Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности патогенеза, диагностики, клинического течения и лечения панкреатогенного шока (Экспериментально-клиническое исследование)

10 ОД 91

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.37-002.4-07-08-032

ОТЛЫГИН ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКА

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 — «Хирургия» 14.00.16 — «Патологическая физиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. .Семашко.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Пепин кандидат медицинских наук В. И. Удовиченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. К. Георгадзе доктор медицинских наук, профессор П. П. Голнков

Ведущее учреждение:

Университет Дружбы Народов имени Патриса Лумумбы.

Защита состоится « » 1992 г. в « <7> часов

на заседании Специализированного Ученого совета Д.084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (Москва, 103473, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета доктор мед. наук, профессор

II, В. Ярема

Актуальность проблемы. Острый панкреатит остается трудной и до ia69o^csro времени нерешенной проблемой в ургентной хирургии ор-чм^»-({рюнной полости. В последнее время число больных о острым панкреатитом имеет тенденцию к увеличению, однако, общая лэталь-юсть снижается медленно и при деструктивных формах заболевания солеблегся от 55 до 35% (И.О. Белый с соавт. , 1980; ЕС. Маят с :оавт., 1980; B.C. Земсков с соавт. ,1982; A.A. Спиридонов , А. Я. 1ирогов, 1989; Е. Buecheler, 1982; Leach et al. , 1990). Неудовлетворительные результаты лечения паккреонекроза объясняются тя-келым состоянием больных в сеязи с развитием выраженной эндоген-гой интоксикации и таких осложнений, кэк панкреатогенный шок, зстрая сердечно-сосудистая, легочная, потечно-печеночная недостаточность и др. (ЕЯ Филин с соавт., 1282; ЕС. Земсков с со-1вт. , 1982; И. IL Затевахин с соавт., 1984; 3. А. Топчиашвили е сс-1ВТ. , 1990; L. F. Sollender et al., 1987). Эти осложнения при фогрессирующзм яанкреонекрозе развиваются в 13,5-46,5 % и при-юдят к летальным исходам в 37- 65% наблюдений (Е Ф. Литвинов, 1 Л. Потолочный,1984; ЕС. Уаят с соавт., 1985; G. Storck et il. ,1976; Н. Q. Ве?ег et al. , 1988). Среди умерших в первые трое ¡уток больных с панкреанекрозом проявления панкреатогенного носа, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания к аспираторного дистресс-синдрома взрослых наблюдаются в 96% Т.П. Гидирим, 1982).

Панкреатогенный шок или "шок при панкреатите" характеризует-¡я развитием критического состояния организма, при котором быстро ухудшаются функции жизненно важных органов и систем, снизкает-артериальное давление, минутный объем сердца, нарушается 1ерфузия органов и тканей с развитием полиорганной недостаточ-гоети (ЕС. Савельев с соавт., 1983; Г.А. Рябов, 1988; Weil LH., Schubin М., 1957; Becker V. et al. ,1981). Весьма сложный гатогенез панкреатогенного шока обычно рассматривается в связи с фогрессирующим течением паккреонекроза Считают, что панкреато-'енный шок является обязательным компонентом прогрессирующего ¡анкреонекроза (Г. М. Головлева с соавт. , 1989), который и создает в эксперименте в качестве модели панкреатогенного шока (Е А. Субышкин, 1986; Г. А. Рябов, 1988).

Несмотря на большое число экспериментальных и клинических «¡следований, патогенез самого панкреонекроза и одного из » веду-щх его осложнений - панкреатогенного шока остается до конца не >азработанным (Т. Е Шаак с соавт., 1980; ЕС. Савельев с соавт.,

1983; А. А. Курыгин о соавг.', 1986; 3. А. Топчиашвили с соавт. , 1990; биЮе К. Б. еЬ а1. ,1989). Это снижает эффективность проводимых лечебных мероприятий и свидетельствует об актуальности проблемы. В последнее время появились новые возможности улучшения результатов лечения пашреонекроза путем применения антиги-поксантов (И. А. Ерюхия с соавт., 1990; БШсе К. Б. еЬ а1., 1989) и регуляторных пептидов (А. К Георгадзе с соавт. , 1985 ; Е К. Пермяков, С. К. Емельянов, 1986; Е А. Пекин с соавт. , 1990). Е то »в время, результаты направленного изучения влияния антиги-поксантов и препаратов пептидной природа на течение лаякреато-генного шока в отечественной и зарубежной литературе почти не освещены. Это послужило нам основанием предпринять настоящую работу.

Дель исследования. Изучение особенностей патогенеза, диагностики, клинического течения панкреатогенного шока и эффективности применения в его комплексном лечении антигипоксантов и регуляторных пептидов.

Задачи исследования

1. Создать адекватную модель панкреатогенного шока на основе прогрессирующего экспериментального геморрагического панкрео-некроза.

2. Изучить особенности развития и наиболее характерные клинические проявления экспериментального панкреатогенного шока.

3. Шказать противошоковое действие антигипоксанта 5-ЭТО] при экспериментальном прогрессирующем геморрагическом панкрео-некрозе.

4. Установить патогенетически направленное действие регуляторных пептидов (даларгина, тагефдара и глюдалана) на течен» панкреатогенного шока при экспериментальном геморрагичесш панкреонекрозе.

Б. Разработать концепции патогенеза панкреатогенного шока.

б. Обосновать эффективность пришнения 5ЭТ0В и даларгина предупреждении развития и комплексном лечении панкреатогенног шока у больных с пaнкpeoнeкpoзqм.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности морфофункциональных изменена эквокринной ткани поджелудочной железы при экспериментальном ге

моррагическом прогрессирующем панкреонекрозе, осложненном паяк-реатогенным шоком: Установлено, что развитие начальных признаков панкреатогенного шока находится в прямой зависимости от степени деструктивного поражения подлелудочной яоэдезы и выраженности энзимной токсемии. Определены тают наиболее характерные признаки функциональных расстройств при панкреатогенном шоке, помогающие в раннем распознавании и прогнозировании течения этого грозного осложнения панкреонекроза.

Впервые дана оценка эффективности применения антигипоксан-гов и регуляторных пептидов в предупреждении развития и лечении экспериментального панкреатогенного шока. Показано, что 5-ЭТОБ [этомерзол) и отечественные синтетические пептиды (даларгин, та-гефлар итлюдалан) помогают предупредить развитие- и остановить прогрессирующее течение экспериментального панкреонекроза Впервые обоснована латогенетичекая направленность и эффективность применения зтомерзола и даларгша в предупреждении развития панкреатогенного шока у больных с панкреонекрозом.

Практическая значимость исследования

Впервые на модели экспериментального геморрагического панкреонекроза изучены особенности развития панкреатогенного шока Остановлено, что наиболее характерными проявлениями панкреатогенного шока являются газодинамические нарушения в виде гипово-яемии с расстройствами ыикроциркуляции.

При панкреонекрозе, осложненном ланкреатогенным юком, уровень ферментной токсемии коррелирует с тягостью и площадью цеструктивкого поражения поджелудочной жалезк, а также определя-эт глубину функциональных расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.

Показано, что в предупреждении развития и комплексном яе-тении панкреатогенного шока патогенетически направленным является применение препаратов пептидной природы (даларгина, тагефлара а глгадалана), а также алтигипоксанта 5-ЗТОБ (зтомерзола). Приме-гение этих новых лекарственных средств в комплексном лечении панкреонекроза помогает остановить прогрессирующую деструкцию поджелудочной железы и. соответственно, предупредить развитие панкреатогенного шока.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), научно-практической гсонфе-

- о -

ренции по проблеме патофизиологии шоковых состояний (Москва, 1990), межкафедралыюй хирургической конференции ШСИ им. Е А. Семашко (Москва, 1991).

Основные положения диссертации используются при обучени; студентов лечебного и стоматологического факультетов ШСИ им. Н А. Семаико. Результаты исследования внедрены в лечебную работ; хирургических отделений 03 ГКБ г. Москвы. По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура работы

Диссертация носит экспериментально-клинический характер основана на анализе результатов экспериментальных исследований выполненных на 65 кошках-самцах и 170 крысах линии "Vystar" Клинические исследования включают в себя анализ результатов ле чения 51 больного с панкреонекрозом, осложненным панкреатогенны шоком.

Диссертация содержит 159 страниц машинописного текста, ил люстрирована 22 таблицами, 12 рисунками. Состоит из введения, глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций и указател литературы.

Диссертационная работа является фрагментом общесоюзных исследований по теме N 8108С599 "Нейропептиды, их роль в регуляци гомеостаза в физиологических и патологических условиях".

Работа выполнена на кафедре общей хирургии стоматологичес кого факультета ММСИ им. К А. Семашко (Зав. кафедрой - доктор ме дицинских наук, профессор В. А. Пенин). Экспериментальные исследс вания проведены в лаборатории патофизиологии шока НИИ общей па тологии и патологической физиологии (Зав. лабораторией - кандида медицинских наук Е И. Удовиченко).

Общая характеристика методов и результатов экспериментальнь

исследований

Особенности развития и клинических проявлений панкреатогея ного шока изучались на модели прогрессирующего геыоррагическсг панкреонекроза, созданного у 65 кошек и 170 белых крыс лига Vystar. В первой (контрольной).группе подопытных животных гемо{ рагический прогрессирующий ианкрэонекроз вызывался путем ретрс градного внутртзрогокоаого введения 0,3 ид/кг и 0,05 мл/100 желчи, соответственно. Во второй группе подопытных животных, экс

периментальный геморрагический панкреонекроз вызывался путем ин-градуктального введения 0,6 мл/кг и 0,1 мл/100г желчи, соответственно. Даже незначительное увеличение дозы вводимой желчи с повышением внутрипротокового давления приводило к развитию этэст-¡сой модели экспериментального прогрессирующего панкреонекроза, сопровождающегося панкреатогенным шоком. Показатели летальности при различных дозах введения лоэлчи показаны на рисунке 1.

too

10090307060-fc? 504030201006 12 18 24 48 часы

Рисунок 1. Покаватели летальности при экспериментальна!* панхреонЕкроае

Во всех экспериментах наш исследовались показатели цент-зальной гемодинамики, изучались изменения биохимических и специ-шьных знзимологичесгаи констант. Методика этих исследований, !диницы измерений, а тая© формулы расчета доказаны в таблицах 1 5 2. Эти же исследования проводились в динамике лечения панкрео-гекроза отечественными пептидными препаратами даларгином, тагеф-заром, глюдаланом в дозе 100 мкг/кг и одним из производных мер-саптабензимидазола - актопротектором 5-ЭТОВ (зтомерзолом) в дозе Ю мг/кг. В каждой серии опытов препараты вводились внутривенно шрез 2 часа и 6 часов после индукции экспериментального гемор->агического панкреонекроза.

- 8 - -

Таблица 1. Регистрируемые показатели гемодинамики

N! Шказатели ! Условное 1 1 обозначение 1 Единица измерения ! Метод определения, ! формула расчета

11 Артериальное 1 1 давление 1 АД 1 мм рт. ст. 1 кПа "1 — ' — 1 монитор "МХ-1" 1 мы рт. ст х 133,322

21 Центральное ве-1 1 нозное давление! Ш 1 ш рт. ст. 1 1 монитор "МХ-1" 1

31 Частота сердеч-! 1ных сокращений 1 ЧСС 1 1/мин 1 1 монитор "МХ-1" 1

41 Минутный объем 1 1 кровообращения 1 1 1 шк I мл/( кг X 1 х мин) 1 1 Метод терморазведения ! в модификации М. И. 1Гуревича и др. (1967)

5)Ударный объем 1 УО 1 мл/кг 1 УО-МОК/ЧСС

61 Общее 1 1 периферическое I 1 сопротивление ! ого 1 Па х кг х 1 х с/мл 1 ! ООО 60 х АД/МОК х 1 1333,22 1

71 Работа левого 1 1 желудочка 1 РЛЖ 1 КГС X м 1 1 1 РЖ-УО х САД х 13,5

81 Минутная 1 1 работа левого 1 1 желудочка 1 МРЛК ! кгс х 1 м/мин 1 1 1МРЛ®=ШК х САД Х13.5 1

Таблица 2. Определяемые биохимические константы

N Показатель 1 Единицы Метод определения

1 измерения

1 Общий белок ! г/д ' биуретовый метод

2 Альбумин ! г/л по конечному продув

I 1 с бромкрезол-грин

- 9 -

! Мочевина 1 ммоль/л ! уреазный метод

! ! по Talke, Schilfert

Креатинин 1 ммоль/л 1 связывание с пикри-

» 1 1 новой кислотой но

1 1 Fabing, Ertinghausen

I Глюкоза ! ммоль/л 1 Модифицированная

1 1 1 реакция Trlngrer

Холестерин 1 мкмоль/л ! энзиматический

1 1 метод по Roeschlau

Ионизированный кальций Î ммоль/л 1 ализариновый метод

1 ! по Connerly et al.

» Алании-трансфераза (АЛГ) ! №/Д i кинетическим методом

! Аспарат-трансфераза (ACT) ! МЕ/л 1 г.

01 Лактат-дегидрогеназа (ЛДГ) 1 МЕ/л •V— Л» »».— «V

11 Креатин-фосфокиназа (КФК) ! НЕ/л ! л* «V

2! Пептид активации ! мкг/мл 1 по Е А. Пенину

1 трипсиногена (ПАТ) ! и соавт. (1090)

3! BAPNA-эстеразная агачшюсть ! нмоль/мин/ 1 спектрофотометричес-

1 1 i мл 1ким методом по Kakade

4! Трипсинингибируюпш ! аТрЕд/мл 1 по Erlanger (в моди-

1 активность ! фикации Шатерникова)

51 Амилитическая активность ! г/ч х мл ! метод Caraway

51 Свободные жирные кислоты 1 ниоль/мл 1 метод Прохорова

Статистическая обработка полученных результатов проводилась a PC АТ-286 (ФРГ) с использованием стандартных пакетов прикладах программ "Statgraph" ("Statistic software Inc ", США).

Анализ клинических наблюдений проводился по критериям anson (1974).

Развитие экспериментального геморрагического прогрессирую-эго пашсреонекроза приводило к значительным изменениям морфоло-лческих, гемодинамических, микроциркуляторных и метаболических указателей, достоверно отличавшихся от исходных.

К 3 часу у всех исследуемых крыс отмечались характерные для ззвития шока изменения на микрососудистом уровне: краевое стояке лейкоцитов, кровоток с признаками усиливающегося во времени яаджа в артериолах и венулах, в ряде случаев (20%) - генерали-эванный сладж эритроцитов, запустевание капилляров. В крупных эсудах определялся маятникообразный кровоток. К 6 ч после ин-^кции ЭПН в мышцах отмечалось отсутствие кровотока, развивались

Таблица 3. Изменения гемодинамических и биохимических показателей в контрольной группе

Показатель ¡Исход.

5 ч I

_I

109.7+9.6 I' 70.0~ **', 0.1+1. 7 ! 21773+12.0! 125.0" **! 71.6+9.8 ! 38. 2" л**! 0.30+0.071 30.0 ***! 13. 30+1.48! 218.4~ **! 0. 47+0. 07! 21.6 ***! 131. 2+20. 5! 33.6 ***!

ш-

X К исх.

ЦВД

чсс

X к исх. мок

7. к исх. УО

% к исх. ОШ

Z к исх. РЛЖ

7. к исх. МРЛЖ х кдсх.

Показатель

_!

! 160.1+1 £>. ¿1' 1100.0" i ¡1.66+0.82 I ! 173.9+8.4 ! 1100.0" I ! 174.3+10. 51 ! 100.0" I ¡1.02+0.09 I 1100.0 ! ¡7.85+0.72 I 1100.0 I ! 2.20+0.13! 100.0" ! 372. 5+25. 01 100.0- !

1 Ч

!

2ч

139.6+8.6 89.9" 1. 93+0. 98 180. £+10. 7 103.6" 162.8+10. б 92.3 — 0. 88+0. Об 96. б~ 7.04+0.60 101.7" 1. 85+0.17 81.7" 310. 6+31. 3 83.9" !

! 2 часа

! 125.8+9. О 180. 6 * 12.0+0.77 1184Т7+6.5 ! 108.8~ 1132.9+13.7 ¡80.1 ~ ** ! 0.72+0.70 I 76.2" ** \ 8.42+0.83 ! 106. 6" I 1.22+0.15 I 64.2 *** 1242.1+35. 4 ! 68. 4 **1

3 Ч

124.0+15.41 80.5 " 1 -1. 45+0. 4*! 181. 3+11. 3! 102.5" I 116.4+8.6 ! 63.1" ***! 0. S6+0.04! 54.9" ***! 7.95+2.07! 133.1" ! 1.12+0.14! 50.1" ***! 170. 5+28. 81 48.2 ***!

4 ч I

_I

132.5+11.5! 82.5 " I -О. 8+1. 2 I 189.5+12.0! 109.6" I 113.2+13.11 60.3" **!

0.61+0.09! 71.5" **!

10. 40+1.661 145.2~ !

1. 25+0.19! 54.'6 ***!

206. 2+35. 7! 55.9 ***!

6ч

101. 9+8. 8 67.1" *** 3. 03+1. 42 * 213. Г+19.1 122.5~ * 72.0+ 8.6 41.7 *** 0.33+0.07 41.6 *** 11.78+1.41 166.3" А 0. 60+0.15 25.7 ал* 85. 6+14. б 26.2"

==ss2ss;sssss3ss3==ss

4 часа

б часов

Обший белок

Альбумин

Мочевина

Креатинин

Глюкоза

Холестерин

Кон. кальций Щф

Ж АЖ ACT К®

65.2+2.7 ! 23.6+0.8 ! а 52+0. 25 ! 109.8+13.1 ! 4. 74+0. 42 ! 1.785+0.184! 1. 960+0.105! 41. 7+9. 6 ! 113.8+91.6 ! 19. 6+1. 8 18.9+7.0 90. 9+Е2.2

61.7+3.7 I 21.9+1.3 i 4.33+0.41 ! 101.3+11.9 ! 10.08+0.70 ! 1.394+0.15 ! 1. 567+0.107!

73.7+17.8 1 926. 3+235.0! 36.6+4.5 I 63.9+14.2 ! 252.0+54.3 !

-I-

93.5 ! 93.0 !

132.6 *!

92.3 ! 247. О***!

93.7 !

75.4 *,'

176.7 ! 449.9 *! 171.3 **!

338.1 !

277.2 *!

52.6+2.3 21.3+1.2 4. 84+0. 44

103. 2+12. 8 8.45+1.02

0. 954+0. 268

1. 370+0. 305 27. 2+12. 8

595. 0+186. 2 43.6+7.4 37. 7+6.1

511. 4+179.1

! 85. 4 * I 91.9 ! 127. 7** I 94.0 ! 224. б** ! 50. 9** i 65.0 * ! 65.2 ¡291.2 * ! 222.3** ! 230. 9 ! 562. 6 *

! 42.4+2.9 I 15.2+1.9 . ! 5.10+0.33 ! 85.5Т15.2 ! 8.29+1.07 ! 1.089+0. 364 ! 1. 470+0.16 ! 51.9+19 ! 24.7+5.6 ! 47.8+15.8 ! 40.3+8.3 ! 255. 3+84. 3

76. 6 *** 63. б *** 132.9*** 77.9 252. 5** 61.0 * 74. 7** 122.3 21.7 296.6 164.5 280.8

ХЖ

106. 4+16.3

298. 2+39. 2 ! 277.4 * ! 254. 5+24. 4 *! 228. 5

*, **,*** Различие с исходными показателями достоверно на уровне значимости

nnv t _ ПК* (D/ П мл. - ООУ { гк'П ГУП

полный стаз в артериолах и вепулах, запустевание капилляров.

При изучении показателей ферментограмш было установлено, что увеличение содержания и активности всех исследованных панкреатических ферментов достигало максимума к 3-4 часу эксперимента. На 5м часу наблюдалось достоверное снижение количественного содержания в крови ингибиторов трипсина.

Изменения со стороны сосудов микроциркуляторного русла с развитием синдрома внутрисосудистого свертывания к 3-4 часу эксперимента, т. е. на высоте ферментемии, позволило отметить ведущую роль энзимов, в первую очередь протеаз, как в коагулопати-ческих, так и в микроциркуляторных нарушениях.

Морфологические исследования поджелудочной железы (ПЖ) показали, что через 2 ч в экзокринной ткани появлялись мелкие очаги некроза. Через 4-6 часов после воспроизведения ЭГП Пй выглядела отечной с мелкоочаговыми субкапеулярными геморрагиями. Через 16 ч сохранялся отек ткани ПН, наблюдались сливающиеся между собой очаги геморрагий и множественные крупномасштабные некрозы с выраженными сосудистыми и воспалительными изменениями, а тага© гистологическими признаками прогрессирования некроза.

В легочной ткани- гистологически преобладала картина частичного спадения альвеол с наличием узких субплевральных зон полного ателектаза Присутствовало тага® умеренное полнокровие, преимущественно сосудов микроциркуляторного русла. В ткани печени выявлялось очаговое полнокровие портальных вен. Если в ранние сроки развития экспериментального панкреонекроза (6 час) в легких наблюдались признаки умеренного снижения воздушности, то через 16 часов они нарастали и лежали в основе легочной недостаточности. Через б часов после воспроизведения экспериментального панкреонекроза в печени развивались в основном острые сосудистые нарушения, которые через 16 часов приводили к выраженным изменениям функциональной активности гепатоцитов.

Непосредственно после лапаротомии и введения аутожелчи в протоковую систему ПЖ у всех зкспериментавдых животных наблюдалось снижение среднего артериального давления (САД), составившего к 5 часу 30% от исходного (р<0,05). Через 5 ч от начала эксперимента отмечалось резкое увеличение ЧСС у животных с ЭГП по отношению к исходному уровню (217,3+12,0 (125,0%) и 173,9+8,4 уд. в 1/мин, соответственно). Следует отметить, что после аддукции панкреонекроза имелось существенное снижение ЦВД. Считается, что уменьшение венозного возврата к сердцу в ранней фазе панкре-

атита является главной причиной недостаточности кровообращения.

Операционная агрессия во всех исследованных группах подопытных животных вызывала умеренное (р>0,05) повышение минутного объема кровообращения (МОК). В последующие часы сердечный выброс прогрессивно снижался. В опытной группе это снижение было равным 38,2% (71,5+9,8 мл/кг х мин, р<0,05).

Значительное уменьшение ударного объема (УО) (на 49,6%) при экспериментальном геморрагическом паюсреокекрозе объясняется токсическим воздействием на .миокард энзимов ухе в первые часы заболевания.

Высокие цифры общего периферического сопротивления (ОШ), наряду с низкими показателями МОК и АД, указывали на значительное уменьшение к этому часу тканевой перфузии. Причиной повышения ОПС, в первую очередь, была выраженная гиповолемия, способствующая геыоконцентрации и резкому ухудшению реологических свойств крови, увеличению ее вязкости и уменьшению текучести. Вместе с факторами собственно панкреатического происхождения отмеченные нарушения вносят существенный вклад в дальнейшее рассогласование гомеостатических реакций.

Хемолюминеценция сыворотки крови после индукции ЭГП значительно увеличивалась (на 177,5%) и на этом уровне стабильно удерживалась в течение последующих двух часов. К 6 часам сверхслабое свечение плазмы не отличалось от фоновых показателей.

Наблюдалась также отчетливая тенденция к снижению количественного содержания общего белка крови. Уже через 2 часа от начала развития панкреонекроза его уровень снижался до 61,7+3,7 ммоль/л (93,5%, р<0,1), к 4 часу - до 14,6% (52,6+2,3 ммоль/л, р <0,05); к 6 часу отмечено резкое падение общего белка (42,4+2,9 ммоль/л (76,6 %), р<0,05). Следует отметить, что концентрация альбумина вплоть до 4 часа оставалась стабильной, но к 6 часу она была значительно снижена и приближалась к 15,2+1,9 ммоль/л (63,6%, р<0,005). Достоверное снижение концентрации ионизированного кальция происходило со 2 часа после индукции панкреонекроза (1,567+0,107 ммоль/л (75,4 %), р<0,05). Концентрация глюкозы крови повышалась более, чем в 2 раза, и, в течение всего опыта, была выше исходного уровня (10,7+0,7 ммоль/л и 4,74+0,42 ммоль/л, соответственно). Основной причиной снижения уровня холестерина при панкреатогенном шоке (в нашем опыте - на 49,1% к 4 часу) является повышенный синтез из него глюкокортикоидов и нарушение обмена жирных кислот. По нашим данным, низкий уровень

холестерина, сопровождающийся увеличением содержания глюкозы и мочевины крови, свидетельствовал об угнетении функции гепатоци-тов и служил ранним признаком развивающейся печеночной недостаточности. На это указывала также и высокая активность трансами-наз. Дистрофические изменения в цитоплазме гепатоцитов развивались через 6 часов после индукции ЭГП, что подтверждало развитие гепатаргш.

Таким образом, при избранной модели ЭГП нами выявлены глубокие нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции. Влед-ствие нарастающего дефицита СОД, продолжающегося падения венозного возврата, уменьшения МОК и перераспределения крови между различными органами, а также снижения перфузии тканей, в организме развиваются значительные изменения, приводящие к тканевой гипоксии и выраженным системным расстройствам.

Этомерзол (5-ЭТОБ) - производное меркаптобензимидазола -антигипоксант, относящийся к группе актопротекторов. Действие данной группы соединений направлено на уменьшение кислородного запроса тканей, торможение липолиаа, стимуляцию процессов утилизации лактата, ингибирование процессов перекисного окисления ли-пидов, что приводит к-стабилизации клеточных мембран и сохранению их функциональной активности.

Введение этомерзола при ЭГП приводило к нормализации системной гемодинамики (Таблица 4). Рост УО и МОК при урежении ЧСС свидетельствовал о кардиогоническом действии препарата. Увеличение сердечного выброса, высокие значения АД при сниженном ОПО являлись косвенным подтверждением улучшения периферического кровообращения. Следует отметить, что полученный эффект был кратковременным. Более значительные изменения наблюдались со стороны метаболических показателей, хотя какой-либо специфичности действия препарата не выявлялось. Уменьшение, например, активности ЛДГ и КФК мы объяснили проявлением мембраностабилизирутощего действия этомерзола, характерного для данного антигипоксанта

Данные изучения 5-ЭТОБ (этомерзола) при ЭГП свидетельствуют о том, что применение одного антигипоксанта этомерзола без соответствующего восполнения объема циркулирующей крови оказывается малоэффективным. В то же время включение этомерзола в схему комплексной терапии больных панкреонекрозом с высоким риском развития панкреатогенного шока представляется весьма перспективным.

Оценка эффективности действия даларгина при панкреатогенном

Таблица 4. Изменения гемодйнамических и биохимических показателей

при лечении этомерзолом панкреонекроза, осложненного панкреатогенным шоком.

Показатель

Исход.

1 час

! 2 часа 3 часа !

! 166.3+9.3 155.8+20.1!

¡104.1" 13. 5+0.8 96.2" !

3.76+1.1 1

¡19977+11.6 167. 7+20. 51

! 107.6" 93.6 !

1137.9+12. 0 128.9+9.0 1

1 72.8 * 66.5" л!

! 0.76+0.09 1.01+0.22 !

1 61. 4 * 88.5 1

1 8.87+1. 55 9. 94+2. 48!

*! 137.3" * 142,3" *!

! 1.65+0.30 2.12+0. 54!

! 69. 5 * 93.8" 1

! 254.1+38.8 327. 9+27. 9!

*! 72. 4" * 88.4" !

4 часа

5 часов

-I-

6 часов

-I

105. 3+15. 3! 63.9" *! 2.53+1.21 ! 175.0+19.1! 100.6 **! 109.4+3.4 ! 54.1" *! 0. 59+0.13! 53.0~ *! 8. 54+1.74! 129. 4" *! 0.91+0. 31! 36.5" *!. 183.1+15. 2! 40,6 *!

САД

7. К исх. ЦВД ЧСС

ШК X к исх. УО

X к исх. ош

X к исх. рлж

х к исх. МРЛК 7. К исх.

■амжажжжяшв

Показатель

161.5+11.5! 100.0" ! 3.9+0.67 ! 174Г0+14. б! 100.0" I 198.3+14.0! 100.0" ! 1.14+0. 04 100. О 6.59+0. 41 100.0 2. 48+0. 24 100.0 I 372.6+32.3! 100.0" I

шш&жтттш

Исх.

158.3+4.3 99.1" 2. 7+0. 78 181Г8+10.7 103.6" 170. 7+17. б ! 87.5" 11.27+0.12 1112. Г I 5.78+0.69 I 89.6" I 2.69+0.21 110. 9~ 272. 8+42.1 76.0"

I 2 часа

147+18.2 ! 88П5 ! 2.53+0.99 ! 175. 0+15. 2! 100.5" ! 126.7+25. 6! 63.1~ *! 0.67+0.04 ! 58.5 *! 10.99+2.24! 163.9" *! 1. 41+0. 46! 53.9" *! 266. 8+42.1! 60.4" *!

X I 4 часа

122. 0+15. 2 74.1" 2.03+1. 06 167.3+21.1 102.4 А* 103.6+10. 9

40.1" * 0. 45+0.15 39.5 * 12. 25+1.38 187. 3" О. 83+0.44 29.6" * 152.2+23. 6 30,7" *

6 часов

Общий белок

Альбумин

Мочевина

Креатинин

Глюкоза

Холестерин

Ион. кальций

ЩФ

ДЦГ

АЛГ

АСТ

КФК

61.4+4.4 I 22. 52+0. 64! 4.66+0. 58! 81. 7+10.5! 7.04+0. 72! 1.941+0.271! 2. 016+0.112! 38.0+5.7 ! 121.8*96.7 ! 31.9+9.1 ! 26. 8+8.1 ! 80.0+30.7 !

63. 7+2. 6 26.8+1. 3 4. 64+0. 62 86.8+14.2 9. 33+1. 06 1.383+0.339 1.762+0.143 83. 0+26.1 1004. 7+645.6 53.8+Г4.0 49. 6+11. 4 301. 7+97.1

ХЛО

80. 0+37. 5 ! 321.5+93.6

103.0 116.9

105.4 107.9

137.5 84.9 81.0

218.4

501.3 172.7

223.4 354.4

I

59. 3+4. 4 24.8+2. 2 3.92+0. 4 ! 76.1+8.9 I 8.67+1.25 11. 729+0.302 ! 2.032+0. 093 ' 60.0+7.6 *! 579.4+142. 3 1143. 2+49. 2 I 95.5+13.9 *! 422. 8+121.2

88.1 109.6

94.4

85.5 139.1

93. 9

97.2 116.6 351.9 441.8 433.1 452.8

56. 6+3. 8 23.25+1.62 4. 28+0.18 73. 4+9. 5 8.90+1.36 1. 786+0. 213 1.730+0.273 82. 7+46. 6 314. 8+268. 3 150. 0+51. 8 ** 1194.1+18. 4 * ! 422. 7+151. 5

**

! 88. 4 ** | ! 104. 2 ** ! 85.2 ** I 89. 8 ! 132. 5 ** 1191.6 ** ¡181.5 ! 210. 5 1 206. 2 ! 459. О ** ¡593.6 ** ! 537. 2

**

555.7 *! 74.9+40.0

93.7

! 59.7+18.1 ¡74.7 *

* Различие с исходным уровнем достоверно на уровне значимости 95% (Р<0.05)

** Различие с контрольной группой достоверно на уровне значимости 95Х (Р<0.05)

шоке показала, что уже через 10 минут после введения даларгина отмечается снижение САД до 111,8+12,7 мм рт. ст., на 9,4% от уровня 2 часов), ОГО на 31,6% (5,13+0,74 дин х ем х с/кг), уре-жение ЧСС. Одновременно происходит увеличение ШК и УО (на 5,9 и 40,7%, соответственно). В течение следующих часов эти показатели возвращается к исходным значениям.

В противоположность этому, при введении гагефлара наблюдалось незначительное повышение САД, сохраняющееся в течение 2 часов (р>0,05). Развивающаяся тахикардия компенсировала некоторое снижение УО и вызывала умеренное увеличение ШЯ. ОПС в течение первого часа не снижался. Через 2 часа после начала лечения, при одинаковой степени снижения МОК и УО, САД снижался незначительно. Введение тагефлара не приводило к существенному снижению ОПС, хотя его колебания были менее значительными, чем в контрольной группе. В то же время, в течение всего периода наблюдения показатели работы сердца превышали РЛЖ и МРЛЖ контрольной группы.

В отличие от контроля в течение 3 часов с начала лечения панкреонекроза регуляторными пептидами отмечалось относительно низкое периферическое сопротивление сосудов, умеренное снижение САД и МОК, что указывало на сохранение тканевого кровообращения.

При этом, в сериях лечения даларгином и тагефларом, прог-рессирования некроза ацинарной паренхимы ПЖ не имелось.

Лечение глюдаланом экспериментальных животных с панкреонек-роэом способствовало устойчивому снижению САД. К б часу это снижение составило 115,8+14,7 мм рт. ст. (82,5%). В то же время, значительного уменьшения венозного возврата не наблюдалось. ЧСС при лечении панкреонекроза глюдаланом была значительно реме, чем во всех остальных группах (р<0,05). Снижение других параметров, характеризующих сократительную функцию сердца, происходило медленнее. Изменения гемодинамических и биохимических показателей при лечений панкреонекроза, осложненного панкреатогенным шоком, регуляторными пептидами показаны в таблицах 5-7.

Морфологические исследования Ш при лечении панкреонекроза, осложненного панкреатогенным шоком, показало, что отличительной особенностью от контрольной серии являлось полнокровие капилляров в очагах повреждения и отсутствие периваскулярных и интерс-тициальных геморрагий. В неповрежденных дольках сохранялась достаточно высокая степень накопления секреторных гранул в цитоплазме АК.

Таблица 5. Изменения гемодинамических и биохимических показателей

при лечении данаргином панкреонекроза. осложненного панкреатогенным шоком

Показатель ¡Исход.

1 час

-I-

1159. 4+7. 22! 100.0" 1 3. 03+0. 3 ! 188. 2+16. 3! 100. 0~ 198.3+14. О! 100.О" I 1.11+0.07 I

loo. а

5.13+0. 43 100.0 2.1+0.1 looro

372. 6+32. 3 100.0"

! 2 часа

3 часа

4 часа

5 часов

-I-

6 часов

исх.

САД 7. К ЦВД ЧСС 7. К ИСХ. МОК

% К исх. УО

1 к исх.

ого

Z к исх. РЖ

7. к исх. МРЛЕ 7. К ИСХ.

145. 4+11. 6 88.3" 2.7+2. 24 198Г0+10.7 107.3" 170.7+17. 9 87.5~

0. 91+0. 09 74. Г

5. 55+0. 35 109. S

1. 38+0 15 68. Г *

272. 8+46.1 76 ~

1130. 4+14. О ! 81.7" ! а 56+1.82 ! 201.5+11.6 i 109. 3" ! 137. 9+12. О I 72.8"* I 0. 76+0. 09 61.5 * 7. 35+0. 74 150. 2 1. 25+0.16 60.5 * 254.1+38. 8 72. 4Г *

1129. 4+10.7 ! 80.4" ! 2. 74+0. 74 I 201.1+15. 2 1108. 9" ! 128. 9+9. О I 66. 5~* I 0.67+0. 04 ! 56. g * I 7. 67+0. 56 1159. S 11.14+0.13 ! 55. Ж * J 227.9+27.9 I 64. 4"*

116. 5+11. 21 78.8~* ! 2.45+1.46 ! 207. 5+17. 41 110.7" I 126.7+25. 6! 6a I-* I 0.61+0.04 ! 58.5 * ! 8.31+1.98 I 180. 5 I 0.95+0.13 ! 46.5 * ! 224. 2+42.1! 60. 4~ * I

104. 3+9. 9 71.3"* 2.18+1. 63 212. 5+23.3 114.1" 103.6+14.9 51. Z~ * 0. 51+0.10 46.5 * 8. 45+1 168. Z 0.71+0.11 34.5 * 158.0+30. 9 42.8" *

25 f

88.8+15. 4 72. Г * 3. 85+0.41 208. 5+24.51 108.8" 107. 8+17. 5! 54.1" * 0. 53+0.07 47.3 * 6. 7+0. 88 1317V *,**! 0.63+0.11 29.3 * 136. 8+45. 8! 35.2

Показатель

Исход.

2 часа

7.

4 часа

6 часов

Общий белок

Альбумин

Шчевина

Креатинин

Глюкоза

Холестерин

Ион. кальций

И®

ЛИГ

АЛГ

ACT

КФК

70.0 + 1. О I

22.6 + 1.3 !

6.49 + 1.04 !

105.6 + 8.3 !

6.37+0.72 ! 1.600 + 0.044!

1. 924+0.174 I

74. 5 + 21. 4 I

282.3+134. 6 !

74.0 + 14.7 I

80.5 + 10.6 !

73. 7 + 8. 2 I

65. 2 + 5. О га О + О. 9 8.30+0.96 109.1+11.7 10. 8+1. 06 1. 26+0.058 1.683+0.16 112.0+37.2 724. 5+322. 5 251.5+73. 6 549. 8+103. 4 26а 7+за 1

93.1

103.6

127.7 103.3

169.5 78.5

102.3 150.3

256.6 339.9 683.0 328,9

! 66.1 + 8.1 ! 23.0 + 1.5 ! 7.50+0.81 ! 74.0+15.5 I 6.37+0,86 ! 1. 53+0.096 ! 1.946+0.252 ! 193.3+61,1 ! 846.0+245.6 I 294.0+82.3 I 423.3+114.9 I 488.7+120.4

! 94.4 1103.1

1115.4 ! 70.0 ¡100.0 ! 95.6 ! 113.8

1259.5 ! 299. 7 ! 397. 3 I 525. 8 I 617. 3

60. 3 + 7.1 1 21.0 + 2.2 ! 9. 83+ 0. 92 1 99. О + 18.4! 6. 40+0. 52 I 1.53+0.103 ! 1.797+0.170 i 249.1+83.2 ! 480.5+46. 5 ! 274. 7+93. 4 ! 385.3+120.8 1 462. 6+209.1!

86.1 94.2

151.2 93.7

100.5 95.6

100.3

334.4 170.2 371.2

478.6 613.6!

хлс

1 163.3+70.1 ! 315.5+10а 7 ! 204,5 ! 147.4+70.9 ¡92.7 I 61.5+40.3 I За 7

После лечения животных глюдаланом в ПЖ наблюдалась картина диффузного межочагового панкреонекроза с очаговым полнокровием междольковых сосудов и капилляров в зонах некроза В интерстиции ПЖ отсутствовали геморрагии и воспалительные изменения. Вокруг протоков и в отдельных очагах внутридольковых некрозов имелись выраженные воспалительные изменения.

Рисунок 2. Летальность крыс с панкреатогенным шоком через 24 ч после индукции экспериментального панкреонекроза в контроле ((1) и при лечении 5-ЗТОЕ (2), даларгином (3), тагефларом (4) и глюдаланом (5).

В легких наблюдались субплевральные дистелектазы с полнокровием межальвеолярных капилляров, артериол и венул этих эон. Легочная ткань, в основном, была обычной воздушности с умеренным полнокровием сосудов большого круга.

Дольки печени характеризовались умеренным или незначительным полнокровием кровеносных сосудов. В цитоплазме гепатоцитов отсутствовали дистрофические, а в ткани печени - острые сосудистые изменения. Через 1 сутки после лечения геморрагического панкреонекроза глюдаланом в тivaни ГШ развивался крупномасштабный панкреонекроз с реактивным воспалением на повреждение ацинарной паренхимы. По сравнению с нелеченными животными уменьшались масштабы деструкции, сохранялись, но не нарастали внутрисосудис-гые реологические нарушения, восстанавливался кровоток в поврежденных артериальных сосудах, а также отсутствовали признаки прогрессировали панкреонекроза, появлялись иризиаки регенерации

Таблица б. Изменения гемодинамических и биохимических показателей

при лечении тагефларом панкреонекроза, осложненного панкреатогенный шоком.

Показатель : Исход. ! 1 час ! 2 часа 1 3 часа ! 4 часа ! 5 часов ! 6 часов

САД ! 165. 4+5.3 1145.0+11,4 ¡124.5+10.0 ¡138.3+8.2 ¡128.3+8.0 ¡116.0+12.2 ¡117.3+18.2!

7. К ИСХ. ¡100.0 ¡88.3 ¡ 78.7"** ¡84.4 ** ¡ 78.8 *** ¡ 71.3*** ¡ 72.1"** !

ДВД ¡ 3.2+1.6 ! 2.18+1.69 ¡ 2.36+0.67 ¡ 3. 23+0. 57 10. 625+1. 55/ -O. 6+2.17 14.17+1.89 1

ЧСС ¡ 178.3+5. 53¡ 174.1+9.0 ¡174.9+9.0 ¡181.0+15.61190.0+16.21189.2+13.9 ¡196.3+17.51

% К исх. ¡100.0" ¡ 97.5" ¡ 99.4" ¡101.9" 1107.1" ¡110.3" 1111.1"

МОК / 188. 4+8. 2 í 147. 3+10. 8 ! 137. 0+14. 7 ! 136. 8+16. 7! 100. 5+15. O! 107. 6+19.1 ! 96. 3+19. 2!

7. К исх. 1100. O" ¡ 77. 6 * ! 70.7" * ¡ 72.3~ ! 53.1 *** ¡ 56. 8" *** ! 53. 3*** ¡

У0 ¡1.09+0.05 ¡0.88+0.08 ¡0.81+0.1 ¡0.78+0.11 ¡0.54+0.08 ¡ 0.73+0.08 ¡0.52+0.07 ¡

7. к исх. ¡100.0 ! 78.О * ! 72.5 ** ¡ 71.?** 50.7 ***) 62.0** !46.8"***,k¡

0ПС ¡7.09+0.38 ¡7.95+1.1 ¡8.09+1.29 ¡8.15+0.46 ¡11.3+1.29 ¡8.12+1.34 ¡10.4+1.3 !

% К ИСХ. ¡100.0 ¡117.5 ¡122.5 ¡115.0 ¡159.5** ¡ 115. í ¡145.?** !

РЛЖ 12.41+0.1 /1.68+0.13 11.35+0.09 ¡1.47+0.22 ¡0.98+0.15 ¡1.21+0.52 ¡ 0.94+0.25 I

7. к исх. 1100.0 ¡ 68.7 * I 54. ff * ! 59.0 * í 41. I* ! 46.5 *,k 1 42.Б ** ¡

МРЛЙ ! 420. 5+21. 41 276.9+27.7 ¡226.5+18.2 ! 260.9+47. 3! 181. 4+34. 9! 161.1+20. 7 ¡184.6+38.6!

7. К исх. ¡100.0 1 67. С * ¡ 53.2 * ¡ 59.9"* / 44.2 ** 1 38.5"*** ! 45. б~**,К!

Показатель ¡ Исход. ¡ 2 часа ! 7. ! 4 часа \ 7. ¡6 часов ! 7. ¡

ОбИИЙ белок! 71.3+3.1 ! 61.8+4.1 ! 90.11 61.7+5.9 ¡88.4 i 54.3+5.8 ! 81.8 !

Альбумин ! 25.0+1.2 I 20.6+1.1 ! 85.8! 23.2+2.3 ¡96.6 I 20.1+3.9 ! 86.2 к!

Мочевина ! 3.62+0.57 ¡ 4.34+0.85 ! 117.2! 4.69+0.79 i 125.0 ¡ 4.16+0.37 ! 106.2 !

Креатинин ! 126.8+16.2! 95.0+12.3 ¡ 74.9¡ 112.0+17.6 ¡88.3 ! 72.4+17.7 ¡57.1 !

Глюкоза -5 i 5. 36+0. 8 ! 7. 83+0. 95 ¡ 151.2! 5. 01+Г. 13 ¡ 80. 0 ¡4.2+0. 48 ! 100.5 k!

Холестерин ! 1. 86+0. 072 ! 1. 667+0. 063! 92. 6¡ 1. 635+0.107 ! 87. 0 k 11. 795+0. 045 i 96. 3 I

Ион. калышй! 1.842+0.1861 1.781+0.16 ! 85.0! 1.973+0.243 ¡ 112.5 ¡1.677+0.17 ¡91.5 ¡

ЩФ ! 63.6+18.8 ¡ 85.1+33.9 ¡ 133.8! 65.2+24.9 ¡102.5 ¡ 56.2+14.6 I 88.4 !

ЛДГ i 152.5+61.7 ! 874.0+237.3! 414.91 1128.3+43.4 ! 502. 4*. k¡ 444.6+205.9 ¡ 291.1 k!

АЛГ ¡ 26.5+12.6 I 72.4+41.8 ¡ 172.1¡ 122.4+67.1 ¡ 231.3 ¡ 37.7+14.7 ¡ 139.9 ¡

ACT ¡ 21.0+1.8 1 302.1+81.8 ! 505.9! 112.2+76.3 ¡ 315.4 I 71.7+16.7 ¡ 320.8 I

Km I 69. 4+7.1 ! 278. 8+22. 2 ¡ 434.2! 547. 3+104. 7! 824. 6 * ¡ 536. 5+145. 0! 836. 7 kl

Xffi ! 180,1+65,0 ! 307,3+42,8 ¡ 192,6! 82.6+32.2 ! 49.6 ! 94.1+48.8 ¡ 53.3

*, **, *** Различие с исходным уровнем достоверно на уровне значимости * - 90% (р<0.1);

** - 95% (Р<0. 05); 99% (р<0.01)

к, К Различие с контрольной группой достоверно на уровне значимости Q0Z (Р<0.1) (к);

аъг frvn raí m

эпителия протоков.

На рисунке 2 показано графическое изображение показателей летальности крыс до и после лечения панкреонекроаа, осложненного панкреатогенным шоком, РП и зтомерзолом.

В клинической части работы изучены особенности клинического течения и результатов лечения 508 больных с острым панкреатитом, госпитализированных в ГКБ N 33 им. проф. А. А. Остроумова за период с 1980 по 1991 г. г. В 74 наблюдениях пациенты были госпитализированы в стационар с первым приступом заболевания в стадии энзимной токсемии (1-3 суток с начала приступа) при явлениях уме развившегося панкреонекроза. Среди них было 36 мужчин в возрасте от 28 до 93 лет (средний возраст 54+4 года) и 38 женщин в возрасте от 28 до 82 года (средний возраст 60+3 года).

Диагноз панкреонекроза был установлен во время операции (68) или при лапароскопии (6). Среди них было 49 больных с геморрагическим панкреонекрозом, 19 - с жировым и 6 - со смешанным. Панкреатогенный шок у данной группы больных развился в 51 наблюдении (68,9%) с общей летальностью 41,2%.

Трем больным, госпитализированным в крайне тяжелом состоянии, диагноз "панкреатогенный шок" установлен на догоспитальном этапе. В стационаре диагноз панкреатогенного шока был установлен у 17 больных (27,9%). Морфологические признаки шока, панкреатогенного происхождения, на аутопсии выявлены у 96,1% умерших больных.

Таблица 12. Распределение больных с панкреатогенным шоком в зависимости от формы панкреонекроза

форма панкреонекроза I число наблюдений ! летальность

геморрагический ! 39 ( 76,5%) I 17 (43,6%) жировой I 9 (17,6%) I 3 (33,3%)

смешанный I 3 ( 5.9%) I 1 (33,3%) ------------------¡------------------¡---------------

Всего: i 51 ¡21 (41,2%)

Анализ клинических наблюдений за данным контингентом больных показал четкую зависимость между объемом поражения поджелудочной железы и развитием панкреатогенного шока: у всех больных с тотальным и субтотальным панкреонекрозом отмечены явления ПШ. Согласно материалам (153) патологоанатомических исследований,

Таблица 7. Изменения гемолиначических и биохимических показателей

при лечении глщвлаяом панкреонекроза, осложненного ланкреатогенным шоком.

Показатель I Исход.

1 час

2 часа

3 часа

4 часа

5 часов

б часов

САД

Z к исх.

ОДД ЧСС

7. к исх.

МОК

7. К ИСХ. УО

Z к исх.

ОПС

% к исх. РЖ

% к исх. МРЛЖ Z к исх.

Показатель

156.4+14.2 100.О" 3. 40+3. 96 183. 2+11. 8 100.0" 164. 7+24. 9 100.0"

1. 21+0. 27 100. О

7. 23+1. 26

loo. а

2. 29+0. 3

юо. а

405. 6+26. 4 100.0

Исход.

140. 0+17. 8 93.5" 1. 74+1. 57 188. 8+19. 7 102. 8" 133. 3+18. 2 81.8" 1. 08+0. 28 83.7 7. 29+1. 71 106. Г 1.73+0. 33 77. Г 356. 5+33.1 87.9"

1126. 8+7. 5 ! 83.3" ¡1.98+1.31 174. 0+16.1 95.0" 113. 7+12. 2 65. О" О. 84+0. 24

67.2 9. 97+2. 33 141.3 1.33+0.31 56.7 253. 9+25. 8 62. 9"

120. 8+11.1 81.5" 1.38+1.15 156.0+3. 4 85.1" 122. 3+11. 2 67.8"

0. 83+0. 30 65. g

10. 53+3.13 155. 3"

1. 44+0. 49 60. Z

259. 2+21. 3 63. 9"

114.2+14.1! 78 ~ ' 0.90+1.21 ! 152.Z+4. 4 ! 83.1" ! 104. 7+12. 6! 58.8" ! 0.70+0.23 ! 56.5 1 11.33+2.6 ! 172. 9" 1.24+0.35 ! 49. Б ! 209. 0+36. 3! 51.5~ I

117.3+14.2 84.3"

I.9+1.34 148Г8+4. О

80.9" 94.9+ 42. В 0. 43+0.12 46.5

II.6+2.4 22674

0. 74+0.19 24.5 168. 2+22. 6 41.5"

115.8+14.7 82.5 ~ 0.82+1.11 146. Е+3. 9 80.1" 73. 7+13. 5 39. 6" 0. 49+0. 24 47 3

15. 6+3. 62 235.5 0.85+0. 35

34. Г 142. 2+32. 8 35.1"

2 часа

4 часа

7.

6 часов

Обший белок Альбумин ; Шчевина Креатинин Глюкоза Холестерин Ион. кальций ЩФ дат АЛТ ACT КФК

ш

70.9 + 2. 8 23. 4 + 0. 7 3. 70 + 0. 65 132. 4 + 10.8 5. 42 + 0. 80 1. 88 + 0. 92 2. 003+0. 204 52.7 + 17.8 122. 0+51. 9 24.5 + 11.7 21. 3 + 1. 3 67.3 + 8.2

64. 7 + 3. 7 ! 21. 8 + 1. 2 ! 4.37 + 0.93 I 88. 3 + 13. 8 ! 9. 03 + 1. 05 ! 1. 763 + 0. 0551 1. 833+0.190 ! 75.4 + 31.0 I 752.3 + 252.61 61.4 + 39.7 I 287.3 + 98.5 I .315.3 + 36.4 1

87.5

93.6 118.4

81.0 181. 4 93.5 83.9

163.7 442.0 201.6

612.8 486.7

62.6 + 6.1 ! 89.5 23. О + 3.1 I 98. 2 4. 71 + О. 82 ! 120.1 109.6 + 16.3! 87.9 6.14 + 0.921117.4 1.542 +0.1141 83.4 1.885+0.221 I 99.8 57.7 + 31.31113.3 98а 4+ 88. 5 ! 482.7 87. 9 + 55. 3! 480. 5 137.5 + 81.21310.9 612.1 +120.21787.4

56.5 21.0 4.20 69.3 5.40 1.80

6.4

3.5 0. 521 18. 3! 0.651 0.05!

1.712+0.202 65. 3 +15. 5 i 391.9+217.7 i 44. 3+17. 4 ! 82.9 + 14.21 587. 4+188.1!

79.9 92.3 113.0 55.3 99.1 97.7 93. 7 87.9

303.5 127.9

342.6 797.5

1140.2 + 37.8 1 203.6 + 92.3 ! 250.4 1 133.3+69.1 ! 88.3 1 159.9+80.8! 106.5

проведенных в НИИСМП им. Е В. Склифосовского, развитие диффуэно-мелкоочагового панкреонекроза может тага® сопровождаться шоком.

У большинства больных с панкреонекрозом имелась умеренная тахикардия (113,6+13,0 уд. /мин), однако при развитии панкреато-генного шока наблюдалась кратковременная тенденция к замедлению пульса. В последующе 3 суток, независимо от исхода, тахикардия достигала 121,8+9,4 уд./мин. Гипотония (АД< 100/60 мм рг. ст.) при панкреонекрозе свидетельствовала о развитии панкреатогенного шока.

Повышение BAPNA-аыидазной, амилолитической аотивности плазмы крови, количественного содержания пептида активации трипсино-гена у больных с прогрессирующим панкреонекрозом при первом исследовании в стационаре носило достоверный характер. Следует отметить, что показатели суммарной протеолитической, трипсининги-бирующей и амилолитической активности у больных с абортивным панкреатитом были также повышены. Однако, повышение активации ПАТ у этой группы больных было недостоверным. Активность диастазы в моче по Wolgemuth у 14 больных была 512 ед. и выше.

У 10 больных с пакреонекрозом, осложненным панкреатогенным шоком, диагностирован ферментативный перитонит, у 1 - оментобур-сит. У 9 больных с геморрагическим панкреонекрозом были произведены биохимические исследования перитонеального выпота. BAPNA-амидазная активность в выпоте из брюшной полости составила 691,7+93,1 нмоль/мин *мл, альфа-амилолитическая - 146, 2+32,7 г/ ч х мл, содержание ПАТ - 2,54+0,3 мкг/мин, ингибиторов трипсина - 2209,6+271,0 АТрЕд/мл. Различий ферментной активности в пери-тонеальном выпоте при обычном течении панкреатита и развитии шока не выявлено .

Сумма прогностических критериев Ranson у больных с жировым панкреонекрозом превышала 2, с геморрагическим - средняя сумма баллов составила 3,6+0,29.

Прогностически неблагоприятным признаком при панкреатоген-ном шоке было значительное снижение парциального давления кислорода - ниже 60 мм рт. ст. При этом уровень насыщения кислорода, кислотно-щелочного равновесия, гипокапнии, pH крови, и концентраций общего белка и альбумина во всех группах больных достоверно не различались. Следует отметить, что выведение пациента из состояния шока еще не означало дальнейшего благополучного исхода болезни в целом: так у 3 больных отмечалось повторное развитие шока, послужившего причиной смерти в 2 наблюдениях. Еще в 2 наб-

людениях летальный исход был обусловлен острой почечно-печеночной недостаточностью. При положительном исходе заболевания достаточно частыми были гнойные и постнекротические осложнения. Так образование панкреатических кист отмечено в 3 наблюдениях (5,8%), перипанкреатическое микроабсцедирование - в б (10,6%).

Анализ исходов при панкреонекрове, осложненном панкреатогенным шоком, показал, что включение в комплекс лечебных мероприятий у этой группы больных даларгина, разрешенного Фармакологическим комитетом к применению при остром панкреатите, способствовал снижению летелыгасти с 41,2% до 21%. Важно отметить, что раннее применение даларгина в комплексном лечении больных с различными формами острого панкреатита предупреждало прогрессирующее развитие ферменголиза и, следовательно, клини-чесгак проявлений панкреатогенного шока.

В Ы В О Л Ы

1. Экспериментальный геморрагичесий прогрессирующий пан-креонекроа (ЭТО) сопровождается развитием панкреатогенного шока, который проявляется выраженнным нарушением системной микроциркуляции с гиповолемией.

2. Наиболее ранними признаками развития панкреатогенного шока при ЭГП являются снижение минутного объема кровообращения (ЮК), сократительной способности миокарда и венозного возврата, повыиение общего периферического сопротивления (ОПС), а также диспротеинемия с гипоальбуминемией, нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови с гипокальциемией, уменьшение сверхслабого свечения крови и др.

3. Клинические признаки панкреатогенного кока наиболее часто развиваются при крупномасштабных поражениях поджелудочной железы. Характерными проявлениями панкреатогенного шока у больных с панкреонекрозом являются нарушения центральной и периферической гемодинамики на фоне резко выраженного болевого синдрома при нарастающей токсической энзимопатии.

4. В основе развития панкреатогенного шока лежат сложные нарушения пептидергической регуляции функциональной деятельности поджелудочной железы, составляющие патогенетические звенья самого острого панкреатита. Возбуждение нейроэндокринных систем, активирующих протеазную и гашиногеназную активность поджелудочной железы и дефицит выработки эндогенных опиоидных пептидов, при прочих разрешающих факторах способствует развитию не только фер-

- ¡¿а -

ментолиза экзокринной ткани, но и ранних проявлений панкреато-генного шока.

5. Парентеральное введение при ЭГП антигипоксанта (5-ЭТОЕ), даларгина, глгадалана и тагефлара способствует остановке прогрессирующего течения деструкции поджелудочной железы, устранению расстройств внутриорганной и системной микроциркуляции. Это предупреждает развитие наблюдаемых при панкреатогенном шоке необратимых изменений в шоковых органах.

6. Применение в комплексном лечении больных с панкреонекро-зом синтетического аналога лейцин-экефалина даларгина способствует устранению, расстройств внутриорганной микроциркуляции, остановке прогрессирования аутолиза, уменьшению энзимной токсемии и количества осложнений, обусловленных активацией ферментных систем поджелудочной железы. Возможность предупреждения перехода отека поджелудочной железы в панкреонекроз с остановкой прогрессирующего течения панкреонекроза с помощш даларгина способствует устранению условий развития или уменьшает выраженность клинических проявлений панкреатогенного шока.

7. Благодаря высокой эффективности даларгина в комплексном лечении различных форм острого панкреатита и возможности предупреждения с его помощью осложнений в виде полиорганной недостаточности, летальность при панкреонекрозе, осложненном панкреато-генным шоком, снизилась с 42,1% до 21%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Геморрагический или жировой прогрессирующий панкреонекроз характеризуется высокой степенью вероятности развития панкреатогенного шока Своевременная диагностика панкреатогеного шотса позволяет не только определить адекватный объем и характер предполагаемого лечения, но и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Отличительной особенностью развития панкреатогенного шока являются ранние расстройства центральной и периферической гемодинамики (гипотония, тахикардия, нарушения ритма сердца, развитие синдрома малого выброса, ишемические изменения на электрокардиограмме, синюшность кожных покровов, подкожные экхи-мозы). Ферментограмма экзокринной функции поджелудочной железы в известной мере отражает степень тяжести поражения поджелудочной железы и системных проявлений. Лечение больных с панкреатогенным шоком должно проводиться в отделениях интенсивной терапии. Наказания к хирургическому лечению при панкреонекрозе определяется

после стабилизации гемодинамики и коррекции гиповолемии. При этом предпочтение должно отдаваться минимальным оперативным пособиям (лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, лапароскопическая холецистостомия). Препаратом, обладающим патогенетической направленностью в лечении панкреато-генного шока, является синтетический аналог лей-энкефалинов да-ларгин. Оптимальная суточная доза даларгина при панкреатогенном шоке составляет до 25 мг/сутки при одноразовом внутривенном введении по 5 ыг. Курс лечения - 4-6 дней. При лечении даларгином прогрессирующего панкреонекроза, осложненного панкреатогенным шоком, целесообразно проводить экстракорпоральную детоксикацию организма (гемосорбцию, лимфоплазмосорбцию на "Овосорбе"). Применение даларгина в комплексном лечении больных с панкреонекро-зом позволяет остановить прогрессирующее течение деструкции поджелудочной железы, предупредить развитие панкреатогенного шо-йа и значительно снизить летальность.

' ОПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы построения многомерной статистической модели морфогенеза экспериментального острого панкреатита. В кн. "Ежегодный сборник научных трудов института Морфологии человека АМН СССР., Е , 1991 / В соавт. с Г. П. Титовой, В. А. Паниным, С. И. Емельяновым, С. А. Панфиловым, В. А. Борисовой/.

2. К вопросу о многопаракетрном анализе течения экспериментального острого панкреатита В кн. "Ежегодный сборник научных трудов института Шрфологии человека АМН СССР. , М , 1991 / В соавт. с К А. Пениным, Г. П. Титовой, С. И. Емельяновым, С. А. Панфиловым /.

3. Программа диагностики, прогнозирования и выбора тактгаш лечения острого панкреатита В кн. "Каталог программных средств для решения медицинских задач "., Рига, 1930. , / В соавт. с Е А. Пениным, С. И. Емельяновым, С. А. Панфиловым, Н. Л. Матвеевым/.

■ 4. Применение нового биоспецифического гемосорбента - "ово-сорба" в комплексном лечении острого панкреатита Тезисы IV Всесоюзного съезда гастроентерологов. Ленинград, 1990. / В соавт. с Е А. _ Пениным, С. И. Емельяновым, Д Л. Матвеевым, Е А. Борисовой/.

7 <ЖЖ