Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация диагностики патологии шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом

На правах рукописи

ИОНОВА Татьяна Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ С ЦЕРВИКАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2011

О з [:;др 2011

4856634

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бахтеева Нэлля Хасяновна.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Коршунова Галина Александровна, доктор мед. наук, профессор Морозов Владимир Петрович; кандидат медицинских наук Романенко Владислав Юрьевич.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

ционного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 011г.

Ученый секретарь диссертационного совета П

доктор медицинских наук, профессор /7 и нА/ Маслякова Г.Н.

Защита состоится

[асов на заседании диссерта-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. По литературным источникам, распространенность болей в шее среди подростков варьирует от 5 до 72%. В то же время, по мнению большинства авторов, частота данной патологии среди подростков имеет тенденцию к росту (Кушнир Г.М., 1980; Ратнер А.Ю., 1985; Горюнова А.В., Мас-лова О.И. и соавт., 2004; Кузнецова JI.B., Трапезникова A.M. и соавт., 2005; Бескровная Е.В., 2006; Долгих Г.Б., 2008; Mumentbaler M., Bassetti С. et al., 2004).

Следует отметить, что долгое время многие авторы считали, что возникновение цервикального болевого синдрома возможно только у лиц зрелого и пожилого возраста. Однако в последние десятилетия установлено, что дебют заболевания приходится на подростковый или даже детский возраст (Максимов Ю.Н., 2000; Полторацкая Т.В., 2000; Козел Н.П., Мальчевский В.А., 2005; Плеханов Л.А., 2006; Егорова И.А., 2008; Castillo M., Fordham L.A., 1995).

В последние годы внимание детских ортопедов направлено на увеличение количества детей с жалобами на дискомфорт в шейном отделе позвоночника, головные боли и головокружения, которые неврологами и педиатрами расцениваются как проявление вегето-сосудистой дистонии. Однако указанные жалобы могут быть обусловлены функциональными и органическими изменениями костных и мягкотканных структур шейного отдела позвоночника (Антонов И.П., 1980; За-дворнов Ю.Н., 1980; Бахтадзе М.А., 2002; Брызгунов И.П., Митиш Д.М. и соавт., 2004; Челноков В.А., 2005; Ветрилэ С.Г., Колесов C.B., 2007; Лиев А.А., 2007; Nicolayu С., 1999; Jackson A., Banit D., et al., 2003).

Возникновение цервикального болевого синдрома возможно на фоне врождённых аномалий костных и мягкотканных структур шейного отдела позвоночника, нестабильности позвоночно-двигательных сегментов и гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне (Петрянина E.JL, 1994; Полторацкая Т.В., 2007; Смирнова Ю.В., Куликов В.П. и соавт., 2007; Климовицкий В.Г., 2008).

Как при любой мультифакторной патологии, для развития цервикального болевого синдрома необходимы предрасполагающие факторы, а именно, конституциональные особенности скелеггно-мышечной системы, сопровождающиеся неполноценностью соединительнотканных структур шейного отдела и анатомо-функциональных особенностей шейного отдела позвоночного столба (Осна А.И., Бродская З.Л. и соавт., 1979; Цой У.В., Коровина H.A., 2001; Бескровная Е. В., 2006; Кузнецова Е.А., 2006; Рождественский A.C., 2006; Gutzeit К., 1981; Moravie S., 2007).

Рост частоты встречаемости цервикального болевого синдрома у детей и одновременная сложность его интерпретации приводят к поздней диагностике юношеского остеохондроза, ведущего к снижению качества жизни молодого пациента (Садофьева В.И., 1990; Хабиров Ф.А., 1998; Гринштейн А.Б., Шнайдер H.A., 2001; Кузнецова Л.В., Трапезникова A.M. и соавт., 2006; Абельская И.С., Михайлов А.Н., 2007; Митрохин А.Н., Кузина ПР., 2007; Бандурашвили А.Г., Кенис В.М. и соавт., 2009; Gutmann G.X., 1970).

В связи с этим особую значимость приобретает использование современных методов исследования для совершенствования диагностики у детей с цервикаль-ным болевым синдромом, раннего выявления групп риска по развитию юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника, что позволит своевременно проводить адекватное лечение.

Цель работы - оптимизация комплексной инструментальной диагностики патологии шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом.

Задачи исследования:

1. Описать изменения позвоночно-двигательных сегментов и сосудистых структур шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом по результатам лучевых методов исследования.

2. Оценить состояние нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у детей с цервикальным болевым синдромом по результатам электрофизиологического обследования.

3. Провести сопоставительный анализ результатов инструментальных исследований шейного отдела позвоночника и выделить критерии риска развития юношеского остеохондроза у детей.

4. Разработать диагностические алгоритмы обследования и тактики ведения детей с цервикальным болевым синдромом на основе комплекса инструментальных исследований.

Научная новизна

По данным исследования, доказано, что приобретённая деформация сегмента У2 позвоночной артерии по типу волнообразной извитости и углового изгиба формируется на фоне нестабильности позвоночно-двигательных сегментов, нарушениях физиологического изгиба шейного отдела позвоночника и врождённых костных аномалий; приобретённая деформация сегмента У3 по типу избыточной извитости обусловлена ротационным подвывихом атланта; врождённая деформация сегментов V,, У3 позвоночной артерии по типу С-, Б-, петлеобразной извитости локализуются как при отсутствии патологии костных структур, так и на фоне врождённых аномалий и изменений физиологического изгиба шейного отдела позвоночника.

Установлено, что для деформации артерии врождённого генеза характерно уменьшение пиковой систолической скорости кровотока ниже 0,30 м/с, а приобретённого - увеличение свыше 0,60 м/с в области деформации, что может служить прогностическим критерием определения характера деформации.

Выявлено, что выраженность гемодинамических нарушений (I, II, III степени) в шейном отделе позвоночника зависит от поражённого сегмента позвоночной артерии, заинтересованности второй позвоночной артерии в патологическом процессе, от сочетания видов деформаций и усугубляется с возрастом.

Определено, что гипогидратация межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника развивалась у детей с 7 лет на фоне нестабильности С2-С3, С3-С4 сегментов и экстравазальной компрессии позвоночной артерии.

Впервые доказано, что при приобретённой деформации позвоночной артерии поражение периферического нерва носило односторонний демиелинизирующий характер, а при врождённой деформации - более тяжёлое, двустороннее аксональ-но-демиелинизирующее поражение нервных стволов на уровне С5, Се корешков спинного мозга.

Разработан «Способ ультразвуковой диагностики экстравазальной компрессии позвоночной артерии шейного отдела позвоночника у детей» (патент РФ № 2400143), позволяющий прогнозировать нестабильность позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника у детей.

По данным комплекса инструментальных исследований, выделены критерии риска развития юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника у детей.

Практическая значимость

Определена роль ультразвукового дуплексного исследования позвоночных артерий в объективизации сосудистых нарушений в шейном отделе позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом. Данный метод исследования должен использоваться как скрининг - обследование у данной категории пациентов. Усовершенствованы ультразвуковые критерии врождённой и приобретённой деформации позвоночной артерии у детей, на основе которых разработан алгоритм диагностики вида (врождённая, приобретённая) деформации артерии. Предложенные диагностические алгоритмы обследования детей с цервикальным болевым синдромом, основанные на комплексе инструментальных исследований в 2 раза повысят эффективность и ускорят процесс обследования детей специалистами неврологами, ортопедами, нейрохирургами, врачами ультразвуковой и функциональной диагностики детских лечебно - профилактических и реабилитационных центров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для объективизации состояния костных, мягкотканных структур шейного отдела позвоночника и нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у детей с цервикальным болевым синдромом необходимо использовать комплексный подход, включающий лучевые и электрофизиологические методы исследования.

2. Ультразвуковое дуплексное исследование позвоночных исследований у детей с цервикальным болевым синдромом позволяет определить характер гемо-динамических нарушений в шейном отделе позвоночника.

3. Разработаны диагностические алгоритмы обследования детей с цервикальным болевым синдромом, которые включают критерии риска развития юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Внедрение в практику

Разработана и внедрена новая медицинская технология «Способ прогнозирования нестабильности в шейном отделе позвоночника у детей», ФС №2010/156 от 06.05.2010 г. Результаты диссертационного исследования внедрены в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии; Республиканской больнице г. Элисты, г. Нальчика, г. Черкесска; Дорожной клинической больнице г. Батайска.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на областном научном обществе детских ортопедов (Саратов, 2008); научно-практической конференции молодых учёных (Саратов, 2008); Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Радиология - Москва, 2009); научно-практической конференции молодых ученых (Саратов, 2009); Всероссийском 1Хсьезде травматологов и ортопедов России (Саратов, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ; получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 11 таблиц и 58 рисунков. Библиографический список включает 163 источника, из них 130 - отечественных и 33 - зарубежных.

Содержание работы

Во введении кратко излагаются актуальность темы, цель и задачи исследования; отмечаются научно - практическая ценность исследования, выносимые на защиту вопросы.

В первой главе изложено современное представление о цервикальном болевом синдроме у детей - клиника, диагностика (обзор литературы); освещено современное состояние проблемы инструментальной диашостики у детей с церви-кальным болевым синдромом.

Во второй главе - материалы и методы исследования - дана общая характеристика больных, результаты клинического обследования пациентов (жалобы, внешний осмотр и пальпация области шейного отдела позвоночника), описаны методы исследования. Работа основана на анализе результатов обследования 148 больных, из которых 108 пациентов с цервикальным болевым синдромом составили основную группу и 40 здоровых детей группу сравнения. По возрасту группу детей 4-11 лет с цервикальным болевым синдромом составил 51 (48%) больной, группу детей 12-18 лет - 57 (52%) больных (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2001). Критериями включения в исследование были жалобы пациентов на боли в шейном отделе позвоночника. Критериями исключения из исследования служили тяжёлая родовая травма шейного отдела позвоночника, заболевания центральной и периферической нервной системы (психические заболевания, умственная отсталость).

В работе использовали ультразвуковой, рентгенологический, электронейро-миографический методы и магнитно-резонансную томографию.

Ультразвуковое исследование включало в себя выполнение дуплексного сканирования позвоночных артерий для получения и оценки качественных (сосудистая геометрия, диаметр, уровень входа в костный канал поперечных отростков шейных позвонков) и количественных (Vps, Ved, RI) характеристик артерий (Jle-люк В.Г., Лслюк С.Э., 2006). При анализе результатов дуплексного исследования нами предложено условное деление изменений количественных характеристик кровотока по степени тяжести: лёгкая - уменьшение или увеличение Vps, Ved, RI на 25% по сравнению с нормой, средняя - на 50%, тяжёлая - на 75%.

При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях оценивали форму, размер, структуру тел позвонков, суставных и остистых отростков. На рентгенограммах в боковой проекции выраженность физиологического лордоза определяли по измерению угла аксиса, образующегося из двух линий: линии длины шейного отдела позвоночника (линия С2-С7) и осевой линии аксиса (Пустовойтенко В.Т., Белецкий А.В. и соавт., 2010). Для определения степени подвижности в отдельных сегментах шейного отдела позвоночника использовалась функциональная рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания шеи. На рентгенограммах через открытый рот оценивали симметричность положения зубовидного отростка С2 по отношению к боковым массам атланта и ширину щелей боковых атлантоакси-альных суставов (Садофьева В.И., 1990).

На магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника уточняли состояние межпозвонковых дисков, симметричность отверстий позвоночных артерий, структуру спинного мозга.

Электронейромиографическое исследование выполняли для оценки состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей. У детей исследовали функциональную активность мотонейронов спинного мозга на уровне сегментов Cs-Cg, проводимость корешков и периферических нервов верхних конечностей с двух сторон. При этом определяли уровень (мотонейрон, корешок, нерв) и тя-

жесть поражения нервного ствола (аксонапьное или демиелинизирующее нарушение).

Все полученные данные обрабатывались с использованием методов вариационной статистики и критерия достоверности Стьюдента. Достоверными считали результаты при Р<0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям.

В третьей главе - результаты собственных исследований - дана характеристика результатов инструментального обследования здоровых детей и пациентов с цервикапьным болевым синдромом. При дуплексном исследовании позвоночных артерий у пациентов с цервикальным болевым синдромом выявлено, что из 108 больных у 94 (87%) определялись патологические изменения качественных и количественных характеристик одной или двух позвоночных артерий, из которых 42 (39%) ребёнка были в возрасте 4-11 лет, 52 (48%) пациента - от 12 до 18 лет. В зависимости от возраста и заинтересованности одной или двух позвоночных артерий больные были разделены на четыре группы: в первую группу вошли 37 (73%) детей 4-11 лет, у которых определялись патологические изменения одной из позвоночных артерий; вторую группу составили 14 (27%) пациентов 4-11 лет с изменениями обеих позвоночных артерий; в третью группу вошли 27 (47%) детей 12-18 лет, у которых определялись патологические изменения одной из позвоночных артерий; в четвёртую группу вошли 30 (53%) пациентов 12-18 лет с изменениями обеих позвоночных артерий.

В зависимости от локализации патологических изменений в том или ином сегменте позвоночной артерии больные были разделены на подгруппы: «а» - в сегменте У(; «б» - в сегменте У2; «в» - в сегменте У3; «г» - на протяжении сегментов (УгУ4); «д» - сочетание.разных сегментов позвоночной артерии. Таким образом, 94 ребёнка с цервикальным болевым синдромом и патологическими изменениями качественных и количественных характеристик позвоночных артерий составили следующие группы:

. Г» . 3 (6%), г6» - 21 (41%), Г" - 7 (14%), Гда - 6 (12%);

- II"6 - 5 (10%), И«™ - 2 (4%), 11™ -7(14%);

- ИГ6" -17 (30%), ИГ""* - 4 (7%), ПГД" - 6 (10%);

- IV"1" - 3 (5,2%), IV"6" - 11 (19%), IV""" - 5 (9%), IV"™ - 3 (5,2%), IV*"" - 8 (14%).

При этом у 87 (93%) детей наблюдались нарушения геометрии позвоночных артерий в виде деформаций, у 3 (3%) - нарушения входа в костный канал, у 5 (5%) - изменения величины диаметра, у 5 (5%) - сочетание нарушений. При оценке количественных характеристик кровотока патологически изменённой позвоночной артерии статистически достоверные отличия были выявлены в зависимости от типа и локализации деформации позвоночной артерии. При С- и Б-образных деформациях сегмента V! артерии статистически достоверно было уменьшение в этом сегменте УрБ до 0,28±0,10 м/с (р<0,003), увеличение в сегменте У2 УрБ до 0,69±0,21 м/с (р<0,05); остальные скоростные показатели кровотока в сегментах Уз, У4 артерии и ОА не отличались от показателей здоровых детей (табл. 1).

Таблица 1

Скоростные показатели кровотока позвоночной артерии у детей с C-, S-образными деформациями сегмента V! артерии, п=25, М±ш

Показатели кровотока Сегмент V, Сегмент V2 Сегмент V3 Сегмент v4 ОА

Vps,м/с 0,28±0,17* 0,69±0,21* 0,53±0,19 0,79±0,22 1,08±0,33

Ved,M/c 0,10±0,05 0,13±0,04 0,20±0,07 0,37±0,14 0,51±0,16

RI 0,67±0,08 0,65±0,06 0,65±0,07 0,53±0,06 0,52±0,06

Примечание: * - р<0,03 (степень достоверности указана по сравнению с группой здоровых детей).

При волнообразной извитости и угловом изгибе сегмента У 2 позвоночной артерии определялось увеличение Vps в этом сегменте до 0,69±0,10 м/с (р<0,01); ос-

тальные скоростные показатели кровотока в сегментах Уь У3, У4 артерии и ОА не отличались от показателей здоровых детей (табл. 2).

Таблица 2

Скоростные показатели кровотока у пациентов с волнообразными избитостями и угловыми изгибами сегмента У2 артерии, п=57, М±ш

Показатели кровотока Сегмент Vi Сегмент V2 Сегмент V3 Сегмент V4 ОА

Vps,м/с 0,38±0,07 0,69±0,10* 0,53±0,19 0,79±0,22 1,08±0,33

Ved,м/с 0,11 ±0,05 0,15±0,04 0,20±0,07 0,37±0,14 0,51±0,16

RI 0,66±0,08 0,67±0,06 0,65±0,07 0,53±0,06 0,52±0,06

Примечание: * - р<0,03 (степень достоверности указана по сравнению с группой здоровых детей).

При избыточной извитости сегмента V3 позвоночной артерии наиболее значимым было увеличение Vps в этом сегменте до 0,72±0,23 м/с (р<0,002), Ved до 0,30±0,07 м/с (р<0,01) и R1 до 0,66±0,09 м/с (р<0,005) по сравнению с нормой. Остальные скоростные показатели кровотока в сегментах Vb V2, V4 артерии и ОА не отличались от показателей здоровых детей (табл. 3).

Таблица 3

Скоростные показатели кровотока в позвоночной артерии у пациентов с из-

быточной извитостью сегмента V3 артерии в, n=16, М±т

Показатели кровотока Сегмент Vt Сегмент V2 Сегмент V3 Сегмент V4 ОА

Vps,м/с 0,39±0,07 0,51 ±0,12 0,72±0,23* 0,63±0,23 1,02±0,31

Ved,м/с 0,12±0,05 0,15±0,04 0,30±0,07* 0,21±0,04 0,53±0,14

RI 0,68±0,08 0,69±0,07 0,66±0,09* 0,64±0,09 0,55±0,06

Примечание: *- р<0,01 (степень достоверности указана по сравнению с группой здоровых детей).

При деформации сегмента V3 позвоночной артерии по типу «петли достоверным было уменьшение в этом сегменте Vps до 0,31 ±0,13 м/с (р<0,002), Ved до 0,10±0,04 м/с (р<0,03), увеличение в сегменте V4 Vps до 1,17±0,33 м/с (р<0,001), Ved до 0,55±0,07 (р<0,0006). Увеличение в ОА Vps до 1,45±0,34 м/с (р<0,002) и Ved до 0,70±0,24 м/с (р<0,0001). Остальные скоростные показатели кровотока в сегментах Vb V2 не отличались от показателей здоровых детей (табл. 4).

Таблица 4

Скоростные показатели кровотока позвоночной артерии у детей с петлеоб-

разной деформацией сегмента V3 артерии, п=24, М±т

Показатели кровотока Сегмент Vi Сегмент V2 Сегмент V3 Сегмент V4 ОА

Vps,м/с 0,31±0,06 0,48±0,12 0,31±0,13* 1,17±0,33* 1,45±0,34*

Ved,м/с 0,13±0,04 0,14±0,05 0,10±0,04* 0,55±0,06* 0,70±0,24*

RI 0,65±0,07 0,67±0,07 0,51 ±0,07 0,65±0,09 0,55±0,06

Примечание: * - р<0,03 (степень достоверности указана по сравнению с группой здоровых детей).

Из представленных в таблицах данных следует, что независимо от типа и локализации деформации позвоночной артерии определяется статистически значимое изменение пиковой систолической скорости кровотока (Урв). У всех детей с цервикальным болевым синдромом до области деформации значения Урв были приближены к норме, в области деформации у пациентов с волнообразной извитостью, угловым изгибом и избыточной извитостью артерии определялось увеличение Урв, у пациентов с С-, Б- и петлеобразными деформациями - уменьшение. В то же время за областью деформации регистрировали значимое увеличение (на 67% относительно нормы) показателя Урэ только у пациентов с С-, Б-, петлеобразными деформациями артерии, у остальных пациентов с волнообразной извитостью, угловым изгибом и избыточной извитостью артерии значения Урэ приближались к норме (рис. 1). Таким образом, у пациентов с цервикальным болевым

синдромом определяли деформации позвоночной артерии, имеющие разный генез (врождённый, приобретённый).

норма

С, 8-образные деформации, "петля"

"волнообразная" извитость, угловой изгиб, избыточная извитость

Рис. 1. Распределение изменений пиковой систолической скорости кровотока при деформации позвоночной артерии разного генеза.

По результатам рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника у пациентов с цервикальным болевым синдромом патологические изменения у 82 (78%) больных проявлялись в виде нестабильности позвоночно-двигательных СгСз, С3-С4 сегментов; у 16 (15%) - в виде врождённых аномалий, среди которых - аномалия Киммерле, синостозирование суставных и остистых отростков С2 и Сэ позвонков, гипоплазия тела С6 и межпозвоикового диска С4-С5, гипертрофия поперечных отростков С7 позвонка; у 48 (45%) - в виде нарушения физиологических изгибов; у 26 (25%) - ротационного подвывиха атланта.

По результатам магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника у пациентов с цервикальным болевым синдромом на фоне изменений, диагностированных на рентгенограммах, в 64% случаев определяли признаки гипогидра-тации межпозвонковых дисков нестабильных позвоночно-двигательных сегментов

Урэ до области деформации

Уря в области деформации

Урв за областью деформации

и в 5% случаев - признаки асимметрии отверстий позвоночных артерий, которые сочетались с врождённой аномалией диаметра позвоночных артерий.

При электронейромиографическом исследовании периферических нервов верхних конечностей (срединный, лучевой) у 64 (68%) больных с цервикальным болевым синдромом выявлены патологические изменения ЭНМГ - показателей. У пациентов с волнообразными извитостями и угловыми изгибами сегмента У2 позвоночных артерий изменения показателей периферических нервов носили односторонний демиелинизирующий характер (табл. 5).

Таблица 5

ЭНМГ - показатели периферических нервов у пациентов с волнообразными извитостями и угловыми изгибами сегмента V2 позвоночных артерий, n=57, М±т

ЛП (мс) М-ответ (мВ) СПИд (м/с) СПИпр (м/с) ЛГЩмс) СПИР (м/с)

Срединный нерв D 2,6 ±0,13 5,3 ±0,9 68,4±2,8 62,2±4,9* 16,2 ±0,7 70,1± 2,9

S 2,6 ±0,18 5,4 ±1,12 67,4 ± 3,7 54,1± 3,9* 18,4 ±0,7 69,4±2,2

Лучевой нерв D 1,9 ±0,14 3,1±0,34 70,2 ±3,6 70,5 ± 3,7 19,3 ±0,8 68,8±2,4

S 2,0 ±0,18 3,5±0,34 71,3± 7,5 60,3 ± 3,5* 18,3 ±0,4 63,2±1,07

Примечание: * - р<0,05 (степень достоверности указана по сравнению с группой здоровых детей).

У пациентов с избыточной извитостью сегмента У3 позвоночной артерии по результатам ЭНМГ - обследования определялись признаки демиелинизирующего поражения проксимального отрезка периферического нерва с аксональной недостаточностью на фоне снижения функциональной активности мотонейронов С5 уровня спинного мозга (табл. 6).

У пациентов с С-, в- и петлеобразными деформациями сегментов VI и У3 позвоночной артерии в по результатам ЭНМГ - обследования диагностировано двух-

стороннее аксонально-демиелинизирующее поражение нервных стволов на уровне корешков спинного мозга С5, С6 - уровней (табл. 7).

Таблица 6

ЭНМГ - показатели периферических нервов у пациентов с избыточной извито-

стью сегмента V3 позвоночных артерий, n=16, М±т

ЛП М-ответ СПИд СПИпр ЛПР СПОТ

(мс) (мВ) (м/с) (м/с) (мс) (м/с)

Срединный D 2,6 ± 0,7 7,5 ± 0,5 61,3±0,19 71,5± 4,6 18,6 ±0,8* 692± 2,2

нерв S 2,6 ± 0,3 5,4 ± 0,5* 61,3±2,4 78,7± 0,5* 19,3 ±0,7* 56,2± 0,3

Лучевой D 2,04± 0,9 6,3 ± 0,7 68,4 ± 0,2 25,9 ± 4,3 52,7±0,9

нерв S 2,1 ± 0,6 3,4 ±0,5* 52,7 ±6,3* 22,2 ±1,6 51,3± 0,8

Примечание: * - р<0,05 (степень достоверности указана по сравнению с группой здоровых детей).

Таблица 7

ЭНМГ - показатели периферических нервов у пациентов с С-, S-и петлеобразными деформациями сегментов V] и V3 позвоночных артерий, n=21, М±т

ЛП (мс) М-ответ (мВ) СПИд (м/с) СПИпр (м/с) ЛПР (мс) спот (м/с)

Срединный нерв D 1,7 ±0,3* 4,1 ±0,8* 47,5± 0,4* 57,9± 0,9* 17,3 ±0,04* 70,9± 0,6

S 2,1 ±0,8 4,4 ±0,5* 56,9 ±0,1* 58,2± 0,7* 19,1 ±0,1* 71,5±0,9

Лучевой нерв D 1,9 ±0,5* 2,6 ±0,06* 72,6 ± 0,6 18,9 ±0,8* 61,9±0,5

S 2,1 ±0,9 3,9 ±0,7* 63,9± 0,7 17,7 ±0,4* 63,7±0,2

Примечание: * - р<0,05 (степень достоверности указана по сравнению с группой здоровых детей).

Нейрофизиологическое исследование позволило выявить взаимосвязь изменений ЭНМГ - данных с характером гемодинамических нарушений в шейном отделе позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом.

В четвёртой главе - обсуждение результатов собственных исследований - проведён сопоставительный анализ результатов комплекса инструментальных исследований в каждой группе пациентов, который позволил уточнить генез деформаций позвоночных артерий и определить их ультразвуковые критерии.

Для врождённого генеза деформации сегмента Vi характерно - C-, S - образные деформации, показатели Vps в сегменте V] 0,28±0,17*, Vps в сегменте V2 0,69±0,21* (р<0,03); сегмента V3 - деформация в виде «петли», значения Vps в сегменте V3 0,31±0,13*, Ved в сегменте V3 0,10±0,04*, Vps в сегменте V4 1,17±0,33*, Ved в сегменте V4 0,55±0,06*, Vps в ОА 1,45±0,34*, Ved в ОА 0,70±0,24* (р<0,03).

Для приобретённого генеза деформации сегмента V2 характерно - волнообразная извитость, угловой изгиб, показатели Vps в сегменте V2 0,69±0,10 (р<0,03); сегмента V3 - избыточная извитость, значения Vps в сегменте V3 0,72±0,23*, Ved в сегменте V3 0,30±0,07*, RI в сегменте V3 0,66±0,09* (р<0,01).

Выявленные ультразвуковые критерии позволили разработать алгоритм определения врождённого и приобретённого генеза деформации позвоночной артерии по данным ультразвукового дуплексного исследования (рис. 2).

Разработанный «Способ ультразвуковой диагностики экстравазальной компрессии позвоночной артерии шейного отдела позвоночника у детей» (пат. 2400143 РФ) дополнил алгоритм определения врождённого и приобретённого ге-незов деформации позвоночной артерии и позволил доказать экстравазальное воздействие на позвоночную артерию со стороны костных структур у детей с цервикальным болевым синдромом.

Пациент

Дуплексное исследование

Локализация

Тип деформации

Деформация позвоночной артерии

Гемодинамические нарушения

в области деформации

за

деформацией

Генез

деформации позвоночной артерии

УР5 0,28±0,17* Урв 0,69±0,10*

Урв 0,72±0,23* Уеё 0,30±0,07* Ш0,66±0,09*

Урэ 0,69±0,21*

Приобретённая деформация позвоночной артерии

Урв 0,31±0,13* Уес! 0,10±0,04*

Урв 1,17±0,33* Уеа 0,55±0,06*

-ц

Врождённая деформация позвоночной артерии

Рис.2. Алгоритм определения генеза деформации позвоночной артерии (врождённый, приобретённый) по данным ультразвукового дуплексной исследования.

При сопоставительном анализе результатов исследований выявлено, что выраженность гемодинамических нарушений (I, И, III степени) в ВББ зависит от генеза патологических расстройств в шейном отделе позвоночника (врождённые, приобретённые). Определено, что гемодинамические нарушения в ВББ определяются уже у пациентов в возрасте 4-11 лет при экстравазальной деформации сегмента У3 одной позвоночной артерии на фоне ротационного подвывиха атланта, при экстравазальной деформации сегмента У2 обеих позвоночных артерий на фоне неста- ,

18

бильности С2-С3, С3-С4 сегментов, при сочетании врожденной и приобретённой деформаций сегментов У2, Уз одной позвоночной артерии, гипоплазии позвоночной артерии и усугубляются с возрастом.

Определены инструментальные критерии риска развития юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника у детей:

-ультразвуковые критерии (врождённая патология обеих позвоночных артерий (аномалия диаметра, деформация); сочетание врождённой и приобретённой деформации одной позвоночной артерии в сегментах У2 и У3; приобретённая деформация обеих позвоночных артерий в сегменте У2; приобретённая деформация одной позвоночной артерии в сегменте Уз; Урэ < 0,30 и >0,60 м/с);

- рентгенологические критерии (нарушение физиологических изгибов шейного отдела позвоночника (угол аксиса <19° и >25°); нестабильность позвоночно-двигательных С2-С3, С3-С4 сегментов шейного отдела позвоночника (смещение одного шейного позвонка >3,0 мм при неподвижности остальных); аномалии развития костных структур шейного отдела позвоночника; ротационный подвывих атланта);

- электронейромиографические критерии ЦСПИэфф и |М-ответа от 30 до 50%; блок выявляемости Р волн от 50 до 80%).

На основании результатов проведённого комплекса инструментальных исследований с учётом выявленных патологических изменений сегментов позвоночной артерии (Уь У2, У3, (У,-У4) и критериев риска развития юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом разработаны четыре диагностических алгоритма обследования данной категории пациентов (рис За, 36, Зв, Зг). Использование разработанных диагностических алгоритмов обследования детей с цервикальным болевым синдромом позволят выделить группы риска больных по раннему развитию юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника (рис. 4).

Пациент

Дуплексное исследование позвоночных артерий

Качественные характеристики

характеристики

Характер

нарушений

гемодинамики

Патологические изменения позвоночной артерии в сегменте VI

С, Б - образные деформации «Поздний» вход в костный канал

УрБ <0,30 м/с Урв >0,60 м/с Урэ от 0,30 до 0,60м/с

Врождённая патология

Экстравазальное

воздействие -;-

Результат

Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях

Гипертрофия поперечных отростков Су позвонка

Изменение физиологического лордоза (угол аксиса <19° и >25«)

Норма

ЭНМГ

1

|СПИэфф и |М-ответа до 50%, блок выявляемости Р волн >80%

|СПИэфф и |М-ответа до 30%, блок выявляемое™ Е волн >50%

Рекомендации

Наблюдение ортопеда и невролога

Наблюдение нейрохирурга

Наблюдение невролога

Рис. За. Диагностический алгоритм обследования детей с цервикальным болевым синдромом в зависимости от патологии сегмента V) позвоночной артерии.

*

Рис. 36. Диагностический алгоритм обследования детей с цервикальным болевым синдромом в зависимости от патологии сегмента У2 позвоночной артерии.

Рис. Зв. Диагностический алгоритм обследования детей с цервикальным болевым синдромом в зависимости от патологии сегмента Уз позвоночной артерии.

Рис. Зг. Диагностический алгоритм обследования детей с цервикальным болевым синдромом в зависимости от патологии сегментов (У1-У4) позвоночной артерии.

Рис. 4. Схема использования диагностических алгоритмов.

В заключении в обобщенном виде представлены итоги проведённого комплекса инструментальных исследований и сопоставительного анализа полученных результатов ультразвукового, рентгенологического, электронейромиографи-ческого исследований и магнитно-резонансной томографии.

Выводы:

1. По данным лучевых методов исследования, изменения сосудистых структур шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом проявляются патологией позвоночных артерий, которая в 86% случаев имеет приобретённый характер, у 19% пациентов - врождённый; изменения позвоночно-двигательного сегмента шейного отдела позвоночника в 64% случаев проявляются гипогидратацией межпозвонковых дисков, у 78% больных - в виде нестабильности позвоночно-двигательных сегментов, в 15% случаев - врождёнными аномалиями, в 45% случаев - нарушением физиологического шейного лордоза, у 28% пациентов - ротационным подвывихом атланта.

2. По результатам электрофизиологического исследования нарушение состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у детей с цервикальным болевым синдромом проявлялось в виде синдромов невро - или

нейрононевропатии. Степень нейрофизиологических изменений зависела от выраженности гемодинамических нарушений в шейном отделе позвоночника.

3. Сопоставительный анализ результатов комплекса инструментальных исследований позволил выделить критерии риска развития юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом.

4. Разработаны диагностические алгоритмы обследования детей с цервикальным болевым синдромом, основанные на комплексе инструментальных исследований, которые позволят в 2 раза повысить эффективность, ускорить процесс обследования данной категории пациентов и дифференцированно подойти к выбору специалиста для дальнейшего наблюдения и лечения детей в поликлинических условиях.

Практические рекомендации

1. Методом выбора объективизации сосудистых нарушений в шейном отделе позвоночника может быть дуплексное исследование позвоночных артерий шейного отдела позвоночника, как скрининговое обследование у пациентов с цервикальным болевым синдромом.

2. С целью выявления критериев риска развития дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника больным с цервикальным болевым синдромом необходимо проведение лучевых и электрофизиологических исследований.

3. Врачам-неврологам, ортопедам, нейрохирургам, врачам ультразвуковой и функциональной диагностики детских лечебно- профилактических и реабилитационных центров рекомендуется использовать разработанные диагностические алгоритмы обследования детей с цервикальным болевым синдромом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ионова, Т.А. Возможности дуплексного исследования позвоночных артерий при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника / Т.А. Ионо-

ва // Молодежь и наука: итоги и переспективы: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. студ. и мол. учен, с междунар. участ. - Саратов, 2006. - С. 271.

2. Инструментальные методы исследования в диагностике ювенильного шейного остеохондроза / Т.А. Ионова, Н.Х. Бахтеева, Г.А. Коршунова, Т.Д. Мак-сюшина // Современные представления травматологии и ортопедии: Материалы Третьей науч.-образоват. конф. травматол. и ортопедов Федер. мед.-биол. агентства. - Дубна, 2007. - С. 45.

3. Ионова, Т.А. Результаты обследования детей с цервикальным болевым синдромом / Т.А. Ионова, Н.Х. Бахтеева, Т.Д. Максюшина // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям: Материалы симп. дет. травматол.-ортопедов России с междунар. участ. - СПб., 2008. - С. 185-186.

4. Ионова, Т.А. Методы оценки функционального состояния шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом / Т.А. Ионова // Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века: Материалы науч.-практ. конф. -Саратов, 2008. - С. 25-27.;

5. Ионова, Т.А. Роль дуплексного сканирования позвоночных артерий у детей с цервикальным болевым синдромом / Т.А. Ионова, Н.Х. Бахтеева // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: Материалы науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - СПб., 2009. - С. 287288.

6. Ионова, Т.А. Прогнозирование нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом / Т.А. Ионова // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вер-тебрологии: Материалы конф. мол. учёных. - Саратов, 2010. - С. 33-34.

7. Ионова, Т.А. Диагностика цервикапьных дорсопатий у детей / Т.А. Ионова, A.B. Григорьева // Аспирантские чтения. Вып. III. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2009. - С. 74-75.

8. Ионова, ТА. К вопросу о нестабильности шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом / Т.А. Ионова // Инновационные технологии в биологии и медицине: Материалы X Междунар. конгр. - М.: РУДН,

2009. - С. 139-140.

9. Ионова, Т.А. Способ дополнительной диагностики нестабильности шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом / Т.А. Ионова, Н.Х. Бахтеева, Т.Д. Максюшина // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России: В 3 т. - Саратов, 2010. - Т. III. - С. 900-901.

10. Ионова, Т.А. Результаты обследования детей с цервикальным болевым синдромом / Н.Х. Бахтеева, Т.А. Ионова, А.В. Григорьева // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 1. - С. 34-39.

11. Ионова, Т.А. Возможности диагностики ранних дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника у детей разных возрастных групп / ТА. Ионова // Материалы IV Междунар. науч. конф. мол. учен.-медиков: в 2 т. - Курск. -

2010. - Т. I,-С. 447-450.

Изобретение

1. Пат. 2400143 РФ, МПК А 61В 8/00, А 61В 8/06 Способ ультразвуковой диагностики экстравазальной компрессии позвоночной артерии шейного отдела позвоночника у детей / ТА. Ионова, Н.Х. Бахтеева (РФ, заявитель и патентообладатель ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России). - № 2009116964/14; Заявл. 04.05.09; Опубл. 27.09.10. Бюл. № 27.

у

Подписано в печать 28.01.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 110 экз. Заказ № 006.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19,51-16-28

Актуальность. По литературным источникам распространенность болей в шее среди подростков варьирует от 5 до-. 72%. В1 то* же время, по-мнению1 большинства- авторов, частота данной>■ патологии среди подростков, имеет тенденцию к росту [15, 27, 32, 56, 154]1.

Следует отметить, что долгое- время многие авторы считали, что возникновение цервикального болевого синдрома возможно только у лиц зрелого и пожилого возраста. Однако в последние десятилетия установлено, что' дебют заболевания-приходится*.на.подростковый* или даже детский возраст [38, г

54, 68, 86, 89].

В'последние годы-внимание детских ортопедов направлено на увеличение1 количества детей с жалобами на дискомфорт в шейном отделе позвоночника, головные боли и головокружения, которые неврологами и педиатрами расцениваются как проявление вегето-сосудистой дистонии. Однако указанные жалобы могут быть обусловлены- функциональными и органическими изменениями, костных и мягкотканных структур шейного отдела позвоночника [13, 18,20,64; 121, 146].

Возникновение цервикального- болевого' синдрома возможно, на фоне врождённых аномалий костных и мягкотканных структур- шейного» отдела* позвоночника, нестабильности позвоночно-двигательных сегментов и гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне [52, 86, 105].

Как при любой'мультифакторной-патологии, для развития цервикального болевого синдрома необходимы предрасполагающие факторы, а именно, конституциональные особенности скелетно-мышечной системы, сопровождающиеся неполноценностью соединительнотканных структур шейного отдела и анатомо-функциональными особенностям® шейного отдела позвоночного столба [15, 57, 96, 120, 153].

Рост частоты встречаемости цервикального болевого синдрома у детей и одновременная сложность его интерпретации приводят к поздней диагностике юношеского остеохондроза; ведущего к снижению качества жизни молодого пациента [2, 9, 30, 56, 74]:

В' связи с этим особую > значимость приобретает использование современных методов исследования для совершенствования, диагностики патологии шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом, раннего выявления групп риска по развитию юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника, что позволит своевременно проводить адекватное лечение.

Цель: оптимизация комплексной инструментальной диагностики патологии шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом.

В Задачи исследования входило:

1. Описать изменения позвоночно-двигательных сегментов и сосудистых структур шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом по результатам лучевых методов исследования.

2. Оценить состояние нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у детей с цервикальным болевым синдромом по результатам электрофизиологическогообследования.

3. Провести сопоставительный анализ результатов инструментальных исследований шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом и, с точки зрения доказательной медицины, выделить критерии риска развития юношеского остеохондроза.

4. Разработать способ диагностики экстравазальной компрессии позвоночной артерии шейного отдела позвоночника у детей.

5. На основе комплекса инструментальных исследований, определить диагностические алгоритмы обследования детей с цервикальным болевым синдромом.

Научная новизна

Впервые разработан «Способ ультразвуковой диагностики экстравазальной компрессии позвоночной артерии шейного отдела позвоночника у детей» (патент РФ № 2400143), позволяющий прогнозировать у детей нестабильность позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.

Впервые определено, что у детей при приобретённой деформации позвоночной артерии поражение периферического нерва носит односторонний демиелинизирующий характер, а при врождённой деформации отмечается тяжёлое, двустороннее аксонально-демиелинизирующее поражение нервных стволов на уровне С5, Сб корешков спинного мозга.

С точки зрения доказательной медицины, используя результаты комплекса инструментальных исследований шейного отдела позвоночника, выделены критерии риска развития юношеского остеохондроза у детей.

По данным исследования доказано, что приобретённая деформация сегмента У2 позвоночной артерии по типу волнообразной извитости и углового изгиба у детей формируется* на фоне нестабильности позвоночно-двигательных сегментов, нарушений физиологического изгиба шейного отдела позвоночника и врождённых костных аномалий; приобретённая деформация сегмента У3 по типу избыточной извитости обусловлена ротационным подвывихом атланта; врождённая деформация сегментов Уь Уз позвоночной артерии по типу С-, 8-, петлеобразной извитости определяется как при отсутствии патологии костных структур, так и на фоне врождённых аномалий и изменений физиологического изгиба шейного отдела позвоночника.

Установлено, что для деформации артерии врождённого генеза характерно уменьшение пиковой систолической скорости кровотока ниже 0,30 м/с, а приобретённого - увеличение свыше 0,60 м/с в области деформации, что может служить прогностическим критерием определения характера деформации у детей.

Выявлено, что выраженность гемодинамических нарушений (1, И, III степени) в> шейном отделе: позвоночника* у детей зависит от поражённого« сегмента позвоночной артерии, заинтересованности второй позвоночной! артерии; в патологическом процессе, сочетания видов^ деформаций и усугубляется с возрастом.

Определено, что гипогидратация межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника развивалась у детей с 7 лет на фоне нестабильности С2-Сз, Сз-С4 сегментов и экстравазальной.компрессии позвоночной артерии.

Практическая ценность

Определена роль ультразвукового дуплексного»исследования позвоночных артерий в объективизации сосудистых нарушений в» шейном«:' отделе-позвоночника; у. детей с цервикальным болевым: синдромом. Данный метод исследования' должен использоваться как скрининг - обследование у* данной категории1 пациентовг

Усовершенствованы^ ультразвуковые критерии? врождённой и приобретённой деформации позвоночной артерии у детей, на основе которых разработан алгоритм: диагностики вида (врождённая, приобретённая) деформации артерии. . .

Предложенные диагностические алгоритмы обследования детей с цервикальным болевым синдромом, основанные на комплексе инструментальных исследований в 2 раза повысят эффективность и ускорят процесс обследования' детей данной категории специалистами неврологами^, ортопедами, нейрохирургами, врачами ультразвуковой и функциональной диагностики детских лечебно —профилактических:центров.

Положения^ выносимые на защиту:

1. Для* объективизации, состояния костных, мягкотканных структур: шейного отдела позвоночника и нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у детей с цервикальным. болевым синдромом необходимо использовать комплексный подход, включающий лучевые и электрофизиологические методы исследования.

2. Ультразвуковое дуплексное исследование позвоночных артерий у детей с цервикальным болевым синдромом позволяет определить характер гемодинамических нарушений в шейном отделе позвоночника.

3. Разработаны диагностические алгоритмы обследования детей с цервикальным болевым синдромом, которые включают критерии риска развития юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Внедрение в практику

Разработана и внедрена новая медицинская технология «Способ прогнозирования нестабильности в шейном отделе позвоночника у детей», ФС №2010/156 от 06.05.2010 г.

Результаты исследования внедрены:

- в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский- государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России;

- в отделении ортопедии детского возраста Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России;

- в отделении детской травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы г. Черкесска;

- в отделении травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы г. Элисты;

- в отделении травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы г. Нальчика;

- в отделении травматологии ортопедии Дорожной клинической больницы г. Батайска (Ростовская область).

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на областном научном обществе детских ортопедов (Саратов, 2008); научно-практической конференции молодых учёных (Саратов, 2008); Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Радиология - Москва, 2009); научно-практической конференции молодых ученых (Саратов, 2009); IX съезде травматологов и ортопедов России (Саратов, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 11 таблиц и 58 рисунков. Библиографический список включает 163 источника, из них 130 - отечественных и 33 - зарубежных.

134 Выводы:

1. По данным лучевых методов исследования, изменения сосудистых структур шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом проявляются патологией позвоночных артерий, которая в 86% случаев имеет приобретённый генез, в 19% наблюдений< - врождённый; изменения позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела' позвоночника в 64% случаев проявляются гипогидратацией межпозвонковых дисков, в 78% -нестабильностью позвоночно-двигательных сегментов, в 15% - врождёнными* аномалиями, в 45% - нарушением физиологического шейного лордоза, в 28% -ротационным подвывихом атланта.

2. По результатам электрофизиологического исследования нарушение состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей' у детей с цервикальным болевым синдромом проявляются в виде синдромов.невро - или нейрононевропатии. Степень нейрофизиологических изменений зависела от выраженности гемодинамических нарушений в шейном отделе позвоночника.

3. Сопоставительный анализ результатов комплекса инструментальных исследований позволил выделить критерии риска развития юношеского остеохондроза шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом.

4. Разработанный способ ультразвуковой диагностики экстравазальной компрессии позвоночной артерии шейного отдела позвоночника у детей позволяет прогнозировать нестабильность позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.

5. Диагностические алгоритмы обследования детей с цервикальным болевым синдромом, основанные на комплексе инструментальных исследований в 2 раза повысят эффективность, ускорят процесс обследования данной категории пациентов и дадут возможность дифференцированно подойти к выбору специалиста для дальнейшего наблюдения и лечения детей в поликлинических условиях.

Практические рекомендации:

1. Методом выбора объективизации сосудистых нарушений в шейном отделе позвоночника может быть дуплексное исследование позвоночных артерий шейного отдела позвоночника, как скрининговое обследование у пациентов с цервикальным болевым синдромом.

2. С целью выявления критериев риска развития дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника детям с цервикальным болевым синдромом необходимо проведение лучевых и электрофизиологических исследований.

3. Врачам-неврологам, ортопедам, нейрохирургам, врачам ультразвуковой и функциональной диагностики детских лечебно- профилактических и реабилитационных центров рекомендуется использовать разработанные диагностические алгоритмы обследования детей с цервикальным болевым синдромом.