Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эффективность лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью общими и местными гипотензивными препаратами

На правах рукописи

Приставка Владимир Александрович

Эффективность лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью

общими и местными гипотензивными препаратами 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

си/

Самара 2002

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

доктор медицинских наук, профессор Захарова И.А.

доктор медицинских наук Шикунова Р.П.

кандидат медицинских наук Снисаревский Д.А.

Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов

Защита состоится 14 марта 2002 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университете по адресу: г. Самара, Московское шоссе, 2а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета по адресу: г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171

JI» 0*J/>H¿<S

Автореферат разослан « » 2Q02 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор р ^ / (9 О ¿3 С? — ^ Л^Аськова

Р Ы-о. 91^6"*,'°

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Глаукома относится к одной из актуальных проблем офтальмологии, являясь одной из причин неизлечимой слепоты. Несмотря на успехи хирургического и консервативного лечения, инвалидность от глаукомы составляет 14,2%, а в последние годы количество больных молодого работоспособного возраста увеличилось с 1,7% в 1997 г. до 5,6% в 1999 г. [Е.С.Либман, 1999].

В лечении глаукомы в качестве местных гипотензивных средств широкое распространение получили бета-блокаторы [Еричев В.П. и др. 1998, 1999; Алексеев О.Н. и др. 1999; Осборн Н.,1999 и др.]. Авторы отмечают их высокую эффективность, но описан ряд побочных эффектов при их местном применении. В то же время в литературе не нашли отражения особенности их действия у больных глаукомой на фоне гипертонической болезни. Симпатикотропные средства, в частности бета-адреноблокаторы, широко используются и при лечении гипертонической болезни, но при этом о действии их на гидро- и гемодинамику имеются единичные сообщения, в которых показатели исследовались у лиц без глаукомы, поэтому остается неясным какой эффект наблюдается при общем и местном сочетании препаратов у больных глаукомой на фоне гипертонической болезни.

Исходя из ишемической концепции глаукоматозной атрофии [Егоров Е.А. и др., 1999; Волков В.В. 1975-1999 и др.], снижение артериального давления приведет к снижению перфузионного давления и усугубит имеющийся вазоспазм и ишемию. Влияние же популярных в последнее время антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента на гидро- и гемодинамику глаза остаются неизученными.

Как влияет сочетание общих и местных гипотензивных средств на состояние офтальмотонуса и гидродинамики при лечении больных глаукомой на фоне гипертонической болезни? Какие препараты местного и общего гипотензивного действия оказывают более благоприятное влияние

на течение глаукоматозного процесса? Можно ли сочетать бета-адреноблокаторы местно и внутрь? Для ответа на эти вопросы нами предпринято настоящее исследование.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных с первичной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью на основе дифференцированного подхода к выбору местных и общих гипотензивных средств различного механизма действия.

Задачи:

1. Изучить влияние системного применения бета-адреноблокаторов на состояние зрительных функций и гидродинамические показатели у больных с различными стадиями гипертонической болезни, не страдающих глаукомой.

2. Исследовать состояние региональной гемодинамики и микроцирку ляторного русла у больных гипертонической болезнью без глаукомы и влияние на нее системного применения бета-адреноблокаторов.

3. Изучить состояние зрительных функций и гидродинамических показателей у больных глаукомой с гипертонической болезнью при системном применении бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

4. Оценить влияние системного применения общих гипотензивных средств на состояние микроциркуляторного русла и кровоток во внутренней сонной артерии у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью.

5. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности комплексного использования общих и местных гипотензивных средств различного механизма действия и разработать дифференцированный подход к назначению местных гипотензивных средств больным первичной глаукомой с гипертонической болезнью с учетом общей терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

- впервые изучено влияние системного применения селективных бета-адреноблокаторов на состояние зрительных функций, гидро- и гемоди-намические показатели у больных гипертонической болезнью;

- установлено изменение поля зрения, слепого пятна, истинного внутриглазного давления, продукции и оттока внутриглазной жидкости при системном применении бета-адреноблокаторов у больных гипертонической болезнью;

- отмечено негативное влияние системного применения селективного бета-адреноблокатора атенолола на продукцию внутриглазной жидкости у больных гипертонической болезнью;

- выявлено положительное влияние системного применения бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция на состояние микроциркуляторного русла бульбар-ной конъюнктивы у больных гипертонической болезнью;

- показано влияние системного применения общих гипотензивных средств на состояние зрительных функций, гидродинамические показатели, общую и региональную гемодинамику у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью;

- при сравнительной клинической оценке эффективности комплексного использования общих и местных гипотензивных средств установлено, что сочетание бета-адреноблокаторов местно и внутрь негативно сказывается на течении глаукоматозного процесса у больных гипертонической болезнью;

- на основе изучения отдаленных результатов установлено, что сочетание пилокарпина с тимолола малеатом местно и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (капотена) внутрь способствует стабилизации зрительных функций у больных первичной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

На основе комплексного подхода к изучению влияния местных и общих гипотензивных средств у больных первичной глаукомой и гипертонической болезнью с оценкой влияния на состояние зрительных функций гидро- и гемодинамические показатели получены новые сведения о негативных последствиях сочетания местного и общего применения бета-адреноблокаторов и разработан дифференцированный подход к применению местных и общих гипотензивных средств при лечении больных первичной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью. Не рекомендуется сочетать адреноблокаторы местно и внутрь у больных глаукомой с гипертонической болезнью.

Предложен способ лечения больных глаукомой с гипертонической болезнью, включающий сочетание пилокарпина с тимололом местно и ка-потен внутрь. Предлагаемый комплекс лечения способствует стабилизации глаукоматозного процесса и сохранению зрительных функций у больных первичной глаукомой.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанный способ лечения внедрен в глазном отделении Белгородской областной клинической больницы, глазном отделении 17 городской клинической больницы г. Воронежа.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультете усовершенствования врачей в Воронежской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение. Материалы диссертации доложены:

• на заседании научно-практического общества офтальмологов (г. Белгород, 1999);

• tía заседании Ученого Совета ФУВ Воронежской медицинской академии (г. Воронеж, 2000);

• на научно-практической конференции врачей (г. Ст. Оскол, 2001);

• на заседании научно-практического общества офтальмологов (г. Воронеж, 2001);

В завершенном виде материалы работы доложены и обсуждены на кафедре офтальмологии с курсом ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (2001).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа содержит 155 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 184 источника, из них 125 отечественных и 59 иностранных авторов. Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены на базе глазного и кардиологического отделений Белгородской, областной клинической больницы, а также отделения функциональных методов исследования областного диагностического центра.

Выполненная работа представляет комплексное клиническое исследование 165 больных (328 глаз) первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью, 45 больных гипертонической болезнью и 20 лиц аналогичного возраста без выявленных заболеваний (контрольная группа).

Возраст пациентов варьировал от 39 до 72 лет. Средний возраст -62 года. Следует отметить, что при распределении больных по стадиям учитывался худший глаз. Количество больных по стадиям было одинаковым: по 60 человек с каждой стадией заболевания, а по диагнозу - на одном и на другом глазу с начальной стадией было 38,8% глаз и несколько меньше с развитой (28,2%) и далекозашедшей (33%) стадиями заболевания. Из 165 пациентов 83 были женщины к 82 - мужчины.

Офтальмотонус у всех пациентов был компенсированным. Компенсация достигнута у 30% путем хирургического лечения (у 13% на одном, у 17% на обоих глазах). Из местных гипотензивных средств 22,5% больных получали только пилокарпин, 20,5% - только тимолол, пилокарпин с тимололом - 57% больных.

Больные глаукомой состояли на диспансерном учете от 2 до 10 лет, при этом гипертоническая болезнь предшествовала глаукоме у всех больных.

Стадии глаукомы устанавливали на основании общепринятой международной классификации [А.П. Нестеров,1975] с учетом состояния поля зрения и диска зрительного нерва. Стадии гипертонической болезни устанавливались на основании классификации, принятой ВОЗ в 1962 году:

I - стадия повышения АД от 160/95 мм рт.ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы;

II - стадия - высокое АД (>180/95) в сочетании с гипертрофией левого желудочка сердца без признаков повреждения других органов;

III стадия - высокое АД в сочетании с повреждением сердца и других органов (мозга, сетчатки глаза, почек и др.).

Из 165 больных первичной глаукомой диагноз гипертонической болезни установлен от 1 года до 5 лет у 27%, от 6 до 10 лет - у 42,6%, от 11 до 15 лет - у 18,5%, более 15 лет - у 11,9% пациентов.

Из 45 больных гипертонической болезнью без глаукомы давность заболевания была такой же - от 1 года до 17 лет.

Больных с I и III стадиями было практически поровну, третью часть составили пациенты с II стадией гипертонической болезни. Острота зрения в этой группе, с коррекцией, не превышающей 2,0 Д, была равна 1.0.

Всем больным проводились исследования: электрокардиография, эхокардиография, определение креатгашна плазмы крови (>130 ммоль/л), протеинурии (>50 мг белка в моче в сутки). Учитывалась также микроальбуминурия. Все больные осматривались кардиологом и невропатологом.

Всем пациентам проводились традиционные офтальмологические исследования, включающие анализ остроты зрения на проекторе тестовых знаков, периметрию на полушаровом сферопериметре, тонометрию тонометром Маклакова, грузом 10 гр., эластотонометрию по методике Филато-ва-Кальфа грузами 5,7.5,10 и 15 гр. и кампиметрию [Е.И. Устинова, 1975].

Тонографические исследования проводили на отечественном тонометре-тонографе ТНЦ-100.

При биомикроскопических исследованиях оценивали состояние микроциркуляторного русла конъюнктивы, согласно рекомендациям А.Я. Бунина и др. [1971]. При этом учитывались:

- изменение состояния стенок микрососудов (изменение диаметра, артерио-венулярного коэффициента, неравномерность калибра, облитерация, микроаневризмы, ампулообразные расширения, меандрическая извитость;

- внутрисосудистые изменения (изменения скорости или направления кровотока, агрегацию эритроцитов, сладж, стазы),

- внесосудистые изменения (экстравазаты, периваскулярный отек).

При биомикроскопии оценивалась также «облысение» сосудистых полей у лимба, «симптом кобры», симптом эмиссария, состояние передней камеры, радужной оболочки с учетом атрофии стромы и состояния пигментной каймы, диссоциация пигмента по поверхности радужки, состояние хрусталика, стекловидного тела.

Всем больным производилась прямая и обратная офтальмоскопия с оценкой состояния диска зрительного нерва, сосудов, сетчатки. При необходимости глазное дно осматривалось с линзой Гольдмана.

Гониоскопия осуществлялась всем больным глаукомой по общепринятой методике с зеркальным гониоскопом Ван-Бойнингена на отечественной ЩЛ-2Б.

Калиброметрию сосудов производили с помощью окуляра-микрометра.

Допплерографические исследования внутренних сонных артерий выполняли на допплерографе Акусон 128 ХР/10 (США) с оценкой максимальной систолической скорости кровотока (МССК), максимальной диа-столической скорости кровотока (МДСК), пульсаторного индекса, свидетельствующего о периферическом сопротивлении (ИС) и систоло-диастолического коэффициента (СДК). Мощность ультразвукового луча 71 мвт/см.

Указанные показатели исследовались у больных гипертонической болезнью не болеющих глаукомой. Оценивалось влияние на них селективного бета-адреноблокатора атенолола при его системном применении и динамика показателей у больных первичной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью под действием комплексного применения наиболее распространенных местных и общих гипотензивных средств.

Данные обработаны статистически с использованием стандартных компьютерных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При обследовании 45 больных с гипертонической болезнью без признаков глаукомы выявлено ограничение полей зрения с височной стороны в виде полулуний в 10-15 градусов (рис.1) и увеличение слепого пятна, более выраженное в третьей стадии заболевания. Изменение характера эла-стокривых проявлялось наличием плато и изломов, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов.

Град.

550 500 450

11 III IV

Группы больных

Рнс.1. Состояние полей зрения у больных гипертонической болезнью

Анализ гидродинамических показателей показал (табл.1), что гипертоническая болезнь способствует повышению истинного внутриглазного давления, нарастанию затруднения оттока внутриглазной жидкости, увеличению секреции и коэффициента Беккера во второй и, особенно, в третьей стадии заболевания. Тонометрическое давление колебалось от 16 до 23 мм рт. ст., и имелась тенденция к повышению в третьей стадии гипертонической болезни.

Таблица 1

Показатели гидродинамики у больных гипертонической болезнью и в контрольной группе

Группы обследованных

Показатели I II Ш IV (контр,)

п=12 п=18 п=15 п=20

Ро(мм.рт.ст.) 11.8+0.2 18.6+0.5* 19.0+0.3* 12.3±0.4

С (мм/мм рт. 0.16+0.02 0.19 +0.01* 0.26+0.01* 0.16±0.03

ст. в мин.)

Р (мм) 1.4±0.03 1.6±0.02* 2.5±0,04* 1.2±0.01

Ро/С (%) 74+1.4 109.5±7.0* 85.6±1.7 72±3.5

Р тонометрия 16.0+0.2 19.8+0.2* 20.8±0.3* 16.0±0.4

(мм.рт.ст.)

Примечание: * - различия в сравнении с контролем достоверны (Р<0,05)

При исследовании микроциркуляторного русла бульварной конъюнктивы установлено наличие сосудистых (изменение диаметра и неравномерность калибра артериол и венул, уменьшение артерио-венулярного коэффициента, облитерация сосудов, микроаневризмы), внутрисосуди-стых (замедление кровотока, агрегация эритроцитов, стазы, сладж-феномен) и внесосудистых (экстравазаты, микрогеморрагии, периваску-лярный отёк) изменений.

Допплерографические исследования внутренней сонной артерии выявили снижение максимальной систолической и диастолической скорости кровотока, увеличение индекса сопротивления и изменение систоло-диастолического коэффициента.

При приёме внутрь 25 мг атенолола наблюдалось достоверное снижение систолического артериального давления, уменьшение числа сердечных сокращений у больных гипертонической болезнью.

Не выявлено влияния атенолола на состояние периферических границ поля зрения, а слепое пятно имело тенденцию к уменьшению, особенно в третьей стадии гипертонической болезни.

Установлено выраженное влияние атенолола на секрецию внутриглазной жидкости (габл.2), снижение которой в отдельных случаях достигало 50%. Тонометрическое давление под влиянием атенолола не изменялось. Эластокривые имели тенденцию к уменьшению размаха, снижался уровень исходно высокого начала эластокривых.

Таблица 2

Состояние гидродинамики у больных гипертопической болезпью

под влиянием атенолола

Группы обследованных

Показатели I П Ш

п=12 п==18 п=15

До лечения

Р0 (мм рт. ст.) С (мм /мм рт. ст.мин.) 11,8+0,2 18,6+0,5 19,0±0,3

0,16±0,02 0,19±0,01 0,2б±0,01

Б (мм3) 1,4±0,03 1,6±0,02 2,5±0,04

Ро/С (%) Р (тонометр.) 74±1,4 16±0,2 109,5±7,0 19,8+0,2 85,6±1,7 20,8+0,3

После лечения

Ро 10,6±0,2 17,4+3 16,3±0,1*

С 0,27±0,01* 0,18±0,01 0,24±0,01

Р 0,7±0,02* 0,9±0,01* 1,47±0,1*

Ро/С 59+3,8* 98,5±4,5 80,2±2,5

р 16,5 ±0,3 19,0±0,3 19,6±0,5

Примечание: * - различия достоверны (Р <0,01)

При количественной оценке состояния микроциркуляторного русла под влиянием атенолола, выявлено достоверное увеличение калибра арте-риол и артерио-венулярного коэффициента, выраженное в первых двух стадиях гипертонической болезни в сравнении с контрольной группой.

Установлено влияние атенолола на состояние кровотока во внутренней сонной артерии (рис.2), которое выражалось усилением систолической и диастолической скорости кровотока, снижением индекса сопротивления, улучшением систоло-диастолического коэффициента.

1А *кеммал»иая.«»ст0П.Н'Ч«с?:.ая с*в|>всть «роао;е«а

т- ) ) ;

Стадии Г 6.

[О Д.,о р е ч <> ну ЕЭП'о.^д » я п я

м /с • к

О .4 0,3 : 0 .2 0 .1

3 1

-0,17

."Спдм Г в

I ОД & Л ад О С Л.-1"'Я|Ч;< Н.И»

'•"Л • - ,6

0 9 ... 0 ,9 -'гк--

..г;'-' , - ™,

1 .5 1

о .$

Сталин Г Б ...

|ОД о лечения СЗПосл« л еин и *

в

0

0.11

С и столв-д* »стол и ч • с к и Й . х е * ф ф.а ц и » к т

о

А .в

О , 4 _ -

0 Л'

0 <» 3 3 2

р 5 р : & Став.» «: Г1"

I О До п а ч в н и я СЗПосле лечен и I

Рис.2. Влияние атеяолола на состояние кровотока во внутренней сонной артерии у больных гипертонической болезнью

Влияние системного применения адреноблокаторов на состояние гидр о- и гемодинамики у больных первичной глаукомой на фоне гипертопической болезни

У 45 больных (88 глаз) гипертонической болезнью и первичной глаукомой при системном применении атенолола выявлено снижение систолического и диастолического артериального давления, больше выраженное в начальной (Сист. АД с 176,6±3,5 до 160,5±2,4; диаст. АД с 95±2,3 до 81,2±1,9) и развитой (Сист. АД с 180±3,0 до 159,2±3,3; диаст.АД с 90,3±3,2 до 83,3±1,7) стадиях заболевания, а также замедление ритма сердечной деятельности у всех исследуемых.

При анализе влияния атенолола на остроту зрения, поле зрения и слепое пятно установлено отсутствие динамики в состоянии остроты зрения. Поле зрения достоверно расширилось во II и особенно в Ш стадии глаукомы (с 347°±б,4 до 427"±10,3 правый глаз; с 390°±8,5 до 414°±9,5 левый глаз). Слепое пятно имело тенденцию к уменьшению (рис.3).

л СЗ Д о п « 1 < ■ ■ I Ш П а с я ■ д « * е ■ ■ ■ !

РисЗ. Влияние атенолола на состояние слепого пятна у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью

Системное применение атенолола способствовало снижению повышенного истинного внутриглазного давления и тонометрического давления, в основном, за счет резко выраженного угнетения секреции (табл.3).

Таблица 3

Показатели офтальмотонуса и гидродинамики у больных первичной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью при системном применении атенолола

Показатели Стадии заболевания

I И ш I п ш

п=15 п=15 п=14 п=15 п=14 п=15

Правый глаз Левый глаз

До лечения

Ро 12.5±0.3 13.8±0.2 1б.1±0.2 25.5±0.2 24.7±0.2 25.9±0.5

С 0.15±0.01 0.2±0.02 0.22±0.02 0.16±0.01 0.3+0.01 0.26±0.01

Б 1.3+0.2 0.9+0.1 1.0±0.1 1.6+0.3 0.87±0.04 0.7±0.02

Ро/С 120±5.4 127±4.8 124.8±3.3 138.2±4.2 140.5±3.8 263+5.3

Рг 24.7±0.2 24.6±0.3 25.2±0.3 2б.3±0.2 24.9±0.1 25.1±0.1

После лечения

Ро 12.0±0.1 13.0±0.2 14.4±0.1* 21.4±0.1* 22.0±0.3* 22.4±0.2*

С 0.17±0.02* 0.21±0.01 0.24±0.01 0.18+0.02 0.35±0.02 0.29±0.01

Б 0.8±0.01* 0.62±0.01* 0.53±0.01* 0.9±0.02* 0.52±0.02* 0.5±0.01*

Ро/С И 0.5+3.3 117+3.0 115.7±4.4 126.5+5.0 120.3+2.5 223.6±*

Рт 22.3+0.4* 21.5±0.3* 23.1±0.3* 24.6±0.3* 21.8±0.2* 23.0±0.2*

Примечание: * - различия достоверны Р<0.05.

Отмечено влияние атенолола на характер эластокривых, которое выражалось в снижении высокого начала, уменьшении размаха эластокривых. Выраженный эффект оказывал атенолол при системном применении и на микро-циркуляторное русло конъюнктивы. Установлено увеличение калибра артериол в первых двух стадиях заболевания, повышение артерио-венулярного коэффициента и уменьшение бессосудистых зон у лимба в первых двух стадиях первичной глаукомы.

Изменение кровотока во внутренней сонной артерии у больных глаукомой с гипертонической болезнью носило характер, идентичный с изменениями у больных гипертонической болезнью без глаукомы, но было более выраженным и проявлялось замедлением систолической и диастоли-ческой скорости кровотока, увеличением индекса сопротивления и нарушением систоло-диастолического коэффициента.

| ■ I • МАКСИМАЛЬНАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ СКОРОСТЬ ! КРОВОТОКА !

— •«-г»-*- 1,1* он*- зга

- • I

МАКСИМАЛЬНАЯ ДИАСТОЛИЧ1С1АЯ СКОРОСТЬ П О » О Т О КА

СИСТОЛО ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ

-------•• ц-.............. ..................................'......................................- ..............

ш

с 1«д гм>1й1

С

тюки

м

Рис.4. Состояние кровотока во внутренней сонной артерии лод влиянием системного применения атеиолола у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью.

Под влиянием атенолола усиливалась скорость систолического и диастолического кровотока, снижалось сопротивление току крови и улучшался систоло-диастолический коэффициент. Но эффект атенолола у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью был выражен в более слабой степени, чем у больных гипертонической болезнью без глаукомы (рис.4). Вероятно, это связано с большей активацией бета-адренорецепторов при глаукоме (Осборн Н-, 1999) и преобладанием в дренажной зоне адренэргической нервной системы (Махмутов В.Ю., 1994).

Влияние нифедипина на состояние зрительных функций, системную и региональную гемодинамику, гидродинамические показатели больных глаукомой с гипертонической болезнью

Проведены исследования по изучению влияния нифедипина на состояние зрительных функций, системную и региональную гемодинамику, гидродинамические показатели больных глаукомой с гипертонческой болезнью у 30 больных (60 глаз).

При изучении влияния нифедипина на состояние сердечнососудистой системы выявлено снижение систолического артериального давления при всех стадиях глаукомы в среднем на 30±2,5 мм.рт.ст.

При анализе зрительных функций установлено расширение границ поля зрения и уменьшение слепого пятна под влиянием нифедипина. Не выявлено достоверных различий в состоянии гидродинамических показателей под влиянием нифедипина. Отмечен положительный эффект со стороны микроциркуляторного русла, где имело место увеличение калибра артерий, улучшение артерио-венулярного коэффициента и уменьшение бессосудистых зон, за счет увеличения числа функционирующих капилляров через 1 час после приема внутрь 10 мг нифедипина.

При допплерографических исследованиях внутренней сонной артерии установлено увеличение максимальной систолической скорости кровотока, снижение индекса сопротивления и систоло-диастолического коэффициента под влиянием нифедипина.

Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном влиянии нифедипина на состояние гемодинамики у больных глаукомой и о целесообразности его использования в комплексном лечении больных глаукомой, но только на фоне гипертонической болезни, а не у всех, как это предлагается рядом авторов, так как, вызывая снижение систолического артериального давления, они могут усугубить ишемию зрительного нерва и привести к негативным последствиям.

Влияние капотена (каптоприла) на состояние зрительных функций, сердечно-сосудистую систему и гемодинамические показатели у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью

Исследования по влиянию капотена на системное артериальное давление, проведенные у 30 больных (60 глаз) глаукомой с гипертонической болезнью, выявили снижение систолического артериального давления у больных с различными стадиями глаукомы в среднем на 20±3,2 мм.рт.ст.

Отмечено повышение остроты зрения, расширение периферических границ поля зрения на 35±2,5° и 50±3,2°, уменьшение слепого пятна во всех стадиях глаукомы под влиянием капотена, повышение критической частоты слияния мельканий.

Анализ гидродинамических показателей выявил снижение истинного внутриглазного давления (с 18,7±0,1 до 17,0±0,1 в начальной стадии глаукомы; с 19,2±0,2 до 17,3±0,1 в развитой стадии; и с 20,8±0,1 до 18,5±0,2 в далекозашедшей стадии заболевания) и улучшение оттока внутриглазной жидкости (с 0,22±0,01 до 0,2±0,01 в I стадии глаукомы; с 0,2±0,01 до 0,17±0,1 во П стадии глаукомы; с 0,23±0,01 до 0,2±0,01 в 1П стадии заболевания) после приема капотена. Отмечено также улучшение характера эла-стокривых.

Положительное влияние капотена на микроциркуляторное русло конъюнктивы проявлялось в расширении конъюнктивальных сосудов, преимущественно артериол, улучшении артерио-венулярного коэффициента, уменьшении бессосудистых зон у лимба за счет увеличения числа функционирующих капилляров.

Под влиянием капотена улучшалось состояние кровотока во внутренней сонной артерии (рис.5). Отмечено повышение максимальной систолической скорости кровотока, максимальной диастолической скорости кровотока, снижение индекса сопротивления и улучшение систоло-диастолического коэффициента.

МАКСИМАЛЬНАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ СКОРОСТЬ КРОВОТОКА

■ I II . ш

Стадии гяду«о м ы

¡□До лечения ШПосла лечения (

МАКСИМАЛЬНАЯ ,ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ СКОРОСТЬ КРОВОТОКА

□ До лечения ЕПосле лечения [

ИНДЕКС СОПРОТИВЛЕНИЯ

I II )»

Стадии глаукомы

□ До лечения В П о с л е л е ч е н и я [

С И С Т О Л О -Я И А С Т О Л К Ч Е С К й й КО Э О Ф И Ц И Е Н Т

Ст|Д|я глауяяны

- ' I □ Д о л е ч е ни я Ш П о с л е л е ч е н и я [

Рис.5. Состояние кровотока во внутренней сонной артерии под влиянием капотена у больных глаукомой с гипертонической болезнью

Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности включения капотена в комплекс лечения больных первичной глаукомой с повышенным артериальным давлением.

Сравнительная оценка клинической эффективности комплексного использования местных гипотензивных средств и вазоактивпых препаратов системного действия у больных первичной глаукомой и гипертонической болезпью

Нами также впервые проведен сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного лечения местными и общими гипотензивными препаратами больных первичной глаукомой на фоне гипертонической болезни. Обследовано 60 больных. Больные глаукомой были разделены на 4 группы по 15 человек:

• первая группа местно получала пилокарпин гидрохлорид 1% раствор, а для снижения артериального давления атенолол 25 мг;

• вторая группа местно тимолола малеат 0,5%, внутрь атенолол 25 мг;

• третья группа местно тимолола малеат 0,5% с пилокарпином 1%, внутрь нифедипин 10 мг;

• четвертая группа местно тимолола малеат 0,5% с пилокарпином 1%, внутрь капотен 2,5 мг.

Установлено, что более выраженный гипотензивный эффект на систолическое артериальное давление оказывает сочетание неселективных бе-та-адреноблокаторов местно и селективных (атенолол) внутрь. Отмечено снижение гипотензивного эффекта атенолола к концу первого года лечения у 48% больных и замедление ритма сердечной деятельности у 72% пациентов.

На офтальмотонус наиболее благоприятное действие оказывал пилокарпин местно в сочетании с атенололом внутрь и пилокарпин с тимолола малеатом местно и капотен внутрь.

Сочетание пилокарпина с тимолола малеатом и капотеном было наиболее благоприятным и для сохранения поля зрения (рис.6) у 58,1% больных в прежних пределах и улучшения у 33%.

Поле зрения в „

г Правый глаз

ТО «Л *

I И III . IV

Группы обследованных

□ При обращении В Через 2 года после лечения]

Поле зрения в град.

500

Левый глаз

Группы обследованных

¡□При обращении ИЧерез2года после лечения

Рис.6. Состояние поля зрения при лечении различными препаратами

Наиболее неблагоприятными оказались для состояния поля зрения сочетание тимолола малеата местно и атенолол внутрь. В этой же группе имело место увеличение слепого пятна в отдаленные сроки наблюдения. Тенденция к уменьшению слепого пятна в сравнении с исходным была выражена в группе больных, получавших пилокарпин с тимолола малеатом местно и капотен внутрь.

Отмечено негативное влияние сочетания тимолола малеата место и атенолола внутрь на гидродинамические показатели (табл.4) и особенно на

уровень продукции камерной влаги, который снижался в отдельных случаях в 2 раза в сравнении с исходным.

Таблица 4

Показатели гидродинамики при комплексном применении общих и местных гипотензивных средств

Пока- Группы обследованных больных

за- 1 2 3 4 1 2 3 4

тели п=15 п=15 11=15 п=15 п=15 п=13 п=15 п=15

Правый глаз Левый глаз

До лечения

Ро 19.6±0.2 20.110.1 18.5*0.1 19.7±0.2 23.6*0.3 19.8*0.1 21.0±0.1 24.5*0.2

С 0.19*0.01 0.18*Л.01 0.2*0.01 0.22*0.01 0.15*0.01 0.17*0.01 0.22*0.01 0.21*0.01

Р 1.1*0.08 1.3*0.1 1.1*0.1 1.5*0.1 1.0±0.1 1.2*0.1 2.4*0.2 2.15*0.2

КБ 133.6*5.2 103.5*4.3 114.3*4.0 95,0±3.2 180.0*4.6 115.2±3.5 91.3*2.6 160.8*7.4

Через 2 года после лечения

Ро 20.0*0.1 22.0*0.2* 19.0*0.1 18.2±0.1« 22.8*0.1 21.7*0.1* 21.0±0.1 20.8*0.2*

С 0.21 ±0.01* 0.24*0.01* 0.22±0.01 0.17*0.01* 0.27*0.1* 0.24*0.02* 0.24*0.01 0.17*0.01*

И 0.7*0.02* 0.6210.01* 1.3*0.1 1.3*0.1 0.6*0.01* 0.53*0.01* 2.2*0.1 2.1*0.1

КБ 125.0*3.6 105±4.8 119±6.2 102*3.8 1б9±5.5 194.5 ±5.5 102±4.0 150*5.2

Примечание: * различия достоверны (Р<0,05)

Выявлен благоприятный эффект на гидродинамические показатели пилокарпина с тимолола малеатом местно и капотена внутрь. Сочетание этих препаратов приводило к снижению Р0 и С.

При изучении микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы и кровотока во внутренней сонной артерии положительный эффект более выражен у нифедипина и капотена при сочетании их с местным применением пилокарпина и тимолола малеата.

Таким образом, наиболее благоприятным было сочетание препаратов в 4 группе (пилокарпин 1% и тимолол 0,5% местно и капотен внутрь), что способствовало стабилизации процесса и сохранению зрительных функций в течение 2-х лет у 91,4% больных этой группы.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения в комплекс лечения больных первичной глаукомой капотена и необ-

ходимости дифференцированного подхода к выбору местных гипотензивных средств с учетом препаратов, применяемых внутрь для снижения системного артериального давления у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью.

ВЫВОДЫ

1. Впервые изучено влияние общих и местных гипотензивных средств на состояние системного артериального давления, показатели гидро- и гемодинамики у гипертоников и у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне гипертонической болезни. Рекомендован дифференцированный подход к их назначению, что способствовало стабилизации глаукоматозного процесса, повышению эффективности лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, а, следовательно, их медицинской и социальной реабилитации.

2. У больных гипертонической болезнью без глаукомы выявлено наличие ограничений в 10-15° в височных половинах поля зрения, увеличение слепого пятна, изменение характера эластокривых, повышение истинного внутриглазного давления. Во второй стадии гипертонической болезни отмечено увеличение Ро на 50%, С на 53%, Б на 43%, КБ на 52%. Выявлена зависимость в состоянии гидродинамики от стадии гипертонической болезни. Установлено достоверное угнетение секреции внутриглазной жидкости на 50% через 1 час после приема внутрь 25 мг атенолола.

3. Впервые выявлено достоверное увеличение калибра артериол на 2,2±0,25 мкм и артерио-венулярного коэффициента на 0,3±0,01 в микро-циркуляторном русле бульбарной конъюнктивы при системном применении атенолола у больных гипертонической болезнью. Отмечено также усиление систолической и диастолической скорости кровотока, снижение индекса сопротивления и систоло-диастолического коэффициента при

допплерографии внутренних сонных артерий, что свидетельствует об улучшении кровотока.

4. Установлено влияние системного применения атенолола, нифедипи-на и капотена на зрительные функции, местную и общую гемодинамику и тонографические показатели у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью. Наиболее выраженный положительный эффект выявлен у капотена, который способствовал улучшению остроты зрения на 0,1 у 67% больных, уменьшению площади скотом на 1/2 у 78%, улучшению гидро и гемодинамики у всех обследованных.

5. Впервые проведен сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного применения местных и общих гипотензивных средств и их влияния на зрительные функции, местную и общую гемодинамику и гидродинамические показатели у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью. При этом установлено негативное влияние на состояние гидродинамики и зрительных функций сочетания местного и общего применения бета-адреноблокаторов.

6. На основании сравнительного анализа отдаленных результатов соче-танного применения пилокарпина, тимолола с атенололом, нифедипином и капотеном предложен дифференцированный подход к выбору местных гипотензивных средств, в зависимости от общей гипотензивной терапии у больных глаукомой с гипертонической болезнью. При приеме внутрь атенолола не следует назначать адреноблокаторы местно. Рекомендовано включать в комплекс лечения больных первичной глаукомой с повышенным артериальным давлением капотен, который способствовал сохранению зрительных функций в течение двух лет у 91,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложено при выборе местных гипотензивных средств для снижения офтальмотонуса у больных первичной глаукомой с гипертониче-

ской болезнью учитывать препараты, применяемые внутрь для снижения артериального давления. Не рекомендуется сочетать бета-адреноблокаторы местно и внутрь, так как, вызывая резкое снижение секреции, они приводят к ухудшению трофики и снижению зрительных функций.

Предложено включать в комплекс лечения больных глаукомой с гипертонической болезнью ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - капотен, который способствует расширению границ поля зрения, уменьшению слепого пятна, улучшению гидродинамики, местной и общей гемодинамики и сохранению зрительных функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние ауторегуляции офтальмотонуса у больных гипертонической болезнью. (Соавт. Захарова И.А., Кулькова C.B.) // Сб. науч. статей "Офтальмология на рубеже веков". Материалы конференции. - СПб., 2001. С. 163-164.

2. Влияние системного применения вазоактивных средств на состояние гидродинамики у больных первичной глаукомой и гипертонической болезнью. (Соавт. Захарова И.А., Махмутов В.Ю.) // Сб. науч. статей "Офтальмология на рубеже веков", Материалы конференции. - СПб., 2001. С.164-165.

3. Дифференцированный подход к выбору местных и общих гипотензивных средств при лечении больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью. (Соавт. Захарова И.А., Махмутов В.Ю.) // Информационный листок №79-099-01. Раздел НиТ Клиническая медицина. - Воронежский центр научно-технической информации, 2001.

4. Рационализаторское предложение № 2518 от 27.04.2001 г. под наименованием: «Способ лечения больных первичной огкрытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью», ВГМА им. H.H. Бурденко.

5. Клиническая оценка эффективности сочетанного применения местных и общих гипотензивных средств у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью. (Соавт. Захарова И.А., Махмутов В.Ю. и др.) // Вестник офтальмол. (Принята в печать 27.09.2001 г.)

6. «Особенности лечения больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью» пособие для врачей (Соавт. Захарова И.А., Махмутов В.Ю. и др.), МЗ РФ, 2001 г,12с.

Подписано в печать 11.02.2002г. Усл. печ.л. 1,75 Формат 60x80 1/16 Заказ №118 Тираж 100 экз. Отпечатано на ризографе "ЧП Важинский"

Глаукома относится к одной из актуальных проблем офтальмологии, являясь одной из причин неизлечимой слепоты. Несмотря на успехи хирургического и консервативного лечения, инвалидность от глаукомы составляет 14,2%, а в последние годы количество больных молодого работоспособного возраста увеличилось с 1,7% в 1997 г. до 5,6% в 1999 г. [69, 70].

В лечении глаукомы в качестве местных гипотензивных средств широкое распространение получили бета-блокаторы [4, 29. 30, 34. 35, 42, 43, 44, 45, 86, 90,132, 134, 141, 147, 156,]. Авторы отмечают их высокую эффективность, но описан ряд побочных эффектов при их местном применении. В то же время в литературе не нашли отражения особенности их действия у больных глаукомой на фоне гипертонической болезни. Симпатикотропные средства, в частности бета-блокаторы, широко используются и при лечении гипертонической болезни, но при этом о действии их на гидро- и гемодинамику имеются единичные сообщения, в которых показатели исследовались у лиц без глаукомы, поэтому остается неясным какой эффект наблюдается при общем и местном сочетании препаратов у больных глаукомой на фоне гипертонической болезни

Исходя из ишемической концепции глаукоматозной атрофии [18, 19, 20, 21, 36, 85, 125], снижение артериального давления приведет к снижению перфузионного давления и усугубит имеющийся вазоспазм и ишемию. Влияние же популярных в последнее время блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на гидро- и гемодинамику глаза остаются неизученными.

Как влияет сочетание общих и местных гипотензивных средств на состояние офтальмотонуса и гидродинамику при лечении больных глаукомой на фоне гипертонической болезни? Какие препараты местного и общего гипотензивного действия оказывают более благоприятное влияние на течение глаукоматозного процесса? Можно ли сочетать бета-ад реноблокаторы местно и внутрь? Для ответа на эти вопросы нами предпринято настоящее исследование.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью на основе дифференцированного подхода к выбору местных и общих гипотензивных средств различного механизма действия.

Задачи.

1. Изучить влияние системного применения бета-адреноблокаторов на состояние зрительных функций и гидродинамические показатели у больных с различными стадиями гипертонической болезни, не страдающих глаукомой.

2. Исследовать состояние региональной гемодинамики и микроциркуляторного русла у больных гипертонической болезнью без глаукомы и влияние на нее системного применения бета-адреноблокаторов.

3. Изучить состояние зрительных функций и гидродинамических показателей у больных глаукомой с гипертонической болезнью при системном применении бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

4. Оценить влияние системного применения общих гипотензивных средств на состояние микроциркуляторного русла и кровоток во внутренней сонной артерии у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью.

5. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности комплексного использования общих и местных гипотензивных средств различного механизма действия и разработать дифференцированный подход к назначению местных гипотензивных средств больным первичной глаукомой с гипертонической болезнью с учетом общей терапии.

Научная новизна:

• впервые изучено влияние системного применения селективных бета-адреноблокаторов на состояние зрительных функций, гидро- и гемодинамические показатели у больных гипертонической болезнью;

• установлено изменение поля зрения, слепого пятна, истинного внутриглазного давления, продукции и оттока внутриглазной жидкости при системном применении бета-адреноблокаторов у больных гипертонической болезнью;

• отмечено негативное влияние системного применения селективного бета-адреноблокатора атенолола на продукцию внутриглазной жидкости у больных гипертонической болезнью;

• выявлено положительное влияние системного применения бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция на состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у больных гипертонической болезнью;

• показано влияние системного применения общих гипотензивных средств на состояние зрительных функций, гидродинамические показатели, общую и региональную гемодинамику у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью;

• при сравнительной клинической оценке эффективности комплексного использования общих и местных гипотензивных средств установлено, что сочетание бета-адреноблокаторов местно и внутрь негативно сказывается на течении глаукоматозного процесса у больных гипертонической болезнью;

• на основе изучения отдаленных результатов установлено, что сочетание пилокарпина с тимолола малеатом местно и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (капотена) внутрь способствует стабилизации зрительных функций у больных первичной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью. Практическая значимость работы. На основе комплексного подхода к изучению влияния местных и общих гипотензивных средств у больных первичной глаукомой и гипертонической болезнью с оценкой влияния на состояние зрительных функций гидро- и гемодинамические показатели получены новые сведения о негативных последствиях сочетания местного и общего применения бета-адреноблокаторов и разработан дифференцированный подход к применению местных и общих гипотензивных средств при лечении больных первичной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью. Не рекомендуется сочетать адреноблокаторы местно и внутрь у больных глаукомой с гипертонической болезнью.

Предложен способ лечения больных глаукомой с гипертонической болезнью, включающий сочетание пилокарпина с тимололом местно и капотен внутрь. Предлагаемый комплекс лечения способствует стабилизации глаукоматозного процесса и сохранению зрительных функций у больных первичной глаукомой.

Основные положение диссертации, выносимые на защиту:

1. Гипертоническая болезнь способствует нарушению зрительных функций, изменению гидродинамических показателей, эластокривых и расстройства микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы.

2. Бета-адреноблокаторы при системном применении влияют на состояние зрительных функций, гидро- и гемодинамические показатели у больных гипертонической болезнью.

3. Препараты, применяемые для снижения системного артериального давления, оказывают влияние на состояние зрительных функций, гидро- и гемодинамические показатели у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью.

4. Сочетание бета-адреноблокаторов местно и внутрь оказывает негативное влияние на течение глаукоматозного процесса.

5. Использование холиномиметиков и бета-адреноблокаторов местно, а ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента внутрь способствует улучшению гидро- и гемодинамических показателей и стабилизации зрительных функций у больных первичной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены:

• на заседании научно-практического общества офтальмологов (г.Белгород, 1999);

• на заседании Ученого Совета ФУВ Воронежской медицинской академии (г.Воронеж, 2000);

• на научно-практической конференции врачей (г.Ст.Оскол, 2001);

• на заседании научно-практического общества офтальмологов (г.Воронеж, 2001);

В завершенном виде материалы работы доложены и обсуждены на кафедре офтальмологии с курсом ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Внедрение в практику. Разработанный способ лечения внедрен в глазном отделении областной клинической больницы г. Белгорода, глазном отделении 17 городской клинической больницы г. Воронежа.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультете усовершенствования врачей в Воронежской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа содержит 155 страниц машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 184 источника, из них 125 отечественных и 59 иностранных авторов. Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Впервые изучено влияние общих и местных гипотензивных средств на состояние системного артериального давления, показатели гидро- и гемодинамики у гипертоников и у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне гипертонической болезни. Рекомендован дифференцированный подход к их назначению, что способствовало стабилизации глаукоматозного процесса, повышению эффективности лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, а, следовательно, их медицинской и социальной реабилитации.

2. У больных гипертонической болезнью без глаукомы выявлено наличие ограничений в 10-15° в височных половинах поля зрения, увеличение слепого пятна, изменение характера эластокривых, повышение истинного внутриглазного давления. Во второй стадии гипертонической болезни отмечено увеличение Ро на 50%, С на 53%, F на 43%, КБ на 52%. Выявлена зависимость в состоянии гидродинамики от стадии гипертонической болезни. Установлено достоверное угнетение секреции внутриглазной жидкости на 50% через 1 час после приема внутрь 25 мг атенолола.

3. Впервые выявлено достоверное увеличение калибра артериол на 2,2±0,25 мкм и артерио-венулярного коэффициента на 0,3±0,01 в микроциркуляторном русле бульбарной конъюнктивы при системном применении атенолола у больных гипертонической болезнью. Отмечено также усиление систолической и диастолической скорости кровотока, снижение индекса сопротивления и систоло-диастолического коэффициента при допширографии внутренних сонных артерий, что свидетельствует об улучшении кровотока.

4. Установлено влияние системного применения атенолола, нифедипина и капотена на зрительные функции, местную и общую гемодинамику и тонографические показатели у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью. Наиболее выраженный положительный эффект выявлен у капотена, который способствовал улучшению остроты зрения на 0,1 у 67% больных, уменьшению площади скотом на 1/2 у 78%, улучшению гидро и гемодинамики у всех обследованных.

5. Впервые проведен сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного применения местных и общих гипотензивных средств и их влияния на зрительные функции, местную и общую гемодинамику и гидродинамические показатели у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью. При этом установлено негативное влияние на состояние гидродинамики и зрительных функций сочетания местного и общего применения бета-адреноблокаторов.

6. На основании сравнительного анализа отдаленных результатов сочетанного применения пилокарпина, тимолола с атенололом, нифедипином и капотеном предложен дифференцированный подход к выбору местных гипотензивных средств, в зависимости от общей гипотензивной терапии у больных глаукомой с гипертонической болезнью. При приеме внутрь атенолола не следует назначать адреноблокаторы местно. Рекомендовано включать в комплекс лечения больных первичной глаукомой с повышенным артериальным давлением капотен, который способствовал сохранению зрительных функций в течение двух лет у 91,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложено, при выборе местных гипотензивных средств для снижения офтальмотонуса у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью учитывать препараты, применяемые внутрь для снижения артериального давления. Не рекомендуется сочетать бета-адреноблокаторы местно и внутрь, так как вызывая резкое снижение секреции они приводят к ухудшению трофики и снижению зрительных функций.

2. Рекомендовано включать в комплекс лечения больных глаукомой с гипертонической болезнью ингибитор ангиотензинпревращающе-го фермента - капотен, который способствует расширению границ поля зрения, уменьшению слепого пятна, улучшению гидродинамики, местной и общей гемодинамики и сохранению зрительных функций.