Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности патогенеза, диагностики и лечебной тактики в начальном периоде отогенных внутричерепных осложнений



¿с «о

На правах рукописи

ДЕРБЕНЕьА Л1ария Львовна

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В НАЧАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете,

Научный руководитель чл.-корр. РАМН профессор В. Т. Пальчун.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Петровская А. Н., доктор медицинских наук, профессор Антонив В. Ф.

Ведущая организация,: Российская (Медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится « . . . »...... 1996 г.

в . . . час. на заседании ¡специализированного совета К.084Л4.01 Российского государственного медицинского университета по адресу: 1174-37, Москва, ул. Островитянова,

дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного ¡медицинского университета.

Автореферат разослан.« ....»,.....1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Чаадаев А. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акгуальносгь исследования. Хронический гнойный средний отит -одно m наиболее >íacTO встречающихся заболеваний ЛОР-органов. Данное заболевание является причиной снижения, а иногда и потери слуха, появления вестибулярных нарушений, в ряде случаен оно приводит к развитию тяжелых внутричерепных осложнений с высокой летальностью (В.Т. Пальчун,М. Kraus, F. Tovi, 1992 и др.).

Наиболее часто гнойная инфекция проникает в полость черепа в результате разрушения кости контактным путем ( M. Quijano, H.F. Schuknecht. J. Otte, 1988, A. Rashid et.al. 1992). Распространяющийся кариозный процесс, преодолевает lamina \iirea и первоначально поражает прилежащий отдел мозговой оболочки. Это уже otoi енное жсгралурлямтое воспаление - ограниченный пахимениигкт. Твердая мозговая оболочка может какое-то время являеться сдерживающим фак юром для дальнейшего распространения процесса в полость черепа, однако в тип условиях хронический процесс п среднем ухе, как правило, приводи] к развитию тяжелы.-, внутричерепных осложнении, таких, как гнойный мемишит. эннефалиг, абсцесс мозга ит.д. ( Л.А. Лучихин, А.Ф.Патрин. ("S4. VKItii et.al. \<м\).

Вместе с тем, начальная стадия внутричеренио! о осложнения не имеет патогномоничных симптомов и обычно не ди;и иосшрчекя, диа\ ноз ставится лишь на операционном столе. Необходимо .имспиь, что в практике это обстоятельсгво учитывают далеко не всегда и проводят ошибочную лечебную тактику.

Широко распространенные в настоя шее время кчжшческие метлы исследования не всегда обеспечивают достоверное !> информации о локализации, обширности и характере изменений анатомически* сгруктчр среднего уха (C.B. Кузнецов, Í992. K.M. Park et.al 198R¡

Появление новых методов обследования, он п.имч , современных лекарственных препаратов позволяет совершена*«'»аи- ¡н.нноаикч иачл >ь-

пых форм огогенных внутричерепных осложнений н подходить дифференцированно к консервативному и хирургическому лечению больных с хроническим гнойный средним отитом.

Цель и задачи исследования.

Цель: совершенствование дифференциально-диагностических критериев ранних проявлении огогенных внутричерепных осложнений дли своевременного выявления и адекватного лечения больных с данной нато.юш-ей.

В связи с этим определены следующие задачи:

1. Рафабониь некоторые вопросы патогенеза и клиники начальных стадий огогенных внутричерепных осложнений при хроническом гнойном среднем отите.

2. Выявить характер н особенности костно-деструктивного процесса при ограниченном пахимениигите.

3. Изучить дна! носшческую ценность компьютерно-томографического »следования височной кости для установления распространенности кариозно-деарукгишюго процесса » височной кости и волечения в процесс прилежащих оиелов твердой мозговой оболочки.

4. Выяснить влияние ограниченного пахименингита на электрическую активность головного мозга у больных с хроническим гнойным средним о гитом.

5. Разработать раннюю диагностику и тактику лечения при хроническом гнойном среднем отите, осложненном ограниченным пахнме-нинппом.

Научная новизна исследований заключается:

в разработке новых и систематизации известных дифференциально-диагностических критериев начальных стадий развития отогенных внутричерепных осложнений у больных хроническим средним отитом.

Показана информативная ценность компьютерно томографического исследования височных костей, позволяющего определить распростра-

неиность кариозных изменений в полостях среднего уха. Морфолошче-ски подтверасдено вовлечение а хронический воспалит ельный процесс при ограниченном пахименингите прилежащих отделов твердой меновой оболочки. Кроме того, обнаружена персистенния миксоидиой I канн у больных хроническим гнойным средним огитом. Впервые описаны особенности активности головного мозга у больных с ограниченным пахименингитом в виде некоторого увеличения мощности частотных диапазонов, в основном, за счет тета-волн в полушарии на стороне патологического процесса.

На основании проведенного комплексного клииико-инструменталь-ного исследования обоснована тактика открытого способа хирургической санации и послеоперационного лечения, включающего антибактериальную и метаболическую терапию.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты проведенного исследования позволяют повысил, эффективность диагностик)! начинающегося внутричерепного осложнения на стадии ограниченного пахнменингита и тем самым предотвратить развитие более тяжелых осложнений с высокой летальностью.

Разработала система лечебных мероприятий, которая позволяет своевременно и адекватно санировать патологический процесс в ухе и проводить комплексное послеоперационное лечение, включающее антибактериальную терапию, а также применение метаболических препаратов, коррегируюших выявленные изменения функционального состояния головного мозга, что позволяет сократить реабилитационный период после операции у больных с хроническим гнойным средним отитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Начальной стадией развития отогенных внутричерепных осложнении при хроническом гнойном среднем отите наиболее часто является

вовлечение в воспалительных процесс твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок- ограниченный пахмменинтит.

2.Компьютерная томография височной кости увеличивает диагностические возможности в распознавании начинающегося внутричерепного осложнения на стадии ограниченного пахименингнта у больных хроническим гнойным средним отитом, а также уточняет распространенность деструктивного процесса в полостях среднего уха.

3.Имеются особенности электрической активности головного моз-1 а у больных хроническим пюйным средним отитом, осложненным ограниченным пахименингитом.

4.Методом выбора является хирургическая лечебная тактика при кариозном среднем отите и ото>енном пахименингите.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединено» научно-практической конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезнен лечебного факультета и НИЛ патологии ушного лабиринта РГМУ, отоларингологического курса факультета повышения квалификации кафедры ЛОР - болезней и ЛОР-отделения Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова. Материалы диссертации доложены на заседании московского научно-практического общества оториноларин-юногон в 1996г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.

Внедрение результатов исследоваиия'в «фактику.

Полученные в процессе работы новые данные, повышающие эффек-швность диагностики и лечения ограниченного пахименингита, внедрены и апробированы в отделениях уха, горла, носа и московском межрайонном консультативно-диагностическом центре Городской клинической больницы №1 им, Н.И. Пирогова. г. Москва. Полученные автором новые сведения относительно особенностей электрической активности головного мозга

у больных хроническим гнойным средним огитом, осложненным пахиме-нингитом, используются при обучении студентов, ординаторов, аспирантов, слушателей ФУВа при кафедре ЛОР-болезней РГМУ.

Объем и структур диссертации. Работа состоит из введения, обзора-литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателе* литературы. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 1Q таблицами. Указатель литературы включает 286 источников, из них 154 отечественных, 132 -зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных и методы исследования.

В соответствии с постановленной целью и задачами исследования нами была предварительно проведена статистическая оценка количества различных форм отогенных внутричерепных осложнений, озникающнхъ при хроническом гнойном среднем отите, по материалам JIOP-клиники РГМУ за период с 1993 по 1995гг. За указанный период поступило 590 больных с хроническим воспалительным процессом в ухе, которым проводилось как консервативное, так и хирургическое лечение. У 64 (10,8%) больных из этого числа были выявлены следующие внутричерепные осложнения: ограниченный пахименннгит, экстрадуральный абсцесс, пери-синуозный абсцесс, синус-тромбоз, гнойный менингит, абсцесс мозга, арахноидит. Частота выявленных осложнений представлена в таблице 1. Тяжелые внутричерепные осложнения, протекающие с яркой очагоой неврологической симптоматикой и общими симптомами инфекционного за-болеания (синус-тромбоз, гнойный менингит, абсцесс мозга, арахноидит) диагностированы у 19 больных, что составило 3,2% от общего количества больных с хроническим гнойным средним отитом.1

1 Эти больные вошли в статистическую оценку.

Таблица 1.

Частот внутричерепных осложнений хронического гнойного среднего отита по данным ЛОР-клииики с 1993 по 1995 гг.

№ Осложнение Количество больных % от общего чиста больных

1 Ограниченный пахимеиингит 37 57.9

2 Экстрадуральный абсцесс 5 7,8

3 Перисинуозный абсцесс 3 4,6

4 Синус-тромбоз 2 3.2

5 Гнойный менингит 6 9,3

6 Абсцесс мозга 3 4.6

7 Арахноидит задней черепной ямки 8 12,5

8 ИТОГО «4 100

Материалом исследования послужили данные о 150 больных, диагноз у которых был верифицирован во время обследования и операции на среднем ухе по поводу хронического гнойного среднего отита в клинике ЛОР-болезней РГМУ в "период с 1993 по 1995гг. Из них больные с ограниченным нахименингитом составили 45 человек. В эту группу вошли больные, у которых диагностированы: ограниченный пахименннгит (у 37 больных), ограниченный нахименингит и экстрадуральный абсцесс (у 5 больных), ограниченный пахименннгит и перисинуозный абсцесс (у 3 больных). Среди обследованных нами больных было 62 мужчин и 88 женщин, наибольшее число больных относится к возрастной группе от 21 до 60 пет.

У 98 (65,3%) больных процесс был односторонним, у 52(34,7%) -двусторонним, 112 (74,7% ) больных были госпитализированы с обострением хронического отита, по экстренным показаниям, 38 (25,3%) больных были г оспитализированы вне обострения, в плановом порядке.

У 31 (20.7"о) больного была выявлена патология со стороны других ЛОР-органоа. Сопутствующие заболевания выявлены у 88(58,6%) больных, среди выявленных сопутствующих заболеваний отмечалась большая частота сердечно-сосудистых заболеваний, преимущественно у представителей старших возрастных групп.

Методы обследования больных.

Больным проводились обшеклннпческое обследование, больные консультированы терапевтом, стоматологом, невропатологом, окулистом. Специальное обследование включало в себя следующее: отоскопия, микроотоскопия с использованием воронок Зигля и операционного микроскопа фирмы "Karl Zeiss", определение проходимости слуховой трубы с помощью проб Вальсальва, Гойнби, манометра М.И.Свеглакова, определение дренажной функции слуховой трубы путем измерения времени прохождения 5% раствора сахарина из барабанной полости в носоглотку, Рентгенологическое исследование - в проекциях Шюллера, Майера, а при показаниях -в проекции Стенверса, Шоссе-ill.

Исследование функции вестибулярного аппарата предусматривало проведение комплекса стаго-кинетнческнх проб. Всем больным проводилось отоневрологическое обследование по методике U.C. Благовещенской (1981). Большое внимание уделялось исследованию спонтанного нистагма визуально и в очках Бартельса, а также методом элек-тронистагмографии ОН Г)- Проведение экспериментальных вестибулярных проб включато вращательный и калорический способы стимуляции с регистрацией нистагма с помощью ЭН Г.

Компьютерно-томографическое исследование проводилось на компьютерном томографе "Ситниакс" фирмы " Jeneral electric" ( USA) в проекциях полуфронтальной, лолусагиттальнон, полуаксиальпой, почупро дольной в зависимости от конкретной цели исследования отдельных анатомических структур височной кости. В ходе компьютерного исследования

К)

применялся стандартный подголовник, либо специальный подголовник, адаптированный к исследованию уха. Наклон сканирующего устройства к i олове от 9° до 20° с шагом сканирования 2 мм в режиме " высокого косг-ною разрешения " , с толщиной томограмм 2мм.

Динамический контроль за функциональным состоянием мозга осуществлялся с помощью мониторирования ЭЭГ с топоселентивным картированием . Исследования проводились на универсальном нейрофизиологическом анализаторе "Brain Surveyer" с системой мониторирования ЭЭГ "Brain Easy" фирмы "Saico" (Италия).

Исходный сигнал ЭЭГ получали по стандартной методике (Л.Р.Зенков, 1982, F.Gibbs, E.Gibbs, 1950, В.С.Русинов, 1973). При записи ЭЭГ использовали биполярные и монополярные отведения с расположением 17 мостиковых электродов на скальпе по международной системе "10-20" (Т. Джаспер, У. Пенфильд, 1958)) . Картирование ЭЭГ осуществлялось также с 17 мостиковых электродов в монополярном режиме записи с референтным аурикулярном (на мочках ушей) электродом. Резуль-гагы визуализировались в виДе цветной карты распределения частотно-энергетических характеристик спектра мощности на диаграмме скальпа.

Гистологическое исследование операционного материала проводили по следующей методике: кариозную кость, грануляции, удаленную слизистую оболочку, кусочки фиброзной ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине, кость декальцинировали. После промывания заливали в целлоидин и исследовали с применением обзорных гистологических (гемагоксилин-эозин, пикрофуксин, по Ван-Гизону, импрегнация серебром но Футу) методик.

Исследование функции слухового анализатора проводилось акумет-ричееки и аудиометрически. Пороговую и надпороговую ауднометрию проводили на приборе МА-31 . Для уточнения характера слуховых рас-гройств аудиологическая диагностика включала определение остроты слуха на тоны верхней части слышимого диапазона. С этой целью была и с-

пользована установка, включающая генератор ГЗА-З), аттенюатор и пье-зокерамическин телефон ЦТС-19 (Б.М.Сагалович, Ф.В.Бенднн,1974). Определение чувствительности к ультразвуку проводили на отечественном приборе ГЗ-7А.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных с клиническими признаками ограниченного пахимеиин-гита значительно чаще отмечены жалобы на головную боль ( обычно локального характера), более выраженным было нарушение слуха, чаще были вестибулярные расстройства и чаще наблюдались обострения процесса, г.е. в целом, течение хронического гнойного среднего отита было менее благоприятным. Нами установлено, что данная патология чаще возникает при длительном течении воспалительного процесса в среднем ухе, большинство больных имели продолжительность заболевания свыше 11 лет (табл 2.).

Таблица 2.

Распределение больных с ограниченным пахн.менннпггом в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболевания Количество % от общего числа

от 5 до 10 лет 3 6,7

от 11 до 20 лет 18 40,0

более 20 лет 24 53,3

ИТОГО 45 100

Какие-либо особенности отоскопической картины при хроническом гнойном среднем отите , осложненном ограниченным пахименингигом выявить не удалось , это еще раз подчеркивает трудности диагностики чгого заболевания при клиническом обследовании и диктует необходимость более углубленного инструментального обследования.

В то же время проведенный анализ наиболее часюго сочетания жалоб и оюскопических данных в период обострения хронического среднего оппа у больных с начальными формами отогенных внутричерепных осложнений по сравнению с больными без ограниченного пахименинги-та , позволил выявить триаду диагностически значимых признаков у 26 (57,8%) больных с ограниченным пахимениш итом: 1. наличие локального болевого синдрома; 2. скудное гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе; 3. деструкция латеральной стенки аттика ("широкий ход в а пик") выявляемая при зондировании.

Исследование нроходимосгн слуховой грубы выявило значительные нарушения у 33,3% больных с ограниченным пахимениш итом, когда ее открытие наблюдалось лишь при продувании по Политцеру (Шстепень) или только при катетеризации слуховой трубы (IV степень). Выраженная дисфункция слуховой трубы отмечена у больных с обгурирующимн полипами, наличием холестеагомных масс, грануляций, гиперплазией слизистой оболочки среднего уха, а также выявленным у 77,8% больных блоком адитуса, чю, загрудняя эвакуацию воспалительного эксудата из полостей среднего >ха , способствует быстрейшей деструкции костных стенок и проникновению инфекции в экстрадуральное пространство.

Кондуктивная форма тугоухости была выявлена у 67 (44,7%) об-сиедованиых больных при пороговой аудиометрин, смешанная форма |уюухостн - у 83 (55,3%) больных. У больных с ограниченным пахиме-ннштггом изменения слуха были следующими: у 16 (35,5%) больных -кондуктивная тугоухость, у 29 (64,4%) больных - смешанная форма тугоухости. При проведении пороговой аудиометрин в расширенном диапазоне частот у 13 больных с ограниченным пахименингитом нейросенсорный компонент выявлялся только в диапазоне частот от 10 до 20 кГц. Таким образом, практически у всех больных с ограниченным пахименингитом снухоьые изменения имели характер смешанной тугоухости. Очевидно,

нейросенсорный компонент обусловлен токсическим влиянием продуктов воспаления, продуктов мегабот »м микробных тел на внутреннее ухо.

С целью выявления костно-десгруктивных изменений всем больным проводилась рентгенография височных костей в 2-х проекциях. Однако о степени деструктивных изменений в области латеральной стенки аттика можно было предполагать с определенной долей достоверности, так как усиление просветления в области наружно! о слухового прохода и одновременное расширение полости агтика в ряде случаев было связано с проекционными искажениями из-за погрешности в укладке головы. Признак наличия или отсутствия теней слуховых косточек не был значим, так как они не всегда дифференцируются. Тени слуховых косточек выявлены на рентгенограмм;» лишь у 17 больных, чго не счхивег-сгвовало данным компьютерно- томографического исследования височных коаен и операционным находкам. Деструктивные костные изменения при хроническом о гите в области крыши антрума и барабанной полости в виде нерезкости и частичного исчезновения контура крыши были у 26 больных. Дальнейшим обследованием костная деструкция в области /ецтеп апт и ¡ецпп'п Iутрат подтверждена у 17 из 26 больных, а у 9 отсутствовало поражение костя указанных выше анатомических областей. Поэтому результаты традиционной рентгенографии височных костей позволяют лишь косвенно судить об изменениях в структурах среднего уха.

С целью получения более точных к достоверных данных об объеме деструктивных изменений височной кости и вовлечении прилежащих областей в патологический процесс нами было проведено компьютерно-томографическое исследование (КТ) височных костей 60 больных с хроническим гнойным средним отитом. КТ-исследование дало возможность визуализировать анатомические структуры височной кости в их естественном взаиморасположении, что было недоступно при исследовании традиционными рентгенологическими методами: тимпанальное устье слуховой трубы, мышечно-трубный канал, окно улит-

ки и окно преддверия. яремную вырежу, сонный канал, канал лицевого нерва, преддверие, улитку, полукружные каналы, внутренний слуховой проход, сгенкп барабанной полости, пещеры, перианграпьные клетки, слуховые косточки.

У 42 больных при КТ-исследовании височной кости обнаружено наличие вещества с плотностью мягкой ткани в актруме. адитусе, над-барабанном пространстве, н других отделах барабанной полости. Холе стеатома, тракуляцни и гной визуализируются при обычном КТ исследовании как "мягкотканные образования", так как имеют однна ковую плотность при денситометрическом исследовании (20-40 Н) и ха рактер распределения в полостях среднего уха ( располагаются присте ночно, либо заполняют всю барабанную полость и т.д.). Мы провел! анализ операционных находок у 42 больных, у которых выявлень "мягкотканные образования" в полости среднего уха: у 12 больных ан трум содержал грануляции, у 10 - содержал грануляции и был заполнен гноем, у 10 - грануляции и холестеатомные массы, у 7 больных антрум был заполнен холестеатомой, у 3 больных -"сухой кариес".

Особое ветшание мы уделяли оценке изменения состояния костных стенок полостей среднего у ха. При КТ-исследовании у 15 больных был обнаружен костный дефект в области крыши пещеры и барабанной полости, у 7 больных - неоднородное снижение плотности кости, отдельные участки которой были различной толшины - так называемое ''разрыхление" вышеуказанных костных структур. У 3 больных было выявлено "разрыхление" костной стенки в облачи сигмовидной борозды. На операции: у 15 больных твердая мозговая оболочка в области средней черепной ямки была обнажена процессом, выглядела пшеремированной у & и у 7 - покрыта грануляциями. У 7 больных в области крыши пещеры и аттика к мозговой оболочке прилежала кариозная коезь. При гистологическом исследовании костной ткани из этой области подтверждены явления остита. У 3 больных имелось обнажение

сигмовидного сии)са. У остальных 35 бЛныч изменении косшых стенок полостей среднего уха, прилежащих к мозювым оболочкам, выявлено не было, чго соответствовало опер.тнонным данным.

КТ-исследование височной кости является высоконнформашнным методом диагностики патологии среднего уха и позволяет выявлять огогенные внутричерепные осложнения Па начальных стадиях развшия, когда еше отсутствует развернутая клиническая картина заболевания.

Всем больным проводилось отоневрологическое обследование по методике Н.С.Благовещенской. Анализ элекгронистагмограмм в группе больных с начальными стадиями огогеиных внутричерепных осложнений показал, что относительно чаше нпстагмениые реакции имели симметричный двусторонний характер, проявляясь в двусторонней гипорефлексин или гиперрефлексии у больных с односторонним хроническим гнойным средним отитом. При этом весгибуло-ветегативные реакции и двигательные реакции были выражены при сравнительно невыраженном нистагме.

Поданным литературы, двусторонняя вестибулярная гиперрефлексня часто возникает при повреждении вестибулярных ядер и проводящих путей (Н.К.Бочаров, 1969, Н.С.Благовещенская 1981). Относительно чаще у больных этой группы калорический и вращательный нистагм имели элементы тоннчносги в виде увеличения скорост и медленной фазы нистагма, уреже-ния ритма. У II больных была выявлена диссоциация при проведении калорических и вращательных проб: нистдгменная реакция при проведении калорических и вращательных проб превалировала над нистагменной реакцией в ответ на вращение. Подобные изменения нистагма отмечались ранее у больных с церебральным» аримтонднтами и арахноэнцефалитамн (Г.Ф.Киселева, 1972).

"Скрытый" спонтанный нистагм был выявлен у 13 больных с ограниченным пахименингитом. Характер скрытого спонтанного нистагма постоянный, неистощающийся, с выраженной аМтлитудой (5-7"), не меняющийся при проведении адекватных воздействий. визуальном осмотре больно-

ю "скрытый" нистагм не проявляется. Генез 'скрытого спонтанною ни-спагма обусловлен влиянием интоксикации на вестибулярные ядра ствола мозга ( Л.В.Белякова. Г,.И.Петрова, 1978). свидетельствует о распространении патологическою про цесса к задней черепной ямке.

С) большей вероятности вовлечения в воспалительный процесс мозговых структур при ограниченном лахимснингнте свидетельствует тот факт, что арахноидит мосто-мозжечкового угла диагностировался в 2 раза чаще у больных с шраниченным пахименингитом (у 15,5% больных) по сравнению с 8,6% больных без па.чименингнта.

Сравнительный анализ изменений в полостях среднего уха, проведенный в группах больных с ограниченным пахименингитом и без такового, показал, что относительная частота формирования фистулы лабиринта и разрушения канала лицевого нераа выше у больных с ограниченным пахименингитом (8,6% и 11,1% соответственно) по сравнению с частотой возникновения этих осложнений у больных, без пахименингита (3,6% и 8,6% соо1Бегственн<^. Вследствие этого развитие ограниченного пахименингита у больных хроническим гнойным средним отитом опасно не только возможностью возникновения тяжелых внутричерепных осложнений, но, как правило, соответствует большей степени деструкции костных образований н нероят ности развития таких осложнений, как лабиринтит, парез лицевого нерва.

Значимость холестеатомного и гнойно-грануляционного процессов в цро1рессированни кариозно - деструктивных изменений височной кости примерно одинакова, что было подтверждено операционными данными. У больных с ограниченным пахименингитом в 51" о наблюдений в полостях среднего уха обнаружены холестеатомные массы и » половине случаев -гнойно-грануляционный процесс, что соответствовало соотношению, выявленному в группе больных без ограниченного пахименингита.

Значительно чаще наблюдалось вовлечение в воспалительный процесс твердой оболочки средней черепной ямки (в 68,9% наблюдений), более

редко встречался ограниченный пахименингит задней черепной ямки (в 13,3% наблюдений), обнажение процессом твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок отмечено нам» у 17,8% больных.

Проведенное патоморфодогическое исследование опранионного материала подтвердило наличие хронического гнойно-грануляционного воспаления во всех костных фрагментах, удаленных нами во время операции из области антрума, входа в пещеру, задней стенки наружного слухового прохода.

В 10 наблюдениях помимо дистрофических и некротических изменений костной ткани были найдены очаги остаточной персистенцни миксо-ндной ткани. Обычно процесс рассасывания миксоидной ткани продолжается в течение 2-3 лет, а в области сосцевидного отростка, сочетаясь с перестройкой его костной архитектоники, завершается к 8-10 годам. В процессе тканевой дифференцирован происходит становление местного иммунитета. Поэтому у больных хроническим гнойным средним отитом выявлен ные особенности свидетельствует о нарушении морфогенеза костной ткани, приводящем к нарушению формирования местного иммунитета, подобные изменения могут быть отнесены к ранним фетопатиям (Т.Е.Ивановская, 1968).

Целенаправленное исследование костной ткани из legmen шип', teamen ivmpani у больных с ограниченным пахименингнтом подтвердило явление остита с присутствием полиморфноклеточнон воспалительной инфильтрации по ходу клеточно-волокннсгых внутрнкостных пространств. Грануляции с поверхности твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок были различной степени зрелости и имели все признаки хронического воспалительного процесса. Вываленные морфологические изменения под-1верждали вовлечение в воспалительный процесс прилежащих участков 1вердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок у больных с ограниченным пахименингнтом.

Сопоставление результатов клинического, компьюгерно-гомофафнческою исследования, ЭЭ1' и ТСК-ЭЭГ выявило взаимосвязь между наличием признаков ограниченного лахименингита у больных хроническим гнойным средним отитом и выявленными дчффузно-очиговыми и вменениями электрической активности головного мозга.

По данным ТСК-ЭЭГ', на стороне воспалительного процесса у больных с офаинченным пахименингигом отмечена тенденция к возрастанию мощности бета-диапазона, что может Сыть обусловлено ирритацией мезо-дтнпефальных структур головного мозга. Некоторое увеличение мощности медленных волн, а также фокальную представленность мощности ••ега-волн на стороне хронического отига предположительно можно объяснить возникающими ликвородинамическими и сосудистыми нарушениями вследсп вне воспаления твердой мозговой оболочки, ведущими к изменению внутричерепного давления, ирритации коры головного мозга при ограниченном пахимепингите.

Особенности и объем лечебных мероприятий у обследованных больных

У больных с начальным» стадиями развития отогенных внутричерепных осложнений объем деструктивного процесса требует проведения в ближайшее время санирующей операции открытого типа. При функциональной значимости ненарушенной цепи слуховывх косточек и даже при наличии умеренных кариозных их изменений целесообразно сохранение цепи слуховых косточек. При оценке функциональных результатов проведенных операци й в ближайший послеоперационный период стух оставался неизменным или несколько улучшался у 88 (59%) больных, из них у 27 - с ограниченным пахименингнтом. Улучшение слуховой функции за счет снижения порогов костного звукопроведення, скорее всего, является результатом санации воспалительного процесса в ухе и прекращения интоксикации лабиринта.

При наличии экстрадурального или перисинуошого абсцесса, учитывая местные и обшне клинические особенности,часто бывает необходимым оставлять заушную рану открытой с целью максимального доступа ко всем отделам послеоперапионной полости для тщательного туалета и наблюдения за процессом гранулирования стенок костной раны. Наложение швон на заушную рану целесообразно отсрочить до 14-16 дня после операции, ког да завершается процесс гранулирования масгоидального отдела и происходит эпидермизация, раневое отделяемое практически прекращается.

У больных с ограниченным пахименингитом и выявленным обширным обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки имеется тенденция к пролабнрованию верхней стенки задних отделов послеоперационной полости и возможной отшнуровке зашпорной области, в связи с чем необходимо проведение тугой тампонады полости до 18-20 дней с перетампонадой через 1-2 дня.

Повторное исследование спонтанной биоэлектрической активности головного мозга в конце 1 недели после санирующей слухосохраняюшей операции на ухе выявило отрицательную динамику: в каждом индивидуальном случае тенденцию к небольшому возрастанию мощности медленных частотных диапазонов (преимущественно м\ счет тета-волн) в лобно-теменно-височных областях полушария, соответствующего стороне хронического гнойного среднего отита, с межполушарной асимметрией по нормальным ритмам, с преобладанием в полушарии, контралатеральном оперированному уху. Эти изменения могут быть логично объяснены самой операцией.

Динамика изменений спонтанной оноэлектрической активносгн мозга через 6-8 недель носила практически однонаправленный характер, несмотря на разнообразие индивидуальных изменений: статистическое сопоставление картограмм ЭЭГ больных в до- и послеоперационном периоде выявило достоверное уменьшение мощности медленных частотных диапазонов (р< 0,05) диффузно по всем отведениям обоих полушарий, что яв-

ляася признаком улучшения функционального состояния головного мозга, и, по-видимому, связано с процессом санации патологического очага и завершением эпидермизации послеоперационной полости.

Эгн данные представляют дополнительную информацию о динамике ограниченного пахименингита и позволяют объективизировать успех лечебных манипуляции и необходимость активного подключения метаболически активных средств с целью уменьшить выраженность функциональной лезшие! рации Ц11С, степень различных негативных проявлений со стороны ЦПС в до- и послеоперационном периоде.

Нами в послеоперационном периоде назначался метаболически активный препарат - церебролизин. По данным Н.В. Лебедевой (1986), по эффективности церебролизин превосходит такие ноотропные средства как энцефабол и пирацетам. Раствор церебролизина проникает через гематоэн-цефалический барьер, локализуется в головном мозге, где включается в метаболизм нервной клетки, в ее белковый биохимический цикл, что способствует улучшению церебрального метаболизма (А.Асга5,1991). Церебролизин на протяжении многих лет успешно применяется в клинической практике при различных заболеваниях центральной нервной системы.

Показано, что на фоне применения церебролизина в дозе 5 мл на 10 мл физиологического растЕора внутримышечно в течение 10-15 дней отмечается положительная динамика спонтанной биоэлектрической активности головного мозга у больных с ограниченным пахименингитом в виде уменьшения межполушарной асимметрии, улучшения зог^ьных различий, регресса диффузной медленной активности; у больных, получавших церебролизин , нарастание показателей мощности основных частотных диапазонов было более значимым по сравнению с контрольной группой больных.

Обязательным компонентом лечебных мероприятий в послеоперационном периоде у больных с ограниченным пахименингитом должно быть назначение антибиотиков широкого спектра действия в течение 7 - 10 дней.

Своевременная санация уха у больного с хроническим гнойным средним отитом и признаками ограниченного лахименннгита позволяет предотвратить развитие тяжелых, опасных для жизни внутричерепных осложнении и достигать лучшего функционального эффекта операции.

ВЫВОДЫ

1. По нашим данным, за период с 1993 по 1995 гг. среди 590 больных частота внутричерепных осложнений, протекающих с яркой неврологической симптоматикой н общими симптомами инфекционного заболевания (синус-тромбоз, гнойный менингит, абсцесс мозга, арахноидит) составила 3,2% от общего числа больных с хроническим гнойным средним отитом.

2. Ограниченный пахимснинпи диагностирован у 30" а больных хроническим гнойным средним отитом; он возникает, как правило, при одновременном хроническом воспалении слизистой оболочки среднего уха и деструкции костных образований в области мцшм ашп и ¡ецтеп /утрат, сигмовидной борозды, траутмановского 1реуголышка, что подтверждается проведенным нами патоморфологическим исследованием.

3. Нашими исследованиями подтверждена диагностическая значимость триады признаков, выявленной у большинства больных с ограниченным пахнменннгитом <57,8° о): 1. наличие локального болевого синдрома, 2. скудное гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, 3. деструкция латеральной стенки аттика ("широкий ход в аттик"). У этих больных отмечено появление "скрытого" спонтанного нистагма и отклонение экспериментальных вестибулярных реакций по ценральному типу.

4. По нашим данным, КТ височной кости позволяет выявлять костно-деструктнвные изменения отдельных структур уха с высокой степенью достоверности н тем самым верифицировать начальную стадию развития отогенных внутричерепных осложнений у 90% больных. Традиционные методы рентгенологической диагностики лишь у 38^болышх позволили вы-

явить ограниченный пахименингнт, а у 20% - были ложнопо-

ложшельнмми.

5. Проведенное нами ЭЭГ, ТСК-ЭЭГ у больных хроническим гнойным средним спитом, показало, что вовлечение в ьоспали тельный процесс твердой мозговой оболочки сопровождается диффузно-очаговыми изменениями злек1ри".сской активности головного мозга в виде возрастания мошносш бекз-днаназона, некоторого увеличения мощности медленных волн, а также фокальной представленности мощности тета-волн на стороне хронического воспалительного процесса. Санация инфекционного очага в среднем ухе приводит к нормализации показателей функциональной активности мозга.

6. По нашим данным, деструктивный процесс в среднем ухе всегда подлежит хирургической санации, а при появлении отмеченных нами признаков поражения воспалительным процессом твердой мозговой оболочки, операция на среднем ухе должка проводиться в ближайшие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности диагностики ог раниченног о пахименингита у больных хроническим гнойным средним отитом целесообразно проведение двухэтапного обследования: первым этапом показано проведение комплексного клинического обследования, включающего отонев-рологическое исследование, ЭЭГ, ТСК-ЭЭГ, как неинвазианых методов дифференциальной диагностики, которые позволяют запо:- >р.чть вовлечение в воспалительный процесс твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.

2. Вторым этапом обследования больных хроническим гнойным средним отитом должно быть проведение КТ-исследования височной кости, которое позволяет на стадии ограниченного пахименингита выявить признаки начинающегося внутричерепного осложнения, установить особенности распространении деструктивного процесса.

3. Больным с ограниченным нахимепипгптсм 'показано проведение санирующей (при показаниях—■ слухосохраняю-щей) операции на ухе в предельно ранние сроки с целью предотвращения развития тяжелых внутричерепных осложнений и достижения лучшего функционального эффекта операции.

4. При наличии экстрадурального или перисинуозного аб-сгесса у больных часто бывает необходимо с учетом .местных и общих клинических особенностей оставлять залчинуго рану открытой, наложение швов на заушную рану отсрочить до 11—16 дня после операции.

5. Больным с ограниченным пахименингитом показано ,про-геление антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия и назначения метаболически активного препарата.

0. У больных с ограниченным пахименингитом и .выявленным обширным обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки свыше 1,0 см в диаметре показано проведение тугой тампонады- полости до 18—20 дней с перетампонадой через 1—2 дня с целью предупреждения отишуровки зашпорной области и пролабирования ^мозговой оболочки.

Список работ по телте диссертации

1. Лучихин Л. А., Дербеиеза М. Л., Островцев И. В. Эф" фективность компьютерной томографии височной, кости в диагностике хронического гнойного среднего отита.//Вестник оториноларингологии. — 1995.—№ 3. — С. 31—34.

2. Дербенева М. Л., Болотов Д. А. Особенности ЭЭГ и то-поселективного картиросания ЭЭГ у больных с хроническим гнойны,м средним отитом до и после санирующей операции на \\хе.//Вестник оториноларингологии. — 1996. — № 4. — С. 29— 33.