Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая характеристика изменений дыхательной системы при ингаляционной травме в периоде ожогового шока

В настоящее время в различных странах мира продолжает сохраняться тенденция к увеличению числа пожаров, сопровождающихся человеческими жертвами. Ежегодно в мире возникает свыше 5,5 млн. пожаров, которые представляют потенциальную опасность для человека (Бозунов Г.Г. с соавт., 1990; Попов И.А., 1998).

Наибольшее число пожаров происходит в городах (Фаршатов М.Н. с соавт., 1996). Только в Российской Федерации, по данным отдела пожарной статистики ВНИИПО МВД в 1999 году при пожаре погибло 8530 человек, а 10130 были травмированы. Число людей погибших от термических травм в Ленинградской, Новгородской и Псковской областях в последние годы составляет устойчивое соотношение 38-42%, 32-34% и 26-30% в общей структуре летальности (Василевский М.М. с соавт., 2000; Щеголев С.Б., 2000). Несмотря на то, что в последние годы удельный вес ожогов в структуре всех травм несколько уменьшился, их доля в структуре летальности в результате повреждений возросла почти в 1,5 раза (Азолов.В.В. с соавт., 1999).

В условиях пожара организм человека, как правило, подвергается воздействию ряда опасных факторов, к которым относятся токсические продукты горения, повышенная температура, раскаленные газы, раздражающее действие дыма, обеднение воздушной среды кислородом и др. (Иличкин B.C., 1993; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Полежаев А.Н., 1994; Пр. МВД РФ № 332, 1994). Статистика причин смерти жертв пожара. показывает, что 18% пострадавших погибает от ожогов, 48% - в результате отравления оксидом углерода, 16% - под влиянием оксида углерода и цианидов, а 18% - от совместного действия высокой температуры, оксида углерода и других факторов (Clarke F.B.; 1983, Дедюева Е.Ю., 1990). В 2003 году в бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов Российской Федерации было произведено 6758 исследований трупов лиц, погибших от воздействия высокой температуры, а вследствие отравления окисью углерода погибло 20703 человека (Шевченко А.В., с соавт., 2004).

Наступление летальных исходов при пожарах, в большинстве случаев связано с вдыханием токсичных продуктов горения и воздействия высокой температуры или их совместного действия на организм человека (Боенко С.К. с соавт, 1990; Эйтнигон А.И., 1990; Гембицкий Е.В. с соавт, 1994; БелешниковИ.Л., 1996; Бабаханян Р.В. с соавт., 2000; Todestalf Ranch, 1996). В настоящее время, действие высокой температуры среды пожара, в частности, термическое действие пламени на кожные покровы, вызывающее термические ожоги с развитием в ряде случаев, ожоговой болезни, изучено достаточно полно (Клячкин JI.M. с соавт, 1969; Вихриев Б.С. с соавт, 1986; Demling R.H. et al., 1989). Следует отметить, что у каждого третьего пострадавшего на пожаре отмечаются поражения дыхательных путей, которые могут быть термическими, химическими или комбинированными (Бонитенко Ю.Ю. с соавт., 2004). Эти повреждения имеют большое значение при прогностической оценке ожоговой травмы, так как при сочетании ожогов кожи с поражением органов дыхания степень тяжести ожогового шока увеличивается, прогноз для жизни пострадавшего ухудшается. В клинике для оценки прогноза состояния потерпевших, используется модифицированный индекс Франка, учитывающий площадь и глубину повреждения кожных покровов, а так же наличие ингаляционной травмы (Вихриев Б.С. с соавт., 1986).

В случаях сочетания ожогов кожи с поражением дыхательных путей летальность на 20% выше, чем при изолированных повреждениях (Lee-Chiong T.L., 1999). По данным И.В. Шлык (2000) тяжелые ожоги дыхательных путей более чем в 80% случаев сами по себе могут приводить к смерти.

Экспериментальные и клинические исследования в области изучения повреждающих факторов пожара, показали, что термическое воздействие на дыхательную систему, обычно ограничивается уровнем бифуркации трахеи, в то время как, при наличии химических аспектов часто возникают химические трахеобронхиты, сопровождающиеся поражением терминальных отделов дыхательных путей и альвеол (Barrow R.E. et al., 1990), обусловливающее развитие таких клинических синдромов, как обструкция верхних дыхательных путей, интерстициальный отек легких, гипоксемический - гиповентиляционный синдром, (Осьминюш В.А. с соавт., 1993; Kemper T. et al., 1993). Развитие дыхательной недостаточности в ранние сроки, особенно в периоде ожогового шока, также часто связано с формированием респираторного дистресс-синдрома взрослых (David L. et al., 1995; Pallua N., 1998). В формировании последнего основную роль играет развитие эндогенной интоксикации, обусловленной накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов - медиаторов воспаления и цитокинов (Ильина В.А., 1998; Пивоварова Л.П., 1999), что уже само по себе, помимо прямого повреждающего действия агрессивных факторов среды пожара приводит к развитию функциональной недостаточности органов дыхания и других систем.

В отечественной и зарубежной литературе имеется много работ посвященных формированию РДСВ при критических состояниях различного происхождения, но, в то же время, мы не встречали исследований, где бы отчетливо описывались морфологические критерии, которые бы указывали на особенности формирования респираторного дистресс-синдрома как при изолированной термической, так и при изолированной химической травме дыхательной системы, а так же влияния комбинированного воздействия среды пожара, включающего в себя ингаляционную травму и термическое повреждение кожных покровов. Этим обоснована актуальность и целесообразность проведения настоящего исследования, определены его цель и задачи.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение динамики клинико-морфологических изменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара при различной степени тяжести ожогового шока и установление особенностей формирования респираторного дистресс-синдрома при изолированном действии отдельных компонентов среды пожара.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинико-морфологических изменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара в периоде ожогового шока различной степени тяжести.

2. Установить связь глубины и распространенности морфологических изменений дыхательной системы с тяжестью термического поражения у пострадавших.

3. Выявить особенности динамики морфологических изменений трахеобронхиального дерева и легких в случае изолированных ингаляционных воздействий термического и химического агентов на дыхательные пути.

4. Определить значение термического и химических повреждений дыхательной системы в развитии пневмоний.

5. На основании комплексного клинико-морфологического исследования с учетом экспериментальных данных, установить основные элементы патогенеза пневмоний, развивающихся у ожоговых больных в первые трое суток посттравматического периода.

6. Установить значение изменений, вызванных ингаляционным поражением, в танатогенезе, в периоде ожогового шока.

Научная новизна

Научная новизна исследований заключается в следующем: изучена динамика клинико-морфологических изменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара и погибших в периоде ожогового шока в зависимости от степени тяжести термического поражения; доказано наличие развития эндогенной интоксикации с первых часов посттравматического периода и исследована динамика ее основных показателей в периоде ожогового шока; установлены особенности формирования РДСВ (респираторного дистресс-синдрома) у погибших в результате комбинированного воздействия на организм термических и химических факторов пожара; выявлены характер и тяжесть морфологических изменений дыхательной системы у экспериментальных животных при изолированном воздействии термических и химических факторов, а так же установлена роль каждого из них в генезе осложнений посттравматического периода; в эксперименте изучены особенности формирования эндогенной интоксикации и респираторного дистресс-синдрома; разработаны практические рекомендации по совершенствованию патологоанатомической и судебно-медицинской диагностики повреждений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара.

Практическая значимость

Термическая'травма кожных покровов, сочетающаяся с ингаляционным поражением трахеобронхиалыюго дерева и легких, независимо от степени ожогового шока, приводит к развитию эндогенной интоксикации и формированию РДСВ уже с первых часов после травмы. Планирование лечебных мероприятий должно проводиться с учетом того факта, что развитие гнойных трахеобронхитов и пневмоний наблюдается уже на стадии шока.

На основании проведенных исследований разработаны практические рекомендации по совершенствованию диагностики, прогнозированию повреждений дыхательной системы пострадавших в условиях пожара. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений комбустнологии, анестезиологии и реаниматологии, патологической анатомии ГУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе; Ленинградского, Псковского, Новгородского областных бюро судебно-медицинской экспертизы, а так же в учебный процесс кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Положения, выносимые на защиту

1. Отдельные компоненты газо-дымовой смеси среды пожара, независимо от их вида, при изолированном воздействии на дыхательную систему, вызывают поражения различной степени тяжести.

2. При термической травме, у пострадавших на пожаре, развитие эндогенной интоксикации с формированием респираторного дистресс-синдрома, происходит с первых часов после травмы, не зависимо от ее степени тяжести.

3. Шокогенныя травма, включающая в себя комбинированную ингаляционную травму, сочетающуюся с ожогами кожных покровов, приводит к развитию гнойных трахеобронхитов и пневмонии к концу первых - началу вторых суток.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых и специалистов медицинских ВУЗов Санкт-Петербурга (1998, 1999), на пленарных заседаниях научного общества судебных медиков Санкт-Петербурга (1999), на проблемной комиссии ГУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе (2004), кафедральном совещании кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2004).

Публикации

По теме диссертации.опубликовано 20. научных работ, издано 1 учебно-методическое пособие.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит, из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых сокращений и литературы. Диссертация изложена на 149 печатных страницах, работа иллюстрирована 11 таблицами, 41 рисунком. Указатель литературы включает 173 отечественных и 88 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. При изолированном ингаляционном действии факторов среды пожара, вне зависимости от их вида, развивается ингаляционная травма, морфологическими критериями которой являются повреждения слизистой оболочки дыхательных путей и респираторного отдела легких.

2. Наибольшим повреждающим действием обладают химические факторы. Ингаляционная травма, развивающаяся вследствие их действия, заключается в нарушении процессов секреции и повышении проницаемости бронховаскулярного и аэрогематического барьеров.

3. Воздействие на дыхательные пути высокотемпературных факторов среды пожара вызывает нарушения дренажной функции трахеобронхиалыюго дерева, а так же играет самостоятельную роль в формировании РДСВ.

4. При термической травме у пострадавших на пожаре, независимо от степенц ее тяжести, развитие эндогенной, щ|токсикации и формирование РДСВ происходит уже с первых часов после травмы.,, ь( • .,„;:

5. Комбинированная ингаляционная, травма .независимо, от тяжести поражения, является одним из ведущих звеньев в танатогенезе в периоде ожогового шока.

1 . I I

6. При комбинированной ингаляционной травме, сочетающейся с ожогами кожных покровов, развитие ( пневмонцй наблюдается ( уже в периоде ожогового шока, что связано с повреждением агрессивными факторами ' " " 4 ' 1 1 1 I среды пожара бронховаскулярного и аэрогематического барьеров, нарушением дренажной функции , трахеобронхиалыюго дерева, аспирацией слущенных клеток бронхиального эпител!1я и формированием РДСВ. ( , ,, ,

7. В эксперименте показано, что пневмонии развиваются вне зависимости

4 » от вида повреждающего фактора, однако динамика их возникновения различна: при изолированном воздействии паров ,аммиака развитие пневмоний наблюдается уже через 3 часа, при воздействии продуктов горения ПВХ - через 6 часов, при термическом воздействии только к концу 1-х суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении лечебно - диагностических мероприятий у ожоговых больных, необходимо учитывать, что независимо от степени тяжести ожогового шока, кроме повреждения кожных покровов, имеется повреждение трахеобронхиального дерева и легких, вызванных ингаляционной травмой.

2. Представляется целесообразным считать, что при поступлении пострадавших на пожаре в стационар, уже в первые часы посттравматического периода, возможно, диагностировать развитие эндогенной интоксикации с формированием респираторного дистресс-синдрома.

3. В периоде ожогового шока необходимо учитывать, что у пострадавших с 1-Н степенью ожогового шока, гнойно-воспалительные изменения трахеобронхиального дерева и пневмонии развиваются, на 2-3 сутки после травмы, а при III степени шока возникновение пневмоний возможно уже с первых суток. . м . . .

4. Знание динамики морфологических особенностей со стороны дыхательной системы при комбинированной ингаляционной травме в периоде ожогового шока, может оказать дополнительную помощь судебно-медицинским экспертам, при установлении давности и прижизненное™ полученной травмы.