Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности нарушений мозгового кровообращения атеросклеротического генеза в период возрастной гормональной перестройки у мужчин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР Харьковский институт усовершенствования врачеЯ

№ правах рукописи.

СЕРЕДА Алла Николаевна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ АТЕРООТЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА В ПЕРИОД'ВОЗРАСТНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ У МУЖЧИН

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРА Т диссретации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1992

Работа выполнена на кафздре нервных болезней Днепропетров-• скаго ордена Трудового Красного Знамени медицинского института

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор . В.М. Школьник

• Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель наук УССР, доктор медицинских науй, профессор Е.Г. Дубенко

Заслуженный врач УССР, доктор медицинских наук, профессор А.Е. Руденко

Ведущее учреждение - Украинский институт геронтологии МЗ Украины

Защита диссертации состоится " 27 "' марта 1992 года в' - •. часов на заседании специализированного совета К074,25г02 в Харьковском институте усовершенствования врачей С.310175, г. Харьков, ул. Корчагинцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан года »

Ученый секретарь . -кандидат медицинских наук, доцент

И.А. Григорова

'.. i I

; - ■VT.U

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые поракения головного мозга - важнейшая медико-социальная проблема. Это связано.с высокой заболеваемостью, инвалидность» и смертностью в результате Инсультов (Н.В. Верещагин с соавг. IS90). По данным ВОЗ смертность от ичсультов составляет свыше 12% всех причин смерти. В напей стране от заболеваний сосудов ежегодно умирает около 1,5 млн. человек (Е.И. Чазов, 1990).

Основной причиной сосудистых заболевания является атеро-' склероз. Ввиду'его большой распространенности некоторые авторы говорят даже о "пандемии" атеросклероза в экономически -развитых странах мира (Д.Ф, Чеботарев с созег. 1982).

Весомый вклад в изучение эпидемиологических факторов сосудистых заболеваний мозга внес Е.В. Емидт (1976, 1985). Разработали и успешно внедрили в практику модель поэтапной медицинской -помови бояьным с сосудистой патологией мозга Н.В. Верещагин (1974, i960, 1988, 1990), П.В. Волошин с соавт. (1981, • 1984, 1986), В.Н. Мирговская с соавг. (1983, 1985, 1988).

. Болбпое внимание уделяли начальной стадии недостаточности кровоснабжения мозга, перспективной для лечения, Г.А. Акимов (1983, 1987), Е.Г. Дубенко (1976, 1987, 1988), А.Е. Руденко (i960, 1987, 1989), СЛ. Курако с соэвг. (1982, 1984),

A.A. Скоромец с соавт. (1983), В.Д. Троаин (1985), Л.Л. Кузнецова. (1987), Г.И. Зниня с соавг. (1973), А.Г. Глауров (1984), Н.Б. МаньковскиП (1978, 1585, 1988), А.Я. Минц (1987),

■ Н.С. Мисюк (1987). Влияние пора-ений магистральных сосудов на формирование нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе отразили Д.К. Лунев с соавг. (1980, 1988), Ю.М. Никитин (1987, 1989). Значение патологии сердца, крупных сосудов и заболеваний внутренних органов для формирования недостаточности кровоснабжения мозга успешно изучали Л.О. Бадалян (1975), Е.И. Гусев, Г.С. Бурд (1979, 1991), Ю.С. Мартынов (1980). Роль наследственных факторов в развитии сосудистой патологии мозга показали Е.Ф. Давиденкова с соавг. (I979r 1988),.

B.М. Школьник (1990).

Однако до настоящего времени вопроси патогенеза ате-

росклероза, в том числе церебрального, остается недостаточно изученными. Вызывает. дискуссии лмегщиеся данные о половых • различиях частоты восудистых заболеваний мозга. Известно, что указанная патология преобладает среди мужчин (РНадвигел-АЛ 1979; ил£Л989; М. ¿1 ¿¡¿. 1989;'

В.Е. Смирнов, 1591). Ряд авторов обьясш.вт это функциональ-■ ним состоянием нейроэндокринной системы, изменениями в гормональной -секреции (Б.А. Булеца, 1985; А.Н. Коваленко, 1287; ' й.В. Верулашвили, 1990). Этны факторам принадлежит значительная роль э период возрастной гормональной перестройки -климакса. В это время у мужчин происходит снижение выработки тестостерона, увеличение продукции сстрадиола и гокздо-тропяых гормонов гипофиза (Б.А. Вартапетов, А.Н. Демченко, 1965^ 1975; Б.М. Дильман, 1978). Если этот процесс выходит за ранки физиологического, создастся благопрлятные условия для"развития патологии кровообращения (Р.У. Стаут, 1985; В.В. Фролькис, 198ч). Так, дисбаланс половах гормонов у мужчин способствует развитие ишемическей болезни сердца. Поэтому инфаркт миокарда"'у мужчйн в возрасте 45-60 лет встречается чаще, чем у женщин (И.П. Смирнова, Т901»). Работ, в которых-бы изучалась роль дисбаланса половых гррмонов в развитии различных гформ нарушений мозгового кровообращения на фоне церебрального.атеросклероза у мужчин в литературе очень капо.

Наиболее ранними проявлениями церебрального атеросклероза является вегетативные расстройства (О.Г. Морозова, 1987) Синдром вегетативно-сосудистой дистопии является также ведущим в период возрастной гормональной перестройки. Однако работ по комплексному изучению гемодинамики на различных уровнях сердечно-сосудистой системы, липидного обмена, содержания половых гормонов и состояния вегетативной нервной системы у мужчин с мозговой сосудистой недостаточностью в период климакса мы не встретили.

Все указанное определяет актуальность избранной темы, цель и "задачи"научного исследования.

Цель работы. Выявление влияния дисбаланса половых гормонов в период возрастной перестройки - у мужчин на развитие церебрального атеросклероза и сосудистых нарушений на центральном и.мозговом уровнях. Установление связи гормональной

дисфункции И'нарупений липидного обмена.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние магистрального кровотока, мозговой . и системной гемодинамики у мужчин с различными формами нарушений мозгового кровообращения на фоне церебрального атеросклероза в период возрастной гормональной перестройки.

2. Исследовать особенности липидного обмена у мужчин с явлениями сосудистой мозговой недостаточности атеросклеротк-ческого генеза.

3. Определить содержание половых стероидных гормонов, • гонадотропных гормонов гипофиза и кортизола радиоиммунологическим методом в плазме крови мужчин с атеросклеротической'' мозговой сосудистой недостаточностью. .

Оценить состояние вегетативной первной системы у мужчин с цереброваскулярной патологией атеросклеротического генеза.

5. Выявить корреляционные взаимосвязи между уровнем половых гормонов, липидов и липопротеидов в плазме крови, состоянием системной и церебральной гемодинамики и выраженностью синдрома вегетативной дистонш для уточнения патогенетических механизмов возникновения атеросклеротической мозговой сосудистой недостаточности.

6. Предложить критерии и формы проведения профилактики церебрального атеросклероза и связанной с ним мозговой сосудистой патологии; - .......

" Научная новизна. Впервые изучено влияние изменения ~ уровня половых гормонов у мужчин в период возрастной пере-стройкина формирование и развитие атеросклеротической мозговой сосудистой недостаточности. Это позволило отнести Дисбаланс половых гормонов к факторам риска цереброваскулярной патологии;" " " -..................

Основные положения, заносимые на .завзду:

1. #ормироранив мозгоеоП сосудистой недостаточности способствуют нарушения гемодинамики на магистральном, мозговом и центральном уровнях. • .

2. Дисбаланс половых гормонов, нарушения липидного обмена тесно связаны с выраженностью цереброваскулярной патологии.

-3. Наиболее ранним и облигатным синдромом у мужчин с сосудистыми заболеваниями мозга в период гормональной пере- стройки является вегетативно-сосудистая дистония, характеризующаяся гиперсимпатической направленностью вегетативных функций. .

Лица с.дисбалансом половых гормонов должны быть включена в группу риска развития атеросклеротической мозго-аой сосудистой«недостаточности.•—

. Практическая значимость работы. Выявлена атерогенная направленность дисбаланса половых гормонов и нарушений ли-пидвого обмена.

•Полученные результаты используются в практике неврологического стационара- Днепропетровской областной клинической больницы, цереброваскулярных кабинетов области для диагностики и своевременной вторичной профилактики церебрального атеросклероза, а также в педагогическом процессе при обучении врачей на факультете усовершенствования для обращения их • внимания на дисбаланс половых гормонов как фактор риска мозговой сосудистой недостаточности.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсувдены на республиканской научно-практической конференции "Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов" (Днепропетровск, 1989), научной сессии .Днепропетровского медицинского института (1991), за. седании Днепропетровского областного общества невропатоло-' гсв (1992). " " -

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения. выводов, практических рекомендаций, содержит зо таблиц, 23 рисунка. Указатель литературы включает 202 отечественных и 65 зарубежных источников.

МАТЕРИМ И МСТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

В основу работа положены результаты комплексного обследования 90 больных церебральным атеросклерозом в возрасте

45-60 лет, распределенные по классификации Е.В. Шмидта и" Г.А. Максудова (1971, 1985) на 3 группы:

46 человек с начальными проявлениями недостаточности кро- • воснабжения мозга (НПНКМ); '

19 человек с преходясмми нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК);

25 человек в восстановительном периоде инсульта (не ранее I мес. и не более б нес. с момента его развития).

Для оценки тонуса и реактивности мозговых сосудов проводилась реоэнцефалография (РЭГ)-с функциональными пробами. • Магистральный кровоток изучали методом ультразвуковой доп-плерографик (УЗДГ). Центральнув гемодинамику оценивали методом тетраполярноП трансторакальной реоплетизмографии (ТТР) по методике CHuSccüá. с 19бб) в модификации Пуика-

ря С.Т. с соавт. '(1977).

Для определения общих липидов сыворотки крови применяли унифицированный метод (В.Г. Колб, B.C. Камышников, 1982)» Определение липопротеидов осуществляли методом электрофореза с использованием ацетилцеллвлозкых пленок и красителя " oíd tecLyr производства CIA или ФРГ. Рассчитывали также ХС-ЛПШ, ХС-ЛПОНП и коэффициент атерогенности (М. Ночева, 1979} б-ЛС. UfAcííd, 1970).

Уровень половых стероидных гормонов, гонадотропных гормонов гипофиза, коргизола определяли" радиоиммунологическим" методом с помоцъп стандартных наборов отечественного произ- • водства и Франции. -

Исследование вегетативной нервной системы включало анализ вегетативного тонуса (ВТ) в сердечно-сосудистой системе и вегетативной реактивности (BP) на клиноортопробу методой кардиоинтервалографии, вегетативного обеспечения физической деятельности (В0$Д) при выполнении клиноортостатической пробы (КОП) (A.M. Вейн, H.A. Белоконь, 1987).

Полученные результаты обрабатывали методами математической статистики с помощью специально разработанных'для недико-биологических исследований программ на ЭВМ серии EC-IQ35 и MK-6I.

■ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

. Исследование мозгового уровня гемодинамики с помощью

РЗГ выявило утке у больных с НПНКМ существенные изменения. • в ь Преобладал спастический тип Р2Г с-увеличением длительности

анакроги, сглаженностью и смешением к вершине дикротического ■зубца, образованием плато на вершине. Данный тип РЭГ-кривой составил 63.,\% в FM отведении и 58,в ОМ отведении. Соответственно увеличивалось время восходящей части РЗГ-волны на.44,£# в IN отведении и 50,9$ в ОМ отведении (р< 0,001), ДКИ повышался на 17,80. и 22,69Í (р <0,001) в соответствующих отведениях .что свидетельствовало о повышении тонуса мозговых -сосудов. У 22,6# обследованных определялась венозная недостаточность, проявляющаяся появлением пресистолической волны и выпуклой дикротической частью РЗГ-кривой. Повышение ДСИ на 13,08? в РМ 9тведении CP < 0,02) и 16,73% в ОМ отведении (р-с0,001) являлось количественным подтверждением дисфункции венозного кровообращения. В указанной группе больных уменьшалось пульсовое' крове-йаполнение - РИ снизился на 60? в -Ш отведении и на 63^ в ОМ отведении (р «£0,001).-

Эти изменения у больных с НПНКМ носят, очевидно, адаптационный характер как проявление ауторегуляции мозгового кро-'вотока-(И.И. Кухтевич с соавт. 1974).

Наиболее скомпроментироЕанному сосудистому бассейну соответствовали и более выраженные изменения РЭГ-кривой, что •.сопровождалось значительным повышением коэффициента асимметрии амплитуды реограмм с обеих сторон (КАА увеличился в 2,4 раза в fM отведении и в 2,3 раза в ОМ отведении). Результаты реоэнцефалографии и проводимой в последуклем ультразвуковой допплерографии в отношении стороны и бассейна поражения, как правило, совпадали.

Оценка реактивности мозговых сосудов на ортостатическую пробу позволила уточнить характер поражения сосудистой стенки, степень нарушения нервного контроля регуляции мозгового кровообращения при изменениях перфузионного давления. Несколько снижался сосудистый тонус (уменьшалось среднестатистическое время восходящей части реограммы на 0,010 с i.iK отведений и 0,008 с в ОМ отведении), улучшался венозный отток из полости черепа (исчезала пресисголическая венозная волна).

Однако в целом отмечалась торпидиость реакции на переход из горизонтального в вертикальное положение у больных с НПНКМ (отсутствовала реакция на ортопробу у 42% больных в ТО отведении и у 26,1$ - в ОМ отведении).

В группе больных с ГОШ количественные и качественные-показатели РЭГ-кривой достоверно не отличались от таковых в группе с НШШ, но значительное снижение реактивности на ор» тостатическуп пробу (с отсутствием реакции у 53,4$ больных в ОМ отведении и 47,3% в ГМ отведении) свидетельствовало о про-грессировани'и патологического процесса. Увеличение ригидноо- . ти церебральных- сосудов, повышение периферического сопротивления кровотока, являясь проявлением декомпенсации сосудио-' то-мозговой реактивности, приводило к дефициту кровенаполне-' ния головного мозга, появлению при определенных условиях церебральных сосудистых кризов. ; •

Наиболее грубые изменения зластико-тонических свойств и кровенаполнения мозговых сосудов наблюдались у больных в восстановительном периоде инсульта с уже сформировавпимся неврологическим дефицитом. Форма реографическоп кривой прибли- . жалась к аркообразной, дикротический зубец практически отсутствовал. Изменения полуиарных РЭГ значительно превышали из-меневия со стороны вертебрально'-базилярного бассейна, что свидетельствовало о преимущественном поражении система сонных артерия ( в ТО отведении об увеличилось на 52,8^, РИ снизился но 51,ЭЗ, ДНИ и ДСИ повысились на 25,Э1^ и 17,22$ соответственно).' Развитие коллатерального кровообращения в соседних с очагом участках мозга сглаживает межполушарную асимметрию, . уменьшает дефицит кровоснабжения, однако в полной степени -кровообращение в этих областях восстановиться не может, о чём свидетельствует достаточно высокий коэффициент асимметрии-амплитуды (19,52 + 4,64 в ТО отведении и 30,56 + 5,12 в ОМ отведении; в контрольной группе лиц - П;1 + 0,7 и 14,2 + 1,2 в соответствующих отведениях). Значительно уменьшалась по сравнения с предыдущими группами и реактивность мозговых со- . судов. Ортопроба не вызывала изменения у 62,3$ обследуемых в ТО отведении и у 54, в ОМ отведении.

Прогрессировать мозговой сосудистой недостаточности сопровождалось ослаблением корреляшюнних взаимосвязей между . внутригрупповыми показателями РЭГ. В группе больных с НПНКМ

достоверная корреляционная взаимосвязь определялась мегду «с и ДКИ Z--* 0,67S; D,65I s-fM и ОМ отведениях ; между «6 и ■ ДСИ - Z т 0,497; 0,503 в аналогичных отведениях. Б группе с • ЩМК. корреляционная взаимосвязь была слабо?., однако усиливалась в ходе ортопробы. У больных в восстановительном периоде инсулитй корреляционная взаимосвязь в ходе ортопробы практически не менялась, что свидетельствовало о выраженных органических изменениях в сосудистой стенке.

. Изучение магистрального кровотока методом УЗДГ выявило достаточно,высокий удельный вес поражений экстракраниальных сосудов в формировании недостаточности кровоснабжения мозга. Вероятнее *всего, это связано с тем, что атеросклероз, ведущий к стевозираванип сосуда'с последующей его окклюзией, развивается .в различных участках артерий с различной скоростью, чаще поражая экстракраниальные сосуды. Е.В. Шмидт и соавт.(1976) отмечают, что в. 65% атеросклеротический процесс локализуется, в устье или сифоне внутренней сонной артерии. (ВСА).

Уже в группе лиц с НПНКМ стенозирующие процессы ВСА выявлены у 21,3% больных, позвоночной - у Ъ%. В этой группе больных в 6,1? случаев выявлена недостаточность передней соединительной артерии и.в Ъ% - задней соединительной. При удовлетворительной скорости-кровотока в общих сонных артериях у 12,больных с НПНКМ регистрировалась более высокая скорость кровотока по. над'блоковым артериям. Это можно расценивать как функциональное напряжение компенсаторных механизмов регуляции церебральной гемодинамики в магистралях, ведущее к регионарной гипертензии в бассейне глазничной артерии.

У лиц." с ПНМК удельный вес патологии магистралей нарастал и составил ЪЪ%. В 36,случаев регистрировался стеноз ВСА, в 5,3$ - стеноз позвоночной артерии, в Ъ,Ъ% - окклюзия средней мсзговоГ: артерии. У 5,3$ больных с ПНМК выявлена деформация магистральных сосудов - извитости и перегибы сонных артерий. Считается, что они возникают при закупорке противоположной артерии вследствие значительного усиления кровотока и увеличения нагрузки на стенки сосуда (Е.В. Шмидт, 1975). Возникая как компенсаторный механизм, постепенно указанные изменения начинает отрицательно влиять на мозговое кровообращение и могут играть ведущую роль в развитии ПНМК. Ультразвуковое обследование больных.с-ПНМК позволяет отобрать лиц, которым

необходимо проведение ангиографии для решения вопроса об оперативном лечении с цельв предотвращения повторна* карупений мозгового кровооСрааения. .

Наиболее выражены нарупения магистрального кровотока у больных в восстановительном периоде инсульта (регистрировались в 80% случаев). Стенозирующив процессы развивались преимущественно за счет роста атеросклеротических бляоек в ха- • рактерном месте - начальном участке БСА. Стеноз, как правило, превгоал 50%. У 68% обследованных больных поражались два, • три и более магистральных сосуда; У 8% больных единственный; патогенетическим фактором развившегося инсульта была деформация сонных артерий, сочетавшаяся в случае» о деформацией позвоночных артерий, ,

Б бассейне пораженного сосуда, выявленного при УЗДГ, обычно отмечалось оникение кровенаполнения на РЭГ. Это гово»< риг о том, что нарушения кровообращения в магистральных ар- •■ теряях при церебральном атеросклерозе сопровождает, как правило, изменение,- эластико-тонических свойств мозговых сосудов. .

. Однако, наряду с регионарными изменениями на магистральном и мозговом уровнях, формирование церебральной сооудистой недостаточности в значительной 'мере определяется кардиалъны-ми м обдегемоданамическими факторами.

Проведение TIP выявило в группе'больных с НПНКМ сдвиг показателе!! центральной гемодинамики, свидетельствующий об ухудшении сократительной способности миокарда - поЕыаалось среднее динамическое давление (на 11,3$), наметилась тенденция к уменьшению ударного и сердечного индексов (УИ и СИ), повышении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Это привело к изменению частоты выявляемости различных типов кровообращения: эукинетическиЯ тип гемодинамики ' составил 50%, гиперкинетический - 16,7а, гипокинетический -33,3$. Это свидетельствовало о наметившемся переходе к гипокинетическому типу'гемодинамики. Снижение сердечного выброса на фоне повышенного церебрального сосудистого тонуса (выявляемого при проведении РЭГ) приводит к недостаточному кровоснабжении мозга.

У больных с .ШИК выявлено уменьшение ударного и минутного объема крови СУОК и МОК) - на 11,6$ и 7,1% (р <0,05),

1И и СИ - на 10,82 и П,4?(р -с 0,05); значительное увеличение ОПСС— на 56,В? (р -с 0,001). Гипокинетический тип гемоди-• намики становится преобладающим (в 13,6% случаев). Ухудшение • параметров центральной гемодинамики сопровождается более выраженными изменениями в экстракраниальных сосудах (по данным УЗДГ) и мозговых (по данным РЗГ). Создаётся своеобразный порочный кругг нарушения центральной гемодинамики способствуют 'развитию мозговой сосудистой недостаточности, что, в свою " очередь, приводит к-снижению функции ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока и нарушению компенсаторно-приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы в целом. Внешние лйбо внутренние причины вызывают срыв компенсации и 'развитие ПИЩ. При более грубых сдвигах гемодинамики развивается, стойкий ишемический очаг.

В восстановительном периоде инсульта 88? больных имели гипокинетический тип кровообращения. Если в группе больных с НПНКМ выявлялись тесные корреляционные связи между параметрами центральной гемодинамики (коэффициент корреляции г- между СИ и УОК, МОК, УИ, 01ЮС'составил 0,86; 0,93; 0,92 и - 0,93 соответственно), то в группе с ПНМК наметилась тенденция к их ослаблению, ставшая более выраженной у больных в восстановительном периоде инсульта (между СИ и УОК, МОК, УИ, ОПСС Ь = 0,36;'0,51;,0,53 и - 0,45 соответственно). Это говорит о нарушении компенсаторно-приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы.■

Прогрессировать атеросклерогического процесса сопровождается также рассогласованием между церебральным и системным кровообращением, о чем свидетельствует ослабление корреляционных взаимосвязей мевду основными показателями гемодинамики (между СИ и «6 2 = - 0,45; - 0,41 и - 0,37 у больных с НПНКМ, ПНМК и в восстановительном периоде инсульта соответственно; между СИ и РИ г = 0,49; 0,43; 0,39 в указанных группах; между КАС и ОПСС г= 0,43; 0,39; 0,36 в тех же группах).

Выявленные изменения отражают генерализованные адаптационно-приспособительные реакции на различных гемодинамичес-ких уровнях в ответ на формирующуюся церебральную сосудистую недостаточность. Удельный вес участия того или иного уровня

различен у каждого больного. Очевидно, компенсация скомпромен-тированного гемодинамического уровня происходит за счет вклп-чения менее пораженных сосудистых участков. Прогрессировать атеросоеротического процесса, ряд средовых фахторов снижают компенсатериые возможности и вызываят нарастание мозговой сосудистой недостаточности.

В формировании и развитии цереброваскулярной патологии существенную роль играют нарушения метаболизма.

Проведенные исследования содержания нейтральных липидов сыворотки крови выявили повышение обпего количества липидов у . больных с НПНКМ. на 21% (р <0,05), у больных с ПНМК на 31,8$ (р <0,001), у больных в восстановительном периоде инсульта' на 44,1% (р < 0,001). Более выраженным был рост триглицеридов - на 36,? Ср < 0,05), Ь6,Ъ% Ср -с0,05), 64,8$ (р< 0,01) у . больных соответствующих групп. Аналогично повышался уровень! общего-холестерина с одновременным перераспределением его в ' отдельных классах липопротеидов. У лиц с НПЧНМ достоверно повышался ЯМПОШ - на 35$. У больных с ПНМК достоверно вырос ХС-ЛПНП (на Т6,9%) и снизился ХС-ЛПВП (на 13,9Я. В группе ' больных, перенесших шгемический инсульт, ХС-ЛПОНП повысился на €¡6,1%, ХС-ЛПНП на 27,1$, ХС-ЛПВП снизился на 22,1%. '

Известно, что ЛПВП осуществляют акцепцию свободного холестерина с мембран гладк'омышечных и эндотелиальных клеток сосудов, а также с ЛПОНП и хиломикронов. Эстерифицированный в последующем, ХС транспортируется частицами ЛПВП в печень, где • превращается в желчные кислоты и выводится из организма. Таким образом, ЛПВП выполняют антиатерогенную роль. Напротив, ХС, содержащийся в ЛПНИ и ЛПОНП выступает носителем атероген-ных свойств.

Отмеченное выше перераспределение холестерина в классах" липопротеидов с повышением коэффициента атерогенности у больных с НПНКМ на 16,6%, у больных с ПНМК на 31,6% и у больных в восстановительном"периоде инсульта на '66,3$ по сравнению с контрольной группой,- свидетельствует о возрастании возможности проннкновения липопротеидов, богатых ХС, в субэндотелиаль-ное пространство сосудов мозга по мере прогрессировать церебрального атеросклероза и мозговой сосудистой недостаточности. Зто окззывдет атерогенное действие на уже повреждённые

сосуды, повышает раек развития мозгового инсульта. Выявленные нарушения липидного обмена сопровождались определенными изменениями профиля липопротеидов: на фоне снижения фракции ЛПВП (на 19,12, 27,5$ и 37,1$ у больных с НПНКМ, ПНМК и в восстановительном периоде инсульта соответственно) увеличивалась фракция 1П0Щ. (на 32,1%, и 41,2!? в отмеченных группах) и "фракция 1ПНП незначительнр у лиц с НПНКМ и ПНМК и достоверно у больных, в-восстановительном периоде инсульта (на 10,7?). "Соответственно увеличивался К (на 24,4%, и 75,6% у

больных с НПНКМ, ПКЖ и восстановительном периоде инсульта соответственно). Такое взаимоотношение фракций липопротеидов способствует-транспорту и проникновению ХС в сосудистую стенку.. Накопление ХС во"фракциях ЛГСНП и ЛПОНП, рост уровня три-глицеридов объясняют нарастающую ригидность церебральных сосудов в процессе формирования мозговой сосудистой недостаточности (проявляющуюся снижением реакции на ортостатическую . пробу при проведении РЭГ уже у лиц с НПНКМ и практически отсутствием ее у больных с выраженной цереброЕаскулярной патологией). По мере усугубления нарупений липидного обмена с изменение!.! сосудистого русла и импрегнацией его атеросклероти-ческими бляшками нарастали у обследованных больных стенозиру-юдие и окклюзирующие поражения магистральных артерий головы и шеи, выявляемые при УЗДГ. У обследованных больных определялись также значимые корреляционные связи между показателями липидного обмена и состоянием центральной гемодинамики (между СИ и коэффициентом атерогенности г составил - G,48; - 0,51; . - 0,53 у больных с НПНКМ; ПНМК и в восстановительном периоде инсульта соответственно).

Отмеченные взаимосвязи указывают на распространенность атеросклеротического процесса, захватывающего артериальное сосудистое русло на мозговом, магистральном и центральном уровнях, .....

Радиоиммунологическое определение в сыворотке крови содержания гормонов периферических половых желез выявило снижение уровня тестостерона и повышение уровня эстрадиола во всех обследованных группах (уровень тестостерона в среднем был снижен на 46,5?, уровень эстрадиола повышен на 180$ по сравнению с контрольной группой, р -СО,001). Это говорит о том.

что имеющие месть при физиологическом течении возрастной гормональной перестройки сдвиги в уровне половых гормонов гораз- . до более Еыражены у мужчин с мозговой сосудистой недостаточностью, обусловленной церебральным атеросклерозом. Повышение уровня, эстрадиола при снижении уровня тестостерона может • быть обусловлено близостью структуры мужских и женских половых гормонов, способствующей легкой превращаемости одних в ~ другие, особенно мужских в женские. При патологическом течении возрастной гормональной перестройки эти сдвиги выходят-за рамки физиологических, запуская механизмы формирования различной патологии, в том числе цереброваскулярной.

Содержание гонадотропных гормонов гипофиза (§СГ и ДГ) Зв контрольной группе лиц и у больных с мозговой сосудистой недостаточностью достоверно не отличалось. Это может быть связано с ослаблением регуляторного механизма обратной связи т ' между периферическими и центральными железами на уроине гипоталамус - гипофиз. Вследствие этого содержание гормонов периферических половых желез падает раньше, чем начинает расти содержание гонадотропных. Наряду с эти известен инги-биторяый эффект на секрецию ФСГ и ЛГ на уровне гипоталамуса и гипофиза пролактииа, содержание которого имело тенденцию к повышению в обследованных группах больных (достоверное его повышение выявлено лишь в группе больных г восстановительном периоде инсульта - в 1,9 раза). Возможно, это-связано с ги-перэстрадиолемией, так как эстрогены стимулируют секрецию пролактина.

Определение содержания в сыворотке крови гормона коры надпочечников кортизола выявило достоверное его повышение у -больных с цереброваскулярной патологией (в'среднем, в 1,4 раза), Возможно, это проявление компенсаторной реакции на сии-, кение в сыворотке крови уровня тестостерона, поскольку кора надпочечников участвует в поддержании андрогенного уровня в организме (Б.А. Вартапетов, А.Н. Демченко, 1965).

Достоверные различия в уровне половых гормонов между -группами больных с различной степеньа выраженности цереброваскулярной патологии атеросклеротического генеза практически отсутствовали. Это может, быть связано, с одной стороны, с выравниванием различий в функциональном состоянии нейроэн-

Г4

докринной системы по мере прогрессирования отмеченной патологии. С другой стороны, дисбаланс половых гормонов к оке г иг- рать роль пускового механизма с последующим включением в цепь патологических реакций других факторов. Вероятнее всего, влияние половых гормонов на формирование мозговой сосудистой "недостаточности .носит опосредованный характер и связано с воз' действием на важные звенья обмена липидов и белков. Показано, ■что повышение содержания тестостерона на I нг/мл сопровождается снижением среднего значения избыточной массы тела на 1,37 кг/и^,количества триглицеридов на 23,3 мг/дл, холестерина на 5,3 мг/дл, возрастанием уровня ХС-ЛПВП "на 1,3 мг/дл; эстрадиол'оказывает противоположные влияния (И.П. Смирнова, '1984)*. -Нами были выявлены значимые корреляционные связи между уровнями тестостерона и эстрадиола, с одной стороны, и содержанием триглицеридов, общего ÎIC и ХС-1ПВП - с другой. Между Т и общим ХС г =.- 0,531; - 0,542; - 0,571; между Э и общим ХС ' г> 0,415; 0,501; 0,503 в группах больных с НПНМК,. ПНИК и в восстановительном периоде инсульта соответственно. Между Т и триглицеридами Z » 0,368'; - 0,405; - 0,421; между 3 и три-глицеридами г» 0,372; 0,403; 0,432 в отмеченных группах. Между Т и ХС-ЛПВП г* 0,621; 0,637; 0,672; между Э и ХС-ЛПВП Z * - 0,712; - 0,724;'- 0,756 в соответствующих группах. Таким образом, гипотестос.теронемия и гиперэстрадиолемия ведут к повышению содержания атерогеиных факторов (общего ХС и три-■ глицеридов) и снижению, содержания-антиатерогенных (ХС-1ЯВП). Это согласуется с результатами других исследований, в которых ■отмечена тесная взаимосвязь сдвигов в содержании половых гормонов и нарушений липидного обмена (E.H. Герасимова с соавт. 1978; *i&ütJi , 1980: д" ^ IS8I ; Я)оа. UTtt al-1984; SO.Р. ¡Cid dd\<KB). ' .. ? ;;

Выявленное повышение кортизола y обследованных больных может способствовать развитию гиперлипопротеидемии посредством воздействия на углеводный обмен. Кортизол снигает чувствительность тканей-к инсулину за счет конкурирующего влияния, а также повышает активность глюкозо-б-фосфотазы. Это приводит к гипергликемии, индуцирующей гиперлипопротеидемию. Наряду с этим, повышенный уровень кортизола способствует развитию артериальной гипертензии, что ухудшает кровоснабжение мозга у больных церебральным атеросклерозом.

О влиянии патологических сдвигов в содержании половых гормонов на развитие нарушении мозговой гемодинамики у боль-, ных церебральным атеросклерозом свидетельствуют выявленные нами корреляционные связи ме^ду тестостероном, эстрадиолом и основными показателями РЭГ-кривой. Между Т и<¿ Z = - 0,781;. ■ - 0,780 и - 0,805 в обследованных группах больных; между 3 и <¿ 0,801; 0,798; 0,807 соответственно. Между.Т и ДСИ Z» -■0,571; - 0, 584; - 0, 593; между 3 и ДСИ Z= 0,60Г; 0,627; 0,635 в тех не группах. Между Т и РИ t = 0,472; 0,477; 0,501; между Э и РИ Z = - 0,381; - 0,393. и - 0,395 в группах, боль- . ных с НПНКН, ПНМК и в восстановительном периоде инсульта соответственно. '

Установленные закономерности позволили отнести дисбаланс половых гормонов к факторам риска сердечно-сосудистой и, в том числе, цереброваскулярной патологии. -

Синдром вегетативно-сосудистой дистонии - наиболее ранний и облигатный в клинической картине мозговой сосудистой/недостаточности на фоне возрастной гормональной перестройки. Поэтому он был изучен нами более подробно у мужчин с НПНКМ и ПНМК. При обширном органическом процессе с разрушением структур нервной системы вегетативные расстройства в большей или меньшей степени сглаживаются и 'менее показательны.

. Выявлена гиперсимпатическая направленность вегетативных функций в сердечно-сосудистой-системе по фоновым показателям (у больных с НПНКМ в 88,случаев регистрировалась гиперсим-» патикотония, у больных с ПНМК - в 36,4$ случаев гиперсимпати-котонияи в 18,2$ - симпатикотония). Результаты исследования вегетативной реактивности свидетельствуют об усилении симпатической и недостаточности парасимпатической активности (у Т7,6$ больных с НПНКМ и 18,1$ больных с ПНМК выявлялась гиперсимпатическая реактивность). Проба на ВОФД показала недостаточное обеспечение в 50$ случаев у больных с НПНКМ и 44,5$ случаев у больных с ПНМК, что указываёт на срыв механизмов адаптации и снижение резервных возможностей у обследованных больных.

Симпатическая направленность вегетативных функций способствует повышению сосудистого тонуса и уменьшению сердечного выброса, ухудшая церебральную и системную гемодинамику.

* »

Подтверждением являются выявленные нами корреляционные связи между вероятностью проявления симпатикотонии и показателями церебральной и центральной гемодинамики. В группе больных с НПНКМ между индексом напряжения (ИН) и временем восходящей - части РЭГ-волны «£ г» 0,74 в вертебралько-базилярном бассейне, г.» 0,5?, - в каротидном; между ИН и ДКИ г « 0,48. для ОМ .отведения, г « 0,41 для ГЯ отведения; мевду ИН и ДСИ г ■ 0,51; О, 43 для соответствующих отведений. Коэффициент корреляции г составил -.0,69; -. 0,63 и 0,67 между ИН и показателями центральной гемодинамики - УИ, СИ, ОГКС.

Комплексное обследование мужчин в период -гормональной перестройки способствовало определению диагностических критериев. и принципов профилактики прогрессирования атеросклероза и мозговой сосудистой недостаточности.

Лечебно-профилактические мероприятий должны включать:

I. Улучшение центральной и церебральной гемодинамики с учетом наиболее'скомпроментированного уровня у каждого конкретного больного, ангиопротекторы, при показаниях - оперативное- лечение патологии экстракраниальных сосудов. V 2. Нормализацию липидного обмена (включая диетотерапию). '

3. При выраженном-дисбалансе половых гормонов - соответствующую коррекцию тестобромлецитом, тестостерона пропио-натом.и др. '

4; Вегетотропные средства, адаптогены, малые транквили-'• затот-у.

5. Нормализацию метаболических процессов в мозге.

- Большую роль в'проведении лечебно-профилактических мероприятий больным с мозговой сосудистой патологией призваны -сыграть- цереброваскулярные кабинеты при многопрофильных поликлиниках. Имеющийся опыт показывает, что организация таких кабинетов в г. Днепропетровске уменьшила количество инсультов на 0,6 на Ю ООО населения, количество дней нетрудо-• . способности больных .с сосудистыми кризами на 3 - 5 (Б.Н.Мир-товская с соавт. 1985, 1988).

•выводи

1. В клинической картине нарушений мозгового крово'обраще- -ш:я атеросклеротического генеэа у мужчин в период' абэрастной гормональной перестройки вегетативно-сооудистая дистония характеризуется повышением тонуса симпатического отдела (в 66,6% случаев у больных с НПНКМ и 54,6$ случаев у больных с ПНМК), наклонностью к гиперсимпатической реактивности (зарегистрированной у 17,6$ больных с НПНКМ и 18,1$ у больных о ПНМК), недостаточна обеспечением физической деятельности (а 50/? случаев у больных с НПНКМ и'44,5% случаев у больных о ПНМК).' -

2. Реоэнцефалографическоз обследование с1функциональными пробами у наблюдаемых больных показало-нарушение эластико-тонических свойств и уменьшение кровенаполнения мозговых-сосудов с формированием спастического типа РЭГ-кривой у 63, больных с НПНКМ, 71,4% больных с ПНМК и 86,4$ больных в вос-станоЕительном периоде инсульта.

3. В развитии мозговой сосудистой недостатЬчности атеросклеротического' генеза высокий удельный вес*занимают поражения магистральных сосудов голоеы и шеи, выявленные у 24,3$ больных с ШШМ, у 53% больных с ПНМК и 80% больных, перекес-пих инсульт. '

. 4. На прогрессирование цереброваскулкрной патологии, наряду с регионарными изменениями на* мозговом и магистральном уровнях, влияют нарупен,;я общей гемодинамики с формированием ■ гипокинетического типа кровообращения (удельный его вес у (Зольных с НПНКМ составил 33,3&, у больных с ПНМК - 73,6^, у больных, перенесших инсульт - 88?).

5. Значительную роль в патогенезе церебрального атеросклероза и его осложнений играют нарушения обмена липи-дов липопроте'идов (с повышением коэффициента атерогенности на 16,6% у больных с НПНКМ, на 37,6* у-больных с ПНМК, на 66,Зл .у больных в восстановительном пйриоде инсульта; увеличением К ЦЦ^ на 24,4%, 41,9?, 75,6% в отмеченных группах),

6. У мужчин при патологическом течении климакса возникают снижение уровня тестрстерона (в обследованных группах больных в среднем на 46,550, повышение уровня эстрадиола (на 1801), коргизола (в 1,4 раза).

'7, Выявлена тесная корреляционная взаимосвязь дисбаланса половых,гормонов и нарушений липидного обмена (между тестостероном и общим ХС коэффициент корреляции г = - 0,531; - 0,542; - 0,571 у больных с НПНКМ,- ПРЧК и в восстановительном периоде.инсульта соответственно; между тестостероном и ХС-31ПВП ? = 0,621; 0,637 ; 0,672; между тестостероном и тригли-церидами г « - 0,368; - 0,405; - 0,421; противоположной напряженности. связи выявлены между эстрадиолом и показателями липидного обмена). Дисбаланс половых стероидных гормонов может .играть роль пускового механизма в развитии атеросклеро-тического процесса и формировании недостаточности кровоснаб- ' жения.мозга-, что'позволяет отнести его к факторам риска отмеченной одтолрпга, •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. У мужчин с мозговой сосудистой патологией атеро-склеротическогО генеза на фоне возрастной гормональной перс-стройки необходимо изучать состояние гемодинамики на различ-' них. уровнях сердечно-сосудистой системы: центральном (методом ТТР), мозговом (методом РЗГ),. магистральном (методом УЗДГ) с определением наиболее скомпроментироваиного и проведением целенаправленного лечебного воздействия.

2> Учитывая атерогенную направленность дисбаланса половых гормонов и нарушений липидного обмена, вклечение в комплексное обследование при диспансеризации населения исследования дипидов и липопротеидов, половых гормонов сыворотки крови может способствовать выявлению лиц", предрасположенных к раз-• витив сосудистых заболеваний мозга и включении их в группу риска указанной патологии.

3. При вторичной профилактике церебрального атеросклероза лечебное воздействие должно способствовать снижению "ате-" рогенных" и повышению "антиатерогенных" классов липопротеи-•дов, при выраженной гормональной дисфункции у мужчин включать тестоброцлецит, тестостерона пропионат.

'-'■-'■'И'. С учетом широкой представленности синдрома вегетативно-но-сосудистой дистонии у мужчин с отмеченной выше патологией целесообразно включать в их лечение вегетогропные средства,

адвпгогснк, мялис транквилизаторы. - ■ . ■■

5. Основным звеном в системе поэтапной помощи больным' с . сосудистыми заболевания™ мозга долины быть цереброваскуляр-ные кабинеты многопрофильных поликлиник, оснащенные'соответствующей диагностической аппаратурой. .

' СПИСОК РАБОТ,. ОПШИКОБАНШХ ПО ТЕМЕ.ДИССЕРТАЦИИ ...

1. Анализ эффективности лечения больных в отделении реабилитации сосудистых заболеваний мозга // Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитаций. ; инвалидов: Тез; докл. Респ. научно-практической конференции. 28-29 ноября 1989г. - Днепропетровск, 1959. - С. 179-180.- •' (Соавт. В.Н. Миртовскаи, A.M. Васютикская).

2. Формирование мозговой сосудистой недостаточности на фоне церебрального атеросклероза у мужчин в период гормональной переотройки. - Днепропетровск, 1991. - 15с. - Деп. в НПО "Сопзмединформ" Л~г2076, г&- 01-31г. (Ссавт. В.М. Школьник, Л.Г. Болотова, А.И. Скакун).

3. Половые гормоны и церебральная гемодинамика у мужчин -с мозговой сосудистой недостаточностью // Врачебное дело. -

1992. - 3. - С. 69- (Соавг. В.Н. Миртовская). СОКРАЩЕНИЙ

ХС - холестерин

ЯПНП ' - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ДКИ - дикрогический индекс

ДСИ - диастолический индекс

Рй - реографический индекс

Т - тестостерон

Э - эстраднол

=1СГ . - фолликулостимулирующий гормон

ЛГ - лятейнизирующий гормон

КАС - коэффициент асимметрии скорости

КАА - коэффициент асимметрии амплитуды

Ж и ОМ - лобно-сосцевидное и затылочно-сосцевидное. отведения

Подписал е печати 1G.02.1092.

Формат 60x84/16, Булата типогр. № 2. Печать офсетпак. Фяз.пЛ. 1,23. УЧ.-ИЭПЛ. 0,8. Усл.пЛ 1,16. Тираж 100 экз. Заказ 65. Бесплатно.

Днепропетровский металлургический институт, 320835, Днепропетровск, пр. Гагарина, 4

ОЗ ДМетМ, 320005, Лоцманское шоссе, $-6.