Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Нормотензивная глаукома и глаукома умеренно повышенного давления: роль системных и церебральных нарушений в патогенезе, особенности клиники, диагностики и лечения

На правах рукописи

АЛЯБЬЕВА

Жанна Юрьевна

«НОРМОТЕНЗИВНАЯ ГЛАУКОМА И ГЛАУКОМА УМЕРЕННО ПОВЫШЕННОГО ДАВЛЕНИЯ: РОЛЬ СИСТЕМНЫХ И ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ»

14.00.08 - Глазные болезни 14.00.44- Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор Нестеров Аркадий Павлович

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Александр Вадимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Кочергин Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор Рябиева Алла Алексеевна доктор медицинских наук, Морозов Константин Моисеевич

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита диссертации состоится_2004 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.071.03 в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО (125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И. М.

20 Qfr-Ч

/{№>0

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Первичная открытоугольная глаукома остается серьезной проблемой здравоохранения всех стран мира, требующей больших финансовых затрат на диагностику и лечение. Это заболевание угрожает необратимой потерей зрения лиц трудоспособного возраста. Около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдает глаукомой, в большинстве стран мира глаукома приводит к необратимой слепоте в 5-33% случаев (Либман Е.С., 1998). Глаукома занимает 2-е место в мире среди причин необратимой слепоты (Quigley H. А., 1996). Частота нормотензивной глаукомы среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой составляет по различным данным от 10 до 50% и более (в Японии) (Geijssen H. С, 1991, Shiose Y. et al., 1991). Увеличивается количество больных нормотензивной глаукомой и нестабилизированной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением (Шмырева В. Ф. и соавт., 1998). В настоящее время в классификацию глаукомы введено подразделение на нормотензивную и гипертензивную, а триада Грефе в части, соответствующей уровню внутриглазного давления (ВГД), звучит теперь как превышение давления, толерантного для зрительного нерва (Нестеров А. П., Егоров ЕА, 2001). В то же время, общепринятых методов определения толерантного внутриглазного давления на данный момент нет, его принято заменять понятием целевого ВГД. Особенно актуально определение целевого давления в группе нормотензивной глаукомы. Разработка и внедрение в практику простого и надежного метода определения целевого ВГД является одной из важнейших проблем патогенетического лечения глаукомы.

Для нормотензивной глаукомы в целом характерно преимущественное поражение центральной зоны поля зрения (Kamal D., Hitchings R., 1998), поэтому особое значение приобретает её ранняя диагностика и лечение. Данные о патогенезе и клинике нормотензивной глаукомы противоречивы. В настоящее время можно считать установленным, что группа нормотензивной глаукомы включает несколько подгрупп по особенностям патогенеза: нормотензивную глаукому с тканеликворной гипотензией (Волков В. В., 2001), миопическую форму (Бару Е.Ф., 1986; Geijssen Н. С, 1991; Мошетова Л. К., Корецкая Ю. М., 2003), фокальную ишемическую форму, связанную с вазоспазмом (Spaeth G, L., 1994; Науменко В. И., Бирич Т. А, 1996), сенильную склеротическую форму (Geijssen H. С, 1991).

В свете накопленных знаний о роли индивидуальных особенностей организма и различной общей пашлигии^в^^^^^^а сосудистой и

неврологической, для уровня толерантного внутриглазного давления проблема нормотензивной глаукомы получила новое звучание. Изучение нормотензивной глаукомы и факторов риска ее развития актуально и для индивидуализации тактики лечения больных первичной открытоугольной глаукомы в целом, т. к. позволяет сосредоточить внимание офтальмологов на сочетанной патологии, также нуждающейся в коррекции, что особенно важно при лечении нестабилизированной гипертензивной первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным давлением.

Учитывая результаты исследований отечественных офтальмологов о роли окклюзируюшей патологии магистральных артерий головного мозга (МАГМ) в патогенезе первичной глаукомы (Нестеров А. П., Куперберг Е.Б., Листопадова Н. А., 1990; Завгородняя Н. Г., Кашинцева Л. Т., 1999) и данные о наличии ишемии головного мозга у части больных с нормотензивной глаукомой (Demailly P., Cambert F, 1994; Stroman G. A., Stewart W.C., 1995), особого внимания заслуживает связь нормотензизной глаукомы с ишемией не только головки зрительного нерва, ьо и вышележащих отделов зрительного анализатора. С учетом сложных взаимоотношений перфузионного давления зрительного нерва и градиента внутриглазного и ликворного давлений (Волков В.В., 1974) возможно участие в патогенезе глаукомной оптической нейропатии и иной нейроофтальмологической патологии. Неясно соотношение группы нормотензивной и гипертензивной глаукомы, особенно при умеренном повышении внутриглазного давления. Недостаточно разработаны ранняя диагностика и критерии выделения группы риска по развитию нормотензивной глаукомы. Нуждается в дальнейшем изучении эффективность современных консервативных и хирургических методов лечения применительно к данной, сложной для ведения, патологии.

Цель и задачи исследования

Целью нашей работы было- на основании изучения особенностей клиники и патогенеза нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления разработать систему ранней диагносгичи заболевания и лечения пациентов этих групп.

Для достижения поставленной цели предполагалось решение следующих задач:

1. Проанализировать частоту нормотензивной глаукомы и определить причины поздней диагностики данной патологии.

2. Определить анамнестические данные, позволяющие выделить группу риска по развитию нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления.

3. Оценить однородность группы нормотензивной глаукомы и различия с группой глаукомы умеренно повышенного давления

4. Определить состояние переднего отрезка глазного яблока, оттока водянистой влаги, и угла передней камеры при глаукоме нормального и умеренно повышенного давления.

5. Оценить роль внутриглазного давления, возможность и эффективность его снижения при нормотензивной глаукоме.

6. Проанализировать характер изменений зрительных функций, в частности поля зрения, при нормотензивной глаукоме, глаукоме умеренно повышенного давления (ГУПД), при сочетании с окклюзирующими заболеваниями магистральных артерий головного мозга (МАГМ) и нейроофтальмологической патологией.

7. Определить информативность различных методов компьютерной диагностики и контроля зрительных функций, включающих различные виды компьютерной периметрии и цветовую компьютерную кампиметрию, для ранней диагностики нормотензивной глаукомы.

8. Оценить информативность и доступность для широкой практики различных методов объективизации состояния диска зрительного нерва у пациентов с глаукомой нормального и умеренно повышенного давления, а также роль индивидуальных особенностей диска зрительного нерва в возникновении глаукомы при статистически нормальном и умеренно повышенном ВГД.

9. Оценить роль поражения МАГМ в развитии глаукомной оптической нейропатии при глаукоме нормального и умеренно повышенного давления, характер изменений мозгового и локального кровотока, а также оценить роль ишемии головного мозга в патогенезе глаукомы нормального давления (ГНД).

10. Разработать систему мероприятий по раннему выявлению нормотензивной глаукомы с учетом обнаруженных особенностей клиники и комплексную схему ведения пациентов с ГНД.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые исследовано состояние церебрального перфузионного резерва у пациентов с ГНД и ГУПД. Отмечено снижение этого показателя в обеих группах, выдвинута гипотеза о роли нарушения церебрального перфузионного резерва в снижении толерантности зрительного нерва к статистически нормальному уровню ВГД и в развитии глаукомной оптической нейропатии при нормальном и умеренно повышенном ВГД.

2. Впервые в отечественной офтальмологии проведено сравнение методов мониторинга состояния диска зрительного нерва при ГНД и ГУПД, определены особенности глаукомной оптической нейропатии при различных типах ГНД.

3. Впервые для диагностики нормотензивной глаукомы и определения

тактики ее ведения применена хроническая проба на целевое давление с использование офтальмогипотензивного препарата группы простагландинов - латанопроста и цветовой компьютерной кампиметрии.

4. Определены эффективность, показания и противопоказания к проведению транссклеральной лазерциклокоагуляции у пациентов с нормотензивной глаукомой.

5. Впервые в лечении нормотензивной глаукомы применен тормозный медиатор, препарат группы нейропротекторов, блокирующий глутаматные рецепторы, глицин и оценена его эффективность по данным компьютерной периметрии.

Практическая значимость работы

1. Оценена частота нормотензивной глаукомы среди первичной открытоугольной глаукомы (7,2% по нашим данным), обосновано предпочтительное применение моделей тонометров, позволяющих измерять ВГД не только в положении сидя, но и в положении лежа, при переходе на измерение истинного ВГД в масштабах страны для снижения гипердиагностики ГНД, рекомендовано введение в курс обучения студентов медицинских институтов и врачей-офтальмологов сведений об особенностях патогенеза, клиники и ведения пациентов с ГНД.

2. Разработана карта ведения пациента с подозрением на ГНД, учитывающая все значимые факторы риска, включающая объективную оценку состояния зрительного нерва по данным сканирующей лазерной офтальмоскопии, ретинальной томографии и стереофундусфото в динамике, с учетом глубины и размеров экскавации, а также состояния перипапиллярной зоны.

3. Определен спектр методик, применимых для обследования пациентов с нормотензивной глаукомой в зависимости от типа преобладающего фактора патогенеза (например, телетермография при симптомах периферического вазоспазма и объективные методы мониторинга состояния ДЗН, особенно важные при фокальной ишемической форме нормотензивной глаукомы).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Фактором риска развития нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления является хроническая окклюзирующая патология магистральных артерий головного мозга, приводящая в первую очередь к снижению церебрального перфузионного резерва, как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне и вторично к срыву сосудистой ауторегуляции зрительного анализатора.

2. Группы нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления являются смежными группами открытоугольной глаукомы, между которыми нет четкой границы, с общими факторами риска.

3. Группа нормотензивной глаукомы - это неоднородная группа, включающая в себя значительное количество случаев с нейроофтальмологическим компонентом.

4. Пациенты с ГНД и ГУПД нуждаются в тщательном обследовании не только офтальмолога, но также терапевта, невролога и сосудистого хирурга.

5. Хроническая проба на целевое внутриглазное давление является важной диагностической методикой, позволяющей определиться с тактикой ведения пациентов группы нормотензивной глаукомы.

Внедрение

Методы исследования внедрены в практику работы офтальмологического отделения консультативно-диагностического центра Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова, 13 и 15 глазных отделений, лазерного отделения микрохирургии глаза ГКБ №15 им. О.М. Филатова, офтальмологического отделения консультативно-диагностического центра Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова, Московского глаукомного центра, кафедры глазных болезней лечебного факультета Росрийского государственного медицинского университета, академической группы академика РАМН А. П. Нестерова, клинико-диагностического отделения и отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Российском Конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2000), на конференции «Глаукома. Итоги и перспективы на рубеже тысячелетий» Москва, 1999г.; на 6-м Конгрессе Европейского глаукомного общества, Лондон, 26-29 июня, 2000 г.; на УШ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 19-22 ноября 2002 г.; на совместном заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, проблемной лаборатории микрохирургии глаза ПНИЛ РГМУ и академической группы академика РАМН А П. Нестерова 23.05.2003 г., на УШ-й Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции 30 января 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 16 в центральной печати, получена приоритетная справка.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 227 страницах, включает 50 таблиц и 51 рисунок. Указатель литературы содержит 273 источника: 123 отечественных и 150 иностранных. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Лия решения поставленных задач было проведено клиническое исследование 565 пациентов. В группу вошли 445 пациентов с глаукомой (890 глаз), 20 пациентов (40 глаз) - контрольная группа, 100 больных (200 глаз) с окклюзируюшей патологией магистральных артерий головного мозга.

Всем пациентам с окклюзирующей патологией магистральных артерий головного мозга было проведено исследование церебрального кровотока и офтальмологическое обследование (из них у 30 пациентов (60 глаз) -углубленное офтальмологическое обследование).

В основную группу вошли 93 пациента: 59 пациентов с нормотензивной глаукомой и 34 пациента с глаукомой умеренно повышенного давления. Эта группа наблюдалась с применением методов мониторинга зрительных функций и глаукомной оптической нейропатии. При анализе результатов обследования пациентов глаукомной группы мы использовали в своей работе последнюю классификацию глаукомы, разработанную А. П. Нестеровым и Е. А. Егоровым (2001). Группа глаукомы умеренно повышенного давления была выделена из группы гипертензивной открытоугольной глаукомы. Разделение группы гипертензивной глаукомы на 'группу с высоким внутриглазным давлением и группу глаукомы умеренно повышенного давления было проведено по уровню максимального истинного ВГД до лечения 30 мм рт. ст.

Возраст пациентов колебался от 30 до 80 лет, в среднем по обследованным больным составил 65,3 + 12,7 лет. Были проведены офтальмологическое, неврологическое и антологическое клиническое и инструментальное обследование пациентов. Проводились спрос анамнестических данных (наследственность по глаукоме, сопутствуюшие заболевания, факторы риска развития нормотензивной глаукомы),

определение общего клинического статуса, обследование органа зрения: визометрия, биомикроскопия, прямая офтальмоскопия, детальный осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, биомикроскопическое обследование глазного дна линзой +60,0 диоптрий по М. М. Краснову, компьютерная статическая периметрия, цветовая компьютерная кампиметрия, топография, стереофундусфото ДЗН, лазерная сканирующая офгальмоскопия, ретинальная томография, реоофтальмография. В общее обследование входили клиническое неврологическое обследование, ультразвуковая допплерография МАГМ, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ангиография МАГМ, телетермография, мониторирование артериального давления (АД). При исследовании магистральных артерий головного мозга нами учитывался и каротидный и вертебробазилярный бассейн. Кроме того, исследовалось состояние перфузионного резерва головного мозга, что отличало наше исследование от аналогичных предшествовавших, принималась во внимание и кардиологическая патология, влияющая на этот показатель (мерцательная аритмия, выраженные нарушения сердечного ритма и т. д.) Рефракцию глаза определяли с помощью автоматического рефрактометра КМ-А 6500 фирмы «Топкон корпорейшн» (Япония).

Измерение ВГД проводилось тонометром Маклакова-Нестерова с использованием измерительной линейки проф. Б. Л. Поляка для определения тонометрического ВГД и переводной линейки А. П. Нестерова, М. Б. Вургафта, Б. Л. Вагина для определения истинного ВГД. Измерение истинного ВГД проводилось ручным тонометром типа Перкинса, производства ВНИИМП (Россия) и тонометром Гольдмана. Кроме того, перед проведением компьютерной периметрии проводилось измерение ВГД бесконтактным тонометром с применением ЭВМ СТ-20 фирмы «Топкон корпорейшн» (Япония).

Регистрацию глазного дна и состояния ДЗН проводили методом лазерной офтальмоскопии сканирующим лазерным офтальмоскопом фирмы «Rodenstock» (Германия). Фоторегистрация происходила в цифровом формате с распечаткой на фотопринтере «Mitsubishi». Обсчет параметров ДЗН, состояния перипапиллярной зоны и соотношения диаметра сосудов проводили в измерительном модуле программы «Fotofmder-32», входящей в пакет программного обеспечения сканирующего лазерного офтальмоскопа. Для обсчета параметров ДЗН также был использован Гейдельбергский ретинальный томограф HRT-II.

Стереофотографирование ДЗН проводили на фундус-камере фирмы "Opton" FF-4 (Германия) на слайдовой пленке «Agfachrome» светочувствительностью 100 ед. Состояние гидродинамики оценивали с помощью тонографии на электронном тонографе ОТГ-А (ВНИИМП) с импрессионным датчиком типа Шиотца. Исследование поля зрения на белый стимул проводили на компьютерных периметрах «Octopus-101»

фирма Interzeag (Швейцария) и «Периком» (Россия), а также анализаторе поля зрения «Humphrey field analyser» (США), модель 610Б. Для оценки состояния поля зрения была применена классификация по Aulhorn, модифицированная Greve (1991). Каждое поле зрения было отнесено к одной из шести стадий, в дальнейшем проводили стандартную статистическую обработку по группам.

Изучение зрительно-моторной реакции проводили методом цветовой кампиметрии на основе компьютерного программного комплекса «Окуляр» научно-исследовательского предприятия "Боян". Реография глаза проводилась прибором РПЦ- 01 (производства научно-технического центра по медицинской технике «Медасс»). Термографическое обследование проводилось на приборе "AGA-780" фирмы "AGEMA" (Швеция). Регистрация артериального давления осуществляли с помощью монитора АВРМ фирмы Meditech (Венгрия) с использованием осциллометрического регистратора, улавливающего колебания давления в манжете в фазу декомпрессии.

Патология сонных и позвоночных артерий диагностировалась по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), ультразвукового дуплексного сканирования, транскраниальной допплерографии с определением фотореактивности в вертебральном бассейне, ангиографии, компьютерной томографии и магниторезонансной томографии. УЗДГ проводилось на аппаратах системы "БИОМЕД" (Россия), EME/Nicolete (Германия-США), ТС 40-40 Pioneer (США). Обследование больных методом транскраниальной УЗДГ проводилось на аппарате «Биомед-2» (производство НВФ «БИОСС», г. Зеленоград). Исследование церебральной реактивности в вертебробазилярном бассейне (фотореактивности) проводилось в темной комнате без посторонних раздражителей транскраниальным допплерографом ЕМЕ (Германия) ТК-64-2 с частотой датчика 2 Мгц. Адекватным раздражителем являлась лампа накаливания 60 ватт на расстоянии 0,5 метра от глаз испытуемого. Надпороговым раздражителем служила стробоскопическая лампа-вспышка с частотой 2 блика в секунду и расстоянием до глаз испытуемого 0,5 метра. Повторные исследования проводились через 1-2 минуты после окончания фотостимуляции и нормализации кровотока по исследуемому сосуду до исходных величин. Индекс фотореактивности определялся как прирост скорости кровотока по исследуемым артериям по отношению к исходному уровню, выраженный в процентах.

Для проведения транссклеральной лазерной циклокоагуляции использовали диодный квантовый генератор "Алком-6000", позволяющий получить излучение в инфракрасной области спектра и оснащенный наконечником для контактной коагуляции. Техника операции. Больному производилась парабульбарная анестезия и акинезия

2% раствором лидокаина гидрохлорида, устанавливался блефаростат, затем в 3-5 мм от лимба концентрично на 270-300 градусов наносились 20-25 лазерных коагулятов. Режим работы лазера был следующим: мощность составляла от 0,7 до 1,2 Вт, экспозиция 3 сек. Длина волны излучения - 810 нм, диаметр фокального пятна - 500 мкм. После операции пациенту производилась парабульбарная инъекция антибиотика.

Курс нейропротектора глицина проводился по схеме: по 0,2 г три раза в день под язык до полного рассасывания в течение двух недель, затем по 0,1 г три раза в день курсом до 1 месяца.

Статистическую обработку данных клинического и лабораторного обследования проводили на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Exel 2000, программы «Biostat» с использованием методов вариационной статистики. Для оценки существенности различий между распределением одномерных признаков в различных выборочных совокупностях применяли однофакторный дисперсионный анализ. Связь между количественными признаками оценивали с помощью коэффициента линейной корреляции г. Динамику показателей в ходе лечения оценивали с помощью парного критерия Стьюдента. Для оценки существенности различий по частоте качественных признаков между группами применяли критерий Хи-квадрат, по выраженности качественных признаков - критерий Манна-Уитни. Во всех тестах был принят 95-процентный уровень значимости (р < 0,05).

Основные результаты собственных исследований и их обсуждение

Частота и факторы риска развития нормотензивной глаукомы В главе 3 представлена частота ГНД по данным консультативного приема кабинета Московского городского глаукомного центра на базе консультативно-диагностического центра ГКБ №15 им. О. М. Филатова, а также частота системной патологии и факторов риска ГНД в группах нормотензивной глаукомы, глаукомы умеренно повышенного давления и в группе контроля. Приведены данные суточного мониторирования АД в вышеперечисленных группах и нейроофтальмологической патологии в группе ГНД, ГУПД и глаукомы высокого давления.

Частота нормотензивной глаукомы

В результате анализа данных консультативного приема кабинета Московского городского глаукомного центра на базе консультативно-диагностического центра ГКБ № 15 (285 пациентов, направленных с диагнозами: «подозрение на глаукому» и «глаукома») определена

частота нормотензивной глаукомы в группе первичной открытоутльной глаукомы, составившая 7,2%.

В группу вошло 177 женшин и 108 мужчин, средний возраст составил 65,7 + 10,4 лет. С диагнозом «подозрение на глаукому» было направлено 155 пациентов; 130 пациентов было направлено в консультативно-диагностический центр с диагнозом «глаукома». По окончательному диагнозу пациенты с первичной открытоугольной глаукомой составили 167 человек (более 91% случаев первичной глаукомы). Пациенты с диагнозом закрытоугольной глаукомы составили около 7%, а со смешанной глаукомой менее 2 %.

Таблица 1. Распределение пациентов с диагнозом первичной открытоугольной глаукомой по состоянию ВГД по данным консультативного приема Московского гла> комного центра__

Тип глаукомы Количество В процентном

пациентов соотношении. %

Глаукома с высоким ВГД 91 54.5

Глаукома умеренно повышенного 64 38,3

ВГД

Нормотензивная глаукома 12 7.2

Всего: 167 100.0

При анализе распределения пациентов б установленным диагнозом глаукомы по максимальному уровню ВГД без лечения (табл. 1), было получено, что из 167 пациентов с ПОУГ у 155 пациентов ВГД было выше статистической нормы (Ро > 21 мм рт.ст., И > 26 мм рт.ст.), у 12 больных был поставлен диагноз ГНД.

Таким образом, группа гипертензивной глаукомы составила 92.8%, нормотензивной глаукомы -7,2%. Далее из группы гипертензиьной открытоугольной глаукомы мы выделили пациентов с ГУПД: с максимальным тонометрическим ВГД до лечения от 26 до 33 мм рт. ст. Соотношение пациентов было следующим: пациенты с тонометрическим ВГД выше 33 мм рт. ст. составили 54,5% (91 человек), больные с глаукомой умеренно повышенного давления - 38,3% (64 человека) и группа ГНД - 7,2% (12 человек).

Частота ГНД среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой составляет по разным данным от 10 до 50% (веужп Н. С, 1991; 8Ыозе У. е! а1., 1991). Обращает на себя внимание низкий процент пациентов с ГНД по данным консультативного приема Московского глаукомного центра (7,2%). Проведенный анализ показал, что даже в Московском регионе есть затруднения с ранней диагностикой ГНД. В связи с вышеизложенным, мы считаем целесообразным введение в курс обучения студентов медицинских институтов и врачей-офтальмологов сведений об особенностях патогенеза, клиники и ведения пациентов с ГНД. Еще

одной возможной причиной более редкой диагностики ГНД (7,2% по данным нашего исследования) по сравнению с данными мировой литературы может быть связь уровня ВГД с положением больного. Известно, что при определении внутриглазного давления в практике западных офтальмологов и оптометристов принято измерение в дневные часы преимущественно бесконтактными тонометрами в положении больного сидя, тогда как в России ВГД измеряется в положении пациента лежа, что уменьшает вероятность гипердиагностики нормотензивной глаукомы.

Частота системной патологии и некоторых факторов риска развития нормотензивчой глаукомы в группах ГНД, ГУПД и группе контроля В результате анализа частоты признаков, относящихся (по данным литературы) к факторам риска развития ГНД, в основной группе пациентов, состоявшей из 59 пациентов с ГНД и 34 пациентов с ГУПД, было определено, что достоверное различие между ГНД и ГУПД имелось лишь по наличию гипотонии/ночной гипотонии, кальцификации интракраниальной части внутренней сонной артерии и внутричерепной гипертензии. В группе ГНД преобладали пациенты с гипотонией и/или ночной гипотонией (59,3%), в группе ГУПД тенденция к ночной гипотонии имелась лишь у гипотоников, и пациенты с гипотонией и/или ночной гипотонией составили лишь незначительную часть (14,7%). В группе ГНД наиболее частыми были кардиоваскулярная патология (84,7%), гипотония и/или ночная гипотония (59,3%), периферический вазоспазм (47,5%) и головные боли (47,5%). В группе ГУПД кардиоваскулярная патология встречалась у всех пациентов (100%), более чем в половине случаев имелись симптомы периферического вазоспазма (52%), в 41% случаев имелись жалобы на головные боли. Почти у трети пациентов с ГНД встречались отягощенная наследственность по глаукоме, черепно-мозговая травма в анамнезе и патология щитовидной железы. По данным КТ и МРТ обнаруживались открытая гидроцефалия и атрофия коры головного мозга, атрофические изменения хиазмы, кальцификация внутримозговой части ВСА, внутричерепная гипертензия. У небольшой части пациентов имелся оптохиазмальный арахноидит в анамнезе и нейросенсорная тугоухость (табл. 2).

В группе ГУПД почти с такой же частотой как при ГНД имелась черепно-мозговая травма в анамнезе, почти в два раза чаще -гидроцефалия и почти в шесть раз чаще - внутричерепная гипертензия. Не встречались оптохиазмальный арахноидит и кальцификация ВСА. Вероятность развития нормотензивной глаукомы достоверно увеличивалась почти в шесть раз при наличии кальцификации внутримозговой части ВСА, и уменьшалась более чем в шесть раз при

наличии внутричерепной гипертензии (табл.3). По остальным признакам межгрупповые различия были недостоверны. Данные дополнительных методов исследования и характер зрительных нарушений ни у одного пациента не позволили заподозрить объемный процесс в полости черепа. Оценка локальных сосудистых факторов включала наличие ишемического коньюнктивального синдрома, вазоспастического глазного синдрома, затруднения венозного оттока (определяемого по состоянию эписклеральных и коньюнктивальных сосудов и данным реоофтальмографии), и перипапиллярной атрофии хориоидеи.

Наибольшее различие наблюдалось по затруднению венозного оттока в сосудах коньюнктивы (табл. 4). В группе ГУПД этот признак встречался почти в полтора раза чаше, хотя различие между группами лишь приближалось к достоверным величинам.

Таблица 2. Частота сосудистых факторов риска и отягощенной наследственности в группах нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления____

Фактор риска Гр\ппа ГНД с фактором риска/ обшее число пациентов в группе Группа ГУПД с фактором риска/ обшее число пациентов • в группе Отношение частоты признаков при ГНД к частоте признаков при ГУПД Хи- квадрат

Наследственность по глаукоме 18/59 16/34 0.65 1,88

Гипотония 21/59 5/34 2.42 3.69

Гипотония и/или ночная гипотония 35/59 5/34 4.03 15.74

Гипертония 22/59 17/34 0.75 0.96

Нормотония 4/59 4/34 0.58 0.2

вед 12/59 12/34 0.58 1.8

Мерцательная аритмия 5'59 4/34 0,72 0,02

Кардиоваскулярная патология 51/59 23/23 0,86 2.09

Стеноз МАГМ 22/59 13/34 0.98 0.02

Извитость МАГМ 17/59 11/34 0.89 0.02

Стеноз и извитость МАГМ 12/59 6/34 1.15 0

Ангиоспазм МАГМ 20/59 6/34 1.92 2.08

Периферический вазоспазм 27/59 1804 0.86 0.2

Головные боли 26/59 1434 1.07 0

Мигрень 10/59 3/34 1.92 0.61

Достоверных различий по локальным факторам риска развития ГНД: глазному вазоспастическому, ишемическому коньюнктивальному синдрому, перипапиллярной атрофии хориоидеи и миопии не было. В группе контроля наиболее часто встречались головные боли (45%), миопия (35%) и вазоспазм (25%). У 15% пациентов имелась патология щитовидной железы, у 10% пациентов - артериальная гипотония. Достаточно редко встречались черепно-мозговая травма в анамнезе с внутричерепной гипертензией, гидроцефалия, патология щитовидной железы и синусит (по одному пациенту). Не встречались: мигрень, оптохиазмальный арахноидит, нейросенсорная тугоухость, онкозаболевания. Отягощенная наследственность по глаукоме также не была отмечена ни в одном случае. Из местных факторов риска у 15% пациентов имелись глазной вазоспастический синдром,

перипапиллярная атрофия; в 10% случаев - ишемический коньюнктивальный синдром, у 35% пациентов - миопия слабой и средней степени.

Таблица Э. Частота соматических заболеваний и патологии головного мозга в

Фактор риска Группа ГНД с фактором риска/общее Группа ГУПД с фактором риска/общее Отношение частоты признаков при Хи-квадрат

число число пациентов с ГНД к частоте

пациентов с ГНД ГУПД признаков при ГУПД

Онкозаболевания 9/59 4/34 1.3 0.02

Синуситы 10/59 4/34 1,44 0.14

Патология ЩЖ 17/59 10/34 0.98 0.03

Черепно-мозговая 18/59 8/34 1.3 023

травма в анамнезе

Гидроцефалия 4/59 4/34 0.58 0.2

Внутричерепная 2/59 7/34 0,16 5,46

гипертензия

Нейросенсорная шшюаь 9/59 2/34 2.59 1.03

Оптохиазмальный 4/59 0/34 2.31 0,1

арахноидит в

анамнезе

Кальцификация 10/59 0/34 5.86 4.8

внутримозговои части ВСА

Достоверные отличия .между группами контроля и ГУПД были обнаружены по признаку отягощенной наследственности по глаукоме, вегето-сосудистой дистонии, наличию кардиоваскулярной патологии, в том числе по частоте окклюзирующей патологии МАГМ, отсутствоваших

в группе контроля, а также по наличию ишемического

коньюнктивального синдрома и перипапиллярной атрофии хориоидеи, значительно чаще встречавшихся при ГУПД.

Таблица 4. Частота локальных сосудистых изменений в

группах ГНД

Факторы риска

Группа ГНД с факторами риска/ обшее число

пациентов с ГНД

Группа ГУПД с факторами риска/ общее число

пациентов с ГУПД

Отношение

частоты

признаков

при ГНД к

частоте

признаков

при ГУПД

Хи-

квадрат

Глазной вазоспастический синдром_

18/59

10/34

1.04

Ишемический

коньюнктивальный

синдром

43/59

29/34

0.85

Затруднение венозного оттока в сосудах конъюнктивы

18/59

16/34

0.65

Перипапиллярная атрофия хориоидеи

45/59

27/34

0,96

Суточная динамика артериального давления у пациентов с ГНД и ГУПД В исследование было включено 35 пациентов с глаукомой (20 женщин и 15 мужчин), из них у 26 пациентов была диагностирована ГНД, у 9 пациентов - ГУПД (Ро<30 мм рт. ст.), и 20 пациентов контрольной группы (13 женщин и 7 мужчин).

Таблица 5. Сравнительные данные суточного мониторирования АД в группе пациентов с ГНД и ГУПД_____

Группа Ср. САДд. Ср. САДн. Ср. ДАДц, Ср. СИ сист СИ

пациентов мм рт. ст. мм рт. ст. мм рт. ст. ДАДн, мм рт. ст. диаст

ГНД 137.0+10.3 117.4+10.5 81.5+7.9 65.2+7.0 13.9+4.5 20.2+3.0

ГУПД 142.6+113 123.4+11.3 83.8+4.9 67.2+6.0 13.2+1.7 19.8+4.6

Р 0.319 0.293 0.482 0.563 0.732 0.799

Данные анализа результатов суточного мониторирования АД пациентов с ГНД и ГУПД представлены в табл. 5. Среднее систолическое АД (САД), как дневное (САДд), так и ночное (САДн), было ниже в группе ГНД. В то же время ни по одному из показателей различия между группами не были статистически значимы. Аналогичные тенденции имелись и по среднему диастолическому АД (ДАД). Суточный индекс (СИ), как систолический, так и диастолический, в обеих группах был приблизительно одинаков.

Статистически достоверной разницы между группами больных с ГНД и ГУПД отмечено не было. В связи с этим, в дальнейшем при анализе показателей в сравнении с группой контроля обе группы пациентов с глаукомой были объединены.

При сравнении показателей АД пациентов группы глаукомы, включавшей пациентов с ГНД и ГУПД, и группы контроля было обнаружено, что у пациентов с глаукомой показатели АД были ниже, чем в контрольной группе (см. табл. 6). При этом степень падения ночного АД у больных с глаукомой была выражена больше, чем в контрольной группе, что отражал уровень суточного индекса.

Больные с глаукомой и группа контроля заметно различались по всем показателям АД. По всем показателям кроме дневного диастолического давления и систолического суточного индекса различия между группами глаукомы и контроля была достоверны (р< 0,005).

Таблица 6. Сравнительные данные суточного мониторирования АД в группе

Группа пациентов Среднее САДд, мм рт. ст. Среднее САДн, мм рт. ст. Среднее ДАДд, мм рт. ст. Среднее ДАДн. мм рт. ст. СИ сист СИ диаст

Глаукома 138,4+10,0 118,9+10,7 83,8+7.2 66,8+6,6 13,7+3,9 20,1+3, 4

Контроль 156,2+14,6 145,1+1.7,7 90,8+8,3 80,1±Ю,8 9.9+3,7 12,5+7, 3

Р 0,003 0.002 0.044 0.002 0,033 0,001

Таким образом, у пациентов с ГНД и ГУПД имелась тенденция к избыточному снижению АД в ночные часы (группа "Over-dipper" -16 пациентов из 35). Из 35 пациентов с глаукомой у семерых была системная гипертония, и на момент исследования они принимали гипотензивные препараты. У двоих из них отмечалось избыточное снижение диастолического АД в ночные часы. Полученные результаты согласуются с данными других исследований (Hayreh et al., 1994; Tielsch et al., 1995) о склонности к артериальной гипотонии, особенно в ночные часы, у пациентов с ГНД. По нашим данным, в группе ГУПД имеются аналогичные тенденции.

Нейроофтальлюлогический компонент у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

Для оценки отягощенности патологией головного мозга больных ПОУГ мы проанализировали данные (без учета сосудистой патологии) в группах нормотензивной глаукомы (59 человек), глаукомы умеренно

повышенного давления (34 человека) и глаукомы с высоким давлением (18 человек).

В группе ГНД подобные нарушения отмечались у 25 человек из 59 (42,4%): черепно-мозговая травма в анамнезе у 18 человек (у шести человек в сочетании с другой патологией), смешанная гидроцефалия, энцефалопатия и атрофия коры лобных долей головного мозга у четырех человек, у 4-х имелся оптохиазмальный арахноидит в анамнезе; у 10 пациентов - кальцификация внутримозговой части ВСА, у двух больных -внутричерепная гипертензия. У двух пациенток по данным МРТ имелся синдром пустого турецкого седла.

В группе ГУПД патология головного мозга была отмечена в 9 случаях (26,5%): черепно-мозговая травма в анамнезе была у 8 человек, гидроцефалия у 4 человек, внутричерепная гипертензия у 7 человек. Оптохиазмальный арахноидит и кальцификация ВСА не встретились ни у одного человека. В группах ГНД и ГУПД также имелась нейросенсорная тугоухость у 9 человек из 59 в группе нормотензивной глаукомы и у двух из 34 пациентов в группе глаукомы умеренно повышенного давления. В группе глаукомы с высоким давлением патология головного мозга имелась у 3 из 18 человек (16,6%): у одной пациентки - кальцификация интракраниальной части ВСА, у одной пациентки имелась черепно-мозговая травма с посттравматической энцефалопатией, у одной -повышенное внутричерепное давление. У пациентки с кальцификацией интракраниальной части ВСА отмечалось нестабилизированное течение глаукомы на фоне нормализованного внутриглазного давления. Данные дополнительных методов исследования и характер зрительных нарушений ни у одного пациента не позволили заподозрить объемный процесс в полости черепа.

Мнение западных офтальмологов о факторах риска ГНД связанных с патологией головного мозга отражено в предложении Н. С. Оеуззеп (1991) дифференцировать ГНД и атрофию ДЗН на фоне ряда нейроофтальмологических заболеваний, таких как менингиома бугорка турецкого седла, синдром пустого турецкого седла, оптохиазмальный арахноидит и некоторые другие. Нам более близка точка зрения (В. В. Волков, 2001), заключающаяся в том, что эта патология снижает толерантность зрительного нерва к ВГД вследствие нарушения ликвородинамики. Возможно также, что снижение толерантности зрительного нерва к умеренным цифрам ВГД связано с нарушением транспорта нейротрофинов и наличием компонента нисходящей атрофии зрительного нерва.

Состояние переднего отрезка глаза и оттока внутриглазной жидкости у пациентов с нормотензивной глаукомой и глаукомой умеренно повышенного давления (по данным тонометрии, тонографии, гониоскопии, биомикроскопии)

Состояние оттока внутриглазной жидкости и уровень максимального ВГД до лечения у пациентов с ГНД и ГУПД

С целью определения соответствия уровня ВГД степени поражения зрительного нерва мы разделили глаза пациентов в группе ГНД и группе ГУПД на лучшие и худшие по состоянию ДЗН и поля зрения (у данного пациента) и сравнили максимальное тонометрическое ВГД, зафиксированное в течение жизни на лучшем и худшем глазу. В группе ГНД имелось достоверное различие между уровнем ВГД лучшего (в среднем 22 мм рт. ст.) и худшего глаза (24,0 мм рт. ст.) с более высоким ВГД на худшем глазу. В группе ГУПД различие по ВГД между лучшим (25,9 мм рт. ст.) и худшим глазом (27,5 мм рт. ст.) было недостоверно. Более выраженная экскавация ДЗН соответствовала глазу с более высоким ВГД у 29 пациентов из 59 человек в группе ГНД, и у 19 человек из 34 - в группе ГУПД. В обеих группах имелись пациенты с симметричным поражением обоих глаз, у части пациентов максимальное ВГД до лечения на худшем глазу было ниже, чем на лучшем глазу. Мы выделили этих пациентов как'в группе с ГНД (22 пациента из 59), так и в группе ГУПД (10 пациентов из 34) и проанализировали по наличию других факторов риска. В группе ГНД у больных с более выраженными изменениями ДЗН и поля зрения на стороне с более низким ВГД имелись такие сопутствующие заболевания, как выраженная гидроцефалия и атрофия коры головного мозга, стеноз МАГМ (одиночный или сочетанный) на стороне с более выраженной экскавацией ДЗН, двусторонний стеноз МАГМ, более выраженный на стороне с большей экскавацией ДЗН. У шести пациентов из двадцати двух, в анамнезе была злокачественная опухоль, по поводу которой было проведено хирургическое вмешательство с последующей химиолучевой терапией. В группе ГУПД у пациентов с бо'лылей экскавацией ДЗН на стороне с более низким ВГД отмечался стеноз МАГМ на стороне с более выраженной экскавацией, повышение сосудистого сопротивления глазничной артерии на стороне с более выраженной экскавацией, двусторонняя венозная дисциркуляция при исследовании мозгового кровотока, и в двух случаях обнаружить какие-либо особенности кровообращения, либо другие факторы риска снижения толерантности зрительного нерва к ВГД не удалось.

Известно, что при обычной открытоугольной глаукоме существует достаточно жесткая зависимость между прогрессированием глаукоматозного процесса и ухудшением оттока внутриглазной жидкости. В обеих группах (ГНД и ГУПД) стадия глаукомы и коэффициент легкости оттока не коррелировали (коэффициент корреляции -0,23). При анализе состояния оттока внутриглазной жидкости в среднем по группам было обнаружено, что коэффициент легкости оттока был выше уровня, принятого считать патологическим. В группе ГНД коэффициент легкости оттока составил 0,21 мм7мин, а в группе ГУПД - 0,16 мм3/мин. Межгрупповое различие было недостоверно. Коэффициент легкости оттока в среднем по группе контроля составил 0,27 ММУМНН причем различие с группой ГНД, так и группой ГУПД было достоверным.

Среди пациентов с асимметрией по состоянию глаз и более высоким уровнем максимального ВГД, зафиксированного в течение жизни, на худшем глазу (19 пациентов группы ГУПД и 29 пациентов группы ГНД), мы выделили пациентов с нарушением оттока внутриглазной жидкости (С<0,14 мм3/мин). Среди лучших глаз в группе глаукомы умеренно повышенного давления их оказалось 4/19 (коэффициент легкости оттока в среднем - 0,09 мм3/мин), среди худших глаз - 4/19 (0,07 ММУМНН). В группе ГНД: среди лучших глаз - 7/29 (среднее 0,11 мм3/мин), среди худших глаз - 11/29 (средний коэффициент легкости оттока по группе составил 0,09 мм3/мин). Как правило, ухудшение оттока внутриглазной жидкости имелось на обоих глазах, и было более выражено на стороне более выраженной глаукомной оптической нейропатии.

Состояние угла передней камеры в группе нормотензивной глаукомы, глаукомы умеренно повышенного давления и группе контроля При анализе состояния угла передней камеры (УПК) и дистрофических изменений структур переднего отдела глаза было выявлено, что в группе ГНД угол передней камеры достоверно был несколько шире (3,2 против 2,9 в группе ГУПД), наибольшую часть составляли углы со степенью открытия 3-4. Пигментация угла была несколько менее выражена в группе ГНД, чем в группе ГУПД (1,4 против 1,7 соответственно). В группе ГУПД вариабельность степени открытия и пигментации УПК была больше, а клювовидный УПК встречался значительно чаще (54% случаев), чем при ГНД (19% случаев). В группе контроля ширина УПК составила в среднем 3,6 + 0,1, степень пигментации -0,6 + 0,1. Большой интерес представляли параметры дистрофии переднего отдела глазного яблока: атрофия радужки, выщелоченность пигментного края радужки, наличие псевдоэксфолиативного синдрома. Эти показатели были проранжированы как отсутствующие, слабой степени выраженности, средней степени выраженности и выраженные. Степень их выраженности

по группам ГНД и ГУПД была незначительной: преобладало отсутствие или средняя степень выраженности.

В группе контроля лишь у 30% пациентов имелась атрофия радужной оболочки слабой и средней степени выраженности. Обратило на себя внимание бо'лынее количество глаз с псевдоэксфолиативным синдромом в группе ГУПД. В группе ГНД псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности имелся в пятой части случаев (20%), а в группе ГУПД - почти в половине (47,1%) случаев. Межгрупповое различие было статистически достоверно. В группе контроля признаки псевдоэксфолиативного синдрома не были обнаружены ни у одного пациента.

Состояние зрительных функций пациентов с нормотензивной глаукомой и глаукомой умеренно повышенного давления по данным компьютерной периметрии и цветовой компьютерной кампиметрии

Для определения корреляции изменений поля зрения и диска зрительного нерва (отношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН) дефекты поля зрения были оценены по классификации АиШогп в модификации вюте (ве^зеп Н. С, 1991). Нами были получены следующие данные: в группе ГНД (59 пациентов) коэффициент корреляции составил 0,79, а в группе глаукомы умеренно повышенного давления (34 пациента) - 0,48. В обеих группах корреляция была значимой (Р< 0,05).

Тип и локализация дефектов.

Дяя анализа распределения дефектов по локализации мы оценили степень дефекта в поле зрения отдельно в верхней и нижней половине поля зрения.

Таблица 7. Выраженность дефекта в верхней и нижней половине поля зрения у пациентов с нсрмстензивной глаукомой и глаукомой умеренно повышенного давления (М ± m)*___

Локализация дефекта ГНД ГУПД

Степень дефекта в верхней половине поля зрения 3.0 + 0.25 2.4 + 0.4

Степень дефекта в нижней половине поля зрения 2.3 + 0.24 1.7 + 0.4

Р. достоверность внутригрупповых различий 0.048 0.223

* М- среднее по группе, т- стандартная ошибка среднего.

По нашим данным, степень выраженности дефекта поля зрения в группе ГНД достоверно была несколько выше в верхней половине поля зрения, чем в нижней половине поля зрения (табл. 7), что совпадает с результатами авторов, сообщающих о преобладании при ГНД дефектов, локализованных в верхней половине поля зрения (Бгапсе 8. М., 1972).

Различие по распределению дефектов в верхней и нижней половине поля зрения в группе ГУПД было недостоверным (Р>0,05).

Глубина и локальность дефектов

По данным литературы, известно, что при глаукоме высокого давления дефекты поля зрения характеризуются диффузным снижением светочувствительности, в то время как для ГНД характерно крутое локальное снижение светочувствительности (глубокие дефекты). При анализе данных пороговой статической периметрии (тест G2) группы ГНД (59 человек) и группы ГУПД (34 человек) выраженность локального снижения светочувствительности и глубина дефектов значительно преобладали в группе нормотензивной глаукомы: в группе ГНД коэффициент CLV был в два раза выше, чем в группе ГУПД (см. табл.8). Таким образом, дефекты в группе ГНД были более локализованными и глубокими, чем в группе ГУПД. Аналогичные данные были получены Е. Gramer и соавт. (1986). Тем не менее, межгрупповое различие по всем показателям между группами ГНД и ГУПД было недостоверно. Различия с группой контроля по всем показателям, как группы ГНД, так и группы ГУПД, были достоверны.

Таблица 8. Выраженность диффузного % и локального снижения светочувствительности у пациентов с ГНД и глаукомой умеренно повышенного

Показатель ГНД ГУПД Контроль Р

MS. До 19.4+0.9 22.3+1.3 27.2+0.2 0 11*:0**:0***

MD.flo 7.5+0.9 4.9+1.1 0.1+0.2 0.11»: 0.01**: 0***

CLV.fl6 42.2+5.6 22.6+7.8 1.4+0.4 0.08*: 0**: 0.04* • •

* ГНД/ГУПД, • • ГНД/котроль*** ГУПД/контроль.

Состояние зрительных функций пациентов с ГНД и ГУПД по данным цветовой компьютерной кампиметрии

Данные обследования пациентов методом цветовой компьютерной кампиметрии (времени сенсомоторной реакции и порога яркостной чувствительности) были оценены с точки зрения наличия диффузного снижения порога яркостной чувствительности (ПЯЧ) и сенсомоторной реакции (СМР), либо выраженных локальных изменений. В группе ГНД выраженное локальное снижение ПЯЧ и СМР имелось у 17 пациентов (31 глаз) из 45 человек. В группе ГУПД выраженные локальные изменения были у 5 человек (8 глаз) из 20 пациентов. У двух пациентов из этой группы на втором глазу были диффузные изменения зрительных функций. В группе ГНД, таким образом, глаза с выраженными локальными изменениями ПЯЧ и ВСМР составили около трети случаев, а при ГУПД - чуть менее четверти случаев. Особенно ярко и четко подобные локальные дефекты поля зрения по данным исследования ПЯЧ

выделялись при начальных изменениях на фоне абсолютно нормальной картины поля зрения в остальных участках. Причем изменения ВСМР так же, как и дефекты поля зрения по ПЯЧ, характеризовались глубокими локальными дефектами при нормальных значениях поля в целом Анализ факторов риска у объединенной группы (как больных с ГНД, так и ГУПД) пациентов с локальными изменениями поля зрения по данным ПЯЧ и ВСМР показал, что в этой группе преобладали пациенты с гипотонией, периферическим вазоспазмом, почти у половины отмечались мигренеподобные головные боли. Около двух третей пациентов имело сочетание двух и более факторов риска развития ГНД. Особенно тяжелые изменения поля зрения (глубокие и близкие к центру) отмечались у пациентов с ОХА в анамнезе, стенозами МАГМ, кальцификатами ВСА и при миопической форме глаукомы. В ходе динамического наблюдения за пациентами (от пяти до 8 лет), нами были выделены изменения поля зрения на стороне стеноза у пациентов со стенозами МАГМ, характеризовавшиеся формированием клиновидного дефекта поля зрения, начинавшегося с носовой части поля зрения и с течением времени захватывавшего центр.

Без адекватного снижения ВГД поле зрения пациентов с локальными изменениями по данным ВСМР и ПЯЧ прогрессивно ухудшалось с практически неминуемым захватом центра. У таких пациентов были особенно часты сосудистые факторы риска, такие как гипотония, периферический вазоспазм, выраженные атеросклеротические изменения МАГМ, сочетанная нейроофтальмологическая патология. Мы предполагаем, что у пациентов с глубокими локальными дефектами, располагающимися близко к центру и совпадающими по расположению и форме по результатам исследования ПЯЧ и ВСМР, имеются микроваскулярные инфаркты зрительного нерва, снижающие толерантность зрительного нерва к ВГД и запускающие процесс апоптоза.

Особенности мониторинга и состояние диска зрительного нерва при нормотензивной глаукоме и глаукоме умеренно повышенного давления

Одним из важнейших составляющих симптомокомплекса глаукомы, приобретающим особенно большое значение при внутриглазном давлении в пределах статистических нормативов, являются изменения головки зрительного нерва. Мы исследовали состояние ДЗН при ПОУГ методами сканирующей лазерной офтальмоскопии и ретинальной томографии и сравнили полученные результаты с данными прямой офтальмоскопии. Учитывая многообразие количественных данных, получаемых методом ретинальной томографии, мы также попытались

оценить корреляцию параметров ДЗН с некоторыми факторами риска и состоянием поля зрения при ГНД и ГУПД.

Были проанализированы данные состояния ДЗН 22 пациентов (43 глаза), полученные методами сканирующей лазерной офтальмоскопии и прямой офтальмоскопии; у 16 пациентов (31 глаз), применяли лазерную сканирующую офтальмоскопию и ретинальную томографию. Методом ретинальной томографии нами была обследована группа из 31 пациента (61 глаз), в которую вошли 15 пациентов (29 глаз) группы ГНД, 5 пациентов (10 глаз) с ГУПД, 5 пациентов (10 глаз) с ГВД, 2 пациента (4 глаза) группы контроля, 2 пациента (4 глаза) с подозрением на ГНД, 1 пациент с двусторонней оперированной окклюзией внутренней сонной артерии. Оценивалось соответствие данных ретинальной томографии отношению диаметра экскавации к диаметру ДЗН (Э/Д) по данным прямой офтальмоскопии, а также степени дефектов поля зрения по классификации АиШош, модифицированной Огеуе.

Оценка параметров зрительного нерва по данным прямой офтальмоскопии, лазерной сканирующей офтальмоскопии и ретинальной томографии

Различия в оценке соотношения Э/Д методами лазерной сканирующей офтальмоскопии и ретинальной томографии были невелики, особенно при небольших экскавациях, в зоне больших величин Э/Д имелась тенденция к определению несколько бо'льших размеров экскавации (у одного и того же пациента) на ретинальном томографе. Это видно по графику с линиями тренда (рис. 1). Надо отметить, что определение соотношения Э/Д на Гейдельбергском ретинальном томографе происходит в автоматическом режиме по обведенному вручную контуру диска. При определении параметров ДЗН на лазерном сканирующем офтальмоскопе фирмы «Коёеш^юк» вручную проводится диаметр ДЗН и экскавации, по которым далее проводится подсчет в измерительном модуле. При этом у пациентов с овальной формой экскавации и ДЗН при обработке данных мы определяли два параметра Э/Д: по максимальному и минимальному диаметру, для сравнения же с данными Гейдельбергского ретинального томографа брали среднюю по двум диаметрам величину.

При сравнении соотношения Э/Д, определенного субъективно при прямой офтальмоскопии с данными, полученными на лазерном сканирующем офтальмоскопе фирмы «Коёеш^юк» (рис. 2) имелась тенденция к определению больших значений у одного и того же пациента при прямой офтальмоскопии.

Состояние ДЗНпациентов с ГНД, подозрением на ГНД и ГУПДпо данным ретинальной томографии

При анализе корреляции линейного соотношения Э/Д, полученного с помощью Гейдельбергского ретинального томографа со степенью дефектов поля зрения по классификации АиШош в модификации вгеуе, нами были получены следующие данные (см. табл. 9). По нашим данным, минимальный размер дефекта - (0-я степень) встречался главным образом у пациентов с подозрением на ГНД. Соотношение Э/Д в среднем по этой группе (0,63) незначительно отличалось от группы с дефектом поля зрения I степени (0,65). Группа глаз с дефектом поля зрения 5 степени имела среднее значение Э/Д равное 0,86. Зависимость между линейным соотношением Э/Д и степенью дефекта поля зрения была средней степени выраженности. По-видимому, это связано с наличием в группе нескольких случаев несоответствия соотношения Э/Д и степени дефекта поля зрения в глазах с относительно большой площадью ДЗН (при относительно большой экскавации, выраженность дефектов поля зрения была меньшей, чем можно было бы ожидать).

Рис. 1. Соотношение Э/Д по данным сканирующего лазерного офтальмоскопа фирмы "КосЬшйск" и Гейдельбергского ретинального томографа с линиями тренда

1.2

1

0.8 -

э/д о б -

Гейдельбергский ретинальный томограф

0.4 -

—О— Сканирующий лазерный

офтальмоскоп "Роленшток"

0.2

'Линейный (Гейдельбергскнй

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 22 23

Глаза

региналышй томограф) Линейный (Сканирующий лазерный офтальмоскоп 'Роленшток")_

Рис. 2. Соотношение Э/Д по данным прямой офтальмоскопии и сканирующей лазерной офтальмоскопии с линиями тренда

Линейный (Сканирующая < лазерная офтальмоскопия) Линейный (Прямая офтальмоскопия)

В настоящее время, как особый вид ПОУГ, выделяется группа фокальной ишемической глаукомы, одним из основных патогенетических факторов которой является нарушение ауторегуляции, проявляющееся склонностью к вазоспазму. Мы сделали выборку пациентов с симптомами периферического вазоспазма и сравнили площадь их ДЗН с площадью ДЗН в группе без симптомов периферического вазоспазма (табл. 38). В группу пациентов с симптомами периферического вазоспазма вошли 5 пациентов с ГНД и 4 пациента с ГУПД, в группу пациентов без симптомов вазоспазма - 7 пациентов с ГНД, 1 пациент с ГУПД и 1 пациент с ГВД. По нашим данным, площадь дисков пациентов с симптомами вазоспазма (2,13 мм2) была меньше, чем у пациентов без симптомов вазоспазма (2,49 мм2). Различие было статистически достоверно.

Для оценки распределения ДЗН по площади в группе ГНД и ГУПД было проанализировано 29 глаз пациентов с ГНД и 12 глаз пациентов с ГУПД. ДЗН в группе ГНД имели большую площадь, чем в группе ГУПД (медиана плошади ДЗН в группе ГУПД смещена в сторону более малых значений, по сравнению с аналогичным показателем в группе ГНД, рис.3). Кроме того, площадь ДЗН в группе ГНД характеризовалась большим разбросом. В группе больных ГВД (10 глаз) плошади ДЗН были распределены почти равномерно, лишь в одной градации было отмечено незначительное превышение площади (рис. 4).

02 __

0 -

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 — —

Глаза

Таблица 9. Зависимость линейного соотношения Э/Д по данным Геидельбергского ретинального томографа и выраженности дефекта поля зрения по классификации АиШогп у пациентов с ГНД, подозрением на ГНД и

Степень дефекта поля зрения Среднее по группе Э/Д

0-я степень 0.63+0,03

1-я степень 0.65+0.06

2-я степень 0.74+0.06

3-я степень 0.72+0.03

4-я степень 0,79+0.04

5-я степень 0,86+0.02

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена 0,538

*Р< 0,001

Клинические формы нормотензивноп глаукомы по состоянию ДЗН Клинические формы ГНД по состоянию ДЗН могут быть подразделены на сенильную склеротическую, миопическую, фокальную ишемическую (Оещ^еп Н. С, 1991). Целесообразно выделить еще глаукоматозные изменения, сочетающиеся с нейроофтальмологической патологией (оптохиазмальный арахноидит; возможно, патология ликвородинамики в сочетании со слабостью решетчатой пластинки и нарушением метаболизма связанных с ней нервных волокон). Мы обозначили эту форму, как нормотензивную глаукому с тканеликворной гипотензией. При данной форме ГНД глубокая и достаточно равномерная экскавация нередко имеется уже на ранних стадиях, а у пациентов лишь с патологией ликвородинамики (без ОХА) сочетается с незначительными изменениями поля зрения. На более выраженных стадиях для этой формы характерна диффузная потеря нервных волокон и достаточно глубокая экскавация с выраженным прогибом решетчатой пластинки. При выраженных степенях глаукоматозной оптической нейропатии элементы решетчатой пластинки (при съемке сканирующим лазерным офтальмоскопом в инфракрасном свете) выглядят не круглыми, а несколько вытянутыми. Картина диска зрительного нерва при ГНД в сочетании с выраженным стенозом МАГМ сходна с изменениями ДЗН при нейроофтальмологической патологии, элементы решетчатой пластинки имеют округлую форму форма (в противоположность фокальной ишемической) может быть определена как диффузная ишемическая. Картина поля зрения характеризуется клиновидным выпадением с носа, захватывающим постепенно центр

Особенности церебрального кровообращения и локального кровотока глаза (по данным ультразвуковой допплерографии, транскраниальной допплерографии, дуплексного сканирования) в группах глаукомы нормального, умеренно повышенного давления и группе контроля

С целью определения значения церебрального кровообращения, в частности, окклюзирующих поражений магистральных артерий

головного мозга в развитии глаукомной оптической нейропатии, а также возможного участия в патогенезе нормотензивной глаукомы, нами было обследовано 213 больных: 100 больных с окклюзирующими поражениями МАГМ, 93 пациента с глаукомой (в их числе 59 пациентов с нормотензивной и 34 пациента с глаукомой умеренно повышенного давления) и 20 пациентов группы контроля.

Неврологический статус, уровень суммарного поражения МАГМ и состояние церебрального перфузионногорезерва в группе окклюзирующих поражений МАГМ, нормотензивной глаукомы, глаукомы умеренно повышенного давления и группе контроля

У всех пациентов было проведено неврологическое обследование с определением степени дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). В графу «дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени» мы также включили больных с транзиторными ишемическими атаками, а в графу «дисциркуляторная энцефалопатия третьей степени» - больных с малым и завершенным инсультом.

В группе ГНД была высока частота вертебробазилярной патологии и стенозов каротидных артерий, а по данным клинического неврологического обследования - частота ДЭ. Подгруппу пациентов с ГНД и допплерографической картиной кровообращения головного мозга в пределах возрастной нормы в подавляющем большинстве случаев составили пациенты с миопической ГНД.

В группах ГНД, ГУПД и окклюзирующих поражений МАГМ процент пациентов без ДЭ был примерно одинаков и составил от 8 до 12%, в то время как в группе контроля пациенты без признаков ДЭ преобладали (70% группы). Тяжесть ДЭ была наибольшей в группе окклюзирующих поражений МАГМ: пациенты с ДЭ 3 были только в группе окклюзирующих поражений МАГМ и составили пятую часть группы (20%). В группе ГНД дисциркуляторная энцефалопатия была более выражена, чем в группе ГУПД (пациенты с ДЭ2 составили почти две трети группы) (табл. 10).

Что касается анатомического и функционального состояния мозгового кровотока, то индекс суммарного поражения МАГМ в группе с окклюзирующими поражениями МАГМ был естественно значительно более высоким, чем в прочих группах и отличался значительным разбросом показателей. В группе ГНД индекс суммарного поражения МАГМ в среднем по группе был выше, чем при ГУПД, а в группе контроля индекс суммарного поражения МАГМ был наименьшим и не превышал 10% (табл. 11).

Что касается функционального состояния мозгового кровотока (табл. 10), то наиболее выраженные нарушения, также имелись в группе с окклюзирующими поражениями МАГМ. В группе ГНД и ГУПД индекс

фотореактивности (ИФР) был снижен и отличался незначительно, а в группе контроля находился в зоне нормы (23,5%).

В группе пациентов с окклюзирующими поражениями МАГМ определялось снижение индекса церебральной реактивности в вертебробазилярном бассейне (ИФР) от 16 до -10% (парадоксальная реакция). При анализе групп с окклюзирующими поражениями МАГМ, разделенных по бассейну преимущественного поражения МАГМ, степень функционального нарушения мозгового кровотока отличалась незначительно.

В подгруппе больных с поражением вертебробазилярного бассейна кроме клинических проявлений хронической вертебробазилярной недостаточности в 77% определялись различные зрительные нарушения, что, безусловно, связано с ишемией различных отделов зрительного анализатора. В 17% случаев, несмотря на асимптомное течение окклюзирующего поражения, у больных определялось снижение ИФР. Таким образом, имеется высокая клиническая и функциональная заинтересованность вертебробазилярного бассейна, как в случае поражения позвоночных, так и сонных артерий.

Таблица 10. Состояние церебрального перфузионного резерва и наличие дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов группы окклюзируюших поражений МАГМ, нормотензивной глаукомы, глаукомы умеренно

Группы пациентов Степень дисциркуляторной энцефалопатии Без признаков дэ Средний ИФР по группе. %

1 2 3

Окклюзируюшие поражения МАГМ 26% 46% 20% 8.0% 5.8 + 2.1

ГНД 30.5 % 59.3 % - 10.2% 16.4 + 1.1

ГУПД 47.1% 41.2% - И.7% 14.2 + 2.8

Контроль 30% - - 70.0% 23.5 +1.2

Таблица 11. Степень поражения магистральных артерий головного мозга у пациентов с нормотензивной глаукомой, глаукомой умеренно повышенного

Группа пациентов Индекс суммарного поражения МАГМ.%

Окклюзируюшие поражения МАГМ 54.9+19.6

ГНД 34.4 +13.1

ГУПД 25.4+16.2

Контроль 10.0

*М - среднее. Е - стандартное отклонение

Глаукома в группе окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга

Результаты изучения офтальмологического статуса пациентов с изолированным поражением сонных артерий (Листопадова Н. А. и соавт, 1989) показали, что частота глаукомы в этой группе не превышала средних цифр по популяции. В это исследование были включены только пациенты с изолированным каротидным стенозом, также не определялось функциональное состояние мозгового кровообращения (например, церебральный перфузионный резерв).

Из ста пациентов с различной окклюзирующей патологией МАГМ, обследованных нами, лишь у двух человек сопутствующей патологией была открытоугольная глаукома. Нами было проведено детальное офгальмологическое обследование группы из 30 человек с окклюзирующей патологией МАГМ. По факторам риска: наследственная отягощенность по глаукоме не было отмечено ни в одном случае, также отсутствовали онкозаболевания и гипотония. Мигренозные головные боли имелись у трех пациентов, головные боли иного характера - у 22 пациента; черепно-мозговая травма • у трех пациентов; патология щитовидной железы - у 7 человек (т. е. почти у трети пациентов); периферический вазоспазм - у 10 пациентов (у трети группы). По офтальмологическому статусу: острота зрения с коррекцией по группе составляла от 0,6 до 1,0. Причем глаза с остротой зрения 0,9 - 1,0 составили 87%. У всех пациентов имелся ишемический коньюнктивальный синдром различной степени выраженности, а у пациентов с симптомами периферического вазоспазма и мигренью обнаруживались сосудистые клубочки коньюнктивы на одном или обоих глазах. У пятой части группы имелась атрофия радужной оболочки. Выщелоченность пигментной каймы радужки (2 пациента) и псевдоэксфолиативный синдром (не встречался) были нехарактерны. У большинства пациентов угол передней камеры был широким, пигментация 0,5-1. Истинное ВГД по группе было в зоне средней нормы (от 13 до 18 мм рт. ст.). Коэффициент легкости оттока в среднем по группе составил 0,32 мм3/мин. Сдвиг сосудистого пучка имелся лишь у двух пациентов, также у двух пациентов имелась некоторая деколорация дисков. У остальных пациентов ДЗН был бледно-розовый, с четкими границами, максимальное соотношение Э/Д в группе не превышало 0,5 (4 глаза), а в среднем по группе составило 0,33. Экскавация была, как правило, мелкой, у 6 пациентов (20%) средней глубины. Лишь у одного пациента с острым нарушением кровообращения в сосудах зрительного нерва в анамнезе соотношение Э/Д было 0,8, с глубокой экскавацией. У двух пациентов имелась перипапиллярная атрофия хориоидеи (шириной 1/2 -1/3 диаметра ДЗН). Изменения поля зрения по данным компьютерной периметрии («Octopus») включали умеренное диффузное снижение

светочувствительности и параиентральные скотомы. У двух пациенток имелись дугообразные скотомы, расположенные в верхней половине поля зрения.

Таким образом, окклюзирующая патология МАГМ, является одним из факторов риска для течения глаукомы по типу ГНД, либо ГУПД. На основе полученных данных мы сформулировали гипотезу патогенеза нормотензшной глаукомы: одним из механизмов развития ГНД, общим с развитием хронической вертебробазилярной недостаточности, является поражение задних и стволовых отделов мозга, вызванное прямой ишемизацией соответствующих структур или синдромом обкрадывания. Определенную роль мот играть нарушения гемореологии, микроциркуляции и вазоспазм.

Хроническая ишемия и гипоксия (диффузная или локальная) верхнего двухолмия, наружного коленчатого тела или аксонов ганглиозных клеток сетчатки сопровождается нарушением продукции и транспорта нейротрофинов и развитием апоптоза нейронов в этих структурах. Особенно чувствительны к ишемии преламинарная и ламинарная зона зрительного нерва, в которых происходит переход аксонов ганглиозных клеток сетчатки из глаза в орбиту. Не только повышенный, но даже нормальный уровень ВГД в этой зоне может стать достаточным для блокады ретроградного аксоплазматического транспорта нейротрофинов. Мы предполагаем,, что у части больных с ГНД нарушение поступления нейротрофинов к зрительному ядру наружного коленчатого тела, а затем к ганглиозным клеткам сетчатки, связано со страданием области верхнего двухолмия, вызванным нарушением кровоснабжения этой зоны, и сочетается с ишемией зрительных путей и ишемическими микроинфарктами зрительного нерва. Развитие экскавации ДЗН при этом связано с потерей нервных волокон, астроглии, ослаблением опорных структур диска, кавернозной дегенерацией ретробульбарного участка головки зрительного нерва. Кроме того, церебральная ликворная гипотензия, развивающаяся на фоне окклюзирующей патологии МАГМ, может вызывать нарушение гидродинамического равновесия на уровне решетчатой пластинки (Волков В. В., 2001; Овйир Я. Ы а1., 1981). Нельзя исключить, что такой же патогенетический механизм может иметь место и при гипертензивной ПОУГ, особенно, при ГУПД, а также в тех случаях глаукомы высокого ВГД, когда, несмотря на нормализацию ВГД продолжается прогрессирование глаукомной нейропатии.

Некоторые терапевтические и хирургические методы лечения нормотензивнои глаукомы

Для оценки влияния гипотензивных препаратов на состояние ВГД пациентов группы нормотензивнои глаукомы было проведено сравнение следующих наиболее распространенных препаратов: тимолола малеата,

бетаксалола, пилокарпина, дорзоламида гидрохлорида, латанопроста. Наиболее эффективно снижавшим ВГД при нормотензивной глаукоме препаратом был латанопрост. Следующими по эффективности были тимолола малеат 0,5% и дорзоламида гидрохлорид. У пациентов с наличием сердечно-сосудистой и легочной патологии, затрудняющей использование тимолола малеата, был применен бетаксалол 2 раза в день. Снижение ВГД при использовании бетаксалола у большинства пациентов было незначительным.

Добавление пилокарпина 2 раза в день позволило добиться более выраженного снижения ВГД (на 3 мм рт. ст. в среднем по группе), что, однако, не составило рекомендуемого снижения ВГД - 25-30% от исходного (см таб.12).

Наиболее эффективно снижающий ВГД из бета-блокаторов 0,5% раствор тимолола малеата, по некоторым данным, отрицательно влияет на кровоснабжение заднего отрезка глаза. В то же время имеются сведения о положительном влиянии на кровоток (увеличение пульсового глазного кровотока) и хорошем гипотензивном эффекте производного простагландинаР2а-латанопроста (О. Гайер, 1999).

Таблица 12. Динамика ВГД при использовании различных гипотензивных

режимов у пациентов с ГНД 1 М + Е)

Препарат Кол-во глаз Ср. Ро до режима, мм рт. ст. Ср. Ро через 2 недели, мм рт. ст. Ср. ДРо, мм рт. ст. Р

Латанопрост 0,005% 38 19,4 + 4,6 13.8 + 3,6 5,7 + 2.1 0,00

Тимолола малеат 0.5% 28 20,8 + 2.9 16,2 + 3,7 4,7 + 2.5 0,00

Дорзоламида гидрохлорид 24 17,1+4,9 13,3 + 4,4 3,8 + 1,3 0,01

Бетаксолол 20 20,2+и 19,5 + 1,5 0,7 + 0,1 0,20

Бетаксолол +Пилокарпин 1% 20 20.1 + 1.6 17.1 ± 1,5 3,0 + 1.6 0,00

' М- среднее по группе, Е- стандартное отклонение.

С целью определения влияния на гемоперфузию 0,005% раствора латанопроста у 10 пациентов (20 глаз), применявших латанопрост, до лечения и через две недели после начала закапывания капель была проведена реоофтальмография. Исходный реографический коэффициент (РК) в среднем по группе был 1,21. Увеличение РК было достоверным и составило в среднем 0,52 (43 % от исходного).

Проба на целевое ВГД в группах нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления

Учитывая сложность диагностики ГНД в ряде случаев, возможность сочетания с нейроофтальмологической

БИБЛИОТЕКА |

33

С Петербург 01 N0 ш

J

снижения ВГД для эффективного лечения до более низких цифр, чем при обычной открытоугольной глаукоме, нами была разработана проба на целевое внутриглазное давление (цВГД), заключающаяся в количественном определении цВГД с помощью продолжительного снижения ВГД при неоднократном исследовании зрительных функций. Проба применялась также у пациентов с ГУПД при ВГД на медикаментозном лечении, находящемся в зоне верхней трети нормы. Предлагаемый метод определения целевого давления основан на следующих принципах:

1) ВГД снижают офтальмогипотензивным препаратом (или препаратами), который при местном применении не влияет на общее состояние пациента и может быть в дальнейшем назначен больному для постоянного применения. Наиболее удобным и эффективным препаратом является латанопрост, который в концентрации 0,005% закапывают в исследуемый глаз один раз в сутки. Определяют амплитуду снижения ВГД в мм рт. ст. и в процентах от исходного уровня.

2) Влияние нового уровня ВГД определяют с помощью кампиметрической программы «Окуляр», которая одобрена МЗ РФ, производится серийно и доступна для широкого использования в клинической практике, либо другой современной методики исследования зрительных функций. При этом учитываются тонкие изменения порога яркостной чувствительности (ПЯЧ), времени сенсомоторной реакции (ВСМР), а также количество скотом в поле зрения.

3) Продолжительность исследования составляет не менее 1 месяца, в течение которого все параметры (в данном исследовании ВГД, ПЯЧ, ВСМР и число скотом) исследуют до первой инсталляции препарата, и затем через 1 час (только ВГД), 1 сутки, 2 недели и 1 месяц. Если ВГД снижается, а состояние функциональных параметров улучшается, то это указывает на правильность диагноза глаукомы, в том числе и особенно трудной для диагностики нормотензивной глаукомы. Если же на фоне снижения ВГД не наступает улучшения зрительных функций, то это делает менее вероятным диагноз глаукомы. Во всяком случае, показания к снижению ВГД хирургическим методом вызывают сомнения. Сохранение нового состояния функциональных параметров на данном гипотензивном режиме в течение месяца свидетельствует о том, что сниженный уровень ВГД находится в толерантной для данного глаза зоне и может рассматриваться как целевое давление. Возвращение функциональных параметров к исходному уровню указывает на целесообразность дальнейшего снижения ВГД.

Из 82 пациентов, которым была проведена проба, у одной пациентки отмечалась непереносимость препарата (выражавшаяся в сильном жжении), и у одного пациента - была парадоксальная реакция на препарат, заключавшаяся в повышении внутриглазного давления.

Влияние транс склеральной лазерной циклокоогуляцж на состояние ВГД и зрительных функций у пациентов с нормотензивной глаукомой Транссклеральная диод-лазерная циклокоагуляция (ТЛЦК) достаточно хорошо известна в офтальмологии как эффективная методика снижения повышенного ВГД посредством деструкции цилиарного эпителия (Качанов А. Б., 1998). Преимущество ТЛЦК с использованием диодного лазера (длина волны 810 нм) перед другими циклодеструктивными операциями заключается в поглощении энергии в основном в зоне пигментного эпителия цилиарного тела при хорошей сохранности других структур, через которые проходит лазерный луч.

Вместе с тем, в последние годы, благодаря модификации методики воздействия лазером на цилиарное тело, наряду с гипотензивным эффектом удалось добиться значительного положительного влияния на состояние зрительных функций. Изменение методики достигается путем смгщения места нанесения части коагулятов кзади, в область проекции не только короны, но и плоской части цилиарного тела (Нестеров А. П. и соавт., 1998; Egoгov Е. А. Ы а1., 1999). В результате лазерного воздействия образуются биологически активные вещества, медиаторы воспаления, которые обладают вазодилататорными свойствами. Эти субстанции, поступая в стекловидное тело, с его током достигают сетчатки и зрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур, что способствует оптимизации зрительных функций.

Проблема достижения толерантного уровня офтальмотонуса и повышения устойчивости зрительного нерва к воздействию ВГД выходит на первый план в лечении больных с нормотензивной глаукомой. Нг.ми было проведено исследование эффективности применения ТЛЦК у таких больных с целью стабилизации и улучшения зрительных функций. Под нашим наблюдением находилось 17 пациентов (30 глаз) группы ГНД. До выполнения диод-лазерной циклокоагуляции всем больным проводили биомикроскопию, офтальмоскопию, визометрию, реоофтальмографию, статическую периметрию с помощью компьютерного периметра "Периком" (программа "Глаукома") и тонометрию по Гольдману. Значения офтальмотонуса при первичном обращении находились в пределах Ро= 17-21 мм рт. ст. (в среднем 18,6 мм рт. ст.). Измерение ВГД производилось в утренние часы с помощью тонометра Гольдмана до инсталляции гипотензивных препаратов. Все пациенты получали максимально переносимое гипотензивное лечение. Состояние полей зрения и зрительного нерва позволяло квалифицировать стадию глаукомы как далекозашедшую. Данные предыдущих обследований свидетельствовали об отсутствии стабилизации зрительных функций. Острота зрения с коррекцией до вмешательства находилась в пределах от 0,4 до 1,0, причем у 7 человек (10 глаз) максимально ясное зрение отмечалось при эксцентричной фиксации глаза вследствие

патологических изменений центральных участков поля зрения. У всех больных отмечалось снижение реографического коэффициента (РК), в среднем до 0,65. Пациенты приглашались для повторного обследования на первый, третий, пятый день после лазерного воздействия, а также через один и три месяца после вмешательства. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. На 3 день после операции у всех пациентов отмечалось снижение офтальмотонуса (Ро) до 7-13 мм рт. ст. (в среднем по группе до 10,6 мм рт. ст.)

Через один месяц после проведения ТЛЦК истинное ВГД (Ро) составило в среднем - 14,9 мм рт. ст. Уменьшить количество и кратность применения гипотензивных препаратов при сохранении низких цифр внутриглазного давления удалось у 10 пациентов (58,8% случаев). В течение первого месяца наблюдений отмечалось увеличение РК на 35% в среднем по группе. Этот положительный сдвиг РК постепенно уменьшался к концу первого месяца наблюдений, вместе с тем оставаясь повышенными по сравнению с исходным уровнем в среднем на 12%. В 25 случаях (83%) отмечена положительная динамика в состоянии полей зрения. По данным компьютерной статической периметрии отмечено сокращение количества относительных и абсолютных скотом в среднем на 26%.

Достигнутое снижение ВГД сохранялось от полугода до года, оставаясь более стабильным у пациентов без симптомов локального затруднения венозного оттока (по данным биомикроскопии коньюнктивы и реоофтальмографии). В сроки более года у большинства пациентов наблюдалось повышение ВГД до исходного уровня, в связи, с чем был усилен гипотензивный режим до исходного, а у части пациентов предпринято дополнительное лазерное лечение. В течение всего периода наблюдения острота зрения оставалась стабильной.

Опыт применения нейропротектора в лечении ГНД

Учитывая сведения об участии глутамата в запуске процессов апоптоза, мы применили нейропротектор глицин в комплексном лечении пациентов с ГНД, внутриглазное давление которых было снижено не менее чем на 25% от исходного. Глицин относится к тормозным нейропротекторам, как и гамма-аминомасляная кислота обеспечивающим в центральной нервной системе защитное торможение, роль которого особенно возрастает в условиях повышенного выброса глутамата (Гусев Е. И. , СкворцоваВ. И.,2001).

В группу вошли 16 пациентов (32 глаза) с ГНД. Всем пациентам проводилась пороговая статическая компьютерная периметрия на аппарате «Octopus-101» (Interzeag, Швейцария) до курса лечения, через неделю, 5 недель после начала курса лечения, а также через три месяца после окончания курса лечения. Курс лечения проводился глицином в

таблетках по 0,1 г по следующей схеме: 0,2 г глицина 3 раза в день сублингвально до полного рассасывания в течение недели, затем (при условии хорошей переносимости) по 0,1 г глицина 2 раза в день в течение еще 1 месяца. До получения исходных данных все пациенты уже имели опыт обследования на данной модели компьютерного периметра. При использовании дозировки 0,2 г глицина 3 раза в день сонливость и некоторую слабость испытывала одна пациентка с артериальной гипотонией, данные симптомы появились на фоне снижения АД и прошли при переходе на режим 0,1 г глицина 2 раза в день. Отмечалась достоверная выраженная положительная динамика по всем показателям компьютерной периметрии (табл. 13). Через 3 месяца после окончания курса лечения показатели компьютерной периметрии приблизились к исходным, тем не менее, по средней светочувствительности и диффузному снижению светочувствительности различия с исходными данными были достоверны (Р< 0,05).

Таблица 13. Динамика показателей пороговой статической компьютерной

периметрии у па шиентов с нормотензивной глаукомой при лечен ии глицином

Показатель До лечения После курса лечения (5 недель) Через 3 месяца после окончания курса лечения Р

МЯ До 20,33 + 1,04 22.93 + 1.02 20.98 + 1,02 0.016*0.027**

МСДб 7.09 + 1,07 4,50 + 1.04 6.5 + 1.04 0.007* 0.043**

сьу. до 42.90 + 8.01 35,92 + 7.51 39.00 + 7.78 0.042* 0.086**

* Р для различия показателей до и после курса лечения, ** Р для различия показателей до и через 3 месяца после курса лечения

Выводы

1. Согласно разработанным нами материалам Московского городского глаукомного центра, среди пациентов с первичной глаукомой направляемых для консультации врачами поликлинического звена наиболее часто встречалась открытоугольная форма (91,3%) первичной глаукомы, по сравнению с распространенностью закрытоугольной (7,1%) и смешанной (1,6%) формы. Доля ГНД в группе ПОУГ составила 7,2 %. Учитывая данные о распространенности ГНД в европейских странах в среднем на уровне от 10 до 30% от общего числа пациентов с ПОУГ, выявляемость этой патологии можно считать недостаточной.

2. Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией при ГНД являются: кардиоваскулярная патология (84,7%), гипотония

и/или ночная гипотония (59,3%), периферический вазоспазм (47,5%) и черепно-мозговая травма в анамнезе (34,5%), а в группе ГУПД -кардиоваскулярная патология (100%), периферический вазоспаш (52,9%) и черепно-мозговая травма в анамнезе (23,5%). Отягощенная наследственность по глаукоме в группе ГУПД отмечалась чаще (47,1%), чем в группе ГНД (30,5%). Из локальных факторов риска наиболее распространены в группах ГНД и ГУПД перипапиллярная атрофия хориоидеи (в 76,3% и 79,4% случаев) и ишемический коньюнктивальный синдром (в 72,9% и 85,3% случаев соответственно).

3. Достоверных различий между группой ГНД и ГУПД по факторам риска возникновения ГНД не отмечается, за исключением артериальной гипотонии и/или ночной гипотонии, увеличивавшим вероятность развития глаукомы по типу ГНД от 2 до 4 раз, а также по наличию кальцификации внутримозговой части внутренней сонной артерии, увеличивавшей риск развития ГНД более чем в 8 раз, а также внутричерепной гипертензии, в 1,5 раза чаще встречавшейся при ГУПД. У значительной части пациентов группы ГНД, имеется сочетание с нейроофтальмологической патологией, усугубляющее течение процесса. При наличии сочетания ОХА и кальцификации внутренней сонной артерии ГНД протекает особенно тяжело с ранним и значительным выпадением поля зрения в пределах центральных 10° и формированием кольцевидной скотомы.

4. При анализе состояния переднего отдела глаза, по нашим данным, в группе ГУПД имеется тенденция к превалированию клювовидного профиля УПК и большей частоте псевдоэксфолиативного синдрома, по сравнению с группой ГНД. Клювовидный профиль встречался в группе ГНД в 18,75%, в группе ГУПД - в 54,2% случаев; псевдоэксфолиативный синдром наблюдался в группе ГНД в 25% случаев, в группе ГУПД в 42,3% случаев. Нарушение оттока водянистой влаги не является распространенным и важным звеном возникновения ГНД. Коэффициент легкости оттока 0,14 мм3/мин и ниже наблюдался только у 16%, и в среднем по группе составил 0,23+0,02 мм3/мин.

5. Группы ГНД и ГУПД являются смежными, по-видимому, проникающими друг в друга. Не существует четкой границы между ГНД и ГУПД, у одного и того же пациента глаукома может протекать в рамках «нормального» давления на одном глазу и умеренно повышенного на другом (у 47% -16 из 34 пациентов группы ГУПД).

6. При анализе изменений поля зрения по степени поражения верхних и нижних квадрантов в группе ГНД степень выраженности дефекта в верхней половине поля зрения достоверно превышает

степень дефекта в нижней половине (3,0+0,25 и 2,3+0,24, соответственно), в группе ГУПД достоверные различия отсутствуют. Локальность и глубина дефектов поля зрения достоверно выше в группе ГНД, в то время как для глаукомы с умеренно повышенным давлением более характерно диффузное снижение светочувствительности.

7. Метод цветовой компьютерной кампиметрии эффективен для оценки тяжести поражения зрительного нерва и уточнения характера страдания зрительного нерва, приведшего к возникновению экскавации при ГНД. Выявлены две группы: а) с диффузным снижением скорости сенсомоторной реакции и снижением ПЯЧ б) с наличием абсолютных очагов снижения СМР, точно соответствующих по локализации абсолютным скотомам по данным ПЯЧ. Во второй группе, по-видимому, имеет место локальный микроинфаркт ткани зрительного нерва на его протяжении до хиазмы. Первая же - соответствует по типу изменений ВСМР и ПЯЧ группе глаукомы высокого давления.

8. Метод компьютерной статической периметрии в сочетании с цветовой компьютерной кампиметрией, реоофтальмографией и тонометрией является информативной, удобной и доступной комбинацией методов исследования зрительных функций при ГНД, позволяющей определить форму ГНД и эффективность лечения с учетом основных патогенетических звеньев течения заболевания.

9. Лазерная сканирующая офтальмоскопия и ретинальная томография - эффективные методы объективизации состояния диска зрительного нерва при глаукоме, при этом более информативным и удобным в клинике является метод ретинальной томографии. Корреляция поражения поля зрения и соотношения Э/Д в группах ГНД, подозрения на ГНД и глаукомы умеренно повышенного давления имеет среднюю степень выраженности, по-видимому, в связи с тем, что в соотношении Э/Д не учитывается размер ДЗН. Более стабильным и информативным показателем является площадь нейроглиального пояска, т. к. она, в отличие от соотношения Э/Д, не зависит от размеров склерального кольца.

10. В группе с нарушением сосудистой ауторегуляции (симптомы периферического вазоспазма) устойчивость диска снижена, невзирая на относительно меньшую плошадь ДЗН и, следовательно, меньшую силу механического воздействия на решетчатую пластинку. Таким образом, нарушение сосудистой ауторегуляции снижает толерантность зрительного нерва к ВГД. Высокая миопия и большой размер ДЗН также способствуют развитию глаукомы при более низком ВГД, причем более выраженные изменения развиваются на стороне с ДЗН большей площади (при отсутствии других факторов

риска, например, нейроофтальмологической патологии или стеноза магистральных артерий головного мозга).

11. На основании данных сканирующей лазерной офтальмоскопии среди пациентов с ГНД выделены следующие подгруппы: а) группа миопической ГНД характеризуется косым диском и выраженной зоной перипапиллярной хориоидальной атрофии и имеет неблагоприятное течение; б) группа сенильной склеротической ГНД с плоской экскавацией, круговой зоной перипапиллярной хориоидальной атрофии (на нашем материале в среднем по группе шириной 1/6 диаметра диска), характеризующаяся благоприятным течением; в) группа с окклюзируюшими поражениями МАГМ (в стадии далеко зашедшей глаукомы имеется глубокая экскавация ДЗН - «проваленные диски»), характеризующаяся неблагоприятным течением.

12. При поражении, как позвоночных, так и сонных артерий имеется высокая клиническая и функциональная заинтересованность вертебробазилярного бассейна, при этом в 75-77% случаев определяются зрительные нарушения. Индекс суммарного поражения МАГМ наиболее высок в группе ГНД и составляет: по группе глаукомы с нормальным давлением - 34,4+13,1%; по группе глаукомы с умеренно повышенным давлением 25,4+16,2%. В группе контроля индекс Суммарного поражения МАГМ не превышает 10%.

13. У больных с ГНД как клинически, так и инструментально определяется высокая взаимосвязь развития оптической нейропатии с хронической ишемией головного мозга и функциональной недостаточностью мозгового кровообращения. У 89,3% пациентов в группе ГНД и у 86,4% пациентов в группе ГУПД диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия.

14. Анализ нарушений местного кровотока методом цветовой ультразвуковой допплерографии показал, что наиболее значимым в группе ГНД является увеличение периферического сопротивления в бассейне глазничной артерии, а по данным реоофтальмографии -снижение увеального кровотока и венозная дисциркуляция. Наиболее распространенный тип изменения мозгового кровотока характеризовался паттерном затрудненной перфузии и венозной дисциркуляцией. У подавляющего большинства пациентов (74,6%) группы ГНД сторона преимущественного функционального нарушения кровотока совпадала с более выраженной экскавацией ДЗН и более грубыми изменениями поля зрения.

Практические рекомендации

1. Выявляемость нормотензивной глаукомы можно считать недостаточной. Для улучшения этих показателей мы считаем

целесообразным введение в курс обучения студентов медицинских институтов и врачей-офтальмологов сведений об особенностях патогенеза, клиники и ведения пациентов с нормотензивной глаукомой.

2. При постановке диагноза ГНД, особенно, при прогрессирующем течении заболевания, целесообразно проводить комплексное обследование МАГМ и неврологическое обследование пациента. Вместе с тем, больным с поражением МАГМ и с дисциркуляторной энцефалопатией показано полное офтальмологическое обследование. Лечение больных ГНД при выявлении цереброваскулярной патологии целесообразно проводить как офтальмологом, так и неврологом, а при необходимости, также и сосудистым хирургом.

3. Телетермография орбит является быстрым информативным бесконтактным методом определения недостаточности кровоснабжения орбитальной области и наличия вазоспазма и может применяться для уточнения диагноза и особенностей патогенеза нормотензивной глаукомы, в том числе при подозрении на ишемический характер болей в области орбиты.

4. При сравнении действия гипотензивных препаратов (тимолола малеат, бетаксолол, дорзоламида гидрохлорид, пилокарпин, латанопрост) наиболее эффективно снижавшим ВГД и единственным, позволившим у большинства пациентов (80 %) добиться 30% снижения ВГД, был латанопрост 0,005%. Он .также оказался наиболее эффективным по динамике ПЯЧ и ВСМР. Хроническая диагностическая проба с латанопростом может быть использована в .дифференциальной диагностике ГНД и для определения эффективности и целесообразности снижения ВГД у конкретного пациента перед проведением хирургического вмешательства. Латанопрост является препаратом выбора при ГНД, улучшающим состояние зрительных функций и локальный кровоток (реографический коэффициент достоверно улучшился, увеличившись с 1,21 до 1,73).

5. Транссклеральная ЛЦК позволяет добиться дополнительного снижения ВГД у 58,8 % больных с ГНД и может быть рекомендована к применению у пациентов, не имеющих возможности соблюдать эффективный гипотензивный режим. Предложенная методика может быть частью комплексной программы по реабилитации таких пациентов. Группой, для которой проведение данного вмешательства, по-видимому, нецелесообразно, можно считать пациентов с выраженным локальным затруднением венозного оттока.

6. Глицин (месячный курс) достоверно улучшает зрительные функции по данным компьютерной статической периметрии, и может быть эффективно использован в курсах комплексного консервативного лечения пациентов с нормотензивной глаукомой.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Егоров Е. А., Алябьева Ж. Ю. Эпидемиология и современные представления о патогенезе глаукомы с нормальным давлением.// Тезисы. - Самара, 1998 г.

2. Егоров Е. А„ Алябьева Ж. Ю. Особенности диагностики и лечения глаукомы с нормальным давлением// в кн.: "Актуальные вопросы офтальмологии" сборник научных трудов Казахского Гос. университета. - Алма-ата, 1998. - С. 45.

3. Алябьева Ж. Ю., Романова О. В. Оценка эффективности латанопроста при глаукоме с высоким и нормальным давлением// VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: М, -1999. - С. 122.

4. Егоров Е. А., Алябьева Ж. Ю. Глаукома с нормальным давлением: патогенез, особенности клиники и лечения// Глаукома: Материалы Всерос. науч. - практ. конф. "Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы", Москва, 22-24 ноября 1999. - М., 1999. - С. 40—47.

5. Нестеров А. П., Егоров Е. А., Бишеле Н. А., Алябьева Ж. Ю., Елисеева Т. О., Алехина В. А. Комплексная методика борьбы с последствиями внутриглазной гипоксии. Пособие для врачей. - М,

1999.-19 с.

6. Егоров Е. А., Алябьева Ж. Ю. Глаукома с нормальным давлением: сосудистые проявления и их коррекция// Русский медицинский журнал. - 2000.- спецвыпуск № 1. - Т. 8, № 3-4 (104-105). - С. 9—12.

7. Алябьева Ж. Ю., Егоров А. Е. Современные технологии исследования микроциркуляции в офтальмологии// Русский медицинский журнал. -

2000. - спецвыпуск № 1. - Т. 8, № 3-4 (104-105). - С. 19—20.

8. Алябьева Ж. Ю., Егоров А. Е. Лазерные сканирующие офтальмоскопы, перспективы их применения в офтальмологии// Вестник офтальмологии. - 2000. - Т. 116, № 4. - С. 36—38.

9. Егоров Е. А., Алябьева Ж. Ю. Влияние гипотензивных средств и препаратов гингко-билоба на зрительные функции при глаукоме с нормальным давлением// VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М., 2000. - С. 286—287.

10. Egorov E. A., Alyabyeva Zh. Yu. Effect of latanoprost on ocular haemodynamics and visual function in normal-tension glaucoma. 3rd International Symposium on Ocular Pharmacology and Pharmaceutics-ISOPP, Lisbon, Portugal, February 10-13,2000. Abstract 0014.

11. Egorov E. A., Alyabyeva Zh. Yu., Musin R. S. State of cerebral haemodynamics in patients with normal-tension glaucoma. 6th Congress of the European Glaucoma Society, London, U.K., June 26-29, 2000. Abstract 4-18.- P. 100.

12. Алябьева Ж. Ю, Серова Н. К., Мусин Р. С, Лаврентьев А. В., Шнайдер Я. Э. Проблема дифференциальной диагностики глаукомы с

нормальным давлением с позиции нейроофтальмологии. Материалы У-й Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции. 26 января 2001 г. - М., 2001. - С. 59—60.

13. Нестеров А. П., Егоров Е. А., Егоров А. Е., Кац Д. В., Алябьева Ж. Ю., Касимов Э.- М. Влияние транссклеральной лазерной циклокоагуляции на внутриглазное давление и зрительные функции у больных с глаукомой с низким давлением// Клиническая офтальмология. - 2001. - Т. 2., № 2. - С. 56—57.

14. Алябьева Ж. Ю., Романова Т. Б. Опыт использования цветовой кампиметрии для диагностики и определения эффективности лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки// Клиническая офтальмология. - 2001. - Т. 2., № 2. - С. 47—50.

15. Алябьева Ж. Ю., Романова Т. Б. Применение цветовой кампиметрии в клинике глазных болезней// Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов, поев. 20-летию городской клинической больницы № 15 города Москвы. Под ред. Евсикова Е. М.-М,2001.-С.25—37.

16. Алябьева Ж. Ю, Лаврентьев А. В., Тхостова Э. Б., Мусин Р. С, Шнайдер Я. Э., Левичев Ф. А. Сосудистые факторы риска развития глаукомы с нормальным давлением// «Клиническая офтальмология» -2001.-Т.2,№2. -С.42—43.

17. Алябьева Ж. Ю., Тагирова С. Б., Шнайдер Я. Э., Лаврентьев А. В., Нестеров А. П. Сосудистый фактор в развитии глаукомной

- оптической нейропатии. Тезисы в материалах VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-22 ноября, 2002 тЛ Бюллютень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. -Т. 3, № И. - 2002. - С. 134.

18. Алябьева Ж. Ю., Тагирова С. Б., Лаврентьев А. В., Чуракова А. В., Нестеров А. П. Необходимость коррекции мозгового кровообращения в ходе лечения пациентов с глаукомой с высоким давлением. Тезисы в материалах VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-22 ноября, 2002 г.// Бюллютень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. -Т. 3., № П. - 2002. - С. 134.

19. Егоров Е. А., Тагирова С. Б., Алябьева Ж. Ю. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии// Клиническая офтальмология. - 2002 . - Т. 3, № 2. - С. 61—64.

20. Алябьева Ж. Ю. Некоторые особенности патогенеза нормотензивной глаукомы и опыт применения первичного нейропротектора в ее лечении// Новые лекарственные препараты. - 2002. - № 12. - С. 37 — 42.

21. Алябьева Ж. Ю., Тагирова С. Б. Применение нейропротекторов в терапии глаукомы: глицин и танакан при нормализованном давлении// Новые лекарственные препараты. - 2002. - № 12. - С. 54 — 57.

22. Алябьева Ж. Ю. Нейроофтальмологический компонент в патогенезе нормотензивной глаукомы. Материалы VII-й Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции. 26 января 2003 г.-М., 2003.-С. 59—60.

23. Alyabyeva Zh. Yu., Lavremjev A. V., Nesterov A. P., Tagirova S. B. Cerebral vascular reactivity in pathogenesis of glaucomatous optic neuropathy. 4-th International Glaucoma Symposium 19-22 March, 2003. Barcelona, Spain. 4.IGS4.000268.

24. Нестеров А. П., Алябьева Ж. Ю., Лаврентьев А. В. Глаукома нормального давления: гипотеза патогенеза// Вестник офтальмологии. - 2003. - Т. 119. - № 1. - С. 3—6.

25. Алябьева Ж. Ю. Диагностика и мониторинг нормотензивной глаукомы// Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2003. - Т 3, №3.- С. 32—35.

26. Тагирова С. Б., Алябьева Ж. Ю., Тхостова Э. Б., Левичев Ф. А Суточная динамика артериального давления пациентов с нормотензивной глаукомой// Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2003. - Т. 3, № 3. - С. 28—31.

27. Алябьева Ж. Ю. Современные методы мониторинга состояния диска зрительного нерва и некоторые особенности глаукомной оптической нейропатии при нормотензивной глаукоме// Вестник офтальмологии -2003.-№5.-СИ—14.

28. Налобнова Ю. В., Егоров Е. А, Ставицкая Т. В., Алябьева Ж. Ю. Изучение влияния пептидного биорегулятора - ретиналамина на состояние зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой// X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М., 2003. - С. 286.

29. Лаврентьев А. В., Нестеров А. П., Бузиашвили Ю.И., Сергуладзе Т. Н., Аль-Мадвахи И А Глаукома нормального давления - форма хронической сосудисто-мозговой недостаточности (гипотеза патогенеза развития и показание к реваскуляризации головного мозга)// Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН - 2003. - Т.4, №9 — С. 35—40.

30. Алябьева Ж. Ю. Нейроофтальмологическая патология у пациентов с нормотензивной глаукомой и глаукомой умеренно повышенного давления// Материалы VIII-й Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции. 30 января 2004 г. - М., 2004. . с. 44—46.

Патенты.

Нестеров А. П., Алябьева Ж. Ю., Тагирова С. Б., Егоров Е. А., Нестерюк Л. И. Способ диагностики нормотензивной глаукомы и определения целевого внутриглазного давления.// Приоритетная справка N 2003129137 от 01.10.03 г.

Список используемых сокращений

АД артериальное давление

вгд внутриглазное давление

всА внутренняя сонная артерия

ВСМР время сенсомоторной реакции

гвд глаукома высокого давления

гнд глаукома нормального давления, нормотензивная глаукома

ГУПД глаукома умеренно повышенного давления

ДАД диастолическое артериальное давление

дзн диск зрительного нерва

дэ дисциркуляторная энцефалопатия

ифр индекс фотореактивности

кт компьютерная томография

МАГМ магистральные артерии головного мозга

МРТ магниторезонансная томография

ОХА оптохиазмальный арахноидит

ПОУГ первичная открытоугольная глаукома

пяч порог яркостной чувствительности

рк реографический коэффициент

САД систолическое артериальное давление

СИ суточный индекс

СМР сенсомоторная реакция

тлттк транссклеральная диод-лазерная циклокоагуляция

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УПК угол передней камеры

цвгд целевое внутриглазное давление

тттж щитовидная железа

э/д отношение диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва

CLV corrected loss variance (корректированная вариабельность потери с веточувствительности)

Ш mean defect (средняя глубина дефекта, отражает диффузное снижение светочувствительности)

MS mean sensitivity (средняя светочувствительность сетчатки)

Заказ №193-к Тираж 100 экз. Подписано в печать 27.09.2004 123995, Москва, Баррикадная ул., 2/1

Российская медицинская академия последипломного образования МЗСР РФ Типография ПБОЮЛ Ганьшин А. Г. тел.: 254-45-85

Р 18 013

РНБ Русский фонд

2005-4 16700