Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Влияние носительства протромботических полиморфизмов на риск развития тромбозов у детей

На правах рукописи

Жарков Павел Александрович

ВЛИЯНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ НА РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

14.01.21 — гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 0 Ш^и

005060343

Москва, 2013

005060343

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич

доктор биологических наук Ройтман Евгений Витальевич

доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

доктор медицинских наук Макаров Владимир Александрович

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогоза» Минздрава России

Защита состоится «£>Г» ^мОуу г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 ФГБУ «Ф1ЖЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (117998, г. Москва, ГСП-7, ул. Саморы Машела, дом 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

Автореферат разослан « 21» ЪгЛХ года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

По данным ВОЗ тромбоз-ассоциированные заболевания занимают одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости и смертности населения всего мира. Если ранее тромбоз считался исключительно заболеванием старшего возраста, то последние десятилетия появляется все больше сведений о том, что данная патология является актуальной проблемой у лиц молодого возраста и даже детей (Monagle Р., 2008; Raffini L., 2009). Частота венозных тромбозов у детей составляет 0,07-0,14 случаев на 10 000 детей в год (Andrew M., 1994; van Ommen, 2001) или 5,3 на 10000 обращений к врачу (Andrew M., 1994). Распространенность неонатальных венозных тромбозов выше и составляет 5,1 на 100000 живорожденных в год (Nowak-Gottl U., 1997) или 24 на 1000 обращений в блоки интенсивной терапии для новорожденных (Schmidt В., 1995). Частота ишемических инсультов и тромбозов центральных венозных синусов у детей достигает 6,4 на 10 000 детей в год (DeVeber G., 2001; Lynch J.K., 2002; Kleindorfer D., 2006). В среднем, частота повторных тромбозов у детей составляет, 11,4% (Young G., 2008), достигая 21% у детей с комбинированными протромботическими факторами (Nowak-Gottl U., 2001). При этом у половины детей, перенесших венозный тромбоз, наблюдается неполное восстановление просвета пораженного сосуда, а около трети пациентов страдают посттромботическим синдромом, который может стать причиной инвалидизации ребенка (Van Ommen CH., 2002; Kuhle S., 2003; Revel-Vilk S., 2004).

Тромбозы относятся к мультифакторным заболеваниям, в основе которых лежит взаимодействие как внешних, так и внутренних, генетически детерминированных факторов риска (Souto J.C., 2000; Баркаган З.С., 2001; Папаян Л.П., 2001). Особый интерес представляют полиморфизмы генов, кодирующих белки, принимающие участие в процессах тромбообразования. На сегодняшний день имеются сведения, что носительство полиморфизмов фактора V Лейден, протромбина 20210 G->A и метилен-тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) С677Т могут значимо повышать риск тромбозов, однако роль этих полиморфизмов более показательна для взрослых пациентов. Учитывая данные литературы, есть основания полагать, что степень риска при носительстве тромбогенных полиморфизмов у детей и взрослых различается (Young G., 2008;Gohil R., 2009; Bentley P., 2010; Kenet G., 2010). Кроме того, необходимо отметить, что данные о распространенности тех или иных полиморфизмов у детей, проживающих на территории РФ, представлены единичными работами (Жданова Л.В. и соавт., 2009; Пшеничная К.И. и соавт., 2009; Свирин П.В. и соавт., 2009), наиболее крупная из которых была проведена в Алтайском

крае (Момот А.П., 2013).

Таким образом, значение различных видов полиморфизмов и их комбинаций в патогенезе возникновения тромбозов у детей в настоящее время освещена недостаточно. Дальнейшие исследования распространенности полиморфизмов генов свертывания крови и фолатного обмена (протромботических полиморфизмов), а также анализ риска развития тромбозов у детей позволит более эффективно работать в сфере предупреждения тромбоз-ассоциированных заболеваний как у детей, т ак и у взрослых.

Цель работы

Оценить вклад отдельных полиморфизмов генов свертывающей системы крови и фолатного обмена (протромботических полиморфизмов) и их комбинаций в формирование риска развития тромбозов у детей.

Задачи исследования

1. Выявить и проанализировать частоту встречаемости протромботических полиморфизмов у лиц молодого возраста, проживающих в г. Москве.

2. Оценить распространенность протромботических полиморфизмов у детей, перенесших тромбоз.

3. Оценить риск развития тромбозов у детей в зависимости от носигельства отдельных протромботических полиморфизмов, а также их комбинаций.

Научная новизна

1. Впервые исследовано влияние множественных (восьми) генетических факторов на риск развития тромбозов у лиц младше 18 лет. Выявлены полиморфизмы, а также их комбипации, повышающие риск развития тромбозов у детей (РУ-1хчс1сп, МТ11П< С677Т, И1 в20210А) и оказывающие протектгашое действие (РУН Ю53(2, РА1-1 5(5/40).

2. Определено, что исследованные генетические маркеры оказывают наибольший эффект в отношении риска развития идиопатических тромбозов, особенно у детей старше 1 года.

3. Оценена суммарная распространенность носительства исследованных полиморфизмов в популяции условно здоровых лиц и пациентов, перенесших тромбоз. Продемонстрировано, что показатели генетического груза в обследованных группах статистически достоверно не различаются.

4. Проанализирована распространенность данных генетических маркеров среди условно здоровых лиц молодого возраста, проживающих в г. Москве. Выявлено, что, в целом, частота

4

носительства исследованных полиморфизмов в данной выборке соответствует западноевропейской популяции.

Практическая значимость

1. Предложен алгоритм генетического обследования детей, перенесших тромбоз, предусматривающий определение носительства полиморфизмов в генах РУ-1х1(1сп, МТНЖ С677Т, РУН Ю53(2, РА1-1 -675 5й/40.

2. Продемонстрировала клинико-прогпостическая целесообразность выявления данных полиморфизмов у детей, перенесших тромбоз.

3. Показано, что выявление исследованных полиморфизмов у детей при отсутствии тромбоза в анамнезе не является показанием к антикоагулянтнон терапии или профилактике.

Осиовпые положения диссертации, выпоснмые па защиту

1. Распространенность большинства изученных полиморфизмов у условно здоровых лиц молодого возраста, проживающих в Московском регионе, в целом, соответствует западноевропейской популяции.

2. У детей перенесших тромбоз, вне зависимости от локализации эпизода, показатели генетического груза не отличаются от группы контроля (здоровые лица в возрасте 14-30 лет).

3. Носительство полиморфизмов РУ-ЬеЫеп и МТНГК С677Т, а также их комбинаций повышает риск развития тромбозов у детей. Носительство полиморфизмов БУИ 11353(3 и РА1-1 -675 5(5/40 снижает риск тромбозов у детей. Носительство полиморфизмов РОВ -455 0>Л, СРШа Ь ЗЗР Т>С, а также 1ТСА 2а Р224Р С807Т С>Т не оказывает значимого влияния на риск развития тромбозов у детей. Исследованные генетические факторы оказывают большее влияние на риск развития ишемических инсультов и идиопатических тромбозов. Влияние дшиых полиморфизмов выше у детей старше 1 года.

Внедрение результатов в практику

1. На основе выводов, полученных в ходе выполнения работы в гематологическом консультативном ценгре ИДГКБ г. Москвы, была усовершенствована схема обследования детей перенесших тромбоз.

2. Материалы диссертации положены в основу формирования диагностического минимума обследования пациентов перенесших тромбоз.

3. Предложены лабораторные критерии по прогнозированию риска развития и профилактике первичных и повторных тромботических эпизодов.

4. Результаты работы использованы при формировании учебно-методической программы обучения студентов, врачей-итггервов и клинических ординаторов ФГБУ «ФНКГД ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России и кафедры гематологии и онкологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация результатов

Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на: V всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011); XIV ежегодной сессии НТДССХ им. Бакулева (Москва, 2010); IV научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения», Заседании, посвященном организации протокола ведепия всероссийского регистра «Генетические факторы риска тромбоза у жителей, проживающих на территории РФ. клиническое фенотипирование и тромбопрофилактика тромбоэмболических осложнений в онтогенезе» (Барнаул, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 опубликованы в журналах входящих в Перечень Высшей Аттестационной Комиссии.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 3 рисунками. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 204 источника литературы (8 - отечественные, 196 - зарубежные).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика группы наблюдения

В группу наблюдения вошли все пациенты в возрасте 0-18 лет с объективно подтвержденным фактом тромбоза, поставленные на учет в гематологическом консультативном отделении ИДГКБ за 2-летний период (сентябрь 2009-август 2011 года), а также деперсонифицированные рефоспектшшые данные пациентов с тромбозами, получавшими консультативную/лечебную помощь в данном лечебном учреждении. Пациенты с диагнозом «гематогенная тромбофилия» без тромбоза в анампезе, а также дети с предположительным диагнозом, не подтвержденным объективными методами исследования, в исследование включены не были.

В качестве объективных методов оценки наличия венозного тромбоза мы принимали данные ультразвукового дуплексного сканирования и/или компьютерной томографии, в том числе, с контрастированием.

В качестве объективных методов оценки наличия ишемического инсульта (инфаркта мозга по классификации МКБ-10) мы принимали данные заключений специалистов профильных неврологических клиник (клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, длящееся более 24 часов), подтвержденных лучевыми методами нейровизуализации (компьтерная томография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томографическая ангиография).

Для дальнейшего анализа в группу наблюдения были включепы 97 пациентов, имевших полные данные обследования на носительство изучаемых протромботических полиморфизмов.

Сведения о поле представлены у всех пациентов: 59 (61%) пациентов — лица мужского пола, 38 (39%) пациетов- лица женского пола.

Сведения о возрасте дебюта (табл. 1) были достутгпы у 95 пациентов. Более трети (п=38, 40,0%), всех тромбозов у детей пришлось на возраст младше 2 лет, при этом около четверти (п=24, 25,26%) всех эпизодов — до 1 года, включительно. Следующий по значимости возрастной период - интервал от 9 до 18 лет, на долю которого приходится более четверти (п=30, 31,58%) всех тромбозов (Рисунок 1).

Наиболее частыми локализациями тромбоза у детей были: ишемическии инсульт (ИИ) (44 пациента, 45,36%) и венозный тромбоз (43 пациента, 44,33%). В структуре венозных тромбозов (п=43), в бассейне поверхностных вен отмечалось 6,98% (п=3) случаев и 93,02% (п=40) случаев - в бассейне глубоких экстрацеребральных вен. Тромбоз иных локализаций наблюдался у 10 пациентов (9,7%).

Средний возраст ±с

Все пациенты Венозный тромбоз Ишемический инсульт Другая локализация

Все пациенты 5.84±5,32 6,83±5,92 4,70±4,16 6,82±6,73

Мальчики 5,72±5,46 6,39+6,00 4,43±4,20 7,27±6,90

Девочки 6,06±5,17 7,00±5,45 4,99±4,21 6,15±7,45

В трети случаев (33 пациента, 34,02%) был поставлен диагноз «идиопатический тромбоз», идиопатическим. Тромбоз считался идиопатическим, если эпизоду не предшествовали следующие факторы риска: наличие центрального или периферического венозного катетера, оперативного вмешательства, выраженного инфекционного процесса, злокачественного новообразования, терапии стероидными или химиотераттевтическими препаратами, дегидратации, травмы, заболевания иммунной системы, врожденного порока сердца или сосудов, патологии печени, гемолиза.

ш Мальчики Ш Девочки ® Всего

Рисунок 1. Распределение пациентов, перенесших тромбоз, в зависимости от возраста и пола (п=95)

Примечание: у 2 пациентов основной группы (п=97) данные о возрасте дебюта тромбоза отсутствуют.

В случае идиопатических тромбозов, соотношение пациентов по полу составляет 17 мальчиков к 16 девочкам. Доля пациентов с идиопатическим тромбозом в возрасте до 1 года составляет 15,15% (5 пациентов), что шоке, чем в основной (п=97) группе (25,26%, Р=0,34). Кроме того, все тромбозы в данной возрастной группе затрагивают артериальное русло ЦНС, тогда как венозные тромбозы (ВТ) более характерны для детей старшего возраста (старше 3 лет). Наибольшее количество идиопатических венозных тромбозов наблюдалось в возрасте 13-17 лет (6 пациентов, 18,18%), данный показатель превышает показатели для основной группы (8,42%, Р=0,5). При анализе распределения тромбозов по локализации с учетом пола значимых отличий от основной группы (п=97) выявлено не было. Однако, по сравнению с основной (п=97) группой, в группе пациентов с идиопатическим тромбозом чаще наблюдались ишемические инсульты (ИИ) (63,64% по сравнению с 45,36%; Р=0,12).

Я Венозный трсмбоз

Ш Ишемический инсульт

Ш Другой

Рисунок 2. Возрастная структура пациентов, перенесших тромбоз (п=95) с учетом локализации (относительные частоты в зависимости от возраста дебюта)

Из рис. 2 видно, что ВТ встречаются относительно чаще в возрастных интервалах 0-1 год, 3-4 года, а также 10-17 лет. Наивысшие относительные частоты ишемических инсультов у детей, как правило, не совпадают с таковыми при венозном тромбозе. При этом около половины случаев можно охарактеризовать как идиопатические.

Характеристика контрольной группы

Контрольную группу составили условно здоровые добровольцы в возрасте 14-30 лет, в

9

анамнезе которых отсутствуют геморрагические, тромботические, онкологические, эндокринологические и иммунологические заболевания. Участники группы контроля были приглашены из 3 источников: 1. Учащиеся старших классов школы «Интеллектуал» (п=16);. 2: Студенты педиатрического факультета РГМУ (п=34); 3. Персонал/родственники персонала ИДГКБ (п=14). Отбор кандидатов проводился по результатам анонимного анкетирования. В соответствии с критериями в исследование включено 54 лица молодого возраста.

Сведения о поле представлены у 54 из 54 участников, 22 (40,74%) участника - .ища мужского пола, 32 (59,26%) пациента - лица женского пола.

Сведения о возрасте представлены также у всех участников. Средний возраст составил 20,83±6,23 года

Методы

1. Сбор и анализ анамнестических данных и результатов объективного медицинского осмотра

2. Лабораторные методы:

Анализ полиморфизмов проведен методом ПЦР (ЗАО «ПИННИ») с использованием цельной крови (4,5 мл ЭДТА) и последующим центрифугированием для получения лейкоцитарного слоя. Методика: Постановка ПЦР на амплификаторе LabCycler (SensoQuest GmbH, Göttingen, Germany) с праймерами, фланкирующими последовательность с каждым исследуемым полиморфизмом. Последующая обработка реакционной смеси ферментом (щелочная фосфатаза) для удаления излишков дезоксинуклеотидтрифосфатов. Минисеквенирование с использованием смесей дезокси- и дидезоксинуклеотидгрифосфатов (dNTP-1-ddNTP) и специфических зондов. Масс-спектрометия методом MALDI-tof на анализаторе Autoflex III smartbeam (Broker Daltonik GmbH, Bremen, Germany).

Исследованные полиморфизмы:

1.1. Протромбин G20210A G>A

1.2. Фактор V Лейден R506Q G>A

1.3. Ингибитор активатора плазминогена -675 (5G/4G)

1.4. Фибриноген 6eTaFGB -455 G>A

1.5. ТрОйбОцитарный рецептор фибриногена L33P Т>С

1.6. Метилететрагвдрофолатредуктаза Á223V С677Т С>Т

1.7. Коагуляционный фактор VIIR353Q G>A

1.8. Интегрин а2 F224F, С807Т ОТ

3. Статистические методы анализа полученных данных проводились с использованием следующего программного обеспечения:

-Microsoft Excel 2010 - формирование базы данных, описательная статистика, графическое представление данных, t-тест;

-DoctorStat (Моисеев Игорь 2008-2012 €>) - метод Хи-квадрат с поправкой Йетса при необходимости, точный критерий Фишера. Описанные методы проводились с учетом двух хвостов распределения;

-Генератор псевдослучайных чисел в заданном диапазоне: (http://ocacom.ua/index.php?t=80) применялся для формирования рандомных групп данных для последующей перепроверки результатов в программе Statistica 8.0;

-Statistica 8.0 (StatSoft Inc., Tulsa, Oklahoma, USA) - подтверждение данных полученных при использовании статистических пакетов Microsoft Excel 2010 и Doctorstat;

-Онлайн калькулятор равновесия Харди-Вайнберга (http://www.oege.org/software/hardy-weinberg.shtml);

-MedCalc 12.3.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium) - Логистическая регрессия с использованием Forward -модели анализа, расчет отношения шансов (ОШ) и доверительных интервалов;

-Онлайн калькулятор отношения шансов (OLLI) для проведения исследований случай-контроль (http://www/hutchon.net/confidOR.htm).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Анализ распространенности протромботических полиморфизмов

В соответствии с задачами исследования, проанализирована распространенность протромботических полиморфизмов у пациентов, перенесших тромбоз и лиц контрольной группы. Изучена частота посительства полиморфизмов в гетерозиготном положении, гомозигот по минорному аллелю, а также «wild-type» гомозигот. Оценено подчинение каждого из полиморфизмов закону Харди-Вайнберга. Проанализирована суммарная распространенность всех изучаемых полиморфизмов в зависимости от наличия/отсугсгвия минорного аллеля (генетический груз). Проведена оценка подчинения распределения суммарных частот носительства полиморфизмов закону Харди-Вайнберга.

Контрольная группа

При анализе распространенности протромботических полиморфизмов у здоровых лиц, проживающих в Московском регионе, распределение аллелей, в целом, соответствует западноевропейской популяции (табл. 2 и 3) (HuGE Navigator Database 2012; ALFRED Database 2012; Ensembl Project Database 2012; NCBI dbSNP Database 2012).

Таблица 2. Частота встречаемости изученных полиморфизмов в группе контроля (п=54)

Группа/ полиморфизм FII G20210A G>A FV R506Q G>A PAl-1 -675 (5G/4G) FGB -455 G>A GPIIIa L 33PT>C MTHFR C677T ОТ FVII R353Q G>A ITGA 2a C807T ОТ

Минорный аллель, человек, абс (%) 0 (0%) 5 (9,26%) 48 (88,89%) 30 (55,56%) 15 (27,78%) 24 (44,44%) 21 (38,39%) 36 (66.67%)

Гомозиготы, человек, абс (%) 0 (0%) 0 (0%) 19 (35,19%) 3 (5,56%) 3 (5,56%) 2 (3,70%) 3 (5,56%) 8 (14.81%)

Гегерозиготы, человек, абс (%) 0 (0%) 5 (9,26%) 29 (53,79%) 27 (50,00%) 12 (22.22%) 22 (40,74%) 18 (33,33%) 28 (51,85%)

«wild type», человек, абс (%) 54 (100%) 49 (90,74%) 6 (11,11%) 24 (44,44%) 39 (72,22%) 30 (55,56%) 33 (61,11%) 18 (33,33%)

Сумма минорных аллелей в группе, абс. 0 5 67 33 18 26 24 44

Сумма «wild type» аллелей в группе, абс. 108 103 41 75 90 82 84 64

Распространенность минерного аллеля в группе 0% 4,63% 62,04% 30,56% 16,67% 24,07% 22,22% 40,74%

Тем не менее, в исследовании отмечено умеренное преобладание минорных аллелей полиморфизмов РАН -675 50/40 (за счет 40), и БвВ -455 0>А, а также не выявлено ни одного случая носительства А-аллеля БП 020210А.

В группе контроля наиболее часто встречались комбинации 4в аллеля полиморфизма

РА1-1 -675 50/40 и А-аллеля Р7 К353(5. Суммарная частота носительства 40 аллеля полиморфизма РАМ -675 5С/4в и А-аллеля Р7 113539 составила 35,18%.

Таблица 3. Сравнительная характеристика распространенности минорных аллелей

исследованных полиморфизмов в мире

Полиморфизм Работа Россия и Украина Европа Северная Африка и Средний Восток Америка Азия

FV-Leiden 4,63% 1,0-2,2% 0,3-7,2% 1,0-7,8% Афроэмериканцы: 0,4-1,0% Латиноамериканца: 0,8-1,4% Белые: 2,1-3,2% 0-3%

FII G20210A 0% 1,1-2,4% Север: 02,9% Юг: 0,78.0% 1,3-12% Афроамериканцы: ОД-0,5% Латиноамериканцы: 0,7-1,7% , Белые: 0,8-1,7% . 0%

MTHFR С677Т 24,07% 27,0-36,0% 24,0-40% 6,3-28,5% Афроамериканцы: 11,4-17,9% Белые: 34,2-48,7% 10,035,2%

РЛ1-1 -675 5G/4G 62,04% 53,5-59,0% 43,0% Н/д Афроамериканцы: 25,0-28,4% Латиноамериканцы: 31,5-36,6% Белые: 50,8-54,3% 45,0%

FGB -455 G>A 30,56% 25,0-31,0% 16,0-22,2% 16,0-20,0% Афроамериканцы: 4,6-6,6% Латиноамериканцы: 13,5-16,6% Белые: 18,1-20,7% 28,0%

GPIIIa I, ЗЗР т>с ; 16,67% 16,0-16,9% 13,7-17,6% Центральная Африка: 12,8-16,8% Афроамериканцы: 9,2-11,0% Латиноамериканцы: 8,2-11,3% Белые: 15,0-17,6% 0,6-1,2%

FVU R353Q G>A 22,22% Н/д 12,4-20,1% Центральная Африка: 13,122,7% Афроамериканцы: 7,4% . -Мексика: 11,7% 1,8-6,6%

ITGA 2а F224F С807Т ОТ 40,74% 38,6% 29,2-42,5% Центральная Африка: 23,033,6 Афроамериканцы: 27,3-32,1% Латиноамериканцы: 43,1 -4 6,2% Белые: 39,1-43,3% .... Китай: 26,735,3% Япония: ,40-48,9%

По сравнению с данными о распространенности изученных полиморфизмов в северозападном регионе РФ (Капустин СИ, 2007), Алтайском крае (Момот А.П., 2013) и на Украине (Вашукова Е С., 2011), у условно здоровых лиц молодого возраста, проживающих в Московском регионе,-отмечено преобладание минорных аллелей РУ-1.е1с1еп, РА1-1 -675 50/40 и 1ТСА 2а Р224Р С807Т ОТ и более низкая частота минорных аллелей полиморфизмов РП 020210А и МТШ К С677Т.

Группа наблюдения

Пащшнты перенес!гше тромбоз той или иной локализации (п=97). В табл. 4 представлена распространенность исследованных полиморфизмов в группе пациентов. Из 8 полиморфизмов распределению Харди-Вайнберга подчиняются семь полиморфизмов, для соотношения минорных и мажорных аллелей полиморфизма в гене интегрина альфа 2 Р224Р

13

С807Т С>Т равновесия Харди-Вайнберга получено не было (Р<0,05).

При сравнительном анализе показателей распространенности исследованных полиморфизмов у детей перенесших тромбоз той или иной локализации (п=97) по сравнению с контрольной группой (п=54) выявлено, что у пациентов перенесших тромбоз, отмечается статистически достоверное преобладание "wild-type" аллеля FVI1 R353Q G>A (Р=0,027) в большей степени за счет гетерозигот (Р=0,068); более высокая распространенность минорных аллелей полиморфизмов FV Leiden, FII G20210A, ITGA 2а F224F С807Т, GPIIIa L ЗЗР Т>С и MTHFR С677Т, а также А аллеля FGB -455 G>A (Р>0,1 для каждого из полиморфизмов). В группе пациентов и контроля рассчитаны суммарные частоты распространенности всех гомо-/гетерозиготных, а также "wild-type" аллелей. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии преобладания суммарного генетического груза в группе пациентов. Суммарные распределения в обеих группах подчиняются равновесию Харди-Вайнберга. Различия между группами недостоверны (Р>0,1).

Таблица 4. Основные частотные характеристики исследованных аллелей в группе пациентов

Группа/ полиморфизм FII G202I0A G>A FV R506Q G>A РАМ -675 (5G/4G) FGB -455 G>A GPIIIa L33P T>C MTHFR A223V C677T ОТ FVII R353Q G>A ITGA 2a F224F C807T ОТ

Всего пациентов 97 97 97 97 97 97 97 97

Минорный аллель, человек (%) 1 (1,03%) 10 (10,31%) 76 (78,35%) 43 (44,43%) 30 (30,39%) 49 (50,52%) 21 (21,65%) 74 (76,29%)

Гомозиготы, человек (%) 0 (0%) 1 Jl,03%) 26 (26,80%) 4 (4,12%) 7 (7,22%) 11 (11,34%) 2 (2,06%) 12 (12,37%)

Гетрозиготы, человек (%) 1 (1,03%) 9 (9,28%) 50 (51,55%) 39 (40,21%) 23 (23,71%) 38 (39,18%) 19 (19,59%) 62 (63,92%)

«wild type», человек (%) 96 (98,97%) 87 (89,69%) 21 (21,65%) 54 (55,67%) 67 (69,07%) 48 (49,48%) 76 (78,35%) 23 (23,71%)

Распространенность минорного аллеля 0,52% 5,67% 52,58% 24,23% 19,07% 30,93% 11,86% 44,33%

У пациентов перенесших венозные тромбозы (п=43), отмечается более высокая распространенность минорных аллелей полиморфизмов FV Leiden, 1TGB3 L33P и MTHFR С677Т. Распространенность минорного аллеля полиморфизма FVII R353Q G>A (Р=0,049), а также 4G аллеля PAI-1 -675 (5G del IG) (Р>0,1) в группе пациентов перенесших тромбоз, ниже чем в контрольной.

При расчете суммарного генетического груза у пациентов перенесших ВТ статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой получено не было. Суммарные распределения в обеих группах подчиняются равновесию Харди-Вайнберга.

У пациентов перенесших ишемический инсульт (ИИЧ (п=44) отмечается более высокая распространенность минорного аллелеля полиморфизмов MTHFR С677Т (Р=0,0!!5) (главным образом за счет гомозигот, Р=0,033). Распространенность минорного аллеля полиморфизма FVII R353Q G>A (Р=0,013), а также "wild type" аллеля 5G PAI-l -675 (5G del IG) (P>0,1) в группе пациентов с ИИ ниже чем в контрольной.

При расчете суммарного генетического груза у пациентов перенесших ВТ статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой получено не было. Суммарные распределения в обеих группах подчиняются равновесию Харди-Вайнберга.

В группе пациентов с перенесёшгымн идиопатическими тромбозами (п=33) выявлена более высокая частота минорного аллеля FV Leiden (7,58% по сравнению с 5,67% в группе наблюдения и 4,63% в контрольной группе), а также MTHFR С67ТГ (54,55% по сравнению с 50,52% в группе наблюдения и 44,44% в контрольной группе). Тем не менее, эти данные не достигли уровня статистической достоверности. Анализ демонстрирует повышение распространенности 5G аллеля полиморфизма PAI-1 -675 (5G/4G) в группе наблюдения (Р=0,07). Распространенность остальных изученных полиморфизмов в группе наблюдения значимо не отличалась от таковой по сравнению с контролем (Р>0,1). Частотные характеристики для полиморфизма FVII R353Q G>A в данной группе были сходны с таковыми у группы контроля.

Расчет аллелыюй нагрузки продемонстрировал отсутствие преобладания суммарного генетического груза в группе наблюдения.

В_группе пациентов с идиопатическими венозными тромбозами (п=12) выявлено

преобладание минорного аллеля FV Leiden (16,67% но сравнению с 4,63% в группе контроля, Р=0,095) как за счет i-етерозигот (16,67% по сравнению с 9,26%, Р=0,81), гак и гомозигот (8,33% по сравнению 0%, Р=0,17). В группе наблюдения отмечалась более низкая распространенность минорных аллелей полиморфизмов PAI-1 -675 (5G/4G) (45,83% по сравнению с 62,04% в группе контроля) и FVII R353Q G>A (12,50% по сравнению с 22,22% в группе контроля). Однако эти различия не достигли должного уровня статистической достоверности. Распространенность остальных изученных полиморфизмов в групп« наблюдения значимо не отличалась от таковой по сравнению с группой контроля (Р>0,1);

Расчет аллелыюй нагрузки продемонстрировал отсутствие преобладания суммарного генетического груза в группе наблюдения.

В группе пациентов перенесших идиопатический ИИ (п=21) обнаружена более высокая

15

частота минорного аллеля MTHFR С677Т (35,71% по сравнению с 24,07% в контрольной группе) больше за счет гомозигот (14,29% по сравнению с 3,70% в контрольной группе) В группе наблюдения не найдено ни одного случая носительства АА-генотипа FVII R353Q G>A, а количество гетерозигот оказалось ниже, чем в контрольной группе (14,29% по сравнению с 33,33%).

В группе детей с перенесенным идиопатическим ИИ преобладают "wild type" гомозиготы FVII R353Q G>A (85,71% но сравнению с 61,11%). Тем не менее, эти различия не достигли должного уровня статистической достоверности (Р>0,1). Распространенность остальных изученных полиморфизмов в группе пациентов значимо не отличалась от таковой по сравнению с группой контроля (Р>0,1).

Расчет аллелыюй нагрузки продемонстрировал отсутствие преобладания суммарного генетического груза в группе наблюдения.

2. Анализ риска развития тромбоза у детей-носителей протромботическнх

полиморфизмов

Методом логистической регрессии проанализировано 7 кандидатных полиморфизмов. Полиморфизм FII G20210A был исключен из дальнейшего анализа вследствие низкой распространенности. Данный полиморфизм в гетерозиготном положении был выявлен лишь у одного пациента, что не согласуется с данными Young G (2003), в работе которого распространенность минорного аллеля этого полиморфизма у детей с тромбозами достигает 10%. Оценка проведена для носительства минорного аллеля в целом. Группу сравнения составили 54 здоровых лица. Отношение шансов (ОШ) для каждой подгруппы пациентов были выстроены в ряды с учетом значения риска.

Влияние носительства минорного аллеля FV-Leiden на риск развития тромбозов у

детей

Результаты работы показали, что носигельство минорного аллеля FV-Leiden повышает риск развития тромбозов у детей в 1,14 раза. Влияние данного полиморфизма наиболее выражено при формировании риска идиопатических тромботических эпизодов и, особенно, у детей старше 1 года. Полиморфизм FV-Leiden повышает риск развития ИИ, особенно идиопатических, а также венозных тромбозов у девочек старше 1 года (табл. 5).

Полученные датше не противоречат большинству зарубежных исследований (Young G., 2010; Kenet G., 2010), тем не менее, в нашей работе значение 0111, в большинстве случаев, ниже, что можно связать с более низким показателями распространенности минорного аллеля FV-Leiden в исследуемой группе.

16

Таблица 5. Влияние носительства шторного аллеля FV-Leiden на риск развития тромбозов у детей

Тромбоз/ Все Идиопат ВТ ИИ ВТид. ИИид.

ОШ 1,14 1,54 1,04 1,12 1,08 3,14

ВСЕ М<1г Все<1г М ВСЕ ВСЕ>1г М>1г Д<1г Д Д>1г

0 0,93 1,07 1,14 1,4 1,67 1,94 2,22 2,79

ВТ М<1г Все<1г М ВСЕ М>1г ВСЕ>1г Д Д>1г

0 0 0,8 1,04 1,06 1,57 3,18 6,74**

ИИ Все<1г ВСЕ Д ВСЕ>1г Д>1г М М>1г

0 1.12 1,43 1,51 1,83 12,72 18,84

Идиопат ВСЕ Все>1г Д Д>1г М>1г М

1.54 1,74 3,07 3,92 6,89 7,11

Примечание: значения величины ?>0.05<0.1 обозначены «**».

По данным некоторых авторов (Aschka 1., 1996; Junker R., 1999) А-аллель полиморфизма FV-Leiden наблюдается у трети пациентов с тромбозом той или иной локализации. Сходно с данными отечественных авторов (Момот А.П., 2013) носительство данного полиморфизма определяет повышенный риск тромбозов у девушек пубертатного периода (в нашей работе наибольшее количество минорных аллелей FV-Leiden было выявлено среди лиц женского пола старше 10 лет).

Влияние иосигельства минорного аллеля MTHFR С677Т иа риск развития тромбозов у детей

Выявлено, что носительство минорного аллеля MTHFR С677Т повышает риск развития тромбозов у детей в 1,39 раза. Влияние данного полиморфизма более выражено в формировании риска пдиопатических тромботических эпизодов. Полиморфизм MTHFR С677Т оказывает наибольшее влияние на риск развития ИИ, особенно идиопатических что не противоречит данным мета-анализа Kenet G. (2010) в котором риск развития данных эпизодов при мультикариантной модели расчета составил 1,58 раза. Влияние носительства минорного аллеля оказывает наибольший эффект у детей старше 1 года, особенно у мальчиков (табл. 6).

Таблица 6. Влияние носительства минорного аллеля МТОТЯ С677Т на риск развития тромбозов у детей

Тромбоз/ ОШ Все Идиопат ВТ ИИ ВТвд. ИИяд.

1,39 1,76 1,41 1,81*» 2,02 2,25

ВСЕ Д<1г М<1г Все<1г д Д>1г ВСЕ М Все>1г М>1г

0,31 0,91 0,92 1,11 1,22 1,39 1,46 1,63 2,79

ВТ Д>1г Все<1г д М>1г ВСЕ Все>1г М М<1г

1,08 1,17 1,27 1,29 1,41 1,44 1,45 2,01

ИИ Д>1г д Все<1г ВСЕ Все>1г М М>1г

0,95 1 1,33 1,81" 2,49* 4,40** 6,12**

Идиопат Д>1г д ВСЕ Все>1г М М>1г

0,69 0,71 1.76 1,96** 4,30 6,23

Значения величины Р <0,05 обозначены «*»; значения величины Р>0.05<0.1 обозначены «* *».

Влияние посительства минорного аллеля 1TGA2 F224F С807Т па риск развития

тромбозов у детей

Установлено, что носительство минорного аллеля полиморфизма ITGA2 F224F С807Т повышает риск тромбозов у детей старше 1 года. Сходная зависимость была прослежена и для риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста (Carlsson L.E. et al, 1999; Reiner A.P. et al, 2000). Однако, учитывая выявленный в нашей работе разброс показателя ОШ, влияние данного фактора на риск тромбозов в целом представляется сомнительным (табл. 7).

Таблица 7. Влияние носительства минорного аллеля ГГСА2 Р224Р С807Т на риск развития тромбозов у детей

Тромбоз/ ОШ Все Идиопат ВТ ИИ ВТид. ИИцд.

1,18 1,19 1,03 1,01 0,78 1,19

ВСЕ М<1т Д<1г Все<1г ВСЕ М д Все>1т М>1г Д>1т

0,63 0,66 0,76 1,18 1,27 1,34 1,34 1,41 1,7

ВТ М<1г Все<1г д ВСЁ М д>1г Все>1т М>1г

0,64 0,74 1 1,03 1,07 1,08 1,17 1,27

ИИ Все<1г М М>1г ВСЕ Все>1т Д>1г Д

0,39 0,48 0,87 1,01 1,23 1,31 1,55

Идиопат. М>1г М ВСЕ Все>1г д Д>1г

0,72 0,75 1,19 1,28 2,40 2,72

Влияние цосительства минорного аллсля PAI-1 -675 (5G/4G)na риск развития

тромбозов у детей

Выполненный анализ выявил, что носительство минорного аллеля PAI-1 -675 (5G/4G) способно снижать риск развития тромбозов у детей. Протективиый эффект 61,1л наиболее выражен в отношении ИИ, особенно иднопатических. Таким образом, учитывая, что действие минорного аллеля зависит от пола (если у мальчиков он оказывает лротективные свойства, то у девочек) повышает риск развития тромбоза, влияние данного фактора представляется сомнительнык (табл. 8). Отсутствие значимого влияния носигельства 4G аллеля на риск тромбозов у детей было показано и ранее (Ozyurek Е., 2005; Komitopoulou А., 2006).

Таблица 8. Влияние носительства минорного аллеля РА1-1 -675 (50/4С) па риск развития тромбозов у детей

Тромбоч/ Все Идиопат ВГ ИИ ВТид. ИИ ид.

ош 0,68 0,46* 0,73* 0,57** 0,41 0,4*

ВСЕ М<1г М>1г М Все<1г ВСЕ Все>1г д Д>1г Д<1г

0,21* 0,24 0,26 0,53 0,68 0,75 1,85 1,95 3,08

ВГ М<1г М М>1г Все>1г ВСЕ Все<1г д Д>1г

0,16* 0,39 0,43 0,72 0,73 0,81 0,85 1,06.

ИИ М М>1г Все<1г ВСЕ Все>1г д Д>1г

0,01* 0,01* 0,20* 0,57»* 0,77 4,42* 5,87*

Идиопат. м М>1г ВСЕ >1г Д Д>1г

0,04* 0,09* 0,46* 0.62 4,53* 5,21

Примечание: значения величины Р <0,05 обозначены «*»; значения величины Р>0.05<0.1 обозначены «**».

Влияние носительства минорного аллеля ITGB3 L33P Т>С иа риск развития

тромбозов у детей

Полученные данные продемонстрировали, что носительство минорного аллеля ITGB3 L33P Т>С повышает риск развития тромбозов (0111=1,20) особенно в венозном русле (ОШ=1,28), что противоречит данным, полученным у взрослых пациентов (Ridker P. et а!., 1997; Hooper W.C. et al., 1999). Данный эффект наиболее четко прослеживается среди детей старше 1 года. Тем не менее, учитывая разброс OLII, сделать однозначный вывод о влиянии данного фактора не представляется возможным (табл. 9).

Таблица 9. Влияние носительства минорного аллеля ГГСВЗ ЬЗЗР Т>С на риск развития тромбозов у детей

Тромбоз/ ОШ Все Идиопат ВТ ИИ ВТид. ИИид.

1,20 0,97 1,28 1,13 1,11 0,79

ВСЕ Д<1г Все<1г М М>1г Д Д>1г ВСЕ М<1г Все>1г

0,30 0,52 0,97 0,98 1,02 1,19 1,20 1,27 1,37

ВТ Д М<1г Все<1г Д>1г М М>1г ВСЕ Все>1г

0,72 0,9 0,95 1 1,08 1,17 1,28 1,51

ИИ Все<]г М>1г М Д>1г Д ВСЕ Все>1г

0,60 0,79 0,88 0,98 1,09 1,13 1,25

Идиопат. Д М ВСЕ М>1г Все>1г Д>1г

0,9 0,94 0,97 1,08 .1,12 1,13

Влияние носительства минорного аллеля ЕСВ -455 С>Л на риск развития тромбозов у детей

Как показало исследование, носительство минорного аллеля ГвВ -455 0>Л значимо не влияет на риск развития тромбозов у детей, что сходно с результатами Кошйорои1ои А. (2006). Однако, такое носительство может повышать данный риск у мальчиков, особенно в возрасте старше 1 года (табл. 10).

Таблица 10. Влияние носительства минорного аллеля РвВ -455 С>Л на риск развития тромбозов у детей

Тромбоз/ ОШ Все Идиопат ТГВ ИИ ТГВ ид. ИИид.

0,71 0,75 0,93 , .. 0,62 0,88 0,7

ВСЕ Д<1г Д Д>1г <1г ВСЕ >1г М<1г М М>1г

0,06» 0,35* 0,41 0,47 0,71 0,77 0,79 1,34 1,56

1ГВ Все<1г Д М<1г ВСЕ Д>1г Все>1г М М>1г

0,51 0,69 0,82 0,93 0,99 1,20 1,63 1,90

ИИ Д Д>1г М>1г Все>1г ВСЕ М Все<1г

0,17 0,19** 0,47 0,57 0,62 0,63 0,79

Идиопат. Д Д>1г ВСЕ >1г м М>1г

0,07** 0,09* 0,75 0,76 U4 1,24

Примечание: значения величины Р <0,05 обозначены «*»; значения величины Р>0.05<0.1 обозначены «**».

Влннппс иосительства минорного аллеля FVII R353Q G>A на риск развития тромбозов

у детей

Изучение влияния иосительства минорного аллеля FVII R353Q G>A на риск развития тромбозов у детей позволило установить что, носительство данного фактора оказывает протективное влияние на риск развития тромбозов у детей, особенно выраженное в отношении возникновения идиоггатических венозных тромбозов и ИИ. Защитный эффект был более выражен у мальчиков (Табл. 11). По-видимому, данный эффект связан с тем, что при носительстве минорного аллеля отмечаются более низкие концентрации FVII свертывания в крови (Bernardi F., 1996), в том числе и у детей (Queck S.C., 2006).

Таблица 11. Влияние иосительства минорного аллеля FVII R353Q G>A на риск развития тромбозов у детей

Тромбоз/ ош Все Идиопат ВТ ИИ ВТид. ИИид.

0,35* 0,45 0,39* 0,35* 0,22* 0,50

ВСЕ М<1г Д>1г Д Все<1г ВСЕ Все>1г Д<1г М М>1г

0,64 0,63 0,54 0,52 0,49* 0,49** 0,41 0,32* 0,25*

ВТ Д>1г Д Все<1г Все>1г ВСЕ М М>1г М<1г

0,79 0,60 0,48 0,41** 0,39* 0,35 0,29 0,21

ИИ Все>1г ВСЕ Д>1г Д Все<1г М>1г М

0,42»* 0,35* 0,31 0,25** 0,13** 0,09** 0,07**

Идиопат. Д>1г д Все>1г ВСЕ М М>1г

0,63 0,51 0,48 0,48 0,13** 0,10**

Примечание: значения величины Р <0,05 обозначены «*»; значения величины Р>0.05<0.1 обозначены «**».

Оценка влияпия посительства того или иного полиморфизма па суммарный риск развития тромбоза у детей Исходя из данных проведенного анализа, а также литературных данных (для РП (1202 ЮЛ) проведена оценка риска развития тромбоза при носительстве любого из минорных аллелей полиморфизмов, повышающих риск развития тромбозов у детей (РП 20210А, РУ-1^еп, MTHFR 677Т) и оказывающих протективный эффект (РУН 353(}/РА1 -675 40).

Установлено, что носительство того или иного протромботического полиморфизма (РП G20210A/FV-Leiden/MTHFR С677Т) повышает суммарный риск развития тромбозов у детей. Данный эффект наиболее значим в формировании риска ИИ и идиопагических тромбозов.

Носительство того или иного полиморфизма (РУП К353СУ1'А1-1 -675) статистически достоверно снижает риск развития тромбозов у детей.

21

Роль комбпнацнй протромботических полиморфизмов в развитии тромбозов у детей

Согласно полученным данным, комбинированное носительство протромботических полиморфизмов значимо повышает риск тромбозов у детей, что совпадает с мнением других исследователе (Junker R. et al., 1999; Nowak-Gottl U. et al., 1999, 2001; Kumik K. et al., 2003; Young G et al, 2008; Свирин П.В. и соавт., 2008; Жданова Л.В. и соавт., 2009). Носительство более 2 протромботических полиморфизмов повышает риск развития венозных тромбозбв в 8-9 раз, и даже в 35 раз (Nowak-Gottl U. et al.,- 1999). Кроме того, такие комбинации повышают риск развития повторных ишемических эпизодов у детей, перенесших неонатальный артериальный инсульт (Kumik К., et al., 2003), а также повторных венозных тромбозов у детей (Nowak-Gottl U. et al., 2001). В нашей работе мы проанализировали абсолютные частоты комбинаций полиморфизмов, которые повышают и снижают риск тромбозов в группах пациентов и контролей.

Выявлено, что в группе наблюдения чаще встречаются комбинации полиморфизмов, повышающих риск тромбозов (FT1 G20210A GA +■ MTHFR С677Т СТ; FV R506Q GA + MTHFR С677Т СТ; FV R506Q АА+ MTHFR С677Т СТ; FV R506Q GA + MTHFR С677Т ТТ) встречаются чаще (ОШ=3,56; 95%ДИ 0,41-30,37; Р=0,246), в то время как в группе контроля чаще встречаются комбинации полиморфизмов, снижающих риск тромбозов (FVIIR353Q GA + PAI-1 -675 5G/4G; FVII R353Q АА + PAI-1 -675 5G/4G; FVIIR353Q GA + PAJ-1 -675 4G/4G; FVII R353Q АА + PAI-1 -675 4G/4G). Носительство комбинаций, показавших протекгивный эффект, снижает риск тромбозов у детей в 1,91 раз (95%ДИ 0,84-4,35; Р- 0,12).

выводы

1. Распространенность полиморфизмов ИИ С20210А, РУ-Ье1с1еп, МТНР1* С677Т, 1ТСА 2а Р224Р' С807Т ОТ и ОРШа Ь ЗЗР Т>С у условно здоровых лиц молодого возраста, проживающих в Московском регионе, соответствует западноевропейской популяции. В данной группе выявлено преобладание минорных аллелей полиморфизмов РОВ -455 0>А, РУН 1*353(2 и РАН -675 50/40. По сравнению с данными о распространенности изученных полиморфизмов в РФ и на Украине, у условно здоровых лиц молодого возраста, прожинающих в Московском регионе, отмечено преобладание минорных аллелей РУ-Ье1(1еп, РА1-1 -675 50/40 и 1ГОА 2а Р224Р С807Т С>Т и более низкая частота минорных аллелей полиморфизмов РП 020210А и МТПРК С677Т.

2. В группе пациентов с тромбозом отмечается преобладание минорных аллелей РИ 020210А, РУ-ЬеИеп и МТ1 [РЯ С677Т. Полиморфизм РУП Ю53(2 0>А у детей с тромбозом встречается достоверно реже. По сравнению с контрольной группой, распространенность полиморфизма РА1-1 -675 50АЮ зависит от пола: у мальчиков отмечается более низкая частота 40 аллеля, у девочек - более высокая. Распространешюсть полиморфизмов РОВ -455 0>А, ОРШа I. ЗЗР Т>С, а также ГГСА 2а Р224Р С807Т ОТ среди пациентов с тромбозом значимо не отличается от таковой в группе контроля, однако выше среди пациентов старше 1 года. У детей с тромбозом, вне зависимости от локализации, показатели генетического груза не отличаются от г руппы конзроля.

3. Оценка риска развития тромбозов у детей при носптельстве исследованных полиморфизмов показала, что носительство минорных аллелей полиморфизмов РУ-Ье1с1еп и МП 1РК С677Т оказывает наибольшее влияние в отношении тромбозов у детей старше 1 года и идиопатичесетгх эпизодов; носительство полиморфизмов РУН К353(} 0>А и РА1-1 -675 50/40 оказывает протективное влияпие, наиболее выраженное в отношении риска возникновения идиопатических тромбозов и ишемических инсультен у детей. Носительство полиморфизмов РОВ -455 0>А, ОРШа Ь ЗЗР Т>С, а также ГГОА 2а Р224Р С807Т ОТ, по-видимому, не оказывает значимого эффекта на риск тромбозов у детей. В целом, носительство изученных полиморфизмов оказывает больший эффект в отношении возникновения тромботических эпизодов у лиц старше 1 года и пациентов с идиопатическим тромбозом.

4. Суммарный риск тромбоза при носптельстве любого из полиморфизмов П1 020210А/РУ-Ье1(1еп/МТНРК С677Т повышен в 1,47 раз (95%ДИ 0,88-2,44; Р=0,140). Данный эффект наиболее значим в формировании идиопатических тромбозов (0111=2,20; 95%ДИ 1,16-4,17; Р-=0,02), особенно затрагивающих венозное русло (ОШ=2,94; 95%ДИ 1,88-7,25;

23

Р=0,02).

5. Носительство мтгорпого аллеля того или иного полиморфизма (РУН Я353р/РА1-1 -675 5С/40) снижает риск развития тромбозов у детей (0111=0,39; 95%ДИ 0,19-0,61; Р<0,001). Данный эффект наиболее значим в формировании риска идиопатических ишемических инсультов (0111=0,21; 95%ДИ 0,09-0,46; Р<0,001). Носительство минорных' аллелей возможных пар составленных из полиморфизмов П1 020210Л, РУ-1^еН и MTHFR С677Т повышает суммарный риск развития тромбоза у детей в 3,56 раз (95%ДИ 0,41-30,37; Р=0,246). Носительство минорных аллелей возможных пар составленных из полиморфизмов РУН Ю53(2 и РА1-1 -675 5СЛШ снижает суммарный риск развития тромбоза у детей в 1,91 раз (95%ДИ 0,84-4,35; Р=0,12).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ

1. В рутинный алгоритм обследования детей, перенесших тромботический эпизод, рекомендуется включить исследование носительства следующих полиморфизмов:

1.1. РУ-Ьмаеп;

1.2. МТН^ С677Т;

1.3. РП С20210А;

1.4. РУН 1*353(2 в>А;

1.5.РА1-1 -675 50/40. ,

2. Исследование носительства полиморфизмов РОВ -455 0>А, ОРШа Ь ЗЗР Т>С, а также 1ТОА 2а Р224Р С807Т ОТ рекомендуется включать в программу обследования детей развивших тромботический эпизод лишь с научной целью. Включение данных показателей в программу руганного обследования пациентов не обосновало.

3. Рутинное обследование детей, не имеющих в анамнезе тромботического эпизода, па носительство протромботических полиморфизмов не рекомендуется.

4. Выявление данных полиморфизмов у детей при отсутствии тромбоза в анамнезе не является показанием к антикоагулянтной терапии или профилактике. В случае обнаружения протромботических полиморфимов у детей с тромбозом, вопрос о вторичной тромбопрофилактике в каждом случае должен решаться индивидуально.

Список работ, опублпкованпых по теме диссертации

1. Жарков П.А., Ройтмап Е.В., Свирин П.В.: Состояние и проблемы клинической гемостазиологии в педиатрической практике Сборник тезисов научного конгресса всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагии и сосудистой патологии; 2009 стр. 37-38.

2. Жарков П.А., Свирин Г1.В., Ройтмап Е.В.: Этические вопросы и особенности изучения протромботических полиморфизмов в педиатрии. Сборник тезисов XIV ежегодной сессия НЦССХ им. Бакулева; 2010 стр. 144

3. Жарков А.П., Жарков ГГ.А.: Генетика тромбозов. Сборник тезисов IV Российской научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения»; 2010, стр. 15-17.

4. Момот А.П., Ройтмап Е.В., Елыкомов В.А., Свирин 111!, Ольховский И.А., Жарков П.А., Кузнецов H.H., Цывкипа Л.П., Сердюк Г.В., Федоров A.B., Филипенко М.Л., Боярских У.А., Плюшкин В.А., Шкрябуновва В.В., Лобанов Ю.Ф. Протокол ведения Всероссийского регистра «Генетические факторы риска тромбоза у жителей, проживающих на территории РФ, клиническое фенотипирование и тромбопрофилактика тромбоэмболических осложнений в онтогенезе». Тромбоз, гемостаз и реология, 2010.- № 3.-С.30-78.

5. Жарков Г1.А., Ройтмап Е.В., Свирин П.В., Ларина Л.Е: Влияние носительства протромботических полиморфизмов на риск тромбоз-ассоциированных заболеваний у детей. Клиническая гемостазиология и гемореология в кардиоваскулярной хирургии. Сборник тезисов V Всероссийской Конференции; 2011 стр. 189-190.

6. Жарков П.А., Ройтман Е.В., Свирин П.В., Ларина Л.Е., Малицина Т А., Вдовшг В В.: Анализ носительства протромботических полиморфизмов в популяции лиц молодого возраста. Сборник тезисов V Российской научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения»; 2011, стр. 54-55.

7. Свирин П.В., Вдовин В.В., Ларина Л.Е., Жарков П.А., Плахута Т.Г., Ройтман Е.В., Сосков Г.И., Малкова О.В., Шиллер Е.Э: Возрастная структура и факторы риска развития тромбозов у детей. Сборник тезисов V Российской научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения»; 2011, стр.49-50.

8. Жарков П.А., Ройгман Е В, Свирин П.В., Ларина Л.Е, Вдовин В.В., Малицына Т А., Румянцев Л.Г.: Влияние носительства протромботических полиморфизмов па риск развития венозного тромбоза у детей. Гематология и трансфузиология 2012, №4, стр.27-32.

9. Жарков П.А.: Влияние носительства полиморфизмов генов свертывающей системы крови и фолатного обмена на риск развития тромбозов у детей. Вопросы практической педиатрии 2012; 7(5) стр. 26-32.