Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Инструментальные методы диагностики легких и умеренных когнитивных нарушений

4859506

На правах рукописи

Борисова Юлия Владимировна

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГКИХ И УМЕРЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва-2011

4859506

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего ^г ^ ) профессионального образования

[«Московский государственный медико-стоматологический университет» ' Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ассистент

кафедры лучевой диагностики МГМСУ Михеев Николай Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович

доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич

Ведущая организация:

ГБУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области

Защита состоится -РС 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразития России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан Р/С/^сВс^ис^^ 11год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т. Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность вопроса

Одними из наиболее распространенных неврологических симптомов являются нарушения когнитивной функции. Это связано с тем, что большая часть коры головного мозга имеет отношение именно к обеспечению когнитивных функций, то есть практически любое заболевание, которое вовлекает головной мозг, сопровождается когнитивными нарушениями (КН).

Одной из наиболее актуальных проблем ведения пациентов с когнитивными нарушениями является запоздалое их выявление. Это происходит из-за недостаточной информированности врачей и населения в целом о данной проблеме. Нередко диагностические мероприятия ограничиваются проведением нейропсихологического тестирования и магнитно-резонансной томографии, однако в большинстве случаев этого недостаточно, ситуация требует более глубокого изучения морфофункциональных особенностей головного мозга с применением радиоизотопных и нейрофизиологических методик.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение - один из важнейших критериев сохранения когнитивной функции человека. Именно поэтому важно всестороннее обследование пациентов - исключение причин "потенциально обратимых" когнитивных нарушений. В своевременной диагностике легких когнитивных нарушений (ЛКН) и умеренных когнитивных нарушений (УКН), а также оценке эффективности их лечения наряду со скрининговыми клиническими и нейропсихологическими методиками могут быть использованы данные лучевой диагностики и нейрофизиологических методик. В настоящее время показатели нейрометаболизма при когниь.: "пушениях недостаточно изучены, однако, именно выявление морфологически изменений и закономерностей нейрофизиологических дисфункций позволит объективизировать жалобы и оказать своевременную и наиболр" полную помощь пациентам с когнитивными нарушениями. Таким образом, с целью объективизации когнитивных нарушений целесообразно проведение инструментального исследования структурно-

функциональных особенностей головного мозга с использованием лучевых методов диагностики - магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), цветового дуплексного сканирования магистральных артерий головы (ЦЦС МАГ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), а также нейрофизиологического исследования - нейроэнергокартирования (НЭК). Цель исследования

Изучить роль методов лучевой диагностики и нейроэнергокартирования у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Задачи исследования

1. Оценить возможности нейроэнергокартирования и позитронно-эмиссионной томографии в изучении нейрометаболизма у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями, а также других методов лучевой диагностики для обнаружения морфофункциональных изменений.

2. Сравнить данные нейроэнергокартирования и позитронно-эмиссионной томографии в различных клинических группах у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

3. Уточнить и дополнить алгоритм инструментальной диагностики легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

4. Показать значение методов лучевой и нейрофизиологической диагностики для неврологии, лучевой и функциональной диагностики.

Научная новизна исследования Впервые проведена комплексная лучевая диагностика с оценкой нейрометаболизма, микроциркуляции, морфологических и функциональных изменений головного мозга у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

Впервые определены закономерности изменения нейрометаболизма головного мозга методами нейроэнергокартирования и позитронно-эмиссионной томографии у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Впервые сопоставлены данные нейроэнергокартирования и позитронно-

эмиссионной томографии у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Впервые выявлены комплексные морфофункциональные изменения головного мозга методами лучевой диагностики у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

Практическая значимость работы Результаты исследования имеют важное значение для оптимизации различных методов лучевой диагностики в выявлении легких и умеренных когнитивных нарушений.

Доказана необходимость определения основного патологического звена в развитии легких и умеренных когнитивных нарушений с помощью методов лучевой диагностики для назначения патогенетической терапии.

Определены закономерности изменения нейрометаболизма у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями в различных клинических группах.

Определены преимущественные отделы поражения головного мозга у пациентов с различными формами когнитивных нарушений.

Показана необходимость оценки структурных и нейрофизиологических особенностей мозга у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость применения широкого спектра методов исследования лучевой диагностики при выявлении причин легких и умеренных когнитивных нарушений.

2. Целесообразность применения методик позитронно-эмиссионной томографии и других методов лучевой диагностики, а также нейроэнергокартирования с целью раннего выявления легких и умеренных когнитивных нарушений и профнла;:'!":-." ; ■ ;..:пия деменции.

3. Усовершенствование алгоритма лучевой диагностики при легких и умеренных когнитивных нарушениях.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 17 научно-практических конференциях с 2008-2010 гг., включая: Межведомственная научно-практическая конференция «Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и мануальной терапии». (Москва, 2010г.), «Человек и лекарство» (Москва, 2010), III научно-практическая конференция «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболевании, лабораторный анализ» (Москва, 2010), Российская научно-практическая конференция «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение (Пятигорск, 2010). Работа апробирована 23 июня 2011г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики МГМСУ, кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ РГМУ и отделения ультразвуковой диагностики ГКБ №50.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично были обследованы все 138 пациентов с диагнозом JIKH и УКН. Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 70%.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (129 источников, в том числе 82 - иностранных). Работа иллюстрирована 75 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Было обследовано 138 пациентов (64 мужчины и 74 женщины), из них 118 больных с додементными когнитивными расстройствами различной этиологии из них с УКН 88 (63,7%) и с ЛКН 30 (21,8%), а также 20 (14,5%) условно здоровых пациентов. Всем 138 больным было проведено лабораторное, психофизиологическое обследование с использованием нейропсихологического тестирования для определения когнитивного статуса: валидизированные шкалы MMSE, FAB, таблицы Шульте. Всем пациентам было предложено заполнить

анкеты для оценки психологического состояния: госпитальная шкала тревоги и депрессии, опросник жалоб пациента когнитивного характера, субъективная шкала оценки основных проявлений астенического синдрома.

Пациенты в зависимости от клиники и психофизиологического обследования больные были разделены на 4 группы.

Первую группу составили 29 пациентов (19 мужчин и 10 женщин) с додементными когнитивными нарушениями на фоне сосудистой патологии головного мозга (СП).

Критерием включения в группу явились выявленные при обследовании клинико - морфологические показатели дисциркуляторной энцефалопатии.

Во вторую группу вошли 32 пациента (19 мужчин и 13 женщин) с додементными когнитивными нарушениями на фоне психо-вегетативного синдрома, включающего панические атаки и соматоформную вегетодистонию (ПВС).

Третья группа состоит из 28 обследованных (9 мужчин и 19 женщин) с додементными КН на фоне последствий мозговых катастроф (ПМК). В эту группу включены пациенты, перенесшие черепно-мозговую травму, острое нарушение мозгового кровообращения, серии транзиторных ишемических атак.

Четвертая группа представлена 29 пациентами (17 мужчины и 12 женщин) с ЛКН и УКН на фоне дисметаболических (хронической печеночной и почечной недостаточности) и токсических (алкоголизм, токсико - и наркомания) поражений головного мозга (ТДН).

В пятой контрольной группе было 20 условно здоровых пациентов (10 мужчин и 10 женщин) без признаков снижения когнитивных функций.

В работе использовались общепринятые методы клинико-лабораторного обследования, включающие изучение жалоб, анамнеза, осмотр пациента, оценка психоневрологического статуса по общепринятой методике, общеклиническое, биохимическое исследования крови. Определяли уровень холестерина и его фракции, глюкозы крови.

Всем пациентам выполнено НЭК, УЗДГ МАГ и ОФЭКТ. МРТ проведены 132 больным (95,65%), КТ выполнены 6 пациентам (4,35%), ПЭТ - 35 пациентам (25,36%).

МРТ проведены 138 пациентам на магниторезонансном томографе Magnetom Harmony 1,0 Тл «Siemens», Германия, по стандартной методике.

КТ головного мозга выполнена 6 пациентам по стандартной методике. Исследование проводили на рентгеновском компьютерном томографе Somatom Plus 4, «Siemens», Германия, (120 kV, 206 mAs, 0.75 -1.0 s) в спиральном режиме.

ПЭТ проводилась 35 больным на томографе «ЕСAT EXACT 47» фирмы «Сименс» с применением радиофармпрепарата 2-дезокси-2-[фтор-18]- глюкоза (ФДГ) по стандартной методике.

УЗД МАГ сосудов головы и шеи проводилось на аппаратах Sonoline Elegra (Siemens, Германия) и HDI 5000 (Philips, Голландия) по стандартной методике с использованием линейных мультичастотных датчиков 5 - 7,5 МГц.

НЭК проводилось на аппаратно-программном комплексе «Нейроэнергокартограф - 12» по стандартной методике с проведением пробы с гипервентиляцией и последующим тестом быстрой словесности.

Активность нейрометаболизма оценивалась по исходному уровню постоянных потенциалов, за основу принимали показатели среднего уровня метаболизма в фоновой записи, и сравнивалась с эталонными для данного пациента значениями. Нейропсихологическое тестирование для определения когнитивного статуса включало в себя валидизированные шкалы MMSE, FAB, таблицы Шульте, тест рисования часов. Всем пациентам было предложено заполнить анкеты для оценки психологического состояния (госпитальная шкала тревоги и депрессии, опросник жалоб пациента когнитивного характера, субъективная шкала оценки основных проявлений астенического синдрома).

Методика статистической обработки полученной информации

Статистическую обработку результатов выполняли на PC с помощью программы SPSS 13,0 for Windows, Statistica 7,0.

Статистическая достоверность сравниваемых величин определялась с применением критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Данные представлены в виде M ± т. Точность, чувствительность и специфичность рассчитаны по формулам: Se = PS/PS + NS, Sp = NH/NH + PH, Ac = PS + NH/PS + NH + PH + NS, PVP = PS/PS + PH, PVN = NH/NH + NS, где Se - чувствительность; Sp - специфичность; Ас - точность; PVP - прогностичность положительного результата; PVN - прогностичность отрицательного результата; PS - истинно положительные результаты; РН -ложноположительные результаты; NH - истинно отрицательные результаты; NS -ложноотрицательные результаты.

Корреляционный анализ проводился с помощью параметрических методов по Пирсону, непараметрических методов по Спирману и метода «переходов».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Результаты обследования пациентов по группам.

В первую группу вошло 29 пациентов (19 (65,5%) мужчин и 10 (34,5%) женщин), в возрасте от 38л до 64л (50,4±3,6), страдавших гипертонической болезнью 2 стадии и сахарным диабетом II типа, среднетяжелого течения. На основании жалоб у 29 пациентов имеются признаки ЛКН и УКН на фоне гипертонической болезни и сахарного диабета.

Общеклинический анализ крови у всех пациентов первой группы патологии не выявил.

В биохимическом анализе крови у всех пациентов первой группы показатели АЛТ, ACT, ГГТП, мочевины и креатинина не изменены.

Сахар крови натощак повышен у 8 пациентов (27,5%) и составил 5,8-6,4ммоль/л.

У большинства женщин (90,0%) имело место нарушение липидного профиля. У 100% мужчин был нарушен липидный профиль.

Результаты нейропсихологичсекого тестирования у 20 пациентов соответствуют наличию УКН, у 6 пациентов ЛКН и у 3 пациентов по результатам тестирования отклонений от нормальных значений не выявлено.

По данным НЭК выявлены изменения показателей КЩР на границе гематоэнцефалического барьера у пациентов с JIKH и УКН в 100,0% случаев, причем у большинства пациентов (68,9%) отмечалось повышение показателей КЩР. У 3 пациентов с отсутствием когнитивных жалоб и нормальными результатами нейропсихологического тестирования патологии по данным НЭК не выявлено.

В большинстве случаев (62,2%) изменения КЩР локализовались в теменных областях головного мозга.

У большинства (96,1%) пациентов первой группы не зафиксировано реакции показателей КЩР на проведении ТБС.

При МРТ головного мозга у 3 пациентов патологии не выявлено. У 58,7% пациентов выявлены изменения МРТ, соответствующие начальным проявлениям недостаточности мозгового кровоснабжения.

При проведении ОФЭКТ у 3 пациентов патологии не выявлено. У наибольшего количества пациентов с нарушением перфузии (44,9%) имело место снижение перфузии теменных отделов головного мозга.

При проведении УЗДГ МАГ у 28 пациентов выявлены не стенозирующие атеросклеротические поражения брахиоцефальных артерий. Гемодинамически значимые стенозы в сочетании с сужением позвоночных артерий зафиксированы у 6 пациентов.

ПЭТ выполнены 11 пациентам 1 группы (37,9)%. У 2 пациентов патологии не выявлено. У большинства больных (81,8%) отмечалось диффузное снижение метаболизма. Показатели диагностической ценности методов исследования пациентов 1 группы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная оценка методов диагностики JIKH и УКН у больных 1 группы

Метод исследования Диагностическая значимость

Ас Se Sp

НЭК 100% 100% 100%

МРТ 76,3% 65,3% 100%

УЗДГ МАГ 93,5% 100% 33,3%

ПЭТ 81,8% 81,8% -

ОФЭКТ 96,7% 96,1% 100%

Диагностическая ценность методов исследования рассчитывалась по отношению к результатам нейропсихологического тестирования.

В 1 группе пациентов с сосудистой патологией на фоне гипертонической болезни 2 стадии и сахарного диабета II типа выявлена умеренная корреляция между длительностью заболевания и развитием КН (г=0,67 при 95% доверительном интервале).

Во вторую группу вошло 32 пациента (19 (65,5%) мужчин и 13 (40,6%) женщин), в возрасте от 26 л до 59 л (46,1% ±3,47), из которых 9 страдали хронической язвенной болезнью 12-перстной кишки, 3 - хронической язвенной болезнью желудка, среднетяжелого течения, 10 - хроническим панкреатитом и 10 пациентов - хроническим бронхитом

В общем анализе крови у всех пациентов патологии не выявлено.

В биохимическом анализе крови у всех пациентов второй группы показатели AJIT, ACT, ГГТП, мочевины, глюкозы, креатинина и липидный спектр не изменены.

Результаты нейропсихологического тестирования у 22 пациентов соответствуют наличию JIKH, у 6 пациентов УКН и у 4 пациентов по результатам тестирования отклонений от нормальных значений не выявлено.

НЭК определил изменения показателей УПП у пациентов с JIKH и УКН в 96,4% случаев, причем у большинства пациентов (65,6%) отмечаются пониженные показатели КЩР. У 4 пациентов с нормальными результатами нейропсихологического тестирования и 1 пациента с JIKH патологии по данным НЭК не выявлено. В большинстве случаев (68,9%) изменения КЩР локализовались в центральных областях головного мозга.

При проведении пробы с гипервентиляцией у 84,4% пациентов зафиксированы изменения со стороны КЩР в ответ на пробу, в большинстве случаев (96,3%) отмечено повышение УПП.

У большинства (83,1%) пациентов отмечено повышение Хер. при проведении ТБС, что свидетельствует о нарушении функции адаптации ЦНС.

При проведении МРТ у большинства пациентов (93,7%) изменений не выявлено.

При НДС МАГ у 9 пациентов выявлены не стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий. У 5 пациентов зафиксированы гемодинамически не значимые стенозы.

ПЭТ выполнены 3 пациентам второй группы (9,3%). У 2 больных отмечались нормальные показатели метаболизма и у 1 - повышенные.

Всем больным второй группы проведены ОФЭКТ. У большинства пациентов (78,1%) перфузия головного мозга не изменена. У 15,6 % имело место диффузное снижение перфузии.

Во второй группе пациентов не выявлено корреляционной связи между нозологией (г = 0,12 при 95% доверительном интервале) и развитием когнитивных нарушений (г = 0,14 при 95% доверительном интервале).

Показатели диагностической ценности методов выявления когнитивных нарушений во 2 группе пациентов на фоне ПВС представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка методов диагностики JIKH и УКН у больных 2 группы

Метод исследования Диагностическая значимость

Ас Se Sp

НЭК 96,8% 96,4% 100%

МРТ 18,7% 7,1% 100%

УЗДГМАГ 56,2% 50% 100%

ПЭТ 100% 100% 100%

ОФЭКТ 34,4% 25,0% 100%

Диагностическая ценность методов исследования рассчитывалась по отношению к результатам нейропсихологического тестирования. Результаты исследований в 3 группе пациентов.

В третью группу вошло 28 пациентов: 9 мужчин (32,1%) и 19 женщин (67,8%), в возрасте от 21г до 59л (42,0±3,7), перенесших в анамнезе ЗЧМТ и ОНМК. На основании жалоб у 29 пациентов имеются признаки JIKH и УКН на фоне закрытой черепно мозговой травмы (ЗЧМТ) и последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК.) Давность возникновения ЗЧМТ и ОНМК от 1 года до 11 лет.

Общеклинический и биохимический анализ крови у всех пациентов третьей группы патологии не выявил.

У 14,2% женщин имело место нарушение липидного профиля. У 66,6% мужчин был нарушен липидный профиль.

Результаты нейропсихологического тестирования у 18 пациентов соответствовали наличию УКН, у 7 пациентов JIKH и у 3 пациентов по результатам тестирования отклонений от нормальных значений не выявлено.

НЭК выявил изменения показателей УПП на границе гематоэнцефалического барьера у 100,0% пациентов с ЛКН и УКН, причем имели место как снижение (42,8%) так и повышение (46,5%) показателей КЩР. У 3 пациентов с нормальными результатами нейропсихологического тестирования и 1 пациента с J1KH патологии по данным НЭК не выявлено. В большинстве случаев (57,1%) изменения КЩР локализовались в височных областях головного мозга.

При проведении пробы с гипервентиляцией у 85,7% пациентов отмечали изменения КЩР, в 78,6% случаев отмечено повышение УПП.

У большинства (78,6%) пациентов третьей группы не зафиксировано изменения КЩР при проведении ТБС.

При МРТ и КТ головного мозга у 25 (89,2%) пациентов выявлены изменения МРТ и КТ, соответствующие очагш.чм изменениям головного мозга.

УЗДГ МАГ выявила 16 пациентов (57,1%) со стенозирующими атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий. У них же в анамнезе отмечались ОНМК.

ПЭТ выполнено 11 пациентам 3 группы (39,2)%. У большинства больных (63,6%) отмечалось очаговое снижение метаболизма.

По данным ОФЭКТ у наибольшего количества пациентов имело место снижение перфузии височных отделов головного мозга (90%).

Диагностическая ценность различных методов исследования в 3 группе пациентов в выявлении когнитивных нарушений на фоне «последствий мозговых катастроф» представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка методов диагностики ЛКН и УКН у больных 3 группы

Метод исследования Диагностическая значимость

Ас Бе

НЭК 96,4% 96,0% 100%

МРТ 100% 100% 100%

кт 100% 100% -

УЗДГ МАГ 75,0% 66,7% 100%

ПЭТ 100% 100% 100%

ОФЭКТ 96,4% 96% 100%

Диагностическая ценность методов исследования рассчитывалась по отношению к результатам нейропсихологического тестирования. Сравнительно небольшая чувствительность УЗДГ МАГ в целом в 3 группе пациентов складывается из 100% чувствительности в подгруппе больных с перенесенными инсультами и крайне низкой чувствительности в подгруппе с перенесенными ЗЧМТ при неизменно высокой специфичности. В третьей группе пациентов с ПМК выявлена низкая корреляционная связь между длительностью анамнеза заболевания и развитием КН (г = 0,26 при 95% доверительном интервале). Это, прежде всего, объясняется

регрессией основной симптоматики на фоне проводимого лечения и, как следствие, уменьшение выраженности КН. Результаты исследований в 4 группе пациентов.

В четвертую группу (ТДМ) вошло 29 пациентов: 17 мужчин (58,6%) и 12 женщин (41,3%), в возрасте от 30 до 63 лет (48,3±3,47), страдавших хроническим пиелонефритом с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) в стадии компенсации, токсическими поражениями печени и алиментарным циррозом печени в стадии компенсации, наркоманией в анамнезе.

Общеклинический анализ крови у 27 пациентов четвертой группы патологии не выявил, у 2 пациентов отмечался лейкоцитоз до 12*109 л, ускорение СОЭ до 29 мм/час.

В биохимическом анализе крови у 9 пациентов четвертой группы показатели AJIT составили 65-70ммоль/л, ACT 68-82 ммоль/л, ГГТП 80-90ммоль/л, у 20 пациентов значения мочевины составили 14-16 ммоль/л креатинина - 140-160 мкмоль/л. У 8 пациентов отмечалась гипергликемия натощак. У 16,6% женщин и у 29,4% мужчин имело место нарушение липидного профиля.

Результаты нейропсихологического тестирования у 25 пациентов соответствуют наличию УКН, у 2 пациента - JIKH и у 2 пациентов по результатам тестирования отклонений от нормальных значений не выявлено.

НЭК выявил изменения показателей КЩР на границе гематоэнцефалического барьера у пациентов с JIKH и УКН в 96,3% случаев, причем у большинства пациентов (89,3%) отмечается повышение показателей КЩР. При проведении пробы с гипервентиляцией у 86,3% пациентов зафиксированы изменения со стороны КЩР в ответ на пробу и в большинстве случаев (96,1%) отмечено повышение УПП. У большинства (96,1%) пациентов четвертой группы не зафиксировано реакции показателей КЩР на проведении ТБС.

При МРТ головного мозга у 72,5% пациентов выявлены изменения МРТ, соответствующие проявлениям токсической энцефалопатии.

У 14 пациентов при УЗДГ МАГ (48,25%) выявлены не стенозирующие атеросклеротические поражения брахиоцефальных артерий, у 13,7% определено гемодинамически незначимое стенозирование брахиоцефальных артерий.

ПЭТ выполнены 9 пациентам четвертой группы (31,0)%. У большинства больных (81,9%) изменений метаболизма по данным ПЭТ не выявлено. Отмечалось диффузное снижение метаболизма головного мозга у 18,1 %, обследованных в 4 группе.

По данным ОФЭКТ - у наибольшего количества пациентов нарушения перфузии не выявлено (72,5%).

Диагностическая ценность различных методов исследования в 4 группе пациентов в выявлении когнитивных нарушений представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнительная оценка методов диагностики ЛКН и УКН у больных четвертой группы

Метод исследования Диагностическая значимость

Ас Бе Бр

НЭК 96,6% 96,3% 100%

МРТ 79,3% 77,8% 100%

УЗДГ МАГ 65,5% 62,9% 100%

ПЭТ 22,2% 22,2% -

ОФЭКТ 34,5% 29,6% 100%

Диагностическая ценность методов исследования рассчитывалась по отношению к результатам нейропсихологического тестирования. В четвертой группе пациентов с ТДН отмечается выраженная корреляционная связь между длительностью анамнеза заболевания и УКН (г = 0,87 при 95% доверительном интервале).

Сопоставление данных НЭК и ПЭТ.

Метод НЭК, как и ПЭТ, оценивает состояние утилизации глюкозы головным мозгом, а, следовательно, и состояние энергетической активности

мозга. Но если ПЭТ показывает состояние основного вида энергообмена -аэробного катаболизма глюкозы, то НЭК кроме аэробного катаболизма отражает состояние резервного энергообмена - анаэробного гликолиза, катаболизма кетоновых тел, аминокислот.

Как известно, энергетические потребности мозга осуществляются на 8085% за счет аэробного катаболизма глюкозы. Если поступление глюкозы в мозг снижается или в результате повышенного уровня возбуждения головного мозга требуется дополнительная энергия, то в качестве энергетического источника используются продукты окисления жирных кислот - кетоновые тела или аминокислоты (в первую очередь глутамат), увеличивается роль анаэробного гликолиза. То есть, мозг начинает использовать резервный механизм энергообмена. Такая перестройка энергетических обменных процессов в условиях стресса является, безусловно, достижением адаптации. Но при выраженном и/или длительном повышении функциональной активности мозга, а также при патологии, происходит чрезмерное накопление продуктов окисления жирных кислот и анаэробного гликолиза, изменяется кислотно-щелочное равновесие, происходит снижение рН мозга - развивается ацидоз.

Таким образом, данные высокотехнологичные методы исследования оценивают разные стороны нейрометаболизма мозга. Снижение метаболизма по данным ПЭТ характеризует структурные органические поражения мозга при последствиях мозговых катастроф, либо начальные проявления

нейродегенеративного процесса. Показатели УПП по данным НЭК характеризуют активность, напряженность метаболических реакций, то есть реактивность мозга. Таким образом, данные ПЭТ важны при определении прогноза развития заболевания, а данные НЭК для определения терапевтических стратегий.

Предлагаем алгоритм клинико-лучевого исследования при ЛКН и УКН.

Алгоритм клинико-лучевого исследования при ЛКН и УКН.

Итоговые значения диагностической ценности различных методов инструментальных исследований при обследовании пациентов с УКН и ЛКН представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Сравнение точности, чувствительности и специфичности методов инструментальной диагностики при ЛКН и УКН в различных клинических группах пациентов.

метод Ас Se Sp

СП ПВС ПМК ТДН СП ПВС ПМК ТДН СП ПВС ПМК ТДН

МРТ/КТ 76,3 18,7 100 79,3 65,3 7,1 100 77,8 100 100 100 100

УЗДГ МАГ 93,5 56,2 75,0 65,5 100 50 66,7 62,9 33,3 100 100 100

ОФЭКТ 96,7 34,4 96,4 34,5 96,1 25,0 96,0 29,6 100 100 100 100

ПЭТ 81,8 100 100 22,2 81,8 100 100 22,2 - 100 100 -

НЭК 100 96,8 96,4 96,6 100 96,4 96,0 96,6 100 100 100 100

Как следует из таблицы, диагностическая ценность различных методов исследования далеко неоднозначна в разных клинических группах, за исключением НЭК.

Нельзя согласиться с Drzezga A, Lautenschlager N, Siebner H et al., Silverman D.H.S., Suotunen T, Hirvonen J, Immonen-Râihâ P. о ведущей роли ПЭТ в диагностике КН, так как они рассматривали группы пожилых пациентов в возрасте 68 - 84 года, когда доминируют естественные необратимые нейродегенеративных процессы.

Полностью согласны с мнением ряда авторов о существенной роли МРТ в диагностике КН, особенно ФМРТ, MPC и ДТ-МРТ. Развитие этих технологий в нашей стране существенно улучшит диагностику КН.

Конечно, нельзя рекомендовать практическому врачу высокотехнологичные методы лучевой диагностики (ПЭТ, MPC, ДТ-МРТ и др.) для обследования пациентов с КН, поскольку применение их ограничено, но проводить ФМРТ на базе обычных MP томографов можно.

НЭК показал высокую диагностическую ценность во всех группах пациентов и может быть рекомендован для широкого применения в качестве альтернативной методики к ПЭТ.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная инструментальная диагностика с применением высокотехнологичных методов обследования (магнотино-резонансной компьютерной томографии, компьютерной томографии, цветного дуплексного сканирования артерий головы и шеи, позитронно-эмиссионной томографии, нейроэнергокартирования, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) повышает эффективность клинико-лучевого исследования, позволяя выявить доминирующий механизм, лежащий в основе когнитивных нарушений.

2. Нейроэнергокартирование и позитронно-эмиссионная компьютерная томография определяют разные стороны метаболизма мозга и взаимно дополняют друг друга.

3. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография, регистрируя основной вид энергообмена, отражает стойкие изменения нейрометаболизма, возникающие при органических или выраженных функциональных нарушениях, но обладает недостаточной диагностической ценностью в группе пациентов с психовегетативным синдромом.

4. Нейроэнергокартирование обладает высокой диагностической эффективностью во всех группах пациентов.

5. Уровень постоянных потенциалов, регистрируемый при нейроэнергокартировании, находится в параметрах физиологической нормы у пациентов с отсутствием когнитивных нарушений, в то время как у 96,5% пациентов, с установленными умеренными и легкими когнитивными нарушениями, имели место изменения уровня постоянных потенциалов головного мозга, как в исходной записи, так и в ответ на афферентные пробы.

6. Различные методы лучевой диагностики отражают разные патологические процессы, лежащие в основе умеренных и легких когнитивных нарушений, что необходимо для формирования целостного впечатления о природе когнитивных нарушений в каждом конкретном случае.

7. Комплексное клинико-лучевое обследование, включающее методы

магнотино-резонансной компьютерной томографии, компьютерной томографии, цветного дуплексного сканирования артерий головы и шеи, позитронно-эмиссионной томографии, нейроэнергокартирования,

однофотонной эмиссионной компьютерной томографии эффективно на всех этапах постановки диагноза умеренных и легких когнитивных нарушений в различных клинических группах пациентов, планирования медикаментозного лечения и оценки его эффективности, медико-социальной реабилитации и принятия экспертных решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное применение магнотно-резонансной компьютерной томографии, компьютерной томографии, цветного дуплексного сканирования артерий головы и шеи, позитронно-эмиссионной томографии, нейроэнергокартирования, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии поможет выявить доминирующий механизм КН, провести патогенетически обоснованную терапию и оценить ее эффективность.

2. У пациентов с психовегетативным синдромом целесообразно использовать нейроэнергокартирование для определения нейрометаболизма и состояния адаптивных функций головного мозга, учитывая низкую диагностическую ценность других методов лучевой диагностики.

3. Методика функциональной магнитно-резонансной томографии доступна на обычных МР томографах и обеспечивает более точное представление о морфофункциональных изменениях при умеренных и легких когнитивных нарушениях.

4. При невозможности проведения позитронно-эмиссионной томографии, можно ограничиться проведением нейроэнергокартирования в качестве альтернативной методики исследования нейрометаболизма.

5. Оценка микроциркуляции головного мозга по однофотонной компьютерной томографии, морфофункциональных изменений по магнитно-резонансной томографии, нейрометаболизма методами позитронно-эмиссионной томографии или нейроэнергокартирования

необходимы при принятии экспертных решений у больных с умеренными и легкими когнитивными нарушениями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Адекватная и своевременная коррекция нарушений нейрометаболизма мозга и легких когнитивных расстройств - важный фактор нейропротекции и профилактики ОНМК. // Материалы I Национального конгресса «Кардионеврология» - 2008. -М. - С. 278.

2. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Легкие когнитивные расстройства как проявления дезадаптации и срыва вегетативной ауторегуляции функций. // Материалы I Национального конгресса «Кардионеврология» - 2008. - М. - С. 337.

3. Соколова Л.П., Борисова Ю.В. Некоторые особенности нейрометаболизма мозга при дисфункции вегетативной нервной системы (психо-вегетативном синдроме). // Материалы III Национального конгресса терапевтов. - 2008. - М. -С. 224-225.

4. Шмырев В.И., Соколова Л.П., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Функциональные нарушения нейрометаболизма мозга как основной патогенетический фактор развития легких и умеренных когнитивных расстройств. // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии и нейропластичности». - 2008. -М.-С. 781 -785.

5. Соколова Л.П., Борисова Ю.В., Тарабарина Н.Б., Витько Н.К. Особенности нейрометаболизма у пациентов молодого и среднего возраста с легкими когнитивными расстройствами. // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии и нейропластичности».-2008.- М.-С. 758-761.

6. Борисова Ю.В., Шмырев В.И., Витько Н.К., Соколова Л.П., Тарабарина Н.Б. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. // Сборник материалов XVI

Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2009. - М. - С. 527.

7. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В., Тарабарина Н.Б., Герасимова О.Н. Особенности нейрометаболизма мозга при легких и умеренных когнитивных нарушениях. // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2009. - М. - С. 257 - 258.

8. Соколова Л.П., Борисова Ю.В., Шмырев В.И., Витько Н.К. Некоторые особенности метаболизма мозга в разных патогенетических группах при додементных формах когнитивных нарушений. // Материалы IY Национального конгресса терапевтов. - 2009. - М. - С. 236.

9. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Зайцева А.Ю., Борисова Ю.В. Сопоставление данных радиоизотопного и нейрофизиологического методов объективизации нейрометаболизма мозга при додементных формах когнитивных нарушений. // Материалы IY Национального конгресса терапевтов. - 2009. - М. -С. 236-237.

10. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Изменения нейрометаболизма и адаптивных возможностей мозга при использовании церебролизина у пациентов с легкими и умеренными додементными когнитивными расстройствами. // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2010. - М. - С. 254 - 255.

11. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Зайцева А.Ю., Борисова Ю.В., Богомазова С.И. Морфологические изменения мозга при умеренных когнитивных расстройствах (УКР) на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга и последствий мозговых катастроф. Сопоставление с нейропсихологическим статусом. // Российская научно-практическая конференция «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2010. - Пятигорск. - С. 109.

12. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Зайцева А.Ю., Борисова Ю.В., Казанцева И.В., Геберт С.А., Строк Н.Ю., Зайцева О.В. Локальный нейрометаболизм мозга у пациентов с умеренными когнитивными

расстройствами (УКР) на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга. Сопоставление с нейропсихологическими особенностями когнитивного статуса. // Российская научно-практическая конференция «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2010. - Пятигорск. - С. 241.

13. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Зайцева А.Ю., Борисова Ю.В., Денисов Д.Б., Мальцева А.Ю. Особенности нейрометаболизма мозга у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга. // Российская научно-практическая конференция «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2010. - Пятигорск. - С. 240.

14. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. , Зайцева А.Ю., Донецкая О.П. Состояние функциональной активности головного мозга по данным нейроэнергокартирования и электроэнцефалографии при умеренных когнитивных расстройствах на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга. // Российская научно-практическая конференция «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». -2010. - Пятигорск. - С. 238.

15. Соколова Л.П., Шмырев В.И., Витько Н.К., Борисова Ю.В. Влияние нейротрофического препарата Церебролизина на состояние нейрометаболизма мозга и возможности адаптации организма к стрессу. // Российская научно-практическая конференция «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - 2010. - Пятигорск. - С. 239.

16. Миронов Н.П., Соколова Л.П., Борисова Ю.В. Нсйроэнергокартiiрог.ш:• Оценка функционального состояния мозга при когнитивных нарушениях различной этиологии. // Вестник МЕДСИ. - 2010. - № 8. - С. 32 - 38.

17. Михеев H.H., Борисова Ю.В. Инструментальная диагностика нейрометаболизма при додементных когнитивных расстройствах у пациентов молодого и среднего возраста. // Медицинский вестник МВД. - 2010. - Т. XLVIII. - № 5. - С. 33-35 (начало).

18. Михеев Н.Н., Борисова Ю.В. Инструментальная диагностика нейрометаболизма при додементных когнитивных расстройствах у пациентов молодого и среднего возраста (окончание). // Медицинский вестник МВД. -2010. - Т. XLIX. - № 6. - С. 30-33 (продолжение).

19. Борисова Ю.В., Шмырев В.И., Витько Н.К., Соколова Л.П. Современные методы диагностики легких и умеренных когнитивных расстройств различного генеза. // Кремлевская медицина. Клинический Вестник. - 2010. - №4 - С. 7.

20. Sokolova L.P., Shmyrev V.I., Vitko N.K., Borisova Y.V., Brain metabolism characteristics in cases of mild cognitive cognitive impairments against the background of brain injury consequences. Особенности нейрометаболизма при посттравматических умеренных когнитивных расстройствах. // Europian Journal of Neurology-2011.-С. 1668.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1011. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Одними из наиболее распространенных неврологических синдромов являются нарушения когнитивной функции. Это связано с тем, что большая часть коры головного мозга имеет отношение именно к обеспечению когнитивных функций, то есть практически любое заболевание, вовлекающее в патологический процесс головной мозг, сопровождается когнитивными нарушениями. Легкие КН могут иметь обратимый, динамический характер, связанный с интоксикацией, стрессом, другими внешними воздействиями. Умеренные КН представляют собой пограничное состояние, в исходе которого пациент может либо остаться на том же уровне, либо даже улучшиться в сторону легких когнитивных нарушений, либо произойдет развитие деменции (по статистике половина пациентов) [19].

В настоящее время выделяют несколько синдромов нарушения когнитивной функции:

- деменция - грубые нарушения когнитивных функций, влекущие социальную и профессиональную дезадаптацию. Если когнитивные нарушения еще не достигли степени тяжести деменции (главный критерий - отсутствие социальной, бытовой или профессиональной дезадаптации), но уже приводят к затруднениям при осуществлении сложных повседневных действий и обучения, говорят о недементных (додементных) расстройствах (Яхно H.H. 2006.; Гаврилова С.И., 2005; Petersen RC., et al. 2001.). В иностранной литературе эта стадия получила название "mild cognitive decline (impairment)", т.е. "мягкое" когнитивное снижение, которое подразделяют на:

- умеренные когнитивные нарушения - главный критерий: отсутствие социальной, бытовой или профессиональной дезадаптации. Однако умеренные когнитивные нарушения уже приводят к затруднениям при осуществлении сложных повседневных действий и обучения (Левин О.С., 1996г., 2007г., Лурия А.Р. 1969г., Reisberg В, Prichep L, Mosconi L et al., 2008г.);

- легкие когнитивные нарушения - более ранний синдром, под которым понимают преимущественно субъективное ухудшение когнитивных функций, существенно не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность (Collie А., 2002г., Jelic V., 2003г.).

Согласно критериям МКБ-10 (Дамулин И.В. 2006.), синдром умеренных когнитивных нарушений может быть выставлен при условии наличия снижения памяти, внимания или способности к обучению; при этом пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы; нарушения памяти и других высших мозговых функций, не вызывающих деменцию и не связанных с делирием. Когнитивная недостаточность развивается при самых разнообразных очаговых и диффузных поражениях головного мозга (В.В. Захаров, 2004г).

Одной из наиболее актуальных проблем лечения пациентов с когнитивными нарушениями является позднее выявление нарушений. Это происходит из-за недостаточной информированности врачей и населения в целом о данной проблеме. Нередко диагностические мероприятия ограничиваются проведением нейропсихологического тестирования и нейровизуализации, однако в большинстве случаев этого недостаточно, ситуация требует более глубокого изучения морфофункциональных особенностей головного мозга с применением радиоизотопных и нейрофизиологических методик.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение - одни из важнейших условий сохранения когнитивной функции человека. Именно поэтому важно всестороннее обследование пациентов для исключения потенциально обратимых" причин когнитивных нарушений (В.В. Захаров, 2004г.).

Своевременная диагностика умеренных и легких когнитивных нарушений должна базироваться не только на скрининговых клинических и нейропсихологических методиках, но и на данных лучевой диагностики и нейрофизиологических методов. В настоящее время показатели нейрометаболизма додементных расстройств недостаточно изучены, однако именно выявление морфологических изменений и закономерностей нейрофизиологической дисфункции позволит объективизировать жалобы, и оказать своевременную и наиболее полную помощь пациентам с когнитивными нарушениями.

Таким образом, с целью объективизации когнитивных нарушений целесообразно проведение инструментального исследования структурно-функциональных особенностей головного мозга с использованием лучевых методов диагностики - магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также такого нейрофизиологического исследования, как нейроэнергокартирование.

Цель исследования. Изучить роль методов лучевой диагностики и нейроэнергокартирования у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

Задачи исследования.

1. Оценить возможности методов лучевой диагностики у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями, а так же нейроэнергокартирование и позитронно-эмиссионной томографии в изучении нейрометаболизма головного мозга.

2. Сравнить данные нейроэнергокартирования и позитронно-эмиссионной томографиии в различных клинических группах у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

3. Уточнить и дополнить алгоритм клинико-инструментальной диагностики умеренных и легких когнитивных нарушений.

4. Провести сравнительный анализ параметров уровня постоянных потенциалов при норме и патологии.

5. Продемонстрировать необходимость проведения комплексной лучевой диагностики при обследовании пациентов с когнитивными нарушениями.

6. Показать значение методов лучевой диагностики и нейроэнергокартирования для неврологии, лучевой и функциональной диагностики.

Научная новизна исследования

Впервые определить закономерности изменения нейрометаболизма мозга методами нейроэнергокартирования и позитронно-эмиссионной томографии у пациентов с умеренными и легкими когнитивными нарушениями.

Впервые сопоставить данные нейроэнергокартирования и позитронно-эмиссионной томографии у пациентов с умеренными и легкими когнитивными нарушениями.

Впервые выявить морфофункциональные изменения головного мозга на основе комплексного применения методов лучевой диагностики у пациентов с умеренными и легкими когнитивными нарушениями.

Практическая значимость работы Практическая значимость заключается в определении закономерностей изменения нейрометаболизма у пациентов с умеренными и легкими когнитивными нарушениями из различных клинических групп.

Определены преимущественные отделы поражения головного мозга у пациентов с различными формами когнитивных нарушений. Показана необходимость оценки структурных и нейрофизиологических особенностей мозга у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Необходимость применения широкого спектра исследований методов лучевой диагностики при выявлении умеренными и легкими когнитивными нарушениями.

2. Целесообразность применения методик позитронноэмиссионной томографии и других методов лучевой диагностики, а также нейроэнергокартирования с целью выявления легких и умеренных когнитивных нарушений, профилактики развития деменции.

3. Усовершенствование алгоритма лучевой диагностики при легких и умеренных когнитивных нарушениях.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично были обследованы все 138 пациентов с диагнозом JIKH и У КН. Для комплексной оценки состояния головного мозга использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: MPT, КТ, ОФЭКТ, ПЭТ и НЭК. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности указанных методов в выявлении УКН и JIKH.

Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 70%.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются на базе ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ, в Главном клиническом госпитале МВД России, в ГКБ № 70 г. Москвы, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на 17 научно-практических конференциях с 2008-2010 гг., включая: Межведомственная научно-практическая конференция «Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и мануальной терапии». (Москва, 2010г.), «Человек и лекарство» (Москва, 2010), 3 научно-практическая конференция «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболевании, лабораторный анализ» (Москва, 2010), Российская научно-практическая конференция «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение (Пятигорск, 2010), Международная конференция по последним достижениям в нейротравматологии Всемирной федерации нейрохирургических обществ (1САМ 2010) (Санкт-Петербург, 2010).

Работа апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики МГМСУ, кафедры ультрозвуковой диагностики ФУФ РГМУ и отделение ультрозвуковой диагностики ГКБ №50 23 июня 2011 (протокол №86).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе в 3 журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (129 источников, в том числе 82 - иностранных). Работа иллюстрирована 75 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная инструментальная диагностика с применением высокотехнологичных методов обследования (магнотино-резонансной компьютерной томографии, компьютерной томографии, цветного дуплексного сканирования артерий головы и шеи, позитронно-эмиссионной томографии, нейроэнергокартирования, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) повышает эффективность клинико-лучевого исследования, позволяя выявить доминирующий механизм, лежащий в основе когнитивных нарушений.

2. Нейроэнергокартирование и позитронно-эмиссионная компьютерная томография определяют разные стороны метаболизма мозга и взаимно дополняют друг друга.

3. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография, регистрируя основной вид энергообмена, отражает стойкие изменения нейрометаболизма, возникающие при органических или выраженных функциональных нарушениях, но обладает недостаточной диагностической ценностью в группе пациентов с психовегетативным синдромом.

4. Нейроэнергокартирование обладает высокой диагностической эффективностью во всех группах пациентов.

5. Уровень постоянных потенциалов, регистрируемый при нейроэнергокартировании, находится в параметрах физиологической нормы у пациентов с отсутствием когнитивных нарушений, в то время как у 96,5% пациентов, с установленными умеренными и легкими когнитивными нарушениями, имели место изменения уровня постоянных потенциалов головного мозга, как в исходной записи, так и в ответ на афферентные пробы.

6. Комплексное клинико-лучевое обследование, включающее методы магнотино-резонансной компьютерной томографии, компьютерной томографии, цветного дуплексного сканирования артерий головы и шеи, позитронно-эмиссионной томографии, нейроэнергокартирования, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии эффективно на всех этапах постановки диагноза умеренных и легких когнитивных нарушений в различных клинических группах пациентов, планирования медикаментозного лечения и оценки его эффективности, медико-социальной реабилитации и принятия экспертных решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное применение магнотно-резонансной компьютерной томографии, компьютерной томографии, цветного дуплексного сканирования артерий головы и шеи, позитронно-эмиссионной томографии, нейроэнергокартирования, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии поможет выявить доминирующий механизм КН, провести патогенетически обоснованную терапию и оценить ее эффективность.

2. У пациентов с психовегетативным синдромом целесообразно использовать нейроэнергокартирование для определения нейрометаболизма и состояния адаптивных функций головного мозга, учитывая низкую диагностическую ценность других методов лучевой диагностики.

3. Методика функциональной магнитно-резонансной томографии доступна на обычных магнитно-резонансных томографах и обеспечивает более точное представление о морфофункциональных изменениях при умеренных и легких когнитивных нарушениях.

4. При невозможности проведения позитронно-эмиссионной томографии, можно ограничиться проведением нейроэнергокартирования в качестве альтернативной методики исследования нейрометаболизма.

5. Оценка микроциркуляции головного мозга по однофотонной компьютерной томографии, морфофункциональных изменений по магнитно-резонансной томографии, нейрометаболизма методами позитронно-эмиссионной томографии или нейроэнергокартирования необходимы при принятии экспертных решений у больных с умеренными и легкими когнитивными нарушениями.