Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика восстановления функций у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Чепурная Светлана Леонидовна

ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00ЛЗ - нервные болезни 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивкам медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

НОВОСИБИРСК - 2007 "Поиыьз д э

003065519

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальныеон поаенты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Изабелла Рудольфовна Шмидт

Анатолий Васильевич Субботин Наталья Федоровна Мирютова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Красноярская государственная

медицинская академия» Росздрава

Защита состоится «09» октября 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирском Государственном медицинском университете Росздрава (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского Государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_» __2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И.А. Грибачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Ишемические нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой Последние эпидемиологические исследования указывают на нарастание «эпидемии» инсульта в развивающихся странах и странах восточной Европы, [В Л Фейгин, 2003] в том числе и в России ИНМК - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности, значительной инвалидизации, социальной дезадаптации пациентов [И В Дамулин, 2003, О А Гипева, А В Коваленко, 2003] В среднем, в России ежегодно регистрируется от 400 - 450 тыс до 500 тыс. мозговых инсультов, из которых 80 - 85 % - ишемические (10% заканчиваются летально, из выживших 90% - инвалиды различной степени, 75% пациентов имеют стойкую инвалидность, у 10% отмечается самостоятельное восстановление, у 10% -реабилитационные мероприятия бесперспективны, у 80 % могут быть эффективны реабилитационные мероприятия) [Е В Шмидт и соавт, 1975, В С Виленский и соавт , 1999, Е И Гусев и соавт, 2003, А Н Бойко и соавт, 2004]

Одним из достижений медицинской науки является раскрытие стадийности патофизиологического процесса, острейшего периода инфаркта мозга, основных механизмов перехода обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений - в стойкие Основное внимание уделяется проведению реперфузионной, нейропротективной терапии в пределах «терапевтического окна», которую пациенты часто не могут получить в указанный промежуток времени Проблема в лечении больных ишемическим нарушением мозгового кровообращения состоит в том, что гематоэнцефалический барьер ограничивает доступность медикаментов, а коморбидные заболевания и аллергические реакции не позволяют назначать ряд медикаментозных препаратов, физиолечение Кроме того, медикаментозное лечение не влияет на соотношение и взаимодействие сосудов и оболочек головного мозга Сохраняется проблема эффективности медикаментозной терапии позже острейшего периода, что обусловлено сложностью патогенеза

хронической ишемии головного мозга, наличием функциональных биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника и черепа В связи с этим возникает проблема изучения возможностей немедикаментозных методов в комплексе реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения

Schimmer HW, 1991, установлено, что в здоровом организме поддерживается относительная синхронизация электромагнитных излучений, отражающих составляющие гомеостаза При ишемическом нарушении мозгового кровообращения возникает десинхронизация электромагнитных излучений, отражающих вегетативное обеспечение гомеостаза ее вегетативной нервной, эндокринной, иммунной компонентов, которые в настоящее время недостаточно изучены

Цель работы - изучить динамику восстановления функций у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в условиях специализированного отделения восстановительного лечения крупной многопрофильной больницы для повышения эффективности лечения и коррекции функциональных биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника и черепа мануальной терапией, техниками мышечной релаксации

Задачи исследования

1 Выявить особенности клинических проявлений ишемического нарушения мозгового кровообращения в восстановительном периоде

2 Изучить функциональные биомеханические нарушения в сочленения шейного отдела позвоночника и черепа у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде

3 Исследовать состояние вегетативного обеспечения гомеостаза у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде по данным вегетативного резонансного тестирования

4 Оценить динамику скорости линейного кровотока в экстракраниальных сосудах по данным доплерографии у больных с ишемическим нарушением

мозгового кровообращения в восстановительном периоде под влиянием мануальной терапии

5 Изучить эффективность восстановительного лечения с коррекцией функциональных биомеханических нарушений у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде и без нее

Для решения поставленных задач проведено клиническое неврологическое, вертеброневрологическое обследование, мануальное тестирование, компьютерная томография, показатели доплерографии, психологическое тестирование, вегетативное резонансное тестирование Научная новизна

Изучены особенности функциональных биомеханических нарушений в сочленениях шейного отдела позвоночника и черепа у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде

Проведено определение значимости диагностических критериев методов для оценки систем при ишемическом нарушении мозгового кровообращения в восстановительном периоде (клиническое неврологическое, вертеброневрологическое, мануальное тестирование, компьютерная томография, доплерография экстракраниальных сосудов, психологическое тестирование, вегетативное резонансное тестирование) На этом основании получены факты, свидетельствующие о наличии высокой частоты встречаемости функциональных биомеханических нарушений, вегетативно-иммунно-эндокринной дезинтеграции и снижении резерва адаптации у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения

Показатели вегетативного обеспечения регуляторных систем организма по данным вегетативного резонансного теста у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения могут быть критериями оценки эффективности восстановительной терапии

Показано, что устранение функциональных биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника и черепа приводит к дополнительному регрессу неврологической симптоматики (у 45,95±3,67% больных), нормализации линейной скорости кровотока в экстракраниальных сосудах и уменьшению

степени вегетативного дисбаланса у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения Новизна исследований подтверждается патентом РФ № 2297820 от 27 04 2007г

Теоретическое и практическое значение

Полученные результаты сравнительного, в том числе проспективного, анализа семиологии ишемического нарушения мозгового кровообращения расширяют представления об их клиническом полиморфизме и патоморфозе с течением времени В частности оказалось важным выявление функциональных биомеханических нарушений в сочленениях шейного отдела позвоночника и черепа, а также проведение вегетативного резонансного тестирования для выявления вегетативно-иммунно-эндокринной дезинтеграции

Полученные результаты позволяют расширить существующие представления о патогенезе и саногенезе при ишемическом нарушении мозгового кровообращения в восстановительном периоде и обосновать целесообразность коррекции нарушений в системе психо-вегетативно-иммунно-эндокринной дезинтеграции и резервов адаптации у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде, что может быть использовано в педагогическом процессе последипломной подготовке

Установленное в результате проведенного исследования влияние мануальной терапии на региональную гемодинамику и эффективность лечения у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде позволяют теоретически обосновать целесообразность включения в протокол лечебно-диагностических мероприятий при ишемическом нарушении мозгового кровообращения вертеброневрологического и мануального обследования и мануальной терапии техниками мышечной релаксации

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде характерно наличие функциональных биомеханических нарушений в сочленениях шейного отдела позвоночника и

черепа с преимущественным вовлечением мышечно-связочного и миофасциального аппарата

2 Среди пато- и саногенетических механизмов ишемического нарушения мозгового кровообращения в восстановительном периоде существенное значение имеет высокий уровень эмоционально-психологической напряженности, вегетативно-иммунно-эндокринной дезинтеграции и снижении резерва адаптации у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения

3 Устранение функциональных биомеханических нарушений в сочленениях шейного отдела позвоночника приводит к улучшению кровоснабжения мозга, что проявляется нормализацией линейной скорости кровотока в экстракраниальных сосудах, уменьшением степени неврологического дефицита и повышением резерва адаптации у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения

4 Применение в комплексе восстановительной терапии вертеброневрологического и мануального тестирования и методов мануальной терапии при ишемическом нарушении мозгового кровообращения позволяет кратно (в 6 раз чаще) увеличить количество больных со значительным улучшением и в трети случаев вернуть пациентов к труду

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения МЛПУ ГКБ № 1 г Новокузнецка, неврологической службы г Новокузнецка (городские больницы №№ 1, 2, 5, 9, 11, 22, 29), в учебный процесс на кафедре неврологии, на кафедре рефлексотерапии, на кафедре мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии, на кафедре ЛФК, физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава, диссертационное исследование проведено в рамках комплексного плана кафедры неврологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава «Распространенность и клинический полиморфизм основных заболеваний нервной системы на юге Западной Сибири» государственная регистрация № 0120 0402784

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новокузнецк, 2004), на Сибирской научно-практической конференции неврологов (Иркутск, 2005), на Межинститутской Проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника» (Новокузнецк, 2006, 2007), на Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Москва, 2007) Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных трудов, в том числе журнальная статья в реферируемом ВАКом журнале Объем и структура диссертации Диссертация содержит 145 страниц машинописного текста, снабжена 26-ю рисунками, 38-ю таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению Список литературы содержит 197 источников, из них 159 - на русском языке, 38 - на иностранных языках

Личный вклад автора Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В условиях отделения восстановительного лечения МЛПУ ГКБ № 1 г Новокузнецка было обследовано 253 больных в возрасте с ишемическим нарушением мозгового кровообращения Диагностика острого периода нарушения мозгового кровообращения проводилась в условиях клинического неврологического отделения с блоком интенсивной терапии МЛПУ ГКБ №1 г Новокузнецка

Критерии включения в исследование

■ ишемический инсульт в восстановительном периоде,

■ дисциркуляторная энцефалопатия (по классификации НН Яхно, что соответствует хронической ишемии головного мозга по МКБ 10) Критерии не включения

■ геморрагический инсульт,

■ субарахноидальное кровоизлияние,

■ воспалительные и аутоиммунные заболевания сосудов Критерии исключения

■ Отказ от обследования

■ Отказ от лечения

Обследование всех больных проводилось по единому протоколу клиническое неврологическое обследование, вертеброневрологическое обследование и мануальное мышечное, краниосакральное тестирование, лучевая диагностика (рентгенография, КТ и МРТ головного мозга), ультразвуковая диагностика экстракраниальных сосудов на приборе ALOCA 3500, диагностика методом вегетативного резонансного тестирования с применением сертифицированного аппарата «МИНИ-ЭКСПЕРТ-ДТ» Перед проведением лечебных мероприятий методом случайной выборки было выделено две репрезентативные группы Основная группа включала 133 больных, контрольная - 117 больных Результаты обследования больных были сопоставимы, что позволило выделять их в отдельные группы Удельный вес нозологических форм в них составил в основной группе - с дисциркуляторной энцефалопатией было 23,52±3,63%, инфарктом мозга - 76,46±3,64%, в группе контроля с дисциркуляторной энцефалопатией - 24,78±3,95%, с инфарктом мозга 75,21±3,99%, по возрасту средний возраст основной группы -57,40±4,24 лет, группы контроля - 57,20±4,24 лет, по степени клинических проявлений средняя степень в основной группе - 2,55±0,32 степени, в группы контроля - 2,43±0,30 степени, по длительности после перенесенного острого нарушения срок в основной группе - 5,61±0,52 месяцев, в группе контроля -5,52±0,47 месяцев Пациенты из обеих групп получали одинаковый базисный комплекс реабилитационных мероприятий медикаментозную терапию (пентоксифиллин 5,0 мл в/в капельно №5, актовегин 10%- 250 мл в/в капельно №3, пирацетам 20% - 10 мл в/в №10, витамин В6 2,0 мл в/м №10, витамин Е 1,0 мл в/м №10, фармакопункггура В12 500у №10), групповая лечебная физкультура, ручной массаж воротниковой зоны и паретичных конечностей 810 дней Пациентам из основной группы, дополнительно проводилась мануальная терапия техниками мышечной релаксации в количестве 3-5 сеансов, предполагающих устранение функциональных блоков Сол, Сщ,

восстановление краниосакрального ритма Пациентам из группы контроля проводилась имитация мануальной терапии в количестве 3-5 сеансов При проведении диагностического исследования использовался двойной слепой метод ни врач, проводивший доплерографическое исследование, вегетативное резонансное тестирование, ни пациент не знал, к какой группе относится обследуемый больной

Мануальное тестирование проводилось в соответствии с приказом МЗ РФ №395 от 03 11 1999 и № 180 04 06 2001, методическими рекомендациями МЗ РФ от 21 10 2003 Вертеброневрологический, неврологический диагноз устанавливался в соответствии с принятыми в России клиническими нозологическими классификациями сосудистых заболеваний нервной системы и их адаптации к МКБ-10

Количество мужчин (120) и женщин (133) в общей выборке, а также в группах было одинаковым (соотношение 1 1,1) Средний возраст мужчин составлял 56,92±4,52 года, женщин - 59,24±4,26 года Подавляющее большинство больных (210 человек) было старше 50-ти лет (рис 1)

% Всего

45,00% j 40 00% -35,00% -30,00% 25,00% -20,00% - ■ 15,00% -10,00% -5,00%

0,00%--

До 40л

Рис 1 Распределение обследованных больных по возрасту Были использованы следующие методы математической обработки оценка среднего значения количественного признака, стандартного отклонения, доверительного интервала Для оценки корреляции между двумя случайными величинами использовался критерий Пирсона Значимость гипотезы рассчитывалась по критерию Стьюдента Все расчеты произведены в электронных таблицах «Microsoft Excel» с использованием операционной

ч

40-49Л 50-59Л 60-69Л Св 69л

среды «Windows ХР» Статистическая обработка проводилась с использованием пакета сертифицированных компьютерных программ InStat 2 (Sigma, USA), построение диаграмм и графиков осуществлялось при помощи программ «Microsoft Excel»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При оценке неврологического статуса доминирующими жалобами являлись головокружение в 93,68±1,52%, головная боль в 88,14±2,03%, общая слабость в 88,93±1,97%, нарушение сна в 81,42±2,44%, слабость в руке и ноге в 70,75±2,85%, шум в голове в 73,52±2,77%, сниженное настроение в 39,53±3,07% случаях Большинство жалоб значимо чаще отмечено у женщин (Р<0,05) Исключение составили жалобы на слабость в руке и ноге, которые чаще выявлены у мужчин (Р<0,05) Одной из наиболее характерных была жалоба на головную боль, которую испытывали 222 больных В зависимости от локализации головная боль была диффузной в 31,62±3,12%, локальной, переходящей в диффузную у 37,55±3,25%, в затылочной области в 23,72±2,85%, в затылочно-височно-лобной области в 32,02±3,13% Количественная оценка головной боли по ВАШ вывила среднюю степень интенсивности головной боли у мужчин — 9,83±0,16 балла, у женщин -9,10±0,36 балла, (Р>0,05) У пациентов основной группы интенсивность головной боли была 9,71±0,17 балла, в группе контроля - 9,22± 0,11 балла

Нарушение ходьбы отмечены у 245 больного (96,83±1,10%) У мужчин значимо чаще гемипаретическая походка, у женщин - вестибуло-атактическая походка (Р<0,05) Лобная и мозжечковая атаксия выявлялась у 17-ти больных без значимой разницы у мужчин и женщин (Р>0,05)

У 221-го больного имело место нарушение позы Чаще вьивлялась сгибательная поза - у 68,77±2,91% Второе место по частоте занимала поза Вернике-Манна - у 17,79±2,40% У обследованных больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде выявлялось сочетание несколько синдромов У подавляющего большинства больных отмечались вестибуло-атактический (93,68±1,52%),

астеноневротический (83,79±2,31%), диссомнический (81,54±2,43%), центральный гемипаретический (72,73±2,79%) синдромы У 20,55±2,54% -психоорганический синдром Редкими были мозжечковый гемисиндром (4,35±1,28) и эпилептиформный синдром (1,45±0,75%) По частоте мозжечкового гемисиндрома, астеноневротического, психоорганического синдрома зависимости от пола не выявлено Диссомнический и вестибуло-атактический синдромы значимо чаще были у женщин (Р<0,05), пирамвдный гемипарез значимо чаще у мужчин (Р<0,05) Наряду с симптомами, обусловленными органическим поражением головного мозга, в том числе в виде неврозоподобных и психоорганических синдромов, у всех пациентов отмечались патологические личностные реакции на болезнь Реакция больных на возникновение нарушение мозгового кровообращения в восстановительном периоде проявлялась в виде депрессии, тревожности

Жалобы на снижение памяти предъявляли 65 больных (25,69±2,74%) Исследование процесса заучивания выявило снижение предела запоминания. По результатам обследования определялась ригидная кривая памяти В процессе проведения исследования у больных появлялась головная боль, покраснение лица, потливость

Вертеброневрологическое обследование выявило наличие неврологических проявлений шейного остеохондроза Течение шейного остеохондроза у 253 - х больных было хронически - рецидивирующим, прогредиентным У 52,96±3,13% пациентов имел место период обострения, у 33,20±2,96% период неполной ремиссии типа Б, а у 13,83±2,17% - период относительной стабилизации процесса Распределение в зависимости от периода шейного остеохондроза у мужчин и женщин было одинаковым (Р>0,05) Синдром миосклеротомной цервикалгии был у 82,21±2,47%, чаще у женщин (Р<0,05) Остальные синдромы у мужчин и женщин выявлялись с одинаковой частотой Среди них вертеброгенный синдром позвоночной артерии в 41,11±3,09%, плечелопаточный периартроз в 30,83±2,90%, межлопаточный болевой синдром в 27,67±2,81, синдром передней лестничной мышцы в 12,65±2,08% У половины больных имело место сочетание

синдромов без значимой разницы по половому признаку Из 5-ти степеней выраженности клинических проявлений шейного остеохондроза все выявленные синдромы соответствовали 1-й степени в 1,18±0,67%, 2-й степени в 23,71±2,67%, 3-й степени в 58,10±3,10%, 4-й степени в 16,99±2,36% больных Мануальное тестирование у подавляющего большинства выявило нарушение осанки, проявляющееся асимметрией плечевого пояса в 99,20±0,56%; асимметрией таза в 88,53±2,00%, смещением центра тяжести в 90,90±1,80%, сколиозом в шейном отделе в 94,46±1,80%, усилением кифоза в грудном отделе - у 78,26±2,59% больных Изменения динамической составляющей двигательного стереотипа были выявлены у 243-х (96,04±1,22%) больных У 250-ти (99,20±0,56%) имело место следующие состояния мышечной системы -болезненное напряжение и укорочение мышц, расслабленные мышцы, гипотоничные мышцы

У подавляющего числа больных выявлялось ограничение флексии и экстензии в сфенобазилярном симфизе в 96,84 ±1,09%, боковое смещение в сфенобазилярном симфизе в 95,25±1,33%, дисфункция сагиттального, венечного, височно - теменных швов в 96,84 ±1,09% - 99,20 ±0,56%, без значимой разницы по половому признаку. В 30,43±2,89% случаях отмечалась внутренняя ротация височной кости справа, в 66,41±2,96% - внутренняя ротация височной кости слева. Компрессия мыщелков отмечалась у 251-го больного (99,20 ±0,56%) Значительно меньшее число больных имело «немой череп» и компрессию сфенобазилярного симфиза У 241-го больного имели место соматические дисфункции С0.г, С Ы1 У 99,60±0,39% больных имели место ненейтральные флексионные и экстензионные дисфункции С 0-1, и ротационные дисфункции С т. Значимо чаще преобладали флексионные дисфункции (31,22±2,91% - 38,34±3,05%) над экстензионными дисфункциями (13,44±2,14% -16,60 ±2,33%) (Р < 0,05) У 74,30±2,74% больных проведена спондилография, у всех обследованных были выявлены спондилографические признаки шейного остеохондроза 3-4-го периода, по классификации А И Осна внутридисковая дистрофия, нестабильность Сп, Сщ» Сгу, Су, Сут в 98,93±0,75% случаев, разгибательный подвывих по Ковачу у 52,65±3,64% пациентов,

унковертебральный артроз у 94,68*1,63%, межпозвввковьйЙ Сдондилоартроз у 6,38*1,78%, аномалии развития у 23,93*3,11%больных.

Рис.2. Процентное соотношение больных с повышенной и сниженной

линейной Скоростью кровотока в экстракраниальных сосудах

При доплерографии экстракраниальных сосудов выявлено изменение

кровотока у 87*4,66 % обследуемых пациентов по типу снижения и повышения

линейной скорости кровотока. Скорость кровотока была значимо снижена у

большего числа пациентов в обшей сонной и позвоночной артерии. В наружной

сонной и внутренней сонной артериях, значимой разницы между числом

больных с уменьшенной и увеличенной скоростью кровотока не было, рис.2.

Линейная скорость кровотока была снижена в общих сонных артериях до

34,56*4,09 м/с и 8,62*1,33 м/с, по внутренних сонных артериях до 34,44*5,81

м/с и 8,72*1,83 м/с; в наружных сонных артериях до 40,27±6,08м/с и

7,09*1,68м/с; в позвоночных артериях до 23,08*3,03 м/с и 5,85*0,80м/с. При

сниженной скорости кровотока статистически значимо уменьшалась

систолическая и диастолическая составляющая во всех экстр акр ян иальных

сосудах. При повышенной скорости кровотока в экстракраниальных сосудах

происходило статистически значимое увеличение диастол ической

составляющей скорости кровотока а позвоночных артерия до 69,07* 10,16м/с, в

наружной сонной артерии до 88,28*7,42м/с.

В процессе вегетативного резонансного тестирования было установлено,

что биологические индексы были значимо выше оптимальных для данного /

календарного возраста у всех пациентов. Данные адаптационных возможностей вегетативного обеспечения могут быть иссякающими - от частот \<'А I до УА5, низкими - от частот Е\Ч ЕУ4, средними - от частот Е\'5 до К¥8, хорошими -

от частот ЕУ9 до ЕУ13, высокими - от частот ЕУ14 до ЕУ19, очень высокими -от частот ЕУ20 до ЕУ24.У мужчин показатели составили ЕУ 6,89±0,86Гц, у женщин - ЕУ 7,05±0,87Гц, что соответствует низким 4 - 3 -й степени адаптационным возможностям Показатель и соответственно степень адаптационных возможностей больных была статистически значимо ниже, чем у здоровых людей, характеризующихся наличием от хороших до очень высоких степеней, Р<0,05 При исследовании иммунного и эндокринного компонентов выделяют 5 степеней недостаточности У всех пациентов имели место признаки недостаточности 1-5-й степени иммунного и эндокринного компонентов вегетативного обеспечения в сочетании с признаками напряжения вегетативной нервной системы 1-4-ой степени

Поскольку у всех обследованных, наряду с признаками дефицита кровоснабжения мозга и нарушениями вегетативного обеспечения функций организма, выявлены признаки функциональных биомеханических нарушений в опорно-двигательной системе и неврологические проявления шейного остеохондроза, был предпринят второй этап исследования для изучения влияния коррекции функциональных биомеханических нарушений на состояние больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения Выбор этой задачи был обоснован анализом опубликованных работ ряда авторов [Шмидт И Р 1992, Кандыба Д В , 2003, Жулев Н М , 2002, Ли И М , 1994, Махонина Л А, Сианчук ФП, 1997, Назаренко НВ, 1990, Небожин А И, 2003; Чабор В Г, Эпельман Б В , 2003], которые исследовали влияние функциональных биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника на клинику и патогенез ишемического нарушения мозгового кровообращения и состояние ликвородинамики Ими было показано, что функциональные биомеханические нарушения в шейных позвоночных двигательных сегментах увеличивают патологические изменения головного мозга в связи с усугублением сосудистых нарушений в вертебробазилярном бассейне и нарушениями коллатерального кровообращения в каротидном бассейне Эти данные свидетельствуют о необходимости коррекции биомеханического статуса при выявлении его нарушений независимо от основного заболевания

В соответствии с правилами классической мануальной терапии нами составлялась программа коррекции функциональных биомеханических нарушений в соответствии с конкретным патобиомеханическим диагнозом У больных из основной группы применялись мышечно-энергетические техники, техники миофасциального расслабления, мягких тканей Для устранения функциональных биомеханических нарушений в сочленениях черепа и коррекции краниосакрального ритма использовались приемы краниальной мануальной терапии, которые соответствуют прямым и непрямым техникам миофасциального расслабления [Ровздгееп }, 1993, Огеешпап Р Е , 1989] После завершения курса лечения, состоявшего из 3-х - 5-ти сеансов, у пациентов основной группы достигнуто уменьшение выраженности функциональных блоков См, С 1-ц до 70±3,92%. Объем движений в головных суставах до лечения составил флексия и экстензия - 3,40±0,13°, латерофлексия -1,64±0,10°, ротация - 17,21±0,74° После лечения объем движений в головных суставах составил, флексия и экстензия - 6,35±0,60°, латерофлексия — 3,07±0,04°, ротация - 30,11±0,19° Краниосакральный ритм до лечения -4,05±0,16 Гц, после лечения нормализовался до 8,Ю±0,05Гц в группе контроля объем движений в головных суставах и краниосакральный ритм остался прежним В основной группе произошло восстановление взаиморасположения элементов блокированных позвоночных двигательных сегментов Уменьшился мышечный дисбаланс в мышцах плечевого пояса - тоническое напряжение верхней части трапецивидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку, флексоров головы и шеи, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, передней лестничной мышцы уменьшилось с 2,10±0,27 до 0,94±0,02 степени в основной группе, в группе контроля с 2,60±0,27 до 2,01±0Д6 степени Осанка стала более правильной, уменьшились асимметрия таза, плечевого пояса Степень сколиоза в шейном отделе до лечения была 1-й степени у 32,35±4,01%, 2-й степени у 64,70±4,09% пациентов основной группы, в группе контроля 1-й степени -34,18±4,38%, 2-й степени- 59,82±4,90% После лечения в основной группе 1-я степень была у 61,02±4,18%, 2-я у 25,73±3,73%, в группе контроля сохранялась

частота степени сколиоза и функциональные биомеханические нарушения, что и гтри первичном обследовании.

Таблица 1

Сравнительная характеристика частоты встречаемости жалоб больных после лечения (%±т)

Головокружение Шум в голове Нарушение сна

81,41 ±3,65 73,26±4,40 72,44+4,5~1

<0,05

Основная фулпа п=136

группа контроля п=117

48,38±4,48

51,42+4,87 45,45^-5,30

I ■ йСНООНИ» ДО л,4»ння | ЕЯ каНТр&ЛЬ ДО л* '1«ИИЯ

Рис.3.Сравнительная характеристика степени головной боли по ВАШ в основной н группе контроля до и после лечения.

В сравнении с группой контроля в основной группе на 40,57+4,21 % случаев уменьшилось жалобы на головокружение, на 37,25+4, ] 4% случаев улучшился сон, нормализовалось засыпание, улучшилось качество сна, уменьшилась разбитость по утрам, чем в группе контроля. Более стойко сохранялось игнорирование расстройств сна или искаженное восприятие сна. Жалобы на шум в голове и его интенсивность уменьшились на 29,81+3,92%, таблица 1, Интенсивность головной боли по ВАШ в основной группе уменьшилась на 50,46±2,25%, в группе контроля па 23,86+1,90% (рис, 3).

Уменьшилась степень «помутнения» перед глазами, зрения стало более четкое, пропало мелькание «мушек» перед глазами в 73,68+10,10% случаев основной группы и в 43,75+12,40% группы контроля (Р< 0,05), регрессировало двоение у 70=14,49% основной группы и у 33,33+? 9,24% группы контроля (Р<

0,05) Больные основной группы стали чаще и дольше читать с 21,58±3,68 минут до 33,01±2,28 минут единовременно, больные группы контроля с 21,58±3,68 минуты до 23,63±4,06 минут единовременно Речь стала более четкой у 80,64±7,09% основной группы и у 55,55±9,56% группы контроля (Р< 0,05) У больных основной группы мимика стала более эмоциональной, больные стали улыбчивее, выражение лица стало приветливее У 70,31±4,03% больных основной группы движения в шейном отделе - ротация, флексия, экстензия латерофлексия перестали провоцировать головокружение У всех пациентов основной группы с пирамидным гемипарезом (из 4-х степеней) тонус в паретичных конечностях уменьшился на 2 степени в 19,38±3,99%, на 1 степень в 80,62±3,99% случаях В 25,50±4,40% с 1 й степенью восстановился до нормы В группе контроля тонус уменьшился на 2 степени в 4,54±2,21%, на 1 степень в 73,87±4,68% случаях Сила в конечностях в основной группе увеличилась на 1,35±0,18 балла, в группе контроля на 0,59±0,04 балла По оценке двигательной активности степень нарушения устойчивости в основной группе уменьшилась с 16,76±0,70 до 20,95±0,04 баллов, походки с 11,58±0,39 до 13,88±0,35 баллов В группе контроля степень нарушения устойчивости с 16,08±0,81 до 19,41±0,11 балла, походки с 11,23±0,44 до 12,50±0,48 баллов

Произошло значимое увеличение числа запоминаемых слов при исследовании механической слухоречевой памяти после курса мануальной терапии с 4-го предъявления (таблица 2), кривая памяти приблизилась к норме В группе контроля значимых изменений кривой памяти не выявлено При оценке уровня тревоги по шкале Гамильтона выявлено значимое понижение уровня тревоги, в основной группе на 57,5±3%, в группе контроля на 11±3%, статистически не значимое Степень инвалидизации по шкале Рэнкина в основной группе уменьшилась на 1,56±0,31 степени (Р< 0,05), в группе контроля на 0,78±0,67 степени (Р> 0,05) По данным доплерографии у больных с исходно сниженной линейной скоростью кровотока в позвоночных артериях -23,08±3,03 м/с и 5,85±0,80м/с, общих сонных артериях - 34,56±4,09 м/с и 8,62±1,33 м/с, внутренних сонных артериях - 34,44±5,81 м/с и 8,72±1,83 м/с, наружных сонных артериях -40,27±6,08м/с и 7,09± 1,68м/с произошло ее увеличение

средние значения составили соответственно - 35,4±5,1 м/с и 11,1±1,9 м/с, 54,3±б,6 м/с и 14,5±2,3 м/с, 54,0±8,8 м/с и 14,9±2,6 м/с, 52,9±7,2 м/с и 12,2±2,1 м/с, (Р<0,05)

Таблица 2

Количество удержанных больными слов до и после лечения у 65-ти больных, М±ш

до лечения после лечения t Р

1 4,87±0,37 5,03±0,32 0,64 >0,05

2 6,62±0,41 6,72±0,40 0,34 >0,05

3 7,64±0,50 7,59±0,39 0,15 >0,05

4 8,26±0,43 8,95±0,32 1,87 <0,05

5 8,41±0,30 9,36±0,20 5,16 <0,05

6 8,54±0,33 9,54±0,23 4,87 <0,05

7 8,74±0,30 9,56±0,30 3,79 <0,05

8 9,03±0,30 9,59±0,22 2,95 <0,05

9 9,00±0,33 9,64±0,18 3,34 <0,05

10 9,13±0,27 9,85±0,15 4,57 <0,05

При исходно повышенной линейной скорости кровотока наблюдалось ее статистически значимое снижение в основной группе в наружных сонных артериях на 17,19±1,37%, во внутренних сонных артериях на 8,86±0,88%, в позвоночных артериях на 26,59±2,12% Изменение линейной скорости кровотока в группе контроля было статистически не значимым

Проведение мануальной терапии позволило увеличить адаптационные возможности вегетативного обеспечения по данным вегетативного резонансного тестирования на 18-22 %, уменьшить заблокированность мезенхимального компонента на 30-31%, недостаточность функции эндокринного компонента на 49 - 56 %, степень недостаточности функции иммунного компонента на 58 - 63 %, степень напряжения вегетативной нервной системы вегетативного обеспечения на 51 - 56 %

По критерию Пирсона были рассчитаны корреляционные зависимости попарно между вегетативными параметрами исходных состояний, вегетативными параметрами после лечения, коэффициентами улучшения состояний иммунного компонента, эндокринного компонента, адаптационных возможностей, вегетативной нервной системы по данным вегетативного резонансного тестирования Результаты расчетов показали, что коэффициенты корреляции не превышали 0,3, следовательно, корреляционная зависимость отсутствовала и ни одна из систем не являлась доминирующей по отношению к другим, уменьшение патологических нарушений происходило комплексно

Непосредственная эффективность определялась по критериям регресс жалоб, тревоги, головной боли, выраженности синдромов; число удержанных слов, динамика линейной скорости кровотока в экстракраниальных сосудах, показателей вегетативного резонансного тестирования, восстановление приспособительной активности у неработающего населения и частичной трудоспособности у трудоспособного Исходы к моменту выписки из отделения были более благоприятными в основной группе (таблица 3).

Таблица 3

Непосредственная эффективность лечения, %±т

Основная группа Группа контроля Р

Всего п= 136 Всего п=117

Значительное 40,44±4,22 6,84±2,33 <0,05

улучшение

Умеренное 39,70±4,19 27,35±4,12 <0,05

улучшение

Улучшение 17,65±3,26 47,86±4,61 <0,05

Без перемен 2,20±1,25 17,95±3,54 <0,05

Восстановлена 35,29±4,09 0,00

трудоспособность

(3 группа

инвалидности)

Таким образом, полученные в результате сравнительного анализа данные о более выраженной положительной динамике клинических, биомеханических,

инструментальных параметров у больных основной группы свидетельствуют, во-первых, о влиянии функциональных биомеханических нарушений на динамику восстановления функций у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения, во-вторых, о целесообразности включения целенаправленной мануальной терапии в комплекс реабилитации этой категории пациентов

ВЫВОДЫ

1 У больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в восстановительном периоде, наряду с типичными признаками неврологического и нейропсихологического дефицита, характерными были выраженные головные боли (с интенсивностью по ВАШ у мужчин - 9,83±0,16, у женщин - 9,10±0,36 баллов), высокая частота встречаемости у (99,99±0,39%) неврологических проявлений шейного остеохондроза с мышечно -тоническими синдромами

2 У 100% больных в восстановительном периоде выявлены функциональные биомеханических нарушений в виде соматических дисфункций флексионных и экстензионных С 0-1 У 99,60±0,39% больных, ротационных дисфункций С щ в 100% случаях, в 96,84 ±1,09% до 99,20 ±0,56% случаях дисфункции в сфенобазилярном синхондрозе в виде ограничения флексии и экстензии, внутренней ротации височной кости, дисфункции сагиттального, венечного, височно-теменных швов черепа и компрессия затылочных мыщелков с вовлечением не только региональных отделов, но всей биокинематической цепи позвоночника

3 В процессе вегетативного резонансного тестирования установлено, что у всех больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде имеет место истощение иммунного и эндокринного компонентов вегетативного обеспечения (1-5-й степени) и напряжение вегетативной системы (1-4-й степени) Биологические индексы, отражающие биологический возраст, выше оптимальных для данного календарного возраста (Р<0,05) Показатели резервов адаптации больных ниже, чем у здоровых людей (Р<0,05)

4 По данным доплерографии у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения скорость кровотока в бассейнах сонных и позвоночных артерий изменена в 87±4,66 % наблюдений Исходное снижение скорости кровотока выявленное в 36,07±6,65% - 65,57±6,58% случаях под влиянием восстановительной терапии, включающей мануальную терапию повышается до 35,4±5,1 м/с и 11,1±1,9 м/с, 54,3±6,6 м/с и 14,5±2,3 м/с, 54,0±8,8 м/с и 14,9±2,6 м/с, 52,9±7,2 м/с и 12,2±2,1 м/с, исходно повышенная скорость кровотока уменьшается на 17,19±1,37%, во внутренних сонных артериях на 8,86±0,88%, в позвоночных артериях на 26,59±2,12% При исследовании без мануальной терапии коэффициент динамики скорости кровотока составил 11,25±1,88% При исходно увеличенной скорости кровотока происходит увеличение только диастолической составляющей от 13,11±138% до 34,43±6,58% случаях

5 Коррекция функциональных биомеханических нарушений в опорно-двигательной системе и сочленениях черепа оказывают благоприятное влияние не только на двигательные функции, но и на неврологические проявления последствий ишемического нарушения мозгового кровообращения, что доказывается положительной динамикой в виде уменьшения количества жалоб у 72,44±4,51% - 81,41±3,65% больных, уменьшения степени интенсивности головной боли с 9,83± 0,16 баллов до 4,94 ± 0,28 баллов, уровня тревоги на 20,96±1,67 баллов, улучшения механической слухоречевой памяти в виде удерживания слов к 4-му предъявлению и более выраженного регресса неврологических синдромов, и способствует более частому, в 6 раз, достижению значительного улучшения и в трети случаев восстановлению трудоспособности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для совершенствования диагностики и лечения больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в восстановительном периоде на основании результатов проведенного исследования предлагается внедрить в практику неврологов и мануальных терапевтов следующие практические рекомендации

1 С целью повышения качества диагностики и лечения больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения включить в протокол обследования у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в восстановительном периоде вертеброневрологического обследования, лучевой диагностики шейного отдела позвоночника и мануального тестирования

2 Наряду с медикаментозным лечением в протокол лечебно-реабилитационных мероприятий при ишемическом нарушении мозгового кровообращения в восстановительном периоде включать адекватные техники мышечной релаксации мануальной терапии для коррекции функциональных биомеханических нарушений в сочленениях шейного отдела позвоночника и черепа

3 Рекомендуется использовать показатели скорости кровотока по данным доплерографии и показатели вегетативного резонансного теста у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в восстановительном периоде для оценки эффективности проведенного лечения и определения тактики дальнейшего ведения пациента

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кисилев Н Ю, Чепурная С.Л Оценка влияния мануальной терапии в области головы и шеи на показатели вариабельности кардиоритма при головной боли различного генеза // Вопросы применения кранио-сакральной техники в клинической практике мануальной медицины Материалы научно-практической конференции - Днепропетровск, 2001-С 17-18

2. Кисилев Н Ю, Чепурная С Л Влияние краниальной мануальной терапии на проявление депрессии у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии Материалы научно-практической конференции с международным участием - Новокузнецк Изд-тво ИПК, 2002 - С 110113

3 Киселев Н Ю , Чепуриая С Л , Шмидт И Р Динамика когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией под влиянием краниальной мануальной терапии // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии Материалы Сибирской научно-практической конференции неврологов -Иркутск, 2005-С 51-52

4 Киселев Н Ю, Чепурная С Л Использование краниальной мануальной терапии в лечении когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией // Нейрохирургия и неврология Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры нейрохирургии и неврологии ФПК ППс - Красноярск, 2005 - С 112-114

5 Чепурная С Л, Шмидт И Р , Саяпин В С , Пеганова М А Способ лечения цереброваскулярной болезни Патент 1Ш 2 297 820 С 2 Бюллетень № 12, 2007 - С 8

6 Ивонина Н А., Чепурная С.Л Коррекция нарушений равновесия методом биоуправления по стабилограмме в комплексе реабилитации больных с синдромом эколого-профессиональной перегрузки // Вестник восстановительной медицины М: № 4 С 20-23

7 Чепурная С Л Патобиомеханические нарушения шейного отдела позвоночника и черепа у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения и обоснование их коррекции // Материалы международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» тезисы докладов - Москва 24-26.09 2007 С 18-19

Соискатель

С Л Чепурная

Подписано в печать 06.09.2007. Формат 60 х 84 '/¡6 Бумага писчая. ?изография. Усл. печ. л. 1,4, Уч.-изд. л. 1,6. Тираж [50 экз.

Новокузнецк ий фнлиал-институт государственного образовательного учреждения

высшего профессионального образования «Кемеровский государственный университет»

654041, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 56, тел. (3843) 71-46-96. Рсдакцжшно-издательский отдел