Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Иммуногенетические параметры и коррекция иммунных нарушений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

На правах рукописи

безус

Елена Владимировна

иммуногенетические параметры и коррекция иммунных нарушений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

14.00.09 - педиатрия

автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

00345 17 19

Оренбург - 2008

003451719

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

ИЛЛЕКЯн Юрьевич ЗАЙЦЕВА Галина Алексеевна

СКАЧКОВА Маргарита Александровна

РАЗИН Максим Петрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится «■/Л /¿¿>М/Л. 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава». Автореферат диссертации размещён на сайте ОрГМА http://www.orgma.ru

Автореферат разослан

года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Г.Н. Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь занимает одно из первых мест среди хронических заболеваний органов пищеварения у детей и является медико-социальной проблемой, заслуживающей дальнейшего изучения в плане углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, совершенствования методов диагностики и лечения.

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки. Существует большое число теорий, объясняющих возникновение язвенной болезни (сосудистая, гастритическая, токсическая, пептическая, ацидотическая, нервно-вегетативная, нервно-рефлекторная и др.), которые основаны на выявлении отдельных патогенетических факторов и сыграли положительную роль в выяснении механизмов язвообразования. В настоящее время установлено, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием и среди многих факторов, обусловливающих её формирование, важнейшее место принадлежит наследственной предрасположенности, генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока, инфекции Helicobacter pylori, расстройству локального и системного иммунитета (Баранов А.А. с соавт., 1996; Лапина Т.Л., 1999; Аруин Л.И., 1999; Суринов В.А., Циммерман Я.С., 1999; Звягинцева Т.Д. с соавт., 2002; Жукова Е.А., 2005; Гуреев А.Н. с соавт., 2006; Нестерова И.В. с соавт., 2007). У больных язвенной болезнью выявляются ассоциативные связи с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости и изменения иммунологической реактивности, отмечается более быстрая положительная динамика клинико-лабораторных показателей и параметров иммунитета при включении в комплексное лечение иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов (Фролькис А.В., 1995; Маев И.В. с соавт., 1998; Шкадова М.Г., 2006; Нестерова И.В. с соавт., 2006). В литературе имеются сообщения о высокой терапевтической эффективности иммуномодулятора нового поколения - имунофана при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у взрослых лиц (Циммерман Я.С., Михалёва Е.Н., 2003) и детей (Иллек Я.Ю. с соавт., 2007).

Однако необходимо отметить, что исследование иммуногенетических параметров при язвенной болезни было выполнено, в основном, у взрослых лиц и проводилось, как правило, без учёта локализации язвенных дефектов, а данные литературы о характере сдвигов показателей иммунитета при язвенной болезни разноречивы. Совершенно не изучено влияние иммуномодулятора нового поколения - полиоксидония, на клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки. Это обстоятельство послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.

Цель исследования. Изучить иммуногенетические параметры и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, исследовать терапевтическую эффективность полиоксидония у этих больных.

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинико-лабораторные и эндоскопические показатели при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста;

2) исследовать особенности распределения антигенов НЬА-комплекса I и II классов, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций, дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки;

3) сопоставить клинико-лабораторные и иммунологические показатели в группе больных язвенной болезнью, получавших комплексную и общепринятую терапию, с указанными показателями в группе больных язвенной болезнью, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием;

4) на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости исследования иммуногенетических параметров и состояния иммунитета у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обосновать целесообразность включения иммуномодулирующей терапии в комплексное лечение этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

1) у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается ассоциативная связь с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями;

2) у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания отмечаются выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, уровней цитокинов в сыворотке крови;

3) включение полиоксидония в комплексное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки приводило к более быстрой положительной динамике клинико-лабораторных показателей и эндоскопической картины, выраженной тенденции к нормализации иммунологической реактивности, увеличению продолжительности клинической ремиссии.

Научная новизна. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки впервые проведено комплексное исследование клинико-лабораторных, эндоскопических, иммуногенетических и иммунологических показателей. Впервые дана сравнительная оценка клинико-лабораторных и иммунологических показателей у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием.

Практическая значимость и пути реализации работы. Наличие ассоциативной связи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями свидетельствует о генетической предрасположенности к этой патологии и позволяет с известной долей вероятности прогнозировать течение заболевания. Установлена клинико-диагностическая значимость комплексного изучения клинико-лабораторных и иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения при язвенной болезни. Высокий терапевтический и иммуномодулирующий эффекты полиоксидония, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование препарата в комплексе лечебных мероприятий у детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной конференции «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (г. Киров, 2008), 63-й межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург), Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, г. Эйлат), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2008), совместном заседании кафедры детских болезней, кафедры пропедевтики детских болезней, кафедры педиатрии института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии (2008).

По теме диссертации опубликовано 9 работ (среди них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ).

Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 115 листах машинописи, содержит 12 таблиц и 13 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 181 название работ отечественных (138) и иностранных (43) авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических, инструментальных и иммуноферментных исследований, выполненных в отделениях и лабораториях Кировской городской детской клинической больницы (главный врач Шнайдер В.А.) и Кировской областной детской клинической больницы (главный врач Терёхин A.B.), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий - профессор Иллек Я.Ю.) Кировской государственной медицинской академии. Иммуногенетические и иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель - профессор Зайцева Г.А.) Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

Под наблюдением в период с 2003 по 2007 г. находилось 68 детей (38 мальчиков и 30 девочек) русской национальности в возрасте 12-15 лет со среднетяжёлым течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).

У наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили клинические анализы периферической крови, мочи и кала, фракционное исследование желудочного сока, осуществляли иммуноферментные, эндоскопические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, изучали особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций, состояние иммунологической реактивности. Обследование больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки проводили с согласия самих пациентов и их родителей.

Общеклинические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, клинические анализы мочи и кала, изучение показателей периферической крови осуществляли у больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки общепринятыми методами. Результаты исследования показателей периферической крови у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 128 практически здоровых детей.

Для диагностики геликобактериоза у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки применяли уреазный дыхательный тест (УДТ) с использованием радиоактивного стабильного углерода |3С и газового хроматомасс-спектрофотометра. Результаты УДТ у больных ЯБДК оценивали как отрицательные (-), слабоположительные (+), положительные (++) и резко положительные (+++). Вместе с тем, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводили количественное определение содержания специфических IgG-антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови методом двухстадийного иммуноферментного анализа («Анти-Helicobacter pylori ИФА COBAS CORE») с применением оборудования и набора реагентов фирмы «Хоффман-ла-Рош» (Швейцария).

Желудочную секрецию у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучали методом фракционного зондирования по Лепорскому Н.И. с использованием тонкого зонда. В качестве «пробного завтрака» применяли 7% капустный отвар в количестве 150-250 мл (Плетнёва Н.Г., 1987). Для оценки кислотообразования определяли количество желудочного сока (мл) и свободной соляной кислоты (мг) в тощаковой, базальной и стимулированной фракциях, дебит-час свободной кислотности (мг/ч) в базальной и стимулированной фракциях. Результаты этих исследований у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 44 практически здоровых детей.

Типирование лимфоцитов по антигенам HLA I класса выполнялось у 68 наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте (Terasaki Р. с соавт., 1970) с помощью гистотипирующих сывороток, выпускаемых ЗАО «Гисанс» (г, Санкт-Петербург), которые позволяют идентифицировать 15 антигенов локуса А и 32 антигена локуса В. Лимфоциты для постановки микролимфоцитотоксической пробы выделяли из гспаринизированной крови методом градиентного центрифугирования с помощью раствора фиколл-верографина; пробу выполняли в микропланшетах Терасаки. Молекулярное типирование HLA-генов II класса (локусы DRB1 и DQB1) проводилось у 44 больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки методом полимеразной цепной реакции с набором секвенс-специфических праймеров (НПФ «ДНК-Технология», г. Москва), который позволяет выявлять 14 аллелей гена DRB1, 12 аллелей и групп аллелей гена DQB1. ДНК выделяли из мононуклеаров периферической крови путём трёхкратной обработки лизирующим буфером и центрифугированием; выделенную ДНК амплифицировали в полимеразной цепной реакции.

Расчёт иммуногенетических параметров осуществляли с помощью формул, принятых в популяционной генетике. Частоту встречаемости изучавшихся антигенов определяли как процентное отношение индивидов, несущих антиген, к общему числу обследованных в группе (Зарецкая Ю.М., 1983). Частоту внутрилокусных сочетаний антигенов находили отдельно для локусов А и В, частоту межлокусных сочетаний антигенов рассчитывали по

формуле Mattius Р. с соавт. (1970). Для установления существенности различий в характере распределения антигенов в сравниваемых группах определяли критерий согласия (х2) с поправкой на непрерывность вариаций; с помощью специальных математических форму х переводили в коэффициент достоверности различий (р). Для определения степени ассоциации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с иммуногенетическими параметрами вычисляли критерий относительного риска (RR); при нулевом значении одного из составляющих величину RR рассчитывали по формуле Haldane J. (Певницкий Л.А., 1988). Принято считать, что при RR, равном 2,0 и больше, существует положительная ассоциация признака с заболеванием (предрасположенность к развитию болезни), тогда как значения RR меньше 1,0 указывают на резистентность индивида к данной патологии (устойчивость к заболеванию). Вместе с тем, при обработке материала типирования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рассчитывали этиологическую фракцию (EF), характеризующую силу положительной HLA-ассоциации, и превентивную фракцию (PF), характеризующую силу отрицательной HLA-ассоциации (Svejgaard A., Ryder L.P., 1994). Математическую обработку результатов типирования у больных ЯБДК выполняли на персональном компьютере с использованием специальной программы, составленной сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК на основании указанных выше формул. Контрольную группу в этих исследования составили 795 практически здоровых лиц - доноров крови, проживающих в г. Кирове и Кировской области.

Для выявления сдвигов иммунологической реактивности у 60 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в первые 1-2 дня пребывания в стационаре (фаза обострения) и за 1-2 дня перед выпиской (период неполной клинической ремиссии) исследовали содержание CD3-, CD4-, CD8-, CD22-лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов (Ig) G, А, М и концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, уровни интерлейкина-1бета (ИЛ-ip) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Результаты исследования показателей иммунитета у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 118 практически здоровых детей.

Содержание CD3-, CD4-, CD8-, С022-лимфоцитов в крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, выпускаемых Нижегородским предприятием «Препарат». Результаты, полученные при исследовании содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, выражали в процентах и абсолютных числах. Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) представлял собой отношение процентного содержания указанных клеток в крови.

Уровни иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в г/л. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли унифицированным методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д.В., 1987); результаты выражали в ед.опт.пл.

Фагоцитарную активность нейтрофилов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 0,8 мк, по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты выражали в процентах. Фагоцитарный индекс рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённое одним фагоцитом. Важным показателем выраженности фагоцитоза является НСТ-тест, в основе которого лежит восстановление в цитоплазме нейтрофилов нитросинего тетразолия до диформазана под влиянием супероксидного аниона, образующегося при активации клеток в повышенном количестве. Активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты НСТ-теста выражали в процентах. Уровни интерлейкина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ТОО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл.

Цифровой материал, полученный при фракционном исследовании желудочного сока, показателей периферической крови и иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компьютере в программе Microsoft Exel-2007.

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по показателям функционального состояния желудка, периферической крови и иммунологической реактивности у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием региональных климатогеографических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов. Поэтому в качестве контроля нами были использованы данные, полученные сотрудниками кафедры детских болезней Кировской ГМА и сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК при исследовании указанных показателей у детей I-II групп здоровья, проживающих в г. Кирове и Кировской области.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди наблюдаемых нами детей, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, мальчиков было 56%, девочек - 44%. Все больные являлись городскими жителями, большинство из них (64%) были из семей служащих. Продолжительность болезни у пациентов колебалась от 2 до 4 лет, рецидивы заболевания возникали 1-2 раза в год. У большинства наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки (68%) была выявлена наследственная отягощённость в отношении гастродуоденальной патологии, и 28% родителей этих больных сами страдали язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки или желудка. Формированию язвенной болезни двенадцатипёрстной кишки у наблюдаемых детей мог способствовать целый ряд неблагоприятных факторов: наличие токсикоза и различных заболеваний у матери во время беременности, наличие признаков анте- и интранатальной гипоксии, ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание, наличие у них в анамнезе перенесенных инфекционных заболеваний, аллергического диатеза, проявлений пищевой и лекарственной аллергии и др.

Все наблюдаемые больные язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки поступали в стационар в фазе обострения заболевания с жалобами на боли в животе с локализацией в эпигастральной области (70%) или пилородуоденальной зоне (30%). В большинстве случаев боли в животе возникали у больных натощак, более чем у трети пациентов сильные боли в животе отмечались до приёма и после приёма пищи, а у ряда пациентов сильная боль в животе возникала в ночное время. Абдоминальный синдром почти у трети больных сопровождался рвотой, у половины больных - изжогой, более чем у четверти больных - метеоризмом, более чем у половины пациентов констатировались явления дисфагии. У всех больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки отмечались изменения общего состояния, беспокойство и раздражительность. У большинства больных (85%) выявлялся красный дермографизм, у остальных - белый дермографизм, почти у четверти больных отмечалась повышенная потливость ладоней. У больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки выявлялась склонность к артериальной гипотензии, почти у половины больных выслушивался функциональный систолический шум на верхушке сердца, у многих больных (41%) констатировалась брадикардия, реже (32%) - тахикардия. Изменения на ЭКГ (неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синусовая брадиаритмия^и др.) обнаруживались у 74% больных. У большинства больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки отмечалась обложенность языка, констатировалось активное напряжение брюшных мышц при пальпации, выраженная болезненность в эпигастральной области или пилородуоденальной зоне, у отдельных больных отмечалось небольшое увеличение печени, у большинства больных выявлялись признаки гипомоторной или гипермоторной дискинезии желчного пузыря. Со стороны гемограммы у больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки выявлялись изменения, свойственные

воспалительному процессу (увеличение общего количества лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов, повышение СОЭ). У всех наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар отмечались положительные или резко положительные результаты уреазного дыхательного теста, выявлялось присутствие специфических IgG-антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови. При фракционном исследовании у пациентов обнаруживались признаки повышения кислотообразующей функции желудка.

При эндоскопическом исследовании у наблюдаемых больных в большинстве случаев (85%) обнаруживались единичные язвенные дефекты диаметром 6-8 мм с локализацией на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, гораздо реже (15%) выявлялись множественные язвенные дефекты (в количестве от 2 до 5) среднего размера на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем, у 17% пациентов обнаруживались эрозии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и у всех пациентов - признаки дуоденита.

Таким образом, у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар отмечались клинические проявления, сдвиги лабораторных показателей и эндоскопическая картина, свойственная фазе обострения заболевания (I клинико-эндоскопическая стадия болезни).

Результаты, полученные в ходе иммуногенетических исследований, позволили выделить HLA-антигены и их комбинации, с которыми ассоциировался высокий относительный риск развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей (таблица).

Таблица

HLA-ассоциации у детей с ЯБДК

HLA-антигены, их внутрилокусные и межлокусные комбинации RR

DRB1*01 2,22

В5-В7 4,63

А1-В13 5,71

А1-В27 2,35

А2-В18 4,57

А9-В18 4,70

А19-В15 7,79

DRB1*02 0,43

DQB 1*602-8 0,42

А2-А9 0,06

А2-В16 0,01

Установлено (таблица), что представительство антигена НЬА-комплекса ВЯВ1*01, внутрилокусной комбинации антигенов В5-В7, межлокусных комбинаций антигенов А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18 и А19-В15 ассоциировалось с повышением относительного риска (в 2,22-7,79 раза) развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей (Ш1 = 2,227,79). Вместе с тем, проведенные исследования (таблица) позволили выявить антигены главного комплекса гистосовместимости (011В1*02 и ОС?В 1*602-8), внутрилокусную комбинацию антигенов (А2-А9) и межлокусную комбинацию антигенов (А2-В16), с которыми ассоциировалась определённая резистентность к возникновению этого заболевания в детском возрасте (Ш1 = 0,43-0,01).

У наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались сдвиги иммунологической реактивности. Изменения клеточного звена иммунитета у пациентов в фазе обострения заболевания проявлялись в увеличении относительного и абсолютного количества СЭЗ-лимфоцитов, абсолютного количества СЭ4- и С08-клсток в крови, а изменения гуморального звена иммунитета проявлялись в увеличении абсолютного количества С022-лимфоцитов в крови, повышении уровней иммуноглобулинов С и М в сыворотке крови, что свидетельствует о хроническом воспалительном процессе. Наряду с этим, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания обнаруживались признаки нарушения неспецифической резистентности, проявляющиеся в значительном снижении фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и значений НСТ-теста, высокие уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1бета и фактор некроза опухолей-альфа) в сыворотке крови.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были подразделены на две группы в зависимости от проводимого лечения. Первой группе больных (30 пациентов) во время пребывания в стационаре назначалось комплексное общепринятое лечение: антигеликобактерная терапия (де-нол в сочетании с амоксициллином, фуразолидоном и омепразолом - однонедельная «квадротерапия»), диетотерапия, седативная терапия, антацидные препараты, Н2-блокаторы и М-холиноблокаторы, противорвотные средства, стимуляторы регенераторных процессов и витамины. Второй группе больных (30 пациентов), наряду с указанным выше комплексным лечением, со второго дня пребывания в стационаре проводились инъекции полиоксидония (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, один раз в день, через два дня на третий, всего 5 инъекций); никаких осложнений и побочных реакций у пациентов, получавших инъекции полиоксидония, не возникало. Повторный курс лечения полиоксидонием проводился пациентам второй группы через 3-4 месяца после выписки из стационара.

На фоне проводимой терапии у обеих групп больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалась положительная динамика клинических и лабораторных показателей. Так, у пациентов через 5-7 дней от

начала лечения отмечалось повышение аппетита, исчезновение тошноты, Изжоги и метеоризма, напряжения мышц живота и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая пальпация живота. Спустя 12-17 дней От начала лечения у больных регистрировалось уменьшение эмоциональной неустойчивости, исчезновение болезненности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации. I |ри этом у второй группы больных, которым во время пребывания в стационаре проводилось комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей (на 2-5 суток) и они выписывались из стационара (через 22,8±0,7 суток) в среднем на четверо суток раньше первой группы больных, получавши,»; комплексную общепринятую терапию (через 26,9±0,6 суток).

Исследования, проведенные за 1-2 дня перед выпиской из стационара, .показали, что у первой группы бальных язвенной болезнью двенадцати перегной кишки в фазе неполной клинической ремиссии отмечалось увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофидов, лимфоцитов и эозинофилов в крови, повышение СОЭ (рисунок 1), В то же время, у второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (рисунок 1), в фазе неполной клинической ремиссии выявлялось сравнительно небольшое увеличение абсолютного количества лимфоцитов при отсутствии существенных изменений других показателей периферической крови.

у бп я&ДК. пол^ийам

фьй&сбострешги уСгЧПЬНЬИЯБДК, ПОчбчч в ссмвТонйи

□бщаприиэтуо га^ю с по^с^щ^ем

1—'-Фззг рзиисс™ ■----1

Рисунок 1. Показатели периферической крови у больных Я БД К, получавших общепринятую терапию, и у больных ЯБДК, получавших лечение в сочетании с

полиоксидонием.

В фазе неполной клинической ремиссии в обеих наблюдаемых группах больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались отрицательные результаты уреазного дыхательного теста. При эндоскопическом исследовании в обеих группах больных выявлялись признаки дуоденита, но выраженного в меньшей степени, чем в фазе обострения заболевания. У первой группы пациентов на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки констатировалось образование «красных рубцов», а у пациентов второй группы - «белых рубцов». Таким образом, у больных обеих групп перед выпиской из стационара отмечалась III клинико-эндоскогшческая стадия заболевания, но у второй группы больных, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, регистрировались признаки более интенсивного регенераторного процесса.

В фазе неполной клинической ремиссии у первой и второй групп больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживались неоднозначные сдвиги показателей иммунологической реактивности.

У первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексную общепринятую терапию (рисунок 2), в фазе неполной клинической ремиссии отмечалось увеличение относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов, абсолютного количества С04- и СЭВ-лимфоцитов в крови. У второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (рисунок 2), в фазе неполной клинической ремиссии выявлялось сравнительно небольшое увеличение относительного количества СШ- и С022-лимфоцит об, абсолютного количества С04- и С08-клеток в крови.

СОЗ-л.Ч

С0£2-л>

ста ■ у;'.-

фаза обострения

Сй22-л.%

у 6 опьиьк явдк. поправши общепринятую терапию

■у йоп&нуй ПОП^ЗВШ«

печение в ССм&тэнйи с полиокс наорем

' фаза ремиссии ■

Рисунок 2. Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у больных ЯБДК, получавших общеприннзую терапию, и у больных ЯБДК, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием.

Г'Ч г

со* г>

ССЭ-лДЙЙ

СВЭл

СЖл.К

емл,«

,1 (Ля

СС&л>

В фазе неполной клинической ремиссии у первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 3), констатировалось повышение уровней иммуноглобулинов С, А, М при отсутствии достоверных изменений концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. У второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (рисунок 3), в фазе неполной клинической ремиссии достоверных сдвигов уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови не регистрировалось.

|д в, г(л

|д м, ггя

ЛЛОрСЕЫЕ

Дв1И

р<Ш!

фа» фы

обострения ремиссии 1- больные ЯБДК —

1д КПп

—I-

щ®

к

Шй1

ЦИК. вд. опт, ГШ

здоровые дети

гп

я

фаза обострения -- бальн!

фх»

рнмисгнн с ЯБДК-1

у Сольных, получ »шит аблдрпринятую терапию у б ильных, 11&луч авидгх лечение а сочехюош с ивдинкгцдошкм

Рисунок 3. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных ЯБДК, получавших общепринятую терапию, и у больных ЯБДК, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием.

У первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 4), в фазе неполной клинической ремиссии сохранялось снижение показателей

16

фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСГ-теста, тогда как у второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное течение в сочетании с полиоксидонием (рисунок 4), обнаруживалось только понижение значений НСТ-теста при нормализации других показателей фагоцитоза.

•АН, %

Ф»1

обострении ре и иксии Ь— йольниб ДЬЛХ--

ЩОрОВЫв ДОТК

фаза

ййдстрвния раыч;ски

НСТ-твст, %

дь™

фаза фаза

об-я-р#нив ратной^ 1— б&ллниа ЯЕД< —

у больших. ПОЛНИВШИ* &бщепрЯН*ТуЮ ТСрШИЙ

убодьких, вручавши яечекне в свчгтишя с йояяоусндоние*

Рисунок 4, Показатели фагоцитоза у больных ЯБДЕС, получавших общепринятую терапию, и у больных ЯБДК, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием.

В фазе неполной клинической ремиссии у первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 5), выявлялось повышение уровней интерлейкина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови. У второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (рисунок 5), в фазе неполной клинической ремиссии отмечалась тенденция к нормализации уровней цитокинов в сыворотке крови.

ИЛ-1р, пкг/мл

сп

ш

и щ

та !

1 |

1Н

ммя

лЁлгтречьр

10 9 ■

7

е

5 4 3 2 1

ФНО-а, пкг/мл

ф>эл

-вольные ЯБДК-

Фш рачкпки

- больные ЯБДК —

баллвые, иа.п'шлг нг о&щепртигт]то терапию

больные» получавшие лгч?ннг в сочетшнн с поливксндоннгм

Рисунок 5. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных ЯБДК, получавших общепринятую терапию, и у больных ЯБДК, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием.

Катамяестическое наблюдение показало, что у первой 1"руппы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию, спустя 7-10 месяцев после выписки из стационара возникал рецидив заболевания. У второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, подвергавшихся во время пребывания в стационаре комплексному лечению в сочетании с полиоксидонием и получивших через 3-4 месяца после выписки повторный курс иммуномодулирующей терапии полиоксидонием, рецидивов язвенной болезни не регистрировалось в течение года наблюдения за ними.

Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у детей подросткового возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, были уточнены факторы, способствующие формированию заболевания, изучены клинические проявления, сдвиги лабораторных показателей и эндоскопическая картина, исследованы особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимостй, их внутрилокусных и мсжлокусных комбинаций, изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней про воспалительных цитокинов в сыворотке крови. Установлено, что включение в комплексное лечение детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

иммуномодулятора нового поколения - полиоксидония - обеспечивало более быструю положительную динамику клинических показателей и заживление язвенного дефекта, нормализацию большинства параметров периферической крови и иммунологической реактивности, предупреждало возникновение рецидива заболевания. Данные, полученные в ходе наблюдений и исследований, указывают на высокую клиническую, иммуномодулирующую и противорецидивную эффективность комплексного лечения в сочетании с полиоксидонием при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.

ВЫВОДЫ

1. У большинства детей подросткового возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (68%), отмечалась наследственная отягощённость в отношении гастродуоденапьной патологии, у всех больных выявлялась повышенная кислотообразующая функция желудка и признаки инфицирования Helicobacter pylori. При эндоскопическом исследовании в фазе обострения язвенной болезни у пациентов обнаруживался дуоденит, у 15% пациентов - множественные язвы (в количестве от 2 до 5) и у 85% пациентов -единичный язвенный дефект среднего размера слизистой оболочки на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, что у 17% пациентов сочеталось с эрозиями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

2. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалось повышение частоты встречаемости антигена главного комплекса гистосовместимости DRB1 *01, внутрилокусного сочетания антигенов В5-В7, межлокусных сочетаний антигенов А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18, А19-В15. Представительство указанных выше антигенов HLA-комплекса и их комбинаций ассоциировалось с повышением относительного риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в детском возрасте в 2,22-7,79 раза.

3. В фазе обострения заболевания у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись сдвиги показателей периферической крови, свойственные воспалительному процессу, изменения клеточного.,звена иммунитета (увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, абсолютного количества CD4- и CD8-kjictok в крови) и гуморального звена иммунитета (увеличение абсолютного количества CD22-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови), нарушение неспецифической резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ

и НСТ-теста), высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-ip и ФНО-а) в сыворотке крови.

4. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексную общепринятую терапию, при наступлении фазы неполной клинической ремиссии отмечались отрицательные результаты уреазного дыхательного теста и обнаруживалось образование «красных рубцов» на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки, выявлялись сдвиги показателей периферической крови и иммунологической реактивности, близкие по характеру тем, которые отмечались в фазе обострения заболевания. Через 7-10 месяцев после выписки из стационара у пациентов этой группы возникал рецидив язвенной болезни.

5. У больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки, в комплексное лечение которых был включён полиоксидоний, констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей и более быстрое наступление клинической ремиссии, отмечались отрицательные результаты уреазного дыхательного теста и обнаруживалось образование «белых рубцов» на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки, констатировалась нормализация большинства параметров периферической крови и иммунологической реактивности, отсутствие рецидивов заболевания в течение года наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II классов рекомендуется использовать для выявления лиц, предрасположенных к развитию язвенной болезни. В качестве иммуногенетического маркера язвенной болезни двенадцатипёрстной кишки у детей может служить повышенная частота встречаемости антигена HLA-комплекса DRB1*01, внутрилокусного сочетания антигенов В5-В7, межлокусных сочетаний антигенов А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18, А19-В15.

2. В качестве характерного признака обострения язвенной болезни двенадцатипёрстной кишки у детей может служить совокупность изменений следующих параметров иммунологической реактивности: увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, абсолютного количества CD4-, CD8-, С022-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, повышение уровней ИЛ-1(3 и ФНО-а в сыворотке крови.

3. Для объективной оценки эффективности проводимой терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуется исследовать в динамике абсолютное количество форменных элементов периферической крови, содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, показатели фагоцитоза, уровни иммуноглобулинов основных классов и уровни провоспалительных цитокннов в сыворотке крови.

4. Высокая клиническая, иммуномодулирующая и противорецидивная эффективность полиоксидония, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволяют рекомендовать широкое использование этого препарата в комплексном лечении детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Первый курс лечения полиоксидонием следует провести в фазе обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а повторный курс лечения полиоксидонием - через 3-4 месяца после выписки пациентов из стационара, что позволит предупредить возникновение рецидива заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Безус Е.В. Гомеостаз пищеварительных ферментов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Я.Ю. Иллек, Н.Ф. Каманин, Н.И. Саламайкин, И.Н. Суслов, Е.В. Бехтерева (Безус), Е.В. Суслова // Вятский медицинский вестник. - 2007. - № 2-3 - С. 92-96.

2. Безус Е.В. Иммуномодулирующая терапия у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, И.Н. Суслов, Е.В. Суслова, Е.В. Безус II Вестник уральской медицинской академической науки. - 2008. - №2 (20) - С. 69-72.

3. Безус Е.В. Иммуногенетические параметры и иммунные нарушения у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, И.Н. Суслов, Е.В. Безус // Нижегородский медицинский журнал. -2008. - № 3 - С. 25-29.

4. Безус Е.В. Иммунный статус у детей с язвенной болезнью после комплексного лечения с включением полиоксидония / Е.В. Безус, И.Н. Суслов И Материалы 63-й всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург. - 2008. -С. 143-144.

5. Безус E.B. HLA-ассоциации у детей с язвенной болезнью / И.Н. Суслов, Е.В. Безус II Материалы 63-й всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург. -Апрель 2008.-С. 179-180.

6. Безус Е.В. Полиоксидоний в комплексном лечении детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Я.Ю. Иллек, Е.В. Безус, Г.А. Зайцева, A.B. Галанина II Материалы XII международной научной конференции «Здоровье семьи в 21 веке». - Израиль (г. Эйлат). - Апрель 2008. - С. 306-309.

7. Безус Е.В. Состояние иммунологической реактивности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Я.Ю. Иллек, Е.В. Безус, Г.А. Зайцева, A.B. Галанина II Материалы XII международной научной конференции «Здоровье семьи в 21 веке». - Израиль (г. Эйлат). - Апрель 2008. - С.311-312.

8. Безус Е.В. Терапевтический эффект полиоксидония при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Е.В. Безус, Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, Е.В. Суслова, И.Н. Суслов II Всероссийское совещание «Епифановские чтения»: актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. -Киров,- Май2008.-С. 146-147.

9. Безус Е.В. Эффективность иммуномодулирующей терапии при язвенной болезни у детей / Я.Ю. Иллек, A.B. Галанина, Е.В. Безус, Г.А. Зайцева II Успехи современного естествознания. - 2008. - № 5 - С. 104.

Подписано к печати 21.10.2008 года. Формат 60* 84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризография. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. лист 1. Тираж 100 экз. Заказ 521

Напечатано в типографии Кировской ГМА по адресу: 610000, г. Киров, ул. Карла Маркса, д.112.

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь занимает одно из первых мест среди хронических заболеваний органов пищеварения у детей и является медико-социальной проблемой, заслуживающей дальнейшего изучения в плане углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, совершенствования методов диагностики и лечения.

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденаль-ной системы, нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки. Существует большое число теорий, объясняющих возникновение язвенной болезни (сосудистая, гастритическая, токсическая, пептическая, ацидо-тическая, нервно-вегетативная, нервно-рефлекторная и др.), которые основаны на выявлении отдельных патогенетических факторов и сыграли положительную роль в выяснении механизмов язвообразования. В настоящее время установлено, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием и среди многих факторов, обусловливающих её формирование, важнейшее место принадлежит наследственной предрасположенности, генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока, инфекции Helicobacter pylory, расстройству локального и системного иммунитета (Баранов А.А. с соавт., 1996; Лапина Т.Л., 1999; Аруин Л.И., 1999; Суринов В.А., Циммерман Я.С., 1999; Звягинцева Т.Д. с соавт., 2002; Жукова Е.А., 2005; Гуреев А.Н. с соавт., 2006; Нестерова И.В. с соавт., 2007). У больных язвенной болезнью выявляется ассоциативная связь с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости и изменения иммунологической реактивности, отмечается более быстрая положительная динамика клинико-лабораторных показателей и параметров иммунитета при включении в комплексное лечение" иммуностимулирующих и иммуномодулирую-щих препаратов (Фролькис А.В., 1995; Маев И.В. с соавт., 1998; Шкадова М.Г., 2006; Нестерова И.В. с соавт., 2006). В литературе имеются сообщения о высокой терапевтической эффективности иммуномодулятора нового поколения — имунофана при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у взрослых лиц (Циммерман Я.С., Михалёва Е.Н., 2003) и детей (Иллек Я.Ю. с соавт., 2007).

Однако необходимо отметить, что исследование иммуногенетических параметров при язвенной болезни было выполнено, в основном, у взрослых лиц и проводилось, как правило, без учёта локализации язвенных дефектов, а данные литературы о характере сдвигов показателей иммунитета при язвенной болезни разноречивы. Совершенно не изучено влияние иммуномодулятора нового поколения — полиоксидония, на клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Это обстоятельство послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.

Цель исследования. Изучить иммуногенетические параметры и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, исследовать терапевтическую эффективность полиоксидония у этих больных.

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинико-лабораторные и эндоскопические показатели при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста;

2) исследовать особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II класса, внутрилокусных и межлокусных комбинаций HLA-антигенов, дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки;

3) сопоставить клинико-лабораторные и иммунологические показатели у группы больных язвенной болезнью, получавших комплексную общепринятую терапию, с указанными показателями у группы больных язвенной болезнью, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием;

4) на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости исследования иммуногенетических параметров и состояния иммунитета у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обосновать целесообразность включения иммуномодулирующей терапии в комплексное лечение этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

1) у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается ассоциативная связь с определёнными антигенами главного комплекса гисто-совместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями;

2) у детей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания отмечаются выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, уровней цитокинов в сыворотке крови;

3) включение полиоксидония в комплексное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки приводило к более быстрой положительной динамике клинико-лабораторных показателей и эндоскопической картины, выраженной тенденции к нормализации иммунологической реактивности, увеличению продолжительности клинической ремиссии.

Научная новизна. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки впервые проведено комплексное исследование клинико-лабораторных, эндоскопических, иммуногенетических и иммунологических показателей. Впервые дана сравнительная оценка клинико-лабораторных и иммунологических показателей у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием.

Практическая значимость и пути реализации работы. Наличие ассоциативной связи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями свидетельствует о генетической предрасположенности к этой патологии и позволяет с известной долей вероятности прогнозировать течение заболевания. Установлена клинико-диагностическая значимость комплексного изучения клинико-лабораторных и иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения при язвенной болезни. Высокий терапевтический и иммуномодулирующий эффекты полиоксидония, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование препарата в комплексе лечебных мероприятий у детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе педиатрического факультета и института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной конференции «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008), Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, г. Эйлат, 2008), 63-й межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург, 2008), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2008), совместном заседании кафедры детских болезней, кафедры пропедевтики детских болезней, кафедры педиатрии института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии (2008).

По теме диссертации опубликовано 9 работ (среди них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ).

ВЫВОДЫ

1. У большинства детей подросткового возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (68%), отмечалась наследственная отя-гощённость в отношении гастродуоденальной патологии, у всех больных выявлялись повышенная кислотообразующая функция желудка и признаки инфицирования Helicobacter pylori. При эндоскопическом исследовании в фазе обострения язвенной болезни у всех пациентов обнаруживался дуоденит, у 15% пациентов — множественные язвы (в количестве от 2 до 5) и у 85% пациентов - единичный язвенный дефект среднего размера слизистой оболочки на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, что у 17% пациентов сочеталось с эрозиями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

2. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалось повышение частоты встречаемости антигена главного комплекса гистосовме-стимости DRB1*01, внутрилокусного сочетания антигенов В5-В7, межлокус-ных сочетаний антигенов А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18, А19-В15. Представительство указанных выше антигенов HLA-комплекса ассоциировалось с повышением относительного риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в детском возрасте в 2,22-7,79 раза.

3. В фазе обострения заболевания у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись сдвиги показателей периферической крови, свойственные воспалительному процессу, изменения клеточного звена иммунитета (увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, абсолютного количества CD4- и CD8-клеток в крови) и гуморального звена иммунитета (увеличение абсолютного количества СВ22-лим-фоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови), нарушение неспецифической резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ и

НСТ-теста), высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ФНО-а) в сыворотке крови.

4. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексную общепринятую терапия, при наступлении фазы неполной клинической ремиссии отмечались отрицательные результаты уреазного дыхательного теста и обнаруживалось образование «красных рубцов» на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки, выявлялись сдвиги показателей периферической крови и иммунологической реактивности, близкие по характеру тем, которые отмечались в фазе обострения заболевания. Через 7-10 месяцев после выписки из стационара у пациентов этой группы возникал рецидив язвенной болезни.

5. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в комплексное лечение которых был включён полиоксидоний, констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей и более быстрое наступление клинической ремиссии, отмечались отрицательные результаты уреазного дыхательного теста и обнаруживалось образование «белых рубцов» на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки, констатировалась нормализация большинства параметров периферической крови и иммунологической реактивности, отсутствие рецидивов заболевания в течение года наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II классов рекомендуется использовать для выявления лиц, предрасположенных к развитию язвенной болезни. В качестве иммуногенетического маркера язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей может служить повышенная частота встречаемости антигена HLA-комплекса DRB1*01, внутрилокусного сочетания антигенов В5-В7, межлокусных сочетаний антигенов А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18, А19-В15.

2. В качестве дополнительного диагностического критерия обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей может служить совокупность изменений следующих параметров иммунологической реактивности: увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, абсолютного количества CD4-, CD8-, СБ22-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, повышение уровней ИЛ-1(3 и ФНО-а в сыворотке крови.

3. Для объективной оценки эффективности проводимой терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуется исследовать в динамике абсолютное количество форменных элементов периферической крови, содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, показатели фагоцитоза, уровни иммуноглобулинов основных классов и уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

4. Высокая клиническая, иммуномодулирующая и противорецидивная эффективность полиоксидония, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволяют рекомендовать широкое использование этого препарата в комплексном лечении детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Первый курс лечения полиоксидонием следует провести в фазе обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а повторный курс лечения полиоксидонием — через 3-4 месяца после выписки пациентов из стационара, что позволит предупредить возникновение рецидива заболевания.