Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности оказания медицинской помощи при мезентериальном тромбозе у населения, проживающего вне региональных административных центров

На правах рукописи

0034íáfc><£ i •

АЛЕКСЕЕВ Тарас Викторович

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ ПРИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОМ ТРОМБОЗЕ У НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО ВНЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003486277

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_ 2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1 /82

Автореферат разослан "_"_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мезентериальный тромбоз по-прежнему остаётся самой тяжёлой формой сосудистой патологии (В.В. Гагарин, 1986; Ю.А. Давыдов, 1997; B.C. Савельев, 2004; Л.С. Серова, 2007; V. Vijay, P. Gold, 2003). Лечение больных мезентериальным тромбозом - сложная задача неотложной абдоминальной хирургии. Частота МТ составляет 0,05 - 7,6% всех острых хирургических заболеваний (A.A. Баешко, 2002; P.A. Григорян, 2006). Результаты лечения пациентов при этом состоянии нередко оказываются неудовлетворительными (Ю.А. Давыдов, 1997; А.И. Шугаев, 2000; P.A. Clavien, 1990; R. Grassi et al., 1997; N. Mamode, 1999; D.C. Vicente, A. Kazmers, 1999; I.G. Schoots et al., 2004; M.C. Safioleas, 2006).

В последние десятилетия численность контингента больных МТ увеличивается в связи с общим ростом числа пациентов с заболеваниями системы кровообращения (Т.П. Шорох, В.В. Климович, 1991; Ю.А. Давыдов, 1997; A.A. Баешко, 2004). Основной контингент больных МТ представляют люди пожилого возраста с тяжёлой сопутствующей соматической патологией (A.A. Баешко, 2005; В.В. Луканов, 2005; P.A. Григорян, 2006; S. Acosta, 2008). Альтернативы хирургическому лечению больных мезентериальным тромбозом в настоящее время нет (Ю.А. Давыдов, 1997; А.И. Шугаев, 2000; B.C. Савельев, 2004; C.S. Kitchens, 1992; Н. Yanar, 2007).

Внедрение в клиническую практику ряда патогенетически обоснованных способов оперативного лечения больных МТ (резекции кишок, тромбо-эмболэктомии, реконструктивных вмешательств на брыжеечных сосудах и др.) позволило несколько снизить численность контингента больных, умирающих от мезентериального тромбоза (П.Н. Зубарев, 2002; A.B. Покровский, 2004; P.A. Clavien, 1990). Вместе с тем послеоперационная летальность при этом заболевании сохраняется высокой, достигая 80 - 97% (B.C. Савельев и И.В. Спиридонов, 1979; A.A. Баешко, 2005; P.A. Григорян, 2006; Л.С. Серова, 2007; Н. Yanar, 2007).

Особую остроту представляет проблема лечения больных МТ в провинциальных больницах, где контингент больных, условия проведения операций, квалификация врачей и оснащённость лечебных учреждений значительно отличаются от таковых в многопрофильных больницах региональных административных центров и клиниках столичных мегаполисов (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю.А. Исаев, 2003; К.Н. Мовчан и соавт., 2003; В.Н. Чернов, 2006). Поэтому изучение особенностей обследования и лечения больных МТ в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, представляет актуальную задачу медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи при мезентериальном тромбозе населению, проживающему вне административных центров регионов.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения жителей малых городов и сельских поселений в лечебных учреждениях разного лицензионного ранга при мезентериальном тромбозе.

2. Выявить причины негативных результатов лечения больных мезенте-риальным тромбозом при их обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения разного уровня специализации.

3. Сформулировать предложения по совершенствованию системы своевременной диагностики и прогноза исходов мезентериального тромбоза в условиях провинциального МУЗ.

4. Оценить возможности применения современных хирургических технологий лечения больных мезентериальным тромбозом в условиях провинциальных МУЗ и на основе оценки доступных критериев определить показания к их использованию.

5. Проанализировать организационные возможности улучшения результатов лечения больных мезентериальным тромбозом, проживающих в провинции.

6. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи при мезентериальном тромбозе у населения малых городов и сельской местности.

Научная новизна. Результаты хирургического лечения пациентов с мезентериальным тромбозом изучены на модели оказания медицинской помощи жителям одного из крупных агропромышленных регионов Северо-Запада РФ -Ленинградской области. Выявлены основные недостатки, обусловливающие негативные результаты лечения больных МТ, проживающих в провинции, с учётом особенностей медицинского обслуживания в лечебно-профилактических учреждениях с разными возможностями обследования и лечения пациентов с этим заболеванием.

Обосновано применение и проведена апробация системы активного лечения больных мезентериальным тромбозом в условиях хирургических подразделений провинциальных МУЗ методом программных релапаротомий. Показано, что программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекционно-токсического процесса и объективных показателей состояния больного.

Оценены возможности использования в провинциальных МУЗ малоинва-зивных методов обследования и лечения больных МТ. Установлено, что, по показаниям, осуществление малоинвазивных вмешательств в больницах малых городов может быть альтернативой традиционным (проводимым методом ла-паротомии) операциям.

Доказано, что успех лечения жителей малых городов и населённых пунктов сельской местности при МТ существенно зависит от организации оказания медицинской помощи не только в конкретных ЛПУ, но и на уровне сис-

темы управления здравоохранением муниципальной территории и региона в целом.

Практическая значимость работы.

Проведен рейтинг диагностической ценности ряда клинических параметров и показателей специальных методов обследования при оказании медицинской помощи больным МТ в МУЗ. Показана роль подсчёта прогностического коэффициента при обследовании и лечении больных мезентериальным тромбозом. Установлено, что у больных, оперированных по поводу МТ, ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции, постепенно снижаясь до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода у больных, перенесших операции по поводу МТ, свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.

Данные, полученные в ходе исследования, позволяют шире рекомендовать методику программированной санационной релапаротомии в практике специалистов хирургических отделений провинциальных МУЗ при лечении больных МТ. Использование активной хирургической тактики в таких случаях способствует снижению летальности на 15%.

Показано значение использования эндовидеохирургических технологий при обследовании больных МТ в МУЗ и обоснованы варианты тактических решений, основанных на данных лапароскопии при оказании медицинской помощи больным с данной патологией.

Доказано значение организационных путей улучшения результатов лечения больных МТ за счёт реорганизации деятельности хирургической службы на уровне муниципального образования путем централизации ее сил и средств в ЦРБ с переоснащением последних.

Установлено, что процесс заживления ран в случае использования геля "Куриозин" у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу МТ, протекает быстрее, чем при местном лечении послеоперационных ран с использованием традиционных препаратов.

Показано, что использование энзимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении в МУЗ пациентов с МТ позволяет значительно устранить дефицит массы тела больных, прооперированных по причине данного заболевания.

Доказано, что для улучшения результатов лечения больных МТ в провинциальных МУЗ необходима регламентация лечебно-диагностического процесса с совершенствованием управления повседневной деятельностью хирургических служб и переоснащением МУЗ лечебно-диагностической аппаратурой.

Предлагаемый в работе алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населённых пунктов сельской местности в случаях развития мезентериального тромбоза позволяет существенно повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий за счёт оптимизации организации лечебно-диагностического процесса.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота госпитализации больных МТ в провинциальные МУЗ идентична таковой в специализированных многопрофильных ЛПУ региональных административных центров и столичных мегаполисов, однако результаты лечения больных при этом состоянии в ЛПУ разного лицензионного ранга существенно отличаются. Реже всего положительные результаты лечения больных МТ констатируются в МУЗ.

2. Причинами неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи пациентам с МТ в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и сельских поселений являются: низкий охват диспансерным наблюдением населения провинции, страдающего сердечно-сосудистой патологией; поздняя обращаемость жителей в лечебные учреждения; ошибки обследования и лечения пациентов на этапах медицинского обеспечения; недостаточная оснащённость хирургических отделений провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения квалифицированными кадрами и техническими средствами; запоздалое выявление послеоперационных осложнений у больных МТ.

3. Система диагностики МТ и прогноза его течения при лечении больных в МУЗ должна предусматривать: выделение среди пациентов с «острым животом» групп риска по возможности развития мезентериального тромбоза и особую настороженность врачей на всех этапах оказания медицинской помощи к этим пациентам; целенаправленное применение в ходе диагностики МТ специальных методов исследования больных с оценкой состояния пациентов, как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде с помощью современных интегральных шкал для своевременного выявления и лечения осложнений.

4. Применение эндовидеохирургической технологии позволяет в 100% наблюдений установить диагноз мезентериальный тромбоз, оценить степень и протяжённость поражения кишечника, а также определить дальнейшую тактику лечения. Высокая вероятность продолжения мезентериального тромбоза в раннем послеоперационном периоде, определяемая с применение прогностических шкал, является показанием для использования программированной релапаротомии.

5. Существенным путем улучшения результатов лечения больных МТ в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности является совершенствование организации оказания медицинской помощи населению МО с концентрацией сил и средств хирургической службы в центральных районных больницах, межмуниципальных отделениях и их переоснащением современной медицинской техникой.

6. Алгоритм оказания медицинской помощи жителям провинции при МТ должен предусматривать этапность обследования и лечения данных пациентов.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу научного исследования; разрабо-

тал карты обработки медицинских документов со стандартным набором параметров. Диссертант осуществил сбор и анализ данных о результатах ретро - и проспективных исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ. Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных, проведении им оперативных вмешательств.

Апробация результатов работы. Основные положения работы доложены на: V научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2007); первой научно-практической конференции хирургов Южного Федерального округа России (Ростов, 2007); научной конференции Стоматологического Университета (Москва, 2007); всеармейской научно-практической конференции хирургов «Новое в колопроктологии» (Красногорск, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); III научно-практической ге-ронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2007); IX всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009).

Реализация результатов работы. Основные положения, методические разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», хирургических отделений ряда МУЗ Ленинградской области, СПбГУЗ «Городская Алексадровская больница», СПбГУЗ «Мариинская городская больница».

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 228 страницах машинописного текста, содержит 119 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 262 источника (152 отечественных и 110 иностранных).

По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 2 -в журналах, рекомендованных ВАК, и в разделе монографии «Позитивные и негативные последствия формирования колостомы в провинциальных муниципальных больницах при острой опухолевой толстокишечной непроходимости».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы, представленные в диссертации, собирались в течение нескольких лет в ряде лечебных учреждений. Всего в работе изучены сведения о 328 клинических наблюдениях, обобщенных в несколько групп (табл. 1).

На основании изучения данных о пациентах первой группы (91 человек) анализировались удельный вес случаев госпитализации и общие результаты лечения больных МТ в МУЗ Ленинградской области в период с 2003 по 2006 год.

На основании изучения данных о пациентах второй группы (108 человек) анализировались особенности обследования и лечения больных МТ в лечебно-профилактических учреждениях муниципальной территории на примере оказания медицинской помощи в МУЗ «Гатчинская Центральная районная больница» с 1996 по 2006 год.

Третью группу (129 чел.) составили клинические наблюдения, касающиеся больных МТ и абдоминальной ишемией, госпитализированных в специализированные многопрофильные медицинские учреждения Санкт-Петербурга с разным уровнем организации лечебно-диагностического процесса: в 8 случаях анализ данных проведен у больных, прошедших лечение в ГУЗ «Ленинградская Областная клиническая больница» с 2004 по 2007 год, что позволило изучить особенности обследования и лечения контингента больных МТ и абдоминальной ишемией в Головном ЛПУ региона. Ещё 97 пациентов с МТ прошли лечение в СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» в период с 1999 по 2007 гг. Изучение этих данных позволило оценить результаты лечения пациентов с МТ в лечебном учреждении мегаполиса, специализирующемся на оказании медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста. С целью изучения возможности применения лапароскопии как метода обследования и лечения больных с МТ изучены данные о 24 больных МТ и абдоминальной ишемией в СПбГУЗ «Городская Александровская больница» в период с 1996 по 2001 год.

Таблица 1.

Основные группы клинических наблюдений с учетом их численности

Больные МТ, проходившие лечение в: Число случаев

МУЗ Ленинградской области в период с 2003 по 2006 гг. МУЗ «Гатчинская НРБ» в период с 1996 по 2006 гг. специализированных многопрофильных медицинских учреждениях Санкт-Петербурга в период с 1996 по 2007 гг. 91 108 129

ВСЕГО 328

В ходе работы использовались следующие методики исследования: медико-статистический анализ результатов оказания медицинской помощи населению при МТ; клиническое обследование больных МТ; оценка результатов хирургического лечения пациентов с МТ в условиях лечебно-профилактических учреждений разного лицензионного ранга; специальные методы исследования (лабораторное, рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое исследования, морфологическое изучение тканей, оценка эффективности проведения антикоагулянтной и антиоксидантной терапии, энзимотерапии, искусственного питания). Математическая обработка данных проводилась с помощью прикладных программ статистического пакета «Microsoft Excel 2002» с макрос-

дополнением ХЬ8ТАТ-Рго. Осуществлялся подсчёт средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, стандартной ошибки среднего арифметического, доверительного интервала истинного среднего в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05). По коэффициенту корреляции Пирсона оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полученными показателями определяли с помощью I - критерия Стьюдента. Критерием статистической достоверности считалась общепринятая величина р<0,05.

Использование этих методик позволило получить, проанализировать и интерпретировать данные как о технологических, так и организационных аспектах оказания медицинской помощи в ЛПУ разного ранга больным МТ, проживающим в муниципальных образованиях.

Результаты исследования Результаты работы свидетельствуют о том, что при обследовании в провинциальных МУЗ пациентов с МТ необходимо учитывать особенности клинической картины данного заболевания, характерные для населения, проживающего вне региональных административных центров и столичных мегаполисов: позднюю обращаемость населения за медицинской помощью, низкую выявляе-мость МТ на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, тяжёлое общее состояние пациентов при их госпитализации и трудности своевременной диагностики заболевания в стационаре.

До госпитализации в муниципальные больницы пациентов выявляемость МТ составляет 5,6%. Специалисты приёмных отделений больниц малых городов устанавливают диагноз заболевания в 23,1% наблюдений, а перед операцией МТ верифицируется в МУЗ лишь в 30,6% наблюдений (рис. 1).

частота выявления (%)

35

зон

25 20 15 10

5Н 0

5,6

30,6

ип

Этапы оказания медицинской помощи

□ догоспитальный 0 приёмный покой ■ перед операцией

Рис. 1. Показатели выявляемое™ МТ на этапах диагностики

Низкая выявляемость МТ на догоспитальном этапе свидетельствует об отсутствии у медработников надлежащей настороженности в отношении данной нозологической формы.

Об этом свидетельствуют диагнозы, выставляемые пациентам с МТ сотрудниками первичного медицинского звена муниципальных ЛПУ. МТ диагно-

стируется ими лишь в 5,6 % наблюдений. В большинстве (58,3%) случаев при направлении пациентов на госпитализацию выставляется диагноз «острый живот». Реже (в 13,9% наблюдений) предполагается острая кишечная инфекция, либо другие заболевания. В 8,3% случаев больные МТ поступают в МУЗ вообще без диагноза направления.

Ошибки возникают и в связи с недостаточной специальной подготовкой медицинских работников. В 60% случаев диагноз направления в стационар у больных МТ выставляется не врачом, а фельдшером, что характерно для службы скорой помощи в провинции.

Обращает на себя внимание низкая (52%) укомплектованность хирургами амбулаторно-поликлинических учреждений сельской местности, значительно уступающая аналогичному показателю в лечебных учреждениях мегаполиса.

Вследствие особенностей догоспитального этапа больные МТ поступают в МУЗ, как правило, в тяжёлом состоянии (99% случаев). Почти в каждом четвёртом наблюдении срок от начала заболевания до госпитализации у жителей провинции составляет более 3 суток. Очевидно, что такая высокая частота «запущенных» форм заболевания, обусловливается отдалённостью проживания населения сельской местности от больниц и поздним обращением за медицинской помощью.

До операции верификация МТ в муниципальных больницах провинции у каждого второго пациента (57%) осуществляется на основании сугубо клинического обследования. Основные клинические признаки МТ у пациентов, поступающих в МУЗ, представлены болевым синдромом, болезненностью живота, тахикардией, рвотой, метеоризмом. Ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография брюшной полости проводятся специалистами ЛПУ малых городов и сельских поселений нечасто, несмотря на очевидную целесообразность применения данных методов диагностики (табл. 2).

Таблица 2

Частота использования дополнительных методов обследования больных МТ в МУЗ

Диагностика МТ осуществлена Число случаев (%)

клинически 62 (57,5)

клинически + рентгенологически 32 (29,6)

клинически + УЗИ 4 (3,7)

клинически + УЗИ + рентгенологически 5 (4,6)

нет данных 5 (4,6)

Всего 108 (100)

В большинстве случаев причиной ошибок в диагностике МТ в условиях МУЗ провинции является неправильная интерпретация клинических данных и недостаточное использование дополнительных методов исследования (рис. 2).

Причины ошибок:

■ неправильная оценка клинических данных специалистами

£3 неиспользование дополнительных методов диагностики

□ тяжёлое состояние пациентов с нарушением сознания

Рис. 2. Причины ошибок диагностики МТ в МУЗ

В 57% случаев оперативные вмешательства по поводу МТ проводятся в МУЗ в экстренном порядке. В трети наблюдений операции выполняются в срочном порядке, почти в 10% случаев больных оперируют отсроченно из-за диагностических ошибок и продолжительного безрезультатного консервативного лечения.

В большинстве случаев МТ является артериальным (92%) и локализуется в бассейне верхней брыжеечной артерии (82%).

Более чем в трети наблюдений (37%) интраоперационно обнаруживается тотальный некроз тонкой кишки. Реже выявляется сегментарный некроз тонкой кишки (30%) и субтотальный некроз тонкой кишки (17%). В 8% случаев на момент ревизии брюшной полости макроскопические признаки некроза отсутствуют.

По поводу МТ в муниципальных больницах в 42% случаев выполняется резекция кишок, в 41% наблюдений - диагностическая лапаротомия, в 6% случаев - тромбэмболэктомия, в 4,8% наблюдений - сочетанные операции (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных МТ с учётом вида выполненной операции

Вид операции Число случаев (%)

резекции кишок 35 (42,2)

сосудистые 5 (6,0)

диагностические лапаротомии 34 (41,0)

диагностические лапароскопии 1 (1,2)

диагностические минилапаротомии 4 (4,8)

сочетанные 4 (4,8)

Всего 83 (100)

Показатель послеоперационной летальности при МТ в Гатчинском муниципальном районе составил 80,7%, а общей летальности - 85,2%. В целом, в Ленинградской области показатель послеоперационной летальности при этом заболевании составляет 91,3%, а общей - 92,6%. Сравнительный анализ результатов лечения больных МТ в медицинских учреждениях разного ранга по-

казал, что, наряду с МУЗ, высокая частота выполнения паллиативных операций и показатель летальности отмечаются также и в больницах Санкт-Петербурга.

В частности, в Головном ЛПУ Ленинградского региона (ЛОКБ) в течение последних 4 лет проходили лечение лишь 8 пациентов с острой мезентериаль-ной ишемией. Жители малых городов и населённых пунктов сельской местности Ленинградской области при развитии у них мезентериального тромбоза в областную клиническую больницу практически не поступают. Режим работы Головного лечебного учреждения региона с преимущественно плановой госпитализацией пациентов и тяжёлое состояние большинства больных МТ, затрудняющее их транспортировку, обусловливает необходимость оказания медицинской помощи этому контингенту больных в муниципальных стационарах области по месту проживания.

Иная ситуация отмечается в многопрофильных больницах мегаполиса.

В отличие от больных, проживающих в области, в Александровскую больницу Санкт-Петербурга в каждом втором наблюдении пациенты с МТ госпитализируются в течение 6 часов от начала заболевания. Наличие квалифицированных специалистов и техническая оснащённость отделения экстренной эн-довидеохирургии этого стационара позволяет в 63% случаев применить лапароскопический метод диагностики.

С 2001 г. в общей структуре операций, проведенных по поводу МТ в Александровской больнице Санкт-Петербурга, диагностическая лапароскопия составила 46%. Лапароскопия с конверсией выполнена в 17% случаев. Лапаро-томия с диагностической целью проведена в 37% наблюдений (рис. 3).

Виды операций:

□ диагностическая лапароскопия

М диагностическая лапаротомия

К лапароскопия с лечебной конверсией (резекцией кишки)

15.0%

45,8%

Рис. 3. Распределение операций при МТ в Александровской больнице Санкт-Петербурга

Чувствительность и точность лапароскопии для выявления факта МТ составила 100%. При проведении диагностической лапароскопии почти в каждом втором случае пациентам был поставлен диагноз МТ с тотальным некрозом тонкой кишки, в каждом третьем наблюдении выявлена острая абдоминальная ишемия без некроза кишки, в каждом четвёртом случае констатирован тромбоз с сегментарным некрозом тонкой кишки.

Послеоперационная и общая летальность при МТ в Александровской больнице Санкт-Петербурга составила 50%. Несомненно, что меньшие показатели летальности в этом лечебном учреждении по сравнению с МУЗ обусловлены как госпитализацией больных на ранних сроках заболевания, так и верификацией этой патологии с использованием эндовидеохирургической методики.

Результаты лечения, во многом, определяются особенностями контингента больных и условиями оказания медицинской помощи в стационарах. В этом отношении показательны данные анализа результатов лечения в Санкт-Петербургском Госпитале для ветеранов войн (ГВВ), специализирующемся на оказании медицинской помощи пациентам, преимущественно, старшей возрастной группы.

Большинство больных МТ в ГВВ составили люди в возрасте старше 80 лет (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных МТ, проходивших лечение в ГВВ, по возрасту

Возрастные группы, лет Число больных (%)

до 70 5 (5,1)

70-80 41 (42,3)

81-90 45 (46,4)

старше 90 6 (6,2)

Всего 97 (100)

Чаще всего поступление больных МТ в госпиталь происходит из городских поликлиник (47%), либо переводом пациентов с возникшим заболеванием из других отделений после консультативного заключения хирурга - 43%. После осмотра на дому сотрудниками бригад «скорой помощи» эти больные поступают в специализированное лечебное учреждение лишь в 7% случаев.

Преклонный возраст этих больных, выраженные сопутствующие заболевания, тяжёлое состояние часто ограничивают использование дополнительных методов обследования, существенно затрудняют диагностику МТ. Лишь в 1% случаев правильный диагноз выставляется специалйстом, направляющим больного на госпитализацию. В 3% случаев диагноз МТ впервые устанавливают врачи приёмного покоя ГВВ, в каждом третьем наблюдении - врачи хирургического отделения. В 40% случаев МТ в госпитале диагностируется интраопера-ционно.

Среди операций, проводимых в ГВВ по поводу МТ, значительное число (66% случаев) составили диагностические лапаротомии, при которых констатирована инкурабельность пациентов в связи с протяжённым некрозом кишечника и крайне тяжёлым функциональным состоянием. Реже (в 25% наблюдений) при МТ выполнялись операции резекции тонкой или толстой кишки при сегментарном инфаркте кишечника. Выполнение в 5% наблюдений у пациентов с подозрением на МТ диагностической лапароскопии во всех случаях выявило инкурабельный тотальный некроз тонкой кишки (рис. 4).

Виды операций:

■ диагностическая лапаротомия 0 резекция кишки □ диагностическая лапароскопия 0 колостомия

■ тромбинтимэктомия

Рис. 4. Частота (в %) операций, выполненных больным МТ в ГВВ

Показатели летальности в ГВВ относительно сопоставимы с аналогичными, полученными в МУЗ. Послеоперационная летальность при МТ в госпитале составила 80,3%, общая летальность - 87,6%. Существенно ниже показатели летальности в Александровской больнице, составившие 50%.

Улучшение результатов лечения при МТ населения, преимущественно проживающего в малых городах и сельских поселения, возможно в двух аспектах: модернизация технологических подходов к лечению и совершенствование организации оказания медицинской помощи.

Для оценки возможности совершенствования технологических подходов изучены результаты оказания медицинской помощи больным МТ в МУЗ с применением методов лечения, используемых в специализированных хирургических клиниках.

С 1996 по 2006 год в муниципальных больницах Ленинградской области проведено 8 тромбоэмболэктомий пациентам с МТ. Во всех наблюдениях отмечена эмболия ВБА разной давности. Летальность констатирована в 3/4 случаев. Во всех наблюдениях имел место ретромбоз ВБА с обширной ганреной тонкой кишки и перитонитом. Вместе с тем, у двоих из восьми пациентов отмечено выздоровление. В специализированных хирургических клиниках летальность после аналогичных операций составляет от 50 до 70%. Очевидно, что данная операция является возможным способом спасения жизни, поэтому хирургам муниципальных больниц области следует учитывать это, владеть методикой её проведения и в своей практике использовать данный оперативный приём.

Важным компонентом лечения контингента больных МТ является выполнение релапаротомии. В стационарах Ленинградской области в течение 11 лет проведено 20 операций релапаротомии больным МТ, 12 из них выполнены в муниципальной больнице Гатчины. Программированные релапаротомии при МТ выполняют после оперативного вмешательства на сосудах, резекции кишки с оставлением участков сомнительной жизнеспособности, либо при отсутствии макроскопических признаков некроза на момент ревизии кишечника. К сожалению, во многих случаях хирурги МУЗ проводят релапаротомию при этом заболевании бессистемно, чаще руководствуясь интуицией и личным

65,6

опытом. В большинстве случаев объём повторной операции ограничивается ревизией и санацией брюшной полости.

В группе больных МТ, перенесших в муниципальных больницах релапа-ротомию «по требованию», умерли 9 среди 12 человек. Основной причиной смерти была интоксикация вследствие продолжения гангрены кишки (в 6 случаях). В группе пациентов, которым проводилась программированная релапа-ротомия (8 чел.), летальный исход наступил лишь в 3 случаях (вследствие кар-дио-респираторных расстройств).

Таким образом, у больных, оперированных по поводу МТ, программированная релапаротомия, выполненная в ранние сроки после первичной операции до развития органной недостаточности, характеризуется меньшей летальностью и представляется более целесообразной, чем применяемая в ряде случаев релапаротомия «по требованию».

С целью определения результативности использования эндовидеотехно-логии при оказании медицинской помощи больным МТ в провинциальных ЛПУ проведен анализ в Ленинградском регионе. С 1996 по 2006 гг. в МУЗ проведено 10 операций эндовидеохирургического пособия больным МТ. Исследование выполняли в течение первых часов от момента госпитализации больных в хирургический стационар. Во всех наблюдениях при лапароскопии констатирована острая мезентериальная окклюзия в бассейне ВБА. Конверсия осуществлена в 9 случаях (8 больным выполнена сегментарная резекция тонкой кишки, 1 пациенту проведена тромбоэмболэктомия из ствола верхней брыжеечной артерии). В 1 наблюдении в связи с тяжестью состояния больного пособие ограничено диагностической лапароскопией. Применение видеоэндоскопической методики явилось весьма информативным способом верификации МТ в МУЗ, позволившим установить правильный диагноз до лапаротомии.

Для изучения возможности прогнозирования течения и исхода МТ у больных, проходивших лечение в Гатчинской ЦРБ, у 10 пациентов проанализировано использование метода подсчёта прогностического коэффициента, основанного на суммарной балльной оценке клинико-лабораторных показателей. Параметры результатов лечения больных МТ при ориентировке на показатели ПК, хотя и уступают аналогичным при оценке состояния пациентов по шкале APACHE II, тем не менее, превосходят результаты лечения при оценке по сугубо клиническим данным. Доступность определяемых показателей и простота расчётов позволяют применять ПК в практике хирургов МУЗ для прогнозирования течения МТ в послеоперационном периоде.

В улучшении результатов лечения больных МТ в муниципальных больницах малых городов и сельских поселений важное значение имеет применение методов консервативного лечения в комплексной послеоперационной терапии.

Анализ результатов проведения антикоагулянтной терапии (57 наблюдений) показал, что применение клексана в послеоперационном периоде у больных МТ, по сравнению с гепаринотерапией, позволяет получить более оптимальные показатели гемостаза и гемодинамики для данной категории больных, сопровождается меньшим числом возникновения тромботических осложнений.

Использование препарата-антиоксиданта «Мексидол» в послеоперационном периоде у 20 пациентов с МТ показало, что антиоксидантная терапия позволяет снизить интенсивность генерации продуктов ПОЛ (в частности, маркеров повреждения клеточных мембран - МДА и ДК), уменьшая окислительный стресс при МТ.

Применение геля «Куриозин» сокращает сроки заживления послеоперационных ран у больных МТ на 15% быстрее, чем использование традиционных мазевых повязок.

Результаты использования энзимотерапии в комплексном лечении больных мезентериальным тромбозом показали положительное её влияние на течение послеоперационного периода. При оценке тяжести состояния по шкале APACHE П в группе больных, получавших системную энзимотерапию (12 чел.), к 14 суткам послеоперационного периода отмечено снижение оценки физиологических нарушений до 20%.

Проведение искусственного питания больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу МТ, позволило ускорить восстановление массы тела пациентов в период осуществления курса лечения на 4,2%.

Для улучшения результатов лечения больных МТ в провинциальных МУЗ необходимы определенные организационные мероприятия, суть которых сводится к регламентации лечебно-диагностического процесса, совершенствованию управления повседневной деятельностью хирургических служб и переоснащению лечебно-профилактических учреждений.

Реорганизация хирургической службы МУЗ с концентрацией её сил и средств в ЦРБ положительно сказалась на результатах оперативного лечения больных в Муниципальном образовании «Гатчинский район» Ленинградской области. О чём свидетельствует снижение послеоперационной летальности при острой хирургической патологии органов брюшной полости (с 3 до 1,5 %), уменьшение частоты послеоперационных осложнений (до 0,9%) и сокращение среднего срока лечения больных до 8 сут. Если до 2007 г. послеоперационная летальность при МТ в Гатчинской ЦРБ была 80,7%, то в 2008 г. случаи смертельных исходов составили - 65,5%.

Оснащение лабораторной службы МУЗ «Гатчинская ЦРБ» современным техническим оборудованием отразилось на качестве обследования больных с МТ, снизив частоту ошибок при дифференциальной диагностике заболевания у поступивших в стационар пациентов на 18%.

Разработка и внедрение в 2001 году в практику специалистов региона методических рекомендаций по неотложной эндовидеохирургии острых заболеваний, ранений и травм живота позволило унифицировать лечебно-диагностическую тактику при МТ в провинциальных больницах. Вследствие этого частота случаев неверифицированного МТ снизилась с 20% в 1997 г. до 7% в 2004 г. (рис. 5).

Частота ошибок диагностики МТ (в %)

2520-15J 105-

0

1997 2001 2002 2004 годы

Рис. 5. Показатели частоты случаев неверифицированного МТ в ГЦРВ по годам наблюдений

Учитывая данные работы, невольно возникает ряд вопросов: способны ли, в принципе, хирурги провинциальных лечебных учреждений (при имеющихся у них условиях деятельности) оказывать медицинскую помощь больным МТ на надлежащем уровне?; относить ли проведение повторной операции при МТ в муниципальных стационарах региона к разряду объективной необходимости или к действиям, превышающим полномочия специалистов больниц малых городов и населённых пунктов сельской местности; расценивать ли обращение специалистов территориальных медицинских заведений при констатации случаев МТ за помощью в Головное ЛПУ региона как объективное свидетельство исчерпанности сил и средств провинциальных больниц или как нежелание специалистов МУЗ заниматься решением сложных задач по оказанию медицинской помощи больным МТ?; рассчитывать ли хирургам районных больниц на перевод пациентов с МТ в Головное лечебное учреждение региона или вызывать соответствующих специалистов на себя?

На все эти вопросы пока нет однозначных ответов. Однако, в настоящее время, обследование и лечение больных МТ в МУЗ Ленинградской области уже проводится согласно определенному алгоритму (схема 1). Несомненно, что лечение больных МТ, проживающих вне региональных административных центров, должно занимать важное место в системе медицинского обеспечения населения и имеет свои особенности. Решение многих задач по обследованию и лечению данного контингента пациентов возможно лишь при совершенствовании технологий и организации оказания медицинской помощи жителям провинциальных территорий.

Схема 1

Алгоритм обследования и лечения больных МТ в МУЗ, расположенном вне регионального административного центра

ВЫВОДЫ

1. Наибольшая частота (92%) случаев неудовлетворительного лечения жителей малых городов при мезентериальном тромбозе констатируется в муниципальных учреждениях здравоохранения, тогда как в условиях специализированных многопрофильных лечебно-профилактических учреждений неудовлетворительные результаты лечения оказываются в 50% наблюдений.

2. Негативные результаты лечения больных мезентериальным тромбозом в муниципальных учреждениях здравоохранения обусловливаются: поздней обращаемостью больных мезентериальным тромбозом за медицинской помощью (23%); ошибками обследования и лечения пациентов на этапах медицинского обеспечения (43%); отсутствием в стационарах провинции возможности круглосуточного проведения современных инструментальных методов диагностики мезентериального тромбоза (42%); запоздалым выявлением осложнений, развивающихся в раннем послеоперационном периоде; недостаточной оснащённостью хирургических отделений техническими средствами и обеспечением квалифицированными кадрами.

3. Выявление мезентериального тромбоза у больных в муниципальных учреждениях здравоохранения, как правило, зависит от сроков поступления больных в стационар с момента начала заболевания, сопутствующей патологии, уровня и оперативности обследования пациентов в стационаре. При неясном диагнозе, наличии факторов риска развития острой мезентериальной окклюзии следует целенаправленно использовать видеолапароскопию для исключения нарушений кровообращения в кишечнике.

4. Применение эндовидеохирургической технологии позволяет в 100% наблюдений установить диагноз мезентериальный тромбоз, оценить степень и протяжённость поражения кишечника, а также определить дальнейшую тактику лечения.

5. Применение в комплексе лечения мезентериального тромбоза программированных релапаротомий не только обеспечивает возможность полноценной ревизии и санации брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде, но и позволяет вовремя нивелировать негативные факторы, сохранившиеся после первичной операции и устранить на раннем этапе развивающиеся осложнения.

6. Организационными мерами улучшения результатов лечения больных мезентериальным тромбозом в муниципальных учреждениях здравоохранения являются: оснащение провинциальных лечебно-профилактических учреждений современными техническими средствами; реорганизация хирургической службы с концентрацией основных сил и средств в центральной районной больнице; регламентация оказания медицинской помощи данному контингенту больных; повышение квалификации специалистов муниципальных учреждений здравоохранения.

7. На этапах оказания медицинской помощи жителям провинции при соблюдении единых принципов обследования и лечения пациентов с

мезентериальным тромбозом допустим дифференцированный подход, обусловленный многообразием клинической картины этого тяжёлого состояния. Ввиду нетранспортабельности значительного числа больных мезентериальным тромбозом основной этап лечения осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения с привлечением специалистов Головного лечебного учреждения региона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики мезентериального тромбоза на всех этапах оказания медицинской помощи врачам следует выделять среди пациентов группу риска по возможности развития мезентериальной окклюзии, учитывая фоновую патологию (аритмии, атеросклероз сосудов, коагулопатии, сердечная недостаточность, портальная гипертензия и др.).

2. Из-за высокой частоты случаев нетранспортабельности больных мезентериальным тромбозом для улучшения результатов их лечения в провинциальных больницах хирургам необходимо использовать методы, применяемые при оказании медицинской помощи таким пациентам в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях (лапароскопию, тромбоэмболэктомию из брыжеечных сосудов, программированную санационную релапаротомию).

3. В муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, должна быть предусмотрена возможность круглосуточного проведения эндовидеохирургического пособия аналогичная той, которая существует в лечебно-профилактических учреждениях мегаполисов.

4. Для своевременной верификации и устранения осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у больных мезентериальным тромбозом, следует шире использовать данные современных интегральных шкал оценки тяжести состояния пациентов. В условиях лечебных учреждений малых городов и сельских поселений допустима первичная ориентировка на показатели прогностического коэффициента, параметры расчёта которого наиболее доступны специалистам провинциальных больниц.

5. В комплекс послеоперационного лечения больных мезентериальным тромбозом целесообразно включать: антикоагулянтную терапию с преимущественным применением низкомолекулярного гепарина, антиоксидантную терапию (препарат «Мексидол»), стимуляторы регенерации раневого процесса по типу геля «Куриозин», системную энзимотерапию для поливалентной коррекции нарушений, искусственное питание с целью устранения дефицита массы тела.

6. В перспективе обследование и лечение больных мезентериальным тромбозом в муниципальных учреждениях здравоохранения следует осуществлять на основании медико-экономических стандартов, что позволит максимально обеспечить финансовое сопровождение лечебно-

диагностического процесса у данных пациентов независимо от ранга лечебно-профилактического учреждения, в котором им оказывается медицинская помощь.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мовчан К.Н. Результаты лечения больных мезентериальным тромбозом в условиях центральной районной больницы / К.Н. Мовчан, В.А. Иванов, П.А. Воложаев, А.И. Безносов, Т.В. Алексеев, A.B. Прохоренко, A.A. Смирнова, Т.А. Александрова, А.Е. Петров, С.Э. Ладин // Мед. акад. журн. - 2007. - Т.7, №3, прил. 10: V науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 6-8 сент. 2007: программа и материалы. - Петрозаводск; СПб.: Б.и., 2007. - С. 118.

2. Мовчан К.Н. Возможности использования эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении кишечной непроходимости, обусловленной абдоминальной ишемией / К.Н. Мовчан, И.Е. Щербаков, Т.В. Алексеев, A.B. Прохоренко, A.A. Смирнова // Материалы науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 70-летию каф. хирург, болезней и клинической ангиологии МГМСУ / под ред. М.Д. Дибирова. - М.: МГМСУ, 2007. - С.330-331.

3. Мовчан К.Н. Роль эндовидеохирургии в верификации острой абдоминальной ишемии / К.Н. Мовчан, И.Е. Щербаков, В.А. Иванов, А.Е. Петров, Т.В. Алексеев, C.B. Петривский // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа: материалы съезда, 27-28 сент. 2007 г. - Ростов н/Д: ГОУ ВПО РосГМУ Росздрава, 2007. - С.23-24.

4. Мовчан К.Н. Возможности лечения больных мезентериальным тромбозом в условиях провинциального муниципального учреждения здравоохранения / К.Н. Мовчан, В.А. Иванов, П.А. Воложаев, А.И. Безносов, Т.В. Алексеев, С.Э. Ладин // Всеарм. науч.-практ. конф. хирургов «Новое в колопроктологии», посвящ 50-лет. юбилею науч.-пед. и 60-лет. годовщине врачеб. деятельности проф. Петрова В.П.: Материалы конф. - Красногорск: ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 2007. - С. 147-149.

5. Алексеев Т.В. Возможности оказания медицинской помощи больным мезентериальным тромбозом в условиях муниципального учреждения здравоохранения / Т.В. Алексеев, К.Н. Мовчан, В.А. Иванов, П.А. Воложаев, А.И. Безносов, A.B. Прохоренко, A.A. Смирнова, Т.А. Александрова // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Проблемы хирургии в современной России», 31 окт.-1 нояб. 2007 г. - СПб.: СПбГУ, 2007. - С. 9-10.

6. Мовчан К.Н. Проблемы оказания медицинской помощи в центральных районных больницах пожилым пациентам с мезентериальным тромбозом / К.Н. Мовчан, В.А. Иванов, П.А. Воложаев, А.И. Безносов, Т.В. Алексеев // Пушков-ские чтения: III науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковой, 8-9 ноября 2007 г: тез. докл. - СПб.: [Спектр], 2007. -С. 107-109.

7. Алексеев T.B. Эпидемиологическая составляющая случаев мезентери-ального тромбоза в центральной районной больнице / Т.В. Алексеев // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. Прил. - 2008. - Т.22, №2, 4.2. - С. 718-719.

8. Борисов А.Е. Возможные пути улучшения результатов лечения жителей провинции при формировании им в муниципальных учреждениях здравоохранения колостомы в связи с опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимостью / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачёв, И.Е. Щербаков, Т.В. Алексеев // В кн. Позитивные и негативные последствия формирования колостомы в провинциальных муниципальных больницах при острой опухолевой толстокишечной непроходимости / под ред. К.Н. Мовчана. - СПб.: BMA, 2008. - С. 129-176.

9. Алексеев Т.В. Результаты оказания медицинской помощи пациентам с мезентериальным тромбозом в лечебных учреждениях с разным уровнем специализации / Т.В. Алексеев, К.Н. Мовчан, А.Н. Ткаченко, Е.В. Зиновьев // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. Прил. - 2009. - Т.25, №1 - С. 231-232.

10. Алексеев Т.В. Возможности проведения тромбоэмболэктомии больным с мезентериальным тромбозом в провинциальном муниципальном учреждении здравоохранения / Т.В. Алексеев, К.Н. Мовчан, A.A. Хасанов // Материалы на-уч.-практ. конф. хирургов Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии», 28-29 мая 2009 г. - Орел. - С. 11-12.

11. Ладин С.Э. Клинико-психологические особенности у больных с послеоперационным перитонитом / С.Э. Ладин, Т.В. Яковенко, Т.В. Алексеев, Л.Г. Макалатия // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. -2009.-ЖЗ.-С. 48-50.

12. Ладин С.Э. Результаты реабилитационного лечения больных послеоперационным перитонитом с учетом оценки их качества жизни / С.Э. Ладин, К.Н. Мовчан, Т.В. Яковенко, Т.В. Алексеев, А.И. Могила, Т.И. Оболенская, Л.Г. Макалатия // Вестн. С.-Петерб. ун-та. - 2009. - Cep.l 1, Вып.З. - С. 157-161.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ГВВ — Госпиталь для ветеранов войн

ГОУ - государственное образовательное учреждение

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ГЦРБ - Гатчинская центральная районная больница

ДК - диеновые конъюгаты

ДПО — дополнительное профессиональное образование

ЛОКБ - Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МАЛО - Медицинская академия последипломного образования

МДА- малоновый диальдегид

МО - Муниципальное образование

МТ - мезентериальный тромбоз

МУЗ - Муниципальное учреждение здравоохранения

ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ОМИ - острая мезентериальная ишемия

ПК - прогностический коэффициент

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПСР - программированная санационная релапаротомия

РАМН - Российская академия медицинских наук

РФ - Российская Федерация

СЭТ - системная энзимотерапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦРБ - центральная районная больница

APACHE-II - шкала оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний (Acute Physiology Assesment Chronic Health Evaluation)

Подписано в печать 09.11.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 598. Типография СПбМАПО. 191015. СПб., Кирочная ул., д. 41.

Актуальность проблемы. Оказание медицинской помощи больным мезентериальным тромбозом - сложная задача для специалистов в неотложной абдоминальной хирургии. Частота МТ составляет 0,05 - 7,6% всех острых хирургических заболеваний (А.А. Баешко, 2002; Р.А. Григорян, 2006; Е.П. Кохан, 2006). Однако результаты лечения пациентов при этом состоянии нередко оказываются неудовлетворительными (Ю.А. Давыдов, 1997; А.И. Шугаев, 2000; Р.А. Clavien, 1990; R. Grassi et al., 1997; N. Mamode, 1999; D.C. Vicente, A. Kazmers, 1999; I.G. Schoots et al., 2004; M.C. Safioleas, 2006).

В последние десятилетия численность контингента больных МТ увеличивается в связи с общим ростом числа пациентов с заболеваниями системы кровообращения (Г.П. Шорох, В.В. Климович, 1991; Ю.А. Давыдов, 1997; А.А. Баешко, 2004). Основной контингент больных МТ представляют люди пожилого возраста с тяжёлой сопутствующей соматической патологией — ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушениями сердечного ритма, пороками сердца, эндокардитом и др. (Р.А. Галкин и соавт., 1999; А.А. Баешко, 2005; В.В. Луканов, 2005; Р.А. Григорян, 2006; S. Acosta, 2008). Очевидно, что при консервативном лечении МТ у таких пациентов, даже с использованием современных лекарственных препаратов, не удаётся предотвратить летальные исходы (Ю.А. Давыдов, 1997; C.S. Kitchens, 1992; А. Wolf, 2003). Альтернативы хирургическому лечению больных мезентериальным тромбозом в настоящее время нет (А.И. Шугаев, 2000; B.C. Савельев, 2004; Н. Yanar, 2007).

Внедрение в клиническую практику ряда патогенетически обоснованных способов оперативного лечения больных МТ (резекции кишок, тромбо-эмболэктомии, реконструктивных вмешательств на брыжеечных сосудах и др.) позволило несколько снизить численность контингента больных, умирающих от мезентериального тромбоза (П.Н. Зубарев, 2002; А.В. Покровский, 2004; Р.А. Clavien, 1990). Вместе с тем послеоперационная летальность при этом заболевании сохраняется высокой, достигая 80 — 97% (B.C. Савельев и И.В. Спиридонов, 1979; А.А. Баешко, 2005; Р.А. Григорян, 2006; JI.C. Серова, 2007; Н. Yanar, 2007). Мезентериальный тромбоз по-прежнему остаётся самой тяжёлой формой сосудистой патологии (В.В. Гагарин, 1986; Ю.А. Давыдов, 1997; B.C. Савельев, 2004; Л.С. Серова, 2007; V. Vijay, P. Gold, 2003).

Особую остроту представляет проблема лечения больных мезентериальным тромбозом в российских провинциальных больницах, где контингент больных, условия проведения операций, квалификация врачей и оснащённость лечебных учреждений значительно отличаются от таковых в многопрофильных больницах региональных административных центров и клиник столичных мегаполисов (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю.А. Исаев, 2003; К.Н. Мовчан и соавт., 2003; В.Н. Чернов, 2006). Поэтому изучение особенностей обследования и лечения больных мезентериальным тромбозом в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, представляет актуальную задачу медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи при мезентериальном тромбозе населению, проживающему вне административных центров регионов.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения жителей малых городов и сельских поселений в лечебных учреждениях разного лицензионного ранга при мезентериальном тромбозе.

2. Выявить причины негативных результатов лечения больных мезентериальным тромбозом при их обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения разного уровня специализации.

3. Сформулировать предложения по совершенствованию системы своевременной диагностики и прогноза исходов мезентериального тромбоза в условиях провинциального МУЗ.

4. Оценить возможности применения современных хирургических технологий лечения больных мезентериальным тромбозом в условиях провинциальных МУЗ и на основе оценки доступных критериев определить показания к их использованию.

5. Проанализировать организационные возможности улучшения результатов лечения больных МТ, проживающих в провинции.

6. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи при мезенте-риальном тромбозе у населения малых городов и сельской местности.

Научная новизна. Результаты хирургического лечения пациентов с мезентериальным тромбозом изучены на модели оказания медицинской помощи жителям одного из крупных агропромышленных регионов Северо-Запада РФ - Ленинградской области. Выявлены основные недостатки, обусловливающие негативные результаты лечения больных МТ, проживающих в провинции, с учётом особенностей медицинского обслуживания в лечебно -профилактических учреждениях с разными возможностями обследования и лечения пациентов с этим заболеванием.

Обосновано применение и проведена апробация системы активного лечения больных мезентериальным тромбозом в условиях хирургических подразделений провинциальных МУЗ методом программных релапаротомий. Показано, что программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекционно-токсического процесса и объективных показателей состояния больного.

Оценены возможности использования в провинциальных МУЗ малоинвазивных методов обследования и лечения больных МТ. Установлено, что, по показаниям, осуществление малоинвазивных вмешательств в больницах малых городов может быть альтернативой традиционным (проводимым методом лапаротомии) операциям.

Доказано, что успех лечения жителей малых городов и населённых пунктов сельской местности при МТ существенно зависит от организации оказания медицинской помощи не только в конкретных ЛПУ, но и на уровне системы управления здравоохранением муниципальной территории и региона в целом.

Практическое значение работы.

Проведен рейтинг диагностической ценности ряда клинических параметров и показателей специальных методов обследования при оказании медицинской помощи больным МТ в МУЗ. Показана роль подсчёта прогностического коэффициента при обследовании и лечении больных мезентериальным тромбозом. Установлено, что у больных, оперированных по поводу МТ, ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции, постепенно снижаясь до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода у больных, перенесших операции по поводу МТ, свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.

Данные, полученные в ходе исследования, позволяют шире рекомендовать методику программированной санационной релапаротомии в практике специалистов хирургических отделений провинциальных МУЗ при лечении больных мезентериальным тромбозом. Использование активной хирургической тактики в таких случаях способствует снижению летальности на 15%.

Показано значение использования эндовидеохирургических технологий при обследовании больных мезентериальным тромбозом в МУЗ и обоснованы варианты тактических решений, основанных на данных лапароскопии при оказании медицинской помощи больным с данной патологией.

Доказано значение организационных путей улучшения результатов лечения больных мезентериальным тромбозом за счёт реорганизации деятельности хирургической службы на уровне муниципального образования путём централизации её сил и средств в НРБ с переоснащением последних.

Установлено, что процесс заживления ран в случае использования геля "Куриозин" у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу МТ, протекает быстрее, чем при местном лечении послеоперационных ран с использованием традиционных препаратов.

Показано, что использование энзимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении в МУЗ пациентов с мезентериальным тромбозом позволяет значительно устранить дефицит массы тела больных, прооперированных по причине данного заболевания.

Доказано, что для улучшения результатов лечения больных МТ в провинциальных МУЗ необходима регламентация лечебно-диагностического процесса с совершенствованием управления повседневной деятельностью хирургических служб и переоснащением МУЗ лечебно-диагностической аппаратурой.

Предлагаемый в работе алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населённых пунктов сельской местности в случаях развития мезентериального тромбоза позволяет существенно повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий за счёт оптимизации организации лечебно-диагностического процесса.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота госпитализации больных мезентериальным тромбозом в провинциальные МУЗ идентична таковой в специализированных многопрофильных ЛПУ региональных административных центров и столичных мегаполисов, однако результаты лечения больных при этом состоянии в ЛПУ разного лицензионного ранга существенно отличаются. Реже всего положительные результаты лечения больных МТ констатируются в МУЗ.

2. Причинами неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи пациентам с МТ в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и сельских поселений являются: низкий охват диспансерным наблюдением населения провинции, страдающего сердечно-сосудистой патологией; поздняя обращаемость жителей в лечебные учреждения; ошибки обследования и лечения пациентов на этапах медицинского обеспечения; недостаточная оснащённость хирургических отделений провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения квалифицированными кадрами и техническими средствами; запоздалое выявление послеоперационных осложнений у больных МТ.

3. Система диагностики МТ и прогноза его течения при лечении больных в МУЗ должна предусматривать: выделение среди пациентов с «острым животом» групп риска по возможности развития мезентериального тромбоза и особую настороженность врачей на всех этапах оказания медицинской помощи к этим пациентам; целенаправленное применение в ходе диагностики МТ специальных методов исследования больных с оценкой состояния пациентов как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде с помощью современных интегральных шкал для своевременного выявления и лечения осложнений.

4. Применение эндовидеохирургической технологии позволяет в 100% наблюдений установить диагноз мезентериальный тромбоз, оценить степень и протяжённость поражения кишечника, а также определить дальнейшую тактику лечения. Высокая вероятность продолжения мезентериального тромбоза в раннем послеоперационном периоде, определяемая с применение прогностических шкал, является показанием для использования программированной релапаротомии.

5. Существенным путём улучшения результатов лечения больных мезен-териальным тромбозом в МУЗ малых городов и населённых пунктов сельской местности является совершенствование организации оказания медицинской помощи населению МО с концентрацией сил и средств хирургической службы в центральных районных больницах, межмуниципальных отделениях и их переоснащением современной медицинской техникой.

6. Алгоритм оказания медицинской помощи жителям провинции при МТ должен предусматривать этапность обследования и лечения данных пациентов.

Апробация и реализация результатов работы. Основные положения работы доложены на: V научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2007); первой научно-практической конференции хирургов Южного Федерального округа России (Ростов, 2007); научной конференции Стоматологического Университета (Москва, 2007); всеармейской научно-практической конференции хирургов «Новое в колопроктологии» (Красногорск, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); III научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2007); IX всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009).

Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», хирургических отделений ряда МУЗ Ленинградской области, СПбГУЗ «Городская Александровская больница», СПбГУЗ «Мариинская городская больница».

По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ.

Объём и структура диссертации Диссертация содержит 228 страниц машинописного текста, 119 таблиц, 14 рисунков. Указатель литературы включает 152 отечественных и 110 иностранных источников.

Автор благодарен сотрудникам кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (заведующий - профессор А.Е.Борисов), хирургических подразделений ЛПУ Ленинградской области (председатель Комитета по Здравоохранению — д.м.н. А.Ю. Окунев), ГУЗ «Санкт-Петербургский Госпиталь для ветеранов войн» (нач. - заслуженный врач РФ Е.М. Агеенко) за поддержку в проведении исследований. Особая признательность автора научному руководителю - доктору медицинских наук профессору К.Н. Мовчану за идею работы и постоянную поддержку при её выполнении.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшая частота (92%) случаев неудовлетворительного лечения жителей малых городов при мезентериальном тромбозе констатируется в муниципальных учреждениях здравоохранения, тогда как в условиях специализированных многопрофильных лечебно-профилактических учреждений неудовлетворительные результаты лечения оказываются в 50% наблюдений.

2. Негативные результаты лечения больных мезентериальным тромбозом в муниципальных учреждениях здравоохранения обусловливаются: поздней обращаемостью больных мезентериальным тромбозом за медицинской помощью (23%); ошибками обследования и лечения пациентов на этапах медицинского обеспечения (43%); отсутствием в стационарах провинции возможности круглосуточного проведения современных инструментальных методов диагностики мезентериального тромбоза (42%); запоздалым выявлением осложнений, развивающихся в раннем послеоперационном периоде; недостаточной оснащённостью хирургических отделений техническими средствами и обеспечением квалифицированными кадрами.

3. Выявление мезентериального тромбоза у больных в муниципальных учреждениях здравоохранения, как правило, зависит от сроков поступления больных в стационар с момента начала заболевания, сопутствующей патологии, уровня и оперативности обследования пациентов в стационаре. При неясном диагнозе, наличии факторов риска развития острой мезентериальной окклюзии следует целенаправленно использовать видеолапароскопию для исключения нарушений кровообращения в кишечнике.

4. Применение эндовидеохирургической технологии позволяет в 100% наблюдений установить диагноз мезентериальный тромбоз, оценить степень и протяжённость поражения кишечника, а также определить дальнейшую тактику лечения.

5. Применение в комплексе лечения мезентериального тромбоза программированных релапаротомий не только обеспечивает возможность полноценной ревизии и санации брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде, но и позволяет вовремя нивелировать негативные факторы, сохранившиеся после первичной операции и устранить на раннем этапе развивающиеся осложнения.

6. Организационными мерами улучшения результатов лечения больных мезентериальным тромбозом в муниципальных учреждениях здравоохранения являются: оснащение провинциальных лечебно-профилактических учреждений современными техническими средствами; реорганизация хирургической службы с концентрацией основных сил и средств в центральной районной больнице; регламентация оказания медицинской помощи данному контингенту больных; повышение квалификации специалистов муниципальных учреждений здравоохранения.

7. На этапах оказания медицинской помощи жителям провинции при соблюдении единых принципов обследования и лечения пациентов с мезентериальным тромбозом допустим дифференцированный подход, обусловленный многообразием клинической картины этого тяжёлого состояния. Ввиду нетранспортабельности значительного числа больных мезентериальным тромбозом основной этап лечения осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения с привлечением специалистов Головного лечебного учреждения региона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики мезентериального тромбоза на всех этапах оказания медицинской помощи врачам следует выделять среди пациентов группу риска по возможности развития мезентериальной окклюзии, учитывая фоновую патологию (аритмии, атеросклероз сосудов, коагулопатии, сердечная недостаточность, портальная гипертензия и др.).

2. Из-за высокой частоты случаев нетранспортабельности больных мезентериальным тромбозом для улучшения результатов их лечения в провинциальных больницах хирургам необходимо использовать методы, применяемые при оказании медицинской помощи таким пациентам в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях (лапароскопию, тромбоэмболэктомию из брыжеечных сосудов, программированную санационную релапаротомию).

3. В муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, должна быть предусмотрена возможность круглосуточного проведения эндовидеохирургического пособия аналогичная той, которая существует в лечебно-профилактических учреждениях мегаполисов.

4. Для своевременной верификации и устранения осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у больных мезентериальным тромбозом, следует шире использовать данные современных интегральных шкал оценки тяжести состояния пациентов. В условиях лечебных учреждений малых городов и сельских поселений допустима первичная ориентировка на показатели прогностического коэффициента, параметры расчёта которого наиболее доступны специалистам провинциальных больниц.

5. В комплекс послеоперационного лечения больных мезентериальным тромбозом целесообразно включать: антикоагулянтную терапию с преимущественным применением низкомолекулярного гепарина, анти-оксидантную терапию (препарат «Мексидол»), стимуляторы регенерации раневого процесса по типу геля «Куриозин», системную энзимотерапию для поливалентной коррекции нарушений, искусственное питание с целью устранения дефицита массы тела.

6. В перспективе обследование и лечение больных мезентериальным тромбозом в муниципальных учреждениях здравоохранения следует осуществлять на основании медико-экономических стандартов, что позволит максимально обеспечить финансовое сопровождение лечебно-диагностического процесса у данных пациентов независимо от ранга лечебно-профилактического учреждения, в котором им оказывается медицинская помощь.