Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности нейрометаболизма и перфузии головного мозга с позиции патогенетических механизмов формирования додементных когнитивных расстройств различного генеза

005015641

Соколова Любовь Петровна

Особенности нейрометаболизма и перфузии головного мозга с позиции патогенетических механизмов формирования додементных когнитивных расстройств различного генеза

14.01.11 - нервные болезни

1 МАР 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2012

005015641

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР» УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,, профессор Шмырев Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Витько Николай Константинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович Доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Мартынов Михаил Юрьевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

заседании диссертационного совета (ДМ 208.041.04) при ГБОУ ВПО Московского государственного медикостоматологического университета Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7. Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан '/^"февраля 2012 года.

Защита состоится

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Когнитивная деятельность является одной из основных функций человека. Возможности памяти, внимания, интеллекта формируют личность индивидуума, определяют успешность в обучении, в профессиональной деятельности, определяют его профессиональный и социальный статус.

В настоящее время выделяют следующие синдромы когнитивных расстройств (КР): деменция - и недементные (додементные) расстройства, когда нарушения еще не достигают степени тяжести деменции, не вызывают социальной и бытовой дезадаптации, но уже приводят к затруднениям при осуществлении сложных повседневных действий и обучения (Гаврилова С.И., 2007; Яхно Н. Н., 2006; Petersen R.C., 2001). Таких пациентов много и именно они представляют основную массу трудоспособного населения. Именно эти пациенты, еще не имея профессиональной и социальной дезадаптации, выполняют все основные функции в обществе, управляют процессами и персоналом, принимают решения, руководят, преподают, воспитывают. Именно таким пациентам врач может помочь наиболее полно (Путилина М.В., 2010).

В иностранной литературе стадия додементных когнитивных расстройств (ДКР) назвается "mild cognitive decline (impairment)" (мягкое когнитивное снижение). В нашей стране ДКР принято разделять на «легкое когнитивное нарушение» и «умеренное когнитивное нарушение» (Яхно Н. Н., 2006; Golomb J., 2001).

Большинство исследований в настоящее время посвящено когнитивным расстройствам у пациентов пожилого возраста. В частности, распространенности КР именно среди пожилых неврологических пациентов, было посвящено крупномасштабное исследование в 2004-2005 в России «ПРОМЕТЕЙ» (координатор исследования - академик РАМН, профессор Н.Н.Яхно). Но, как показывает каждодневная неврологическая практика, ДКР достаточно часто встречаются у

пациентов молодого и среднего возраста. По данным Sampson E.L (2004),

f

« í

\ í \ i

распространенность когнитивного снижения в возрасте 45-65 лет составляет от 67 до 81 случая на 100000 населения.

Многочисленные исследования, посвященные проблеме когнитивного снижения, не делают ее менее актуальной. От 5 до 15% пожилых людей страдают деменцией, что составляет 15-20 миллионов человек (Evans et al., JAMA, 1989, Jorm et al., Acta Psychiatr. Scand., 1987). Кроме того, частота деменции у пожилых с течением возраста увеличивается каждые 5 лет в два раза! Надо сказать еще и том, что болезнь Альцгеймера, по ряду исследований, стоит на третьем месте после кардиоваскулярных и онкологических болезней, как наиболее «затратное» заболевание (American Heart Association, 1997, National Institute on Aging, 1997, Clinical Care Options for HIV, 1997 и др.). Причем медикаментозная терапия составляет только 6 %, 60 % - затраты по уходу в лечебных учреждениях и страховых компаний и 20 % - стоимость так называемого неформального ухода, ухода родственников.

Клиническая значимость додементных когнитивных расстройств заключается в том, что у большинства пациентов со временем наблюдается прогрессирование с развитием деменции. Примерно у 10-15% пациентов с УКР в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции (Dubois В., 2004; Petersen R.C., 2001, 2005). С другой стороны, примерно у 20-40% при динамическом наблюдении и лечении отмечается не ухудшение, а улучшение когнитивных функций (Левин О.С., 2010).

С учетом всего нижесказанного, изучение патогенетических механизмов формирования и прогрессирования додементных когнитивных расстройств с использованием высокотехнологических методов инструментальной диагностики состояния метаболизма и перфузии мозга, для повышения эффективности диагностики, лечения, профилактики и определения дальнейшего прогноза, представляется достаточно актуальной задачей.

Цель исследования. Определить особенности метаболизма, перфузии головного мозга с позиции патогенетических механизмов формирования легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройств различной этиологии для повышения эффективности диагностики, лечения, определения прогноза и профилактики развития деменции.

Задачи исследования:

1. Показать особенности различных звеньев метаболизма мозга при ДКР различного генеза в сопоставлении с состоянием его перфузии, кровоснабжения, морфологических изменений и электрофизиологической активности. Обосновать вероятную ведущую значимость изменений метаболизма в формировании ДКР.

2. Определить особенности церебральной перфузии и кровоснабжения головного мозга при ДКР в сопоставлении с показателями нейрометаболизма и морфологии мозга с позиции определения роли данного звена патогенеза в формировании патологии.

3. Определить возможные универсальные стадии метаболических изменений мозга в процессе формирования ДКР. Выявить возможности прогнозировать дальнейший путь развития когнитивного снижения на основании сопоставления данных нейровизуалгоационных, радиоизотопных и нейрофункциональных методов исследования мозга.

4. Осветить клинические, нейропсихологические особенности, структуру жалоб при додементных когнитивных расстройств различного генеза

5. Изучить возможности адаптации у пациентов с додементными когнитивными расстройствами на примере реактивности нейрометаболизма при физическом и эмоциональном (когнитивном) стрессе. Определить изменение возможностей адаптации с течением возраста, как вероятный патогенетический фактор формирования доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции.

6. Создать единую этио-патогенетическую классификацию додементных когнитивных расстройств. Сформулировать принципы профилактики когнитивного снижения.

7. Разработать рекомендации по этио-патогенетической терапии с учетом особенностей метаболизма, перфузии, функциональной активности и реактивности головного мозга. Составить алгоритм целесообразных терапевтических действий при додементных когнитивных расстройствах различного генеза.

Научная новизна исследования

Впервые проведено подробное изучение особенностей метаболизма мозга, его перфузии в сопоставлении с особенностями функциональной активности, морфологии и кровоснабжения мозга при ДКР различного генеза, с использованием высокотехнологических инструментальных нейровизуализационных,

радиоизотопных и нейрофункциональных методов диагностики.

Впервые описаны последовательные универсальные стадии метаболических изменений мозга (метаболический каскад) в процессе формирования ДКР.

Сформулированы возможные варианты вероятного прогноза развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция) на основании сопоставления данных о состоянии основного и резервного метаболизма, перфузии мозга.

Впервые описаны особенности адаптации при ДКР в поддержании гомеостаза и обеспечении деятельности на примере реактивности нейрометаболизма в ответ на физический и эмоциональный стресс. Проанализированы изменения адаптации у пожилых пациентов с позиции определения значимости данного фактора в патогенезе возрастной когнитивной дисфункции.

Предложена подробная этио-патогенетическая классификация додементных когнитивных расстройств.

Разработаны рекомендации по комплексному лечению додементных когнитивных нарушений с учетом стадий метаболических изменений мозга и этиологии ДКР, разработан алгоритм терапевтических действий при ДКР.

Практическая значимость

Предложены принципы клинической диагностики ДКР с первоочередным акцентом на анализ истории заболевания и анализ истории жизни пациента, что позволяет более точно диагносцировать истинное состояние когнитивного статуса с учетом уровня ранее достигнутого интеллекта. Жалобы когнитивного характера пациента следует сопоставлять с жалобами членов семьи, коллег по работе.

Предложена этио-патогенетическая классификация, которая позволяет более точно определять этиологию ДКР, а, следовательно, назначать патогенетически обоснованную терапию.

Разработан алгоритм терапевтических действий при ДКР врача общей практики. Определены препараты первого выбора и препараты резерва для лечения ДКР в общесоматической клинике.

Представлена целесообразность использования классов медикаментозных препаратов с учетом стадии формирования ДКР согласно разработанному каскаду метаболических изменений мозга при ДКР.

Показана целесообразность широкого использования антиоксидантов на всех этапах формирования ДКР.

Описан порядок применения ноотропов, вазоактивных средств с учетом определенных стадий формирования ДКР и этиологии синдрома ДКР.

Определена целесообразность использования медикаментозных и немедикаментозных физических средств, создания когнитивного резерва с учетом адаптационной реактивности нейрометаболизма с целью повышения возможностей адаптации организма в поддержании гомеостаза и обеспечении деятельности, в том числе когнитивной.

Сформулированы принципы профилактики когнитивного снижения, использование которых позволит предотвращать и/или замедлять развитие когнитивных расстройств, повышать интеллектуальный потенциал населения.

Обосновано целесообразное использование и преимущество каждого их высокотехнологических методов исследований метаболизма мозга позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и нейроэнергокартирования (НЭТ) на этапах постановки диагноза, динамического наблюдения за изменениями метаболизма, оценки эффективности проводимой терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Патологическое изменение метаболизма является определяющим звеном в патогенезе формирования ДКР различного генеза. В структуре этих изменений преобладают активизация нейрометаболизма, включение резервного его пути, повышение напряженности метаболических процессов.

2. Универсальным патологическим механизмом развития когнитивного снижения на фоне хронического процесса любой этиологии (кроме острых мозговых катастроф) является каскад метаболических изменений мозга (метаболический каскад).

3. Исследование разных сторон метаболизма мозга, состояния перфузии мозга и морфологических изменений целесообразно для полноценной диагностики ДКР, определения вероятного прогноза развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция).

4. Изменение возможностей адаптации, проявляющиеся изменением реактивности нейрометаболизма в ответ на физический и эмоциональный стресс, играют важную роль в патогенезе формирования когнитивных расстройств и, особенно, при формировании доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции.

5. Состояние метаболизма и региональной перфузии головного мозга в большинстве случаев определяют функциональную активность трех структурно-функциональных блоков мозга, а, следовательно, определяют структуру жалоб и нейропсихологический тип когнитивного расстройства (нейродинамический, регуляторный, операциональный).

6. Использование общепринятых валидизированных нейропсихологических шкал при ДКР являются не достаточно информативными и объективными. Оценка когнитивного статуса пациента в случаях ДКР должна базироваться на тщательном анализе истории заболевания и истории жизни пациента.

7. Патогенетически обосновано использование алгоритма терапевтических действий врача общей практики, последовательное и рациональное применение медикаментозных препаратов первого выбора с учетом особенностей метаболизма и перфузии мозга, затем препаратов резерва.

8. Терапия ДКР чтобы быть эффективной должна быть этиопатогенетической. Использование в практике этио-патогенетической классификации ДКР позволяет повысить эффективность терапевтических усилий.

9. Рациональная и комплексная профилактика когнитивных расстройств, создание когнитивного резерва, повышают эффективность борьбы за сохранение интеллектуального потенциала и предотвращения деменции.

Личный вклад соискателя в разработку проблемы Личный вклад соискателя в разработку проблемы оценивается в 80%. Автором проведены все клинические, нейропсихологические исследования пациентов тематической группы. В 80% автор диссертации являлся лечащим врачом пациентов с ДКР, обратившимися с жалобами на когнитивное снижение в поликлиническое отделение лечебного учреждения. В 20% автор был консультантом у пациентов, проходящих стационарное лечение, и вместе с лечащим врачом определял тактику диагностического поиска и терапии. Автором лично проводилось и анализировалось НЭК, нейро психологическое тестрирование, оценка неврологического и

когнитивного статуса, качество жизни. Анализ результатов MPT, КТ, АС БЦА, однофотонной эмиссионной компьютерной и позитронной эмиссионной томографии, ЭЭГ, статистическая обработка материала, построение диаграмм и таблиц осуществлялось лично автором диссертации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на 15 научно-практических конференциях с 2008-2011 гг., включая: XYII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2010), Ежегодную научно-практическую конференцию с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» (Москва, декабрь 2011г.), 15th Congress of the European Federation of Neurological Societies EFNS-2011 - 15 Европейский конгресс неврологических сообществ (Будапешт, сентябрь 2011), XVI Международную научно-практическую конференцию "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, октябрь 2011).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр неврология, лучевая диагностика и лучевая терапия ФБГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (протокол № 8 от 31 августа 2011 года).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются на базах ФГБУ «ЦКБ», «КБ №1» УД Президента РФ, в ГКБ № 51 г. Москвы, а также в учебном процессе кафедры неврологии, кафедры лучевая диагностика и лучевая терапия ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы, в том числе 23 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ, отражающих содержание докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из

введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (302 источника, в том числе 176 -иностранных). Работа иллюстрирована 15 таблицами, 72 рисунками (из них 37 диаграмм).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты комплексного клинического, нейропсихологического обследования, результаты лучевой диагностики и нейроэнергокартирования 143 пациентов, находившихся на лечении и проходивших обследование на базе ФБГУ «КБ № 1» УД Президента РФ.

Контрольную группу составили 25 условно здоровых добровольцев без признаков снижения когнитивных функций из числе сотрудников, проходивших диспансеризацию, и подписавших информированное согласие на проведение исследований для выявления начальных форм когнитивных нарушений: 12 мужчин (48%) и 13 женщин (52%), в возрасте от 34 до 50 лет (41 ±2,4).

Группу исследования составили 118 человек (64 мужчины и 74 женщины) в возрасте до 65 лет с ДКР различного этиопатогенеза, обратившихся за медицинской помощью с ведущими жалобами на снижение когнитивных функций.

В зависимости от этиологии синдрома ДКР все обследуемые больные были разделены на 4 группы. Первая клиническая группа: 29 пациентов - 19 мужчин (65,5%) и 10 женщин (34,5%) в возрасте от 38 до 64 лет (средний возраст 53,8±6,7 лет) с ДКР на фоне хронической сосудистой патологии (СП) - начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (Шмидт Е.В., 1975; Суслина З.А, 2006) и дисциркуляторной энцефалопатии 1, 2 стадий (атеросклеротической, гипертонической, венозной).

Вторая клиническая группа: 28 пациентов - 9 мужчин (32,1%) и 19 женщин (67,8%) в возрасте от 21 до 64 лет (средний возраст 44,1± 10,5 лет) с ДКР на фоне

последствий мозговых катастроф (ПМК): последствий острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), последствий черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Третья клиническая группа: 32 пациента в возрасте от 26 л до 59 лет (средний возраст 39,9 ±7,7 лет), из их 19 (65,5%) мужчин и 13 (40,6%) женщин с ДКР на фоне психо-вегетативного синдрома (ПВС), включающего панические расстройства (F41.0 по МКБ-10), фобические тревожные расстройства (F40), соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы (F45.3), невротические расстройства (F48), расстройства сна неорганической этиологии (F51) и т.п.

Четвертая клиническая группа представлена 29 пациентами: 17 мужчин (58,6%) и 12 женщин (41,3%), в возрасте от 20 до 65 лет (47,0±11,9) с ДКР на фоне токсических (алкоголизм, токсико- и наркомания, лекарственные ятрогении), дисметаболических (хроническая печеночная и почечная недостаточность, гипо- и гипертиреоз, дефицитарные состояния) и гипоксических (синкопальные состояния различного генеза, хроническая легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, глобальная ишемия мозга после остановки сердца и т.п.) поражений -ТДГ.

Всем 143 человекам (25 человек контрольной группы и 118 пациентов) было проведено клиническое обследование по общепринятой методике, включающее изучение жалоб, анамнеза, осмотр пациента, оценка неврологического статуса. Всем пациентам проведено общеклиническое и биохимическое исследование крови с использованием общепринятых методов клинико-лабораторного обследования. Общеклинический анализ крови проводили по стандартной методике. Из биохимических анализов крови определяли уровень холестерина и липидный профиль, уровень мочевины, креатинина, аланинтрансаминазы (AJIT), аспарагинтрансаминазы (ACT), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) с применением наборов Bio-Analytics на биохимическом анализаторе Express Plus 550 Chiron (США). Сахар крови оценивали на биохимическом фотометре с проточной кюветой BTS-320 (Испания). Определяли уровень тиреоидных гормонов, уровень содержания фолатов, цианокобаламина.

Для оценки когнитивного статуса проводилось комплексное нейропсихалогическое тестирование (Хомская Е.Д., 2007). Проведены валидизированные: Краткая шкала оценки психического статуса - Mini-mental State Examination, MMSE (Folstein, M. F. 1975), Батарея лобной дисфункции - Frontal assessment battery, FAB (Dubois, В. et al., 2000). Исследован уровень устойчивости внимания по таблицам Шульте (Альманах психологических тестов. Под ред. Р.Р.Римского, 1995). Проанализированы Опросник жалоб пациента когнитивного характера - ОЖПКХ, оценивающий выраженность различных аспектов нарушения памяти, внимания, мышления (McNair D.M., 1981), Субъективная шкала оценки основных проявлений астенического синдрома - СШООПАС (Арцимович Н. Г., Галушина Т. С., 2002). Для оценки эмоционально-лиичностного статуса всем пациентам предложено заполнить Госпитальную шкалу тревоги и депрессии -Hospital Anxiety and Depression scale, HADS (Zigmond A. S. et al., 1983).

Магнито-резонансная томография (MPT) проведена 113 пациентам и 25 человекам контрольной группы на магниторезонансном томографе Magnetom Harmony 1,0 Тл «Siemens», Германия, по стандартной методике. Применялись следующие взвешенные импульсные последовательности (ВИП): Ti - ВИП в режиме спин-эхо И Ï2 - ВИП в режиме турбоспин-эхо в ортогональных проекциях с толщиной среза 5 мм и промежутком между срезами 0,3 мм. Для выявления патологии белого вещества использовалась программа TIRM в аксиальной, сагиттальной или коронарной проекциях с толщиной среза 3 мм и промежутком между срезами 0,5 мм. Проводилась реконструкция изображений и качественный анализ данных МРТ. Оценивались степень выраженности перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза, наличие постинсультных кист, лакунарных инфарктов и опухолей, глубина извилин, состояние субарахноидальных пространств. Определялись признаки гидроцефалии, атрофии коры, ишемических инсультов и геморрагий, микроинсультов и микрогеморрагий (размером 5-7мм) в различных структурах, в том числе в области «лучистого венца», стрио-паллидарной системы.

КТ головного мозга выполнена 6 пациентам по стандартной методике. Исследование проводили на рентгеновском компьютерном томографе Somatom Plus 4, «Siemens», Германия, (120 kV, 206 mAs, 0.75 - 1.0 s) в спиральном режиме по орбито-ментальной линии. Проводился качественный анализ данных КТ.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) проводилась 35 больным на томографе «ЕСАТ EXACT 47» фирмы «Сименс» с применением радиофармпрепарата 2-дезокси-2-[фтор-18]- глюкоза (18Р-ФДГ) по стандартной методике. Исследование проводилось натощак (последний приём пищи за 4 - 6 ч до исследования). Исходно пациента помещали в кабинете в условиях свето- и звукоизоляции в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа. В таком положении больной оставался в течение 20 минут. Затем внутривенно струйно вводили 18Р-ФДГ в дозе 150-220 мБк. Доза 18Р-ФДГ рассчитывалась с учетом массы тела пациента: 100-120 мБк на 1м2 поверхности тела (по номограмме). Сканирование осуществляли в статическом режиме через 30-40 минут после введения ,8Р-ФДГ по программе «головной мозг» продолжительностью 40 минут. Анализировали коронарные, сагиттальные и трансаксиальные срезы. Оценку ПЭТ осуществляли визуальным и полуколичественным методами.

При выявлении участков гипо - и гиперфиксации РФП производили их измерение и расчет отклонения от нормальных значений путем сравнения симметричных участков (в процентах). Кроме того, оценивали диффузное распределение РФП. Отклонение показателей от референтного участка контрлатерального полушария более чем на 15 % оценивали как патологическое.

Для оценки перфузии головного мозга проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) на двухдетекторной гамма-камере ЕСАМ фирмы «Siemens» по стандартной методике. Для визуализации мозговой перфузии использовался теоксим, 99mTc-HMPAO (Ceretec), особенностью которого является накопление и распределение в веществе головного мозга пропорционально мозговому кровотоку. Рекомендуемая доза - 0,5 мг d,l - ГМПАО

изомера, меченного 185-740 мБк Тс-99т. Готовый препарат вводился больным в течение первых 10 мин исследования из расчета 8—10 мБк на 1 кг массы тела (до 740 мБк). Сканирование проводилось в статическом режиме в течение 35 минут с постинъекционной задержкой не менее 15 минут. Обработка данных включала в себя выбор референсного региона в области мозжечка, по которому оценивался общий уровень перфузии мозга. За норму принималось значение не менее 50%. Достоверной считалась разница включения теоксима в симметричные зоны головного мозга более 10-12%. Методом ОФЭКТ обследовано 67 пациентов.

Для оценки кровоснабжения головного мозга проводилось ангиосканирования брахиоцефалъных артерий (АС БЦА) на аппаратах Sonoline Elegra (Siemens, Германия) и HDI 5000 (Philips, Голландия) по стандартной методике использованием линейных мультичастотных датчиков 5-7,5 МГц.

Исследования проводились в В-режиме с последующим использованием картирования потоков (ЦДК) или энергетического картирования потоков (ЭДК) для поиска участков с аномальным кровотоком и его оценкой в спектральном допплеровском режиме. При сканировании в В - режиме оценивали состояние комплекса интима-медиа (КИМ), наличие и топографию атеросклеротических бляшек, степень выраженности стеноза, определяли ход сосудов (прямолинейность либо наличие гемодинамически значимых С - и S - образных извитостей). КИМ 1,11,4мм принимали за утолщение при отсутствии УЗ признаков атеросклеротической бляшки, КИМ 1,5мм и более - наличие атеросклеротической бляшки. Стенозирование сосуда бляшкой более чем на 50% и наличие турбулентности являлось критерием динамической значимости атеросклеротического поражения. АС БЦА проведено 92 пациентам с ДКР и 20 человекам контрольной группы.

Для оценки энергетической активности мозга и определении состояния резервного метаболизма проводилось нейроэнергокартирование (НЭК) на аппаратно-программном комплексе (АПК) «Нейроэнергокартограф -12» по стандартной методике. Метод НЭК основан на измерении уровня постоянных

потенциалов (УПП) - медленноменяющегося потенциала милливольтного диапазона, интегрально отражающего мембранные потенциалы нейронов, глии и гематоэнцефалического барьера. Исследования УПП достаточно давно проводятся как в нашей стране (В.Ф.Фокин, 2003, А.В.Бажин, 2007) так и за рубежом. В отечественной литературе такие потенциалы часто описывают как сверхмедленную электрическую активность головного мозга (Н.А.Аладжалова, 1956-1979,

A.Х.Кальметьев,1994, Д.В.Болотников, 1999), квазиустойчивую разность потенциалов (А.Г.Сычев, 1980), омега-потенциалы (Т.В.Гибадуллин, 1982,

B.А.Илюхина, 1993, И.Б.Заболотских, 1997, Л.Н.Антипова, 2001). Иногда проводят параллель между УПП и постоянными составляющими (поздними компонентами) вызванных потенциалов (А.И.Ройтбак, 1983). В некоторых современных ЭЭГ-системах (Full-Band EEG) в настоящее время существуют каналы для регистрации сверхмедленной электрической активности ГМ - по существу УПП. За рубежом УПП получили название direct current potentals (DC-potentials) -потенциалы постоянного тока (Lang W. et al., 1988, Tomita Gotoh S., et al. 1996, Hoffmann R.F., et al. 1996, B. Schmitt , 2000, J.Voipio, 2002 и др.). В практической медицине исследования УПП проводятся при изучении сосудистой патологии головного мозга, болезни Альцгеймера (С.И.Гаврилова, А.Ф.Изнак и др., 1992, 1997), паркинсонизме, депрессии, токсикоманиях, нарушениях сна, в геронтологии, спортивной медицине (Р.Р.Ахмадеев, 2000) и др. Метод регистрации УПП был рекомендован к применению в методическом письме № 504-РХ от 06.02.2006 Министерства здравоохранения и соц.развития РФ «Организация специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, ЧМТ и др. заболеваний центральной нервной системы».

НЭК в нашем исследовании проводилось с использование 12 стандартных отведений и референтного электрода, расположенного на запястье. Электроды размещали на голове по стандартной международной системе «10-20». В течение 5 минут регистрировали фоновый УПП. Затем проводили функциональные

афферентные пробы: трехминутную гипервентиляцию, моделирующую физический стресс и тест быстрой словесности (модель эмоционального когнитивного стресса). По показаниям прибора мы выделяли: адекватную реакцию на функциональные пробы (во время гипервентиляции -увеличение УПП в 1.4 - 1.9 раз, во время ТБС - в 1.3 - 1.5 раз), ригидную реакцию (отсутствие изменений УПП), извращенную реакцию (снижение УПП ниже фонового), чрезмерную реакцию (чрезмерное повышение УПП). Между двумя функциональными пробами регистрируется постгипервентиляционный период (3 минуты), в течение которого показатели УПП при хорошей адаптации организма должны восстановиться к исходному, фоновому уровню. По степени восстановления метаболизма мозга в трехминутном постгипервентиляционном периоде (ПГВП) можно оценить возможность адаптации в поддержании гомеостаза: полное восстановление (адекватная реакция), отсутствие восстановления (ригидная реакция), снижение УПП ниже фонового значения (чрезмерная реакция), дальнейшее нарастание уровня УПП (извращенная реакция).

За активность фонового нейрометаболизма принимали показатели среднего уровня метаболизма в фоновой записи, и сравнивалась с эталонными для данного пациента значениями. Эталонные значения и расчет среднего уровня метаболической активности (Хер.) вычислялись программой «UNEK» АПК «Нейроэнергокартограф» исходя из вводимых в программу данных о возрасте, половой принадлежности и функциональной межполушарной асимметрии. Методом НЭК было обследовано 118 пациентов с ДКР и 25 человек контрольной группы.

Электрическую активность мозга определяли проведением стандартной электроэнцефалографии (ЭЭГ) на персональном компьютере с использованием аппаратно-програмного комплекса NIHON KONDEN NEUROFAX EEG 2110 (Япония). Исследование включало в себя регистрацию фоновой записи и проведение афферентных проб: гиервентиляции и ритмической фотостимуляции с частотой 4-20 Гц. Запись ЭЭГ производится по 16 стандартным отведениям, расположенным по схеме 10-20. При анализе ЭЭГ особое внимание обращалось на патологические

ЭЭГ-активности, характерные для когнитивного снижения (нарастание медленноволновой активности, появление островолновой активности, редукция быстроволновой активности, нарастание межполушарной асимметрии) (Wolf Н. et al., 2003), значительная выраженность которых связана с повышенным риском возникновения болезни Альцгеймера (Almkvist О, Winblad В., 1999). Методом ЭЭГ было обследовано 96 пациентов и 20 человек контрольной группы.

Статистическая обработка материала проводилась на PC с помощью пакета программ SPSS 13,0 for Windows, Statistica Statistica - 6.0. Для определения средних величин (М) и стандартных отклонений (5) использовалась программа описательной статистики. Достоверность групповых различий для совокупностей, подчиняющихся нормальному распределению, оценивали с помощью критерия Стьюдента (Т). В случае, когда выборки не подчинялись нормальному распределению, а также для анализа качественных параметров применялся U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни и точный метод Фишера. Для выявления связи переменных использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R). Достоверными считались различия при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Метаболизм мозга приДКРразличной этиологии.

В связи с поставленными задачами для оценки состояния локального метаболизма, определяющего в ряде случаев состояние трех струтктурно-функциональных блоков мозга (А.РЛурия, 1969), был проведен анализ НЭК у 100 пациентов с ДКР различного генеза в возрасте от 18 до 65 лет. По 25 человек в каждой клинической группе (СП, ПМК, ТДГ, ПВС). Было выявлено, что наиболее часто локальные изменения УПП встречаются во втором СФБ (теменно-затылочных отделы - 29% + височные отделы - 23% = 52%) и наименее часто страдает третий СФБ мозга (лобные отделы - 23%).

Чаще всего локальные изменения в области срединных структур (первый энергетический СФБ мозга) определены в группе ДКР на фоне ПВС (у 12 человек из 25, то есть у 48%). У пациентов этой группы преобладают нейродинамические нарушения когнитивного статуса, и жалуются они в большей степени на повышенную утомляемость, истощаемость. Чаще всего нарушения функциональной активности в лобных отделах (третий СФБ) определяются при ПМК (7 человек из 25, 28%) и при СП (6 человек из 25, 24%). В жалобах этих пациентах звучит: снижение мотивации, интереса к жизни, творческой активности. По нейропсихологическим тестам определяется в большинстве случаев регуляторный тип нарушений.

Изучение функционального метаболизма мозга методом измерения уровня постоянного потенциала (УПП) позволяет объективизировать степень выраженности и особенность измененного нейрометаболизма при различных вариантах органической патологии головного мозга. В результате наших наблюдений за изменением УПП при ОНМК (пациенты из клинической группы «последствия мозговых катастроф»), мы определили, что качественные изменения УПП над очагом поражения мозговой ткани зависят от того, насколько страдает функция мозга в данном очаге. Показатели уровня постоянного потенциала (УПП) снижаются над очагами ишемических повреждений, постишемических кист, соединительнотканных и глиозных рубцов с симптомами «выпадения функций» в данном очаге. При сохраненной функции пораженного участка ишемии, без грубых поражений, когда нет неврологических так называемых «симптомов выпадения», УПП в области ишемии повышен.

У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками или анальгетиками, психотропными средствами (группа ТДГ) определялось, как правило, диффузное выраженное повышение уровня постоянных потенциалов (УПП) во всех монополярных отведениях. Измененный метаболизм может сохраняться длительные годы после отказа от злоупотреблений.

Качественные изменения нейрометаболизма в различных клинических группах при ДКР мы исследовали методами позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и нейроэнергокартирования (НЭК). Из 35 пациентов, обследованных методом ПЭТ 10 пациентов были из группы СП, 10 из группы ПМК, 10 из группы ТДГ и 5 человек из группы ПВС. Неизмененный метаболизм по данным ПЭТ был зарегистрирован в 19 случаях (54%). Диффузное понижение метаболизма определено в 5 случаях (14%), очаговое понижение в 10 случаях (29%) и диффузное повышение метаболизма в 1 случае (3%). Из 5 человек с диффузным снижением основного метаболизма трое были из группы СП, 1 пациентка с ТДГ и еще одна с ПМК. Диффузное повышение метаболизма определено у 1 пациентки с ПВС. Из 10 случаев очагового изменения (понижения) метаболизма по ПЭТ 7 пациентов были из группы ПМК, 1 то группы СП, 2 из группы ТДГ.

Методом НЭК было обследовано 104 пациента. Нормальные показатели УПП зарегистрированы лишь в 24% (25 человек из 104). В 59% (61чел)- зарегистрированы повышенные показатели УПП и в 17% (18чел.)- пониженные.

Повышенные показатели метаболизма встречались практически равномерно во всех клинических группах. Сниженный метаболизм чаще встречается в группе с ПВС (в 23%), и реже при ТДГ(в 11,5%). Нормальный уровень нейрометаболизма по данным НЭК регистрировался чаще (30,8 %) у пациентов группы ТДГ и реже у пациентов в группе ПВС (15,4%).

В группе с ПВС, у 61,5% пациентов зарегистрирован повышенный нейрометаболизм, и у 23% пациентов - пониженный метаболизм мозга. Лишь в 11,5% пониженный метаболизм встретился в группе ТДГ. Учитывая, что повышение и понижение нейрометаболизма мозга являются последовательными стадиями одного процесса, очевидно, что чем быстрее пациент проходит от стадии активизации адаптационных процессов к стадии их истощения, тем быстрее он двигается по патологическому пути апоптоза от здоровья к болезни и смерти.

Следовательно, патологическая программа апоптоза в группе ПВС работает быстрее, чем в группе ТДГ.

Основной и резервный пути метаболизма, регистрируемые соответственно ПЭТ и НЭК, находятся в постоянном взаимодействии друг с другом и являются двумя сторонами одного процесса. По сочетанию показателей ПЭТ и НЭК можно предполагать дальнейший путь развития патологии и прогноз. Всего проведено сопоставление состояний основного и резервного звеньев метаболизма у 35 человек с ДКР. В 29 случаях с изменениями метаболизма по данным ПЭТ и/или НЭК, проведен корреляционный анализ с учетом наличия морфологических изменений мозга по данным МРТ.

В 18,75% (у 3 человек из 16) была выявлена прямая зависимость (положительная корреляция г= +0,42) между данными ПЭТ и НЭК (понижение метаболизма по результатам обоих методов) при грубой морфологической деструкции мозговой ткани (постишемические или посттравматические кистозно-глиозные изменения), когда функция мозга на данном участке практически отсутствует. Обратная зависимость (отрицательная корреляция) наблюдается при отсутствии морфологических изменений мозга (в нашем исследовании в 62.5% - у 10 пациентов из 16 (г= -0,85), при диффузных умеренных морфологических изменениях, либо при наличии очаговых морфологических изменений, но без грубой деструкции мозга и сохранении функционирования данного участка мозга (в 18,75% - у 3 человек из 16, r= -1), отсутствии «симптомов выпадения». В таких случаях регистрировалось снижение основного метаболизма по данным ПЭТ и повышение резервного метаболизма по данным НЭК.

Сопоставление состояния метаболизма при ДКР с морфологическими изменениями и электрической активностью головного мозга.

Для сопоставления данных МРТ и НЭК был проанализированы данные обследований у 50 пациентов с ДКР различного генеза, у которых были

зарегистрированы морфологические изменения мозга (очаговые изменения по МРТ, мелкие очаговые изменения и диффузные изменения белого вещества). При всех очаговых морфологических изменениях мозга по МРТ выявляются очаговые локальные изменения по НЭК. При сохранении функции мозга в очаге морфологического изменения регистрируется повышенный (напряженный) резервный вариант метаболизм на этом участке, при «выпадении» функций регистрируется понижение уровня УПП. При диффузных морфологических поражениях, как правило, резервный метаболизм по данным НЭК диффузно усилен.

Электрическая активность головного мозга методом ЭЭГ была исследована у 96 человек с ДКР различного генеза. Были выявлены как патологические ЭЭГ-активности, характерные для когнитивного снижения (нарастание медленноволновой активности (тета- и дельта-волны, появление островолновой активности, редукция быстроволновой активности, нарастание межполушарной асимметрии), так и неспецифические изменения (дисфункция срединно-стволовых образований). Чаще наиболее характерная для когнитивного снижения патологическая ЭЭГ-активностъ встречалась в группе СП в 77.3% случаев (у 17 из 22 человек). На втором месте группа ПМК - в 65,4% случаев (у 17 из 26). И реже всего характерная ЭЭГ-активность встречается в группе ПВС - всего в 44% (у 11 из 25). При сопоставлении данных ЭЭГ и НЭК была выявлена достоверная положительная корреляция между характерной для когнитивного снижения патологической ЭЭГ-активностью - появлением периодической островолновой активности (в группе СП г=+0,57, р=0,01; в группе ПВС г=+0,56, р=0,005; в группе ПМК г=+0,61, р=0,01; в группе ТДГ г=+0,64, р=0,02) и повышенными показателями УПП.

При сопоставлении других характерных для когнитивного снижения ЭЭГ-активностей определялась прямая, но не достоверная корреляция с повышением УПП (г<+0,5).

Перфузия и кровоснабжение головного мозга при ДКРразличной этиологии.

Для оценки перфузии головного мозга проведена ОФЭКТ у 67 пациентов с ДКР различного генеза.

Снижение перфузии головного мозга при ДКР регистрируется более чем в половине случаев (52%) В 9% определено диффузное снижение перфузии, которое, как правило, определяется при функциональном снижении кровенаполнения мозга на фоне уменьшения энергетической его активности или, при изменении ауторегуляции мозговых функций. Локальное снижение перфузии чаще всего определяется в группах с ДКР на фоне СП и ПМК (в 48% и 55% соответственно).

Наиболее разнообразные изменения локальной перфузии головного мозга встречаются у пациентов с СП. Именно в этой группе чаще всего определены мелкоочаговые зоны сниженной перфузии в лобных, теменно-затылочных и височных областях (в 22%). Только в этой группе (СП) было зарегистрировано изолированное снижение перфузии в лобной области (4%).

Чаще всего нормальные показатели перфузии и кровоснабжения мозга наблюдаются в клинической группе ПВС (в 71,5% и в 71% соответственно), что доказывает функциональный характер когнитивных нарушений в данной группе.

Диффузное снижение перфузии зарегистрировано приблизительно равномерно во всех группах, при этом чуть более часто встречается в группе ТДГ (в 17%).

Анализ особенностей локальной перфузии в разных клинических группах ДКР, дает возможность предполагать вероятное развитие того или иного типа деменции (деменция лобного типа, мультиинфарктная деменция и т.п.).

Нейропсихологический тип когнитивного расстройства во многих случаях определяется состоянием локальной (региональной) перфузии в трех структурно-функциональных блоках (СФБ) мозга. При ДКР чаще всего наблюдалось снижение перфузии в области второго СФБ мозга (в21%), затем в области первого СФБ (12%) и реже всего в области третьего СФБ (лобные структуры) - в 1% случаев.

Чаще всего снижение перфузии по конвекситальной поверхности в областях «темя-висок-затылок» (второй СФБ) встретилось в группе ПМК (33%). Снижение перфузии в срединных структурах мозга наиболее характерны для группы ПМК (22%) и ПВС (14.5%), что обусловлено развитием синдрома «деафферентации» и разобщения, а также страдании первого (энергетического) СФБ мозга. Снижение перфузии в лобных отделах (третий СФБ) отмечено только в группе СП и встретилось лишь в 1% всех случаев ДКР.

Для анализа состояния кровоснабжения проведено ангиосканирование брахиоцефальных артерий (АС БЦА) у 92 пациентов с ДКР. Было выявлено, что наиболее значимые изменения кровоснабжения мозга (гемодинамически значимые стенозы БЦА, патологическая извитость БЦА и сочетание патологической извитости и атеросклеротических изменений) наблюдается в группе СП (суммарно в 37%). Изолировано гемодинамически значимый стеноз БЦА чаще всего встречается в группе ПМК (в5%) и в группе СП (вЗ%).

Сопоставление состояния церебральной перфузии с состоянием кровоснабжения головного мозга проведено у 49 пациентов.

Определено отсутствие прямой зависимости между состоянием перфузии мозга и состоянием его кровоснабжения. В 36 % на фоне имеющейся патологии в кровоснабжающей системе (стенозы БЦА, патологическая извитость) перфузия мозга в норме. И наоборот, в 16 % перфузия мозга снижена при том, что кровоснабжающая система не изменена. Лишь в 12 % изменения БЦА и снижение перфузии «регионально» совпадают. Причем такое «совпадение» чаще определялось в группе пациентов с ДКР на фоне ПМК. Полученные данные доказывают, что перфузия мозга в большей степени зависит от функциональных потребностей мозга, от состояния его метаболизма, от особенностей ауторегуляции мозгового кровообращения.

Нормальная перфузия при изменениях кровоснабжения по данным АС БЦА чаще всего (в 50%) встречаются в группе ПВС. В этой же группе чаще наблюдается

и соотношение: норма при АС БЦА - снижение перфузии по ОФЭКТ (в 30%). Полученные данные объясняются тем, что именно в группе ПВС наиболее выражено нарушение ауторегулирования процессов гомеостаза, в том числе ауторегулирование кровообращения мозга.

Соотношение «снижение перфузии - признаки нестенозирующего атеросклероза чаще встречается в группе СП (в 14 %). Как известно из литературы, диффузные проявления нестенозирующего атеросклероза - признаки поражения не только крупных, но и мелких пеннетрирующих сосудов. Именно поражение мелких сосудов лежит в основе патогенеза формирования хронической недостаточности мозгового кровообращения и сосудистой когнитивной недостаточности.

Соотношение «снижение перфузии - изменения БЦА в несоответсвующих бассейнах» чаще наблюдалось в группе ТДГ (в 29 %). В результате гипоксии, токсического или дисметаболического воздействия в первую очередь страдают, как правило, наиболее чувствительные срединные структуры мозга, которые «курируют» ауторегуляцию. При нарушении ауторегуляции мозгового кровообращения наблюдаются феномены «деафферентации», «разобщения».

Сопоставление данных МРТ/КТ исследования и данных однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) проведено у 67 пациентов с ДКР разного генеза. В 28.5% определяется снижение перфузии на фоне морфологических изменений мозга, причем чаще всего такое соотношение встречается в группах ПМК (33%) и ТДГ (33%). В 19% определяется нормальная перфузия с признаками энцефалопатии по МРТ, причем чаще всего такая картина наблюдается в группе СП (35%), затем в группе ПМК (17%). Таким образом, полученные нами данные подтверждают актуальность предпочтения в практике диагноза смешанной сосудисто-нейродегенеративной деменции.

Сопоставление показателей метаболизма мозга и его перфузи.

Предположение прогноза заболевания.

В рамках нашего исследования сопоставление данных о перфузии (по данным ОФЭКТ) и об основном метаболизме мозга (по данным ПЭТ) проведено у 28 пациентов с ДКР различного генеза. Чаще всего нормальные показатели перфузии и метаболизма встречаются в группе ПВС (в 75 %). И только в этой клинической группе встречается функциональное повышение основного метаболизма на фоне нормальной перфузии (функциональный гиперметаболизм). Локальное снижение как метаболизма, так и перфузии, встречается в двух клинических группах - СП (в 25%) и ПМК (56,6%). Причем во всех случаях локального снижения отмечалось «топографическое совпадение» очагов метаболического и перфузионного снижения.

Сопоставление данных о перфузии и метаболизме головного мозга очень важно для диагностического поиска, определения клинической формы ДКР, определения прогноза дальнейшего развития патологического процесса.

При определении диффузного снижения церебральной перфузии, нормальных показателей основного метаболизма и диффузного повышения резервного метаболизма, можно предполагать вероятное разввитие сосудистой деменции. При определении нормальных показателей перфузии или незначительное ее снижение, диффузного снижения основного метаболизма, диффузного повышения резервного метаболизма, можно предполагать дальнейшее формирование нейродегенеративного процесса. Если и церебральная перфузия и основной вид метаболизма (данные ОФЭКТ и ПЭТ) диффузно снижены, а резервный тип метаболизма повышен, то вероятно развивается сосудисто-дегенеративный (смешанный) процесс. Если же додементное когнитивное расстройство является функциональным нарушением на фоне эмоциональной перегрузки, информационного стресса, ситуационной дизадаптации, то нарушения перфузии не будет, по ПЭТ возможно диффузное повышение (функциональный гиперметаболизм), по НЭК - норма или повышение.

Некоторые особенности жалоб и нейропсихологического статуса Для каждой клинической группы ДКР характерны свои особенности нейропсихологического когнитивного статуса, что отражает страдание того или иного структурно-функционального блока (СФБ) мозга. Жалобы, характерные для регуляторного типа когнитивного снижения, что бывает при страдании третьего СФБ мозга (лобные структуры), чаще встречались в группе с СП (в 50%).

Жалобы на снижение интереса к жизни, мотивации (52.9%), а также на снижение творческой активности (20.6%) чаще встречаются в группе ТДГ и наиболее характерны для токсических энцефалопатий. Транзиторные операциональные нарушения (расстройство высших корковых функций - речи, гнозиса, праксиса и др.), демонстрирующие страдание второго СФБ мозга, наиболее часто встретились в группе с ТДГ (в 23.5%) и реже в группе ПВС (в 4%).

При анализе данных анкетного метода «Опросник жалоб пациента когнитивного характера» (ОЖПКХ) обращает на себя внимание, что больше всего жалоб предъявляют пациенты с ПВС (38.08) и меньше всего с СП (33.22балла). Однако, по данным батареи лобной дисфункции (FAB), наиболее выраженные изменения чаще встречаются, наоборот, в группе с СП (16,17 баллов) и реже в группе с ПВС (17.43 балла). Такое несоответствие говорит о том, что жалобы пациента - субъективный показатель. Пациенты с функциональными нарушениями (группа ПВС) склонны несколько усугублять истинное положение дел, а пациенты с токсическими, дисметаболическими расстройствами (группа ТДГ), напротив, часто нивелируют симптоматику. Таким образом, анализ жалоб пациента следует сопоставлять с анализом жалоб членов его семьи, коллег по работе.

Кроме того, при статистической обработке данных нейропсихологического тестирования было выявлено, что различия между 4 группами пациентов с ДКР различной этиологии по показателям всех проведенных нами нейропсихологических тестов, в большинстве случаев статистически недостоверны (р>0,05).

Такие полученные нами данные еще раз доказывают уже имеющиеся мнения о том, что использование общепринятых нейропсихологических шкал в случаях ДКР является не достаточно объективным. При функциональных когнйтивных расстройствах (группа ДКР на фоне ПВС) показатели нейропсихологических тестов понижены, на наш взгляд, неадекватно. Это происходит за счет того, что пациент, находясь в состоянии невротического расстройства, маскированной депрессии либо при повышенном уровне тревоги, снижения качества бодрствования на фоне нарушений сна, на фоне информационного невроза, имеет сниженный уровень внимания и, как следствие, все другие показатели также снижаются. Таким образом, оценка когнитивного статуса пациента в случаях ДКР должна опираться прежде всего на тщательный анализ истории заболевания (апатлеэ тогЫ) и истории жизни пациента (апашпеэ укае).

Изменение возможностей адаптации как патогенетический фактор формирования дедементных когнитивных расстройств С общебиологических позиций возможности адаптации к стрессу определяют возможности организма обеспечивать жизнедеятельность во всех ее проявлениях, в том числе и когнитивную.

С целью изучить и показать различные варианты адаптации было обследовано 125 человек. Из них 100 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, с ДКР различного генеза и 25 человек контрольной группы. Возможности адаптации к стрессу изучались методом нейроэнергокартирования.

Реакция метаболизма на стресс - это проявление способности организма обеспечивать свою жизнедеятельность. Адекватная реакция на гипервентиляцию (увеличение УПП в 1.4 - 1.9 раз) была определена лишь в 24%, причем чаще она встречалась в группе ПВС (у 8 человек из 25, т.е. в 32%). Чаще всего из «неадекватных реакций» при ДКР зафиксирована ригидность на гипервентиляцию (в 39%). Реже определялась извращенная реакция - в 6%, когда вместо должного повышения УПП регистрировалось его понижение.

Кроме органических причин развития когнитивного дефицита, существуют и функциональные (невроз, переутомление, нарушения сна). Адекватная реакция на эмоциональный стресс (повышение УПП в 1.3-1.5 раз) была определена в 30%, причем чаще она встречалась в группах ДКР на фоне ТДГ (у 11 человек из 25, т.е. в 44%). Наиболее выраженные нарушения адаптации на гипервентиляцию определены в группе ДКР на фоне ПМК: ригидная реакция в 52% (13человек из 25), извращенная в 12% (3 человека из 25). Метаболизм у пациентов этой группы наименее гибко и неадекватно реагирует на физическую нагрузку, изменения внешних факторов. Прослеживается параллель таких особенностей реактивности нейрометаболизма с клиническими проявлениями. Именно пациенты с ПВС наиболее эмоционально лабильны и изменения когнитивного статуса у них часто связаны с функциональными причинами. Пациенты с ПМК - наиболее эмоционально «оскуднены» им присуща «эмоциональная ригидность». Пациенты же группы ТДГ хорошо поддаются терапии. При курации у них «основного заболевания» вероятен обратный регресс когнитивного дефицита.

Состояние адаптации в поддержании гомеостаза оценивается по степени восстановления метаболизма мозга в трехминутном постгипервентиляционном периоде (ПГВП): полное восстановление (адекватная реакция), отсутствие восстановления (ригидная реакция), снижение уровня постоянных потенциалов (УПП) ниже фонового значения (чрезмерная реакция), дальнейшее нарастание уровня УПП (извращенная реакция). Было выявлено, что полное восстановление УПП наблюдалось лишь в 38% случаев и встречалось равномерно во всех клинических группах. Чаще всего отсутствие восстановления УПП (ригидность реакции) определялось в группе с ДКР на фоне ПМК - в 48%. Дальнейшее нарастание уровня УПП в постгипервентиляционном периоде (извращенная реакция) чаще встречалось при ДКР на фоне ПВС (в 40%). Можно предположить, что пациенты именно этих групп (ПМК и ПВС) наиболее метеолабильны, их работоспособность зависима от внешних атмосферных, климатических факторов.

Таким образом, изменения адаптации в поддержании жизнедеятельности и гомеостаза у пациентов с ДКР достаточно выражены, что дает возможность предполагать значимость данного механизма в патогенезе формирования патологии.

Изменение возможностей адаптации у пожилых пациентов С целью изучения изменений адаптационных возможностей с течением возраста в исследование было включено 64 пациента с ДКР различного генеза и 25 условно здоровых добровольца без когнитивного снижения (средний возраст 41,8 ±10,1 год.). Пациенты с ДКР были разделены на две группы. Первая - 29 пациентов с ДКР до 40 лет, вторая - 35 пациентов с ДКР старше 50 лет (таблица 1).

Таблица 1. Изменения метаболизма мозга у пациентов разных возрастных групп на фоне функциональных проб, как показатель адаптационных возможностей.__

Период исследования Группа контроля (п-25) Пациенты до 40 лет (п-29) Достоверность отличий показателей в группе контроля и в группе до 40 лет (р) Пациенты старше 50 лет (п-35) Достоверность отличий показателей в группе контроля и в группе старше 50 лет (р)

Фоновый 9,98± 11,17± р=0,68 1б,5± р=0,0034

метаболизм 3,76 13,97 10,31 (р<0,005)

Гипервентиляцион- 15,79± 19,83± р=0,19 20,44± р=0,046

ный период (НУР) 5,22 16,61 12,82 (Р<0,05)

Постгипервентиля- 12,66± 18,35± р=0,072 16,29± р=0,0197

ционный период 5,78 15,03 7,37 (р<0,05)

(рНУР)

Тест быстрой 19,75± 21,71± р=0,52 22,28± р=0,22

словесности (ТБС) 6,0 15,11 10,27

У пациентов с ДКР старшей возрастной группы в сравнении с контрольной

группой условно здоровых добровольцев достоверно отличались показатели

фонового метаболизма (р<0,005), а также метаболизм в гипервентиляцию (р<0,05) и в постгипервентиляционный период (р<0,05). У пациентов же до 40 лет большинство показателей метаболизма на фоне функциональных проб, достоверно не отличалось от контрольной группы (р>0,05).

У пациентов старшей возрастной группы значительно реже определялась адекватная реакция на гипервентиляцию - лишь в 22,6% случаев (у «молодых» в 45,3%). У пациентов второй группы (старше 50) определены и наиболее выраженные нарушения адаптации на физический стресс: извращенная реакция, когда вместо должного усиления нейрометаболизма в ответ на гипервентиляцию, происходило его уменьшение - в 22,9% случаев (у пациентов младше 40 лет в 3,5% ) и ригидная реакция в 11,4% (в первой группе 6,9%). В группе контроля адекватная реакция определялась в 70%, ригидная реакция в 5%, чрезмерная реакция в 25%.

Полное адекватное восстановление УПП в постгипервентиляционном периоде наблюдалось лишь в 34,3% случаев в группе старше 50 лет и в 51,7% случаев в группе пациентов моложе 40 лет. Именно в старшей возрастной группе наблюдались чаще неадекватная ригидная реакция на восстановление (в 31,4%, тогда как в группе до 40 лет в 13,8%) и чрезмерная реакции восстановления, когда уровень метаболизма после гипервентиляции опускался ниже фонового.

Адекватная реакция на эмоциональный стресс зафиксирована в 49,3% у пациентов до 40 лет и в 25,7% у пациентов старше 50 лет. В контрольной группе адекватная реакция зарегистрирована в 60%.

Можно предположить, что выявленное ухудшение адаптации играет одно из ключевых значений в формировании возрастных когнитивных нарушений.

Стадии функциональных и морфологических изменений головного мозга в процессе формирования когнитивного снижения

В результате исследований мы выделили несколько универсальных стадий развития ДКР любой этиологии на фоне хронического патологического процесса (см. рисунок 1).

На первой стадии стресса, возникает кратковременное повышение основного метаболизма мозга (аэробного катаболизма глюкозы), выявляемое методом ПЭТ. Регистрируется так называемый рабочий, функциональный гиперметаболизм (по аналогии с рабочей гиперемией) (Левин О.С., 2010; Walters М., 2004).

При сохранении повреждающего воздействия, основной метаболизм истощается и активизируется резервный метаболизм (анаэробный катаболизм глюкозы, катаболизм кетоновых тел, аминокислот), регистрируемый методом НЭК. Патологический процесс переходит во вторую стадию метаболического каскада, где определяются нормальные показатели метаболизма по ПЭТ и усиление метаболизма по данным НЭК. В ответ на сохраняющееся повышение резервного метаболизма, возможно диффузное повышение перфузии головного мозга (состояние рабочей гиперемии мозга). На этой стадии по данным ПЭТ - нормальные показатели метаболизма, по данным НЭК - повышение резервного метаболизма, по данным ОФЭКТ - диффузное повышение перфузии головного мозга.

Следующим этапом, согласно теории развития стресса (патологии) по Г.Селье (1960, 1979), формируется истощение резервного метаболизма, депрессия адаптивных реакций. На данной стадии будет определяться снижение резервного метаболизма, снижение уровня постоянных потенциалов, смещение кислотно-щелочного равновесия на границе ГЭБ в сторону алкалоза по данным НЭК (Фокин В.Ф., Пономарева Н.В., 2003). На данном этапе возможно и рефлекторное снижение перфузии мозга (рефлекторная гипоперфузия), регистрируемое методом ОФЭКТ.

На фоне сниженной перфузии мозга нарастает недостаток кислорода и глюкозы, происходит сбой окислительного фосфорилирования, изменяется КЩР мозга. Как следствие - новое повышение УПП при проведении НЭК.

Если не проводить медикаментозной коррекции данного состояния, то на следующей стадии развития патологии начнут формироваться структурно-анатомические изменения мозга по типу ускорения апоптоза или некроза, атрофии

мозговой ткани. Такие изменения уже можно регистрировать нейровизуализационными методами (MPT, КТ).

Таким образом, функциональные изменения метаболизма и перфузии мозга, при длительном сохранении и при отсутствии медикаментозной их коррекции, неминуемо переходят в морфологическую стадию повреждения мозга.

Описываемая последовательность патологических стадий определялась в тех клинических случаях, когда первоначально происходят изменения метаболизма, а не кровоснабжения и перфузии. Если пусковым фактором развития патологии является нарушение кровоснабжения мозга, то метаболический каскад развивается с 3 его стадии (рисунок 1).

Определение стадий в каскаде метаболических изменений клинически значимо, так как определяет терапевтическую тактику (таблица 2).

Таблица 2. Целесообразное использование классов медикаментозных препаратов на различных стадиях каскада метаболических изменений при формировании когнитивного снижения

Стадии Основной метаболизм (ПЭТ) Резервный метаболизм (НЭК) Перфузия мозга (ОФЭКТ) Морфол-ие изменения (МРТ, КТ) Класс препаратов

1 стадия / N или N N Антиоксиданты

2 стадия N / N N Антиоксиданты

3 стадия N или^ \ N или^\ N Антиоксиданты, Ноотропы, Вазоактивные

4 стадия \ / \ Морфологические изменения Антиоксиданты, Вазоактивные

С учетом данных литературы и на основании проведенного анализа особенностей анамнеза, истории жизни и заболевания, жалоб и данных нейропсихологического тестирования, а также на основании данных объективного

инструментального обследования предлагаем этио-патогенетическую

классификацию ДКР.

Этио-патогенетическая классификация ДКР;

1. Первично-дегенеративные ДКР (корковые, подкорковые)

2. Симптоматические (вторичные) когнитивные расстройства (СКР)

на фоне органического поражения головного мозга

2.1. СКР на фоне хронической сосудистой патологии головного мозга (начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, синдром ЦАДАСИЛ и др.)

2.2. СКР на фоне последствий сосудистых мозговых катастроф СКР на фоне последствий черепно-мозговых травм

2.3. СКР на фоне нейроинфекций (рассеяный склероз, последствия менингоэнцефалитов, ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия), демиелинизирующих заболеваний (мультифокальная лейкоэнцефалопатия), опухолей.

3. Функциональные когнитивные расстройства

3.1. Психо-вегетативные ФКР

3.2. Дефицитарные ФКР (недостаточность фолиевой кислоты, никотиновой кислоты, витаминов В12. В1, В6) на фоне:

- патологии желудочно-кишечного тракта

- нарушения диеты

3.3. Гипоксические ФКР (постгипоксические) на фоне:

- обмороков

- эпилептических и др.синкопальных припадков

- послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД)

- хронической легочной и сердечно-сосудистой недостаточности

- после глобальной ишемии мозга в результате остановки сердца

3.4. Токсические ФКР на фоне:

- алкоголизма

- токсикомании

- наркомании

- лекарственных злоупотреблений и ятрогении

- интоксиации солями металлов и др.

Дисметаболические ФКР на фоне:

- эндокринопатий (гипотиреоза, гипертиреоза, сахарного диабета и др.)

- почечной недостаточности

- печеночной недостаточности

- системных (васкулиты, системная красная волчанка, саркоидоз) или инфекционных заболеваний (нейросифилис, нейроборрелиоз и др.)

- болезней обмена (гепато-лентикулярная дегенерация)

4. Смешанные ДКР

5. Доброкачественная возрастная когнитивная дисфункция

Безусловно, возможно дальнейшее обсуждение и корректировка данного варианта классификации.

Терапевтические стратегии и профилактика ДКР.

Терапия ДКР, чтобы быть эффективной, должна быть этиопатогенетической. Все медикаменты, используемые для лечения ДКР, предлагаем разделять на препараты первого выбора (антиоксиданты, адаптогены, вазоактивные, ноотропы, препараты для коррекции психо-эмоциональных нарушений и дефицитарных состояний) и препараты резерва (влияние на нейротранмиттерные системы). Основным патогенетическим и универсальным классом из препаратов первого выбора для лечения ДКР любого генеза являются антиоксиданты, которые корректируют неэффективный метаболизм, переводят его на оптимальный путь.

С учетом полученных данных о метаболизме, перфузии, функциональной активности головного мозга при ДКР, предлагаем алгоритм терапевтических действий (таблица 3.)

Таблица 3. Алгоритм терапевтических действий врача общей практики при додементных когнитивных расстройствах различного генеза.

Антиоксиданты, антигипоксанты

Адаптогены

Ноотропы

ГАМК-

ергические,

аминокислоты

Роксикамы,

нейропептиды,

активаторы

метаболизма

Вазоактивные Коррекция психо-

эмоционального^^

Коррекция дефицитарных

состоянии

- абсолютное показание к применению

- относительное показание к применению

- использовать с осторожностью

Для предотвращения возникновения и развития когнитивного снижения важны профилактические мероприятия. Мы сформулировали следующие принципы профилактики когнитивного снижения:

1. Рациональная и комплексная тренировка когнитивных функций. Создание когнитивного резерва.

2. Умеренная физическая нагрузка

3. Исключать значительное снижение уровня когнитивной нагрузки в течение жизни.

4. Исключать резкую смену жизненного уклада, особенно в пожилом возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Универсальным определяющим звеном в патогенезе формирования додементных когнитивных расстройств (ДКР) различного этиопатогенеза является патологическое изменение метаболизма. В структуре этих изменений преобладают чрезмерная активизация нейрометаболизма, включение резервного его пути, повышение напряженности метаболических процессов, ухудшение возможностей адаптации. Чем быстрее пациент проходит от стадии активизации резервного метаболизма к стадии его истощения, тем быстрее он двигается по патологическому пути апоптоза от здоровья к болезни и смерти. Следовательно, можно предположить, что патологическая программа апоптоза в группе функциональных когнитивных расстройств на фоне психо-вегетативного синдрома (ПВС) работает быстрее, чем в группе токсических, дисметаболических, гипоксических энцефалопатий (ТДГ).

2. Важную роль в патогенезе формирования когнитивных расстройств играют нарушение возможностей адаптации, которые проявляются изменением реактивности нейрометаболизма в ответ на гипервентиляцию и эмоциональный стресс. Особенно возможности адаптации ухудшаются у пациентов старшей возрастной группы, что позволяет предполагать значимость данного механизма в патогенезе формирования доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции

3. Перфузия мозга при ДКР в большей степени зависит не от состояния кровоснабжения мозга, а от функциональных потребностей мозга, от состояния его метаболизма, а также от особенностей ауторегуляции мозгового кровообращения. Нарушения перфузии мозга являются ключевыми в патогенезе формирования ДКР на фоне сосудистой патологии и последствий мозговых катастроф.

4. Клинические проявления, структура жалоб и нейропсихологический тип когнитивного расстройства (нейродинамический, регуляторный, операциональный) у пациентов с ДКР коррелируют с состоянием перфузии и резервного метаболизма в трех структурно-функциональных блоках мозга. Общепринятые нейроп^ихологические шкалы в случаях ДКР являются не достаточно информативными и объективными.

5. Формирование когнитивного снижения происходит на фоне чередования универсальных стадий каскада метаболических изменений мозга. При сопоставлении данных о состоянии основного и резервного метаболизма, о состоянии церебральной перфузии и морфологических изменениях мозга можно определять вероятный прогноз развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция).

6. Для проведения эффективной терапии ДКР, необходимо учитывать стадию метаболических изменений мозга (метаболического каскада) в процессе формирования патологии. Предлагаемый алгоритм терапевтических действий при додементных когнитивных расстройствах, последовательное и рациональное использование препаратов первого выбора, затем препаратов резерва, дает возможность влиять на развитие и прогрессирование патологии патогенетически обоснованно.

7. Определение этиологии «синдрома ДКР» с использованием предлагаемой этио-патогенетической классификации - залог эффективности терапии. Использование сформулированных принципов профилактики когнитивного

снижения, основные из которых - рациональность и комплексность, существенно повышает эффективность борьбы за сохранение когнитивного потенциала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клиническая оценка когнитивного статуса пациента на этапе додементного когнитивного расстройства (ДКР) должна опираться на тщательный анализ истории заболевания (апашпеБ тогЫ) и истории жизни пациента (апашпеБ уИае). Анализ жалоб когнитивного характера следует всегда сопоставлять с анализом жалоб близких, членов семьи пациента, коллег по работе, увлечениям.

При ДКР любого генеза, на любой стадии каскада метаболических изменений мозга патогенетически обоснованным и целесообразным является назначение антиоксидантов, которые оптимизируют метаболизм, переводят его на эффективный путь.

Активное назначение ноотропных препаратов, стимулирующих метаболизм целесообразно лишь на 3 стадии, когда основной и резервный метаболизм снижены. Учитывая, что определить стадии метаболического каскада в условиях практической медицины не всегда возможно, целесообразно вообще воздержаться от назначения ноотропов в больших дозах на всех стадиях формирования ДКР. Стоит ограничиться небольшими, среднетерапевтическими дозами или отдать предпочтение ГАМК-ергическим препаратам или ноотропам, влияющим на систему аминокислот.

Вазоактивные средства целесообразно широко назначать лишь в группах с ДКР на фоне хронической сосудистой патологии и последствий мозговых катастроф.

При ДКР, вызванных хронической сосудистой патологией, при региональном «несоответствии» зон поражения брахиоцефальных артерий и перфузии следует направить терапевтические усилия на улучшение и стабилизацию ауторегуляции мозгового кровообращения.

При лечении ДКР на фоне психо-вегетативного синдрома следует отдавать предпочтение коррекции психо-эмоционального статуса, нарушений сна. Следует воздерживаться от назначения психостимулирующих препаратов.

Терапия ДКР должна начинаться с препаратов первого выбора (антиоксидантов, адаптогенов, ноотропов, вазоактивных средств, коррекции дефицитарных состояний и психо-эмоциональных расстройств). Медикаментозные средства, влияющие на нейротрансмиттерные системы, мы относим к препаратам второго выбора (резерва).

Если на основании анамнеза можно предположить наличие дефицитарного состояния у пациента (патология желудочно-кишечного тракта, редуцированные диеты и недоедание, злоупотребление алкоголем и т.п.), даже при невозможности лабораторно подтвердить его, целесообразно назначать терапию, корректирующую дефицитарное состояние ех .¡иуапИЬиБ.

Особенности реактивности метаболизма мозга необходимо учитывать при назначении терапии. При преобладании нарушения адаптации на эмоциональный стресс, следует делать акцент на психокоррекцию. При преобладании дезадаптации на физический стресс, следует отдавать предпочтение физическим методам воздействия (лечебная физкультура, массаж, физиолечение), миорелаксации.

Для повышения возможностей адаптации при ДКР целесообразно назначение нейротрофической терапии (церебролизин).

Профилактические мероприятия развития когнитивного снижения следует проводить, соблюдая сформулированные принципы, основные из которых рациональность и комплексность, создание когнитивного резерва.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Адекватная и своевременная коррекция нарушений нейрометаболизма мозга и легких когнитивных расстройств - важный фактор нейропротекции и профилактики ОНМК // Материалы 1 Национального конгресса «Кардионеврология» -2008. -М„ - С 278.

2. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Легкие когнитивные расстройства как проявления дезадаптации и срыва вегетативной

ауторегуляции функций // Материалы 1 Национального конгресса «Кардионеврология» -2008. - М., - С 337.

3. Соколова Л.П., Борисова Ю.В. Некоторые особенности нейрометаболизма мозга при дисфункции вегетативной нервной системы (психо-вегетативном синдроме) // Материалы Ш Национального конгресса терапевтов - 2008. - М., -С 224-115

4. Шмырев В.И., Соколова Л.П., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Функциональные нарушения нейрометаболизма мозга как основной патогенетический фактор развития легких и умеренных когнитивных расстройств // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии и нейропластичности» -2008.-М.,- С 781-785

5. Соколова Л.П., Борисова Ю.В., Тарабарина Н.Б., Витько Н.К. Особенности нейрометаболизма у пациентов молодого и среднего возраста с легкими когнитивными расстройствами // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии и нейропластичности» -2008. - М., - С 758-761

6. Борисова Ю.В., Шмырев В.И., Витько Н.К., Соколова Л.П., Тарабарина Н.Б. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями //Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -2009. — М., - С 527

7. Витько Н.К., Шмырев В.И., Соколова Л.П., Родченко З.П., Зайцева А.Ю., Зубанов А.Г. Перфузия головного мозга при легких и умеренных когнитивных нарушениях // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -2008. - М., - С 278.

8. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В., Тарабарина Н.Б., Герасимова О.Н. Особенности нейрометаболизма мозга при легких и

умеренных когнитивных нарушениях // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -2009. - М., - С 257-258.

9. Соколова Л.П., Герасимова О.Н. Использование нейрометаболического препарата церебролизин для коррекции легких и умеренных когнитивных расстройств с точки зрения патогенетической целесообразности // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -2009. - М., - С 257.

10. Соколова Л.П., Борисова Ю.В., Шмырев В.И., Витько Н.К. Некоторые особенности метаболизма мозга в разных патогенетических группах при додементных формах когнитивных нарушений // Материалы IY Национального конгресса терапевтов. -2009. - М., - С 236.

П.Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Зайцева А.Ю., Борисова Ю.В. Сопоставление данных радиоизотопного и нейрофизиологического методов объективизации нейрометаболизма мозга при додементных формах когнитивных нарушений // Материалы IY Национального конгресса терапевтов. -2009. - М„ - С 236-237.

12. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Изменение нейрометаболизма и адаптивных возможностей мозга при использовании церебролизина у пациентов с легкими и умеренными когнитивными расстройствами //Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -2010. - М., - С 254-255.

13. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Зайцева А.Ю., Борисова Ю.В., Богомазова С.И. Мофрологические изменения мозга при умеренных когнитивных расстройствах (УКР) на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга и последствий мозговых катастроф. Сопоставление с нейропсихологическим статусом. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2010. - Пятигорск, - С 109.

М.Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Зайцева А.Ю., Борисова Ю.В., Казанцева И.В., Геберт С.А., Строк Н.Ю., Зайцева О.В. Локальный нейрометаболизм мозга у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами (УКР) на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга. Сопоставление с нейропсихологическими особенностями когнитивного статуса. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2010. - Пятигорск, - С. 241-242.

15.Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Зайцева А.Ю., Борисова Ю.В., Денисов Д.Б., Мальцева A.A. Особенности нейрометаболизма мозга у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2010. - Пятигорск, - С. 240-241.

16. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. , Зайцева А.Ю., Донецкая О.П. Состояние функциональной активности головного мозга по данным нейроэнергокартирования и электроэнцефалографии при умеренных когнитивных расстройствах на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение».-2010.-Пятигорск, - С. 238-239.

17. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Влияние нейрометаболического препарата Церебролизин на состояние нейрометаболизма мозга и возможности адаптации организма к стрессу. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2010. -Пятигорск, - С. 239-240.

18.Миронов Н.П., Соколова Л.П., Борисова Ю.В. Нейроэнергокартирование. Оценка функционального состояния мозга при когнитивных нарушениях различной этиологии. // Вестник МЕДСИ. - 2010. - Вып. 8. - С. 32-38.

19. Борисова Ю.В., Шмырев В.И., Витько Н.К., Соколова Л.П. Современные методы диагностики легких и умеренных когнитивных расстройств различного генеза// Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2010. - Вып. 4 (неврология). - С. 7-11.

20. Витько Н.К., Соколова Л.П., Шмырев В.И., Зайцева А.Ю. Некоторые особенности перфузии головного мозга при легких и умеренных когнитивных расстройствах. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2010. -Вып. 4 (неврология). - С. 46-50.

21.Шмырев В.И., Соколова Л.П. Особенности метаболизма мозга при легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройствах различного генеза. //Медицинская наука и образование Урала - 2011. - №2 -С. 64-68.

22. Соколова Л.П. Нейропсихологический когнитивный статус у пациентов с додементными когнитивными расстройствами на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2011. - Иркутск. - С. 249.

23.Соколова Л.П. Некоторые особенности жалоб пациентов с додементными когнитивными расстройствами у пациентов с хронической недостаточностью кровоснабжения мозга. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2011. - Иркутск. - С. 249-250.

24. Соколова Л.П., Витько Н.К., Зубанов А.Г. Сопоставление состояния локальной перфузии головного мозга с нейропсихологическим статусом при додементных когнитивных расстройствах. // Материалы десятой межрегиональной с

международным участием научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». - 2011. - Новосибирск, - С. 124-125.

25. Соколова Л.П., Витько Н.К., Радкевич Л.А. Перфузия головного мозга в сопоставлении с особенностями его кровоснабжения при додементных когнитивных расстройствах (ДКР). // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5, - №2, приложение — С. 413-414.

26. Соколова Л.П. Метаболизм мозга при легких и умеренных когнитивных расстройствах различного генеза. // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5, -№2, приложение — С. 414-415.

27. Соколова Л.П., Витько Н.К., Зубанов А.Г. Сопоставление особенностей метаболизма мозга с его морфологическими изменениями при умеренных когнитивных расстройствах различного генеза. // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5, - №2, приложение — С. 415416.

28.Соколова Л.П., Витько Н.К., Зубанов А.Г. Локальная перфузия головного мозга и нейропсихологический статус при легких и умеренных когнитивных расстройствах. // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5, - №2, приложение — С. 411-412.

29. Соколова Л.П. Додементные когнитивные расстройства как проявления дезадаптации организма к стрессу. // Сибирский медицинский журнал. — 2011. —Т. 26, прил. 1. —С. 236.

30.Соколова Л.П. Адаптация к стрессу - основополагающий фактор жизнеспособности и когнитивной активности. // Клиническая геронтология. -2011.- №5-6-С. 16-20.

31.Соколова Л.П. Сопоставление нейропсихологических особенностей и локального нейрометаболизма мозга у пациентов с додементными когнитивными расстройствами (ДКР) на фоне хронической недостаточности

кровоснабжения мозга. "Международный журнал экспериментального образования". - 2011. - №6. - С. 29

32.Соколова Л.П., Шмырев В.И. Антиоксидантная терапия в лечении легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройств различного генеза. //Журнал неврологии и психиатрии имени Корсакова. - 2011. - №7 - Т. 111.-С. 80 - 83.

33.Соколова Л.П. Функциональные когнитивные расстройства. //Врач. - 2011. -№7-С. 10-12.

34. Соколова Л.П. Изменение возможностей адаптации как патогенетический фактор формирования додементных когнитивных расстройств у пожилых пациентов. // Современные проблемы науки и образования (электронный). -2011.- №3, ссылка http://www.science-education.ru/97-4686.

35. Соколова Л.П. Особенности кровообращения головного мозга при додементных когнитивных расстройствах различного генеза. // Современные проблемы науки и образования (электронный). - 2011. - №4, ссылка http://www.science-education.ru/98-4723

36.Sokolova L.P. Brain metabolism versus morphological changes of brain in cases of mild cognitive impairments against the background of brain injury consequences. Сопоставление нейрометаболизма и морфологических изменений мозга в случаях мягкого когнитивного снижения на фоне последствий черепно-мозговой травмы. // European journal of neurology. - 2011. - V.18 . - P. 315

37.Sokolova L.P., Shmyrev V.I., Vitko N.K., Borisova U.V. Brain metabolism characteristics in cases of mild cognitive impairments against the background of brain injury consequences. Особенности нейрометаболизма при мягком когнитивном снижении на фоне последствий черепно-мозговой травмы. // European journal of neurology.-2011.-V.18 .-P. 312

38. Соколова Л.П., Пузин M.H., Резков Г.И. Нейровизуализационные методы исследования мозга при додементных когнитивных расстройствах с позиции

патогенеза формирования патологии. // Клиническая неврология. - 2011. -№3. - С 19-27.

39.Соколова Л.П., Витько Н.К., Зубанов А.Г. Сопоставление состояния локальной перфузии головного мозга с нейропсихологическим статусом при легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройствах (ДКР). // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2011 -№8.-С. 66

40. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Резков Г.И. Возможности поддержания гомеостаза у пациентов с додементными когнитивными расстройствами различного генеза. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований.-2011 - №8. - С. 101-102.

41.Соколова Л.П., Шмырев В.И., Резков Г.И. Особенности реакции на эмоциональный стресс (когнитивный) стресс у пациентов с додементными когнитивными расстройствами различного генеза. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011 - №8. - С. 101.

42. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Резков Г.И. Состояние возможностей адаптации в обеспечении адекватной реакции на физический стресс при додементных когнитивных расстройствах. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - №8. - С. 102.

43. Соколова Л.П. Предполагаемые стадии диффузных изменений головного мозга при формировании когнитивного снижения. // Успехи современного естествознания. - 2011. - № 10 - С. 44-45

44. Соколова Л.П. Стадии функциональных и морфологических изменений головного мозга в процессе формирования когнитивного снижения. // "Фундаментальные исследования". - 2011.- №10.- С. 155-161.

45. Соколова Л.П., Шмырев В.И. Алгоритм терапевтических действий врача общей практики при легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройствах. //Фарматека. - 2011. - №11 - С. 67-74.

46. Соколова Л.П. Функциональная активность мозга и нейрометаболизм при когнитивных нарушениях различного генеза. // Фундаментальные исследования. - 2011. - №11,- С. 131-136.

47. Соколова Л.П. Изменение адаптации к стрессу как один из патогенетических факторов формирования додементных когнитивных расстройств у пожилых пациентов. //Клиническая геронтология. -2011. - №11-12.-С. 103-104

48.Соколова Л.П. Особенности поддержания внутреннего гомеостаза у пожилых пациентов с додементными когнитивными расстройствами. // Клиническая геронтология.-2011. -№11-12.-С. 104.

49. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Резков Г.И. Реакция адаптации на эмоциональный когнитивный стресс у пожилых пациентов с додементными когнитивными расстройствами. //Клиническая геронтология. - 2011. - №11-12.-С. 104.

50. Соколова Л.П. Принципы профилактики когнитивного снижения. Материалы И Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей». - 2011. - Москва. - С. 47-48.

51. Соколова Л.П. Этиопатогенетическая классификация легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройств (ДКР). Материалы II Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей». - 2011. - Москва. - С. 49-51.

52. Соколова Л.П. Перфузия и кровоснабжение головного мозга при додементных когнитивных расстройствах различного генеза. // Радиология-практика. -2011,-№5.-С. 51-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС БЦА - ангиосканирование брахиоцефальных артерий

БЦА- брахиоцефальные артерии

ГВП - гипервентиляционный период

ДКР - додементное когнитивное расстройство

К - группа контроля

МРТ - магниторезонансная томография

НЭК - нейроэнергокартирование

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПВС - психо-вегетативный синдром, клиническая группа пациентов ПГВП - постгипервентиляционный период

ПМК - последствия мозговых катастроф, клиническая группа пациентоа

ПЭТ - позитронно - эмиссионная томография

СП - сосудистая патология, клиническая группа пациентов

СФБ - структурно функциональный блок мозга

ТДГ - токсические, дисметаболические, гипоксические расстройства,

клиническая группа пациентов

ТБС - тест быстрой словесности

УПП - уровень постоянных потенциалов

ЭЭГ - электроэнцефалография

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1084. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

Когнитивная деятельность является одной из основных функций человека. Возможности памяти, внимания, интеллекта формируют личность индивидуума, определяют успешность в обучении, в профессиональной деятельности, определяют его профессиональный и социальный статус.

Пациентов с легкими и умеренными (додементными) когнитивными расстройствами, когда расстройства еще не достигают степени деменции, но уже затрудняют повседневную деятельность и обучение, много и именно они представляют основную массу трудоспособного населения. Именно эти пациенты, еще не имея профессиональной и социальной дезадаптации, выполняют все основные функции в обществе, управляют процессами и персоналом, принимают решения, руководят, преподают, воспитывают. Именно таким пациентам врач может помочь наиболее полно (Путилина М.В., 2010).

Многочисленные исследования, посвященные проблеме когнитивного снижения, не делают ее менее актуальной. От 5 до 15% пожилых людей страдают деменцией, что составляет 15-20 миллионов человек (Evans et al., JAMA, 1989, Jorm et al., Acta Psychiatr. Scand., 1987). Кроме того, частота деменции у пожилых с течением возраста увеличивается каждые 5 лет в два раза!

Надо сказать еще и том, что болезнь Альцгеймера, по ряду исследований, стоит на третьем месте после кардиоваскулярных и онкологических болезней, как наиболее «затратное» заболевание (American Heart Association, 1997, National Institute on Aging, 1997, Clinical Care Options for HIV, 1997 и др.). Причем медикаментозная терапия составляет только 6 %, 60 % - затраты по уходу в лечебных учреждениях и страховых компаний и 20 % - стоимость так называемого неформального ухода, ухода родственников (Wimo A., et.al.,2007).

Клиническая значимость додементных когнитивных расстройств заключается в том, что у большинства пациентов со временем наблюдается прогрессировать с развитием деменции. Примерно у 10-15% пациентов с УКР в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции (Dubois В., 2004; Petersen R.C., 2001, 2005). С другой стороны, примерно у 20-40% при динамическом наблюдении и лечении отмечается не ухудшение, а улучшение когнитивных функций (Левин О.С., 2010).

С учетом всего сказанного, изучение патогенетических механизмов формирования и прогрессирования додементных когнитивных расстройств с использованием высокотехнологических методов инструментальной диагностики состояния метаболизма и перфузии мозга, для повышения эффективности диагностики, лечения, профилактики и определения дальнейшего прогноза, представляется достаточно актуальной задачей.

Цель исследования. Определить особенности метаболизма, перфузии головного мозга с позиции патогенетических механизмов формирования легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройств различной этиологии для повышения эффективности диагностики, лечения, определения прогноза и профилактики развития деменции.

Задачи исследования:

1. Показать особенности различных звеньев метаболизма мозга при ДКР различного генеза в сопоставлении с состоянием его перфузии, кровоснабжения, морфологических изменений и электрофизиологической активности. Обосновать вероятную ведущую значимость изменений метаболизма в формировании ДКР.

2. Определить особенности церебральной перфузии и кровоснабжения головного мозга при ДКР в сопоставлении с показателями нейрометаболизма и морфологии мозга с позиции определения роли данного звена патогенеза в формировании патологии.

3. Определить возможные универсальные стадии метаболических изменений мозга в процессе формирования ДКР. Выявить возможности прогнозировать дальнейший путь развития когнитивного снижения на основании сопоставления данных нейровизуализационных, радиоизотопных и нейрофункциональных методов исследования мозга.

4. Осветить клинические, нейропсихологические особенности, структуру жалоб при додементных когнитивных расстройств различного генеза

5. Изучить возможности адаптации у пациентов с додементными когнитивными расстройствами на примере реактивности нейрометаболизма при физическом и эмоциональном (когнитивном) стрессе. Определить изменение возможностей адаптации с течением возраста, как вероятный патогенетический фактор формирования доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции.

6. Создать единую этио-патогенетическую классификацию додементных когнитивных расстройств. Сформулировать принципы профилактики когнитивного снижения.

7. Разработать рекомендации по этио-патогенетической терапии с учетом особенностей метаболизма, перфузии, функциональной активности и реактивности головного мозга. Составить алгоритм целесообразных терапевтических действий врача общей практики при додементных когнитивных расстройствах различного генеза.

Научная новизна исследования

Впервые проведено подробное изучение особенностей метаболизма мозга, его перфузии в сопоставлении с особенностями функциональной активности, морфологии и кровоснабжения мозга при ДКР различного генеза, с использованием высокотехнологических инструментальных нейровизуализационных, радиоизотопных и нейрофункциональных методов диагностики.

Впервые описаны последовательные универсальные стадии метаболических изменений мозга (метаболический каскад) в процессе формирования ДКР.

Сформулированы возможные варианты вероятного прогноза развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция) на основании сопоставления данных о состоянии основного и резервного метаболизма, перфузии мозга.

Впервые описаны особенности адаптации при ДКР в поддержании гомеостаза и обеспечении деятельности на примере реактивности нейрометаболизма в ответ на физический и эмоциональный стресс. Проанализированы изменения адаптации у пожилых пациентов с позиции определения значимости данного фактора в патогенезе возрастной когнитивной дисфункции.

Предложена подробная этио-патогенетическая классификация додементных когнитивных расстройств.

Разработаны рекомендации по комплексному лечению додементных когнитивных нарушений с учетом стадий метаболических изменений мозга и этиологии ДКР, разработан алгоритм терапевтических действий при ДКР для врача общей практики.

Практическая значимость

Предложены принципы клинической диагностики ДКР с первоочередным акцентом на анализ истории заболевания и анализ истории жизни пациента, что позволяет более точно диагносцировать истинное состояние когнитивного статуса с учетом уровня ранее достигнутого интеллекта. Жалобы когнитивного характера пациента следует сопоставлять с жалобами членов семьи, коллег по работе и увлечениям.

Предложена этио- патогенетическая классификация, которая позволяет более точно определять этиологию ДКР, а, следовательно, назначать патогенетически обоснованную терапию.

Разработан алгоритм терапевтических действий при ДКР врача общей практики. Определены препараты первого выбора и препараты резерва для лечения ДКР в общесоматической клинике.

Представлена целесообразность использования классов медикаментозных препаратов с учетом стадии формирования ДКР согласно разработанному каскаду метаболических изменений мозга при ДКР.

Показана целесообразность широкого использования антиоксидантов на всех этапах формирования ДКР.

Описан порядок применения ноотропов, вазоактивных средств с учетом определенных стадий формирования ДКР и этиологии синдрома ДКР.

Определена целесообразность использования медикаментозных и немедикаментозных физических средств, создания когнитивного резерва с учетом адаптационной реактивности нейрометаболизма с целью повышения возможностей адаптации организма в поддержании гомеостаза и обеспечении деятельности, в том числе когнитивной.

Сформулированы принципы профилактики когнитивного снижения, использование которых позволит предотвращать и/или замедлять развитие когнитивных расстройств, повышать интеллектуальный потенциал населения.

Обосновано целесообразное использование и преимущество каждого их высокотехнологических методов исследований метаболизма мозга ПЭТ и НЭТ на этапах постановки диагноза, динамического наблюдения за изменениями метаболизма на протяжении заболевания, оценки эффективности проводимой терапии. и

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Патологическое изменение метаболизма является определяющим звеном в патогенезе формирования ДКР различного генеза. В структуре этих изменений преобладают активизация нейрометаболизма, включение резервного его пути, повышение напряженности метаболических процессов.

2. Универсальным патологическим механизмом развития когнитивного снижения на фоне хронического процесса любой этиологии (кроме острых мозговых катастроф) является каскад метаболических изменений мозга (метаболический каскад).

3. Исследование разных сторон метаболизма мозга, состояния перфузии мозга и морфологических изменений целесообразно для полноценной диагностики ДКР, определения вероятного прогноза развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция).

4. Изменение возможностей адаптации, проявляющиеся изменением реактивности нейрометаболизма в ответ на физический и эмоциональный стресс, играют важную роль в патогенезе формирования когнитивных расстройств и, особенно, при формировании доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции.

5. Состояние метаболизма и региональной перфузии головного мозга в большинстве случаев определяют функциональную активность трех структурно-функциональных блоков мозга, а, следовательно, определяют структуру жалоб и нейропсихологический тип когнитивного расстройства (нейродинамический, регуляторный, операциональный). к

6. Использование общепринятых валидизированных нейропсихологических шкал при ДКР являются не достаточно информативными и объективными. Оценка когнитивного статуса пациента в случаях ДКР должна базироваться на тщательном анализе истории заболевания (апашпев тогЫ) и истории жизни пациента (апатиев укае).

7. Патогенетически обосновано использование алгоритма терапевтических действий врача общей практики, последовательное и рациональное применение медикаментозных препаратов первого выбора с учетом особенностей метаболизма и перфузии мозга, затем препаратов резерва.

8. Терапия ДКР чтобы быть эффективной должна быть этиопатогенетической. Использование в практике этио-патогенетической классификации ДКР позволяет повысить эффективность терапевтических усилий.

9. Рациональная и комплексная профилактика когнитивных расстройств, создание когнитивного резерва, повышают эффективность борьбы за сохранение интеллектуального потенциала и предотвращения деменции.

Личный вклад соискателя в разработку проблемы

Личный вклад соискателя в разработку проблемы оценивается в 80%. Автором проведены все клинические, нейропсихологические исследования пациентов тематической группы. В 80% автор диссертации являлся лечащим врачом пациентов с ДКР, обратившимися с жалобами на когнитивное снижение в поликлиническое отделение лечебного учреждения. В 20% автор был консультантом у пациентов, проходящих стационарное лечение, и вместе с лечащим врачом определял тактику диагностического поиска и терапии. Автором лично проводилось и анализировалось НЭК, нейропсихологическое тестрирование, оценка неврологического и когнитивного статуса, качество жизни. Анализ результатов MPT, КТ, АС БЦА, однофотонной эмиссионной компьютерной и позитронной эмиссионной томографии, ЭЭГ, статистическая обработка материала, построение диаграмм и таблиц осуществлялось лично автором диссертации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на 15 научно-практических конференциях с 2008-2011 гг., включая: XYII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2010), Ежегодную научно-практическую конференцию с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» (Москва, декабрь 2011г.), 15th Congress of the European Federation of Neurological Societies EFNS-2011 - 15 Европейский конгресс неврологических сообществ (Будапешт, сентябрь 2011), XVI Международную научно-практическую конференцию "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, октябрь 2011).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр неврология, лучевая диагностика и лучевая терапия ФБГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (протокол № 8 от 31 августа 2011 года ).Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются на базах ФГБУ «ЦКБ», «КБ №1» УД Президента РФ, в ГКБ № 51 г. Москвы, а также в учебном процессе кафедры неврологии, кафедры лучевая диагностики и лучевая терапия ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы, в том числе 23 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ, отражающих содержание докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 247 странице машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (302 источника, в том числе 176 - иностранных). Работа иллюстрирована 15 таблицами, 72 рисунками (из них 37 диаграмм).

ВЫВОДЫ

1. Универсальным определяющим звеном в патогенезе формирования додементных когнитивных расстройств (ДКР) различного этиопатогенеза является патологическое изменение метаболизма. В структуре этих изменений преобладают чрезмерная активизация нейрометаболизма, включение резервного его пути, повышение напряженности метаболических процессов, ухудшение возможностей адаптации. Чем быстрее пациент проходит от стадии активизации резервного метаболизма к стадии его истощения, тем быстрее он двигается по патологическому пути апоптоза от здоровья к болезни и смерти. Следовательно, можно предположить, что патологическая программа апоптоза в группе функциональных когнитивных расстройств на фоне психо-вегетативного синдрома (ПВС) работает быстрее, чем в группе токсических, дисметаболических, гипоксических энцефалопатий (ТДГ).

2. Важную роль в патогенезе формирования когнитивных расстройств играют нарушение возможностей адаптации, которые проявляются изменением реактивности нейрометаболизма в ответ на физический и эмоциональный стресс. Особенно возможности адаптации ухудшаются у пациентов старшей возрастной группы, что позволяет предполагать значимость данного механизма в патогенезе формирования доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции

3. Перфузия мозга при ДКР в большей степени зависит не от состояния кровоснабжения мозга, а от функциональных потребностей мозга, от состояния его метаболизма, а также от особенностей ауторегуляции мозгового кровообращения. Нарушения перфузии мозга являются ключевыми в патогенезе формирования ДКР на фоне сосудистой патологии и последствий мозговых катастроф.

4. Клинические проявления, структура жалоб и нейропсихологический тип когнитивного расстройства (нейродинамический, регуляторный, операциональный) у пациентов с ДКР коррелируют с состоянием перфузии и резервного метаболизма в трех структурно-функциональных блоках мозга. Общепринятые нейропсихологические шкалы в случаях ДКР являются не достаточно информативными и объективными.

5. Формирование когнитивного снижения происходит на фоне чередования универсальных стадий каскада метаболических изменений мозга. При сопоставлении данных о состоянии основного и резервного метаболизма, о состоянии церебральной перфузии и морфологических изменениях мозга можно определять вероятный прогноз развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция).

6. Для проведения эффективной терапии ДКР, необходимо учитывать стадию метаболических изменений мозга (метаболического каскада) в процессе формирования патологии. Предлагаемый алгоритм терапевтических действий при додементных когнитивных расстройствах, последовательное и рациональное использование препаратов первого выбора, затем препаратов резерва, дает возможность влиять на развитие и прогрессирование патологии патогенетически обоснованно.

7. Определение этиологии «синдрома ДКР» с использованием предлагаемой этио-патогенетической классификации - залог эффективности терапии. Использование сформулированных принципов профилактики когнитивного снижения, основные из которых - рациональность и комплексность, существенно повышает эффективность борьбы за сохранение когнитивного потенциала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клиническая оценка когнитивного статуса пациента на этапе додементного когнитивного расстройства (ДКР) должна опираться на тщательный анализ истории заболевания (апашпея тогЫ) и истории жизни пациента (апатлеБ укае). Анализ жалоб когнитивного характера следует всегда сопоставлять с анализом жалоб близких, членов семьи пациента, коллег по работе, увлечениям.

При ДКР любого генеза, на любой стадии каскада метаболических изменений мозга патогенетически обоснованным и целесообразным является назначение антиоксидантов, которые оптимизируют метаболизм, переводят его на эффективный путь.

Активное назначение ноотропных препаратов, стимулирующих метаболизм целесообразно лишь на 3 стадии, когда основной и резервный метаболизм снижены. Учитывая, что определить стадии метаболического каскада в условиях практической медицины не всегда возможно, целесообразно вообще воздержаться от назначения ноотропов в больших дозах на всех стадиях формирования ДКР. Стоит ограничиться небольшими, среднетерапевтическими дозами или отдать предпочтение ГАМК-ергическим препаратам или ноотропам, влияющим на систему аминокислот.

Вазоактивные средства целесообразно широко назначать лишь в группах с ДКР на фоне хронической сосудистой патологии и последствий мозговых катастроф.

При ДКР, вызванных хронической сосудистой патологией, при региональном «несоответствии» зон поражения брахиоцефальных артерий и перфузии следует направить терапевтические усилия на улучшение и стабилизацию ауторегуляции мозгового кровообращения.

При лечении ДКР на фоне психо-вегетативного синдрома следует отдавать предпочтение коррекции психо-эмоционального статуса, нарушений сна. Следует воздерживаться от назначения психостимулирующих препаратов.

Терапия ДКР должна начинаться с препаратов первого выбора (анлиоксидантов, адаптогенов, ноотропов, вазоактивных средств, коррекции дефицитарных состояний и психо-эмоциональных расстройств). Медикаментозные средства, влияющие на нейротрансмиттерные системы, мы относим к препаратам второго выбора (резерва).

Если на основании анамнеза можно предположить наличие дефицитарного состояния у пациента (патология желудочно-кишечного тракта, редуцированные диеты и недоедание, злоупотребление алкоголем и т.п.), даже при невозможности лабораторно подтвердить его, целесообразно назначать терапию, корректирующую дефицитарное состояние ех ^уапШэш.

Особенности реактивности метаболизма мозга необходимо учитывать при назначении терапии. При преобладании нарушения адаптации на эмоциональный стресс, следует делать акцент на психокоррекцию. При преобладании дезадаптации на физический стресс, следует отдавать предпочтение физическим методам воздействия (лечебная физкультура, массаж, физиолечение), миорелаксации.

Для повышения возможностей адаптации при ДКР целесообразно назначение нейротрофической терапии (церебролизин).

Профилактические мероприятия развития когнитивного снижения следует проводить соблюдая сформулированные принципы, основные из которых рациональность и комплексность, создание когнитивного резерва.