Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности клиники и хирургического лечения отогенных внутричерепных осложнений в период широкого применения антибиотиков

В течение многих десятилетий проблема отогенных внутричерепных осложнений (ОВО) была одной из ведущих в оториноларингологии. Многочисленные исследования по этиопатогенезу, диагностике и лечению болезни, предпринятые в доантибиотиковую эру, ощутимых положительных результатов не принесли. В 20-30 годы прошлого столетия более 25% стационарных ЛОР - больных составляли лица с ОВО ( В.О. Калина, 1953; М.И.Гаршин ,1963; З.И. Курдова, 1966 и др).

Существенный прорыв в лечении интракраниальных отогенных осложнений наступил после внедрения в практическое здравоохранение антибиотиков (И.А. Курилин и соавт., 1974; В.Т.Пальчун и соавт., 1977; М.А.Шустер и соавт., 1986 и др.).

В програмном докладе на 5-ом Всесоюзном съезде оториноларингологов (Ленинград, 1958) проф. Усольцев Н.Н. подчёркивал, что «отогенные внутричерепные осложнения отнюдь не изжитый окончательно вид патологи, а прогноз их не может считаться безусловно хорошим». Это положение, по нашему мнению, не потеряло актуальности и спустя более 40 лет хотя бы потому, что в настоящее время наибольший процент смертельных исходов в ЛОР - практике наблюдается именно среди больных с указанной патологией.

Благодаря значительным успехам в области клинической медицины (внедрение УЗИ, КТ, широкое применение антибиотиков нового поколения, использование иммунотропных методов лечения, достижения в области реанимации и интенсивной терапии, повсеместное распространение специализированной ЛОР - помощи населению и др), за последнее время значительно снизилась частота ОВО улучшилась их диагностика и уменьшилась летальность.

Одновременно с улучшением прогноза заболевания все чаще стали появляться сведения, указывающие на некоторые особенности течения отогенных гнойно-септических осложнений, не свойственные доантибиотиковому периоду. Все авторы единодушно признают, что в связи с введением антибиотиков изменилось клиническое течение внутричерепных отогенных осложнений.

Картина заболевания стала менее отчётливой, стёртой, атипичной. Применение антибиотиков изменило не только течение болезни, но и психологию лечащего врача. Надежда на противовоспалительное действие антибиотиков привела некоторых врачей к самоуспокоенности и снизила ту внимательность и наблюдательность, с которой врачи старшего поколения выискивали и систематизировали симптомы заболевания. Можно утверждать также, что лечебный эффект антибиотиков при обострившихся гнойных хронических отитах оказал демобилизирующее влияние на диагностическую проницательность некоторых врачей. Между тем изменившиеся признаки болезни, как никогда раньше, требуют максимально пристального наблюдения за течением болезни у постели больного, ибо часто только скрупулезное улавливание непостоянных и слабо выраженных симптомов может дать возможность правильно установить диагноз заболевания.

В литературе обращают внимание на то, что антибиотики, оказывая выраженный терапевтический эффект при распространенных гнойных и гнойно-септических формах (менингит, менингоэнцефалит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис), оказались мало действенными при отогенных гнойниках полости черепа (экстрадуральные абсцессы, а также абсцессы мозга и мозжечка). Об этом свидетельствует большой статистический материал, согласно которому процент летальных исходов при чистых менингитах (менингоэнцефалитах) и синус-тромбозах (отогенном сепсисе) во многих клиниках сведен к минимуму, в то же время неблагоприятный исход при абсцессах мозга и мозжечка продолжает оставаться еще на высоком уровне - от 20 до 50%. ( В.О. Калина, 1953; О.П. Авророва, 1976; В.Г. Нестеренко и соавт., 1979 и др).

Таким образом, хотя в нынешних условиях в ЛОР - специальности выдвинулись на первое место другие проблемы, тем не менее исследователям врачам не следует ослаблять внимание к отогенной внутричерепной патологии, поскольку наибольший процент летальности в оториноларингологической практике связан с вышеуказанными формами заболеваний. Цель работы.

Определить особенности клинического течения и хирургического лечения отогенных внутричерепных осложнений в период нерационального и широкого применения антибиотиков и других медикаментов на догоспитальном этапе. Задачи исследования.

1. В сравнительном плане определить удельный вес отогенных внутричерепных осложнений в период массивного применения антибиотиков.

2. Определить удельный вес больных с атипичным течением ОВО в условиях приема антибиотиков в догоспитальном периоде.

3. Дать современную оценку методам лечения больных тромбофлебитом сигмовидного синуса и внутренней яремной вены и обосновать показания к ревизии венозного сосуда.

4. Показать преимущества дренирования отогенного абсцесса мозга и мозжечка с использованием «сигарного» тампона-дренажа.

5.Оценить эффективность введения антибиотиков в спинно-мозговой канал при тяжелых формах отогенных менингитов. б.Оценить значение реанимационных мероприятий и послеоперационной интенсивной терапии среди других мер реабилитации больных с ОВО.

Научная новизна выполненных исследований.

1. Определён удельный вес каждой из исследованных форм отогенных внутричерепных осложнений.

2. Показано отрицательное влияние широкого применения на догоспитальном этапе не только антибиотиков, но и других медикаментов и способов лечения, устраняющих первые признаки развития внутричерепной патологии.

3. Дана современная оценка ряда положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений в связи с широким применением антибиотиков и других медикаментов.

4. Выделены некоторые особенности течения отогенной интракраниальной патологии в условиях нерационального проведения фармакотерапии в первые дни болезни.

5. Обоснована тактика лечения «шаг за шагом» тромбофлебитических поражений отогенного характера.

6. Выработаны показания к перевязке внутренней яремной вены в период атипичного течения гнойно-септических отогенных осложнений.

7. Впервые предложен новый вариант дренирования абсцесса мозга и мозжечка «сигарным» тампоном - дренажом и установлены преимущества перед классическими способами.

8. Определены основные направления послеоперационной реабилитации больных с отогенными внутричерепными осложнениями.

9. Предложены основные пути снижения отогенной внутричерепной патологии и летальности.

Практическая ценность работы.

На основании полученных результатов даны рекомендации по тактике лечения внутричерепных осложнений в зависимости от их вариантов. Обоснован принцип хирургической тактики «шаг за шагом» при атипично протекающих тромбофлебитических и септических осложнениях отогенной природы. Предложен и апробирован на большом клиническом материале новый способ дренирования гнойников мозга при помощи «сигарного» тампона-дренажа. Указаны основные направления по снижению внутричерепной заболеваемости отогенной природы. Результаты исследований использованы в преподавательской деятельности ЛОР -кафедры.

ЩЩЩ'Ч'" — 7 и •* *

4 Основные положения диссертации выносимые на защиту.

1. Обоснование хирургической тактики «шаг за шагом» при тромбофлебитических поражениях отогенной природы.

2. Обоснование и клиническая оценка нового способа дренажа абсцесса мозга и мозжечка при помощи «сигарного» тампона-дренажа.

3. Целесообразность интралюмбального введения антибиотиков при тяжелопротекающих ОВО.

4. Пути снижения частоты отогенных внутричерепных осложнений и летальности.

Апробация работы и внедрение её результатов в практику.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Заседаниях Дагестанского отделения Российского научного общества оториноларингологов и ринологов (Махачкала, 2001; 2002.)

2. На научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2000).

3. На 1-ой Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Дагестана с международным участием. (Махачкала, 2001г.).

4. На краевой научно-практической конференции оториноларингологов (Краснодар,2002г.).

5. На совместной научной конференции сотрудников кафедры болезней уха, горла и носа и кафедры неврологии ДГМА (январь 2003 г.)

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в JIOP-отделениях Республиканской клинической больницы, Республиканской детской клинической больницы, Муниципальной больницы№1 г. Махачкала.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре ЛОР-болезней ДГМА, использованы при составлении учебного пособия «Тестовые вопросы по оториноларингологии для врачей».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя использованной литературы.

Выводы:

1. На фоне острых и хронических средних отитов в период массивного применения антибиотиков и других медикаментов удельный вес менингита (менигоэнцефалита) составил 39,8%,синустромбоза (отогенного сепсиса) 37*7%,абсцесса височной доли мозга 20,6%,абсцесса мозжечка 2,1%

2. При изолированном (у 21,4%) тромбозе сигмовидного синуса оправданным является хирургическая тактика «шаг за шагом»: на первом этапе тромб удаляется полностью с проксимального конца синуса, при отсутсвии положительной динамики после интенсивной терапии в течение первых 3-х суток тромб удаляется и из дистального отдела сигмовидного синуса.

3. В период массивного применения антибиотиков показания к перевязке внутренней яремной вены значительно сузились.К ревизии и перевязке венозного сосуда следует прибегать при при наличии тромбоза яремной вены с признаками сепсиса (у 17,5%)

4. Метод дренирования абсцесса мозга «сигарным» тампоном -дренажом предложенный нашей клиникой (у 81%) с положительными результатами является альтернативным дренированию полосками перчаточной резины и приточно-отточному способу с помощью двухпросветных трубок.

5. Простота приготовления «сигарного» тампона дренажа нашей модификации и благоприятные результаты лечения, полученные с его применением дают нам основание рекомендовать данный метод для клинической практики.

6. Больным с тяжелым течением менингита, после радикальной операции на ухе при отсутствии выраженной положительной динамики болезни наряду с классическими способами введения антибиотиков в течение 3-5 суток, показано так же интралюмбальное нх введение (за последние 15 лет 16 г> с » ^ больных).

7. Отогенный синустромбоз (отогенный сепсис) и гнойный лептоменингит (у 19.5%), при своевременном начатом лечении в современных условиях (интенсивная терапия в реанимационном отделении) практически не приводит к летальному исходу который составляет по нашим данным 0,78%

8. При приёме антибиотиков и других противовоспалительных фармакопрепаратов в догоспитальном периоде у 31,7% больныхнаблюдается атипичное течение отогенного менингита с маловыраженными клиническими и лабораторными данными.

9. В раннем послеоперационном периоде все больные с комбинированными формами ОВО нуждаются в проведении интенсивной терапии в реанимационном отделении (43.3% от общего количества больных с ОВО) Проведение интенсивной терапии в дооперационном периоде больным с выраженными нарушениями жизненно важных функций в условиях реанимационного отделения (0.31% от общего количества больных с ОВО) способствует неосложненному течению эндотрахеального наркоза, минимизации операционного риска для больного и улучшения показателей послеоперационной смертности.

10. Несмотря на широкое применение антибиотиков в догоспитальный период (районная сельская больница) у 55.9% больных развивается сочетанная отогенная интракраниальная патология.

Практические рекомендации

1. В целях профилактики ОВО больных с хроническими гнойными средними отитами независимо от места проживания необходимо взять на диспансерный учет и не менее двух раз в год проводить противорецидивное лечение. В сельской местности эту работу должен организовать и возглавить районный оториноларинголог. В случаях формирования местных осложнений в виде грануляций, полипа, холестеатомы, остеомиелита полостей среднего уха, больного следует направить в специализированное ЛОР- отделение.

2. Службами скорой и неотложной медицинской помощи следует на постоянной основе установить связь со специализированным ЛОР-отделением и выезжать в сельские местности с бригадой в составе высококвалифицированного оториноларинголога, невропатолога и реаниматолога для решения организационно-лечебных вопросов непосредственно по месту проживания больного с признаками ОВО.

3. При наличии микросимптоматики, характерной для внутричерепной патологии, больного следует своевременно направить в специализированное ЛОР- отделение не прибегая к антибиотикотерапии и иным противовоспалительным методам лечения.

4. В раннем послеоперационном периоде больных с ОВО следует переводить на режим интенсивной терапии, для чего пациентов необходимо помещать в отделение реанимации и интенсивной терапии на период восстановления всех жизненно важных функций организма.

5. С момента поступления пациента с ОВО в специализированное ЛОР-отделение курировать его должен наиболее подготовленный специалист и нести полную профессиональную ответственность. б. Учитывая, что наибольшая смертность в ЛОР практике связана с интракраниальной патологией отогенного происхождения, преподавателям r'f ' й курсантам факультетов последипломного образования следует уделять - ^ особое внимание вопросам предупреждения ОВО и их ранней диагностики.