Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-иммунологические исследование при хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза

На правах рукописи

РГ Б ОД

2'i îir

О Aûl ÎCw

Мартынова Галина Ивановна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.00.13 — Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва—1999

Работа выполнена на кафедре неврологии Пензенского института усовершенствования врачей.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Ганнушкина И. В,

доктор медицинских наук, профессор Кухтевич И. И. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Яхно Н. Н.

доктор медицинских наук, профессор Завалишин И. А. доктор медицинских наук, профессор Коляскина Г. И.

Ведущая организация — Российский государственный

медицинский университет.

Защита диссертации состоится «............» ..........................................

1999 г. в........................час.

на заседании диссертационного совета Д 001.06.01 при Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 123367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии РАМН.

Автореферат разослан «............»................................................1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук С. Н. Иллариошкин

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Уточнение факторов риска многих заболеваний, в том числе и атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, остается актуальной задачей медицины. В проблеме цереброваскулярных заболеваний значительное место занимает изучение механизмов хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) атеросклеротического генеза, имеющей в последние годы тенденцию. к раннему развитию и широкому распространению (Верещагин Н.В. с соавт., 1997). В современной полифакториальной концепции ХНМК к одному из факторов риска ее развития и прогрессирования относят аутоиммунные нарушения (Карчевский В.В., Москети К.В., 1974; Голод И.С., Балабанова И.А., 1976; Мартынова Г.И., 1985; Вирозуб Е.И., 1990; Kleinsorge Н., 1957 и др.). Наибольший интерес представляют два аспекта аутоиммунных расстройств: иммунизация антигенами атеросклеротически измененных мозговых сосудов (АИМС) и мозгоспецифическими антигенами. В связи с наличием гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) головной мозг является условно иммунологически привилегированным органом (Ганнушкина И.В., 1966, 1974; Фридман А.П., 1971; Шевелев А.С., 1984; Гилерович Е.Г., 1 «90; Горбунов В.И. с соавт., 1996; Aarli J.A., 1983; Naylor J.L. et al., 1995; Silver R. et al., 1996). С одной стороны/ эндотелиальные клетки капилляров мозга, соединяясь плотными контактами, образуют непрерывный слой, препятствующий переходу белков крови и иммунокомпетентных клеток в ликвор и нервную ткань, а также антигенов мозга в кровь. ГЭБ, таким образом, защищает мозг от развертывания в нем иммунологических реакции, в связи с чем, гомо- и гетеротрансплаитаты, рано отторгающиеся, и большинстве органов, в головном мозге выживают в течение более длительного времени без применения иммуносупрессоров (Гилерович Н.Г.,

1990; Barker C.F., Billingham R.E., 1977; Aarli J.A., 1983; Yanai J. et al., 1995; Granholm A.C. et al., 1996). С другой стороны, ГЭБ не абсолютен и в нормальных условиях за счет наличия в отдельных зонах мозга капилляров с фенестрированным эндотелием возможен переход части белков, фагоцитирующих клеток и лимфоцитов в ликвор и мозговую ткань. Большинство исследователей считают, что Т- и B-лимфоциты, их субпопуляции, моноциты ликвора и макрофаги центральной нервной системы имеют гематогенное происхождение (Фридман А.П., 1971; Schmidt R.M., 1978; Aarli J.A., 1983; Mato М. et al., 1996). В то же время имеются указания на функционирование в спинномозговой жидкости толерантных к антигенам мозговой ткани автономных инммуноактивных лимфоцитов, моноцитов, а в мозге - систем мононуклеарных фагоцитов в виде клеток микроглии, осуществляющих иммунный надзор в центральной нервной системе (Малашхия Ю.А., 1986; Schuller Е., 1981; Wybran J., 1984). Аутоиммунные реакции в мозговой ткани развиваются при нарушении целостности ГЭБ, чему способствует воспаление оболочек мозга, сосудистая патология, травмы и опухоли центральной нервной системы (Ганнушкина И.В., 1974; Шевелев A.C., 1984; Малашхия Ю.А., 1986; Schuller Е„ 1981; Aarli J.A., 1983; Wallin А. et al., 1990; Sarraf Н. et al., 1995). Не исключено, что именно с относительной иммунологической привилегированностью головного мозга связано то обстоятельство, что качественное и количественное выражение аутоиммунных реакций с мозговыми антигенами не всегда является надежным критерием заболеваний нервной системы. Поэтому в настоящей работе изучение аутоиммунных реакций при ХНМК атеросклеротического генеза проводилось не только с мозговыми, но и с сосудистыми антигенами, которые могут выступать в качестве еще одного из факторов риска данного заболевания.

Известно, что сосудистая стенка легко подвергается деструкции при нарушении ее питания, чему способствует в первую очередь

атеросклеротический процесс, развивающийся во внутреннем и частично среднем ее слоях (Давыдовский И.В., с соавт., 1962; Хоминская М.Б., 1968; Бисярина В.П. с соавт., 1986; Орехов А.Н. с соавт., 1989; Lancing A. et al., " 1951). Внутричерепные сосуды, по-видимому, более ранимы в связи с тем, что vasa vasorum у них или полностью отсутствуют или имеются в небольшом количестве неравномерно в различных отделах (Clower B.R. et al., 1984). Развитие деструктивных процессов в сосудистой стенке сопровождается изменением ее антигенной структуры (Шварц JT.C., 1969; Кишев М.П., 1970; Ивановский Ю.В., Зота Е.Г., 1983; Robert A.M. et al., 1968; Gero S. et al., 1975). Антигенность атеросклеротически измененной стенки сосуда обусловлена также наличием в ней атерогенных липопротеидов, белков, мукополисахаридов, комплексов липопротеидов низкой плотности с гликозаминогликанами, мукополисахарид-а-липопротеинов, перекисей жирных кислот, измененного эластина, являющегося сложной гетерогенной 'структурой (Калмыкова В.И., 1970; Кузнецов А.С. с соавт., 1980; Ивановский Ю.В., Зота Е.Г., 1983; Бисярина В.П. с соавт., 1986; Lansing A. et al., 1951; Velican С., 1966; Gero S. et al., 1975). Контакт мозговых и сосудистых антигенов с иммунной системой приводит к образованию специфических ПМА и ПСА, иммунных комплексов и сенсибилизированных лимфоцитов с высвобождением таких биологически активных веществ как брадикинин, ацетилхолин, серотонин, адреналин, гистамин (Адо А. Д., 1962; Царегородцева Т.М., 1972). Последние, в свою очередь, влияют на тонус сосудов, увеличивают проницаемость сосудистых мембран, повреждают эндотелий и иннерваторные приборы сосудов, необходимые для нормальной регуляции мозгового кровообращения (Ганнушкина И.В. с соавт., 1969; Климов А.Н., 1989; Rus H.G. et al., 1988). Повреждение эндотелия способствует большему проникновению липидов в стенки церебральных сосудов и нарастанию степени атеросклеротического процесса. Значительным повреждающим действием на нервные клетки обладают также

нарушения окислительно-восстановительных систем, возникающие в результате реакции антиген-антитело (Ганнушкина И.В., 1974). Выделяющийся при данной реакции серотонин способствует агрегации тромбоцитов, тем самым ухудшая микроциркуляцию в сосудах головного мозга. Нарушению микроциркуляции способствует также оседание иммунных комплексов на биологических мембранах, что приводит к структурным и функциональным изменениям стенок микрососудов (Карлов В.А. с соавт., 1985). Имеются сведения об ухудшении функции ГЭБ под влиянием серотонина (Winkler 1. et al., 1995). Известно также, что образование иммунных комплексов усиливает холинергические реакции в организме, что может вызвать снижение артериального давления (Александров В.Г., 1970; Адо А.Д., 1978). Таким образом, можно думать, что создается своеобразный порочный иммунологический патогенетический круг: повышение проницаемости ГЭБ, нарушение пи1ания стенки церебральных сосудов и мозговой ткани при ХНМК атеросклеротического генеза способствуют выявлению их антигенности с образованием ПСА и ПМА, специфических иммунных комплексов и сенсибилизированных лимфоцитов, которые, в силу вышеуказанных факторов, могут вызывать повреждение новых участков Церебральных сосудов и головного мозга и, следовательно, прогрессирование заболевания.

Цель и задачи исследования

Основной целью настоящей работы явилось изучение значения антигенности атеросклеротически измененных мозговых сосудов как фактора риска в развитии и прогрессировании ХНМК атеросклеротического генеза, взаимосвязи сю с некоторыми другими факторами риска данного заболевания (нарушением липидного обмена, аутоиммунизацией мозговыми антигенами, артериальной шпертензией) и оценка влияния

иммунокорригирующей терапии на клиническое течение заболевания и изменение аутоантигенности мозговых сосудов и головного мозга.

Конкретные задачи исследования состояли в следующем:

1. Изучение у больных ХНМК атеросклеротического генеза комплекса специфических аутоиммунных реакций с антигенами АИМС и мозговой ткани отдельно каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

2. Выявление зависимости аутоиммунных реакций с антигенами АИМС от стадии ХНМК.

3. Проведение корреляционного анализа интенсивности аутоиммунных реакций с сосудистыми антигенами и некоторых показателей липидного обмена.

4. Сравнение степени выраженности аутоиммунных реакций на антигены АИМС и мозговой ткани.

5. Сопоставление выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами двух основных сосудистых бассейнов с клинической картиной их поражения.

6. Определение влияния артериальной гипертензии, часто сопутствующей ХНМК атеросклеротического генеза, на характер аутоиммунных реакций с антигенами АИМС и головного мозга.

7. Оценка влияния на клиническое течение ХНМК и исследуемые иммунологические показатели комплексного лечения с включением иммунокорригирующих средств.

Научная иовизиа. Если вопрос аутоантигенности мозговой ткани при хронической цереброваскулярной недостаточности нашел определенное отражение в литературе (Путинцева Е.З., 1971; Карчевский В.В., Москети К.В., 1974; Голод И.С., Балабанова И.А., 1976; Мартынова Г.И., 1985; Вирозуб Е.И., 1990; Осминин В.Н. с соавт., 1990; Kleinsorge Н., 1957), то роль сосудистых антигенов в атеросклеротическом церебральном процессе

изучена недостаточно. Работы в этом плане единичны и не отражают многих сторон этого сложного процесса (Голод И.С. с соавт., 1973; Молчанов В.В., Сапрыкина H.A., 1976; Шамаев М.М. с соавт., 1990). Вместе с тем, именно поражение сосудистой стенки является не только инициальным, но и важным патогенетическим звеном в динамике церебрального атеросклероза. В настоящей работе впервые определено значение аутоантигенности АИМС как еще одного из факторов риска развития и прогрессирования ХНМК атеросклеротического генеза. Впервые показана взаимосвязь выраженности аутоиммунных реакций с антигенами АИМС как одного из факторов риска ХНМК с некоторыми другими факторами ее развития: нарушением липидного обмена, аутоиммунизацией мозговыми антигенами и артериальной гипертензией. Выявлена зависимость интенсивности аутоиммунных реакций с антигенами АИМС и головного мозга от стадии ХНМК и от локализации процесса, что указывает на связь данных реакций со степенью деструкции сосудистой стенки и мозговой ткани. Учитывая наличие аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами и изменение общих показателей иммунитета у больных ХНМК атеросклеротического генеза, нами разработан новый метод комплексной иммунокорригирующей терапии с целью профилактики прогрессирования заболевания и предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Практическая значимость. Наличие аутоиммунных реакций гуморального и клеточного характера с антигенами АИМС и их корреляция со степенью и характером цереброваскулярной недостаточности дают новый критерий ее диагностики и позволяют рекомендовать использование данных реакций в комплексном обследовании больных ХНМК атеросклеротического генеза для уточнения тяжести и локализации процесса.

Учет взаимоотношений нескольких факторов риска ХНМК (ауто-иммунизация сосудистыми и мозговыми антигенами, нарушение липидного обмена, артериальная гипертензия) поможет составить более полное представление об имеющейся у больного сосудистой церебральной патологии.

Обнаружение аутоиммунных реакций с антигенами АИМС и мозговой ткани на ранних стадиях ХНМК (НПНКМ, АДЭI ст.) дает основание для включения в комплекс вторичной профилактики заболевания иммунокорригирующих средств.

Выраженность аутоиммунных реакций на поздних стадиях ХНМК (II и III ст. АДЭ) позволяет считать их дополнительным фактором риска прогрессирования заболевания и развития ОНМК и, по возможности, корригировать его.

Положительная динамика субъективного и объективного неврологического статуса больных, снижение выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами и улучшение некоторых параклинических показателей при . включении в терапию ХНМК атеросклеротического генеза комплекса иммунокорригирующих средств позволяют рекомендовать данный метод с целью профилактики прогрессирования заболевания и развития инсульта.

Внедрение результатов исследования в практику. По

материалам проведенных исследований написана глава "Исследования аутоиммунных нарушений при церебральном атеросклерозе" в монографии И.И.Кухтевича "Церебральный атеросклероз". Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения: "Способ оценки специфического аутоиммунного статуса у больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения атеросклеротического генеза" (удостоверение № 523 от 8.10.96 г.), "Способ диагностики хронической недостаточности мозгового

кровообращения атеросклеротического генеза с использованием реакции антигенреактивного розеткообразования" (удостоверение № 522 от 8.10:96 г.), "Метод комплексной иммунокорригирующей терапии при хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза" (удостоверение № 524 от 8.10.96 г.). Результаты настоящего исследования внедрены в практику обследования и лечения больных ХНМК атеросклеротического генеза клиники нервных болезней Пензенского института усовершенствования врачей, неврологических отделений центральной городской больницы им.Г.А.Захарьина г.Пензы, Пензенской областной больницы им.Н.Н.Бурденко, Пензенской психиатрической больницы. Материалы исследования используются в разработке программ обучения слушателей циклов усовершенствования по неврологии, интернов и клинических ординаторов кафедры неврологии Пензенского института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Участие аутоантигенности АИМС как еще одного из факторов риска развития и прогрессирования ХНМК атеросклеротического генеза.

2. Зависимость выраженности аутоиммунных реакций с антигенами АИМС и головного мозга от стадии, ХНМК и преимущественного поражения основных сосудистых бассейнов, то-есть от степени деструкции сосудистой стенки и мозговой ткани.

3. Взаимосвязь аутоиммунизации АИМС с другими факторами риска заболевания: нарушением липидного обмена, аутоиммунизацией мозговыми антигенами, артериальной гипертензией.

4. Нарастание аутоантигенности АИМС как дополнительного фактора риска в развитии ОНМК.

5. Рациональность проведения комплексной иммунокорригирующей терапии при ХНМК атеросклеротического генеза для профилактики прогрессирования заболевания и развития ОНМК.

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников отделений острых нарушений мозгового кровообращения, нейрореабилитации, нейроинфекций, лаборатории эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний нервной системы, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы НИИ неврологии РАМН 15.01.1999 г.; на объединённом заседании кафедр терапевтического профиля (неврологии, психиатрии, кардиологии и др.) Пензенского института усовершенствования врачей (29~.06.1998). Материалы работы докладывались неоднократно на заседаниях Пензенского областного научного общества неврологов, включались в программу конференций: заседания президиумов правлений Всероссийских научных обществ терапевтов, кардиологов, невропатологов с участием членов президиумов правлений всесоюзных научных обществ терапевтов, кардиологов, невропатологов и научно-практической конференции "Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга" - г.Пермь (2829.06.1990), ХХУ1 научно-практической конференции врачей Ульяновской области (25.05.1991), республиканской научно-практической конференции "Современные проблемы нейроинфекций и цереброваскулярной патологии" - г.Владивосток (25-26.09.1991), научной конференции Пензенского института усовершенствования врачей "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных" (11-12.10.1995), научно-практической конференции Пензенского научного общества неврологов "Доинсультные церебральные нарушения" (29.05.1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе глава в монографии, 6 статей, 1 тезисы Всероссийского съезда неврологов и 11 тезисов научных конференций. Список приводится в конце автореферата.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав, отражающих полученные собственные результаты, обсуждения, выводов и библиографического указателя, включающего 467 источников, в том числе 295 отечественных и 172 зарубежных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 9 рисунками.

2. Объём и методы исследования

Общая характеристика больных. Для решения поставленных задач проведены клинико-иммунологические исследования у 330 больных ХНМК атеросклеротического генеза в возрасте от 46 до 82 лет (157 мужчин и 173 женщины), находившихся на лечении в клинике нервных болезней Пензенского института усовершенствования врачей, базирующейся в ЦГБ им.Г.А.Захарьина. Кроме изучения аутоиммунных реакций в общей группе больных, сделан анализ их частоты и выраженности в зависимости от стадии заболевания, преимущественной локализации процесса в каротидном или вертебробазилярном сосудистых бассейнах, от состояния артериального давления. Разделение больных по стадиям ХНМК проведено согласно классификации Е.В.Шмидта и Г.А.Максудова (1971). Распределение больных по группам обследования представлено в таблице 1. Клинический диагноз церебрального атеросклероза подтверждался проведением УЗДГ, РЭГ, ЭЭГ, исследованием липидного обмена, психологического статуса, глазного дна.

Были взяты две контрольные группы: I (30) - здоровые молодые люди в возрасте от 17 до 34 лет, II (34) - близкие по возрасту (от 50 до 62 лет) к больным без клинических и параклинических признаков церебрального атеросклероза.

Таблица 1

Распределение 330 больных ХНМК атеросклеротического

геиеза по группам обследования

Стадии ХНМК Наличие артериальной гипертензии (АГ) Локализация процесса в каротидном (КБ) или вертебробазилярном (ВББ) бассейнах

САГ (176) Без АГ (154) Преимущест венно КБ (168) Преимущест венно ВББ (57) Равномерно КБ и ВББ (105)

нпнкм (69) 37 32 34 14 21

I ст. АДЭ (76) 39 37 38 10 28

II ст. АДЭ (111) 62 49 60 21 30

III ст. АДЭ (74) 38 36 36 12 26

Методы исследования. Для оценки иммунологической реактивности мы исследовали одновременно состояние гуморального и клеточного иммунитета. При выборе методов исследования мы исходили из их достаточной информативности, наглядности, относительной простоты в использовании и доступности для применения в условиях иммунологической лаборатории областных, городских и центральных районных больниц. О специфическом гуморальном иммунитете судили по реакции связывания

комплемента (РСК) в модификации Н.И.Кузнецовой и С.Ф.Семёнова (1961), модифицированной скорости оседания эритроцитов (МСОЭ) по В.В.Молчанову (1982) и реакции лизиса лейкоцитов (PJIJI) по В.А.Фрадкину (1975), о специфическом клеточном иммунитете - по реакции антигенреактивного розеткообразования (PAPO), по S.Cruchaud, P.Frei (1967).

РСК основана на задержке гемолиза гемосистемы (смесь эритроцитов барана и гемолитической сыворотки), возникающей вследствие способности комплекса антигена-антитело фиксировать свободный комплемент. Интенсивность реакции оценивалась визуально: (+) - слабо положительная, (++) - положительная, (+++), (++++)' - резко положительная. Для статистической обработки результатов РСК использовалась система баллов: положительную реакцию при титре 1:320 оценивали в 6 баллов, при титре 1:160 - 5 баллов, 1:80-4 балла, 1:40-3, 1:20-2, 1:10- 1 балл.

В последние годы для характеристики специфического гуморального иммунитета используется модифицированная СОЭ (МСОЭ) с антигенами. Антигены, добавленные в исследуемую кровь аутосенсибилизированных больных, обладают способностью адсорбироваться на поверхности эритроцитов, где и происходит реакция антиген-антитело, что приводит к изменению СОЭ (Прегер О.М., Голосов О.С., 1964). Реакция считается положительной при преобладании величины МСОЭ с антигенами над СОЭ (МСОЭ>СОЭ) и расценивается как гиперреактивность, отрицательной - при величине МСОЭ равной СОЭ (МСОЭ=СОЭ) и рассматривается как нормореактивность. Вычисляется индекс Катца (средняя величина одно- и двухчасовой СОЭ и МСОЭ) по формуле: (а + Ь/2) / 2 , где а - результат СОЭ и МСОЭ через 1 час, b - через 2 часа.

РЛЛ основана на литическом действии ферментов, освобождающихся при поглощении и внутриклеточном переваривании лейкоцитами иммуниою комплекса антиген-антитело, находящегося на поверхности клегки или

близко от неё. Снижение количества лейкоцитов высчитывалось в процентах по отношению к общему числу лейкоцитов у данного больного. Результат считался положительным при уменьшении количества лейкоцитов не менее чем на 10%(Густов A.B., 1971).

PAPO основана на феномене, описанном N.R.Nota et al. (1964): лимфоциты животного, иммунизированного гетерогенными эритроцитами, способны in vitro фиксировать на своей поверхности соответствующие эритроциты, образуя "розетки". Было также установлено, что, если сенсибилизированные к определенному антигену лимфоциты смешиваются со взвесью танинизированных эритроцитов, на которых фиксируются соответствующие аллергены, то к поверхности данных лимфоцитов прилипают обработанные танином и нагруженные аллергеном эритроциты, в результате чего образуются "розетки" (Cruchaud S., Frei P., 1967). Нами впервые в данной реакции были применены сосудистые антигены (рационализаторское предложение N 522 от 8 октября 1996 г.). Как и в реакции спонтанного розеткообразования за "розетку" принимался лимфоцит с прилипшими к нему не менее, чем тремя эритроцитами.

В качестве антигенов служили водно-солевые экстракты АИМС и головного мозга отдельно каротидного (АГ-СКБ, АГ-МКБ) и вертебро-базилярного (АГ-СВББ, АГ-МВББ) бассейнов больных, страдавших церебральным атеросклерозом, но умерших не от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). 100 обследованным больным с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) и атеросклерозом сосудов ног выполнялись также реакции с антигенами атеросклеротически измененных сосудов сердца (АИСС) и бедренной артерии (АИБА) - АГ-СС и АГ-БА. 38 больным делались реакции с экстрактами неповрежденных мозговых сосудов (НМС), сердца (НСС) и бедренной артерии (НБА) молодых людей, умерших не от церебральной и кардиальной патологии. В

контрольных группах реакции выполнялись также с антигенами атеросклеротически измененных и экстрактами неповрежденных артерий.

С целью подтверждения наличия аутоиммунного процесса у больных ХНМК атеросклеротического генеза проводилось также исследование общих показателей гуморального и клеточного иммунитета: циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов А, М и б, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций. ЦИК исследовались методом спектрофотометрии по M.Digeon е1 а1. (1977), иммуноглобулины - по О.Мапаш е1 а1. (1965). Количество В-лимфоцитов определялось методом моноклональных антител на люминисцентном микроскопе. Процентное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-хелперов, Т-супрессоров) определяли реакцией спонтанного розеткообразования (РСРО) по Ы.Р.МепскБ е! а1. (1973) и методом моноклональных антител. Использовались отечественные моноклональные антитела, где ОКТЗ определяли общие Т-лимфоциты, ОКТ4 - Т-хелперы, ОКТ8 - Т-супрессоры, ОКТ22 - В-лимфоциты. Исследовался также показатель деструкции тканей - уровень II-белков в плазме крови по А.Я.Кульбергу (1987): по торможению реакции геммагглютинации между анти-К-сывороткой (сыворотка получена иммунизацией кроликов Я-белками человека) и эритроцитами человека 0(1)1*11+ группы.

Материал обрабатывался методом вариационной статистики и корреляционного анализа на микро-ЭВМ "Электроника МК36" и персональном компьютере "1ВМ-Р166ММХ" с помощью программы МаЛСАЭ. Сравнение полученных данных с определением вероятности различия проводилось с использованием критерия и таблицы Стьюдента-Фишера.

3. Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования позволили выявить наличие аутоиммунных реакций с антигенами АИМС у подавляющего большинства больных ХНМК атеросклеротического генеза - от 76,8% до 98,2%. В I контрольной группе положительные реакции составляли 6,6%, во II - 11,8% и были небольшой выраженности. По сравнению с контрольными группами наблюдалось достоверное (Р<0,001) повышение выраженности аутоиммунных реакций гуморального типа, что убедительно показано на рисунке 1. Титр ПСА в РСК соответственно с АГ-СКБ и АГ-СВББ по сравнению с I контрольной группой был выше в 12,9 и 12 раз, по сравнению со II - в 2,5 и 2,4 раза. Средние показатели МСОЭ увеличивались у больных по сравнению с I контрольной группой в 2,4 и 2,3 раза, со II - в 2,1 и 2,0 раза. Процент лизированных лейкоцитов в РЛЛ был выше у больных по сравнению с I контрольной группой в 2,5-2,2 раза, со II - в 1.9-1.8 раза. Количество же Т-лимфоцитов в PAPO по сравнению с контрольными группами достоверно (Р<0,01-0,02) снижалось: по сравнению с I контрольной группой на 2,9% и 2,5%, со II - на 1,9% и 1,7%. Наблюдалось также высоко достоверное (Р<0,001) снижение у больных числа Т-лимфоцитов в PAPO с сосудистыми антигенами по сравнению с их общим количеством в РСРО.

Уменьшение количества Т-лимфоцитов в PAPO с сосудистыми антигенами у больных ХНМК атеросклеротического генеза по сравнению со здоровыми и с РСРО свидетельствует о депрессивном действии атерогенных антигенов на функцию розеткообразования Т-лимфоцитов, что можно объяснить развитием специфической иммуносупрессии: при активизации антигеном T-супрессоры приобретают способность к подавлению Т-хелперов и Т-клеток, участвующих в клеточном иммунитете (Тада Т., 1988; Gershon R.K., Kondo К., 1970; Benjamin D.C., 1975; Nachttgal D. et al., 1975). Известно также, что из сенсибилизированных Т-лимфоцитов при контакте с антигеном

Рисг 1 Выраженность аутоиммунных реакций с антигенами АИМС у больных ХНМК атеросклеротического генеза по сравнению с контрольными группами

высвобождаются лимфокины, в частности супрессорный фактор, угнетающий иммунный ответ (Тада Т., 1988; Benjamin D.C., 1975). Кроме того, низкое содержание Т-лимфоцитов в периферической крови еще на свидетельствует об их низком содержании во вторичной лимфоидной ткани, куда они направляются для борьбы с развивающимся аутоиммунным процессом (Бастин А. с соавт., 1983). Взаимодействие лимфоцитов и антигенов происходит на' клетках эндотелия сосудов, и эндотелиоциты микрососудов мозга являются антиген-презентирующими клетками (Hirschberg Н. et al., 1980; Male D.K. et al., 1987; Hughes C.C.W, et al., 1988; Säbel R.A., 1989; Sternberger N.H., 1989). По данным В.М.Дильмана и соавт. (1977) снижение клеточного иммунитета ведет к уменьшению активности макрофагов, удаляющих из сосудов холестерин.

У больных с ИБС и атеросклерозом нижних конечностей аутоиммунные реакции были положительными в 73-89% случаев и достоверно (Р<0,001-0,01) преобладали в выраженности по сравнению с контрольными группами, что является подтверждением антигенности атеросклеротически измененной сосудистой стенки. При сравнении реакций с антигенами АИМС, АИСС и \ИБА отмечена сравнительно большая выраженность-первых, что мы склонны объяснить несколькими факторами. Во-первых, естественно, подбор больных проводился с учетом преимущественного поражения сосудов головного мозга. Во-вторых, по-видимому, имеет значение тип строения сосудистой стенки: церебральные сосуды - мышечный, коронарные и бедренная артерии - мышечно-эластический. При общих закономерностях развития атеросклеротический процесс может иметь разную степень выраженности в различных артериях. У больных после 50 лет атеросклероз более выражен в сосудах головного мозга, затем в бедренной артерии и в меньшей степени в коронарных артериях, хотя развивается в артериях эластического типа значительно

раньше (Ильинский Б.В., 1960; Давыдовский И.В. с соавт., 1962; Автандилов Г.Г., 1970; Вихерт A.M. с соавт., 1990).

С экстрактом НМС, НСС, НБА у больных отмечены единичные положительные реакции незначительной интенсивности. Различие в выраженности исследуемых аутоиммунных реакций с антигенами атеросклеротически измененных сосудов мозга, сердца, бедренных артерий и соответствующих неповрежденных сосудов высоко достоверно (Р<0,001), что является главным аргументом в пользу иммуногенности атерогенных компонентов сосудистой стенки. В контрольных группах все реакции с экстрактом неповрежденных сосудов были отрицательными.

Подтверждением наличия аутоиммунного процесса у больных ХНМК атеросклеротического генеза являются обнаруженные изменения общих показателей гуморального и клеточного иммунитета. По сравнению с контрольными группами у больных наблюдалось высоко достоверное (Р<0,001) увеличение ЦИК, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А и G, Т-хелперов, коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры и снижение общего числа Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов М. Увеличение ЦИК, В-лимфоцитов, снижение Т-лимфоцитов и указанные изменения их субпопуляций считаются при аутоиммунных расстройствах общепризнанными (Петров Р.В., Хаитов P.M., 1975; Демина T.J1., 1982; БакунцГ.О., 1989; Осминин В.Н. с соавт., 1990; Рассомахин А.А., 1996; Sobel А., 1989). В отношение изменений различных классов иммуноглобулинов данные разноречивы (Висоцкас П.П., Градинскайте Д.М., 1988; Жирнова И.Г. с соавт., 1995; Hanson L.A. et al., 1988). По-видимому, показателем аутоиммунизации является именно дисиммуноглобулинемия в различных ее вариантах, хотя есть сообщение, что именно IgA и G имеют отношение к аутоиммунным заболеваниям t lanson L.A. et al., 1988). Вместе с тем, снижение Т-лимфоцитов, Т-супрсссоров, иммуноглг ' линов M является проявлением иммунодефицита. Кроме того, у больных ХНМК

агеросклеротического генеза изменения общих показателей реактивности могут зависеть от неравномерного поражения мозговых структур, так как поражение различных отделов головного мозга выражается в разном ответе со стороны иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (Дзяк Л.А., 1988; Малахшия Ю.Ф. с соавт., 1988). О развивающихся деструктивных процессах в организме, в частности, в сосудистой стенке, свидетельствует обнаруженное у больных повышенное количество промежуточных продуктов катаболического распада клеточных рецепторов (R-белков) в сыворотке крови.

Поскольку степень нарушений обмена липидов коррелирует с выраженностью церебрального атеросклеротического процесса (Бобырева Л.Е., 1986; Бурцев Е.М. с соавт., 1988; Дубенко Е.Г., 1989; Анисимова A.B. с соавт., 1995 и др.), представляется целесообразным сопоставление интенсивности аутоиммунных реакций с антигенами АИМС и показателей липидного спектра. С этой целью проведен корреляционный анализ результатов аутоиммунных реакций с сосудистыми антигенами и содержания в крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и индекса атерогенности (ИА). Как видно из таблицы 2, коэффициенты корреляции были достаточно высокими — от 0,63 до 0,86. Наибольшие коэффициенты корреляции отмечены при сравнении выраженности аутоиммунных реакций с антигенами АИМС с содержанием ОХС и индексом атерогенности. При сопоставлении результатов реакций с содержанием ОХС, ЛПНП, ТГ и ИА выявлялись прямые корреляции с интенсивностью реакций специфического гуморального иммунитета (РСК, МСОЭ, РЛЛ) и обратные - клеточного (PAPO). При корреляционном анализе содержания ХС ЛПВП с выраженностью реакций гуморального типа отмечена обратная зависимость, а с реакциями клеточного типа - прямая. Таким образом, проведенный корреляционный анализ показал зависимость

Таблица 2

Коэффициенты корреляции выраженности аутоиммунных реакций с антигенами АИМС и показателей липндного обмена у больных ХНМК атеросклеротического генеза

Сравниваемые показатели АГ-СКБ АГ-СВББ

РСК - ОХС . +0,75 +0,75

МСОЭ-ОХС +0,82 +0,86

РЛЛ - ОХС +0,79 +0,75

PAPO - ОХС -0,75 -0,78

РСК - ХСЛПВП -0,65 -0,70

МСОЭ - хс лпвп -0,65 -0,65

РЛЛ - ХСЛПВП -0,70 -0,69

PAPO - ХС ЛПВП +0,70 +0,80

РСК - ЛПНП +0,78 +0,80

МСОЭ-ЛПНП +0,65 +0,70

РЛЛ - ЛПНП +0,63 +0,70

PAPO - ЛПНП -0,65 -0,75

РСК - тг +0,82 +0,72

МСОЭ- тг +0,79 +0,80

РЛЛ - тг +0,69 +0,76

PAPO - тг -0,70 -0,70

РСК - НА +0,78 +0,78

МСОЭ- ИА +0,75 +0,75

РЛЛ - ИА +0,80 +0,76

PAPO - ИА -0,70 -0,75

выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми антигенами от степени гиперлипидемии, что подтверждает антигенность атеросклеротически измененной стенки мозговых сосудов. Следует обратить внимание на то, что все изученные показатели нарушенного липидного обмена угнетали розеткообразующую функцию Т-лимфоцитов, что подтверждает наличие у больных ХНМК атеросклеротического генеза фактора иммуносупрессии.

При анализе результатов аутоиммунных реакций с антигенами АИМС у больных с различными стадиями ХНМК выявлено высоко достоверное (Р<0,001) увеличение интенсивности реакций гуморального типа и достоверное (Р<0,01) снижение количества Т-лимфоцитов в PAPO по мере прогрессирования церебрального атеросклеротического процесса, что показано на рисунке 2. Частота положительных реакций была практически одинаковой при всех стадиях заболевания. Выявленное нами увеличение выраженности аутоиммунных реакций гуморального типа с антигенами АИМС по мере нарастания стадии ХНМК и, следовательно, выраженности

атеросклеротического процесса и степени деструкции сосудистой стенки дает основание предположить постоянно происходящую стимуляцию иммунокомпетентного аппарата сосудистыми антигенами. Кроме того, при выраженном церебральном атеросклерозе вследствие нарушения кровоснабжения может понижаться функция гиппокампа и других лимбических образований, регулирующих систему гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, что приводит к снижению уровня серотонина и повышению продукции антител (Науменко Е.В., 1971; Марков Д.А.. Абрамчик Г.В., 1978). Отмечено также, что на стадии развитого атеросклероза с выраженными морфологическими изменениями в сосудистой стенке происходит более существенная перестройка белковых молекул

1) / мсоэ

п Г И

10 X не

8 6 У У* ш - / 1- - . .1

4 1 ТЕШ -1

/ и • Щ-т Гу— Йр

НПНКМ АДЭ 1С1. АДЭ 2 ст. АДЭ 3 ст.

НПНКМ АДЭ 1сг. АДЭ 2 ст. АДЭ 3 ст.

□ АГ-

СКБ

□ АГ-

С'ВББ

НГШКМ АДЭ 1 С1. АДЭ 2 «. АДЭ 3 ст.

НПНКМ АДЭ 1 С1. АДЭ 2 ст. АДЭ 3 ст.

Рис. 2 Изменение выраженности аутоиммунных реакций с антигенами АИМС в зависимости от стадии ХНМК атеросклеротического генеза

(Бавина М.В., Крицман М.Г., 1953; Алексеева А.С., 1956), что, по-видимому, усиливает её антигенность. Снижение числа Т-лимфоцитов с сосудистыми антигенами с нарастанием стадии ХНМК может быть объяснено также несколькими факторами: нарастанием специфической иммуносупрессии, грубыми изменениями липидного обмена, ингибирующими клеточный иммунитет, нарушением центральной регуляции иммуногенеза при выраженном атеросклеротическом поражении соответствующих . центров, возрастными изменениями иммунной системы с инволюцией тимуса (Петров Р.В., Хаитов P.M., 1975; Дильман В.М. с соавт., 1977; Taga Т., 1988; Chisari F.V., 1980; Shadforth M.F. et al., 1.979), Следует также иметь ввиду, что в протекающих в сосудистой стенке патофизиологических процессах активное участие принимают клетки макрофагально-моноцитарного ряда, выделяющие медиаторы и простагландины как активирующие клетки иммунной системы, так и угнетающие их (Curtiss L.R. et al., 1977; Chisari F.V., 1980).

При сопоставлении результатов аутоиммунных реакций с антигенами АИМС и мозгоспецифическими антигенами в общей группе больных ХНМК мы не отметили убедительной разницы в их частоте и интенсивности. Больший интерес представляет анализ выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами по стадиям заболевания. Отмечено, что при общей тенденции к увеличению интенсивности реакций как с сосудистыми, так и с мозговыми, антигенами по мере прогрессирования церебрального атеросклеротического процесса отчетливо определяется их разная выраженность при различных его стадиях (рис.3): при НПНКМ и I стадии АДЭ реакции были достоверно (Р<0,001-0,02) интенсивнее с сосудистыми антигенами, при II стадии АДЭ - с мозговыми (Р<0,001-0,02), при III стадии АДЭ их выраженность была практически одинаковой (Р>0,05). По-видимому, ранняя дегенерация эластина сосудистой стенки, являющегося сложной гетерогенной структурой (Анестиади В., Нагорнев В., 1982; Ивановский Ю.В., Зота Е.Г., 1983; Adams C.W., Tugan N., 1961), при

1

?6 5

Г 4

> г ^ I о

РСК

\

Г*1 щ

1 .с

£ — ¿'1

Г'; ■1 }

i

___

АЛ »1ч

АЛ < !■

П>

мсоэ

ШП1КМ АД} 1ч АЛЭ2СТ АД'Э Зсг

25 20 И 10 5

-п - — п

Ц

1 Й ¡*

РЛЛ

ад 67 66

1 ^ : 64

Е 63 ~ б:

? 61

= 60

59 58

РАРО-

Г_]

ШПЖМ ■ АДЭ 1 с Г АДЭ 2ст АДГ) Зет

□ АГ-СКБ 0АГ-МКБ

□ АГ-СВББ О АГ-МВББ

НПНКМ АДЭ 1ст АДЭ 2ст АДЭ Зет

Рис. 3 Сопоставление выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми и

мозговыми антигенами при различных стадиях ХНМК атеросклеротического генеза

начинающемся'атеросклеротическом процессе уже вызывает значительный ответ со стороны иммунокомпетентной системы, когда еще нет грубых изменений мозговой ткани. Это свидетельствует об инициальном значении аутоиммунизации сосудистыми антигенами в аутоиммунных механизмах церебрального атеросклероза. При II стадии АДЭ с появлением очагов значительной деструкции ткани мозга увеличивается выраженность аутоиммунных реакций с мозговыми антигенами. В III стадии АДЭ реакции с сосудистыми и мозговыми антигенами становится одинаково выраженными в связи с грубыми деструктивными изменениями и сосудистой стенки, и мозговой ткани.

С целью подтверждения положительной зависимости аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами от степени ;иеросклеротического процесса, выявленной при анализе их по стадиям ХНМК, проведено сопоставление исследуемых реакций с антигенами сосудов и мозговой ткани каротидного и вертебробазилярного бассейнов с клинической картиной преимущественного поражения соответствующих сосудистых систем. Отмечен параллелизм интенсивности аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами с выраженностью клинической картины страдания соответствующего сосудистого бассейна. При преимущественном поражении каротидного бассейна преобладали реакции с АГ-СКБ и АГ-МКБ (Р<0,001-0,01), вертебробазилярного - с АГ-СВББ и АГ-МВББ (Р<0,001-0,01), при их равномерном страдании реакции были практически одинаковыми со всеми антигенами (Р>0,05). Положительная зависимость выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами от степени церебрального атеросклеротического процесса в каротидном и вертебробазилярном бассейнах говорит также об их высокой специфичности и диагностической ценности.

Поскольку одним из факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза является артериальная гипертензия (АГ), изучено и ее влияние на изменение аутоиммунных реакций с антигенами АИМС и головного мозга у больных ХНМК атеросклеротического генеза. Обнаружено достоверное (Р<0,001-0,01) преобладание выраженности данных реакций у больных при наличии АГ (табл.3). Кроме того, при общей тенденции к увеличению интенсивности аутоиммунных реакций у больных с АГ разница в показателях нарастала с повышением стадии ХНМК (Р<0,001-0,02). В реакциях с сосудистыми антигенами самая большая разница наблюдалась при II стадии АДЭ, в III стадии она становилась несколько ниже, но выше, чем при НПНКМ и Г стадии АДЭ. При анализе реакций с мозговыми антигенами относительного уменьшения разницы в их интенсивности в III стадии АДЭ у больных с АГ и без нее не отмечено. Уменьшение разницы в выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми антигенами при III стадии АДЭ связано с некоторым снижением их интенсивности у больных с АГ, что, возможно, объясняется развитием на поздних стадиях АГ ангиосклероза и уменьшением вследствие этого антигенности сосудистой стенки. Наличие у больных ХНМК атеросклеротического генеза АГ, таким образом, увеличивает интенсивность аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами, что свидетельствует о более значительной деструкции сосудистой стенки и выраженных изменениях мозговой ткани. Увеличение разницы в интенсивности аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами по мере повышения стадии ХНМК у больных с АГ и без нее показывает нарастающее воздействие на сосудистую стенку и вторично на мозговую ткань факторов, обусловленных повышением АД. Срыв реакции ауторегуляции мозгового кровотока при повышении АД, по-видимому, приводит к достаточно тяжелому повреждению сосудов головного мозга (Ганнушкина И.В. с соавт., 1980). Отмечены парезы и параличи сосудов с плазморрагиями в периваскулярное пространство, плазматическое

Таблица 3

Изменение выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми н мозговыми антигенами у больных ХИМК атсросклеротического генеза в зависимости от состояния артериального давления

Группы обследованных РСК (титры антител) МСОЭ (мм/час) РЛЛ (%) PAPO (%)

АГ-СКБ АГ-МКБ АГ-СВББ АГ-МВББ АГ-СКБ АГ-МКБ АГ-СВББ АГ-МВББ АГ-СКБ АГ-МКБ АГ-СВББ АГ-МВББ АГ-СКБ АГ-МКБ АГ-СВББ МГ-МВББ

I 4,84+0,05 Р<0,001 4,56+0,04 Р<0,001 10,25+0,19 Р<0,001 9,80+0,19 Р<0,001 16,10+0,28 Р<0,001 15,38+0,26 Р<0,001 63,06+0,33 Р<0,05 63,58+0,37 Р<0,05

4,45+0,05 Р<0,001 4,19+0,05 Р<0,001 10,05+0,19 Р<0,01 9,48+0,19 Р<0,01 14.95+0,23 Р<0,01 14,06+0,22 Р<0,01 62,85+0,32 Р<0,05 63,89+0,35 Р<0,05

II 4,39+0,05 4,06+0,05 8,60+0,19 8,08+0,18 15,04+0,22 14,33+0,22 63,70+0,31 64,48+0,29

4,03+0,05 3,80+0,05 8,90+0,18 8,55+0,18 14,16+0,21 13,69+0,21 63,46+0,31 64,55+0,29

Примечание: I группа - с АГ, II группа - без АГ.

пропитывание интимы, изолированный некроз лейомиоцитов медии. уменьшение гладкой мускулатуры (Колтовер А.Н с соавт., 1984; Людковская И.Г. с соавт., 1985; Takebayashi S., 1985). Питание стенки сосуда снижается, по-видимому, также за счет нарушения кровообращения по vasa vasorum вследствие поражения их при АГ (Златеева Т.Д.. 1958). Кроме того, повышенное АД способствует более быстрому прогрессированию церебрального атеросклероза вследствие увеличения гидродинамического сопротивления крови, ухудшения ее реологических свойств, симпатикотонии, усиления перекисного окисления липидов (Ганнушкина И.В.. 1996; Варакин Ю.Я. с соавт.. 1995; Дубенко Е.Г., 1989). Оседание ЦИК на биологических мембранах приводит к возникновению структурных и функциональных изменений стенок микрососудов в различных органах, в том числе и головном мозге (Карлов В.А. с соавт., 1985), что по-видимому, тоже может усугублять течение АГ, а, следовательно, и ее влияние на развитие атеросклероза. Таким образом, наличие сопутствующего повышения АД у больных ХНМК атеросклеротического генеза предполагает ряд дополнительных факторов, вызывающих более тяжелое поражение АИМС, способствующих ухудшению мозгового кровотока и. следовательно, более значительному повреждению мозговой ткани. Данные изменения дополнительно усугубляют повреждение сосудистой стенки, обусловленное атеросклеротическим процессом, что может усиливать её антигенность.

Представляется интересным анализ результатов аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами у больных III стадии, перенесших OHM К 1цбез него. Во-первых, отмечено преобладание выраженности (Р<0,02))исследуемых иммунологических показателей с обоими типами антигенов у больных, перенесших инсульт. Увеличение

интенсивности аутоиммунных реакций с мозговыми антигенами у больных ХНМК, перенесших ОНМК, можно связать с дополнительным появлением антигенов из деструктированной ткани мозга, а на сосудистые антигены, возможно, с декомпенсацией защитного антиагрегационного резерва стенки сосуда после инсульта и, следовательно, более выраженным прогрессированием церебрального атеросклеротического процесса (Ионова В.Г. с соавт., 1995). Во-вторых, выявлена разница в выраженности реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами у больных с ОНМК и без него. У больных, перенесших ОНМК, достоверно преобладала выраженность реакции с мозговыми антигенами (Р<0,02-0,01). В группе больных без острых сосудистых мозговых катастроф интенсивность реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами была примерно одинаковой. Выявленное увеличение выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами у больных ХНМК, перенесших ОНМК, по сравнению с больными с хроническим прогредиентным течением заболевания свидетельствует о значении аутоиммунных механизмов в развитии инсульта.

Учитывая участие аутоиммунных механизмов в развитии и прогрессировании ХНМК атеросклеротического генеза, 60 больным проводилась терапия заболевания с включением иммунокорригирующих средств. При выборе иммунокорригирующих препаратов мы исходили из их эффективности, безопасности повторных курсов лечения, а также доступности населению по средствам и наличию в аптечной сети. В связи с изменением специфических и общих показателей иммунитета назначалась, комплексная иммунокоррекция, которая включала энтеросорбенты и неспецифические иммуномодуляторы. Согласно литературным данным (Николаев В.Г. с соавт., 1982; Терновой К.С. с соавт., 1985; Земсков B.C. с соавт., 1988), механизм действия энтеросорбции заключается в поглощении или нейтрализации в пищеварительном канале ядовитых, балластных или потенциально опасных веществ экзо- и эндогенной природы и,

следовательно, выведении их из организма. Антигены, как чужеродные крови вещества, поступают в просвет кишечника, и принятый внутрь сорбент поглощает их, предупреждая обратное всасывание и, тем самым, взаимодействие антигена с антителом и предотвращая или замедляя образование иммунных комплексов (Николаев В.Г. с соавт., 1982; Терновой К.С. с соавт., 1985). Кроме того, энтеросорбент связывает в кишечнике также ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, жирные кислоты, продукты свободнорадикального перекисного окисления липидов, отдельные аминокислоты (Николаев В.Г. с соавт., 1982; Терновой К.С. с соавт., 1985; Фролькис В.В. с соавт., 1986; Миронова О.П. с соавт., 1995), что уменьшает проявления атеросклеротического поражения сосудистой стенки и, таким образом, степень антигенного раздражения. Работ по коррекции иммунных нарушений методом энтеросорбции при ХНМК атеросклеротического генеза мы в литературе не встретили. Несмотря на относительно большое число энтеросорбентов различных химических групп, наиболее доступными для использования широкими массами населения оказались активированный уголь и энтеродез, которые мы и выбрали для коррекции аутоиммунных нарушений у обследованных больных. Для воздействия на общие показатели иммунитета мы взяли тоже доступные для населения препараты с учетом их механизма действия. Согласно данным литературы (Лазарев Н.В., Богоявленская Н.И., 1962; Петров Р.В., Манько В.М., 1971; Евтушенко С.К. с соавт., 1988; Francois D.T. et al., 1988), левамизол увеличивает общее число Т-лимфоцитов при иммунодефиците, стимулирует Т-супрессоры, дибазол является неспецифическим активатором Т- и B-лимфоцитов, макрофагов, системы комплемента, аспирин имеет антисеротониновый эффект, угнетает реакции антиген-антитело.

Среди больных, получавших курсы иммунокорригирующей терапии, выделены две группы: больным 1 группы (30) в комплекс традиционного лечения ХНМК включались энтеросорбенты и неспецифические

иммупомодуляторы, II группы (30) - подключалась только энтеросорбция. Контрольную группу (III) составили больные (30), которым проводилось только традиционное лечение, включающее антисклеротические (клофибрат, липостабил, холестирамин, никотиновая кислота, продектин), вазоактивные (кавинтон, эуфиллин, циннаризин, сермион) средства, препараты, влияющие на микроциркуляцию (курантил, аспирин, трентал, тиклид), метаболические средства (ноотропил, пирацетам, церебролизин, актовегин, энцефабол). Во всех группах примерно в одинаковом количестве были больные с различными стадиями ХНМК. Для более достоверной оценки результатов лечения по клинической картине и иммунологическому статусу в каждой группе подбирались больные примерно с одинаковым числом субъективных и объективных проявлений ХНМК и с близкими изменениями аутоиммунных показателей.

Каждый из больных, которым проводилась энтеросорбция, получал один из применяемых энтеросорбентов. Учитывая возможные отрицательные стороны энтеросорбции, обусловленные изменениями в биохимическом и бактериальном составе энтеральной среды и выражающиеся в желудочно-кишечных расстройствах (Терновой К.С. с соавт., 1985; Беляков H.A. с соавт., 1989), дозы энтеросорбентов подбирались индивидуально, но в среднем они были следующими: активированный уголь - 3-4 г в сутки (1,0 г 3-4 раза в день), энтеродез - 10-15 г в сутки (5 г 2-3 раза в день). Курс лечения активированным углем составлял 10 дней, энтеродезом - 5 дней. Назначались энтеросорбенты между приемами пищи и других медикаментов, с интервалом в 1,5 часа. Левамизол больные получали в дозе 0,05 г через день, дибазол - 0,005 г три раза в день, аспирин по 0,25 г два раза в день. Неспецифические иммупомодуляторы назначались в течение двух недель.

При оценке результатов лечения мы учитывали положительную динамику клинической картины, некоторых параклинических данных и коррекцию иммунологических показателей. Нами был отмечен наибольший

эффект лечения по всем критериям у больных I группы, получавших, наряду с традиционными средствами, комплексную иммунокорригирующую терапию. Следующей по эффективности терапии была II группа больных с включением в комплекс лечения только энтеросорбции. Наблюдались некоторые положительные результаты, в том числе и по иммунологическим показателям, и в III (контрольной) группе больных с традиционной терапией ХНМК. Положительная динамика клинической картины ХНМК в результате проводимого лечения выражалась в уменьшении проявлений как субъективного, так и объективного неврологического статуса. Число больных с жалобами на головную боль уменьшилось в I группе на 50%, во II - на 33,3%, в III - на 23,3%, на головокружение - соответственно на 33,4%, 26,6% и 20%, на шум в голове - на 13,3%, 10% и 3,3%, на снижение внимания и памяти - на 23,3%, 16,6% и 13,3%. Изменения органической неврологической симптоматики были менее заметными, чем субъективных симптомов. Пирамидная недостаточность стала менее заметной у 40% больных I группы, у 26,6% - II гр. и у 16,7% - III гр.; чувствительные нарушения менее выраженными - соответственно у 30%, 23,3% и 16,7% больных, проявления паркинсонизма уменьшались - у 13,3%, 6,7% и 3,3%, мозжечковые расстройства - у 13,3%, 6,7% и 3,4% больных. В спектре липидного обмена наблюдалось снижение уровня ОХС (I гр. - у 18 больных, II - у 13, III - у 7) и В-липопротеидов (I гр. - у 18, II - у 12, III - у 6). Несколько менее заметной была динамика данных РЭГ, выражающаяся в основном в относительной нормализации тонуса сосудов (I гр. - у 14 больных, II - у 10, III - у 5). Данные других параклинических исследований (ЭЭГ, УЗДГ) в динамике после лечения были неубедительными.

Положительный эффект комплексной иммунокорригирующей терапии выражался в улучшении исследуемых иммунологических показателей как гуморального, так и клеточного типа (рис.4 и 5). В результате проводимой терапии снижалась частота РСК с сосудистыми и мозговыми антигенами, а

1 гр до пост? 2грдо- поел*1 Згрдо после лечлолч 1*ч«иия л^чяшч лечения лечения лечемич

1 гр до после 2 гр до после 1 гр до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения

1 гр д"> леч ею 14

после

3 ¡р до печенлч

после тенят-*

1 гр до после 2 гр до после лечения леченнч лечения лечения

Рис 4 Изменение выраженности аутоиммунных реакций с сосудистыми антигенами у больных ХНМК атеросклеротического генеза под влиянием иммунокорригирующей терапии

ЛГЧСННЧ Л<*4-?ННЧ Л<-тП1Ч ЛСЧСНИЧ Л<"ЧЯП1Ч ЛГН'?НИЧ ЛПЖНЧ ЛПСН11Ч лсч^нич леченич лгчення

Рис 5 Изменение выраженности аутоиммунных реакций с мозговыми антигенами у больных ХНМК атеросклеротическогс генеза г.од влиянием иммунэкорригирующей терапии

также уменьшался титр ПСА и ПМА. Число положительных РСК с АГ-СКБ в

I группе уменьшалось на 70%, во II гр. - на 56,7%, в III гр. - на 26,6%, с АГ-СВББ - соответственно на 63,3%, 53,4% и 23,3%. Положительных реакций с АГ-МКБ стало меньше у больных I группы на 51,0%, II гр. - на 36,7%, III гр. - на 20%, с АГ-МВББ - соответственно на 50,0%, 36,6% и 20%. Титр ПСА с АГ-СКБ у больных I группы снизился в результате лечения на 2,56 (Р<0,001),

II группы - на 1,83 (Р<0,01), III группы - на 1,00 (Р<0,02), с АГ-СВББ соответственно на 2,56 (Р<0,001), 1,80 (Р<0,01) и 1,0 (Р<0,02); титр ПМА - с АГ-МКБ в I группе больных на 1,70 (Р<0,001), во II гр. - на 0,84 (Р<0,02), в III ф. - на 0,50 (Р<0,05), с АГ-МВББ - соответственно на 1,66 (Р<0,01), на 0,90 (Р<0,01) и на 0,53 (Р<0,02). При сравнении СОЭ и МСОЭ с сосудистыми и мозговыми антигенами у каждого больного до и после лечения отмечено понижение гиперреактивности до нормореактивности. С АГ-СКБ количество гиперреакций в I группе больных уменьшалось на 37,7%, во II группе - на 26,6%, в III гр. - на 19%, с АГ-СВББ - соответственно на 33,4%, 23,3% и 15,4%. Гиперреактивность с АГ-МКБ у больных I группы после лечения наблюдалась реже на 33,4%, II группы - на 23,3%, III гр. - на 15,4%, с АГ-МВББ - соответственно на 30%, 23,3% и 16,7%. Среднее значение ИК в МСОЭ с АГ-СКБ у больных I группы уменьшалось на 3,55 (Р<0,001), II гр. -на 2,66 (Р<0,001), III гр. - на 1,56 (Р<0,001), с АГ-СВББ - соответственно на 3,57 (Р<0,001), 2,73 (Р<0,001) и 1,63 (Р<0,01). С АГ-МКБ ИК снизился у больных I группы на 2,53 (Р<0,001), II гр. - на 2,03 (Р<0,01), III гр. - на 1,12 (Р<0,02), с АГ-МВББ - соответственно на 2,73 (Р<0,001), 1,96 (Р<0,01) и 1,15 (Р<0,02). Количество положительных РЛЛ у больных I группы с АГ-СКБ уменьшалось на 90%, II группы - на 73,3%, III гр. - на 43,6%, с АГ-СВББ -соответственно на 86,7%, 76,6% и 46,7%. С АГ-МКБ положительных реакций стало меньше у больных I группы на 63,3%, II группы - на 53,4%, III гр. - на 30,0%, с АГ-МВББ - соответственно на 66,7%, 53,3% и 26,6%. Выраженность РЛЛ с АГ-СКБ в I группе больных в среднем уменьшилась на 9,57%

(Р<0,001), во II группе - на 7,46% (Р<0,01), в III гр. - на 6,21% (Р<0,02), с АГ-СВББ - соответственно на 9,29% (Р<0,001), 7,35% и 6,29% (Р<0,01). С АГ-МКБ PJIJI в среднем снизилась у больных I группы на 7,39% (Р<0,01), II группы - на 6,01% (Р<0,01), III гр. - на 4,24% (Р<0,05), с АГ-МВББ -соответственно на 7,27% (Р<0,01), 6,61% (Р<0,02) и 4,5% (Р<0,05). В результате проводимой иммунокорригирующей терапии увеличивалось содержание Т-лимфоцитов в PAPO с сосудистыми и мозговыми антигенами: у больных I группы с АГ-СКБ на 7,60% (Р<0,01), II гр. - на 6,27% (Р<0,02), III гр. - на 4,7% (Р<0,02), с АГ-СВББ - соответственно на 7,58% (Р<0,01), 6,20% (Р<0,02) и 4,50% (Р<0,05). С АГ-МКБ число Т-лимфоцитов нарастало после лечения в I группе больных на 6,57% (Р<0,02), во II группе - на 5,23% (Р<0,05), в III гр. - на 3,93% (Р<0,05), с АГ-МВББ - соответственно на 6,54% (Р<0,02), 5,13% и 3,77% (Р>0,05). Из общих показателей иммунитета отмечено в результате лечения увеличение общего количества Т-лимфоцитов в РСРО: у больных I группы на 6,66% (Р<0,02), II группы - на 4,20% (Р<0,05), III гр. - на 2,80% (Р>0,05). Некоторый иммунокорригирующий эффект у больных, получавших только традиционную терапию, обусловлен, по-видимому, уменьшением проявлений ХНМК в результате антисклеротического, сосудорасширяющего и антигипоксического действия применяемых препаратов, которые по данным некоторых исследователей, уменьшают количество специфических органных антител (Ноздрюхина Л.Р. с соавт., 1973; Зубжицкий Ю.Н. с соавт., 1974; Молчанов В.В., 1975; Мартынова Г.И., 1982).

После проведенной иммунокорригирующей терапии, учитывая ее результаты, больным были рекомендованы повторные курсы иммунокоррекции 4 раза в год с равными интервалами между ними.

. Регулярно и аккуратно выполняли рекомендации 33 из 60 больных, которым был проведен первый курс иммунокорригирующей терапии: 16 получали энтеросорбенты в сочетании с неспецифическими иммуномодуляторами (I

группа), 17 - только энтеросорбенты (II группа). Для сравнения эффекта повторных курсов лечения была взята III (контрольная) группа больных (15), ранее получавших иммунокорректоры с положительными результатами, но повторных курсов не проходивших. Катамнестические данные свидетельствуют, что у больных I группы в течение года не было декомпенсации ХНМК; во II группе декомпенсация заболевания отмечена у 2 больных, в III группе - у 6. Декомпенсация ХНМК проявлялась цефалгическими, вестибулярными, мозжечковыми пароксизмами; у одного больного III группы было преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне в виде головокружения, рвоты, онемения лица во второй и третьей зонах Зельдера справа, легкой атаксии в правой руке, горизонтального нистагма, более выраженного при взгляде вправо. При исследовании объективного неврологического статуса у больных данной группы обнаружено: появление гемигипестезии у 1 больной, усугубление пирамидной симптоматики в виде анизорефлексии у 2 больных, появление мозжечковых расстройств у 1 больного, нарастание мозжечковых нарушений - у 1 больной, усиление признаков паркинсоновского синдрома - у 1 больного.

При оценке специфического аутоиммунного статуса в динамике через год отмечено, что у большинства больных I (73,3%), II (66,7%) групп и у части больных III (33,3%) группы выраженность исследуемых иммунологических показателей оставалась практически на том же уровне, что и после первого курса иммунокорригирующей терапии. Снижение интенсивности аутоиммунных реакций после повторных курсов лечения отмечено у 20,4% больных I группы, у 11,8% - II и у 6,7% - III, повышение -соответственно - 6,3%, 21,5% и у 60% больных. Обращает па себя внимание важный, на наш взгляд факт: несмотря на незначительную положительную динамику субъективного и объективного неврологичс • го статуса (и даже отсутствие ее) у больных с II и III стадиями АДЭ, коррекция аутоиммунных

нарушений была выражена в такой же степени, как и у больных с НПНКМ и I стадией АДЭ. Последнее свидетельствует о том, что снижение выраженности аутоиммунных реакций как одного из факторов риска ХНМК атеросклеротического генеза является важным направлением профилактики прогрессирования заболевания при всех его стациях и может иметь значение для предупреждения ОНМК, так как в меньшей степени будет включаться один из его патогенетических механизмов.

выводы

1. Иммунные реакции гуморального и клеточного типа с антигенами атеросклеротически измененных мозговых сосудов у больных ХНМК атеросклеротического генеза позволяют считать антигенность сосудистой стенки, пораженной атеросклеротическим процессом, важным фактором риска развития данного заболевания.

2. На различных стадиях ХНМК по мере развития процесса происходит нарастание выраженности аутоиммунных реакций с антигенами атеросклеротически измененных мозговых сосудов, что указывает на участие данных реакций в прогрессировании заболевания.

3. Выявлена высокая степень коррелятивных отношений интенсивности аутоиммунных реакций с используемыми сосудистыми антигенами и показателей липидного обмена, что свидетельствует о зависимости данных реакций от выраженности гиперлипидемии, отражающей стадию атеросклеротического церебрального процесса и, следовательно, подтверждает антигенность атеросклеротически измененных мозговых сосудов.

4. Установлено преобладание выраженности аутоиммунных реакций с антигенами атеросклеротически измененных мозговых сосудов на начальных стадиях ХНМК и с антигенами мозговой ткани на поздних ее этапах развития, что может свидетельствовать об инициальном значении аутоиммунизации атерогенными компонентами сосудистой стенки в аутоиммунных механизмах атеросклеротического церебрального процесса.

5. При наличии у больных ХНМК атеросклеротического генеза артериальной гипертензии, как одного из факторов риска атеросклероза, увеличивается выраженность аутоиммунных реакций с антигенами атеросклеротически измененных мозговых сосудов, что говорит о более значительной деструкции сосудистой стенки. Увеличение разницы в интенсивности

аутоиммунных реакций с сосудистыми и мозговыми антигенами по мере прогрессирования стадии ХНМК у больных с артериальной гипертензией и без нее показывает нарастающее воздействие на сосудистую стенку и вторично на мозговую ткань факторов, обусловленных повышенным артериальным давлением,

6. Тесная связь аутоиммунизации антигенами атеросклеротически измененных мозговых сосудов у больных ХНМК атеросклеротического генеза с другими факторами риска (аутоиммунизацией мозговыми антигенами, гиперлипидемией, артериальной гипертензией) показывает сложный характер их взаимодействия и должна учитываться в патогенетическом анализе заболевания.

7. Интенсивность аутоиммунных реакций с антигенами атеросклеротически измененных мозговых сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов и мозговой ткани из зон, снабжаемых данными сосудистыми системами, положительно зависит от выраженности клинических и параклинических признаков поражения соответствующего бассейна, что еще раз свидетельствует о связи данных реакций со степенью деструкции сосудистой стенки и мозговой ткани.

8. Выявленные изменения общих показателей гуморального и клеточного иммунитета (увеличение ЦИК, В-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемия с повышением ^А и в и снижением ^М, уменьшение общего количества Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, повышение числа Т-хелперов) подтверждают наличие аутоиммунного процесса у больных ХНМК атеросклеротического генеза. Повышение количества промежуточных продуктов катаболического распада клеточных рецепторов (Я-белков) свидетельствует о деструктивных процессах в организме, в частности, в сосудистой стенке и мозговой ткани.

9. Преобладание выраженности исследуемых иммунологических показателей с сосудистыми и мозговыми антигенами у больных ХНМК

атеросклеротмческого генеза, перенесших ОНМК, по сравнению с больными с хроническим прогредиентным течением заболевания указывает на значение аутоиммунных механизмов и в развитии инсульта. 10. Положительный эффект комплексной иммунокорригирующей терапии позволяет рекомендовать данный патогенетически обоснованный метод в лечении ХНМК атеросклеротического генеза. Данные катамнестического обследования больных, проходивших повторные курсы комплексной иммунокорригирующей терапии, подтверждают обоснованность проведения таких курсов для профилактики прогрессирования ХНМК и развития инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные нами исследования позволяют дать следующие прак1ические рекомендации для неврологов и психиатров.

1. Наличие аутоиммунных реакций с антигенами атеросклеротически измененных мозговых сосудов и ткани мозга при ХНМК атеросклеротического генеза и их зависимость от стадии заболевания и локализации процесса позволяют рекомендовать включение использованных иммунологических методов в комплексное обследование больных для подтверждения диагноза и более глубокой оценки степени хронической цереброваскулярной недостаточности.

2. Взаимосвязь аутоиммунизации сосудистыми антигенами с другими факторами риска (аутоиммунизацией мозговыми антигенами, гиперлипидемией, артериальной гипертензией) предполагает их учет в диагностике и лечении заболевания.

3. Значительная положительная динамика клинических, - параклинических и иммунологических покагателей при проведении

комплексной иммунокорригирующей терапии ХНМК атеросклеротического

генеза дает основание для использования данного метода в лечении заболевания.

4. Катамнестичсское обследование больных, получавших повторные курсы комплексной иммунокорригирующей терапии, подтверждает обоснованность проведения таких курсов для профилактики прогрессирования ХНМК и развития ОНМК.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мартынова Г.И., Кухтевич И.И. Влияние артериальной гипертензии на изменение иммунологической реактивиости у больных атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией /Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга. - Пермь, 1990. - С. 170-171.

2. Мартынова Г.И. Гуморальный аутоиммунитет при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии /Новое прогрессивное - в практику здравоохранения. - Ульяновск, 1991. - С.78-80.

3. Мартынова Г.И. Состояние гуморального и клеточного аутоиммунитета сосудистой стенки при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии /Современные проблемы нейроинфекций и цереброваскулярной патологии. - Владивосток, 1991.-С.70-71.

4. Мартынова Г.И., Фаткабраров М.Ф., Митрофанов Ю.И. Реакция лизиса лейкоцитов с сосудистыми антигенами у больных атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией /Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. - Пенза, 1992. - С.7-9.

5. Мартынова Г.И., Кузнецова Е.А. Состояние Т-системы иммунитета у больных атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией /Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. - Пенза, 1992. -С.17-18.

6. Мартынова Г.И., Кухтевич И.И. Зависимость аутоиммунных реакций с сосудистыми антигенами от стадии хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротической этиологии /Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. - Пенза, 1994. - С.12-15.

7. Мартынова Г.И., Горшенева А.Е., Кузнецова Е.А. Значение модифицированной скорости оседания эритроцитов с сосудистыми антигенами в диагностике хронической недостаточности мозгового

кровообращения атеросклеротической этиологии /Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. - Пенза, 1994. - С.15-18.

8. Мартынова Г.И. Клинико-иммунологические исследования при хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза /Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - Пенза, 1995. - С.82-84.

9. Мартынова Г.И., Кухтевич И.И. Аутоиммунные реакции с сосудистыми антигенами при хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генезаи и их зависимость от стадии заболевания /УН Всероссийский съезд неврологов: Тез. докл. -Нижний Новгород, 1995. - N 267.

Ю.Кухтевич И.И., Мартынова Г.И., Золкорняев И.Г. Липидно-коагуляционный и иммунологический гомеостаз в динамике атеросклеротической дисциркуляторной • энцефалопатии / I Международный конгресс по неврологии: Тез. докл. - Харьков, 1996. -С.108-110.

11 .Мартынова Г.И. Аутоиммунные реакции с сосудистыми и мозговыми антигенами у больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения атеросклеротического генеза /Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - Пенза, 1997. - С.156-157.

12.Мартынова Г.И. Комплексная иммунокорригирующая терапия при хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза /Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - Пенза, 1997. - С.158-160.

13.Мартынова Г.И. Клинико-иммунологические сопоставления при хронической недостаточности мозгового кровообращения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах /Актуальные вопросы клинической и военной неврологии. - Санкт-Петербург, 1997. - С.76-78.

14.Мартынова Г.И. Исследования аутоиммунных нарушений при церебральном атеросклерозе: Глава 3 в монографии И.И.Кухтевича "Церебральный атеросклероз"-М.: Медицина, 1998. - С.95-110.

15.Мартынова Г.И. Клинико-иммунологические параллели при хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротической этиологии /Аутоиммунные заболевания и медико-генетическое консультирование. - М.: МОНИКИ (в печати).

16.Мартынова Г.И., Кухтевич И.И. Аутоиммунные реакции с сосудистыми антигенами у больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения атеросклеротического генеза /Аутоиммунные заболевания и медико-генетическое консультирование. - М.: МОНИКИ (в печати).

П.Мартынова Г.И. Влияние артериальной гипертензии на изменение аутоиммунных реакций с сосудистыми антигенами при хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза /Аутоиммунные заболевания и медико-генетическое консультирование. -М.: МОНИКИ (в печати).

18.Мартынова Г.И. Клинико-иммунологические сопоставления при хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза //Журн. неврол. И психиатр, им.С.С.Корсакова (в печати).

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ артериальная гипертензия

АГ-БА антигены бедренной артерии

АГ-МВББ антигены мозга вертебробазилярного бассейна

АГ-МКБ антигены мозга каротидного бассейна

АГ-СВББ антигены сосудов вертебробазилярного бассейна

АГ-СКБ антигены сосудов каротидного бассейна

АГ-СС антигены сосудов сердца

АДЭ атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия

АИБА атеросклеротически измененные бедренные артерии

АИМС атеросклеротически измененные мозговые сосуды

АИСС атеросклеротически измененные сосуды сердца

ГЭБ гематоэнцефалический барьер

ИК индекс Катца

МСОЭ модифицированная скорость оседания эритроцитов

НБА неповрежденные бедренные артерии

НМС неповрежденные мозговые сосуды

НПНКМ начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

НСС неповрежденные сосуды сердца

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПМА противомозговые антитела

ПСА противососудистые антитела

PAPO реакция антигенреактивного розеткообразования

PJIJl реакция лизиса лейкоцитов

РСК реакция связывания комплемента

РСРО реакция спонтанного розеткообразования

ХНМК хроническая недостаточность мозгового кровообращения

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы