Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Особенности морфологических изменений в последах и у плодов, рожденных матерями, болевшими или больными сифилисом

г в ф:з т

На правах рукописи

КОЛОБОВ Андрей Викторович

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСЛЕДАХ И У ПЛОДОВ, РОЖДЁННЫХ МАТЕРЯМИ, БОЛЕВШИМИ ИЛИ БОЛЬНЫМИ

СИФИЛИСОМ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор В.А.Циизерлинг

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Б.М.Ариэль доктор медицинских наук профессор В.Л.Белянин

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отга

Защита состоится "_"_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.090.03 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова (197089 г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.Ф.Митрейкин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Внутриутробные инфекции - важная проблема современной медицины. Они являются одной из ведущих причин перинатальной и младенческой смертности. Внутриутробные инфекции широко распространены и вариабельны как по этиологии, патогенезу, так и по клшшко-морфологическим проявлениям. Одно из видных мест принадлежит заболеваниям, передаваемым половым путем, в частности - сифилису.

Частота первичного, вторичного и врождённого сифилиса возросла в течение последнего десятилетия. Заболеваемость сифилисом в России увеличивается в 1,5-2 раза в год (Брико Н.И. и соавт., 1999).

В Санкт-Петербурге, по данным Г'орКВД, число беременных, больных сифилисом, составило в 1999 году 219 человек (3,6% от всех больных сифилисом в Санкт-Петербурге), а в 2000 году - 184 человека (3,1%). Более половины всех пациентов составляют молодые женщины от 18 до 30 лет, то есть в возрасте наибольшей репродуктивной активности. Срок гестации в среднем составляет 33 недели (McFarlin В. et al., 1994). 34% женщин употребляет наркотики (Lindstrand A. et al., 1993). Среда форм сифилиса у беременных женщин преобладают вторичный рецидивный (31%) и скрытый ранний (39%) (Шатворян Е.А. и соавт., 1999; Шувалова Т.М. и соавт., 1999).

Число зарегистрированных случаев раннего врождённого сифилиса возросло за 1991-97 годы в 24,6 раза: в 1991 году в России зарегистрирован 29 случаев врождённого сифилиса, в 1992 - 31, в 1993 - 46, в 1995 - 221, в 1997 -714 (Борисенко К.К. и соавт., 1998). В Санкт-Петербурге в 1997 году было зарегистрировано 19, в 1998 - 20, в 1999 - 23, а в 2000 - 11 случаев врождённого сифилиса (Милявская И.Р. и соавт., 1999, 2000). Причём отмечается преобладание скрытых форм над манифестными.

Следует указать ряд причин, приводящих к росту числа случаев врожденного сифилиса: наличие сочетанных урогенитальных инфекций, преобладание у беременных скрытых форм сифилиса, поздняя диагностика и, как следствие, неадекватное лечение (Аравийская Е.Р. и соавт., 1999; Арбузова И.А., 1999; Иванова М.А., 2000; Ломакина C.B. и соавт., 1998; Мавров Г.И. и соавт., 1998)

В исходе родов у женщин, больных сифилисом и не получивших лечение, мергворождения составляют 21,8%, рождение детей с врождённым сифилисом - 33,3%, здоровых детей - 44,9% (Шувалова Т.М. и соавт., 1999).

Традиционное пренатальное лечение не предотвращает развитие врождённого сифилиса у 40% (McFarlin В. et al., 1996). По данным Т.М.Шуваловой и соавт. (1999), у женщин, получивших лечение, мертворождения составили 6,4%, рождение детей с врождённым сифилисом -3,6%, здоровых детей - 90%.

Специфические признаки врожденного сифилиса в настоящее время встречаются относительно редко. С одной стороны, это состояние можно

объяснить патоморфозом сифилитической инфекции (Милич М.В., 1987). С другой стороны, не надо забывать и о том, что до сих пор нет едины; критериев постановки диагноза скрытого врождённого сифилиса. Так, многие практические врачи ставят диагноз раннего врожденного манифестноп сифилиса только в случае наличия проявлений, характерных для данно! инфекции, на коже и слизистых (Захаров В.К. и соавт., 1998; Зотова И.Н. i соавт., 1988).

В современных условиях сифилис протекает как сочетанна? урогенитальная инфекция, а у новорождённого на первый план выдвигаются симптомы, присущие вообще внутриутробной инфекции (особеннс цитомегаловирусной, токсоплазмозу), что затрудняет диагностику сифилис« как у матери, так и у ребёнка (Ломакина C.B. и соавт., 1998; Милявская И.Р. i соавт., 1999). Кроме того, следует помнить и о том, что ребенок можел родиться без клинических проявлений сифилитической инфекции Серологические тесты, которые используются во взрослой практике, j новорожденных трактуются неоднозначно. Наличие антител может демонстрировать трансплацентарную передачу от матери к плоду (Короткш Н.Г. и соавт., 1998; Рассказов Н.И. и соавт., 1998; Sluis J.J., 1992).

Целью работы явилось изучение патоморфоза сифилиса плода i врождённого сифилиса и разработка критериев морфологической диагностик! сифилитического поражения последа для скринингового исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить медико-социальную характеристику беременных, больны* сифилисом, и выявить группы риска развития раннего врожденного сифилиса.

2. Разработать критерии диагностики раннего скрытого врожденного сифилиса.

3. Определить частоту трепонемного поражения последов и плодов.

4. Изучить характер морфологических изменений в последах и органах плодов в условиях сочетанного инфицирования.

5. Определить доступные, методы верификации трепонемного поражения в гистологическом материале.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Врождённый сифилис в современных условиях протекает с преобладанием скрытых форм.

2. В последах и органах плодов выявляются признаки сочетанного инфицирования бледной трепонемой и вирусными, бактериальными и переходными микроорганизмами.

3. Антенатальное инфицирование плода сопровождается неиммунным отёком и антенатальной гибелью с аутолизом внутренних органов и мацерацией кожных покровов.

Научная новизна.

Впервые описаны комплексные изменения в системе мать - плацента -плод при сифилитической инфекции в условиях сочетанного инфицирования.

Разработаны критерии диагностики сифилитического инфицирования последов для рутинного скринингового исследования: увеличение плаценгарно-плодного индекса и гистопатологическая триада в плаценте являются характерными проявлениями сифилитической инфекции.

Определены доступные методики верификации сифилитического поражения гистологического материала в условиях перинатального отделения: визуализация бледных трепонем путём импрегнации серебром по методике Вартина-Стерри.

Практическое значение.

Материалы работы позволяют подтверждать или исключать трепонемное поражение последов и органов плодов и мертворождённых в условиях скринингового обследования, уплывая возможность присутствия сочетанной инфекционной патологии.

Апробация материалов исследований.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании детской секции Ассоциации патологоанатомов (1999), на XXXIV и XXXV городских научно-практических конференциях дерматовенерологов, акушер-гинекологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга (1999, 2000), 47й конференции Общества детских патологов (47th Paediatric Pathology Society Meeting, 13-15 September, 2001).

Результаты исследования рекомендованы к использованию в работе перинатальных отделений отдела детской патологии Городского патологоанатомического бюро и включены в программу обучения студентов 3 курса СПбГПМА и медицинского факультета СПбГУ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 источников, в том числе 119 отечественных и 57 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были исследованы последы и плоды 260 женщин. Во всех случаях были проанализированы истории болезней женщин, болевших или больных

сифилисом и истории родов всех женщин, чей материал подвергало исследованию.

Материал поступал из родильных домов № 15 и № 16 г.Санкт-Петербурга

Наблюдения разделены на три группы:

группа 1: материал от 64 женщин, не получивших специфическо£ терапии;

группа 2: материал от 98 женщин, лечившихся от сифилиса;

группа 3 (сравнения): материал от 98 женщин, не имевших сифилис i анамнезе и во время настоящей беременности.

При отборе историй родов женщин, пролеченных по поводу сифилис (группа 2) было соблюдено следующее условие: специфическая терапи должна была проводиться только препаратами пенициллина.

Группа 3 (сравнения) была сформирована путем случайной выборю женщин, поступавших на роды в родильные дома № 15 и № 16, не имевших : анамнезе и во время настоящей беременности сифилиса.

Характеристика последов. Исследовано:

64 последа от женщин, болевших сифилисом во время беременности и hs получавшими специфического лечения (в том числе - 24 последа npi верифицированном врождённом сифилисе);

98 последов детей, матери которых, болели различными формам! сифилиса во время беременности и получили специфическую терапию;

98 последов детей, рождённых от матерей, не имевших в анамнез« сифилиса.

Изучение последов проводилось согласно «Методическии рекомендациям по построению диагноза у умерших детей/плодов и ш исследованию последов» (СПб, 1995).

Нормальные величины размеров ворсин приведены согласнс «Методическим рекомендациям по построению диагноза у умерши? детей/плодов и по исследованию последов» (СПб, 1995): стволовые ворсины -120,5 мкм, незрелые промежуточные ворсины - 110-180 мкм, зрелы« промежуточные ворсины - 60-80 мкм, терминальные ворсины 30-60 мкм. Е срезах плацент с помощью рангового анализа количественно определялпа выраженность поражения базальной пластинки, ворсинчатого хориона амниона и экстраплацентарных оболочек.

Для характеристики степени поражений использованы 4 ранга (от 1 до 4' по основным признакам: дистрофические изменения, некроз, воспалительна} инфильтрация, а также кровоизлияния, отложения кальция и фибрина.

В случаях антенатальной гибели плодов макро- и микроскопическое исследование было затруднено вследствие разной степени выраженное™ аутолитических изменений.

Проводилось гистологическое исследование в световом микроскоп« внутренних органов и тканей, окрашенных гематоксилин-эозином v импрегнированных серебром по методике Вартина-Стерри.

Бактериоскопическое и цитологическое исследование. Брались мазки-соскобы и мазки-отпечатки с материнской и плодной поверхностей последов, слизистых оболочек и поверхностей разрезов внутренних органов плодов.

Мазки-соскобы окрашивались по Павловскому и импрегнировались серебром по Фонтано-Морозову.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты обследования беременных.

В группах болевших сифилисом женщин, как лечившихся, так и не получивших специфическую терапию, женщины в возрасте от 19 до 29 лет составляли 65% и 76% соответственно. В группе лечившихся от сифилиса встречается 17% женщин до 18 лет, в группе беременных без сифилиса в анамнезе этот показатель составляет 4%. Подобная ситуация выявляется и при сравнении пациенток первой группы с третьей группой: 12% и 4% соответственно.

Злоупотребляли алкоголем до беременности 41,2% женщин, не получивших специфическую терапию. В группе лечившихся эти цифры составили 6,8%, в группе сравнения - 2,1%. Курили 62% беременных второй группы, и половина из них продолжала курить во время беременности. В группе не лечившихся женщин процент курящих составил 97,1%, в группе сравнения - 29,1% (р<0,05). Из лечившихся беременных (98 человек) только одна эпизодически употребляла наркотики, тогда как в группе женщин, не получивших специфическую терапию, 4 человека (6%) употребляли наркотики, одна из них регулярно. В группе сравнения не встретилось ни одной беременной, употребляющей наркотики.

Преобладающее число беременных во всех трех группах имели диагноз: сифилис скрытый ранний. Особенно много пациенток с этим диагнозом в группе беременных, не получивших специфическую терапию - 50 (30,8%). Напротив, относительно меньше в этой группе женщин с ранними формами сифилиса (х2=206,6; р<0,0001).

Обследование соматического статуса беременных значительных различий не выявило.

Надо отметить, что у 29,4% беременных первой группы нет данных анамнеза и результатов осмотра специалистов во время беременности.

По нашим наблюдениям, 32,2% пролеченных беременных страдали микоплазмозом по сравнению с 14,6% женщин группы сравнения (р<0,001). В группе беременных, не получивших специфическую терапию женщины не обследовались или сведений в амбулаторных каргах не имеется.

Хламидийная инфекция выявлена в 21,8% случаев во второй группе и в 10,4% в группе сравнения (р<0,001), в первой группе - в 2,9% случаев.

Герпетическая инфекция выявлена у 3,4% женщин вгорой группы (33,3% женщин не обследовались на эту инфекцию), у 4,2% беременных группы сравнения (10,4% беременных не обследовались).

Трихомонадная инфекция во время беременности была обнаружена у 9,2% пролеченных беременных и у 10,4% беременных группы сравнения.

Высока частота выявления кандидозной инфекции во второй группе (46%), в группе сравнения - 14,6%. В группе не лечившихся женщин эта цифра составила 29,4%.

Гарднереллез выявляется у небольшого числа беременных во всех группах — в группе лечившихся 1,1%, в группе сравнения - 2,1% (р<0,001). У пациенток первой группы ни в одном случае данная инфекция не выявлена.

Цифры угрозы прерывания беременности в первом триместре не имеют достоверных различий во всех группах, однако у одной трети беременных, не получавших специфическую терапию, сведений об этом факте получить не удалось. Отмечается тенденция к повышению показателя угрозы невынашивания у беременных первой группы, начиная со второго триместра. Во втором триместре этот показатель составил 32,4%, причем у одной трети пациенток также не имеется сведений по этому поводу. Кроме того, у 18 пациенток (28,1%) из группы не лечившихся женщин угроза прерывания беременности реализовалась в форме позднего выкидыша. В группе лечившихся пациенток этот показатель составил 8,2% (8 беременных) (Х2=53,&; р<0,0001). Несколько выше этот показатель, чем в группе лечившихся пациенток, в группе сравнения - 20,8% (20 человек).

Цифры угрозы невынашивания беременности в третьем триместре составили в первой группе 34,4% по сравнению с таковыми у женщин второй группы - 12,9% соответственно (р<0,001). Причем более чем в половине случаев в первой группе отмечались преждевременные роды. И вновь обращает на себя внимание более высокий показатель в группе не болевших сифилисом беременных, чем у женщин второй группы - 20,8% (20 человек) (х2=44,7;р<0,0001).

На токсикоз первой половины беременности в виде тошноты, рвоты, плохого самочувствия указывают. 51,7% (50 беременных) второй группы и только 39,6% (39 женщин) группы сравнения (^2=32,1; р<0,0001). В первой группе сведения по этому признаку отсутс твуют у большинства пациенток.

Токсикоз второй половины беременности или гестоз в виде явлений нефропатии, повышения артериального давления и отеков в первой и второй группах составил 47,1% и 51,7% соответственно. В группе сравнения этот показатель был ниже - 39,6% (р=0,007).

Преэклампсия легкой степени и тяжелая по частоте между группами не различались.

Анемия легкой степени и средней степени тяжести регистрировалась одинаково часто у беременных всех групп, тогда как тяжелая анемия

отмечалась у 5,9% беременных первой группы и у 3,4% беременных второй группы (р<0,05). В группе сравнения не было женщин с тяжелой анемией.

Анализ данных ультразвуковой диагностики выявил некоторые особенности течения беременности у женщин, болевших сифилисом. Гак, например, маловодие регистрировалось у 20,6% беременных первой группы и у 19,5% женщин второй группы (х2=48,15; р<0,0001), в то время как в группе сравнения этот показатель составил 4,2% (р<0,001).

Многоводие было отмечено у 14,7% беременных первой группы и у 14,9% беременных второй группы. Несколько ниже этот показатель был в группе сравнения и составил 12,5% (х,2=43,8; р<0,0001).

Отёчный синдром шода, не был отмечен в группе лечившихся беременных. В первой группе у 13 женщин (20,6%) при ультразвуковой диагностике были отмечены признаки отёчного синдрома. (х2=71,5; р<0,0001).

Анализ родовой деятельности выявил следующие особенности в исследуемых группах. Нормальная родовая деятельность преобладала у женщин второй группы и группы сравнения и встречалась с одинаковой частотой — у 73,6% беременных, лечившихся от сифилиса и у 75% не болевших сифилисом женщин (р<0,02). У беременных первой группы достоверно реже встречались роды, протекающие без аномалии родовой деятельности - 42,2% (р<0,02).

Аномалия родовой деятельности в виде недостаточности или слабости родовой деятельности как первичной, так и вторичной, почти с одинаковой частотой встречалась как в первой, так и во второй группе - 8,8% и 11,5% соответственно (р<0,02), и достоверно реже у женщин группы сравнения -4,2%. Дискоординация родовой деятельности - серьезная причина, которая может повлечь за собой неблагоприятный исход родов для новорожденного, была выявлена у 2,3% беременных второй группы, у 8,8% беременных первой группы и у 6,3% беременных группы сравнения. Подобная ситуация повлекла за собой и более частое применение кесарева сечения у женщин, болевших сифилисом. У 5,9% женщин первой группы и 3,4% женщин второй группы родоразрешение проведено путем кесарева сечения.

Внутриутробная гипоксия плода была отмечена более чем в половине случаев первой группы - 55,9%. Достоверно реже проявления внутриутробной гипоксии плода отмечались во второй группе - 25,3% (р<0,01). Только у 8,3% детей, рожденных женщинами, не болевшими сифилисом, отмечались проявления внутриутробной гипоксии плода.

Наиболее тяжёлый вариант внутриутробной гипоксии плода - асфиксия, не был отмечен ни у одного ребенка группы сравнения. Напротив, 17,6% детей первой группы родились в состоянии асфиксии. Достоверно реже встречаемость этого признака во второй группе - 6,9% (р<0,001).

Диагноз «врождённый сифилис» поставлен 37,5% детей, рождённых матерями первой группы. По нашим наблюдениям, в 96,5% случаев у женщин, получивших специфическую терапию, родились дети без клинических

признаков сифилиса. Диагноз «внутриутробная инфекция» в одном случае с поражением лёгких, в другом случае с поражением центральной нервной системы был поставлен двум детям, родившихся у женщин второй группы. Из родильного дома 86,1% детей из второй группы, и 70,6% ребенка из первое были переведены в стационары города для дальнейшего обследования у лечения. Остальные дети были выписаны домой (26,5% плодов первой группь умерли антенатально).

Морфофункциональное состояние последов в группе с нелеченым сифилисом

у беременной.

Мертворождения (25% от всех обследованных в данной группе отмечались только при скрытом раннем сифилисе.

На основании исходов беременности у женщин первой группы, послед! были разделены на три подгруппы:

1) последы при мертворождениях;

2) последы от живорождённых с ранним врождённым сифилисом;

3) последы от живорождённых без врождённого сифилиса.

В подгруппе плацент при мертворождениях чаще встречаются послед! при сроках гестации 28-30 недель (9%) и 35-37 недель (8%). В подгрупп плацент от живорождённых с врождённым сифилисом преобладают послед) при сроках гестации 31-34 недели (12%) и 38-41 недели (14%), в то время как подгруппе плацент живорождённых без сифилиса подавляющее большинств (26%) представлено последами при сроках гестации 38-41 неделя

Отмечается достоверное увеличение массы и объёма последо мертворождённых и живорождённых с ранним врождённым сифилисом п сравнению с плацентами от живорождённых без раннего врождённог сифилиса на сроках гестации 28-30 недель и 31-34 недели (таблица 1 Увеличение массы последов до описываемых в литературе цифр (100 граммов и выше) в нашем исследовании не встретилось.

Отмечается незначительное нарастание плацентарно-плодного индекса живорождённых с ранним врождённым сифилисом на сроках гестации 28-3 недель (0,32) и 35-37 недель (0,24) (таблица 2).

При определении содержания свободной жидкости в ткани плацент! выявлены более низкие величины (78,3%, р<0,05) в плацента мертворождённых при сроках гестации 31-34 недели по сравнению плацентами живорождённых с врождённым сифилисом и живорождённых 6« сифилиса.

Макроскопический вид последов этой группы был мало изменён изменения эти носили в основном неспецифический характер, обусловленны расстройствами кровообращения и инволютивно-дистрофическим процессами.

Таблица 1.

Макрометрические показатели плацент первой группы

Срок гестации, нед. Мертворождённые (п=16) Живорождённые с врождённым сифилисом (п=24) Живорождённые без врождённого сифилиса (п=24)

Масса, гр. Объём, см3 Удельный вес, г/см3 Масса, гр. Объём, см3 Удельный вес, г/см3 Масса, гр. Объём, см3 Удельный вес, г/см^

38-41 - - - 543+75 438+85 1,2 453+40 451±33 1,0 1

35-37 430+20 426+68 1,0 578+17 553+42 1,1 406+37 415+34 1,0

31-34 480+70 570+53 0,8 475+23 432+35 1,1 350+31 381+36 0,9

28-30 340+40 400+90 0,85 365+75 304+28 1,2 280+20 225+60 1,2

26-27 200+20 169+13 1,2 - - - - - -

Таблица 2.

Плацентарно-плодный индекс изученных групп в зависимости от срока гестации

Срок гестации, нед. Мертворождённые (п—16) Живорождённые с врождённым сифилисом (п=24) Живорождённые без врождённого сифилиса (п=24) Норма*

Колебания Среднее значение Колебания Среднее значение Колебания Среднее значение

38-41 - - 0,16-0,22 0,19 0,13-0,22 0,18 0,13-0,19

35-37 0,2-0,28 0,24 0,22-0,24 0,23 0,17-0,23 0,20 0,19-0,20

31-34 0,15-0,26 0,21 0,20-0,23 0,22 0,16-0,30 0,23 0,20-0,23

28-30 0,25-0,4 0,33 0,23-0,4 0,32 0,17-0,25 0,21 0,25-0,31

26-27 0,31-0,34 0,33 - - - - 0,3-0,39

* - нормальные величины приведены согласно «Методическим рекомендациям по построению диагноза у

умерших детей/плодов и по исследованию последов» (СПб, 1995)

В подгруппе последов при мертворождениях изучено 16 последов. В них отмечались значительные изменения в плацентарном диске. В первую очередь, наблюдаются поражения базапьной пластинки (базальный децидуит). Также отмечались структурные изменения в ворсинчатом хорионе с мелкоочаговым диссеминированным поражением ворсин (виллузит). 8 одном случае при сроке гсстации 19/20 недель в последе были выявлены милиарные гуммы.

Распределение последов первой группы при мертворождениях по их морфофункциональному состоянию было оценено следующим образом: хроническая субкомпенсированная недостаточность с острой декомпенсацией -9 последов (56%), хроническая декомпилированная недостаточность плаценты - 7 последов (44%).

В подгруппе живорождённых плодов с ранним врождённым сифилисом было изучено 24 плаценты. В последах этой группы, также как и в подгруппе последов от мертворождённых, наиболее значительными были изменения в плацентарном диске. В первую очередь, наблюдаются поражения базалыгой пластинки (базальный децидуит). Значительными были также структурные изменения в ворсинчатом хорионе с мелкоочаговым диссеминированным поражением ворсин (виллузит).

Полная гистопатологическая триада (увеличенные гиперцеллюлярные ворсины, пролиферативные васкулиты, виллузиты) была выявлена в 33% плацент. В 25% полная триада сочеталась с плазмоцитарными децидуитами. В остальных случаях выявлялась неполная гистопатологическая триада (1 или 2 признака).

Бактериоскопическое исследование гистологических препаратов последов, импрегнированных серебром, верифицировало бледную трепонему в 8 наблюдениях.

Морфофункционалыюе состояние последов данной подгруппы представлено преимущественно острой (29%) и хронической субкомпенсированной (50%) недостаточностью плаценты.

Последы от живорождённых без раннего врождённого сифилиса.

Морфофункциональное состояние последов второй группы было оценено следующим образом: хроническая недостаточность плаценты с острой декомпенсацией - 10 плацент (42%), хроническая субкомпенсированная недостаточность плаценты -14 плацент (58%).

Соотношение инфекционной патологии в последах первой группы представлено в таблице 3.

Морфофункционалыюе состояние последов в группе с леченым сифилисом у

беременной (группа 2).

Мертворождения во второй группе не были отмечены.

Средний удельный вес последов данной группы на всех сроках гестации был близок к нормальным величинам и колебался от 0,97 до 1,04.

Во всех наблюдениях величины ПЛИ соответствовали норме. Значительного увеличения массы сухого остатка не отмечалось. Макроскопически плацента не была значительно изменена.

Таблица 3

Инфекционная патология выявленная в последах первой группы [в процентах от числа исследованных в каждой подгруппе последов].

Заключение Последы при мертворожд. Последы при врожд. сифилисе Последы живорожд. без сифилиса

Моноинфекции 75 33 88

в том числе:

Бактериальные 75 - 38

Хламидийные - - 46

ДНК-вирусные - - 4

Вызванные бледной трепонемой - 33 -

Поражения, вызванные 2 и более возбудителями 25 67 8

в том числе:

Бледной трепонемой, бактериями и хламидиями 25 67 -

Бактериями и хламидиями - - 4

Хламидиями и вирусами - - 4

Всего 100 100 96

Распределение последов второй группы по их морфофункциональному состоянию было оценено следующим образом: компенсированное состояние -12 последов (12%), острая плацентарная недостаточность - 9 последов (9%), хроническая недостаточность с острой декомпенсацией - 3 последа (3%), хроническая компенсированная недостаточность - 56 последов (57%), хроническая субкомпенсированная недостаточность - 19 последов (19%).

Соотношение инфекционной патологии в последах второй групп представлено в таблице 4. Наиболее часто во второй группе диагностировала* микоплазменная инфекция как в виде моноинфекции (21%), так и в сочетаю с вирусами - 12%.

Таблица 4.

Инфекционная патология, выявленная в последах второй фуппы.

Инфекция Число последов (в %)

Бактериальная 18

Хламидийная 3

Микоплазменная 21

ДНК-вирусная 7

Сочетанные инфекции

В том числе

Бактерии+хламидии 8

Хламидии+вирусы 3

Микоплазма+вирусы 12

РНК+ДНК-вирусы 7

Всего 79

Морфофункциональное состояние последов в группе сравнения (группа 3).

Мертворождения в данной группе не были отмечены. Макроскопические показатели были в пределах колебаний нормальных показателей.

Морфофункциональное состояние последов третьей группы было оценено следующим образом: компенсированное состояние плаценты - 15 плацент (15%), острая плацентарная недостаточность - 13 плацент (13%), хроническая недостаточность плаценты с острой декомпенсацией - 43 плаценты (44%), хроническая компенсированная недостаточность - 9 плацент (9%), хроническая субкомпенсированная недостаточность плаценты - 19 плацент (19%).

Таблица 5.

Инфекционная патология, выявленная в последах третьей группы.

Инфекция Число последов (в %)

Бактериальная 10

Хламидийная 8

Микоплазменная 7

РНК-вирусная 7

ДНК-вирусная И

Сочетанные инфекции 57

в том числе

Бактерии+хламидии 12

Хламидии+вирусы 25

Микоплазма+вирусы 11

РНК+ДНК-вирусы 9

Всего 100

Наиболее часто в третьей группе отмечались инфекционные поражени хламидиями в сочетании с вирусами (25%)(таблица 5).

Патологическая анатомия изменений внутренних органов мертворождённых плодов и детей, умерших в перинатальном периоде.

Незначительный дефицит массы тела встречается во всех группа: Достоверной разницы по данным параметрам не выявлено. Также как и п весу, достоверных отклонений от нормы длины тела не отмечено.

Отмечается нарастание индекса масс лёгких, печени, селезёнки надпочечников плодов, рожденных женщинами с нелеченым сифилисом.

Среди плодов первой группы отёчный синдром был выявлен в 76,5%. группе сравнения отечный синдром нами не был отмечен.

Аутолитические изменения органов плодов отмечены у 12 плодов (70,5е/ р<0,05) первой группы и у 12 плодов (48%, р<0,05) группы сравнения.

Остеохондрит с поражением трубчатых костей не выявлен ни в одно.» наблюдении, периоститы - у 2 плодов (12 %, р<0,05) первой группы.

В кишечнике отмечено формирование множественных стенозо вследствие фиброза подслизистой основы на фоне сифилитического артериит с периваскулярными круглоклеточными инфильтратами в обласп подслизистого и слизистого слоёв, местами с изъязвлениями у 2 плодо: первой группы (12%, р<0,05).

Гепатомегалия отмечалась у 3 плодов первой группы (18%, р<0,05), и у < плодов группы сравнения (16%, р<0,05). Однако, специфическа морфологическая картина, характерная для трепонемного поражения, был: выявлена только у 2 плодов (12%, р<0,05) первой группы: утолщение 1 инфильтрация капсулы печени, разрастание соединительной ткани в дольках расширение портальных трактов. Инфильтративный процеа концентрировался вокруг желчных ходов, где формировались кольц; разрастающейся соединительной ткани (сифилитический перихолангит), I ветвей воротной вены (сифилитический перифлебит). Инфильтраты состоял! из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. В 1 наблюденш (6%, р<0,05) из первой группы отмечены милиарные гуммы печени макроскопически определяющихся в виде сероватых точек. Микроскопичесю выявлены очаги некроза и диффузные воспалительные круглоклеточны» инфильтраты в разрастающейся соединительной ткани. В срезах печени импрегнированных серебром, были выявлены бледные трепонемы.

Спленомегалия отмечена у 2 плодов (12%, р<0,05) первой группы и у ; плодов (8%, р<0,05) группы сравнения. У двух плодов из первой группь выявлены фибринозные наложения на капсуле (сифилитически! периспленит), интрафолликулярные артерии и другие сосуды утолщены зг счёт продуктивного эндартериита вплоть до облитерации просвета.

В тимусе отмечается разрастание междольковой соединительной ткани инфильтрированной лимфо-, гистио-, плазмоцитами у 2 плодов первой

1руплы (12%, р<0,05). Дольки мелкие за счёт сниженного количества лимфоцитов в обоих слоях. Тельца Гассаля слоистые, располагаются в мозговом слое.

Фиброзная (белая) пневмония, сопровождающаяся утолщением межальвеолярных перегородок, перибронхиальной и периваскулярной ткани с инфильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами, и эпителиоидными клетками отмечена у 1 плода (6%) первой группы. В просвете альвеол выявлен экссудат, состоящий из нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.

У 2 плодов (12%, р<0,05) первой группы отмечены специфические поражения в виде очагового или диффузного интерстициального нефрита с мелкокруглоклеточной инфильтрацией преимущественно в коре, в меньшей степени - в мозговом веществе по ходу сосудов.

Поражение сердца у 1 плода (6%, р<0,05) первой группы сопровождалось миокардитом с клеточной, преимущественно плазмоцитарной, периваскулярной инфильтрацией, набуханием клеток вокруг сосудов, некрозами.

Среди эндокринных желёз в специфический процесс у 2 плодов (12%, р<0,05) первой группы были вовлечены надпочечники с фиброзом капсулы, фетальной коры и пучковой зоны дефинитивной коры.

Поражение поджелудочной железы с разрастанием межклеточной соединительной ткани, которая проникает между ацинусами, протоками и островками (интерстициальный фиброз) отмечено у 4 плодов (24%, р<0,05) первой группы. Рисунок железы стёрт. В строме выявляются бледные трепонемы.

Специфические процессы в ЦНС на нашем материале не отмечались ни

разу.

Из всех исследованных плодов морфологические изменения, характерные для сифилитической инфекции и подтверждённые выявлением бледной трепонемы в тканях методом импрегнации серебром по Вартину-Стерри, нами были выявлены у двух плодов от женщин с нелеченым сифилисом.

В результате аутопсий антенатально погибших плодов были даны следующие натологоанатомические заключения. Во всех группах доминирующим является антенатальная асфиксия, развившаяся вследствие недостаточности плаценты: 47,5% плодов первой группы и 52% плодов группы сравнения (р<0,05). Из инфекционной патологии в обеих группах преобладает хламидийная - 23,5% и 24% соответственно (р<0,05).

Нашими исследованиями подтвержден тот факт, что, как правило, более выражены изменения в последах пациенток, страдающих поздними формами сифилиса (сифилис вторичный рецидивный и сифилис скрытый ранний), чем ранними. В литературе имеются наблюдения, что по характеру изменений плаценты при нелеченом сифилисе можно определять давность заболевания. Так, например явления васкулита, дистрофических изменений отмечаются на более ранних стадиях. Затем присоединяется виллузит, позже склероз.

Вероятно, зто связано не только с воздействием инфекции на плаценту, но и возможно, с влиянием массивной антибиотикотерапии.

Обращает на себя внимание и тот факт, что во всех исследовании последах, полученных от не лечившихся женщин, выявлена сочетанна инфекционная патология, с преобладанием бактериалыю-хламидийны: поражений и недостаточность плаценты. В то же время прослеживаете: тенденция к снижению вследствие противосифилитического лечения частот! инфекционного поражения последа как одним, так и нескольким! возбудителями, выявляется более частое поражение плаценты микоплазмок Отмечается увеличение числа компенсированных последов.

Нами были изучены такие признаки как масса плаценты, плацентарно плодный индекс, содержание свободной жидкости, степень компенсацш плаценты. В группе не санированных женщин отмечалась тенденция ] нарастанию массы плаценты и атацешарно-плодного индекса на срока; гестации 28-36 недель. После этого срока плацентарно-гатодный индею оставался в пределах нормы и даже несколько снижался к конц; беременности. Этот показатель в группе лечившихся беременных смещался 1 верхней границе нормы при недоношенной беременности, в случа* доношенной беременности он оставался в пределах нормы. Плацентарно плодный индекс был достоверно выше в группе не лечившихся беременных При патоморфологической оценке последа становится очевидно влияни» антибиотикотерапии на систему мать-плацента-плод (увеличение количеств; компенсированных последов, снижение частоты инфекционного поражения) Это значит, что полученная на ранних сроках пенициллинотерапия оказывае-воздействие на формирование плаценты. Кроме того, целесообразш пользоваться не только отношением массы плаценты к массе плода, но 1 оценкой содержания свободной жидкости как в последе, так и в органа; плода.

В группе не санированных женщин была выявлена связь междз признаком «отсутствие специфической терапии» и максимальным риско\ ВУИ. Таким образом, выявленные изменения неспецифического характер: позволяют прогнозировать высокий риск развития раннего врожденного сифилиса даже при отсутствии гистопатологической триады. Было отмечено что наиболее часто виллузит сочетался с явлениями васкулита. Кроме того нарушение созревания ворсин хориона сочеталось с весом плаценты превышающим норму в пересчете на срок гестации. Выяштенные зависимого позволили очертить косвенные признаки, которые необходимо учитывать г оценке риска развития раннего врожденного сифилиса.

Для практического использования патоморфологического исследования целесообразно пользоваться рядом сводных критериев, таких как масс; плаценты, плацентарно-плодный индекс, степень компенсации плаценты прогноз развития ВУИ.

Важная информация, которую можно получить при морфологическом «следовании последа подчёркивает необходимость последнего, тем более что «следование последов является универсальным и дешёвым скрининговым летодом. Данные изучения последов могут быть использованы для фогнозирования состояния новорожденных, нарушения адаптации к «неутробному существованию и вероятного внутриутробного инфицирования сак бледной трепонемой, так и другими инфекционными агентами. При татологоанатомическом исследовании антенатально погибших плодов >тмечены особенности, связанные с процессом аутолиза в тканях и органах, тго, по мнению ряда авторов значительно затрудняет диагностику. По данным итологоанатомического исследования, только в двух случаях из изученных ими наблюдений гибель плода была вызвана сифилитической инфекцией. В остальных случаях антенатальная смерть была обусловлена внутриутробной тшоксией плода, связанной с сочетанной инфекционной патологией.

Антропометрические данные (маловесность, снижение длины тела) по мнению Т. М. Шуваловой и соавт. (1999) могут свидетельствовать об тнфицировании. В нашем исследовании достоверного снижения массы и щины тела плодов не выявлено ни в одной из исследованных групп. Те дети, соторые родились доношенными от не лечившихся женщин, скорее всего 5ыли инфицированы в последние недели беременности и в результате у них >азвился ранний врождённый сифилис.

ВЫВОДЫ

1. Поражение последа при сифилисе характеризуется увеличением массы т плацентарно-плодного индекса на сроках гестации 28-30 недель (0,33 - при лертворождениях и 0,32 - при врождённом сифилисе) и 35-37 недель (0,24 -три мертворождениях и 0,23 - при врождённом сифилисе).

2. Во всех исследованных последах выявлена сочетанная инфекционная татология с преобладанием при нелеченом сифилисе бактериально-шамидийной этиологии (в 100% последов от мертворождённых первой руппы и живорождённых с врождённым сифилисом и в 42% последов от киворождённых без врождённого сифилиса). При леченом сифилисе феобладают плацентиты микоплазменной этиологии (33% последов). В руппе сравнения доминируют инфекционные процессы хламидийно-шрусной этиологии (25%).

3. Прослеживается закономерность снижения вследствие фотивосифилитического лечения частоты инфекционных как moho-, так и юлиэтиологичных поражений последа (79% в группе с леченым сифилисом и 00% в группе сравнения и 100% в группе с нелеченым сифилисом).

4. Специфическая антибактериальная терапия приводит к активизации гереходных условно-патогенных микроорганизмов (микоплазм): в группе с [еченым сифилисом микоплазменное поражение последов выявлено в 33%, в руппе сравнения - 18% и отсутствовало в группе с нелеченым сифилисом.

5. Прогноз для новорожденного определяется как тяжесты инфекционного поражения, так и морфофункциональным состояние] последа. В последах с нелеченым сифилисом преимущественно отмечаете? хроническая субкомпенсированная недостаточность с острой декомпенсацие (56%) - при мертворождениях, хроническая субкомпенсированна недостаточность плаценты - в последах от живорождённых с ранни врождённым сифилисом и от живорождённых без раннего врождённог сифилиса (50% и 58% соответственно). Во второй группе достоверно чаш (р<0,01) отмечается хроническая компенсированная недостаточность - 57%, то время как в группе сравнения наиболее часто диагностируете хроническая недостаточность плаценты с острой декомпенсацией (44%).

6. Сифилис беременной женщины может привести к развита) неиммунного отёка плода (по нашим данным - в 76,5%), генез которого к может быть точно установлен в связи с полиэтиологичностью инфекционны поражений у матери, плода и в плаценте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика сифилитического поражения последа и плода должна бьп комплексной и включать вычисление плацентарно-плодного индекс (особенно в случаях недоношенной беременности), выявлен* гистопатологической триады, оценку морфофункционального состояш-последа, наличия сочетанных инфекций. Необходимо учитывать наличие степень выраженности отёчного синдрома плода.

2. Для верификации сифилитического поражения использовать импрегнаци тканей серебром по методике Вартин-Стерри.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности морфологических изменений в последах жешци] больных сифилисом // Российская Медико-биологическая конференвд молодых исследователей «Человек и его здоровье». - 1999. - С.35.

2. Медико-социальные характеристики и некогорь патологоанатомические аспекты в группе женщин, болевших сифилисом £ время беременности // Материалы XXXIV научно-практической конференци дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов и врачей-лаборантс Санкт-Петербурга. - 1999. - С.11-12 (соавт. Арбузова И.А.).

3. Патоморфоз и верификация раннего врождённого сифилиса Материалы XXXV научно-практической конференции дерматовенерологов врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга на тему: «Проблем сифилитической инфекции на современном этапе и роль ИППП в сексуальном репродуктивном здоровье населения». - 2000. - С.7-8 (соавт. Горланов И .А Цинзерлинг В.А., Милявская И.Р., Шувалова A.C.).

4. Выявление сочетанных инфекций при гистологическом исследованя последов женщин, больных сифилисом // Материалы XXXV научш

[рактическсй конференции дерматовенерологов и врачей смежных пециальностей Санкт-Петербурга на тему: «Проблемы сифилитической шфекции на современном этапе и роль ИППП в сексуальном и репродуктивном доровье населения». - 2000. - С.9 (соавт. Арбузова И.А., Соколовский Е.В.).

5. Возможности диагностики сифилиса в гистологическом материале в перинатологии // Материалы XXXV научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга на тему: «Проблемы сифилитической инфекции на современном этапе и роль ИППП в сексуальном и репродуктивном здоровье населения». - 2000. — С.9-10 (соавт. Абдурахманов B.J1., Исмагулова Г.Д., Грибкова Л.Д., Чернецкая Л.П.).

6. Выявленние болезней из группы ИППП у женщин, болевших сифилисом во время беременности // Материалы XXXV научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга на тему: «Проблемы сифилитической инфекции на современном этапе и роль ИППП в сексуальном и репродуктивном здоровье населения». -2000. - С. 10 (соавт. Арбузова И. А., Соколовский Е.В.).

7. Некоторые медико-социальные аспекты в группе беременных, страдающих сочетанной инфекционной патологией // ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 2000. - Т.4, № 2. - С.46-50 (соавт. Арбузова И.А., Соколовский Е.В.).

8. К вопросу верификации сифилиса в перинатологии // В сб.: Адаптация организма и среда обитания. - СПб, 2000. - С.47-48 (соавт. Цинзерлинг В. А., Чернецкая Л.П., Грибкова Л.Д., Исмагулова Г.Д., Абдурахманов В.Л.).

9. Diagnosis of congenital syphilis by placental examination // Matherials of 47th Annual Paediatric Pathology Sosiety Meeting, Warsaw, Poland. - 2001. - P. 36.