Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:МАНЕВР МОБИЛИЗАЦИИ АЛЬВЕОЛ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ

На правах рукописи

ПЕЧУЕВА ОЛЬГА АНДРЕЕВНА

МАНЕВР МОБИЛИЗАЦИИ АЛЬВЕОЛ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

2 9 АВГ 2013

005532302

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

Кондратьев Анатолий Николаевич - руководитель отделения анестезиологии-реанимации, ведущий научный сотрудник ФГБУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор

Глущенко Владимир Анатольевич - заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, доцент

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится СР^_ 2013 года в час. на

заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 ГБОУ ВПО СПбГПМУ Министерства здравоохранения РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Министерства здравоохранения РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан « $ » _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Респираторный дистресс-синдром новорожденных является одним из наиболее распространенных заболеваний неонатального периода, сопровождающихся многочисленными осложнениями, оказывающими существенное влияние на отдаленный исход заболевания и качество жизни ребенка в последующем (Фомичев М.В., 2007; Володин H.H., Сухих Г.Т., 2008; Хазанов А.И., 2009; Kamath B.D. et al., 2011; Jobe A.H., 2012; Hallman M., 2013).

В последние годы в Российской Федерации прослеживается стойкая тенденция к увеличению рождаемости. Одновременно с этим отмечается увеличение числа новорожденных детей с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела, у которых вероятность развития клинических проявлений респираторного дистресс-синдрома крайне высока (Шабалов Н.П., 2006; Фомичев М.В., 2007; Володин H.H., Сухих Г.Т., 2008).

По данным отечественных исследований распространённость респираторного дистресс-синдрома новорожденных существенно возросла до 66,3 на 1 000 родившихся живыми (Володин H.H., 2000; Бирюкова Т.В., 2006; Фомичев М.В., 2007).

Следует отметить, что выживаемость детей с ОНМТ и ЭНМТ до выписки домой значительно колеблется в различных регионах Российской Федерации и составляет от 20 до 50%, при этом в крупных центрах она значительно выше и достигает 80% (Суханова Л.П., Скляр М.С. 2008; Bernstein I.M., 2000; Kaija M., 2005).

Это свидетельствует о необходимости улучшения оказания реанимационной помощи данной категории пациентов, и оптимизации мероприятий интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома, направленной на уменьшение числа осложнений данного заболевания путем применения препаратов сурфактанта и различных вариантов респираторной поддержки (Jobe А.Н., 2012; Hallman M., 2013).

Одной из перспективных стратегий интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома у новорожденных является применение маневра мобилизации или рекруитмента альвеол на фоне заместительной терапии препаратами экзогенного сурфактанта.

Данный метод респираторной поддержки достаточно широко используется во взрослой практике при лечении синдрома острого повреждения легких и ОРДС, в то время как у новорожденных он пока применяется крайне редко (Dargaville P.A., Tingay D.G., 2012; Lista G. et al., 2012).

Имеются лишь единичные работы, посвященные оценке клинической эффективности и безопасности проведения маневра мобилизации альвеол у новорожденных, отсутствуют практические рекомендации по его проведению в отделении интенсивной терапии на фоне конвекционной искусственной вентиляции легких (Jobe А.Н., 2009; Fuchs H. et al., 2011; Lista G. et al., 2012).

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости респираторным дистресс-синдромом новорожденных, неудовлетворительные результаты его лечения, особенно у пациентов, нуждающихся в проведении конвекционной ИВЛ, неоднозначность подходов к критериям эффективности проведения маневра рекруитмента альвеол и послужили основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования — улучшить результаты интенсивной терапии респираторного дисстресс-синдрома у новорожденных путем разработки и внедрения в клиническую практику алгоритма проведения маневра мобилизации альвеол, основанного на оценке биомеханических свойств легких и газового состава артериальной крови.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели респираторной поддержки, биомеханических свойств легких, газового состава и кислотно-основного состояния крови до и после проведения маневра мобилизации альвеол у новорожденных с РДСН.

2. Оценить эффективность выполнения маневра мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

3. Изучить эффективность маневра мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в зависимости от сроков его проведения.

4. Оценить влияние маневра мобилизации альвеол на течение респираторного дистресс-синдрома в зависимости от массы тела при рождении и срока гестации.

5. Изучить отдаленный исход у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в зависимости от использования маневра рекруитмента.

Научная новизна исследования. Впервые изучена эффективность проведения маневра рекруитмента альвеол у новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, нуждающихся в проведении инвазивной искусственной вентиляции легких. Выявлены основные показания для проведения маневра мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Доказана эффективность маневра мобилизации альвеол у всех новорожденных с НМТ и ОНМТ, независимо от срока гестации. Определены оптимальные сроки проведения маневра мобилизации альвеол. Доказано, что проведение маневра мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом на вторые-третьи сутки после рождения обладает более выраженным клиническим эффектом, о чем свидетельствует стойкое улучшение показателей биомеханических свойств легких. Изучен катамнез и отдаленный исход заболевания у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в зависимости от проведения маневра рекруитмента альвеол.

Практическая значимость работы. Доказана высокая клиническая эффективность маневра мобилизации альвеол при РДСН тяжелой степени у новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении, независимо от срока гестации, проявляющаяся улучшением показателей оксигенации, биомеханических свойств легких, снижением параметров респираторной поддержки и уменьшением частоты тяжелых осложнений.

Выявлены клинико-лабораторные параметры, позволяющие определить показания к выполнению маневра мобилизации альвеол. Доказана целесообразность и клиническая эффективность повторного проведения маневра рекруитмента альвеол на вторые и третьи сутки после рождения ребенка. Разработан алгоритм проведения маневра мобилизации альвеол у новорожденных с РДСН, основанный на мониторинге биомеханических свойств легких и парциального давления кислорода в артериальной крови. Полученные данные позволят существенно улучшить результаты интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома тяжелой степени у новорожденных, сопровождающегося стойкой гипоксемией.

Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ Республиканского перинатального центра г. Петрозаводска и клинической больницы ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии и кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Маневр мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом позволяет существенно улучшить показатели биомеханических свойств легких и оксигенации артериальной крови, независимо от срока геста-ции и массы тела при рождении ребенка.

2. Проведение маневра мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом показано не только в первые часы после рождения ребенка, но и на вторые-третьи сутки, что позволяет достичь стойкого улучшения показателей биомеханических свойств легких и оксигенации артериальной крови.

3. Проведение маневра мобилизации альвеол у новорожденных с очень низкой и низкой массой тела при рождении не оказывает негативного влияния на отдаленный исход заболевания и способствует уменьшению случаев развития тяжелых осложнений респираторного дистресс-синдрома.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработан дизайн и формализованная карта исследования, лично проведены все маневры мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, собран и проанализирован весь материал, представленный в работе.

Апробация работы. Материалы работы доложены на VI Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» - II Михельсоновские чтения (Москва, 2011), опубликованы в 4 печатных изданиях, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 10 таблицами. Список литературы содержит 263 библиографических источников, из них 80 работ отечественных авторов и 183 — зарубежных.

5

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика исследуемых пациентов

В исследование включен 51 новорожденный ребенок с респираторным дистресс-синдромом. Все дети нуждались в проведении инвазивной искусственной конвекционной вентиляции легких.

В зависимости от стратегии респираторной поддержки все дети были разделены на две группы. В первой группе (п=24) с целью купирования артериальной гипоксемии проводили маневр рекруитмента альвеол. Средняя масса тела новорожденных при рождении составила 1343 г (1060-1540г), срок гестации -29 недель (28-32) недель.

Пациенты второй (контрольной) группы были выделены для изучения влияния маневра рекруитмента на исход основного заболевания (п=27). Этим новорожденным коррекция артериальной гипоксемии проводилась путем изменения параметров традиционной искусственной вентиляции легких согласно общепринятым протоколам без применения маневра рекруитмента альвеол. Анализ параметров респираторной поддержки у новорожденных контрольной группы проведен ретроспективно по данным историй развития новорожденных и картам катамнестического наблюдения второго этапа выхаживания.

Общая характеристика исследуемых пациентов представлена в табл. 1

Таблица 1

Общая характеристика групп_

Характеристика I группа (п=24) II группа (п=27)

Девочки 9 (37,5%) 11 (40%)

Мальчики 15 (62,5%) 16 (60%)

Вес, г 1343(1060-1540) 1801 (1500-2080)

Срок гестации, недель 29,3 (28-30) 31 (30-33)

Длина тела, см 38,9 (36,2-41,6) 41(38-43)

Роды через естественные родовые пути 13 (54%) 12 (44%)

Оперативное родоразрешение путем кесарево сечения 11 (46%) 15 (56%)

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте 4,8 (4-6) 5,4 (5-7)

Оценка по шкале Апгар на 5 минуте 5,7 (5-6) 5,9 (5-7)

Заместительная терапия сурфактантом 22 (91,6%) 22 (81,5%)

Антенатальная профилактика РДСН 16(66,7%) 18(66,7%)

Длительность ИВЛ, час 238(120-336) 190 (48-240)

Длительность пребывания в стационаре, час 1472(1080-1900) 995 (720-1296)

Длительный безводный промежуток 7 (29%) 7 (26%)

Экстракорпоральное оплодотворение 0 4(14,3%)

ИВЛ с рождения 23 (96%) 22 (81,5%)

Критерии включения в исследование:

1. Срок гестации 28-34 недели;

2. Масса тела при рождении 1000-2499 г;

3. Возраст новорожденных не более 72 часов;

4. Наличие клинических признаков респираторного дистресс-синдрома тяжелой степени.

Критерии исключения:

1. Прогнозируемая продолжительность ИВЛ менее 24 часов;

2. Возраст ребенка более 72 часов;

3. Наличие сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием для проведения маневра рекруитмента альвеол (синдром утечки воздуха, врожденные пороки развития, тяжелые перинатальные поражения ЦНС);

4. Экстремально низкая масса тела при рождении, срок гестации менее 27 недель.

Из анамнеза известно, что в 16 (66,7%) случаях беременности были повторные, в 13 (54%) случаев роды проходили через естественные родовые пути, длительный безводный промежуток имел место в 7 (29%) случаях. У 16 (66,7%) пациентов в обеих группах проведена антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома (дексаметазон, 24 мг). Статистически значимых различий по всем представленным характеристикам между группами выявлено не было (р>0,05).

Все дети, включенные в исследование, родились в тяжелом состоянии. Спонтанное дыхание отсутствовало или было неэффективным. Клинически имели место признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности, что и послужило основанием для проведения искусственной вентиляции легких.

Реанимационные мероприятия в родильном зале, выполняли согласно Методическому письму № 15-4/10/2-3204 от 21 апреля 2010 года Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям». Они включали в себя обеспечение оптимального температурного режима и искусственную вентиляцию с помощью мешка и маски. Проведение аппаратной ИВЛ сразу после рождения потребовалось 23 (96%) детям первой группы и 22 (81,5%) пациентам контрольной группы.

Транспортировку новорожденных в отделение реанимации и интенсивной терапии проводили в условиях транспортного инкубатора на фоне продолжающейся аппаратной ИВЛ.

Одному ребенку (2%) в основной группе в первые часы после рождения проводили респираторную поддержку путем поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях с помощью назальных канюль (пСРАР), однако, в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности в дальнейшем была выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ.

У 22 (91,6%) детей в первые пятнадцать минут после рождения проведена постнатальная профилактика РДСН путем эндотрахеального болюсного введения препарата экзогенного сурфактанта («Куросурф») из расчета 200 мг/кг.

Всем пациентам проводили конвекционную искусственную триггерную вентиляцию легких с управлением вдохом по давлению, которую осуществляли с помощью респираторов «Babylog 8000+» (Draeger, Германия), «Servo I» (Maquet, Швеция), «Hamílton-G5» (Hamilton Medical, Швейцария).

Давление на вдохе и время вдоха устанавливали таким образом, чтобы дыхательный объем составлял 4-6 мл/кг. Статистически достоверных различий по параметрам ИВЛ между группами выявлено не было.

Синхронизации с респиратором достигали путем подбора оптимальных параметров, седативную терапию не проводили.

При наличии артериальной гипотензии проводили волемическую нагрузку 0,9% раствором хлорида натрия в дозе 20 мл/кг с последующим постоянным микроструйным введением 0,5% раствора дофамина в дозе 5 мкг/кг/минуту, которая потребовалась 10 (42%) пациентам I группы.

На фоне проводимой терапии показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления у всех пациентов были в пределах референтных значений.

Все дети с момента рождения получали комплексное лечение согласно протоколу ведения пациентов с респираторным дистрессс-синдромом и соблюдением принципов выхаживания недоношенных новорожденных (Байбарина E.H. и соавт., 2011).

Венозный доступ обеспечивали путем катетеризации пупочной вены. Инфузионную терапию проводили с первых часов после рождения всем новорожденным, вошедшим в исследование, согласно общепринятым принципам расчета потребности в жидкости и электролитах в зависимости от срока геста-ции и массы тела при рождении (Байбарина E.H., Дегтярев Д.Н., 2011).

Антибактериальную терапию также проводили всем детям. Стартовая терапия для всех недоношенных новорожденных включала ампициллин в дозе 100 мг/кг/сутки и гентамицин - 2,5-4 мг/кг/сутки.

С профилактической целью 6 (25%) новорожденных получали гемостати-ческую терапию (12,5% раствор этамзилата-натрия), Всем пациентам проведена профилактика геморрагической болезни (1% раствор викасола в дозе 1 мг/кг).

После стабилизации состояния с первых суток после рождения начинали раннее зондовое энтеральное питание в трофическом объеме (до 24 мл/кг/сутки). В неполном парентеральном питании нуждались 20 (83%) детей.

При проведении маневра рекруитмента альвеол использовали методику комбинированного увеличения пикового давления на вдохе и положительного давления конца выдоха (Maggiore S.M. et al., 2003; Halbertsma F.J., 2005; Boriosi J. P., 2011).

В течение первых двух суток после рождения у всех детей сохранялись признаки гипоксемической дыхательной недостаточности, что не позволяло снизить параметры ИВЛ. Показанием к проведению маневра рекруитмента альвеол являлась стойкая артериальная гипоксемия (Ра02 < 50 мм рт. ст.) и снижение динамического комплайнса менее 1 мл/см Н20 на фоне проведения конвекционной ИВЛ. Мониторинг частоты сердечных сокращений, сатурации гемоглобина кислородом (Sp02), систолического, диастолического и среднего артериального давления осуществляли с рождения. Сатурацию гемоглобина кислородом поддерживали на уровне 89-95%.

Анализ лабораторных показателей осуществляли в соответствии с требованиями клинических лабораторных исследований (Меньшиков В.В., 1987).

Исследование показателей газового состава, кислотно-основного состояния осуществляли при помощи анализаторов «ABL-77» (Radiometer, Дания) и «Gazstat mini» (Technomedica СО, LTD Япония).

С целью оптимизации и оценки эффективности респираторной поддержки использовали графический мониторинг и анализ динамической кривой «давление - объем». Оценку показателей газового состава, кислотно-основного состояния крови, биомеханических свойств легких и параметров респираторной поддержки осуществляли на VI этапах исследования: I этап - до проведения маневра; II этап - при уровне ПДКВ=ЫР; III этап - при уровне максимального PIP + LIP; IV этап - при уровне исходного PIP и ПДКВ = LIP+2 см Н20; V этап - через 2 часа после маневра; VI этап - через 12 часов после маневра .

Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета STATISTICA v. 6.0. Проверку выборки на нормальность распределения осуществляли с помощью тестов Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Учитывая, что большинство полученных данных не соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей. Анализ достоверности различий между группами осуществляли с использованием методов непараметрической статистики (U-тест Манна-Уитни и критерий Вилкоксона) и метода ANOVA с поправкой Бонферрони. Проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок производили с помощью критерия Вилкоксона. В качестве критического уровня значимости принято значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью оценки эффективности маневра рекруитмента альвеол проведен сравнительный анализ параметров респираторной поддержки, биомеханических свойств легких и артериальной оксигенации на различных этапах проведения маневра рекруитмента альвеол. Результаты исследования представлены в табл. 2.

На втором этапе исследования (после инициации маневра мобилизации альвеол), несмотря на статистически значимое повышение напряжения кислорода в артериальной крови на 61% до 58,8 (42,7-74,3) мм рт. ст. относительно 1 этапа исследования, показатели биомеханики легких оставались прежними на фоне клинических проявлений респираторного дистресс-синдрома, что послужило основанием для выполнения следующего шага алгоритма маневра рекруитмента.

На третьем этапе исследования (второй этап проведения маневра) при нормализации формы петли «давление - объем» было достигнуто максимальное давление на вдохе, которое составило 24,7 (22,5-26,9) см Н20, что было выше исходных показателей на 46% и явилось статистически достоверным (р<0,05). Одновременно с нормализацией формы петли «давление - объем» происходило и увеличение напряжения кислорода в артериальной крови, которое достигло максимальных значений - 97,8 (55,7-138,5) мм рт. ст., что было выше исходных показателей на 168% и явилось статистически значимым по сравнению с показателями первого этапа выполнения маневра (р<0,05).

9

На этом же этапе исследования маневра отмечено статистически достоверное увеличение градиента давлений на вдохе и в конце выдоха (ДР) с 12,2 см Н20 до 18 см Н20 (47%), при этом на 8,2% возросло среднее давление в дыхательных путях, однако это не явилось статистически достоверным (р>0,05), что свидетельствует о минимальном риске развития синдрома утечки воздуха.

Динамический комплайнс легких на третьем этапе маневра мобилизации альвеол также статистически значимо увеличился и достиг 0,89 мл/см Н20, что превысило исходные показатели на 85% (р<0,05).

Таблица 2

Показатели респираторной поддержки и биомеханики

на разных этапах маневра

Показатели I этап 11 этап III этап IV этап V этап VI этап

Fi02, % 47,8 (40-50) 47,8 (40-50) 47,8 (40-50) 25,8 (21-30)

PIP, см Н20 16,9 (16-18) 16,9 (16-18) 24,7* (22,5-26,9) 16,9 (16-18) 16,9 16-18) 16,9 (16-18)

PEEP, см Н20 4,7 (4-5) 6,7 (6,2-7,3) 6,7 (6,2-7,3) 8,7 (8,2-9,3) 6,7 (6,2-7,3) 6,7 (6,2-7,3)

ДР, см Н20 12,2 (11-13) 12,2 (11-13) 18* (17-19) 12,2 (11-13) 12,2 (11-13)

f, число/минуту 37 (34-40) 37 (35-40) 37 (35-40) 37 (35-40) 37 (35-40) 37 (35-40)

Время вдоха, с 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3

Ра02, мм рт. ст. 36,4 58,8 97,8 68,2 58,5 53,5

(30,5-41,7) (42,7-74,3) (55,7-138,5) (50,9-85,5) (39,2-77,8) (44,1-62,9)

MAP, см Н20 12,1 (П-13) 12,1 (11-13) 13,1 (12,7-3,6) 13,1 (12,7-3,6) 8,7* (8-9,5) 8,7* (8-9,5)

Объем выдоха, мл 6,3 (5,2-6,8) 8,1* (7,5-8,4) 8,1* (7,5-8,4)

Объем выдоха, мл/кг 5,1 (3,2-5,5) 6,5 (4,6-7,6)*

Динамический комплайнс, мл/см Н20 0,48 (0,37-0,61) 0,48 (0,37-0,61) 0,89 (0,8-0,96) 1,45* (1,081,8) 1,63 (1,36-2,5) 1,54* (1,14-1,94)

Pa02/Fi02 83 (76-91) 223*

Sp02, % 89,9 (89-90) 94,8* (94-96) 94,8* (94-96) 95 (95-96)

*- выявленные различия статистически значимы (р<0,05)

На фоне нормализации формы петли «давление - объем», парциального давления кислорода в артериальной крови и динамического комплайнса легких было отмечено увеличение сатурации гемоглобина кислородом пульсирующей крови до 94,8 (94-96)%, что превысило исходные показатели на 5% и явилось статистически достоверным (р<0,05). Это явилось основанием для снижения концентрации кислорода в дыхательной смеси.

Аускультативно в этот момент отмечено значительное уменьшение количества крепитирующих хрипов, окраска кожи стала равномерно розовой без ак-роцианоза и мраморности.

На четвертом этапе исследования маневра мобилизации альвеол при пошаговом снижении положительного давления на вдохе отмечено одновременное снижение напряжения кислорода в артериальной крови до 68,2 (50,9-85,5) мм рт. ст., хотя динамический комплайнс легочной ткани прогрессивно увеличивался до 1,45 (1,08-1,8) мл/см Н20, что явилось статистически значимым (р<0,05).

Вероятнее всего, выявленные изменения обусловлены улучшением газообмена на фоне повышения комплайнса легочной ткани и снижения концентрации кислорода в дыхательной смеси.

Среди других показателей кислотно-основного состояния достоверные изменения были характерны для уровня рН, который увеличился на 1% (р<0,05). Значительных изменений уровня РаС02 отмечено не было (р>0,05). Динамика показателей газового состава крови представлена в табл. 3.

Таблица 3

Показатели газового состава и кислотно-основного состояния крови на

разных этапах маневра

Показатели I этап 11 этап III этап IV этап V этап VI этап

рн 7,27 (7,21-7,33) 7,33 (7,27-7,38) 7,32 (7,30-7,37) 7,33 (7,31-7,35) 7,33 (7,31-7,34) 7,33 (7,31-7,37)

Ра02, мм рт. ст. 36,4 (30,5-41,7) 58,8* (42,7-74,3) 97,8* (55,7-138,5) 68,2 (50,9-85,5) 58,5 (39,2-77,8) 53,5* (44,1-62,9)

РаС02, мм рт. ст. 40,7 (26,9-55) 40,6 (30-52) 38,5 (31-46) 44,3 (36-52) 43 (36-48) 42,8 (40-45)

*- выявленные различия статистически значимы (р<0,05)

В процессе проведения маневра мобилизации альвеол дыхательный объем выдоха увеличился на 27,5% до 8,1 мл, что явилось статистически достоверным (р<0,05). Выявлено статистически достоверное снижение среднего давления в дыхательных путях на 28%. Статистически значимое улучшение оксиге-нации при проведении маневра мобилизации альвеол достигается на фоне минимальной концентрации кислорода в дыхательной смеси. В частности, после выполнения маневра рекруитмента альвеол фракция кислорода в дыхательной смеси составила 25,8 (21-30)%, что было ниже исходных показателей на 46,1% и явилось статистически значимым (р<0,05).

Улучшение оксигенации тканей после завершения маневра подтверждено статистически достоверным увеличением индекса гипоксии Горовица на 168% (р<0,05). Через два часа после завершения маневра (V этап исследования) рекруитмента напряжение кислорода в артериальной крови составило 58,5 (39,277,8) мм рт. ст., при этом отмечено прогрессивное увеличение динамического комплайнса легких, который достиг 1,63 (1,36-2,5) мл/см Н20, что превысило исходные показатели на 239% и явилось статистически достоверным. Через двенадцать часов после выполнения маневра мобилизации альвеол (VI этап исследования) напряжение кислорода в артериальной крови составило 53,5 (44,162,9) мм рт. ст., что превышало начальный уровень на 47%, и явилось статистически значимым (р<0,05).

При проведении корреляционного анализа между показателями газового состава крови и проведением маневра рекруитмента выявлена статистически достоверная сильная корреляционная взаимосвязь между напряжением кислорода в артериальной крови и маневром рекруитмента альвеол (Я = 0,84; р = 0,00), что свидетельствует о существенном улучшении оксигенации при использовании данной стратегии респираторной поддержки у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

Анализ показателей респираторной поддержки у новорожденных с РДСН в зависимости от проведения маневра рекруитмента альвеол представлен в табл. 4.

Таблица 4

Характеристика респираторной поддержки в зависимости от прове-

дения маневра рекруитмента альвеол

Параметр После маневра (п=24) Контрольная группа (п=27)

Фракция кислорода в дыхательной смеси, % 25,8* (21-30) 46 (40-50)

Положительное давление на вдохе, см НгО 16,9(16-18) 18,2(17-20)

Положительное давление в конце выдоха, см НгО 6,7* (6,2-7,3) 4(3-5)

Частота дыхания, число/минуту 37 (34-40) 36(31-40)

Время вдоха, с 0,3 (0,29-0,32) 0,32 (0,29-0,33)

*выявленныеразличия статистически значимы (р<0,05)

Выявлено, что данная терапевтическая стратегия позволяет быстро снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и оптимизировать уровень положительного давления в конце вдоха. При проведении корреляционного анализа между фракцией кислорода в дыхательной смеси и проведением маневра рекруитмента выявлена статистически достоверная сильная отрицательная корреляция (Я=-0,83; р=0,00), что подтверждает клиническую эффективность данной терапевтической стратегии. Следует отметить, что пациенты контрольной группы в этом же возрасте продолжали получать респираторную терапию с более высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Особого внимания заслуживают результаты, полученные при анализе показателей респираторной поддержки и биомеханических свойств легких в зависимости от возраста ребенка на момент проведения маневра рекруитмента.

Для решения поставленной задачи все пациенты были разделены на II группы в зависимости от сроков проведения маневра. У детей первой группы маневр был выполнен до 24 часов от рождения, а у детей второй - от 24 до 72 часов жизни. Результаты сравнительного анализа представлены в табл. 5.

При анализе показателей респираторной поддержки, газового состава и биомеханических свойств легких выявлены статистически значимые изменения парциального напряжения углекислого газа и податливости легочной ткани.

В частности, парциальное напряжение С02 до проведения маневра у детей второй группы составило 50 мм рт. ст., что превысило показатели первой группы на 44% и явилось статистически достоверным (р<0,05). Гиперкапния у детей первой группы была отмечена в 8 (33%), а у детей второй группы - в 17 (63%) случаев, в то время как гипокапния - в 11 (45,8%) и 10 (37%) случаях соответственно.

Нарастание гиперкапнии и гипоксемии явилось показанием к проведению маневра на вторые сутки жизни. В процессе маневра рассматриваемые показатели приближаются к референтным значениям, независимо от времени проведения маневра и к концу мобилизации статистически значимые различия между группами отсутствуют (р>0,05). Отмечено значительное увеличение комплайн-са легких до 1,3 и 1,8 мл/см Н20 у детей первой и второй групп, что превысило исходные показатели на 160% и 260% соответственно, при этом выявленные изменения были статистически значимыми, как по сравнению с исходными показателями, так и между рассматриваемыми группами (р<0,05).

Таблица 5

Показатели респираторной поддержки, газового состава крови и

биомеханических свойств легких в зависимости от времени _проведения маневра рекруитмента_

Характеристика До 24 ч 24-72 ч

(п=12) (п=14)

Р1Р до маневра, см НгО 17,2(16-18) 16,8(16-18)

PIP максимальный, см Н2О 25 (24-27) 24,3 (23-26)

PEEP до маневра, см НгО 4,8 (4,7-5) 4,8 (4,5-5)

PEEP после маневра, см НгО 6,8 (6,5-7,5)* 6,7 (6,5-7,0)*

Ра02, до маневра, мм рт. ст. 36,3 (31-42) 37,4 (34-40)

РаОг максимальный, мм рт. ст. 82,1 (53-101)* 105,8 (79,5-139,5)*

РаОг через 2 ч после маневра, мм рт. ст. 54,3 (42-67)* 61,6(50-72,5)*

рН до маневра 7,3 (7,27-7,37)* 7,2 (7,2-7,28)*

рН максимальный 7,4 (7,31-7,4) 7,3 (7,2-7,35)

рН через 2 ч после маневра 7,3 (7,33-7,36) 7,3 (7,29-7,34)

РаСОг до маневра, мм рт. ст. 33 (26,8-42,3) 50 (39-59)а

РаСОг при максимальных параметрах, мм рт. ст. 33 (30,9-46) 44 (33,7-54)

РаСОг через 2 ч после маневра, мм рт. ст. 42 (38-50) 45 (37-49)*

Динамический комплайнс до маневра, мл/см Н20 0,5 (0,45-0,6) 0,5 (0,45-0,58)

Динамический комплайнс после маневра, 1,3(1,12-1,45)* 1,8(1,41-1,94)*'а

мл/см Н20

Дыхательный объем на выдохе до маневра, 4,9 (3,2-5,5) 4,2(2,9-5,7)

мл/кг

Дыхательный объем на выдохе после прове- 6,7(5,1-7,7)* 5,9 (4,3-7,3)*

дения маневра, мл/кг

MAP до проведения маневра, см Н20 12,5(12-14) 11,7(11-13)

MAP после проведения маневра, см НгО 9(9-10)* 8,6 (7,7-9,5) *

SpCh до маневра, % 89,8 (89-90) 89,7 (88,5-90,5)

Sp02 после маневра, % 94,9 (94-96) 94,6 (94-95,5) *

Fi02 до маневра, % 44,6 (40-50) 52,1 (42,5-55)

F1O2 после маневра, % 25,2 (21-30) * 26,7 (21-30) *

* различия статистически значимы по сравнению с исходными данными (р <0,05) " различия статистически значимы между группами (р<0,05)

Отмечено значительное увеличение комплайнса легких до 1,3 и 1,8 мл/см Н20 у детей первой и второй групп, что превысило исходные показатели на 160% и 260% соответственно, при этом выявленные изменения были статистически значимыми, как по сравнению с исходными показателями, так и между

рассматриваемыми группами (р<0,05). Обращает внимание то, что проведение маневра мобилизации альвеол на вторые сутки жизни способствует более существенному (на 49% от начального уровня) снижению концентрации кислорода в дыхательной смеси в сравнении с первой группой (на 43%). Следует отметить, что полученные результаты в обеих группах не имели зависимости (р>0,05) от изменения параметров давления на вдохе и давления в конце выдоха в процессе проведения маневра рекруитмента альвеол.

Таким образом, проведение маневра рекруитмента оправдано не только сразу после рождения ребенка, когда проведена заместительная терапия сур-фактантом и явления дыхательной недостаточности компенсированы, но и на протяжении всего острого периода респираторного дистресс-синдрома (до 72 часов после рождения), при нарастании явлений гипоксемии на фоне прекращения действия экзогенного сурфактанта и прогрессирования интерстициапь-ного отека легких.

При изучении эффективности маневра рекруитмента альвеол в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении статистически достоверные различия между группами не выявлены (табл. 6).

Таблица 6

Оценка эффективности маневра рекруитмента в зависимости

от массы Характеристика Ра02 до маневра, мм рт. ст. Ра02 при максимальных параметрах, мм рт. ст. Ра02 после маневра, мм рт. ст. тела при роа В < 1500 г (п=16) 36,4 (32-41) 91,8(60-115) 56,8 (49-64) {дении и cpoi ее > 1500 г (п=8) 37,8 (34-41) 98,3 (67-130) 60,5(51-74,5) <а гестации Срок гест < 30 недель (п=17) 36,8 (32-41) 92,9(60-115) ~ Тб,5 (49-64) ации > 30 недель (п=7) 37 (34-40) 96,6 (65-151) 61,7(5081)

РаС02 до маневра, мм рт. ст. 36,6 (24,8-55) 41,2(46-58) 37,4 (24,8-35) 41,4(46-58)

РаС02 после маневра, мм рт. ст. рН до маневра рН после маневра 43,9 (38-50) 7.29 (7,27-7,34) 7,32 (7,32-7,35) 0,5 (0,45-0,51) 1,4 (1,3-1,46) 43,2 (36-49) 7,23 (7,19-7,27) 7,34 (7,3-7,36) 44,8 (38-50) 7,29 (7,25-7,34) 7,32 (7,31-7,35) 0,5 (0,45-0,52) 40,9 (34-48) 7,24 (7,2-7,28) 7,34 (7,3-7,37)

С dyn до маневра, мл/см Н20 0,6 (0,53-0,6) 1,8 (1,5-2,05) 0,6 (0,5-0,6)

С dyn после маневра, мл/см Н20 1,4 (1,3-1,46) 1,8 (1,5-2,3)

ДО выдоха до маневра, мл/кг 5,4(4,4-6,1) 2,9(2,5-3,3) 5,2(4,3-5,9) 3,0(2,5-3,3)

ДО выдоха после маневра, мл/кг MAP до проведения маневра, см Н20 MAP после проведения маневра, см НгО Sp02 до маневра, % Sp02 после маневра, % 7,5(6,2-8,1) 12,3(12-14) 8,8(9-10) 89.6 (89-90) 94.7 (94-96) 4,1(3,9-4,5) 11,6(10,5-13) 8,7 (8-9,5) 90 (89-91) 94,9 (94-95,6) 7,3(6,1-7,8) 12,4(12-14) 8,8(8-10) 89,6 (89-90) 94,8(94-96) 4,1(3,8-4,6) 11,4(10-13) 8,8 (8-10) 90 (89-92) 94,7 (94-96)

Fi02 до маневра, % 46,3 (40-50) 52,5 (42,5-55) 45,9 (40-50) 54,3 (45-60)

Fi02 после маневра, % 25 (21-30) 27,8 (23-30) 24,8(31-30) 28,7 (25-30)

Для определения влияния маневра рекруитмента на ближайший и отдаленный исход заболевания были изучены данные катамнестического наблюдения детей основной и контрольной групп. Средний возраст наблюдения в ка-тамнезе составил 6,4 и 6,2 месяцев соответственно.

При анализе длительности госпитализации и длительности проведения ИВЛ выявлена существенная разница между группами, однако, она не явилась статистически значимой (р>0,05). При анализе исходов заболевания были получены результаты, представленные в табл. 7.

Таблица 7

Отдаленный исход заболевания в зависимости от использования маневра

рекруитмента альвеол

Характеристика I группа (п=24) II группа (п=27)

Длительность стационарного лечения, час 1472 995

Длительность ИВЛ, час 238 190

Анемия недоношенных в восстановительном периоде (%) 29 59*

Неонатальные судороги, % 0 18,5*

Отсутствие патологических изменений по данным НСГ, % 29 26

Вентрикуломегалия, % 20 29

Внутрижелудочковое кровоизлияние, % 37,5 51,8*

Перивентрикулярная лейкомаляция, % 8 22

Синдром внутричерепной гипертензии,% 8 7,4

Отсутствие патологии со стороны органа зрения, % 78 96

Отсутствие патологии со стороны опорно-двигательного аппарата, % 100 100

Открытый артериальный проток, % 4 26*

Отсутствие изменений при проведении ЭЭГ, % 26 27

Патологические изменения ЭЭР, % 74 72,7

Нормальное физическое и психомоторное развитие, % 78 100

Частота ОРВИ на первом году жизни, % 8 18,4*

Частота бронхообструктивного синдрома, % 26 41*

Частота развития бронхо-легочной дисплазии, % 13 7,5

Частота развития синдрома двигательных нарушений, % 34 29,6

Ретинопатия недоношенных, % 26* 3,8

Частота развития язвенно-некротического энтероколита, % 0 9,1*

Летальный исход, % 4 0

СУВ в раннем неонатальном периоде,% 0 7,4*

Реинтубация в раннем неонатальном периоде,% 0 7,4*

Среднее время наблюдения в катамнезе, мес 6,4 6,2

* - выявленные различия статистически значимы (р<0,05)

Выявлены статистически значимые различия по частоте развития неона-тальных судорог, ВЖК, гемодинамически значимого артериального протока, некротического энтероколита, анемии, ОРВИ и бронхообструктивного синдрома в неонатапьном периоде и на первом году жизни (р<0,05). Кроме того, в группе проведения маневра рекруитмента альвеол не выявлено ни одного случая синдрома утечки воздуха и реинтубации и повторного проведения ИВЛ в раннем неонатальном периоде, что явилось статистически достоверным в сравнении с контрольной группой (р<0,05). По частоте БЛД и ретинопатии недоно

15

шенных обнаружена существенная, но статистически недостоверная разница между группами.

Патологические изменения электроэнцефалограммы выявлены у 70% пациентов первой группы и 72,7% детей второй группы, при этом наиболее выраженные изменения были характерны для детей контрольной группы.

При проведении корреляционного анализа влияния маневра рекруитмента альвеол на отдаленный исход заболевания выявлены взаимосвязи, представленные в табл. 8.

Таблица 8

Влияние маневра рекруитмента альвеол на отдаленный исход заболевания

Корреляция маневра рекруитмента Бреагтап И

альвеол со следующими переменными

Неонатальные судороги БЛД -0,29 0,09 0,03 0,52

Бронхообструктивный синдром -0,15 0,28

Ретинопатия недоношенных 0,32 0,02

ВЖК -0,16 0,26

ПВЛ -0,18 0,2

ОАП -0,25 0,07

Реинтубация -0,18 0,19

ОРВИ -0,14 0,33

Длительность стационарного лечения Длительность ИВЛ 0,39 0,24 0,004 0,09

Выявлена статистически достоверная отрицательная корреляционная зависимость между проведением маневра рекруитмента и частотой неонатальных судорог. Вероятно, это обусловлено регрессированием гипоксемии и нормализацией уровня напряжения углекислого газа в крови, что и явилось причиной более благоприятного неврологического исхода. Несмотря на более благоприятный неврологический исход, применение маневра рекруитмента альвеол ассоциируется с достаточно высокой частотой развития ретинопатии недоношенных (26% уб 3,8%), что подтверждается наличием слабоположительной корреляции. Вероятнее всего, это обусловлено значительным увеличением парциального напряжения кислорода во время проведения маневра рекруитмента альвеол, а также его колебаниями на различных этапах маневра, что свидетельствует о необходимости подбора оптимального уровня оксигенации у данной категории пациентов. Увеличение длительности стационарного лечения у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, у которых применялся маневр рекруитмента, о чем свидетельствует положительная корреляционная зависимость (11=0,39; р=0,004), вероятнее всего обусловлено более тяжелым поражением дыхательной системы, что и явилось основанием для использования данной респираторной стратегии.

На основании полученных результатов был разработан алгоритм проведения маневра мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, представленный на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм проведения маневра мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что проведение маневра мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом тяжелой степени, сопровождающегося артериальной гипоксемией, способствует улучшению показателей биомеханических свойств легких, снижению параметров респираторной поддержки и нормализации показателей оксигенации артериальной крови.

2. Выявлено, что маневр мобилизации альвеол обладает более выраженным клиническим эффектом по сравнению с традиционной методикой респираторной поддержки при респираторном дистресс-синдроме без использования маневра рекруитмента альвеол.

3. Выявлено, что выполнение маневра мобилизации альвеол оправдано не только в первые часы после рождения ребенка, но и на вторые-третьи сутки жизни, что сопровождается более выраженным клиническим эффектом.

4. Продемонстрировано, что маневр мобилизации альвеол у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом одинаково эффективен у новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении, независимо от срока ге-стации.

5. Проведение маневра мобилизации альвеол не оказывает негативного влияния на отдаленный исход заболевания и способствует уменьшению развития внут-рижелудочковых кровоизлияний, неонатальных судорог, персистирования артериального протока и синдрома утечки воздуха в неонатальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для проведения маневра мобилизации альвеол является снижение напряжения кислорода в артериальной крови менее 50 мм рт. ст. и снижение динамического комплайнса легких менее 1 мл/см2 при наличии клинико-рентгенологических признаков респираторного дистресс-синдрома.

2. Для проведения маневра мобилизации альвеол у новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при тяжелом респираторном дистресс-синдроме целесообразно использовать методику пошагового увеличения положительного давления на выдохе и вдохе с одновременным постепенным уменьшением концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и мониторингом петли «давление - объем», что позволяет избежать волюмо- и баротравмы легких.

3. Для оценки эффективности проведения маневра рекруитмента альвеол необходимо ориентироваться на динамику показателей динамического комплайнса легких и показателей парциального давления кислорода в артериальной крови.

4. С целью повышения эффективности мероприятий интенсивной терапии проведение маневра мобилизации альвеол показано не только сразу после рождения ребенка, но и на вторые-третьи сутки при наличии стойкой артериальной гипоксемии.

5. При проведении маневра мобилизации альвеол следует избегать гипероксии и резких колебаний напряжения кислорода в артериальной крови, что ассоциируется с увеличением случаев ретинопатии недоношенных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Печуева O.A., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Маневр мобилизации альвеол в интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома у новорожденных //Анестезиология и реаниматология. - 2011. -№1. - С. 66-68.

2. Печуева O.A., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Маневр рекруитмента альвеол при дыхательной недостаточности у новорожденных // VI Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. II Михель-соновские чтения». — М., 2011.— С. 126-127.

3. Печуева O.A., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Влияние пошагового маневра рекруитмента альвеол на оксигенацию и газообмен у новорожденных с респираторным дисстресс-синдромом // Анестезиология и реаниматология. -2013. -№1. - С. 21-25.

4. Печуева O.A., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Оценка эффективности маневра рекрутирования альвеол при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2013.-№3.-С. 47-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ОАП - открытый артериальный проток

ОНМТ - очень низкая масса тела при рождении

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРИТ-отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция

ПДКВ - положительное давление конца выдоха

РДС - респираторный дистресс-синдром

РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденных

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела при рождении

СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях

EELV - end-expiratory lung volume - конечный объем выдоха LIP - lower inflection point - нижняя точка перегиба

пСРАР - поддержание постоянного положительного давления конца выдоха с помощью назальных канюль

PEEP - positive end-expiratory pressure - положительное давление в конце выдоха

Подписано в печать 17.06.2013 г. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,16 Тираж 100 экз. Заказ № 180

Отпечатано в ООО «Типография РКПринт» 185003, Россия, г. Петрозаводск, ул. Варламова, д. 21 Факс.: (8142)33-23-00 тел.: 89212205993 http://www.rkpnnt.ru