Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности компьютерной томографии в ранней диагностике и определении тактики лечения острых нарушений мезентериального кровообращения

На правах рукописи

Дроздова Ольга Александровна

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з ИАЙ 2015

005568529

Санкт-Петербург

005568529

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Сперанская Александра Анатольевна Официальные оппоненты:

Ицкович Ирина Эмманунловна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Семенов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела радиационной онкологии и лучевой диагностики ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зашита диссертации состоится «19» июня 2015 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и на

лпитш iimnii iimenin /\ггт

Язенок Аркадий Витальевич

2015 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Острые нарушения мезентериального кровообращения составляют до 1% в структуре госпитализированных пациентов с диагнозом «острый живот» и 0,1-0,8% от всех неотложных состояний (Климова Н.В., Ильканич А.Я., Дарвин В.В. и др., 2013; Heijkant T., Aerts В., Teijink J. et al., 2013). Среди всех желудочно-кишечных заболеваний ишемия кишки составляет около 2% (Reginelli А., Iacobellis F., Beritto D. et al., 2013). Самый высокий уровень заболеваемости (11,3 человек на 100000 населения) в возрастной категории 70-79 лет (Савельева B.C., Кириенко А.И., 2009; Acosta, S., Alhadad A., Svensson P. et al., 2008; Hoffmann M., Keck T., 2014).

В настоящее время летальность от острого нарушения мезентериального кровообращения по данным зарубежных авторов колеблется от 60 до 80% (Debus E.S., Muller-Hulsbeck S., Kolbel T. et al., 2011; Luther В., Meyer F., Nowak T. et al., 2011); согласно данным отечественных ученых от 67 до 92% (Савельев B.C., Кириенко А.И., 2009).

Неблагоприятный исход заболевания обусловлен вариабельностью клинических проявлений острой мезентериальной ишемии и отсутствием специфических лабораторных показателей, что может приводить к поздней диагностике, прогрессированию ишемии кишечника, ухудшению состояния больных и уменьшению шансов на благоприятный исход (Rosero О., Harsanyi L„ Szijarto А., 2014; Reichert M., Hecker M., Hörbelt R. et al., 2015). Задержка хирургического или интервенционного лечения более чем на 12 часов от возникновения первых симптомов острого нарушения мезентериального кровообращения повышает смертность до 95% (Hoffmann M., Keck T., 2014).

В последние годы, по мнению большинства авторов, острые нарушения брыжеечного кровообращения стали встречаться чаще, что связано как с увеличением продолжительности жизни людей, так и с распространением врожденных и приобретенных тромбофилических состояний (Савельев B.C., Кириенко А.И., 2009; Karmacharya P., Aryal M.R., Donato А., 2013).

Несмотря на технические достижения острое нарушение мезентериального кровообращения часто диагностируется поздно или пропускается из-за стертой клинической картины, что обуславливает

высокий уровень смертности (Климова Н.В., Ильканич А.Я., Дарвин В.В. и др., 2013; Heijkant T., Aerts В., Teijink J. et al., 2013).

По мнению отечественных и зарубежных авторов острое нарушение мезентериального кровообращения - одна из сложных в диагностическом и тактическом плане задач неотложной хирургии (Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др., 2009; Aliosmanoglul., Gui M., Kapan M. et al., 2013).

Степень разработанности темы. Поскольку клинические симптомы острого нарушения мезентериального кровообращения вариабельны и не специфичны, то для подтверждения диагноза необходимы инструментальные методы исследования. В настоящее время при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография, селективная мезентерикография, компьютерная (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ), диагностическая лапароскопия. Оценка эффективности данных методов исследования является предметом обсуждения как в отечественной, так и зарубежной литературе (Климова Н.В., Ильканич А .Я., Дарвин В.В. и др., 2013; Зеленцов М.Е., Манакова Я.Л., Дергилёв А.П. и др., 2014; Ofer А., Abadi S., Nitecki S. и др., 2009; Menke J., 2010).

Компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография) является золотым стандартом в диагностике острой мезентериальной ишемии с чувствительностью метода в диапазоне от 82 до 96% и специфичностью — 94% (Климова Н.В., Ильканич А.Я., Дарвин В.В. и др., 2013; Furukawa А., Kanasaki S., Kono N. et al., 2009; Wyers M. C„ 2010; Blachar A., Barnes S., Adam S.Z. et al., 2011; Wasnik A., Kaza R.K., Al-Hawary M.M. et al., 2011; Heijkant T., Aerts В., Teijink J. et al., 2013; Hoffmann M., Keck T., 2014; Michael J.S., 2014).

Несмотря на то, что достоинства KT описаны в многочисленных работах, до конца не разработана методика компьютерно-томографического (КТ-исследования) при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения в зависимости от клинической стадии заболевания. Также нет единого мнения в вопросе необходимости проведения KT—ангиографии больным с острым нарушением мезентериального кровообращения на поздних стадиях заболевания.

Остаются не определены прогностические КТ-признаки течения и исхода острого нарушения мезентериального кровообращения на различных стадиях поражения кишки (ишемия, инфаркт, перитонит).

Не выявлена корреляция КТ-признаков сосудистого поражения и поражения стенки кишки в тех случаях, когда острое нарушение мезентериального кровообращения развилось на фоне хронической абдоминальной ишемии.

Остается не освещенным вопрос имитации КТ-признаков острого нарушения мезентериального кровообращения при других острых патологических состояниях, в первую очередь при острой кишечной непроходимости и доброкачественных воспалительных процессах.

Кроме того, не оптимизирован алгоритм проведения экстренных лучевых исследований при «остром животе» и подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения, что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель исследования. Повышение эффективности ранней и дифференциальной диагностики острого нарушения мезентериального кровообращения путем применения компьютерной томографии для определения тактики лечения данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Обобщить и систематизировать КТ-семиотику острого нарушения мезентериального кровообращения при проведении нативного сканирования и при применении многофазного болюсного контрастирования на различных стадиях заболевания.

2. Определить особенности КТ-картины ишемического поражения кишечника при остром нарушении артериального и венозного мезентериального кровообращения на различных стадиях заболевания.

3. Выявить благоприятные и неблагоприятные прогностические КТ-признаки течения острого нарушения мезентериального кровообращения, влияющие на тактику ведения больного.

4. Оптимизировать алгоритм лучевого обследования больных с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения.

5. Определить роль КТ-исследования в определении тактики лечения больных с острым нарушением мезентериального кровообращения.

Научная новизна исследования. Проведен анализ результатов КТ-исследований больных с острым нарушением мезентериального кровообращения, благодаря чему выявлены качественные и количественные КТ-признаки острого нарушения мезентериального кровообращения на различных клинико-морфологических стадиях заболевания.

Изучены особенности КТ-картины острого нарушения артериального и венозного мезентериального кровообращения на ранней стадии заболевания, которые легли в основу дифференциально-диагностических критериев данных патологических состояний, важных для определения тактики лечения.

Определены благоприятные прогностические КТ-признаки острого нарушения мезентериального кровообращения, выявляемые при стандартной КТ и КТ-ангиографии, значимо влияющие на исход заболевания (выживание, летальный исход и летальный исход в первые сутки), которыми являются: поражение II сегмента верхней брыжеечной артерии (р=0,004), сохраненный просвет верхней брыжеечной артерии диаметром 0,7-0,9 см (р=0,006), пристеночная локализация тромботических масс (р=0,012), многососудистое поражение (р=0,001), атеросклеротическое поражение мезентериальных артерий (р=0,004).

Неблагоприятными прогностическими КТ-признаками острого нарушения мезентериального кровообращения, выявляемыми при стандартной КТ и КТ-ангиографии, значимо влияющими на исход заболевания, являются: увеличение диаметра кишки, наличие в ее просвете избыточного количества газа и жидкости с горизонтальными уровнями (р=0,01), нечеткие наружные контуры кишки (р=0,018), включение пузырьков газа в стенке кишки (р=0,001), газ по ходу мезентериальных сосудов (р=0,012), газ по ходу внутрипеченочных вен (р=0,03), свободная жидкость в полости брюшины (р=0,03).

Выявлены КТ-признаки ишемических изменений кишки при остром нарушении мезентериального кровообращения (увеличения диаметра, наличие горизонтальных уровней жидкости в просвете кишки, газ в стенке кишки, нечеткие наружные контуры кишки, уплотнение окружающей кишку жировой клетчатки, выпот в полости брюшины), совокупность которых с

высокой вероятностью (87%) позволяет прогнозировать развитие некроза кишки на основе линейного дискриминантного анализа.

Разработан алгоритм экстренного лучевого обследования больных с подозрением на острое нарушение мезентериапьного кровообращения.

Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенного исследования определены особенности КТ-картины острого артериального и венозного нарушения мезентериального кровообращения, знание которых необходимо для быстрой и точной трактовки данных КТ-исследования. Полученные данные являются основополагающими в дифференциальной диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, позволяя в ряде случаев отказаться от проведения КТ-ангиографии и/или диагностической лапароскопии.

Определены прогностические КТ-признаки благоприятного и неблагоприятного течения острого нарушения мезентериального кровообращения, характеризующие степень ишемического поражения кишечника, выявление которых имеет определяющее значение для выбора тактики ведения пациентов.

Создан и внедрен в клиническую практику алгоритм экстренного лучевого исследования у больных с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения, в котором КТ выступает в качестве первого и зачастую единственного метода выявления заболевания.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучали отечественную и зарубежную литературу, посвященную данной проблеме. Всего проанализировано 126 источников, из них отечественных - 23, зарубежных — 103.

На втором этапе научной работы были проанализированы данные лучевого обследования 126 больных с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения, из них 64 человека с острым нарушением мезентериального кровообращения (I группа), 62 - с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки, симулирующими острое нарушение мезентериального кровообращения (II группа).

КТ-исследование проводили на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе «Somatom Emotion 16» фирмы «Siemens» (Германия).

Традиционную KT без внутривенного введения контрастного вещества и КТ-ангиографию выполняли по стандартному протоколу.

Постпроцессинговая обработка включала в себя построение многоплоскостных реконструкций изображения (MPR), проекции максимальной интенсивности (MaxIP), криволинейных планарных реформатов изображения и трехмерных реконструкций изображения (VRT).

На третьем этапе диссертационного исследования был произведен анализ лучевой семиотики острого нарушения мезентериального кровообращения. Результаты КТ-исследования были сопоставлены с клинической картиной, данными оперативного вмешательства, результатами клинико-рентгенологического наблюдения в динамике.

Клиническая характеристика больных. В основу работы положены результаты комплексного клинико-лучевого обследования 126 больных с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения, которые находились на лечении в отделениях терапевтического и хирургического профиля «Городской больницы № 40» в период с 2009 по 2014 год. Из них у 64 больных было диагностировано острое нарушение мезентериального кровообращения, у 62 больных были выявлены другие острые заболевания органов грудной клетки и брюшной полости, симулирующие острое нарушение мезентериального кровообращения.

Диагноз устанавливали на основании данных анамнеза, клинических проявлений, данных объективного обследования, лабораторных данных, результатов KT без внутривенного введения контрастного вещества, KT в условиях внутривенного болюсного контрастного усиления (в различные фазы - артериальную, портальную, венозную), диагностической лапароскопии и интраоперационных данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Компьютерная томография при остром нарушении мезентериального кровообращения позволяет выявить уровень поражения сосуда и патологические изменения стенки кишки, соответствующие клинической стадии заболевания, что важно для хирургического лечения.

2. Компьютерная томография позволяет ■ оценить признаки неблагоприятного течения острого нарушения мезентериального кровообращения, важные для оценки прогноза заболевания и выбора тактики лечения больных.

3. Компьютерная томография обладает высокими диагностическими возможностями в дифференциальной диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

4. Быстрая и точная лучевая диагностика при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения требует соблюдения разработанного алгоритма экстренного обследования больных, который может быть ограничен проведением компьютерной томографии с различными ее методиками в зависимости от клинической стадии заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=126), применением современной методики исследования (КТ-ангиографии), а также обработкой полученных данных современными статистическими методами.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2013, 2014); Невском радиологическом форуме (СПб., 2013, 2014); научно-практических конференциях кафедры рентгенологии и радиационной медицины, кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (2013, 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, кафедры общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ, СПб ГБУЗ «Городская больница № 40», кафедры рентгенологии и радиационной медицины ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России, ФГБУ

«Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А Алмазова» Минздрава России (протокол №11 от 23.12.2014 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично провел КТ-исследования 126 пациентам, самостоятельно проводил обработку полученных данных.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации -100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ, из них 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения и обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка используемой литературы. Работа содержит 66 рисунков, 16 таблиц. Список литературы включает 126 источников (23 отечественных и 103 зарубежных). Текст диссертации изложен на 185 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования. Данные о пациентах, результаты клинических и лучевых исследований заносили в специально разработанную электронную базу данных.

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа:

— определение числовых характеристик переменных;

— оценка значимости различий частот при помощи критерия независимости качественных признаков хи-квадрат (при соблюдении условий его применимости) и при помощи точного критерия Фишера;

— оценка значимости различий количественных переменных в случае двух градаций по I критерию Стьюдента с использованием проверки равенства дисперсий по критерию Фишера; в случае числа градаций больше

двух использовался однофакторный дисперсионный анализ. Для контроля оценка значимости различия количественных показателей в группах осуществлялась при помощи непараметрического U-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney) и теста Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wallis);

- дискриминантный анализ, greedy.wilks для выявления наиболее значимых факторов классификации, метод главных компонент. Все вычисления выполнены в Statistica 7.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты компьютерной томографии у пациентов с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения

Острое нарушение мезентериального кровообращения было диагностировано у 64 больных (51%) (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных с острым нарушением мезентериального кровообращения по полу и возрасту

Вид нарушения мезентериального кровообращения Количество больных Пол Средний возраст (М±м)

М Ж

Артериальное 50 20 30 75+12,8

Венозное 12 6 6 67+11

Сочетанное (артериальное и венозное) 2 2 0 76+2

Всего 64 28 36 73+12,6

Из таблицы видно, что средний возраст пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения составлял 73+12,6 лет, это были люди пожилого и старческого возраста. Женщины (36 человек — 58%) заболевали несколько чаще, чем мужчины (26 человек - 42%).

КТ-диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения основывалась на выявлении комплекса изменений, определяемых при проведении нативной КТ, КТ-ангиографии в артериальную, портальную и венозную фазы контрастирования. Совокупность КТ-признаков давала возможность диагностировать острое нарушение артериального кровообращения, венозного кровообращения, оценить прогноз течения заболевания.

В 62 (89,7%) случаях диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения был подтвержден при оперативном вмешательстве (лапароскопия, минилапаротомия, лапаротомия), у 2 (3,2%) больных -клинико-рентгенологически при наблюдении в динамике.

Консервативное лечение у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения проводилось в 15 (23,4%) случаях, оперативное - в 49 (76,6%) случаях.

Благоприятный исход заболевания наблюдали у 28 (43,7%) больных, неблагоприятный исход (смерть, в том числе смерть в первые сутки) - у 36 (56,3%) больных (Таблица 2).

Таблица 2

Исход острого нарушения мезентериального кровообращения

Исход заболевания Количество больных %

Выжившие 28 43,7

Умершие в 1 сутки 14 22

Умершие на 2 - 14 сутки 22 34,3

Всего 64 100

Из таблицы видно, что в первые сутки от начала заболевания умерло 14 (22%) больных.

В Таблице 3 представлены данные распределения пациентов с острым нарушением артериального мезентериального кровообращения в зависимости от локализации поражения.

Таблица 3

Локализация поражения при остром нарушении артериального

мезентериального кровообращения

Локализация Количество больных %

Верхняя брыжеечная артерия 38 76

Нижняя брыжеечная артерия 4 8

Многососудистое поражение 8 16

Всего 50 100

Из таблицы видно, что чаще всего острое нарушение мезентериального кровообращения было связано с поражением верхней брыжеечной артерии на разных уровнях, что позволяла выявить КТ-ангиография (Рйсунок 1, а-в).

а б в

Рисунок 1. КТ-картина поражение верхней брыжеечной артерии. Больной С., 72 лет - окклюзия I сегмента верхней брыжеечной артерии (а); Больная В., 76 лет, - окклюзия II сегмента верхней брыжеечной артерии (б); Больная М, 66 лет, - окклюзия III сегмента верхней брыжеечной артерии (в) (стрелки)

В Таблице 4 приведено общее число больных, у которых в результате КТ-ангиографии было выявлено окклюзионно-стенотическое поражение ствола верхней брыжеечной артерии на разном уровне (по клинико-анатомической классификации), тактика лечения больных и исход заболевания.

Таблица 4

Исход заболевания у больных с поражением I, II и III сегментов верхней

брыжеечной артерии, выявленных при КТ-ангиографии

Сегмент Количество Просвет артерии при Лечение Исход

больных КТ-ангиографии

Окклюзия Суб-оккгаозия Консервативное Хирургическое Жив Умер

I 10 5 3 j 7 4 6

II 17 11 3 4 13 11 6

III 20 13 1 1 19 7 13

Всего 47 29 7 8 39 22 25

Из таблицы видно, что поражение I сегмента верхней брыжеечной артерии наблюдали в 2 раза реже, чем II и III сегментов. При поражении II и III сегментов верхней брыжеечной артерии преобладала окклюзия просвета артерии, что сочеталось с неблагоприятным исходом заболевания.

В Таблице 5 приведено распределение больных по клиническим стадиям заболевания при поражении I, II и III сегментов верхней брыжеечной артерии.

Таблица 5

Распределение больных по клиническим стадиям заболевания при поражении I, II и III сегментов верхней брыжеечной артерии, выявленных при КТ-

ангиографии

Сегмент Количество % 1 % 2 % 3 %

больных стадия стадия стадия

I 10 21,3 4 8,5 2 4,2 4 8,5

II 17 36,2 7 14,7 7 14,9 3 6,4

III 20 42,6 3 6,4 7 14,9 10 21,3

Всего 47 14 16 17

Из таблицы видно, что при поражении III сегмента (ветвей) верхней брыжеечной артерии преобладали больные на 2 и 3 клинических стадиях острого нарушения мезентериального кровообращения с необратимыми ишемическими изменениями кишки (некроз, перитонит).

У 12 (18,7%) больных наблюдали тромбоз мезентериальных вен. В Таблице 6 представлено распределение пациентов с острым нарушением венозного мезентериального кровообращения по локализации.

Таблица 6

Локализация поражения при остром нарушении венозного мезентериального

кровообращения, выявленном при КТ-ангиографии

Локализация Количество больных %

Верхняя брыжеечная вена 2 16,7

Портальная вена 2 16,7

Верхняя брыжеечная вена + портальная вена 3 25

Верхняя брыжеечная вена + селезеночная вена 1 8,3

Верхняя брыжеечная вена + селезеночная вена + портальная вена 4 33,3

Всего 12 100

Из таблицы видно, что чаще всего тромботические массы визуализировались в верхней брыжеечной вене и в портальной вене, гораздо реже наблюдалось поражение селезеночной вены.

Больные с острым нарушением мезентериального кровообращения в зависимости от клинических проявлений заболевания, данных лабораторного исследования находились на одной из трех клинических стадий заболевания, которые при КТ исследовании были соотнесены с картиной острого нарушения мезентериального кровообращения на каждой из стадий и подтверждены данными клинико-рентгенологического наблюдения в динамике или при оперативном вмешательстве. На 1 стадии острого нарушения мезентериального кровообращения ишемические изменения кишки являлись обратимыми, на 2 и 3 стадиях заболевания — необратимыми (Таблица 7).

Таблица 7

Распределение больных с острым нарушением мезентериального

кровообращения по клиническим стадиям заболевания

Локализация Количество больных % 1 стадия % 2 стадия % 3 стадия %

Артерии 50 78,2 14 21,8 16 25 20 31,2

Вены 12 18,7 1 1,6 5 7,8 6 9,4

Сочетание 2 3,2 - 2 3,2 -

Всего 64 100 15 23,4 23 36 26 40,6

Из таблицы видно, что при остром нарушении мезентериального кровообращения количество больных выявленных на 2 и 3 клинических стадиях заболевания в 3 раза больше, чем больных выявленных на 1 стадии заболевания. Таким образом, у 76,6% больных острое нарушение мезентериального кровообращения диагностировали уже при наличии необратимых ишемических изменений кишки.

Клинические признаки острого нарушения мезентериального кровообращения зависели от его вида (артериальное, венозное), распространённости поражения мезентериальных сосудов, степени ишемического повреждения кишечника.

При окклюзионно-стенотическом поражении брыжеечных артерий у 47 (94%) из 50 больных были выявлены КТ-признаки ишемических изменений кишки на разных стадиях (обратимые изменения, необратимые). При этом изменения тонкой и/или толстой кишки носили локальный характер в 38 (80,8%) случаях, тотальное поражение тонкой кишки и правой половины поперечной ободочной кишки выявлено в 9 (19,2%) случаях.

Самыми ранними КТ-признаками ишемии кишки являлись: уплотнение структуры корня брыжейки тонкой кишки, сегментарное уплотнение брыжейки кишки (за счет увеличения диаметра прямых мезентериальных сосудов), локальное увеличение диаметра тонкой кишки, скопление избыточного количества газа в просвете тонкой кишки на ограниченном участке, локальное снижение интенсивности накопления стенкой тонкой кишки контрастного вещества. При прогрессировании заболевания наблюдали изменение толщины стенок тонкой кишки, появление реактивного выпота в плевральных полостях.

При нарушении артериального мезентериапьного кровообращения КТ-признаками ишемии кишки при нативном исследовании являлись: уплотнение структуры брыжейки тонкой кишки (уплотнение корня брыжейки - 3 (6,4%) больных, сегментарное уплотнение брыжейки кишки — 4 (8,5%) больных), увеличение диаметра кишки (тонкой - 12 (25,5%) больных, толстой — 5 (10,6%) больных, тонкой и правой половины ободочной кишки — 12 (25,5%) больных), гиперпневматоз кишки (тонкой - 17 (36,2%) больных, толстой — 5 (10,6%) больных, тонкой и правой половины ободочной кишки — 13 (27,7%) больных), горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки — чаши Клойбера (10 (21,3%) больных), в восходящем отделе ободочной кишки (2 (4,3%) больных), в тонкой и толстой кишке (6 (12,8%) больных), изменение толщины стенки кишки (истончение стенки тонкой кишки по типу «пергаментной бумаги» — 18 (38,3%) больных, утолщение стенки тонкой кишки - 10 (21,3%) больных, утолщение стенки толстой кишки — 7 (15%) больных),, линейные включения газа в стенке кишки (11 (22%) больных), газ по ходу брыжеечных сосудов (3 (6%) больных), нечеткие наружные контуры кишки (тонкой - 9 (19,2%) больных, восходящей части ободочной — 3 (6,4%) больных, тонкой и правой половины толстой кишки — 9 (19,2%) больных), линейные скопления жидкости по ходу брыжейки кишки — симптом «грязи» (20 (42,5%) больных), скопление свободной жидкости в полости брюшины (23 (49%) больных).

При окклюзионно-стенотическом поражении мезентериальных вен у 11 из 12 больных были выявлены КТ-признаки ишемических изменений кишки. При этом у 9 (75%) больных было выявлено сегментарное поражение тонкой или тонкой и толстой кишки, у 2 (16,7%) больных субтотальной поражение

тонкой и толстой кишки. КТ-признаками ишемии кишки при венозном тромбозе являлись: увеличение диаметра кишки (тонкой - 5 (41,7%) больных, толстой и тонкой - 2 (16,7%) больных, толстой - у 1 (8,4%) больного), гиперпневматоз (тонкой - 4 (33,4%) больных, тонкой и толстой -4 (33,4%) больных, толстой - 1 (8,4%) больной), уровни жидкости в петлях тонкой кишки - 2 (16,7%) больных, тонкой и толстой - 1 (8,4%) больной, изменение толщины стенки (утолщение — 8 (66,7 %) больных, истончение — 2 (16,7 %) больных), нечеткие наружные контуры (8 (66,7 %) больных), газ в стенке кишки (4 (33,4% больных), снижение интенсивности накопления стенкой тонкой кишки контрастного вещества в артериальную фазу (локально до +5 Ни - +10 Ни - 7 (58,4%) больных, тотально до +50 - +60 Ни - 2 (16,7%) больных), слоистость стенки кишки - симптом «гало» (3 (25%) больных), уплотнение окружающей жировой клетчатки (8 (66,7%) больных), линейные участки уплотнения по ходу брыжейки кишки (6 (50%) больных), выпот в полости брюшины (9 (75%) больных).

У 15 (23,4%) тяжелых больных с острым нарушением брыжеечного кровообращения уже при проведении нативного КТ-исследования были выявлены признаки необратимых ишемических изменений кишки: газ в структуре стенки кишки, по ходу брыжеечных сосудов, по ходу внутрипечёночных сосудов. (Рисунок 2).

а б в

Рисунок 2. КТ-картина ишемических изменений стенки кишки. Больной М., 63 лет, — газ в структуре стенки слепой кишки (КТ-признак мурального некроза) (а); Больная К., 87 лет, - истончение стенки кишки по типу «пергаментной бумаги» (КТ-признак ишемии), газ в стенке кишки (муральный некроз) (б); Больной М., 89 лет, - газ в стенке кишки, по ходу мезентериальных сосудов (в) (стрелки)

Выше перечисленные КТ-признаки некроза кишки наиболее часто встречались у больных с окклюзией III сегмента верхней брыжеечной артерии и тромбозом верхней брыжеечной вены. У 13 из 15 больных, у которых при проведении КТ-исследования был выявлен интрамуральный газ и/или газ по ходу мезентериальных сосудов, и/или по ходу внутрипеченочных вен, наблюдали неблагоприятный исход заболевания (Таблица 8).

Таблица 8

Прогностическая значимость компьютерно-томографических признаков

необратимых ишемических изменений кишки

Нативная КТ Количество больных Летальный исход

Газ в стенке кишки 6 5

Газ в стенке кишки, по ходу брыжеечных вен 3 3

Газ в стенке кишки, по ходу внутрипеченочных вен 2 1

Газ в стенке, по ходу брыжеечных и внутрипеченочных вен 4 4

Всего 15 13

Из таблицы видно, что интрамуральный газ и/или газ по ходу мезентериальных сосудов, и/или по ходу внутрипеченочных вен является крайне неблагоприятным признаком и с высокой степенью вероятности (р=0,001) коррелирующим с летальным исходом.

В Таблице 9 представлена зависимость прогноза при остром нарушении мезентериального кровообращения в зависимости от наличия или отсутствия некротических изменений кишечника.

Таблица 9

Зависимость прогноза заболевания от наличия некроза кишки, выявленного

при проведении КТ-исследования

Некроз Выжил Умер на 1 сутки Умер на 2-14 сутки

Нет 15 5 2

Есть 11 20 10

Из таблицы видно, что некроз кишки является неблагоприятным прогностическим фактором течения острого нарушения мезентериального

кровообращения, ассоциирован с высоким риском смерти, в том числе в первые сутки от начала заболевания.

Результаты компьютерной томографии у пациентов с другими острыми

заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки, симулирующими острое нарушение мезентериального кровообращения

На ранних стадиях острое нарушение мезентериального кровообращения имеет схожую клинико-рентгенологическую картину с такими распространенными причинами острой боли в животе как, острый аппендицит, дивертикулит, холецистит, кишечная непроходимость и более редкими состояниями, такими как, перфорация полого органа (Таблица 10).

Таблица 10

Причины «острого живота», не связанные с нарушением брыжеечного

кровообращения

Нозология Количество больных %

Острая кишечная непроходимость 30 48,4

Опухоли брюшной полости 9 14,5

Воспалительные заболевания органов брюшной полости 8 12,9

Перфорация полого органа 4 6,5

Острая абдоминальная боль неясного генеза 4,8

Острые сердечно-сосудистые заболевания 5 8,1

Воспалительные заболевания легких 2 3,2

Воспалительные заболевания органов малого таза 1 1,6

Всего 62 100

Из таблицы видно, что среди больных с острой не сосудистой патологией органов брюшной полости превалировали больные с острой кишечной непроходимостью, не связанной с нарушением брыжеечного кровообращения.

При проведении нативного КТ-исследования причина острой боли в животе была установлена у 13 (21%) из 62 больных (у 4 (6,5%) больных -перфорация полого органа, у 7 (11,3%) больных — опухоль толстой кишки, осложнившаяся острой кишечной непроходимостью, у 2 (3,2%) больных -перекрут брыжейки сигмовидной кишки). Среди больных, у которых при нативном КТ-исследовании была выявлена острая кишечная

непроходимость, только у 7 больных была установлена ее причина, во всех остальных случаях необходимо было проведение КТ-ангиографии.

В результате проведения КТ-ангиографии у 30 (48,4%) больных с высокой долей вероятности была установлена причина острой кишечной непроходимости, у 2 (3,3%) больных выявлена опухоль брюшной полости, у 8 (12,9%) больных воспалительные изменения в брюшной полости, у 12 больных острой патологии органов брюшной полости, в том числе сосудистой, выявлено не было.

На Рисунке 3 представлено соотношение случаев верификации причины острой боли в животе, не связанной с нарушением мезентериального кровообращения, при проведении нативной КТ и КТ-ангиографии.

Острая кишечная Опухоли Воспалительные Перфорация Острой патологии непроходимость брюшной заболевания полого органа не выявлено полости

Рисунок 3. КТ-диагностика причин острой боли в животе, симулирующих острое нарушение мезентериального кровообращения

Выявление признаков перфорации полого органа, обтурационной или странгуляционной острой кишечной непроходимости являлось абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В этих случаях дополнительная информация, полученная при проведении КТ-ангиографии, не влияла на выбор тактики лечения, а внутривенное введение контрастного вещества могло ухудшить состояния больного.

Таким образом, острые воспалительные заболевания, острая кишечная непроходимость, опухолевые процессы, перфорация полого органа могут

иметь схожую с острым нарушением мезентериального кровообращения клиническую картину. Учитывая стертую клиническую картину, отсутствие специфичных лабораторных показателей на первый план в дифференциальной диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости выходят лучевые методы исследования, а именно КТ, КТ-ангиография. КТ живота позволяет уже при нативном исследовании выявить перфорацию полого органа, воспалительные изменения, опухолевые процессы, в ряде случаев помогает установить причину острой кишечной непроходимости, диагностировать некроз стенки кишки; при КТ-ангиографии подтвердить или опровергнуть окклюзионно-стенотические поражения мезентериальных артерий и вен, диагностировать воспалительные и опухолевые заболевания брюшной полости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острое нарушение мезентериального кровообращения — это тяжелая патология, которая в большинстве случаев приводит к смерти больного. На сегодняшний день до конца остается не разработана методика экстренного лучевого обследование больных с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения. Проведение большого количества лучевых исследований не возможно из-за тяжелого состояния пациента. КТ является высокоинформативной и комфортной для пациента методикой, позволяющей выявить характер и уровень нарушения мезентериального кровообращения, что влияет на тактику ведения пациента.

В результате исследования были определены КТ-симптомы острого нарушения артериального и венозного мезентериального кровообращения на различных клинических стадиях заболевания, оценена прогностическая значимость КТ-признаков острого нарушения мезентериального кровообращения, разработан алгоритм экстренного лучевого обследования больных с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения.

КТ-признаками поражения мезентериальных артерий являлись: центральные или пристеночные дефекты заполнения артерий контрастным

веществом за счет наличия в их просвете однородных или неоднородных тромботических масс различной протяженности.

КТ-признаками поражения мезентериапьных вен являлись: центральные дефекты заполнения вен контрастным веществом за счет наличия в их просвете тромботических масс, увеличение диаметра крупных вен на уровне их поражения.

При проведении статистического анализа с использованием точного критерия Фишера были определены КТ-признаки благоприятного и неблагоприятного течения острого нарушения мезентериального кровообращения, значимо влияющие на исход заболевания (выживание, отсутствие летального исхода и летального исхода в первые сутки).

КТ-признаками ишемического поражения кишечника являлись: увеличение диаметра, гиперпневматоз, скопление в просвете кишки жидкости с горизонтальными уровнями, истончение (при артериальном нарушении) или утолщение (при венозном) стенки кишки, локальное или тотальное снижение интенсивности накопления стенкой кишки контрастного вещества, слоистость стенки кишки (симптом «гало»), газ в стенке кишки, нечеткие наружные контуры кишки, уплотнение окружающей жировой клетчатки, выпот в полости брюшины.

При проведении статистического анализа с использованием точного критерия Фишера вероятность некроза кишки увеличивалась при поражении верхней брыжеечной артерии в области устья (р=0,047), при снижении плотности тромботических масс < +20 Ни (р=0,039), при появлении ишемических изменений кишки (увеличения диаметра (р=0,0120), наличие горизонтальных уровней жидкости в просвете тонкой и/или толстой кишки (р=0,024), газ в стенке кишки (р=0,001), нечеткие наружные контуры кишки (р=0,001), при уплотнение окружающей кишку жировой клетчатки (р=0,016), при появление выпота в полости брюшины (р=0,016).

При проведении статистического анализа вероятность некроза кишки уменьшалась при субокклюзии мезентериальных сосудов (р=0,02), при толщине пристеночных тромботических масс от 4 мм до 5 мм (р=0,002), при показателях плотности пристеночных тромботических масс < +20 Ни или при неоднородных тромботических массах в случае центрального тромба (р=0,039), при поражении верхней брыжеечной артерии в области устья

(р=0,047), при протяженности тромботических масс в просвете верхней брыжеечной артерии от 3 см до 5 см (р=0,025), при контрастировании верхней брыжеечной артерии и ее ветвей дистальнее уровня поражения за счет коллатералей (р=0,003).

Совокупность всех вышеуказанных признаков с вероятностью 87% позволяют прогнозировать развитие некроза кишки на основе линейного дискриминантного анализа (Рисунок 4).

VI

Рисунок 4. Двумерная диаграмма дискриминантных функций, классифицирующих некроз и выживаемость

Дискриминантная функция для прогнозирования возникновения некроза имеет вид: У1=0.84Х1-1.71X2+0.94X3 (где XI - стадия заболевания, Х2 - степень окклюзии просвета верхней брыжеечной артерии, ХЗ — необратимые изменения кишки). Дискриминантная функция для прогнозирования смертности имеет вид: У2=2.6Х9-1.56X105+2.37X41-2.65X27-0.39 (где Х9 - тяжелое состояние, Х105 - сохраненный просвет верхней брыжеечной артерии диаметром от 0,7 см до 0,9 см, Х41 - окклюзия просвета сосуда, Х27 - нарушение артериального кровообращения).

При 3 стадии заболевания вероятность некроза кишки составляет 88%, при второй стадии - 68,2%, при первой стадии - 25% (р<0.0001).

Зй

з

о то.

«79:0 о Х1:0. й?: 1 а 21:1.

йко

л 21:1. «79:1

При наличии изменений кишки на 3 стадии заболевания вероятность некроза кишки — 83%, при наличие изменений кишки на второй стадии заболевания - 65%, при наличие изменений кишки на первой стадии - 20% (р=0.041).

По данным статистического анализа среднее время дожития с высокой вероятностью (р=0,000500565) отличалось при разных стадиях заболевания (Рисунок 5).

Рисунок 5. Оценки Каплана-Мейера кривых дожития в зависимости от стадии острого нарушения мезентериального кровообращения

При оценке Коплан-Мейера кривых дожития больных с острым нарушением мезентериального кровообращения на различных стадиях заболевания к концу первых суток на 2 стадии острого нарушения мезентериального кровообращения в живых остались 70% больных, на 3 стадии заболевания - 40% больных.

Таким образом, на выживаемость влияют более легкое состояние больного, нарушение артериального, а не венозного мезентериального кровообращения, отсутствие тотальной окклюзии просвета сосудов, отсутствие необратимых ишемических изменений кишки.

На основании выше изложенного нами предложен диагностический алгоритм экстренного лучевого обследования больных с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения:

Выводы

1. Компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики острого нарушения мезентериапьного кровообращения и дифференциальной диагностики с другими острыми процессами живота. Компьютерно-томографическая семиотика острого нарушения мезентериального кровообращения на всех стадиях заболевания характеризуется окклюзионно-стенотическим поражением мезентериальных сосудов и поражением соответствующего отдела желудочно-кишечного тракта.

2. Компьютерно-томографическая семиотика ишемического поражения кишки при остром нарушении артериального и венозного мезентериального кровообращения имеет свои особенности на ранней стадии заболевания (истончение стенки кишки по типу «пергаментной бумаги» при артериальном нарушении, утолщение стенки кишки, слоистость стенки (симптом «гало») при венозном нарушении), влияющие на тактику ведения больного на 1 стадии заболевания.

3. Неблагоприятными прогностическими компьютерно-томографическими признаками течения острого нарушения мезентериального кровообращения, коррелирующими с высокой степенью достоверности с летальным исходом, в том числе в первые сутки от начала заболевания, и требующими экстренного проведения оперативного вмешательства, являются: газ в стенке кишки, газ по ходу мезентериальных и внутрипеченочных сосудов, горизонтальные уровни жидкости в просвете кишки, нечеткие наружные контуры кишки, выпот в полости брюшины.

4. Благоприятными компьютерно-томографическими признаками являются: поражение II сегмента верхней брыжеечной артерии, сохраненный просвет верхней брыжеечной артерии диаметром 0,7-0,9 см, пристеночная локализация тромботических масс, атеросклеротическое поражение мезентериальных артерий.

5. Алгоритм лучевого обследования пациентов с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения должен учитывать тяжесть состояния пациента. Чем тяжелее состояние больного, тем меньше должно быть количество предоперационных лучевых методов исследования. В качестве первого метода экстренной лучевой диагностики острого

нарушения мезентериального кровообращения целесообразно выполнять компьютерную томографию.

6. При остром нарушении мезентериального кровообращения проведение компьютерно-томографического исследования позволяет определить характер поражения (артериальное, венозное) мезентериальных сосудов и его уровень, оценить протяженность поражения кишечника и его стадию, что важно для решения вопроса о возможности эндоваскулярного вмешательства, для своевременного решения вопроса о. необходимости проведения открытой операции.

Практические рекомендации

1. Методика компьютерной томографии при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения должна включать: компьютерно-томографическое исследование без контрастного усиления, на которой можно остановиться в случае выявления компьютерно-томографических признаков некроза кишки и явлений перитонита, в остальных случаях необходимо проводить компьютерно-томографическую ангиографию.

2. Компьютерно-томографическая ангиография выполняется в зависимости от результатов нативной компьютерной томографии. У тяжелых больных при выявлении компьютерно-томографических признаков некроза кишки и явлений перитонита проводить компьютерно-томографическую ангиографию нецелесообразно.

3. При выявлении острой окклюзии 1-И сегментов верхней брыжеечной артерии и отсутствии компьютерно-томографических признаков необратимых ишемических изменений кишки возможно проведение эндовасулярного оперативного вмешательства, при выявлении компьютерно-томографических признаков некроза кишки и явлений перитонита необходимо выполнять открытую операцию.

4. Косвенными компьютерно-томографическими признаками острого тромбоза мелких брыжеечных вен при отсутствии прямых признаков являются увеличение диаметра вен относительно соответствующих им артерий и соответствующие зоне оттока крови ишемические изменения стенки кишки (утолщение стенки, слоистость стенки (симптом «гало»).

Тактику ведения больных с острым тромбозом мелких брыжеечных вен определяют на основании компьютерно-томографических признаков тяжести ишемического поражения стенки кишки.

5. После проведения компьютерно-томографического исследования необходимо проводить постпроцессинговую обработку полученных данных с построением проекции максимальной интенсивности (МахГР), мультипланарной реконструкции изображения (MPR), криволинейных планарных реформатов изображения, объемной реконструкции (VRT), что позволит визуализировать брыжеечные сосуды, подтвердить или исключить окклюзионно-стенотическое поражение крупных мезентериальных артерий и вен.

6. В случае выявления у больного с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения при нативной компьютерной томографии другой острой патологии органов брюшной полости в ряде случаев (перфорация полого органа) компьютерно-томографическую ангиографию можно не проводить. В других случаях (опухоль, воспалительные заболевания) необходимо дообследовать больного с помощью других инструментальных и лабораторных методов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Амосов, В.И. Возможности компьютерной томографии в оценке нарушения мезентериального кровообращения / В.И. Амосов, A.A. Сперанская, O.A. Дроздова, Г.М. Митусова // Регионарное кровообр. и микроцирк. - 2013. - №4(48). - С. 50-55.

2. Дроздова, O.A. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии (KT) в оценке острого нарушения мезентериального кровообращения / O.A. Дроздова, A.JI. Быкова // Материалы 10-й Юбилейной Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии Научного общества гастроэнтерологов России (СПб, декабрь. 2013 г.): Гастроэнтерология. — 2013. -№3-4. — С. 5.

3. Быкова, A.JI. Значение компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике рака желудка / A.JI. Быкова, В.И. Амосов, А.Н. Морозов, O.A. Дроздова // Невский

радиологический форум - 2014: Сб. науч. тр. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014 - С. 76.

4. Быкова, AJI. Компьютерно-томографическая семиотика острого окклюзионного поражения верхней брыжеечной артерии / A.JI. Быкова, A.A. Сперанская, O.A. Дроздова // Невский радиологический форум - 2014: Сб. науч. тр. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014. - С. 77-78.

5. Дроздова, О. А. Компьютерно-томографическая семиотика острого нарушения мезентериального кровообращения окклюзионного типа / O.A. Дроздова // Невский радиологический форум - 2014: Сб. науч. тр. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014.-С. 115.

6. Дроздова, О. А. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости // O.A. Дроздова, A.A. Сперанская, А.Л. Быкова// Невский радиологический форум - 2014: Сб. науч. тр. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014. - С. 116.

7. Дроздова, O.A. Компьютерная томография в оценке острой мезентериальной ишемии / O.A. Дроздова // Материалы международной конференции II Весенние научные чтения: Сб. науч. работ. - Научно-информационный центр «Знание», 2014,- С. 85-86.

8. Дроздова, O.A. Компьютерная томография в диагностике и дифференциальной диагностике острой брыжеечной ишемии с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости / O.A. Дроздова // Материалы международной конференции II Весенние научные чтения: Сб. науч. работ. — Научно-информационный центр «Знание», 2014. - С. 87-88.

9. Дроздова, O.A. Компьютерная томография в диагностике поражения стенки кишки при остром нарушении мезентериального кровообращения // O.A. Дроздова, A.A. Сперанская, А.Л. Быкова // Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2014»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2014. - Т. 3, № 2. - С. 62-63.

10. Быкова, А.Л. Опыт сочетания компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике рака желудка // А.Л. Быкова, O.A. Дроздова// Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-

2014»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2014. - Т. 3, № 2. -С. 326-327.

11. Дроздова, О.А. КТ-семиотика острых тромбозов мезентериальных артерий и вен / O.A. Дроздова// Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2014. - Т. 3, № 2. -С. 103-104.

12. Дроздова, 0¿A. Трудности компьютерной томографии в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения и дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости / O.A. Дроздова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2014. - №4(48). - С. 66-74.

13. Дроздова, O.A. Оценка возможностей нативной KT и КТ-ангиографии в дифференциальной диагностике острой мезентериальной ишемии с другими острыми заболевания органов брюшной полости / O.A. Дроздова // Материалы III Осенних научных чтений - 2014: Сб. статей. - К.: Центр научных публикаций, 2014. — С. 84-85.

14. Дроздова, O.A. Компьютерно-томографическое обследование пациентов с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения / O.A. Дроздова // Материалы VII научно-практической конференции: «Научные перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новисибирск, декабрь. 2014 г.): Международный научный институт «Educatio». - 2014. — №7. — С. 22-26.

15. Дроздова, O.A. Компьютерная томография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения / O.A. Дроздова // Материалы VII научно-практической конференции: «Научные перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новисибирск, декабрь. 2014 г.): Международный научный институт «Educatio». - 2014. — №7. — С. 26-30.

16. Амосов, В.И. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения / В.И. Амосов, A.A. Сперанская, O.A. Дроздова, Г.М. Митусова // Радиология - практика. - 2015. — №1. — С. 6-20.

Список сокращений и условных обозначений

КТ - компьютерная томография

КТ - компьютерно-томографическая (-томографическое,

томографические) МРТ - магнитно-резонансная томография ОКН - острая кишечная непроходимость УЗИ — ультразвуковое исследование HU - единицы Хаунсфилда MaxIP — проекция максимальной интенсивности MPR — мультипланарная реконструкция VRT — объемная реконструкция

Подписано й печать 20.04.15

Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 280

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.