Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Особенности нарушений системы гемостаза и кислородтранспортной активности крови у больных острым пиелонефритом

Храбров Тимур Юрьевич

484

Особенности нарушений системы гемостаза и кислородтранспортной активности крови у больных острым пиелонефритом

711

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 > ЫАР 2011

Саратов-2011

4841711

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Свистунов Андрей Алексеевич.

Моррисон Виталий Викторович; Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «\ ъ» 'Ул.-р-^-чк 2011 года

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03

при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г.Саратов, Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «V ч » Ц^уС. Ь-^/¿^¡иА Ц года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, а // /у^^-х ^

профессор л&У ^— Кодочигова А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

До настоящего времени острый пиелонефрит остается широко распространенным заболеванием, при котором нередко встречаются диагностические ошибки, поздняя госпитализация больных с этой патологией и быстрое прогрессирование заболевания, приводящее к неблагоприятным исходам [Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., 2006; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов A.B., 2007; Baldwin С.М., Lyseng-Williamson К.А. et al., 2008].

У 33-36% пациентов с пиелонефритом развиваются гнойно-деструктивные формы, одной из причин возникновения которых является внутрисосудистый тромбоз микробного генеза с последующим развитием лейкоцитарной инфильтрации и формированием очагов некроза почечной ткани [Авдошин В.П., Ширшов В.Н., Попов А.Ю., 2002]. Установлено, что не только воспаление сопровождается активацией системы свертывания крови, но и коагулопатии приводят к активации воспалительного процесса [Шевченко О.П., 2004]. Известно, что у больных острым пиелонефритом имеют место существенные сдвиги в системе гемостаза, которые характеризуются угнетением фибринолиза и развитием коагулопатии, усугубляются при переходе от серозной к гнойной стадии воспаления [И.Е. Тареева и соавт., 2000; Миллер Д.А., 2002]. При гнойно-деструктивных формах эти изменения часто проявляются в виде так называемого гиперкоагуляционного синдрома или латентной фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС - синдром) [Козлов В.А., 2007].

Однако до настоящего времени в широкой клинической практике не получили широкого распространения методы ранней диагностики и коррекции сдвигов гемостаза и кислородтранспортной активности крови у больных с острым пиелонефритом в динамике прогрессирования заболевания. Требуют систематизации данные относительно установления патогенетической взаимосвязи между изменениями в, коагуляционном звене системы гемостаза и кислородтранспортной активностью крови.

Все это побудило нас к дальнейшей разработке данной проблемы, поиску новых путей улучшения качества диагностики изменений в системе гемостаза, патогенетическому обоснованию принципов коррекции установленных нарушений.

Цель исследования

Установить патогенетическую взаимосвязь нарушений системы гемостаза и кислородтранспортной функции крови в динамике прогрессирования острого пиелонефрита; патогенетически обосновать новые дополнения в стандартный протокол ведения больных с данной патологией.

Задачи исследования

1. Выявить особенности нарушений коагуляционного звена системы гемостаза у больных с различными клиническими формами острого пиелонефрита на основании стандартного комплекса клинико-лабораторных исследований.

2. Определить патогенетически значимые изменения агрегационной активности эритроцитов в механизмах прогрессирования острого пиелонефрита.

3.Установить патогенетическую взаимосвязь нарушений кислородтранспортной активности крови и агрегационной активности эритроцитов у больных с различными формами острого пиелонефрита в динамике заболевания.

4. Патогенетически обосновать новые дополнения в стандартный протокол ведения больных острым пиелонефритом, направленные на улучшение кислородтранспортной функции крови и нормализацию коагуляционного звена системы гемостаза.

Научная новизна

Впервые с использованием комплекса современных методов исследования (определение агрегации эритроцитов, тромбоэластография) установлены особенности изменений в коагуляционном звене системы гемостаза и агрегационной активности эритроцитов, кислородтранспортной активности крови больных с различными клиническими формами острого пиелонефрита в динамике заболевания.

Впервые показано, что объективными критериями прогрессирования заболевания являются следующие изменения в системе гемостаза: наряду с прогрессирующим ростом концентрации фибриногена в плазме крови больных острым пиелонефритом и возрастанием активности XIII фактора свертывания крови, наблюдается повышение содержания в крови растворимых комплексов фибрин-мономера и ПДФ; агрегационной активности эритроцитов (усиление функциональной активности эритроцитов, что сопровождается повышением максимальной амплитуды, максимальной скорости агрегации и возрастанием среднего размера образовавшихся агрегатов, и увеличение продолжительности ^-периода); кислородтранспортной активности крови. Все эти изменения коррелируют с тяжестью течения и клинической формой острого пиелонефрита.

Детализация существующих представлений о характере нарушений в коагуляционном звене системы гемостаза и агрегационной активности эритроцитов, кислородтранспортной активности крови больных с различными клиническими формами острого пиелонефрита в динамике заболевания позволила патогенетически обосновать необходимость включения дополнений в стандартный протокол ведения пациентов с данной патологией и доказать эффективность применения дезагрегантов (аспирин, тиклид) и гипербарической оксигенации с профилактической и лечебной целью.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования дополняют представления об особенностях сдвигов системы гемостаза и кислородтранспортной функции эритроцитов у больных с различными формами острого пиелонефрита в динамике заболевания. Установлено, что у больных острым серозным и острым гнойным пиелонефритом в динамике заболевания имеются изменения в коагуляционном звене системы гемостаза, характеризующиеся повышением агрегационной активности эритроцитов и гиперкоагуляционным состоянием, что определяет возможность развития и необходимость профилактики коагулопатических осложнений.

Выявлено, что изменения в коагуляционном звене системы гемостаза и изменения кислородтранспортной активности крови у больных свидетельствуют о наличии латентного ДВС-синдрома и структурной гиперкоагуляции.

Включены дополнения в протокол ведения больных острым гнойным пиелонефритом, направленные на профилактику коагулопатических осложнений, нормализацию изменений в агрегационной активности эритроцитов и улучшение кислородтранспортной активности крови; доказана эффективность их применения.

Положения, выносимые на защиту

1.У больных острым серозным и гнойным пиелонефритом имеются изменения в коагуляционном звене системы гемостаза и кислородтранспортной активности крови, которые свидетельствуют о наличии латентного ДВС -синдрома и структурной гиперкоагуляции.

2.Изменения в коагуляционном звене системы гемостаза у больных острым серозным и острым гнойным пиелонефритом в значительной степени определяются нарушениями агрегационной способности эритроцитов.

3.Дезагреганты (аспирин и тиклид) и применение гипербарической оксигенации являются эффективными средствами профилактики коагулопатий и нарушения кислородтранспортных свойств крови у больных острым гнойным пиелонефритом.

Публикации, внедрение и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 в журнале, включенном в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на: • межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006);

• 7-й, 8-й научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006; 2007);

• Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2008);

• научно-практической межрегиональной конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии, стандартизация подходов» (Воронеж, 2009);

• итоговых научных конференциях кафедры урологии и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава (Саратов, 2009); ГОУ ВПО Волгоградский ГМУ Росздрава (Волгоград, 2010);

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедр патологической физиологии, фармакологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава (Саратов, 2010).

Структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения и пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 21 таблицу, включает 2 клинических примера. В список литературы включены 215 источников, в том числе 158 отечественных и 57 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 203 больных с различными формами острого пиелонефрита, находившихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница №8» в период с 2006 по 2008 гг. Среди обследованных больных женщин было 83(67,4%), мужчин 40(32,6%). Возраст пациентов колебался от 18 до 63 лет. Средний возраст больных: женщины - 34,7 года, мужчины - 47,9 года.

В группу сравнения вошли 20 практически здоровых людей, проходивших диспансеризацию, стратифицированных по возрасту и полу в ходе клинико-лабораторного обследования которых подтверждено отсутствие хронических декомпенсированных заболеваний и воспалительных процессов.

Всем больным проводили комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя стандартные клинико-лабораторные методы обследования (изучение гематологических показателей крови - эритроциты, гемоглобин, лейкоцитарная формула, гематокрит; биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние почек - мочевина, креатинин, калий, натрий крови, общий белок, протеинограмма; исследование мочи - лейкоцитурия, эритроцитурия, кислотность, плотность, прозрачность, цвет, бактериурия; микробиологическое исследование мочи-, инструментальные - УЗИ почек, органов малого таза; рентгенологические — обзорная + экскреторная урография, по показаниям - ретроградная и антеградная уретеропиелография, КТ с контрастированием. Данный алгоритм обследования позволял определить форму пиелонефрита (серозная или гнойная) для принятия решения о дальнейшей тактике лечения больных.

Оперативное пособие было выполнено 41 пациенту. Органосохраняющие операции (как правило, декапсуляция почки с нефростомией) удалось произвести у 31 (76%) больного. В связи с тяжёлыми деструктивными изменениями, занимающими более 2/3 почки, у 10 (24%) больных выполнена нефрэктомия. Показаниями к нефрэктомии были тяжелые формы гнойного пиелонефрита, что было отмечено у 33% больных. Из 22 больных, оперированных в первые трое суток, нефрэктомия была выполнена только у 2 (5%) пациентов. В то же время, если больного госпитализировали позже четырёх суток от начала заболевания (19 больных), то частота нефрэктомий увеличивалась до 40%. В послеоперационном периоде от уросепсиса умерли 2 больных (5%).

Углубленное исследование системы гемостаза, агрегационной активности эритроцитов, кислородтранспортной функции крови в динамике заболевания

было проведено 123 больным острым пиелонефритом. В зависимости от формы острого пиелонефрита все пациенты были поделены на две группы: в I группу вошли больные острым серозным пиелонефритом (п=60); во II группу были отнесены больные острым гнойным пиелонефритом (п-63). В соответствии с комплексом проводимого лечения во II группе было выделено 4 подгруппы: II А (п=16) - получавших стандартную фармакотерапию; II В (п=16) - в схему лечения которых был добавлен аспирин (ацетилсалициловая кислота) в дозе 100мг дважды в сутки в течение 10 дней; II С (п=15) - больные, которые получали сеансы гипербарической оксигенации, которая проводилась в одноместной барокамере "ОКА-МТ". Режим оксигенотерапии - 1,4-1,6 ата, экспозиция - по 40 минут ежедневно, 10 сеансов на курс; II D (п=16) - больные, в схему лечения которых был введен тиклид (тиклопидин) в дозе 250 мг два раза в сутки в течение 5 дней.

Специальные методы исследования коагуляционного звена системы гемостаза Исследование коагуляционного звена системы гемостаза проводилось на базе ФГУЗ Российского научно-исследовательского противочумного института "Микроб" (РосНИПЧИ "Микроб") Минздрава России.

Для оценки состояния коагуляционного звена гемостаза использовали следующие общепринятые тесты: определение антитромбина III проводили по Ю.Л. Кацадзе (1982); силиконовое время свертывания по Beller, Graff (1971); каолиновое время свертывания - по Hattersley (1966), запись тромбоэластограммы (ТЭГ) проводили в богатой тромбоцитами плазме по В.П. Балуде (1980); в бестромбоцитарной плазме определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по методу Caen (1968), определение уровня фибриногена - по Р.Рутберг (1961).

Агрегационная активность эритроцитов Активацию и агрегацию тромбоцитов определяли методом, предложенным З.А. Габбасовым. (1989), при помощи лазерного анализатора агрегации «BIOLA». В качестве индуктора агрегации применяли АДФ

(«Технология-Стандарт», Россия) в конечной концентрации 1 и 2,5 мкМ. При анализе агрегатограмм оценивали величину максимальной агрегации эритроцитов (та), время наступления максимальной агрегации (tmax) и среднюю скорость агрегации. О характере образующихся эритроцитарных агрегатов судили также по данным микроскопии. Эритроциты отделяли от плазмы центрифугированием при 100 g, трижды отмывали трис-HCI буфером (рН 7,4), после чего 0,1 мл отмытых эритроцитов ресуспендировапи в 10 мл буфера, при этом число эритроцитов составляло в 1 мкл 100000-200000 клеток. Подсчет эритроцитов проводили на приборе «Picoscale».

Тромбоэластография С целью исследования эластичности кровяного сгустка больным выполнялась тромбоэластография - графическая запись процесса свертывания крови на тромбоэластографе (Тромбоэластограф «TEG 5000» фирмы «Haemoscope Corporation» США).

Кислородтранспортная функция эритроцитов Для изучения изменений кислородтранспортной функции пробы крови стабилизировали цитратом натрия (1:9). Эритроциты трижды отмывали в изотоническом трис-HCI буфере рН 7,4. Сродство гемоглобина и эритроцитов к кислороду, которое характеризуется давлением полунасыщения гемоглобина (Р50), оценивали спектрофотометрически (Воронова И.Н., Гладилов В.В., 1976). Освобождение гемоглобина от органических фосфатов проводили путем суточного диализа (Воронова И.Н., Иржак Л.И., 1979). Уровень внутриэритроцитарного содержания ДФГ определяли неэнзиматическим методом (Луганова И.С., Блинов М.Н., 1975).

Внутриэритроцитарное содержание адениновых нуклеотидов Количественное содержание адениновых нуклеотидов и продуктов их превращений в эритроцитах определяли методом тонкослойной хроматографии (Зарубина И.В., Криворучко В.И., 1982). Для препаративного разделения АТФ, АДФ и АМФ использовали систему растворителей диоксан-вода-Н NH-NH3 (6:4:1). Для разделения цАМФ, аденозина и алденина использовали систему

растворителей бутанол-ацетон-И N NH3 (8:2:2). Полученные хроматограммы подвергались сканированию в отраженном свете на флуоресцентном спектрофотометре MPF-2A «Hitachi» (Япония) с использованием сканирующей приставки от флуоресцентного спектрофотометра MPF-4 «Hitachi» при длине волны 260 нм. Апертуру сканирующего устройства настраивали с учетом диаметра хроматографических пятен, выявляемых на пластинах в ультрафиолете. Количество адениновых нуклеотидов и продуктов их метаболизма выражали в мкмоль/100 мл эритроцитарной массы.

Стандартная терапия Больным проводилось комплексное лечение согласно нормативным актам Минздрава России, приказ №5487-1 от 22 июля 1993 года, Федеральных стандартов объемов медицинской помощи при остром пиелонефрите, которое включало в себя санацию очага воспаления, восстановление уродинамики верхних мочевыводящих путей, антибактериальную терапию; стандартная терапия включала гепаринотерапию.

Дополнения в стандартный протокол ведения больных Для профилактики развития тромботических осложнений, характерных для больных острым гнойным пиелонефритом в стандартный протокол терапии больных острым пиелонефритом были добавлены дезагреганты: аспирин (в дозе 100 мг дважды в сутки в течение 10 дней) и тиклид(в дозе 250 мг два раза в сутки в течение 5 дней), а также курс сеансов гипербарической оксигенации. Лечение методом ГБО проводилось в одноместной барокамере "ОКА-МТ". Режим оксигенотерапии - 1,4-1,6 ата, экспозиция - 40 минут, ежедневно, 10 сеансов на курс. Перечисленные мероприятия осуществлялись на фоне восстановленного адекватного оттока мочи.

Статистическая обработка материала Полученные результаты клинических, рентгенологических, лабораторных исследований были подвергнуты компьютерному статистическому анализу. Мы применяли наиболее распространенный способ обработки результатов наблюдений при помощи критерия "t" Стьюдента, который позволил

вычислить степень достоверности различий. По таблице "t" определялась вероятность возможной ошибки в оценке результатов исследований.

При обработке полученных данных мы использовали пакет прикладных программ "EXCEL" и "Statgraphics" для персональных компьютеров. Из состава пакета использовались программы для вычисления одномерных статистик, а также двухвыборочный t-критерий и достоверные интервалы для разности математических ожиданий и разности дисперсий (Арифи А. с соавт., 1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние агрегационной активности эритроцитов при серозной форме пиелонефрита С целью изучения особенностей агрегационной активности эритроцитов нами были проведены исследования их агрегационной способности у больных серозным пиелонефритом на лазерном анализаторе агрегации «БИОЛА ЛТД» (Россия). В качестве индуктора агрегации был использован наиболее распространенный и типичный - АДФ. Концентрация индуктора агрегации в конечной концентрации составила 1 мкМ.

У больных серозным пиелонефритом обнаруживалось снижение амплитуды агрегации эритроцитов в среднем до 35,5±4,4 у.е. (р<0,05), причем этот эффект наблюдался во всех проведенных экспериментах (табл. 1). Средний размер агрегатов статистически достоверно увеличился на 15,5±2,1% в 70% наблюдений (р<0,01), тогда как в 20% случаев этот параметр имел тенденцию к увеличению, что было недостоверно. Скорость увеличения образования эритроцитарных агрегатов возрастала на 25%. Максимальная скорость агрегации статистически достоверно снижалась до 29,3±2,5 у.е. (р<0,05). У больных серозным пиелонефритом до лечения не изменилась по сравнению с контролем длительность латентного периода под действием АДФ. Исследования агрегационной активности эритроцитов больных в динамике фармакотерапии выявили также увеличение основных параметров эритроцитарной агрегации. Так, максимальная амплитуда агрегации статистически достоверно увеличилась до 49,3±1,3% (р<0,05). Средний размер

эритроцитарных агрегатов был больше на 20%. Максимальная скорость увеличения размера эритроцитарных агрегатов возросла до 24,9±1,3 у.е. (р<0,05). В группе больных серозным пиелонефритом на фоне стандартной фармакотерапии выявлены статистически достоверное повышение максимальной скорости агрегации до 50,3±1,7 у.е (р<0,05) и значительное увеличение латентного периода до 4,0±0,2 (р<0,01) (табл. 1).

Согласно дизайну исследования нами были определены основные показатели АДФ - индуцированной агрегации эритороцитов в динамике стандартной фармакотерапии (5 и 10-е сутки на фоне терапии) у больных серозным пиелонефритом.

Таблица 1. Динамика показателей АДФ - индуцированной (1 мкМ) агрегации эритроцитов больных серозным пиелонефритом в динамике стандартной фармакотерапии (М±т)

Показатели Группа сравнения (п=20) Больные I группы

До лечения (п = 60) Р 5 сутки терапии (п=60) Р Pi 10 сутки терапии (п=60) Р Pi Р2

Средний размер агрегатов (У.е.) 10,5±1,2 12,4±1,3 >0,05 13,5 ±0,3 <0,05 <0,05 12,1±0,7 >0,05 >0,05 >0,05

Максимальная скорость увеличения агрегатов(у.е.) 20,0±2,5 24,9±1,3 <0,05 21,2 ±0,3 >0,05 <0,05 19,3±1,4 <0,05 >0,05 <0,05

Максимальная амплитуда агрегации (%) 40,2±5,4 35,5±4,4 <0,05 49,3±1,3 <0,05 <0,05 45,IiO,8 <0,05 <0,05 <0,05

Максимальная скорость агрегации (у.е.) 40,4±3,5 29,3±2,5 <0,05 50,3il,7 <0,05 <0,05 46,2±1,0 >0,05 <0,05 <0,05

Латентный (lag) период (сек) 1,5±0,3 t,8±0,2 >0,05 4,0±0,2 <0,01 <0,01 3,2±0,1 <0,05 <0,05 <0,05

Примечание: р - критерий Стьюдента по отношению к группе сравнения;

Р1 - критерий Стьюдента по отношению к данным 1 группы до лечения; Р2 - критерий Стьюдента по отношению к данным 1 группы к 5-м суткам

Состояние коагуляционного звена системы гемостаза при серозной форме пиелонефрита

Данные многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что в патогенезе острого пиелонефрита большое значение имеет повышение свертывания крови, которое обусловлено нарушением баланса факторов, способствующих коагуляции (прокоагулянтов) и препятствующих ей (антикоагулянтов).

В связи с этим при выборе методик для изучения особенностей коагуляционного звена системы гемостаза у больных острым пиелонефритом мы основывались на определении времени свертывания цельной крови, времени рекапьцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, комплексов фибрин-мономера и ПДФ, антитромбина 111. Согласно полученным нами данным тромбопластическая активность плазмы крови у относительно здоровых лиц (группа контроля) составила 55,1%±0,7%, у больных острым пиелонефритом до лечения -79,3±1,2% (р<0,05) и в динамике терапии-71,4±0,4% (р<0,05) (табл. 2). Это является свидетельством того, что у больных серозным пиелонефритом как до, так и после стандартной фармакотерапии усилено формирование кровяной протромбиназы по внутреннему механизму.

Таблица 2. Показатели коагуляционного звена системы гемостаза у больных серозным пиелонефритом на фоне стандартной фармакотерапии (М±ш)

Показатели Группа сравнения (п=20) Больные I группы

То лечения (п = 60) Р 5 сутки после (п=60) Р Р1 10 сутки после (п=60) Р Р1 Р2

Время рекальцкфккации плазмы, сек. И5,6±2,2 П9,3±2,6 >0,05 И4,3±1,1 >0,05 >0,05 113,7±М >0,05 >0,05 >0,05

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 730±20,0 820±34 <0,05 800±25,0 <0,05 <0,05 790±15,0 <0,05 <0,05 >0,05

Тромбопл астичес кая акт явность,% 55,1±0,7 79,3±1,2 <0,05 71,4±0,4 <0,05 <0,05 62,2±0,5 >0,05 <0,05 <0,05

Протромбиновын индекс.% 95,4±0,5 106,2±1,2 <0,05 102,3±0,6 <0,05 <0,05 97±0Д >0,05 <0,05 <0,05

Фибриноген, г1л 3,5±0,2 5,9±0,2 <0,05 4,1±0,4 >0,05 <0,05 3,6±0,1 >0,05 <0,05 <0,05

Рибринстабилизирующий фактор, сек. 36±2,7 57±4,1 <0,05 43±1Д <0,05 <0,05 40±0,7 >0,05 <0,05 >0,05

Растворимый фибрин, у.е. 1,1 ±0,2 2,6±0,2 <0,05 2,9±0,1 <0,05 <0,05 3.1±0,2 <0,05 <0,05 <0,05

Комплексы фибрин-мономера и ПДФ, ед.зкет 0,469±0,05 0,695±0,06 <0,05 Э,679±0,05 <0,05 >0,05 0,576±0,04 <0,05 <0,05 <0,05

Примечание: р - критерий Стьюдента по отношению к группе сравнения;

Р1 - критерий Стьюдента по отношению к данным I группы до лечения; р2 - критерий Стьюдента по отношению к данным I группы к 5-м суткам после начала лечения. При изучении динамики протромбинового индекса (ПТИ) у обследованных больных нами получены следующие результаты. В группе контроля ПТИ составил 95,4±0,5%, у больных серозным пиелонефритом-106,2±1,2%, а у больных, получающих терапию, - 102,3±0,6% (р<0,05). Эти

данные свидетельствуют о тенденции к выраженному повышению ПТИ как у больных серозным пиелонефритом до, так и после проводимого консервативного лечения, что обусловлено усилением формирования тканевой протромбиназы по внешнему механизму.

Концентрация фибриногена в крови у обследованных групп больных была повышена, причем в группе больных серозным пиелонефритом как до, так и после начала лечения, она увеличивалась более чем в 1,5 раза и составил а5,9±0,2 г/л (р<0,05).

По нашим данным, в группах обследуемых больных обнаружено увеличение активности фибринстабилизирующего фактора. Так, у больных серозным пиелонефритом до лечения активность фибринстабилизирующего фактора равнялась 57±4,1 сек. (р<0,05) и сохранялась практически на этом же уровне после терапии, что было обусловлено усилением образования фибрина во время III фазы гемокоагуляции.

Состояние агрегационной активности эритроцитов при гнойной форме пиелонефрита У больных гнойным пиелонефритом до начала терапии обнаруживалось увеличение максимальной амплитуды агрегации эритроцитов в среднем до 49,3±1,2% (р<0,05), причем этот эффект наблюдался во всех проведенных исследованиях. Средний размер агрегатов статистически достоверно увеличился на 14,3±1,0% в 73% наблюдений (р<0,05), тогда как в 22% случаев этот параметр имел тенденцию к увеличению, что было статистически недостоверно (р>0,05). Скорость увеличения образования эритроцитарных агрегатов возрастала на 25%. Максимальная скорость агрегации статистически достоверно увеличивалась до 54,1±2,4 у.е. (р<0,05). У больных гнойным пиелонефритом до начала фармакотерапии изменилась по сравнению с группой контроля длительность латентного периода в действии АДФ (табл. 3).

Следовательно, у больных гнойным пиелонефритом до назначения стандартной фармакотерапии отмечается повышение функциональной активности эритроцитов, что проявляется в увеличении скорости образования

эритроцитарных агрегатов и возрастании среднего размера образовавшихся агрегатов. Исследования агрегационной активности эритроцитов больных после назначения терапии выявили увеличение основных параметров эритроцитарной агрегации. Так, максимальная амплитуда агрегации статистически достоверно увеличилась до 49,3±1,2% (р<0,05). Средний размер эритроцитарных агрегатов был больше на 15%. Максимальная скорость увеличения размера эритроцитарных агрегатов возросла до 25,1±0,5 у.е. (р<0,05). В группе больных после назначения фармакотерапии выявлены статистически достоверное повышение максимальной скорости агрегации до 49,3±1,2 у.е (р<0,05) и значительное увеличение латентного периода до 8,8±1,3 (р<0,01 ) (табл.3).

Таблица 3. Динамика показателей ЛДФ - индуцированной (1 мкМ) агрегации эритроцитов больных гнойным пиелонефритом в динамике стандартной _фармакотерапии (М±т)_

Показатели Группа сравнения (п=20) Больные И А группы

До лечения (п = 16) Р 5 сутки терапии (п=16) Р Р1 10 сутки терапии (п=16) Р Р1 Рз

Средний размер агрегатов (У е.) 10,5±1,2 14,3±1,0 <0,05 12,5±0,2 >0,05 <0,05 11,7±0,3 >0,05 <0,05 >0,05

Максимальная скорость увеличения агрегатов(у.е.) 20,0±2,5 25,2±0,3 <0,05 25,1±0,5 <0,05 >0,05 29,8±1,2 <0,05 <0,05 <0,05

Максимальная амплитуда агрегации (%) 40,2±5,4 45,9±2,4 <0,05 47,3±2,3 <0,05 >0,05 49,3±0,6 <0,05 <0,05 <0,05

Максимальная скорость агрегации (у.е.) 40,4±3,5 54,1±2,4 <0,05 49,3±и <0,05 <0,05 47Д±2,1 >0,05 <0,05 >0,05

Латентный период (сек) 1,5±0,3 3,8±1,4 <0,05 8,8±],3 <0,01 <0,01 5,2±0,2 <0,05 <0,05 <0,05

Примечание: р - критерий Стьюдеита по отношению к группе сравнения;

Р1 - критерий Стьюдента по отношению к данным И А группы до лечения;

р2 - критерий Стьюдента по отношению к данным II А группы к 5-м суткам после начала лечении.я Состояние коагуляционного звена системы гемостаза при гнойной форме пиелонефрита При исследовании состояния процесса свертывания крови у больных гнойным пиелонефритом до и на фоне стандартной фармакотерапии мы выявили следующие закономерности. Концентрация фибриногена в крови у обследованных групп больных была повышена, причем в группе больных

гнойным пиелонефритом как до, так и на фоне терапии, она увеличивалась более чем в 1,5 раза, и составила 4,0±0,2 г/л (р<0,05). В группах обследуемых больных обнаружено увеличение активности фибринстабилизирующего фактора. Так, у больных гнойным пиелонефритом активность фибринстабилизирующего фактора равнялась 55±3,0 сек (р<0,05) и сохранялась практически на этом же уровне на фоне терапии, что обусловлено усилением образования нерастворимого фибрина во время III фазы гемокоагуляции. Наряду с прогрессирующим ростом концентрации фибриногена в плазме крови больных гнойным пиелонефритом и возрастанием активности XIII фактора свертывания крови, наблюдается повышение содержания в крови растворимых комплексов фибрин-мономера. Так, в группе больных до лечения комплексы фибрин-мономера определялись на уровне 0,697±0,05 ед. экст. (р<0,05); тенденция к увеличению их содержания определялась у этой же группы больных на фоне стандартной фармакотерапии (табл. 4).

Нами была изучена динамика показателей коагуляционного гемостаза у больных гнойным пиелонефритом также в динамике фармакотерапии (5 и 10-е сутки). Так, выявлено, что время рекапьцификации плазмы у больных гнойным пиелонефритом уже к 5-му дню лечения полностью возвращалось к значениям группы контроля (р>0,05) (табл. 4). Время толерантности плазмы к гепарину на 5-е сутки увеличивалось до уровня 770±10,0 сек (р<0,05). Общая тромбопластическая активность крови частично восстанавливалась (р>0,05) лишь к 10-м суткам при благоприятном течении. Протромбиновый индекс сохраняется на высоких значениях у большинства больных на 5-е сутки (р <0,05). К 10-м суткам наблюдалась тенденция к стабилизации этого показателя на уровне группы контроля 97±0,1% (р>0,05). Уровень фибриногена в крови в динамике фармакотерапии характеризовался нормализацией к 5-м суткам на фоне лечения (р<0,05), что соответствовало изменениям активности фибринстабилизирующего фактора. Отмечали нарастание уровня растворимого фибрина (р<0,05) и его растворимых комплексов с ПДФ (р<0,05) к 5-м суткам и

сохранение статистически достоверно значимого увеличения этих показателей (р<0,05) на 10-е сутки после назначенного лечения.

Следовательно, у больных гнойным пиелонефритом в динамике стандартной фармакотерапии в крови сохраняются маркеры скрытого (латентного) диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что отягощает гемостазиологический статус больных, определяя риск возникновения у них коагулопатнческих осложнений.

Для изучения антикоагулянтной активности крови мы исследовали активность антитромбина III. Полученные данные свидетельствуют об увеличении антитромбиновой активности крови на 12,5±1,5% (р<0,05) у больных гнойным пиелонефритом и на 25 ±1,2% (р<0,05) у больных после проведенного курса терапии.

Таблица 4. Показатели коагуляциокного звена системы гемостаза у больных гнойным пиелонефритом на фойе стандартной фармакотерапии (М±ш)

Показатели Группа сравнения (п=20) Больные П А группы

До лечения (п=16) Р 5 сутки терапии <п=16) Р Pl 10 сутки терапии (п=|6) Р Pi Р2

Время рекальцифккадии плазмы, сек. \\5,6±2Л 129,3±1,3 <0,05 115,3±1,4 >0,05 <0,05 113,7±1,3 >0,05 <0,05 >0,05

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 730±20,0 810±2,2 <0,05 770±Ю,0 <0,05 <0,05 760±15,0 <0,05 <0,05 >0,05

Тромбопластическая активность, % 55,1±0,7 80,3±2,2 <0,05 67,4±0,5 <0,05 <0,05 61,2±0,2 >0,05 <0,05 >0,05

Протромбиновый индекс,% 95,4t0,5 102,3±1,2 <0,05 100,5±0,3 <0,05 >0,05 97±0,1 >0,05 <0,05 <0,05

Фибриноген, г/л 3,5+0,2 5,8±0,1 <0,05 4,0±0,2 <0,05 <0,05 3,5±0,1 >0,05 <0,05 <0,05

Фибринстабилизирующий фактор, сек. 36±2,7 55±3,0 <0,05 42±0,2 <0,05 <0,05 40±0,4) >0,05 <0,05 >0,05

Растворимый фибрин, у.е. 1,1 ±0,2 2,7±0,3 <0,05 3,010,1 <0,05 >0,05 3,1 ±0,3 <0,05 >0,05 >0,05

Комплексы фибринмономера и ПДФ, ед.экст. 0,469±0,05 0,697±0,05 <0,05 0,680±0,03 <0,05 >0,05 0,650±0,02 <0,05 XI ,05 >0,05

Примечание: р - критерий Стыодента по отношению к группе сравнения;

Р1 - критерий Стыодента по отношению к данным 1 группы до лечения; Рг - критерий Стьюдента по отношению к данным 1 группы к 5-м суткам после начала лечения. Состояние кислородтранспортной функции эритроцитов у больных острым пиелонефритом Изменения функциональных свойств эритроцитов, в частности, их способности агрегировать с образованием полиморфных агрегатов, с

одновременным уменьшением деформируемости их мембран, влекущим за собой блокаду мельчайших капилляров, несомненно, являются ведущими факторами расстройств микроциркуляции в почке. Уменьшение их тканевой перфузии, а, следовательно, и адекватности обеспечения кислородом значительно усугубляются нарушениями в функционировании кислородтранспортных и мессенджерных систем (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика кислородтранспортной функции

Исследуемая Исследуемые показатели Группа сравнения (п =20) Больные I группы (10 сутки) (п=60)) P Больные II А группы (10 сутки) (п=60) P Pi

Р5о гемоглобина, мм рт.ст. 23,6±0,4 34,3±1,4 <0,01 27,2±0,4* <0,05 <0,05

Pso эритроцитов, мм рт.ст. 30,1±0,2 25,1±1,3 <0,05 17,2±0,7* <0,01 <0,05

Д ифосфоглицерат, ммоль/мл 3,5±0,3 7,5±0,3 <0,01 5,3±0,1* <0,05 <0,05

Примечание: р - критерий Стьюдента по отношению к группе сравнения;

Р( - критерий Стьюдента по отношению к данным I группы.

Весьма интересным является факт обнаружения значимого снижения

показателей Р50 гемоглобина и Р50 эритроцитов в группе больных гнойным пиелонефритом. Это может быть объяснено возрастающей потребностью в кислороде при аддитивном усугублении гипоксии в тканях почки у больных гнойным пиелонефритом, хотя эта точка зрения требует дальнейшего уточнения.

Показатели, свидетельствующие о существенных изменениях со стороны кислородтранспортной функции эритроцитов при остром пиелонефрите в динамике заболевания, послужили основанием для изучения указанных параметров функционального состояния эритроцитов при гнойном пиелонефрите.

Содержание адениновых нуклеотидов и продуктов их превращений в эритроцитах у больных острым пиелонефритом

Результаты количественного изучения содержания адениновых нуклеотидов, проведенного методом тонкослойной хроматографии, свидетельствуют о том, что в эритроцитах больных серозным пиелонефритом уровень АТФ ниже, чем у практически здоровых лиц. Так, если в контрольной

группе в эритроцитах крови доноров количество АТФ составляет 38,8±1,8 мкмоль/100 мл суспензии эритроцитов, то у больных серозным пиелонефритом оно равняется 32,9+0,9 мкмоль/100 мл (р< 0,01). Одновременно с пониженным уровнем АТФ в эритроцитах крови указанных больных определяются и низкие значения АДФ-до 5,9±0,7 мкмоль/100 мл (р<0,01). При этом количество последней у практически здоровых лиц составляет 8,2±0,4 мкмоль/100 мл. В условиях низких значений в эритроцитах АТФ и АДФ у больных серозным пиелонефритом количество АМФ возрастает до 5,8±0,8 мкмоль/100 мл (р< 0,01) (в контроле - 4,4±0,5 мкмоль/100 мл).

У больных гнойным пиелонефритом количество АТФ в эритроцитах составляло 29,4+0,7 мкмоль/100 мл суспензии эритроцитов (р<0,01). Наряду с пониженным уровнем АТФ, в эритроцитах крови определены и низкие значения АДФ и АМФ. Эти показатели были на уровне 5,7±0,3 и 3,5±0,7мкмоль/100мл суспензии крови соответственно. За счет происходящих процессов в этой системе уменьшалось также суммарное содержание адениновых нуклеотидов (рис. 1).

Рисунок 1. Хроматографическое разделение адениновых нуклеотидов эритроцитов у больных серозным и гнойным пиелонефритом.

Примечание: а-больные серозным пиелонефритом; б-больные гнойным пиелонефритом; проба суспензии эритроцитов (А-АТФ;В-АДФ;С-АМФ).

Таким образом, выявленные нарушения в кислородгранспортных функциях эритроцитов, ведущие к ухудшению энергообеспечения почек у больных острым пиелонефритом, определяют значительный гипоксический фон течения этих заболеваний.

Сравнительный анализ эффективности применения стандартной фармакотерапии с дсзагрегантами и курса гипербарической оксигенации у больных острым пиелонефритом

Проведенная нами оценка гемостазиологинеского статуса больных, страдающих острым пиелонефритом, показала, что наиболее существенные сдвиги наблюдаются в изменении агрегационной активности эритроцитов. Начальный этап последующего превращения свободной арахидоновой кислоты в циклические эндоперекиси простагландинов и тромбоксан А2 катализируется специфическим ферментом - циклоксигеназой, эффективным ингибитором которой является аспирин. Согласно современным представлениям, процесс межклеточного взаимодействия, в том числе их агрегация, опосредуется гликопротеиновыми рецепторами, располагающимися на наружной поверхности мембраны. Показано, что фибриноген создает мостики между интегриновыми гликопротеиновыми рецепторами ГП II в-Ша эритроцитов, обусловливая их агрегацию. Одним из современных дезагрегантов с таким механизмом действия является тиклид. Известно, что снижение функциональной активности эритроцитов сопровождается активацией аденилатциклазной системы, повышением уровня цАМФ, усилением гипоксических влияний. Повышение концентрации цАМФ можно создать или путем активации аденилатциклазы, либо угнетением фосфодиэстеразы. Ингибирования фосфодиэстеразы можно добиться путем проведения курса ГБО.

В связи с вышеизложенным следующим этапом наших исследований явилось проведение сравнительного анализа эффективности применения стандартной терапии и дезагрегантов (аспирин, подгруппа II В и тиклид, подгруппа II О) и добавление в схему терапии курса ГБО у больных острым пиелонефритом(подгруппа II С).

При исследовании показателей агрегационной активности эритроцитов в динамике на фоне приема аспирина в подгруппе II В обнаружено, что максимальная скорость агрегации и латентный период агрегатограммы

достоверно изменяются уже к 5-м суткам до 43,9±0,5 у.е (р<0,05) и 3,1±0,4 сек. (р<0,05). К 5-му дню наблюдения выявлено, что средний размер агрегатов достоверно уменьшается - до 11,2±0,2 у.е.(р<0,05), максимальная скорость увеличения агрегатов - до 22,8±0,5 у.е. (р<0,05) по отношению к группе больных со стандартным комплексом лечения. При этом максимальная скорость агрегации эритроцитов достоверно снижается до 43,9±0,5у.е. (р<0,05). Временные показатели агрегатограммы на фоне приема аспирина изменяются незначительно.

Изучение динамики основных показателей коагуляционного гемостаза на фоне приема аспирина в подгруппе II В выявило, что при приеме в течение 5 суток статистически достоверно по сравнению с больными, не получавшими ацетилсалициловую кислоту, изменяется толерантность плазмы к гепарину до 732,0±14,0 сек. (р<0,05), тромбопластическая активность крови - до 62,2±1,1% (р<0,05), а также уровень фибриногена - до 4,1±0,1 г/л(р<0,05). На фоне приема аспирина к 10-м суткам достоверно значимо уменьшается содержание фибриногена в крови до 3,7±0,2г/л (р<0,05) и комплексов фибрин-мономера и ПДФ - до 0,450±0,02 ед.экст. (р<0,05). Достоверно снижается тромбопластическая активность, а также сохраняется тенденция к стабилизации уровня фибриногена и комплексов фибрин-мономера. На 10-е сутки наблюдения на фоне приема аспирина отмечено достоверное снижение толерантности плазмы к гепарину - до 715,0±7,0 сек (р<0,05), тромбопластической активности - до 57,1±0,5% (р<0,05), а также факторов, определяющих активность III фазы процесса гемокоагуляции.

Исследование агрегационной активности эритроцитов на фоне применения ГБО в подгруппе II С показало, что обнаружены достоверно значимое снижение максимальной скорости увеличения агрегатов до 22,7±0,3 у.е.(р<0,05), и увеличение максимальной скорости агрегации - до 52,2±0,4 у.е. Нами были выявлены следующие изменения показателей агрегатограммы: незначительно снизилась, максимальная скорость увеличения агрегатов до 21,6±0,2 у.е. (р<0,05), более выраженно снизилась максимальная скорость

агрегации до 42,1±0,3 у.е.(р<0,05) и латентный период - до 1,9±0,3 сек. (р<0,05), а также максимальная амплитуда агрегации до 40,1±1,3, что было недостоверно (р>0,05). При этом средний размер агрегатов уменьшился до 10,5±0,2 у.е.(р<0,05) с изменением значения латентного периода и максимальной амплитуды агрегации. К 5-м суткам наблюдается стабильность изменения в таких показателях агрегатограммы, как максимальная амплитуда агрегации - 40,1±1,3% при (р<0,05), максимальная скорость агрегации 42,1±0,3 у.е. при (р<0,05), которые продолжали оставаться увеличенными . Подобные сдвиги сохранялись к 10-му сеансу ГБО.

Анализ результатов мониторинга основных показателей коагуляционного звена системы гемостаза на фоне сеансов ГБО у пациентов в подгруппе II С в первые пять суток показал, что статистически достоверно изменяется толерантность плазмы к гепарину - 710,3±5,0 сек. (р<0,05), тромбопластическая активность - 60,1±0,6% (р<0,05), ПТИ - 93,1±0,4% (р<0,05) и содержание комплексов фибрин-мономера и ПДФ -0,563±0,04ед.экст.(р<0,05). Продолжают уменьшаться ПТИ до 93,0±0,2% (р<0,05) , а также уровень фибриногена до 3,5±0,1 г/л (р<0,05), причем отмечается стабилизация показателей на этих значениях на 10-е сутки наблюдения. Содержание комплексов фибрин-мономера и ПДФ, растворимого фибрина в первые сутки возрастает до 0,579±0,05 ед.экст.(р<0,05) и 2,3±0,2 у.е.(р<0,05) соответственно с тенденцией к снижению значений практически до исходного уровня на 5-е сутки сеансов ГБО. К 10-м суткам отмечается снижение времени рекальцификации плазмы до 112,1±0,3 сек. (р<0,05) по отношению к значениям на фоне стандартной фармакотерапии, толерантности плазмы к гепарину - до 711,2±3,5 сек. (р<0,05), тромбопластической активности - до 60,2±0,3% (р<0,05) и уровня фибриногена - до 3,4 ±0,2 г/л (р<0,05).

При изучении агрегационной активности эритроцитов было обнаружено, что до приема тиклида у больных острым гнойным пиелонефритом в подгруппе

II D достоверно увеличился средний размер агрегатов до 14,1*0,3 у.е.(р<0,05), а также максимальная скорость агрегации-до 50,2±1,1 у.е.(р<0,05).

На этом фоне латентный период агрегационного процесса уменьшился значительно. После назначения тиклида выявили, что все исследуемые показатели агрегатограммы уменьшились достоверно, что характеризует клиническую эффективность дезагрегантного влияния тиклида у пациентов с острым гнойным пиелонефритом. При исследовании динамики показателей АДФ - индуцированной агрегации эритроцитов больных на фоне приема тиклида обнаружили, что установившаяся к 3-му дню стабилизация функциональных свойств эритроцитов сохранялась до конца наших наблюдений (до 5-го дня терапии). Полученные данные свидетельствуют о целесообразности и эффективности назначения тиклида в течение пяти дней при обязательном гемостазиологическом контроле.

Результаты динамического исследования коагуляционного звена системы гемостаза показали, что в первые сутки на фоне приема тиклида у больных в подгруппе II D определялось достоверно значимое увеличение уровня фибриногена до 5,7 ±0,1 г/л (р<0,05 ) на фоне увеличения растворимого фибрина до 2,3±0,2 сек (р<0,05), что свидетельствовало об отсутствии стабилизации в гемостазиологическом статусе у больных гнойным пиелонефритом. К третьим суткам выявлено достоверно значимое уменьшение времени рекальцификации плазмы до 115,5±1,7 сек. (р<0,05), толерантности плазмы к гепарину - до 755,0±4,5 сек.(р<0,05), тромбопластической активности - до 57,2±0,6% (р<0,05), активности фибрин стабилизирующего фактора - до 48±1,5 сек(р<0,05), а также комплексов фибрин-мономера и ПДФ до 0,573 ±0,02 ед. экст.(р<0,05), Отмеченные нами изменения продолжали усиливаться к 5-м суткам терапии тиклидом, практически приближаясь к нормальным.

Таким образом, при проведении сравнительного анализа дезагрегантного действия препаратов различных фармакологических групп, обнаружено, что наиболее эффективным средством для профилактики коагулопатических осложнений, улучшающим кислородтранспортную

активность крови у больных острым пиелонефритом является тиклид в дозе 250 мг дважды в сутки. После короткого курса тиклида отмечалось достоверное снижение показателей АДФ - индуцированной агрегации эритроцитов. При изучении показателей коагуляционного гемостаза выявлены снижение уровня фибриногена и растворимого фибрина, а также уменьшение времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромбопластической активности, активности фибринстабилизирующего фактора, комплексов фибрин-мономера и ПДФ. При назначении тиклида в течение 3 дней в большинстве случаев отсутствует необходимость проведения дезагрегантной терапии в последующем. На фоне приема аспирина процент снижения показателей агрегации эритроцитов, а также изменений параметров коагуляционного гемостаза был меньшим.

Установлено также, что эффективным средством для профилактики коагулопатических и гипоксических осложнений у больных острым гнойным пиелонефритом является назначение курса ГБО на фоне стандартной фармакотерапии. После курса ГБО отмечалось достоверное снижение показателей АДФ - индуцированной агрегации эритроцитов. При изучении показателей коагуляционного гемостаза отмечено снижение уровня фибриногена и растворимого фибрина, а также уменьшение времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромбопластической активности, активности фибринстабилизирующего фактора, комплексов фибрин-мономера и ПДФ. При назначении ГБО в течение 5 дней в большинстве случаев отсутствует необходимость проведения антитромботической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Закономерными сдвигами в коагуляционном звене системы гемостаза у больных острым серозным пиелонефритом являются изменения, характеризующиеся преимущественным развитием структурной гиперкоагуляции. Выраженность установленных изменений коагуляционного звена системы гемостаза изменяется у больных острым гнойным

пиелонефритом и характеризуется появлением маркеров скрытого (латентного) диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что отягощает гемостазиологический статус больных, определяя риск возникновения у них коагулопатических осложнений.

2. У больных острым пиелонефритом обнаруживается повышение агрегационной активности эритроцитов, выражающееся в ускорении кинетических (скорость агрегации и максимальная скорость образования агрегатов) и временных (максимальная амплитуда агрегации) показателей, коррелирующее с тяжестью и характером клинических проявлений патологии.

3. Серозная форма острого пиелонефрита характеризуется снижением сродства гемоглобина к кислороду и увеличением отдачи его тканям. При прогрессировании воспалительного процесса в почках отмечается резкое угнетение кислородтранспортной активности эритроцитов параллельно с повышением их агрегационной активности, что способствует развитию тканевой гипоксии и свидетельствует о необходимости коррекции этих изменений.

4. Включение дезагрегантов различных фармакологических групп (аспирин, тиклид), а также гипербарической оксигенации в стандартный протокол лечения больных острым пиелонефритом достоверно позволяет более быстро нормализовать коагуляционный статус больных, агрегационную активность и кислородтранспортную функцию эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной диагностике различных форм острого пиелонефрита наряду с традиционными клинико - лабораторными методами обследования больных целесообразно мониторирование коагуляционного звена системы гемостаза, агрегационной активности эритроцитов и кислородтранспортной функции крови в динамике заболевания.

2. При выявлении изменений в коагуляционном звене системы гемостаза, агрегационной активности эритроцитов и кислородтранспортной активности

крови у больных острым пиелонефритом следует учесть угрозу прогрессирования ДВС - синдрома и повышения риска генерализации воспалительного процесса.

3. Прогностически неблагоприятными критериями, характерными для острого гнойного пиелонефрита, являются смена гиперкоагуляции на коагулопатию потребления, значимое повышение агрегационной активности эритроцитов и резкое снижение кислородтранспортной активности крови.

4. Для коррекции нарушений в системе гемостаза, агрегеционной активности эритроцитов и кислородтранспортной активности крови у больных острым гнойным пиелонефритом в схему стандартной терапии следует включать дезагреганты аспирин и тиклид, а также курс сеансов гипербарической оксигенации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о предикторах течения острого пиелонефрита/ П.В. Глыбочко,

И.В. Михайлов, М.Л. Чехонацкая, Т.Ю. Храброе // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2006. -№1. - С.51-55.

2. Реабилитация больных с острым пиелонефритом/ П.В. Глыбочко, И.В. Михайлов, Т.Ю. Храброе и др.// Реабилитационные технологии XXI века: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Саратов, 2006. - С.36-38.

3. Храбров, Т.Ю. Удельный вес острого гнойного пиелонефрита в структуре летальности у урологических больных/ Т.Ю. Храбров // Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Серия: Урология. - Саратов, 2006. - С.226.

4. Результаты лечения больных с острым пиелонефритом/ П.В. Глыбочко, В.М. Попков, А.Н. Понукалин, Т.Ю. Храбров // Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы 68-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского

государственного медицинского университета. - Серия: Урология. - Саратов, 2007. - С.220-221.

5. Храбров, Т.Ю. Изменения кислородгранспортной активности крови у больных острым пиелонефритом/ A.A. Свистунов, Т.Ю. Храбров // Рациональная фармакотерапия в урологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2008. - С.175-176.

6. Храбров, Т.Ю. Изменение системы гемостаза больных острым пиелонефритом/ Т.Ю. Храбров // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2008. - С.177-178.

7. Храбров, Т.Ю. Особенности нарушений гемостаза у больных острым пиелонефритом /A.A. Свистунов, Т.Ю.Храбров // Материалы научно-практической межрегиональной конференции. - Воронеж, 2009. - С.58-60.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПДФ - продукты деградации фибриногена

ГБО - гипербарическая оксигенация

ТЭГ - тромбоэластограмма

АМФ - аденозинмонофосфат

АДФ - аденозиндифосфат

АТФ - аденозинтрифосфат

Подписано в печать 16.02.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 014.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28