Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности нервной системы и диапазон нейропластичности у детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича

На правах рукописи

Кривоножкина Полина Станиславовна

Особенности нервной системы и диапазон нейропластичности у детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича

14.01.08 педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ д дПр 2()15

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005566849

Волгоград 2015

005566849

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Малюжинская Наталья Владимировна

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Кешишин Елена Соломоновна, доктор медицинских наук, профессор, ОСП НИКИ педиатрии ГБОУ ВПШ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, научный отдел «неонатологии и патологии детей раннего возраста», цеЕпр коррекции развития детей раннего возраста, заведующий научным отделом, руководитель центра

Хачатрян Лусине Грачиковпа, доктор медицинских наук, профессор, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, кафедра детских болезней лечебного факультета, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита состоится «28» апреля 2015 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ «Волгоградского государственного медицинского университета» 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1 и на сайте: www.volgmed.ru, с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н., профессор

Селихова Марина Сергеевна

Актуальность проблемы

Инвалидизация при детском церебральном параличе возникает практически с первых дней жизни [Козловская И.Б., Павлов H.A., Галанов Д.В, 2011, Гомазков ОН., 2009, Луцкий М.А., Тонких Р.В., Анибал А.П., 2010]. Дети, страдающие ДЦП, требуют постоянного ухода со стороны близких, длительных курсов дорогостоящей комплексной терапии, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях [Стулин И.Д., Крылова Е. А., Сазонова А.Г., 2011, Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2009, Anderson D., Larson D., 2010]. Разработка социальных программ адаптации, как можно более раннее внедрение новых методов лечения, способствующих интенсификации реабилитационных мероприятий при ДЦП с уменьшением числа неблагоприятных исходов в виде инвалидности, являются стратегическими направлениями в работе органов здравоохранения над данной проблемой [Парфенов В.А., 2011, Узбеков М.Г., 2009, Румянцева С.А., Афанасьев В.В., Силина Е.В; и др., 2010].

Эффективность терапии ДЦП зависит от того, в каком возрасте начато лечение [Успенская О.В., Яхно H.H., Бслушкина H.H., 2010, Федин А.И., Евсеев В.Н., Кузнецов O.P., 2009, Hernandez-Guillamon M.; Garcia-Bonilla L., Solé M. et. al., 2010]. Период от новорождённое™ до 3 лет наиболее перспективен для проведения лечения и реабилитации [Eriksson U.K., Sjöberg B.G., Bennet A.M. et. al., 2010. Poletaev A.B., Stepanyuk V.L., Gershwin M.E., 2008, Chen R.L., Baiami J.S., Ksiri M.M. et. al, 2010]. В более поздние сроки значительно снижается реабилитационный потенциал ребенка, ответ на терапию минимален [Fiskesunci R., Stegmayr В:, Hallmans G., 2010, Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2011, Rao М.А., Dempsey R., Hatcher J.F., 2008]. Такой феномен головного мозга объясняется нейрофизиологическими данными о значительной биологической «подвижности» нервной системы [Johnston M.V., 2009, Brea D., Sobrino T., Ramos-Cabrer P. et. al., 2010. Idicula T.T., Waje-Andreassen U., Brogger J., 2009], т.е. нейропластичностыо.

Нейропластичность - способность нервной системы в ответ на эндо/экзогенные стимулы адаптироваться путем оптимальной структурно-функциональной перестройки головного мозга на разных уровнях организации: молекулярном, клеточном, тканевом [Гуляева Н.В., 2009, Боголепова А.Н., Чуканова Е.И., 2010, Anderson D., Larson D., 2010, Chen R.L., В al ami J.S., Esiri M.M. et. al., 2010]. Процессы нейропластичности затрагивают не только участки повреждённой мозговой ткани, но и перифокальные зоны, и на отдалении от очага поражения [Гехт А.Б., Хасанова Д.Р., Данилова Т.В., 2010, Zaichik Ash., Churilov L.P., Utekhin V.J., 2008, Rymer M.M., Summers D., 2011]. Задача врача найти метод лечения, в наибольшей степени активизирующий нейропластичность [Takano Т., Oberheim N. et al, 2009, Talwalkar S. S., Bon Homme M., Miller J. J. et. al., 2008, Хатькова C.E., 2010].

Для создания комплекса наиболее своевременных, эффективных лечебных мероприятий, необходимо изучить диапазон нейропластичности и возможность влияния на его границы с помощью различных терапевтических методик [Баранов АА., Клочкова OA., Куренков АЛ., Намазова-Баранова JI.C., Никитин С.С., Артёменко А.Р., Мамедъяров А.М., 2012, Shoenfeld Y., Isenberg D. A., 2008, Idicula T. T., Waje-Andreassen U., Brogger J., 2010].

Цель работы

Повышение эффективности терапии детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича на основании изучения диапазона нейропластичности.

Задачи исследования

1. Изучить перинатальные факторы риска поражения ЦНС с формированием у детей ДЦП и определить их прогностическую значимость.

2. Разработать простую скрининговую методику для выделения когорты детей раннего возраста с высоким риском формирования неврологической инвалидности в дальнейшем.

3. Изучить диапазон нейропластичности в зависимости от изменений функций головного мозга по данным электроэнцефалографии, оценки психокогнитивного статуса у детей с гемиплегической формой ДЦП.

4. Изучить диапазон нейропластичности в зависимости от изменений структуры головного мозга по данным МРТ головного мозга у детей с гемиплегической формой ДЦП.

5. Оценить влияние на границы нейропластичности головного мозга у детей с гемиплегической формой ДЦП изолированной медикаментозной терапии и комбинированной терапии (медикаментозный и немедикаментозный методы терапии (динамическая электронейростимуляция)).

Новизна исследования Впервые изучены перинатальные факторы риска поражения ЦНС с последующим формированием у детей ДЦП с определением их прогностической значимости. Впервые предложена оригинальная система математического моделирования степени относительного риска для ребенка раннего возраста сформировать в дальнейшем неврологическую инвалидность. Впервые изучен диапазон нейропластичности у детей с гемиплегической формой ДЦП с учётом возраста. Проведена масштабная сравнительная оценка границ нейропластичности в зависимости от характера применяемой терапии и найдены патогенетические обоснования целесообразности применения комбинированного метода коррекции данной патологии, по сравнению с изолированной медикаментозной терапией.

Практическая значимость исследования Изучена прогностическая значимость факторов возникновения ДЦП у детей, что позволило разработать простую скрининговую методику для выделения когорты детей раннего возраста с высоким риском формирования неврологической инвалидности в дальнейшем (балльно-оценочная шкала риска развития ДЦП). Оценка биоэлектрической активности головного мозга, психокогнитивного статуса, структурных изменений нервной ткани у детей с гемиплегической формой ДЦП даёт возможность определить имеющийся

диапазон нейроплгстичности. Выявленная возможность влияния комбинированной терапии (медикаментозная терапия с динамической электронейростимуляцией) на границы нейропластичности у детей с гемиплегической формой ДЦП позволяет сделать более эффективной терапию данной категории больных вследствие более значимого расширения границ. На основании полученных данных изданы методические рекомендации для педиатров, неонатологов, неврологов, интернов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определены основные факторы риска формирования детского церебрального паралича, сочетание которых приводит к развитию симптомокомплекса детского церебрального паралича: внутриутробная гипоксия, малый вес плода (ЗВУР), аборты, угрозы прерывания беременности, тяжёлый гестоз, преждевременные роды, длительный безводный период после отхождения околоплодных вод, тяжёлая асфиксия, патологическая гипербилирубинемия.

2. Функциональные параметры диапазона нейропластичности у детей с гемиплегической фор,мой ДЦП 1-3 лет отличаются от здоровых детей того же возраста: преобладает медленноволновая активность, т.е. амплитуда и индексы тета- и дельта-ритмов; снижен уровень психокогнитивного статуса в форме лёгкой или средней степени задержки психического развития.

3. Структурные параметры головного мозга у детей с гемиплегической формой ДЦП 1-3 лет имеют характерные особенности по сравнению со здоровыми детьми того же возраста: внутренняя симметричная/асимметричная вентрикуломегалия, ипсилатеральные внутримозговые (чаще порэнцефалические) кисты, перивентрикулярный лейкоареоз (лейкомаляция), ипсилатеральная гемиатрофия головного мозга.

4. Применение медикаментозной терапии и немедикаментозных методов коррекции, основанных на эффекте воздействия на биологически

обратную связь (динамическая электронейростимуляция), в сочетании с лекарственными препаратами у детей с гемиплегической формой ДЦП расширяет границы нейропластичности, способствуя организации ритмов биоэлектрической активности^ повышению коэффициента психического развития, уменьшению внутренней вентрикуломегалии. Комбинированная терапия (медикаментозный и немедикаментозный методы терапии (ДЭНАС)) превосходит эффективность изолированной медикаментозной терапии по всем изучаемым структурно-функциональным параметрам.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедралыюй конференции с участием кафедры детских болезней, кафедры педиатрии и неонатологии ФУВ, кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ и врачей ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница» и ГУЗ «Детская клиническая больница №8» г.Волгограда в 2014 г. Материалы диссертации были представлены на II Международной конференции «Современная биология: актуальные вопросы» (г. Москва, 2014), на научно-практической конференции «Научные перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (г. Новосибирск, 2014), на III Международной научно-практической конференции «Биолог. Научный фонд» (г. Москва, 2014), на IV Международной научно-практической конференции «Теория и практические аспекты развития научной мысли» (г. Москва, 2013), VII Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (г. Москва, 2014).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 217 источников, из них 136 отечественных и 82

зарубежных авторов. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 17 рисунков.

Внедрение результатов исследования Результаты внедрены в работу родильного дома МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7» г. Волгограда, неврологического отделения ГУЗ «Детская больница №8». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней педиатрического и лечебного факультета ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России для обучения педиатров, детских неврологов, клинических интернов и ординаторов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, отражающих основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной печати, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для осуществления поставленной цели работа выполнялась в три этапа, которые соответствовали проведению неврологического, психологического и клинико-инструментального исследования.

Первый этап работы выполнен в дизайне ретроспективного аналитического исследования факторов риска развития детского церебрального паралича и состоял из двух частей. В первой его части с целью изучения возможности усовершенствования прогнозирования риска развития детского церебрального паралича у новорождённых для оптимизации диспансерного учёта была проанализирована первичная медицинская документация пациентов от 1 до 3 лет с диагнозом детский церебральный паралич. Анкетирование среди родителей данных детей проводилось с использованием специальных опросников.

Вторая часть исследования была посвящена определению прогностически значимых факторов риска развития ДЦП и разработке балльно-оценочной шкалы для прогнозирования риска его формирования.

Также была сформирована группа сравнения, включавшая детей с перинатальной энцефалопатией, в которой также вычислялись баллы по вышеуказанной шкале.

На втором этапе работы вьшолнялось изучение диапазона нейропластичности у детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича, которое состояло из трёх частей. В первой его части с целью определения функционального состояния и зрелости мозговых структур у данной группы детей проводилось изучение биоэлектрической активности нервной ткани посредством стандартного электроэнцсфалографического исследования. Во второй части был изучен психокогнитивный статус детей той же группы с использованием стандаргизированной методики «Гном», разработанной сотрудниками отдела по изучению состояний риска функциональных и психических расстройств НЦПЗ РАМН Козловской Г.В., Горюновой A.B., Самохваловой В.И. При этом оценивались 5 сфер нервно-психического развития по каждому возрастному периоду. В третьей части изучались структурные показатели нейропластичности по результатам магнитно-резонансной томографии головного мозга. Все три части второго этапа работы проводились на базе неврологического отделения «Детской клинической больницы №8» г. Волгограда. Полученные выводы о параметрах исходного состояния нейропластичности послужили базой для выполнения клиническо-инструментальной части третьего этапа исследования.

Третий этап работы выполнялся в дизайне проспективного рандомизированного сравнительного одноцентрового открытого исследования в параллельных группах. В ходе исследования оценки влияния комбинированной терапии на границы диапазона нейропластичности детей с гемиплегической формой ДЦП численностью 259 человек мы случайным образом разделили на 2 группы по 130 и 129 человек соответственно. Основной задачей данного этапа работы было изучение влияния комбинированной терапии (сочетание медикаментозной терапии с

динамической электронейростимуляцией) у детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича в возрасте 1-3 лет в сравнении с изолированной медикаментозной терапией (Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с детским церебральным параличом). В качестве медикаментозной терапии применялись следующие препараты: толперизон, пирацетам в возрастных дозировках. ДЭНАС-терапия проводилась ежедневно в условиях стационара в течение 14 дней с помощью аппарата ДиаДЭНС-ПКМ 3-его поколения с использованием двух последовательных лечебных программ «Экспресс-Терапия 7710» и «Экспресс-Терапия 77АМ», общее время процедуры составляло от 14 до 35 минут. Диапазон нейропластичности оценивался до и после проведения лечебных мероприятий.

Статистический анализ Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета статистических программ «Microsoft Office Excel 2003» и «Statistica 6.0» (StatSoft, USA). Качественные показатели проверялись статистическим расчётом относительного риска (RR), абсолютного риска (AR), отношением шансов события (OR) с учётом 95% доверительного интервала (CI). Использовались показатели вариационной статистики: значения средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения, стандартной ошибки (m), критерий достоверности различий Фишера-Стьюдента (t); уровень статистической значимости различий - р<0,05. (Реброва О.Ю, 2005, Mosalov O.P., Rebrova O.Yu, Red'ko V.G., 2007).

Результаты собственных исследований В рамках данного исследования в период с 2012 по 2015 год были проанализированы анамнестические данные 524 историй болезней стационарных больных и 216 амбулаторных карт пациентов, проходящих лечение в неврологическом отделении ГУЗ «Детская клиническая больница №8»; г.Волгограда. Средний возраст детей составил 1,8±0,68 года.

Изучив особенности течения беременности у матерей, имеющих детей с ДЦП, мы систематизировали и проанализировали анамнестические перинатальные факторы риска развития детского церебрального паралича.

Каждую группу факторов (анте-, интра- и постнатальные) можно разделить ещё на 5 (пять) групп в зависимости от этиопатогенетического характера повреждения: гипоксически-ишемического, травматического, инфекционного, геморрагического, токсико-метаболического генеза.

Антенатальные факторы составили 74% всех случаев ДЦП (п=547). Их анализ показал, что внутриутробная ишемия была отмечена в 84,4% случаев (п=625), малый вес плода по гестационному сроку (ЗВУР) встретился в 72% случаев (п=532) (при этом 15,2% детей не достигли 28 недель гестации (п=113), 44% детей родились на сроке от 28 до 36 недель (п=326), количество детей родившихся в срок оказалось 40,7% (п=301)), угроза прерывания беременности наблюдалась в 49% случаев ДЦП (п=362), наличие абортов и мертворождений составило 43% (п=318), тяжёлый гестоз отмечался в 32% случаев (п=237), перенесённое ОРВИ или ОРЗ во время беременности встречалось в 17% случаев (п=126), заболевания крови (коагулопатии) - в 16,2% (п=128), внутриутробные инфекции составили 15,4% (п=114), обвитие пуповиной наблюдалось в 13,5% (п=99), многоплодная беременность в 10% случаев (п=74), хронические инфекции половых путей имели место в 9% случаев (п=66), анемия, много/маловодие наблюдалось в 7% случаев ДЦП (п=51), сердечно-сосудистая патология отмечалась в 6,6% случаев (п=49), неправильное положение плода в матке - ягодичное предлежание, поперечное положение - отмечалось в 1,7% случаев (п=13), большой вес при рождении встретился в 1.7% случаев (п=12), эндокринопатии - в 1,5% случаев (п=11), приём лекарственных средств тератогенного действия — в 1,1%.

Интранатальные факторы составили 10% всех случаев ДЦП (п=74). Асфиксия различной степени выраженности в родах отмечалась в 94% случаев развития ДЦП (п=695). Степень асфиксии, перенесённой

новорождённым во время родов, определяют по шкале Апгар. При этом очень низкий балл (1-3 балла) по шкале Апгар, соответствующий тяжёлой форме перенесённой асфиксии, имели 57,6% новорождённых с детским церебральным параличом (п=426), низкий балл (4-5 баллов) по шкале Апгар, соответствующей среднетяжёлой форме асфиксии, отмечался в 24,4% случаев (п=181), средний балл (6-7 баллов) по шкале Апгар, соответствующий лёгкой форме асфиксии, был зафиксирован лишь в 13% случаев (п=96). На долю преждевременных родов пришлось 59,3% всех случаев (п=439), длительный безводный период после отхождения околоплодных вод встретился в 46% (п=340), кесарева сечения - 34% всех случаев (п=251), стремительные роды составили 3,4% всех случаев (п=25), ПОНРП - в 3% случаев (п=22), затяжные роды и слабость родовой деятельности составили по 1,7% (п=13).

Постнатапьные факторы составили около 1% случаев (п=7). На долю патологической гипербилирубинемии приходится 43% всех случаев (п=318), неонатальные судороги отмечались в 21% случаев (п=155), внутричерепные кровоизлияния - в 4% (п=30), травмы головного, шейного отдела спинного мозга - 2% всех случаев (п=14), тяжёлые инфекции с септическим состоянием - в 1,9% случаев развития ДЦП (п=13), гемолитическая болезнь новорождённых составила 1,6% (п=11).

Были выявлены основные факторы риска, сочетание которых способствует формированию ДЦП: внутриутробная гипоксия, внутричерепные кровоизлияния, малый вес плода (ЗВУР), тяжёлая асфиксия, тяжёлый гестоз, аборты и мертворождения в анамнезе, преждевременные роды, длительный безводный период после отхождения околоплодных вод, неонатальные судороги, патологическая гипербилирубинемия.

С учётом результатов проведённого ретроспективного аналитического исследования факторов риска развития ДЦП мы разработали оригинальную систему математического моделирования степени относительного риска для ребенка раннего возраста сформировать неврологическую инвалидность.

Уже на I (первом) этапе развития новорождённого неонатологи и детские неврологи, используя данную шкалу, могут рассчитать риск формирования у ребёнка синдромокомплекса ДЦП в течение следующего года жизни. Ребёнок, имеющий такой риск, будет находиться на диспансерном учёте, чтобы при необходимости оказать ему своевременную медицинскую помощь.

Для составления балльной оценочной шкалы и определения степени риска развития ДЦП, произведен расчет доли влияния различных факторов на развитие ДЦП по результатам полученных исследований по формуле: ЕР=(ВД1-1)/1Ш*100, где Ю1-показатель относительного риска; ЕР-влияние этиологического фактора. Результаты были расположены по регрессивному принципу и каждому определены соответствующие баллы (таблицы 1,2,3).

Таблица 1

Название факторов Балл

Внутриутробная ишемия головного мозга 32

Малый вес плода (ЗВУР) 25

Аборты в анамнезе, мертворожденные в анамнезе 18

Угроза прерывания беременности 17

Тяжёлый гестоз 16

Много плодная беременность 12

ОРВИ, ОРЗ 12

Заболевания крови у матери (коагулопатии) 9

Эндокринопатии у матери 7

Анемия 8

Много/маловодие 6

Обвитие пуповиной 4

Внутриутробные инфекции 4

Приём тератогенных лекарственных средств 4

Хронические инфекции половых путей 3

Сердечно-сосудистая патология у матери 2

Неправильное положение плода в матке 1

Итоговый балл (сумма баллов нескольких антенатальных факторов)

Таблица 2

Интранатальные факторы риска развития ДЦП

Название факторов Баллы

Асфиксия I степени — 6-7 баллов по шкале Апгар 7

II степени т 4-5 баллов по шкале Апгар 14

III степени - 1-3 баллов по шкале Апгар 34

Длительный безводный период после отхождения околоплодных вод 33

Преждевременные роды До 28 недель 8

28-36 недель 26

37-41 недель 23

Кесарево сечение 9

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 6

Затяжные роды 3

Слабость родовой деятельности 3

Кесарево сечение 9

Стремительные роды 4

Внутричерепные кровоизлияния 13

Итоговый балл (сумма баллов нескольких интранатальных факторов)

Таблица 3

Название факторов Баллы

Патологическая гипербилирубинемия 12

Неонатальные судороги 6

Ишемия головного мозга 5

Внутричерепные кровоизлияния 4

Тяжёлые инфекции с септическим состоянием 2

Травмы головы и шейного отдела спипного мозга 2

Гемолитическая болезнь новорожденных 1

Итоговый балл (сумма баллов нескольких постнатальных факторов)

Итоговая оценка прогнозирования риска складывается из суммарных итоговых оценок по каждому критерию каждой таблицы:

X = АФ+ИФ+ПФ, где ^ - символ суммы или суммарный итоговый балл, АФ - итоговый антенатальный фактор, ИФ - итоговый интранатальный фактор, ПФ - итоговый постнатальный фактор.

Таким образом, высокий риск развития детского церебрального паралича имеют новорождённые, которые набрали сумму в 60 и более баллов. Средний риск развития ДЦП составляет от 40 до 59 баллов. В случае,

если ребёнок набирает меньше 40 баллов, формирование у него признаков поражения ЦНС в форме ДЦП наименее вероятно.

В группе сравнения, включающей детей 1-3 лет с последствиями перинатальной энцефалопатии, использовалась вышеуказанная шкала и были получены следующие результаты: 48,1% детей набрали в среднем 8 баллов, 28,9% -13 баллов, 19% - 24 балла.

Активный поиск причин и особенностей формирования ДЦП на современном этапе развития науки рассматривает патогенез заболевания с точки зрения способности нервной ткани приспосабливаться к различным вариантам повреждений на клеточном уровне (Баранов A.A. и соавт., 2012, Идрисова, Ж.Р., 2008, Путилина М.В., 2011), т.е. с использованием новых знаний о нейропластичности.

Нейропластичность заключается в появлении и развитии новых межнейрональных связей (синаптогенез), новых нервных клеток (нейроногенез), а также в «миграции» глиальных элементов, образовании новых сосудов (ангиогенез) (Алферова BJ3., Узбеков М.Г., Мисионжник Э.Ю., Гехт А.Б.,2011, Васильев A.C., Бабенков Н.В., Носенко Е.М., 2011, Воробьева О.В. 2011). Т.о., диапазон нейропластичности включает в себя как функциональные, так и структурные изменения нервной ткани.

Функциональные параметры нейропластичности у детей с гемиплегической формой ДЦП были изучены по двум показателям: биоэлектрическая активность нервной ткани и уровень психокогнитивного статуса.

Для оценки биоэлектрической активности нервной ткани у детей с гемиплегической формой ДЦП проводилась электроэнцефалография. Были выявлены особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей с гемиплегической формой ДЦП по сравнению со здоровыми детьми. К ним относятся преобладание медленноволцовой активности, т.е. высокая частота и индекс активности тета- и дельта-ритмов. Так, амплитуда тета-ритма у детей с ДЦП превышает такой же показатель в контрольной группе

здоровых детей в 2,17 раз (или на 82,8%), индекс активности увеличен в 2,3 раза (или на 133,3%). Амплитуда дельта-ритма у детей в группе ДЦП выше такого же параметра в контрольной группе в 1,5 раза (или на 51,96%). Индекс активности дельта-ритма увеличен в 1,3 раза (или на 31,19%) по сравнению с контрольной группой.

При оценке уровня психического развития каждого ребёнка с гемиплегической формой ДЦП был определён коэффициент психического развития (КПР), с помощью которого было выявлено наличие и характер задержки психоречевого развития. У детей с гемиплегической формой ДЦП в возрасте 1-3 лет нормальное психическое развитие с КПР 90-100 баллов встретилось в 8,5% случаев (п=22), пограничное состояние психического развития с КПР 80-89 баллов наблюдалось в 10,8% случаев (п=28), лёгкая степень ЗПР с отставанием на 1 возрастной период с КПР 70-79 баллов отмечено в 14,7% случаев (п=38), средняя степень ЗПР с отставанием на 2 возрастных периода с КПР 60-69 баллов - в 52,5% случаев (п=136), тяжёлая степень ЗПР с отставанием на 3 возрастных периода с КИР ниже 59 баллов -в 13,5% случаев (п=35).

Структурные изменения нервной ткани, сопутствующие появлению у детей гемиплегической формой ДЦП, были изучены по данным МРТ головного мозга. Внутренняя симметричная/асимметричная гидроцефалия была обнаружена в 70,8% случаев заболевания ДЦП, ипсилатеральные (на стороне поражения) внутримозговые (чаще порэнцефалические) кисты наблюдались в 75,8% случаев, перивентрикулярный лейкоареоз составил 31,7% случаев, ипсилатеральная гемиатрофия головного мозга была отмечена в 58,2% случаев.

В группе (п=130) детей с гемиплегической формой ДЦП, получавшей изолированную медикаментозную терапию (толперизон, пирацетам), патологические электронейрофизиологические параметры

нейропластичности снизились в среднем на 11,45%, в то время, как в группе детей с гемиплегической формой ДЦП, получавшей комбинированную

терапию (медикаментозная терапия с динамической

электронейростимуляцией), те же показатели снизились на 29%.

У детей в группе, получавшей изолированную медикаментозную терапию, КПР увеличился в среднем на 4,1%, в то время, как в группе, получавшей комбинированную терапию, КПР увеличился на 7,2% (см. таблицы 4,5).

Таблица 4

Показатели психокогнитивного развития детей с гемиплегической формой ДЦП в группе, получавшей изолированную медикаментозную терапию, до и после

проведённого лечения

Исследуемая сфера Средние значения психического статуса в баллах

1 и/г 2п/г Зц/г 4п/г 5п/г бп/г

КПР До лечения 62,9±0,9 69,8±0,8 76,8±0,7 80,7±0,б 83,3±0,8 90,1±0,9

После лечения 65± 0,5" 71,7±0,7" 78,3±0,4* 82,1±0,5® 84,8±0,3* 92,4±0,2'

недостоверные данные

В группе детей с гемиплегической формой ДЦП, получавших курс

изолированной медикаментозной терапии, только один пациент достиг

уровня нормального психического развития. Количество детей с

пограничным психическим развитием увеличилось на 2,2% (п=4), р<0,05.

Лёгкую степенью ЗПР достиг один ребёнок с исходной средней степенью,

р>0,05. Таким образом, в данной группе была отмечена тенденция к

уменьшению числа детей со средней степенью ЗПР на 4,1% (п=5), р<0,05, и

увеличению числа детей с пограничным психическим развитием - на 2,2%

(п=4), р<0,05.

Таблица 5

Показатели психокогнитивного развития у детей с гемиплегической формой ДЦП в группе, получавшей комбинированную терапию, до и после лечения

Исследуемая сфера Средние значения психического статуса в баллах

1п/г 2п/г Зп/г 4п/г 5п/г бп/г

КПР До лечения 62,9±0,9 69,8±0,8 76,8±0,7 80,7*0,6 85,9±0,8 90,1±0,9

После лечения 66,7±0,5" 72,9±0,7" 79,4±0,8" 84± 0,5" 84,8±0,3* 93,710,2"

*-р<0,05 - статистически достоверные данные, #-р<0,05 - статистически недостоверные данные

В группе детей с гемиплегической формой ДЦП, получавших курс комбинированной терапии, в отличие от группы получавшей изолированную медикаментозную терапию, значительно увеличилось количество пациентов с нормальным психическим развитием - на 2,3% (п=4), р<0,05. Только один ребёнок достиг уровня пограничного психического развития, исходно имея легкую степень ЗПР. Количество пациентов с лёгкой степенью ЗПР увеличилось на 4,1% (п=5), р<0,05. Число детей со средней степенью ЗПР значительно уменьшилось до 6% (п=9), р<0,05. Необходимо отметить, что уменьшение числа пациентов с тяжёлой ЗПР наблюдалось только в группе, получившей комбинированную терапию (п=1).

К окончанию курса лечебных мероприятий у детей в группе, получавшей изолированную медикаментозную терапию, и у детей в группе, получавшей комбинированную терапию, было выявлено уменьшение диаметра боковых желудочков. Соответствующие данные представлены в таблице 6,7.

Таблица 6

Размеры боковых желудочков у детей с гемиплегической формой ДЦП в группе, получавшей изолированную медикаментозную терапию, до и после

лечения

Диаметр боковых желудочков (мм) Количество детей, у которых выявлен данный размер вентрикуломегалии до лечения, п, человек (%) Количество детей, у которых выявлен данный размер вентрикуломегалии после лечения, п, человек (%)

6 8 (7,4%) 13 (12,1%)"

8 13(12,1%) 10(9,3%)'

10 И (10,2%) 12(11,2%)*

11 21 (19,6%) 21 (19,6%)"

14 19(17,7%) 17(15,8%)'

18 7 (6,5%) 10(9,3%)

19 16(14,9%) 14 (13%)"

23 12(11,2%) 10 (9,3%)"

*-р<0,05 - статистически достоверные данные, #-р<0,05 - статистически недостоверные данные

В группе пациентов, получавших изолированную медикаментозную терапию, после окончания лечения уменьшилось количество детей с диаметром БЖ 23мм на 1,9% (п=2), 19мм на 1,9% (п=2), с 14мм на 1,9%

(п=2), 8мм на 2,8% (п=3), р<0,05. При этом важно отметить, что увеличилось количество детей с диаметром БЖ 6мм на 4,7% (п=5), 10мм на 1% (п=1) и 18мм на 2,8% (п=3), р<0,05. А количество детей с диаметром БЖ 11мм не изменилось, р>0,05. Таким образом, средний размер диаметра БЖ у детей в группе, получавшей изолированную медикаментозную терапию, уменьшился на 8,5%, р<0,05.

Таблица 7

Размеры боковых желудочков у детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича в группе, получавшей комбинированную

терапию, до и после лечения

Диаметр боковых желудочков(мм) Количество детей, у которых выявлен данный размер вентрикуломегалии до лечения, п, человек (%) Количество детей, у которых выявлен данный размер вентрикуломегалии после лечения, п, человек (%)

6 6 (7,8%) 14(18,4%)'

8 10(13,1%) 9(11,8%)*

10 8(10,5%) 5(6,5%)'

11 14(18,4%) 15 (19,7%)"

14 13(17,1%) 14 (18,4%)'

18 6 (7,8%) 5 (6,5%)*

19 12(15,7%) 10(13,1%)'

23 7 (9,2%) 4(5,2%)'

*-р<0,05 - статистически достоверные данные, #-р<0,05 — статистически недостоверные данные

В группе, получавшей комбинированную терапию, количество детей с увеличенным размером БЖ составило 58,9% случаев (п=76), что на 23,4% меньше соответствующего показателя группы, где применялась только медикаментозная терапия.

После проведённого комбинированного лечения в данной группе значительно увеличилось количество пациентов с диаметром БЖ 6мм на 10,6% (п=8), р<0,05. У двух детей было выявлено уменьшение диаметра БЖ до 11мм и до 14мм соответственно, р>0,05. Важно отметить, что уменьшилось количество детей с диаметром БЖ 23 мм на 4% (п=3), 19мм на 2,6% (п=3), 10мм на 4% (п=3), р<0,05. У двух детей было отмечено уменьшение диаметра БЖ до 18мм и до 8мм, р<0,05.

Таким образом, к окончанию курса лечебных мероприятий у детей в группе, получавшей изолированную медикаментозную терапию, средний размер диаметра БЖ уменьшился на 8,5%, р<0,05. При этом у детей в группе,

получавшей комбинированную терапию, соответствующий показатель уменьшился значительнее - на 13,2%, р<0,05.

Таким образом, имеется ряд значимых факторов, позволяющих прогнозировать риск развития ДЦП у новорождённого. Структурно-функциональные параметры границ нейропластичности меняются в зависимости от характера лечебных мероприятий и объёма проводимой терапии.

Выводы

1. Формированию симптомокомплекса детского церебрального паралича способствует сочетание следующих факторов, имеющих наибольшую прогностическую значимость: антенатальных - внутриутробная ишемия головного мозга, малый вес плода (в рамках ЗВУР), тяжёлый гестоз, аборты и мертворождения в анамнезе; интранатальных -преждевременные роды, длительный безводный период после отхождения околоплодных вод, тяжёлая асфиксия, внутричерепные кровоизлияния; постнатальных - патологическая гипербилирубинемия, неонатальные судороги.

2. Функциональные параметры диапазона нейропластичности (биоэлектрическая активность нервной ткани, психокогнитивный статус) у детей с гемиплегической формой ДЦП 1-3 лет отличаются от здоровых детей того же возраста.

3. Биоэлектрическая активность нервной ткани у детей с гемиплегической формой ДЦП 1-3 лет характеризуется преобладанием медленноволновой активности: амплитуда тета-ритма у детей с данной формой ДЦП превышает такой же показатель в контрольной группе в 2,17 раз (или на 82,8%), индекс активности увеличен в 2,3 раза (или на 133,3%), амплитуда дельта-ритма у детей с ДЦП выше такого же параметра в контрольной группе в 1,5 раза (или на 51,96%), индекс активности дельта-ритма увеличен в 1,3 раза (или на 31,19%).

4. Уровень психокогнитивного статуса у детей с гемиплегической формой ДЦП 1-3 лет характеризуется сниженным уровнем психического развития: нормальное психическое развитие с КПР от 90 до 100 баллов встретилось в 5,3 раза реже (или в 8,5% случаев), пограничное состояние психического развития с риском проявления отставания с КПР от 80 до 89 баллов наблюдалось в 17,4 раза чаще (или в 10,8% случаев), лёгкая степень задержки психического развития с отставанием на 1 возрастной период с КПР от 70 до 79 баллов отмечено в 23,5 раза чаще (или в 14,7% случаев), средняя степень задержки психического развития с отставанием на 2 возрастных периода с КПР от 60 до 69 баллов - в 82,4 раза чаще (или в 52,5% случаев), тяжёлая степень задержки психического развития с отставанием на 3 возрастных периода с КПР ниже 59 баллов - 21,6 раза чаще (в 13,5% случаев).

5. Структурные параметры диапазона нейропластичности у детей с гемиплегической формой ДЦП 1-3 легг в отличие от здоровых детей характеризуются наличием одного или нескольких вариантов структурных перестроек: внутренней симметричной/асимметричной гидроцефалии в 70,8% случаев, ипсилатеральных внутримозговых (чаще порэнцефалических в 63%) кист 75,8% случаев, перивентрикулярного лейкоареоза в 31,7% случаев, ипсилатеральной гемиатрофии головного мозга в 58,2% случаев.

6. Стандартная медикаментозная терапия у детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича расширяет границы нейропластичности: приводит к значительному увеличению активности основного а-ритма на 19,4% (9,7±4,2 мкВ) и активности р-ритма на 28,9% (12,7±2,9 мкВ), р<0,05, приводит к незначительному снижению патологических электронейрофизиологических ритмов на 11,45% (тета-ритма на 11,4% (12±3,2 мкВ) и дельта-ритма на 11,5%, (12±1,8 мкВ)), р<0,05%; способствует уменьшению числа детей со

средней степенью задержки психического развития на 4,1% (п=5), р<0,05, и увеличению числа детей с пограничным психическим развитием на 2,2% (п=4), р<0,05; приводит к уменьшению диаметра боковых желудочков на 8,5%, р<0,05.

7. Применение немедикаментозных методов коррекции, основанных на эффекте воздействия на биологически обратную связь (ДЭНАС-герапия), в сочетании со стандартными лекарственными препаратами у детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича расширяет границы нейропластичности и превосходит эффективность стандартной монотерапии лекарственными препаратами по всем изучаемым структурно-функциональным параметрам: приводит к менее значительному увеличению активности основного а-ритма на 13%, (6,7±3,5 мкВ) и активности р-ритма на 17,3% (7,6±3,2 мкВ), р<0,05, к более значительному снижению патологических электронейрофизиологических ритмов на 29%, (тега-ритм - на 31,4%, (33±9,8 мкВ) и дельта-ритм - на 26,6% (23,1±3,5мкВ), р<0,05; способствует более значительному увеличению количества пациентов с нормальным психическим развитием - на 2,3% (п=4), р<0,05, увеличению количества пациентов с лёгкой степенью задержки психического развития - на 4,1% (п=5), р<0,05, значительному уменьшению числа детей со средней степенью задержки психического развития - на 6% (п=9), р<0,05; приводит к уменьшению диаметра боковых желудочков 13,2%, р<0,05.

Практические рекомендации 1. Рекомендовать использовать балльно-оценочную шкалу для прогнозирования риска развития детского церебрального паралича у новорождённых в условиях роддома (на I этапе выхаживания), которые будут находиться на диспансерном учёте и смогут получать качественную и своевременную помощь, начиная с неонаталыюго периода.

2. Рекомендовать врачам определять диапазон нейропластичности у детей с гемигшегической формой детского церебрального паралича для объективизации оценки эффективности лечебных мероприятий.

3. Рекомендовать применение комбинированной терапии для лечения ДЦП, состоящей из медикаментозной терапии и немедикаментозных средств коррекции (динамическая электронейростимуляция), для расширения границ нейропластичности и повышения эффективности лечебных мероприятий.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации в ВАК-рецензируемых журналах

1. Кривоножкина П.С. Анализ биоэлектрической активности головного мозга у детей с детским церебральным параличом в зависимости от возраста / Малюжинская Н.В., Кривоножкина П.С., Тонконоженко H.J1., Клиточенко Г.В., Полякова О.В. // Вестник Волгорадского государственного медицинского университета. - 2014. - №3(51). - С.65-67.

2. Кривоножкина П.С. Оценочная шкала прогнозирования риска развития детского церебрального паралича у новорождённых / Кривоножкина П.С., Малюжинская Н.В., Клиточенко Г.В., Тонконоженко H.JI. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2014. - №4(52). - С.20-23.

3. Кривоножкина П.С. Диапазон нейропластичности в зависимости от психокогнитивного статуса у детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича / Кривоножкина П.С., Малюжинская Н.В., Тонконоженко П.Л., Клиточенко Г.В. // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №2; URL: http://www.science-education.ru/122-17337.

Статьи в научных журналах и сборниках материалов научных конференций:

1. Кривоножкина П.С. Возрастзависимая вариабельность биопотенциалов головного мозга у детей с детским церебральным параличом / Малюжинская Н.В., Клиточенко Г.В., Тонконоженко Н.Л., Кривоножкина П.С. // Интер-медикал. - 2014. - №4. - с. 11-14

2. Кривоножкина П.С. Сравнительная характеристика перинатальных факторов развития детского церебрального паралича / Малюжинская Н.В., Клиточенко Г.В., Тонконоженко Н.Л., Кривоножкина П.С. // Современные концепции научных исследований. -2014. - №7. - С.85.

3. Кривоножкина П.С. Влияние методов динамической электронейростимуляции на процессы нейропластичности у детей с детским церебральным параличом / Малюжинская Н.В., Клиточенко Г.В., Тонконоженко Н.Л., Кривоножкина П.С. // II Международная конференция II Современная биология: актуальные вопросы. - 2014. -№3.-С.11-13

4. Кривоножкина П.С. Исследование факторов различных форм детского церебрального паралича в Волгограде / Кривоножкина П.С., Клиточенко Г.В., Тонконоженко Н.Л., Гуйван О.И // Успехи современного естествознания. - 2014. - № 11-2. - С. 25-28.

5. Кривоножкина П.С. Биоэлектрическая активность головного мозга детей со сниженной функцией внимания / Клиточенко Г.В., Яблочкина (Кривоножкина) П.С. // В книге: XXII съезд Физиологического общества имени И. П. Павлова. Тезисы докладов. Волгоградский государственный медицинский университет. - 2013. - С. 226.

Список сокращений

БЖ - боковые желудочки

ДЦП - детский церебральный паралич

ДЭНАС - динамическая электронейростимуляция

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

КПР - коэффициент психического развития

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 24.03.2015. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 125.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Перемена» 400066, г.Волгоград,пр.Ленина,27