Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Нарушения мозгового кровообращения у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника

на правах рукописи

НЕДАЛЬ ХУССЕЙН

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22- травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф.Владимирского.

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Алексеевич Оноприенко;

доктор медицинских наук, профессор Игорь Александрович Качков

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Петр Яковлевич Фищенко д.м.н., профессор Олег Николаевич Древаль

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-

Стоматологический Университет (МГМСУ).

Защита состоится "2 /"^ ** ^ "ЯШ £г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.049.01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф.Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина 61/2, 15 корп., конференцзал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф.Владимирского.

Авторефератразослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор П.В.Астахов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Сосудистые заболевания головного мозга составляют до 50% всех сердечнососудистых заболеваний человека. При патологии шейного отдела позвоночника, по данным В.Н. Верещагина (1980), в 70 % случаев происходят нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе, что, по данным Fisher СМ., 1975, Cartlidge, 1977, нередко приводит к развитию инфарктов в стволовых отделах головного мозга и вызывает инвалидизацию больных, а нередко заканчивается высокой летальностью.

Патология шейного отдела позвоночника и спинного мозга проявляется большим числом заболеваний: шейным остеохондрозом, нестабильностью тел позвонков, грыжами межпозвонковых дисков, шейной миелопатией, травмами шейного отдела позвоночника и их последствиями. При этом, как правило, проявляется заинтересованность магистральчых артериальных стволов и внутренней яремной вены в области шеи; нарушения мозгового кровообращения при этом формируются в виде очагов ишемии; нарушения кровоснабжения мозговой ткани ишемического генеза могут проявляться в бассейне позвоночной артерии, а также внутренней сонной артерии (передней, средней или задней мозговых артерий). При этом также проявляется венозная дисциркуляция (В.Н. Верещагин, 1999).

В этой связи практически важным и перспективным является всестороннее изучение закономерностей сосудистых нарушений в вертебробазилярном бассейне при патологии позвоночной артерии. В возникновении регионарных нарушений мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне (ВББ) помимо аномалий развития магистральных артерий головы особую роль играет патология позвоночника. Сложные взаимоотношения позвоночных артерий с костями, связками и мышцами шейного отдела, высокая чувствительность стволовых структур головного мозга, снабжаемых кровью основной артерии, образующейся при слиянии двух позвоночных артерий, определяют полиэтиологичность вертебробазилярной недостаточности (Иванов Л.А., 1982; Бассиль Т.Э., 1989; Метелкина Л.П., 2000).

Известно, что в патогенезе недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне важную роль играет остеохондроз шейного отдела позвоночника и патология кранио-цервикального перехода (П. Дуус, 1997; YJ. Leu, 1980; A.V. Wu, 1980). Одним из возможных механизмов развития недостаточности кровообращения служат экстравазальная компрессия позвоночных

артерий и раздражение шейных симпатических узлов, приводящие к ирритации вазопрессорных мезодиэнцефальных структур (Рамешвили Т.Е. и др., 2001).

Патоморфологические и нейровизуализационные находки у больных с синдромом поражения вертебрально-базилярного бассейна весьма разнообразны. Так, в Oxford Community Stroke Project (OCSP) наблюдались 109 пациентов с синдромом поражения вертебрально-базилярного бассейна. Из 90 пациентов, которым в течение 28 дней с момента начала инсульта была выполнена компьютерная томография (КТ) или проведена аутопсия, у девяти (10%) имелось кровоизлияние в мозг. В другом исследовании у 7 из 39 (18%) пациентов с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности наблюдалось паренхиматозное внутримозговое кровоизлияние. При обследовании 81 пациента лишь у 19 был выявлен инфаркт в зоне кровоснабжения вертебрально-базилярного бассейна, у 60 не было обнаружено очагов, и у двух был выявлен инфаркт в бассейнах других мозговых артерий (окклюзия ветви средней мозговой артерии и множественные небольшие глубинные инфаркты).

В более позднем исследовании сообщалось, что в 61% случаев у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью при КТ были выявлены инфаркты мозжечка, ствола мозга или инфаркты в бассейне задней мозговой артерии, а у остальных пациентов очагов выявлено не было. (Lazorthes D.F. et al., 2000).

Приведенные данные свидетельствуют о сложной взаимосвязи развития нарушений мозгового кровообращения с патологией шейного отдела позвоночника. Нарушения кровоснабжения мозговой ткани ишемического генеза могут проявляться в бассейне позвоночной артерии, а также внутренней сонной артерии (передней, средней или задней мозговых артерий). При этом также будет проявляться и венозная дисциркуляция.

В настоящее время может быть применен комплекс клинического обследования больных с нарушениями мозгового кровообращения, который дает возможность осуществить всестороннюю характеристику причин, механизмов развития и особенностей проявления церебральной ишемии. Исследовательский алгоритм включает в себя: клинико-неврологическое обследование; параклиническое — отоневрологическое и нейроофтальмологическое обследование; инструментальное исследование показателей церебральной гемодинамики при помощи ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием артерий мозга; определение состояния ткани мозга при его острой либо хронической ишемии с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии; и в завершение —

рентгенконтрастную ангиографию головного мозга, которая предоставляет объективную количественную характеристику сосудистого поражения и особенностей перестройки мозгового кровотока. Особое значение в настоящее время имеют радионуклидные методы исследования кровообращения головного мозга -радиоизотопная ангиография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография. В работе И.Ю. Швера с соавторами (1997) отмечена роль ОФЭКТ при стенозирующих процессах каротидных артерий. Коваль И.В. и другие (2000) показали важность радионуклидной диагностики при сосудистой патологии экстра-и интракраниального расположения.

Таким образом, в ряде исследований иностранных и отечественных авторов приводятся аргументированные данные о взаимосвязи нарушений церебрального кровообращения с патологией шейного отдела позвоночника. С другой стороны, современные возможности неинвазивной диагностики позволяют достоверно оценить состояние мозгового кровообращения в динамике. В то же время нет работ, в которых бы при различной патологии шейного отдела позвоночника и спинного мозга одновременно целенаправленно исследовались и анализировались нарушения кровообращения в системе артериальных магистральных стволов внутренней сонной и позвоночной артерий и внутренней яремной вены в области шеи, а также особенности нарушений мозгового кровообращения.

Вышеизложенное определяет актуальность и целесообразность настоящего исследования.

Цель работы: Исследовать зависимость развития нарушений мозгового кровообращения от различных патологических процессов шейного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую значимость рентгенологических методов исследования и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника осложненной, вертебробазилярной недостаточностью.

2. Изучить характер и степень выраженности нарушений мозгового кровообращения у пациентов с различными патологическими процессами в области шейного отдела позвоночника.

3. Определить диагностическую ценность радионуклидных методов исследования -однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и вертебральной ангиосцинтиграфии и синусосцинтиграфии - в верификации нарушений мозгового кровообращения у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника.

4. Изучить особенности нарушений артериального и венозного мозгового кровообращения у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника.

5. Исследовать корреляционные взаимоотношения особенностей нарушений кровообращения в вертебробазилярной системе и нарушений мозгового кровообращения у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника.

6. На основании полученных результатов выяснить патогенез развития нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника.

Научная новизна:

Впервые при патологии шейного отдела позвоночника и спинного мозга была исследована гемодинамика в каротидном и вертебробазилярном бассейне с учетом венозной фазы кровообращения. Разработаны диагностические критерии гемодинамических нарушений кровообращения головного мозга у исследованной категории больных. Показана патогенетическая связь нарушений мозгового кровообращения с патологией шейного отдела позвоночника.

Практическая значимость:

Разработан комплекс диагностических исследований при патологии шейного отдела позвоночника и спинного мозга, позволяющий выявить связь нарушений мозгового кровообращения с патологией шейного отдела позвоночника. Разработаны практические рекомендации по проведению вертебральной ангиосцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника в амбулаторных условиях и в стационаре. Описаны основные виды нарушений мозгового кровообращения при различных патологических процессах в шейном отделе позвоночника, которые могут служить ориентиром для разработки адекватной терапии или выбора метода оперативной коррекции.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации представлены и доложены на международном нейрохирургическом симпозиуме в г. Санкт-Петербурге 12 июля 2001 г. Апробация работы проведена на совместной научной конференции клиник травматологии и ортопедии, а также кафедры травматологии и ортопедии ФУВ и нейрохирургии МОНИКИ 15 сентября 2004 г. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, включает 10 таблиц, 11 иллюстраций, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список использованной литературы включает 211 источник (81 отечественных и 190 зарубежных авторов).

Общая характеристика материала и методов исследования.

Материалом для выполнения данного исследования послужили результаты всестороннего и углубленного обследования 50 пациентов с различной патологией шейного отдела позвоночника и спинного мозга, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинике МОНИКИ в период с января 2000 по октябрь 2003 года.

Мужчин было 26 (52%), женщин - 24 (48%). Все пациенты были старше 19 лет, при этом в возрастном промежутке от 19 до 49 лет находилось 20 (40%) больных, старше 50 лет было 30 (60%) пациентов. 39 (18%) больных находились на амбулаторном лечении, 11 (22%) человек лечились стационарно. У большинства пациентов диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника - 19 (38%) наблюдений. В 5(10%) случаях остеохондроз сочетался с грыжей межпозвонкового диска. У 14(28%) больных выявлен остеохондроз шейного отдела позвоночника в сочетании с вертебробазилярной недостаточностью, в 1 (14%) наблюдениях определен стеноз ВСА и ПА. У 1 (2%) больного установлен диагноз шейной миелопатии и у 4(8%) пациентов была травма шейного отдела позвоночника, осложнившаяся подвывихом СШ - 3 наблюдения, и С1-С11-1 наблюдение.

Минимальная длительность заболевания до обращения за помощью в МОНИКИ составила 2 года, максимальная -12 лет.

При поступлении пациента в МОНИКИ обследование начинали с подробного сбора анамнеза, физикального обследования, исследования неврологического статуса, проведения стандартных лабораторных исследований, рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), в том числе транскраниальной УЗДГ.

Основными методами диагностики НМК при патологии шейного отдела позвоночника явились радиологические методы исследования - однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и вертебральная ангиосцинтиграфия, синусосцинтиграфия.

ОФЭКТ представляет собой изотопную методику, в которой томограммы головного мозга получаются при помощи вращающейся гамма-камеры или

специального ОФЭКТ-сканера с компьютерной обработкой параметров излучаемой радиации и последующей реконструкцией. Для ОФЭКТ-сканирования использовали изотопы (Ceretec), с помощью которого отражаются различия регионарной перфузии, и Xenon 133, который позволяет количественно измерить регионарный мозговой кровоток. Принцип метода состоит в том, что введенный внутривенно РФП при первом пассаже по сосудам головного мозга свободно проникает через гематоэнцефалический барьер и распространяется в мозговой ткани пропорционально региональному кровоснабжению головного мозга, связываясь с липидами головного мозга (рис. 1).

, пациягге ■..'•■ Радитиье»я/«а2

BOSgWCV' • .. ПОЯ

; t истории бом»ив U3. I пбуж. npmi

It*« 20 ut-100

Ф.И.О. пацианФ* Родит«льская/622 возраст Пол

f негордо С-слвэнн 622 t амбул. карты

Рис. 1 однофотонная эмиссионная компьютерная томография больной И 1960 г.р. - норма.

При исследовании получали 9 или 12 снимков толщиной 10 или 14 мм. Анализ и обработку информации проводили путем визуальной оценки томосцинтиграмм в аксиальной плоскости, а также при вторичной реконструкции в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Кроме того, проводили количественную оценку величины перфузии РФП в зонах, соответствующих бассейнам магистральных артериальных стволов.

Для производства ангиосцинтиграфии использовали пленарную гамма-камеру Pho 1Y (Nuclear Chicago, USA), оснащенную ЮМ, совместимым с персональным компьютером. Запись динамических сцинтиграмм начинали через 54-57 секунд после введения РФП. Фиксировали 40 кадров со скоростью 1 кадр в секунду (рис. 2).

Ангиосцинтиграммы оценивали по качественным (визуальным) признакам и количественным критериям. Основу радионуклидного признака составляет пространственно-временное распределение РФП по магистральным артериальным стволам и основным венозным коллекторам головы и шеи. Для количественного анализа динамических параметров использовали программное обеспечение «Сцинтипро».

Вертебральная ангиосцинтиграфия (ВА) позволяла выявлять патологию в позвоночных, задних мозговых и средних мозговых артериях. Фаза визуализации основных венозных коллекторов применялась в качестве отдельной методики исследования - синусосцинтиграфии. На синусосцинтиграммах четко

визуализировался верхний сагиттальный синус, синусный сток (СС), поперечные синусы, сигмовидные синусы, а также яремные вены. При качественной оценке сцинтиграмм отмечали наличие или отсутствие асимметрии распределения РФП в парных структурах. Наряду с этим регистрировалась деформация или смещение сосудов, неравномерность (прерывистость) распределения РФП в них; очаги повышенного или пониженного накопления РФП как в области синусов, так и в области яремных вен; может отмечаться феномен «культи» или «стоп синдром».

Результаты собственных исследований.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника, по нашим данным, сопровождался нарушениями мозгового кровообращения в большинстве наблюдений.

При этом на вертебральной ангиосцинтиграфии выявлены нарушения кровотока по левой позвоночной артерии у 9 (47,4%) пациентов, по правой - у 3(15,8%) больных, по обеим позвоночным артериям - у 7(36,8%). Всего лишь в двух наблюдениях не выявлено нарушений кровотока (табл. 1).

Таблица 1

Характер нарушений мозгового кровообращения у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Характер нарушений мозгового кровообращения Нарушения кровотока по левой ПА (п=9) Нарушения кровотока по правой ПА (п=3) Нарушения ! кровотока по обеим ПА (п=7)

Снижение венозного

кровотока по левым венозным 9 - 4 '

коллекторам и левой яремной вене (снижение на 1045%)

Снижение венозного

кровотока по правым - 3 3

венозным коллекторам и

правой яремной вене

Снижение кровотока по левой СМА 5 2

Снижение кровотока по левой ЗМА 5 2

Снижение кровотока по

правой СМА 3 6

Снижение кровотока по правой ЗМА - 3 6

Очаги гипоперфузии в левом

полушарии 2

Очаги гипоперфузии в правом

полушарии

Очаги гипоперфузии в обоих 3 3 6

полушариях

Очаги гипоперфузии в ткани

мозжечка 2 3 3

У всех 9 пациентов с патологией кровотока по левой позвоночной артерии отмечены нарушения венозного кровотока головного мозга. Нарушения кровотока по мозговым артериям по данным ВА диагностированы у 5 пациентов из 9, у этих же больных, по данным однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), отмечены очаги гипоперфузии в корковых областях полушарий головного мозга.

При снижении кровотока по правой ПА нарушения мозгового кровообращения более выражены. Во всех 3 наблюдениях выявлены очаги гипоперфузии (по данным ОФЭКТ) в височно-затылочных областях обоих полушарий, в двух наблюдениях -очаги гипоперфузии в ткани мозжечка. При ВА и синусосцинтиграфии определяется снижение кровотока по СМА и ЗМА, а также по правым венозным коллекторам и правой яремной вене.

При патологических изменениях обеих позвоночных артерий во всех наблюдениях отмечалось снижение кровотока по СМА и ЗМА. Отмечены снижение и ассимметрия кровотока по венозным коллекторам, в двух случаях диагностирована желудочковая гидроцефалия. По данным ОФЭКТ, во всех 8 случаях отмечены очаги гипоперфузии в коре обоих полушарий головного мозга, в 3 наблюдениях имелись очаги гипоперфузии в мозжечке.

При анализе радиологических данных у пациентов с клиническими проявлениями вертебробазилярной недостаточности на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника нарушения венозного оттока отмечены у всех 14 больных. При анализе результатов ВА преимущественные нарушения кровотока в системе левой ПА отмечены в 7 (50%) наблюдениях из 14, в системе левой ПА - также у половины пациентов. Характер нарушений мозгового кровотока у пациентов с остеохондрозом, осложненным вертебробазилярной недостаточностью, приведен в таблице 2.

Таблица 2

Характер нарушений мозгового кровотока у пациентов с остеохондрозом,

осложненным вертебробазилярной недостаточностью

Характер нарушений мозгового кровообращения Нарушения кровотока по левой ПА (п=7) Нарушения кровотока по правой ПА (п=7)

Снижение венозного

кровотока по левым венозным 3 5

коллекторам и левой яремной

вене

Снижение венозного

кровотока по правым - 5

венозным коллекторам и

правой яремной вене

Снижение кровотока по левой СМА 1

Снижение кровотока по левой ЗМА 3 -

Снижение кровотока по правой СМА 5

Снижение кровотока по

правой ЗМА 5

Очаги гипоперфузии в левом

полушарии 4

Очаги гипоперфузии в правом

полушарии 2

Очаги гипоперфузии в обоих

полушариях 5

Очаги гипоперфузии в ткани

мозжечка 2

Нарушения мозгового кровотока по левой ЗМА сопровождали аналогичные нарушения со стороны левой ПА в 3 случаях из 7, еще в одном наблюдении отмечалось снижения кровотока по средней мозговой артерии. В остальных 3 случаях среди НМК превалировала венозная дисциркуляция. По данным ОФЭКТ очаги гипоперфузии в коре головного мозга выявлены у 4 пациентов из 7, нарушений кровоснабжения мозжечка отмечено не было.

При нарушениях кровотока по правой ПА в двух наблюдениях снижения кровотока по мозговым артериям при ВА не выявлено, на ОФЭКТ обнаружены очаги гиперперфузии. В остальных 5 случаях выявлено снижение кровотока по правой СМА и ЗМА, на ОФЭКТ обнаружены очаги гипоперфузии в корковых лобно-базально-височных отделах и в мозжечке. В двух наблюдениях диагностирована гидроцефалия.

Таким образом, радиологическая картина НМК при вертебробазилярной недостаточности сопоставима с таковой при остеохондрозе шейного отдела позвоночника без клинических признаков вертебробазилярной недостаточности (ВБН). Отмечается достоверно более частое поражения бассейна правой ПА.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника, осложненном грыжей межпозвонкового диска, у 5 пациентов диагностированы следующие нарушения мозгового кровообращения (табл. 3).

Таблица 3

Характер нарушений мозгового кровотока у пациентов с остеохондрозом,

осложненным грыжей межпозвонкового диска

Характер нарушений мозгового кровообращения Нарушения кровотока по левой ПА (п=2) Нарушения кровотока по правой ПА (п=2) Нарушения кровотока по обеим ПА (п=1)

Снижение венозного кровотока по левым венозным коллекторам и левой яремной вене 2 1

Снижение венозного кровотока по правым венозным коллекторам и правой яремной вене 2

Снижение кровотока по левой СМА 1 - -

Снижение кровотока по левой ЗМА 1 - -

Снижение кровотока по правой СМА - 1 -

Очаги гипоперфузии в обоих полушариях - 1

Грыжа межпозвонкового диска СУ-СУ выявлена у двух пациентов. В обоих наблюдениях нарушения мозгового кровообращения ограничивались нарушениями кровотока по левой позвоночной артерии и венозной дисциркуляцией; очагов гипоперфузии в ткани мозга не выявлено.

У больной с грыжей диска СУ1-СУП обнаружено (по данным ВА) в артериальной фазе снижение кровотока в левой ПА на 23%. Снижена линейная скорость по СМА на 20% и задней мозговой артерии на 20% слева. При синусосцинтиграфии отмечено снижение кровотока по левым венозным коллекторам.

Грыжа диска СП-СШ (2 больных) сопровождалась, по данным ОФЭКТ, наличием очагов гипоперфузии в лобно-височных отделах обоих полушарий. Поражения мозжечка не отмечено. В одном из наблюдений синусосцинтиграфия выявила снижение кровотока по венозным коллекторам справа, в другом - слева.

В целом, нарушения мозгового кровообращения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в сочетании с грыжами межпозвонковых дисков наблюдались у

всех пациентов. Это свидетельствует о патогенетической взаимосвязи НМК и такого, казалось бы, заболевания, как грыжи межпозвонковых дисков.

Характер нарушений мозгового кровотока у 4 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника представлен в следующей таблице.

Таблица 4

Характер нарушений мозгового кровотока у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника

Характер нарушений мозгового кровообращения Нарушения кровотока по левой ПА (п=4) Нарушения кровотока по правой ПА (п=0) Нарушения кровотока по обеим ПА (п=0)

Снижение венозного кровотока по левым венозным коллекторам и левой яремной вене Очаги гипоперфузии в левом полушарии 3

1 - -

У пациентов с подвывихом CIV позвонка вертебральная ангиосцинтиграфия выявила снижение кровотока по левой позвоночной артерии, а синиусосцинтиграфия - снижение кровотока по левым венозным коллекторам - по ПС - на 14-26%, по СС - на 25-37%, по левой яремной вене - на 15-41%. Очаги гипоперфузии в лобных корковых отделах выявлены при ОФЭКТ лишь у 1 больного При подвывихе С1-СП с асимметрией зуба СП - отклонением вправо - обнаружена радиологическая картина деформации левой позвоночной артерии при достаточном кровотоке.

Таким образом, постгравматические изменения при подвывихе CIY осложнялись нарушениями кровотока по левой позвоночной артерии и снижением кровотока по левым венозным коллекторам. Наличие очагов ишемии в области коры головного мозга отмечено у 1 пациента.

В ходе исследования был изучен характер НМК при различных вариантах клинического течения остеохондроза шейного отдела позвоночника, грыжах межпозвонковых дисков, последствий травм шейного отдела позвоночника. Все указанные патологические процессы приводят к нарушениям кровотока в позвоночных артериях. При этом существует всего два патогенетических механизма, обуславливающих развитие нарушений кровообращения в позвоночных артериях и, как следствие, в вертебробазилярном бассейне.

Это, во-первых, синдром вертеброгенно обусловленного раздражения (ирритации) периваскулярного симпатического сплетения позвоночной артерии.

Во-вторых - это прямое компримирующее воздействие на позвоночную артерию (сдавление позвоночной артерии унковертебральными остеофитами, грыжей диска, суставными отростками позвонков и т.д.)

По нашему мнению, прямое компримирующее воздействие на позвоночную артерию всегда вызывает ирритацию периваскулярного симпатического сплетения сосуда. В этой связи мы выделили две группы причин развития нарушений кровообращения в позвоночных артериях:

1. Ирритация периваскулярного симпатического сплетения ПА

2. Сочетание прямого компримирующего воздействия на ПА и ирритации периваскулярного симпатического сплетения сосуда.

В соответствии с этим пациенты были разделены на две соответствующие клинические группы. Характер нарушений мозгового кровообращения у пациентов этих клинических групп, по данным однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и вертебральная ангиосцинтиграфия (ВА) синусосцинтиграфии приведен в таблице 5.

При поражении левой ПА у пациентов первой группы основным вариантом НМК явилось нарушение венозного оттока по левым венозным коллекторам и яремной вене, выявленное более чем у половины больных.

Аналогичная патология превалировала и у пациентов с поражением правой ПА. При сочетанном поражении левой ПА нарушения венозного оттока при синусосцинтиграфии диагностированы у всех пациентов 2 группы.

Однако самые выраженные НМК отмечены при сочетанном (компримирующее воздействие, сопровождающееся ирритацией) поражении правой ПА Снижение венозного оттока наблюдалось практически у всех больных, причем как по правым, так и по левым венозным коллекторам. Также у всех пациентов присутствовали очаги гипоперфузии левого или обоих полушарий головного мозга.

При анализе приведенных данных обращает на себя внимание тот факт, что снижение венозного кровотока по левым венозным коллекторам и левой яремной вене достоверно (р<0,01) чаще - 11 случаев у 12 больных (91,7%) против 12 наблюдений у 31 пациента (38,7%) - наблюдалось во 2 группе пациентов. При этом в 2 случаях у пациентов 1 группы и в 3 - у пациентов второй группы - отмечено нарушение оттока крови по левым венозным коллекторам и яремной вене при патологии правой позвоночной артерии.

Таблица 5

Характер нарушений мозгового кровообращения в зависимости от патогенеза развития нарушений кровотокав ПА.

Снижение венозного кровотока по правым венозным коллекторам и правой яремной вене также достоверно (р<0,05) чаще было отмечено во второй группе больных (41,7% против 19,4%).

Нарушения мозгового кровообращения, выявленные при вертебральной ангиосцинтиграфии - снижение кровотока по левой и правой СМА, а также снижение кровотока по левой и правой ЗМА также достоверно (р<0,05) чаще наблюдались у пациентов 2 группы.

Очаги гипоперфузии в левом и правом полушарии, обоих полушариях и ткани мозжечка, выявленные при ОФЭКТ, также достоверно (р<0,05) чаще отмечены при

сочетании прямого компримирующего воздействия на ПА и ирритации периваскулярного симпатического сплетения, чем при наличии изолированной ирритации.

Меньшую частоту и степень выраженности нарушений мозгового кровообращения у пациентов 1 группы можно объяснить наличием периодов «расслабления» ПА при общем снижении тонуса симпатической нервной системы, а также при временном ослаблении воздействия ирригирующего фактора в результате изменения позы пациента и проводимой медикаментозной терапии.

В результате проведенных исследований НМК при патологии шейного отдела позвоночника выявлены во всех клинических группах пациентов. Следует отметить, что степень выявленных НМК не коррелировала с клинической симптоматикой и длительностью заболевания. Основным способом диагностики НМК стали радионуклидные исследования, в частности ОФЭКТ, вертебральная ангиосцинтиграфия и синусосцинтиграфия.

Для объяснения патогенеза развития НМК в бассейнах задней и средней мозговых артерий при патологии позвоночных артерий важное значение имеет синдром вертебробазилярной недостаточности. Группой экспертов ВОЗ "вертебрально-базилярная недостаточность" определялась как "обратимое нарушение функции мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями".

В вертебробазилярном бассейне находятся структуры, отвечающие за жизненно важные функции организма. В связи с этим можно предположить, что нарушение кровоснабжения ствола мозга из вертебробазилярной системы вызывает перераспределение крови из бассейнов ЗМА и СМА через базилярную артерию, тем самым вызывая нарушения кровообращения в бассейнах задней и средней мозговых артерий, возникновение «очагов гипоперфузии ишемического генеза» в корковых отделах обоих полушарий и снижение кровотока по венозным коллекторам и яремным венам. При этом благодаря механизмам саморегуляции мозгового кровотока во многих случаях сохраняется адекватное артериальное кровоснабжение при патологических изменениях венозного оттока. По нашему мнению, так можно объяснить превалирование нарушений венозного оттока среди НМК у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника.

Превалирование патологии левой позвоночной артерии у анализируемой категории больных, вероятно, связано с большей нагрузкой на нее из-за более интенсивной деятельности левого полушария головного мозга у большинства людей- «правшей». По аналогии с работой сложного механизма, у которого

наиболее частым поломкам подвержена самая «нагруженная» деталь, левая ПА чаще подвержена патологическим изменениям.

Для объяснения более тяжелых НМК у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника при нарушениях функций правой позвоночной артерии считаем целесообразным предложить «эволюционную теорию».

В процессе эволюции человеческий организм лучше приспособился к более частым «поломкам» в системе левой ПА и выработал соответствующие компенсаторные механизмы. При патологии правой ПА компенсаторные механизмы менее совершенны, что и ведет к большей тяжести НМК у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника при превалирующей патологии правой позвоночной артерии.

Впрочем, приведенные объяснения имеют скорее теоретическое значение. Главным итогом проведенного исследования мы считаем осознание того факта, что безопасные, на первый взгляд, патологические процессы в области шейного отдела позвоночника, на самом деле сопровождаются выраженными нарушениями мозгового кровообращения и являются предпосылками развития таких грозных и опасных для жизни осложнений, как ишемический инсульт.

В результате проведенного исследования сделаны следующие выводы:

1. Применение рентгенологических методов диагностики и УЗД Г позволяет выявить нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе практически у всех пациентов с патологией шейного отдела позвоночника, при этом достоверно чаще диагностируется патология левой позвоночной артерии.

2. Практически у всех пациентов с различными патологическими процессами в области шейного отдела позвоночника отмечаются нарушения мозгового кровообращения: нарушения артериального кровотока в бассейнах задней и средней мозговых артерий, очаги гипоперфузии ишемического генеза в области корковых отделов, а также нарушения оттока по венозным коллекторам и яремным венам.

3. Радионуклидные методы исследования - однофотонная эмиссионная томографии и вертебральная ангиосцинтиграфия (синусосцинтиграфия) позволяет диагностировать нарушения мозгового кровообращения у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника до появления соответствующей симптоматики.

4. Среди патологических изменений мозгового кровотока у пациентов с

патологией шейного отдела позвоночника наиболее часты нарушения оттока крови по венозным коллекторам и яремным венам (96% наблюдений), в большинстве наблюдений сопровождающиеся явлениями гипоперфузии различных участков коры головного мозга.

5. Нарушениям кровообращения в вертебробазилярной системе сопутствуют нарушения мозгового кровообращения в каротидной системе. При этом снижение кровотока по правой позвоночной артерии при патологии шейного отдела позвоночника встречается достоверно реже, чем по левой ПА, и сопровождается достоверно более выраженными нарушениями мозгового кровообращения.

6. Нарушения мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника обусловлены действием механизмов ауторегуляции МК и связаны с перераспределением крови между вертебробазилярным бассейном и бассейнами ЗМА и СМА (компенсаторный сброс крови из бассейнов СМА и ЗМА при значительном снижении кровотока в вертебробазилярном бассейне).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностический алгоритм у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника следует включать методы исследования мозгового кровообращения, наиболее эффективными из которых являются однофотонная эмиссионная компьютерная томография, вертебральная ангиосцинтиграфия и синусосцинтиграфия.

2. При разработке комплекса консервативных лечебных мероприятий и определении показаний к оперативному лечению у пациентов с патологией шейного отдела спинного мозга следует учитывать наличие сопутствующих НМК, в особенности при отсутствии технических возможностей для их диагностики.

3. При разработке профилактических мероприятий и санитарно-просветительской работе следует обращать особое внимание на важность раннего выявления и лечения пациентов с патологией шейного отдела спинного мозга, что в итоге будет способствовать снижению смертности от ишемического инсульта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Патогенетическое лечение вертеброгенных шейных миелопатий. //Повышение эффективности профилактики, диагностики и лечения заболеваний нервной системы - Москва, 1999, с.161-162 /Хусейн Н.А. Киселев А.М., Выборов М.П., Лобов М А./

2. Комбинированное лечение вертеброгенных миелопатий.// Повышение эффективности профилактики, диагностики и лечения заболеваний нервной системы - Москва,1991, с.121-123 / Хусейн Н.А. Киселев А.М., Лобов МА/

3. Диагностика и лечение недостаточности кровообращения при краниовертебральном синдроме// Современные проблемы хирургии -Москва, 1993с. 68-69 /Хусейн НА, Киселев А.М., Выборов М.П./

4. Клинико-компьютерные параллели при нарушении кровообращения в вертебрально-базиллярной системе//Современные аспекты клинической хирургии - Москва, 1992, с.131-133 / Хусейн НА . Киселев А.М., Выборов М.Ш

5. Хирургическая коррекция и стабилизация застарелых повреждений шейного

отдела позвоночника//Актуальные вопросы клинической медицины - Москва, 1995. с. 133-135 / Хусейн Н.А.Киселев А.М., Кедров А.В./

6. Нарушения кровообращения при патологии шейного отдела

позвоночника//Вестник практической неврологии - Москва, 1998, с.74-75 / Хусейн Н.А. Киселев А.М., Выборов М.П., Лобов МЛ., Кедров А.В./

7. Хирургическое лечение недостаточности кровоснабжения шейного отдела

позвоночника//Современные аспекты клинической медицины. - Москва, 1996, с. 131-132 /с Хусейн НА , Киселев А.М.. Качков ИЛ., Кедров А.В., Макаренко М.Ф./

8. Передняя стабилизация шейного отдела позвоночника имплантантами на основе гидроксиапатита при травматических повреждениях. // Съезд молодых ученых академии медицинских наук «Новое в реконструктивной хирургии» - Москва, 2004, с. 185-186 / НЛ Хусейн. А.М Киселев., ЛЛ. Рамирез, И.В. Есин., П.В. Кротенков, А.В. Кедров, Р.Г. Биктимиров/

9. Хирургические аспекты болевых синдромов шейного остеохондроза// Клинические и теоретические аспекты боли - Москва, 2001, с.111-112 / Хусейн Н.А.Киселев А.М., Качков И.А., Карякин Н.Н./

10. Surgical correction and stabilization of spine // Fist interdisciplinary world congress on spinal surgery - Berlin, 2000, p.215 /Kiselev A. Hussein N.A /

11. Surgical decompression & stabilization of spine//10 European Congress of Neurosurgery - Berlin,1995, p. 132-133 / Cachkov I., Bictimirov R., Makarenko M., Kedrov A., Anochin A., Hussein N.A./

11 &ЕВ ?G05 1399