Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Лабораторный мониторинг эффективности лечения женщин с урогенитальным хламидиозом

604609930 На правах рукописи

Шебзухова Фания Касимовна

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ

14.03.10 - Клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Саратов-2010

004609930

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный университет Федерального агентства по образованию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бондарь Татьяна Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коршунов Геннадий Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор Бакулев Андрей Леонидович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «15» сентября 2010 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «15» августа 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие урогегш-тальные инфекционные болезни, вызываемые как патогенными, так и условно-патогенными микроорганизмами, остаются основными причинами изменений в органах урогенитальной системы воспалительного генеза и рассматриваются во всем мире в качестве актуальной проблемы здравоохранения (Аковбян В.А.,1998; Скрипкин Ю.К., 2000; Давыдов А.И., 2002; Кисина В.И., 2002; Лебедев В.А., 2002; Хрянин A.A., 2004; Гладилин Г.П., 2009; и др.).

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является одним из самых распространённых заболеваний, передающихся половым путём, что признаётся как ВОЗ, так и многочисленными исследователями этой проблемы. Ежегодная заболеваемость хламидиозом в мире составляет около 89 миллионов случаев. Не менее 5 - 10 % сексуально активных людей инфицированы хламидийной инфекцией (Васильев М.М., 2003; Манухин И.Б., 2003; Schachter J., 2000; Weir Е., 2001; и др.).

Уникальный цикл развития и паразитирования возбудителя УГХ, преимущественная локализация в восходящих отделах полового тракта, часто малосимптомное течение создают определенные трудности в лечении этой патологии, поэтому проблема, связанная с подбором эффективных схем лечения хронического урогенитального хламидиоза и прогнозированием излеченности, не утратила своей актуальности. Несмотря на существование определенных общих принципов лечения женщин, больных УГХ, до настоящего времени не учтены и не реализованы все возможности организма (Кротов С.А., 2001; Баткаев Э.А., 2002; Мортон P.C., Кинхорн Дж.Р., 2000; и др.), что и определяет большой процент рецидивов заболевания.

При формировании хронического воспалительного процесса, вызванного хламидийной инфекцией, в организме развивается смешанный инфекционный иммунитет (Бугрова О.В., 2000; Баш-макова М.А., 2001; Щербинская Е.С., 2001; и др.) и возникают пусковые механизмы аллергических реакций, накапливаются продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), участвующие в распространении воспалительного процесса в мочеполовом тракте, вызывающие развитие дефицита антиоксидантов, что снижает в ряде случаев эффективность применяемых стандартных схем лечения.

До настоящего времени эти особенности не учитывались при составлении протоколов ведения, определении диагностического маршрута и терапии с учетом данных лабораторного мониторинга пациенток, страдающих УГХ. Следует отметить, что в литературе имеются лишь единичные исследования и рекомендации по этому вопросу. Сложность и актуальность этих проблем определили цель и задачи исследования.

Цель исследования. Разработать алгоритм лабораторного мониторинга женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с учетом иммунного и оксидант/антиоксидантного статусов и вариантов применяемых схем лечения.

Задачи исследования:

1. Установить особенности иммунного ответа и состояние ан-тиоксидантной системы у женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом, до лечения.

2. Исследовать эффективность различных фармакотерапевти-ческих режимов, включающих этиотропную терапию и комплексные схемы в лечении женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом.

3. Оценить иммунный и оксидант/антиоксидангный статусы у женщин после лечения урогенитального хламидиоза с различными исходами заболевания.

4. Разработать лабораторные критерии риска неизлечиваемо-сти у женщин с хроническим урогенитальным хламидиозом.

Научная новизна. Показаны особенности базового иммунного ответа и состояние антиоксидантной системы у женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом.

Впервые применили индексы показателей клеточной иммунологической реактивности С020+/С03\ СБ8+/С04\ С04+/СБЗ+, СП87СП)3+, С1)167СОЗ' для оценки иммунного ответа у больных хроническим урогенитальным хламидиозом.

При сравнительном анализе установлены иммунный и окси-дант/антиоксидантный статусы до и через 3 месяца после лечения у выздоровевших женщин и больных хроническим урогенитальным хламидиозом, с отсутствием этиологического выздоровления.

Получены новые данные о применении различных схем лечения у женщин с хроническим УГХ.

Обосновано применение комбинированного метода лечения женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом, в

зависимости от состояния базового иммунного и оксидант / анти-оксидантного статусов.

Доказаны необходимость включения в программу обследования женщин, больных урогенитальным хламидиозом, проведение лабораторного мониторинга показателей иммунного и окси-дант/антиоксидантного статусов при различных вариантах терапии.

Впервые разработаны лабораторные критерии риска неизлечи-ваемости у женщин с хроническим урогенитальным хламидиозом.

Практическая значимость. На основе проделанной работы разработан вариант лабораторного мониторинга оценки эффективности этиопатогенетической терапии женщин с хроническим течением урогенитального хламидиоза на основании учета патогенетически значимых изменений иммунного и оксидант / антиоксидант-ного статусов пациенток.

Разработан алгоритм прогнозирования риска неизлечиваемо-сти, основанного на анализе состояния иммунного и оксидант / ан-тиоксидантного статусов, позволяющего своевременно осуществлять коррекцию медикаментозной терапии.

Реализация результатов исследования. Результаты работы используются в диагностическом процессе клинико-диагностических лабораторий Карачаево-Черкесского республиканского ККВД г. Черкесска; республиканского перинатального центра г. Черкесска; в работе Ставропольского краевого клинического кожно-венерологического диспансера; муниципальных учреждений здравоохранения городской клинической больницы №4 и городской инфекционной больницы г. Ставрополя.

Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении занятий по лабораторно-диагностическому блоку в Ставропольском государственном университете (курс «Лабораторная диагностика Ш11111» для студентов специальности «медицинская биохимия»).

Положения, выносимые на защиту:

1. Базовый иммунный ответ и состояние антиоксидантной системы у женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом, сопровождаются изменением иммунного статуса в виде повышения субпопуляций С08^, СБ16+, функциональной активности Т-хелперов, уровней ^А и ^Е, а также снижением антиоксидантной защиты.

2. При оценке эффективности различных фармакотерапевтиче-ских режимов наименее значимый терапевтический эффект (80%) отмечается при применении стандартной схемы, наиболее высокий процент излечиваемости (96,8%) - при применении комплексной терапии, включающей иммуномодулятор и антиоксидант. Эффективное применение иммуномодулирующей терапии способствует нормализации Т-клеточного звена. Включение а-токоферола ацетата в комплексную схему лечения способствует нормализации процессов регуляции оксидант/антиоксидантной системы.

3. У неизлеченных женщин регистрируются недостаточный Т-хелперный ответ, активация Т-супрессорных реакций и пула NC-клеток; сохраняется увеличение уровней JgA и IgM, концентрации IgE, свидетельствующие о поддержании остроты воспалительного процесса и персистенции возбудителя в организме. Дефицит оксидант / антиоксидантного статуса остается неизменным и поддерживается повышенным уровнем продуктов пере-кисного окисления липидов.

Критериями риска неизлечиваемости являются: снижение Т-лимфоцитов, АОК, содержание лимфоцитов в периферической крови, абсолютное количество лимфоцитов CD20+, расчетный индекс CD8+/CD3+, повышение уровней МДА и IgE.

Апробация диссертации. Материалы диссертационной работы были доложены на: Internationaler medizinischer congress «Eu-romedica-2007» (Hannover, 2007); межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2007); научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (Москва, 2008); международном симпозиуме, посвященном 80-летию академика РАМН H.A. Агаджаняна «Адаптационная физиология и качество жизни: проблемы традиционной и инновационной медицины» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009); межрегиональных научно-методических конференциях «Университетская наука - региону» (Ставрополь, 2007; 2008; 2009; 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в рецензируемых журналах перечня ВАК Минобр-науки РФ, в том числе 1 монография для врачей клинической лабо-

раторной диагностики, дермато - венерологов, врачей - интернов и клинических ординаторов «Лабораторный мониторинг эффективности лечения урогенитального хламидиоза», Ставрополь 2009.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с изложением результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя; изложена на 157 страницах, содержит 36 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы включает 257 наименований (160 отечественных и 97 иностранных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели исследования нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 1389 женщин на наличие заболевании урогенитального тракта, которые впервые обратились в амбулаторное венерологическое отделение Карачаево-Черкесского Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера г. Черкесска в период с 2005 по 2007 годы.

Обследование лиц включало в себя единый комплекс исследований: анкетирование со сбором жалоб, анамнеза и клиническим осмотром, проведенным дермато-венерологом и гинекологом. Топический диагноз УГХ устанавливали клинически на основании гинекологического осмотра при обнаружении воспалительных процессов нижних отделов мочеполового тракта и согласно стандартам 10-й международной классификации болезней (2005). При лабораторном исследовании выявлено 128 положительных результатов ПИФ, из которых 92 были подтверждены методом ПЦР. Все 92 обследованных - женщины в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст больных составил 28,4 ± 5,2 года). У женщин 28 лет частота встречаемости УГХ значительно выше, чем в других возрастных периодах, в среднем в 1,5-2,6 раза. Диагноз: «Хронический уроге-нитальный хламидиоз» выставлен впервые. Группу сравнения составили 53 практически здоровых женщин, соответственно в возрасте от 25 до 35 лет (средний возраст - 26,4 ±4,8).

Используя метод «слепого отбора», выделили 3 группы пациенток, которым назначалось лечение как по стандартной схеме, так

и по комплексным схемам терапии с использованием иммуномоду-ляторов и антиоксиданта (рис. 1).

Рис. 1. Схема лечения женщин с урогениталъным хламндиозом

Исследование проводилось по нескольким направлениям с использованием метода световой микроскопии для выявления интенсивности воспалительного процесса, наличия морфологических признаков хламидийной инфекции в клетках и исключения других ИППП; метода прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами против главного белка наружной мембраны (МОМР) для обнаружения антигенов Chl.trachomatis. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) использовалась для выявления антигенов Chl.trachomatis в эпителиальных клегках. При проведении исследования методом ПЦР применялась тест-система «АмплиСенс® Chlamydia trachomatis-ЗЗОр/ВКО-бЗО». Определение показателей гемограммы выполнено на гематологическом анализаторе, рассчитанном на 20 параметров «Medonic - М-series» (Швеция).

Комплексное обследование включало в себя иммунологические исследования, которые позволили оценить степень выраженности патологического процесса, активность и направленность иммунного ответа; определение уровня малонового деальдегида (МД А) в эритроцитах и концентрации а-токоферола в

плазме для оценки функций ПОЛ и оксидант / антиоксидантной системы при хроническом течении УГХ.

Состояние неспецифической резистентности организма оценивали методом исследования фагоцитарной активности нейтрофилов, основанном на определении с помощью светового микроскопа положительной и переваривающей способности нейтрофилов крови по отношению к микробной тест-культуре после их совместной инкубации.

Определение состояния клеточной иммунологической реактивности организма основывалось на типировании лимфоцитов и выявлении маркеров с применением основной панели фенотипирующих анти-CD моноклональных антител, что дает возможность создать общее представление о состоянии иммунной системы у обследуемых.

Учитывая, что маркеры клеточного иммунитета имеют разнонаправленные изменения при хроническом течении УГХ, мы рассчитывали индексы клеточной иммунологической реактивности соотношений следующих субпопуляций лимфоцитов: CD8+/CD4+ (Т-супрессоры/Т-хелперы), CD20+/CD3+ (В-лимфоциты/Т-лимфоциты), CD4+/CD3+ (Т-хелперы/7-лимфоциты), CD8+/CD3+ (Т-супрессоры/Т-лимфоцитьт), CD16+/CD3+ (Т-киллеры/Т-лимфоциты). Также определяли уровни антител Ig A, M, G, Е-класса в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с последующим расчетом соотношения содержания IgG/IgM.

Состояние оксидант/антиоксидантной системы оценивали по уровню малонового деальдегида в мембранах эритроцитов по методу Ishichara Minoru (1978) в модификации НИИ дерматологии и венерологии, г. Харьков; концентрацию а-токоферола (а-ТФ) - по методу Р.Ч. Черняускене (1984) с последующим расчетом АОК (Галимова О.И., 1990; Давыдов Б.В., 1991).

Статистическую обработку данных проводили с привлечением методов параметрического и непараметрического анализов с использованием компьютерных программ Microsoft Office Microsoft Excel. Для выделения наиболее информативных признаков и предварительного суждения о возможности срыва адаптационных возможностей организма женщин, получавших лечение, анализа результатов обследования использовали методику Вальда (Гублер Е.В., 1978), выявления наиболее информативного сочетания признаков прогноза неиз-лечиваемости больных УГХ - теорему Байеса.

Результаты исследований и их обсуждение. Статистический анализ полученных результатов позволил оценить базовый

иммунный ответ у женщин, больных УГХ, при первом обращении, который характеризовался активизацией Т-киллерного звена в относительных значениях на 52%, абсолютных - на 88% и незначительной стимуляцией Т-хелперного и Т-супрессорного звеньев с повышением абсолютных значений на 36% и 58% соответственно, при сопоставлении с показателями группы сравнения. При этом относительные и абсолютные значения субпопуляции В-лимфоцитов (С020+) у больных УГХ и в группе сравнения практически не различались, что свидетельствует об адекватности иммунного ответа при длительно текущей хламидийной инфекции и наглядно подтверждается достоверным увеличением индексов показателей клеточной иммунологической реактивности: С087С04Н на 12%, СЭ4+/СОЗ+ на - 10%, С087С03 на - 24%, С01б7СЭЗ+ на - 49%.

Гуморальное звено иммунитета характеризовалось увеличением уровня ^А в 2,1 раза, а соотношение ^С/^М на 23% и ^Е - в 1,8 раза по сравнению со значениями группы сравнения, что свидетельствует о сочетании инфекционного и аллергического компонентов в развитии данного патологического процесса. Сводные данные показателей, имеющих достоверные отличия, приведены в таблице 1.

Снижение КАФ на 48% и отсутствие изменений значений Д-фн свидетельствуют о нарушениях системы фагоцитоза, которые стимулируют создание резервуара возбудителя в организме для длительной персистенции.

Развитие хронических воспалительных процессов стимулирует активность процессов ПОЛ, что проявляется повышением концентрации МДА у больных УГХ на 90%, а снижение уровня а-токоферола на 48%, расчетного индекса АОК в 2,75 раза относительно нормы свидетельствует о нарушении антиоксидантной защиты.

Учитывая хроническое течение УГХ, нами были использованы 3 схемы лечения, включающие базовую терапию (сумамед), и две -с включением иммуномодуляторов (циклоферон и полиоксидоний) и а-токоферола ацетата. Оценить влияние проводимой терапии на иммунный и оксидант/антиоксидантный статусы женщин, излечившихся от УГХ, и пациенток с отсутствием этиологического выздоровления, позволил лабораторный мониторинг, включавший контрольные исследования через три месяца после окончания приема сумамеда.

Таблица 1

Параметры клеточного, гуморального иммунитета и показатели оксидант/антиоксидантного статуса у женщин, больных УГХ, до лечения

Показатели, Группа Больные

единицы сравнения УГХ до Досто-

измерения (п=53) лечения (п -92) верность

СЛ)4 % 38,9±0,9 43,60±1,23 р<0,05

107л 1 0,55±0,03 0,75±0,06 р<0,05

СЭ8 % ? . 26,90±1,10 33,80 и,16 р<0,001

107л 0,38^-0,03: 0,60±0,05 р<0,005

СЭ16+% 11,90±0,80 18,03±1,73 р<0,001

107л 0,17±0,02 0,32±0,06 р<0,05

С087СЭ4' у.е 69,20±1,36 77,50±1,96 р<0,001

СБ47СОЗ+ у.е 59,90±1,35 66,10±2,17 р<0,05

С08+/С03" у.е 41,40±1,11 51,20±1,86 р<0,001

С01б7СБЗ+ у.е 18,30±1,34 27,30±1,58 р<0,0()1

^А, г/л 1,24±0,10 2,62±0,34 р<0,05

lgE, МЕ/мл 28,40±6,10 50,7Ш0,1 0 р<0,05

ДО/ 1.йМ 5,74±0,39 7,06±0,96* р<0,05

КАФ,*10у/л 2,7±0,2 1,83±0,17 р<0,05

МДА, мкмоль/л 4,13±0,14 7,83±0,24* р<0,05

а-ТФ, мкмоль/л 20,52 ±1,51 13,90±1,07 * р<0,05

АОК, у. е. 4,96±0,11 1,80±0,52* р<0,05

В 1 группе пациенток, получавших базисную терапию через 3 месяца, отсутствие этиологического выздоровления отмечали у 6 пациенток, во 2 группе - пролеченных по схеме с циклофероном -у 4, и в 3 группе - с применением в комплексе полиоксидония и а-токоферола ацетата — у 1 женщины. Из 92 пациенток выздоровела 81 (88,1%) женщина, у 11 (11,9%) выявлены положительные результаты на СЫЛгасЬотайз. Наибольшее количество положительных результатов отмечали в 1 и 2 группах (у 20% и 12,9% женщин

соответственно), и наименьшее - в 3 группе (у 3,2% женщин). Данные представлены на рис. 2.

1 группа 2 группа 3 группа

■ Выздоровевшие Ш Неизлеченные

Рис. 2. Соотношение выздоровевших и неизменившихся женщин в группах

Динамическое исследование лабораторного комплекса позволило установить достоверное повышение количества лейкоцитов во всех группах и достоверное снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (С 1)3') в 1 группе женщин, не получавших иммунотерапию, а показатели субпопуляции В-лимфоцитов (С02(У ) не имели достоверных отличий во всех трех группах, по сравнению с контрольными значениями (таблица 2).

У пациенток, получавших полиоксидоний и а-токоферола ацетат, относительные показатели С04 , С08 достоверно снижались, а их абсолютные значения достоверно повышались.

Показатели СБ 16" характеризовались достоверным уменьшением относительных значений на 48%, абсолютных значений - на 88% по сравнению с показателями пациенток, получавших базисную терапию.

У женщин 2 группы, получавших циклоферон, изменения показателей не имели выраженной направленности, что также подтверждалось достоверным изменением индексов клеточной иммунологической реактивности.

Таблица 2

Показатели и индексы клеточной иммунологической реактивности у женщин через 3 месяца после лечения (Х±м; р<0,05)

Показатели, единицы измерения 1 группа (п=24) 2 группа (п=27) 3 группа (п=30) Группа сравнения (п=53)

Лейкоциты 109/л 6,47±0,20 к' 6,54±0,58 к* 6,34±0,20 к* 5,08±0,17

СОЗ 107л 1,26±0,10к* 1,18±0,12 1,12±0,03 0,92±0,20

С 04"% 44,80±1,38 к* 42,80±1,24 к* 36,10+2,04*** 38,9±0,9

СЭ4+ 107л 0,57±0,06* 0,72±0,04 к* 0,65±0,04 к* 0,55±0,03

С08*% 35,50±1,11х* 33,0±1,43**к* 29,50±1,01*** 26,9±1,1

С08'Ю7Л 0,59±0,10*к* 0,41±0,04 0,49±0,10 0,38±0,03

С016+% 18,10±1,22к* 17,60±1,47**КЧ 12,20±0,59*** 11,9±0,8

С0161"Ю7л 0,34±0,04 к* 0,32±0,03**к' 0,18±0,01*** 0,17±0,02

СЭ20+% 14,50±0,58* ] 6,4±0,5 16,30±1,08 15,9±0,7

СЭ20+ 107л 0,26±0,02 0,31±0,04 0,27±0,02 0,23±0,03

С020+/С03+У.е 21,4±1,12*к* 25,40±1,36 25,30±1,42*** 24,50±1,01

С087С04+у.е 79,20±4,1 к* 77,10±3,56 81,70±4,89к* 69,20±2,87

СО-Г/СЭЗ у.е 66±2,79 66,40±3,01 ** 56±2,24*** 59,90±2,66

С08+/СБЗ+у.е 52,30±2,66 к* 51,20±2,49 х* 45,70±1,98*** 41,40±1,78

СБ1б7СВЗ\.е 26,70±1.43 к' 27,30±1,26 **к* 18,90±1,11 *** 18,30±0,97

* - сравнительные результаты между 1 и 2 группами ** - сравнительные результаты между 2 и 3 группами *** - сравнительные результаты между 1 и 3 группами К* - сравнительные результаты с группой сравнения

Положительная динамика показателей гуморального звена иммунитета через 3 месяца после лечения, таких как ^ А, М, С, Е, и расчетные соотношения синтеза антител к IgM, не имевшие отличий от референтных значений, отмечена в группах женщин, пролеченных с применением как полиоксидония и а-токоферола ацетата, так и циклоферона, по сравнению с группой женщин, пролеченных по традиционной схеме. У пациенток, пролеченных по стандартной схеме, повышенный уровень ^Е на 63% относительно значений у здоровых женщин, свидетельствует о сохранении активности аллергических реакций, а применение антиоксидантной терапии у женщин

3 группы способствует нормализации данного показателя, который не отличался от показателей группы сравнения.

Аналогичные изменения прослеживаются и при исследовании факторов естественной резистентности. Повышение фагоцитарной активности в относительных и абсолютных величинах свидетельствует об адекватном иммунном ответе в группах женщин, получавших полиоксидоний и циклоферон. Но только в 3 группе женщин с применением полиоксидония и а-токоферола ацетата произошла нормализация относительного числа Д-фн до 46,10±0,46% и абсолютных значений КАФ до 2,81±0,06*109/л (таблица 3).

Таблица 3

Показатели гуморальной реактивности и неспецифической резистентности иммунитета у женщин через 3 месяца после лечения (Х±м; р<0,05)

Показатели, единицы измерения 1 группа (п=24) 2 группа (п=27) 3 группа (п=30) Группа сравнения (п=53)

г/л 4,0±0,48к* 3,02±0,29**к* 2,18±0,27***к" 1,24 ±0,10

г/л 4,80±0,52*к* 2,65±0,25 2,37±0,21*** 2,54 ±0,21

г/л 19,30±1,97*к* 14,47±1,31 12,66±1,53*** 14,60 ±0,49

1йЕ, МЕ/мл 46,20±3,80к* 36,64±3,72** 27,50±1,90*** 28,40 ±6,10

ДО/ ^М 4,02±0,44* к* 5,46±0,43 5,34±0,42*** 5,74±0,39

Д-фн, % 41,0±1,39к* 43,90±1,36 46,10±0,46*** 45,0±1,08

КАФ, 109/л 1,84±0,11 2,17±0,21** 2,81±0,06*** 2,7±0,2

* - сравнительные результаты между 1 и 2 группами ** - сравнительные результаты между 2 и 3 группами *** - сравнительные результаты между 1 и 3 группами К* - сравнительные результаты с группой сравнения

Определение состояния оксидант/антиоксидантной системы через 3 месяца после лечения у излеченных женщин позволило установить, что уровень МДА оставался достоверно повышенным в 1-й и 2-й группах в 2,6 раза по сравнению с группой здоровых женщин; в 3 группе концентрация МДА была ниже, чем в 1 и 2 группах, в 1,4 раза, однако не достигла физиологических значений в 3 группе в ранние сроки излеченности. Применение циклоферона стимулировало повышение уровня а-ТФ до 24,59±0,56 мкмоль/л, а

полиоксидония с а-токоферол ацетатом - до 33,04±0,68 мкмоль/л, что подтверждает создание антиоксидантного депо и, как следствие, более эффективное купирование активности перекисного окисления липидов у женщин в 3 группе, в отличие от женщин 1 и 2 групп. Необходимо отметить, что концентрация а-ТФ в 1 группе пациенток, получавших стандартную терапию (18,17±0,51 мкмоль/л), не достигла уровня значений группы сравнения и была ниже, чем в 3 группе, в 1,77 раза. Как следствие, расчетный коэффициент АОК достиг физиологических значений (4,39±0,33 у.е.) только у женщин, получавших полиоксидоний и а-токоферола ацетат (таблица 4).

Таблица 4

Показатели антиоксидантного статуса у женщин через 3 месяца после лечения (Х±м; р<0,05)

Показатели, единицы измерения 1 группа (п=24) 2 группа (п=27) 3 группа (п=30) Группа сравнения (п=53)

МДА, мкмоль/л 10,81±0,47к* 10,65±0,27**к* 7,54±0,20***к* 4,13±0,14

а-ТФ, мкмоль/л 18, №0,51* 24,59±0,56**к* 33,04±0,68***к* 20,52±1,51

АОК, у. е. 1,70±0,09*к* 2,32±0,07**к* 4,39±0,33*** 4,96±0,11

* - сравнительные результаты между 1 и 2 группами ** - сравнительные результаты между 2 и 3 группами

*** - сравнительные результаты между 1 и 3 группами К* - сравнительные результаты с группой сравнения

Вышесказанное свидетельствует об эффективности применения иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии, позволяющей стимулировать реакции клеточной и гуморальной иммунологической реактивности у женщин с хроническим течением хламидийной инфекции.

У 11 пролеченных женщин с УГХ при контрольном исследовании через 3 месяца после лечения была обнаружена Chi .trachomatis, подтвержденная методами ПИФ и ПЦР, причем у них независимо от схемы лечения выявлены схожие изменения до и после лечения, характеризующиеся отсутствием положительной

динамики большей части показателей клеточной и гуморальной иммунологической реактивности. Повышение относительных показателей С016+ при сравнении их со значениями до лечения и повышенный уровень субпопуляций Т-супрессоров свидетельствуют об активности хронического процесса, что эффективно отражают и такие индексы клеточной иммунологической реактивности, как повысившийся СЭ87С04+ и остававшиеся повышенными С016+/С03+, С08+/СБЗ+. Активность воспалительного процесса также подтверждали и увеличившиеся концентрации 1§А в 2,5 раза и в 4,1 раз. После проведенного курса лечения уменьшилось соотношение в 5,55 раза и уровень ^Е стал выше исход-

ных значений на 35%. Необходимо отметить, что высокий исходный уровень ^Е (103,03±11,81 г/л) наблюдался именно у женщин с отсутствием эффекта лечения, что предполагает индивидуальный подбор препаратов, направленный на снижение аллергической реакции, вызванной персистенцией СЫЛгасЬота^з для данной категории женщин.

Нарушения гуморального звена иммунитета сочетаются и с отсутствием положительной динамики показателей неспецифической резистентности иммунитета, выражавшейся в снижении исходных уровней фагоцитирующих нейтрофилов и КАФ на 20%.

Таблица 5

Параметры клеточного, гуморального иммунитета и показатели оксидант/антиоксидаитного статуса у иеизлеченных женщин, с отсутствием этиологического выздоровления (Х±м; р<0,05)

Показатели, единицы измерения Неизлеченные (п=11) Группа сравнения (п=53)

До лечения После лечения

Лейкоциты 109/л 6,80±0,48 к* 6,15±0,40 5,08±0,17

СЭ4+% 46,14±0,4б* 37,81±1,29 38,9±0,9

107л 0,65±0,07 0,58±0,09 0,55±0,03

СБ8+% 32±0,53 к* 30,03±2,03 26,9±1,1

107л 0,58±0,05 к* 0,52±0,06 к* 0,38±0,03

СБ 16"% 16,86±1,35 *к* 21,29±],63 к' 11,9±0,8

10у/л 0,29±0,03 к* 0,36±0,04 к* 0,17±0,02

С087С04+у.е 69,40±4,28* 79,40±4,01 к' 69,20±2,87

СВ4+/СБЗ+у-е 68,30±4,21*к* 58,20±2,98 59,90±2,66

СБ8+/СБЗ+у.е 47,40±2,56к* 46,20±2,47 41,40±1,78

С016+/СБЗ"уе 25±1,32к* 24,20±1,34 к* 18,30±0,97

1цА, г/л 1,79±0,31* 4,46±0,38 к* 1,24±0,Ю

г/л 1,70±0,12 * 6,91±1,62 к* 2,54±0,21

TgG, г/л 13,60±1,51 9,98±1,71 к* 14,60±0,49

1ёЕ, МЕ/мл 103,03±11,81 *к* 138,79±12,47 к* 28,40±6,10

1ёС/ 1&М 8,0±0,94 * к' 1,44±0,08к* 5,74±0,39

Д-фн, % 41,12±0,80 * к* 37,28±0,94 к* 45,0±1,08

КАФ, *109/л 2±0,18к* 1,66±0,15 к' 2,7±0,2

МДА, мкмоль/л 8,23±0,25 * к* 11,67±0,54 к" 4,13±0,14

а-ТФ, мкмоль/л 12,29±0,37к* 14,01±0,80 к' 20,52±1,51

АОК, у. е. 1,50±0,06 * к* 1,21±0,09к* 4,96±0,11

* - сравнительные результаты до лечения и после лечения К* - сравнительные результаты с группой сравнения

После проведенного курса лечения наблюдалось снижение КАФ на 62%, в сравнении с показателями здоровых женщин, что свидетельствует о несостоятельности фагоцитарного звена на фоне ауто-сенсибилизащш, вызванной хроническим течением заболевания.

Как следствие, у неизлечившихся женщин концентрация МДА увеличилась на 42% от исходных значений, а уровень а-ТФ оставался сниженным на 46% ниже показателей группы сравнения; коэффициент АОК стал ниже контрольных значений в 4,1 раза, что также подтверждает неэффективность применяемых антимикробных, иммунокорригирующих препаратов и антиоксидантов у женщин с измененной иммунологической реактивностью на фоне хронического воспалительного процесса, вызванного СЫ.йасИотайз, и требует индивидуального подхода к подбору терапевтических схем и, возможно, проведению многократных курсов лечения. Наиболее значимые параметры, имеющие достоверные отличия, приведены в сводной таблице 5.

В связи с тем, что в процессе исследования нами выделена группа женщин с характерными изменениями лабораторных показателей клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета и активацией оксидант/антиоксидантного статуса, нами разработаны диагностические алгоритмы, позволяющие установить риск неизлечиваемости хламидийной инфекции. Сравнение

полученных результатов позволило выделить факторы, создающие предпосылки неизлечиваемости при УГХ. В таблице 6 приведены признаки и показатели, их частота, достоверно отличающиеся при неизлечиваемости (Р1) и излечиваемости (Р2).

С помощью последовательного статистического анализа Валь-да был получен соответствующий диагностический коэффициенг Кубальта для каждого признака, рассчитанный по формуле 10*log(Pl/P2).

К наиболее значимым лабораторным критериям риска неизлечиваемости при хроническом урогенитальном хламидиозе относятся: уровень Т-супрессоров/цитотоксических (CD8 ) менее 34% (+4,8); АОК менее 1,9 у.е. (+4,2); лимфоцитов менее 28 % (+3,4); абсолютное количество В-лимфоцитов (CD20 ) менее 0,29*10 /л (+3,2); МДА выше 7,7 мкмоль/л (+2,6); IgE более 35 МЕ/мл (+2,6).

Таблица 6

Сравнительная частота (Р) ряда признаков и показателей у излеченных и неизлеченных больных хроническим УГХ

Признаки и показатели Обследуемые группы отношение прав- до подобия (Р1/Р2) Прогнос тический коэффициент Кубальта

частота признака у неизлеченных (Р1) частота признака у излеченных (Р2)

CD8+<34% 0,998 0,333 3,0 +4,8

АОК, <1,9 у. е. 0,857 0,333 2,6 +4,2

Лимфоциты <28% 0,857 0,391 2,2 +3,4

CD20+<0,29 * 10ы/л 0,999 0,478 2,1 +3,2

МДА, >7,7 мкмоль/л 0,857 0,435 1,8 +2,6

CD8+/CD3+ <51,2 у. е 0,714 0,391 1,8 +2,6

IgE, >35 МЕ/мл 0,857 0,478 1,7 +2,3

а-ТФ, <14,2 мкмоль/л 0,857 0,478 1,7 +2,3

CD20+/CD3+<24,5 у. е. 0,571 0,348 1,6 +2,2

CD4+ >42,8% 0,999 0,609 1,6 +2,2

IgA, <2,9 г/л 0,857 0,522 1,6 +2,2

Возраст <28 лет 0,429 0,261 1,6 +2,2

Для суждения о риске неизлечиваемости у больных УГХ полученные коэффициенты суммируют. Цифровое обозначение алгебраической суммы соответствует определенному проценту предложения, вычисленному по методу Е.В.Гублера. Предположение о неизлечиваемости у пациенток с хроническим УГХ становится статистически вероятным (более 96%) при сумме баллов от «+30» до «+17» и сомнительным (вероятность суждения менее 96,0%) при сумме баллов менее «+17».

Математический анализ позволил выделить комплекс прогностических коэффициентов, который позволяет с высокой степенью достоверности предсказывать возможность неэффективности лечения УГХ и решать вопрос о формировании индивидуальных схем лечения с применением антиоксидантов и иммуномодуляторов. Анализ диагностически значимых признаков послужил для создания алгоритма оценки состояния иммунного и антиоксидантного статусов женщин с хроническим УГХ как на этапе обследования женщин до назначения лечения, так и при наблюдении за результатами лечения в динамике, а также оценки эффективности применяемых схем лечения, представленного на рис. 3.

Комплексное обследование, включающее гематологические, биохимические, иммунологические и ПЦР-исследования, должно проводиться как на этапе установления диагноза, так и через 3 месяца после проведенного курса лечения, что позволит не только оценить эффективность проведенного курса терапии, но и решить вопрос о полном излечении пациенток.

Таким образом, комплексное лабораторное обследование женщин с УГХ подтверждает степень выраженности изменений иммунологических показателей и наличие дефицита окси-дант/антиоксидантной системы, что позволяет применять различные схемы лечения с учетом индивидуальных реакций организма при хроническом течении хламидийной инфекции. Подбор имму-номодулирующей терапии и применение антиоксидантов снижают вероятность отсутствия элиминации возбудителя и назначения повторных курсов лечения.

Лабораторное обследование

Рис. 3. Алгоритм лабораторного мониторинга эффективности терапии больных УГХ

Выводы

1. У женщин больных урогенитальным хламидиозом установлены изменения иммунного ответа в виде повышения общего количества Т-лимфоцитов, СЭ4+, СБ8+, СБ16+, что подтверждается достоверным увеличением индексов клеточной иммунологической реактивности, уровней и 1§Е и нарушения антиоксидангной защиты, за счет повышенной концентрации МДА, пониженного уровня а-токоферола.

2. При лечении женщин по стандартной схеме, сохраняется повышение уровня субпопуляций СВ4+, С08+и СБ16+, изменяются

индексы иммунологической реактивности. Содержание ^Е и отношение ^С к ^М не достигли физиологических значений здоровых женщин, что свидетельствует о недостаточности функциональной активности гуморального иммунитета. Концентрация МДА оставалась повышенной, а уровень а-токоферола и антиокси-дантного коэффициента - сниженным.

3. Включение в схему терапии урогенитапьного хламидиоза иммуномодулягора полиоксидония и антиоксиданта а-токоферола ацетата способствует нормализации Т-лимфоцитарного звена, что сопровождается снижением уровня субпопуляций С04', СЭ8+, С016+, индексов иммунологической реактивности, содержания сывороточных иммуноглобулинов и отношения к ^М, концентрации МДА и повышением уровня а-токоферола и антиоксидант-иого коэффициента.

4. У женщин после лечения с отсутствием элиминации возбудителя выявляются снижение уровня Т-хелперов, активация Т-супрессоров/цитотоксических и субпопуляций КС-клеток, повышение индексов клеточной иммунологической реактивности, при сопоставлении их со значениями группы сравнения. Установлено увеличение содержания иммуноглобулинов А, М, Е, уровня МДА и снижение соотношения ^С/^М, концентрации а-токоферола и ан-тиоксидантного коэффициента.

5. К наиболее значимым критериям риска неизлечиваемости урогенитального хламидиоза до лечения относятся: снижение Т-супрессоров/цитотоксических (С08 ) менее 34%, АОК менее 1,9 у.е., лимфоцитов менее 28 %, абсолютное количество В-лимфоцитов (СБ20 ) менее 0,29*10%, МДА, выше 7,7 мкмоль/л, ^Е, более 35 МЕ/мл. При сумме баллов от 17 до 30 риск неизлечиваемости составляет более 97%.

Практические рекомендации. Предложенный алгоритм лабораторного мониторинга эффективности лечебных мероприятий у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с учетом иммунного и оксидант/антиоксидантного статусов и вариантов применяемых схем лечения позволяет рекомендовать использование его в специализированных учреждениях здравоохранения для определения эффективности применения различных схем лечения, с учетом индивидуальных реакций организма при урогенитальном хла-

мидиозе, а также риска неизлечиваемости при хроническом течении хламидийной инфекции.

Подбор иммуномодулирующей терапии и применение антиок-сидантов снижают вероятность отсутствия элиминации возбудителя и назначения повторных курсов лечения.

Целесообразно дополнить имеющиеся стандарты лечения с целью коррекции иммунологических нарушений при урогениталь-ном хламидиозе антиоксидантньш препаратом (а-токоферол ацетат) и иммуномодулятором, обладающим детоксицирующим действием (полиоксидоний).

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Шебзухова, Ф.К. Состояние иммунитета у женщин с хронической урогенитальной инфекцией, наблюдающихся по поводу вторичного бесплодия / Ф.К. Шебзухова, Т.П. Бондарь, ЕЛ. Ракитина// Клиническая лабораторная диагностика: Научно-практический журнал. - №9. -М.: Изд-во «Медицина», 2007. - С. 74.

2. Шебзухова, Ф.К. Значение установления иммунного статуса у больных с урогенитальным хламидиозом / Ф.К. Шебзухова, Т.П. Бондарь, ЕЛ. Ракитина // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: Сборник научных трудов. - Вып.З. - Ставрополь: Изд-во СевКавГТУ, 2007. - С. 249-251.

3. Shebzukhova, F.K.The effectiveness of «Baromets» for complex treatment of women with reproductive disorders due to Chlamydia infection / F.K. Shebzukhova, T.P. Bondar//Internationaler medizinischer congress « Euromedica-2007».- Hannover, 2007. - P. 15-16.

4. Шебзухова, Ф.К. Изменение уровня малонового диальдеги-да в динамике лечения урогенитального хламидиоза- / Ф.К. Шебзухова, Т.П. Бондарь, Н.И. Хлыстунова // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: Сборник научных трудов. - Вьт.4. -Ставрополь: Изд-во СевКавГТУ, 2008. - С. 141 -144.

5. Шебзухова, Ф.К. Влияние урогенитального хламидиоза на репродуктивное здоровье женщин / Ф.К. Шебзухова, Т.П. Бондарь // Адаптационная физиологая и качество жизни: проблемы традиционной и инновационной медицины: Материалы Международного симпозиума, посвященного 80-летию академика РАМН H.A. Агад-жаняна. - М.: Изд-во РУДН, 2008. - С.64-66.

6. Шебзухова, Ф.К. Особенности лабораторных показателей у женщин с урогенитальным хламидиозом и вторичным бесплодием / Ф.К. Шебзухова, Т.П. Бондарь// Клиническая лабораторная диагностика: Научно-практический журнал. - №9. - М.: Изд-во «Медицина», 2008. - С. 7-8.

7. Шебзухова, Ф.К. Информативная ценность показателей иммунного и антиоксидантного статусов в диагностике урогениталь-ного хламидиоза у женщин Карачаево-Черкессии / Ф.К. Шебзухова, Т.П. Бондарь, E.JI. Ракитина // Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года: Труды научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 223-224.

8. Шебзухова, Ф.К. Лабораторный мониторинг эффективности лечения урогенитального хламидиоза / Т.П. Бондарь, Ф.К. Шебзухова // Монография. - Ставрополь: Изд-во СевКавГТУ, 2009. - С. 109.

9. Шебзухова, Ф.К. Сравнительная характеристика оксидант-антиоксидантной активности крови у здоровых женщин Карачаево-Черкессии и больных урогенитальным хламидиозом / Ф.К. Шебзухова //Проблемы развития биологии и экологии на Северном Кавказе: «Университетская наука - региону»: Материалы 54 ой научной конференции. - Ставрополь, 2009. - С.22.

10. Шебзухова, Ф.К. Изменение иммунного статуса и анти-оксидантной защиты у женщин с урогенитальным хламидиозом / Ф.К. Шебзухова, Т.П. Бондарь// Саратовский научно-медицинский журнал.-2010.-Т.6.-№1.-С.111-113.

Список принятых сокращений

IgA - иммуноглобулины класса А

IgG - иммуноглобулины класса G

IgM - иммуноглобулины класса М

МОМР - основной белок наружной мембраны

а-ТФ - а-токоферол ацетат

АГ - антиген

АОК - антиоксидантный коэффициент

АГ-АТ - антиген-антитело

Д-фн - Д-фагоцитирующие нейтрофилы

ИФА - метод иммуноферментного анализа

КАФ - количество активных фагоцитов

МДА - малоновый диальдегид

OAK - общий анализ крови

ПИФ - метод прямой иммунофлгооресценции ПОЛ - перекисное окисление липидов ПЦР - метод полимеразной цепной реакции СБ - кластеры детерминант УГХ - урогенитальный хламидиоз ФЧ - фагоцитарное число

Подписано в печать 28.07.10 Формат 60x84 1/j g Усл.печ.л. 1,45 Уч.-изд. л. 1,2 Бумага офсетная_Тираж 100 экз._Заказ 158

Отпечатано в Издательско-полиграфическом комплексе Ставропольского государственного университета. 355009, Ставрополь, ул.Пушкша, 1.

Актуальность исследования. В последнее десятилетие, как за рубежом, так и в России, урогенитальные инфекционные болезни, вызываемые как патогенными, так и условно-патогенными микроорганизмами, остаются основными причинами изменений в органах урогениталь-ной системы воспалительного генеза и рассматриваются во всем мире в качестве актуальной проблемы здравоохранения [2, 33, 52, 74, 125, 143].

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является одним из самых распространённых заболеваний, передающихся половым путём, что признаётся как ВОЗ, так и многочисленными исследователями этой проблемы. Ежегодная заболеваемость хламидиозом в мире составляет около 89 миллионов случаев. Не менее 5 - 10 % сексуально активных людей инфицированы хламидийной инфекцией [20,81,90,134, 238, 256].

Уникальный цикл развития и паразитирования возбудителя УГХ, преимущественная локализация в восходящих отделах полового тракта, часто малосимптомное течение создают определенные трудности в лечении этой патологии. Поэтому проблема, связанная с подбором эффективных схем лечения хронического урогенитального хламидиоза и прогнозированием излечиваемости, не утратила своей актуальности. Несмотря на существование определенных общих принципов лечения женщин, больных УГХ, до настоящего времени не учтены и не реализованы все возможности организма [10, 68, 69, 85, 162], что и определяет большой процент рецидивов заболевания.

При формировании хронического воспалительного процесса, вызванного хламидийной инфекцией, в организме развивается смешанный инфекционный иммунитет [17, 21, 68, 160] и возникают пусковые механизмы аллергических реакций, накапливаются продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), участвующие в распространении воспалительного процесса в мочеполовом тракте, и способствующие развитию дефицита антиоксидантов, что снижает в ряде случаев^ эффективность применяемых стандартных схем лечения: До • настоящего1 времени^ эти особенности не принимались во» внимание при составлении протоколов ведения, определении диагностического маршрута и терапии с учетом данных лабораторного мониторинга пациенток, страдающих УГХ. Следует отметить, что в литературе имеются лишь единичные исследования и рекомендации по этому вопросу. Сложность и актуальность этих проблем определили цель и задачи исследования.

Цель исследования; Разработать алгоритм лабораторного мониторинга женщин; больных урогенитальным хламидиозом, с учетом иммунного •и оксидант/антиоксидантного статусов и* вариантов применяемых схем лечения;

Задачи исследования:

Г. Установить особенности* иммунного ответа и состояние антиок-сидантной системы4 у женщин, больных хроническим» урогенитальным! хламидиозом до лечения.

2. Исследовать эффективность,различных фармакотерапевтических режимов, включающих этиотропную терапию и комплексные схемы в лечении*женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом.

3. Оценить иммунныйг и оксидант/антиоксидантный> статусы у женщин после лечения урогенитального хламидиоза с различными^ исходами! заболевания.

4. Разработать лабораторные критерии риска неизлечиваемости у женщин с хроническим урогенитальным хламидиозом.

Научная, новизна. Показаны, особенности базового иммунного ответа- и состояние антиоксидантной системы у женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом.

Впервые применили индексы показателей клеточной иммунологической реактивности CD20+/CD3+, CD8+/CD4+, CD4+/CD3+, CD8+/CD3+,

CD16+/CD3+ для оценки иммунного ответа у больных хроническим уро-генитальным хламидиозом.

При сравнительном анализе установлен иммунный и окси-дант/антиоксидантный статусы до и через 3 месяца после лечения у выздоровевших женщин и пациенток хроническим урогенитальным хламидиозом, с отсутствием этиологического выздоровления.

Получены новые данные о применении различных схем лечения у женщин с хроническим УГХ.

Обосновано применение комбинированного метода лечения женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом, в зависимости от состояния базового иммунного и оксидант/антиоксидантного статусов.

Доказана необходимость включения в программу обследования женщин, больных урогенитальным хламидиозом, проведение лабораторного мониторинга показателей иммунного и оксидант/антиоксидантного статусов при различных вариантах терапии.

Впервые разработаны лабораторные критерии риска неизлечивае-мости у женщин с хроническим урогенитальным хламидиозом.

Практическая значимость. На основе проделанной работы разработан вариант лабораторного мониторинга оценки эффективности этиопатогенети-ческой терапии женщин с хроническим течением урогенитального хламидио-за на основании учета патогенетически значимых изменений иммунного и оксидант/антиоксидантного статусов пациенток.

Разработан алгоритм прогнозирования риска неизлечиваемости, основанного на анализе состояния иммунного и оксидант/антиоксидантного статусов, позволяющего своевременно осуществлять коррекцию медикаментозной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Базовый иммунный ответ и состояние антиоксидантной системы у женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом, сопровождаются изменением иммунного статуса в виде повышения субпопуляций CD8+, CD16+, функциональной активности Т-хелперов, уровней IgA и IgE, а также снижением антиоксидантной защиты.

2. При оценке эффективности различных фармакотерапевтических режимов наименее значимый терапевтический эффект (80%) отмечается при применении стандартной схемы, наиболее высокий процент изле-чиваемости (96,8%) — при применении комплексной терапии, включающей иммуномодулятор и антиоксидант: Эффективное применение иммуномодулирующей терапии способствует нормализации Т-клеточного звена; Включение а-токоферола ацетата в комплексную схему лечения: способствует нормализации процессов регуляции? окси-дант/антиоксидантной системы.

3. У неизлеченных женщин регистрируются недостаточный^ Т-хёлперный ответ, активация Т-супрессорных реакций и пула NC-клеток; сохраняется увеличение уровней IgA и IgM, концентрации IgE. свидетельствующие о под держании остроты воспалительного процессами пер-систенции возбудителя; в . организме. Дефицит окси-дант/антиоксидантного статуса* остается неизменным и поддерживается, повышенным, уровнемгпродуктов перекисного; окисления липидов.

Критериями; риска неизлечиваемости являются: снижение Т-лимфоци гов, АОК, содержание лимфоцитов в периферической крови, абсолютное количество лимфоцитов GD20+, расчетный индекс CD8+/CD3+, повышение уровней МДА и IgE.

Реализация результатов исследования. Результаты работы используются в диагностическом процессе клинико-диагностических лабораторий . Карачаево-Черкесского республиканского ККВД г. Черкесска; республиканского перинатального центра г. Черкесска; в работе Ставропольского краевого клинического кожно-венерологического диспансера; муниципальных учреждений; здравоохранения городской клинической больницы №4 и городской инфекционной больницы г. Ставрополя.

Результаты исследования1 используются- при чтении лекций и- проведении занятий по лабораторно-диагностическому блоку в Ставропольском государственном'университете (курс «Лабораторная диагностика-ИППП» для студентов специальности «медицинская.биохимия»).

Апробация диссертации. Материалы диссертационной работы были доложены на: Internationaler medizinischer congress «Euromedica-2007» (Hannover, 2007); межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2007); научно -практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (Москва, 2008); международном симпозиуме, посвященном 80-летию академика РАМН Н.А. Агаджаняна «Адаптационная физиология и качество жизни: проблемы традиционной и инновационной- медицины»- (Москва, 2008); научно - практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009); межрегиональных научно-методических конференциях «Университетская^ наука - региону» (Ставрополь, 2007; 2008; 2009; 2010); I

Публикации. По- материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 вг рецензируемых журналах перечня ВАК РФ, в том-числе 1 монография для врачей клинической- лабораторной диагностики, дерматовенерологов, врачей — интернов и клинических ординаторов «Лабораторный мониторинг эффективности лечения урогенитального хламидиоза», Ставрополь 2009.

Объем и структура работы; Диссертация- состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с изложением результатов исследования, заключения, выводов^ практических рекомендаций, библиографического указателя; изложена на 157 страницах, содержит 36 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы включает 257 наименований (160 ' отечественных и 97 иностранных источников).

выводы

1. У женщин больных урогенитальным хламидиозом установлены изменения иммунного ответа в виде повышения общего количества Т-лимфоцитов, CD4+, CD8+, CD16+, что подтверждается достоверным увеличением индексов клеточной иммунологической реактивности, уровней IgA и IgE и нарушения антиоксидантной защиты, за счет повышенной концентрации МДА, пониженного уровня а-токоферола.

2. При лечении женщин по стандартной схеме, сохраняется повышение уровня субпопуляций CD4+, CD8+ и CD16+, изменяются индексы иммунологической реактивности. Содержание IgE и отношение IgG к IgM не достигли физиологических значений здоровых женщин, что свидетельствует о недостаточности функциональной активности гуморального иммунитета. Концентрация МДА оставалась повышенной, а уровень а-токоферола и антиоксидантного коэффициента - сниженным.

3. Включение в схему терапии урогенитального хламидиоза имму-номодулятора полиоксидония и антиоксиданта а-токоферола ацетата способствует нормализации Т-лимфоцитарного звена, что сопровождается снижением уровня субпопуляций CD4+, CD8+, CD16+, индексов иммунологической реактивности, содержания сывороточных иммуноглобулинов и отношения IgG к IgM, концентрации МДА и повышением уровня а-токоферола и антиоксидантного коэффициента.

4. У женщин после лечения с отсутствием элиминации возбудителя выявляются снижение уровня Т-хелперов, активация Т-супрессоров / цито-токсических и субпопуляций NC-клеток, повышение индексов клеточной иммунологической реактивности, при сопоставлении их со значениями группы сравнения. Установлено увеличение содержания иммуноглобулинов А, М, Е, уровня МДА и снижение соотношения IgG/IgM, концентрации а-токоферола и антиоксидантного коэффициента.

5. К наиболее значимым критериям риска неизлечиваемости уроге-нитального хламидиоза до лечения относятся: снижение Т-супрессоров/цитотоксических (CD8+) менее 34%, АОК менее 1,9 у.е., лимфоцитов менее 28 %, абсолютное количество В-лимфоцитов (CD20+) менее 0,29*10%, МДА, выше 7,7 мкмоль/л, IgE, более 35 МЕ/мл. При сумме баллов от 17 до 30 риск неизлечиваемости составляет более 97%. s

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенный алгоритм лабораторного мониторинга эффективности лечебных мероприятий у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с учетом иммунного и оксидант/антиоксидантного статусов и вариантов применяемых схем лечения позволяет рекомендовать использование его в специализированных учреждениях здравоохранения для определения эффективности применения различных схем лечения, с учетом индивидуальных реакций организма при урогенитальном хламидиозе, а также риска неизлечиваемости при хроническом течении хламидийной инфекции.

Подбор иммуномодулирующей терапии и применение антиокси-дантов снижают вероятность отсутствия элиминации возбудителя и назначения повторных курсов лечения.

Целесообразно дополнить имеющиеся стандарты лечения с целью коррекции иммунологических нарушений при урогенитальном хламидиозе антиоксидантным препаратом (а-токоферол ацетат) и иммуномодулятором, обладающим детоксицирующим действием (полиоксидоний).