Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Дифференциальная диагностика и лечение вариантов острого респираторного дистресс-синдрома

На правах рукописи

ВЛАСЕНКО Алексей Викторович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАРИАНТОВ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

- 8 НОЯ 2012

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2012

005054526

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских на5'к

Научные консультанты:

доктор медицинских на\тс, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России

Мороз Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Козлов Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Бутров Андрей Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор

Овечкип Алексей Михайлович

Ведущее учреждение:

ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится "04" октября 2012 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских наук по адресу: г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного Бюджегноого Учреждения «Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицииских наук по адресу: г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2.

Автореферат разослан "....."....................2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.И. Решетняк

Актуальность проблемы

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является одной из основных проблем реаниматологии, развивается у больных с различными заболеваниями, пострадавших и раненых, характеризуется некардиогенным отеком легких, тяжелыми нарушениями газообмена и высокой летальностью, что обосновывает необходимость поиска новых путей улучшения диагностики и результатов лечения этого заболевания (В.А. Неговский и соавт., 1977; Г.А. Рябов, 1988; В.В. Мороз, 1994).

В большинстве стран Европы на 100000 населения в год регистрируется в среднем от 13 до 30 случаев развития ОРДС, в США от 45 до 75 случаев, в России от 15000 до 25000 случаев в год (В.Е. Багдатьев и соавт., 1988; А.Г. Чучалин и соавт., 2007; N. Ferguson et al, 2005). В последние годы отмечается увеличение частоты диагностики ОРДС, что обусловлено ростом числа техногенных катастроф, автодорожного травматизма, террористической активности, ухудшением экологической ситуации, старением населения, ухудшением преморбидного фона, широким и бесконтрольным применением лекарственных препаратов, использованием агрессивных и инвазивных методов диагностики и лечения, расширением хирургической активности.

Несмотря на развитие медицинских технологий, за последние 20 лет в мире отмечается только тенденция к снижению летальности при ОРДС, которая остается очень высокой - от 22% до 74%, при этом у 16% - 24% больных не удается никакими способами скорректировать критическую гипоксемию (В.А. Гологорскнй и соавт., 1997; J. Pliua et al, 2009).

При лечении больных с ОРДС необходимо применение самого современного и дорогостоящего медицинского оборудования, чем обусловлены большие материальные затраты (в среднем от 1,5 до 5 млн. рублей и от 80000 до 320000 долларов США на одного больного, соответственно) (Ю.А. Чурляев и соавт., 2005; G.D. Rubenfeld et al, 2007).

Основным механизмом патогенеза ОРДС является повреждение эндотелия сосудов гемомикроциркуляции легких и альвеолярного эпителия различными эндогенными и/или экзогенными повреждающими факторами, что ведет к развитию некардиогенного отека легких, тяжелым нарушениям газообмена и биомеханики с последующим каскадом субклеточных, клеточных и органных гипоксических повреждений (A.M. Голубев и соавт., 2004; Н.А. Карпун и соавт., 2008). Обсуждается роль различных биологически активных веществ, токсических продуктов, лекарственных препаратов, микробов, вирусов и продуктов их жизнедеятельности в развитии и исходах ОРДС (Г.А. Ливанов и соавт., 2002; Н.Б. Белобородова и соавт., 2006).

Сложной клинической проблемой является своевременная и правильная диагностика ОРДС. Традиционные диагностические критерии в большей степени характеризуют поздние стадии развития ОРДС, тогда, как его ранняя стадия — острое повреждение легких (ОПЛ) не всегда диагностируется, что является причиной позднего начала и часто неадекватного лечения (В.В. Мороз, 2007).

Существует много этиологических факторов, ведущих к развитию ОРДС: различные заболевания, ранения, травмы, отравления, хирургические и диагностические мероприятия и др. Все эти факторы можно разделить на прямые (аспирация, пневмонии, тупая травма груди с ушибом легких, вдыхание токсических веществ, утопление и др.) и непрямые (сепсис, шок, тяжелая сочетанная травма, гемотрансфузии, некоторые лекарственные препараты, искусственное кровообращение и др.) (М.Ю. Киров и соавт., 2004; J.L. Vincent et al, 2004). Логично предположить, что при воздействии разных этиологических факторов механизмы патогенеза ОРДС,

морфологические и функциональные изменения в легких, а также эффективность используемых методов лечения будут различаться.

Основные лечебно-профилактические мероприятия при ОРДС заключаются в адекватном лечении основного заболевания, травмы, отравления, а также в защите структур системы легочной гемомикроциркуляции и аэрогематического барьера, ликвидации некардиогенного отека легких, коррекции различных видов гипоксии путем применения широкого спектра фармакологических, респираторных и нереспираторных методов лечения (Г.А. Рябов, 1988; A.M. Голубев и соавт., 2005; В.В. Мороз, 2006).

В комплексе лечения ОРДС одно из ведущих мест занимает респираторная поддержка, как незаменимый метод временного протезирования функции внешнего дыхания (Ю.Н. Шанин и соавт., 1975; Р.Н. Лебедева и соавт., 1994; М.А. Выжигина и соавт., 2004). Несмотря на развитие современных респираторных технологий, при ОРДС далеко не всегда удается справиться с тяжелыми нарушениями газообмена, при этом часто отрицательные эффекты ИВЛ превышают ее терапевтические возможности (Л.М. Попова и соавт., 1996; В.Л. Кассиль, 1997; И.А. Козлов и соавт., 2007). Отсутствуют научно обоснованные алгоритмы применения различных способов респираторной поддержки и методов оптимизации параметров респираторного паттерна в зависимости от причин развития и стадии ОРДС, характера и выраженности сопутствующей патологии.

При лечении ОРДС наряду с ИВЛ используется широкий спектр фармакологических средств и нереспираторных методов, таких как экстракорпоральный газообмен, позиционная и кинетическая терапия, экзогенные сурфактанты, селективные легочные вазодилятаторы и вазоконстрикторы, перфторуглероды, антиоксиданты, антигипоксанты, противовоспалительные препараты и др. (Д.А. Остапченко и соавт., 2004; R.H. Demling, 1995). Целью их применения является не только улучшение газообмена и биомеханики, но и защита легких, а также снижение повреждающего воздействия ИВЛ (В.В. Мороз и соавт., 2005; Ю.В. Марчепков и соавт., 2010; М.В. Amato et al, 1998). Вместе с тем отсутствует системный и комплексный подход к профилактике, диагностике и лечению ОРДС, вызванного различными причинами и на разных стадиях заболевания.

Таким образом, при постановке диагноза ОРДС не учитываются причины его развития, не реализуются все возможности новейших медицинских технологий, позволяющие своевременно и правильно диагностировать это заболевание. При выборе фармакологических, респираторных и нереспираторных методов лечения и их комбинации не используются научно обоснованные алгоритмы их дифференцированного применения в зависимости от причин развития ОРДС, стадии заболевания, характера сопутствующей патологии. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику научно обоснованного подхода к дифференциальной диагностике и дифференцированному использованию респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения, а также их сочетанному применению в зависимости от причины развития и стадии ОРДС, является актуальной проблемой реаниматологии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом путем обоснования, разработки и внедрения методов дифференциальной диагностики и дифференцированного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения.

Задачи исследования

1. Исследовать в эксперименте морфологические изменения легких при моделировании острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами.

2. Изучить особенности патогенеза, клинические признаки и информативность различных диагностических методов при остром респираторном дистресс-синдроме, развившемся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.

3. Определить эффективность раздельного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения при остром респираторном дистресс-синдроме, развившемся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.

4. Определить эффективность сочетанного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.

5. Научно обосновать, разработать и предложить алгоритм дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами.

6. Изучить эффективность дифференцированного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами.

Научная новизна

В эксперименте показаны особенности морфологических изменений легких в зависимости от характера повреждающего фактора. Доказано, что при воздействии прямого повреждающего фактора - аспирации ацидинпепсина преобладает повреждение эпителия альвеол, обтурация бронхов и бронхиол, асимметричные дистелектазы и ателектазы, альвеолярный отек. Определено, что при воздействии непрямого повреждающего фактора — острой массивной кровопотери с тромбозом сосудов гемомикроциркуляции повреждается эндотелий сосудов, развивается интерстициальный отек, диффузное ателектазирование.

У больных с ОРДС выявлены особенности патогенеза, клинических признаков, информативность различных диагностических методов в зависимости от причин развития ОРДС. При воздействии прямых повреждающих факторов (аспирация желудочным содержимым, острая двусторонняя бактериальная пневмония, тупая травма груди с ушибом легких) характерны: быстрое развитие (от нескольких минут до 2 часов) ОДН, появление энцефалопатии, влажных разнокалиберных хрипов, низкая торакопульмональная податливость, выраженный некардиогенный отек легких, нормальное или незначительно повышенное внутриабдоминалыюе давление, ателектазирование зависимых зон легких, низкая эффективность масочной вентиляции легких. При воздействии непрямых повреждающих факторов (сепсис, острая массивная кровопотеря, тяжелая неторакальная травма) ОДН развивается на протяжении от нескольких часов до 3 суток. Имеется «бедная» аускультативная картина, часто развивается полиорганная недостаточность и внутриабдоминальная гипертензия. Преобладает диффузное ателектазирование, некардиогенный отек легких и снижение торакопульмональной податливости менее выражены, эффективна масочная вентиляция легких. При воздействии прямых повреждающих факторов, изменения на фронтальных рентгенограммах и компьютерных томограммах легких характеризуются асимметричными очаговыми уплотнениями, локализованными в дорзальных и

базальных зонах легких, при воздействии непрямых повреждающих факторов эти изменения однородные, симметричные и диффузные.

Доказано, что у больных с ОРДС при воздействии прямых повреждающих факторов более эффективным является эскалационный способ оптимизации ПДКВ, применение ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ и перфторана, а оптимальный уровень ПДКВ ниже, чем при воздействии непрямых повреждающих факторов, где более эффективен деэскалационный способ оптимизации ПДКВ и прием «открытия» легких.

Выявлено, что накопление внесосудистой жидкости в легких снижает эффективность ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции и ухудшает прогноз у больных с ОРДС различного генеза.

Доказано, что при развитии ОРДС вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов более эффективным является сочетанное с приемом «открытия» легких применение ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ и перфторана, тогда как при воздействии прямых повреждающих факторов такой эффект отсутствует.

Па основании полученных данных впервые был научно обоснован, разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения ОРДС в зависимости от причин его развития, с использованием изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов.

Доказано, что дифференцированное, в зависимости от причин развития ОРДС, применение эскалационного или деэскапационного способа оптимизация ПДКВ, использование приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, перфторана, сурфактанта БЛ и вариантов сочетанного применения этих методов лечения сокращает продолжительность респираторной поддержки и пребывания больного в отделении реаниматологии, уменьшает количество легочных и внелегочных осложнений, снижает летальность этих больных.

Практическая значимость

Выявленные в эксперименте различия морфологических изменений легких в зависимости от характера повреждающего фактора позволили обосновать необходимость дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения ОРДС.

Выявленные у больных с ОРДС различия механизмов развития ОДН, клинических проявлений, информативности диагностических методов, изменений на рентгенограммах и компьютерных томограммах легких в зависимости от характера повреждающих факторов позволили научно обосновать, разработать и предложить алгоритм дифференциальной диагностики этого заболевания.

Доказанная различная клиническая эффективность эскалационного и деэскапационного способов оптимизации ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, перфторана, сурфактанта БЛ, а также вариантов их сочетанного применения, в зависимости от причин развития ОРДС, позволила научно обосновать, разработать и предложить новый алгоритм дифференцированного применения этих методов лечения.

Использование разработанных методов дифференциальной диагностики и дифференцированного применения изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения ОРДС, в зависимости от причин его развития, позволило сократить продолжительность респираторной поддержки, время пребывания в отделении реаниматологии, частоту осложнений и летальность этих больных.

Внедрение в клиническую практику научно обоснованных и разработанных методов дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения ОРДС способствует более эффективному восстановлению функции легких, снижению количества осложнений, сокращению продолжительности ИВЛ, числа «койко-дней» и материальных затрат, что, в конечном итоге, улучшит результаты лечения этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Морфологические изменения легких экспериментальных животных при аспирации ацидин-пепсином характеризуются повреждением респираторного эпителия, альвеолярным отеком, асимметричным ателектазированием, а при острой массивной кровопотере и тромбозе — повреждением эндотелия сосудов легочной микроциркуляции, интерстициальным отеком, диффузным ателектазированием.

ОРДС, вызванный прямыми повреждающими факторами, характеризуется: быстрым (от нескольких минут до 2-х часов) развитием ОДН, выраженными отеком легких и снижением торакопульмональной податливости, умеренной внутриабдоминальной гипертензией, асимметричными изменениями на фронтальной рентгенограмме и компьютерной томограмме легких, низкой эффективностью масочной ИВЛ. ОРДС, вызванный непрямыми повреждающими факторами, характеризуется: отстроченным (от нескольких часов до 3 суток) развитием ОДН, умеренно выраженными некардиогенным отеком легких и сниженной торакопульмональной податливостью, частым развитием компартмент-синдрома и полиорганной недостаточности, диффузными и симметричными изменениями на фронтальной рентгенограмме и компьютерной томограмме легких, эффективным применением масочной ИВЛ на ранних стадиях.

Накопление внесосудистой жидкости в легких снижает эффективность ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции и ухудшает прогноз у больных с ОРДС различного генеза.

Эффективность применения различных методов лечения при ОРДС, вызванным прямыми и непрямыми повреждающими факторами, существенно отличается: в первом случае более эффективны: эскалационный способ подбора ПДКВ, ИВЛ в «прон-позиции», эндобронхиальное введение перфторана и сурфактанта БЛ; во втором -эскалационный способ оптимизации ПДКВ и прием «открытия» легких.

При ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, сочетанное с приемом «открытия» легких применение ИВЛ в прон-позиции, перфторана и сурфактанта БЛ обеспечивает выраженное и стойкое повышение индекса оксигенации и торакопульмональной податливости. При ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, такой метод лечения не обеспечивает выраженного и стойкого улучшения показателей газообмена и биомеханики легких.

Дифференцированное применение изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения ОРДС, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами, обеспечивает более эффективное улучшение показателей газообмена и биомеханики легких, сокращение продолжительности респираторной поддержки и пребывания в отделении реаниматологии, снижением частоты развития легочных и внелегочных осложнений, летальности данного контингента больных.

Апробашш работы

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских наук.

Результаты работы были представлены на открытом заседании Ученого совета Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских наук 22 мая 2012 г, а также Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2009, 2010, 2011 и 2012 гг), Научно-практической Конференции «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва 2010, 2011 гг), Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва 2009, 2010, 2011 гг), Научно-практической конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2010, 2011 гг), Международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2009 г), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (Москва 2009 г), Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик 2009, 2010, 2011, 2012 гг), Конгрессе анестезиологов-реаниматологов ЦФО в 2009, 2010, 2011 гг. Результаты работы были опубликованы в различных отечественных и зарубежных научных медицинских изданиях.

Внедрение

Результаты выполненной работы утверждены Ученым Советом Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских наук и внедрены в практику отделений реаниматологии ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №№ 7, 15, 33, 81, ФГУ ГВКГ им. H.H. Бурденко, ФГУ 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ, ГКГ МВД и ФСБ РФ, используются в учебном процессе в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских наук с 2005 года.

Публикации

Материалы проведённых исследований представлены в 38 опубликованных работах: 29 статей в журналах ВАК; 9 методических рекомендаций и пособий для врачей; 1 патент па изобретение «Способ лечения острого респираторного дистресс-синдрома» № 2265434, 2005 г.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 265 страниц машинописного текста и состоит из введения и 7-х глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, включающих под-главы, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 63 рисунками. Список литературы включает 252 источников, из которых 86 отечественных и 166 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Моделирование острого респираторного дистрссс-сшщрома путем воздействия прямого повреждающего фактора - аспирации ацидин-пепенпом

Работа выполнена на 25 белых беспородных крысах - самцах массой 300-400 г. Целью исследования было изучение морфологических изменений легких при моделировании ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямого повреждающего фактора - аспирации. Для этого животным в трахею вводили растворенный в физиологическом растворе ацидин-пепсин с рН 1,2 (ОАО «Белмедпрепараты», Минск) в количестве 0,3 мл, который содержит соляную кислоту и пепсин, являясь аналогом желудочного сока.

Моделирование острого респираторного днстресс-сшщрома путем воздействии непрямого повреждающего фактора - острой массивной кровопотсри в сочетании с тромбозом сосудов микроцнркуляторного русла

Работа выполнена на 50 белых беспородных крысах - самцах массой 300-400 г. Целью исследования было изучение морфологических изменений легких при моделировании ОРДС, развившегося вследствие воздействия непрямого повреждающего фактора - острой массивной кровопотери и тромбоза сосудов микроцнркуляторного русла. Острую массивную кровопотерю в объеме 10-12 мл/кг (50% ОЦК) моделировали путем аспирации крови из яремной вены. Далее с помощью инфузомата фирмы B-Braun (Германия) в яремную вену в течение 10 минут вводили 1 мл раствора лиофилизнрованного очищенного тромбопластина производства НПО «Ренам» (Россия). Раствор готовили непосредственно перед введением из расчета 20 мг сухого тромбопластина на 1 мл 0,9% раствора NaCI. Доза вводимого тромбопластина составляла 20 мг/кг.

Всех экспериментальных животных наркотизировали путем внутрибрюшинного введения раствора тиопентала натрия в дозе 35-40 мг/кг массы тела. После этого интубировали трахею полихлорвиниловой трубкой диаметром 2.5 мм или проводили трахеостомию и вводили трубку того же диаметра через трахеостому. Животным катетеризировали внутреннюю яремную вену катетером диаметром 1 мм. ИВЛ проводили аппаратом «TSE Animal Respirator Process Control» производства компании Technical Scientific Equipment (Германия) в контролируемом режиме с управляемым давлением и параметрами: базовый поток - 0,5 л/мин, ЧД — 60-80 в минуту, инспираторное давление - 20 мм вод ст, ДО - 2-3 мл (6 мл/кг массы животного). Крыс наблюдали в течение 1, 3, 6, 24 часов и 3-х суток. Далее крыс выводили из эксперимента путем введения внутрибрюшинно 10% раствора тиопентала натрия, а затем листенона. У всех экспериментальных животных проводили забор легких для морфометрического исследования. Кусочки легких фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина и запивали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, проводилась ШИК-реакция.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общая характеристика обследованных больных, пострадавших п раненых

Проспективно обследовали 391 больного, пострадавшего и раненого (249 мужчин, 142 женщин, возраст от 18 до 69 лет) с ОРДС, причинами развития которого стали прямые и непрямые повреждающие факторы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных, пострадавших и раненых по возрастным группам, полу

и причинам развития острого респираторного дистресс-синдрома (п=391)

Причины развития острого респираторного дистресс-синдрома Возрастная группа, пол

18-35 лет 36-50 лет 51-69 лет

м | ж м | ж м | ж

Прямые повреждающие факторы

Аспирационный пневмонит 7 12 14 13 4 3

Тупая травма груди, ушиб легких 20 6 25 11 8 2

Острая двусторонняя пневмония 7 3 14 9 14 И

Непрямые повреждающие факторы

Сепсис различной этиологии 9 7 16 12 25 16

Тяжелая сочетанная травма 17 3 29 8 7 2

Острая массивная кровопотеря 9 9 15 10 9 5

ВСЕГО 69 40 113 63 67 39

В исследование были включены больные, пострадавшие и раненые, у которых развился острый респираторный дистресс-синдром. Диагноз ставили на основании критериев ОРДС, разработанных в ФГБУ «НИИОР» РАМН (В.В. Мороз, A.M. Голубев, 2006). В исследование не были включены больные, пострадавшие и раненые моложе 18 и старше 70 лет, имеющие тяжелые хронические заболевания бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы, некурабельные онкологические и гематологические заболевания, тяжелую, несовместимую с жизнью черепно-мозговую и/или сочетанную травму.

Все обследованные больные, пострадавшие и раненые были доставлены в отделение реаниматологии из противошоковой палаты, операционных, других отделений больницы и/или ЛПУ. На момент развития ОДН больные были выведены из шока, устранен гемопневмоторакс, достигнуто адекватное обезболивание, проведена коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений, анемии. Время от снижения индекса оксигенации менее 200 до включения больных, пострадавших и раненых в исследование в среднем составило от 4 до 16 часов, но не более 24 часов.

Основные клинические характеристики обследованных больных представлены в таблице 2.

Искусственную вентиляцию легких начинали с момента развития тяжелой ОДН, требующей протезирования функции внешнего дыхания. Основные показатели газообмена, биомеханики легких и параметров респираторной поддержки у обследованных больных, пострадавших и раненых до начала оптимизации параметров ИВЛ, применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения представлены в таблице 3.

Таблица 2

Клиническая характеристика обследованных больных, пострадавших и раненых (п=391, М±т)__

Показатели [единицы измерения] Значения показателей

Тяжесть состояния по шкале APACHE II [баллы] 22,4±2,2

Тяжесть состояния по шкале SAPS II [баллы] 51,4±3,2

Тяжесть состояния по шкале SOFA [баллы] 8,2±2,4

Ганноверский код политравмы PTS (Polytrauma Score Hannover) [баллы / степень тяжести] от 36 до 54 / III-IV

Наличие дисфункции 2-х и более органов и систем [%] 84,3

Тяжесть состояния по шкале MODS [баллы] 14,2±2.2

Рассчитанный объем кровопотери [мл1 2130±60

Тяжесть острого повреждения легких LIS [баллы] 2.8+0.2

Таблица 3 Характеристика состояния газообмена, биомеханики, респираторного паттерна и степени повреждения легких у обследованных больных, пострадавших и раненых (п=391, М±с)

Показатели [ед. измерения] Значения показателен

РаОг/РЮг [мм рт. ст.] 124,8±22,6

РаСОг [мм рт. ст.] 36,4±4,6

Qs/Qt [%] 24,6±5,4

Сстат [МЛ/СМ ВОД. СТ.] 34,2+4,4

ДО [мл] 6546±45

MOB [л/мин] 11,6±1,8

ПДКВ [см вод. ст.] 6,2±1,4

Рт пи«, [см ВОД. СТ.] 38,5+4,6

Ртр ср. [ем вод. ст.] 13,6±1,6

1/Е от 1/4 до 1/1,5

Тяжесть острого повреждения легких LIS [баллы] 2,9+0.2

Характеристика клинических наблюдений и методов исследовании обследованных больных, пострадавших и раненых

Все обследованные больные, пострадавшие и раненые были разделены на 5

групп.

У больных, пострадавших и раненых группы А (п=73, 43 мужчины, 30 женщин, возраст от 21 до 69 лет) исследовали особенности клинических проявлений, изменений на фронтальных рентгенограммах и компьютерных томограммах легких, изучали роль внесосудистой жидкости в легких и внутрибрюшного давления в нарушениях биомеханики и газообмена, уровня оптимального ПДКВ, в зависимости от причин развития ОРДС - прямых и непрямых повреждающих факторов.

У больных, пострадавших и раненых группы В (п=185, 122 мужчин, 63 женщины, возраст от 21 до 69 лет) изучали эффективность использования приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ, перфторана и их сочетанного применения в зависимости от причин развития ОРДС - прямых и непрямых повреждающих факторов.

У больных, пострадавших и раненых в группе С (п=46, 30 мужчин, 16 женщин, возраст от 21 до 69 лет) сравнивали эффективность эскалационного и деэскалационного

способов оптимизации ПДКВ в условиях контролируемой ИВЛ с управляемым объемом).

У больных, пострадавших и раненых в группе D (п=24, 16 мужчин, 8 женщин, возраст от 22 до 65 лет) оценивали результаты лечения при дифференцированном и не дифференцированном, в зависимости от причин развития ОРДС, применении эскалационного или деэскалационного способов оптимизации ПДКВ.

У больных, пострадавших и раненых в группе Е (п=63, 38 мужчин, 25 женщин, возраст от 22 дои 68 лет) оценивали клиническую эффективность не дифференцированного и дифференцированного, в зависимости от причин развития ОРДС, применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения.

Во всех группах респираторную поддержку проводили аппаратами высшего функционального класса «Puritan-Bennett» 7200 (США), Evita 4 (Drager, Германия), Gallileo Gold+ (Gamilton, Швейцария) в соответствии с принципами безопасного ИВЛ: с управляемым давлением или с управляемым объемом и нисходящей формой пикового инспираторного потока, скоростью пикового инспираторного потока от 45 до 65 л/мин, ДО от 7 до 10 мл/кг массы тела, РФ.|ШК. менее 35 см вод ст, РаСОг от 35 до 45 мм рт ст, оптимальный уровень установочного ПДКВ и оптимальное отношение вдоха к выдоху в соответствии с концепцией «оптимальное ПДКВ» и «оптимальное отношение вдоха к выдоху», при которых отмечается максимальная оксигенация артериальной крови без значимого роста ауто-ПДКВ, ухудшения показателей кардиогемодинамики и снижения транспорта кислорода. Мониторинг давлений в дыхательных путях и показателей респираторного паттерна проводился респираторами автоматически. Расчеты торакопульмональной податливости и ауто-ПДКВ - с помощью автоматизированных тестов, которыми располагают данные вентиляторы. Показатели кардиогемодинамики контролировали инвазивным и неинвазивным способами с помощью катетера Swan-Ganz, мониторов Philips (Нидерланды) NICCOMO (Medis, Германия), содержание внесосудистой жидкости в легких измеряли с помощью монитора PICCO+ (Pulsion Medical Systems Германия). Биохимические показатели, газовый состав и кислотно-щелочное состояние крови определяли по общепринятой методике аппаратом ABL-850 (Radiometr, Дания). Лучевую диагностику органов и тканей грудной клетки оценивали по результатам спиральной рентгеновской компьютерной томографии с толщиной среза 4-8 мм и шагом 6-12 мм аппаратом «Somatom plus 4», «Siemens» (Германия). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и эхокардиографию выполняли на аппарате «Sonoline Versa Plus», «Siemens» (Германия) в M и В режимах. Продленную вено-венозную гемодиафильтрацию проводили в различных режимах аппаратом Prismaflex (Gambro, Швеция). Внутрибрюшное давление оценивали путем его измерения в опорожненном катетеризированном мочевом пузыре посредством системы «Abdopressure» (Unomedical, Дания) по стандартной методике.

Оптимизацию ПДКВ эскалационным способом проводили путем ступенчатого (по 1-2 см вод ст) увеличения уровня ПДКВ по 3-4 минуты, начиная с минимальных значений (4-5 см вод. ст.), руководствуясь концепцией «Оптимального ПДКВ» при таком отношении вдох/выдох, когда ауто-ПДКВ отсутствует или не превышает 1-2 см вод ст. Оптимизацию отношения фазы вдоха к фазе выдоху проводили путем увеличения продолжительности фазы вдоха, поддерживая Р-щср. на уровне, соответствующему оптимальному ПДКВ, за счёт соответствующего снижения уровня ПДКВ. При этом отношение вдоха к выдоху не инвертировали более 1,5/1, когда в структуре общего ПДКВ начинал преобладать компонент аутоПДКВ - более 50%.

Прием «открытия» легких выполняли путем увеличения в течение 30-60 секунд ДО до 12-15 мл/кг массы тела с одновременным увеличением ПДКВ до величины, превышающей ранее подобранный оптимальный уровень на 15-20 см вод ст. Далее, в течение 30-80 секунд (10-25 аппаратных дыхательных циклов) в условиях комплексного мониторинга выдерживали данные параметры ИВЛ, после чего снижали ДО до исходных значений- Затем по 1-2 см вод ст уменьшали уровень ПДКВ до значений, при которых начинала снижаться оксигенация крови и/или торакопульмональная податливость.

ИВЛ в прон-позиции проводили путем изменения положения тела больного из позиции на спине в положение на животе. ИВЛ в прон-позиции проводили до ухудшения показателей газообмена и/или кардиогемодинамики, после чего больного возвращали в исходное положение на спине. Следующее изменение положения тела больного из позиции на спине в прон-позицию выполняли при ухудшении показателей газообмена в легких, или, при отсутствии отрицательных изменений, через 4-6 часов ИВЛ в положении на спине.

Эндобронхиальное ингаляционное введение размороженной и подогретой до 36° С эмульсии перфторана (30-50 мл) выполняли с помощью распылителя-небулайзера респиратора во время фазы аппаратного вдоха в течение 5-10 минут.

Эндобронхиальное введение приготовленной эмульсии сурфактанта БЛ выполняли через специальный канал фиброоптического бронхоскопа, равномерно в левый и правый главные бронхи (всего 25-35 мл), начиная с дистальных отделов трахеобронхиального дерева по 6 мг/кг массы тела каждые 12 часов.

При сочетанном применении ИВЛ в прон-позиции и приема «открытия» легких сразу после поворота больного на живот выполняли прием «открытия» легких по описанным выше методикам.

При сочетанном с приемом «открытия» легких ингаляционном эндобронхиалыюм введением перфторана одновременно с выполнением приема «открытия» легких начинали эндобронхиапьно вводить перфторна по описанным выше методикам.

При сочетанном применении сурфактанта БЛ и приема «открытия» легких сразу после завершения эндобронхиального введения сурфактанта БЛ выполняли прием «открытия» легких по описанным выше методикам.

У обследованных больных, пострадавших и раненых на фоне стандартизированного лечения изучали особенности изменений ряда показателей в ответ на тестовые и лечебные воздействия - применение респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения, а также их комбинации. Динамику показателей биомеханических характеристик и функционального состояния легких, газообмена, кардиогемодинамики, транспорта и потребления кислорода регистрировали через 20-30 минут (не позже 40 минут) после изменений параметров ИВЛ, применения респираторных, нереспираторных, фармакологических ' методов лечения или их комбинации.

Анализировали изменения значений изучаемых показателей после каждого изменения параметров ИВЛ, применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения, их среднесуточную динамику, а также продолжительность респираторной поддержки и пребывания больного в отделении реаниматологии, частоту развития осложнений, летальность.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью приложения Microsoft Excel 2003 к пакету Microsoft Office 2003 и программы «Statistica 7» с использованием общепринятых параметрических (t-критерий Стьюденга) и непараметрических (U-критерий Вилкинсона-Манна-Уитни) методов статистики. Для

каждой группы вычисляли среднее арифметическое (М), среднее квадратическое отклонение (а). Затем определяли разницу средних величин, рассчитывали коэффициент Стьюдента (Ц и уровень значимости (р). Разницу величин изучаемых показателей признавали достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При экспериментальной модели ОРДС, вызванного прямым повреждающим фактором - аспирацией ацидинпепсина преобладало повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, что вело к накоплению в интерстиции жидкости, диапедезным кровоизлияниям, отеку межальвеолярных перегородок, быстрому развитию альвеолярного отека (рис. 1, 4, 5). Отмечали развитие дистелектазов. Таким образом, при экспериментальной модели ОРДС, вызванного аспирацией ацидин-пепсина, изменения первично локализовались в эпителии дыхательных бронхиол и альвеол с последующим развитием интерстициального и альвеолярного отека.

При экспериментальной модели ОРДС, вызванного воздействием непрямого повреждающего фактора - острой массивной кровопотери в сочетании с тромбозом сосудов микроциркуляции, морфологические изменения характеризовались развитием периваскулярной инфильтрации, повреждением эндотелия и интерстициальным отеком. В расширенных капиллярах отмечали стаз и агрегацию эритроцитов, нарушение дренажа лимфы, с накоплением жидкости в интерстиции и нарушением проходимости бронхиол (рис. 2, 3, 6). В альвеолах выявляли отечную жидкость и форменные элементы крови, обнаруживали дистелектазы и ателектазы. Таким образом, после острой массивной кровопотери в сочетании с тромбозом сосудов микроциркуляции первичные морфологические изменения заключались в повреждении эндотелия, агрегации эритроцитов и стазов в гемомикроциркуляции легких, развитии интерстициального и альвеолярного отека, обтурации бронхиол с распространенными ателектазами.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические признаки острого респираторного дистресс-синдрома

Результаты исследования показали различия клинических признаков и динамики их развития у больных, пострадавших и раненых с ОРДС, вызванном прямыми и непрямыми повреждающими факторами.

Для ОРДС, вызванного прямыми повреждающими факторами, характерно отсутствие «светлого» промежутка, быстрое развитие и прогрессирование острой дыхательной недостаточности, энцефалопатии, влажные разнокалиберные хрипы, низкая эффективность масочной вентиляции легких.

Для ОРДС, вызванного непрямыми повреждающими факторами, характерно наличие «светлого» промежутка от момента воздействия факторов агрессии до манифестации ОДН (от нескольких часов до 3 суток), «бедная» аускультативная картина, развитие абдоминальной гипертензии, полиорганной недостаточности, эффективность масочной вентиляции легких на ранней стадии.

• Ш» да .V I < .

Рис. 1 Слущивание эпителия, секрет в просвете бронхиолы. Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув.400.

X >*' М&г ^ - ___

•/■

'.А' •» -<: »

- * • ! я . -V .

•т

Рис. 3 Эритроциты в альвеолах.

Клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок. Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув.400.

V.

Рис. 2 Клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок. Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув.400.

Г * г*

--V•• ^

; л..: » •

г •

л и - _,*>- »v-

* А • ..А У k ** * " ~ ' &

* г'; : - ';<

Рис. 4 Альвеолярный отек.

Утолщение межальвеолярных перегородок.

Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув.400.

: %

«V

.Л

'г. ^''.у.4 •.." _

» ;Ч • *•« . I • '

РЧ2<2*

* *

V - .^'лИ*

4 * »

Рис. 5 В просвете бронхиол слущенные эпителиальные клетки, секрет. Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув.400.

[ > «¡Г .V . «■ X

< > о- -» _

». ** , < -с \

Л» ^ ч

N «ХЛ» У « V

V е;

ч» о »* »V,!.. V I -V* • 7........

Рис. 6 Лейкоцитарно-макрофагальная инфильтрация межальвеолярных перегородок. Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув.400.

Биомеханика легких при остром респираторном днстрссс-спидромс

Результаты исследования выявили, что у больных, пострадавших и раненых группы А при манифестации ОРДС, вызванного прямыми повреждающими факторами, торакопульмональная податливость была ниже р<0,05 (в среднем на 19,6%), по сравнению с ОРДС, вызванного непрямыми повреждающими факторами (табл. 4). При ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, содержание внесосудистой жидкости в легких было выше р<0,05 (в среднем на 35,1%), чем при ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами (табл. 4).

У больных, пострадавших и раненых группы А на этапе прекращения респираторной поддержки торакопульмональная податливость была ниже р<0,05 (в среднем на 14,8%) при ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, по сравнению с ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами (табл. 5). На этом этапе исследования у всех больных в группе А содержание внесосудистой жидкости в легких было в пределах нормы (табл. 5).

Можно предположить, что при манифестации ОРДС, вызванного прямыми повреждающими факторами, нарушение биомеханики легких в большей степени обусловлено гипергидратацией, а на поздних стадиях - фиброзом. При манифестации ОРДС, вызванного непрямыми повреждающими факторами, нарушение биомеханики легких в большей степени обусловлено распространенным коллапсом альвеол.

Таблица 4

Значения ССТат и ЕЬ\У1 у больных, пострадавших и раненых группы А (п=73) с ОРДС в начале исследования_

Показатель [ед. измерения! ОРДС„р (п=37; М±с) ОРДС,„ф (п=36; М±а)

Ссгат [мл/см вод СТ] 27,5+4,1' 34,2+3,4

ЕЬ\¥1 [мл/мЧ 17,4±3,5* 11,3±2,3

Примечание: - достоверные различия показателей между группами (р<0,05). Таблица 5 Значения Сстат и ЕЬ\*/1 у больных, пострадавших и раненых группы А (п=52) с ОРДС на этапе прекращения РП.

Показатель [ед. измерения] ОРДС,,, (11=28; М+а) ОРДС„емр (п=24; М±а)

Сстат [мл/см вод ст] 44,4+3,2' 52,1+4,1

ЕЬ\¥1 [мл/м'] 6,4±1,3 7,3±1,7

Примечание: - достоверные изменения по отношению к исходным значениям (р<0,05).

Влияние внссосудпстон жидкости в легких па биомеханику и газообмен при остром респираторном дистресс-синдроме

У всех больных, пострадавших и раненых группы А отмечали увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких. При ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, ЕЬУ/! был выше р<0,05 (в среднем на 35,1%), чем при ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами (табл. 6).

При ОРДС различного генеза, по мере снижения ЕУЬУ/! отмечали соответствующие изменения (^/(Х РаОгЛчОг, Сстат, РаСОг, более значимые у больных с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами (табл. 6, 7). У погибших с ОРДС различного генеза не удавалось снизить ЕУЬ\*/1 менее 12,5 мл/кг (табл. 6, 7).

Таким образом, некардиогенный отек легких более характерен для ОРДС, вызванного прямыми повреждающими факторами, тогда как при развитии ОРДС на фоне непрямых повреждающих факторов нарушения газообмена и биомеханики легких в меньшей степени обусловлены накоплением внесосудистой жидкости в легких.

Динамика среднесуточных значений изучаемых показателей на этапах лечения у больных, пострадавших и раненых группы А с ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами (п=28; М±ст)__

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

1-е сутки 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки 8-е сутки 12-е сутки 16-е сутки

ELWI [мл/м'] 17,4±3,5 15,3+3,5 13,6±3,3 9,4±2,3' 6,8+4,3* 6,2+4,3* 6,1 ±4,3*

Qs/Qt [%] 26,4±3,2 21,5±3,7 20,2±3,5* 16,1+3,3* 14,4±4,2* 10,2±3,1* 8,6±2,3*

Pa02/Fi02 183,5±11,3 206,4±10,5 213,5±13,Г 258,4±15,7* 304±11,5* 316,2+9,3* 322,3±8,5*

РаС02 [мм рт. ст.] 45,8±4,5 44,2±4,3 40,6±3,7 38,4±4,Г 36,2±3,1* 34,8±4,7* 34,2+3,2*

С (лиг. [мл/см вод. ст.] 27.5±4,1 31.5+4,6 32,4,±4.1 34,6±4,1 38.5±3,5* 42,1+3,5* 44,4±3,2*

Ртр.пик. [см вод. ст.] 28.8±2,5 28.2+2.1 26,4±1.8 24,2±2,3* 18,1+1,7* 18,1+1,5* 16±1,5*

Ртр.ср. [см вод. ст.] 18,2±1,3 18,2±1,1 16.4±1.3 14.2±1.3* 12,5±1,1* 10,3±1,3* 8,2±1,3*

Примечание:' - достоверные изменения по отношению к исходным значениям (р<0,05).

Таблица 7

Динамика среднесуточных значений изучаемых показателей на этапах лечения у больных, пострадавших и раненых группы А с ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами (п=24; М±а)_

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

1-е сутки 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки 8-е сутки 12-е сутки 18-е сутки

ELWI [мл/м^] 11,3+2,3 10,5+2,1 9.3±2.3 7.6±1.3* 7,2±1,5* 7,3±1,3* 7,3±1,7*

Qs/Qt [%] 28,1±3,5 22,4±3,Г 19,2±3,5* 17.2+3.1' 14.4+4.2* 10,2+3,1* 8,6+2,3*

Pa02/Fi02 175,8±13.7 196,3±12,4 216,1+11.5* 236,4±10.3* 234±15,2* 296,5±11,1* 312,3±10,5*

РаС02 [мм рт. ст.] 44,2+3,8 42,4±3,5 43,5±3,6 46,1±3,4 44,5±3,1 40,1 ±3,7 36,2±4,3*

С стат. [МЛ/СМ ВОД. СТ.] 34,2+3.4 36,5+3,1 34,8±3,2 36,4+4,1 38.6+3,1 44,2±3,5* 52,1 ±4,1*

Ртр.пик. [см ВОД. СТ.] 29,2±1,5 26,5±1,5 26.2+2.3 24,4±2.1 22,6+2,2* 20,5+2,1* 15,2+1,3*

Ртр.ср. [см ВОД. ст.] 18,4+1,1 18,6+1,3 18.5±1,2 16,4±1,4 16,4+1,1 12,5±1,3* 8±1,2*

Примечание: - достоверные изменения по отношению к исходным значениям (р<0,05).

Роль впутрнбрюшного давлении в нарушении биомеханики и газообмена при остром респираторном дистресс-синдроме

В группе А при манифестации ОРДС, вызванного непрямыми повреждающими факторами, вследствие абдоминальной патологии (перитонит, абдоминальный сепсис, панкреонекроза и др), ВБД было выше р<0,05, чем при ОРДС, вызванного прямыми повреждающими факторами (15,2±3,2 и 24,8±3,4 см вод. ст., соответственно).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у больных с ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, отмечали незначительное увеличение объема кишечника без свободной жидкости в брюшной полости и увеличения толщины кишечной стенки. При ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, отмечали утолщение кишечной стенки, снижение ее перистальтики и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

У выживших больных с ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, с исходной внутрибрюшной гипертензией при снижении или росте ВБД отмечали соответствующие (повышение или снижение) изменения индекса оксигенации (табл. 8).

Полученные данные демонстрируют сложные механизмы патогенеза ОРДС, убедительно доказывают отрицательное влияние ВБД на биомеханику, газообмен и обосновывают необходимость его мониторинга при лечении больных с ОРДС.

Таблица 8

Динамика среднесуточных значений ВБД, ЕЬУЛ, (2з/(51 и РаОг/РЮг на этапах лечения у больных, пострадавших и раненых группы А с ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов (п=24; М±ст)_

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

Исход 12 часов 24 часа 36 часов 3-й сутки 4-е сутки

ВБД [см вод. ст.] 24,8+3,4 26,1 ±3,4 23,6+3,1 19,1 ±2,4' 26,1+3,3 16,5±2,4*

ELWI [мл/м2] 11,3+2,3 10,5±2,1 10,6±2,1 9,6± 1,3 Ю,3±1,3 9,3+2,3

Qs/Qt [%] 28,|±3,5 29,4+3,7 28,1+3,5 19,2+3,4' 26,8±3,6 19,2±3,5*

Pa02/Fi02 183,5± 13,2 162,4±11,8* 175,8113,7 216,5+12,5' 168,3± 14,51 216,1±11,5*

Примечание: - достоверные изменения по отношению к исходным значениям (р<0,05).

Фронтальная рентгенограмма и компьютерная томограмма легких при остром респираторном дистрссс-спндромс

Результаты исследования показали, что в группе А при развитии ОРДС вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, на рентгенограммах и томограммах легких преобладают диффузные и симметричные изменения (затемнения) и снижение пневматизации вследствие иптерстициалыюго отека, нарушения проходимости мелких дыхательных путей и ателектазирования, вызванного преимущественным повреждением эндотелия легочных капилляров. При развитии ОРДС вследствие воздействия прямых повреждающих факторов эти изменения более выраженные, на компьютерной томограмме отмечаются специфические затемнения в виде «матового стекла» и обширные участки (более 50% объема легких) уплотнения легочной ткани, при этом они часто асимметричны и преимущественно локализуются в «зависимых» дорзальных зонах легких, тогда как «независимые» (вышерасположенные) зоны легких менее подвержены ателектазированию. Это обусловлено более выраженной гипергидратацией, альвеолярным отеком, консолидацией легочной ткани (рис. 7-12).

«Воздушные бронхограммы» были практически одинаковыми при ОРДС различного генеза (рис. 7-12). После 5-8 суток лечения у половины больных с ОРДСмр и ОРДС||Спр обнаруживали плевральный выпот. У всех погибших больных, пострадавших

и раненых с ОРДС различного генеза отмечали тенденцию к развитию выраженных асимметричных уплотнений в легких.

На ранней стадии ОРДС - ОПЛ при рентгенографии часто обнаруживается только диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и интерстициального отека легких вне зависимости от этиологического фактора.

Таким образом, полученные результаты экспериментальных исследований, а также данные обследовании и лечения больных, пострадавших и раненых группы А доказали, что этиологические факторы определяют особенности морфологических изменений и функциональных нарушений легких при ОРДС, вызванном прямыми и непрямыми повреждающими факторами. Полученные данные позволили научно обосновать, разработать и предложить алгоритм дифференциальной диагностики ОРДС, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами (табл. 9).

Рис. 10 ОРДС при сепсисе

Рис. 11 ОРДС при геморрагическом шоке Рис. 12 ОРДС при ТСТ

Дифференциально-диагностическне признаки ОРДС, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами_

Признаки Различия

Прямые повреждающие факторы Непрямые повреждающие факторы

Морфологические изменения Преимущественное повреждение эпителия дыхательных бронхиол и атьвеол, развитие интерстициального и альвеолярного отека, ателектазов. Преимущественное повреждение эндотелия, агрегация эритроцитов и стазы в гемомикроциркуляции легких, развитие интерстициального и альвеолярного отека, обтурация бронхиол с распространенными ателектазами.

Клиническая картина Быстрое развитие и прогрессирование острой дыхательной недостаточности, энцефалопатии, влажные разнокалиберные хрипы, низкая эффективность масочной вентиляции легких. Отсроченное развитие ОДН (от нескольких часов до 3 суток), «бедная» аускультативная картина, развитие внутрибрюшной гипертензии, полиорганной недостаточности, эффективность масочной вентиляции легких на ранней стадии ОРДС - ОПЛ.

Фронтальная рентгенограмма и компьютерная томограмма легких На ранней стадии ОРДС - ОПЛ выявляется только диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и интерстициального отека легких вне зависимости от этиологического фактора. При манифестации ОРДС выявляются асимметричные очаговые уплотнения, преимущественно расположенные в «зависимых» дорзальных и базапьных зонах легких. На ранней стадии ОРДС - ОПЛ выявляется только диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и интерстициального отека легких вне зависимости от этиологического фактора. При .манифестации ОРДС в легких определяются симметричные, однородные и диффузные изменения (затемнения), а также снижение пневматизации.

Сстат 4

п Т

ВБД N1 тт

Прогноз при росте Е1^1 4 4

Оптимальнее положительное давление в конце выдоха при остром респираторном дистресс-синдроме

В группе А при ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, уровень оптимального ПДКВ был ниже р<0,05, чем при ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, (12,2 см вод. ст. и 15,4 см вод. ст., соответственно) (табл. 10).

Оптимизация ПДКВ эскалационным способом при ОРДС, вызванным прямыми повреждающими ([¡акторами, сопровождалось меньшими снижением С^/СН и РаС02, ростом С51аь Ра02/РЮ2, по сравнению с ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами (табл. 10).

При эскалационном способе оптимизации ПДКВ у больных с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, отрицательные респираторно-циркуляторные эффекты развивались при более низких давлениях в дыхательных путях, чем при ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами.

Таблица 10

Динамика изучаемых показателей при оптимизации ПДКВ у больных, пострадавших

и раненых группы А (п=73) с ОРДС различного генеза

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

ОРДС,,,, (п=37; М±ст) ОРДС„с„„ (п=36; М±с)

Исходное ПДКВ Оптимальное ПДКВ Исходное ПДКВ Оптимальное ПДКВ

ПДКВ [см вод. ст.] 7+1,0 12,2±1,2'" 8±1,0 15,4±2,4*

(35/(31 [%] 30,1±2,5 26,8+3,5* 32,5±3,1 25,4+3,3'

Ра02/РЮ2 152,5+11,7 176,4+12,4"" 147,5+12,3 195,6±13,2*

РаС02 [мм рт. ст.] 46,2+3,4 42,1±4,3" 48,4+3,6 40,2±3,2*

Сстат. [мл/см ВОД. СТ.] 27,4±2,6 29,5±3,2* 27,3±3,1 32,2±3,4*

Примечания: - достоверность различий между значениями изучаемых показателей при исходном и оптимальном ПДКВ (р<0,05); "-достоверные различия между значениями изучаемых показателен при ОРДСпр и ОРДС,«пр (р<0,05).

Эекалацнонный н деэекалацноннын способы оптимизации положительного давления в конце выдоха

В ходе исследования больные, пострадавшие и раненые группы С были разделены на 2 подгруппы. Подгруппа С| (п=22, 14 мужчин, 8 женщин) - у которых причинами развития ОРДС были прямые повреждающие факторы. Подгруппа С2 (п=24, 16 мужчин, 8 женщин) - у которых причинами развития ОРДС были не прямые повреждающие факторы.

В начале исследования у больных, пострадавших и раненых подгруппы С| содержание внесосудистой жидкости в легких было выше р<0,05, чем в подгруппе С2 (в среднем 16,4 мл/кг массы тела и 9,2 мл/кг массы тела, соответственно).

В подгруппе С| оптимальное ПДКВ, подобранное эскалационным способом, было выше исходного значения в среднем на 66,7%, а оптимальное ПДКВ, подобранное деэскалационным способом, было выше исходного значения в среднем на 116,7% (табл.11).

В подгруппе С| при эскалационном способе оптимизации ПДКВ отмечали увеличение р<0,05 Ра02Лч02(в среднем на 31,7%) и снижение р<0,05 С^/С^ (в среднем на 25%), без изменений РаС02 и См. Продолжительность эффективного прироста РаОг/ИЮг в среднем составила 8 часов. При деэскалационном способе оптимизации ПДКВ рост РаОг/ТЮг в среднем составил 32,4%, снижение (^/С^ в среднем на 29,7%,

также без изменений РаСОг и Сям. Продолжительность эффективного прироста РаОг/РЮг в среднем составила 2 часа (табл. 11).

В подгруппе С| при эскалационном способе оптимизации ПДКВ отрицательные респираторно-циркуляторные эффекты развивались у 18,2% больных, пострадавших и раненых, а при деэскалационном способе - у 82%.

В подгруппе Сг оптимальное ПДКВ, подобранное эскалационным способом был выше исходного значения в среднем на 91,4%, а оптимальное ПДКВ, подобранное деэскалационным способом, был выше исходного значения в среднем на 160% (табл.12).

В подгруппе Сг при эскалационном способе оптимизации ПДКВ отмечали увеличение р<0,05 РаОгЛчОг (в среднем на 37%), снижение р<0,05 С^/С^ (в среднем на 21,9%) и Сям (в среднем на 15%). Продолжительность эффективного прироста РаОгЛ-Юг в среднем составила 3 часа. При деэскалационном способе оптимизации ПДКВ рост РаОгЛчОг в среднем составил 62,6%, снижение (2з/(21 в среднем составило 46,5%, снижение См и РаСОг - в среднем 30,5% и 21%, соответственно. Продолжительность эффективного прироста РаОг/РЮг в среднем составила 10 часов (табл. 12).

В подгруппе Сг при эскалационном способе оптимизации ПДКВ отрицательные респираторно-циркуляторные эффекты развивались у 20,8%) больных, пострадавших и раненых, а при деэскалационном способе-у 8,3 %.

Таким образом, результаты исследования выявили различную клиническую эффективность эскалационного и деэскалационного способов оптимизации ПДКВ при ОРДС, вызванном прямыми и непрямыми повреждающими факторами.

При ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, выявлена большая эффективность эскалационного способа оптимизации ПДКВ, по сравнению с деэскалационным способом:

• более низкий уровень оптимального ПДКВ при эскалационном способе оптимизации, по сравнению с деэскалационным способом, при одинаковом приросте индекса оксигенации;

• значительно большая продолжительность эффективного прироста РаОгЛчОг при эскалационном способе оптимизации ПДКВ, по сравнению с деэскалационным способом (в среднем на 6 часов);

• меньшая частота развития отрицательных респираторно-циркуляторных эффектов при эскалационном способе оптимизации ПДКВ, по сравнению с деэскалационным способом (18,2% и 82%, соответственно).

При ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами, выявлена большая эффективность деэскалационного способа оптимизации ПДКВ, по сравнению с эскалационным способом:

• значительно больший прирост индекса оксигенации при более высоком уровне оптимального ПДКВ;

• более выраженное снижение РаСОг;

• более высокий прирост Сяаь

• значительно большая продолжительность эффективного прироста РаО^/РЮг при деэскалационном способе оптимизации ПДКВ, по сравнению с эскалационным способом (в среднем на 7 часов);

• меньшая частота развития отрицательных респираторно-циркуляторных эффектов при деэскалационном способе оптимизации ПДКВ, по сравнению с эскалационным способом (8,3% и 20,8%, соответственно).

Таблица 11

Динамика изучаемых показателей на этапах исследования у больных, пострадавших и раненых подгруппы С| с ОРД С, вызванного прямыми повреждающими факторами

(п=22; М±а)_________

Значения изучаемых показателей на этапах исследования

Показатели Оптимизация ПДКВ эскалационным способом

[единицы измерения! Этап 1 Этап 11 Этап Ш

Исходные значения 1 час 8 часов

ПДКВ (см вод ст| 6±1 10±1.5*' 1011.5*'

PaO:/FiO: [мм рт ст| 186,412,2 245,5+11,3» 198.8+8.2*

РаС02 {мм рт ст] 42,3±2.1 42.4+2.5 42.1+2.3

Qs/Ql [%] 21,6+3,4 16,2+2.4» 19,2+2.1'

С„ [мл/см вод ст] 32,8±4.4 36.6+4.2 36,2+4.2

Оптимизация ПДКВ деэскалационным способом

Показатели Этап I Этап 11 Этап III

[единицы измерения] Исходные значения 1 час 2 часа

ГЩКВ [см вод ст] 6±1 13+1»" 13±Г"

РаО,/КЮ. (мм рт ст] 178.4±12.6 236.2+15.2* 164,6+12.2'

РаСО: [мм рт ет[ 42.8±2.4 40.6+3.2 43,2+3.4

Qs/Qt [%1 22.2+3.2 15.6+3.2' 23.4+3.6'

С.,„ [мл/см вод ст] 34.4+4.2 38.2+4.6 36.2+3.6

Таблица 12

Динамика изучаемых показателей на этапах исследования у больных, пострадавших и раненых подгруппы С2 с ОРДС. вызванного непрямыми повреждающими факторами (п=24: Mia)_______

Значения изучаемых показателей на этапах исследования

Показатели Оптимизация ПДКВ эскалационным способом

[единицы измерения] Этап I Этап II Этап III

Исходные значения 1 час 3 часа

ПДКВ |см вод ст) 7 13.411.2* 13+1.2*

PaO:/FiO, [мм рт ст] 172.6± 14.3 236.3+15.5» 166.2+10.4

РаСО, [мм рт ст] 44.4±2.2 42.2+2.6 44.2+2.6

Qs/Qt \°М 22.4+3.2 17.5+3.4* 22.5+3.2

С„ „ [мл/см вод ст] 30.613.6 35.2+4.4* 32,4+4.4

Оптимизация 11ДКВ деэскалапионным способом

Показатели Этап I Этап II Этап Ш

[единицы измерения] Исходные значения 1 час 10 часов

ПДКВ |см вод ст] 7 18.2+1.5*' 18.2+1.5*"

PaO,/FiO, [мм рт ст| 176.4+14,4 286.8+10.5*' 186.5+10.4*

РаСО: |мм рт ст] 44.8+2.5 35.4+3.2*' 38.2+2,6*'

Qs/Qt |%] 22.8+3.6 12.2+3.7*" 18,6+3.2*

С„„ |мл/см водст| 32,5+3.2 42.4+4.8*" 38.6+3,6«*

Примечание: - достоверные изменения показателей но отношению к 1-му этапу (р<0.05):" - достоверные изменения показателей при разных способах оптимизации ПДКВ

(р<0,05).

Прием «открытия» легких

У больных, пострадавших и раненых в группе В с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, после выполнения приема «открытия» легких отмечали: начало роста Ра02Лч02 в среднем через 32 сек, рост Ра02/РЮ2 в среднем на 29,6%, продолжительность роста Ра02/РЮ2 в среднем 75 мин, снижение С^/СИ в среднем на 18,3% (табл. 13, 14).

У больных, пострадавших и раненых в группе В с ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами, после выполнения приема «открытия» легких отмечали: начало роста РаОг/ТЮг в среднем через 18 сек, рост Ра02/РЮ2 в среднем на 45%, продолжительность роста Ра02Лм02 в среднем 220 мин, снижение С^/С^ в среднем на 38,4%, снижение РаС02 и рост СЯа1р<0,05 (табл. 13, 14).

У больных, пострадавших и раненых с ОРДС различного генеза после выполнения приема «открытия» легких в условиях легочной гипергидратации (при ЕУ!^! > 11 мл/кг массы тела) максимальный прирост Ра02/РЮ2 в среднем составил 26%, а после ее коррекции (при ЕУЬ\У1 < 7,5 мл/кг массы тела) максимальный прирост Ра02/РЮ2 в среднем составил 62%.

Таким образом, была доказана большая клиническая эффективность приема «открытия» при ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов, по сравнению с ОРДС, развившимся на фоне прямых повреждающих факторов. Накопление внесосудистой жидкости в легких ограничивает эффективность приема открытия легких у больных с ОРДС различного генеза.

Таблица 13

Динамика изучаемых показателей при выполнении приема «открытия» легких у больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС различного генеза_

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

ОРДС„„ (п=24: М±ст) ОРДСнс,m (п=28; М±о)

Исход «открытие» легких Исход «открытие» легких

Pa02/Fi02 158,6111,8 205,5+11,5*" 152,4±14,2 221,2+11,1"

Qs/Qt [%] 26,2+1,6 21,4+2, Г* 26,8+2,2 17,5+1,5'

РаС02 [мм рт ст] 36,2±2,3 34,1+2,2 38,2+2,5 32,4+2,1"

Сстаг. [мл/см ВОД СТ] 32,3+2,4 36,6+3,6 29,4±2,8 37,5+3,1'

Примечания:' - достоверность различий между значениями изучаемых показателей до и после приема «открытия» легких (р<0,05);достоверные различия между значениями изучаемых показателей при ОРДС„„ и ОРДС„сир (р<0,05).

Таблица 14

Значения tope и tery больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС различного генеза _ _

Показатели [ед. измерения] ОРДС1ф (п=24; М±а) ОРДС„с„„ (п=28; М±с)

topen [сек] 32±12* 18±6

ter [мин] 75±11* 220±22

Примечание: - достоверность различий изучаемых показателей (р<0,05).

Искусственная вентиляция легких в проп-позицни

У больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, при ИВЛ в прон-позиции отмечали: максимальный рост РаСЬ/ТЮг в среднем через 42 мин, рост РаОгЛчОг в среднем на 34,7%, продолжительность роста РаОг/БЮг в среднем 112 мин, снижение р<0,05 С^/С^ (табл. 15, 16).

У больных, пострадавших и раненых в группе В с ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами, при ИВЛ в прон-позиции отмечали: максимальный рост РаОгЛчОг в среднем через 76 мин, рост РаОг/БЮг в среднем па 11,8%, продолжительность роста РаОг/ИЮг в среднем 246 мин (табл. 15, 16).

У больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС различного генеза при ИВЛ в прон-позиции в условиях легочной гнпергидратации (при ЕУЬиТ > 15 мл/кг массы тела) максимальный прирост РаОг/РЮг происходил в среднем па 30 мин позже, чем при отсутствии легочной гипергидратации и в среднем составил 22%, а после ее коррекции (при ЕУЬ\У1 < 9,5 мл/кг массы тела) - 37%.

Таблица 15

Динамика изучаемых показателей при ИВЛ в прон-позиции у больных, пострадавших

и раненых группы В с ОРДС различного генеза

Показатели [ед. измерения] Значения показателей па этапах исследования

ОРДСпо (п=28; М±ст) ОРДСнепп (п=30; М±о)

Исход прон-позиция Исход прон-позиция

Pa02/Fi02 114,8+20,6 154,6+18,4'" 118,4+21,3 132,4+22,4"

Qs/Qt [%1 28,8+3,8 20,4+3,2' 27,8+3,2 22,5+3,5'

РаСОг [мм рт ст] 36,2+2,4 32,6+2,4 34,8+2,6 32,8+2,8

С стат. [мл/сМ ВОД СТ] 32,4±3,6 36,4+3,2 30,8±2,2 38,2+3,2'

Примечания: * - достоверность различий между значениями изучаемых показателей до и после ИВЛ в прон-позиции (р<0,05);достоверные различия между значениями изучаемых показателей при ОРДСпр и ОРДСвсл|, (р<0,05).

Таблица 16

Значения W и ter у больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС различного

генеза

Показатели [ед. измерения] ОРДС„„ (п=28; М+ст) ОРДС,.ер (п=30; М+с)

t,™ [мин] 42±8* 76±12

ter [мин] 112±1б' 246±32

Примечание: * - достоверность различии изучаемых показателей (р<0,05).

Таким образом, была доказана большая клиническая эффективность ИВЛ в прон-позиции при ОРДС, развившимся на фоне прямых повреждающих факторов, по сравнению с ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов. Накопление виесосудистой жидкости в легких ограничивает эффективность ИВЛ в прон-позиции у больных с ОРДС различного генеза.

Эпдобронхплльпос введение сурфактанта БЛ

При использовании сурфактанта БЛ в группе В с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, отмечали: максимальный рост РаОгЛчО: в среднем через 42 мин, продолжительность роста РаОгЛчОг в среднем 484 мин, тогда как при ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами, отмечали: максимальный рост

РаСЬ/РЮг в среднем через 76 мин, продолжительность роста РаОг/РЮг в среднем 232 мин.

При использовании сурфактанта БЛ в группе В с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, отмечали: снижение С^/СИ в среднем на 44,5% рост РаОгЛчОг в среднем па 47,2% р<0,05, тогда как при ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами, отмечали: снижение (^/С^ в среднем на 30,5%, рост РаОгЛ-ЧОг в среднем на 19,2% (табл. 17).

Таблица 17

Динамика изучаемых показателей при использовании сурфатанта БЛ у больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС различного генеза_

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

ОРДС„„ (п=19;М±ст) ОРДСншп (п=27; М±ст)

Исход Сурфактант БЛ Исход Сурфатант БЛ

Ра02/РЮ2 154,6±11,4 227,5+10,5*" 172,4+12,8 206,4±14,2*

СМ^ [%] 25,4±2,4 14,1±1,5* 23,6±2,2 16,4±1,8'

РаС02 [мм рт ст] 38,2+2,6 34,4+2,4'" 36,4±3,2 39,8+2,8

Стт. [мл/см вод ст] 38,4±3,4 46,6+3,2' 41,2±3,2 44,6±2,2

Примечания:' - достоверность различий между значениями изучаемых показателей до и после применения Сурфактанта БЛ (р<0,05); н- достоверные различия между значениями изучаемых показателей у больных с ОРДСпр и ОРДСне11р (р<0,05).

Таким образом, была доказана большая клиническая эффективность эндобронхиального введения сурфактанта БЛ при ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, по сравнению с ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, так как у этих больных распространенный коллапс альвеол ограничивает распространение сурфактанта БЛ в поврежденных зонах легких.

Ингаляционное введепнс перфторана

У больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, при использовании перфторана отмечали: рост РаО^ЛчОг в среднем на 34,6%, продолжительность прироста РаОг/ТЮг в среднем 176 мин, снижение С^/С^ в среднем на 23,3% р<0,05 (табл. 18).

У больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами, при использовании перфторана отмечали: рост РаОгЛчОг в среднем на 17,8%, продолжительность прироста РаОг/РЮг в среднем 148 мин, снижение С^/С^ в среднем на 14,3% (табл. 18).

Результаты исследования доказали большую клиническую эффективность ингаляционного эндобронхиального введения перфторана при ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов, по сравнению с ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов, так как у этих больных распространенный коллапс альвеол ограничивает распространение эндобронхиально введенного перфторана в поврежденных зонах легких.

Таблица 18

Динамика изучаемых показателей при эндобронхиальном ингаляционном введении перфторана у больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, различного генеза

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

ОРДС,,,, (п=5; М±о) ОРДС„сга, (п=7; М±о)

Исход Перфторан Исход Перфторан

Ра02/РЮ2 146,2+12,4 196,8+11,3* 154,6+10,8 182,1+11,5*

Оэ/О! \%] 26,6+2,4 20,4+2,2* 25,8+2,5 22,1+2,3*

РаС02 [мм рт ст] 36,8+3,1 35,4+3,2 38,6+3,5 36,8+3,2

Сстат. [МЛ/СМ ВОД СТ] 34,4+3,2 36,6+4,2 35,2+3,4 36,2+3,2

Примечания: * - достоверность различий между значениями изучаемых показателей до и после применения перфторана (р<0,05).

Сочетанное применение искусственной вентиляции легких в прон-позиции и приема «открытия» легких

У больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, при сочетанном применении ИВЛ в прон-позиции и приема «открытия» легких отмечали: время максимального прироста Ра02/РЮ2 в среднем через 24 мин, максимальный прирост РаОг/ТЮг в среднем на 45,3%, снижение С)з/(31в среднем на 31,7%, продолжительность роста Ра02/РЮ2 в среднем 86 мин р<0,05 (табл. 19).

У больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, при сочетанном применении ИВЛ в прон-позиции и приема «открытия» легких отмечали: время максимального прироста Ра02/РЮ2 в среднем через 28 мин, максимальный рост Ра02/РЮ2 в среднем на 60,2%, снижение (Зэ/СИ в среднем на 41,8%, продолжительность роста РаОг/ИЮг в среднем 324 мин, снижение РаС02 и рост Сстат р<0,05 (табл. 19).

Таблица 19

Динамика изучаемых показателей при сочетанном применении ИВЛ в прон-позиции и приема «открытия» легких у больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС различного генеза __

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

ОРДСпр (п=18; М±о) ОРДС„епр (п=22; М±ст)

Исход Прон-позиция + «откр.» легких Исход Прон-позиция + «откр.» легких

Ра02/РЮ2 116,2+16,6 168,8+18,6*" 120,1+17,5 192,4+20,2*

Оэ/СП [%] 28,4+3,2 19,4+3,2** 28,2+3,4 16,4+3,6*

РаС02 [мм рт ст] 37,2+3,4 34,2+3,4 36,8+3,6 30,2+3,6*

Сстат. [мл/СМ ВОД СТ] 32,8±2,4 36,4+3,6* 30,2±3,2 44,6+3,6*

Примечания: — достоверность различий между значениями изучаемых показателей до и после сочетанного применения ИВЛ в прон-позиции и приема «открытия» легких (р<0,05); "—достоверные различия между значениями изучаемых показателей при ОРДС„р и ОРДСнег1,, (р<0,05).

Результаты исследования доказали большую клиническую эффективность сочетанного применения ИВЛ в прон-позиции и приема «открытия» легких при ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами.

Сочетанное применение эндобронхиального введения сурфактанта БЛ и приема «открытия» легких

При сочетанием применении сурфактанта БЛ и приема «открытия» легких у больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами, отмечали: рост Ра02/РЮ2 в среднем на 47%, снижение (Зэ/СК в среднем на 37,3%, среднюю продолжительность роста Ра02/РЮ2 364 мин, рост Сстат в среднем на 20,4% (табл. 20).

При сочетанном применении сурфактанта БЛ и приема «открытия» легких у больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, отмечали: рост Ра02/РЮ2 в среднем на 64%, снижение Оз/СН в среднем на 46,3%, среднюю продолжительность роста Ра02/РЮ2 486 мин, снижение РаС02 и рост Сстат в среднем на 32,6% р<0,05 (табл. 20).

Таблица 20

Динамика изучаемых показателей при сочетанном применении сурфатанта БЛ и приема «открытия» легких у больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС различного генеза _

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

ОРДСпп (п=15; М±ст) ОРДСнсга, (п=20; М±ст)

Исход Сурфактан БЛ + «откр.» легких Исход Сурфатант БЛ + «откр.» легких

Ра02/РЮ2 162,4±10,2 238,7±10,5*" 168,6±10,6 276,4+11,3*

Оя/СН [%] 24,6±2,2 15,4+1,6* 24,6±2,4 13,2+1,8*

РаС02 [мм рт ст] 36,8±2,4 34,2±2,2 37,2±2,1 32,4±3,2*

Сстат. [мл/см ВОД ст] 37,2±3,6 44,8+3,4* 37,4+2,4 49,6±2,4*

Примечания: * — достоверность различий между значениями изучаемых показателей до и после сочетанного применения Сурфактанте БЛ и приема «открытия» легких (р<0,05); достоверные различия между значениями изучаемых показателей при ОРДСпр и ОРДСнепр (р<0,05).

Результаты исследования доказали большую клиническую эффективность сочетанного применения сурфактанта БЛ и приема «открытия» легких при ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов.

Сочетанное применение ингаляционного введения перфторана и приема «открытия» легких

У больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, при сочетанном применении перфторана и приема «открытия» легких отмечали: время максимального прироста Ра02/РЮ2 в среднем через 24 мин, рост РаОг-ТЮг в среднем на 37,9%, снижение (^/СН в среднем на 28,3%, продолжительность роста РаОг/ПОг в среднем 206 мин, рост Сстат в среднем на 15,9% (табл.21).

У больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами, при сочетанном применении перфторана и приема «открытия» легких отмечали: время максимального прироста Ра02Яп02 в среднем через 28 мин, рост Ра02/К02 в среднем на 56,1%, снижение Ов/СИ в среднем на 39,5%, продолжительность роста Ра02/РЮ2 в среднем 246 мин, снижение РаС02 и рост Сстат в среднем на 33,3% р<0,05 (табл. 21).

Результаты исследования доказали большую клиническую эффективность сочетанного применения перфторана и приема «открытия» легких при ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов.

Динамика изучаемых показателей при сочетанном эндобронхиальном ингаляционном применении перфторана и приема «открытия» легких у больных, пострадавших и раненых группы В с ОРДС различного генеза_

Показатели [ед. измерения] Значения показателей на этапах исследования

ОРДСп„ (п=7; М±ст) ОРДСнс„„ (п=9; М±а)

Исход Перфторан + «откр.» легких Исход Перфторан + «откр.» легких

Ра02/РЮ2 154,2+10,2 212,6+12,1* 142,4+10,1 222,4+10,5*

С)5/СП [%] 25,4+2,1 18,2+2,4* 26,8+1,8 16,2+2,1*

РаСОг [мм рт ст] 38,6+3,1 32,8+2,8 40,2+3,4 31,6+3,2*

Сстат. [МЛ/СМ ВОД СТ] 36,4+2,2 42,2+2,2* 34,8+2,6 46,4+3,2*

Примечания-. - достоверность различий между значениями изучаемых показателей до и после сочетанного эндобронхиального ингаляционного применения перфторана и приема «открытия» легких (р<0,05).

Результаты исследования доказали различную клиническую эффективность изученных респираторных, нереспираторных, фармакологических методов лечения и вариантов их сочетанного применения при ОРДС, вызванным прямыми и непрямыми повреждающими факторами и отрицательное влияние легочной гипергидратации на эффективность приема «открытия» легких и ИВЛ в прон-позиции при ОРДС различного генеза. Полученные данные позволили научно обосновать, разработать и предложить алгоритм дифференцированного лечения ОРДС, в зависимости от причин его развития, с использованием изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов (табл. 22, рис. 13).

Таблица 22

Эффективность респираторных, нереспираторных, фармакологических методов лечения и вариантов их сочетанного применения у больных с ОРДС, вызванным прямыми и непрямыми повреждающими факторами_

Методы лечения Эффективность

ОРДС„„ ОРДСнсго

Эффективность ПДКВ01ТГ Т П

Отрицательные эффекты ПДКВ п Т

Эффективность ПДКВ при росте ЕЬ\\Т 4- 1

ПДКВопт - эскалационный способ ++ +

ПДКВопт - деэскапационный способ + +++

Прием «открытия» легких +/- +++

ИВЛ в прон-позиции ++ +

Прием «открытия» легких при росте г 1

ИВЛ в прон-позиции при росте Е1ДУ1

сурфактант БЛ ++ +

перфторан ++ +

ИВЛ в прон-позиции + «открытие» легких + +++

сурфактант БЛ + прием «открытия» легких + +++

перфторан + прием «открытия» легких + +++

Эффективность дифференцированного применения эскалационного н деэскалацпопного способов оптимизации положительного давления в конце выдоха

Больные, пострадавшие и раненые группы О в рандомизированном порядке были разделены на 2 подгруппы: (п=11, 7 мужчин, 4 женщины) и Иг (п=13, 9 мужчин, 4 женщины). В подгруппе использовали стандартный - не

дифференцированный, в зависимости от причин развития ОРДС, подход к выбору эскалационного или деэскалацпопного способа оптимизации ПДКВ. В подгруппе Иг использовали дифференцированный, в зависимости от причин развития ОРДС подход к оптимизации ПДКВ эскалационным и деэскалационным способами:

• при ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, использовали эскалационный способ оптимизации ПДКВ;

• при ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, использовали деэскалационный способ оптимизации ПДКВ.

У больных, пострадавших и раненых в подгруппе Ог отмечали: со 2-х суток исследования РаОг/ТЮг был выше р<0,05, чем в подгруппе Э|; с 4-х суток Сяи была выше р<0,05, а Р1р ,жк ниже р<0,05, чем в подгруппе 0|; с 6-х суток Р11)Ср. и Ы8 были ниже р<0,05, чем в подгруппе 0|; с 8-х суток исследования РП проводилась во вспомогательных режимах (51МУ+Р5, СРАР+Р5, РЭ), тогда как в подгруппе 01 РП в контролируемом режиме продолжалась в среднем в течение 10 суток (табл. 23).

У больных, пострадавших и раненых в подгруппе Рг отмечали: продолжительность РП и пребывания в ОР, частота развития ВАП, продолжительность применения инотропных и вазопрессорных препаратов были меньше р<0,05, чем в подгруппе Э, (табл. 24).

Результаты исследования доказали, что дифференцированное применение эскалационного способа оптимизации ПДКВ при ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, и деэскалационного способа оптимизации ПДКВ при ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, улучшают результаты лечения.

Рациональный алгоритм дифференцированного применения респираторных, иерееппраторных п фармакологических методов лечення острого респираторного дистресс-синдрома

Больные, пострадавшие и раненые группы Е в рандомизированном порядке были разделены на 2 подгруппы: Е| (п=30, 18 мужчин, 12 женщин) и Ег (п=33, 20 мужчин, 13 женщин). В подгруппе Е| использовали стандартный - недифференцированный в зависимости от причин развития ОРДС, подход к применению респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения: оптимальный уровень ПДКВ подбирали как эскалационным, так и деэскалационным способами, применяли ИВЛ в прон-позиции, ингаляционно вводили перфторан, эндобронхиально использовали сурфактант БЛ. В подгруппе Ег использовали дифференцированный, в зависимости от причин развития ОРДС, подход к применению респираторных, переспираторных и фармакологических методов лечения.

Динамика среднесуточных значений изучаемых показателей у больных, пострадавших и раненых групп О (п=24), подгруппы Б) с ОРДС различного генеза (п=11; М±ст) иРдС ОРДС различного генеза (п—13; М±ст)_

Подгруппы Показатели Значения показателей на этапах исследования

больных [ед. измерения] Исход 2 сутки 4 сутки 6 сутки 8 с\тки 12 сутки 15 сутки

Вид ИВЛ CMV CMV CMV CMV CMV SIMV+PS CPAP+PS

О PaOVFiO; [мм рт ст] 165,4±11,3 J 77,6+12,2 186,4+13,5* 203,8+15,2* 226,1 + 14,8* 254,5+14,4* 294,8+15,4*

с РаС02 [мм рт ст] 45,5+3,2 43,7+3,8 43,4+3,4 40,6+3,4 40,4+3,6* 37,4+4,2* 32,5+3,5*

MOB [л/мин] 10,4±0,5 10,2±0,5 10,4±0,5 10,2±0,5 10,3±0,5 9,5±0,6 9,2±1,1*

et Ртр пик. [см ВОД ст] 30,4±2,2 28,5±1,2 25,4±1,1* 22,2±1,2* 20,5±1,2* 15,4+1,5* 12,4±1,2*

С Ртрср [см водст] 16,2±2,1 16,4+1,7 15,6±1,2* 14,4±1,5* 13,4±1,4 11,2±],3 10,5±1,1*

Сстат [мл/см вод ст] 32,4±3,2 33,8±3,6 35,2±3,2* 38,5±3,3* 40,4 ±3,5* 44,6±3,4 -

Вид ИВЛ CMV CMV CMV CMV SIMV+PS CPAP+PS PS

О РаОг/БЮг [мм рт ст] 169,4±10,6 194,6+10,5** 224,8+10,2** 254,6+11,2*" 286,2+12,5** 326,5+11,8*" 353,5+12,5**

« с РаС02 [мм рт ст] 44,4±3,6 40,6+3,2 42,1+3,5 40,5+3,3 38,5+3,5 35,2+3,4* 35,3+3,3*

с MOB [л/мин] 10,6+0,4 10,5+0,5 9,4+0,4 9,6+0,4 9,5+0,3 8,4+0,5* 8,6+0,5*

и ci Pipi.HK [см водст] 28,8+2.2 24,4+1,5*" 20,2+1,5** 18,1+1,3*" 15,5+1,3** 10,2+0,6** 10.2+0.5*"

с Р^.ср [см вод ст] 16,2±1,2 14,6+1,5 13,2+1,2* 11,4+1,4** 10,2+1,2** 8,8+1,6*" 8,2+1,4*"

Сстат. [МЛ/СМ ВОД CT] 33,4±3,2 38,5+3,5* 42,4±3,4*" 46,5±3,5*" 48,6±3,1** - -

Примечание:' - достоверность различий среднесуточных значений изучаемых показателей по сравнению с исходными значениями (р<0,05);" - достоверность различий изучаемых показателей между подгруппами 0[И (р<0,05).

Таблица 24

Продолжительность РП, времени пребывания в ОР, частота развития ВАП, продолжительность ИБП и летальность у больных,

пострадавших и раненых в подгруппах Р| (п=11; М±ст) и Р; (п-13; М±а)__

Подгруппы Продолжительность Время пребывания Частота развития Продолжительность Летальность

больных__РП [сут]__в ОР [сут]__ВАП [%] ИВП [сут]__[больных / %]

Подгруппа Р1__21+1,5«__27±2.2*__45,4*__15+3,5*__4/ 36,4

Подгруппа Р2 17+1 21+1,2 15,4 9+2,4 4/30,8

Примечание: - достоверность различий изучаемых показателей между подгруппами Б, и 02 (р<0,05).

Больным, пострадавшим и раненым в подгруппе Ег с ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами:

• подбирали оптимальный уровень ПДКВ эскалационным способом;

• проводили ИВЛ в прон-позиции;

• эндобронхиально вводили сурфактант БЛ;

• эндобронхиально вводили перфторан.

Больным, пострадавшим и раненым в подгруппе Ег с ОРДС, вызванным непрямыми повреждающими факторами:

• оптимальный уровень ПДКВ подбирали деэскалациопным способом;

• выполняли прием «открытия» легких;

• ИВЛ в прон-позиции, эндобронхиалыюе введение сурфактанта БЛ и ингаляционное введение перфторана выполняли только в сочетании с приемом «открытия» легких.

У больных, пострадавших и раненых в подгруппе Ег отмечали: с 3-х суток исследования и до конца наблюдения РаОг/ТЮг был выше р<0,05, а РТр,пик., SAPS II и MODS были ниже р<0,05, чем у больных подгруппы Hi; с 6-х суток С9а1 была выше р<0,05, а Ртр.ср., LIS, APACHE II были меньше р<0,05, чем в подгруппе Еь с 10-х суток исследования РП проводилась во вспомогательных режимах (SIMV+PS, CPAP+PS, PS), тогда как у больных подгруппы Е| РП в контролируемом режиме продолжалась в среднем в течение 12 суток (табл. 25).

У больных, пострадавших и раненых в подгруппе Ег: продолжительность РП и пребывания в ОР, продолжительность пребывания в ОР без РП, частота развития ВАП, продолжительность применения инотропных и вазопрессорных препаратов, а также летальность были меньше р<0,05, чем в подгруппе Е| (табл. 26, 27).

Результаты исследования показали различную клиническую эффективность недефференцированного и дифференцированного, в зависимости от причин развития ОРДС, применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения.

У больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся на фоне прямых повреждающих факторов, улучшить результаты лечения позволяет оптимизация ПДКВ эскалационным способом, проведение ИВЛ в прон-позиции, ингаляционное введение перфторана, эндобронхнальное введение сурфактанта БЛ.

У больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов, улучшить результаты лечения позволяет оптимизация ПДКВ деэскалациопным способом, прием «открытия» легких, сочетанное с приемом «открытия» легких проведение ИВЛ в прон-позиции, ингаляционное введение перфторана, эндобронхиалыюе введение сурфактанта БЛ.

Таблица 25

Продолжительность РП, времени пребывания в ОР, частота развития ВАП, у больных, пострадавших и раненых в подгруппах Е| (п—30; М±а) и Е; (n=33; Mía)_

Подгруппы больных Продолжительное ь РП [сут] Время пребывания в ОР [сут] Частота развития ВАП [больных / %]

Подгруппа Е| 17,2+1,5* 24,4+1,5* 11/36,7*

Подгруппа Ег 10,5+1,1 15,2+1,1 6/ 18,2

Примечание: * - достоверность различий изучаемых показателей между подгруппами Е| и Е2 (р<0,05).

Динамика среднесуточных значений изучаемых показателей у больных, пострадавших и раненых в подгруппах Ei (п=30; Mio) и Е; (п=33; М±а)__

Подгруппы Показатели Значения показателей на этапах исследования

больных [ед. измерения] Исход 1 сутки 3 сутки 6 сутки 10 сутки 12 сутки 14 сутки

Вид ИВЛ CMV CMV CMV CMV CMV SIMV+PS CPAP+PS

PaCh/FiCh [мм рт ст] 183,5112,5 185,6+11,7 204,5+11,7* 220,5+12,5* 254,2+13,7* 291,3+13,1* 304,4+12,2*

РаСОг [мм рт ст] 44,4±3,5 45,7±3,2 42,1+3,5 42,1+3,5 38,5+3,3 35,3+3,8* 32,4+3,7*

щ MOB [л/мин] 9,6±0,4 10,1+0,6 10,6±0,4 10,5+0,7 9,4+0,5 10,5+0,5 9,6±0,4*

CS С Ртр.пик. [см ВОД ст] 27,6±2,1 29.2±2.2 28,5+2,1 25,1±1,7 21,6±1,5* 15,6±1,3* 12,511,1*

Ртрхр. [см ВОД ст] 14,4±2,5 16,4+1,7 15,6+1,2* 15.211.5* 13,411,4* 12,2±1,3* 10,5+1,1*

L. Ct С стат. [мл/см ВОД СТ] 30.5+2.8 30.6±2.8 34.8±3.5 35,4±3,1* 38,6±3,7* 40,2±3,1* -

с APACHE II [баллы] 18.6±2.4 - - 15,4±2,2* - - 11,611,7*

SAPS II [баллы] 48,2±3,5 48.5±3,3 46,1 ±4.3 40,2±3.3* 36,4±3,7* 30.6±2,3* 25,6±1,5*

MODS [баллы] 14,2±2,4 14,2±2.5 12,4+2.3 9,5+1,7* 6,3+1,5* 4,811,2* 2,6+0,4*

LIS [баллы] 3,2±0,2 3.2±0.2 2,8+0.4 2.6±0.4* 2,6±0,4* 2,2±0,4* 2,2+0.4*

Вид ИВЛ CMV CMV CMV CMV SIMV+PS CPAP+PS PS

РаОгЛчОз [мм рт ст] 179.8+12,3 197,8+12,3** 230,4+12,5** 262.3+13.7** 304,8+15,2** 318,3+11,5** 331,4+10,3*"

РаС02 [мм рт ст] 45,6+3,2 44,4+2,7 40,4+2,5 41,3+2,8 38,5+2,3 33,5+3,7* 37,4+3,2*

W MOB [л/мин] 9,8±0,2 10,5+0,2 9.5+0.2 9,5+0.3 10,1+0,5 9,2+0,6 9,6+0,3

СЗ с Ртр.пик. [см ВОД ст] 28,4±2,5 26,4+1,6 24,5+1,3*" 19,2+1,1** 15,4+1,5*" 10,4+1,3*" 9,5+1,1*"

Р^.ср [см ВОД ст] 14.2±2.6 16,6+1,5 14,2+1.2* 11,4+1,4** 10.2+1,2*" 8,8+1,6*" 6,2+1,4*"

U et С стат. [мл/см ВОД ст] 32,2+2,6 32,5+2,3* 36,8±3,1 40.2±2,7*# 44,4±3,5** - -

с APACHE [баллы] 19,2±2,2 - - 12,3±2,5** - - 8,2+1,5*"

SAPS II [баллы] 50.1±3.7 46.1±3.5* 42,8±3.7*" 35,4+3.5** 30,6±2,5*" 26,112,7*" 21,41,3*"

MODS [баллы] 14,4+2,2 12,2+2,1 10,4+2,3** 7,5+1,7** 4±1,2*" 2,4+0,2** 2,210,2*

LIS [баллы] 3,2+0,2 3,2+0,2 2,6±0,2 2,6±0,2*# 2,2±0,2** 1,5±0,2** 1,210,2**

Примечание:' - достоверность различий среднесуточных значений изучаемых показателей по сравнению с исходными значениями (р<0,05), * - достоверность различий изучаемых показателей между пофуппами Е1 и Е2 (р<0,05).

Таблица 27

Продолжительность ИВП и летальность у больных, пострадавших и раненых

в подгруппах Е| (п=30; М+а) и Е; (п=33; М±ст)

Подгруппы больных Продолжительность ИВП [сут] Летальность [больных / %]

Подгруппа Е] 13,2+2,5* 12/40*

Подгруппа Ег 7,5+1,3 7/21,2

Примечание: - достоверность различий изучаемых показателей между подгруппами Е| и Е, (р<0,05).

Результаты исследования доказали, что изученные прямые и непрямые этиологические факторы ОРДС характеризуются различными механизмами патогенеза ОДН и различными морфологическими изменениями в легких. Этим обусловлены различные клинико-лабораториые и инструментальные проявления ОРДС, а также различная клиническая эффективность изученных респираторных, нереспираторных, фармакологических методов лечения и вариантов их сочетанного применения.

На основании полученных данных был научно обоснован, разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики и дифференцированного, в зависимости от причин развития ОРДС, лечения.

Использование разработанного алгоритма у больных с ОРДС, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами, позволило сократить продолжительность респираторной поддержки в среднем с 17,2 до 10,5 суток, частоту развития ВАП с 36,7% до 18,2%, время пребывания в ОР с 24,4 до 15,2 суток, летальность с 40% до 21,2%.

ВЫВОДЫ

1. Морфологические изменения в легких крыс при аспирации ацидин-пепсином характеризуются повреждением бронхиального и альвеолярного эпителия, развитием ателектазов зависимых зон, выраженным иптерстициальным и альвеолярным отеком, а при острой массивной кровопотере в сочетании с тромбозом микроциркуляторного русла — повреждением эндотелия сосудов гемомикроциркуляции и выраженными диффузными ателектазами.

2. Для острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми повреждающими факторами, в отличие от острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного непрямым механизмом повреждения легких, характерны: более быстрое развитие острой дыхательной недостаточности, более выраженный некардиогенный отек легких с индексом внесосудистой жидкости легких более 15 мл/кг массы тела, меньшая статическая торакопульмональная податливость (менее 25 мл/см вод. ст.), меньший уровень оптимального положительного давления в конце выдоха (в среднем 12 см вод ст) и меньшее внутриабдоминальное давление (в среднем 15 см вод. ст.), при этом на фронтальной рентгенограмме и компьютерной томограмме выявляются асимметричные очаговые уплотнения в дорзальных и базальных зонах легких; в то время как при остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном непрямым механизмом повреждения легких, выявляются симметричные, диффузные изменения.

3. При остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми повреждающими факторами, по сравнению с непрямым механизмом повреждения легких, более длительный (в 2-4 раза) корригирующий эффект на индекс оксигенации оказывает эскалационный способ оптимизации положительного давления в конце выдоха и применение сурфактанта БЛ, а прием «открытия» легких и ИВЛ в «прон-позиции» вызывают менее продолжительный эффект (в 2-3 раза). Более значимый прирост индекса оксигенацин при остром респираторном дистресс-синдроме,

вызванном прямыми повреждающими факторами, обеспечивают ИВЛ в «прон-позиции», эндобронхиальное введение перфторана, сурфактанта БЛ (в 1,9-2,9 раза), при непрямом механизме повреждения легких больший клинический эффект вызывают деэскалационный способ оптимизации положительного давления в конце выдоха и прием «открытия» легких.

4. При остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми повреждающими факторами, сочетанное использование приема «открытия» легких с ИВЛ в «прон-позиции», введением сурфактанта БЛ и префторана не обеспечивает усиления лечебного эффекта, по сравнению с изолированным применением этих методов. При непрямом механизме повреждения легких комбинированные методы лечения высоко эффективны: прием «открытия» легких и ИВЛ в «прон-позиции» обеспечивают прирост индекса оксигенации на 60,2% в течение 324 минут, прием «открытия» легких и ингаляция перфторана сопровождается увеличением индекса оксигенации на 56,1% в течение 246 минут, а прием «открытия» легких и введение сурфактанта БЛ увеличивает индекс оксигенации на 64% в течение 486 минут.

5. Острый респираторный дистресс-синдром, вызванный прямыми и непрямыми повреждающими факторами характеризуется различными морфологическими изменениями легких, механизмами патогенеза острой дыхательной недостаточности, изменениями на фронтальных рентгенограммах и компьютерных томограммах легких, клиническими проявлениями. При остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми повреждающими факторами целесообразно использовать: эскалационпый способ оптимизации положительного давления в конце выдоха, ИВЛ в прон-позиции, сурфактант БЛ, перфторан, тогда как при остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном непрямыми повреждающими факторами целесообразно использовать: деэскалационный способ оптимизации положительного давления в конце выдоха, сочетанное с приемом «открытия» легких ИВЛ в прои-позиции, сурфактант БЛ, перфторан.

6. Использование научно обоснованного и разработанного алгоритма дифференциальной диагностики и дифференцированного применения изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома позволило сократить продолжительность респираторной поддержки в среднем на 6,7 суток, инотропной и вазопрессорцой поддержки в среднем на 5,7 суток, время пребывания в отделении реаниматологии в среднем на 9,2 суток, снизить частоту развития нозокомиальной пневмонии с 36,7% до 18,2%, уменьшить летальность данного контингента больных с 40% до 21,2%.

Практические рекомендации

При развитии ОРДС, вызванного прямыми повреждающими факторами отмечается быстрое, от нескольких минут до 1 -2 часов, развитие ОДН, энцефалопатии, разнокалиберные влажные хрипы, отек легких, низкая эффективность масочной вентиляции легких. На фронтальной рентгенограмме легких имеются очаговые уплотнения, которые расположены асимметрично и преимущественно локализуются в дорзальных и базальных зонах легких. На компьютерной томограмме отмечаются специфические затемнения в виде «матового стекла» и обширные участки (более 50% объема легких) уплотнения легочной ткани. При этом выявляется более выраженное развитие ателектазов в «зависимых» (нижерасположенных) зонах легких, тогда, как «независимые» (вышерасположеиные) зоны легких менее подвержены ателектазированию. Имеется выраженный некардиогенный отек легких и низкая торакопульмональная податливость, внутрибрюшное давление нормальное или незначительно повышено.

При ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, целесообразно:

1. подобрать оптимальный уровень ПДКВ эскалационным способом;

2. использовать ИВЛ в прон-позиции;

3. использовать эндобронхиальное введение сурфактанта БЛ;

4. использовать ингаляционное введение перфторана.

При развитии ОРДС, вызванного непрямыми повреждающими факторами отмечается отсроченное, от нескольких часов до 2-3 суток, развитие ОДН, «скудная» аускультативная картина, на ранних стадиях ОРДС часто развивается полиорганная дисфункция и эффективна масочная вентиляция легких. На фронтальных рентгенограммах легких имеется гомогенная диффузная интерстициальная и альвеолярная инфильтрация, характерно равномерное и симметричное распределение диффузных изменений. На компьютерных томограммах отмечаются распространенные диффузные ателектазы, разнородность инфильтрации и ателектазирования «зависимых» и «независимых» зон легких, а также некардиогениый отек легких менее выражены, чем при ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами. Имеется умеренное снижение торакопульмоналыюй податливости, внутрибрюшное давление значительно повышено, часто развивается компартмепт-синдром.

При ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, целесообразно:

1. подобрать оптимальный уровень ПДКВ деэскалационным способом;

2. использовать прием «открытия» легких;

3. использовать ИВЛ в прон-позиции, сурфактант БЛ и перфторан только в сочетании с приемом «открытия» легких.

Некардиогениый отек легких отрицательно влияет на газообмен и биомеханику легких, снижает эффективность приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, сочетанного с приемом «открытия» легких применения ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ, перфторана, ухудшает прогноз у больных, пострадавших и раненых с ОРДС вне зависимости от причин его развития и стадии заболевания.

Рост внутрибрюшного давления и развитие компартмент-синдрома ухудшает биомеханику легких и газообмен у больных, пострадавших и раненых с ОРДС вне зависимости от этиологии и стадии заболевания.

Список опубликованных работ

1. Власенко А. В., Закс И. О., Мороз В. В. Нереспираторные методы терапии синдрома острого паренхиматозного повреждения легких. Часть 1. Вестник интенсивной терапии 2001; 2: 31-38.

2. Власенко А. В., Закс И. О., Мороз В. В. Нереспираторные методы терапии синдрома острого паренхиматозного повреждения легких. Часть 2. Вестник интенсивной терапии 2001; 3: 3-11.

3. Мороз В. В., Власенко А. В., Закс И. О. Жидкостная вентиляция легких, ее возможности и перспективы. Анестезиология и реаниматология 2001; 6: 66-73.

4. Мороз В. В., Власенко А. В., Закс И. О., Митрохин А. А., Галушка С. В., Остапченко Д. А. Мониторинг больных в условиях механической вентиляции легких. Часть 1. Вестник интенсивной терапии 2002; 2: 3-8.

5. Мороз В. В., Власенко А. В., Закс И. О., Митрохин А. А., Галушка С. В., Остапченко Д. А. Мониторинг больных в условиях механической вентиляции легких. Часть 2. Вестник интенсивной терапии 2001; 3: 3-9.

6. Власенко А. В., Остапченко Д. В., Галушка С. В., Митрохин А. В., Житковский К. А. Роль аутоПДКВ в оптимизации респираторного паттерна при остром паренхиматозном поражении легких. Анестезиология и реаниматология 2002; 6: 25-31.

7. Власенко А. В., Остапченко Д. В., Закс И. О., Митрохин А. А., Марченков Ю. В., Мещеряков Г. Н. Эффективность применения прон-позиции у больных с острым паренхиматозным поражением легких в условиях респираторной поддержки. Вестник интенсивной терапии 2003; 3: 3-8.

8. Власенко А. В., Закс И. О., Остапченко Д. В., Митрохин А. А., Галушка С. В. Применение ИВЛ в положении ортостаза у больных с острым паренхиматозным поражением легких. Анестезиология и реаниматология 2003; 6: 38-45.

9. Остапченко Д. А., Радаев С. М., Герасимов Л. В., Немцова Е. Р., Сергеева Т. В., Власенко А. В. Влияние перфторана на состояние оксидантной-антиоксидантной системы у больных с тяжелой травмой и кровопотерей. Анестезиология и реаниматология 2003; 6: 13-15.

10. Мещеряков Г. Н., Остапченко Д. В., Власенко А. В., Закс И. О. Биохимические признаки острого паренхиматозного поражения легких. Анестезиология и реаниматология 2003; 6: 47-50.

11. Власенко А. В., Мороз В. В., Закс И. О. Внутрилегочное применение перфторуглеродов у больных с острым паренхиматозным поражением легких. Часть 1. Вестник интенсивной терапии 2004; 1: 8-14.

12. Власенко А. В., Мороз В. В., Закс И. О. Внутрилегочное применение перфторуглеродов у больных с острым паренхиматозным поражением легких. Часть 2. Вестник интенсивной терапии 2004; 1: 3-9.

13. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Мещеряков Г. Н., Марченков Ю. В., Николенко О. В., Осипов П. Ю. Выбор параметров искусственной вентиляции легких у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Анестезиология и реаниматология 2004; 6; 4-8.

14. Мороз В. В., Остапченко Д. А., Власенко А. В., Осипов П. Ю., Герасимов Л. В. Эндобронхиальное применение перфторана в условиях ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология 2005; I: 5-11.

15. Власенко А. В., Остапченко Д. В., Мещеряков Г. Н„ Осипов П. Ю. Респираторная поддержка с ограничением дыхательного объема и пикового инспираторного давления у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология 2005; I (5); 49-56.

16. Кассиль В. Л., Власенко А. В., Лукьянченко А. Б., Тимошенко В. В., Тулеуова А. А., Суворов А. В. Последствия длительной искусственной вентиляции легких при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности. Вестник интенсивной терапии 2005; 3: 11-16.

17. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Мороз В. В., Розенберг О. А., Закс И. О., Линев Д. В.. Применение Сурфактанта ВЬ у взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология 2005; I (6): 21-29.

18. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Шестаков Д. В., Воднева М. М., Воеводина Е. С., Незнамова Н. Г., Прохорова Е. А. Эффективность применения маневра «открытия легких» в условиях ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология 2006; II (4): 50-59.

19. Власенко А. В. Респираторная поддержка у больных с острым паренхиматозным поражением легких. Российский медицинский журнал 2005; 2: 2-14.

20. Власенко А. В., Болякина Г. К. Кинетическая терапия больных с острым повреждением легких в условиях искусственной вентиляции легких. Клиническая Анестезиология и Реаниматология 2006; 3 (1): 3-12.

21. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Павлюхин И. Н., Розенберг О. А. Опыт сочетанного применения препарата сурфактанте БЛ и маневра «открытия» легких при лечении ОРДС. Общая реаниматология 2007; 111 (3): 118-123.

22. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Шестаков Д. В., Воднева М. М., Воеводина Е. С., Незнамова Н. Г., Прохорова Е.А. Применение маневра «открытия» легких в условиях ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Вестник интенсивной терапии 2007; 4: 4-10.

23. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Рылова А. В., Яковлев В. Н., Шабунин А. В. Значение кислородного баланса в терапии больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Клиническая Анестезиология и Реаниматология 2008; 5 (1): 2-8.

24. Власенко А. В., Мороз В. В., Яковлев В. Н., Алексеев В. Г. Информативность индекса оксигенации при диагностике острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2009; 1 (2): 12-18.

25. Егорова И. Н., Власенко А. В., Мороз В. В., Яковлев В. Н., Алексеев В. Г. Вентилятор-ассоциированная пневмония: профилактика, диагностика, лечение. Общая реаниматология 2010; IV (1): 79-88.

26. А. В. Власенко, А. М. Голубев, В. В. Мороз, В. Н. Яковлев, В. Г. Алексеев, Н. Н. Булатов, А. М. Смелая Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология 2011; VII (3): 5-13.

27. А. В. Власенко, А. М. Голубев, В. В. Мороз, В. Н. Яковлев, В. Г. Алексеев, Дифференцированное лечение острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2011;VII (4): 5-14.

28. Яковлев В. Н., Алексеев В. Г. Мороз В. В., Власенко А. В., А. Г. Чучалин Острый респираторный дистресс-синдром: определение, современные подходы к диагностике и лечению Вестник МЕДСИ 2011; 13: 7-17.

29. Власенко А. В., Мороз В. В., Яковлев В. Н., Алексеев В. Г., Булатов H.H. Выбор способа оптимизации ПДКВ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, развившимся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов Общая реаниматология 2012; VIII (1): 13-21.

30. Власенко А. В., Невернн В. К. Оптимизация параметров механической вентиляции легких с управляемым объемом у больных с острым двусторонним и односторонним паренхиматозным поражением легких. Пособие для врачей. 2002.

31. Мороз В. В., Остапченко Д. А., Власенко А. В. «Способ лечения острого респираторного дистресс синдрома». Патент № 2003129023/14 от 30.09.2003.

32. Розенберг О. А., Власенко А. В., Отечественный препарат легочного сурфактанта сурфактант БЛ в терапии острых и хронических заболеваний легких. Практическое руководство.2007.

33. Острый респираторный дистресс-синдром. Практическое руководство под редакцией Б. Р. Гельфанда, В. Л. Кассиля 2007. 232 с.

34. Власенко А. В. и соавторы Общие и частные принципы проведения и обеспечения безопасной респираторной поддержки. Сборник рекомендаций по проведению респираторной поддержки. 2009. 122 с.

35. Власенко А. В. и соавторы Рекомендации по проведению неинвазивной вентиляции легких. Сборник рекомендаций по проведению респираторной поддержки 2009. 88 с.

36. Власенко А. В. и соавторы Рекомендации по проведению респираторной поддержки в процессе общей анестезии. Сборник рекомендаций по проведению респираторной поддержки 2009. 112 с.

37. Власенко А. В. и соавторы Диагностика и интенсивная терапия синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома. Протокол ведения больных. Сборник рекомендаций по проведению респираторной поддержки 2009. 75 с.

38. Мороз В. В., Голубев А. М., Марченков Ю. В., Власенко А. В., Кузовлев А. Н. Диагностика ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии. Методические рекомендации 2011. 36 с.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ВБД- внутрибрюшное давление

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров

ДО - дыхательный объем

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИВП - инотропная и вазопрессорная поддержка

КЩС — кислотно-щелочное состояние крови

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МОВ - минутный объем вентиляции

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОР - отделение реаниматологии

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРДС„р - острый респираторный дистресс-синдром, развившийся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов

ОДС„С|,|, - острый респираторный дистресс-синдром, развившийся вследствие

воздействия непрямых повреждающих факторов

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПОН - полиорганная недостаточность

РП - респираторная поддержка

РТМ - рентгенографическая томография

СВ — сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЦВД - центральное венозное давление

ФБС - фиброоптическая бронхоскопия

ФОЕ- функциональная остаточная емкость легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

Ссгат - статическая торакопульмональная податливость (комплайнс) ELWI - индекс содержания внесосудистой жидкости в легких FÍO2-фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

I/E - отношение продолжительности вдоха к выдоху в дыхательном цикле

Qs/Qt - величина внутрилегочиого венозного примешивания

рН - отрицательный логарифм концентраци ионов водорода в крови

Ртр. инк - максимальное давление в трахее при проведении ИВЛ

Pip. ср. - среднее давление в трахее при проведении ИВЛ

РаОз- парциальное давление кислорода в артериальной крови

РаОг/РЮ2— индекс оксигенации

РаСОг- парциальное давление углекислого газа в артериальной крови tma\- время достижения максимального прироста значения изучаемого показателя ter— продолжительность достоверного прироста значения изучаемого показателя, по сравнению с его исходным значением

Подписано в печать:

30.08.2012

Заказ № 7539 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Острый респираторный дистресс-синдром характеризуется сложными механизмами патогенеза, тяжелыми нарушениями газообмена в легких и высокой летальностью, что и определяет необходимость поиска новых путей улучшения диагностики и результатов лечения этого заболевания.

По данным различных авторов, в развитых странах Европы на 100000 населения в год в среднем регистрируется от 3 до 10,5 случаев развития ОРДС. В США и Великобритании - 75 и 45 случаев, соответственно, среди которых в 4-9 случаях развивается тяжелая гипоксемия, рефрактерная ко многим методам лечения [126, 144, 163]. В России в среднем в год регистрируется не менее 15000 случаев ОРДС [1, 3, 29]. Среди больных, находящихся в ОР с первоначально интактными легкими в среднем у 1242% развивается ОРДС [44, 75, 242].

Практически у всех больных с полиорганной недостаточностью любой этиологии развивается ОРДС [26, 62, 111, 136]. С другой стороны, более чем у 50% больных с ОРДС развивается дисфункция 2-х и более органов [32, 74, 82, 161]. В последние годы отмечается увеличение случаев ОРДС [156, 162]. Это обусловлено ростом числа техногенных катастроф, автодорожного травматизма, террористической активности, ухудшением экологической ситуации, старением населения, ухудшением преморбидного фона, широким и бесконтрольным применением лекарственных препаратов, использованием агрессивных и инвазивных методов диагностики и мониторинга, расширением хирургической активности, а также увеличением внимания к этой проблеме [1, 29, 126].

Несмотря на развитие медицинских технологий, за последние 20 лет отмечается только тенденция к снижению летальности больных с ОРДС, которая, к сожалению, остается очень высокой - от 22% до 74% [86, 162,

242]. Атрибутивная летальность при ОРДС в среднем составляет 40%. Среди больных с ОРДС от 16% до 24% погибают с не корригируемой критической гипоксемией [48,156,249]. Это обусловлено сложными, до конца не изученными механизмами патогенеза ОРДС, трудностями правильной и своевременной диагностики этого заболевания на ранних стадиях, отсутствием четких алгоритмов лечения.

При лечении больных с ОРДС необходимо применение самого современного и дорогостоящего медицинского оборудования и лекарственных препаратов, чем обусловлены большие материальные затраты (в среднем от 80000 до 320000 долларов США на одного больного [126].

В развитии ОРДС ведущая роль принадлежит повреждению структур аэрогематического барьера (эндотелия сосудов легочной гемомикроциркуляции, альвеолярного эпителия и др) различными эндогенными и/или экзогенными повреждающими факторами, что ведет к нарушению оксигенирующей функции легких с развитием гипоксии и последующим каскадом субклеточных, клеточных, органных и системных гипоксических повреждений [3, 9, 14, 17, 159, 184]. Выявлены некоторые закономерности нарушений микроциркуляции в сосудах малого круга кровообращения, механизмы повреждения аэрогематического барьера, развития интерстициального и альвеолярного отека, лежащие в основе ухудшения газообмена [20, 26, 46, 52, 79]. Доказана роль различных цитокинов, микробов, вирусов и продуктов их жизнедеятельности в развитии, осложнениях и исходах ОРДС [20, 57, 186, 216]. Однако остается много неизученных вопросов, касающихся механизмов развития ОРДС при различных заболеваниях, травмах, ранениях и отравлениях, влияния генетических и преморбидных факторов, роли различных цитокинов, закономерности и последовательности развития молекулярных, субклеточных, клеточных, структурных и функциональных нарушений.

Этим обусловлены сложности профилактики, диагностики и лечения данного контингента больных.

Повреждающие факторы, ведущие к развитию ОРДС, многочисленны и различны (заболевания, ранения, травмы, токсические вещества, хирургические и диагностические мероприятия и др), чем обусловлена «негомогенность» ОРДС [49, 79, 144, 163, 251]. Все повреждающие факторы можно разделить на прямые (аспирация, пневмонии, тупая травма груди с ушибом легких, вдыхание токсических веществ, утопления и др) и непрямые (сепсис, шок, тяжелая сочетанная травма, гемотрансфузии, некоторые лекарственные препараты, искусственное кровообращение и др) [29, 30, 59, 190, 250]. Логично предположить, что при ОРДС, развившимся вследствие воздействия столь разных повреждающих факторов механизмы развития патоморфологических и функциональных изменений в легких, а также эффективность используемых методов лечения будут различаться. По видимому, высокая летальность этих больных обусловлена отсутствием своевременной дифференциальной диагностики и дифференцированного подхода к лечению ОРДС, в зависимости от причины развития и стадии заболевания.

Действительно, своевременная и правильная диагностика ОРДС является сложной клинической проблемой. Традиционными диагностическими критериями ОРДС являются: острое развитие симптомов дыхательной недостаточности, артериальная гипоксемия, резистентная к увеличению фракции кислорода, при отсутствии признаком кардиогенного отека, многочисленные двусторонние очаговые затемнения легких на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки [3, 74, 97, 147]. Однако эти критерии характеризуют поздние стадии развития ОРДС, тогда, как его ранняя стадия - острое повреждение легких (ОПЛ) крайне редко диагностируется, что является причиной несвоевременного и часто неадекватного лечения этого заболевания [53, 56, 125]. Кроме того, перечисленные диагностические критерии не являются специфичными только для ОРДС, а характерны для многих других заболеваний легких и могут появляться при разных внелегочных заболеваниях и патологических состояниях [58, 84, 85, 155, 166]. Поэтому принципиально важным вопросом является правильная дифференциальная диагностика ОРДС на стадии ОПЛ при использовании новейших медицинских технологий и своевременное начало соответствующего лечения.

Профилактика развития ОРДС заключается, прежде всего, в определении ранних, доклинических признаков ОПЛ, быстрой коррекции гипотензии, анемии, водно-секторальных, электролитных и метаболических нарушений, санации гнойно-септических очагов, адекватном лечении основного заболевания.

Основные принципы лечения ОРДС заключаются в защите структур аэрогематического барьера, коррекции различных видов гипоксии путем применения широкого спектра фармакологических, респираторных и не респираторных методов лечения.

В комплексе лечения ОРДС одно из ведущих мест занимает респираторная поддержка, как незаменимый метод временного протезирования функции внешнего дыхания [25, 28, 71, 81]. Однако при ОРДС не всегда удается справиться с тяжелыми нарушениями газообмена даже при использовании современных респираторных технологий. При этом отрицательные эффекты ИВЛ часто превышают ее терапевтические возможности [67, 181, 194]. Современные респираторы располагают широкими возможностями выбора методов и параметров ИВЛ, при этом отсутствуют четкие алгоритмы применения различных способов респираторной поддержки и методов оптимизации параметров респираторного паттерна в зависимости от причин развития и стадии ОРДС, характера и выраженности сопутствующей патологии. Поэтому в клинической практике врач в большей степени использует эмпирический подход, а не научно обоснованный алгоритм выбора способа респираторной поддержки и оптимизации параметров ИВЛ. При этом не только не в полной степени реализуются возможности респираторной поддержки, но и увеличивается риск развития респираторно-циркуляторных осложнений. Внедрение в клиническую практику научно обоснованных рекомендаций по дифференцированному, в зависимости от конкретной клинической ситуации, выбору способа ИВЛ и оптимизации ее параметров позволит улучшить результаты лечения больных с ОРДС.

В последние годы при лечении ОРДС наряду с ИВЛ используются широкий спектр фармакологических и не респираторных методов, таких как экстракорпоральный газообмен, позиционная и кинетическая терапия, экзогенные сурфактанты, селективные легочные вазодилятаторы и вазоконстрикторы, перфторуглероды, препараты, влияющие на различные звенья неспецифического воспалительного процесса в легких, антиоксиданты, антигипоксанты и др [1, 31, 48, 66, 86, 151]. Целью применения этих методов лечения является не только улучшение газообмена и биомеханики, но и защита структур легких, а также возможность снижения повреждающих эффектов ИВЛ. Однако в настоящее время отсутствуют четкие данные относительно показаний, противопоказаний, наиболее эффективных алгоритмов применения этих методов лечения в зависимости от причины развития ОРДС и стадии заболевания. Учитывая вышесказанное, необходимо обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику дифференцированного применения фармакологических и не респираторных методов лечения, а также их комбинированного применения в зависимости от причины развития и стадии ОРДС.

Таким образом, благодаря развитию современных медицинских технологий, имеется большой арсенал методов диагностики и лечения

ОРДС. Однако сложные механизмы патогенеза, отсутствие научно обоснованного комплексного подхода к профилактике, дифференциальной диагностике и дифференцированному лечению ОРДС, вызванного различными причинами на разных стадиях заболевания, определяют сохраняющуюся высокую летальность данного контингента больных. Этим обусловлена необходимость поиска новых путей улучшения результатов лечения ОРДС.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом путем обоснования, разработки и внедрения методов дифференциальной диагностики и дифференцированного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов.

Задачи

1. Исследовать в эксперименте морфологические изменения легких при моделировании острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами.

2. Изучить особенности патогенеза, клинические признаки и информативность различных диагностических методов при остром респираторном дистресс-синдроме, развившемся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.

3. Определить эффективность раздельного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения при остром респираторном дистресс-синдроме, развившемся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.

4. Определить эффективность сочетанного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.

5. Научно обосновать, разработать и предложить алгоритм дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами.

6. Изучить эффективность дифференцированного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами.

Научная новизна

Впервые в эксперименте были выявлены различия морфологических изменений легких при ОРДС, развившимся вследствие прямых и непрямых повреждающих факторов. При воздействии прямого повреждающего фактора - аспирации ацидинпепсином, повреждается эпителий альвеол, что ведет к обтурации бронхов и бронхиол, развитию асимметричных дистелектазов и ателектазов, повышения проницаемости эндотелия капилляров, быстрого нарастания легочной гипергидратации и альвеолярного отека. При воздействии непрямого повреждающего фактора - острой массивной кровопотери с распространенным тромбозом, повреждается эндотелий сосудов легочной микрогемоциркуляции с последующим выходом жидкости и форменных элементов крови в интерстиций легких, развитием диффузного ателектазирования, интерстициального и альвеолярного отека.

Впервые у больных с ОРДС были выявлены различия клин'ических проявлений, механизмов развития ОДН, изменений на рентгенограммах и компьютерных томограммах легких в зависимости от характера повреждающих факторов. При воздействии прямых повреждающих факторов (аспирация желудочным содержимым, острая двусторонняя бактериальная пневмония, тупая травма груди с ушибом легких) характерно: быстрое развитие (от нескольких минут до 2 часов) ОДН, энцефалопатии, влажные разнокалиберные хрипы, низкая эффективность масочной вентиляции легких, отсутствие полиорганной недостаточности на ранней стадии, низкая торакопульмональная податливость, выраженная легочная гипергидратация, нормальное или незначительно повышенное внутриабдоминальное давление, ателектазирование зависимых зон легких. При воздействии непрямых повреждающих факторов (сепсис, острая массивная кровопотеря, тяжелая неторакальная травма) ОДН развивается на протяжении от нескольких часов до 3 суток, имеется «бедная» аускультативная картина, эффективна масочная вентиляции легких, часто развивается полиорганная недостаточность, абдоминальная гипертензия, диффузное ателектазирование, легочная гипергидратация и снижение торакопульмональной податливости менее выражены. При воздействии прямых повреждающих факторов, изменения на фронтальных рентгенограммах и компьютерных томограммах легких характеризуются асимметричными очаговыми уплотнениями, локализованными в дорзальных и базальных зонах легких, при воздействии непрямых повреждающих факторов эти изменения однородные, симметричные и диффузные.

Впервые была доказана различная клиническая эффективность респираторных, не респираторных и фармакологических методов лечения ОРДС в зависимости от характера повреждающего фактора. При воздействии прямых повреждающих факторов более эффективным является эскалационный способ оптимизации ПДКВ, применение ИВ Л в прон-позиции, Сурфактанта БЛ и перфторана, а оптимальный уровень ПДКВ ниже, чем при воздействии непрямых повреждающих факторов, где более эффективен деэскалационный способ и прием «открытия» легких.

Впервые было показано, что накопление внесосудистой жидкости в легких снижает эффективность ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВ Л в прон-позиции и ухудшает прогноз у больных с ОРДС различного генеза.

Впервые была доказана различная клиническая эффективность некоторых вариантов сочетанного применения респираторных, не респираторных и фармакологических методов лечения ОРДС в зависимости от характера повреждающего фактора. При воздействии непрямых повреждающих факторов более эффективным является сочетанное с приемом «открытия» легких применение ИВЛ в прон-позиции, Сурфактанта БЛ и перфторана, тогда как при воздействии прямых повреждающих факторов такой эффект отсутствует.

Впервые была доказана большая клиническая эффективность дифференцированного применения респираторных, не респираторных и фармакологических методов лечения ОРДС в зависимости причин его развития. При дифференцированном, в зависимости от причин развития ОРДС, выборе способа оптимизация ПДКВ, использовании приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, перфторана Сурфактанта БЛ, а также комбинированном применении этих методов достоверно сокращается продолжительность респираторной поддержки и пребывания больного в отделении реаниматологии, снижается количество легочных и внелегочных осложнений, летальность.

Впервые был научно обоснован, разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения больных с ОРДС в зависимости от причин его развития с использованием изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов.

Практическая значимость

Выявленные в эксперименте различия морфологических изменений легких в зависимости от характера повреждающего фактора позволили обосновать необходимость дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения острого респираторного дистресс-синдрома.

Выявленные у больных с острым респираторных дистресс-синдромом различия клинических проявлений, -механизмов развития ОДН, изменений на рентгенограммах и компьютерных томограммах легких в зависимости от характера повреждающих факторов позволили научно обосновать, разработать и предложить алгоритм дифференциальной диагностики этого заболевания.

Доказанная различная клиническая эффективность эскалационного и деэскалационного способов оптимизации ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, перфторана, Сурфактанта БЛ, а также вариантов их сочетанного применения в зависимости от причин развития ОРДС позволили научно обосновать, разработать и предложить новый алгоритм дифференцированного применения этих методов лечения.

Использование разработанных методов дифференцированной диагностики и дифференцированного применения изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома в зависимости от причины его развития позволило сократить продолжительность респираторной поддержки, время пребывания в отделении реаниматологии, частоту осложнений и летальность этих больных.

Внедрение в клиническую практику результатов выполненного исследования позволит улучшить диагностику острого респираторного дистресс-синдрома, проводить лечение данного контингента больных с большей эффективностью и безопасностью. Можно надеяться, что использование предложенных методов дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения будет способствовать более эффективному восстановлению функции легких, снижению количества осложнений, сокращению продолжительности ИВЛ, числа «койко-дней» и материальных затрат, что, в конечном итоге, улучшит результаты лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту

Морфологические изменения -легких экспериментальных животных при аспирации ацидин-пепсином характеризуются повреждением респираторного эпителия и ателектазированием зависимых зон, а при острой массивной кровопотере - повреждением эпителия сосудов легочной микроциркуляции и выраженным диффузным ателектазированием.

Острый респираторный дистресс-синдрома, вызванный прямыми повреждающими факторами, характеризуется: быстрым (от нескольких минут до 2-х часов) развитием ОДН, выраженными некардиогенным отеком легких и снижением торакопульмональной податливости, умеренной внутриабдоминальной гипертензией, асимметричными изменениями на фронтальной рентгенограмме и компьютерной томограмме легких.

Острый респираторный дистресс-синдрома, вызванный непрямыми повреждающими факторами, характеризуется: отстроченным (от нескольких часов до 2-х суток) развитием ОДН, умеренными накоплением внесосудистой жидкости в легких и снижением торакопульмональной податливости, частым развитием компартмент-синдрома и полиорганной недостаточности, диффузными и симметричными изменениями на фронтальной рентгенограмме и компьютерной томограмме легких.

Эффективность применения различных методов лечения при остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми и непрямыми повреждающими факторами, существенно отличается: в первом случае более эффективны эскалационный способ подбора ПДКВ, ИВЛ в «прон-позиции», эндобронхиальное введение перфторана и Сурфактанта БЛ; во втором - эскалационный способ оптимизации ПДКВ и прием «открытия» легких.

Эффективность вариантов сочетанного применения различных методов лечения при остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми и непрямыми повреждающими факторами, существенно отличается. При остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном непрямыми повреждающими факторами, сочетанное с приемом «открытия» легких применение ИВЛ в прон-позиции, перфторана и Сурфактанта БЛ обеспечивает выраженное и стойкое повышение индекса оксигенации и торакопульмональной податливости. При остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми повреждающими факторами, такой метод лечения не обеспечивает выраженного и стойкого г улучшения показателей газообмена и биомеханики легких.

Дифференцированное применение изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами, обеспечивает более эффективное улучшение показателей газообмена и биомеханики легких, сокращение продолжительности респираторной поддержки и пребывания в отделении реаниматологии, частоты развития легочных и внелегочных осложнений, летальности данного контингента больных.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ Общей Реаниматологии имени В.А. Неговского» РАМН. Результаты работы были опубликованы в различных отечественных и зарубежных научных медицинских изданиях, доложены на Российских и зарубежных научных форумах.

Внедрение

Результаты выполненной работы утверждены Ученым Советом ФГБУ «НИИ Общей Реаниматологии имени В.А. Неговского» РАМН и внедрены в практику отделений реаниматологии ГКБ им. С.П. Боткина,

ГКБ №№ 7, 15, 33, 81, ФГУ ГВКГ им. H.H. Бурденко, ФГУ 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ, ГКГ МВД и ФСБ РФ, используются в учебном процессе в ФГБУ «НИИ Общей Реаниматологии имени В.А. Неговского» РАМН с 2005 года.

Публикации

Материалы проведённых исследований представлены в 60 опубликованных работах: 52 статьи в журналах ВАК; 9 методических рекомендации и пособий для врачей; 1 патент на изобретение «Способ лечения острого респираторного дистресс-синдрома» № 2265434.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 265 страниц машинописного текста и состоит из введения и 7-х глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, включающих под-главы, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 63 рисунками. Список литературы включает 252 источников, из которых 86 отечественных и 166 зарубежных авторов.

выводы

1. Морфологические изменения в легких крыс при аспирации ацидин-пепсином характеризуются повреждением бронхиального и альвеолярного эпителия, развитием ателектазов зависимых зон, выраженным интерстициальным и альвеолярным отеком, а при острой массивной кровопотере в сочетании с тромбозом микроциркуляторного русла - повреждением эндотелия сосудов гемомикроциркуляции и выраженными диффузными ателектазами.

2. Для острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми повреждающими факторами, в отличие от острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного непрямым механизмом повреждения легких, характерны: более быстрое развитие острой дыхательной недостаточности, более выраженный некардиогенный отек легких с индексом внесосудистой жидкости легких более 15 мл/кг массы тела, меньшая статическая торакопульмональная податливость (менее 25 мл/см вод. ст.), меньший уровень оптимального положительного давления в конце выдоха (в среднем 12 см вод ст) и меньшее внутриабдоминальное давление (в среднем 15 см вод. ст.), при этом на фронтальной рентгенограмме и компьютерной томограмме выявляются асимметричные очаговые уплотнения в дорзальных и базальных зонах легких; в то время как при остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном непрямым механизмом повреждения легких, выявляются симметричные, диффузные изменения.

3. При остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми повреждающими факторами, по сравнению с непрямым механизмом повреждения легких, более длительный (в 2-4 раза) корригирующий эффект на индекс оксигенации оказывает эскалационный способ оптимизации положительного давления в конце выдоха и применение сурфактанта БЛ, а прием «открытия» легких и ИВЛ в «пронпозиции» вызывают менее продолжительный эффект (в 2-3 раза). Более значимый прирост индекса оксигенации при остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми повреждающими факторами, обеспечивают ИВЛ в «прон-позиции», эндобронхиальное введение перфторана, сурфактанта БЛ (в 1,9-2,9 раза), при непрямом механизме повреждения легких больший клинический эффект вызывают деэскалационный способ оптимизации положительного давления в конце выдоха и прием «открытия» легких.

4. При остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми повреждающими факторами, сочетанное использование приема «открытия» легких с ИВЛ в «прон-позиции», введением сурфактанта БЛ и префторана не обеспечивает усиления лечебного эффекта, по сравнению с изолированным применением этих методов. При непрямом механизме повреждения легких комбинированные методы лечения высоко эффективны: прием «открытия» легких и ИВЛ в «прон-позиции» обеспечивают прирост индекса оксигенации на 60,2% в течение 324 минут, прием «открытия» легких и ингаляция перфторана сопровождается увеличением индекса оксигенации на 56,1% в течение 246 минут, а прием «открытия» легких и введение сурфактанта БЛ увеличивает индекс оксигенации на 64% в течение 486 минут.

5. Острый респираторный дистресс-синдром, вызванный прямыми и непрямыми повреждающими факторами характеризуется различными морфологическими изменениями легких, механизмами патогенеза острой дыхательной недостаточности, изменениями на фронтальных рентгенограммах и компьютерных томограммах легких, клиническими проявлениями. При остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном прямыми повреждающими факторами целесообразно использовать: эскалационный способ оптимизации положительного давления в конце выдоха, ИВЛ в прон-позиции, сурфактант БЛ, перфторан, тогда как при остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном непрямыми повреждающими факторами целесообразно использовать: деэскалационный способ оптимизации положительного давления в конце выдоха, сочетанное с приемом «открытия» легких ИВЛ в прон-позиции, сурфактант БЛ, перфторан.

6. Использование научно обоснованного и разработанного алгоритма дифференциальной диагностики и дифференцированного применения изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома позволило сократить продолжительность респираторной поддержки в среднем на 6,7 суток, инотропной и вазопрессорной поддержки в среднем на 5,7 суток, время пребывания в отделении реаниматологии в среднем на 9,2 суток, снизить частоту развития нозокомиальной пневмонии с 36,7% до 18,2%), уменьшить летальность данного контингента больных с 40% до 21,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дифференциальные признаки острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми повреждающими факторами

Основные прямые повреждающие факторы, ведущие к развитию ОРДС:

•S аспирация желудочным содержимым;

S острая двусторонняя бактериальная пневмония;

•S тупая травма груди и ушиб легких.

При развитии ОРДС, вызванного прямыми повреждающими факторами патологические изменения первично локализуются в эпителии дыхательных бронхиол и альвеол с последующим их распространением на легочный интерстиций с развитием альвеолярного отека, заполнением альвеол фибрином, коллагеном, нейтрофилами, эритроцитами и другими компонентами крови, последующим уплотнением легочной ткани, нарушением эвакуации отечной жидкости. Отмечается стойкое и продолжительное нарушение реэпителизации и синтеза сурфактанта с развитием ателектазов и формированием в последующем фиброза легких. Преобладает отек альвеолярной стенки, альвеолярный отек, фибрин в альвеолах, на поздних стадиях отмечается большое количество волокон коллагена, и апоптотических нейтрофилов.

Отмечается: быстрое, от нескольких минут до 1-2 часов, развитие синдрома ОДН, энцефалопатии, разнокалиберные влажные хрипы, отек легких, отсутствие эффективности неинвазивной масочной вентиляции легких, отсутствие полиорганной дисфункции на ранних стадиях ОРДС.

На фронтальной рентгенограмме легких имеются очаговые уплотнения, которые расположены асимметрично и преимущественно локализуются в дорзальных и базальных зонах легких.

На компьютерной томограмме отмечаются специфические затемнения в виде «матового стекла» и обширные участки (более 50% объема легких) выраженного уплотнения легочной ткани. При этом выявляется более выраженное развитие ателектазов в «зависимых» (нижерасположенных) зонах легких, тогда, как «независимые» (вышерасположенные) зоны легких менее подвержены ателектазированию.

Имеется выраженная легочная гипергидратация, низкая торакопульмональная податливость, внутрибрюшное давление нормальное или незначительно повышено.

Дифференциальные признаки острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного непрямыми повреждающими факторами

Основные непрямые повреждающие факторы, ведущие к развитию ОРДС: сепсис; острая массивная кровопотеря и геморрагический шок; тяжелая сочетанная неторакальная травма.

При ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами их патологическое воздействие реализуется, прежде всего, на эндотелии легочных капилляров, в результате чего повышается его проницаемость с последующим выходом плазмы и форменных элементов крови в интерстиций легких, что ведет к значительному утолщению межальвеолярных перегородок. Параллельно развиваются нарушения в системе легочной микрогемоциркуляции в виде стаза и агрегации эритроцитов в паралитически расширенных капиллярах с нарушением дренажа лимфы, что ведет к накоплению жидкости в интерстиции, а затем в альвеолах, нарушению проходимости бронхиол. Вследствие чего в легких наряду с жидкостью выявляется большое количество белка и форменных элементов крови, происходит диффузный коллапс альвеол.

Отмечается: отсроченное, от нескольких часов до 2-3 суток, развитие синдрома ОДН, «скудная» аускультативная картина, полиорганная дисфункция, нарушения ритма сердца, эффективность масочной вентиляции легких.

На фронтальных рентгенограммах легких имеется гомогенная диффузная интерстициальная и альвеолярная инфильтрация, характерно равномерное и симметричное распределение диффузных изменений.

На компьютерных томограммах отмечаются распространенные диффузные ателектазы, разнородность инфильтрации и ателектазирования «зависимых» и «независимых» зон легких менее выражена, чем при ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами.

Имеется умеренное снижение торакопульмональной податливости, умеренная легочная гипергидратация, выраженное повышение внутрибрюшного давления, часто развивается компартмент-синдром, полиорганная недостаточность.

Алгоритм применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми повреждающими факторами

1. У больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов, целесообразно использовать эскалационный способ оптимизации ПДКВ, а не деэскалационный.

2. При ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов оптимальный уровень ПДКВ ниже, чем при

ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов.

3. У больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов, при оптимизации ПДКВ эскалационным способом отрицательные респираторно-циркуляторные эффекты возникают при более низких значениях ПДКВуст и Ртр.ср., по сравнению с ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов.

4. При ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов более эффективными способами улучшения показателей газообмена и биомеханики легких является использование ИВЛ в прон-позиции, Сурфактанта БЛ, перфторана, а не прием «открытия» легких.

5. При ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов не целесообразно сочетанное с приемом «открытия» легких применение ИВЛ в прон-позиции, Сурфактанта БЛ, перфторана.

6. У больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся на фоне прямых повреждающих факторов, накопление внесосудистой жидкости в легких ухудшает эффективность ИВЛ в прон-позиции и исход заболевания.

Таким образом, после исключения внелегочных причин развития гипоксемии, коррекции режимов респираторной поддержки, параметров респираторного паттерна и идентификации у больного ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых повреждающих факторов, целесообразно: а. подобрать оптимальный уровень ПДКВ эскалационным способом; b. подобрать оптимальное отношение вдоха к выдоху; c. использовать ИВЛ в прон-позиции; й. использовать эндобронхиальное введение Сурфактанта БЛ; е. использовать ингаляционное введение перфторана.

Алгоритм применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторнго дистресс-синдрома, вызванного непрямыми повреждающими факторами.

1. У больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, целесообразно использовать деэскалационный способ оптимизации ПДКВ, а не эскалационный.

2. При ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, оптимальный уровень ПДКВ выше, чем при ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов.

3. У больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, при оптимизации ПДКВ эскалационным способом отрицательные респираторно-циркуляторные эффекты возникают при более высоких значениях ПДКВуст и Ртр.Ср., по сравнению с ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов.

4. При ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, более эффективным способом улучшения показателей газообмена и биомеханики легких является применение приема «открытия» легких, а не использование ИВЛ в прон-позиции, Сурфактанта БЛ, перфторана.

5. При ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, эффективность сочетанного с приемом открытия» легких применение ИВЛ в прон-позиции, Сурфактанта БЛ, перфторана значительно выше, по сравнению с их раздельным использованием.

6. У больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов, накопление внесосудистой жидкости в легких ухудшает эффективность приема «открытия» легких, сочетанного с приемом «открытия» легких применения ИВЛ в прон-позиции, Сурфактанта БЛ и перфторана, а также исход заболевания.

Таким образом, после исключения внелегочных причин развития гипоксемии, коррекции режимов респираторной поддержки, параметров респираторного паттерна и идентификации у больного ОРДС, развившегося вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, целесообразно: a. подобрать оптимальный уровень ПДКВ деэскалационным способом; b. подобрать оптимальное отношение вдоха к выдоху; c. использовать прием «открытия» легких; с!. использовать ИВЛ в прон-позиции, сурфактант БЛ и перфторан только в сочетании с приемом «открытия» легких.

Внесосудистая жидкость в легких при лечении острого респираторного дистресс-синдрома различного генеза.

Легочная гипергидратация является ранним признаком развития ОРДС, отрицательно влияет на газообмен и биомеханику легких, снижает эффективность приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, сочетанного с приемом «открытия» легких применения ИВЛ в прон-позиции, Сурфактанта БЛ, перфторана, ухудшает прогноз у больных, пострадавших и раненых с ОРДС вне зависимости от причин его развития и стадии заболевания. Поэтому при лечении ОРДС различного генеза необходимо контролировать содержание внесосудистой жидкости в легких и использовать ряд терапевтических мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию легочной гипергидратации: ограничение объема инфузионной терапии; использованием альбумина, современных коллоидных и сбалансированных кристаллоидных растворов; использование диуретиков, гормонов; своевременное применение гемодиафильтрации по внепочечным показаниям; использование комплексного респираторного и гемодинамического мониторинга, а также мониторинга состояния водных секторов организма, содержание торакальной и внесосудистой жидкости в легких, индекса легочной сосудистой проницаемости с помощью системы МССОМО, Р1ССО +.

Вышеперечисленные мероприятия особенно актуальны у больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся на фоне прямых повреждающих факторов, у которых доминирует легочная гипергидратация.

Внутрибрюшное давление при лечении острого респираторного дистресс-синдрома различного генеза.

Рост внутрибрюшного давления и развитие компартмент-синдрома ухудшает биомеханику легких и газообмен у больных, пострадавших и раненых с ОРДС вне зависимости от этиологии и стадии заболевания. Поэтому при лечении ОРДС различного генеза необходимо контролировать внутрибрюшное давление и использовать комплекса мер, направленных на профилактику и лечение внутрибрюшной гипертензии: адекватная хирургическая санация гнойно-воспалительных очагов; ультразвуковой контроль органов брюшной полости, малого таза, забрюшинной клетчатки; своевременное начало энтерального питания сбалансированными нутриентами с высоким содержанием глутамина; применение прокинетиков и немедикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта; использование, по показаниям, назоинтестинального зонда; ^ селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта; ^ хирургическое лечение компартмент-синдрома.

Вышеперечисленные мероприятия особенно актуальны у больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов, у которых часто развивается абдоминальная гипертензия и компартмент-синдром.

Также необходимо использование комплекса мер по профилактике развития респиратор-ассоциированного трахеобронхита и пневмонии, внелегочных гнойно-септических осложнений, адекватное лечения основного заболевания, ставшего причиной развития ОРДС.