Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности мозгового кровотока у пациентов трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

Гриненко Елена Анатольевна

Особенности мозгового кровотока у пациентов трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника

14.01.11 - Нервные болезни

1 5 Ш12015

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005570548 Москва —2015

005570548

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научпые консультанты:

Доктор медицинских наук МУСИН Ра шит Сяитовнч

Доктор медицинских наук, доцент ТРУТЕНЬ Виктор Павлович

Официальные оппоненты:

КАДЫКОВ Альберт Серафимович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии», руководитель 3 неврологического отделения (ранней реабилитации для больных с инсультом и другими заболевания нервной системы) ГОЙДЕНКО Василий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой рефлексологии и мануальной терапии КАМЧАТНОВ Павел Рудольфович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико -хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Долгоруковская д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.041.04, кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость. Недостаточность мозгового кровотока может стать последствием многих патологических состояний (атеросклероз, артериальная гипертензия, болезни сердца, артериальная гипотензия, аномалии сосудов, васкулиты, венозная патология, заболевании крови, амилоидоз, ВЧГ, др.), среди которых не последнее место занимает патология шейного отдела позвоночника [Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков, 2012; Е.А. Гриненко и соавт., 2012; Е.А. Гриненко, A.JI. Парфенов, 2010; В.В. Гудкова и соавт. 2004]. В 80-е годы XX века дистрофические изменения шейного отдела позвоночника рассматривали как одну из причин вертебро-базилярной недостаточности (ВБН) у лиц старшей возрастной группы [В.Н. Шток, 2007]. В настоящее время экстравазальная компрессия позвоночных артерий (ПА) суставными отростками или остеофитами в зоне унковертебральных сочленений также остается одной из частых причин ВБН [В.Н. Шток, 2007; В.А. Мицкевич, 2004; Ю.П. Макаров, 2004; Н.В. Верещагин, 2003]. За последние 30 лет увеличилась частота встречаемости ВБН у лиц трудоспособного возраста с дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника I-II степени [Я.Ю. Попелянский, 2008; Kenneth F. Olsen, 2001]. У этих пациентов при рентгенологическом исследовании зачастую выявляют нестабильность позвонково-двигательных сегментов [Peyman Pakzaban, 2010], приводящую к механическому воздействию на нервные сплетения [В.П. Трутень и соавт., 2012, 2011], окружающие ПА, и на саму артерию, что может стать причиной хронических или острых нарушений кровообращения в вертебро-базилярном бассейне (ВББ).

Формирование ВБН связывают не только с дефицитом артериального притока, но и затруднением венозного оттока [И.Д. Стулин, 2014; Е.А. Гриненко и соавт., 2014; Е.В. Попова и соавт., 2011; Л.А. Белова, 2010; А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович, 2009; И.Н. Шевелев, А.О. Гуща, 2008; JI.A. Медведева и соавт., 2007; И.Д. Стулин и соавт. 2001; M.J. Rosner, I. Coley, 1986; H.B. Верещагин, 1980], поскольку адекватность церебральной гемодинамики обусловлена сохранностью венозно-артериалыюго баланса [М.В. Шумилина, 2007]. Равновесие между артериальным притоком и венозным оттоком предотвращает возникновение «предотечного мозга» [Г.И. Мчедлишвили и соавт., 1980; И.В. Ганнушкина и соавт., 1980; JI. Бакай, Д. Ли, 1969], повышение внутричерепного давления (ВЧД), сохраняя адекватным мозговой кровоток, церебральную оксигенацию, метаболическую активность головного мозга и качество

жизни пациента [И.Д. Стулин, 2014; Е.А. Гриненко, АЛ. Парфенов, 2009; A.B. Зубкова, 2004; А. Baethmann et al., 1981; L.M. Auer et al., 1980].

На современном этапе проблема нестабильности шейного отдела позвоночника занимает одно из важных мест среди возможных причин формирования недостаточности мозгового кровообращения, хотя в литературе ей уделяется незаслуженно мало внимания.

Причину возникновения нестабильности шейного отдела позвоночника порой необходимо искать з глубоком детстве. Нередко она связана с первыми минутами жизни ребенка. Возникшая в момент рождения нестабильность шейного отдела позвоночника зачастую дает о себе знать только в старшем возрасте, когда статические нагрузки на шейно-воротникопую зону становятся неизбежными в силу особенностей современной жизни и условий трудовой деятельности (ненормированный график, вынужденное положение головы и шеи при работе за компьютером, отсутствие регулярной тренировки мышц в целом и шеи в частности, избыточная флексионная или экстензионная нагрузка).

Ограничение лечебных мероприятий традиционным применением вазоактивной терапии без учета патогенеза ВБН и стабилизации шейного отдела позвоночника не способно принести ожидаемых результатов [Е.А. Гриненко и соавт., 2014; Ю.П. Макаров, 2009; А.Ю. Нефедов, 2005; Д.А. Тетерин, 2004; А.Н. Ropper et al., 2004]. Особенности церебральной гемодинамики у пациентов с данной патологией в каждом отдельном клиническом случае позволит оценить только комплексное клинико-инструментальное обследование, которое поможет выявить ключевые звенья формирования недостаточности мозгового кровообращения и применить патогенетическую терапию.

Степень разработанности темы диссертации. Многочисленные работы по исследованию нестабильности шейного отдела позвоночника были выполнены как в Российской Федерации, так и за рубежом (B.C. Виссарионов, 2008; П.М. Гиоев, 2007; Р.Л. Гэлли, 1995; А.И. Продан, 2004, Я.Ю. Попелянский, 1989; H.A. Корж, 1986; И.Л. Тагер, 1979 и др.). Анализ специализированной литературы указывает на наличие нарушений церебральной гемодинамики у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника (Т.А. Ионова, 2011; Е.В. Бескровная, 2006; А.Ю. Ратнер, 1983; Н.В. Верещагин, 1980 и др.). Однако не было детально изучено влияние смещенных шейных

позвонков на кровообращение в вертебро-базилярной системе (ВЕС) и не исследована зависимость кровотока по позвоночным артериям от степени и направления их смещения. Не достаточно сведений о возможном воздействии данной патологии на артериальный приток в системе позвоночных артерий и венозный отток в системе позвоночных вен и паравертебральных венозных сплетений. Не изучен вопрос формирования синдрома внутричерепной гипертензии (ВЧГ) у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника на фоне паравертебралыюй венозной дисциркуляции (ВД). Поэтому разработка алгоритма обследования пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника для амбулаторного звена оказания медицинской помощи позволит своевременно установить гемодинамические нарушения в ВБС и обеспечить адекватный подбор лекарственной терапии с целью повышения качества жизни таких пациентов.

Цель исследования. С помощью комплексного юшнико-инструментального обследования оценить адекватность церебральной гемодинамики у пациентов трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника для ранней диагностики недостаточности мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе и дальнейшей своевременной патогенетической терапии данных сосудистых расстройств.

Задачи исследования.

1. Определить частоту встречаемости недостаточности мозгового кровообращения у лиц трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника с помощью расширенного клинико-инструментального обследования на примере пациентов проспективной группы.

2. Путем ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий оценить скоростные показатели артериального кровотока в каротидном и вертсбро-базилярном бассейнах.

3. Установить особенности кровотока в позвоночных артериях у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника в зависимости от степени смещения позвонков.

4. Диагностировать особенности динамики артериального кровотока в позвоночных артериях в зависимости от возраста пациентов.

5. Определить частоту встречаемости паравертебральиой венозной дисциркуляции у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

6. По данным эхоэнцефапографии оценить косвенные признаки синдрома внутричерепной гипертензии и сопоставить их с результатами исследования артериального и венозного кровотока.

7. Выявить возможные патогенетические механизмы вертебро-базилярной недостаточности у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

8. Выполнить сопоставления данных ультразвукового исследования церебральной гемодинамики с результатами электроэнцефалографии.

Научная нопизиа.

1. Впервые выполнили всестороннюю оценку церебральной гемодинамики у пациентов трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника, что позволило своевременно диагностировать признаки недостаточности мозгового кровотока в вертебро-базилярной системе.

2. Впервые предприняли попытку диагностировать основные механизмы формирования вертебро-базилярной недостаточности у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника, которые были связаны с особенностями артериального притока и/или затруднением венозного оттока.

3. Впервые показ&ти зависимость кровотока в позвоночных артериях от направления и степени смещения шейных позвонков.

4. Впервые проанализировали особенности кровотока в позвоночных артериях от возраста пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Теоретическая и практическая значимость.

1. Впервые был разработан и внедрен в клиническую практику рекомендательный алгоритм амбулаторного расширенного обследования пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника, как группы риска по формированию недостаточности мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе.

2. Дня оптимизации коррекции сосудистых расстройств у пациентов трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника впервые были разработаны и предложены схемы лекарственной терапии согласно патогенезу формирования недостаточности мозгового кровообращения в г^ггебро-базиляриой системе.

Методология и методы диссертациошюго исследования.

1. Анализ 258 Л1ггературных источников по проблеме нестабильности шейного отдела позвоночника

2. Оценка влияния смещенных шейных позвонков на артериальное и венозное звено церебральной гемодинамики выполнена у 256 пациентов проспскпшой группы.

3. Изучение возможности формирования синдрома внутричерепной гшгертешии с помощью эхоэнцефалографии у 256 пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

4. Проведение дифференциального диагноза между синкопальными состояниями и эпилептическим синдромом у 163 пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

5. Исследование причин формирования нестабильности в позвонково-двшательных сегментах шейного отдела позвоночника выполнено с помощью сравнительного анализа функциональной рентгенографии и магнитно-резонансной томографии в 54 наблюдениях.

6. Статистическая обработка полученных данных произведена с использованием компьютерных программ BIOSTAT и MicrosoflOfficeExccl 2007. Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате Excel. Значения представлены в виде средних арифметических и стандартных отклонений (M±SD). Соответствие распределения количественных данных нормальному оценивали с помощью теста Шапиро-Уилка. Статистическую значимость различий оценивали с помощью t-крнтерия Стьюдента 'и х2- Различия между группами признавали статистически значимыми при р<0,05.

Основные положепия, выносимые па защиту.

1. В настоящее время нестабильность является одной го наиболее распространенных патологий шейного отдела позвоночника у пациентов трудоспособного возраста.

2. На начальных этапах формирования нестабильность шейного отдела позвоночника не сопровождается жалобами и клиническими проявлениями, а лишь является диагностической находкой, в то же время отсутствие жалоб у пациентов с рентгенологически подтвержденной нестабильностью шейного отдела позвоночника не исключает наличия скрытых клинических симптомов недостаточности мозгового кровообращения.

3. Ведущей жалобой пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника является головная боль, в то время как недифференцированный дискомфорт в шейно-

воротниковой области представляет собой редкую причину обращения за медицинской помощью.

4. Нестабильность шейного отдела позвоночника - это не изолированное изменение верхнего отдела осевого скелета человека, а патология, сопряженная с нарушениями кровообращения в вертебро-базилярной системе.

5. Причиной вертсбро-базилярной недостаточности у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника может стать не только снижение систолической линейной скорости кровотока в позвоночных артериях, но и затруднение венозного оттока по позвоночным венам и паравертебральным венозным сплетениям на фоне «охранительного» напряжение мышц шейно-воротниковой зоны.

6. Комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника позволяет установить основные механизмы формирования вертебро-базилярной недостаточности и провести патогенетическую терапию.

7. Лекарственная терапия, направленная на восстановление мозгового кровообращения у пациентов с рентгенологически подтвержденной нестабильностью шейного отдела позвоночника, без его стабилизации и укрепления мышечного корсета шейно-воротникоЕой зоны имеет временный эффект.

8. Вторичной профилактикой сосудистых осложнений нестабильности шейного отдела позвоночника являются меры по его стабилизации. Первичная профилактика нестабильности шейного отдела позвоночника - это ограничение нагрузок на данный отдел позвоночника в быту, на производстве, при выполнении медицинских манипуляций (стоматологические, хирургические, анестезиологические, акушерские и др.).

Протокол клинического исследования в рамках диссертационной работы «Особенности мозгового кровотока у пациентов трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника» одобрен Межвузовским Комитетом по этике (Выписка из протокола №09-12 Межвузовского Комитета по этике от 21.09.2012).

Связь работы с научными программами, планами.

Диссертационное исследование выполнено по проблеме 26.01 «Заболевания центральной нервной системы» и входит в план НИР ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.

Евдокимова Минздрава России (№ государственной регистрации 01201002437).

Личный вклад соискателя.

Автором самостоятельно проведено исследование по всем разделам диссертационной работы; сформулированы цели и задачи; определен объем и методика обследования пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника; самостоятельно осуществлен набор пациентов, их клиническое и инструментальное обследование. Автор участвовал в совместных осмотрах докторами иных специальностей; заполнял специально разработанные для данного исследования учетные формы и клинические карты. Автор самостоятельно разработал алгоритм обследования пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника для амбулаторного звена оказания медицинской помощи, схемы фармакотерапии, апробированные в данной работе. Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом клинического материала (339 пациентов), использованием методик, адекватных поставленным задачам, применением современных методов статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании сотрудников кафедры нервных болезнен лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России с врачами неврологического отделения ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана ДЗ г. Москвы, протокол №21 от 25 февраля 2015г.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 28 международном симпозиуме по интенсивной терапии в Бельгии (2008 г.), 44, 45, 46, 47-й научно-практических межрегиональных конференциях врачей в г. Ульяновске (2008-2012 гг.), XI съезде федерации анестезиологов и реаниматологов в Санкт -Петербурге (2008 г.), 1-ой согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реаниматолог и интенсивной терапии в Москве (2009 г.), на V съезде нейрохирургов России в Уфе (2009 г.), 6-ом международном конгрессе по повреждению головного мозга в Сеуле (2010 г.), ХП съезде федерации анестезиологов

и реаниматологов в Москве (2010 г.), 13 Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение и критические состояния» в Москве (2011 г.), IX Научно-практической конференции по безопасности больного в анестезиологии и реаниматологии в Москве (2011 г.), П Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» в Москве (2011 г.), конференции «Кардионеврология-2011» в Самаре (2011 г.), конференции имени Пирогова в Москве (2012 г.), IX межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» в Новосибирске (2012 г.), I конгрессе* травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» в Москве (2012 г.), X всероссийском съезде неврологов в Нижнем Новгороде (2012 г.), XI всероссийской научно-практической конференции в Санкт-Петербурге в (2012 г.), 16 Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых в Москве (2012 г.), VII Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» в Геленжике (2012 г.), 17 обучающем курсе Б1СОТ в Москве (2012 г.), I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» в Москве (2012 г.), VII Российской конференции «Нейроиммунопатология», посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН Г.Н. Крыжановского в Москве (2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» в Казани (2013 г.).

Реализация результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, и в практическую работу неврологических отделений ГКБ №36 ДЗМ. ГКБ №40 ДЗМ, ГБУЗ «ГП №3 ДЗМ», амбулаторной клиники ООО «Доктор рядом» г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 56 научных работ, из них 16 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в том числе 3 патента на изобретения.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, раздела «Клинические примеры», обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена в одном томе на 268 машинописных страницах, содержит 21 таблицу, 59 рисунков. Список литературы включает 258 наименований работ, из них 209 отечественных и 53 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В период с 2008 по 2013 гг. было обследовано 339 пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью в ОАО «Лечебный центр» по причине упорных цефапгий и иных симптомов ВБН. Для участия в исследовании все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в медицинских мероприятиях. С помощью функционального рентгенологического исследования у всех пациентов была подтверждена нестабильность шейного отдела позвоночника. Среди обследованных было 264 (77,9%) женщины и 75 (22,1%) мужчин. Средний возраст пациентов соответствовал 36,25±11,5 годам.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Возраст от 18 до 60 лет;

2. Нестабильность шейного отдела позвоночника, установленная рентгенологически с применением функциональных проб (положение максимального сгибания и максимального разгибания);

3. Отсутствие в анамнезе факта травмы или оперативного вмешательства на уровне шейного отдела позвоночника;

4. Отсутствие гемодинамически значимых препятствий кровотоку в каротидном бассейне и вертсбро-базилярной системе, обусловленных атеросклеротическим процессом и/или макроангиопатиями, скаленус-синдромом (в т.ч. после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы), аномалиями шейного отдела позвоночника (например, шейные ребра, др.);

5. Отсутствие в анамнезе указаний на реконструктивные вмешательства на сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов;

6. Исключение иных возможных причин синдрома внутричерепной гипертензии (опухоль головного мозга, постгравматическая гидроцефалия, гидроцефалия после

острого субарахноидального кровоизлияния, др.), кроме признаков венозной дисциркуляции.

Критерии исключения из исследования:

1. Дистрофические изменения шейного отдела позвоночника при отсутствии нестабильности по данным функциональной рентгенографии;

2. Наличие в анамнезе факта травмы или операции на уровне шейного отдела позвоночника;

3. Гемодинамически значимые препятствия кровотоку при атеросклеротическом сужении сосудов каротидного и/или вертебро-базилярного бассейнов и/или макроангиопатиях, скаленус-синдроме (в т.ч. после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы), аномалиях шейного отдела позвоночника (шейные ребра, др.), установленные при дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов;

4. Указание в анамнезе на оперативное вмешательство на сосудах каротидного и/или вертебро-базилярного бассейнов с целью их реканализации (стентирование, эндартерэктомия, ангиопластика, др.);

5. Наличие в анамнезе факта оперативного вмешательства по поводу опухоли головного мозга, острого субарахноидального кровоизлияния, тяжелой черепно-мозговой травмы, которые могли служить причиной формирования синдрома внутричерепной гипертензии.

Критерии невключения в исследование:

1. Беременность;

2. Период лактации;

3. Субкомпенсация онкологического процесса;

4. Отказ от участия в исследовании.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Ретроспективную группу составили 83 (24,5%) человека, у которых нестабильность шейного отдела позвоночника стала рентгенологической находкой. Анализ клинической картины по данным медицинской документации в каждом наблюдении выявил наличие признаков недостаточности мозгового кровообращения, но детального исследования церебральной гемодинамики у этих пациентов выполнено не было. Это послужило поводом к созданию проспективной группы, в которую вошли 256 (75,5%) человек и которым выполняли расширенную клинико-инструментальную диагностику особенностей церебральной гемодинамики.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, предъявляемым жалобам, симптомам, данным функциональной рентгенографии шейного отдела позвоночника (р>0,05).

Методы исследования. Развернутый план обследования пациентов проспективной группы состоял из:

1. Неврологического осмотра, который включал оценку нистагма и его характеристик (одно- или двусторонний; горизонтальный, вертикальный или ротаторный; мелко- или крупноразмашистый); оценку точности выполнения координаторных проб (мимопопадание с одной или обеих сторон, тремор верхних конечностей); оценку равновесия в простой и сенсибилизированной позе Ромберга (отклонение корпуса в одну или обе стороны, пошатывание); оценку походки пациента (уверенная или шаткая).

Все симптомы, выявленные в ходе объективного неврологического обследования, были сведены в единую таблицу и им были присвоены баллы, по совокупности которых оценивали клиническую тяжесть ВБН (табл. 1).

Таблица 1 - Спектр клинических симптомов вертебро-базилярной недостаточности, выраженный в баллах____

Симптомы Нистагм Коорлмпаторные пробы Равновесие в пробах Ромберга Клиннческне проявлении ВД

СТОРОННОСТЬ Односторонний Двусторонний Вертикальный компонент Мимопопадание с одной стороны Мнмопопадан ие с 2х сторон Отклонение корпуса в одну сторону Отклонение корпуса в обе стороны Отечность век или пастозность лица Ограничение взгляда вверх

Баллы 1 2 1 1 2 1 2 1 1

2. Офтальмологического осмотра, в ходе которого оценивали состояние артериол глазного дна (спазм, извитость); вен глазного дна (полнокровие, извитость, атония); диска зрительного нерва (четкость контуров, наличие или отсутствие отека).

3. Функциональной рентгенографии, которую выполняли на цифровом рентгенологическом аппарате «Axiom Iconos R 200» фирмы Siemens (Германия). Методика заключалась в получении 4х рентгенограмм: в прямой позиции, боковой позиции и 2х боковых позициях в положении максимального сгибания и разгибания. Метод диагностики позволил выявить нестабильность шейного отдела позвоночника в виде

подвижных передних, задних или комбинированных спондилолистезов, установить положение (сгибание и/или разгибание), в котором происходило смещение позвонков, и оценить амплитуду их смещения.

Оценку неустойчивого смещения позвонков осуществляли по формуле Тагера И.Л. и Мазо И.С. (1979 г.), которые ввели дополнительный критерий «Р» - показатель нестабильности [И.Л. Тагер, И.С. Мазо, 1979]. Показатель нестабильности «Р» рассчитывали как сумму двух значений в случае смещения одного и того же позвонка в одной из функциональных проб вперед, а в другой - назад по формуле: Р = L 1 + L2. При смещении одного и того же позвонка в обеих функциональных пробах только вперед (или только назад) показатель нестабильности «Р» был представлен разницей двух величин, а формула имела вид: Р = L 1 - L2.

Функциональная рентгенография не требовала специальной подготовки и дополнительных рекомендаций. Лучевая нагрузка соответствовала 0,384 мЗв, что не превысило допустимой лучевой нагрузки. Естественное излучение, допустимое для организма человека в год составляет 2 мЗв, а допустимая лучевая нагрузка при медицинских исследованиях в год, помимо естественного излучения, - 1 мЗв. 4. Ультразвуковой допплерографии - скринингового метода оценки скоростных показателей кровотока в брахиоцефальных артериях и венах на экстракраниальном уровне. Исследование осуществляли с помощью аппарата «Angiodin» фирмы БИОСС (Россия).

Методика заключалась в ультразвуковом исследовании систолической линейной скорости кровотока (ЛСК сист.) на экстракраниалыюм уровне: общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), внутренней сонной артерии (ВСА), V3-сегменте (приводящем и отводящем колене) ПА, надблоковой артерии (НБА) с обеих сторон. Исходно исследование кровотока осуществляли в положении покоя лежа на спине с приподниманием подбородка для обеспечения доступа к лоцируемым сосудам, затем после выполнения функциональных проб с поворотом головы для оценки изменений ЛСК сист. в ПА и диагностики вертеброгенного влияния шейных позвонков на УЗ-сегмент. Для регистрации скоростных показателей кровотока в УЗ-сегменте ПА на глубине 10-20 мм использовали датчики 2 МГц для локации кровотока и для оценки кровотока в ОСА, НСА, ВСА, НБА - 8 МГц. Результаты исследования сопоставили с показателями нормы, разработанными Schöning М. и соавт. (1994) и Лелюк В.Г. и соавт.

(1996) [В.Г. Лелюк, С.Э. Лелгок, 2003]. Кроме скоростных показателей с помощью данного метода оценивали индексы, среди которых наибольший интерес представлял индекс пульсации (ПИ) [A.B. Зубкова, 2004; Е.Б. Куперберг и соавт., 1997; А.Р. Шахнович, В. А. Шахнович, 1996].

Исследование венозного кровотока осуществляли с помощью регистрации венозного потока по яремным и позвоночным венам, паравертебральным венозным сплетениям. Учитывая отсутствие общепринятых нормативных показателей скорости кровотока для позвоночных вен и паравертебральных венозных сплетений, выраженность ВД устанавливали, сравнивая амплитуду венозного спектра с амплитудой кровотока сопутствующего артериального сосуда.

Метод исследования являлся неинвазивным, легко осуществимым и не требовал специальной подготовки пациентов и дополнительных рекомендаций.

4. Дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и вен, которое выполнили на аппарате «Antares» фирмы Siemens (Германия) и использовали как дополнительное исследование кровотока на уровне V1-V3 - сегментов ПА и оценки структуры сосудов. Метод позволил установить вертеброгенное влияние шейных позвонков на У2-сегмент ПА по перепаду скоростных показателей между поперечными отростками шейных позвонков, выявить гемодинамически значимые препятствия кровотоку на экстракраниальном уровне (при атеросклерозе, макроангиопатиях брахиоцефальных артерий, скаленус-синдроме, при шейных ребрах, др.).

Исследование было выполнено подобно скрининговой допплерографии и не требовало специальной подготовки пациентов и дополнительных рекомендаций.

5. Эхоэнцефалограммы (ЭхоЭГ), выполненной на аппарате «Angiodin - Эхо/М» фирмы БИОСС (Россия) для диагностики косвенных признаков синдрома ВЧГ у пациентов данной категории.

Метод позволили оценить смещение срединных структур мозга, ширину III желудочка и дополнительные Эхо-сигналы (в т.ч. латеральные). По наличию дополнительных сигналов от полушарий мозга, ундуляций, особенностей пульсации (амплитуда и протяженность сигналов), а также расширению III желудочка были установлены косвенные признаки пшертензнонно-гидроцефалыюго синдрома. При гидроцефалии между М-эхо и конечным комплексом появлялись латеральные сигналы от стенок расширенного бокового желудочка, амплитуда и протяженность которых

были увеличены. При выраженном гипертензионно-гидроцефалыюм синдроме Эхо-сигналы от внутренних стенок боковых желудочков приближались к М-эхо и могли с ним сливаться, а от латеральных стенок - смещались к конечному комплексу [Л.И. Сандригайло, 1986].

В ходе исследования не требовалось специальной подготовки пациентов. Основной рекомендацией явилось предпочтительное выполнение исследования в утренние часы для получения наиболее точной информации.

6. Электроэнцефалограммы (ЭЭГ), выполненной на 16-тиканальном аппарате фирмы MBN (США). Основная цель исследования - необходимость дифференциального диагноза синкопальных состояния и эписиндрома у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника. Запись электропотенциалов мозга проводили в покое с закрытыми глазами и с применением функциональных проб (закрывание и открывание глаз, ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция) для выявления признаков их дезорганизации [Л.И. Сандригайло, 1986]. Нам удалось зарегистрировать раздражение срединно-стволовых структур, пароксизмальную активность структур головного мозга (особенно задней черепной ямки) и эпилептиформную активность.

Кроме того, метод был использован для диагностики косвенных признаков недостаточности мозгового кровообращения по характеру распределения зональных различий. Снижение активности ретикулярной формации на уровне ствола головного мозга проявлялось на ЭЭГ отсутствием депрессии а-ритма при открывании глаз и значительным увеличением его амплитуды [Л.И. Сандригайло, 1986]. Результаты регистрации электропотенциалов мозга были сопоставлены с данными скрининговой допплерографии. Отсутствие нозологической специфичности ЭЭГ в отношении сосудистых расстройств головного мозга не умаляет значение данного метода в исследовании биоэлектрической активности у пациентов с начальными проявлениями дисциркуляции [Л.С. Манвелов, 1991], а для пациентов с хроническими формами цереброваскулярной патологии является особенно перспективным [Л.В. Стаховская, И.В. Тихонова, В.В Гнездицкий, 1995].

Метод исследования не требовал специальной подготовки пациентов и дополнительных рекомендаций.

7. Магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, шейного отдела позвоночника и сосудов головы и шеи в том случае, если имели место показания, и

данных выше перечисленных исследований было недостаточно для постановки диагноза. Метод основан на использовании магнтных полей, не требовал специальной подготовки пациентов, дополнительных рекомендаций, но исключал возможность выполнения исследования при интракорпоралыюн локализации металлоконструкций (например, водитель сердечного ритма, искусственный тазобедренный сустав, металлический клипс на интра- или экстракраниальных сосудах, искусственные сердечные клапаны, т.д.).

Все инструментальные методы исследования являлись безопасными, неинвазивными, выполнимыми, доступными и были осуществлены в несколько этапов (рис.1):

Рисунок 1 - Дизайн обследования пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника ретроспективной и проспективной групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Оценка неврологического статуса. Спектр жалоб и неврологические симптомы у пациентов с нестабильности шейного отдела позвоночника довольно разнообразны. Иногда клинические проявления могли отсутствовать, хотя это не исключало самой патологии. В нашем исследовании 27 (7,8%) пациентов не предъявляли жалоб, и нестабильность шейного отдела позвоночника стала рентгенологической находкой. 269

(79,4%) обратившихся жаловались на дискомфорт в области шейно-воротниковой зоны от чувства скованности до острого ограничения объема движений на фоне внезапно возникшего болевого синдрома. Вне обострения неприятные ощущения в области шеи уходили на второй план на фоне цефалгического синдрома, ставшего ведущей жалобой у большинства обследованных. При этом изолированная головная боль имела место только у 82 (24,2%) пациентов. В большинстве случаев она сочеталась с иными симптомами ВБН (табл. 2).

Таблица 2. Жалобы пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника

Жалобы Головные боли Головокружение Шум в ушах Нарушение равновесия Чувство дурноты Предобморочные состояния и обмороки Тошнота Рвота Вегетативные расстройства Дискомфорт в области шеи Нарушение зрения Отечность век и пастозность лица

% 67,2 52 7,8 11,3 2,5 1,5 2,1 1,5 3,9 79 0,9 36,3

Каждой жалобе в случае ее присутствия присваивали 1 балл. Учитывая, что нестабильность шейного отдела позвоночника явилась критерием включения пациентов в исследование, дискомфорт в шейно-воротниковой зоне рассматривали как фон заболевания и не включали в балльную систему, которая касалась только симптомов сосудистых расстройств (ВБН, ВД и вегетативных проявлений), как следствие патологии шейного отдела позвоночника (рис.2).

Рисунок 2 - Жалобы, предъявляемые пациентами с нестабильностью шейного отдела позвоночника, выраженные в баллах: 7,8% - 0 баллов (отсутствие жалоб), 49% - 1 балл (1 жалоба), 33,8% - 2 балла (комбинация из 2х жалоб), 7,3% - 3 балла (3 жалобы), 2,1% - 4 балла (4 жалобы).

В ходе объективного обследования у 12 (3,4%) из 339 обследованных пациентов не было выявлено неврологической симптоматики, свидетельствующей о наличии ВБН. Остальные 327 (96,6%) человек имели различные клинические проявления недостаточности мозгового кровообращения. Нистагм был диагностирован у 79,5% пациентов и носил двусторонний (у 46,6%) или односторонний (у 30,4%) характер, в 2,5% имел не только горизонтальный, но вертикальный компонент. Расстройство координаторной функции при выполнении пальце-носовой и коленно-пяточной проб было выявлено у 92,6% обратившихся за медицинской помощью (у 57,8% -одностороннее и у 34,8% - двустороннее нарушение). Нарушение равновесия при выполнении простой и/или сенсибилизированной проб Ромберга и ходьбе с закрытыми глазами отметили у 96,6% пациентов (у 47,1% - одностороннее отклонении корпуса, у 49,5% - двустороннее). В 40,6% клинических наблюдений выявили отечность век и/или пастозность лица в контексте ВД, при взгляде вверх - ограничение движения глазных яблок с ощущением тяжести, напряжения или болезненности в надбровной области.

Для объективизации клинической тяжести ВБН у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника каждому симптому присвоили от 1 до Зх баллов в зависимости от сложности проявления. Клиническая тяжесть ВБН при обращении пациентов за амбулаторной помощью чаще соответствовала 3-6 баллам (рис.3).

25,00% 21,1% 18,6%

__ш 18,3%-

20,00% ^ 15,6% | Щ_

15,00% ^

8,7% Н I] I 8,8%

10,00% 3,4% я ■ ■ ]■ И я

5,00% 2,5% ■ Ж I ■ Щ I 1,5% 1,5%

0,00% МшШШШтШШшшг

0123456789 баллов

Рисунок 3 - Клиническая тяжесть вертебро-базилярной недостаточности, выраженная в баллах

Офтальмологическое обследование. У 1-го пациента обратило на себя внимание наличие анизокории, что могло быть обусловлено раздражением паравазального нервного сплетения на уровне шейного отдела позвоночника. Во всех клинических наблюдениях отметили сужение артериол, различной степени выраженности, а у 40,6%

обследованных на фоне умеренного снижения остроты зрения выявили напряжение, полнокровие и/или извитость венул, что свидетельствовало о напряженности венозного оттока из полости черепа и согласовалось с клиническими данными о ВД. Диск зрительного нерва оставался интактным с четкими и ровными контурами у всех пациентов, что подтверждало отсутствие критического повышения внутричерепного давления, хотя нельзя было исключить формирование ВЧГ на фоне венозного застоя. Наши результаты согласовались с исследованиями отечественных авторов [Е.А. Егоров, Е.С. Тутаева, 2006; А.Б. Ситель, 1990; Г.М. Кушнер, 1981].

Результаты рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника. Функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника подтвердила нестабильность в каждом клиническом наблюдении. Количество шейных позвонков, вовлеченных в патологический процесс, направление и степень их смещения могли быть разными.

В ретроспективной группе нестабильность шейного отдела позвоночника в положении максимального сгибания была установлена в 29 (34,9%) наблюдениях и представлена антеспондилолистезами у 17 пациентов и ретроспондилолистезами - у 12; в положении максимального разгибания нестабильность имела место в 32 (38,6%) случаях, которые в 31 наблюдении были представлены ретроспондилолистезами и в 1-ом - антеспондилолистезом. Комбинированную нестабильность выявили у 22 (26,5%) пациентов при сгибании и разгибании: у 11 из них диагностировали антеспондилолистезы при сгибании переходящие в ретроспондилолистезы при разгибании; у 10 нестабильность проявлялась только ретроспондилолистезами как в положении максимального сгибания, так и разгибания; у 1-го - представлена антеспондилолистезами при флексии и экстензии. У большинства обследованных на рентгенограммах выявили смещения 1-го или 2х позвонков. В положении сгибания смещение 1-го позвонка отмечено у 14 (16,9%) пациентов, 2х - у 22 (26,5%), Зх - у 14 (16,9%), а 4х и 5-ти - в одном клиническом наблюдении. В положении разгибания 1 позвонок был смещен у 18 (21,7%) пациентов, 2х - еще у 18 (21,7%), Зх - у 12 (14,5%) и 4х - у 6 (7,2%). В процесс дестабилизации были вовлечены CII-CVI позвонки. Чаще патологическая подвижность была характерна для CIII и CIV позвонков со смещением 1-4 мм. В положении максимального сгибания смещение CII позвонка отметили у 15 (18,1%) пациентов (2,2±0,6 мм), CHI и CIV - у 32 (38,5%) (2,3±0,7 мм и 2,3±0,6 мм

соответственно), CV - у 20 (24,1%) (2,7±0,6 мм), а СVI - у 4 (4,8%) (2,8±0,4 мм). В положении разгибания дестабилизацию CII позвонка выявили у 14 (16,9%) пациентов (2,3±0,7 мм), CIII - у 32 (38,5%) (2,4±0,6 мм), СIV - у 39 (47%) (2,5±0,6 мм), CV - у 26 (31,3%) в (2,3±0,6 мм), CVI - в 2х (2,4%) наблюдениях с амплитудой скольжения до 2 мм. Среди 22 пациентов с комбинированными спондилолистезами только у 11 выявили смещение одного и того же позвонка и вперед и назад с амплитудой 4-7 мм.

У пациентов проспективной группы установили смещение позвонков только при сгибании в 71 (27,7%) наблюдении, только при разгибании - в 97 (37,9%). Признаки нестабильности межпозвонковых сегментов в положении флексии и экстензии диагностированы в 88 (34,4%) клинических случаях. В положении сгибания изолированные нестабильные передние и задние спондилолистезы встречались в 40 (15,6%) и 34 (13,3%) наблюдениях. В положении разгибания у 94 (36,7%) человек диагностировали изолированные нестабильные ретроспондилолистезы, у 1-го (0,4%) пациента — антеспондилолистез. Комбинированные смещения позвонков выявили в 42 (16,4%) наблюдениях в виде ретроспондилолистезов при сгибании и разгибании и еще в 42 (16,4%) случаях - антеспондилолистезов при сгибании, которые переходили в ретроспондилолистезы при разгибании, и только у 2х установили ретроспондилолистезы в положении флексии, переходящие в антеспондилолистезы при экстензии шейного отдела позвоночника, у 1-го - антеспондилолистезы имели место и в положении максимального сгибания и максимального разгибания. Чаще встречали смещения нескольких позвонков. В положении максимального сгибания нестабильность 1-го шейного позвонка была выявлена у 49 (19,1%) пациентов, 2х - у 54 (21,1%) человек, а Зх - 39 (15,2%), 4х - у 12 (4,7%) и 5 - у одного (0,4%) пациента. В позе максимального разгибания в равных долях установлено смещения 1-го, 2х и даже Зх позвонков, что соответствовало 55 (21,5%), 59 (23%) и 54 (21,1%) наблюдениям. Нестабильность 4х шейных позвонков выявили у 14 (5,5%) пациентов, 5-ти - у одного (0,4%). В процесс формирования патологической подвижности позвонково-двигательпых сегментов оказались вовлеченными CII-CVI позвонки. В положении сгибания смещение CIV позвонка установлено у 109 (42,6%) пациентов (2,5±0,6 мм), CIII и CV - у 89 (34,8%) и 55 (21,5%) соответственно (2,5±0,7 мм и 2,5±0,6 мм), CII - у 41 (16%) (2,3±0,6 мм), a CVI - у 16 (6,25%) (2,75±0,45 мм). В положении разгибания наличие дополнительной степени свободы CIII позвонка установили у 120 (46,9%)

пациентов (2,4±0,6 мм), СVI - у 130 (50,8%) (2,4±0,7 мм), СИ - у 54 (21,1%) пациента (2,2±0,6 мм), СУ - у 81 (31,6%) (2,5±0,6 мм), а СУ1 - только у 11 (4,3%) человек (2,25±0,9 мм). У 29 (11,3%) из 87 пациентов с комбинированными спондилолистезами отметили смещение одного и того же позвонка вперед и назад при выполнении функциональных проб с амплитудой 4,5±1,1 мм. У остальных 48 пациентов при сгибании шейного отдела позвоночника выявили смещение вперед или назад одних позвонков, а при разгибании - иных.

В нашем исследовании при смещении шейных позвонков более 3 мм пациенты могли предъявлять жалобы только на периодические головные боли, и при неврологическом осмотре нам не удавалось диагностировать развернутой симптоматики ВБН. В то же время спондилолистезы менее 3 мм могли сопровождаться не только жалобами на цефалгии, а при осмотре удавалось выявить различные комбинации симптомов ВБН. Т.о., нам не удалось установить достоверной корреляции между степенью смещения шейных позвонков и клинической картиной (р>0,05).

Результаты ультразвукового исследования артериального и венозного кровотока на экстракраниальном уровне. Скрининговая допплерография показала адекватный кровоток в каротидных сосудах; ЛСК сист. в ПА была на нижней границе нормы: 37,6±7,9 см/сек. и 38,2±7,1 см/сек. справа и слева соответственно (табл. 3)

Таблица 3. Скоростные показатели и индексы кровотока в экстракраниальных сосудах пациентов проспективной группы (п=256)____

Сосуды ЛСК сист. (1 (см/сек) пи а ЛСК сист. в (см/сек.) ПИ 8 ■ ■

ОСА 85,1 ± 19,9 0,7 ± 0,06 84,9 ± 19,8 0,7 ± 0,06

НСА 72,9 ± 13,7 0,56 ± 0,06 73,4 ± 14,7 0,55 ± 0,05

ВСА 79,9 ± 17,4 0,76 ± 0,07 80,3 ± 17,8 0,76 ± 0,07

ПА 37.6 ± 7,9 0,54 ± 0,06 38,2 ±7,1 0,55 ± 0,07

Адекватную ЛСК сист. зарегистрировали в обеих ПА у 84 (32,8%) человек, но только у 51 (19,9%) пациента кровоток был нормативным и в состоянии покоя, и после выполнения проб с поворотами головы, а у 33 (12,9%) - при исходно физиологичных показателях выявили вертеброгенное влияние на ПА после выполнении функциональных проб. Всего вертеброгенное влияние на экстракраниальную часть ПА при поворотах головы было диагностировано у 89 (34,7%) пациентов в независимости от особенностей гемодинамики в ПА. В 102 (39,8%) клинических наблюдениях зарегистрировали депрессию кровотока в ВББ, в 50 (19,5%) из них снижение ЛСК сист.

было менее 30 см/сек. (у 39 пациентов отмечено односторонне снижение кровотока в ПА, а у 11 - с обеих сторон). Асимметрию кровотока более 30% зарегистрировали у 58 (22,7%) обследованных, не принимая во внимание возможное различие диаметров ПА. В 12 (4,7%) наблюдениях выявили увеличение ЛСК сист. более 50 см/сек. по типу спазма (Рис. 4).

Рисунок 4 - Результаты исследования кровотока в позвоночных артериях с помощью скрининговой ультразвуковой допплерографии.

Т.о, признаки нарушения кровообращения в ВББ отсутствовали только у пятой части пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов подтвердило результаты исследования кровотока в сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов с помощью скрининговой допплерографии и показало отсутствие каких-либо морфологических и/или функциональных изменений у 19,9% пациентов. В остальных 80,1% клинических наблюдений установила изолированные или совокупные изменения морфологии сосудов и их функции. Атеросклеротическое поражение сосудов каротидного бассейна, выявленные у 26,8% пациентов, не носило стенозирующего характера и не было гемодинамически значимым. Начальные признаки атеросклероза диагностировали у пациентов в возрасте после 50 лет, в 1-м наблюдении возраст пациентки соответствовал 38 годам. Извитость каротидных сосудов выявили у 3,6% пациентов, но и она не имела гемодинамической значимости. У 35,7% обследованных обнаружили С- или 8-образный изгиб ПА. Вертеброгенное влияние на У2-сегмент, установленное в 44,6% наблюдений, характеризовалось перепадом скорости кровотока между поперечными отростками шейных позвонков более 30%. Из них у 33,9% человек вертеброгенное влияние было изолированным и не сочеталось с непрямолинейностью хода ПА. В 26,8% случаев С- или Б-образный изгиб ПА не сопровождался изменениями

скоростных показателей кровотока, а в 8,9% - заявлял о себе характерными изменениями ЛСК сист.

Аномалии со стороны входа ПА в канал поперечных отростков шейных позвонков был установлен у 3,6% пациентов на уровне CIV-CV позвонково-двигательного сегмента. В одном наблюдении высокий вход в канал с одной стороны сочетался аплазией контралатеральной ПА.

Анализ зависимости кровотока в позвоночных артериях от степени смещения шейных позвонков. Сопоставление полученных результатов скоростных показателей кровотока в ВББ с данными функциональной рентгенографии о степени смещения позвонков показало у большинства пациентов в абсолютных значениях зависимость ЛСК сист. от протяженности патологического скольжения позвонка. Пациентов ранжировали в зависимости от протяженности смещения, что позволило выделить 3 степени: I степень -1<2 мм; II степень - 2<1<3 мм; III степень -1>3 мм, где 1 -смещение в мм.

В ходе сопоставления у пациентов со смещением шейных позвонков до 3 мм была выявлена достоверная зависимость кровотока в ПА от степени смещения позвонков в независимости от направления спондилолистеза (кпереди или кзади): чем больше смещение позвонка, тем реже встречался физиологичный кровоток в ПА (р<0,05). Для пациентов со смещением шейных позвонков более 3 мм подобную зависимость выявить не удалось в силу малого числа наблюдений (р>0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость кровотока в позвоночных артериях от степени смещения шейных позвонков

п=256 1<2мм п=91 2<1<3 мм п=113 1>3 мм п=52 ВСЕГО

Норма 31(34%) 34 (30%) 20 (38%) 85 (32,8%)

Снижение 31 49 22 102

Повышение 6 2 4 12

Асимметрия 24 28 6 58

И того патологии 61 (66%) 79 (70%) 32 (61 %) 172 (67,2%)

Анализ зависимости кровотока в позвоночных артериях от диаметра сосудов. Практически одинаковый диаметр обеих ПА был у 79,7% обследованных, а асимметрию - 20,3%. При этом разница диаметров ПА у одного и того же пациента более чем 0,5 мм не сопровождалась значимой асимметрией ЛСК сист. В среднем в большей по диаметру ПА, достигающей 3,8±0,45 мм, ЛСК сист. не превысила 36,6±7,74 см/сек. В меньшей ПА, равной в среднем 3,0±0,36 мм, ЛСК сист. в среднем

соответствовала 36,6±8,7 см/сек. Сопоставление морфологических данных с показателями скорости кровотока выявило у 35,1% обследованных диаметр ПА<3 мм. В среднем диаметр ПА<1=2,8±0,24 мм, а ЛСК сист. в ней была 36,2±5,6 см/сек. Диаметр ПА5=2,7±0,22 мм, а ЛСК сист. достигала 36,5±6,2 см/сек. Диаметр более 3 мм был зарегистрирован у 44,6% пациентов. Так, в среднем диаметр ПАё=3,5±0,37 мм со скоростными показателями в ней до 34,8±6,7 см/сек. и диаметр ПА5=3,5±0,38 мм с ЛСК сист. в ней до 37,1±7,85 см/сек. (табл.5).

Таблица 5. Сопоставление диаметра позвоночных артерий и скоростных показателей кровотока у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника**

Диаметр ПА п (%) ПАс) ПАв ЛСК сисг. а ЛСК сист. в

(¡(ПА)<3 мм 90 (35,1%) 2,8±0,24 2,7±0,22 36,2±5,6 36,5±6,2

(1(ПА)>3 мм 114(44,6%) 3,5±0,37 3,5±0,38 34,8±6,7 37,1 ±7,85

Асимметричный диаметр ПА 52 (20,3%) 3,8±0,45* 3,0±0,36* 36,6±7,74 36,6±8,7

*У пациентов с асимметрией диаметров ПАс! соответствует большему, а ПАв - меньшему. ** Зависимость ЛСК сист. от диаметра ПА недостоверна (р>0,05)

Т.о., при анализе зависимости ЛСК сист. от диаметра ПА мы не выявили достоверных различий (р>0,05). И независимо от поперечного сечения ПА данные ЛСК сист. были примерно одинаковыми как для симметричных диаметров, так и при их асимметрии, а также как для ПА с диаметром менее 3 мм, так и для ПА с диаметром более 3 мм.

Анализ динамики кровотока в позвоночных артериях на протяжении У2- и УЗ-сегментов. Анализ кровотока в У2- и УЗ-сегментах ПА установил ряд комбинаций. У 25,7% пациентов отметили нормативные показатели ЛСК сист. на обоих отрезках ПА. При диаметре сосудов 3,1±0,4 мм и 3,1±0,5 мм значения кровотока в У2-сегменте соответствовали 44±4,2 см/сек. и 43±4,2 см/сек., а в УЗ-сегменгте 43,3±4,6 см/сек. и 43,7±6,02 см/сек. справа и слева. Снижение ЛСК сист. к УЗ- от нормативных значений на У2-отрезке ПА зарегистрировали у 52,7% обследованных. В среднем диаметр ПА был равен 3,25±0,6 см и 3,27±0,49 см, а ЛСК сист. в У2-сегменте достигала 47,25±9,1 см/сек. и 46,75±9,7 см/сек. и снижалась к УЗ-сегменту до 32,2±4,7 см/сек. и 33,97±4,6 см/сек. У 14,9 % человек исходно сниженные показатели ЛСК сист. на У2-отрезке имели тенденцию к увеличению в УЗ-сегменте ПА. Диаметр ПА в среднем соответствовал 3,35±0,49 мм и 3,22±0,47 мм. Показатели кровотока в У2-сегменте были ниже нормы: 29,1±3,1 см/сек. и 27,3±2,6 см/сек., а на УЗ-отрезке повышались до 35,9±3,4 см/сек„ и 32,9±5,8 см/сек., хотя были также ниже нормы. У 6,7% пациентов

отметили асимметрию кровотока в V2- и УЗ-сегменте на фоне асимметрии диаметра ПА: в меньшей ПА со средним диметром 2,9±0,4 мм ЛСК сист. на V2- и УЗ-отрезке была 46 см/сек., в большей по диаметру ПА, равной 3,4±0,2 мм, ЛСК сист. с 59 см/сек. в V2- снизилась до 37,0±7,8 см/сек. в УЗ-сегменте.

Исследование венозного оттока. При патологии шейного отдела позвоночника изменения кровотока в ВББ затрагивали не только артериальную, но и венозную составляющую. Особенности венозного кровотока у 104 (40,6%) пациентов были представлены паравертебральной ВД, которая могла послужить причиной ВБН. При отсутствии норм для скоростных показателей венозного оттока по позвоночным венам и венозным сплетениям, мы опирались на соотношение амплитуды венозного спектра к амплитуде артериального. Если амплитуда венозного оттока составляла 50% от амплитуды артериального притока, ВД расценивали как легкую и зарегистрировали ее у И (10,6%) пациентов. При выравнивании амплитуд венозного и артериального потоков ВД оценивали как умеренную и диагностировали ее в 91 (87,5%) клиническом наблюдении: в 26 случаях она была односторонней, в 65 - носила двусторонний характер. Если амплитуда спектра венозного оттока полностью перекрывала или превосходила амплитуду артериального притока, мы описывали ВД как выраженную и отметили ее только у 2х обследованных. Полученные результаты коррелировали с клиническими признаками ВД. У пациентов с односторонней регистрацией паравертебральной ВД при пальпации мышц шейно-воротниковой зоны было выявлено более выраженное мышечное напряжение на стороне затрудненного венозного оттока. По данным офтальмологического обследования у 93 (36,3%) пациентов проспективной группы с умеренной и выраженной паравертебральной ВД диагностировали изменения вен глазного в виде их расширения, извитости, а в ряде случаев напряженности.

Результаты эхоэнцефалографии и сопоставление с данными ультразвукового исследования. При обследовании 256 пациентов проспективной группы у 138 (53,9%) зафиксировали дополнительные Эхо-сигналы, которые косвенно свидетельствовали о различной степени синдрома ВЧГ. Мы выделили легкую ВЧГ у 39 (15,2%), умеренную -у 64 (25%), выраженную - у 35 (13,7%) обследованных. В 2х наблюдениях дополнительно зафиксировали расщепление М-Эхо при прохождении ультразвукового луча через III желудочек, который был несколько расширен и достигал 6-7 мм. У пациентов с гипертензионным синдромом признаки затруднения венозного оттока

выявили только в 72 (52,2%) наблюдениях, а в 66 (47,8%) причину ВЧГ установить не удалось, т.к. ВД не диагностировали, но и МРТ не выявила иных причин на уровне головы и шеи, способных повлечь формирование синдрома ВЧГ. Учитывая влияние ВЧГ на мозговой кровоток в виде компенсаторного снижения артериального притока из-за повышения сосудистого сопротивления при затруднения венозного оттока, мы разделили обследуемых на 2 группы: с паравертебралыюй ВД и без таковой. У пациентов обеих групп на фоне легкой ВЧГ кровоток в ПА находился на нижней границе нормы. В группе с ВД JICK сист. в ПА<1 соответствовала 38,9±6,5 см/сек. (ИП=0,57±0,08), а в nAs-37,5±7,lсм/сек. (ИП=0,5±0,03), без ВД ЛСК сист. в ПА<1 достигала 36,8±6,5 см/сек. (ИП=0,57±0,06), а в nAs - 39,1±7,6 см/сек. (ИП=0,55±0,05). Мы не выявили влияния легкой гипертензии на сосудистое сопротивление и отметили сохранность артериального притока, что диагностировали и у пациентов обеих групп с умеренной ВЧГ. В группе с ВД показатели JICK сист. в ПАс1 составили 39,8±7,7 см/сек. (ИП=0,54±0,06), a d nAs - 40±8,1 см/сек. (ИП = 0,59±0,05), у пациентов без ВД - 38,8±7,1 см/сек. (ИП=0,53±0,04), и 39,7±7,5 см/сек. (ИП=0,53±0,03) соответственно. Умеренная ВЧГ не оказала существенного сопротивления кровотоку и не повлияла на показатели JICK сист. в ПА, но несколько превысила средние абсолютные скоростные показатели артериального кровотока в ВББ пациентов с легкой ВЧГ. При таком повышении внутричерепного давления сосудистое сопротивление не достигло уровня, способного препятствовать артериальному притоку, но требовало подключения компенсаторных механизмов для адекватной оксигенации головного мозга. Эту особенность артериального притока рассматривали как ответ на усугубление гипоксии. При выраженной ВЧГ в обеих группах отметили снижение абсолютных скоростных показателей в ВББ. У обследованных с ВД ЛСК сист. в nAd достигала 36±7,3 см/сек. (ИП=0,63±0,065), в nAs - 34,4±6,1 см/сек. (ИП=0,7±0,05), у пациентов без нее ЛСК сист. в nAd соответствовала 34,9±6,5 см/сек. (ИП=0,58±0,08), а в nAs - 36,6±7,9 см/сек. (ИП=0,56±0,06). Мы предположили медленно прогрессирующее и необратимое увеличение сосудистого сопротивления на фоне выраженной ВЧГ с некоторым компенсаторным снижением ЛСК сист. в ПА для сохранения венозно-артериального баланса (табл. 6).

Таблица 6. Результаты ЭхоЭГ и кровотока в вертебро-базилярной системе у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника

Группы наш | С ВД (п=72) | | Без ВД (п=66) |

Легкая ВЧГ (п=39) В Возраст 36,1 ±13,0 38,2+13,1 34,8±13,1

ЛСК сист. в ПА(1 37,6±6,5 38,9±6,5 36,8±6,5

ЛСК сисг. в ПАв 38,5±7,3 37,5±7,1 39,1±7,6

Умеренная ВЧГ (п=64) К Возраст я 37,1 ±9,6 37.8±9,6 ЩШ 36,2±9,6

ЛСК сист. в ПАс! 39,4±7,4 39,8±7,7 38,8±7,1

ЛСК сист. в ПАв 39,1±7,1 40±8,1 39,7±7,5

Выраженная ВЧГ (п=35) Возраст 39,1±14,8 39,1±16,1 39,1±13,9

ЛСК сист. в ПАс1 35,5±6.8* 36±7,3* 34,9±6,5*

ЛСК сист. в ПАв 35,4±7,0* ■ 34.4±6,1 * 36,6±7,9Я|

* Показатели ЛСК сист. в ПА с обеих сторон ниже нижней границы физиологичных показателей (р<0,05 по сравнению с нормой)

Проведенные сопоставления показали отсутствие параллелизма между паравертебральной ВД и формированием ВЧГ. Степень выраженности ВЧГ по данным ЭхоЭГ и интенсивность ВД по данным ультразвукового исследования не коррелировали между собой. Возможно, это обусловлено индивидуальным объемом компенсаторного пространства краниальной полости в каждом отдельном случае, что в амбулаторной практике на современном этапе оценить невозможно. Поэтому механизм возникновения ВЧГ в отсутствии ВД у 66 (47,8%) пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника остается не уточненным. Но исследователи утверждают [М.Я. Бердичевский, 1989], что невозможность диагностировать ультразвуковыми методами затруднение венозного оттока не исключает его наличия. Наиболее частая выявляемость умеренной ВЧГ (25%) продиктована присутствием клинических признаков, которые снижают качество жизни и требуют коррекции. Пациенты с легкой ВЧГ (15,2%) реже обращались за амбулаторной помощью из-за нестойкости и редкости симптомов, на которые либо не обращали внимание, либо приписывали иным причинам. Выраженная ВЧГ (13,7%) являлась также менее распространенной среди амбулаторных пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника, поскольку в период интенсивных цефалгических приступов они нередко попадали на лечение в стационары.

Анализ электроэнцефалографии и сопоставление с результатами ультразвукового исследования. Для дифференциального диагноза синкопальных состояний и эписиндрома у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника биоритмы головного мозга исследовали в 163 (63,7%) наблюдениях. ЭЭГ, соответствующую возрастной норме, зарегистрировали только в 4 (2,4%) случаях. У

остальных пациентов одновременно могли присутствовать несколько особенностей ЭЭГ, среди которых наиболее частыми стали ирритативные проявления структур головного мозга, получающих кровоснабжение из ВББ: срединно-стволовых структур -в 98 (60,1%) наблюдениях, подкорково-диэнцефальных - в 75 (46%), затылочных долей полушарий - в 26 (15,9%). При выполнении нагрузочных проб (гипервентиляции) пароксизмальную активность диагностировали у 98 (60,1%) пациентов. В 11 (6,7%) наблюдениях зафиксировали эпилептиформную активность. Но наибольший интерес в данном исследовании представляли собой выявленная у 82 обследованных пациентов (50,3%) стертость зональных различий.

Несмотря на отсутствие четких критериев ЭЭГ, указывающих на наличие недостаточности мозгового кровообращения, в нашей работе была предпринята попытка сопоставить данные исследования биопотенциалов головного мозга с результатами оценки кровотока в обоих сосудистых бассейнах. В качестве косвенных ЭЭГ-признаков недостаточности мозгового кровообращения были рассмотрены такие диффузные и нерезко выраженные изменения, как снижение амплитуды и регулярности а-ритма, общая дезорганизация биопотенциалов и отсутствие доминантного ритма [JI.C. Манвелов, 1999; JI.B. Стаховская, И.В. Тихонова, В.В Гнездицкий, 1995], а также отсутствие зональных различий, как результат снижения активности ретикулярной формации на уровне ствола головного мозга на фоне дефицита кровообращения. Ослабление восходящего активирующего влияния ретикулярной формации проявлялось на ЭЭГ отсутствием депрессии а-ритма при открывании глаз и значительным увеличением его амплитуды [Л.И. Сандригайло, 1986; Е.А. Жирмунская, B.C. Лосев, 1984].

При оценке биопотенциалов головного мозга у 81 (49,7%) из 163 пациентов отметили правильное зональное распределение а-ритма. Но у 37 из них зарегистрировали затруднение венозного оттока из полости черепа по позвоночным венам и сплетениям, как возможную причину недостаточности мозгового кровообращения. При этом изолированную паравертебральную ВД имели только 14 человек в возрасте 31,4±9,1 года, тогда как ЛСК сист. у них соответствовала норме в обеих ПА: 42,2±4,1 см/сек. и 40,9±4,8 см/сек. У остальных 23 пациентов на фоне паравертабралыюй ВД установили отклонения количественных параметров кровотока в ВББ: у 18 (средний возраст 45,9±11,6 лет) ЛСК сист. в ПАс1 и HAs была симметрично

снижена до 32±3,8 см/сек. и 32,6±3,5 см/сек., у Зх (средний возраст пациентов 30±7,2 лет) отмечена асимметрия кровотока, достигшая 43%, и ЛСК сист. в ПА соответствовала 45±7,8 см/сек. и 31,3±2,5 см/сек., а у 2х - ЛСК сист. была увеличена до 52±2,8см/сек. и 54,5±0,7 см/сек. по типу симметричного спазма. У 44 человек (54,3%) затруднение венозного оттока отсутствовало. Но только у 15 (средний возраст 36,1±13,4 лет) диагностировали интактный артериальный приток с физиологичными показателями в ВББ, что указывало на сохранность венозно-артериального баланса. У остальных 29 (65,9%) пациентов на фоне адекватного венозного оттока выявили варианты отклонений артериального кровообращения в ПА: у 17 (средний возраст 35,9±12,9 лет) -симметричное снижение ЛСК сист. в ПА с обеих сторон до 30,7±4,8 см/сек. и 29,8±3,7 см/сек., у 1-го - ускорение кровотока в ПАё до 58 и в ПА8 до 52 см/сек. по типу спазма, а асимметрию кровотока в ПА, достигшую 39%, выявили у 11 (25%) пациентов (средний возраст 35,3±9,6 лет). При этом с одной стороны показатели ЛСК сист. оставались в пределах нормы - 42,5±6,5 см/сек., а с другой - снижены до 30,5±3,7 см/сек. (табл.7).

Таблица 7. Гемодинамика в вертебро-базилярной системе у пациентов без косвенных ЭЭГ—признаков недостаточности мозгового кровообращения

Группы п=81 Вариант 1 (п=15) Вариант 2 (п=14) Вариант 3 (п=17) Вариант 4 (п=18) Вариант 5 (п=3) Вариант 6 (п=11) Вариант 7 (п=2) Вариант 8 (п=1)

ЛСК сист. в ПА N N 1 1 |/Т |/Т Г т

ВД - + - + + - + -

ЭЭГ-

признаки НМК - - ■ - -

Среди 81 обследованного с паравертебральной ВД и без нее при правильном распределении а-ритма сравнительный анализ ЛСК сист. в ПА не показал достоверных различий (р>0,05).

По данным ЭЭГ у 82 (50,3%) из 163 обследованных зарегистрировали стертость зональных различий. У 35 пациентов диагностировали паравертебральную ВД, как возможную причину недостаточности мозгового кровообращения. При этом у 11 из них (средний возраст 33,5±8,8 года) ЛСК сист. в ПА оставалась в пределах нормы: 43,2±2,9 см/сек. и 42±3,4 см/сек. У 16 наблюдаемых (средний возраст 43,2±10,4 года) отметили симметричное снижение ЛСК сист. с обеих сторон до 32,8±2,5 см/сек. и 33,5±3,1 см/сек. Асимметрия кровотока, установленная у 6 пациентов (средний возраст 39,7±17,01 лет), достигала 38,6%. С одной стороны ЛСК сист. в ПА соответствовала 45,2±5,3 см/сек., а с

другой - была снижена до 31,3±4,04 см/сек. В 2х клинических наблюдениях отметили повышение ЛСК сист. в обеих ПА до 61±7,1 см/сек. и 57,5±4,9 см/сек. по типу спазма. У 47 пациентов по данным допплерографии не выявили затруднения венозного оттока из полости черепа. Но только у 17 из них артериальный приток в ВББ оставался физиологичным и свидетельствовал об отсутствии явных причин для формирования недостаточности мозгового кровообращения. У остальных диагностировали различные особенности гемодинамики в ПА. У 18 пациентов (средний возраст 43,2±14,7 года) зарегистрировали ее симметричное снижение с обеих сторон до 32±5,6 см/сек. и 32,8±3,1 см/сек. Повышение ЛСК сист. в обеих ПА до 54 и 56 см/сек. отметили в одном наблюдении. Асимметрию кровотока, равную 44,4%, установили у 11 пациентов (средний возраст 33,8±9,1 года) при адекватных скоростных показателях в ПА с одной стороны- 45,6±6,6 см/сек., и сниженных в ПА с другой до 32,9±3,9 см/сек. (табл. 8)

Таблица 8. Гемодинамика в вертебро-базилярной системе у пациентов с косвенными ЭЭГ - признаками недостаточности мозгового кровообращения_

Группы п=82 Вариант 1 (п=17) Вариант 2 (п=11) Вариант 3(п=18) Вариант 4 (п=16) Вариант 5 (п=6) Вариант 6(п=П) Вариант 7 (п=2) Вариант 8 (п=1)

ЛСК сист. в ПА N N 1 1 [1] i/t т т

ВД - + - + + - + -

ЭЭГ-признаки НМК + + + + + + + +

При сравнительном анализе ЛСК сист. в ПА у 82 обследованных с неправильным распределением а-ритма достоверные отличия выявить не удалось не зависимо от наличия или отсутствия ВД (р>0,05).

Сравнительный анализ функциональной рентгенографии и магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника. У 54 пациентов после клинико-инструментального обследования были сформулированы четкие показания к выполнению МРТ шейного отдела позвоночника. МРТ, как и рентгенологическое исследование, показало, что дистрофические изменения шейного отдела позвоночника у большинства этих пациентов имели невыраженный характер и соответствовали I-II степени по классификации Я.Ю. Попелянского и А.И. Осна [Я.Ю. Попелянский, 2008].

В ходе исследования выполнили сравнительный анализ функциональных рентгенограмм и МРТ шейного отдела позвоночника для определения места локализации патологии межпозвонковых дисков относительно нестабильного

позвонково-двигательного сегмента. В 9 (16,7%) клинических наблюдениях не обнаружили патологии межпозвонкового диска, а в 45 наблюдениях (83,3%) диагностировали множественные протрузии и грыжи, которые чаще находились в CV-CVI позвонково-двигательном сегменте. Реже пролапс межпозвонкового диска имел иную локализацию. Анализ функциональных рентгенограмм показал наиболее частую нестабильность CHI и CIV позвонков, которую выявили примерно в равном соотношении. Реже отметили смещение иных позвонков (табл. 9).

Таблица 9. Частота выявления признаков нестабильности и дистрофических изменений дисков в шейном отделе позвоночника (п=54)*___

Шейные позвонки Результаты функциональной рентгенографии о нестабильности Позвонково -двигательные сегменты Результаты МРТ о протрузиях и грыжах

СП 14 CII-IH 0

сш 34* CIJJ-IV 13

CIV 31* CIV-V 26

cv 16 cv-vi 38**

cvi 4 CVI-VII 26

Всего: 99 Всего: 103

* Достоверно чаще нестабильными были CHI, C1V позвонки (р<0,05)

** Достоверно чаще патология межпозвонковых дисков диагностирована в CV-VI позвонково-двигательном сегменте (р<0,05)

У 32 (59,3%) пациентов зоны нестабильности и локализация пролабирования диска не совпадали. Совпадение зон патологической подвижности позвонков и пролабирования дисков отметили только у 22 (40,7%) обследованных. При этом в указанных клинических случаях и нестабильность, и пролабирование межпозвонковых дисков были множественными и затрагивали одновременно несколько позвонково-двигательных сегментов. Наряду с зонами совпадения выявили патологическое смещение позвонков без протрузий и грыж в зоне нестабильности, а также диагностировали грыжи дисков и между стабильными позвонками. Кроме того, МРТ шейного отдела позвоночника выявила дегидратацию и некоторое снижение высоты дисков, расположенных под неукрепленными позвонками в отсутствии их протрузий и грыж. Диски, локализующиеся выше зоны нестабильности, не подвергались патологическому воздействию и, следовательно, дистрофии.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время у трудоспособного населения нестабильность встречается наравне с дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника. Кроме травмы, оперативного вмешательства, аномалии развития и синдрома дисплазии соединительной ткани фоном для возникновения патологии позвоночника могут стать особенности современной трудовой деятельности. Механизмы формирования нестабильности шейного отдела позвоночника остаются спорными даже в настоящее время. Исследователи утверждают [А.К. Чертков и соавт., 2005; М. McGregor, S. Mior, 1990], что нестабильность позвоночника появляется при повреждении хотя бы одного из опорных элементов позвонково-двигательного сегмента: межпозвонковые суставы или диск и рассматривают поражение дисков, как первопричину спинальной нестабильности. Сравнительный анализ рентгенологического исследования и МРТ шейного отдела позвоночника в нашей работе не подтвердил данный факт. Согласно полученным результатам, нестабильность, как правило, появляется из-за повреждения связочного аппарата в исследуемой зоне, хотя мы не исключаем вторичного поражения дисков из-за неправильного распределения нагрузки и особенностей механики движения неукрепленных позвонков. Мы показали, как не у всех пациентов с МРТ-подтвержденпой патологией межпозвонковых дисков удалось диагностировать нестабильность, так и не все пациенты с нестабильностью имеют пролабирование дисков в поврежденном позвонково-двигателыюм сегменте. Патологическое скольжение CHI и CIV позвонков в нашем исследовании было наиболее распространенным, что согласуется с данными литературы [В.В. Щедренок и соавт., 2008; Г.С. Юмашев и соавт., 1972]. Но не всегда в нестабильном CIII-CIV позвонково-двигателыюм сегменте удавалось обнаружить патологию межпозвонкового диска. Пролабирование дисков, часто выявляемое в CV-CVI позвонково-двигателыюм сегменте, могло не сопровождаться патологической подвижностью указанных позвонков. В верхней части шейного отдела позвоночника (CII-CIII позвонково-двигательный сегмент) при диагностике нестабильности, грыжи дисков отсутствовали. Поражение межпозвонковых дисков в зоне нестабильности удалось диагностировать только у 40,7% обследованных. На основании проведенного сопоставления мы предположили, что избыточное скольжение позвонков в сагиттальной плоскости повлекло за собой неравномерное распределение нагрузки на общую площадь

поверхности диска и способствовало его дистрофии. Диск, располагающийся над патологически мобильным позвонком, не подвергался изменениям и оставался интактным. Возможно, воздействие на дисковый аппарат шейного отдела позвоночника распространялось сверху вниз, оставляя нетронутыми структуры выше зоны нестабильности. По-видимому, стереотипные позы сгибания и разгибания, провоцирующие растяжение связочного аппарата и соскальзывание позвонков вперед и/или назад, приводили к избыточной краевой нагрузке по переднему и/или заднему контуру тела позвонка и располагающегося под ним диска с формированием передних и/или задних грыж. В свою очередь поврежденный диск предрасполагал к прогрессированию нестабильности из-за явного нарушения его опорной функции.

Несмотря на активное и долголетнее исследование проблемы нестабильности шейного отдела позвоночника, в настоящее время ее последствия остаются в тени. Наиболее распространенной жалобой у этих пациентов является цефалгия. Поэтому основу обследования в амбулаторной практике составляют электрофизиологические методы (ЭЭГ, реже ЭхоЭГ). При жалобах на дискомфорт или боль в области шеи ограничиваются рентгенограммой шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции. И даже при жалобах на головокружение, шум в ушах, пошатывание и др. не всегда проводят подробное исследование церебральной гемодинамики. Подобный подход не позволяет выявить нестабильность шейного отдела позвоночника и патогенез ее сосудистых последствий. Признаки ВБН в первую очередь можно заподозрить при неврологическом и офтальмологическом обследовании. А у ряда пациентов в качестве первопричины ВБН функциональная рентгенография устанавливает нестабильность шейного отдела позвоночника, а ультразвуковые и электрофизиологические методы детализируют патогенез сосудистых расстройств. ВБН может быть связана с рефлекторным спазмом ПА или с более поздней морфологической перестройкой их стенок (потеря эластичности, рубцевание, утолщение, др.) из-за механического воздействием. Костные образования или мышцы шейно-воротниковой зоны также способны сдавливать и паравертебральные венозные сплетения, приводя к ВД. Наиболее неблагоприятным вариантом сосудистых расстройств в ВБС при нестабильности шейного отдела позвоночника является одновременное нарушение артериального притока и венозного оттока с формированием венозно-артериального диссонанса. Пациенты с затрудненным венозным оттоком из полости черепа составляют

группу риска по формированию «предотечного мозга» и ВЧГ, прогрессированию хронической недостаточности или декомпенсации мозгового кровообращения [Е.А. Гриненко и соавт., 2013; Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов, 2012; Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов, 2009; Г.И. Мчедлишвили и соавт., 1986, 1980].

В нашем исследовании пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт в шейно-воротниковой зоне в 79,4% наблюдениях. Тем не менее, на первом месте оставался цефалгический анамнез (24,2%) или сочетание головных болей с иными симптомами ВБН (68%). 7,8% пациентов считали себя здоровыми, но при неврологическом осмотре только 3,4% обследованных не имели клинических признаков недостаточности мозгового кровообращения. У 79,5% выявили нистагм, у 92,6% - нарушения при выполнении координационных проб, у 96,6% - неустойчивость походки и пошатывание в простой и сенсибилизированной пробе Ромберга. Оценка глазного дна у всех пациентов выявила ангиоспазм артериол, что свидетельствовало об особенностях артериального притока в системе ПА; у 40,6% - изменения со стороны венул, что говорило в пользу ВД. Диск зрительного нерва оставался интактным во всех наблюдениях, что исключало критическое повышение внутричерепного давления.

Анализ зависимости кровотока в ПА от степени смещения позвонков не установил четкой корреляции между клинической картиной, степенью смещения, количеством смещенных позвонков и результатами скрининговой допплерографии. Нередко при смещении шейных позвонков более 3 мм пациенты не предъявляли жалоб или отмечали только периодические головные боли. При неврологическом осмотре у них не диагностировали признаков ВБН либо они были минимальными. Ультразвуковые методы не выявляли отклонений гемодинамики в ВББ. Вероятнее всего, именно эти пациенты имели наиболее широкое резервное пространство каналов поперечных отростков шейных позвонков. Напротив, при смещении шейных позвонков менее 3 мм жалобы не ограничивались цефалгиями, при осмотре были установлены различные комбинации симптомов ВБН, а допплерография выявила дефицит кровоснабжения в ВББ, который, возможно, был обусловлен меньшим объемом резервного пространства этих каналов. Именно такие пациенты составили группу риска по декомпенсации мозгового кровообращения. Т.о., по результатам работы мы предположили индивидуальность объема резервного пространства канала поперечных отростков шейного отдела позвоночника для каждого клинического случая, показали

ключевую роль смещения шейных позвонков в возникновении патологии кровообращения в ВБС и установили при большей амплитуде патологического скольжения позвонка меньший процент наблюдений адекватного кровотока в ВБС (для пациентов со смещение до Змм, р<0,05).

Для адекватности мозгового кровотока в ВББ немало важен и диаметр ПА, хотя наше исследование не выявило достоверной зависимости ЛСК сист. от поперечного сечения ПА как в сосудах с диаметром менее, так и более 3 мм. Сравнительный анализ ЛСК сист. в У2- и УЗ-сегментах показал возможные варианты динамики кровотока в обоих отрезках ПА. У 25,7% пациентов ЛСК сист. оставалась в пределах нормы в У2- и УЗ-сегментах, у 52,7% выявили снижение ЛСК сист. от У2- к УЗ-отрезку ПА, что могло свидетельствовать о проблемах кровоснабжения на уровне резервной петли ПА. В 14,9% наблюдениях отмечены низкие значения ЛСК сист. в У2-сегменте, которые не достигали нижней границы нормы к УЗ-сегменту, что связали с дистрофическим изменением или смещением шейных позвонков на уровне У2-сегмента. Повышение ЛСК сист. в УЗ-сегменте свидетельствовало либо о восстановлении ЛСК сист., либо о формировании спазма при исходно сниженных показателях кровотока. Во всех выше указанных вариантах гемодинамики диаметр ПА с обеих сторон достоверно не отличался. У 6,7% пациентов кровоток был асимметричным на фоне асимметрии диаметра ПА, но из-за малого числа наблюдений достоверность зависимости скорости кровотока от поперечного сечения сосуда установить не удалось. Т.о., сравнительный анализ диаметров обеих ПА и скоростных показателей кровотока в них не позволил установить достоверной корреляции (р>0,05). Даже при явной асимметрии ПА невозможно выявить достоверного отличия ЛСК сист. в исследуемых сосудах. Однако рентгенологические данные позволили нам предположить экстравазальное воздействие шейных позвонков на ПА и асимметрии кровотока в них, исключая влияние особенностей строения ВБС в каждом отдельном случае. Мы регистрировали высокие скоростные показатели кровотока по типу спазма (ЛСК сист.>50 см/сек.), как правило, у лиц до 30 лет. Скорее всего, отклонения кровотока носили функциональный характер из-за эпизодического воздействия костных структур шейного отдела позвоночника на периваскулярные нервные сплетения, окружающие ПА, приводя к их раздражению и спазму. Стойкое снижение ЛСК сист. в ПА или ее асимметрия могла говорить в пользу более длительных воздействий шейных позвонков на интравертебральную часть сосуда

с формированием морфологических изменений в стенке (микрокровоизлияние, фиброзная дегенерация, рубцевание, др.). Асимметрия кровотока, особенно при нормативных показателях с одной стороны и снижении ЛСК сист. с другой можно объяснить особенностями позвоночника. Согласно исследованиям [А.К. Чертков и соавт., 2005; В.А. Мицкевич, 2004], изменения в позвонково-двигательных сегментах могут быть несимметричными. Дистрофические изменения в суставах позвонков лишь с одной стороны приводят к одностороннему воздействию на ПА. Т.о., возможна возрастная динамика: сначала изменения кровотока могут проявлять себя повышением ЛСК сист. по типу спазма на стороне патологии относительно нормативных значений в ПА на здоровой стороне, затем происходит снижение ЛСК сист. из-за длительного механического воздействия. В итоге - морфологические изменения ПА.

Кроме особенностей артериального притока по ПА у данной категории пациентов к появлению ВБН приводит паравертебральная ВД. Хроническое затруднение венозного оттока наиболее тягостно переносилось пациентами. Умеренное снижение ЛСК сист. в ПА не сопровождалось развернутой клинической картиной, а паравертебральная ВД вызывала диссонанс венозно-артериальных взаимоотношений на интракраниальном уровне и способствовала яркой неврологической симптоматике. Т.о., клиника ВБН присутствовала и у пациентов со снижением артериального притока, и у обследуемых с ВД на фоне нормальных показателей ЛСК сист. в ПА. При регистрации обоих механизмов ВБН, пациенты предъявляли наиболее многочисленные жалобы и имели яркую клиническую картину. Затруднение венозного оттока из полости черепа стало причиной формирования ВЧГ у 66 пациентов. Пациенты с легкой дистензией довольно редко предъявляли жалобы, которые носили временный характер. Зафиксировать паравертебральную ВД и ВЧГ у этих пациентов можно было только в период обострения. Наиболее развернутую клиническую картину выявили у пациентов с умеренной ВЧГ. Именно у них неврологические симптомы и особенности глазного дна позволили заподозрить затруднение венозного оттока и начальные нарушения интракраниальных объемных перераспределений. Пациенты с выраженной ВЧГ на фоне умеренной или выраженной паравертебральной ВД предъявляли широкий спектр жалоб. Они имели особенности артериального притока и стойкую ВД. ЭхоЭГ установила не только дополнительные полушарные сигналы, но и в 2х случаях - расщепление М-Эхо в зоне III желудочка, которое свидетельствовало о повышении ликворного давления. Если

у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника имели место косвенные признаки ликворной гипертензии, мы предполагали критическое напряжение механизмов компенсации. Прогрессирование ВЧГ сопровождалось повышением периферического сопротивления и снижением артериального притока. Т.о., наиболее частая выявляемость умеренной ВЧГ обусловлена присутствием клинических признаков, которые снижали качество жизни и требовали коррекции. При легкой ВЧГ симптомы были редкими и нестойкими. Выраженная ВЧГ встречалась среди амбулаторных пациентов нечасто из-за госпитализации в профильные стационары.

Вспомогательную роль в оценке церебральной гемодинамики в нашем исследовании имела ЭЭГ. Данный метод выявил косвенные ЭЭГ-признаки недостаточности мозгового кровообращения у 82 пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника, у 11 из них - на фоне сохранного ВАБ.

Как итог выполненной работы, нами был разработан алгоритм обследования пациентов с жалобами на головные боли для установления факта участия шейного отдела позвоночника в их возникновении в качестве первопричины [Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков, P.C. Мусин, 2014]. Результаты подобного обследования позволят установить патогенез сосудистых головных болей на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника и провести медикаментозную терапию согласно разработанным схемам. Подобный подход к диагностике и лечению пациентов с цервикогенными цефалгиями улучшит качество жизни пациентов (рис. 6).

Рисунок 6 - Алгоритм обследования пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника на амбулаторно-поликлиническом этапе и выбор лекарственной терапии

ВЫВОДЫ

1. Среди обследованных пациентов проспективной группы клинико-инструментальные признаки недостаточности мозгового кровообращения, как последствие нестабильности шейного отдела позвоночника, диагностированы в 80,1% клинических наблюдений.

2. У пациентов проспективной группы на фоне физиологичного кровотока в каротидном бассейне было зарегистрировано в среднем в группе снижение систолической линейной скорости кровотока в обеих позвоночных артериях.

3. Для пациентов со смещением шейных позвонков до 3 мм установлена достоверная зависимость гемодинамики в позвоночных артериях от степени смещения (р<0,05): чем больше смещение, тем реже встречается физиологичный кровоток в позвоночных артериях. Для пациентов со смещением шейных позвонков более 3 мм достоверная зависимость кровотока в позвоночных артериях от протяженности смещения не выявлена в связи с немногочисленностью таких пациентов в исследовании (р>0,05).

4. Динамика изменений кровотока в позвоночных артериях у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника носит возрастной характер: у лиц в возрасте до 30 лет особенности кровотока представлены приходящим спазмом с временным повышение систолической линейной скорости кровотока из-за раздражения паравертебральных нервных сплетений смещенными позвонками; у пациентов старше 50 лет стойкое снижение систолической линейной скорости кровотока связано с морфологическими изменениями стенки позвоночных артерий; у лиц 30-50 лет асимметричные изменения в шейном отделе позвоночника являются причиной асимметрии кровотока в позвоночных артериях.

5. Признаки паравертебральной венозной дисцикуляции были диагностированы у 40,6% пациентов проспективной группы.

6. У 47,8% пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника причиной внутричерепной гипертензии стала паравертебральная венозная дисциркуляция.

7. У 36,1% пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника формирование вертебро-базилярной недостаточности обусловлено особенностями артериального притока в позвоночных артериях; у 15,3% - затруднением венозного оттока по позвоночным венам и сплетениям; у 28,7% - присутствием обоих механизмов.

8. У 17,2% пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника, несмотря на адекватную гемодинамику в обоих сосудистых бассейнах, электроэнцефалография выявила косвенные признаки недостаточности мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам трудоспособного возраста с цефалгиями и иными симптомами вертебро-базилярной недостаточности рекомендована функциональная рентгенография шейного отдела

позвоночника для исключения нестабильности как возможной причины указанных симптомов.

2. Пациентам с нестабильностью шейного отдела позвоночника для определения патогенеза недостаточности мозгового кровообращения необходимо выполнить расширенное инструментальное исследование церебральной гемодинамики.

3. Нацистам с нестабильностью шейного отдела позвоночника при наличии паравертебральной венозной дисциркуляции рекомендована эхоэнцефалография для диагностики гиперггензионно-гидроцефального синдрома.

4. Для коррекции сосудистых нарушений пациентам с нестабильностью шейного отдела позвоночника рекомендованы схемы лекарственной терапии в зависимости от патогенеза верггебро-базилярной недостаточности.

5. После медикаментозной коррекции сосудистых расстройств данному конгангешу пациентов рекомендованы лечебные мероприятия по стабилизации шейного отдела поавоночника (шейные ортезы, лечебную физкультуру, мануальную терапию, массаж).

6. После проведенных мероприятий пациентам рекомендовано оценить эффектвность лечения с помощью клиниюмшетруметального контроля (ультразвуковая допплерография, ЭхоЭГ)-

7. Для оценки состоянием шейного отдела позвоночника рекомендован рентгенолоппеский контроль по истечении года от момента выявления патологии.

8. Врачам иных специальностей при диагностике малых признаков синдрома дисплазии соединительной ткани рекомендовано дообследовать пациентов рентгенологически как группу риска по нестабильности шейного отдела позвоночника и недостаточности мозгового кровотока.

9. Врачам анесгезишогам-реаниматологам, нейрохирургам, стоматологам до выполнения пособий рекомендовано выяснить у пациента наличие особенностей шейного отдела позвоночника во тобежание декомпенсации мозгового кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Flow velocity in head injury of different severity: findings of transcranial duplex sonography / A. Safin, A. Parfenov, S. Madorsky, E. Grinenko // 28lh International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine: Tesis. — Belgium, 2008. — P.l 15.

2. Grinenko, E. Clinical and prognostic role of intracranial pressure monitoring in patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage / E. Grinenko, A Parfenov, E. Gribova et al. // 28th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine: Tesis. - Belgium, 2008. - P. 118.

3. Grinenko, E. Pathogenic role of cytokines in neurosurgery critical, care / A.K. Piskunov, A.L Parfenov, V.D. Tenedieva, K.Y Krylov, A.A. Sychev, A.A. Potapov, E.A. Grinenko //

Rusnanotechch. Nanotechnology international forum: Abstracts Scientific and technological sections. M., 2008. - Vol.2. - P. 239.

4. Grinenko, E Prognostic role of cerebral blood flow after intracranial pressure normalization in patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage / A.E. Kulchikov, E. Grinenko, A. Parfenov, S.G. Morozov. // Abstracts 6(h World Stroke Congress, Seul, 2010. - P. 323 (PO 10159).

5. Гриненко, E.A Динамика экстракраниального кровотока у пациентов, оперированных в положении сидя по поводу патологических процессов в задней черепной ямке / Е.А. Гриненко, В.К. Емельянов // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. - 2014. - Т. 114. - №6. - С. 42-47.

6. Гриненко, Е.А Сравнительный анализ исходов острого субарахноидального кровоизлияния после разрыва артериальных аневризм у больных с «ЗН-терапией» и у больных с противоотечной терапией и мониторингом ВЧД / Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов, М.С. Фокин // XI съезд федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008.-С. 145-146.

7. Гриненко, Е.А. Алгоритм обследования пациентов с цервикогенным цефалгическим синдромом / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // 16 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -М., 2012. - С.93.

8. Гриненко, Е.А. Венозная дисциркуляция как одна из причин формирования синдрома внутричерепной гипертензии / Гриненко Е.А., А.Е. Кульчиков //45-ая научно-практическая межрегиональная конференция врачей. - Ульяновск, 2010.-С. 355-356.

9. Гриненко, Е.А. Вертебро - базилярная недостаточность у лиц молодого и трудоспособного возраст с нестабильностью шейного отдела позвоночника / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // 47-ая межрегиональная научно-практическая конференция медицинских работников. - Ульяновск, 2012. - С.361-363.

10. Гриненко, Е.А. Вертебро-базилярная недостаточность как последствие нестабильности шейного отдела позвоночника / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // Конференция имени Пирогова. - М., 2012. -С.112-113.

11. Гриненко, Е.А. Влияние внутричерепного давления на динамику систолической линейной скорости кровотока / Е.А. Гриненко, A.JI. Парфенов, В.К. Емельянов и др. // Медицина и образование в Сибири: [Электронный ресурс]. - 2012. - №5. - Режим

доступа: http://ngmn.ru/cozo/mos/art¡cle/text_full.php?id=806

12. Гриненко, Е.А. Влияние нестабильности шейного отдела позвоночника на кровоток в вертебро-базилярной системе / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков, P.C. Мусин, С.Г. Морозов // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. - 2014. - №2. - С.69-75.

13. Гриненко, Е.А. Выбор метода регистрации внутричерепного давления у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния с учетом механизма внутричерепной гипертензии / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // 46-ая межрегиональная научно-практическая медицинская конференция. - Ульяновск, 2011. — С.402-403.

14. Гриненко, Е.А. Динамика каротидного кровотока в условиях пневмоцефалии / Е.А. Гриненко, В .К. Емельянов, И.А. Качков // Медицина и образование Сибири: (Электронный ресурс]. - 2013. - №6. - Режим доступа: http://ngniu.ru/cozo/mos/ article/text_full.php?id=1176

15. Гриненко, Е.А. Динамика систолической линейной скорости кровотока и исход острого субарахноидального кровоизлияния / Е.А. Гриненко, A.J1. Парфенов // 13 Всероссийская конференция «Жизнеобеспечение и критические состояния».-М., 2011.-С.57.

16. Гриненко, Е.А. Доброкачественная внутричерепная гипертензия на фоне паравертебральной венозной дисциркуляции: юшнико-инструментальные данные / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // Медицина и образование в Сибири: [Электронный ресурс]. - 2012. - №5. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/articIe/text_fuIl.php ?id=808

17. Гриненко, Е.А. Зависимость систолической линейной скорости кровотока и исходов острого субарахноидального кровоизлияния от уровня внутричерепного давления / Е.А. Гриненко // 44-ая научно-практическая межрегиональная конференция врачей. -Ульяновск, 2009. - С. 389-390.

18. Гриненко, Е.А. Значение мониторинга внутричерепного давления у пациентов, перенесших острое субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом артериальных аневрнзм / Е.А. Гриненко, АЛ. Парфенов, И.А. Сазонов, Ю.В. Пилипенко // 1-ая согласительная конференция по стандартам мониторинга в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. — М., 2009.-С. 17.

19. Гриненко, Е.А. Инвазивнын контроль осмокоррекции внутричерепной гипертензии в остром периоде субарахноидального кровоизлияния / Е.А. Гриненко, В.К. Емельянов,

Э.А. Грибова и др. // Медицина и образование в Сибири: [Электронпый ресурс]. -2012. - №5. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/artkle/text_full.plip?id=809

20. Гриненко, Е.А. Ишемическое повреждение головного мозга как последствие внутричерепной гипертензии в остром периоде субарахноидалыюго кровоизлияния / Е.А. Гриненко, A.JI. Парфенов, В.К. Емельянов и др. // Вестник интенсивной терапии: VII Всероссийская научно-методическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». - Геленжик, 2012. -№5.-С. 21.

21. Гриненко, Е.А. Контролируемая дегкдратационная терапия у больных с синдромом внутричерепной гипертензии в остром периоде субарахноидального кровоизлияния / Е.А. Гриненко, АЛ. Парфенов, В.К. Емельянов и др. // IX межрегиональная научно-практическая конференция «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». - Новосибирск, 2012. - С.200 - 203.

22. Грияенко, Е.А. Контролируемая осмотерапия у больных с синдромом внутричерепной гипертензии в остром периоде субарахноидального кровоизлияния / Е.А. Гриненко, АЛ. Парфенов, В.К. Емельянов и др. // Клиническая фармакология и терапия. - 2012. - 21(5). - С. 67-70.

23. Гриненко, Е.А. Недостаточность мозгового кровотока при нестабильности шейного отдела позвоночника, как фактор риска при операциях в положении сидя / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков, С.Г. Морозов // Вестник интенсивной терапии: VII Всероссийская научно-методическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии».-Геленжик, 2012,-№ 5.-С. 22.

24. Гриненко, Е.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника и экстракраниальный кровоток в позвоночных артериях / Е.А. Гриненко, P.C. Мусин, А.Е. Кульчиков II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы неврологии». - Казань, 2013. - С.12-18.

25. Гриненко, Е.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника как предвестник вертебро-базилярной недостаточности у лиц молодого и трудоспособного возраста / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // X всероссийский съезд неврологов. - Нижний Новгород, 2012. -С.63.

26. Гриненко, Е.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника как причина хронической ишемии головного мозга / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // Кардионеврологня-2011. - Самара, 2011. - С. 18-19.

27. Гриненко, Е.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника как причина вертебро-базилярной недостаточности / Е.А. Гриненко, А.Е Кульчиков. // I конгресс травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». - М, 2012. - С.37-38.

28. Гриненко, Е.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника как причина недостаточности мозгового кровотока / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // 17 обучающий курс SICOT. - М., 2012. - С.29.

29. Гриненко, Е.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника: днскогенный или лигаментарный механизм? / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // 46-ая межрегиональная научно-практическая медицинская конференция. - Ульяновск, 2011.-С.404-405.

30. Гриненко, Е.А. Особенности диагностики недостаточности мозгового кровообращения у лиц трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника. / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // I Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы. -М., 2012.-С.41-42.

31. Гриненко, Е.А. Особенности мониторинга ВЧД у больных, перенесших острое субарахноидальное кровоизлияние (Пилотное исследование) / Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов, Э.А. Грнбова, А.Е. Кульчиков II IX Научно-практическая конференция по безопасности больного в анестезиологии и реаниматологии - М., 2011— С.38.

32. Гриненко, Е.А. Особенности монитроинга внутричерепного давления у больных, перенесших острое субарахноидальное кровоизлияние / Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов, А.Е. Кульчиков // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова: X юбилейная всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения». - СПб., 2011. - №3. - С.261.

33. Гриненко, Е.А. Отражает ли линейная скорость кровотока выраженность и динамику ангиоспазма? / Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов // V съезд нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.201.

34. Гриненко, Е.А. Патогенез сосудистых последствий нестабильности шейного отдела позвоночника и алгоритм их фармакотерапии / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков, P.C.

Мусин, С.Г. Морозов // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2015.-№1. С. 29-38.

35. Грипепко, Е.А. Послеоперационная пневмоцефалия и каротидный кровоток / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков, С.Г, Морозов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2014. — Т.9. - № 2.- С.12-18.

36. Гринепко, Е.А. Предвестники ишемии мозга у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния после разрыва артериальной аневризмы / Е.А. Гриненко, A.J1. Парфенов // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. - 2012. -12(2). — Т.112. - С 3-10.

37. Гриненко, Е.А. Прогностическое значение неразрешенного ангиоспазма у больных с внутричерепной гипертензией, перенесшие острое субарахноидальное кровоизлияние / Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов, А.Е. Кульчиков // ХП съезд федерации анестезиологов и реаниматологов.-М., 2010. — С.124-125.

38. Гриненко, Е.А. Ранняя диагностика внутричерепной гипертензии и исходы острого субарахноидального кровоизлияния после разрыва артериальных аневризм головного мозга / Е.А. Гриненко // 43 научно-практическая межрегиональная конференция врачей. - Ульяновск, 2008. - С.291-292.

39. Грипепко, Е.А. Расширенное обследование пациентов с цефалгическим синдромом на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков, P.C. Мусин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2014. - №1 - Т.9. - С.43 - 47.

40. Гриненко, Е.А. Синдром внутричерепной гипертензии как следствие паравертебралыюй венозной дисциркуляции / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // Кардионеврология-2011. - Самара, 2011. - С. 212-213.

41. Гриненко, Е.А. Спондилолистезы шейного отдела позвоночника и их влияние на кровоток вертебро-базилярного бассейна / Е.А. Гриненко, А.Е. Кульчиков // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова:, матер. XI всероссийской научно-практической конференцин.-СПб., 2012.-T.-IV.-C.149-150.

42. Гринепко, Е.А. Способ определения причин внутричерепной гипертензии в остром периоде субарахноидального кровоизлияния после разрыва артериальных аневризм Патент №2372027 от 10.11.2009 / Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели»: [Электронный ресурс]/ - 2009. - №31.

- Режим доступа: ЬМр:/Мтеет.Пр$.ги^Г1/Р1р«2009Л11/Си1тВос?8е5$1опКеу=ЕЗВХ1^ ВЬКСР0КС\УРЕС5&Со1оВос=5&(?иегу=1

43. Грипенко, Е.А. Способ прогнозирования исхода острого субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом артериальных аневризм и осложненного ангноспазмом с угрозой развития внутричерепной гипертензией Патент №2383301 от 10.03.2010 / Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели»: [Электронный ресурс], 2010 - №7. - Режим доступа: Ь«р:/Лу\т. nps.ru/cdfiyFips2009.dll/Cu ггВос?5е55!опКеу=ЕЗВХН81ЧВЫ1СРОКС\УГЕС5&Со1оВо с=4&<2иегу=1

44. Гриненко, Е.А. Способ прогнозирования развития ишемического поражения головного мозга после острого субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва артериальных аневризм при внутричерепной гипертензии в условиях спазма сосудов головного мозга Патепт №2353297 от 10.04.2008 / Е.А. Гриненко, АЛ. Парфенов // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели»: [Электронный ресурс], 2009 - №12. - Режим доступа: http://ww.fips.ru/cdfi/Fips2009.dll/CurrDoc? БезэюпКеу = ЕЗВХН8МИЛ1С.РОиС\УРЕС5&СоЮОос=1&Оисгу=1

45. Гриненко, Е.А. Сравнительный анализ уровня внутричерепной гипертензии, локализации артериальной аневризмы и исходов заболевания / Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов, В.К. Емельянов, А.Е. Кульчиков И II Национальный конгресс «Неотложные состояния в неврологии. - М., 2011. - С. 268.

46. Гриненко, Е.А. Уровень внутричерепного давления в остром периоде субарахноидального кровоизлияния у больных с и без декомпрессивной трепанации черепа (сравнительный анализ) / Е.А. Гриненко, АЛ. Парфенов, В.К. Емельянов и др. // IX межрегиональная научно-практическая конференция «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». - Новосибирск, 2012.-С. 203-205.

47. Грнненко, Е.А. Частота формирования ишемии мозга у больных с синдромом внутричерепной гипертензии в остром периоде субарахноидального кровоизлияния / Е.А. Гриненко, А.Л. Парфенов // XI съезд федерации анестезиологов и реаниматологов. -СПб., 2008.-С. 146-147.

48. Кульчиков, А.Е. Активация латентной герпетической инфекции при инсульте (экспериментальное исследование) / А.Е. Кульчиков, С.Г. Морозов, Е.А. Гриненко // Патогенез. - М. - 2012. - № 2. - С.39-43.

49. Кульчиков, А.Е. Герпетические осложнения инсульта и способы их фармакокоррекции (пилотное клиническое исследование) / А.Е. Кульчиков, А.Н. Макаренко, Е.А. Гриненко // 45-ая научно-практическая межрегиональная конференция врачей. - Ульяновск, 2010. - С. 357-358.

50. Кульчиков, А.Е. Герпетические осложнения у больных с острым нарушением мозгового кровообращения / А.Е. Кульчиков, С.Г. Морозов, Е.А. Гриненко // Патогенез. - М. - 2012. - № 1. - С.51-56.

51. Кульчиков, А.Е. Иммуннокоррегирующее действие актовегина при геморрагическом инсульте (экспериментальное исследование) / А.Е. Кульчиков, С.Г. Морозов, Е.А. Гриненко // VII Российская конференция «Нейроиммунопатология», посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН Г.Н. Крыжановского.-М., 2012. - №3. -С.55 с.

52. Кульчиков, А.Е. Иммунокоррегирующее действие нейропептидов при иммунодефиците, индуцированным геморрагическим инсультом: от теории к практике (экспериментальное исследование) / А.Е. Кульчиков, С.Г. Морозов, Е.А. Гриненко // II Национальный конгресс «Неотложные состояния в неврологии. - М., 2011. - С.220.

53. Кульчиков, А.Е. Инфекционно-воспалительные осложнения при остром нарушении мозгового кровообращения / А.Е. Кульчиков, С.Г. Морозов, ЕЛ. Гриненко // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы неврологии». - Казань, 2013. — С.18-23.

54. Кульчиков, А.Е. Нарушение фагоцитоза и его фармакокоррекция при геморрагическом инсульте / А.Е. Кульчиков, С.Г. Морозов, ЕЛ. Гриненко, А.Н. Макаренко // Цитокины и воспаление. - 2011. - №3. - Том 10. - С. -102-107.

55. Кульчиков, А.Е. Нейроиммунокорригирующая терапия у больных с герпетическими осложнениями инсульта / А.Е. Кульчиков, С.Г. Морозов, Е.А. Гриненко // Патогенез. -М.-2012.-№ I, —С.57-61.

56. Кульчиков, А.Е. Патофизиология мозгового кровообращения при краниоцеребральной диспропропорции, обусловленной пневмоцефалией / А.Е. Кульчиков, Е.А. Гриненко, В.К. Емельянов, С.Г. Морозов // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2015. -№1. С.50-54.

Подписано в печать 19.06.2015 г.

Заказ № 119 Типография ООО "Медлайн-С" 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т; д.78, к.5 Тел. (499)152-00-16 Тираж 100 шт.