Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Хронический панкреатит с развитием сахарного диабета: клинико-функциональные взаимоотношения, особенности диагностики и лечения

На правах рукописи

КУНИЦЫНА Марина Алексеевна

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ С РАЗВИТИЕМ САХАРНОГО ДИАБЕТА: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 0!(Т 2013

Волгоград - 2013

005535330

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научные консультанты:

• доктор медицинских наук, профессор Кашкина Елена Игоревна

• доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Шестакова Марина Владимировна

Официальные оппоненты:

1. Яковенко Эмилия Прохоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра гастроэнтерологии ФУВ, заведующая кафедрой;

2. Недогода Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра терапии и эндокринологии ФУВ, заведующий кафедрой;

3. Левитан Болеслав Наумович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2013г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.008.08 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы хронического панкреатита (ХП) определяется его распространенностью. В структуре заболеваний органов пищеварения он занимает 59%, в общей клинической практике от 0,2 до 0,6% [Каган И.И., Железное JI.M., 2009; Agarwal G., Sikora S.S., 2010].

К достаточно частым осложнениям ХП относится сахарный диабет (СД). Информация о распространенности панкреатогенного СД крайне противоречива. Одни авторы приводят данные о 10%-ной встречаемости СД, в то время как другие указывают на 90%-ную вероятность его развития [Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., 2008; Andersen D.K., 2010]. Таким образом, существует необходимость в уточнении распространенности СД при ХП.

Патогенез СД при ХП объясняют, главным образом, развивающимися по мере прогрессирования заболевания деструкцией и фиброзом ткани поджелудочной железы (ПЖ). Однако, несмотря на наличие структурных изменений ткани ПЖ, у 4050% больных ХП признаки СД не отмечаются даже после десяти лет болезни, в то время как в 8-10% случаев СД может развиться после первой атаки ХП [Передерий В.Г., Ткач С.М., 2009; Дробижев М.Ю., 2010; Винокурова Л.В.,2012; Ewald N., Kaufmann С., 2012].

Причины быстрого развития СД у части больных ХП остаются не совсем понятными и требуют дальнейшего изучения. Перспективным в этом плане направлением может быть анализ показателей гемостазиологического и иммунологического статусов больных ХП в сочетании с изучением характера и локализации повреждения ткани ПЖ. Это обусловлено тем, что развитию деструкции и склероза ПЖ после обострения ХП предшествует ее геморрагическое пропитывание, на выраженность которого индуцирующее действие оказывают нарушения гемостазиологических показателей [Винокурова Л.В., Астафьева О.В., 2002; Bhatia Е., Sikora S.S., 2006]. В свою очередь, течение репаративных процессов в ткани ПЖ, в том числе и развитие фиброза, в значительной мере зависит от состояния иммунной системы [Кашкина Е.И., 2000].

Таким образом, сдвиги в работе указанных систем организма могут способствовать быстрому развитию патологических процессов в ткани ПЖ и

приводить к развитию инкреторной недостаточности. Значимость локализации структурных нарушений в ткани ПЖ в оценке риска развития СД обусловлена тем, что расположение ß-клеток в ПЖ неравномерно. Наибольшее количество островков Лангерганса приходится на хвостовую часть ПЖ, в связи с чем поражение именно этой ее части может иметь большее значение в развитии СД у больных ХП [Комаров Ф.И., 1987; BhatiaE., Sikora S.S., 2006].

Однако до настоящего времени комплексный анализ влияния гемостазиологических, иммунологических нарушений в сочетании с изучением локализации структурных повреждений ткани ПЖ на риск быстрого развития СД у больных ХП не производился.

В отличие от других типов СД лечение панкреатогенного его варианта до настоящего времени не унифицировано и носит описательный характер [Дедов И.И., Шестакова MB., 2011; Hardt P.D., Brendel M.D., 2008; Mohan V., Farooq S„ 2011]. В связи с этим практический интерес может представлять анализ возможности использования стандартных подходов, разработанных для лечения больных СД второго типа при панкреатогенном его варианте. С другой стороны, при панкреатогенном СД нет сведений об эффективности различных пероральных сахароснижающих средств в плане достижения целевых значений HbAlc, что затрудняет выбор тактики лечения. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку критериев выбора оптимальной тактики лечения панкреатогенного СД с учетом особенностей течения основного заболевания. Особо следует отметить, что влияние СД на клиническое течение ХП не нашло до настоящего времени отражения в научной литературе.

В целом сочетанное течение СД и ХП необходимо рассматривать как единый качественно новый патологический процесс, требующий особого подхода к диагностике, лечению и профилактике. Однако проблема указанного полиморбидного состояния изучена недостаточно, что обуславливает актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать комплекс мероприятий, направленных на улучшение диагностики панкреатогенного СД; систему оценки риска его развития, критерии выбора оптимальной тактики лечения; изучить особенности течения ХП при развитии СД.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости СД у больных ХП и выявить факторы, способствующие несвоевременной его диагностике.

2. По результатам комплексного анализа гемостазиологических и иммунологических показателей, клинической картины ХП в период обострения разработать метод оценки риска развития СД после окончания рецидива.

3. Установить качественные и количественные соотношения мезвду характером, локализацией структурных изменений ткани ПЖ и риском развития СД у больных ХП в течение ближайших двух лет.

4. Проанализировать возможность использования стандартных рекомендаций для прогнозирования развития и лечения СД второго типа у больных панкреатогенным его вариантом.

5. Изучить эффективность различных методов лечения больных панкреатогенным СД и разработать показания к их применению с учетом особенностей течения ХП.

6. Исследовать особенности течения заболевания и качества жизни у больных с различными этиологическими вариантами ХП после развития панкреатогенного СД.

Научная новизна

Проведен комплексный анализ частоты встречаемости и динамики формирования СД у больных с различными этиологическими вариантами ХП с учетом длительности заболевания.

Установлено, что несвоевременная диагностика СД у больных ХП в значительной мере обусловлена их низкой информированностью о риске развития СД, клинических проявлениях данной патологии и недостаточным вниманием врачей к проблеме панкреатогенного СД.

Для практического применения предложен метод оценки риска развития СД у больных ХП после очередного его рецидива, базирующийся на комплексной оценке гемостазиологических и иммунологических показателей, клинической симптоматики в период обострения.

Впервые установлено, что риск развития СД у больных ХП зависит не только от наличия фиброза, кальцинатов, кист и других структурньгх изменений, но и от их локализации в ткани ПЖ.

Показано, что развитие СД у больных ХП увеличивает число рецидивов; тяжесть их течения отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов.

Практическая значимость

Установлено, что низкий уровень выявляемое™ СД у больных ХП в периоде ремиссии (<50%) обусловлен низкой информированностью больных о клинических проявлениях данной патологии и высоком риске ее развития, недостаточным вниманием врачей-терапевтов к проблеме панкреатогенного СД.

Для практической работы врачей-терапевтов и гастроэнтерологов большое значение может иметь тот факт, что наибольший прирост встречаемости СД у больных с алкогольной формой ХП наблюдается в первые пять лет болезни, а при билиарно-зависимой форме заболевания - в период с пятого по десятый год ее существования.

Разработанная система оценки риска развития НТГ или СД после очередного рецидива ХП может представлять большое практическое значение в плане своевременной профилактики и повышения эффективности лечения панкреатогенного СД.

Установлено, что существующие методы оценки риска развития СД второго типа обладают низкой информативностью при панкреатогенном его варианте. Существующие подходы к лечению СД второго типа не учитывают этиологические аспекты, лежащие в основе панкреатогенного СД. В связи с изложенным для практического применения можно рекомендовать разработанные в настоящем исследовании критерии выбора оптимальной тактики лечения панкреатогенного СД.

В практической деятельности терапевтов и гастроэнтерологов необходимо учитывать, что увеличение частоты обострений ХП, тяжести их течения косвенно указывает на возможность развития у данного контингента больных панкреатогенного СД.

Осиовные положения, выносимые на защиту 1. Наличие СД в ходе исследования зарегистрировано у 42,7% больных ХП, при

этом 44,8% обследованных не знали о наличии у них СД, что обусловлено

низкой информированностью пациентов о риске развития данного осложнения и недостаточным вниманием врачей к проблеме панкреатогенного СД. разработан метод оценки риска развития СД у больных ХП после очередного обострения заболевания, базирующийся на комплексной оценке показателей гемостаза и иммунитета в период рецидива с использованием многомерных методов математического анализа.

Частота развития СД в течение ближайших двух лет в значительной мере ассоциирована не только с наличием структурных изменений в ткани ПЖ, но и их локализацией. Наиболее неблагоприятным для быстрого развития СД является деформация главного панкреатического протока, наличие кальцинатов в хвостовой части ПЖ и нарушение плотности этого отдела на фоне отсутствия четких контуров ее тела на всем протяжении.

При лечении панкреатогенного СД невозможно в полном объеме использовать стандарты и алгоритмы, предназначенные для лечения СД второго типа, в связи с тем что они не учитывают этиопатогенетические особенности панкреатогенного СД и, как следствие, обладают малой эффективностью, а иногда и невозможностью применения при данном типе СД. Изменение образа жизни в сочетании в приемом ферментов при лечении панкреатогенного СД менее эффективно при алкогольной форме ХП, чем билиарном варианте. При трех и более рецидивах в год у больных с алкогольной формой ХП вероятность достижения целевых значений НЬА1с на фоне изменения образа жизни и приема ферментов снижается в 2-3 раза, в связи с чем требуется назначение пероральных сахароснижающих препаратов. Развитие СД у больных ХП приводит к увеличению количества его обострений в течение года с учетом этиологической формы в среднем на 10-15%, а число дней нетрудоспособности возрастает на 30-40%. Тяжесть течения обострений ХП при наличии СД находится в прямой корреляционной зависимости с уровнем НЬА1с. Качество жизни больных ХП после развития СД снижается в среднем на 26,7% и наиболее отчетливо отражается на показателях психического здоровья.

Внедрение результатов исследования

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс гастроэнтерологических отделений Саратовской ГУЗ «Областная клиническая больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 5» г. Саратова; терапевтические отделения Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска, эндокринологического отделения ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко». Теоретические и практические аспекты работы внедрены в практику обучения студентов 4-5-6-го курсов лечебного и стоматологического факультетов, врачей ФПК ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы докладывали и обсуждали на научно-практических конференциях и конгрессах различного уровня, в том числе Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009); конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» (Казань, 2010); Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010); XVIII конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2012); 1-й научно-практической конференции терапевтов, нефрологов и эндокринологов Уральского федерального округа «Терапевтические чтения для врачей первичного звена по вопросам нефрологии» (Екатеринбург, 2012); VI Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 37 работ, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 23 рисунками. Библиография содержит 344 источника (166 отечественных и 178 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследование и лечение больных ХП проводили на базе Саратовской Областной клинической больницы, а также гастроэнтерологического отделения Клинической больницы им. С.И. Миротворцева СГМУ с 2006 по 2012 гг. На исследование получено положительное заключение комитета по этике Саратовского государственного медицинского университета (протокол № 6 от 09.02.2010 г.). Под наблюдением находились 367 человек с различными этиологическими формами ХП, 52 больных с впервые выявленным СД 2 типа. Контрольную группу составили 18 практически здоровых человека, сопоставимых с исследуемой группой по полу и возрасту.

Критерии включения: больные ХП в возрасте от 30 до 70 лет, согласие пациента участвовать в исследовании, подтвержденное подписью в

информированном согласии.

Критерии исключения для больных ХП: возраст <30 лет и >70 лет, непрерывное течение ХП; сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, системные заболевания соединительной ткани, недостаточность кровообращения, онкологические заболевания, поражение почек, СД 1, СД2 и другие его варианты.

Дизайн исследования включал несколько этапов.

На первом этапе проводили исследование, направленное на определение наличия СД у больных ХП, посвященное анализу причин несвоевременной его диагностики.

В ходе выполнения второго этапа работы проводили исследование, которое было направлено на анализ причин развития СД у больных ХП.

Третий этап исследования включал в себя исследование, в ходе которого производился анализ соотношения между конечными результатами лечения панкреатогенного СД, клиническим течением ХП, уровнем стрессогенной нагрузки перед началом терапии.

Распределение обследованных по полу, возрасту представлено в таблице 1. Количество больных с алкогольной формой ХП было в 1,6 раза меньше, чем с билиарной, в связи с тем, что они в большинстве случаев не доживают до длительности заболевания более 8 лет.

Диагноз ХП и объем медицинской помощи больным производились в соответствии с приказами МЗ и соцразвития РФ №240 от 22.11.2004 и №651 от 27.10.2005г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным панкреатитом», рекомендациями ГОУВУМЦ под редакцией И.В. Маева, 2006 г.

Наличие билиарной патологии определяли на основании клинических симптомов калькулезного или некалькулезного хронического холецистита и холангита и подтверждали УЗИ (100% случаев), КТ (88%), МРТ (34%), ЭРХПГ(46%). Таблица 1. Распределение обследоваппых по нозологическим формам ХП, полу и возрасту

Группа обследованных Пол Возраст

Мужчины Женщины Предел колебаний Средний М+ш (лет)

абс % абс %

Алкогольный панкреатит (п=139) 120 86,3 19 13,7 25-64 46,4±1,7

Билиарный панкреатит (п=228) 67 29,3 161 70,7 29-62 45,9±1,4

СД 2 типа (п=52) 31 59,6 21 40,4 29-65 46,Ш,6

Контрольная группа практически здоровых лиц (п=18) 10 55,5 8 44,5 39-68 49,3±1,4

Для уточнения длительности злоупотребления алкоголем запрашивали карты наблюдения наркологом или психиатром; проводили тщательный опрос родственников, принимали во внимание информацию, полученную от самого больного.

Все больные ХП, находившиеся под наблюдением в период ремиссии заболевания, проходили обследование на наличие СД или НТГ согласно

рекомендациям ВОЗ, 1999-2006.

Оценка состояния углеводного обмена у больных ХП производилась в период отсутствия острой инфекции, травмы и стресса. При отсутствии симптомов СД окончательный диагноз устанавливается по результатам трехкратного обследования

больных через 3-5 дней.

Показатели углеводного обмена: гликемический профиль, уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) оценивали на анализаторе IMX фирмы «Abbot» (США) стандартизированными наборами.

УЗИ ПЖ выполняли по стандартной методике на аппарате «Medison ЕКО-7» утром натощак, после предварительного вечернего очищения кишечника. Для KT использовали аппарат «Optima СТ660» фирмы «General-Electric»; MPT производили с помощью «Magneton Essenza» фирмы «Siemens». ЭРХПГ осуществляли с помощью дуоденоскопа FD-34V2 фирмы «Pentax».

Показатели клеточного звена системы иммунитета характеризовали с помощью методики непрямой иммунофлюоресценции. Определение фенотипа лимфоцитов осуществлялось с помощью моноклональных антител (МКА). Использовали коммерческие наборы МКА серии ИКО, "Диагнотех", "Сорбент".

Для исследования иммуноглобулинов применяли коммерческие антисыворотки АО "Биомед" им. И.И. Мечникова. Исследование гуморального звена системы иммунитета заключалось в определении сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле по Манчини.

Состояние фагоцитоза оценивали согласно рекомендациям Института иммунологии. Использовали тест-наборы компании «Диа-М». Исследование проводились утром натощак. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли тестом преципитации этих макромолекул полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000 (ПЭГ 6000). Общие коагуляционные тесты,

характеризующие образование протромбиназы и тромбина, проводили согласно общепринятым методам. Методы исследования конечного этапа свертывания крови включали в себя: определение тромбинового времени свертывания крови, по Е. Perlick, фибриногена крови, по P.A. Рутберг.

Антикоагулянтную активность крови оценивали по уровню AT III. Определение фибринолитической активности крови проводилось по методу И.А. Ойвин, С.И. Чекалиной.

Качество жизни больных оценивали с помощью опросника MOS SF-36.

Уровень алекситимичности определяли по Торонтской шкале, адаптированной в институте В.М. Бехтерева (2000).

Уровень стрессогенной нагрузки определяли по методике Холмса и Pare (2006).

Для оценки риска развития СД 2 типа и панкреатогенного СД использовали опросник FINDRISC, адаптированный Эндокринологическим научным центром РАМН.

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием программы «SPSS 17.0». Для описания количественных признаков, имеющих нормальное распределение, указаны среднее значение признака, среднее квадратичное отклонение (М±т). Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали параметрический t-критерий Стьюдента (различия считались достоверно значимыми при р<0,05), для показателей, имеющих дискретные значения - непараметрический критерий Манна-Уитни. Для определения взаимосвязи между двумя качественными признаками и сравнениями применяли анализ таблиц сопряженности с использованием критерия х2. Корреляционный анализ проводили с помощью непараметрического коэффициента Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании 367 больных ХП на наличие СД установлена четкая тенденция к повышению его встречаемости по мере увеличения длительности заболевания (рис.1).

—А— нарушение толерантности к глюкозе -•— сахарный диабет

; / ;

<1 1-5 5-10 >10

Длительность хронического панкреатита (лег)

Рис. 1. Изменение частоты встречаемости панкреатогенного СД и НТГ у больных ХП с увеличением длительности заболевания.

Если в первый год болезни СД регистрировался у 9,3% больных ХП, то после 10 лет частота его встречаемости возрастала до 67,2%. В то же время количество больных с НТГ на поздних стадиях заболевания снижается с 32,3% до 10,5%. В данном случае можно говорить о том, что НТГ по мере увеличения длительности ХП трансформируется в СД.

Не менее значимым фактором, установленным в ходе обследования больных ХП, было большое количество пациентов, которые не знали о наличии у них СД (рис.2). Как следует из рисунка, 44,8% больных ХП не знали о наличии СД, и в большинстве случаев (80,5%) диагноз СД был выставлен в медицинских учреждениях после очередного обострения заболевания.

Рис. 2. Распространенность и факторы, влияющие на диагностику СД у больных ХП.

Создавшуюся ситуацию с низкой выявляемостью СД у больных ХП можно объяснить тем, что больные в недостаточной мере информированы медицинскими работниками о риске развития у них СД, его клинических проявлениях. Данное положение подтверждается тем, что при анкетировании 87,6% больных с впервые диагностированным нами СД клинические симптомы его проявления связывали с наличием основного заболевания, то есть ХП. Суммируя изложенное, можно сделать заключение, что с целью улучшения диагностики СД среди больных ХП врачами

стационаров и поликлиник должна проводиться целенаправленная разъяснительная работа о риске возникновения у них СД, его основных клинических проявлениях, методах диагностики и профилактики, а врачам различных специальностей уделять большее внимание проблеме панкреатогенного СД.

С этиологических позиций ХП представляет собой неоднородную по структуре нозологическую форму. Среди причин развития ХП особое значение придают интоксикации алкоголем и заболеваниям билиарной системы. Результаты исследования показали, что частота встречаемости СД при алкогольной форме в первые пять лет болезни практически в три раза выше, чем при билиарной (таблица 2). При этом основной прирост заболеваемости приходится именно на этот период и составляет 11%. После пяти лет прирост встречаемости СД при алкогольном ХП замедляется и не превышает 3-5%. Рост частоты встречаемости СД при билиарной форме ХП идет практически пропорционально длительности заболевания и составляет в среднем 2,1% в год.

Таблица 2. Частота встречаемости СД у больных с различными формами ХП

Этиологическая форма ХП п Частота встречаемости СД с учетом длительности заболевания

<1 года 1-5 лет 5-10 лет >10 лет

Алкогольная 139 5,7 17,6* 26,4 30,7

Билиарная 228 - . 6,9 17,8 21,4

Всего 367 5,7 24,5 38,2 42,1

Примечание: * - достоверность различий между группами

Полученные данные о динамике формирования СД у больных ХП могут иметь большое практическое значение для выявления и профилактики данной патологии. В частности, можно констатировать, что больные с алкогольной формой ХП нуждаются в тщательном обследовании на наличие СД в первые пять лет болезни, а больные с билиарной формой - в период с пятый по десятый год ее существования в связи с тем, что в указанные сроки риск развития СД наиболее высок.

По данным литературы, транзиторная гипергликемия в период обострения ХП развивается у 30-50% больных, что связано с отеком ПЖ и ингибирующим влиянием трипсина на продукцию инсулина. По мере разрешения панкреатической атаки

уровень глюкозы в крови больных ХП в большинстве случаев нормализуется, однако у 10-15% формируется НТГ или СД.

С позиций практической гастроэнтерологии значительный интерес представляет разработка методов оценки риска развития СД или НТГ у больных ХП после очередного обострения заболевания с целью своевременного лечения и профилактики данной патологии. При разработке любой системы прогнозирования решающее значение в достижении поставленной задачи является выбор оптимальных для прогнозирования параметров. Известно, что в период обострения ХП патологическая активация панкреатических ферментов и, в первую очередь, трипсина приводит к самоперевариванию (аутолизу) ткани ПЖ; данный процесс разрушающе действует на эластический каркас сосудов, что приводит к геморрагическому пропитыванию ткани ПЖ с последующим развитием в ней деструкции и склероза. Таким образом, нарушение гемостаза в период обострения ХП может играть существенную роль в развитии НТГ или СД после его окончания. В качестве второго критерия прогнозирования развития СД были выбраны показатели иммунного статуса. Это связано с тем, что, по данным литературы, в развитии панкреатогенного СД наряду с деструкцией и склерозом инкреторного аппарата, может принимать участие прямое аутоиммунное воздействие на островковые клетки. В этом процессе существенное значение придают формирующимся при ХП аутоантителам к клеткам протокового эпителия.

В таблице 3 представлены показатели гемостаза в период рецвдива ХП у больных с отсутствием и наличием признаков нарушения углеводного обмена после окончания обострения. Как следует из таблицы, обострение ХП характеризовалось снижением общей коагуляционной способности венозной крови. При этом, если при отсутствии или наличии транзиторной гипергликемии различия с контрольной группой были статистически незначимы, то при развитии после окончания обострения признаков нарушения углеводного обмена они становились достоверными. При развитии НТГ в ремиссии время свертывания крови при обострении составило 4,2±1,0 сек, формировании СД - 3,61±0,7 сек, при норме -6,0±0,3 сек (р<0,05). Аналогичную тенденцию наблюдали со стороны протромбинового времени, характеризующего нарушения образования активной протромбинации по внешнему механизму.

Таблица 3. Показатели гемостаза в период обострения с учетом наличия и отсутствия признаков СД после наступления ремиссии

Группы обследованных

Анализируемые показатели Контроль (п=18) Отсутствие гипергликем 1111 в период обострения Транзитор- ная гипергликемия в период обострения НТГв ремиссии ХП СДв ремиссии ХП

п=92 п=69 п=24 п=15

Время свертывания (сек) б,0±0,3 6,43±1,6 5,11±1,2 4,2±1,0* 3,61±0,7*

Протромбиновое время (сек) 21,8±0,6 19,7±0,81 20,4±1,2 18,7±0,9 16,8±1,1*

Фибриноген (г/л) 3,6±0,21 3,2±0,1 3,1±0,2 2,4±0,12* 2,0±0,1*

Тромбиновое время (сек) 16,1±0,4 18,7±0,9 19,2±2,8 19,6±2,1 17,1±1,2

РФМК (мг/100 мл) 3,84±0,2 3,56±2,11 3,67±1,2 3,9±0,7 4,0±0,31

Степень агрегации (%) 35,4±1,9 34,7±2,2 32,8±1,6 30,6±2,6 31,4±2,1

Примечание: * - достоверность различий с группой контроля (р<0,05)

С увеличением риска развития СД после окончания обострения ХП в значительной мере ассоциировано снижение концентрации фибриногена (таблица 3). В контрольной группе содержание фибриногена составило 3,6±0,21 г/л, при наличии транзиторной гипергликемии в период обострения ХП - 3,1±0,2 г/л (р>0,05), при развитии НТГ - 2,4±0,12 г/л (р<0,05), СД2,0±0,1 г/л (р<0,05).

Тромбиновое время в анализируемых группах существенно не различалось. В группе контроля его величина составила 16,1±0,4 сек, при отсутствии транзиторной гипергликемии в период обострения ХП - 18,7±0,9 сек (р>0,05), развитии СД в ремиссии - 17,1 ±1,2 (р>0,05).

Изменения концентрации РФМК, являющихся маркером ДВС-синдрома, в анализируемых группах и по сравнению с нормой не различались. Степень агрегации

тромбоцитов по мере увеличения риска развития СД или НТГ имела тенденцию к снижению, но не достигала значимых различий.

При исследовании соотношений между антикоагулянтной активностью крови в период обострения XII и состоянием углеводного обмена после его окончания были получены результаты, представленные на рисунке 3.

20 АТ III сек

КОНТРОЛЬ(16,1)

¡и

ш

а о. ч:

К її о

§ ^ «о І 8- §

ы §

і I

у О.

¡1

результат очередного обострения

Рис. 3. Состояние антикоагулянтного звена гемостаза в момент обострения ХП при развитии НТГ я СД в период наступления ремиссии.

Из рисунка следует, что по мере снижения уровня АТШ в период обострения ХП наблюдается явная тенденция к более глубоким нарушениям углеводного обмена в ремиссии. В контрольной группе величина АТШ составила 1б,1±0,3 сек; при отсутствии транзиторной гипогликемии - 15,3±0,2 сек (р>0,05), при ее наличии -15,0±0,3 сек (р>0,05). В то же время, если после окончания атаки ХП развилось НТГ, уровень АТШ снижался до 14,7±0,2 сек, а при СД - до 13,8±0,1 сек (р>0,05). При выявлении после окончания обострения у больных ХП, НТГ или СД изменения СФА и ААП в период обострения отклонялись от контрольных значений на 40% и более.

У больных с повышенным риском развития СД после очередного обострения ХГ1 наблюдалось снижение время свертывания на 40% и более, уровня фибриногена -

і

на 30-40%, АТШ - до 25%, повышение СФЛ - на 35% и более и снижение ААП - на 40% в период обострения ХП.

Как указывалось выше, в рамках развития СД у больных ХП, наряду с фиброзом и деструкцией инкреторного аппарата, не исключено прямое воздействие аутоиммунных факторов на р-клетки. В таблице 4 представлены показатели иммунограммы у больных ХП в период обострения с учетом состояния углеводного обмена после его окончания.

Таблица 4. Показатели иммунограммы у больных ХП с учетом состояния углеводного обмена после окончания обострения

Показатели иммунитета Контроль (п=18) Группы обследованных

Отсутствие гипергликемии в период обострения Транзитор- ная гипергликемия в период обострения НТГ в ремиссии ХП СДв ремиссии ХП

п=92 п=69 п=24 п=15

Лимфоциты, % 32,3±1,6 28,6±1,7 31,4±2,6 30,0±1,6 33,8±2,2

CD3, % 66,2±2,4 59,6±2,1* 60,7±1,4* 51,3±2,1** 46,7±1,8**

CD4, % 45,8±3,1 39,2±2,7 40,2±2,7 46,3±1,7 44,4±2,8

CD8, % 24,6±2,8 22,3±2,4 25,6±1,2 14,3±1,0* 12,1±1,6*

CD4/ CD3, % 2,1±0,17 3,1±0,12* 2,9±0,8* 3,3±0,7* 3,0±0,6*

CD 16, % 15,3±2,1 16,4±2,2* 18,2±1,9 18,3±2,2 27,6±1,4**

CD 19, % 18,1±2,4 17,1±1,6 20,4±2,2 25,6±1,8* 31,9±2,4**

IgA, г/л 2,41±0,32 3,17±0,24 2,86±0,16 3,11±0,6 3,0±0,7

IgG, г/л 15,8±0,92 17,6±0,81 16,8±0,71 15,7±0,62 18,4±0,6

IgM, г/л 1,21±0,12 1,96±0,12* 2,1±0,14* 2,8±0,21** 3,1±0,4**

ЦИК, усл.ед 72,6±2,8 97,4±3,1* 96,8±3,4* 102±4,4* 98,6±3,1*

Примечание: * - достоверность различий с группой контроля (р<0,05),

** - достоверность различий с первой группой больных СД и контролем (р<0,05)

В целом у больных ХП в период обострения наблюдали снижение CD8, возрастало соотношение CD4/CD3, возрастала величина CD 16, CD 19; уровень IgM также достоверно увеличивался (р<0,05). В группе контроля уровень CD3 составил 66,2±2,4, при транзиторной гипергликемии - 59,6±2,1, ее отсутствии - 60,7±1,4. В

случае развития СД или НТГ снижался до 51,3±2,1 и 4б,7±1,8 соответственно (1К0,05).

На фоне обострения ХП отмечали незначительный рост ЦИК, но статистически значимых различий по этому показателю при развитии и отсутствии нарушений углеводного обмена после окончания обострения ХП не обнаруживали.

В ходе выполнения работы наблюдали определенную тенденцию к повышению риска развития нарушений углеводного обмена по мере увеличения тяжести течения очередного обострения ХП. Однако при количественной оценке полученных результатов данная закономерность не получила статистически значимых подтверждений. В то же время при развитии СД после очередного обострения ХП у больных достоверно чаще наблюдали снижение массы тела, увеличение содержания амилазы в сыворотке крови, изменение размеров ПЖ, лейкоцитоз, в то время как выраженный болевой синдром регистрировали значительно реже (рис.4).

болевой синдром

размеров ПЖ

Рис. 4. Частота встречаемости различных симптомов заболевания в периоде обострения ХП при наличии и отсутствии СД или НТГ после его окончания:

° - группа с отсутствием нарушений углеводного обмена (100%) — - изменение частоты встречаемости при наличии нарушений углеводного обмена в ремиссии (%).

Между длительностью сохранения этих симптомов в периоде обострения ХП и частотой встречаемости нарушений углеводного обмена после его окончания в большинстве случаев обнаруживали достоверную корреляционную зависимость в пределах 0,53-0,64.

Полученные данные были использованы для разработки метода, позволяющего оценивать риск развития нарушений углеводного обмена после очередного обострения.

Для решения поставленной задачи наиболее приемлемым математическим подходом является пошаговый метод многомерного регрессионного анализа. К достоинствам указанного метода следует отнести то, что он позволяет из множества независимых переменных (в нашем случае это различные факторы, способствующие развитию сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе после обострения хронического панкреатита), выбрать наилучшее подмножество переменных для предсказания события А (в нашем случае это развитие нарушений углеводного обмена).

Исходными показателями для процедуры пошаговой селекции послужили данные, представленные в таблице 5.

Таблица 5. Перечень показателей для процедуры пошаговой селекции в ходе многомерного регрессионного анализа

Анализируемые факторы Обозначение Методы оценки показателя

1 2 3

Время свертывания крови (сек) XI Снижение от нормы в %

Фибриноген (г/л) х2 Снижение от нормы в %

АТШ (сек) х3 Снижение от нормы в %

Суммарная фибринолитическая способность крови (мм) Х4 Повышение от нормы в %

Антиплазменная активность (мм) Х5 Снижение от нормы в %

СОЗ (%) X« Снижение от нормы в %

С016(%) Х7 Повышение от нормы в %

СО 19 (%) Х8 Повышение от нормы в %

^М (г/л) X, Повышение от нормы в %

Продолжение таблицы 5

1 2 3

отсутствие болевого синдрома; снижение массы тела; увеличение уровня амилазы крови; увеличение размеров поджелудочной железы; лейкоцитоз х10 Определяется как сумма. Наличие показателей симптомов в период обострения принимается за 1. -т.о = 1 , где ] - симптомы, перечисленные в левой колонке.

При выполнении процедуры пошаговой селекции мы задавали чувствительность >75% при специфичности не менее 80%. Согласно критериям чувствительности и специфичности были отобраны показатели, позволяющие с указанной надежностью прогнозировать развитие нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом после очередного обострения заболевания, и аналитическое выражение, реализующее данный процесс (формула 1).

Я =8,1 +0, ¡8x1 + 0,21 хг -0,31 х3 + 0,12 х< + 5,1 х5(\),

где И. — вероятность развития нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета после очередного обострения хронического панкреатита в процентах; X! - снижение уровня фибриногена (%);х2 - снижение уровня АТШ (%);х3 -повышение СО 16 (%);хд - повышение ^М (%);х5 - количество симптомов, способствующих развитию нарушений углеводного обмена.

По нашим данным, у 9,3% больных ХП СД может развиться в первый год заболевания, в то время как у 32,8% признаков СД не наблюдается даже после десяти лет болезни. В связи с этим была предпринята попытка выявить факторы, способствующие быстрому (в течение двух лет болезни) развитию СД у больных ХП. Результаты исследования показали, что если при незначительной длительности заболевания корреляционная зависимость между наличием генетической предрасположенности, ожирением и риском развития СД не проявляется, то при стаже болезни более 5 лет она становится достоверной (таблица 6).

Таблица 6. Величина корреляционной зависимости между частотой встречаемости ожирепия, наследственной отягощенности с риском развития СБЗ у больных ХП при увеличении длительности заболевания

Анализируемые показатели Величина корреляционной зависимости с учетом длительности заболевания

<2 лет 3-5 лет 5-8 лет 8-11 лет

Ожирение 0,31 0,44 0,62* 0,71*

Наследственная отягощенность по СД 0,18 0,26 0,28 0,54*

Примечание: * - достоверность корреляционной зависимости (р<0,05)

Таким образом, можно сделать заключение, что в первые пять лет болезни наличие наследственной отягощенности по СД и ожирения у больных ХП нельзя рассматривать в качестве факторов риска быстрого развития СД. В связи с указанным было проанализировано, в какой мере структурные изменения ПЖ у больных ХП ассоциированы с риском развития СД в течение ближайших двух лет. Дня решения поставленной задачи под наблюдением в течение двух лет находились 89 человек, у которых исходно СД не обнаруживался (таблица 7).

Анализ представленных в таблице данных показывает, что изменение размеров ПЖ у больных с наличием и отсутствием СД через два года регистрировали приблизительно в равных случаях. При наличии СД изменения размеров ПЖ зарегистрированы у 49,8% больных: увеличение отмечали в 20,7% случаев, а уменьшение размеров наблюдалось среди 29,5% обследованных. При отсутствии СД частота встречаемости анализируемых показателей составила 53,6%, 16,4% и 30,0% соответственно (р>0,05).

В то же время у больных ХП с наличием СД через два года значительно чаще встречались изменения плотности ткани ПЖ в виде ее повышения. Если во второй группе (больные ХП с отсутствием СД) увеличение плотности ткани ПЖ зарегистрировано в 22,4% случаев, то у больных первой группы (наличие СД) - у 37,6% обследованных (р<0,05).

Таблица 7. Соотношение частоты встречаемости различных структурных изменений в ткани ПЖ с наличием и отсутствием СД у больных ХП

Структурные изменения ткани ПЖ перед началом исследования Частота встречаемости СД в анализируемых группах через два года наблюдения (%)

СД есть (п=27) СД нет (п=62)

Размеры:

- не изменены; 49,8 53,6

- увеличены; 20,7 16,4

- уменьшены. 29,5 30,0

Плотность ткани:

- не изменена; 47,8 57,4

- понижена; 14,6 20,2

- повышена. 37,6* 22,4

Контуры ПЖ:

- четкие; 82,3 76,8

- нечеткие. 17,3 23,2

Кисты 28,7* 14,3

Кальцинаты 21,4* 13,6

Главный проток:

- расширен: 82,4* 54,7

- деформирован. 63,1* 48,3

Примечание: * - достоверность различий между анализируемыми группами

Различий в частоте встречаемости измененных контуров ПЖ у больных ХП с наличием и отсутствием СД через два года не обнаруживали. Структурные изменения ПЖ в виде кист, кальцинатов, расширения и деформации главного протока наблюдали значительно чаще у больных ХП, имеющих СД. При отсутствии СД кисты выявлены у 14,3% больных, кальцинаты - в 13,6% случаев, расширение главного протока - у 54,7% больных, а его деформация - в 48,3% случаев. При наличии СД частота встречаемости перечисленных структурных изменений возрастала до 28,7%, 21,4%, 82,4% и 63,1% соответственно (р<0,05).

Более детальный анализ взаимосвязи между наличием СД у больных ХП и частотой встречаемости различных структурных изменений ткани ПЖ показал, что быстрое развитие СД связано не только с наличием кист, кальцинатон, фиброза и т.д., но и локализацией этих нарушений в различных отделах ПЖ (рис.5).

Высокий риск ртвипшя сахарного диабета

____/

Рис. 5. Характер структурных изменений ткани ПЖ у больных ХП при высоком и низком рисках развития СД.

Как следует из рисунка, вероятность развития СД в значительной мере ассоциирована с наличием структурных изменений в хвостовой части ПЖ в сочетании с увеличением или уменьшением размера ее тела. Низкий риск развития

СД в значительной мере связан с четкими контурами ПЖ и отсутствием структурных изменений со стороны главного панкреатического протока

Причины выявленных различий в частоте развития СД с учетом локализации повреждений в ткани ПЖ можно, по-видимому, объяснить особенностями распределения островков Лангерганса. По данным литературы, в ПЖ взрослого человека насчитывается от 240-360 тысяч до 2 млн. островков. Островки локализуются по всей площади железы, но в хвосте их концентрация на 25-40% выше, чем в других отделах [К1орреЬе1а1 О., 1998]. Таким образом, именно повреждение хвостовой части ПЖ, где сосредоточено большинство |3-клеток, на фоне отсутствия нарушений структуры ткани ее тела, где находится большинство клеток, продуцирующих глюкагон, приводит к дисбалансу соотношений инсулин-глюкагон и развитию СД у больных ХП.

Лечение панкреатогенного СД до настоящего времени не унифицировано в отличие от подходов к терапии СД 2 типа. На наш взгляд, значительный интерес может представлять проведенный анализ возможности использования существующих алгоритмов для СД 2 типа в диагностике и лечении панкреатогенного СД.

В рамках поставленной задачи на первом этапе мы изучали возможность использования опросника РПМЭЩЗС, адаптированного Эндокринологическим научным центром РАМН для диагностики СД 2 типа при панкреатогенном СД.

Таблица 8. Сравнительная оценка надежности выявления панкреатогенного СД с помощью опросника РПШтвС

Уровень риска развития СД Частота встречаемости среди больных

СД 2 типа (п=52) Панкреатогенный СД (п=48)

абс % абс %

Низкий риск(1%) - - 6 12,5

Слегка повышен (4%) 2 3,8 5 10,4

Умеренный (17%) 3 5,7 12 25,0

Высокий риск (33%) 19 36,5 14 29,1

Очень высокий риск (50%) 28 53,8 И 22,9

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05)

Как следует из таблицы 8, несмотря на наличие СД, у всех больных низкий риск его развития не зарегистрирован ни у одного больного при СД 2 типа и отмечен у 12% больных панкреатогенным СД. В то же время высокий риск наблюдался в 36% при СД 2 типа и только у 29% больных при его панкреатогенном варианте. Очень высокий риск, по результатам анкетирования, имел место у 53% больных СД 2 типа и у 22% - панкреатогенным СД.

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что несмотря на наличие СД, только 52,0% больных ХП имели высокий и очень высокий риск его развития, в то время как при втором тине сахарного диабета эта величина составляла 91,4% (р<0,05). Таким образом, применение стандартного опросника для прогнозирования развития СД 2 типа у больных ХП не позволяет решить поставленную задачу, а надежность оценки риска не превышает 52,0%.

Изменение образа жизни является неотъемлемой составляющей первого этапа лечения СД, независимо от его этиологии. При сравнительной оценке влияния изменения образа жизни на состояние углеводного обмена оно оказалось более эффективным при лечении СД 2 типа, чем панкреатогенного СД (рис.6).

частота достижения целевых значений НЬА1с

ИСХОДНО через 1 месяц

О панкреатогенный СД ■ сахарный диабет 2 типа

Рис. 6. Влияние изменения образа жизни на состояние углеводного обмена у больных ХП и вторым типом СД.

Если у больных с нанкреатогенной формой СД после изменения образа жизни достижение целевых значений НЬА1с отмечено у 14%, то при СД второго типа - в 23% случаев.

Выявленную более низкую эффективность в лечении панкреатогенного СД изменением образа жизни можно объяснить тем, что в силу наличия ХП больные уже выполняют 66,6% рекомендаций по изменению образа жизни, входящих в программу лечения СД (таблица 9). В частности, больным ХП, как и СД, рекомендуется многократный прием пищи, ограничение жиров, прием витаминов, отказ от алкоголя. Таблица 9. Сравнительная оценка рекомендаций при лечении СД и ХП

Рекомендации при лечении СД Рекомендации при лечении ХП Степень совпадения

Многократный прием пищи (4-5 раз в день) Многократный прием пищи (6-8 раз в день) Да

Исключение всех видов сахара Исключение легкоусвояемых углеводов Нет

Ограничение жиров Ограничение жиров Да

Прием витаминов Прием витаминов Да

Отказ от алкоголя Отказ от алкоголя Да

Физическая нагрузка Нет четких рекомендаций Нет

В связи с тем, что изменение образа жизни у части больных СД 2 типа и панкреатогенным СД не привело к достижению целевых значений НЬА1с, были произведены изменения в лечении. Больным СД второго типа, наряду с изменением образа жизни, был рекомендован прием метформина, а больным панкреатогенным СД - креона. Назначение креона обусловлено тем, что при панкреатогенном сахарном диабете экзокринная недостаточность оказывает существенное отрицательное влияние на состояние эндокринной функции поджелудочной железы. Для коррекции эндокринной недостаточности у больных хроническим панкреатитом в настоящее время широко используются ферментные препараты. При назначении ферментных препаратов улучшается углеводный обмен, легче удается контролировать гликемию.

Через один месяц целевые показатели гликемии на фоне лечения достигнуты у 13% больных панкреатогенным СД и у 9% больных СД 2 типа (рис.7).

......-

... —Аг- сахарный диабет 2 типа —панкреатогенный сахарный диабет

Г '"1

исходно 1 неделя 2 недели Э недели 4 недели

Длительность лечения

Рис. 7. Частота достижения целевого уровня гликемии у больных СД 2 типа и его панкреатогенным вариантом.

В то же время эффект от проводимой терапии у больных ХП наблюдали значительно раньше. Через две недели лечения целевые показатели гликемии достигнуты у 9,1% больных панкреатогенным СД и только у 4,2% больных СД 2 типа. В течение последующих двух недель частота достижения нормогликемии при панкреатогенном СД практически не возрастала.

Суммируя изложенное, можно сделать заключение, что в тех случаях, когда у больных панкреатогенным СД в течение двух недель не удается добиться целевых показателей гликемии на фоне изменения образа жизни и приема ферментов, дальнейшее его лечение по указанной схеме с 90%-ной вероятностью окажется

неэффективным, а данный контингент больных нуждается в более интенсивной терапии.

В целом эффективность проведенных лечебных мероприятий при различных вариантах СД была практически сопоставимой (рис.8).

Панкреато генный сахарный диабет

N=48

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Достижение целевого уровня гликемии (14,3%)

т

Изменение образа жизни + ферменты

Достижение целевого уровня гликемии (22,6 %)

Изменение образа жизни + метформин

Достижение целевого уровня гликемии (13,1 %)

Достижение целевого уровня гликемии (9,4%)

Всего 27,4%

Всего 31,8%

Рис. 8. Сравнительная оценка различных методов лечения СД 2 типа и его панкреатогенной формы.

При СД 2 типа достижение целевых показателей гликемии на первом шаге терапии была достигнута в 31,8% случаев, при панкреатогенной форме - у 27,4% больных (р>0,05). В то же время эффект от изменения образа жизни больных панкреатогенным СД оказался значительно ниже, чем при втором типе СД. Сочетание изменения образа жизни с приемом ферментов у больных панкреатогенным СД давало больше положительных результатов, чем изменение образа жизни и прием метформина при втором типе СД.

В таблице 10 представлена частота достижения целевых значений НЬА1с через три месяца с учетом этиологической формы, клинического течения ХП и вида проведенной терапии у больных панкреатогенным СД.

Таблица 10. Сравнительная оценка различных методов лечения панкреатогенного СД при алкогольной и билиарной формах ХП

Группы обследованных Частота достижения целевых значений НЬАІс с учетом этиологии ХП и вида лечения

Алкогольный ХП Билиарный ХП

Изменение образа жизни, ферменты Изменение образа жизни, ферменты, гликлазид Изменение образа жизни, ферменты Изменение образа жизни, ферменты, гликлазид

Длительность ХП (лет):

<3 12,4 27,4 21,8* 31,6

3-6 14,2 27,4 20,4* 30,5

6-9 10,4 25,2 16,5* 29,7

>9 9,2 23,6 14,5 32,8*

Количество обострений ХП (раз в год):

1 14,2 26,3 20,1 30,6

1-3 9,6** 20,4 18,7 28,7

>3 1,2** 16,7** 16,4 27,8

Индекс массы тела (кг/м2)

<25 13,6 16,6 20,8* 22,6*

25-30 14,1 24,8*** 18,7 24,3

>30 - - 19,1 34,4***

Примечание: * - достоверность различий между группами (Р<0,05), ** -достоверность различий с частотой рецидивов 1 раз в год (Р<0,05), *** -достоверность различий с ИМТ < 25 кг/м2 (Р<0,05)

Как следует из таблицы, в целом изменение образа жизни в сочетании с приемом ферментов при лечении панкреатогенного СД оказывалось более эффективным у больных с билиарной формой ХП. При билиарной форме ХП через три месяца лечения целевые значения НЬА1с достигнуты в среднем у 18,3% обследованных, при алкогольной — в 10,5% случаев. Длительность заболевания практически не отражалась на результатах лечения СД при алкогольной форме ХП и оказывала существенное влияние при билиарной. Количество больных с хорошими результатами лечения СД при алкогольной форме и длительности заболевания < 3 лет составило 12,4%, > 9 лет — 9,2% (Р>0,05). При сопоставимой длительности билиарной формы ХП целевые значения НЬА1с достигнуты у 21,8% и 14,5% больных соответственно (Р<0,05). Добавление к проводимой терапии приема гликлазида увеличивало количество хороших результатов лечения СД как у больных с алкогольной, так и билиарной формами ХП. Важно отметить, что в этом случае эффект от лечения практически не зависел от длительности ХП. При алкогольной форме ХП длительностью 1-3 года целевые значения НЬА1с были достигнуты у 27,4% больных, на фоне болезни > 9 лет - в 23,6% случаев. У больных с билиарной формой ХП аналогичные показатели составили 31,6% и 32,8% соответственно.

Увеличение количества обострений ХП оказывало отрицательное влияние на результаты лечения СД как при билиарной, так и алкогольной формах заболевания независимо от вида проводимой терапии.

Анализируя результаты влияния ИМТ на результаты лечения СД у больных с различными его этиологическими формами ХП можно отметить, что в целом, независимо от ИМТ, изменение образа жизни в сочетании с приемом ферментов чаще давало хорошие результаты при билиарной форме ХП. Добавление к указанному виду терапии гликлазида существенно (с 14,1% до 24,8%) увеличивало число хороших результатов лечения СД у больных алкогольным ХП при ИМТ 25-30 кг/м2. При билиарной форме хорошие результаты лечения чаще наблюдались на фоне ИМТ >30 кг/м2. Среди больных алкогольной формой ХП ИМТ >30 кг/м2 не встречался.

Наличие стрессовых ситуаций является неотъемлемой составляющей жизни человека. Не вызывает сомнения, что наличие выраженной стрессогенной нагрузки не только способствует развитию различной патологии, но и накладывает отпечаток на результаты ее лечения, в том числе и панкреатогенного СД.

В таблице 11 представлена частота достижения целевых значений НЬАІс через три месяца с учетом вида проведенной терапии, этиологической формы ХП и уровня стрессогенной нагрузки.

Таблица 11. Влияние стрессогенной нагрузки на результаты лечения панкреатогепного СД

Частота достижения целевых значений НЬА1с

Уровень стрессогенной нагрузки по Холмсу и Pare (баллы) с учетом этиологической формы ХП, вида лечения и уровня стресса (абс (%))

п Алкогольный ХП (п=37) Билиарный ХП (п=49)

Изменение образа жизни, ферменты Изменение образа жизни, ферменты, гликлазид Изменение образа жизни, ферменты Изменение образа жизни, ферменты, гликлазид

<100 4 - - 3(75) 1(25)

100-200 12 1 (8,3) 2(16,6) 6 (50,0)* 2 (16,6)

200-300 39 1 (2,0)* 6(15,3) 4 (10,2)* 11 (28,2)*

>300 31 - 4(12,9) - 8 (25,8)*

Примечание: * - достоверность различий с уровнем стрессогенной нагрузки <100 баллов (Р<0,05)

В целом при анализе полученных данных обращает на себя внимание незначительное количество пациентов с минимальным уровнем стрессогенной нагрузки (<100 баллов), которое не превысило 4,6%. Число больных с нагрузкой в пределах 100-200 баллов также было незначительным. В большинстве случаев (81,5% обследованных) стрессогенная нагрузка превышала 200 баллов, что свидетельствует о неблагоприятном социально-психологическом состоянии больных ХП.

Анализ влияния стрессогенной нагрузки на результаты лечения панкреатогенного СД показывает, что по мере ее увеличения количество хороших результатов лечения снижается. Если при величине стрессогенной нагрузки <100 баллов целевые значения НЬА1с были получены в 100% случаев, на фоне 100-200 баллов - у 91,7% больных, то при 200-300 баллах - у 56,4% обследованных. Частота достижения целевых значений НЬА1с у пациентов с выраженностью стресса >300 баллов не превысила 38,7%.

При более детальном анализе установлено, что с увеличением стресса снижается не только вероятность достижения хороших результатов лечения, но они чаще регистрируются на фоне более интенсивной терапии. Так, при повышении уровня стресса (>300 баллов) достичь целевых значений НЬА1с изменением образа жизни в сочетании с приемом ферментов не удавалось ни у одного из больных и требовалось назначение пероральных сахароснижающих препаратов.

Клиническое течение СД у больных ХП имеет свои особенности. При необходимости в инсулинотерапии потребность в больших дозах инсулина у данной категории больных СД сравнительно невысока. Однако на этом фоне отмечается отчетливая склонность к гипогликемическим состояниям, что обусловлено снижением продукции контринсулярного гормона глюкагона на поздних стадиях заболевания.

Важно отметить, что вероятность распознавания гипогликемии в значительной мере определяется особенностями психологического профиля личности больного и, прежде всего, уровнем алекситимичности. Высокая алекситимичность, наряду с другими особенностями в когнитивно-афферентной сфере человека, предполагает сложность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. Можно предположить, что алекситимичность в целом, и у больных панкреатогенным СД, в частности, затрудняет распознавание признаков декомпенсации углеводного обмена, что неизбежно оказывает влияние на результаты лечения СД.

Проведенные исследования в полной мере подтвердили данное предположение. Как следует из рисунка 9, уровень НЬА1с у больных панкреатогенным СД растет практически пропорционально выраженности алекситимии. Если при значениях алекситимии <60 баллов НЬА1с он был равен 7,7, то при 80 баллах и более достигал 8,7. Таким образом, выраженная алекситимия у больных панкреатогенным СД является прогностически неблагоприятным фактором в плане снижения уровня самоконтроля глюкозы крови и повышения НЬА1с. Данное положение находит свое подтверждение и при анализе количества гипогликемических состояний (рис.9Б). На данном рисунке прослеживается четкая тенденция к повышению встречаемости гипогликемических состояний с ростом алекситимичности.

Количество гипогликемия ее ких состояний 26

> 80

Уровень алскситкмии (Ец)

> 80

Уровень алекситимии (Ец)

Рис. 9. Влияпие алекситимичности па состояпие углеводного обмена у больных панкреатогенным СД.

В связи с недостаточным уровнем самоконтроля углеводного обмена все пациенты с высоким уровнем алекситимичности >70 баллов были переведены на аналоговые инсулины «Лантус» и «Апидра». «Апидра» представляет собой аналог человеческого инсулина ультракороткого действия, при этом препарат начинает действовать непосредственно после введения, а уровень глюкозы снижается через 1020 минут. Короткое действие препарата (3 часа) позволяет избежать эффекта «наложения», что предотвращает развитие гипогликемических состояний. «Лантус» относится к препаратам ультрадлинного действия. В исследованиях по фармакокинетике лантуса доказано практически беспиковое действие препарата, что позволяет максимально точно имитировать «базальную» секрецию эндогенного инсулина в течение суток. В таблице 12 представлена сравнительная оценка эффективности различных видов инсулина у больных с панкреатогенным СД при высоком уровне апекситимии.

При анализе полученных результатов установлено, что на фоне применения аналоговых инсулинов в течение трех месяцев уровень НЬА1с снизился с 8,6±0,1 до

7,4±0,09 (Р<0,05). Аналогичная динамика отмечалась со стороны частоты встречаемости гипогликемических состояний. Если исходно на фоне инъекций актрапида и протафана общее количество гипогликемических состояний выражалось величиной 17,2±0,2 случаев/человек/месяц, то при применении аналоговых инсулинов оно было равным 12,4±0,2 случаев/человек/месяц. Важно отметить, что снижение общего количества случаев гипогликемии происходило преимущественно за счет бессимптомных форм. Если число подтвержденных гипогликемий на фоне аналоговых инсулинов снижалось на 11,5%, вероятностных - на 17,6%, относительных — на 8,3%, то бессимптомных — в 2,3 раза. С учетом полученных данных можно констатировать, что аналоговые инсулины могут являться препаратами выбора у больных панкреатогенным СД с высоким уровнем алекситимии.

Таблица 12. Сравнительная оценка эффективности различных инсулинов у

больных панкреатогенным СД с высоким уровнем алекситимичностн

Количество гипогликемических состояний

Ввды инсулинов (случаев/человек/месяц)

п НЬА1с Подтвержденная Бессимптомная Вероятностная Относительная Всего

Исходно (ИКД + НПХ) 28 8,6± ±0,1 2,8± ±0,4 4,3± ±0,6 5,1± ±0,4 5,4± ±0,2 17,2± ±0,2

Через три

месяца (на фоне лантус+ 28 7,4± ±0,09* 2,2± ±0,6 1,8± ±0,2* 4,2± ±0,4 5,0± ±0,4 12,4± ±0,2*

апидра)

Примечание: * - достоверность различий между группами, Р<0,05

При наличии полиморбидного состояния может наблюдаться эффект так называемого взаимоотягощения, когда наличие одного заболевания может

значительно усиливать тяжесть течения другого. Проведенные исследования в полной мере подтвердили данное положение (таблица 13).

Таблица 13. Частота встречаемости обострений ХП с наличием и отсутствием СД

Этиологическая форма ХП Частота обострений и их длительность

Частота рецидивов (раз/год) Число дней нетрудоспособности

Билиарная (п=46) 2,2 13,7±1,7

Билиарная + СД (п=39) 2,4 19,6±2,4

Алкогольная (п=51) 3,6 18,9±1,8

Алкогольная + СД (п=47) 4,4 29,8±2,7

Примечание: * - достоверность различий с билиарной формой ХП без С,С (р<0,05)

Как следует из таблицы, независимо от этиологической формы заболевания, наличие СД увеличивало количество рецидивов ХП. При развитии СД на фоне билиарной формы количество рецидивов возрастало с 2,2 раза в год до 2,4 (р>0,05). При алкогольной форме заболевания развитие СД увеличивало частоту его обострений с 3,6 раза в год до 4,4 раза (р<0,05). При наличии СД у больных ХП возрастала не только частота его рецидивов, но и их длительность с временной утратой трудоспособности. При билиарной форме ХП в группе больных с отсутствием СД среднее число дней нетрудоспособности в период обострения составило 13,7±1,7 дня, наличие СД увеличивало данный показатель до 19,б±2,4 (р<0,05). Сочетание алкогольной формы ХП с СД увеличивало число дней нетрудоспособности с 18,9±1,8 до 29,8±2,7 (р<0,05).

При более детальном анализе отмечено, что тяжесть течения рецидива ХП в значительной мере определялась состоянием углеводного обмена по уровню гликолизированного гемоглобина (НЬА1С) (рис.10). Как следует из рисунка, при значениях НЬА1с<7 тяжесть течения очередного обострения ХП по величине суммарной выраженности симптоматики (Яп) не превысила 6,4 усл.ед; при величине НЬА1с 7-7,6% она варьировала в пределах 9,8+3,2 усл.ед, при выраженных нарушениях углеводного обмена достигала 16,4 усл.ед. Таким образом, у больных ХП

в сочетании с СД в период очередного обострения заболевания тяжесть его течения в значительной мере определяется степенью нарушения углеводного обмена.

Однако следует отметить, что клинические проявления ХП в период обострения не отражают значимые для больного факторы его жизнедеятельности (степень социальной и физической активности, уровень психологического комфорта и т.д.) в период ремиссии.

Рис. 10. Соотношение между тяжестью течения очередного обострения ХП и уровнем гликолизированного гемоглобина.

В настоящее время для оценки перечисленных выше аспектов жизнедеятельности больного широко используется показатель «качество жизни».

Показатели «качество жизни» больных ХП с наличием и отсутствием СД при сопоставимой длительности заболевания, возраста и половой принадлежности представлены в таблице 14. Как следует из таблицы, при развитии СД у больных ХП наблюдается снижение показателей качества жизни. При этом сочетание ХП с СД в большей степени затрагивает показатели психического здоровья. Если при наличии СД у больных ХП показатель физического функционирования снижается с 48,6±2,6 до 41,8±1,9, ролевого физического функционирования с 31,9±3,1 до 27,б±1,2, то показатель жизнеспособности снижается с 53,1±2,4 до 40,1±2,1 (р<0,05), социального функционирования - с 56,4±1,8 до 40,4±1,6 (р<0,05), а общая оценка психического здоровья уменьшается с 68,2±2,2 до 42,6±2,0 (р<0,05), что составляет 30,9%.

Таблица 14. Показатели качества жизни больных ХП при наличии и отсутствии

СД

Шкала оценки опросника ББ-Зб Группы обследованных

Больные ХП (п=97) Больные ХП в сочетании с СД (п=86)

Физическое функционирование (РИ) 48,6±2,6 41,8±1,9

Ролевое физическое функционирование (Ю>) 31,9±3,1 27,6±1,2

Боль (ВР) 36,1±1,9 31,9±1,6

Общее состояние здоровья (вН) 44,6±2,7 29,3±1,4*

Жизнеспособность (УТ) 53,1 ±2,4 40,1±2,1*

Социальное функционирование (ЯР) 56,4±1,8 40,4±1,6*

Ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ) 68,2±2,2 42,6±2,0*

Психическое здоровье (МН) 64,3 48,1±1,6*

Примечание: * - достоверность различий между анализируемыми группами (р<0,05)

ВЫВОДЫ

Ь Сахарный диабет выявлен у 42,7% больных ХП; установлено, что наибольший рост частоты встречаемости СД у больных с алкогольной формой ХП отмечается в первые пять лет болезни, а на фоне билиарного его варианта - в период с пятого по десятый год.

2. Установлено, что в периоде ремиссии 44,8% больных ХП не знают о наличии у них СД и в 80,5% случаев выявление панкреатогенного СД происходит во время пребывания в стационаре или обращения в поликлинику в связи с очередным обострением. Низкая выявляемость СД обусловлена слабой информированностью больных ХП о риске развития у них данной патологии, а также недостаточным вниманием врачей к проблеме панкреатогенного СД.

3. Разработан метод количественной оценки риска развития СД у больных ХП после очередного обострения заболевания, базирующийся на комплексной оценке таких показателей гемостаза и иммунитета, как время свертывания крови, уровени фибриногена, АТШ, ААП, СФА, СО 16, СБ 19 и в период рецидива.

4. Частота развития СД у больных ХП зависит не только от наличия фиброза и других структурных изменений ткани ПЖ, но и их локализации. К наиболее неблагоприятным факторам риска развития СД у больных ХП в течение ближайших двух лет относятся: деформация главного панкреатического протока, наличие кальцинатов в хвостовой части ПЖ и повышение плотности этого отдела на фоне отсутствия четких контуров ее тела на всем протяжении.

5. Анализ возможности применения опросника РП^ГОЬЯЗС, разработанного для диагностики второго типа СД при панкреатогенном СД, показал низкую информативность (<52%), что не позволяет его использование у больных ХП.

6. При панкреатогенном СД эффект от изменения образа жизни в плане достижения целевых значений НЬА1с в 1,6 раза ниже, чем при СД второго типа, в связи с тем что больные ХП на 66,6% уже выполняют рекомендации, характерные для лечения СД.

7. Изменение образа жизни в сочетании в приемом ферментов при лечении панкреатогенного СД менее эффективно при алкогольной форме ХП, чем билиарном варианте. При трех и более рецидивах в год у больных с

алкогольной формой ХП вероятность достижения целевых значений НЬА1с на фоне изменения образа жизни и приема ферментов снижается в 2-3 раза, в связи с чем требуется назначение пероральных сахароснижающих препаратов.

8. Для больных панкреатогенным СД с высоким уровнем алекситимичности характерны как недооценка, так и переоценка начальных признаков гипогликемии. Аналоговые инсулины у больных СД с высоким уровнем алекситимичности могут являться препаратами выбора, так как позволяют максимально корригировать суточные колебания уровня глюкозы,, обусловленные недооценкой симптомов гипогликемии.

9. Развитие СД у больных ХП приводит к увеличению количества его обострений в течение года с учетом этиологической формы в среднем на 10-15%, а число дней нетрудоспособности возрастает на 30-40%. Тяжесть течения обострений ХП при наличии СД находится в прямой корреляционной зависимости с уровнем ПЬА1с. Качество жизни больных ХП после развития СД снижается в среднем на 26,7% и наиболее отчетливо отражается на показателях психического здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения выявляемости панкреатогенного СД врачам терапевтического профиля рекомендуется проводить целенаправленную разъяснительную работу среди больных ХП о риске развития у них СД, основных его клинических проявлениях. Для повышения уровня диагностики панкреатогенного СД среди врачей терапевтов рекомендуется проводить семинары и лекции, посвященные проблеме панкреатогенного СД.

2. В период очередного обострения ХП рекомендуется использовать разработанную систему прогнозирования развития НТГ или СД после его окончания по формуле: Д = 8,1+0,18 х/ + 0,21 х2 — 0,31 х3 + 0,12 х4 + 5,1 х5, где Я - вероятность развития нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета после очередного обострения хронического панкреатита в процентах; XI - снижение уровня фибриногена (%);х2 - снижение уровня АТШ (%);х3 -повышение СБ16 (%);Х4 - повышение ^М (%);х5 - количество симптомов, способствующих развитию нарушений углеводного обмена. Применение

предложенной системы прогнозирования позволяет своевременно начать лечение СД, что снижает риск развития различных его осложнений.

3. При лечении панкреатогенного СД не рекомендуется в полном объеме использовать стандарты и алгоритмы, предназначенные для лечения СД второго типа, в связи с тем что они не учитывают этиопатогенетические особенности панкреатогенного СД и, как следствие, обладают малой эффективностью, а иногда и невозможностью применения при данном типе СД.

4. В практической деятельности врачей терапевтов и гастроэнтерологов необходимо учитывать то обстоятельств, что если у больных очередное обострение ХП протекает в более тяжелой форме, а его длительность на 3040% больше предыдущего, у больного имеется высокий риск наличия СД.

5. Полученные данные о динамике формирования СД у больных ХП могут иметь большое практическое значение для выявления и профилактики данной патологии. В частности, рекомендуется больных с алкогольной формой ХП обследовать на наличие СД в первые пять лет болезни, а больных с билиарной формой в период с пятый по десятый год ее существования в связи с тем, что в указанные сроки риск развития СД наиболее высок.

6. В тех случаях, когда у больных панкреатогенным СД в течение двух недель не удается добиться целевых показателей гликемии на фоне изменения образа жизни и приема ферментов, дальнейшее его лечение по указанной схеме с 90%-ной вероятностью окажется неэффективным, и данный контингент больных рекомендуется переводить на более интенсивную терапию.

7. Для больных панкреатогенным СД с высоким уровнем алекситимичности характерны как недооценка, так и переоценка начальных признаков гипогликемии. Аналоговые инсулины у больных СД с высоким уровнем алекситимичности могут являться препаратами выбора, так как позволяют максимально корригировать суточные колебания уровня глюкозы, обусловленные недооценкой симптомов гипогликемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Купицына, М.А. Соотношение структурных изменений ткани поджелудочной железы с риском развития сахарного диабета у больных хропическим панкреатитом / М.А. Куницына, Е.И. Кашкина // Медицинский альманах. - 2010. - №3 (12). - С.99-102.

2. Куницына, М.А. Особенности клинического течения и качества жизни больных хроническим панкреатитом при развитии сахарного диабета / М.А. Куницына, Е.И. Кашкииа // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011, том 7. - №1. - С.87-91.

3. Куницына, М.А. Анализ частоты встречаемости и выявляемости панкреатогенного сахарного диабета / М.А. Куницына, Е.И. Кашкина // Сахарный диабет. - 2011. - №4 (53). - С. 65-67.

4. Куницына, М.А. Особенности болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом при наличии и отсутствии сахарного диабета / М.А. Куницына, Е.И. Кашкина // Практическая медицина. -2011. - №6 (54). - С. 100-102.

5. Куницына, М.А. Соотношение показателей гемостаза с состоянием углеводпого обмена у больных хропическим панкреатитом в период обострепия / М.А. Куницына, Е.И. Кашкина // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2. - С. 76-78.

6. Купицына, М.А. Клиннко-иммунологические аспекты формирования нарушений углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом / М.А. Куницына, Е.И. Кашкина [URL: www.science-education.ru/101-5384 (дата обращения: 11.07.2013)] // Современные проблемы науки и образования. - 2012.- № 1.

7. Куницына, М.А. Сравнительная оценка эффективности изменения образа жизни и приема глнклазида при лечении панкреатогенного и второго типа сахарпого диабета / М.А. Куницына, Е.И. Кашкина [www.science-education.ru/103-6268 (дата обращения: 11.07.2013)] // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №3.

8. Панкреатогенный сахарный диабет: актуальные проблемы патогенеза и лечения (обзор)/ А.П. Ребров, М.А. Куницына, Е.И. Кашкина, Е.Е. Архангельская // Саратовский научпо-медицинский журнал. - 2012. -№3. - С. 862-867.

9. Куницына, М.А. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения панкреатогеппого сахарного диабета при алкогольной и билиарной формах хронического панкреатита / М.А. Куницына, Е.И. Кашкина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - JVs3. - С. 859-862.

10. Куницына, М.А. Комплексный анализ факторов риска развития сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом / М.А. Куницына, М.В. Шестакова // Клиницист. - 2012. - №2. - С. 23-27.

11. Куницына, М.А. Влияние стрессогенной нагрузки на результаты лечения панкреатогеппого сахарного диабета / М.А. Куницына, Е.И. Кашкина, В.Б. Лифшиц // Вестник Тамбовского университета (Серия: Естественные и технические науки). - 2012. - Т. 17, вып. 4. - С. 13001303.

12.Куницына, M.Л. Оценка эффективности таблетированных сахароснижающих препаратов при лечении панкреатогенного сахарного диабета /М.А.Куницына, В.Н. Шемятенков // Фундаментальные исследования. - 2012.- №7, Ч.1.- С.96-99.

13. Куницына, М.А. Анализ эффективности аналоговых инсулинов у больных панкреатогенным сахарным диабетом с высоким уровнем алекситпмнчности/М.А.Куницына// Медицинский вестник Башкортостана.- 2013, том 8.- №1.- С.53-56.

14. Куницына, М.А. Возможности применения существующих подходов к оценке риска развития сахарного диабета 2 типа для прогнозирования панкреатогенного сахарного диабета у больных хроническим панкреатнтом/М.А.Куницына// Медицинский альманах.- 2013,- № 1 (25).- С.68-70.

15. Куницына, М.А. Медико-социальные аспекты ведения больных панкреатогенным сахарным диабетом/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина, C.B. Чаплыгина // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».- 2013.- № 1.- С. 96-98.

Другие работы, опубликованные по теме диссертации

16. Кашкина, Е.И. Медико-социальные аспекты ранней диагностики сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом/Е.И. Кашкина, М.А. Куницына //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели,- 2009.-№5.- Т. XIX,- С.70

17. Куницына, М.А., Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения при сахарном диабете 2 типа и панкреатогенном его варианте/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина // Человек и лекарство: Материалы XVII Российского национального конгресса 12-16 апреля 2010 г.- М., 2010.-С.159.

18. Куницына, М.А. Прогнозирование развития нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина, В.Н. Шемятенков// Вестник современной клинической медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике».-Казань, 2010.- Том 3, приложение 1. - С.100.

19. Куницына, М.А. Сравнительная оценка влияния изменения образа жизни на результаты лечения панкреатогенного и сахарного диабета 2 типа/ М.А.Куницьша, Е.И. Кашкина// Вестник современной клинической медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике».- Казань, 2010.- Том 3, приложение 1. - С. 99.

20. Куницына, М.А Динамика клинического течения хронического панкреатита при сахарном диабете/ М.А,Куницына, Е.И. Кашкина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №6: Материалы шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели.-2010,- С.63.

21. Куницына, М.А.Клиническое течение заболевания и качество жизни больных хроническим панкреатитом с наличием панкреатогенного

сахарного диабета/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина// Тезисы докладов V Всероссийского диабетологического конгресса,- 2010.- С.505.

22. Куницына, М.А. Распространенность и сложности диагностики панкреатогенного сахарного диабета/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина // Тезисы докладов V Всероссийского диабетологического конгресса,- 2010.-С. 35.

23.Куницына, М.А. Особенности структурных изменений в ткани поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом с наличием панкреатогенного сахарного диабета/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина// Человек и лекарство: Материалы XVIII Российский национальный конгресс 11-15 апреля 2011г..- М., 2011,- С.79.

24. Куницына, М.А. Влияние степени компенсации углеводного обмена на клиническое течение очередного обострения хронического панкреатита у больных с панкреатогенной формой сахарного диабета/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина // Человек и лекарство: Материалы XVIII Российский национальный конгресс 11-15 апреля 2011г..-М., 2011.-С.79-80.

25. Куницына, М.А. Динамика клинического течения хронического панкреатита при сахарном диабете/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №6: Материалы семнадцатой Российской гастроэнтерологической недели,-2011,- С.63.

26. Куницына, М.А. Факторы риска развития сахарного диабета больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №6: Материалы семнадцатой Российской гастроэнтерологической недели.- 2011.- С.68.

27. Куницына, М.А. Развитие и выявляемость панкреатогенного сахарного диабета/М.А.Куницына// Вопросы клинической медицины: Материалы областной научно-практической конференции.- Саратов: Изд-во СГМУ,

2011.- С..И5-117.

28. Куницына, М.А. Панкреатогенный сахарный диабет: развитие и выявляемость/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина// Материалы VI Национального конгресса терапевтов 23-25 ноября 2011г.- М., 2011,- С. 114.

29. Куницына, М.А. Оценка инструментальных методов обследования у больных панкреатогенным сахарным диабетом/ М.А.Куницына, Е.И.Кашкина// Современные технологии в медицине XXI века: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием,- Саратов: Изд-во СГМУ, 2012, выпуск 6,- С. 45-50.

30. Куницына, М.А. Особенности качества жизни больных хроническим панкреатитом при наличии сахарного диабета/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований,- 2012,- № 3.- С. 13-14.

31. Куницына, М.А. Эффективность различных методов лечения панкреатогенного диабета с учетом этиологии и особенностей клинического течения хронического панкреатита/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований.-

2012,-№ 3.- С. 14.

32. Куницына, М. А. Развитие панкреатогенного сахарного диабета и влияние на клиническое течение хронического панкреатита/М.А.Куницына// Реабилитационные технологии XXI века: Материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2012, выпуск 7,- С. 95-99.

33. Куницына М.А. Динамика формирования сахарного диабета при хроническом панкреатите/ М.А.Куницына, А.А.Антонян, Е.И.Кашкина //Проблемы эндокринологии: Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии».- 2012,- №4, выпуск 2.- С. 30.

34.Кашкина, Е.И. Вероятность развития сахарного диабета после очередного обострения хронического панкреатита/ Е.И.Кашкина, М.А. Куницына И Проблемы эндокринологии: Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии».- 2012.- №4, выпуск 2,- С. 25.

35. Куницына, М.А. Характеристика инструментальных методов исследования поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом при панкреатогенном сахарном диабете/ М.А.Куницына, А.А. Шведова II Терапевтические чтения для врачей первичного звена по вопросам нефрологии: Материалы 1-й научно-практической конференция терапевтов, нефрологов и эндокринологов Уральского федерального округа. -Екатеринбург, 2012.- С. 47-49.

36.Куницьша, М.А. Факторы риска гипогликемии у больных панкреатогенным сахарным диабетом/ М.А.Куницына, Е.И. Кашкина// Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий: Материалы VI Всероссийского диабетологического конгресса.- М., 2013.- С.190.

37. Куницына, М.А. Медико-социальные аспекты ведения больных пакреатогенным сахарным диабетом, особенности обучения/ М.А.Куницына, В.Н. Шемятенков// Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий: Материалы VI Всероссийского диабетологического конгресса,- М., 2013.- С. 348.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Ig - иммуноглобулины

HbAlc — гликолизированный гемоглобин

ААП — активность активаторов плазминогенеза

ATIII — антитромбин Ш

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

НТГ — нарушение толерантности к глюкозе

ПВ — протромбиновое время

ПЖ - поджелудочная железа

РФМК- растворимые фибринмономерные комплексы

СД - сахарный диабет

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СФА - суммарная фибринолитическая активность

ТВ - тромбиновое время

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХАП - хронический алкогольный панкреатит

ХБП - хронический билиарный панкреатит

ХП - хронический панкреатит

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЭРХГТГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Подписано в печать 20.07.2013 г. Формат 60х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Объем 2,0 ус.печл. Тираж 100 экз. Заказ 138

Типография ЦВП «Саратовский источник» г. Саратов, ул. Кутякова 138 «Б»,4 эт. т. 52-05-93