Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности острого респираторного дистресс-синдрома при отравлении психоактивными веществами

ЖИРОВ Игорь Витальевич

На правах рукописи

од

1 3 СЕЗ 2П2

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ 14.00.45 - НАРКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2001

Диссертация выполнена на кафедре внутренних болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов п п клинике Федерального научно-исследовательского наркологического реабилитационного центра Минздрава России.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.С.МОИСЕЕВ

кандидат медицинских наук, доцент П.П.ОГУРЦОВ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.А.МИХАИЛОВ доктор медицинских наук В.П.НУЖНЫИ

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится 2002г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292 г. Москва, ул. Вавилова, д.61, городская клиническая больница №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского

> пинерси ici;i др\ ,кш.( u.ipojin: 11I7IV8 i. .\ Iockiki. v.i. Мнкл\ чо-М.и».1ая.

Автореферат разослан « 0+___» _-t-EkfrCpft_ 2001 г. •'"*'

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцет П.Н.ОГУРЦОВ

Общая хараетеристика работы.

Актуальность проблемы.

В настоящее время рост алкоголизма и наркоманий представляет собой серьезную угрозу здоровью населения России. Только за последние 9 лет, число находящихся под наблюдением лиц с зависимостью от наркотических препаратов увеличилось в 6,8 раза; уровень заболеваемости повысился в 10,7 раза. По состоянию на июнь 2000 года количество наркоманов составляет 260 тыс.. человек или 181,3 на 100 тыс. населения (в 1999 г. этот показатель составлял 143,7 на 100 тыс. населения) (Шевченко Ю.Л., 2001).

Быстрый рост потребления наркотических препаратов, большое количество недоброкачественных и суррогатных алкогольных напитков на российском рынке приводят к резкому увеличению отравлений различными психоактивными веществами. Одновременно значительно изменилась структура отравлений в сторону преобладания лиц молодого и среднего возраста, увеличилась летальность (Ливанов Г.А., 2000; Лужников Е.А., 2000).

Одним из наиболее грозных осложнений отравлений психоактивными веществами, во многом определяющем прогноз пациентов данной группы, является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (Зильбер А.П., 1996, Кассиль В.Л., 2000, Ware, 2000). Также известно, что хроническое злоупотребление алкоголем служит фактором риска развития ОРДС при любой патологии (Kollef, 1995; Ware, 2000).

Потребление алкоголя и наркотиков приводит к повышению интенсивности в организме свободно-радикальных процессов, в частности, перекисного окисления липидов (Билибин Д.П., Дворников В.Е., 1991; Пирожков C.B., Панченко Л.Ф., 1991). Роль свободно-радикальных процессов в патогенезе ОРДС признается многими исследователями (Зильбер А.П., 1996, Ingram, 1998), хотя вопрос о степени значимости данного фактора является дискутабельным.

В доступной нам литературе мы не нашли сведений об особенностях клинического течения и лабораторных изменениях при ОРДС, возникшем на фоне отравления психоактивными веществами, несмотря на то, что эта проблема представляет большой интерес вследствие широкого распространения алкоголизма и наркоманий в нашей стране.

Цель исследования: выявить эпидемиологические, клинические и морфологические особенности острого респираторного дистресс-синдрома при отравлении психоактивными веществами.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости и показатели летальности при остром респираторном дистресс-синдроме на фоне отравления психоактивным веществом в зависимости от типа вещества и пути его поступления в организм.

2. Оценить степень повреждения легких при остром респираторном дистресс-синдроме на фоне отравления психоактивными веществами и оценить влияние на повреждение легких лечения на догоспитальном этапе.

3. Установить возможность возникновения острого респираторного-дистресс синдрома при отравлении метадоном и показать его клинические

• < >1(0111111 СНЧЮШ, пира*.,'!!!!:'.' : ¡' !,.>••,» ш.1 ¡' 1 .II-,; 1м111* Пр.ЩОыЧи. .>;»•(

фоп^ е/1раолснил нснлиакшвными

вешеелвамп Лап. границ и- п.н\ к- ара1*I ерис I ш,- 1 иобо вчо-ралакп пап чроцсч . ;|.;Ш1СШш. 1. ;аШ10Н\Ы<. ¡1. >.; (ИНи iU.il мм* 1 Мк1н>и> г.сшол и,|

выявить возможные корреляции с иными лабораторными показателями. Дать характеристику состояния естественных антиоксидантных систем организма при остром респираторном дистресс-синдроме.

5. Предо! мяпь осооенноеш морфо'нм ичсскои нарпжы лг! ки\ > жиробшелей псиммктипнич но пес 11 г рлмичину и\ юм тчччи к-шш иотесг;.-! ь иранизм (внутривенно, ингаляционно, перорально), умерших от острого респираторного дистресс-синдрома на фоне отравления психоактивным веществом.

Научная новизна:

В работе проведен анализ госпитализации больных с отравлением психоактивными веществами в отделение интенсивной терапии многопрофильного стационара. Изучены поло-возрастные особенности при отравлении различными психоактивными веществами. Приведена частота развития ОРДС в зависимости от типа вещества и пути его поступления в организм.

Клиническое течение ОРДС при отравлении психоактивными веществами было более благоприятным по сравнению с ОРДС, возникшим на фоне другой патологии (пневмония).

Установлено, что потребление метадона может осложняться развитием ОРДС.

Выявлено, что при ОРДС на фоне отравления психоактивным веществом повышена интенсивность перекисного окисления липидов и снижена естественная антиоксидантная активность организма.

Показано, что патоморфологические изменения в легких при световой микроскопии не различаются в зависимости от психоактивного вещества, вызвавшего ОРДС и пути его поступления в организм.

веществами, нуждающиеся в поофилактике возникновения ОР1ТГ

достоверного улучшения клинпчееко! о течения ОРДГ.

Выявлено, что курение и хроническое п.чрео кчше алвчлолем

нсолаюирияшо охражаююя на С1енени повреждения легких, определяемой по шкале Мюрреи и индексу I аррак ¡< .м% час н.ниммювении ОРДС ие;авпсим;> 01 ино. ю[ ичеекой причины.

Продемонстрировано, что ОРДС нФ фоне хронического злоупотребления алкоголем сопровождается достоверным снижением естественной

антиоксидантной активности организма, что может являться показанием для назначения специфической терапии.

Получены данные о том, что в случае отравления опиатами, определение содержания общего билирубина в плазме может служить косвенным показателем интенсивности перекисного окисления липидов в организме.-

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов, а также в практической деятельности в клинике Федерального научно-исследовательского наркологического реабилитационного центра Минздрава РФ.

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней, психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и клиники Федерального научно-исследовательского реабилитационного центра Минздрава России 24 октября 2001 г.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников городской клинической больницы № 64 г. Москвы.

Публикации: по теме диссертации опубликовано пять работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (литературный обзор, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. В тексте содержится 11 диаграмм и 27 таблиц. Список литературы включает 217 источников, из них 85 - на русском и 132 - на иностранных языках.

Содержание работы.

Общая характеристика больных. В исследование включено 322 больных обоего пола без возрастных ограничений, из которых диагноз ОРДС установлен у 98 больных.

Критерием включения была госпитализация в отделение интенсивной терапии вследствие отравления психоактивным веществом, подтвержденным при химико-токсикологическом исследовании.

В исследование не включались больные с наличием сочетанных острых инфекционных и воспалительных заболеваний, клинически значимой соматической и неврологической патологией, злокачественными опухолями, острой хирургической патологией.

В зависимости от типа психоактивного вещества, вызвавшего отравление, больные разделялись на группы. Основные клинико-демографические показатели представлены в таблице 1.

Возраст пациентов составлял 15-75 лет (средний возраст 35,19+0,82 года).

Мужчины госпитализировались в 265 случаях (82,3%; 15-73 года; средний возраст 35,29+0,88 лет), женщины в 57 случаях (17,7%; 15-75 лет; средний

возраст 34,75+2,26 года). Достоверных различий в возрасте между полами не наблюдалось (р = 0,338).

Острые отравления этиловым алкоголем и опиатами в сумме составили

почти 75°о всей исследованной выборки Маппспт i оспикгш ¡пропажи ic . сьиш с tiip.nrieHKcv c\ppoi aia.Mii миловои. .икчч i*. имели лоооверно о. .се

ПОЖИППЙ RmnRCT. Г. ПТПЯЙПеИИРМ ППИЯТЯМИ R том число метяппнпм и

бен к»'Ш;!!.*Ш1на\!И I >» юиерно чч-.гмн > -.pi. ; Bom;:- ¡ни,- p.i» и»т; п •

ни'п !',i,i4i гены ''-"ii.kn г. rpjiuif чипового алго: л« мулчнчи >ч ни л ччопти • старше.

Параллельно изучали всех больных, госпитализированных в связи с ОРДС, возникшем на фоне иных, нежели отравление психоактивными веществами, причин öeJ офлничепия по возрасп. выявлено ^2 больных данной грмшы Нин,..« ичсская причина возникновения <нре.к пшлена i. ¡.m.niuc 2

Достоверных различий по полу и возрасту между группами на основании связи этиологического фактора с отравлением психоактивными веществами не выявлено.

Методы исследования. Диагностика отравления психоактивным веществом проводилась на основании данных анамнеза, характерной клинической картины, реакции на специфические антидоты и подтверждалась при химико-токсикологическом исследовании в лабораториях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифософского и 17 клинической наркологической больницы г. Москвы.

Критериями постановки диагноза ОРДС служили: острое начало, клиника дыхательной недостаточности, наличие двусторонних диффузных изменений на рентенограмме органов грудной полости, гипоксемия (значение индекса оксигенации - отношение парциального давления кислорода к объемному содержанию кислорода в дыхательной смеси - ниже 300), относительно рефрактерная к проводимой респираторной терапии.

Оценку тяжести повреждения легких при ОРДС проводили по шкале повреждения легких по Мюррей (Murray, 1998, Кассиль, Золотокрылина, 2000). Учитывались три параметра: 1. Рентгенограмма.

- инфильтратов нет - 0 баллов

- инАильтраты в 1 квадранте - 1 балл

;;!'•!•"■ > I ¡-.ГЦ • •• -1 кк.прп:!7г>.\ ' Г--'ТС,

- респираторным коэффицнен! juu и оолее - и иаллоь

- респираторный ко )ффипиеи1 225-2W - 1 балл рееппрлгорный ко)ффициеш 17^-224 2 бал м

- респираторный коэффициент IO0-H4- "5 fa.ma pecnnpaiорныи кчоффицненi меньше 1U0 4 балла.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика группы наблюдения.

Психоактивное вещество Количество больных Средний возраст (годы)

Муж (абс/%) Жен (абс/%) Муж Жен Всего

Этиловый алкоголь 136/42,2 21/6,5 41,6±2,11 32,3+3,6 40,3+2,5

Суррогаты этилового алкоголя 12/3,7 1/0,3 51,8+3,7 55,0 51,9+3,8*

Опиаты 81/25,2 7/2,2 23,8+3,1 21,3+2,9 23,6+3,0***

Метадон 9/2,8 - 29,4+1,1 - 29,4+1,1*

Барбитураты 6/1,9 9/2,8 40,7+5,4 47,1+4,9 44,5+5,1

Бензодиазепины 10/3,1 9/2,8 28,1+4,1 31,0+5,1 29,5+4,3**

Фенотиазины 2/0,6 4/1,2 44,5+4,3 32,0+1,9 36,2+2,3

Антидепрессанты 1/0,3 3/0,9 66,0 42,7+2,6 48,5+2,4

Другое вещество 7/2,2 3/0,9 35,7+1,1 46,0+4,2 38,8+2,9

Неизвестное вещество 1/0,3 - 30,0 - 30,0

* р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001. 1-р<0,01.

Таблица 2. Этиологическая причина возникновения ОРДС, не связанного с

Основной диагноз Количество больных

абс. цифры %

Панкреатит 4 12,5

Пневмония 17 53,125

Сепсис 1 3,125

Мочевая инфекция 6 18,75

Менингит 1 1 3,125

Полное утопление 1 3,125

Синдром массивных трансфузий 1 3,125

Общее переохлаждение 1 3,125

3. Необходимость применения режима искуственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ).

- ПДКВ 0-5 см. водного столба - 0 баллов .

- ПДКВ 6-8 см. водного столба - 1 балл

- ПДКВ 9-11 см. водного столба - 2 балла

- ПДКВ 12-15 см. водного столба - 3 балла

- ПДКВ более 15 см. водного столба - 4 балла.

Степень поражения легких определялась как сумма баллов, деленная на количество параметров, использованных при оценке.

Критерии оценки: 0 баллов - oicyrciune повреждения легких.

0,1 - 2,5 - умеренное поражение легких.

Более 2.5 - тяжелое поражение легких.

Ин u-Kv luuMV/K'iciim ;к-1 кич 1 лрра> • i li.ni.i' "',v >.»i ........ • ••

ip>iMcii.i . v ..,> ii.Mi а начо i'iihii v lч '¡.i ¡11* 'I

Tin iv i.» и.-: pvM,.;c.M4 .k'i ки ч pa. ."in ' >.:i •'•-< »•> у.-рм> ••

i ~ uuDciviiiuv; uuA^JJrtvannv; лыили^ида DU ÖADIACH.IVIUH civiv-^n,

Рпик - максимальное (пиковое) давление во время вдоха при ИВЛ, РаО; - парциальное давление кислорода в артериальной крови.

Нормальным ¡иаченисм счи I а in milici-v поврежлстн uimi\ р,ияп.!н О.Р riAivu. i»t>i;|K-*..K'»in« оире.к'ли-м i пр.импни.ныльн.. .-к-м.-ч.! . i.. i данного значения.

Неврологический статус пациента изучали по шкале ком Глазго, константу хронической алкогольной интоксикации определяли по модифицированной сетке физикальных признаков (Алкогольная болезнь, 1990).

Терапию на догоспитальном этапе изучали по заполненным каргам сопровождения скорой медицинской помощи. Непосредственная причина смерти больных с ОРДС оценивалась по результатам аутопсий, проведенных в патологоанатомическом отделении ГКБ №64 г.Москвы.

Лабораторные исследования. Изучение интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности естественных антиокепдантных систем организма проводилось в контрольно-аналитической лаборатории НИИ биомедхимии им. В.Н.Ореховича РАМН (зав. лаб. - к.б.н. Калинина А.Е.) и лаборатории биохимии НИИ наркологии МЗ РФ (руководитель - академик РАМН, проф. Панченко Л.Ф.).

Интенсивность ПОЛ изучалась по концентрации в плазме малонового диальдегида в реакции с тиобарбтуровой кислотой (Esterbaner, 1982) на фотометре Spekol 21 (Германия)

Антиоксидантная активность организма оценивалась по значения стандартного коэффициента «тушения» пероксидного радикала, включающего в себя содержание в плазме уратов, аскорбиновой кислоты, витаминов А и Е (Lleluy, 1994).

пайонных танатологических отделениях Ьюпо сУлеЬно-медишшской экспертизы

шчмс оорщ о .нр.шления психоактивными препаратами с при »паками ОРДГ V, ;апПс'я\| и :ч'|орип оо::е;пи и ш чшрано шкммшм шеи.1 (ЛИ! Ь, р > 11. рп.:ми исключения служили: ишубацин (ралси, приведение аппаратом ИВЛ, массивная 1ш<|>\ ¡и.хшам юрания Д 1я пр.же к-шш юючнон и мтпе и.ичи про'п,! оксиарог.ки \Ы1 ки\ Iканей наклап-иш ш пн.:ир\ на ,|\>ч"1и г. ее .•ерчнеи «¡».-и. Выделение органов грудной клетки проводили единым комплексом. Извлеченный комплекс, каждое легкое в отдельности, отдельные доли легких

последовательно погружали в сосуд с прохладной прозрачной водой. Пробу считали положительной при всплытии ткани на поверхность воды. Определение массы легких и сердца проводили на электронных весах ВЗ-15 (изготовитель АО «Масса», г. Санкт-Петербург). Определение толщины правого и левого желудочков, состояния коронарных сосудов проводили по стандартным методикам. Для гистологического исследования брали образцы легких из верхних долей, прикорневой зоны и нижних отделов каждого легкого, образцы миокарда в области основания, верхушки сердца и устья коронарных сосудов. До исследования образцы помещали в 10%-ный раствор формалина. Световую микроскопию мазков проводили после их окраски гематоксилином-эозином по общепринятой методике.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы SPSS for Windows 10.0. В случае представления данных в виде M+m, М соответствует среднему арифметическому, ш -стандартной ошибке среднего. При нормальном распределении выборок по гистограмме частот, критериям Колмогорова-Смирнова, Манна -Уитни, по эксцессу и ассиметрии достоверность различия оценивали по критерию Стьюдента, при ненормальном - по ранговому критерию Вилкоксона. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Регрессионный анализ для оценки степени связи между показателями проводили при достоверных коэффициентах корреляции между ними. Кривые регрессии подбирали по наибольшей величине достоверности аппроксимации данных (R2) на применяемую линию тренда. Величина достоверности аппроксимации зависит от степени разброса данных, и чем более точной являлась модель использованной функции, описывающей данные, тем ближе была к 1 величина достоверности аппроксимации.

Результаты исследования.

Острое отравление психоактивными веществами осложнилось развитием ОРДС в 98 случаях (30,4% от всех отравлений психоактивными веществами). Достоверных различий по полу и возрасту в частоте развития ОРДС нет.

В случае внутривенного поступления психоактивного вещества в организм, ОРДС развивается достоверно чаще (р < 0,01), чем при ином пути поступления. Достоверных различий в частоте возникновения ОРДС между пероральным, ингаляционным и чрескожным путями поступления не выявлено.

В таблице 3 приведены сведения о наличии ОРДС в зависимости от типа психоактивного вещества.

Таким образом, при отравлении суррогатами этилового алкоголя обеих групп, опиатами, метадоном, барбитуратами, фенотиазинами и антидепрессантами ОРДС развивается достоверно чаще по сравнению с другими психоактивными веществами (этиловый алкоголь, бензодиазепины).

Табл.3. Заболеваемость ОРДС в зависимости от вида психоактивного вещества.

Да Нет Доля в общей ' ч'.'К ' ■

) 1 и к >1,1 111 .1 И,..,.! !1. ['( 11 ' алкоголя I Л.'' ; 1 "

Опиатныс наркотики 45/51,1** 43/48,9 45,9

Метал он 6/66,7** 3/33,3 6,1

Парой 1 v ра I i.i ¡п'н юдпа ¡cm ни ' Фенотиазины 'П по --- с /<■> -> 4/00,/ 1 л Л

Антидспрессаиты 3/75** 1/25 3

Другое вещество 3/30 7/70 3

Неизвестное вещество - 1/100 -

* р < 0,05; **р <0,001.

В таблице 4 представлены сведения о лечении больных, госпитализированных в стационар с ОРДС па фоне отравления психоактивным веществом, проводившемся па догоспитальном этапе (на основании сопроводительных листов бригад скорой и неотложной помощи). Табл. 4. Лечение больных ОРДС па фоне отравления психоактивным веществом на догоспитальном этапе.___ _ _ _

Название лекарственного препарата или манипуляции Количество пациентов, получивших данную помощь (%)*

Антагонисты опиондных рецепторов (налоксон) 34,7

Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов 2

Диуретики 20,4

Нитраты 9,2

Дыхательные аналептики 45,9

Сердечные гликозиды 8,1

' . I I. > ИнтуЬация трахеи I Ьп аляппя (-ПИЛ мешком \мо\ "> л г 1 J,J 1 ]

i-1.0

Промывание -'.е '> ткй '

\V г ановка перпфери'кч koi о bl-ho iiioi о ^а к-1 с pa 'Го

| установка центральною ьенозьош ivaicicpa ___^____1 _ ____

* - сумма превосходит 100%, поскольку один больной мог получать несколько вилов лечения

Приведенные выше данные показывают трудности диагностики ОРДС на догоспитальном этапе (низкая частота респираторной поддержки), дифференциальной диагностики ОРДС и кардиогенного отека легких (назначение нитратов и мочегонных) и отсутствие первичной токсикологической помощи (промывание желудка осуществлено только у 1% больных).

У больных с развитием ОРДС учитывали наличие сочетанной патологии, являющейся возможной этиологической причиной развития данного симптомокомплекса (аспирация желудочным содержимым, утопление, миоренальный синдром и др.). При анализе историй болезни такая патология выявлялась только в случаях отравления этиловым алкоголем, опиатами, барбитуратами.

Следовательно, для этилового алкоголя, опиатов и барбитуратов можно выделить группу пациентов, для которых этиологическая роль психоактивных веществ в развитии ОРДС представляется спорной. Наиболее часто такие пациенты встречались в группе этилового алкоголя (более 50% «спорных» случаев).

Поскольку этиловый алкоголь и опиаты в сумме являются причиной госпитализации 76% пациентов с острым отравлением психоактивными веществами, приводим в графической форме соотношение пациентов с наличием/отсутствием ОРДС внутри каждой группы. Диаграмма 1.

□ Этиология ОРДС

сомнений не вызывает

И ОРДС есть, этиология сомнительна

□ ОРДС нет

Этиловый алкоголь

□ Этиология ОРДС не вызывает сомнений

НОРДС есть, этиология сомнительна

□ ОРДС нет

От

Летальный исход при ОРДС на фоне отравления психоактивным веществом наступил в 24 случаях. Не выявлено достоверных различий между типом психоактивного вещества, вызвавшим отравление и исходом ОРДС. В случае сочетанного влияния факторов, вызывающих ОРДС (осложненное отравление) исход клинического случая менее благоприятен. 1

За тот же временной период зарегистрировано 32 случая возникновения ОРДС, не связанных с отравлением психоактивными веществами. В таблице 5 приведены сравнительные значения среднего возраста и распределения по полу между пациентами с ОРДС, возникшем на фоне отравлении психоактивными веществами и на фоне других заболеваний.

Таким образом, при ОРДС, возникшим на фоне отравления психоактивным веществом, возраст больных достоверно меньше как у мужчин, так и у женщин.

Хроническая алкогольная интоксикация выявлена в 16 случаях (50%), у 11 мужчин (средний возраст 55,82+2,90) и 5 женщин (54,80+5,76). Большая

встречаемость ХАИ у мужчин статистически достоверна (р = 0,005). Средний балл физических маркеров у лиц данной группы составил 14,2^0,6 (12,5-17,1). У больных без ХАИ средний вттп гпстарил ^2/>7-Ч6.70 чет -л" "

<>S * »•?.<.* \ ЛСННШН (рш.'.НЧИ." Cl.ll-i. IIHUVKII tu- ¡.-. i.u.opin ! Р >•

I IrcMoijvi ид мы k.mjw » емщш! --- ХЛИ ли

рпт:'""" тг"т; 1 ,к v i ■ .верными • р >иоcS

„¿Ii,—..unjiinji в 20 случаях (у у мужчин и II женщин). Средний возраст для умерших составил 62,0^2,80 лет, для выживших 58,08+4,66 лет. В 10 случаях летального исхода (50%) у больных имелась ХАИ. Не выявлено статистически достоверной разницн чежл" р.^рпстом гмсрппп\'г.т.пкиыии\ Польныч н н.иич.к-м \ Ml ( р О 08! )

Sa" • * p.irn:: ic.„wpubivpüvi»!»« ои^пикпивеним «-»где в зависимости от

Этиология ОРДС Мужчины Женщины

число случаев средний возраст ЧИСЛО случаев средний bojpací

Связана с отравлением психоактивным веществом 84 33,25+2,3 4 42,36+3,9

Не связана с отравлением психоактивным веществом 14 55,14+3,7* 18 64,72+2,0*

* р < 0,01.

Нами проведен сравнительный анализ летальности по причинам и срокам наступления смерти в группах пациентов с ОРДС, развившимся на фоне отравления психоактивным веществом и на фоне других заболеваний. Табл. 6. Время наступления смерти у пациентов с ОРДС (от момента поступления в отделение интенсивной терапии).__

Время наступления смерти При ОРДС на фоне отравления (абс. число/%) При ОРДС на фоне других причин (абс. число/%)

0-6 часов 9/37,5 4/20

6 -24 часа 9/37,5 6/30

1-3 сутки 3/12,5 9/45

3-7 сутки -

f>Tní»rifiyf|<^i "ТТП'П ■ > ' ■ ' .....

juuujivoaníin, п. концу j-hx суток летальность составляет 87.5% от

опте и и i р\ щ ic о i pan leiiiní и '>5% к i р\ une jp\ ni\ причин I,

При OMcpm ui ОРД(' н первые часы и i р\ пне oí равлешш пеихоакi iiiihmmi; веществами причинами смерти счужят острая ц.тхптслит н?-остлт","носп .noi мо а а е пи юкаиионпым еинлромом и нар\ шения ссплечноы ртча и про».- uimpciu. при во ¡никноиешш ОРДС на фоне друшх заоолеьании -инфекционно-токсический шок и острая дыхательная недостаточность. При более длительном нахождении больного (более суток) с ОРДС на первый план выходят

полиорганная недостаточность, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии вне зависимости от этиологической причины возникновения ОРДС.

Оценка тяжести повреждения легких при ОРДС.

Анализ эпидемиологических особенностей возникновения и развития ОРДС показал высокое значение острой дыхательной недостаточности для клинического течения и прогноза пациентов с ОРДС на фоне отравления психоактивными веществами. В связи с этим исследовались особенности повреждения легких при данном состоянии. Выборку составили мужчины (более 80% всех пациентов с отравлением) с острым отравлением опиатами (у пациентов данной группы наблюдается наибольшая распространенность ОРДС в абсолютных цифрах), суррогатами этилового алкоголя (у данной группы больных ОРДС наблюдается чаще в относительных цифрах) и метадоном. Группу сравнения составили мужчины с ОРДС на фоне пневмонии (пневмония является самой распространенной причиной возникновения ОРДС вне связи с отравлением психоактивными веществами - 13,1%).

Таким образом, в исследование включено 38 мужчин, госпитализированных в стационар вследствие острого отравления опиатами (п=21), метадоном (п=8), суррогатами этилового алкоголя (п=9). В качестве группы сравнения изучали пациентов с ОРДС, возникшим на фоне пневмонии (п=12). Всем больным в качестве респираторной поддержки проводилась ИВЛ. Всего изучаемая выборка включила 38 человек, разделенных на подгруппы в зависимости от типа психоактивного вещества и 12 человек, включенных в группу сравнения. Основные клинические показатели представлены в таблице 7.

Для расчета тяжести повреждения легких использовали следующие критерии: изменения на рентгенограмме, значение индекса оксигенации, необходимость в ПДКВ. Полученное значение делили на три (количество использованных критериев).

В таблице 8 представлены значения показателей, по которым рассчитывалась тяжесть повреждения легких по шкале Murray и индексу Tharrat.

Представленные данные показывают, что при развитии ОРДС на фоне пневмонии тяжесть повреждения легких в баллах по шкале Murray достоверно выше, чем при отравлении любым психоактивным веществом. Это верно как для любого из показателей в отдельности, так и для общего результата.

Таким образом, использование шкалы повреждения легких по Murray, индекса повреждения легких по Tharrat (Кассиль, Золотокрылина, 2000), позволяет утверждать, что ОРДС, развившийся на фоне острого отравления психоактивными веществами, протекает более благоприятно по сравнению с ОРДС, возникшим на фоне других заболеваний, что соответствует также результатам эпидемиологического изучения, представленного в предыдущей главе. В группе психоактивных веществ тяжесть ОРДС уменьшается в следующей последовательности: суррогаты этилового алкоголя - опиаты -метадон.

Табл. 7. Общие, клинические и лабораторные показатели в группах больных. Показатс.ш Опиаты j Метадон j~ Cyppoiaiu Пневмонии

Hii ;рас. — ;i i ' - : i л : ■ sv- ' - ; • .

Константа ААИ ! Ill ни ,BI ! м , p! i - - ■п ; i • ' 1 • м (| ' 1 -. II' ' - ( ■ ' / ,\ -

pO: (мм рг. ст.) 46.0012,51 52,7014.52 50.9612,48 49.8812.95

рСО;(ММ р'Г.СТ.) 50,84^2,78 47,2916,10 45,6311,62 55,4512,95

Индекс оксигснацин 1 п( ) . МО 1 i v. вн'ч'.Ь 194,5+10,39 235,06117,23* 190,44114,37 Р"- ; S 155,5043,30*

Эритроциты, х 10 /л 4,9+0,2 4,710,5 5,210,7 5.5+0,4

Лейкоциты, х 106/л 12,28+0,97 14,66+2,75 9,3610,48* 20.29Ц,05***

Палочкоядерные, % 8,1410,69 5,13+0,9* 7,4410,84 14,92Ц,32***

СОЭ, мм/ч 16,4+2,2 15.1+3,3 14,811.1 22.9+0,5**

ACT, Ед/л 92,46114,96* 53,95114,08 57,6714,85 72,0419,96

АЛТ, Ед/л 48,4+7,6 51,2+3,2 55,612,1 44,414,6

7ГТ, ME 31,2+4,6 28,4+3.1 41.311,2* 34+1,9

Общий билирубин, мкмоль/л 18,8±2,9 14,5+3,8 13,6+1,4 16.212,5

Общий белок, г/л 68,2+4,5 71,2+2,1 65,110,7 73,012.7

Креатишш, мкмоль/л 112,9+3.2 108,3+5,4 114.112,3 110.211,8

Мочевина, ммоль/л 7,4+2,3 7,1+1,7 6,412,0 6,911,5

КФК, Ед'л 1090.9+368,23 224,88192,69* 401,78160,65* 885,251368,22

ЛДГ, Ед/л 497,52+77,19 229,88136,76* 440,92191,08 527,75154,17

*p<0,05; ** p<0.01; *** p<0,001.

Табл. 8. Тяжесть повреждения легких по шкале Murray и индексу Tharrat.

Показатель Опиаты Метадон Суррогаты Пневмонии

(баллы по шкале Мигтау) (п=21) (п=8) (п=9) (п=12)

1 llJ-П 1С. 1 к Л 1~lJ.(\ 17* Л (П+П 1 1 ***

1 CfC i rt 1 1 Kifl 1 14 *} Й74-0 11*

I г. плкн | j !

' ' Н'чшм 0,т ' ',,12-0.:. ; 1.21 ■().?<>' -0.Л1

IH-KlYMI 1 ';

.кч ьчч :

; I III.icm I Ь.и i,u ' ; У i ■ I) I '_

* p<0,05; ** p <0,01; *** p< 0.001.

При проведении корреляционного анализа получены следующие данные. Назначение налоксона на догоспитальном этапе достоверно уменьшает тяжесть повреждения легких и улучшает прогноз при ОРДС в случае отравления опиатами и метадоном. Достоверных корреляционных связей между тяжестью повреждения легких и назначением других лекарственных препаратов на догоспитальном этапе не выявлено.

Путь поступления вещества в организм (в случае возможности различного поступления) достоверно не коррелирует ни с одним из показателей тяжести повреждения легких при ОРДС. Учитывая достоверные различия в встречаемости ОРДС в зависимости от пути поступления психоактивного вещества в организм, можно предполагать, что патогенетические изменения и их клинически значимые следствия имеют общую природу, различающуюся от пути поступления в организм вещества только пороговым значением.

Полученные результаты позволяют говорить о значении преморбидного фона на течение ОРДС, в частности наличие хронического злоупотребления алкоголем и курения (достоверные корреляционные связи с показателями тяжести повреждения легких).

Определенное значение имеет изменение газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия, хотя достоверными являются только корреляционные связи слабой и средней степени выраженности.

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (количество палочкоядерных лейкоцитов) достоверно коррелирует со средней степенью выраженности с тяжестью повреждения легких, определенного как по шкале Мюррей, так и по индексу Таррат.

Изучение интенсивности перекисного окисления липидов и активности естественных антноксидаитных систем организма.

В исследование включали мужчин без маркеров вирусного гепатита с явлениями ОРДС, проявляющегося в умеренном поражении легких, у которых проводилась только неинвазивная респираторная поддержка. Группы составили больные с острым отравлением опиатными наркотиками (внутривенный путь поступления вещества; 16 человек), острым отравлением суррогатами этилового алкоголя любой группы (пероральный путь поступления; 15 человек) и в качестве группы контроля - 9 здоровых добровольцев.

Опытные группы не различались между собой по тяжести повреждения легких в баллах по шкале Мюррей, не выявлено также достоверных различий по возрасту между опытными группами и контролем.

Определяются достоверные статистические различия между контролем и опытными группами в активности ACT, АЛТ и 7ГТ, а также содержании общего билирубина плазмы. Однако, активность ACT, АЛТ и -уГТ в группах психоактивных веществ повышена, а содержание общего билирубина не превышает нормальных значений. Не определяется различий в содержании общего белка, креатинина и мочевины. По сравнению с опытными группами, в контроле выявляется достоверно меньшее количество лейкоцитов.

В таблице 9 приведены результаты определения изучаемых показателей.

Табл. 9. Интенсивность нерекисного окисления липидов и состояние

Показатель \;.чл имо'н. 1 \ 11.1 гы МКМО ¡1. Норма ■ K.l-ÍL^ Опиаты 1 х? > ■ -'л ' ' i'l <К • ¡ 1 '•' ' - ' Суррогаты о. I (.' - ■л [чОНГПППК и до о о; ■ ■ : I о - -

кислот, мг/л

Витамин А, мкг/мл 15-50 3,60+0,22 5,23+0,18*** 39,88+1,46***

Питпмпп Г. ПП * А ' о ' о г«■» ~ ~ >.. « ..........

MKMO.ll, .1

[.» ^ I , Н ^ 1 .

Полученные результаты дают возможность полагать, что у лиц с острым отравлением опиатами наблюдается достоверно наибольшая интенсивность перекисного окисления липидов и наименьшая антиоксидантная активность как определяемая по отдельным показателям, так и в сумме. В группе пациентов с острым отравлением суррогатами этилового алкоголя интенсивность перекисного окисления липидов также достоверно повышено по сравнению с контролем, но меньше, чем в группе опиатов (р < 0,001 в каждом случае). Аналогичные результаты наблюдаются и при определении активности антиоксидантной системы.

Представленные результаты свидетельствуют о достоверной связи между курением и содержанием аскорбиновой кислоты, как в группе опиатов, так и в группе суррогатов. В группе суррогатов, кроме того, степень злоупотребления алкоголем до отравления с развитием ОРДС, достоверно влияет со средней степенью выраженности на перекисное окисление в организме. Содержание аскорбиновой кислоты также достоверно связано с возрастом больных: чем старше возраст, тем меньше концентрация аскорбиновой кислоты в плазме. Ни для одной из опытных групп не получено достоверных корреляций между тяжестью повреждения легких и изучаемыми показателями.

Получены достоверные связи между содержанием урата в плазме и (для группы опиатов) лейкоцитами, а в группе суррогатов - для билирубина плазмы.

диальдешда привели peí рсссионмыи анализ связи данных факторов.

между содержанием общего билирубина пттмп и степенью ПОЛ v ппниентот? г ip\uiie они.нов (ос! маркеров вир\спы\ leruimob ^ при ¡паками OP.'U и умеренны;.! новрс.кденисм лепенх}.

Диаграмма 2.

Регрессионная зависимость между билирубином плазмы и содержанием малонового диальдегида у пациентов с острыми отравлениями опиатами

с; 60

л 50 -

с; 40 -

о

г X 30 -

< 20 -

п£ 10 -

з 0 -0

у-59,848х°'5ш Я2 = 0,8762

10 15 20 25 30

билирубин, мкмоль/л

35

40

Патоморфологическая картина легких при ОРДС на фоне отравления психоактивным веществом.

Патоморфологическое изучение проводили на материале лиц мужского пола, скончавшихся от острого отравления психоактивными веществами, подтвержденного при судебно-химическом исследовании и признаками ОРДС, зафиксированными в карте стационарного больного или сопроводительном листе; бригады скорой медицинской помощи. Всего изучали 20 случаев смерти с внутривенным поступлением вещества (опиатные наркотики; возраст 23,4+2,7 лет), 20 случаев с пероральным'(15 - суррогаты этилового алкоголя (возраст 25,1+4,3 года), 5 - барбитураты, возраст 25,6+1,9 лет) и 10 случаев с ингаляционным (органические летучие жидкости, вдыхаемые для наступления эйфории, возраст 20,7+2,7 года) путями поступления психоактивного вещества в организм. Возраст между группами достоверно не различался. Во всех группах в исследование не включали лиц с стенозом коронарных сосудов, выраженным атеросклерозом аорты, поражением клапанов любого генеза, патологией сухожильных хорд, пороками сердца неклапанного характера, кардиомиопатией, значимым скоплением жидкости в полости сердечной сорочки, новообразованиями сердца и легких, признаками сегментарных и более распространенных пневмоний, муковисцидозом, бронхиальной астмой, другой значимой патологией сердца и легких, патологией других внутренних органов с возможностью вовлечения органов грудной полости, механическими повреждениями и выраженными постмортальными изменениями трупа.

Различий между группами по макроскопическим признакам не выявлено. При проведении плавательной пробы в 100% во всех группах сердечно-легочный комплекс, легкие в отдельности, доли, сегменты и более мелкие части легочной ткани плавали на поверхности воды.

Для светового микроскопического исследования брали образцы легочной ткани верхушек обеих легких, базальные и прикорневые отделы, а также миокард

правого и левого желудочков. Не получено достоверных различий между группами по изучаемым параметрам: легочная ткань - степень полнокровия

ГО^^ЛОН И Няоууац|4а "ЧГТГТеЛ"" Г ГТр"ГГ.СТГ

.мпкост ь а 1ы:С»;мч и лсйкоцинч. 1' о;ечной ;;;и ¡>-(ччи. чи.ц-лр'

■ 1I!!;.ро^'1и1с::и. ¿ш.срч^^Щ.." шшшьпптл силупип,

I |1>,|\ЧС1!Ш II ланные \11)|).}к)'|.'1 1Г1ССМХ > I ИПЧСШГ- \'1Я1 ¡cic.ll.. Ч 1 • •• ;: (1, . . , ч - |, ч 1 ¡чс^ ¡.41: . ¡а.,.. ;.р;: . - о "¡к а - ^ ; 11 ■ <, ^ ^ мч-м -

вещества и пути его поступления в организм, что может свидетельствовать об общности патогенетических процессов при ОРДС на фоне отравления психоактивными веществами.

Bl.tr.IUU.

1. и ишслснии птенсивнои терапии нехирургического профиля ведущей этиологической причиной возникновения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) является отравление психоактивными веществами (75,4% от всех случаев). Развитие ОРДС наиболее характерно для отравления опиатами, суррогатами этилового алкоголя, барбитуратами и антидепрессантами. Течение ОРДС при отравлении психоактивными веществами более благоприятно по сравнению с ОРДС, возникающем на фоне иной патологии. Патоморфологическая картина в легких при ОРДС на фоне отравления различными психоактивными веществами с разными путями поступления в организм (внутривенно, ингаляционно, перорапыю, чрескожно) не отличается.

2. Наличие хронической алкогольной интоксикации является фактором риска развития ОРДС при патологии, не связанной с острым отравлением психоактивными веществами (в 50% случаев). Курение и злоупотребление алкоголем усугубляют тяжесть клинического течения ОРДС.

3. Острое отравление метадоном осложняется развитием ОРДС в 66,7% случаев и клинически характеризуется меньшим повреждением легких по сравнению с другими психоактивными веществами.

4. Терапия антагонистами опиоидных рецепторов на догоспитальном этапе достоверно уменьшает величину повреждения легких, определяемую по шкале Мюррей и индексу Таррат, и улучшает клинические исходы ОРДС при отравлении опиатами, в том числе метадоном.

липидоБ, определяемое по концентрации малонового диапьлегипа и снижение

корреляции между тотпдмн покатслями и клиническими исм> ими ОРДГ не выявлено

6. У цициешоь с осфым 01равлснисм иниагами между содержанием

<н'>шс1 о «»и шрмшнц н.цммы и ишспсишмоыо пере кист» о окисчстп '¡шн.лш-сушесI !!>с 1 ч.чмонсрная обрашач кирр.чнщтжнля скя я стытм си-пспи выраженности.

Практические рекомендации.

1. При отравлении опиатами, метадоном и суррогатами этилового алкоголя на догоспитальном этапе необходимо проведение профилактических мероприятий для предотвращения развития острого респираторного дистресс-синдрома, включающих респираторную поддержку и введение антагонистов опиоидных рецепторов.

2. При отравлении психоактивными веществами с внутривенным путем поступления в организм необходим тщательный мониторинг состояния пациента для раннего выявления признаков острого респираторного дистресс-синдрома и начала специфического лечения.

3. При подозрении на развитие острого респираторного дистресс-синдрома у пациента, злоупотребляющего алкоголем, следует, как можно раньше начинать агрессивную терапию (ИВЛ как способ выбора респираторной поддержки), не дожидаясь появления явной симптоматики данного симптомокомплекса.

4. У лиц с острым отравлением опиатами определение содержания общего билирубина плазмы может служить маркером интенсивности перекисного окисления липидов.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Патогенетические механизмы развития алкогольной гипертонии. //Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь/ВИНИТИ. - 1999. - №9. - С. 1-6. (соавт. Огурцов П.П.).

2. Свертывающая система крови и алкоголь.//Вопросы наркологии. - 2001. -№1. - С. 54-60. (соавт. Огурцов П.П.).

3. Распространенность синдрома острого повреждения легких среди пациентов, госпитализированных в реанимационное отделение вследствие острого отравления. //Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь/ВИНИТИ. - 2001. - №4. - С. 1-4. (соавт. Огурцов П.П., Караваева И.П.).

4. Неотложная алкогольная патология. Пособие для врачей многопрофильного стационара./Под. ред. член-корр. РАМН, проф. Моисеева B.C. - М.:СтандАрт., 2001. - 80 с. (соавт. Огурцов П.П.).

5. Малодиагностируемые и опасные для жизни состояния алкогольной природы. //Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь/ВИНИТИ. - 2001. - №9. - С. 1-14. (соавт. Огурцов П.П).

/Киров Игорь Витальевич (России).

Особенности острою рсспираюрниго дистресс-синдрома при отравлении психоактивными веществами.

1; п.и"м|, п.; м^периале 322 паипешш • с-.'гчга I р.'Л'.;л;;;.-:.. ПРН*г>я1.тт1пич1ЧЦ »е!!!еСТТ!П'.!Н П.-;.-а-ЗИО, ЧТО ..«-ШММИШСНИЬ (>.|{»ч«>

¡-.ч-шрлн'рм 'Л ■. лплромл { I'!( - :•..;! ч.ер" лр.' чр^,. - л:.

« иариш^лиа ми, фенотиазинами.

Назначение на догоспитальном этапе антагонистов опиоидиых рецепторов и проведение респираторной поддержки достоверно улучшает клинические исходы ОРДС. Течение ОРЛС при отрянпении поихоактияними гешестг.глит бг.лсс благоприяшо по ср.1кнсшш> с ОРД(причинно связанным с ни.'й паю;:.'. и.ч. • пневмония, ллнмтааип, \ ыплсши, --И-П- ;; «р.). • ¿рОмСМч/п^рмривапи, чю потребление метадона может осложниться развитием ОРДС. Курение и хроническое злоупотребление алкоголем достоверно увеличивает тяжесть повреждения легких, определяемую по шкале повреждения легких Мюррей и индексу повреждения легких Таррат при ОРДС независимо от этиологической причины возникновения данного симптомокомплекса.

Igor V. Zhirov (Russia) The features of acute respiratory distress-syndrome in patients with poisoning by

psychoactive drugs.

The examination of 332 patients with acute psychoactive drugs poisoning was performed. Was showed the high risk of acute respiratory distress-syndrome (ARDS) developing in patients with opiates, ethanol substitutes, barbiturates and phenothiazines poisoning. Intensive therapy with opioid-receptors antagonists and respiratory care before admission were significant improved of clinical outcomes in patients with ARDS. Course of ARDS, was complicated by psychoactive drugs poisoning, was more favorable compared with ARDS, was complicated by other cases (pneumonia, drowning, pancreatitis, sepsis etc). Methadone abuse may complicate with ARDS. Smoking and ethanol abuse are significant increase lung injury score in Murrey scale and Tharrat indpv in natjent« with APfiQ —

Актуальность темы.

Начиная со второй половины 80-х годов XX века, в Российской Федерации наблюдаются тяжелые неблагоприятные изменения демографической ситуации. В настоящее время здоровье населения и демографическая ситуация в России характеризуются низкой рождаемостью и крайне низким показателем ожидаемой продолжительности жизни, особенно для мужчин, высокой смертностью и заболеваемостью, неудовлетворительными показателями физического развития (13,56,62).

Уровень смертности мужчин трудоспособного возраста большей частью связан с так называемыми «неестественными причинами», к числу которых входят отравления, насильственные смерти вследствие криминальных причин или несчастных случаев, самоубийства. Подавляющее большинство смертей от «неестественных причин» обусловлены потреблением алкоголя и наркотических препаратов.

Проблема алкоголизма и наркомании представляет собой серьезную угрозу здоровью населения России. По состоянию на июнь 2000 г. количество наркоманов составляет 260 тысяч человек или 181,3 на 100 тыс. населения (в 1999 г. - 143,7 на 100 тыс. населения). При этом уровень заболеваемости наркоманиями среди несовершеннолетних почти в 2 раза выше, чем среди всего населения. Этот показатель с 1991 г. увеличился в 14 раз (81).

Резкое возрастание потребления алкоголя и наркотиков ведет к пропорциональному увеличению острых отравлений этими препаратами. Учитывая большие дозы принимаемых психоактивных веществ, широкое распространение кустарных и суррогатных комплексов, в настоящее время клиническая картина отравлений характеризуется тяжелым течением и большим распространением осложнений, влияющих как на сроки пребывания в стационаре, так и на смертность (49,52).

Одним из наиболее грозных осложнений отравлениями алкоголем, его суррогатами и наркотическими веществами являете^ острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (4,11,25,35,130,138,177,206). ОРДС характеризуется тяжелой дыхательной недостаточностью, часто резистентной к проводимой терапии, высокой летальностью и большими экономическими затратами медицинских учреждений. Достижения медицинской науки и техники позволили в последнее время снизить летальность при ОРДС с 60-80% до 30-40%, но для достижения таких результатов требуется проведение интенсивной, дорогостоящей терапии с применением самой современной аппаратуры, фармакологических препаратов и наличие квалифицированного персонала, знакомого с проблемой (86,158,161,206). Отравление психоактивными веществами называют одной из ведущих причин возникновения этого симптомокомплекса (24,25,35,206).

Увеличение злоупотребления алкоголем влияет на распространенность ОРДС также вследствие того, что хроническая алкогольная интоксикация -фактор риска возникновения ОРДС при другой, причинно не связанной с алкоголем, патологии (134,164,206).

Полиэтиологичность ОРДС характеризует многообразие патогенеза данного состояния. Хотя к настоящему времени не вызывают сомнения многие патогенетические факторы, их коррекция не улучшает клинического течения заболевания и его исходов (206). Вместе с тем наиболее перспективным с практической точки зрения считают изучение особенностей свободно-радикальных процессов, на параметры которых можно влиять терапевтическими методами (105,206).

Многочисленные данные об активации перекисного окисления липидов пот влиянием как алкоголя, так и наркотических препаратов (6,31,50,66), усилении свободно-радикальных процессов при ОРДС (54,90,105,139,191) вызывает необходимость тщательного изучения особенностей этих процессов и состояния антиоксидантных систем организма при ОРДС у потребителей наркотиков и алкоголя.

Многообразие путей поступления психоактивных веществ в организм (перорально, ингаляционно, внутривенно) требует изучения особенностей протекания ОРДС в зависимости от данного показателя.

За рубежом наиболее распространенной формой лечения зависимости от опиатных наркотиков является заместительная терапия метадоном (80,165). Наряду с определенными преимуществами, этот метод лечения связан с развитием ряда тяжелых осложнений, как психического, так и соматического характера (165,188). Представляется интересным выявить возможность влияния метадона на развитие ОРДС и оценить особенности протекания данного симптомокомплекса по сравнению с другими психоактивными веществами, особенно опиатными наркотиками.

Несмотря на широкое распространение отравлений алкоголем и наркотическими препаратами и доказанную их причинную связь с развитием ОРДС, в доступной литературе не имеется сведений об изучении клинических, эпидемиологических, морфологических и патофизиологических особенностей ОРДС у потребителей психоактивных веществ.

Вследствие этого, целью настоящего исследования служило выявление эпидемиологических, клинических и морфологических особенностей возникновения и течения острого респираторного дистресс -синдрома при отравлении психоактивными веществами.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Выявить частоту встречаемости и показатели летальности при остром респираторном дистресс-синдроме при отравлении психоактивным веществом в зависимости от типа вещества и пути его поступления в организм.

2. Оценить степень повреждения легких при остром респираторном дистресс-синдроме при отравлении психоактивными веществами и оценить влияние на повреждение легких лечения на догоспитальном этапе.

3. Выявить возможность возникновения острого респираторного-дистресс синдрома при отравлении метадоном и показать его клинические особенности.

4. Показать степень выраженности свободно-радикальных процессов при остром респираторном дистресс-синдроме при отравлении психоактивными веществами. Дать сравнительную характеристику свободно-радикальных процессов у пациентов данной группы и выявить возможные корреляции с иными лабораторными показателями. Дать характеристику состояния естественных антиоксидантных систем организма при остром респираторном дистресс-синдроме.

5. Представить особенности морфологической картины легких у потребителей психоактивных веществ с различным путем поступления вещества в организм (внутривенно, ингаляционно, перорально), умерших от острого респираторного дистресс-синдрома на фоне отравления психоактивным веществом.

Научная новизна: Проведено эпидемиологическое исследование, показавшее зависимость возникновения ОРДС при остром отравлении психоактивным веществом от типа вещества, а также от пути поступления вещества в организм.

Убедительно показано, что клиническое течение ОРДС при отравлении психоактивными веществами более благоприятно по сравнению с ОРДС, возникшим на фоне другой патологии.

Установлено, что потребление метадона может осложняться развитием ОРДС.

Выявлено, что при ОРДС на фоне отравления психоактивным веществом повышли i интенсивность перекисного окисления липидов и снижена естественная антиоксидантная активность организма.

Отмечено, что патоморфологические изменения в легких не различаются в зависимости от психоактивного вещества, вызвавшего ОРДС или пути его поступления в организм.

Практическая значимость: Выделены факторы риска в отношении возникновения ОРДС в данной группе пациентов: внутривенный путь поступления вещества в организм, отравление опиатами, метадоном или суррогатами этилового алкоголя. Отмечено, отравление этиловым алкоголем осложняется развитием ОРДС меньше всего по сравнению с другими психоактивными веществами.

Доказано, что отравление метадоном способно осложниться развитием ОРДС, клиническая картина и прогноз которого отличаются относительно благоприятным течением по сравнению с другими психоактивными веществами.

Показано, что курение и хроническое злоупотребление алкоголем достоверно повышают тяжесть повреждения легких, измеряемую по шкале Мюррей и индексу Таррат при ОРДС независимо от причины его возникновения.

Выявлено, что тяжесть ОРДС при отравлении психоактивными веществами менее выражена по сравнению с ОРДС, вызванным другой патологией.

Отмечено, что назначение на догоспитальном этапе антагонистов опиоидных рецепторов достоверно улучшает клинические исходы ОРДС на фоне отравления опиатами, включая метадон.

Получена достоверная обратная корреляционная зависимость сильной степени выраженности между содержанием билирубина в плазме и интенсивностью перекисного окисления липидов.

105 Выводы.

1. В отделении интенсивной терапии нехирургического профиля ведущей этиологической причиной возникновения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) является отравление психоактивными веществами (75,4% от всех случаев). Развитие ОРДС наиболее характерно для отравления опиатами, суррогатами этилового алкоголя, барбитуратами и антидепрессантами. Течение ОРДС при отравлении психоактивными веществами более благоприятно по сравнению с ОРДС, возникающем на фоне иной патологии. Патоморфологическая картина в легких при ОРДС на фоне отравления различными психоактивными веществами с разными путями поступления в организм (внутривенно, ингаляционно, перорально, чрескожно) не отличается.

2. Наличие хронической алкогольной интоксикации является фактором риска развития ОРДС при патологии, не связанной с острым отравлением психоактивными веществами (в 50% случаев). Курение и злоупотребление алкоголем усугубляют тяжесть клинического течения ОРДС.

3. Острое отравление метадоном осложняется развитием ОРДС в 66,7% случаев и клинически характеризуется меньшим повреждением легких по сравнению с другими психоактивными веществами.

4. Терапия антагонистами опиоидных рецепторов на догоспитальном этапе достоверно уменьшает величину повреждения легких, определяемую по шкале Мюррей и индексу Таррат, и улучшает клинические исходы ОРДС при отравлении опиатами, в том числе метадоном.

5. При развитии ОРДС на фоне отравления психоактивным веществом выявлено достоверное увеличение интенсивности перекисного окисления липидов, определяемое по концентрации малонового диальдегида и снижение активности естественных антиоксидантных систем организма (содержание в плазме аскорбиновой кислоты, уратов, витаминов А и Е), однако достоверной корреляции между данными показателями и клиническими исходами ОРДС не выявлено.

6. У пациентов с острым отравлением опиатами между содержанием общего билирубина плазмы и интенсивностью перекисного окисления липидов существует достоверная обратная корреляционная связь сильной степени выраженности.

Практические рекомендации.

1. При отравлении опиатами, метадоном и суррогатами этилового алкоголя на догоспитальном этапе необходимо проведение профилактических мероприятий для предотвращения развития острого респираторного дистресс-синдрома, включающих респираторную поддержку и введение антагонистов опиоидных рецепторов.

2. При отравлении психоактивными веществами с внутривенным путем поступления в организм необходим тщательный мониторинг состояния пациента для раннего выявления признаков острого респираторного дистресс-синдрома и начала специфического лечения.

3. При подозрении на развитие острого респираторного дистресс-синдрома у пациента, злоупотребляющего алкоголем, следует как можно раньше начинать агрессивную терапию, не дожидаясь появления явной симптоматики данного симптомокомплекса.

4. У лиц с острым отравлением опиатами определение содержания общего билирубина плазмы может служить маркером интенсивности перекисного окисления липидов.

108