Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Особенности нарушений системы гемостаза и кислородтранспортной активности крови у больных острым пиелонефритом

10-5

3854

На

Храброе Тимур Юрьевич

Особенности нарушений системы гемостаза и кислородтранспортной активности крови у больных острым пиелонефритом

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Свистунов Андрей Алексеевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Моррисон Виталий Викторович; доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » 2010 года

в « 11° » часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В,И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан « »

2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л ^— Кодочигова А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Широкая распространенность острого пиелонефрита, тенденция к росту, вариабельность течения, неблагоприятный прогноз, значительные трудопотери в связи с его обострениями и осложнениями, частая заболеваемость лиц трудоспособного возраста - все это обусловливает необходимость постоянного совершенствования методов диагностики и лечения данной патологии [Лопаткин H.A., 1998; Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., 2006; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов A.B., 2007; Baldwin С.М., Lyseng-Williamson К.А. et al., 2008].

У 33-36% пациентов с пиелонефритом развиваются гнойно-деструктивные формы, одной из причин возникновения которых является внутрисосудистый тромбоз микробного генеза с последующим развитием лейкоцитарной инфильтрации и формированием очагов некроза почечной ткани [Авдошин В.П., Ширшов В.Н., Попов А.Ю., 2002]. Считается, что не только воспаление сопровождается активацией системы свертывания крови, но и коагулопатии приводят к активации воспалительного процесса: воспаление, вызванное инфекционным агентом, способствует активации коагуляции и накоплению фибрина, которые затем становятся патологическими факторами, провоцирующими прогрессирование заболевания [Шевченко О.П., 2004].

Установлено, что у больных острым пиелонефритом имеют место существенные сдвиги в системе гемостаза, которые характеризуются угнетением фибринолиза и усилением коагулопатий [Тареева И.Е., 2000]. Так, с точки зрения свертывающей и антисвертывающей систем, острый пиелонефрит может быть охарактеризован как процесс гиперкоагуляции с неполной компенсацией ее антикоагулянтной системы, усугубляющейся при переходе от серозной к гнойной стадии воспаления. При гнойно-деструктивных

формах эти изменения часто проявляются в виде так называемого гиперкоагуляционного синдрома или латентной фазы синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС - синдром) [Козлов В.А., 2007]. При этом не установлены патогенетические взаимосвязи между изменениями в коагуляционном звене системы гемостаза и кислородтранспортной активностью крови, что свидетельствует о недостаточной изученности патогенетических особенностей течения острого пиелонефрита.

Исследования ряда авторов [Тареева И.Е., 2000; Миллер Д.А., 2002] значительно расширили представления о факторах, влияющих на свертывание крови и сохранение ее в жидком состоянии. При ряде заболеваний эти процессы хорошо изучены [Дроздов В.Н., 2002; Катюхин Л.Н., 2003]. Некоторые патологические состояния почек остались без должного исследовательского внимания.

Показано, что заболевания почек сопровождаются тромбогеморрагическими осложнениями [Васильев В.Б., Гуркова Г.П., 2000]. Отсутствие единой точки зрения на патогенетические механизмы коагулопатий указывает на актуальность и необходимость изучения проблемы агрегатного состояния крови и коррекции нарушений гемокоагуляции при патологии почек.

■ Цель исследования Определить патогенетические особенности течения острого пиелонефрита на основе комплексного изучения коагуляционного звена системы гемостаза, агрегационной активности эритроцитов и кислородтранспортной активности крови.

Задачи исследования

1.Изучить состояние коагуляционного звена системы гемостаза у больных с различными формами острого пиелонефрита на основании клинико-лабораторных исследований.

2.Исследовать особенности агрегационной активности эритроцитов на основании показателей АДФ - индуцированной агрегации у больных с различными формами острого пиелонефрита.

3.Установить патогенетические взаимосвязи между кислородтранспортной активностью крови и агрегационной активностью эритроцитов у больных с различными формами острого пиелонефрита.

4.Провести сравнительный анализ эффективности применения дезагрегантов (аспирин, тиклид) и гипербарической оксигенации в комплексной терапии больных с различными формами острого пиелонефрита.

Научная новизна

Впервые с использованием комплекса современных методов исследования (определение агрегации эритроцитов, тромбоэластография) изучена динамика изменений в коагуляционном звене системы гемостаза и агрегационной активности эритроцитов больных с различными формами острого пиелонефрита.

Проведенными исследованиями впервые установлены патогенетические взаимосвязи между коагуляционным звеном системы гемостаза, агрегационной активностью эритроцитов и кислородтранспортной активностью крови в зависимости от тяжести течения и формы острого пиелонефрита.

На основании сравнительного анализа эффективности применения дезагрегантов (аспирин, тиклид) и гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии патогенетически обоснована необходимость их использования у больных с различными формами острого пиелонефрита с профилактической целью.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования позволяют обосновать патогенетические особенности течения острого серозного и острого гнойного пиелонефрита. Установлено, что у больных острым серозным и острым гнойным пиелонефритом имеются изменения в коагуляционном звене системы гемостаза, характеризующиеся повышением агрегационной активности эритроцитов и гиперкоагуляционным состоянием, что определяет возможность развития и необходимость профилактики коагулопатических осложнений.

Выявлено, что изменения в коагуляционном звене системы гемостаза и изменения кислородтранспортной активности крови ■ у больных свидетельствуют о наличии латентного ДВС - синдрома и структурной гиперкоагуляции.

Применение дезагрегантов аспирина и тиклида является эффективным для профилактики коагулопатических осложнений у больных острым серозным и острым гнойным пиелонефритом, причем наибольшая клиническая эффективность выявлена при назначении дезагрегантов в составе комплексной терапии больных гнойным пиелонефритом сеансов гипербарической оксигенации.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных острым серозным и острым гнойным пиелонефритом имеются изменения в коагуляционном звене системы гемостаза и в кислородтранспортной активности крови, которые свидетельствуют о наличии латентного ДВС - синдрома и структурной гиперкоагуляции.

2. Изменения в коагуляционном звене системы гемостаза у больных острым серозным и острым гнойным пиелонефритом в значительной степени определяются нарушениями агрегационной способности эритроцитов.

3. Применение дезагрегантов (аспирин и тиклид) и гипербарической оксигенации является эффективным средством профилактики

коагулопатий и нарушения кисЛородтранспортных свойств крови у больных острым гнойным пиелонефритом.

Публикации, внедрение и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них I в журнале, включенном в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава (Саратов, 2008, 2009); на итоговых научных конференциях кафедры урологии и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава (Саратов, 2009); ГОУ ВПО Волгоградский ГМУ Росздрава (Волгоград, 2010).

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедр патологической физиологии, фармакологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава (Саратов, 2010).

Результаты исследования внедрены в работу клиники урологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава; урологических отделений МУЗ ГКБ №8; используются в учебном процессе на кафедрах урологии, патологической физиологии, фармакологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава.

Структура диссертации Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения и пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками, содержит 25 таблиц, включает 2 клинических примера. В список литературы включены 215 источников, в том числе 158 отечественных и 57 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 123 больных с различными формами острого пиелонефрита, находившихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница №8» в период с 2006 по 2008 гг. Среди обследованных больных женщин было 83(67,4%), мужчин 40(32,6%). Возраст пациентов колебался от 18 до 63 лет. Средний возраст больных: женщины - 34,7 года, мужчины - 47,9 года. Из общего числа пациентов, экстренно госпитализированных в клинику урологии, острый пиелонефрит был диагностирован у 123(16,7%) пациентов, 8(7%) больных поступили в клинику в первые сутки от начала заболевания, в сроки от 1 до 3 суток - 14(12%) больных, в сроки от 3 до 5 суток -33(41%) больных и в сроки свыше 5 суток - 60(48%) больных. Серозный пиелонефрит был в 87 (70,6%); гнойные формы - в 36 (29,4%) случаев.

После начала консервативной терапии у 98 (80%) больных отмечена положительная динамика, вследствие чего удалось добиться ремиссии. Хирургическое вмешательство потребовалось 25 (20%) больным. Из них серозный был у 7 (28%), гнойный пиелонефрит - у 18 (72%) больных. Органосохраняющие операции удалось произвести у 19 (76%) больных. В связи с тяжёлыми деструктивными изменениями, занимающими более 2/3 почки, у 6 (24%) больных выполнена нефрэктомия. Если учитывать, что нефрэктомия выполнялась только при гнойном пиелонефрите, то частота её достигает 33%. Изучение историй болезни показало, что на прогноз оперативного вмешательства влияет длительность заболевания. Так, из 13 больных, оперированных в первые трое суток, нефрэктомия была выполнена только у 1 пациента(7,7%). В то же время, если больного госпитализировали позже четырёх суток от начала заболевания (12 больных), то частота

нефрэктомий увеличивалась до 40%. В послеоперационном периоде 1 больной (4%) умер от уросепсиса.

Всем больным проводили комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя стандартные клинико-лабораторные методы обследования, инструментальные - УЗИ почек, органов малого таза, лучевую диагностику (обзорная + экскреторная урография, по показаниям - ретроградная и антеградная уретеропиелография, KT с контрастированием). Данный алгоритм обследования позволял определить форму пиелонефрита (серозная, или гнойная) для принятия решения о дальнейшей тактике лечения больных.

В группу контроля вошли 20 человек приблизительно того же возраста, среди них было 14 женщин и 6 мужчин.

Специальные методы исследования коагуляционного звена системы гемостаза Определение антитромбина III проводили по Ю. Кацадзе, силиконовое время свертывания - по Beller, Graff, каолиновое время свертывания - по Hattersley. Запись тромбоэластограммы выполняли в богатой тромбоцитами плазме - по Hattert, Klein. В бестромбоцитарной плазме определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по методу Caen. Определение уровня фибриногена проводили по Р. Рутберг.

Агрегационная активность эритроцитов

Определение индуцированной агрегации эритроцитов проводили с использованием лазерного анализатора агрегации «БИОЛА ЛТД» (Россия). В качестве индукторов агрегации эритроцитов использовали АДФ. При анализе агрегатограмм оценивали величину максимальной агрегации эритроцитов, время наступления максимальной агрегации и среднюю скорость агрегации. О характере образующихся эритроцитарных агрегатов судили также по данным микроскопии. Эритроциты определяли от плазмы центрифугированием при 100g,

трижды отмывали трис-НС1 буфером (рН 7,4), после чего 0,1 мл отмытых эритроцитов ресуспендировали в 10 мл буфера, при этом число эритроцитов составляло в 1 мкл 100000-200000 клеток. Подсчет эритроцитов проводили на приборе «Р1созса1е».

Кислородтранспортная функция эритроцитов Пробы крови стабилизировали цитратом натрия (1".9). Эритроциты трижды отмывали в изотоническом трис-НС1 буфере рН 7,4. Сродство гемоглобина и эритроцитов к кислороду, которое характеризуется давлением полунасыщения гемоглобина (Р50), оценивали спектрофотометрически (Воронова И.Н., Гладилов В.В.). Освобождение гемоглобина от органических фосфатов проводили путем суточного диализа (Воронова И.Н., Иржак Л.И.). Уровень внутриэритроцитарного содержания дифенилгуанидина определяли неэнзиматическим методом (Луганова И.С., Блинов М.Н.).

Внутриэритроцитарное содержание адениновых нуклеотидов Количественное содержание адениновых нуклеотидов и продуктов их превращений в эритроцитах определяли методом тонкослойной хроматографии (Зарубина И.В., Криворучко В.И.). Аденинсодержащие соединения экстрагировали из эритроцитарной массы 6%-ным раствором НСЮ4 из расчета 1 мл массы, 2 мл НСЮ4 . Надосадочную жидкость нейтрализовывали К2НС1С03. Перхлорат калия удаляли центрифугированием. Надосадочную жидкость наносили микрошприцем в виде пятен на пластинки для ТСХ марки 811ий>1 Ь!У-254 (Чехия) в конечном объеме 10 мкл. Параллельно в таком же объеме наносили смесь свидетелей (АТФ, АДФ, АМФ, цАМФ, аденозин, аденин).

Для препаративного разделения АТФ, АДФ и АМФ использовали систему растворителей диоксан-вода-Н ЫН-ЫНз (6:4:1). Для разделения цАМФ, аденозина и аденина использовали систему растворителей бутанол-ацетон-П N К'НЗ (8:2:2). Полученные хроматограммы

подвергались сканированию в отраженном свете на флуоресцентном спектрофотометре MPF-2A «Hitachi» (Япония), с использованием сканирующей приставки от флуоресцентного спектрофотометра MPF-4 «Hitachi» при длине волны 260 нм. Апертуру сканирующего устройства настраивали с учетом диаметра хроматографических пятен, выявляемых на пластинах в ультрафиолете. Количество адениновых нуклеотидов и продуктов их метаболизма выражали в мкмоль/100 мл эритроцитарной массы. Больным проводилось комплексное лечение, которое включало в себя санацию очага воспаления, восстановление уродинамики верхних мочевыводящих путей, антибактериальную терапию. В схему терапии у больных острым пиелонефритом были также добавлены дезагреганты (аспирин), а также антиагрегант - тиклид. Аспирин назначался в дозе 100 мг дважды в сутки в течение 7 дней; тиклид назначался в дозе 250 мг два раза в сутки в течение 5 дней. Лечение методом ГБО (гипербарическая оксигенация) проводилось в одноместной барокамере «ОКА-МТ». Режим оксигенотерапии - 1,4-1,6 ата, экспозиция - 40 минут ежедневно, 10 сеансов на 1 курс. Перечисленные мероприятия, которые входили в программу терапии, предоперационной подготовки и интенсивного послеоперационного лечения, осуществлялись на фоне восстановленного оттока мочи.

Статистическая обработка материала Для статистической обработки результатов исследований мы использовали пакет прикладных программ "Statgraphics". Применялись программы для вычисления одномерных статистик, а также двухвыборочный t-критерий и достоверные интервалы для разности математических ожиданий и разности дисперсий. Достоверными считались различия, если р <^0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние агрегационной активности эритроцитов при серозной форме пиелонефрита

С целью изучения особенностей агрегационной активности эритроцитов нами были проведены исследования их агрегационной способности у больных серозным пиелонефритом на лазерном анализаторе агрегации «БИОЛА ЛТД» (Россия). В качестве индуктора агрегации был использован наиболее распространенный и типичный-АДФ. Концентрация индуктора агрегации в конечной концентрации составила 1 мкМ.

По данным проведённых исследований, были получены следующие значения основных параметров агрегационного процесса эритроцитов. У больных серозным пиелонефритом обнаруживалось снижение амплитуды агрегации эритроцитов в среднем до 35,5±4,4 у.е. (р> 0,05), причем этот эффект наблюдался во всех проведенных экспериментах. Исследования агрегационной активности эритроцитов больных в динамике фармакотерапии выявили также увеличение основных параметров эритроцитарной агрегации. Так, максимальная амплитуда агрегации статистически достоверно увеличивалась до 50,9±2,1% (р<0,05). Средний размер эритроцитарных агрегатов был больше на 20% .Максимальная скорость увеличения размера эритроцитарных агрегатов возрастала до 24,2 ± 0,1 у.е. (р<0,05). В группе больных серозным пиелонефритом на фоне стандартной фармакотерапии были выявлены статистически достоверное повышение максимальной скорости агрегации до 39,7 ±0,8 у.е (р<0,05) и значительное увеличение латентного периода до 4,1 ±0,2 (р<0,01) (таблица 1).

Согласно дизайну исследования нами были определены основные показатели АДФ - индуцированной агрегации эритроцитов в динамике стандартной фармакотерапии (1-м, 5-м и 7-м сутки на фоне терапии) у

больных серозным пиелонефритом. Средний размер эритроцитарных агрегатов сохранялся на достаточно высоком уровне (р<0,05) у больных на 5-й день на фоне терапии, и лишь на 7-е сутки он начинал снижаться до 12,1±0,7 у.е. (р>0,05), соответствуя значениям контроля.

Таблица 1

Показатели АДФ - индуцированной (1 мкМ ) агрегации эритроцитов больных серозным пиелонефритом в динамике стандартной фармакотерапии (М±т)

Показатели Группа контроля (п=20) Больные серозным пиелонефритом (до лечения) (п = 87) Больные серозным пиелонефритом (после лечения) (п = 87) Р

Средний размер агрегатов(у.е.) Ш,5±1,2 12,4±1,3 12,7*1,2 р,>0,05 Рг>0,05

Максимальная скорость увеличения агрегатов( у.е. ) 20,0±2,5 24,9±1,3 24,2±0,1 Pi<0,05 рг>0,05

Максимальная амплитуда агрегации (%) 40,2±5,4 35,5±4,4 50,9±2,1 р,<0,05 Рг<0,05

Максимальная скорость агрегации (у.е.) 40,4±3,5 29,3±2,5 39,7±0,8 р,<0,05 р2<0,05

Латентный (lag) период (сек) !,5±0,3 1,8±0,2 4,1 ±0,2 р,<0,01 р2<0,01

Примечание: р1 - уровень достоверности (критерий Стьюдента) по сравнению с группой контроля;

р2 - уровень достоверности (критерий Стьюдента) по сравнению с данными до лечения.

Максимальная скорость агрегации и латентный период агрегационного процесса эритроцитов характеризовались аналогичными сдвигами в динамике терапии. Максимальная скорость увеличения образования агрегатов снижалась уже к 5-м суткам на фоне стандартной фармакотерапии и сохранялась до момента выписки больного. Максимальная амплитуда агрегации характеризовалась высоким уровнем - 49,3± 1,3% (р<0,05) на 5-е сутки на фоне терапии и незначительно снижалась к 7-му дню после начала фармакотерапии.

Состояние агрегационной активности эритроцитов при гнойной форме пиелонефрита

У больных гнойным пиелонефритом до начала терапии обнаруживалось снижение максимальной амплитуды агрегации эритроцитов в среднем до 35,1±3,2% (р>0,05), причем этот эффект наблюдался во всех проведенных исследованиях. Средний размер агрегатов статистически достоверно увеличился на 12,6±0,5% в 73% наблюдений (р<0,01).

Скорость увеличения образования эритроцитарных агрегатов возрастала на 25%. Максимальная скорость агрегации статистически достоверно снижалась до 29,1±1,2 у.е. (р<0,05). У больных гнойным пиелонефритом до начала фармакотерапии длительность латентного периода не изменилась под действием АДФ по сравнению с группой контроля (таблица 2).

Следовательно, у больных гнойным пиелонефритом до назначения стандартной фармакотерапии отмечалось повышение функциональной активности эритроцитов, что проявлялось в увеличении скорости образования эритроцитарных агрегатов и возрастании среднего размера образовавшихся агрегатов.

Исследования агрегационной активности эритроцитов больных после назначения терапии выявили увеличение основных параметров эритроцитарной агрегации. В группе больных после назначения фармакотерапии отмечены статистически достоверное повышение максимальной скорости агрегации до 54,1±2,4 у.е (р<0,05) и значительное увеличение латентного периода до 10,1±1,5 (р<0,01).

Следовательно, после назначения фармакотерапии у больных гнойным пиелонефритом происходило дальнейшее усиление функциональной активности эритроцитов, что сопровождалось повышением максимальной амплитуды, максимальной скорости агрегации и возрастанием среднего размера образовавшихся агрегатов.

Согласно дизайну исследования нами были определены основные показатели АДФ-индуцированной агрегации эритроцитов в динамике периода фармакотерапии в стационаре (5-е и 7-е сутки в динамике фармакотерапии) у больных гнойным пиелонефритом. Средний размер эритроцитарных агрегатов начинал снижаться уже к 5-м суткам до 12,5±0,2у.е. (р>0,05), приближаясь к значениям контрольной группы. Максимальная скорость увеличения образования агрегатов также снижалась к 5-м суткам после начала терапии и на фоне динамики стационарного наблюдения.

Таблица 2

Показатели АДФ-индуцированной ( 1 мкМ ) агрегации эритроцитов больных гнойным пиелонефритом до и на фоне

Показатели Группа контроля (п—20) Больные гнойным пиелонефритом (до лечения) (п = 36) Больные гнойным пиелонефритом (на фоне терапии) (п = 36)

Средний размер агрегатов(у.е.) 10,5±1,2 12,6±0,5 р,>0,05 14,3±1,0 р,Х),05; р2>0,05

Максимальная скорость образования агрегатов( у.е.) 20,0±2,5 24,7±и Р|>0,05 25,2±0,3 Р|>0,05; р2>0,05

Максимальная амплитуда агрегации (%) 40,2±5,4 35,1±3,2 Р1>0,05 45,9±1,1 Р1>0,05; рг<0,05

Максимальная скорость агрегации (У-е.) 40,4±3,5 29,1±1,2 р,<0,05 54,1±2,4 р,<0,05; р2<0,05

Латентный (^)период (сек) 1,5±0,3 1,7±0,3 Р1>0,05 10,Ж,5 Р1<0,01; р2<0,01

Примечание: р, - уровень достоверности (критерий Стьюдента) по сравнению с группой контроля;

р2 - уровень достоверности (критерий Стьюдента) по сравнению с данными до начала терапии.

Таким образом, клиническое течение гнойного пиелонефрита сопровождалось статистически достоверно значимыми изменениями показателей АДФ-индуцированной агрегации эритроцитов. Повышение временных показателей агрегационной активности эритроцитов было выявлено у больных гнойным пиелонефритом, что подтверждало необходимость проведения целенаправленной профилактики возможных коагулопатических осложнений у больных гнойным пиелонефритом.

Эти изменения сохранялись в различной степени выраженности в динамике наблюдения, частично или полностью выравниваясь при благоприятном течении. Также было выявлено, что при данном виде фармакотерапии наиболее опасным в связи с возможностью развития коагулопатических осложнений являлся период первых трех суток на фоне лечения.

Состояние коагуляционного звена системы гемостаза при гнойной форме пиелонефрита

При исследовании состояния процесса свертывания крови у больных гнойным пиелонефритом до и на фоне стандартной фармакотерапии мы выявили следующие закономерности. Так, у больных гнойным пиелонефритом обнаружено статистически достоверное удлинение времени рекальцификации плазмы (р<0,05) по сравнению с группой контроля до 129,5± 1,3 сек. В группе больных гнойным пиелонефритом регистрировалась тенденция к увеличению времени толерантности плазмы к гепарину (р<0,05) по сравнению с группой сравнения. Согласно полученным нами данным, тромбопластическая активность плазмы крови у относительно здоровых лиц (группа контроля) составила 55,1%±0,7%; у больных гнойным пиелонефритом - 69,2±0,8% (р<0,05); на фоне фармакотерапии - 80,3 ±2,2% (р<0,05) (таблицаЗ).

Данный факт, по всей видимости, свидетельствовал о том, что у больных гнойным пиелонефритом как до, так и на фоне фармакотерапии, усилено формирование кровяной протромбиназы по внутреннему механизму.

При изучении динамики протромбинового индекса у обследованных больных нами получены следующие результаты. В группе сравнения протромбиновый индекс составил 95,4±0,5%, у больных гнойным пиелонефритом - 98,8±0,8%, а у больных на фоне фармакотерапии - 102,3±2,1% (р<0,05).

Полученные данные подтвердили тенденцию к выраженному повышению протромбинового индекса у больных гнойным пиелонефритом, что обусловлено усилением формирования тканевой протромбиназы по внешнему механизму.

Таблица 3

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза у больных

гнойным пиелонеф ритом на ( юне фармакоте рапии (М ± ш)

Показатели Группа контроля (и =20) Больные гнойным пиелонефритом (до лечения) ( п=36) Больные гнойным пиелонефритом (после терапии) (п= 36)

Время рекальцификации плазмы, сек. 115,6*2,2 П8,5±1,1 Р> >0,05 129,5*1,3 р, <0,05; р2< 0,05

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 730±20,0 783±16,0 р, >0,05 810±22,0 р, < 0,05; р2>0,05

Тромбопластическая активность, % 55,1±0,7 69,2±0,8 р, <0,05 80,3±2,2 р, <0,05; р2< 0,05

Протромбиновый индекс, % 95,4±0,5 98,8±0,5 р, >0,05 102,3±2,1 р, <0,05; р2>0,05

Фибриноген, г/л 3,5±0,2 5,2±0,2 Р1 <0,05 5,8±0,| Р1 <0,05, рг>0,05

Фибринстабилизирующий фактор, сек. 36±2,7 52±3,2 р, <0,05 55±3,0 Р1 < 0,05; Р2>0,05

Растворимый фибрин , у.е 1,1*0,2 2,2±0,4 Р] <0,05 2,7±0,3 р, <0,05; р2< 0,05

Комплексы фибринмономера и ПДФ, ед. экст. 0,469±0,05 0,672±0,04 р, <0,05 0,697*0,05 р, < 0,05; р2< 0,05

Примечание: р[ - уровень достоверности (критерий Стьюдента) по сравнению с группой контроля;

Р2- уровень достоверности (критерий Стьюдента) по сравнению с данными до лечения;

ПДФ - продукты деградации фибриногена.

Концентрация фибриногена в крови у обследованных групп больных была повышена, причем в группе больных гнойным пиелонефритом как до, так и на фоне терапии, она увеличивалась более чем в 1,5 раза и составила 5,8±0,1г/л (р<0,05).

В группах обследуемых больных обнаружено увеличение активности фибринстабилизирующего фактора. Так, у больных гнойным пиелонефритом активность фибринстабилизирующего фактора равнялась 52±3,2 сек (р<0,05 ) и сохранялась практически на этом же

уровне на фоне терапии, что обусловлено усилением образования нерастворимого фибрина во время III фазы гемокоагуляции.

Наряду с прогрессирующим ростом концентрации фибриногена в плазме крови больных гнойным пиелонефритом и возрастанием активности XIII фактора свертывания крови, наблюдалось повышение содержания в крови растворимых комплексов фибрин-мономера.

Так, в группе больных до лечения комплексы фибрин-мономера определялись на уровне 0,672±0,04 ед. экст. (р<0,05), тенденция к увеличению их содержания определялась у этой же группы больных на фоне стандартной фармакотерапии (табл. 3).

Согласно полученным нами результатам, концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ) увеличивалась так же, как и у больных гнойным пиелонефритом.

Представленные данные подтверждали тот факт, что у больных гнойным пиелонефритом в крови маркеры диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови имели тенденцию к прогрессии, обусловливая тромбогеморрагическую настороженность.

Уровень фибриногена в крови в динамике фармакотерапии характеризовался нормализацией к 5-м суткам на фоне лечения (р >0,05), что соответствовало изменениям активности

фибринстабилизирующего фактора.

Отмечались нарастание уровня растворимого фибрина (р<0,05) и растворимых комплексов его с ПДФ (р<0,05) к 5-м суткам и сохранение статистически достоверно значимого увеличения этих показателей (р<0,05) и на 7-е сутки после назначенного лечения.

Следовательно, у больных гнойным пиелонефритом в динамике стандартной фармакотерапии в крови сохранялись маркеры скрытого (латентного) диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что отягощало гемостазиологический статус больных, определяя риск возникновения у них коагулопатических осложнений.

Полученные нами результаты у больных гнойным пиелонефритом показывали, что изменения в системе свертывания крови характеризовались преимущественным развитием структурной гиперкбагуляции на фоне сохранения маркеров латентного ДВС-синдрома, что требует целенаправленной и дифференцированной фармакологической коррекции системы гемостаза для обеспечения более высокого качества жизни больных.

Состояние кислородтранспортной функции эритроцитов у больных острым пиелонефритом

Изменения функциональных свойств эритроцитов, в частности, их способности агрегировать с образованием полиморфных агрегатов, с одновременным уменьшением деформируемости их мембран, влекущим за собой блокаду мельчайших капилляров, несомненно, являлись одними из ведущих факторов расстройств микроциркуляции в почке. Уменьшение их тканевой перфузии, а, следовательно, и адекватности обеспечения кислородом значительно усугублялось нарушениями в функционировании кислородтранспортных и мессенджерных систем.

Анализ полученных результатов свидетельствовал о том, что в гемолизате эритроцитов крови больных острым пиелонефритом величина Р50 гемоглобина была значительно выше, чем у практически здоровых лиц (таблица 4). Подобный сдвиг подтверждал тенденцию к снижению сродства гемоглобина к кислороду и к увеличению отдачи гемоглобином кислорода тканям. Этот механизм может быть рассмотрен в качестве одного из существенных механизмов компенсации в условиях развивающейся тканевой гипоксии и очаговой ишемии почки.

Весьма интересным являлся факт обнаружения значимого снижения показателей Р50 гемоглобина и Р50 эритроцитов в группе больных гнойным пиелонефритом. Это могло быть объяснено возрастающей потребностью в кислороде при аддитивном усугублении

гипоксии в тканях почки у больных гнойным пиелонефритом, хотя эта точка зрения требует дальнейшего уточнения.

Таким образом, уже при остром серозном пиелонефрите и в последующем в динамике заболевания наблюдается повышенная способность гемоглобина высвобождать важнейший лиганд - кислород, обладающий высоким сродством к гемоглобину. Эта способность начинает истощаться при остром гнойном пиелонефрите.

Таблица 4

Кислородтранспортная функция эритроцитов крови больных острым пиелонефритом (М±т)

Исследуемый Группа контроля Клиническая стадия, острый серозный пиелонефрит

показатель (п=20) _ (п= 87)

Р50 гемоглобина, мм рт.ст. 23,6±0,4 34,3 + 1,4

Р < 0,001

Р50 эритроцитов, мм рт.ст. 25,3+0,3 25,1 + 1,3

р > 0,5

Дифосфоглицерат, ммоль/мл 5,3±0,3 7,5±0,3

Р < 0,001

Примечание: Р50-давление полунасыщения.

Одним из ведущих факторов, регулирующих сродство гемоглобина к кислороду, является внутриэритроцитарная концентрация дифосфоглицерата. Дифосфоглицерат (ДФГ), составляя интегральную часть кислородгемоглобинового комплекса, содержался в эритроцитах примерно в эквимолярном с гемоглобином количестве и снижал сродство последнего к кислороду в 26 раз. Существенно, что в эритроцитах конечным продуктом гликолиза и пентозомонофосфатного шунта являлся именно дифосфоглицерат, на синтез которого приходится 80% всей потребляемой эритроцитами энергии. В настоящее время достаточно детально расшифрованы молекулярные механизмы присоединения дифосфоглицерата к дезоксигемоглобину.

Как видно из данных таблицы 5, в эритроцитах крови больных серозным пиелонефритом и у больных гнойным пиелонефритом уровень дифосфоглицерата был значительно выше, чем у практически

здоровых лиц. В динамике заболевания концентрация внутриэритроцитарного дифосфоглицерата незначительно повышалась. На основании указанных данных можно считать, что выявленный отрицательный сдвиг сродства гемоглобина к кислороду при серозном пиелонефрите и при гнойном пиелонефрите обеспечивался в значительной степени за счет параллельного повышения в эритроцитах концентрации дифосфоглицерата. В случае гнойного пиелонефрита этого не наблюдалось. Не исключалась при этом и роль других органических фосфатов (АТФ, инозитолдифосфат), участвующих в регуляции сродства гемоглобина к кислороду.

Таблица 5

Сравнительная характеристика кислородтранспортной функции эритроцитов больных острым серозным и острым гнойным

—^^^ Исследуемая группа Исследуемые по ка з ателн Группа контроля (п=20) Больные серозным пиелонефритом (п=87) Больные гнойным пиелонефритом (п=36)

Р5„ гемоглобина, мм рт.ст. 22,3+0,1 34,7±1,0* 27,2±0,4*

Рзо эритроцитов, мм рт.ст. 30,1 ±0,2 25,7+1,1* 17,2±0,7*

Дифосфоглицерат, ммоль/мл 4,2±0,2 7,1 ±0,6* 3,5 + 0,1*

Примечание: * - уровень достоверности (критерий Стьюдента) р<0,05 с контролем;

Р50 - давление полунасыщения;

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об изменениях кислородтранспортной функции эритроцитов у больных серозным и гнойным пиелонефритом, способствующих развитию тканевой гипоксии и обеспечивающие необходимость фармакологической коррекции этих изменений.

Содержание адениновых нуклеотидов и продуктов их превращений в эритроцитах больных острым пиелонефритом

Адениновые соединения и продукты их превращения рассматриваются в качестве универсального внутриклеточного

регулятора функционального состояния эритроцитов. Считается, что регуляция энергетического метаболизма эритроцитов направлена на стабилизацию концентраций АТФ, единственной продуцирующей системой которой в эритроцитах она является.

В свете указанных представлений нами было предпринято изучение ряда адениновых нуклеотидов эритроцитов крови больных острым серозным и гнойным пиелонефритом.

Как свидетельствуют полученные нами результаты (рисунок 1), количественные сдвиги исследуемых компонентов адениновой системы эритроцитов крови больных серозным и гнойным пиелонефритом происходили в различной степени, что сопровождалось как изменениями суммарного фонда адениновых нуклеотидов, так и соотношениями отдельных нуклеотидов.

Рис. 1. Хроматографическое разделение адениновых нуклеотидов эритроцитов у больных серозным и гнойным пиелонефритом

Энергетический заряд эритроцитов крови составлял в контроле у практически здоровых лиц 0,835+0,038, в то время как у больных гнойным пиелонефритом - 0,724±0,014, у больных серозным пиелонефритом - 0,803±0,042. Указанные различия являлись статистически достоверными, причем, как видно из представленных результатов, гнойный пиелонефрит в значительной степени отягощался гипоксическими изменениями различного генеза.

а-больные серозным пиелонефритом

б - больные гнойным пиелонефритом

Примечание: проба суспензии эритроцитов: А - АТФ; В - АДФ; С - АМФ.

Таким образом, выявленные нарушения в кислородтранспортных функциях эритроцитов, ведущие к ухудшению энергообеспечения почек у больных острым пиелонефритом, определяли значительный гипоксический фон течения этих заболеваний.

Изучение клинической эффективности стандартной фармакотерапии с применением дезагрегантов и сеансов ГБО у больных острым гнойным пиелонефритом При проведении сравнительного анализа дезагрегантного действия аспирина и включения в схему стандартной фармакотерапии курса ГБО обнаружено, что наиболее эффективным средством для профилактики коагулопатических и гипоксических осложнений у больных острым гнойным пиелонефритом является назначение курса ГБО на фоне стандартной фармакотерапии. После курса ГБО отмечалось достоверное снижение показателей АДФ - индуцированной агрегации эритроцитов. При изучении показателей коагуляционного гемостаза отмечены снижение уровня фибриногена и растворимого фибрина, а также уменьшение времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромбопластической активности, активности фибринстабилизирующего фактора, комплексов фибрин-мономера и ПДФ. При назначении ГБО в течение 5 дней в большинстве случаев отсутствовала необходимость проведения антитромботической терапии. На фоне приема аспирина процент снижения показателей агрегации эритроцитов, а также изменений параметров коагуляционного гемостаза был меньшим. Следовательно, аспирин также может быть использован в схеме профилактики коагулопатических осложнений, но при этом необходимость в антиагрегантной и антигипоксической терапии сохранялась.

При назначении современного антиагреганта тиклида с принципиально альтернативным механизмом действия нами установлена клиническая эффективность его назначения у больных

гнойным пиелонефритом, которая по силе антиагрегантной активности и улучшения кислородтранспортных свойств крови сравнима с предлагаемой схемой комплексной терапии больных острым гнойным пиелонефритом: стандартная терапия+аспирин+курс ГБО.

Однако при дифференциальном выборе схемы терапии больных острым гнойным пиелонефритом необходимо учитывать общий гемостазиологический статус и степень нарушения кислородтранспортных свойств крови.

При проведении сравнительного анализа дезагрегантного действия препаратов различных фармакологических групп обнаружено, что наиболее эффективным средством для профилактики коагулопатических осложнений, улучшающим кислородтранспортную активность крови у больных острым пиелонефритом являлся тиклид в дозе 250 мг дважды в сутки. После короткого курса тиклида отмечалось достоверное снижение показателей АДФ - индуцированной агрегации эритроцитов. При изучении показателей коагуляционного гемостаза зафиксированы снижение уровня фибриногена и растворимого фибрина, а также уменьшение времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромбопластической активности, активности фибринстабилизирующего фактора, комплексов фибрин-мономера и ПДФ. При назначении тиклида в течение 3 дней в большинстве случаев отсутствовала необходимость проведения дезагрегантной терапии в последующем. На фоне приема аспирина процент снижения показателей агрегации эритроцитов, а также изменений параметров коагуляционного гемостаза был меньшим. Следовательно, аспирин также может быть использован в схеме профилактики коагулопатических осложнений и с целью улучшения кислородтранспортной активности крови, но при этом необходимость в антиагрегантной терапии сохраняется и на фоне проведения курса ГБО.

выводы

1. У больных острым пиелонефритом имеются изменения в коагуляционном звене системы гемостаза, характеризующиеся повышением агрегационной активности эритроцитов и гиперкоагуляционным состоянием.

2. Нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза у больных острым пиелонефритом характеризуются ускорением кинетических (скорость агрегации и максимальная скорость образования агрегатов) и временных (максимальная амплитуда агрегации) показателей. Выраженность этих изменений является наибольшей у больных острым гнойным пиелонефритом.

3. Изменения в коагуляционном звене системы гемостаза у больных острым пиелонефритом свидетельствуют о наличии латентного ДВС-синдрома и структурной гиперкоагуляции.

4. Нарушения кислородтранспортной активности крови у больных острым пиелонефритом характеризуются снижением в большей степени выраженности у больных острым гнойным пиелонефритом.

5. Дезагреганты различных фармакологических групп (аспирин, тиклид) в сочетании с применением гипербарической оксигенации являются эффективными средствами, улучшающими коагуляционный статус больных и клиническое течение острого пиелонефрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики лечения больных, страдающих острым серозным и в большей степени гнойным пиелонефритом, при выявлении изменений в коагуляционном звене системы гемостаза и изменений кислородтранспортной активности крови следует опасаться развития латентного ДВС - синдрома и структурной гиперкоагуляции.

2. У больных острым пиелонефритом следует обращать внимание на изменения в коагуляционном звене системы гемостаза, характеризующиеся повышением агрегационной активности

эритроцитов и гиперкоагуляционным состоянием, что будет определять необходимость профилактики коагулопатических осложнений.

3. При выявлении коагулопатических осложнений у больных острым пиелонефритом в схему стандартной терапии следует включать дезагреганты аспирин и гиклид, причем наибольшая клиническая эффективность будет достигаться при назначении их в составе комплексной терапии у больных острым гнойным пиелонефритом в сочетании с курсом сеансов гипербарической оксигенации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о предикторах течения острого гестационного пиелонефрита/ П.В. Глыбочко, И.В. Михайлов, M.JI. Чехонацкая, Т.Ю. Храбров // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2006. - №1. — С.51-55.

2. Реабилитация больных с острым пиелонефритом/ П.В. Глыбочко, И.В. Михайлов, Т.Ю. Храбров и др.// Реабилитационные технологии XXI века: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Саратов, 2006. - С.36-38.

3. Храбров, Т.Ю. Удельный вес острого гнойного пиелонефрита в структуре летальности у урологических больных/ Т.Ю. Храбров // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. Серия: Урология. - Саратов, 2006. - С.226.

4. Результаты лечения больных с острым пиелонефритом/ П.В. Глыбочко, В.М. Попков, А.Н. Понукалин, Т.Ю. Храбров // Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы 68-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов

Саратовского государственного медицинского университета. Серия: Урология. - Саратов, 2007. - С.220-221.

5. Храбров, Т.Ю. Изменения кислородтранспортной активности крови у больных острым пиелонефритом/ A.A. Свистунов, Т.Ю. Храбров // Рациональная фармакотерапия в урологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2008. - С.175-176.

6. Храбров, Т.Ю. Изменение системы гемостаза больных острым пиелонефритом/ Т.Ю. Храбров // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2008. - С.177-178.

7. Храбров, Т.Ю. Особенности нарушений гемостаза у больных острым пиелонефритом /A.A. Свистунов, Т.Ю.Храбров // Материалы научно-практической межрегиональной конференции. - Воронеж, 2009. — С.58-60.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПДФ - продукты деградации фибриногена

ГБО - гипербарическая оксигенация

ТЭГ - тромбоэластограмма

АМФ - аденозинмонофосфат

АДФ - аденозиндифосфат

АТФ - аденозинтрифосфат

Подписано а печать 06.09.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 297.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

- U 9 3 9

2009127879

2009127879