Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении урогенитального хламидиоза у женщин

На правах рукописи

ЯНОВА Лилиана Владимировна

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У ЖЕНЩИН

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

□ОЗ

003172874

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Касымов Олим Исмоилович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович доктор медицинских наук Теличко Игорь Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова»

Защита состоится <_> сентября 2008 г в 10 часов на заседании совета по за

щите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 01 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (1940744, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан «

'» июня 2008 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Воспалительные заболевания половых органов коюрые составляют основную i синильную тшолотию у женщин н мужчин, набпоыютея у 60-65% амбулаторных и ю 30% стационарных больных (Аверьянова СС, 1997, Г>агка„в г) Л , 1999) В современных условиях увеличивается число хронических вялотекущих форм восиа [ительных забо тевании гениталии со стертой енмнюматикои Многие авторы рассматривают воспа пнелыше процессы половых органов как дебю1 большинства т ипеколот ическнх заболеваний (Герасимова 11 М , 1997, Зуев В М , 1998, Серов В II с соавг, 2003)

Уротешпальньш хламидиоз (УГХ) относится к одному из четырех иднбо ice распространенных видов инфекции, передаваемых половым пугем (ИППИ) трттхомониаз, хламидиоз, гонорея и сифилис Хламичинная инфекция имеет мобильное распространение, значительный удельный вес среди "нет онококковых заболеваний" уротепитальното факта и превышает по распространенности юнорего в 2-3 раза (Гомберг М А, Ковылок ВП, 2002, Кубанова А А с соавт, 2004) ja последнее десятилетие значите тыто расширились возможности диагностики пои инфекции (от домашних тестов до молску тярио-био тотических методов диат ностнки), современные информативные мекыы лабораторной диатпоешкн стали доступными не только в крупных городах, но и в районных медицинских центрах и поликлиниках Раннее начало по юной жизни, недостаток 'знании о возможных осложнениях, с ту чайные потовые связи, мнотие дрмие факторы ставят проб тему И1111П отпой из важнейших тля сохранения репродуктивиот о здоровья пациентов Медико-социа тьпую значимость лого заболевания подчеркивает тог факт, что хлампдиоз с 1994 года включен в ряд инфекционных заболевании, подлежащих обязательному статистическому учету В целом, по данным титературы, частом выявления хламидип у iнпсколотическнх больных составляет 23-40% (Лдасксвич В II, 2004, Eschenbach D А , 1993), при этом у большинства больных женщин инфекция имеет малосимчтомное, хроническое течение с частыми осложнениями (Бутов Ю С с соавг 1998, Кал южная Л Д с соавт, 2002)

Последствиями генитального хламидноза часто являются бесплодие, хронические воспалительные заболевания урогениталытого тракта, невынашивание беременности Урогенитальный хламидиоз в виде моноинфекции встречается относительно редко У 70-75% больных обнаружена смешанная инфекция (Ильин И И с соавт, 2002, Дмитриев Г А ,

В патогенезе урогенитального хламидноза определенное значение имеют иммунные механизмы Первичное инфицирование приводит к

2002)

развитию местною воспаления и формированию антител В большинстве случаев реакция хозяина на первичное заражение хламидиями имеет переходящий характер и не сопровождается тканевыми повреждениями В случаях рецидивирующей хронической инфекции события развиваются на основе реакций гиперчувствительности замедленного шпа с участием сенсибилизированных ТЫ-лимфоцитов (ОгеечЬасЬ К , 2001)

Отмечается снижение общего числа субпопуляций нммунокомпетентных клеток (СО;, С04, СЮ8) При этом значительные нарушения наблюдаются в интерфероновом (ИНФ) статусе больных Продукция а-И11Ф обычно снижена в 2-4 раза по сравнению с нормой В последние годы, на основании данных иммунологического обследования считается целесообразным включение в комплекс терапевтических мероприятии при урогепитальном хламидиозе препаратов ИНФ, индукторов ИНФ, а гакже иммуноактиваторов (Лобзин Ю В с соавт, 2003, ОЬает-Ма§11аш1 Б , 2002 и др) Однако единого мнения в этом вопросе до нас гоящего времени нет

Цель работы Оценить эффективность иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии урогенитального хламидиоза у женщин, с исследованием показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также фермешативного статуса лейкоцитов периферической крови и параметров перекисного окнсления липидов Задачи исследования

1 Определить региональные факторы, способствующие распространению урогенитального хламидиоза

2 Исследовать особенности ктинического течения урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста

3 Исследовать особенности некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин, страдающих урогенигальным хламидиозом

4 Исследовать ферментативный статус лейкоцитов периферической крови и параметры перекисного окисления липидов

5 Оценить эффективность применения иммуномодуляторов в комплексной терапии урогенитального хламидиоза у женщин

Научная новизна Впервые в регионе комплексно исследованы особенности клинического течения урогенитального хламидиоза у женщин и проведена оценка эффективности использования иммуностимуляторов при комбинированном его лечении

Показано, что важными социальными факторами, способствующими распросгранению данной патологии в регионе является низкая информированность женского населения об ИППП и способах профилактики, высокий уровень мш рации, частота случайных половых

связей, высокии уровень абортов и низкий уровень использования современных методов контрацепции

Установлено, что при осложненном уротштальном хламидиозе и миксгинфекцнн отмечается снижение активности общих '1-лимфоциюи, а также В-лимфоцитов с выраженным повышением содержания lg М G, на фоне подавления активности дегидр01еназ в иммунокомпстенгных клетках крови и интенсификации процессов свободно-радикального окисления

Проведена оценка эффективности включения в комплексную терапию урогеншального хламидиоза иммунных препаратов «Имунофан» и «Спленопид», препараюв мегаболитного действия, позволивших значшельно повысить эффект лечения и сократить число курсов этиотропной терапии

Практическая значимость Выявленные данные о региональных факторах, способе шующих увеличению распространенности урогенитального хламидиоза, об особенностях клинического течения данной патолоти в peí ионе позволит разработать организационно-профилактические мероприятия но снижению заболеваемосш женщин хламидиозом

Разработана схема комплексной терапии урогенитального хламидиоза с применением иммунотропных препаратов («Имунофан» и «Спленопид»), лекарственных препаратов четаболитного действия и доказана их клиническая эффективность

Установлена диагностическая и npoiностическая ценность оценки дегидрогеназиой активности лейкоцитов периферической крови, параметров ПОЛ и антноксидантной защиты при ведении женщин с урогепитальным хламидиозом

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, проведено лечение обследованных пациенток, организованы лабораторные исследования, разработана формализированная история болезни, проведено формирование базы данных и ее статистический анализ Исследование показателей иммунной системы выполнены соискателем совместно с сотрудниками лаборатории иммунологии Таджикского НИИ профилактической медицины, показатели ПОЛ и ферментов лейкоцитов периферической крови -сотрудниками лаборатории кафедры биохимии ТГМУ им Абуали ибни Сино

Основные положении, выносимые на защиту.

1 Факторами, способствующими увеличению заболеваемости урогенигальным хламидиозом, являются высокий уровень миграции, низкая информированность населения об ИПГ1П и способах профилактики, частота

случайных половых связей, высокий уровень абортов и низкий уровень использования современных методов контрацепции

2 Клиническое течение хламидиоза мочеполовых органов у большинства женщин характеризуется хроническим мало- и асимтпомным течением, с частыми осложнениями, в виде микстинфекции

3 Факторами, снижающими эффективность терапии урогенитального хламидиоза, являются подавление активности иммунной системы организма, угнетение дегидрогеназной активности лейкоцитов периферической клеток крови с развитием явлений тканевой гипоксии

4 Включение в терапию урогенитального хламидиоза иммуномодулятора «Имунофан» и комплекса естественных цитокинов «Сгтенопид» значительно повышает эффективность лечения заболевания и снижает число курсов этиотропной терапии

Реализация и внедрение полученных результатов работы Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, практическую деятельность Республиканского центра кожных и венерических болезней министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (г Душанбе, 2002 , 2006 , 2007 гг), Национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека» (г Душанбе, 2005 г), X Всероссийской конференции дерматовенерологов (Москва, 2006 г)

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы из 216 источников на русском (179) и иностранных (37) языках, иллюстрирована 13 диаграммами и 15 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объектом исследования были 110 женщин, которые были разделены на две группы основная группа (ОГ) - 80 пациенток, у которых при обследовании обнаружен урогенитальный

хлампдиоз В качестве контрольной группы (КГ) было обследовано 30 женщин в возраст 18-40 пе1, при обследовании которых чламидийная инфекция не была обнаружена

Возраст больных основной I руппы колебался от 16 до 47 лет, в среднем составив 24,2 + 1,6 года Возраст обследованных женщин в контрольной группе варьировал от 23 до 40 лет и в среднем составил 25,2 + 2,2 года

Из 80 женщин ОГ замуж вышла 61 (76,3%), из которых 34 расторгли брак (55,7%) В КГ 29 женщин были замужем (96,7%), и только одна из них была разведенной (3,3%) В ОГ у 22 замужних женщин мужья являются трудовыми мигрантами - 81,5%, в КГ этот показатель составил 23,3% За последний юд одного полового партнера имели 33 (41,3%) женщины ОГ, двух - 11 (13,8%>), трех и более - 18 (22,5%), беспорядочную половую жизнь вели - 18 (22,5%) пациенток этой группы Пациентки КГ, имели только одного полового партнера

Среди 80 женщин основной группы только у 4 (5%), было высшее образование, у остальных - среднее и среднее специальное В КГ эти показатели были следующими высшее образование имели 20%, среднее и среднее специальное - 80,0% На период обследования 24 (80%), пациентки КГ работали - остальные были домохозяйками, в ОГ на долю работающих женщин приходилось 62,5%, домохозяек - 31,5%

В структуре перенесенных заболеваний преобладают анемия, заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, острые респираторные заболевания и йод-дефицитный зоб Подобная структура характерна для популяции женщин репродуктивного возраста Респубтики Таджикистан

Пациентки ОГ имели в анамнезе число беременностей, в том числе закончившихся искусственным абортом в 3 раза больше по сравнению с КГ Почти в 2 раза реже пациешки ОГ использовали контрацептивные средства

О современных меюдах контрацепции знали 27 (33,7%) женщин основной группы, использовали 9 (11,25%), в том числе регулярно - 7 (8,8%), в КГ - соответственно 70%, 20% и 16,7%

Нами проведена оценка информированности пациенток обоих групп об инфекциях, передаваемых половым пу1ем, в том числе симптомах, возможностях профилактики Подавляющая часть обследованных пациенток были мало информированы об ИПГ1П и, особенно, о методах их профилактики (только 2,5% среди женщин ОГ) Отмечается незначительно большая информированность о способах личнои профилактики от ИППП у пациенток КГ (13,2% женщин) В основном информированное]ь была в отношении такой патологии как гонорея, сифилис и СПИД Ни одна из опрошенных пациенток обеих групп не назвала хламидиоз

В ОГ 57 (71,3%) пациенток указали на наличие в анамнезе воспалительных заболеваний мочеполового тракта, в КГ - 11 (36,7%)

Самообращение за медицинекои помощью наблюдалось у 62 (56,4%) пациенток, выявлены в связи с наличием воспалительного процесса у полового партнера - 48 (43,6%)

Всем пациенткам ОГ и КГ проводились общие анализы крови и мочи, проба по Нечипоренко, мазок на чистоту влагалищного содержимого, простая и расширенная кольпоскопия, ультразвуковое исследование органов малого таза

Бактериологические исследования проводились на следующие группы микроорганизмов хламидии, аэробы, факультативные анаэробы и облигагиыс анаэробы, дрожжеподобные грибы, генитальные мико- и уреаплазмы

Для выявления хламидий использовали метод прямой иммунофлуоресценнии (ПИФ) с применением стандартных кит-наборов моноклональных антител «Хламискан» (Россия) Неспорообразующие анаэробы определяли с применением стандартных наборов «Cass Рак» фирмы «Bectongiscison» (Германия) Для определения генитальных мико- и уреаплазм применяли иммуноферментные реакции с применением стандартных наборов «Ниармедик», «Мико Скан», « Уреа Скан» (Россия)

Для оценки состояния метаболических процессов определяли содержание малонового диальдегида (МДА) по НД Стальной (1975), активность супероксиддисмутазы (СОД), активность альфа-глицерофосфат ;iei идро! еназы (альфа-ГФДГ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в лейкоцитах периферической крови по методике РП Нарциссова (1972) Уровни иммуноглобулинов (ИГ) классов Л М G определяли методом радиапьной иммуноднффузии по Манчини, популяции Т- и В-лимфоцитов -по Р В Петрову

Все обследованные пациентки с урогенитальным хдамидиозом были распределены па подгруппы следующим образом 30 пациенток, получавших только эгиофоппое лечение, - подгруппа А, 25 пациенток, получавших этиогропное лечение и иммуностимулятор «Имунофан», - подгруппа В, 25 пациенток, получавших эгиофоппое лечение и комплекс естественных цитокинов «Спленопид» - подгруппа С

Лечение хламидиоза проводили азитромицином по следующим схемам свежие формы урогенитального хламидиоза (длительность заболевания до 2 месяцев) - 1 i азнтромицина однократно за час до приема пищи, при длительно текущем или осложненном хламидиозе, а также микстинфекции с урсамикоплазмами, стафилококками, энтерококками, кишечной и гемофильной палочками, лечение азитромицином проводили по 1 г в первый день приема, затем по 0,5 г в течение 4 дней с курсовой дозой, равной 3 г

Лечение трнхомониаза или гарднереллеза проносилось метронидазолоч по 500 М1 2 раза в день в течение 7 дней При сопутствующем кандидозном ваг иншс флуконаюл назначался однократно в дозе 150 мг

Пациентки подгруппы В наряду с эгиотропным лечением получали в качестве иммуномодуляюра препарат «Имунофан», который применяли по общепринятой методике (по 1 мл один раз в день в течение 15 дней)

Пациентки подгруппы С в качестве иммуномодулирующей герании получали препарат «Сплснопид», который является комплексом естественных цитокинов с активностью ИЛ-1, ИЛ-б, иммунокоррекгором локального действия, мощным стимулятором клеток фагоцитарной системы и фибробластов Препарат назначался по 18 мг внутримышечно 1 раз вдень в течение 10 дней

Коррекция метаболизма проводилась при помощи следующих препаратов альфа- юкоферола ацета1, зссенциальные фосфолипиды, аскорбиновая и фолиевая кислота в стандартных суточных дозировках, продолжительностью курса 10-14 дней

Все полученные резупьтаты обработаны методом вариационной статистики с использованием пакета компьютерных программ «Биостат» с применением критерия Сгыодента

Результаты исследований и их обсуждение

При комплексном обследовании пациенток исследованы особенности клинического гечения урогепитального хлачидиоза (УГХ) Из 80 пациенток основной группы 37 (46,3%) женщин обратились за медицинской помощью сами в связи с различными жалобами, 36 (45%) женщин были обследованы в связи с наличием воспалительного процесса у полового партнера (мужа), в 7 (8,7%) случаях хламидиоз был выявлен при обследовании перед оперативным вмешательством на органах малого таза

При обследовании 23 (28,8%) пациентки ОГ жалоб не предъявляли, остальные пациентки (71,2%) жаловались на боли внизу живота (45%), зуд или неприятные ощущения в уретре (31,3%), патологические выделения из половых путей (38,7%), рези при мочеиспускании (22,5%), бесплодие (11,3%), нарушения менструального цикла (3,7%). периодическое повышение температуры (2,5%) Из 57 пациенток, которые предъявляли жалобы, на наличие одного симптома указывали 16 (20%) больных, двух - 24 (30%), трех - 13 (16,3%), 4 и более - 4 (5%)

Наиболее частыми сочетаниями были боль и дизурические расстройства, боль и патологические выделения из половых путей, дизурические расстройства + патологические выделения из половых путей

Указанные жалобы у 17 (29,8%) пациенток беспокоили практически постоянно, у остальных 40 (71,2%) симптоматика проявлялась ггосле менструации, полового контакта или приема алкоголя или пряностей

По характеру патологические выделения из мочеполовых путей можно распредели 1ь следующим образом умеренные слизистые - 26%, слизисто-гнойные - 31%, гнойные - 31%. гнойно-геморрагические - 12%

Из 57 пациенток ОГ больными себя считали в (ечение 2 месяцев 20 (35,1%) обследованных, 2-4 месяца - 14 (24,6%), 11 (19,3%) пациенток отметили наличие симптомов в течение 4-6 месяцев, остальные 12 (21%) указали на длительность заболевания, равную 6 месяцам и более

Согласно данным опроса, только у 26 (32,5%) больных отмечалось наличие свежей формы урогенитального хламидиоза, в остальных случаях имела мест хроническая форма заболевания

Таблица 1

Частота выявления хламидий у женщин ОГ (п = 80),%

Очаг выявления п %

Цервикальный канал 24 30

Уретра 10 12,5

Цервикальный канал + уретра 46 57,5

ИТОГО 80 100

Приведенные данные свидетельствуют о том, что более чем в половине случаев имеются 2 очага хламидийной инфекции (табл 1)

Результаты комплексного бактериологического исследования показали, что только у 23 (28,8%) женщин хламидиоз был в виде моноинфекции, в остальных случаях воспалительный процесс в урогенигальном тракте был обусловлен микст-инфекцией

Сопоставление клинических данных с результатами бактериологического исследования позволило заключить, что у 34 (42,5%) обследованных женщин имело месю ассоциирование патогенных и условно патогенных бактерий, у 28 (35%) - ассоциация аэробов и анаэробов, у 9 (11,3%>) - патогенных бактерий и грибов рода Candida, у 2 (2,5%) - условно-патогенных бактерий

Необходимо подчеркнуть, чго при микроскопическом и бактериологическом исследовании, помимо вышеуказанных микробов, часю выявляли условно-патогенные грамотрицагельные бак£ерии кишечной группы (40,5%), 1 рамположи гельные бактерии (36,4%), золотисшй стафилококк (12,5%) и кишечную палочку (9,3%) По видовой принадлежности в структуре микст-инфекции чаще обнаруживались трихомонады и уреаплазмы, несколько реже гонококки, гарднереллы, грибы рода Candida, микоплазмы и золотисшй стафилококк

Мнкспшфекция в виде сочетания двух инфекций (Сh Trachomatis + один инфекционный агент) наблюдалась у 2В (35%) женщин, до трех и более инфекции - у 29 (35,2%) Среди сопутствующей инфекции наиболее часто встречался трихомониаз - у 22 (27,5%) больных урогенитальным хламндиозом, далее уреаплазмоз - у 20 (25%), гонорея - у 16 (20%), St aureus - у 11 (13,8%), кандидоз - у 12 (15%), мнкоплазмоз - у 8 (10%), гарднереллез -у 8(10%)

Из 56 (70%) пациенток с уретритом у 43 клиническая симптоматика была следующей периодические дискомфор1 и зуд в уретре, рези при мочеиспускании, гиперемия слизистой оболочки в области наружного отверстия уретры При массаже уретры у 25 пациенток отмечено появление патологических выделений слизисшх или слизисю-гнойных Необходимо отметигь, что наличие патоло(ических выделений из уретры у 3 пациенток было без субьективнои симптоматики У 3 пациенюк, коюрые не предъявляли никаких жалоб со сюроны мочеиспускательного канала, при осмотре обнаружена гиперемия слизистой вокруг наружного отверстия уретры Только у 7 пациенток с хламидийным поражением уретры не было никаких субъективных и объективных клинических проявлений заболевания У всех у них хламидии были в виде моноинфекции с инфицированием только уретры, у остальных пациенток была выявлена микст-инфекция

При длительности заболевания до 2-х месяцев клиника поражения мочеиспускательного канала была более манифестной как по выраженности субъективных симптомов, так и объективных признаков заболевания Нами обнаружена тесная обратная корреляционная связь между длительностью заболевания и выраженностью клинической симптоматики, коэффициент корреляции г варьировал от - 0, 64 до - 0,56 (р<0,05)

Индивидуальный анализ зависимости выраженности клинической симптоматики от видовой структуры микроорганизмов, выделенных из мочеполовых путей показал, что большая манифестность клинических признаков отмечена при сочетании хламидии с гонококками, трихомонадами и грибами рода Candida

Вагинит был обнаружен у 5 пациенток (6%), все они были в позднем репродуктивном возрасте (старше 41 года) и при бактериоло!ическом обследовании у них была выявлена микс!-ннфекция (трихомониаз и/или кандидоз) на фоне урогентального хламидиоза Клинически вагинит проявлялся шперемией слизистой влагалища и наличием патологических выделений т половых путей При проведении простой и расширенной кольпоскопии во всех случаях диагноз вагинита был подтвержден, было выявлено поражение шейки матки

Наиболее часто встречался эндоцсрвицит - 70 (87,5%) пациенток, при этом только у 16 (20%) женщин эндоцервицит был единственной патологией

урогетпальною факта 10 (12,5%) пациенток никаких жалоб не предъявляли, патология шейки матки была выявлена при гинекологическом осмогре и подтверждена при кольпоскопии 6 (7,5%) пациенток жаловались на периодические выделения из половых путей, чаще слизистого характера и после менструации, приема алкоголя, острой пищи или половых контактов

У остальных 54 (67,5%) пациенток эндоцервицит сочетался с другой патологией урогенитального тракта (уретритом, эндометритом и сальпингоофоритом) Осложнения уротенитального хламидиоза в виде эндометрита и сальпишоофорита наблюдались у 35 (43,8%) женщин Клиника эндоцервицита с эндометритом характеризовалась наличием болевого синдрома и патологическими выделениями из половых путей При гинекологическом бимануальном обследовании практически во всех случаях ошечалась болезненность при смещении шейки матки

При сочетании эндоцервицита с эндомефитом и сальпингитом отмечалась более выраженная клиническая симптоматика, включая периодические подъемы температуры до субфебрильного уровня При бимануальном гинекологическом исследовании отмечались болезненность матки, некоторое увеличение се придатков При ном при ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлялись признаки эндометрита (повышение эхогенности отражения от эндометрия), отечность придатков матки, наличие спаечного процесса и, в ряде случаев, повышение количества жидкости в дугласовом (маточно-прямокишечном) пространстве

У 9 (11,3%) пациенток с осложненной формой урогенитального хламидиоза отмечены нарушения менструального цикла по типу редких, скудных менструаций и рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечений

Обнаружена тесная корреляционная зависимость выраженности клинической картины 01 числа абортов, вида и длительности применения контрацептивных средств Коэффициент корреляции г между числом абортов и развитием осложненного урогенитального хламидиоза составил + 0,62, применением ВМС - + 0 60, длительным использованием ВМС (5 лет и более) -± 0,68 (р<0,05)

Иммунологическими исследованиями выявлено, что у больных по сравнению с данными контрольной группы наблюдается выраженное снижение общего количества Т-лимфоцитов (51,2+2,0% и 69,3+3,5% соответственно, р<0,001) увеличение количества сывороточных ^ М (248,9+17,8% и 184,5+13,5мг% соответственно, р<0,02) и ^ О (1500,8+34,2% и 1368,5+38,Змг% соответственно, р<0,02) У больных с длительным и рецидивирующим течением заболевания изменения вышеуказанных иммунологических показателей были более выражены

Иммунограммы пациенток с осложненным хламидиозом по сравнению с данными контрольной группы характеризовались значительным дефициюм общих Т-лимфощпов (48,4+1,9%, р<0,001), В-лимфоцитов (27,5+1,5%, р<0,01) и выраженным повышением содержания ^ М (240,4+14,7 мг%, р<0,02) и ^ й (1517,2 + 32,5мг%, р<0,01), атакже циркулирующих иммунных комплексов (305,5+17,5 и 246,6+22,2мг % соогветсгвенно, р<0,05)

При моноинфекции отмечается угнетение (р<0,05) ферменташвной активности дегидрогеназ в иммунокомпетентных кле1ках крови, чю указывает па снижение их мегаболпзма по сравнению со здоровыми женщинами

При осложненном урогенитальном хламидиозе обнаружено снижение активности СДГ (р<0,05) и а-ГФДГ (р<0,02) в пейкоцшах периферической крови

Оценка параметров ПОЛ показала, что при моноинфекции концентрация МДА — основного метаболита эндоперекисей, активность СОД не отличались в ОГ и КГ При микст-инфекции показатели процессов Г10Л гакже были в предепах нормальных величин

При осложненном течении урогенитальною хламидиоза в подавляющем большинстве случаев обнаружена явная интенсификация процессов Г10Л повышение уровня МДА до 0,724 + 0,025 мкмоль/л (в контрольном группе -0,654 ± 0,016 мкмоль/л, р<0,05) при снижении активности СОД до 10,2 + 1,1% (в контрольной группе 17,8 ± 1,0 %, р<0,001)

Результаты проведенной терапии оценивались следующим образом эффект положительный - нивелирование клинических симптомов при отрицательных тестах, эффект недостаточный - нивелирование клинических симптомов при положительных бактериологических тестах, отсутствие эффекта от лечения - сохранение одного или более клинических признаков заболевания

Оценку эффективности терапии при нивелировании клиническои симптоматики проводили через 4 и 8 недель по результатам реакции ПИФ и других вышеуказанных лабораторных тестов

Результаты лечения пациенток без применения иммуномодуляторов В подгруппе А положительный эффект от проведенной терапии при моноинфекции отмечен у 8 (88,9%) из 9 больных, у одной пациентки эффект был недостаточным, что потребовало повторного курса лечения При повторном бактериологическом исследовании в усыновленные сроки отмечено полное этиологическое излечение У 21 пациентки подгруппы А было поражение нескольких органов, часто имею место осложненное и/или длительное течение патологии (табл 2)

Таблица 2

Результаты л иотропной терапии пациенток; при длительном и/или осложненном течении заболевания (п = 21),%

Результат терапии п %

Положительный 15 72

Недоста точный 3 14

Отсутствие эффекта 3 14

Анализ случаев недостаточного эффекта терапии показал, что у двух пациенток подобные неудачи были при лечении хламидийного поражения шейки, тела матки и ее придатков на фоне двух инфекционных агентов (гонококки и трихомонады), у одной пациентки было поражение, как уретры, так и половых органов После проведения новшрных курсов терапии отмечено этиологическое излечение

Отсутствие эффекта о г проводимой терапии отмечено у трех пациенток с длительным течением заболевания (более 1 года) и частыми рецидивами на фоне трех инфекционных агентов (уреапЛазмы, трихомонады и золотистый стафилококк)

В данной подгруппе пациенток проведение однократного курса эгнотропного лечения урогенитального хламидиоза сопровождалось достаточно большим числом неудач (у 7 больных -23%) Только проведение нескольких повторных курсов этиотропной терапии позволило получить клинико-этнологическую излеченность у 29 (96,7%) больных

Результаты применения иммуномодуляторов в комплексной терапии урогенитального хламидиоза При комплексной терапии 8 случаев моноипфекционного поражения урогенитального тракта с применением «Имунофана» во всех случаях после проведения 1-го курса терапии наблюдалось клиникоэтиологическое выздоровление

У 17 пациенток подгруппы В было поражение нескольких органов, часто имело место осложненное и/или длительное течение патологии

Таблица 3

Оценка эффективности терапии «Имунофаном» пациенток с длительным н/||1ш осложненным течением заболевания (п = 17),%

Результат терапии и %

Положительный 14 82,4

Недостаточный 2 11,8

Отсутствие эффекта 1 5,8

Анализ случаев недостаточного эффекта терапии показал, что у двоих пациенток подобные неудачи был и при хламидийном поражении уретры, шейки, тела матки и ее придатков на фоне двух инфекционных агентов (уреаплазмы и микоплазмы) После проведения повторных курсов терапии отмечено этиологическое излечение в обоих случаях

Отсутствие эффекта от проводимой терапии отмечено у одной пациентки с длительным течением заболевания (более 1 года) и частыми рецидивами на фоне трех инфекционных агентов (гонококки, уреаплазмы и St aureus) После дополнительного этиотропного курса лечения был получен положительный эффект

В данной подгруппе пациенток проведение однократного курса лечения урогепиталытого хлампдиоза сопровождалось меньшим числом неудач (у 12% больных) по сравнению с результатами в подгруппе А Применение имупофана позволило сократить на 22% количество повторных курсов этио тронной терапии для получения 100% клиникоэтиологической излеченное!и больных

Применение «Спленопида» позволило за счет сокращения повторных курсов этиогропной терапии получить 100% клиникоэтиологической излеченности После одного курса комплексной терапии клиникоэотологическое выздоровление наблюдалось у 22 (88%) из 25 пациенток Двум больным потребовался один дополнительный курс эшотропиоп терапии, одной - два Использование спленопида сократило на 19%> количество повторных курсов этиологического лечения для достижения 100% клиникоэтиологической излеченности пациенток

При положительном эффекте от проводимой терапии отмечалась нормализация параметров иммунограммьт

При отсутствии и недостаточном эффекте от проводимой терапии иммунологические нарушения у больных сохранились Подобные изменения наблюдались как при применении иммуномодуляторов, так и без их использования

При положительном эффекте от проводимой терапии активность ферментов цикла Кребса значительно повысилась, достигнув уровня КГ При недостаточном эффекте и неэффективном лечении дег идрогеназная активность лейкоцитов, показатели ПОЛ оставались измененными отданных контрольной группы

ВЫВОДЫ

1 Региональными факторами, способствующими высокому уровню заболеваемости урогенитальным хламидиозом, являются высокий уровень миграции населения как внутри, так и, особенно, вне республики, низкая информированность женского населения об ИППП и способах их профилактики, частые случайные половые связи, а также высокий уровень абортов и низкий уровень использования современных методов контрацепции

2 Урогенитальный хламидиоз у большинства (67,5%) женщин имеет хроническое течение, и протекает у большего количества пациенток (71,2%) в виде смешанной инфекции с частыми осложнениями (у 43,8% больных) Наблюдается относительно высокая частота без субъективного течения заболевания (у 28,8%) пациенток)

3 Длительно протекающие, часто рецидивирующие и осложненные формы урогенитального хламидиоза сопровождаются угне!ением клеточного и активацией гуморального звеньев иммунитета, что проявляется снижением общего количества Т- и В-лимфоцшов, повышением содержания сывороточных иммуноглобулинов М и О, а также циркулирующих иммунных комплексов

4 При хронических и осложненных формах урогенитального хламидиоза наблюдается снижение активности дегидрогеназ лейкоцитов па фоне интенсификации процессов перекисного окисления липидов

5 Эффективность комплексной терапии уро!енитального хламидиоза у женщин с использованием иммуномодуляторов «Имунофан» и комплекса естественных цитокннов «Спленопид» при одном курсе лечения составляет соответственно 88% и 88%, без их применения - только 77%

6 Применение иммуномодулятора «Имунофан» и комплекса ес!есгвенных цитокинов «Спленопид» позволяет значительно повысить эффективность терапии урогенитального хламидиоза и сократить на 22% и 19% количество повторных курсов этиотропной терапии курсов этиологического лечения пациенток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Женщины с частыми и многократными абортами в анамнезе, жены мигрантов должны быть включены в группу высокого риска по развитию урогениталыюго хламидиоза и проходить скрининг на наличие хламидииной инфекции

2 При ведении женщин с урогенитальным хламидиозом, особенно при длительно текущем, часто рецидивирующем или осложненном типе заболевания, в перечень обследования целесообразно включать оценку иммунного статуса (определение ^ А, М, в, Т- и В-лимфоцигов), ферментативной активности лейкоцитов периферической крови и параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы.

3 В терапию хронического, рецидивирующего и осложненного урогенитального хламидиоза у женщин для повышения эффекгивности антибактериальной терапии, целесообразно включать иммуномодулятор «Имунофан», комплекс естественных цитокинов «Спленопид», для коррекции метаболических процессов необходимо назначение витаминов Е, С, фолиевой кислоты и эссенциальных фосфолипидов особенно при длительном, часто рецидивирующем и осложненном течении патологии Альфа-токоферола ацетат (витамин Е) назначают внутрь (0,1 г) 3 раза в сутки, эссенциале-форте Н - по 1-2 капсуле 3 раза в день, аскорбиновая кислота - (0,1 г) 3 раза в сутки, фолиевая кислота - по (2 мг) 3 раза в сутки, курс лечения составляет - 10-14 дней

4 Для оценки эффективности противохламидийной терапии целесообразно использовать оценку активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы лейкоцитов периферической крови, концентрации малонового диальдегида и активности супероксиддисмутазы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Касымов О И К вопросу клиники урогениталыюго хламидиоза у женщин / Касымов О И, Янова Л В // Мат 8-й научно-практ конф ТИППМК с международным участием - Душанбе, 2002 - С 57-59

2 Касымов О И Состояние заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) в Республике Таджикистан / Касымов О И, Янова Л В // В кн «Урогенитальные инфекции -междисциплинарная проблема» - СПб, 2004 -С 10-13

3 Касымов О И Клинико-иммунологические особенности урогенитального хламидиоза у женщин / Касымов О И , Абдурахманов Ф М , Янова Л В, Муниева С X // Мат национальной научно-практ конф с

международным участием «Семейная медицина и здоровье человека» -Душанбе, 2005 -С 114-116

4 Янова JIВ Эффективность азитромицина при лечении больных урогенитальным хламидиозом / Янова Л В , Касымов О И , Таджибаев УМ// Мат 12-и научно-практ конф ТИППМК с международным участием -Душанбе, 2006 - С 183-66

5 Янова Л В Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении урогепитального хламидиоза у женщин / Янова Л В // Здравоохранение Таджикистана -2007 -№1 -С 46-50

6 Муниева С X Особенности консультирования при профилактике инфекций, передающихся половым путем / Муниева С X , Янова Л В, Касымов О И // Материалы 13-й научно-практ конф ТИППМК с международным участием - Душанбе, 2007 - С 112-115

Формат 60x84 '/16 Заказ № 43'

Подписано в печать 3005 08.

Объем I п л_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания половых органов, которые составляют основную генитальную патологию у женщин и мужчин, наблюдаются у 60-65% амбулаторных и до 30% стационарных больных (1, 3, 13). В современных условиях увеличивается число хронических вялотекущих форм воспалительных заболеваний гениталий со стертой симптоматикой. Многие авторы рассматривают воспалительные процессы половых органов как дебют большинства гинекологических заболеваний (39, 64, 146).

Урогенитальный хламидиоз относится к одному из четырех наиболее распространенных видов инфекций, передаваемых половым путем (И111111): трихомониаз, хламидиоз, гонорея и сифилис). Можно сказать, что хламидийная инфекция имеет глобальное распространение, значительный удельный вес среди "негонококковых заболеваний" урогенитального тракта и превышает по распространенности гонорею в 2-3 раза (42, 84). За последнее десятилетие значительно расширились возможности диагностики этой инфекции (от домашних тестов до молекулярно-биологических методов диагностики), и, что особенно важно, современные информативные методы лабораторной диагностики стали доступными не только в крупных городах, но и в районных медицинских центрах и поликлиниках. Однако раннее начало половой жизни, более свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, случайные половые связи - эти и многие другие факторы ставят проблемы ИППП в ряд наиболее важных для сохранения репродуктивного здоровья пациентов (144, 155). Медико-социальную значимость этого заболевания подчеркивает тот факт тем, что с 1994 г. хламидиоз включен в ряд инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету. В целом, по данным литературы, частота выявления хламидий у гинекологических больных составляет 23-40% (2, 3, 148, 193).

При наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы у 70% женщин выявляются хламидийная и уреаплазменная инфекции. Сочетание хламидий с гонококками отмечается у 33,7% пациенток, с уреамикоплазмозом - у 19,1%, с трихомонадами - у 31,3%, с гарднереллами - у 9,9%, с грибами - у 9% больных. Одновременно три различные инфекции встречаются у 10,6% пациенток; 4—5 инфекций - у 5,6%. Последствиями генитального хламидиоза часто являются бесплодие, хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта, невынашивание беременности. Несмотря на малосимптомное течение, длительный воспалительный процесс при персистенции хламидий ведет к Рубцовым изменениям тканей и аутоиммунным сдвигам в организме. Переходя интраканаликулярно из цервикального канала в эндометрий, а иногда и в маточные трубы, хламидии могут под влиянием лечения исчезнуть из влагалища и шейки матки, оставаясь в расположенных вйше участках полового тракта. Некоторые случаи первичного пельвиоперитонита, перисальпингита и периаппендицита (аппендикулярно-генитальный синдром) являются проявлением распространенного хламидиоза (18). При этом моноинфекция встречалась крайне редко. У 70-75% больных обнаружена смешанная инфекция: в микробных ассоциациях встречались хламидии, трихомонады, грибы рода Candida, гарднереллы, уреаплазмы (67, 51 и др.).

Определенное значение в патогенезе УГХ имеют иммунные механизмы. Первичное инфицирование приводит к развитию местного воспаления и формированию антител (ИГА). В большинстве случаев реакция хозяина на первичное заражение хламидиями имеет переходящий характер и не сопровождается тканевыми повреждениями. В случаях рецидивирующей хронической инфекции события развиваются на основе реакций гиперчувствительности замедленного типа с участием сенсибилизированных Thl-лимфоцитов (187).

Наблюдаемое при хламидиозе угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета требует применения иммуномодуляторов и средств, повышающих неспецифическую реактивность организма (46, 67, 90, 102). Отмечается снижение общего числа субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3, CD4, CD8). При этом значительные нарушения наблюдаются в ИНФ-статусе больных. Продукция а-ИНФ обычно снижена в 2-4 раза по сравнению с нормой. В подобных случаях, на основании данных иммунологического обследования целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятии препаратов ИНФ, индукторов ИНФ, а также иммуноактиваторов (90, 185, 196, 205).

В литературе до настоящего времени обсуждается вопрос о целесообразности применения иммунотропных препаратов при лечении УГХ, что и явилось основанием для проведения собственного исследования.

Цель исследования: Оценить эффективность применения иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии урогенитального хламидиоза у женщин с исследованием показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также ферментативного статуса лейкоцитов периферической крови и параметров перекисного окисления липидов.

Задачи исследования:

1. Определить региональные факторы, способствующие распространению урогенитального хламидиоза.

2. Исследовать особенности клинического течения урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста.

3. Исследовать особенности некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин, страдающих урогенитальным хламидиозом.

4. Исследовать ферментативный статус лейкоцитов периферической крови и параметры перекисного окисления у женщин с урогенитальным хламидиозом.

5. Оценить эффективность применения иммуномодуляторов в комплексной терапии урогенитального хламидиоза у женщин.

Научная новизна. Впервые в регионе комплексно исследованы особенности клинического течения урогенитального хламидиоза у женщин и проведена оценка эффективности использования иммуностимуляторов при комбинированном его лечении.

Показано, что важными социальными факторами, способствующими распространению данной патологии в регионе, являются низкая информированность женского населения об ИППП и способах профилактики, высокий уровень миграции, частота случайных половых связей, высокий уровень абортов и низкий уровень использования современных методов контрацепции.

Установлено, что при осложненном урогенитальном хламидиозе и микстинфекции отмечается снижение активности общих Т-лимфоцитов, а также В-лимфоцитов с выраженным повышением содержания ^ М и в на фоне подавления активности дегидрогеназ в иммунокомпетентных клетках крови и интенсификации процессов свободно-радикального окисления.

Проведена оценка эффективности включения в комплексную терапию урогенитального хламидиоза иммунных препаратов «Имунофан» и «Спленопид», препаратов корректирующих метаболические процессы, позволивших значительно повысить эффект лечения и сократить число курсов этиотропной терапии.

Практическая значимость. Выявленные данные о региональных факторах, способствующих увеличению распространенности урогенитального хламидиоза, об особенностях клинического течения данной патологии в регионе позволят разработать организационно-профилактические мероприятия по снижению заболеваемости женщин хламидиозом.

Разработана схема комплексной терапии урогенитального хламидиоза с применением иммунотропных препаратов («Имунофан» и «Спленопид»), лекарственных препаратов корректоров метаболических процессов и доказана их клиническая эффективность.

Установлена диагностическая и прогностическая ценность оценки дегидрогеназной активности лейкоцитов периферической крови, параметров перикисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при ведении женщин с урогенитальным хламидиозом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Факторами, способствующими увеличению заболеваемости урогенитальным хламидиозом, являются высокий уровень миграции, низкая информированность населения об ИППП и способах профилактики, частота случайных половых связей, высокий уровень абортов и низкий уровень использования современных методов контрацепции.

2. Клиническое течение хламидиоза мочеполовых органов у большинства женщин характеризуются хроническим мало- и асимптомным течением, с частыми осложнениями, в виде микстинфекции.

3. Факторами, снижающими эффективность терапии урогенитального хламидиоза, являются подавление активности иммунной системы организма, угнетение дегидрогеназной активности лейкоцитов периферической крови с развитием явлений тканевой гипоксии.

4. Включение в терапию урогенитального хламидиоза иммуномодулятора «Имунофан» и комплекса естественных цитокинов «Спленопид», а также препаратов корректирующих метаболические процессы значительно повышает эффективность лечения заболевания и снижает число курсов этиотропной терапии. Положительный эффект терапии обусловлен повышением метаболизма иммунокомпетентных клеток крови и улучшением параметров тканевого дыхания.

Внедрение результатов и публикации. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского центра кожных и венерических болезней Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (г.Душанбе, 2005, 2006, 2007 гг.), Национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека» (г.Душанбе, 2005 г), X Всероссийской конференции дерматовенерологов (Москва, 2006 г).

ВЫВОДЫ

1. Региональными факторами, способствующими высокому уровню заболеваемости урогенитальным хламидиозом, являются высокий уровень миграции населения как внутри, так и, особенно, вне республики, низкая информированность женского населения об ШИШ и способах их профилактики, частые случайные половые связи, а также нерациональное репродуктивное поведение (высокий уровень абортов и низкий уровень использования современных методов контрацепции).

2. Урогенитальный хламидиоз у большинства (67,5%) женщин имеет хроническое течение и протекает у большего количества пациенток (71,2%) в виде смешанной инфекции с частыми осложнениями (у 43,8% больных). Наблюдается относительно высокая частота без субъективного течения заболевания (у 28,8% пациенток).

3. Длительно протекающие, часто рецидивирующие и осложненные формы урогенитального хламидиоза сопровождаются угнетением клеточного и активацией гуморального звеньев иммунитета, что проявляется снижением общего количества Т- и В-лимфоцитов, повышением содержания сывороточных Ig М и G, а также циркулирующих иммунных комплексов.

4. При хронических и осложненных формах урогенитального хламидиоза наблюдается снижение активности дегидрогеназ лейкоцитов на фоне интенсификации процессов перекисного окисления липидов.

5. Эффективность комплексной терапии урогенитального хламидиоза у женщин с использованием иммуномодуляторов «Имунофана» и «Спленопида» при одном курсе лечения составляет соответственно 88% и 88%, без их применения - только 77%.

6. Использование «Имунофана» и «Спленопида» в комплексной терапии урогенитального хламидиоза у женщин сократило по сравнению с этиотропным методом соответственно на 22% и 19% количество курсов лечения для достижения 100% клинико-этиологической излеченности больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины с частыми и многократными абортами в анамнезе, жены мигрантов должны быть включены в группу высокого риска по развитию урогенитального хламидиоза и проходить скрининг на наличие хламидийной инфекции.

2. При ведении женщин с урогенитальным хламидиозом, особенно при длительно текущем, часто рецидивирующем или осложненном типе заболевания, в перечень обследования целесообразно включать оценку иммунного статуса (определение ^ А, М, О, Т- и В-лимфоцитов), ферментативной активности лейкоцитов периферической крови и параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы.

3. В терапию хронического, рецидивирующего и осложненного урогенитального хламидиоза у женщин для повышения эффективности антибактериальной терапии, целесообразно включать иммуномодулятор «Имунофан», комплекс естественных цитокинов «Спленопид», витамины Е, С, фолиевую кислоту и эссенциальные фосфолипиды: особенно при длительном, часто рецидивирующем и осложненном течении патологии. Альфа-токоферола ацетат (витамин Е) назначают внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки; эссенциале-форте Н - по 1 капсуле 3 раза в день; аскорбиновую кислоту - по 0,1 г 3 раза в сутки; фолиевую кислоту - по 2 мг 3 раза в сутки, курс лечения составляет - 10-14 дней.

4. Для оценки эффективности противохламидийной терапии целесообразно использовать оценку активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы лейкоцитов периферической крови, концентрации малонового диальдегида и активности супероксиддисмутазы.