Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лимфотропная терапия в комплексном хирургическом лечении острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом (клинико-экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Лимфотропная терапия в комплексном хирургическом лечении острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом (клинико-экспериментальное исследование)
На правах рукописи
КАЛИНИЧЕНКО Дмитрий Анатольевич
ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
3 О 0:-(ШО
Омск-2008
003450627
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители
доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук Цуканов Антон Юрьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Филиппов Сергей Иванович
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
Доктор медицинских наук, Неймарк Александр Израилевич
профессор
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет
Ведущая организацня: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Кемерово)
Защита состоится «_»_2008 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государствен ной медицинской академии адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Автореферат разослан «_»_2008 г.
Ученый секретарь диссертационного сов доктор медицинских наук, профессор^
- В.К. Федотов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Поражение почек - одно из наиболее частых осложнений СД, имеющее большое социально-экономическое и медицинское значение. Инфекционно-воспалительные заболевания почек у больных сахарным диабетом наблюдаются в 4 раза чаще, чем при отсутствии (Довлатян A.A. 1996, Неймарк А.И. 2005). Диабетическая нефропа-тия является причиной более !4 случаев терминальной почечной недостаточности. Значительно меньшее внимание уделяется изучению инфекци-онно-воспалительных заболеваний почек при СД (Касабов A.B. 2003). Противоречивые данные об особенностях клиники, течения заболевания и недостаточная изученность механизмов развития воспалительных заболеваний почек у больных СД обуславливают трудности его диагностики, лечения и профилактики (Лопаткин H.A. 1998). Среди лиц, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении без заметного эффекта, значительный удельный вес составляют больные с декомпенсированным сахарным диабетом, наступившем вследствие невыявленных ИВЗМП (Лопаткин H.A. 1997). Современные достижения медицины позволили улучшить результаты лечения этой категории больных. Однако данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении (Довлатян A.A. 2003).
Цель исследования: Улучшение результатов лечения пиелонефрита у больных сахарным диабетом с использованием лимфотропной терапии и восстановлениея уродинамики верхних мочевых путей. Задачи исследования:
1. Создать в хроническом эксперименте модель острого пиелонефрита у лабораторных животных с помощью пункционного введения бактериальной культуры.
2. Разработать и апробировать в хроническом эксперименте способ лечения острого пиелонефрита с использованием лимфотропной терапии.
3. Изучить особенности клинических проявлений течения воспалительных заболеваний почек у больных сахарным диабетом при наличии нарушения пассажа мочи
4. Провести сравнительную характеристику результатов комплексного хирургического лечения воспалительных заболеваний почек у больных сахарным диабетом при наличии нарушения пассажа мочи с применением предлагаемых способов лечения и традиционных. Научная новизна
Впервые на лабораторных животных создана модель острого пиелонефрита, сопровождающаяся частичным нарушением оттока мочи по ВМП и пункционным созданием очага некроза под УЗ-контролем (приоритетная справка №2008104976 от 11.02.08).
Впервые в хроническом эксперименте доказана эффективность методики межостистого введения лекарственных средств и определены места введения препаратов (приоритетная справка №2008104977 от 11.02.08).
Проанализированы особенности течения пиелонефрита у больных сахарным диабетом на современном этапе.
Доказана эффективность лимфотропной терапии у пациентов с пиелонефритом при СД.
Определена роль нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей в развитии острого пиелонефрита и необходимость ранней стимуляции двигательной функции верхних мочевых путей (ВМП). Практическая значимость работы
В результате проведенных исследований выявлено, что одним из патогенетических механизмов в развитии пиелонефрита у больных сахарным диабетом является нарушение пассажа мочи из ВМП.
Определена эффективность применения межостистых инъекций в лечении острого пиелонефрита в хроническом эксперименте.
Применение стимуляции двигательной функции мочевыводящих путей позволило улучшить результаты лечения пиелонефрита у пациентов с СД. Положения, выносимые на защиту
1. Одним из патогенетических механизмов, вызывающих развитие пиелонефрита у больных с сахарным диабетом является нарушение нормального пассажа мочи из верхних мочевых путей.
2. Проведение лимфотропной терапии, позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в мочевых путях в комплексном хирургическом лечении.
3. Ранняя стимуляция моторной функции мочеточников путем применения синусоидальных модулированных токов позволяет нормализовать пассаж мочи и улучшить результаты лечения пиелонефрита при сахарном диабете.
4. Применение комплексной терапии с использованием лимфотропной терапии и ранней стимуляцией моторной функции верхних мочевых путей позволяет уменьшить долю деструктивных форм пиелонефрита и тем самым избежать открытых оперативных пособий, либо в случае применения в послеоперационном периоде улучшить его течение. Апробация диссертационного материала.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ОмГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Омской Государственной Медицинской Академии (2006); 7 Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири (2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 публикация в центральной печати. Получены 2 приоритетных справки патентов РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 6 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 188 источников (136 отечественных и 62 зарубежных). Работа иллюстрирована 14 таблицами и 60 рисунками.
Весь материал данного исследования получен и проанализирован лично автором.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальное исследование
В ходе экспериментального исследования решались следующие задачи: 1)доказать факт проникновения в почку антибактериального препарата при введении в межостистые связки; 2) определить уровень введения антибактериального препарата в межостистые связки; 3) доказать эффективность межостистого введения препаратов в хроническом эксперименте
В качестве лабораторного животного был выбран кролик. Обоснованием выбора данного лабораторного животного явилось: 1) естественная высокая чувствительность животного к инфекциям; 2) возможность получения достаточных объемов крови для проведения исследования.
Экспериментальные исследования проводились на 72 кроликах породы «Серый великан» со средней массой 2,3±0,34 килограмм в лаборатории Омского Аграрного университета в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации №755 «Об обеспечении гуманного обращения с животными»..
За сутки до операции животных лишали пищи, а в день операции воды. Операцию проводили под общим обезболиванием препаратом «Золи-тил».
Экспериментальное обоснование непрямого лимфотропного введения антибактериальных препаратов при острых воспалительных заболеваниях почек
Всем животным выполняли обзорную урографию в двух положениях: на спине и в положении на правом боку. Рентгеновские снимки выполняли на аппарате «Арман 1» в дозе 6 mAs на рентгеновской пленке «Кодак».
В качестве рентгенконтрастного вещества был использован 76% уро-графин. С целью лучшего проникновения в лимфатическое русло урогра-фин использовали в смеси с лидазой. Соотношение препаратов составило - к 1мл 76% урографина добавляли 64 ЕД лидазы.Смешение лекарственных веществ осуществляли ex tempore. Введение 2,0 мл смеси выполняли
инсулиновым шприцем. После инъекции выполняли серию рентгенограмм через 5, 10,30, 60 и 120 минут. Все снимки выполняли в двух проекциях: в положении животного на спине и на правом боку. Животные были разделены на 3 группы:
Основная группа служила для исследования проникновения рентген-контрастного препарата после введения его в межостистые связки на уровне LI-L2.
Контрольная группа 1 - сформирована для определения оптимальной локализации введенния препаратов (подтверждения присутствия рентген-контрастного препарата в ткани почек). 2 мл. 76% урографина в сочетании со 128 ЕД лидазы водили в подкожную жировую клетчатку на тех же уровнях, что и животным основной группы.
Контрольная группа 2 - сформирована для сопоставления времени элиминации препарата в зависимости от пути введения. Животным было введено 5,0 мл. 76% урографина в краевую вену уха.
Моделирование инфекционно-воспалителыгого процесса в почечной паренхиме с учетом нарушения пассажа мочи
Моделирование нарушения пассажа мочи в верхних мочевых путях Левый мочеточник на уровне верхней трети перевязывали на 2/3 просвета нитью «Пролен» 0000. Затем выполняли пункцию мочеточника выше места перевязки, вводили Sol. Na Cl 0,9% в количестве около 0,5 мл. При этом визуально определяли заполнение лоханки и пассаж мочи ниже уровня перевязки мочеточника. Наблюдали расширение верхних мочевых путей выше уровня частичного лигирования. В послеоперационном периоде спустя 3 суток всем животным выполняли УЗИ почек.
Моделирование инфекционно-воспалительного процесса в почечной паренхиме Инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме создавался введением культуры золотистого стафилококка инъекционной иглой под ультразвуковым контролем. Моделирование воспалительного процесса предварялось созданием очага асептического некроза пункционным введением 10% СаС1.
Основную группу составили животные со сформированным нарушением пассажа мочи в верхних мочевыводящих путях.
В контрольную группу вошли кролики, не подвергшиеся оперативному лечению.
Определение различия эффективности антибактериальной терапии при традиционных методах введения препаратов и при использовании лимфотропной лимфостимулирующей терапии Пересы серия опытов. Исследование проведено для выяснения клинических и патоморфологических особенностей острого пиелонефрита
для данных животных. У животных был смоделирован гнойный процесс в паренхиме левой почки. Лечение не проводили. Животных выводили из эксперимента на 3, 4, 5, 7 и 10 сутки.
Вторая серия опытов. После воссоздания гнойного процесса в паренхиме левой почки животным проводили антибактериальную терапию. Антибактериальная терапия состояла из 2 препаратов: цефазолина и ген-тамицина и начиналась на 2 сутки после воспроизведения воспалительного процесса. В одном шприце с антибиотиками вводили по 34ЕД лидазы. Препараты дозировали из расчета для цефазолина - 50мг/кг, для гентами-цина - 0,4мг/кг.
Антибактериальные препараты вводили раздельно на уровне Ы, Ь2. Инъекции осуществляли 1 раз в сутки.
Основная группа. На 2 сутки после моделирования гнойного процесса левой почки кролика начата антибактериальная терапия. Введение препаратов проводили в межостистые связки на уровне
Контрольная группа 1. На 2 сутки после воссоздания гнойного процесса в паренхиме левой почки проводили антибактериальную терапию путем внутримышечного введения препаратов в бедро на стороне воспалительного процесса.
Контрольная группа 2. Антибактериальная терапия начата на 2 сутки. Введение препаратов проводили в межостистые связки и в паховую складку на стороне воспалительного процесса. Дозу препаратов дробили на 2, соответственно местам введения. Введение препаратов проводили в межостистые связки на уровне ЬГЬ2.
Клиническое исследование Клиническая часть работы выполнена на базе урологического отделения МУЗ ГК БСМП№2 г Омск. Проведено исследование 168 больных с пиелонефритом на фоне сахарного диабета, находившихся на лечении в клинике в период с 2003 по 2007 гг.
Из 168 пациентов женщин было 86,9% (п=146), мужчин - 13,1% (п=22). Возраст пациентов колебался от 19 до 88 лет, в среднем 63,4±0,89 лет. 79 (59%) больных были в возрасте свыше 60 лет и 40 (29,8%) пациентов в возрасте от 51 года до 60 лет.
В зависимости от особенностей развития пиелонефрита пациенты были разбиты на следующие группы:
1. Острый необструктивный серозный пиелонефрит (п=58; 34,5%)
2. Острый необструктивный деструктивный пиелонефрит (п=12; 7,1%).
3. Обструктивный серозный пиелонефрит (п=31; 18,4%).
4. Обструктивный деструктивный пиелонефрит (п=10; 5,9%).
5. Хронический пиелонефрит в фазе обострения (п=57; 33,9%).
У 13,1% (п=22) отмечены деструктивные формы пиелонефрита, в остальных случаях - серозный пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит
наблюдался в трех случаях, у 12 пациентов во время операции обнаружены карбункулы почки, в четырех случаях - абсцесс почки и у трех пациентов - пионефроз.
Основную массу составили больные со среднетяжелым течением СД - 70,8% (п=119). Тяжелое течение наблюдалось в 13,0% (п=22) а легкое в 8,9% (п=15) случаев. Субкомпенсация диабета была установлена в 76,2% (п=128) случаев. Декомпенсация СД наблюдалась у 14,9% (п=25) больных. В стадии компенсации находилось 3 пациентов - 1,8%. У 12 больных с впервые выявленным диабетом во время нахождения их в стационаре тяжесть течения и степень компенсации данного заболевания не была установлена. Лечение сахарного диабета проводилось эндокринологом в соответствии с принятыми стандартами.
На момент поступления больные имели разную тяжесть состояния, обусловленную течением пиелонефрита. Удовлетворительное состояние имели 48,2% (п=81), среднетяжелое состояние - 48,8% (п=82), тяжелое было в 3% (п=5).
Для оценки результатов различных способов лечения были исследованы результаты лечения 31 пациента с острым и обострением хронического пиелонефрита, страдающих сахарным диабетом, лечение которым проводили с использованием лимфотропной лимфостимулирующей терапии (ЛЛТ) и 50 пациентов, которым проводились традиционное лечение. Выделены 4 группы:
1. Основная группа №1(18 человек) - пациенты с острым пиелонефритом и сахарным диабетом — лечение проводилось с ЛЛТ.
2. Основная группа №2 (13 человек) - пациенты с обострением хронического пиелонефрита и сахарным диабетом - лечение проводилось с использованием ЛЛТ.
3. Контрольная группа №1(25 человек) - пациенты с острым пиелонефритом и сахарным диабетом - лечение традиционное.
4. Контрольная группа №2 (25 человек) - пациенты с обострением хронического пиелонефрита и сахарным диабетом - лечение традиционное. Клиническое обследование пациентов включало сбор анамнеза заболевания, жалоб с их детализацией, физикальный осмотр. Всем больным выполняли следующие общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи и исследование мочи по Нечипоренко. В сыворотке крови определяли содержание электролитов (калий, кальций, натрий, хлориды), общего белка и его фракций, билирубина, ферментов -АсАТ, АлАТ, ЛДГ. Оценку функционального состояния почек выполняли с помощью исследования содержания креатинина и мочевины сыворотки крови, клиренса по креатинину. Степень бактериурии и вид бактерий определяли посевом и подсчетом колоний на плотной среде в чашках Петри. Проводили идентификацию микроорганизмов в моче и интраоперацион-
ном материале (ткань почки, гнойное содержимое карбункулов почки) и определение чувствительности к антибиотикам и современным антибактериальным препаратам. Исследовали также коагулограмму. Ультразвуковое исследование почек выполняли всем пациентам при поступлении. Исследование проводили на аппарате Philips HD3.
Использовали следующие эндоскопические методы исследования: цистоскопия и катетеризация пораженной почки с последующим выполнением ретроградной пиелографии. Цистоскопию сочетали с катетеризацией почки у пациентов с острым пиелонефритом на фоне обструктивных уропатий. После выполнения катетеризации почки проводилась ретроградная пиелография для выяснения состояния мочевыводящих путей, обнаружения конкрементов. При обструктивном пиелонефрите, вызванном конкрементом, после катетеризации почки проводилась антибактериальная терапия и после стихании воспалительных изменений в почке, выполняли стентирование почки и в дальнейшем проводили разрушение конкремента с использованием либо контактной, либо дистанционной литотрипсии.
Оперировано 47 пациентов (28%). Выполнялись следующие виды оперативных пособий: нефрэктомии - 7 (15%), нефростомий - 10 (21,3%), вскрытие и дренирование гнойников (абсцесс почки, карбункулы) - 5 (10,6%), уретеро- и пиелолитотомий - 11 (23,4%), внутреннее дренирование почки (стентирование) - 11 (23,4%), литотрипсий (дистанционных и контактных) - 3 (6,4%)
В послеоперационном периоде умерло 2 больных (5,9%). Причинами смерти у обоих пациентов явилась полиорганная недостаточность.
Особенности методики выполнения межостистых инъекций Для проведения лимфотропной лимфостимулирующей терапии антибактериальными препаратами с учетом литературных данных (Любарский М.С., Шевела А.И. 2004) был выбран метод введения препаратов в межостистые связки L1-L2.
sir
I >
ЩКдта&т
та* Щ Jhr
Рис. 1. Схема выполнения межостистой инъекции (Любарский М.С., Шевела А.И. 2004).
Методика стимуляции верхних мочевых путей больных с сахарным диабетом и воспалительными заболеваниями почек Избрана электростимуляция, широко используемая в хирургической практике.
Для стимуляции физиологической подвижности почечных лоханок и мочеточников использован метод воздействия синусоидальными модулированными токами (СМТ). В основе его лежит воздействие переменными синусоидальными токами частотой 5000 Гц, модулированными низкими частотами в диапазоне 10-150 Гц. Глубина их амплитудной модуляции изменяется от 0 до 100% и более. В результате модуляции образуются серии импульсов тока, отделенные друг от друга промежутками с нулевой амплитудой. Использовался аппарат «Амплипульс-4». Воздействие СМТ проводилось на область почек и мочеточников. Один электрод размером 5x6 см помещают на проекции почечной лоханки, второй электрод размером 7х 10 см - над лобковым симфизом. Использвали СМТ в режиме переменного тока при частоте модуляции 20-30 Гц и глубине ее 100%, максимально возможную длительность посылок и пауз при II PP. Силу тока увеличивают до появления у больного сильных ощущений сокращения продольных мышц спины. Процедуру проводили ежедневно. Курс лечения включал 7 дней.
Методы статистической обработки материала Сравниваемые группы были сопоставимы по основным характеристикам: возраст, пол, наличие сопутствующей патологии, тяжесть состояния; локализация первичного гнойного очага; степень тяжести пиелонефрита; характер органной дисфункции (структура и степень выраженности); наличие признаков септического шока; методы интенсивной терапии и хирургического лечения.
В соответствии с принципами доказательной медицины все данные обрабатывали на персональном компьютере при помощи программы Sta-tistica 6.0 for Windows. Для оценки однородности групп сравнения использовали критерий %2, сравнения в двух группах - критерий Манна-Уитни, для оценки изменения показателя в динамике - критерий Фридмана.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальные исследования
Оценка эффективности методики инъекций в межостистые связки
при воспалительных заболеваниях почек Установлено, что наилучшее проникновение контрастного препарата в ткань почки и более длительное его нахождение там, получено у животных основной группы, у которых препарат вводился в межостистые связки на уровне L1-L3, в сравнении с внутривенным и подкожным введением препарата. У всех животных основной группы после введения 2 мл смеси на рентгенограммах отмечалось появление нефрограмм. Интенсивность контрастирования паренхимы почек снижалась с течением времени, дос-
тигая максимума на 5-10 минуте и сохраняясь до двух часов. Депо контраста определялось в проекции межостистых связок Ы-Ь2 до 120 минут.
По сравнению в основной группой у кроликов контрольной группы 1 контрастирования ткани почек не наблюдалось. Следовательно, результат зависит от места введения препарата (межостистые связки), а не от уровня введения (Ы-Ь2).
Контрольная группа 2 использована для подтверждения уровня расположения почек у кроликов и времени нахождения контрастного вещества при внутривенном введении. Использование данной группы позволило убедиться в том, что при введении контрастного препарата в межостистые промежутки, он действительно попадает в ткань почки и находится там более длительное время (более 120 минут), чем при внутривенном введении.
Создание модели воспалительного процесса в почечной паренхиме У всех животных в течение первых суток после введения бактериальной культуры отмечался подъем температуры тела в среднем на 2°С, животные были адинамичными, отказывались от пищи, уровень лейкоцитов периферической крови повышался до 10,1 ±0,3. На следующие сутки нормализовалась температура тела животных, их поведенческие реакции, количество лейкоцитов периферической крови приходило в норму. При морфологическом исследовании забранных при вскрытии почек (на 3, 5 и 7 сутки от начала эксперимента) обнаруживалась нормальная гистологическая структура почек.
Вывод: только создание очага некроза и его инфицирование не приводило к стабильному воспроизводству модели пиелонефрита, поэтому, следующим этапом было решено воспроизвести частичное нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей.
Методика моделирования частичного нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей Левый мочеточник на уровне верхней его трети перевязывали на 2/3 просвета нитью «Пролен» 0000.
Рис 2. Интраоперационная фотография. Выполнена перевязка левого мочеточника на 2/3 от его диаметра (стрелкой указана лигатура)
В послеоперационном периоде спустя 3 суток животным выполнялось УЗИ почек. При этом у всех животных отмечалась уретеропиелокаликоэк-тазия со стороны оперированной почки.
Моделирование пиелонефрита в условиях частичного нарушения пассажа мочи После создания очага асептического некроза и введении в него под УЗ-контролем бактериальной культуры у всех животных на вторые сутки формировался очаг деструкции почечной паренхимы, выявляемый при ультразвуковом исследовании.
Сравнительный анализ клинико-морфологических результатов различных методов лечения экспериментального пиелонефрита В первой серии эксперимента (отсутствие лечения), все животные в послеоперационном периоде, на протяжении всего наблюдения, были вялые, малоподвижные, апатичные, отказывались от еды. Отмечалась тахикардия, учащенное поверхностное дыхание, подъем температуры тела на 2°С и выше. Уровень лейкоцитоза периферической крови составил на 2 сутки в среднем 14,5 тыс./мкл при норме для данных животных 6,5 - 9,5 (по данным Кудрявцева 1974г).
Во второй серии эксперимента у животных основной группы (использование инъекций в межостистые связки) отмечено: в первые двое суток после генерации острого пиелонефрита у животных отмечен подъем температуры тела на 2°С и более, лейкоцитоз составлял в среднем 13,3 тыс./мкл. Животные были адинамичны, неохотно питались. Начиная с 3-х суток наблюдения отмечено, приближение температуры тела до субнормальных цифр - 38,3°С достигается в среднем на 3 сутки. На четвертые сутки температура тела находится в пределах физиологической нормы для данного вида. Лейкоцитоз составил 11,7 тыс./мкл на 4 сутки, 11,6 — на 6,11,4 - на 8 и 11,0 на 10 день лечения. К 4 суткам наблюдения у кролей нормализовались поведенческие реакции. Они охотно ели, были подвижны.
При наблюдении за 1 контрольной группой (антибактериальная терапия с внутримышечным введением препаратов): на 2 сутки после создания модели пиелонефрита у животных отмечено повышение температуры тела до 40Д°С, количество лейкоцитов периферической крови - 15,0 тыс./мкл. Все животные были вялыми, адинамичными, отказывались от пищи. Данная клиническая симптоматика сохранялась до 5 суток. Уровень лейкоцитоза равнялся на 4 сутки (в среднем) - 14,2 тыс./мкл, на 6 - 14,1, на 8 -11,8 и на 10 сутки- 11,0.
—•—без лечения
-м— межостистые инъекции традиционное лечение -х-сочетанное лечение
\г <ЪГ Ьг <ог А* <ЬГ о»'^' дни
Рис. 3. Динамика температуры животных в зависимости от метода лечения
На следующие сутки после инъекции в почечную паренхиму бактериальной суспензии золотистого стафилококка у животных 2 контрольной группы (терапия с введением препаратов в межостистые связки и парано-дулярно в области паховых лимфоузлов): отмечен подъем температуры тела на 2°С в среднем. У животных был снижен аппетит. Начата антибактериальная терапия. На 4 сутки отмечена нормализация поведенческих реакции, температурной кривой. На 2 день от начала лечения уровень лейкоцитоза периферической крови у животных в среднем составил - 13,3 тыс./мкл, на 4 - 11,7, на 6 сутки - 11,4, на 8 - 11,0 и на 10 - 10,4.
37 Н-1-1-1-1-1-1-1-1-1
/ А* ^ ^ Л^ А« ^ ^ Л*
су ол лр г" С>л (¿Л о/ а/
20 19 18 17 16 1514 13 12 11 10
1
день
На
3
день
5
день
7
день
□ без лечения
В межостистые инъекции
□традиционное лечение
□ сочетанная лимфотропная терапия
Рис. 4. Уровень лейкоцитов периферической крови кроликов в зависимости от вида введения антибактериальных препаратов в тыс./мкл.
При патоморфологическом исследовании препаратов почек отмечено: в основной группе (введение антибактериальных препаратов в межостистые связки на уровне 1Л-Ь2) на 5 сутки от начала эксперимента отмечалась слабовыраженная воспалительная инфильтрация стромы канальцев. Та же картина отмечалась и при сочетанной антибактериальной терапии с введением препаратов в межостистые связки и паранодулярно в паховую складку. При использовании внутримышечных инъекций антибиотиков на 5 сутки при гистологическом исследовании препарата почки отмечена интенсивная очагово-сливная инфильтрация мозгового слоя почки смешанного клеточного состава (нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки) с формированием микроабсцессов, прорывом последних в тубулярную систему (скопление в просветах собирательных трубочек сегментоядерных лейкоцитов).
На 10 сутки от начала лечения в группах с межостистым введением препаратов и сочетанным лечением при гистологическом исследовании пораженных почек зафиксирована нормальная гистоструктура. В группе животных с внутримышечным введением антибактериальных препаратов - в интерстиции мозгового и коркового слоев почки определяется густая инфильтация полиморфноядерными лейкоцитами, множественные микроабсцессы, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами стенок полостной системы (чашечек, лоханки); в просветах канальцев - скопление сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов; отмечается умеренный перитубу-лярный и периваскулярный фиброз.
Результаты клинического исследования
Особенности клиники, диагностики и нарушений пассажа мочи при пиелонефрите у больных сахарным диабетом Проведен анализ наблюдаемых больных с учетом: возраста пациентов, пола, типа диабета, тяжести течения сахарного диабета и степени его компенсации, длительности заболевания до поступления в клинику, длительности диабета до момента настоящей госпитализации, наличия сопутствующей патологии, наличия предшествующих урологических заболеваний, наличия лихорадки, болевого синдрома, уровня лейкоцитов периферической крови, азотистых шлаков крови, характера высеянной из мочи микрофлоры. Сравнивались три группы пациентов:
1. Пациенты с пиелонефритом не страдающие сахарным диабетом
2. Пациенты с пиелонефритом при сахарном диабете без нарушения пассажа мочи.
3. Больные с пиелонефритом при СД с нарушением пассажа мочи из ВМП.
Наибольшие отличия между группами были зарегистрированы по следующим показателям: болевой синдром, лихорадка, лейкоцитурия,
уровень мочевины крови. Так наличие болевого синдрома у пациентов чаще встречалось в группе пациентов с пиелонефритом не страдающих сахарным диабетом (98,5%). У больных с пиелонефритом при сахарном диабете без нарушений пассажа мочи болевой синдром встречался в 87,4% случаев. И наименьшую выраженность данный синдром имел при нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей - 82,7%. Встречаемость болевого синдрома в зависимости от форм пиелонефрита представлена на следующем рисунке.
БезСД
СД без нарушения опок» СДс нарушением опока
Рис. 5. Распространенность болевого синдрома (%).
Лихорадка чаще встречалась у пациентов с пиелонефритом при СД с нарушением пассажа мочи (69,9%), реже у больных с пиелонефритом и сахарным диабетом без нарушения пассажа мочи - 65,3%. И в 53,4% случаев встречался подъем температуры тела до субфебрильных и фебриль-ных цифр у больных с инфекцией мочевых путей и нормальным углеводным обменом - 53,4%.
Пациенты с пиелонефритом при сахарном диабете имеющие нарушение пассажа мочи чаще характеризовались лейкоцитурией, чем подобные пациенты без нарушения пассажа мочи из ВМП - 70,1 и 68,8% соответственно. У больных же с пиелонефритом без СД повышенное количество лейкоцитов в мочевом осадке определялось в 45,2% случаев.
Общеизвестно, что у больных с сахарным диабетом и пиелонефритом сильнее страдает азотвыделительная функция почек, чем у пациентов с нормальным углеводным обменом. В нашем исследовании отмечена та же
тенденция, только более выраженная у пациентов с сахарным диабетом и нарушением пассажа мочи.
1
бедсд
■ СДбез >мруш<ч№1 нжеаш я СД е нарушением «мтеаям
Рис. 6. Сравнение основных групп по уровню мочевины крови (ммоль/л).
Таким образом, пиелонефрит при сахарном диабете имеет стертую картину и характеризуется в основном лихорадкой, лейкоцитурией и нарушением азотвыделительной функции почек. Данные показатели более выражены у пациентов с наличием нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей.
Особенности нарушений пассажа мочи
Для выявления нарушения нормального пассажа мочи нами были использованы методы ультразвукового сканирования почек и рентгенологический - выполнение экскреторной урографии.
Проанализировав нарушения пассажа мочи в основной и контрольных группах, выявляемые вышеперечисленными методами установлено: в основной группе ретенция мочевыводящих путей диагностирована в 54,8% случаев (п=17), а в контрольной - 44% (п=22).
Следует отметить, что не всегда пиелокаликоэктазия выявлялась обоими методами. Это связано с тем, что при ультразвуковом исследовании фиксируется наличие пиелокаликоэктазии, а при проведении внутривенной урографии отмечается нарушение пассажа мочи даже при отсутствии выраженной пиелоэктазии. Так, при выполнении внутривенной урографии нарушение пассажа мочи зафиксировано в основной группе у 11 пациентов (64,7%), а в контрольной - у 13 (59,1%). В то время как при проведении ультразвукового сканирования почек эти показатели были равны в основной группе - 41,2% (п=7), а в контрольной - 77,3% (п=17). Совпаде-
ние диагноза при проведении обеих методик составило в основной группе 1 случай (5,9%), в то время как в контрольной группе совпадений диагноза было 6 (24,3%). Следовательно, при обследовании пациентов с сахарным диабетом и инфекционно-воспалительными заболеваниями почек ультразвуковая диагностика и рентгенологическое исследование должны дополнять друг друга. Наличие расширения мочевыводящих путей, исходя из законов гидродинамики, свидетельствует об уменьшении линейной скорости тока мочи.
Нами было проанализировано соотношение пациентов в основной и контрольных группах, имеющих нарушение пассажа мочи и полинейропа-тию. Диагноз полинейропатии выставлялся на основании жалоб пациентов на слабость, чувство тяжести в симметричных участках нижних конечностей и различной степени выраженности боли, изменение чувствительности в виде парестезий, снижения всех видов чувствительности.
В основной группе больных с полинейропатией было 24 человека, что составило 77,4%. При этом пациенты с выявленным нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей сочетающиеся с полинейропатией составили 70,6% (п=12) от всех пациентов с пиелокаликоэктазией (п=17). В то время как больных с нарушением оттока мочи но без полинейропатии было — 5 (29,4%). Полинейропатия без сочетания с ретенцией верхних мочевых путей встретилась нам в 12 случаях из всей группы, что составило 38,7%.
В контрольной группе выявлено 33 пациента, у которых был выставлен диагноз «диабетическая полинейропатия», что составило от общего числа (п=50) - 66%. При этом больных с нарушением оттока мочи, но не имеющих полинейропатии было также как и в основной группе пятеро -22,7% от всех больных с пиелокаликоэктазией (п=22). Пациенты с сочетанием полинейропатии и ретенцией в ВМП составили 77,3%. Нарушения оттока мочи не было выявлено у 16 пациентов с полинейропатией - 32% от всех пациентов контрольной группы.
Таким образом, установленная диабетическая полинейропатия в большинстве случаев проявляется нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, являющимся одним из условий развития воспалительного процесса. Следовательно, необходимо проводить стимуляцию сократительной способности мышечных волокон лоханок и мочеточников необходимо не только при наличии доказанных нарушений оттока, но и у пациентов, с определенной диабетической полинейропатией.
Сравнительные результаты лечения больных с пиелонефритом при сахарном диабете
Одними из важнейших характеристик эффективности проводимого лечения является исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры тела, темпы снижения уровня лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации. Анализируя сроки нормализации данных показателей в исследуемых группах, получены результаты, приведенные в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Сроки нормализации уровня лейкоцитов периферической крови
Показатель Основная Контрольная
исчезновение болевого синдрома (дни) 3,33±0,44* 4,76±0,59
нормализация температуры тела (дни) 2,83±0,27* 4,48±0,61
срок нормализации уровня лейкоцитов периферической крови (дни) 2,67±0,14** 4,88±0,67
срок нормализации уровня ЛИИ (дни) 2,67±0,18* 4,56±0,61
Примечание: достоверность по отношению к данным контрольной группы: *р-<0,05; **р-<0,01
Таблица 2
Сроки нормализации уровня лейкоцитов периферической крови и ЛИИ у больных с обострением хронического пиелонефритом
Показатель Основная Контрольная
исчезновение болевого синдрома (дни) 2,85±0,6*~ 4,16±0,37
нормализация температуры тела (дни) 2,0±0,4 (р=0,055) 3,4±0,48
срок нормализации уровня лейкоцитов периферической крови (дни) 1,54±0,27* 2,8±0,45
срок нормализации уровня ЛИИ (дни) 1,53±0,24* 3,24±0,54
Примечание: достоверность по отношению к данным контрольной груп-пы:*р -<0,05
Сроки нормализации уровня лейкоцитов периферической крови и ЛИИ у больных с обострением хронического пиелонефритом.
Как видно из представленных таблиц при использовании межостистого введения препаратов, по сравнению с традиционной терапией эффект лечения больше практически в 2 раза.
Декомпенсация сахарного диабета обычно корригирует с выраженностью воспалительных процессов. Мы исследовали сроки компенсации сахарного диабета, изучая уровень гипергликемии, глкжозурии и кетонурии. Данные представлены в табл. 3 и 4.
Таблица 3
Показатель основная контрольная
сроки нормализации гликемии (дни) 3,88±0,51* 5,84±0,68
исчезновение кетонурии (дни) 2,94±0,25*** 5,5±0,76
уменьшение глкжозурии (дни) 3,06±0,27** 4,96±0,82
Примечание: достоверность по данным к контрольной группе:* р-<0,05, **р-<0,01, ***р-<0,005
Таблица 4
Сроки компенсации сахарного диабета у больных с обострением хронического пиелонефрита_
Показатель основная контрольная
сроки нормализации гликемии (дни) 2,38±0,29* 4,56-10,75
исчезновение кетонурии (дни) 2,25±0,48* 6,0±0,7
уменьшение глкжозурии (дни) 3,0±0,23* 5,28±0,96
Примечание: достоверность по данным к контрольной группе:*р-<0,05.
Продолжительность стационарного лечения больных различных групп представлена на таб. 5.
Таблица 5
Длительность стационарного лечения больных
с острым и хроническим пиелонефритом_
форма пиелонефрита группы острый хронический, обострение
основная контрольная основная контрольная
Длительность стационарного лечения 10,5±1,04 (р=0,066) 12,76±0,88 9±0,68* 12,48±1,26
Примечание: достоверность по данным к контрольной группе: *р-<0,05.
Показателем эффективности проводимого лечения является санация мочи - нормализация показателей микроскопии мочевого осадка. Используя методику межостистого введения лекарственных препаратов, исчезновения лейкоцитурии у больных с острым пиелонефритом мы добились на 4,2±0,59 сутки по сравнению с контрольной группой - 7,08±0,92 (р=0,006). У больных сахарным диабетом с обострением хронической уроинфекции этот показатель равнялся при использовании межостистых инъекций -4,07±0,24 дня, а при использовании традиционной антибактериальной терапии - 7,56±1,0 (р=0,0093).
Динамика клинико-лабораторных показателей больных основной и контрольных групп с острым и хроническим пиелонефритом представлена на рис. 6 и 7.
В основной группе прооперировано два пациента (6,4%). В одном случае это было вскрытие абсцесса почки, а в другом декапсуляция почки и иссечение карбункулов. При этом средний койко-день составил 19 дней, нормализация уровня лейкоцитов периферической крови и ЛИИ произошло на 3,5 сутки, компенсация диабета - 2,5 суток, температура тела нормализовалась на 4 сутки.
■койко-день аснпнпиЛИН
* смис«мк чеПкоцмто*» ■нормашнади ммадмуры ■течгадоммк болей нормачнвда глпюмн > садэдш мочи
Рис 7. Динамика клинико-лабораторных показателей больных с острым пиелонефритом
■койко-день
■ (НкашЛШ « «нвкенпе ла'ксадпоад ■нормачтацш температуры *1кч«9№»«пк ■нормаигавда гднкемш с анаща мочи
Рис. 8. Динамика клинико-лабораторных показателей больных с обострением хронического пиелонефрита
В контрольной группе выполнено 13 оперативных пособий (26%). В основном это было иссечение карбункулов - 10 пациентов, в одном случае выполнено вскрытие и дренирование абсцесса почки и в двух - проведена декапсуляция почки по поводу апостематозного пиелонефрита. В этой группе средний койко-день составил 22,6 дня, ЛИИ и уровень лейкоцитов периферической крови нормализовался на 5,2 сутки, компенсация диабета произошла на 6,1 сутки и нормализация температуры тела была достигнута на 6,8 день.
Анализ представленных данных однозначно свидетельствует о несомненных преимуществах, которые дала методика введения антибактериальных препаратов в межостистые связки:
• Уменьшение в 2 раза суточной дозы антибактериальных препаратов, при возможности введения препарата 1 раз в сутки.
• Снижение продолжительности стационарного лечения с 12,76±0,88 до 10,5±,04 при остром пиелонефрите, и с 12,48±1,26 до 9,0±0,68 при обострении хронического пиелонефрита.
• Снижение развития деструктивных форм пиелонефрита.
• Улучшение течения послеоперационного периода.
• Позволяет нормализовать пассаж мочи.
• Позволяет быстрее добиться компенсации сахарного диабета.
ВЫВОДЫ
1. Пункционное введение культуры патогенных микроорганизмов предварительно созданный очаг асептического некроза в условиях созданного нарушения пассажа мочи позволяет создать модель острого воспаления в почке.
2. Выполнение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций антибактериальных препаратов в межостистую связку обеспечивает в эксперименте купирование воспалительного процесса в паренхиме почки к 10-м суткам лечения в 100% случаев в отличие от внутримышечных инъекций, ведущих к купированию воспаления в 20%. Дополнение межостистых инъекций антибактериальных препаратов инъекциями в паховую область не повышает эффективности лечения.
3. У пациентов с пиелонефритом, протекающим на фоне сахарного диабета, нарушения пассажа мочи из ВМП выявляемые как при рентгенологическом, так и при ультразвуковом исследованиях, встречаются в 48,1% случаев. При этом отмечается разное течение пиелонефрита у пациентов с нормальным пассажем мочи и с его нарушением. У пациентов с нарушением пассажа мочи в 1,5 раза чаще встречается лейко-цитурия, в 1,2 раза реже болевой синдром со стороны заболевания и фебрильная лихорадка.
4. Применение в лечении пациентов с пиелонефритом на фоне сахарного диабета лимфотропных лимфостимулирующих инъекций в межостистую связку в сочетании с воздействием СМТ на поясничную область позволяет ускорить сроки ликвидации основных проявлений воспаления (болевой синдром, лихорадка, лейкоцитоз, ЛИИ, гиперазотемия) в основной группе на 1,26 - 2,21 дня раньше, чем у пациентов, которым применялась традиционная терапия. При этом количе-
ство деструктивных форм пиелонефрита уменьшилось с 26% в контрольной группе до 6,4% в основной.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью уменьшения побочных действий антибактериальных препаратов и улучшения эффективности лечения рекомендовано применение методики непрямой лимфотропной лимфостимулирующей терапии.
2. У больных сахарным диабетом и инфекционно-воспалительными заболеваниями почек с нарушением пассажа мочи показано раннее (по нормализации температуры тела, нормализации уровня лейкоцитов периферической крови и ЛИИ) применение воздействия синусоидальными модулированными токами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Цуканов А.Ю., Калиниченко Д.А., Макаров П.А. Особенности клинической картины острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом. // Урология вчера, сегодня, завтра. Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов. Томск 2008. С. 177-179.
2. Цуканов А.Ю., Калиниченко Д.А., Макаров П.А. Опыт применения лимфотропной лимфостимулирующей терапии в лечении инфекции верхних мочевых путей у больных сахарным диабетом. //Современные аспекты урологии, андрологии, репродуктивной медицины. Межрегиональная конференция. Новосибирск 2008. - С. 306 -308.
3. Цуканов А.Ю., Калиниченко Д.А., Макаров П.А., Иваненко М.А.. Диагностика и лечение хирургических инфекций верхних мочевых путей при сахарном диабете. //Современные аспекты организации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного города. - Омск, 2005.-С. 129-133.
4. Цуканов А.Ю., Калиниченко Д.А., Матвеев Е.В., Макаров П.А.. Диагностика и лечение хирургической инфекции верхних мочевых путей при сахарном диабете. // Актуальные вопросы хирургии: сборник научных трудов второй межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В. Полуэктова. - Омск, 2008. - С. 192-194.
5. Цуканов А.Ю., Калиниченко Д.А., Щеглов В.Г., Михно И.И., Шевела А.И. Экспериментальное обоснование непрямой лимфотропной лимфостимулирующей терапии гнойно-деструктивного воспаления почек. // Вестник НГУ. Т. - 6, выпуск 3, часть 1. Новосибирск 2008. С. - 70-74.
На правах рукописи
КАЛИНИЧЕНКО Дмитрий Анатольевич
ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Омск-2008
Подписано в печать 16.10.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru
Оглавление диссертации Калиниченко, Дмитрий Анатольевич :: 2008 :: Омск
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1: Современные аспекты пиелонефрита у больных с сахарным диабетом.
1.1. Проблема пиелонефрита на современном этапе.
1.2. Особенности развития, клиники и течения пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
1.3. Хирургическая тактика при лечении острого
1 пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
1.4. Лимфотропная лимфостимулирующая терапия воспалительных заболеваний. Методы воздействия на функцию лимфатической системы.
Глава 2: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Экспериментальное исследование.
2.2. Клиническое исследование.
2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2.2. Методы исследования
2.2.3. Характеристика хирургических вмешательств у диабетических больных с пиелонефритом
Глава 3. Моделирование, клиника, диагностика и лечение острого пиелонефрита в условиях ксперимента.
3.1. Оценка эффективности лимфотропных инъекций в межостистые связки при лечении острого пиелонефрита в хроническом эксперименте.
3.2. Моделирование инфекционно-воспалительного процесса в почечной паренхиме с созданием нарушения пассажа мочи.
3.2.1. Методика моделирования частичного нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей.
3.2.2. Моделирование пиелонефрита в условиях частичного нарушения пассажа мочи.
3.3. Сравнительное исследование эффективности антибактериальной терапии при традиционных методах введения препаратов и при использовании J1J1T путем межостистых инъекций.
3.3.1 Клиническая оценка состояния животных при традиционной антибактериальной терапии и при использовании межостистых инъекций.
3.3.2. Морфологические изменения в паренхиме почек при традиционной антибактериальной терапии и при использовании методики межостистых лимфотропных инъекций.
Глава 4. Особенности клиники, диагностики и нарушения пассажа мочи при пиелонефрите у больных сахарным диабетом в клинике.
4.1. Особенности клиники, диагностики и нарушений пассажа мочи при пиелонефрите у больных сахарным диабетом.
4.2. Клиника и диагностика пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
4.3. Результаты лучевых методов исследования и особенности нарушения пассажа мочи у больных пиелонефритом при сахарном диабете.
Глава 5. Использование методики межостистых инъекций и раннего применения синусоидальных модулированных токов в лечении больных с пиелонефритом при сахарном диабете.
5.1. Особенности методики выполнения лимфотропных инъекций.
5.2. Методика стимуляции верхних мочевых путей больных с пиелонефритом при сахарном диабете.
Глава 6. Сравнительные результаты лечения пациентов с пиелонефритом при сахарном диабете.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Калиниченко, Дмитрий Анатольевич, автореферат
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных заболеваний населения земного шара. В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, количество зарегистрированных в мире больных составляет более 150 млн. и число их неуклонно растет. Неоспоримые достижения в лечении СД привели, с одной стороны к увеличению продолжительности жизни этих больных, а с другой - к возрастанию частоты различных осложнений данного заболевания [13, 95,136].
Поражение почек — одно из наиболее частых осложнений СД, имеющее большое социально-экономическое и медицинское значение. Отмечено, что инфекционно-воспалительные заболевания почек у больных сахарным диабетом наблюдаются в 4 раза чаще, чем при отсутствии [59,116,126]. Во многих странах диабетическая нефропатия является причиной более Ул случаев терминальной почечной недостаточности.
Значительно меньшее внимание уделяется изучению инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей (ИВЗМП) при СД [60]. Противоречивые данные об особенностях клиники, течения заболевания и недостаточная изученность механизмов развития воспалительных заболеваний почек у больных СД обуславливают трудности его диагностики, лечения и профилактики [116, 178]. Статистические материалы свидетельствуют, что среди лиц, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении без заметного эффекта, значительный удельный вес составляют больные с декомпенсирован-ным сахарным диабетом, наступившим вследствие невыявленных ИВЗМП [87]. Современные достижения медицины позволили улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения этой категории больных. Однако данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении [59, 60, 126].
Цель исследования: Улучшение результатов лечения пиелонефрита у больных сахарным диабетом с использованием лимфотропной лимфостимулирующей терапии (JIJIT) и восстановления уроди-намики верхних мочевых путей.
Основные задачи исследования:
1. Создать в хроническом эксперименте модель острого пиелонефрита у лабораторных животных с помощью пункционного введения бактериальной культуры.
2. Разработать и апробировать в хроническом эксперименте способ лечения острого пиелонефрита с использованием лимфотропной лимфостимулирующей терапии.
3. Изучить особенности клинических проявлений течения воспалительных заболеваний почек у больных сахарным диабетом при наличии нарушения пассажа мочи
4. Провести сравнительную характеристику результатов комплексного хирургического лечения воспалительных заболеваний почек у больных сахарным диабетом при наличии нарушения пассажа мочи с применением предлагаемых способов лечения и традиционных.
Научная новизна. Впервые на лабораторных животных создана модель острого пиелонефрита, вызванная частичным нарушением оттока мочи по ВМП и пункционным созданием очага некроза под УЗ-контролем (приоритетная справка №2008104976 от 11.02.08).
Впервые в хроническом эксперименте доказана эффективность методики межостистого введения лекарственных средств с целью ЛЛТ при пиелонефрите и определены наилучшие места введения препаратов (приоритетная справка №2008104977 от 11.02.08).
Проанализированы особенности течения пиелонефрита у больных сахарным диабетом на современном этапе.
Доказана эффективность лимфотропной лимфостимулирующей терапии у пациентов с пиелонефритом при СД.
Определена роль нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей в развитии острого пиелонефрита и необходимость ранней стимуляции двигательной функции верхних мочевых путей (ВМП).
Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований выявлено, что одним из патогенетических механизмов в развитии пиелонефрита у больных сахарным диабетом является нарушение пассажа мочи из ВМП.
Определена эффективность применения межостистых инъекций с целью проведения лимфотропной лимфостимулирующей терапии в лечении острого пиелонефрита в хроническом эксперименте.
Применение стимуляции двигательной функции мочевыводящих путей позволило улучшить результаты лечения пиелонефрита у пациентов с СД. Положения, выносимые на защиту:
1. Одним из патогенетических механизмов, вызывающих развитие пиелонефрита у больных с сахарным диабетом является нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей.
2. Проведение лимфотропной лимфостимулирующей терапии, позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в мочевых путях в комплексном хирургическом лечении.
3. Ранняя стимуляция моторной функции мочеточников путем применения синусоидальных модулированных токов позволяет нормализовать пассаж мочи и улучшить результаты лечения пиелонефрита при сахарном диабете.
4. Применение комплексной терапии с использованием лимфотропной лимфостимулирующей терапии и ранней стимуляцией моторной функции верхних мочевых путей позволяет уменьшить долю деструктивных форм пиелонефрита и тем самым избежать открытых оперативных пособий, либо в случае применения в послеоперационном периоде улучшить его течение.
Апробация диссертационного материала. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ОмГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Омской Государственной Медицинской Академии (2006); 7 Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири (2008), на проблемной комиссии и межкафедральном совещании кафедр хирургического профиля ОГМА, 10 октября 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 публикация в центральной печати. Получены 2 приоритетных справки патентов РФ на изобретение.
Весь материал данного исследования получен и проанализирован лично автором.
Благодарности.
Автор выражает сердечную благодарность своим научным руководителям.
Настоящая работа не состоялась бы без товарищеской помощи сотрудников урологического (зав. - Макаров П.А.) и отделения эндокринологии (зав. -Шевченко Г.Ю., научный консультант Дистергова О.В.) ГКБСМП- 2; отделения лучевой диагностики ГКБСМП-2 (зав. - Гарбер JI.M.), патологоанатомического отделения МСЧ№11 (зав. - Красношапко А.Р.), без которой невозможно было бы выполнение данной научной работы," за что автор выражает всем искреннюю признательность. Экспериментальная часть работы не была бы возможна без помощи кафедры общей хирургии (зав. кафедрой доц. Кузнецов Н.А.) ветеринарного факультета Омского аграрного университета и директора ООО «Ассоциация ветеринарной медицины» Михно И.И.
Отдельная благодарность ректорату ОГМА (ректор - проф. Новиков А.И.) за доброжелательное отношение и создание условий для продуктивной творческой работы, а также руководству ГКБСМП-2 (гл. врач - Матвеев Е.В.) за постоянную организационную поддержку в проведении работы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лимфотропная терапия в комплексном хирургическом лечении острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом (клинико-экспериментальное исследование)"
ВЫВОДЫ
1. Пункционное введение культуры патогенных микроорганизмов предварительно созданный очаг асептического некроза в условиях созданного нарушения пассажа мочи позволяет создать модель острого воспаления в почке.
2. Выполнение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций антибактериальных препаратов в межостистую связку обеспечивает в эксперименте купирование воспалительного процесса в паренхиме почки к 10-м суткам лечения в 100% случаев в отличие от внутримышечных инъекций, ведущих к купированию воспаления в 20%. Дополнение межостистых инъекций антибактериальных препаратов инъекциями в паховую область не повышает эффективности лечения.
3. У пациентов с пиелонефритом, протекающим на фоне сахарного диабета, нарушения пассажа мочи из ВМП выявляемые как при рентгенологическом, так и при ультразвуковом исследованиях, встречаются в 48,1% случаев. При этом отмечается разное течение пиелонефрита у пациентов с нормальным пассажем мочи и с его нарушением. У пациентов с нарушением пассажа мочи в 1,5 раза чаще встречается лейкоцитурия, в 1,2 раза реже болевой синдром со стороны заболевания и фебрильная лихорадка.
4. Применение в лечении пациентов с пиелонефритом на фоне сахарного диабета лимфотропных лимфостимулирующих инъекций в межостистую связку в сочетании с воздействием СМТ на поясничную область позволяет ускорить сроки ликвидации основных проявлений воспаления (болевой синдром, лихорадка, лейкоцитоз, ЛИИ, гиперазотемия) в основной группе на 1,26 - 2,21 дня раньше, чем у пациентов, которым применялась традиционная терапия. При этом количество деструктивных форм пиелонефрита уменьшилось с 26% в контрольной группе до 6,4% в основной.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью уменьшения побочных действий антибактериальных препаратов и улучшения эффективности лечения рекомендовано применение методики непрямой лимфотропной лимфостимулирующей терапии.
2. У больных сахарным диабетом и инфекционно-воспалительными заболеваниями почек с нарушением пассажа мочи показано раннее (по нормализации температуры тела, нормализации уровня лейкоцитов периферической крови и ЛИИ) применение воздействия синусоидальными модулированными токами.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Калиниченко, Дмитрий Анатольевич
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. — М. : Медицина, 1990. 384 с.
2. Автандилов Г.Г. Системная стереометрия в изучении патологического процесса / Г.Г. Автандилов, Н.И. Яблучанский, Н.И. Губенко. М. : Медицина, 1981.- 192 с.
3. Адо А.Д. Воспаление как фактор реактивности лимфатических узлов / А.Д. Адо, Н.В. Медумицин // Эксперим. хирургия. 1960. - № 2. - С. 3-7.
4. Айвазян А.В. Острые заболевания почек и мочевых путей / А.В. Айвазян, A.M. Войно-Ясенецкий. М. : Наука, 1985. - 264 с.
5. Александер Д. Иммунология для хирургов : пер. с англ. / Д. Александер, А. Гуд.-М., 1974.-191 с.
6. Алексеев А.А. Принципы наружного дренирования грудного протока у хирургических больных : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.А. Алексеев. -М., 1983.-9 с.
7. Алексеев Б.В. Новый способ антеградной эндолимфатической инфузии / Б.В. Алексеев, А.Г. Бебуришвили // Тезисы докладов XXXI Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент, 1986. - 172 с.
8. Алиев Г.Г. Экспериментальный анализ / Г.Г. Алиев. М. : Машиностроение, 1991.-272 с.
9. Альбертон И.Н. Особенности распределения гентамицина при эндолим-фатическом введении в эксперименте / И.Н. Альбертон, С.К. Жаугашева // Фармакология и токсикология. 1991. - Т. 54, № 4. - С. 53-54.
10. Аминова Г.Г. Исследование эндотелия лимфатических капилляров и сосудов диафрагмы кролика / Г.Г. Аминова // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1963.-№ З.-С. 81-91.
11. Арбулиев М.Г. Бактериотоксический шок при остром гнойном пиелонефрите / М.Г. Арбулиев, К.М. Арбулиев, Д.П. Гаджиев // Урология. 2002. - № З.-С. 18-21.
12. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. М. : Медицина, 2000. - 672 с.
13. Баранов А.А. Непрямая эндолимфатическая терапия. Обоснование метода и его исследование при лечении гнойно-воспалительных хирургических заболеваний : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Баранов. М., 1986. - 12 с.
14. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. -2-е изд. перераб. и доп. М. : Медицина, 1988. - 525 с.
15. Баркаган З.С. Общие принципы исследования системы гемостаза и анализ новых методов выявления внутрисосудистого свертывания крови / З.С. Баркаган // Терапевт, арх. 1989. - № 5. - С. 104-110.
16. Бекетаев A.M. К вопросу о нервной регуляции лимфообращения / A.M. Бекетаев // Венозное кровообращение и лимфообращение. Алма-Ата, 1976. -С. 65-73.
17. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология антибактериальных препаратов / Ю.Б. Белоусов. М., 1986. - 211 с.
18. Белоцкий С.М. Иммунная система у больных хроническим лимфостазом / С.М. Белоцкий, Т.В. Савченко //Клин, медицина. 1981. -№ 5. - С. 85-88.
19. Беляков Н.А. Критерии и диагностика эндогенных интоксикаций. / Н.А. Беляков, М.Я. Малахова // Эндогенные интоксикации : тез. междунар. симп. -СПб., 1994.-С. 60-62.
20. Беляков Н.А. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система / Н.А. Беляков // Эфферентная терапия. — 1998. — № 2. С. 11-16.
21. Бородин Ю.И. Лимфология как наука: некоторые итоги и перспективы / Ю.И. Бородин // Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии : материалы междунар. конф. Новосибирск, 1996. - С. 31-42.
22. Бородин Ю.И. О динамической стереотипии лимфатических узлов при воздействии дестабилизирующих факторов / Ю.И. Бородин // Функциональная морфология лимфатического русла : тр. мед. ин-та, 1981. Т. 105. - С. 36.
23. Бородин Ю.И. Общая анатомия лимфатической системы / Ю.И. Бородин, М.Р. Сапин, Л.Е. Этиген. Новосибирск : Наука, 1990. - 253 с.
24. Бородин Ю.И. Фармакологические средства, стимулирующие дренажную функцию лимфатической системы / Ю.И. Бородин, А.А. Зыков // Фармакология и токсикология. 1989. - № 2. - С. 106-110.
25. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии / В.Г. Бочоришвили. Тбилиси : Мецниереба, 1988. - 806 с.
26. Буянов В.М. Лекарственное насыщение лимфатической системы / В.М. Буянов, К.Ю. Данилов, А.П. Радзиховский. — Киев : Наук. Думка, 1991. 133 с.
27. Буянов В.М. Лимфология эндотоксикоза / В.М. Буянов, А.А. Алексеев. — М. : Медицина, 1990. 272 с.
28. Буянов В.М. Определения степени обсемененности раны и чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам методом ТТХ-теста /
29. B.М. Буянов, Г.В. Родоман, Б.Г. Завьялов // Сов. медицина. 1985. — № 2.1. C. 75-77.
30. Буянов В.М. Фармакокинетика и клиническая оценка лимфотропной ан-тибиотикотерапии / В.М. Буянов // Сов. медицина. 1987. - № 9. — С. 41-44.
31. Быковский В.А. Ультразвуковая семиотика острого пиелонефрита / В.А. Быковский // Ультразвук, и функционал, диагностика. 1998. - № 4. - С. 6974.
32. Бэхыне М. Атлас лимфографии / М. Бэхыне, А.Ф. Цыб, О.В. Нестойко. -Прага : Авиценум, 1983. 406 с.
33. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М. : Медиа Сфера, 2001. - 392 с.
34. Волкова О.В. Основы гистологии и гистологической техники / О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий. М. : Медицина, 1971. - 260 с.
35. Вопросы медицинской статистики / под ред. С.Г. Резникова, В.Г. Лопу-шанского. Омск, 1988. - 132 с.
36. Выренков Ю.Е. Актуальные проблемы лимфологии / Ю.Е. Выренков // Клин, лимфология. М., 1986. - С. 5-14.
37. Выренков Ю.Е. Теоретические аспекты клинической лимфологии / Ю.Е. Выренков // Актуальные проблемы клинической лимфологии : тез. докл. Всесоюз. конф. Андижан, 1978. - 27 с.
38. Гельфанд Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы / Б.Р. Гельфанд // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т. 3, № 3. - С. 69-70.
39. Генес П.С. О влиянии диабетической нейропатии на мочевые пути, почки / П.С. Генес // Урология и нефрология. 1979. - № 3. - С. 60-68.
40. Гиммельфарб Г.Н. Анестезия у экспериментальных животных / Г.Н. Гиммельфарб. Ташкент : Фан, 1984. - 144 с.
41. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М. : Практика, 1999.-459 с.
42. Горчаков В.Н. Морфоризиологические подходы к обоснованию лимфоса-нации в профилактике, лечении и реабилитации / В.Н. Горчаков // Проблемы лимфологии и эндокринологии. Новосибирск, 1998. - С. 25-27.
43. Данилов Н.П. Применение гемосорбции у больных острым пиелонефритом, осложненным сепсисом / Н.П. Данилов, Н.Я. Калашников, А.Ф. Дарен-ков // Тезисы докладов 7-го пленума Всесоюзного общества урологов. — Казань, 1986.-С. 93-94.
44. Деревянко И.И. Осложненные инфекции мочевыводящих путей: диагностика и лечение / И.И. Деревянко // Consilium medicum. 2003. - Т. 5, № 7. -С. 376-379.
45. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита : автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.И. Деревянко. М., 1998. - 57 с.
46. Деревянченко В.И. Комплексная ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита / В.И. Деревянченко // Эхография. 2002. - № 3. - С. 425-427.
47. Джумабаев С.У. Механизм воздействия эндолимфатической терапии при заболеваниях органов брюшной полости / С.У. Джумабаев, Э.С. Джумабаев // Клин, хирургия. 1987. -№ 1. - С. 54-55.
48. Джумабаев С.У. О классификации лимфатической терапии / С.У. Джумабаев, В.А. Хакимов, Э.С. Джумабаев // Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии : материалы науч. конф. Новосибирск, 1994. — 63 с.
49. Довлатян А.А. Лечение острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом / А.А. Довлатян // Пленум правления Всероссийского общества урологов. — Екатеринбург, 1996. С. 73.
50. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит при сахарном диабете / А.А. Довлатян, А.В. Касабов // Урология. 2003. - № 6. - С. 20-24.
51. Доплеровские технологии в комплексной диагностике острого пиелонефрита / В.А. Максимов и др. // Урология. 2005. - № 6. - С. 37-41.
52. Драчевский Н.П. Непрямая лимфотропная антибиотикотерапия в лечении деструктивного аппендицита : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.П. Драчевский.-СПб, 1991.- 19 с.
53. Жариков Н.А. Периферические органы системы иммунитета (развитие, строение, функция) / Н.А. Жариков. Минск : Беларусь, 1979. - 192 с.
54. Журавлев В.Н. Гнойный пиелонефрит / В.Н. Журавлев // Пленум Всероссийского общества урологов. — Екатеринбург, 1996. С. 17-84.
55. Забиров К.И. Факторы риска восходящей мочевой инфекции у женщин / К.И. Забиров, А.Л. Шабад // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы. — Екатеринбург, 1996. С. 243-244.
56. Задгенидзе Г.А, Клиническая лимфография / Г.А. Задгенидзе, А.Ф. Цыб. -М. : Медицина, 1977.-288 с.
57. Западнюк И.П. Лабораторные животные. Разведение, содержание, использование в эксперименте / И.П. Западнюк. Киев : Висша школа, 1974. -303 с.
58. Звягин А.А. Оценка тяжести состояния больных с хирургической инфекцией / А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев, А.И. Курочкина // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 3. - С. 64-67.
59. Зубарев П.Н. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия в абдоминальной хирургии / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, А.А. Курыгин. СПб., 2005.-С. 37-47.
60. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии антимикробной терапии для врачей стационарной помощи / М.Н. Зубков. — М., 2002. 270 с.
61. Зыков Н.А. Фармакологическая регуляция лимфатической системы / Н.А. Зыков // Врач. 1995. - № 2. - С. 26-28.
62. Иммунологические аспекты острого пиелонефрита / В.Н. Синюхин и др. // Урология и нефрология. 2002. - № 1. — С. 7-11.
63. Кальф-Калиф Я.Я. О «лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическое значение. Сообщ. 1 / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. 1941. — № 1.-С. 31-40.
64. Каменская О.В. Системные нарушения гемолимфоциркуляции при инсу-линнезависимом сахарном диабете и методы их коррекции с использованием лимфотропных и сорбционных технологий : автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.В. Каменская. Новосибирск, 2007. — 32 с.
65. Карпенко B.C. Классификация, диагностика и лечение пиелонефрита /
66. B.C. Карпенко, А.С. Переверзев // Клин, хирургия. 1976. - № 9. - С. 31-38.
67. Катаев С.Т. Компенсаторно-приспособительные изменения лимфатических сосудов некоторых внутренних органов при патологии / С.Т. Катаев // Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии. М., 1981. — С. 82-84.
68. Клиническое значение резистентности возбудителей инфекции в урологическом стационаре для выбора режимов антибактериальной терапии осложненных инфекций мочевыводящих путей / Н.А. Лопаткин и др. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - № 6. - С. 21-26.
69. Кононов А.В. Медицина, основанная на доказательствах, в практике клинического патолога / А.В. Кононов, М.А. Ливзан // Сиб. консилиум. 2002. -№2 (26).-С. 18-22.
70. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии / Ю.М. Левин. М. : Медицина, 1986.-С. 145-146.
71. Левин Ю.М. Практическая лимфология / Ю.М. Левин. Баку : Маариф, 1982.-302 с.
72. Левин Ю.М. Экспериментальная и клиническая разработка лимфотропной терапии / Ю.М. Левин, А.А. Баранов, А.Х. Мавланов // Клиническая лимфология : тез. докл. I Всесоюз. конф. по клин лимфологии. — М., 1985. — С. 244-245.
73. Лимфотропная антибиотикотерапия / Ю.М. Левин и др. // Хирургия. -1987.-№ 1.-С. 72-75.
74. Лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / К.Ю. Данилов и др. // Тезисы докладов 9-го Белорусского съезда хирургов. Витебск, 1985. - 149 с.
75. Лимфотропная терапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний / К.Ю. Данилов и др. // Хирургия. 1985. - № 12. - С. 149-150.
76. Лимфотропная терапия гнойно-воспалительных хирургических заболеваний / К.Ю. Данилов и др. // Тезисы докладов XXXI Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент, 1986. - С. 176-177.
77. Лопаткин Н.А. Лечение инфекционно-воспалительных урологических заболеваний / Н.А. Лопаткин, А.П. Данилков, В.А. Козлов // Урология и нефрология. 1990. -№ 4. - С. 4-9.
78. Лопаткин Н.А. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактеральной терапии / Н.А. Лопаткин, И.И. Деревян-ко // Рус. мед. журн. 1997. - Т. 5, № 24. - С. 1579-1588.
79. Лопаткин Н.А. Хронический пиелонефрит / Н.А. Лопаткин // Пленум правления Всероссийского общества урологов : материалы. Екатеринбург, 1996.-С. 107-125.
80. Лоран О.Б. Осложненные инфекции мочевыводящих путей / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, П.И. Ратнер // Клин, антибактериал. химиотерапия. 1999. -№3.- С. 91-94.
81. Люлько А.В. Пиелонефрит / А.В. Люлько, Б.С. Горев, П.С. Кондрат. -Киев : Здоров'я, 1989.-227 с.
82. Маждраков Г. Пиелонефрит / Г. Маждраков // Болезни почек / под ред. Г. Маждракова, Н. Попова. София, 1980. - С. 311-388.
83. Мазовецкий А.Г. Сахарный диабет / А.Г. Мазовецкий, В.И. Беликов. М. : Медицина, 1987. - 285 с.
84. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. 1995. - № 1. - С. 61-64.
85. Международная гистологическая номенклатура / под ред. В.В. Семченко. 3-е изд. - Омск, 1999. - 120 с.
86. Микролимфология /В.В. Куприянов и др.. М. : Медицина, 1983. - 288 с.
87. Мониторинг уропатогенов и их чувствительности к антибиотикам / К.А. Савицкая и др. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. — № 6. - С. 21-26.
88. Мудрая И.С. Нарушение уродинамики и сократительной функции верхних мочевыводящих путей при урологических заболеваниях и методы их диагностики / И.С. Мудрая, В.И. Кирпатовский // Урология. — 2003. — № 3. С. 66-71.
89. Накопление гентамицина в биологических жидкостях, органах и тканях при лимфотропной регионарной антибиотикотерапии / В.М. Буянов и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1989. - Т. 34, № 4. - С. 294-298.
90. Неймарк А.И. Использование криоприцепитата в комплексном лечении острого гнойного пиелонефрита / А.И. Неймарк, М.Я. Гаткин // Урология. — 2005.-№4.-С. 42-48.
91. Некоторые современные аспекты диагностики калькулезного пиелонефрита / М.Ф. Трапезникова и др. // Урология. 2007. - № 1. - С. 10-13.
92. Непрямая эндолимфатическая терапия воспалительных процессов / В.М. Буянов и др. // Тезисы докладов конференции хирургов. Тула, 1984. - С. 177-178.
93. Окклюзирующий фактор в развитии осложнений мочекаменной болезни / Н.А. Лопаткин и др. // Урология. 1999. - № 3. - С. 5-7.
94. Отеки конечностей (очерки по клинической лимфологии) / М.С. Любарский и др.. Новосибирск, 2004. — 368 с.
95. Павловская З.А. Интенсивная терапия в хирургии / З.А. Павловская, Г.А. Волкова // Интенсивная терапия острого гнойного пиелонефрита в сочетании с сахарным диабетом. Красноярск, 1989. - С. 165-166.
96. Пальцев М.А. Межклеточные взаимодействия / М.А. Пальцев, А.А. Иванов. -М. : Медицина, 1995.-224 с.
97. Панченков Р.Т. Лимфостимуляция / Р.Т. Панченков, И.В. Ярема, Н.Н. Сильманович. М. : Медицина, 1986. - 227 с.
98. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей : дис. . д-ра мед. наук / Т.С. Перепанова. — М., 1996.-199 с.
99. Путалова И.Н. Лимфатический регион и структурные основы лим-фотропной терапии / И.Н. Путалова // Ом. науч. вестн. 2005. - № 1. - С. 5658.
100. Пушкина Т.М. Лечение урологических больных с бактериемиче-ским шоком / Т.М. Пушкина // II съезд урологов Украинской ССР. Киев : Б.и., 1973.-С. 105-106.
101. Пытель А .Я. Избранные главы нефрологии и урологии. Ч. II / А .Я. Пытель, С.Д. Голигорский. Л.: Медицина, 1970. - 352 с.
102. Пытель А.Я. Пиелонефрит / А.Я. Пытель, С.Д. Голигорский. М. : Медицина, 1977.-393 с.
103. Пытель Ю.А. Неотложная урология / Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев. М. : Медицина, 1985. - 320 с.
104. Пытель Ю.А. Особенности нефростомии при остром гнойном пиелонефрите / Ю.А. Пытель, В.В. Борисов // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы. Екатеринбург, 1996. - С. 74-75.
105. Рафальский В.В. Клинико-микробиологическая характеристика внебольничных инфекций мочевых путей в Москве /В.В. Рафальский, И.М. Рохликов, Л.С. Страчунский // Урология. 2007. - № 5. - С. 18-23.
106. Регионарная лимфостимуляция и ее клинические возможности / С.У. Джумабаев и др. // Клиническая лимфология : тез. докл. I Всесоюз. конф. по клин, лимфологии. М. : Подольск, 1985. - 144 с.
107. Родоман В.Е. Острый гнойный пиелонефрит, осложненный бактериальным шоком / В.Е. Родоман // VI Всероссийский съезд урологов. М. : Б.и., 1976.-С. 81-82.
108. Руднов В.А. Сепсис: современный взгляд на проблему / В.А. Руднов // Клин, антимикроб, химиотерапия. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 2-7.
109. Руководство по урологии : в 3 т. / под ред. Н.А. Лопаткина. — М. : Медицина, 1998. Т. 2. - С. 266-317.
110. Рябов С.И. Нефрология : рук. для врачей / С.И. Рябов. СПб. : Спец. литература, 2000. - 672 с.
111. Сапин М.Р. Внеорганные пути транспорта лимфы / М.Р. Сапин, Э.И. Борзяк. -М. : Медицина, 1982. 264 с.
112. Сапин М.Р. О взаимоотношениях лимфатической и иммунной систем / М.Р. Сапин // Лимфология. Андижан, 1992. - С. 17-19.
113. Септический шок / М.И. Лыткин и др.. Л. : Медицина, 1980. -240 с.
114. Соловьев И.Е. Модифицированная система SAPS в оценке состояния больных с острой кишечной непроходимостью при раке толстой кишки / И.Е. Соловьев // Онкология. 2000. - Т. 2, № 3. - С. 204-206.
115. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. -М. : Боргес, 2002. 431 с.
116. Тиктинский О.Л. Пиелонефриты / О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. СПб.: МАПО Медиа Пресс, 1996. - 256 с.
117. Урология : учеб. / под ред. Н.А. Лопаткина. 4-е изд., стереотип. -М. : Медицина, 1995. - 496 с.
118. Ханно Ф.М. Руководство по клинической урологии / Ф.М. Ханно, С.Б. Малкович, А. Вейн. — М. : Мед. информ. агентство, 2006. 543 с.
119. Хирургические инфекции : рук. / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. СПб. : Питер, 2003. - 853 с.
120. Ходырева Л.А. Изменение давления в лоханке почки при остром и хроническом течении пиелонефрита / Л.А. Ходырева, И.С. Мудрая // Урология. 2006. - № 6. - С. 56-60.
121. Частная анатомия лимфатической системы / Ю.И. Бородин и др.. -Новосибирск, 1995. 157 с.
122. Шевела А.И. Клинико-морфологические аспекты лечения лимфатических отеков нижних конечностей : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.И. Шевела. Новосибирск, 1997. - 27 с.
123. Шляпников С.А. Проблемы классификации, диагностики и лечения сепсиса / С. А. Шляпников // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - № 1.-С. 7-10.
124. Шумков О.А. Хирургические и лимфотропно-сорбционные технологии в лечении больных с трофическими язвами различного генеза : автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.А. Шумков. Новосибирск, 2007. - 21 с.
125. Экспериментальное и клиническое обоснование лимфотропной ан-тибиотикотерапии в хирургии / С.У. Джумабаев и др. // Клин, хирургия. -1987.-№ 1.-С. 14-17.
126. Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Р.Т. Панченков и др.. -М. : Медицина, 1984. 240 с.
127. Эндолимфатический метод антибиотикотерапии при хирургической гнойной инфекции / И.В. Ярема и др. // Новые методы диагностики и лечения гнойных хирургических заболеваний. Андижан, 1983. - С. 289-290.
128. Яковлев В.П. Рациональная антимикробная фармакотерапия / В.П. Яковлев, С.В. Яковлев. М. : Литерра, 2003. - 1002 с.
129. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита / С.В. Яковлев // Consilium medicum. 2000. - № 4. - С. 156-159.
130. Яненко Э.К. Бактериотоксический шок как осложнение острого пиелонефрита / Э.К Яненко, В.Б. Румянцев, В.И. Борисик // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы. Екатеринбург, 1996. -С. 103-104.
131. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus / American Diabetes Association // Diabetes Care. 2007. - Vol. 30, № 1. -P. 42-47.
132. Ampicillin-resistant Escherichia coli in gestational pyelonephritis: increased occurrence and association with the colonization factor Dr adhesin / A. Hart et al. // J. Infect. Dis. 2001. - Vol. 183, № 10. - P. 1526-1529.
133. Awadalla S.G. The effect of cauterization of the rabbit ovary on adhesion formation / S.G. Awadalla, J.H. Mattox, W.J. Slichenmyer // Fertil. Steril. -1986. Vol. 46, № 4. - P. 696- 700.
134. Belisle C. Tridimensional study of the deep cortex of the rat lymph node. II: Relation of deep cortex units to afferent lymphatic vessels // C. Belisle, G. Sainte-Marie // Anat. Rec. 1981. - Vol. 199. № 1. - P. 61-72.
135. Bengtsson A. Cascade System Activation in Shok / A. Bengtsson // Acta Anaesthesiol. Scand. Suppl. 1993. - Vol. 98. - P. 7-10.
136. Bone R.C. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock / R.C. Bone et al. // N. Engl. J. Med.-1987.-Vol. 317, № 11.-P. 653-658.
137. Bone R.C. Gram-negative sepsis. Background, clinical features, and intervention / R.C. Bone // Chest. 1991. - Vol. 100, № 3. - P. 802-808.
138. Bone R.C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) / R.C. Bone // Ann. Intern. Med. -1996. Vol. 125, № 8. - P. 680-687.
139. Bone R.C. Sepsis, sepsis syndrome, and the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Gulliver in Laputa / R.C. Bone // JAMA. 1995. - Vol. 273, №2.-P. 155-156.
140. Bone R.C. Sepsis, the sepsis syndrome, multi-organ failure: a plain for comparable definitions / R.C. Bone // Ann. Internet. Med. 1991. - Vol. 114, № 4. -P. 332-333.
141. Bone R.C. The sepsis syndrome. Definition and general approach to management / R.C. Bone // Clin. Chest. Med. 1996. - Vol. 17, № 2. - P. 175181.
142. Brauner A. Urinary Escherichia coli causing recurrent infections — a prospective follow-up of biochemical phenotypes / A. Brauner, S.H. Jacobson, I. Ktihn // Clin. Nephrol. 1992. - Vol. 38, № 6. - P. 318-323.
143. Cotran R.S. Effect of cytokines on vascular endothelium: their role in vascular and immune injury / R.S. Cotran, J.S. Pober // Kidney Int. 1989. - Vol. 35.-P. 969-975.
144. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues / C.E. Argoff et al. // Mayo Clin. Proc. 2006. - Vol. 81, № 4. - P. 3-11.
145. Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome / R.C. Bone et al. // Chest. — 1987. Vol. 92, № 6. -P. 1032-1036.
146. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office
147. HCO) of the European Association of Urology (EAU) infections / K.G. Naber et al. // Eur. Urol. 2001. - Vol. 40, № 5. - P. 576-588.
148. Effects of acute hyperglycaemia on anorectal motor and sensory function in diabetes mellitus / A. Russo et al. // Diabet. Med. 2004. - Vol. 21, № 2. - P. 176-182.
149. Eggli K.D. Color Doppler sonography in pyelonephritis / K.D. Eggli, D. Eggli // Pediatr. Radiol. 1992. - Vol. 22, № 6. - P. 422-425.
150. Fischer H.W. Intralymphatic therapy for lymph node metastases of carcinoma of the cervix. An analysis of the proposition and presentation of pertinent experimental data / H.W. Fischer // Cancer. 1965. - Vol. 18. P. 1059-1065.
151. Fold M. Diseases of lymphatic and lymph circulation / M. Fold. Budapest: Akkad. Kido, 1963.
152. Foldi M. Lymphangiology / M. Foldi, J. Casley-Smith New-York, 1983.-832 p.
153. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated mhospitalized patients: a prospective study / J. Wistrom et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2001. - Vol. 47, № 1. - P. 43-50.
154. Gilbert D.N. The Sanford Guide to antimicrobial therapy / D.N. Gilbert, R.C. Moellering, M.A. Sande. Chicago, 2005. - 78 p.
155. Gloor F. Die Pyelonephritis / F. Gloor, H. Losseu, M. Kienitz. Stuttgart, 1966.-P. 56-74.
156. Groeneveld A.B. Septic shock and multiple organ failure treatment with haemofiltration / A.B. Groeneveld // Intensive Care Med. 1990. - Vol. 16, № 8. -P. 489-490.
157. Haliamae H. The Pathophysiology of Shock / H. Haliamae // Acta Anaesthesiol. Scand. Suppl. 1993. - Vol. 98. - P. 3-6.
158. Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO-SENS Project / G. Kahlmeter. ECO.SENS // J. Antimicrob. Chemother. 2003. - Vol. № 51, № l.-P. 69-76.
159. Kass E.H. Phatogenesis of pyelonephritis / E.H. Kass // The Kidney / ed. by F.U. Mostofi, D.E. Liams a Wilkins. Philadelphia, 1966. - P. 204-212.
160. Kin month I.B. The lymphatic's: Disease. Typography and Surgery. -London, 1972.
161. Kunin C.M. New developments in the diagnosis and treatment of urinasy tract infections / C.M. Kunin // J. Urol. (Bait). 1975. - Vol. 113, № 5. - P. 585593.
162. Leak L.V. Early events of tissue injury and the lymphatic system in early inflation / L.V. Leak, I.F. Burke // The inflammatory process. 1974. — Vol. 3. — P. 163-165.
163. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management / T. Mazzulli // J. Urol. (Baltimor). 2002. - Vol. 168, № 4. - P. 1720-1722.
164. Morrison D.C. Endotoxine and disease mechanisms / D.C. Morrison, I.L. Ryan // Ann. Rev. Med. 1987. - Vol. 38. - P. 417-432.
165. Noninvasive evaluation of lymphatic system with lymphoscintigraphy: a prospective, semiquantitative analysis in 386 extremities / R.A. Cambria // J. Vase. Surg. 1993. - Vol. 18, № 5. - P. 773-782.
166. Passageway for recirculation lymphocytes in lymph of the rat / Y.C. He et al. // Lymphology. 1988. - Vol. 21, № 4. - P. 239-241.
167. Prognosis in acute organ-system failure / W.A. Knaus et al. // Ann. Surg. 1985. - Vol. 202, № 6. - P. 685-693.
168. Renyi-Vammos F. Pyelonephritis / F. Renyi-Vamos, F. Balogh. — Budapest : Akademia Kiado, 1979. 243 p.
169. Renz H. Release of tumor necrosis factor-alpha from macrophages. Enhancement and suppression are dose-dependently regulated by prostaglandin E2 and cyclic nucleotides / H. Renz et al. // J. Immunol. 1988. - Vol. 141, № 7. -P. 2388-2393.
170. Roberts J.A. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections / J.A. Roberts // Urol. Clin. North. Am. 1999. - Vol.26, № 4. - P. 753763.
171. Schranz D.B. Immunology in diabetes: an update / D.B. Schranz, A. Lernmark // Diabetes Metab. Rev. 1998. - Vol. 14, № 1. - P. 3-29.
172. Seiferth J. The vesico-ureteric-renal reflux in adults (author's transl) / J. Seiferth, M. Nazari // Urologe A. 1980. - Vol. 19, № 1. - P. 35-37.
173. Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group / R.C. Bone et al. // Crit. Care Med. 1989. - Vol. 17, № 5. - P. 389-393.
174. Septic shock a goal-directed therapy using volume loading, dobutamin and or norepinephrine / C. Martin et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1990. -Vol. 34, №5.-P. 413-417.
175. Starer P. Cystometric evaluation of bladder dysfunction in elderly diabetic patients / P. Starer, L. Libow // Arch. Intern. Med. 1990. - Vol. 150, № 4. -P. 810-813.
176. The complex pattern of cytokines in serum from patients with meningococcal septic shock / A. Waage et al. // J. Exp. Med. 1989. - Vol. 169. - P. 333338.
177. The role of power Doppler ultrasonography in the diagnosis of acute pyelonephritis / M.E. Sakaraya et al. // Br. J. Urol. 1998. - Vol. 81, № 3. - P. 360-363.
178. T-lymphocyte subsets in patients with newly diagnoses types I (insulin-dependent) diabetes: A prospective study / K. Buchan et al. // Diabetology. -1983. Vol. 25, № 3. - P. 247-250.
179. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infection isolate-sof Escherichia coli from female outpatients in the United States / J.A. Karlowsky et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 2002. - Vol. 46, № 8. - P. 2540-2545.
180. Urolitiasis in patients with end stage renal failure / M. Daudon et al. // J. Urol. 1992. - Vol. 147. -P. 977-980.
181. Vinik A.I. Diabetic neuropathies / A.I. Vinik, A. Mehrabyan // Med. Clin. North Am. 2004. - Vol. 88, № 4. - P. 947-999.
182. Ziegler D, Diagnosis and treatment of diabetic autonomic neuropathy / D. Ziegler// Curr. Diab. Report. 2001. - Vol. 1, № 3. - P. 216-227.
183. Zierler K. Whole body glucose metabolism / K. Zierler // Am. J. Physiol. 1999. - Vol. 276, № 3. - P. 409-426.