Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Функциональная нейровизуализация в ранней диагностике когнитивных нарушений

На правах рукописи

ЛУПАНОВ Иван Александрович

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

005

552«**

Санкт-Петербург 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель

Заведующий кафедрой нервных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Одинак Мирослав Михайлович Официальные оппоненты:

Профессор кафедры неврологии им акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

доктор медицинских наук доцент Шварцман Григорий Исаакович

Заведующий отделом клинической неврологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «20» октября 2014 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан « @ » C&frAc^Q 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор /у

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время в мировом медицинском сообществе отмечается повышенный интерес к проблеме связанных с возрастом заболеваний, что обусловлено неуклонным старением популяции (ЮНФПА, 2012). По данным Росстата эта глобальная демографическая тенденция в ближайшие годы будет отчетливо проявляться и в Российской Федерации: доля людей в возрасте старше 65 лет сейчас составляет около 14%, а к 2030 году эта цифра предположительно увеличится до 25% и будет расти далее (Вишневский А.Г., 2011). Не менее половины людей старше 65 лет жалуются на повышенную забывчивость, почти у 20% имеются умеренные, а более чем у 5-7% выраженные когнитивные нарушения (Захаров В.В., 2004; Geroldi С. с соавт., 2006). Развитие деменции приводит к частичной или полной социальной и бытовой дезадаптации пациента, его инвалидизации, а также требует значительных усилий по уходу от родственников и социальных служб (Емелин А.Ю., 2010; Левин О.С., 2010). Таким образом, когнитивные нарушения являются наиболее распространенной неврологической патологией среди лиц пожилого возраста, способной оказывать существенное влияние на качество их жизни (Михайленко A.A. с соавт., 1996; Макаров А.Ю., 2006; Парфенов В.А., 2006; Помников В.Г. с соавт., 2009). Именно поэтому проблема интеллектуально-мнестических расстройств является одной из наиболее актуальных и значимых в настоящее время (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Воробьев C.B. с соавт., 2011; Яхно H.H. с соавт., 2012). Основное внимание при этом уделяется диагностике когнитивных нарушений на ранних стадиях заболевания, которые являются более перспективными с точки зрения возможности эффективных терапевтических вмешательств (Иллариошкин С.Н., 2007; Емелин А.Ю., 2012; Литвиненко И.В., 2012; Лобзин C.B. с соавт., 2013; Скоромец A.A. с соавт., 2013).

Высокая распространенность болезни Альцгеймера (около 60% всех деменций) и цереброваскулярных заболеваний, приводящих к развитию когнитивных нарушений (15-20% деменций), делает их наиболее актуальными для изучения нозологическими формами деменции (Одинак М.М. и соавт., 2006, 2011; Дамулин И.В., 2008; Лобзин В.Ю., 2009; Мартынов М.Ю., 2012; Vollmar Н.С. и соавт., 2008). Кроме того, нередкое феноменологическое сходство начальных стадий этих заболеваний ставит вопрос о необходимости поиска информативного маркера, отражающего характер патологического процесса (Станжевский A.A. и соавт., 2010; Емелин А.Ю., 2011; Лобзин В.Ю. и соавт., 2013). Таким образом, ранняя диагностика когнитивных нарушений нейродегенеративного и сосудистого генеза является значимой медико-социальной задачей, решение которой позволит улучшить прогноз заболевания благодаря своевременному началу этиологически обоснованной терапии.

Степень разработанности темы исследования. Среди активно разрабатываемых методов диагностики когнитивных нарушений -нейропсихологических, лабораторных и инструментальных, особое место

отводится функциональной нейровизуализации, позволяющей выявлять изменения в структурах головного мозга на ранних стадиях заболевания, когда методы структурной нейровизуализации еще недостаточно информативны (Одинак М.М. с соавт., 2006, 2011, 2012; Шамрей В.К., 2010; Труфанов Г.Е., 2013). Одним из перспективных диагностических направлений является прижизненная визуализация состояния церебрального метаболизма. С этой целью чаше всего используются позитронная эмиссионная томография, способная выявить изменения метаболизма глюкозы, и протонная магнитно-резонансная спектроскопия, позволяющая количественно оценить содержание основных метаболитов в различных отделах головного мозга. Полученные данные позволяют судить о состоянии функциональной активности головного мозга (Фокин В.А., 2008; Емелин А.Ю. с соавт., 2010; Станжевский A.A. с соавт., 2011).

Несмотря на активное исследование возможностей указанных методик нейровизуализации в диагностике когнитивных нарушений, эта проблема еще до конца не разработана в нашей стране. Большинство выполненных исследований, как правило, отражают изменения, наблюдающиеся на поздних стадиях заболеваний (Станжевский A.A., 2009; Емелин А.Ю., 2010). Не проводилось комплексное изучение состояния церебрального метаболизма, не оценивались особенности метаболических нарушений при умеренных когнитивных нарушениях различных типов. До сих пор не определена роль позитронной эмиссионной томографии и протонной магнитно-резонансной спектроскопии в ранней диагностике когнитивных нарушений различного генеза.

Таким образом, комплексное изучение закономерностей формирования изменений церебрального метаболизма при различных этиологических вариантах когнитивных нарушений является важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Цель исследования: изучить состояние церебрального метаболизма у пациентов с ранними формами когнитивных нарушений сосудистого и нейродегенеративного генеза с применением методов функциональной нейровизуализации.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности неврологического статуса у больных с ранними формами когнитивных нарушений сосудистого и нейродегенеративного генеза.

2. Определить особенности ранних форм когнитивных нарушений по результатам нейропсихологического исследования.

3. При помощи протонной магнитно-резонансной спектроскопии оценить изменения основных метаболитов головного мозга в поясной извилине у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого и нейродегенеративного генеза.

4. Исследовать состояние церебрального метаболизма у больных с умеренными когнитивными нарушениями при помощи позитронной эмиссионной томографии с 18Р-фтордезоксиглюкозой.

5. Разработать алгоритм ранней дифференциальной диагностики когнитивных нарушений при сосудистой и нейродегенеративной патологии.

Гипотеза исследования. Развитие когнитивных нарушений сопровождается изменением церебрального метаболизма, отражающего особенности патологического процесса, уже на начальных, додементных стадиях заболевания. Включение в диагностический алгоритм методов функциональной нейровизуализации позволит повысить эффективность ранней дифференциальной диагностики когнитивных нарушений нейродегенеративного и цереброваскулярного генеза.

Научная новизна исследования. На основе комплексного диагностического подхода, включающего клиническую,

нейропсихологическую и нейровизуализационную диагностику, выполнено обследование пациентов с когнитивными нарушениями нейродегенеративного и цереброваскулярного генеза различной степени выраженности. Впервые проведено комплексное исследование церебрального метаболизма, позволившее с высокой степенью достоверности выявлять и дифференцировать нейродегенеративные и сосудистые когнитивные нарушения на додементных стадиях. Впервые с использованием современных высокоинформативных методик функциональной нейровизуализации установлены характер и локализация нарушений церебрального метаболизма в зависимости от типа и тяжести когнитивного дефицита. При помощи позитронной эмиссионной томографии с 18Р-фтордезоксиглюкозой выявлены характерные метаболические паттерны при додементных формах когнитивных нарушений сосудистого и нейродегенеративного генеза. С помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии выявлены ведущие механизмы развития метаболических нарушений и их особенности в зависимости от этиологии заболевания. Выявлена взаимозависимость между состоянием когнитивных функций и изменениями церебрального метаболизма, а также между изменением показателей отдельных метаболитов и регионального метаболизма глюкозы. Обосновано применение методик функциональной нейровизуализации, направленных на оценку церебрального метаболизма, в целях ранней диагностики когнитивных нарушений сосудистого и нейродегенеративного генеза.

Теоретическая значимость работы. Показано, что развитие когнитивных нарушений сопровождается изменением церебрального метаболизма глюкозы, отражающим этиологические особенности патологического процесса уже на ранних стадиях заболевания. Установлены роль и место методов функциональной нейровизуализации в ранней диагностике когнитивных нарушений нейродегенеративного и цереброваскулярного генеза. Определены возможности позитронно-эмиссионной томографии и протонной магнитно-резонансной спектроскопии в ранней дифференциальной диагностике умеренных интеллектуапьно-мнестических расстройств.

Практическая значимость работы. Показана эффективность комплексного применения нейропсихологических и нейровизуализационных методов для диагностики умеренных когнитивных нарушений сосудистого и нейродегенеративного генеза. Разработан и апробирован в клинической практике алгоритм ранней диагностики когнитивных нарушений, который позволяет дифференцировать когнитивные нарушения сосудистого и нейродегенеративного генеза на начальных стадиях заболевания. Установление ведущего механизма формирования когнитивного дефицита позволяет оптимизировать проведение профилактических и лечебных мероприятий.

Объект исследования: лица с умеренными когнитивными нарушениями цереброваскулярного и нейродегенеративного генеза, болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией.

Предмет исследования: когнитивные функции и состояние церебрального метаболизма у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями различного генеза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Умеренные когнитивные нарушения нейродегенеративного и сосудистого генеза сопровождаются специфическими изменениями церебрального метаболизма, отражающими патогенетические особенности развития данных состояний.

2. Ранняя дифференциальная диагностика когнитивных нарушений должна включать проведение комплексного клинико-неврологического и нейровизуализационного исследования с использованием методик функциональной нейровизуализации.

3. Включение в диагностический алгоритм позитронно-эмиссионной томографии и магнитно-резонансной спектроскопии позволяет существенно улучшить нозологическую диагностику когнитивных нарушений на ранних стадиях заболевания.

Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается использованием комплекса методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова и кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения умеренных когнитивных расстройств.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде неврологов

с международным участием (Нижний Новгород, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «XIV Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), VIII научно-практической конференции «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), IX Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз», II симпозиуме «Современные возможности нейровизуализации» (Санкт-Петербург, 2013), 12 международном симпозиуме по морской медицине (Брест, Франция, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 120-летию научно-медицинского общества неврологов республики Татарстан (Казань, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2013), VII Международном форуме «Невский радиологический форум - 2014» (Санкт-Петербург, 2014), XIII научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2014), 30-м Международом конгрессе клинической нейропсихологии (Берлин, 2014), Научно-практической конференции молодых ученых в рамках цикла «Бехтеревские чтения» (Санкт-Петербург, 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней, психиатрии, рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 26 от 15.05.2014 г.).

Публикации. По теме исследования опубликовано 30 печатных работ (в том числе 7 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 108 включенных в исследование пациентов с различными формами когнитивных нарушений и 40 лиц без когнитивных нарушений с использованием клинико-неврологических, нейропсихологических и рентгенологических методов исследования. Методики протонной магнитно-резонансной спектроскопии и позитронной эмиссионной томографии каждый раз проводились при непосредственном участии автора. В ходе сбора материала лично проводился анализ и оценка результатов функциональной нейровизуализации совместно с врачом-рентгенологом. Самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста (из них аналитического текста — 105 страниц), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 213 источников (80 отечественных и 133 иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методология исследования. Использованная в работе методология базируется на теоретических и практических основах отечественной и зарубежной неврологии, включает основные принципы нозологической диагностики когнитивных расстройств с помощью комплексного нейропсихологического, клинико-неврологического и инструментального обследования. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных клинико-диагностических методов исследования и обработки данных.

Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследование, а также использовались дополнительные методы диагностики, включая методики функциональной нейровизуализации — позитронную эмиссионную томографию и магнитно-резонансную спектроскопию.

Материал и методы исследования. Обследовано 108 пациентов (81 мужчина и 27 женщин) с амнестическим и дизрегуляторным вариантами умеренных когнитивных нарушений, болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией. Диагностику синдрома умеренных когнитивных нарушений проводили согласно критериям Petersen R., Touchon J. (2005). В соответствии с нейропсихологическим профилем пациенты основной группы были разделены на 4 подгруппы: с УКН амнестического типа, с дизрегуляторными и/или нейродинамическими нарушениями — дизрегуляторный тип, с диагностированными болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от _нейропсихологического профиля_

Группа ВСЕГО

Абс. число %

УКН амнестического типа (УКНа) 23 21

УКН дизрегуляторного типа (УКНдр) 52 49

Болезнь Альцгеймера (БА) 21 19

Сосудистая деменция (СоД) 12 11

ИТОГО 108 100

Все пациенты были в возрасте от 47 до 88 лет, средний возраст -71,2 ±8,4 лет. Контрольную группу составили 20 лиц молодого возраста (средний возраст 29,5 ± 3,7 лет) без неврологической патологии и 20 человек среднего и пожилого возраста (54,8 ± 4,8 лет) без когнитивных нарушений, обследованных с использованием методов нейропсихологического тестирования и функциональной нейровизуализации, идентичных примененным для обследования пациентов основной группы.

В использованный диагностический комплекс были включены клинико-неврологическое обследование, нейропсихологическое исследование с применением современных валидизированных тестов, а также методики

функциональной нейровизуализации, позволяющие оценить состояние церебрального метаболизма — позитронная эмиссионная томография с 18Р-ФДГ и протонная магнитно-резонансная спектроскопия (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных сравниваемых групп по методам обследования

Метод обследования больного УКНа УКНдр БА СоД Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число

Неврологический осмотр 23 100 52 100 21 100 12 100 108

Нейропсихологическое исследование 23 100 52 100 21 100 12 100 108

ПЭТ с 18Р-ФДГ 13 56 12 23 11 52 8 67 48

1Н-МРС 15 65 40 77 15 71 12 100 82

Клиннко-неврологнческое и нейропсихологическое обследования.

Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Триумфов A.B., 1959; Михайленко A.A., 2000; Одинак М.М., 2007; Скоромец A.A., 2007). К патологии относили четко очерченные неврологические синдромы: пирамидный, экстрапирамидный, мозжечковый, псевдобульбарный, неврогенные расстройства мочеиспускания, нарушения походки и речи. Общее состояние когнитивной сферы и различные когнитивные функции в отдельности оценивали по следующим методикам: 1) краткая шкала оценки психического статуса MMSE (Folstein M.F., 1975); 2) батарея лобной дисфункции FAB (Dubois В. et al., 2000); 3) Монреальская шкала оценки когнитивных функций MOCA (Nasreddine Z., 2005); 4) тест слежения ТМТ (Reitan R., 1955); 5) методика «таблицы Шульте»; 6) методика символьно-цифрового замещения (Wechsler

D., 1945); 7) воспроизведение ряда цифр в прямом и обратном порядке (Wechsler D., 1945); 8) воспроизведение литеральных и категориальных ассоциаций (Kazdin А., 1982); 9) тест рисования часов (Sunderland Т. et al., 1989); 10) тест свободного и ассоциированного селективного распознавания FCSRT (Grober Е., Buschke Н., 1988); 11) тест «5 слов» (Grober

E. et al., 1988); 12) клиническая рейтинговая шкала оценки деменции (Morris J.C., 1993); 13) госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hamilton М., 1960).

Методы функциональной нейровизуализации. ПЭТ выполняли на совмещенном позитронно-эмиссионном компьютерном томографе «Biograph» («Siemens», Германия) с использованием в качестве РФП 18F-ФДГ (2(18Р)-фтор-2-дезокси-Д-глюкоза, период полураспада 110 минут; объемная активность 300 - 700 МБк на 1 мл). Оценка данных ПЭТ проводилась визуальным и полуколичественным методами с расчетом в области интереса показателя метаболической активности ткани головного мозга, расчет которой производился программным комплексом

автоматически в условных единицах. Для анализа были выбраны лобная, теменная, височная и затылочная доли, гиппокамп, поясная извилина (передний и задний отделы), таламус и базальные ганглии. Отдельно рассчитывали показатели для указанных структур справа и слева. Оценку выраженности метаболических изменений производили в соответствии со специально разработанной балльной шкалой, в которой отклонение метаболизма на каждые 5% относительно среднего значения метаболизма коры полушарий мозга конкретного пациента оценивали в 1 балл. Диагностически значимым считали отклонение метаболизма от среднего значения коры полушарий более 10%.

1Н-МРС выполняли на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Symphony» («Siemens», Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла. Была применена многовоксельная водородная магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга с использованием CSI-последовательности со значением время-эхо 30 мс. Размер одного вокселя составлял 10x10x15 мм, при объеме 1,5 см3 соответственно. Блок вокселей позиционировали на область интереса — поясную извилину — по диффузионно-взвешенным изображениям, полученным в двух либо трех плоскостях. Поясная извилина была условно разделена на два отдела — передний (24, 33 поля Бродмана) и задний (23, 31 поля Бродмана). Полученные результаты многовоксельной спектроскопии оценивали двумя способами: с помощью построения и последующей оценки спектров метаболитов для каждого вокселя, а также с помощью параметрических карт распределения содержания метаболитов и их соотношений, наложенных на контрольное изображение. Абсолютные значения метаболитов были представлены в миллионных долях (ppm, pars per million) и характеризовали смещение сигнала метаболита относительно контрольного сигнала с известной резонансной частотой. Данные, полученные при обработке MP-спектров, заносили в базу данных и подвергали дальнейшему статистическому анализу. Исследовали содержание следующих метаболитов: N-ацетиласпартата (NAA), холина (Cho), креатина (Cr), лактата (Lac), инозитола (Ins), глутамата/глутамина (Glx). Также были изучены соотношения значений метаболитов к уровню Cr.

Результаты клинико-неврологического, нейропсихологического, дополнительного инструментального обследований сравнивали между группами, а также проводили поиск корреляций между указанными параметрами внутри сравниваемых выборок.

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистический анализ данных проводили в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011). Использовали пакеты прикладных программ MS Office 2010 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм, Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, Inc, 2001) - для статистического анализа полученных данных. В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа:

определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка; оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по Т-тесту Стьюдента; оценка силы и направления связи между количественными признаками, измеренными в количественной шкале, с использованием коэффициента корреляции р Спирмена (Spearman R). Нулевую гипотезу отвергали при вероятности р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В структуре жалоб у обследованных пациентов с УКН преобладали жалобы на снижение памяти (93% обследованных). Также часто присутствовали жалобы, характеризующие нарушения в нейродинамической сфере когнитивной деятельности, - снижение внимания и скорости обработки материала (71% обследованных). Межгрупповой анализ показал, что пациентов с УКНа главным образом беспокоили трудности при подборе слов в разговоре (58%), сложности запоминания имен, номеров телефонов, снижение памяти на текущие события (100%), также могли отмечаться нарушения ориентировки (17%). Для пациентов с УКНдр были характерны рассеяность, трудности сосредоточения (93%), повышенная утомляемость, снижение памяти. Помимо этого, у пациентов данной группы значительно чаще (р<0,05) встречались общемозговые жалобы (головная боль, головокружение, шум в ушах и т.п.) и аффективные нарушения в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, «плаксивости» (48%). Установлено наличие зависимости между призовым течением артериальной гипертензии и этиологией когнитивных нарушений (р<0,01 для УКНдр).

Результаты клинико-неврологического обследования.

Неврологическая симптоматика значительно чаще выявлялась у пациентов с цереброваскулярной патологией (р<0,05) и при этом отличалась большим разнообразием. Чаще всего в группе УКНдр встречалась пирамидная (54%) и мозжечковая (61%) симптоматика. У части больных присутствовала лобная симптоматика (21%), выявляемая при амнестическом варианте крайне редко, а также экстрапирамидные и чувствительные нарушения, не наблюдавшиеся при УКНа вовсе. У пациентов с амнестическим вариантом УКН, как правило, выявлялись отдельные неврологические симптомы, укладывающиеся в понятие рассеянной неврологической симптоматики, а у 35% пациентов данной группы неврологическая симптоматика отсутствовала. Наиболее значимые различия между группами пациентов с УКН получены для мозжечкового синдрома (р<0,01). Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности выявлялись крайне редко и не имели достоверных различий в сравниваемых группах (р>0,05). Тогда как у пациентов с УКН, как правило, определялись отдельные неврологические знаки, на стадии сосудистой деменции чаще встречалось сочетание нескольких неврологических синдромов, свидетельствующих о выраженном корково-

подкорковом поражении вещества головного мозга. Нарастание когнитивного дефицита до стадии деменции сопровождалось нарастанием выраженности неврологической симптоматики, в первую очередь за счет пирамидного и лобного синдромов.

Результаты нейропсихологического исследования. Полученные данные свидетельствуют о полиморфности нейропсихологических расстройств у пациентов с УКН как нейродегенеративного, так и сосудистого генеза, несмотря на возможность выделения ведущего варианта (амнестического или дизрегуляторного). Применение на стадии УКН скрининговых шкал не всегда достаточно информативно (нормальные значения определяли по шкалам MMSE и FAB у 28% с УКНа и 35% с УКНдр), и требуется использование более чувствительных методик, направленных на оценку конкретных сфер когнитивной деятельности -памяти, внимания и регуляторных функций (рис. 1). Шкала МоСА оказалась наиболее информативной скрининговой методикой, позволившей выявить более 80% додементных когнитивных расстройств. Тем не менее, различий по результатам данной шкалы в группах УКН получено не было (средний балл 23,7 ± 0,8 для УКНа и 23,8 ± 3,2 для УКНдр, р>0,05).

Рис. 1. Показатели основных нейропсихологических тестов больных с УКН различной этиологии (баллы).

Нейропсихологический профиль пациентов с УКН нейродегенеративного генеза характеризовался существенным снижением результатов методики РСЗЯТ как при свободном, так и при общем воспроизведении (средний балл 10,6 ± 2,5 и 16,1 ± 3,1 соответственно). Помимо выраженных мнестических нарушений наблюдалось увеличение времени выполнения частей А и В теста слежения (среднее время 62,8 ± 16,5 и 125,7 ± 18,7 с соответственно), а также снижение воспроизведения как литеральных, так и категориальных ассоциаций (среднее количество 7,0 ± 0,8 и 7,2 ± 2,5 слов соответственно).

УКН цереброваскулярного генеза характеризовались меньшей выраженностью мнестических расстройств, наблюдавшихся у 54% пациентов данной группы. Значения методики БСЗЯТ составили 22,1 ± 7,0 баллов при самостоятельном воспроизведении и 40,9 ± 4,2 при общем воспроизведении. Наиболее существенные различия с группой контроля наблюдались по результатам тестов, учитывающих время выполнения задания и требующих высокой концентрации внимания. Так, среднее время, затраченное на выполнение теста слежения, составило 75,7 ± 19,6 с для части А и 162,1 ± 21,5 с для части В. Среднее количество воспроизведенных литеральных ассоциаций составило 10,5 ± 5,7 слов, категориальных - 13,4 ± 3,9 слов.

Достоверные различия между группами пациентов с умеренными когнитивными нарушениями различной этиологии были получены для теста слежения, при этом наиболее информативной оказалась часть В (р<0,01). Кроме того, различия были получены по количеству воспроизведенных литеральных (р<0,05) и категориальных (р<0,001) ассоциаций. В группе УКНа наблюдалось более выраженное снижение речевой активности при воспроизведении семантически опосредованных ассоциаций, а в группе УКНдр - фонетически опосредованных ассоциаций. Для пациентов с УКН нейродегенеративного генеза было характерно выраженное нарушения как самостоятельного (10,6 ± 2,5 балла), так и общего (16,1 ± 3,1 балла) воспроизведения, тогда как у пациентов с сосудистыми УКН страдало главным образом самостоятельное воспроизведение (22,1 ± 7,0), что позволяло различать эти группы с высокой степенью достоверности (р<0,0001).

Результаты позитронной эмиссионной томографии с 18Г-ФДГ.

ПЭТ-семиотика амнестического варианта УКН была представлена билатеральным либо левополушарным гипометаболизмом глюкозы в области гиппокампов, височной, теменной и лобной долей, поясной извилины (рис. 2).

% ш

Г

л

\/

А Б В

Рис. 2. ПЭТ с 18Р-ФДГ при амнестическом варианте УКН (пациент С., 67 лет). Стрелками обозначены зоны гипометаболизма в теменных долях (А), заднем отделе поясной извилины (Б), медиобазальных отделах височных долей (В).

Наиболее выраженные нарушения метаболизма наблюдались в медиобазальных отделах височных долей, достигая 3,8 ± 2,5 баллов справа и 4,7 ± 1,5 баллов слева, а также височной доли в целом (2,3 ±2,1 балла справа и 3,1 ± 1,8 балла слева). У 31% обследованных данной группы наблюдался односторонний гипометаболизм височных и теменных долей левого полушария, а в 23% случаев наблюдался асимметричный левосторонний гипометаболизм заднего отдела поясной извилины и гиппокампа. Для пациентов данной группы было характерно отсутствие гипометаболизма мозжечка и подкорковых структур.

С учетом данных анамнеза (длительность заболевания) и нейропсихологического тестирования удалось установить следующую зависимость. На начальных стадиях наблюдается снижение метаболизма медиобазальных отделов височных долей (до 3-4 баллов) и заднего отдела поясной извилины (1—2 балла) с преобладанием в доминантном полушарии. Ухудшение результатов нейропсихологического тестирования сопровождалось нарастанием выраженности гипометаболизма указанных структур, а также формированием гипометаболизма переднего отдела поясной извилины, теменной и лобной долей (более выраженного слева).

Пациенты с УКНдр характеризовались единичными или множественными ограниченными участками гипометаболизма в коре полушарий головного мозга, мозжечка и подкорковых образованиях (рис. 3).

Й

А Б

Рис. 3. ПЭТ с 18Р-ФДГ при дизрегуляторном варианте УКН (пациент Б., 65 лет). Стрелками указаны множественные фокальные участки гипометаболизма (А) и гипометаболизм орбитофронтальной и премоторной областей правого полушария (Б).

В целом, по сравнению с группой УКНа, у больных с УКНдр выраженность метаболических нарушений была меньше. Однако достоверные различия значений гипометаболизма определялись только для гиппокампа (р<0,01 для левого полушария), переднего отдела поясной извилины (р<0,05), височной и теменной долей (р<0,05 для левого полушария). Чаще всего участки гипометаболизма локализовались в области височных долей (90%), гиппокампов (80%), лобных долей (45%) и передних

л Л

отделов поясной извилины (40%). Реже всего в процесс вовлекались затылочные (10%) и теменные (15%) доли. Кроме того, у 15% наблюдалось снижение накопления РФП в подкорковых образованиях (таламусе, базальных ганглиях). Гипометаболизм полушарий мозжечка наблюдался у 50% обследованных в данной группе, и имел чаще (у 80%) односторонний характер. Единственной из исследованных областей, в которых не регистрировали значимого снижение накопления РФП у пациентов данной группы, являлась задняя часть поясной извилины.

В результате корреляционного анализа была выявлена обратная зависимость между показателями метаболизма медиобазальных отделов височной доли и результатами тестов, направленных на оценку вербальной памяти: FCSRT (г= -0,8), тест «5 слов» (г= -0,6), субтест «память» шкалы MMSE (г= -0,5), а также общим баллом по шкалам MMSE (г= -0,5) и FAB (г= -0,6). Гипометаболизм височных долей в целом коррелировал также с ухудшением результата субтеста «ориентировка» шкалы MMSE (г= -0,6 для левой доли), уменьшением количества литеральных ассоциаций (г= -0,5) и увеличением количества ошибок при выполнении символьно-цифрового теста (г= -0,5). Нарушение метаболизма поясной извилины коррелировало с нарушением памяти по шкалам FCSRT и MMSE (г= -0,5), с результатами обратного счета и теста слежения (г= -0,5 и 1=0,5 соответственно), и общим баллом по шкалам MMSE, МоСА и FAB (г= -0,5). Для теменных долей выявлена корреляция с субтестом «ориентировка» MMSE и тестом FCSRT (г= -0,5), с увеличением времени выполнения заданий в тесте слежения и таблиц Шульте, ухудшением результата символьно-цифрового теста (г=0,6), а также комплексных шкал MMSE, МоСА и FAB (г= -0,6). Гипометаболизм левой лобной доли был связан с результатами субтеста «память» шкалы MMSE (г= -0,5).

Результаты протонной магнитно-резонансной спектроскопии.

Пациенты с УКН сосудистого генеза характеризовались снижением значений NAA и Cr, повышением значений Lac и Cho всех отделов поясной извилины, а также снижением уровня Glx в заднем отделе поясной извилины, при отсутствии значимых изменений значений Ins. Наиболее существенно в данной группе изменялись значения Cr и Lac, что отражает активное развитие анаэробного гликолиза и нарушение энергетического обеспечения клетки вследствие митохондриальной дисфункции. При анализе соотношений метаболитов к Cr наиболее значимые различия были показаны для задних отделов поясной извилины (рис. 4). При цереброваскулярной патологии наблюдалось увеличение соотношения Cho/Cr (1,39 ± 0,36, р<0,01) относительно группы контроля, тогда как соотношение Ins/Cr (0,41 ± 0,15, р>0,05) значимо от неё не отличалось. При сопоставлении с результатами нейропсихологического тестирования было установлено, что нейродинамические и регуляторные расстройства были более выражены при снижении концентрации NAA (г=0,7 для символьно-цифрового замещения) и Cr (г=0,66 для символьно-цифрового замещения и г= 0,84 для части В теста слежения).

2,5

0,5

1.5

0

1

2

УКНа

УКНдр

NAA/Cr Cho/Cr ■ Ins/Cr

Контроль

Рис. 4. Значения соотношений метаболитов заднего отдела поясной извилины.

Нейродегенеративный вариант УКН характеризовался увеличением значений Ins и выраженным снижением значений Glx всех отделов поясной извилины, на фоне более выраженных в заднем отделе поясной извилины, чем при сосудистой патологии, изменений Cr, Lac и NAA. Характерным являлось наличие достоверных различий значений NAA переднего (5,38 ± 0,66 ррт) и заднего (4,67 ±1,15 ррт) отделов поясной извилины (р<0,01), а также сглаживание различий в значениях Lac, что свидетельствует о преобладании нейрональной дисфункции в задних отделах поясной извилины. При сопоставлении показателей метаболизма глюкозы по данным ПЭТ и значений метаболитов были выявлены корреляционные взаимозависимости для Glx (г= Ч),5), NAA (г= -0,5) и Cho (г= -0,5). Нарастание выраженности мнестических нарушений в этой группе было сопряжено в первую очередь с увеличением уровня Lac (г= - 0,76 для теста «5 слов»). Наиболее информативным для дифференциальной диагностики показателем при УКНа являлось повышение в заднем отделе поясной извилины соотношений Cho/Cr (1,47 ± 0,69) и Ins/Cr (0,76 ± 0,31), что позволяло отличать (р<0,01) данную группу как от группы контроля (0,37 ± 0,08), так и от УКНдр (0,41 ± 0,15).

Таким образом, методики функциональной нейровизуализации способны выявлять специфические изменения церебрального метаболизма уже на ранних стадиях когнитивных нарушений сосудистого и нейродегенеративного генеза, что делает их эффективным инструментом диагностики при данных состояниях. Проведенное комплексное обследование пациентов с умеренными когнитивными нарушениями нейродегенеративного и сосудистого генеза позволило разработать диагностический алгоритм (рис. 5).

Наличие жалоб на снижение памяти, рассеяность, трудности усвоения новой информации, подбора слов в разговоре, повышенную утомляемость при интеллектуальной нагрузке

О

Рис. 5. Алгоритм ранней дифференциальной диагностики когнитивных нарушений нейродегенеративного и цереброваскулярного генеза.

Примечание: * - РСБЯТ < 17/40 (в числителе - количество слов при самостоятельном воспроизведении, в знаменателе - суммарное воспроизведение); ** - тест слежения: часть А> 55 с, часть В > 141 с; вербальные ассоциации: преимущественное нарушение воспроизведения литеральных ассоциаций менее 12 слов.

Заключение. В результате проведенного исследования удалось установить, что умеренные когнитивные расстройства существенно отличаются по клинико-нейропсихологическим и нейровизуализационным проявлениям в зависимости от этиологии заболевания. Специфичность клинической картины обусловлена различными механизмами формирования когнитивного дефицита. Когнитивные нарушения нейродегенеративного генеза обусловлены поражением определенных структур головного мозга - в первую очередь гиппокампов, височных долей и поясной извилины, что проявляется устойчивым паттерном гипометаболизма в указанных образованиях. В противоположность болезни Альцгеймера, развитие сосудистых когнитивных нарушений обусловлено не только очаговым поражение коры головного мозга, но и нарушением связей различных структур вследствие поражения глубинных отделов мозга. Установлено, что методики функциональной нейровизуализации способны выявлять специфические изменения церебрального метаболизма уже на ранних стадиях когнитивных нарушений сосудистого и нейродегенеративного генеза, что делает их эффективным инструментом диагностики при данных состояниях.

Решение задачи ранней дифференциальной диагностики когнитивных нарушений нейродегенеративного и цереброваскулярного генеза заключается, по нашему мнению, в активном внедрении комплексного подхода к диагностике умеренного интеллектуально-мнестического дефицита, включающего изучение жалоб, данных анамнеза, неврологической симптоматики, а также результатов нейровизуализационных исследований, включающих ПЭТ с 18Е-ФДГ и 1Н-МРС в соответствии с разработанным в настоящем исследовании алгоритмом.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Перспективными представляются дальнейшие исследования возможностей функциональной нейровизуализации с целью изучения вероятности прогрессирования когнитивных нарушений и накопления знаний о динамике развития интеллектуально-мнестического дефицита, а также изучения эффективности терапии когнитивной дисфункции, начатой на ранних стадиях.

ВЫВОДЫ

1. Умеренные когнитивные нарушения амнестического и дизрегуляторного типа имеют различные механизмы формирования, что отражается в особенностях их клинической картины, нейропсихологических и нейровизуализационных проявлений. Тогда как амнестический вариант, как правило, представляет продромальную стадию болезни Альцгеймера, дизрегуляторный вариант чаще является проявлением цереброваскулярной болезни.

2. Применение методик функциональной нейровизуализации позволяет выявлять специфические изменения церебрального метаболизма, отражающие развитие как нейродегенеративной, так и сосудистой патологии уже на начальных стадиях когнитивных нарушений, до развития

структурных изменений, что делает их наиболее информативным инструментом ранней диагностики.

3. В неврологическом статусе у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями нейродегенеративного генеза чаще всего наблюдается рассеянная неврологическая симптоматика. Неврологический статус пациентов с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза отличается широкой вариабельностью проявлений, среди которых чаще всего наблюдается мозжечковая, пирамидная и «лобная» симптоматика.

4. При нейропсихологическом исследовании у пациентов с нейродегенеративной патологией ведущим проявлением является амнестический синдром «гиппокампального» типа, помимо которого могут присутствовать нарушения нейродинамического характера и снижение речевой активности. Для пациентов с цереброваскулярной патологией характерно снижение концентрации и объема внимания, брадифрения, речевые и регуляторные нарушения, а также вторичные расстройства памяти.

5. ПЭТ-семиотика умеренных когнитивных нарушений нейродегенеративного генеза представлена левополушарным либо билатеральным гипометаболизмом глюкозы в области гиппокампов, височной, теменной и лобной долей, а также поясной извилины. Наиболее ранним и диагностически важным признаком является гипометаболизм медиобазальных отделов височной доли и заднего отдела поясной извилины, который коррелирует с ухудшением мнестических функций. ПЭТ-семиотика умеренных когнитивных нарушений цереброваскулярного генеза представлена единичными или множественными участками гипометаболизма в коре полушарий головного мозга, мозжечка и подкорковых образованиях, а также снижением метаболизма в переднем отделе поясной извилины.

6. При магнитно-резонансной спектроскопии наиболее информативными являются метаболические изменения, наблюдаемые в заднем отделе поясной извилины. При цереброваскулярной патологии диагностически значимым является повышение соотношения холин/креатин (1,39 ± 0,36) при отсутствии изменения значений соотношения инозитол/креатин. А повышение как соотношения холин/креатин (1,47 ± 0,69), так и соотношения инозитол/креатин (0,76 ± 0,31) характерно для нейродегенеративного процесса.

7. Комплексный подход с применением нейропсихологического тестирования и нейровизуализационного исследования церебрального метаболизма позволяет осуществлять раннюю дифференциальную диагностику умеренных когнитивных нарушений нейродегенеративного и сосудистого генеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, предъявляющим жалобы когнитивного характера, необходимо выполнение комплексного нейропсихологического исследования для объективизации когнитивных нарушений и выделения ведущего синдрома. Для этого целесообразно применять Монреальскую

шкапу оценки когнитивного статуса — в качестве скрининга, а для более детальной оценки — тест свободного и ассоциированного селективного распознавания, тест слежения и методику подбора вербальных ассоциаций.

2. Показанием для проведения функциональной нейровизуализации является отсутствие структурных изменений, способных приводить к развитию когнитивных нарушений по данным магнитно-резонансной или компьютерной томографии у пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений.

3. Магнитно-резонансную спектроскопию следует проводить пациентам с дизрегуляторным вариантом умеренных когнитивных нарушений. При наличии амнестического варианта умеренных когнитивных нарушений, а также при наличии противопоказаний для выполнения магнитно-резонансной спектроскопии (томографии), следует выполнять совмещенную позитронно-эмиссионную компьютерную томографию с 18F-ФДГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Воробьев, C.B. Применение магнитно-резонансной спектроскопии в рамках патогенетической диагностики посттравматических когнитивных нарушений / C.B. Воробьев, В.А. Фокин, В.Ю. Лобзин,

A.Ю. Емелин, A.B. Кудяшева, И.А. Лупанов, A.B. Соколов // Вестн. Рос. воен-мед. акад. - 2013.-№3(43). - С. 11-15.

2. Литвиненко, И.В. Возможности фармакологической модуляции церебральной глутаматэргической системы в терапии сосудистых когнитивных нарушений / И.В. Литвиненко, А.Ю. Емелин, C.B. Воробьев,

B.Ю. Лобзин, И.А. Лупанов // Журн. неврологии и психиатрии им.

C.С. Корсакова. - 2013. - Т. 113, № 9. - С. 29-35.

3. Лобзин, В.Ю. Метаболические изменения головного мозга при болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции / В.Ю. Лобзин, М.М. Одинак, В.А. Фокин, C.B. Воробьев, А.Ю. Емелин, И.А. Лупанов,

A.B. Кудяшева, A.B. Соколов // Medline.ru. - 2013. - Т. 14, № 1. - С. 10851099.

4. Лобзин, В.Ю. Оценка церебрального метаболизма 18-фтордезоксиклюкозы в ранней диагностике когнитивных нарушений /

B.Ю. Лобзин, М.М. Одинак, И.А. Лупанов, И.В. Бойков, А.Ю. Емелин // Medline.ru.-2013.-Т. 14, № 1.-С. 1057-1070.

5. Лобзин, В.Ю. Применение магнитно-резонансной морфометрии в диагностике болезни Альцгеймера и сосудистых когнитивных нарушений / В.Ю. Лобзин, В.Н. Киселёв, В.А. Фокин, А.Ю. Емелин, C.B. Воробьёв, И.А. Лупанов, A.B. Соколов, А.Ю. Ефимцев // Вестн. Рос. воен-мед. акад. — 2013.-№3(43).-С. 48-54.

6. Одинак, М.М. Коррекция не достигающих степени деменции когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией /

М.М. Одинак, A.B. Кашин, А.Ю. Емелин, И.А. Лупанов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Т. 113, № 5. - С. 25-30.

7. Лупанов, И.А. Применение позитронной эмиссионной томографии в ранней диагностике болезни Альцгеймера и сосудистых когнитивных нарушений / И.А. Лупанов // Вестн. Рос. воен-мед. акад. — 2014. — № 1(45).-С. 40-45.

Другие научные публикации

8. Емелин, А.Ю. Изменение церебральной перфузии у пациентов с болезнью Альцгеймера в сочетании с цереброваскулярной болезнью /

A.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, B.C. Декан, И.А. Лупанов, В.В. Дремов, О.В. Дмитриев // X Всерос. съезд неврологов с междунар. участием : материалы съезда. - Н. Новгород, 2012. - С. 475-476.

9. Емелин, А.Ю. К вопросу о прогнозе прогрессирования умеренных когнитивных расстройств / А.Ю. Емелин, A.B. Кудяшева,

B.Ю. Лобзин, C.B. Воробьев, И.А. Лупанов // Всерос. науч.-практ. конф. XIV Давиденковкие чтения : материалы конференции - СПб., 2012. - С. 83-84.

10. Емелин, А.Ю. Комплексная ранняя диагностика когнитивных нарушений у пациентов с субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатией / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, A.B. Кашин, В.В. Дремов, И.А. Лупанов, О.В. Дмитриев // X Всерос. съезд неврологов с междунар. участием : материалы съезда. — Н. Новгород, 2012. — С. 475.

11. Емелин, А.Ю. Позитронно-эмнссионная томография в комплексной диагностике умеренных когнитивных нарушений / А.Ю. Емелин, И.А. Лупанов, В.Ю. Лобзин, C.B. Воробьев, A.B. Кудяшева // Всерос. науч.-практ. конф. XIV Давиденковкие чтения : материалы конференции - СПб., 2012. - С. 41-42.

12. Емелин, А.Ю. Применение водородной магнитно-резонансной спектроскопии в комплексной диагностике болезни Альцгеймера / А.Ю. Емелин, C.B. Воробьев, В.А. Фокин, В.Ю. Лобзин, A.B. Соколов, И.А. Лупанов, A.B. Кудяшева // X Всерос. съезд неврологов с междунар. участием : материалы съезда. — Н. Новгород, 2012. — С. 40-41.

13. Емелин А.Ю. Применение комплекса нейропсихологических методов исследования в диагностике когнитивных нарушений цереброваскулярного генеза / А.Ю. Емелин, A.B. Кудяшева, В.Ю. Лобзин,

C.B. Воробьев, И.А. Лупанов // Всерос. науч.-практ. конф. XIV Давиденковкие чтения : материалы конференции. — СПб., 2012. — С. 81-82.

14. Лобзин, В.Ю. Применение позитронно-эмиссионной компьютерной томографии при болезни Альцгеймера / В.Ю. Лобзин,

A.Ю. Емелин, C.B. Воробьев, И.А. Лупанов // X Всерос. съезд неврологов с междунар. участием : материалы съезда. — Н. Новгород, 2012. — С. 482-483.

15. Лупанов, И.А. Позитронно-эмиссионная томография в ранней диагностике когнитивных нарушений у пожилых / И.А. Лупанов,

B.Ю. Лобзин, И.В. Бойков, C.B. Воробьев, A.B. Кудяшева // VIII науч.-практ. конф. «Пушковские чтения» и симпозиум «Полиморбидность в

гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике» : сборник работ. - СПб., 2012. - С. 59-61.

16. Lupanov, A.I. Positron emission tomography imaging in the early diagnosis of cognitive impairment / A.I. Lupanov, K.V. Logunov, I.A. Lupanov, A.V. Kudyasheva // 12th International symposium on maritime health : book of absts. - Brest, France, 2013. - p. 194.

17. Воробьев, C.B. Биохимические аспекты патогенеза посттравматических когнитивных нарушений по результатам водородной магнитно-резонансной спектроскопии / C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин , В.А. Фокин, A.B. Соколов, И.А. Лупанов, A.B. Кудяшева // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2013. -№ 4(44), прил. № 2.- С. 46-47.

18. Воробьев, C.B. Функциональная магнитно-резонансная томография у пациентов с сосудистыми и посттравматическими умеренными когнитивными нарушениями / C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, И.А. Лупанов, A.B. Кудяшева, В.А. Фокин, A.B. Соколов // Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 120-летию науч.-мед. о-ва неврологов Респ. Татарстан «Актуальные вопросы неврологии»: материалы конф. — Казань, 2013. — С. 5-10.

19. Емелин, А.Ю. Изменения мозговой перфузии и метаболизма у пациентов с таламическим инфарктом / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, С.В.Воробьев, И.А. Лупанов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2013. — № 4(44), прил. № 2. - С. 51-52.

20. Емелин, А.Ю. Особенности нарушений когнитивных функций у пациентов с болезнью Альцгеймера в сочетании с цереброваскулярной болезнью / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, C.B. Воробьев, И.А. Лупанов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2013. -№ 4(44), прил. № 2. - С. 52-53.

21. Емелин, А.Ю. Перспективы применения методов функциональной нейровизуализации в диагностике когнитивных нарушений / А.Ю. Емелин, C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, И.А. Лупанов, A.B. Кудяшева // Всеросс. науч.-практ. конф., посвящ. 120-летию науч.-мед. о-ва неврологов Респ. Татарстан «Актуальные вопросы неврологии» : материалы конф. — Казань, 2013. - С. 167-173.

22. Киселев, В.Н. Магнитно-резонансная морфометрия в диагностике болезни Альцгеймера и сосудистых когнитивных нарушений / В.Н. Киселев, C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, В.А. Фокин, А.Ю. Емелин, И.А. Лупанов,

A.B. Соколов, А.Ю. Ефимцев // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2013. — № 4(44), прил. № 2. - С. 60.

23. Лупанов, И.А. Магнитно-резонансная спектроскопия как метод ранней диагностики болезни Альцгеймера / И.А. Лупанов, C.B. Воробьев,

B.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин, В.А. Фокин, A.B. Соколов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2013. -№ 4(44), прил. № 2. - С. 79-80.

24. Лупанов, И.А. Ранние метаболические изменения головного мозга у пациентов с продромальной стадией болезни Альцгеймера / И.А. Лупанов, В.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин, И.В. Бойков // Вестн. Росс, воен.-мед. акад. - 2013. -№ 4(44), прил. № 2. - С. 80.

25. Sokolov, A. Combined use of functional magnetic resonance imaging and voxel-based morphometry in assessment of memory impairment in patients with cognitive disorders / A. Sokolov, S. Vorobyev, V. Fokin, A. Efimtcev,

I. Lupanov, V. Lobzin // 30th Internetional congress of clinical neurophysiology : absts. - Berlin, Germany, 2014. - P. 375-376.

26. Емелин, АЛО. Нейропсихологический профиль когнитивных нарушений у пациентов со смешанной (сосудисто-нейродегенеративной деменцией) / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, H.A. Лупанов // Рос. нейрохирург, журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2014. - Т. 6, спец. вып. - С. 271.

27. Лобзин, В.Ю. Нарушение церебрального метаболизма у пациентов с продромальной стадией болезни Альцгеймера / В.Ю. Лобзин, И.А. Лупанов, А.Ю. Емелин, И.В. Бойков // Психоневрология сегодня (от науки к практике) : сб. тез науч.-практ. конф. молодых ученых в рамках цикла «Бехтеревские чтения». — СПб. : СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2014.-С. 50-51.

28. Лобзин, В.Ю. Оценка метаболитов поясной извилины как метод ранней диагностики болезни Альцгеймера / В.Ю. Лобзин, C.B. Воробьев,

II.A. Лупанов, А.Ю. Емелин, В.А. Фокин, A.B. Соколов // Психоневрология сегодня (от науки к практике) : сб. тез науч.-практ. конф. молодых ученых в рамках цикла «Бехтеревские чтения». — СПб. : СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2014. - С. 49-50.

29. Лупанов, H.A. Оценка результатов функциональной магнитно-резонансной томографии при посттравматическом и амнестическом вариантах умеренных когнитвных нарушений / И.А. Лупанов, C.B. Воробьев, В.А. Фокин, В.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин, A.B. Соколов, A.B. Кудяшева // Психоневрология сегодня (от науки к практике) : сб. тез науч.-практ. конф. молодых ученых в рамках цикла «Бехтеревские чтения». — СПб. : СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2014. - С. 51-52.

30. Лупанов, H.A. Современные методы исследования церебрального метаболизма в ранней диагностике когнитивных нарушений / И.А. Лупанов, И.В. Бойков, В.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин, C.B. Воробьев, A.B. Соколов // Невский радиологический форум - 2014 : сб. науч. работ. -СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2014. - С. 186-187.

Список сокращении

БА - болезнь Альцгеймера

MPC — магнитно-резонансная спектроскопия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

РФП - радиофармпрепарат

СоД — сосудистая деменция

УКН - умеренные когнитивные нарушения

УКНа — амнестический вариант умеренных когнитивных нарушений (клиническая группа)

УКНдр — дизрегуляторный вариант умеренных когнитивных нарушений (клиническая группа)

ЮНФПА — Фонд ООН в области народонаселения

1Н-МРС — протонная магнитно-резонансная спектроскопия

18F -ФДГ — фтогдезоксиглюкоза меченная 18F (2 (18Р)-фтор-2-дезокси-Д-

глюкоза)

Cho — холин

Сг - креатин

FAB — батарея тестов для оценки лобной дисфункции (англ. — Frontal assessment battery)

FCSRT — тест свободного и ассоциированного селективного распознавания

(англ. - Free and Cued Selective Reminding Test-Immediate Recall)

Glx — глутамин/глутамат

Ins - инозитол

Lac — лактат

MMSE - краткое исследование психического статуса (англ. — Mini-mental state examination)

MoCA — Монреальская Шкала оценки когнитивных функций (англ. — Montreal cognitive assessment) NAA — N-ацетиласпартат

TMT — тест слежения (англ. — Trail Making Test).

Подписано в печать 04.09.14. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №633 Тип. ВМедА