Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия раннего врожденного сифилиса

На правах рукописи

р Г Б ® Д

о 5 ФЕВ 2004

ТУМАНОВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена

В Российском государственном медицинском университете Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Талалаев А.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Автандилов Г.Г. член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Перов Ю.Л.

доктор медицинских наук, профессор Милованов А.П.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.04 в Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан «__»_2004 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.072.04 д.м.н., профессор

Щеголев А.И.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Современный период и особенно прошедшее десятилетие характеризуется сложными социально-экономическими, политическими и демографическими изменениями в стране. Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации весьма неблагоприятна. Так, интенсивный показатель заболеваемости сифилисом увеличился с 4,3 случаев на 100 тыс. населения в 1990 году до 156,2 случаев на 100 тыс. населения в 2000г., то есть в 36 раз. (Ю.Л.Шевченко,2001).

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» четко записано улучшение и совершенствование диагностики, способов лечения заболеваний, представляющих особую угрозу для здоровья нации в целом. Это прежде всего относится к туберкулезу, СПИД/ВИЧ, алкоголизму, наркоманиям и заболеваниям передающимся половым путем (2001г.). Последняя монография «Врожденный сифилис» написана М.М.Райц в 1948 г. Однако за столь длительный период времени изменилась клиническая картина заболевания, в результате различных новых способов лечения, появились скрытые формы, симптомы. Изменилась патологическая анатомия (Лосева 0,К.,2001г).

Единственным путем передачи сифилиса потомству является трансплацентарное заражение плода от больной сифилисом матери (Райц М.М.,1948; Пашкова Б.М.,1955; Бухарович М.И.,1967; Адаскевич В.Т.,1997; Ьагкт А.ег а1,1998; Борисенко К.К. и соавт.,199; Шувалова Т.М. и соавт., 1999). При заражении матери сифилисом бледные трепонемы проникают в организм плода довольно рано: данные, приведенные в работах А.М.8Пуегз1ет (1962); С.А.НаЛег е1 е1, К.ВетэЬке (1976) свидетельствуют о том, что плацента не

гарантирует от проникновения бледных трепонем в организме плода в 1 триместре беременности. Однако, патологические изменения в его органах и тканях обнаруживаются только на 5-6 месяце беременности, поскольку до этого срока плод не обладает возможностью адекватного иммунного ответа (Б1рре1 А.Ь.,1994; Милованов А.П.,1999; Яговдик Н.З. и соавт.1999).

Нелеченный сифилис нередко ведет к поражению плода, заканчивающемуся либо его гибелью на 24-28 неделе и выкидышем, либо рождением ребенка с врожденным сифилисом (Фурнье А., 1980; Скрипкин Ю.К.,1983; Кекилова Г.А.,1987; Баратова В.А.,19889; Шувалова Т.М., 1999).

В последнее время все большее значение приобретает прогнозирование состояния здоровья ребенка. Одним из возможных вспомогательных методов диагностики и прогнозирования является детальное изучение последа, как составной части системы «мать -плацента - плод» (Милованов А.П.,1999).

У беременных, страдающих сифилисом, отмечается гиперплазия плаценты и нарушение ее структуры (Яговдик Н.З. и соавт.,1997; Рассказов Н.И. и соавт.,1998; Борисенко К.К. и соавт.,1998; Милованов А.П.,1999, СепезШЕ. а а1 1996). В случае определения патологической незрелости плаценты возможно, предположить незрелость органов и систем плода. Учитывая локализацию воспалительных процессов, можно прогнозировать риск возникновения у ребенка инфекционной патологии (А.П.Милованов, 1999, ВолощукИ.Н., 2002).

В связи с. этим, представляет интерес комплексное изучение структурных специфических и неспецифических изменений внутренних органов новорожденных у женщин больных и болевших сифилисом.

Цель исследования:

Выявить структурные изменения тканей и органов новорожденных, определить диагностические критерии раннего врожденного сифилиса (РВС) на основании комплексного патологоанатомического исследования материала аутопией и биопсий плаценты.

Задачи исследования:

1. На материале патологоанатомического исследования дать развернутую морфологическую характеристику внутренних органов новорожденных от женщин больных сифилисом.

2. На основании результатов комплексного структурного анализа, выполненного с помощью иммуногистохимического выявления бледной трепонемы дать обоснование морфологической диагностики РВС.

3. Изучить патоморфологические изменения плацент женщин больных и болевших сифилисом.

4. Провести статистический анализ патологических изменений в плацентах от женщин больных и болевших сифилисом, с определением достоверных диагностических критериев.

5. Провести сопоставление выявленных морфологических изменений со сроками и исходами родов, состоянием детей (РВС, неспецифическая патология)

6. Проанализировать структуру заболеваемости различными формами сифилиса (первичный, вторичный, ранний скрытый) у леченных и нелеченных беременных женщин.

Научная новизна:

В работе впервые - разработана современная морфологическая научно-практическая концепция диагностики раннего врожденного

сифилиса новорожденных от женщин больных и болевших сифилисом в разных стадиях его проявления.

В основе этой концепции лежат методики комплексного анализа патологоанатомического материала с применением современных методов морфологического исследования: иммуногистохимического, электронно-микроскопического и статистического.

Впервые представлена морфологическая характеристика структурных и ультраструктурных изменений внутренних органов новорожденных при раннем врожденном сифилисе в динамике развития патологического процесса.

На большом клиническом и гистологическом материале проведена диагностическая и прогностическая оценка комплекса факторов, влияющих на исход беременности и состояния здоровья детей.

Проведено сопоставление морфологической картины плаценты с давностью заболевания, особенностями специфического лечения матери, а также с исходом родов и состоянием здоровья новорожденных.

Впервые дана статистическая разработка материала и определена достоверность результатов на современном уровне:

а) по стадиям сифилиса у беременных;

б) по срокам и исходам родов у леченных и нелеченных женщин;

в) по состоянию здоровья новорожденных в зависимости от сроков лечения;

д) по зависимости состояния здоровья детей от наличия и отсутствия воспалительных процессов в плаценте.

Практическая ценность:

Результаты комплексного морфологического изучения местных и общих изменений в организме новорожденного и плаценты при РВС (его современного течения) имеют определенную значимость для теоретической медицины и практического здравоохранения, поскольку они позволяют:

- уточнить патогенез и влияние на организм бледной спирохеты, ее изоформ и т.д.

- использовать данные о морфологическом субстрате изменений во внутренних органах новорожденного для клинической оценки состояния, выбора адекватных методов лечения и прогнозирования развития органной дисфункции

- анализировать биопсийный и секционный материал в целях морфологической диагностики РВС в системе «мать - плацента -плод».

Комплексный морфологический методический подход дает возможность использовать полученные данные в педиатрии, дерматовенерологии, акушерстве и гинекологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Резкое повышение заболеваемости сифилисом в России, увеличение доли беременных женщин среди заболевших, приводит к значительному увеличению количества случаев раннего врожденного сифилиса (РВС). Изучение пути инфицирования в системе мать - плацента - плод необходимо для постановки точного патологоанатомического диагноза при наступлении летального исхода, а также, отчасти, дает

возможность прогнозировать состояние здоровья у вылеченных детей.

2. На современном этапе изучения патологической анатомии органов и тканей при аутопсии новорожденных от женщин, больных сифилисом, по сравнению с предыдущими исследованиями, доминирует поражение поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, легких, сердца, почек. Наблюдаются разнообразные эмбрио- и фетопатий.

3. Комплексное патологоанатомическое исследование (гистологическое, иммуногистохимическое, электронно-микроскопическое) внутренних органов и тканей новорожденных от женщин, больных сифилисом, дает возможность постановки точного диагноза РВС.

4. Патологическая анатомия РВС характеризуется преобладанием гепатита минимальной и низкой степени гистологической активности с умеренно выраженным порто-портальным фиброзом; панкреатита с выраженным фибропластическим процессом; спленомегалией и периспленитом; распространенного васкулита; менингоэнцефалита; интерстициальной пневмонии; энтероколита; гиподисплазии тимуса. Воспаление носит продуктивный характер с преобладанием лимфо-гистио-плазмоцитарной инфильтрации.

5. Статистически достоверным в группах нелеченных женщин, женщин, леченных при беременности и за 1-2 года до наступления беременности является наличие острого экссудативного гнойного хориоамнионита, децидуита, морфологической незрелости плаценты. Указанные изменения нехарактерны только для сифилитической

инфекции и не могут служить поводом для постановки диагноза РВС. Патологическая незрелость плаценты преобладает у нелеченных женщин и составляет 50% у женщин, леченных во второй половине беременности. Относительная незрелость плаценты доминирует у женщин, леченных в 1 половине беременности и за 1-2 года до наступления беременности.

6. Бледная трепонема выявлена с помощью иммуно-пероксидазной реакции с моноклональными антителами к ней и электронно-микроскопическом исследовании в органах и тканях новорожденных от женщин, больных сифилисом, при аутопсиях. При биопсиях плацент от, женщин больных и болевших сифилисом, бледная трепонема указанными методами не выявлена.

7. Сифилис, перенесенный женщинами до и в течение беременности, оказывает существенное влияние на состояние органов и тканей новорожденных и плаценту тем больше, чем позднее начато лечение. Выявлено преобладание вторичного сифилиса у нелеченных женщин и женщин, леченных за 1-2 года до беременности, раннего скрытого сифилиса у женщин, леченных при беременности.

Апробация работы:

Основные положения и выводы диссертации доложены и-обсуждены на семинаре-совещании патологоанатомов и клинических цитологов лечебно-профилактических учреждений сети ВСУ МПС России, (1998), на Научно - практической конференции по проблемам совершенствования первичных мероприятий среди групп риска, (1999), на 2 Съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов, (1999), на совместных научных конференциях

кафедр патологической анатомии педиатрического и лечебного факультетов РГМУ и патологоанатомического отделения Морозовской детской клинической больницы; на Московском Научном Обществе патологоанатомов (2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано... 29... научных работ, из них в центральной печати...8.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и списка использованной литературы. Текст изложен на... 199 стр. машинописного текста, иллюстрирован .11.таблицами, .55. рисунками и 6 .графиками. Библиографический указатель включает .24¡..источника отечественной и зарубежной литературы.

Реализация результатов.

Разработанные критерии морфологической диагностики раннего врожденного сифилиса при аутопсиях новорожденных и биопсиях плаценты от женщин больных и болевших сифилисом используются в работе патологоанатомического отделения Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтениях лекций на кафедре патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ.

Материалы и методы исследования.

Характеристика материала.

Работа основана на материале 244 наблюдений аутопсийного и биопсийного материала. Из них 44 аутопсии новорожденных от женщин, больных сифилисом и получавших лечение по поводу него после родов и 200 биопсий плацент от женщин больных и болевших сифилисом. Аутопсии проводились в Морозовской Детской Городской Клинической Больнице, Детской Городской Клинической Больнице им. Святого Владимира, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Областной больнице г. Ижевска.

Возраст обследуемых погибших детей находился в пределах от 30 минут жизни до 22 суток жизни. Соответственно общепринятым возрастным периодам жизни все наблюдения были разделены на 2 группы:

1 - ранний постнатальный (как составная часть перинатального периода) от 0 до 7 суток жизни

2 - период новорожденное™ от 8 до 30 суток жизни

В группе от 0 до 7 суток жизни находится 22 ребенка с патологоанатомическим диагнозом Ранний Врожденный Сифилис (РВС) и 5 детей с патологоанатомическим диагнозом; врожденная инфекция смешанной этиологии (сифилис + вирусная инфекция).

Возраст детей с РВС колебался от 30 минут до 5 суток, причем, большинство - 17 - погибли на 1 и 2 сутки жизни. Учитывая данные анамнеза, клинические проявления, в 2 случаях положительные серологические реакции, 12 детям диагноз РВС был поставлен при жизни и, соответственно, начато специфическое лечение по схеме. У 10 детей клинический диагноз был сформулирован, как врожденная инфекция неустановленной

этиологии, антибактериальная терапия проводилась различными препаратами: пенициллин, ампициллин, гентамицин, кефзол.

В группе от 8 до 30 суток жизни находится 13 детей с патологоанатомическим диагнозом РВС и 4 детей с патологоанатомическим диагнозов врожденная инфекция смешанной этиологии (сифилис+вирусная инфекция). Всем этим детям прижизненно по клиническим данным и положительным данным комплексных серологических реакций, был поставлен диагноз РВС и, соответственно, проводилось специфическое лечение по схеме.

Двести плацент от женщин больных и болевших сифилисом в зависимости от сроков проведения специфического лечения, были разделены на 3 группы:

I - женщины, получавшие лечение после родов - 96

II - женщины, получавшие лечение при беременности - 58

III - женщины, получавшие лечение за 1-2 года до наступления беременности - 46

В I группе женщин, получавших лечение после родов (нелеченные женщины) проведено исследование 96 плацент. Диагноз сифилиса был поставлен после родов, соответственно специфическое лечение эти женщины не получали.

Во II группе женщин, получавших лечение при беременности исследовалось 58 плацент. Диагноз сифилиса женщинам был поставлен при беременности. Стадии заболевания были определены только у 46 больных: 6 женщин - первичный сифилис, 12 -вторичный сифилис, 28 - скрытый ранний. У остальных 12 женщин данные анамнеза не известны. Лечение в 1 половине беременности получили 24 больные, лечение во второй половине беременности - 34 больные.

В III группе женщин, получавших лечение за 1-2 года до наступления беременности исследовалось 46 плацент. У 40 женщин известны стадии (формы заболевания). Первичный сифилис - 2 наблюдения, вторичный сифилис - 28 наблюдений, ранний скрытый сифилис - 10 наблюдений.

Методы исследования.

Для гистологического исследования, при проведении аутопсии брали внутренние органы по 1 -2 кусочка. Печень - в области ворот и периферические отделы, поджелудочная железа - область тела и головку, головной мозг - субэпендимарные отделы и область подкорки, мягкие мозговые оболочки, легкие - корень легкого и IX-X сегменты, сердце - миокард правого и левого желудочка, межжелудочковая перегородка, бедренная кость - граница диафиза и эпифиза; остальные органы - по общепринятой схеме. Плацента -брали 15 кусочков из материнской, плодной, краевой, центральной зон, 2 кусочка пуповины на высоте 8 см от плаценты, хориоамниотические оболочки. Кусочки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина или 96* спирте, заливали в парафин, 1 случай залит в целлоидин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.

В 20 случаях проводилось вирусологическое исследование. Данные исследования проводились в вирусологических лабораториях НЦЗД РАМН, ГИСК им. ДА. Тарасевича, ДГКБ им. Святого Владимира.

Вирусологическому исследованию подвергали трахею, легкие, головной мозг, сердце, печень. Из указанных внутренних органов, взятых после вскрытия, готовили отпечатки на предметных стеклах. Препараты фиксировали в охлажденном 96* спирте в течение 40

минут при комнатной температуре, затем сушили под вентилятором. Препараты окрашивали прямым методом иммунофлюоресценции на антигены вирусов респираторной группы: грипп А, В, парагрипп, RS-вирус, аденовирус 1, 2, энтеровирус, Коксаки А 1, 2, 3, 4, 5, Коксаки В, цитомегаловирус, корь, краснуха, ветряная оспа, герпес.

Иммуногистохимическому исследованию подвергали печень, поджелудочную железу, трубчатые кости - бедренную кость при наличие остеохондрита, плаценту. Исследование проводилось в 15 случаях в группах новорожденных детей, в 20 случаях исследовалась плацента в группе нелеченных женщин и в 10 случаях в группе женщин, леченных при беременности. Иммуногистохимическое выявление бледной трепонемы проводилось на парафиновых срезах, фиксированных в 4% растворе параформа на 0,01 м фосфатно-солевом буфере рН 7,2-7,4 и частично в 10% растворе нейтрального формалина. После стандартной гистологической проводки и заливки в парафин (производство Shandon) производилась серия срезов на обработанные адгезивом poly-L-lysin стекла, размером 26x76x0,95 мл (производство Shandon). Далее следовала процедура депарафинизации и антигенного демаскирования. Антигенное демаскирование проводилось двумя стандартными методиками. Кипячением на водяной бане в цитратном буфере рН-6,0 в течение 15 минут и в СВЧ-печи в цитратном буфере рН-6,0 тремя циклами по 5 минут с 1-минутными перерывами. Затем проводилась иммуногистохимическая реакция с применением моноклональных антител к Treponema Pallidum Clone №3, фирма «Quartell», Germany в рабочем разведении 1:100. Использовалась визуализирующая система LSAB-DAB фирмы ID Labs inc (USA). В качестве позитивного контроля использовались мазки-отпечатки, сделанные с твердого шанкра у больных с первичным сифилисом при первичном

обращении. Негативный контроль проводился на первичном материале без добавления моноклональных антител к Treponema Pallidum.

Электронная микроскопия проведена в 10 наблюдениях. Данному исследованию подвергалась печень и поджелудочная железа. Трупный материал забирали при ранних вскрытиях (до 6 часов после смерти), фиксировали в течение 1 часа в 2,5% растворе глютарового альдегида на фосфатном буфере (рН-7,4). Затем в течение 1 часа проводили дофиксацию в 1% забуференном растворе OsÖ4, промывание в 70* спирте, обезвоживание в спиртах восходящей крепости и ацетоне, заливка в эпон. Контрастирование ультратонких срезов проводили насыщенным раствором уранилацетата на 70* и цитратом свинца по Рейнольдсу. Исследование и фотографирование ультратонких срезов проводили в электронном микроскопе IEM-100.

Статистическая обработка данных, полученных при исследовании биопсий плацент у нелеченных женщин, женщин, получавших лечение при беременности и женщин, леченных за 1-2 года до наступления беременности, а также данных анамнеза этих пациентов проводилась с помощью программы ISBN-1-884233-12-0 STATIATITIKA Sor Windows (Volume I) Copynght @ 1984-1994 by Stat Soft, Inc.

Результаты исследования и их обсуждение.

Сифилитическая инфекция оказывает токсическое влияние на плод, являясь причиной выкидышей, преждевременных родов, мертворождений.

Результаты собственных исследований изложены в рамках интегрального анализа морфологических компонентов системы мать

- плацента - плод, которая базируется на теории системогенеза П.К. Анохина (1975). Здесь же следует подчеркнуть, что для патологоанатомической работы необходимо вначале сделать акцент именно на патологоанатомических изменениях у новорожденного, затем плаценты и естественно рассмотреть анамнестические сведения о матери.

По данным различных авторов, у нелеченных женщин самопроизвольные выкидыши отмечаются в 16,4%, преждевременные роды и мертворождение - 21-54,9%, рождение детей с проявлениями врожденного сифилиса - 30,5% - 41%, здоровые дети рождаются в 1,6

- 17,3% случаев (Россиянский И.Л., Гитман С.М., 1925, Гефт Б.Б., 1927, Вихард М.П., 1930, Клионский О.П., Галицкая З.М., Емина-Котова Е.С., 1934). N. Fimara et all (1952), К. Leveno (1986), Ricci et all (1989) отмечают, что нелеченный первичный и вторичный сифилис поражает плод практически в 100% случаев, причем в 50% таких беременностей завершаются преждевременными родами или внутриутробной гибелью плода.

В наших наблюдениях в группе от 0 до 7 суток жизни недоношенные дети составляли 77%, доношенные - 23%, в группе от 8 до 30 суток жизни - недоношенных - 92,5%, доношенных - 7,7%. Общий процент недоношенных детей (по данным обеих групп) составляет - 83%, доношенных - 17%. Матери этих детей лечения по поводу сифилитической инфекции не получали.

Следовательно, можно говорить о том, что у нелеченных женщин вероятность наступления преждевременных родов гораздо выше.

При проведении анализа патологоанатомических изменений в органах новорожденных от женщин больных сифилисом и не получавшим лечение, были получены следующие результаты.

Поражение органов носит генерализованный характер. Изменения в органах проявляются воспалительными реакциями различной степени интенсивности, фиброзом и развитием эмбрио- и фетопатий. При чем, более тяжелые изменения обнаруживаются в возрастной группе от 0 до 7 суток жизни, что, по-видимому, и приводит к наступлению летальных исходов в этот ранний период.

На генерализованный характер поражений указывали Коган-Ясный В.М., Плетнев Д.Д., 1930, Давыдовский И.В., 1956, Скрипкин Ю.К., 1996. Ряд авторов Ким Э.Г., 1979, Fitzgerald F., 1984 и другие обращают внимание на наличие случаев с моносимптомным течением заболевания. Однако, в наших наблюдениях такие случаи отсутствуют, то есть генерализованный характер течения очевиден.

В классических работах, посвященных проблеме РВС было отмечено, что ведущими поражениями являются гепато- и спленомегалия, остеопатия, менингит, анемия. Давыдовский И.В. указывал, что чрезвычайно важен гисто-бактериоскопический контроль.

Поражение печени характеризуется продуктивным гепатитом, массивным фиброзом - «кремниевая печень». Гуммы встречаются редко (Дергачев И.С., 1964). Шерлок Ш., 1999 говорит об умеренном фиброзе и небольшой инфильтрации мононуклеарами портальных трактов.

В наших наблюдениях поражение печени различной степени, отмечено во всех наблюдениях (100% случаев) в обоих возрастных группах. Поражения соответствовали изменениям, возникающим при хроническом гепатите минимальной, низкой, умеренной и высокой степени гистологической активности по Knodel.

В группе от 0 до 7 суток жизни встречается одинаковое количество гепатита минимальной, низкой степени гистологической

активности и умеренной, высокой степени гистологической активности, а в группе от 8 до 30 суток преобладают гепатит минимальной и низкой степени гистологической активности. В воспалительном инфильтрате определяются лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты, в небольшом количестве моноциты, эозинофилы. Из всех наблюдений (обе рассматриваемые группы) в 2,9% обнаружен субтотальный некроз печени, в 2,9% - образование лимфо-плазмоцитарной гранулемы. Фибропластические процессы представлены, в основном, порто-портальным фиброзом - 45,7% всех наблюдений. Только 8,8% печень достигала «кремниевой плотности» за счет диффузного фиброза и цирроза печени.

Следовательно, поражение печени у новорожденных, страдающих РВС, характеризуется наличием хронического гепатита преимущественно минимальной и низкой степени гистологической активности по Кпос1е1; умеренно выраженными фибропластическими процессами, среди которых преобладает порто-портальный фиброз.

Частота поражения поджелудочной железы отмечена в 88,6%. В поджелудочной железе обнаруживаются воспалительные инфильтраты, в которых преобладают плазматические клетки, отмечается выраженный фиброз. В 26% случаев соединительная ткань практически полностью замещает экзокринную и эндокринную части железы. В 6,5% случаев наблюдается гиперплазия островков Лангерганса.

На современном этапе изучения, поражение поджелудочной железы у новорожденных, страдающих РВС, отмечается чаще, чем в предыдущих исследованиях и характеризуется выраженными как воспалительными, так и фибропластическими процессами. Относительно редко возникает гиперплазия островков Лангерганса.

Вероятность поражения селезенки колеблется от 8,3% (Каганов В.Л., 1994) до 100% (Райц М.М., 1948, Дергачев И.С., 1964). Из характерных поражений отмечаются спленомегалия, сифилитический периспленит, резкая гиперплазия светлых центров фолликулов, продуктивный эндартериит. В наших наблюдениях процент поражения селезенки составляет 88,6%. Поражение проявляется спленомегалией и продуктивным периспленитом.

Таким образом, по нашим результатам исследования высокий процент поражения селезенки при РВС сохраняется - 88,6% и проявляется спленомегалией и продуктивным периспленитом.

Бледная спирохета вазотропна, поэтому при различных формах сифилиса поражаются сосуды. При РВС поражаются сосуды печени, миокарда, селезенки, почек. Возникают облитерирующие эндартерииты, продуктивные флебиты с инфильтрацией стенки плазматическими и лимфоидными клетками. Вены имеют утолщенную адвентициальную оболочку. В наших наблюдениях поражение сосудов в группе от 0 до 7 суток отмечается в 46 % случаев, а в группе от 8 до 30 суток - 62 % случаев. Возникают продуктивные васкулиты со специфической инфильтрацией и пролиферацией эндотелия сосудов в печени, миокарде, селезенке, почках, легких, брьгжейки тонкой и толстой кишки.

Таким образом, поражение сосудов отмечается более чем в 50 % наблюдений, характер поражения носит воспалительный характер, однако отмечается более распространенные поражения - вовлечены сосуды легких, брыжейки тонкой и толстой кишки.

Поражение нервной системы при РВС отмечается практически всеми исследователями. Но процент поражения колеблется от 1,7% до 95,2% (Шувалова Т.М. и соавт., 1999, Козулин Е.А. и соавт., 1999).

Поражение нервной системы в наших исследованиях наблюдалось в 73% случаев в группе детей от 0 до 7 суток жизни и в 100% случаев в группе детей от 8 до 30 суток жизни. В группе детей от 0 до 7 суток жизни продуктивный менингит с инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами и продуктивный энцефалит встречались с одной частотой - 71% наблюдений. В группе детей от 8 до 30 суток жизни чаще - 77% случаев встречался продуктивный менингит, продуктивный энцефалит отмечен в 46 % случаев. В 6% наблюдений - внутренняя гидроцефалия, эти случаи отмечены только в группе от 8 до 30 суток жизни.

Таким образом, поражение нервной системы, учитывая все наши наблюдения, встречалось в 83% случаев. Преобладающий характер поражения - воспалительный, проявляющийся продуктивным менингитом - 74% от всех наблюдений, продуктивный энцефалит - 58,5%.

Поражение почек по данным разных авторов отмечается в 1314% наблюдений (Zelazko М. et all, 1976, Борисенко К.К. и соавт. 1999). Для поражений характерно наличие гломерулонефрита, нефрозонефрита, интерстициального нефрита с круглоклеточной инфильтрацией, а также разрастания стромы - фиброз.

Процент поражения почек в обоих возрастных группах составил 46%. Во всех наших наблюдениях отмечен интерстициальный нефрит.

Таким образом, можно отметить увеличение частоты поражения почек и преобладание интерстициального нефрита.

Поражение легких при РВС по данным литературы может быть разнообразными. Специфическая сифилитическая пневмония - белая пневмония Вирхова - встречается чрезвычайно редко. Дети, родившиеся с сифилитической пневмонией редко доживают до 3

месяцев (Райц М.М., 1948). Несколько чаще развивается диффузная интерстициальная пневмония.

Частота поражения легких по материалам наших исследований составляет 82% в группе от 0 до 7 суток жизни и 100% в группе от 8 до 30 суток жизни. То есть общий процент поражения составляет -88,5%. Белая пневмония Вирхова встречается только в группе от 0 до 7 суток жизни в 23% наблюдений. На долю интерстициальной пневмонии приходится 77% в группе от 0 до 7 суток жизни и 45% в группе от 8 до 30 суток жизни. Общий процент во всех наблюдениях составляет 63%.

Следовательно, частота поражения легких в наших наблюдениях значительно выше, чем по литературным данным -88,5% наблюдений.

Поражение сердца при РВС, по данным литературы, встречается, как правило, в виде миокардита и встречается в 12,5% случаев (Рассказов и соавт. 1999).

В наших наблюдениях поражение сердца в возрастной группе от 0 до 7 суток отмечено в 50% случаев, в группе от 8 до 30 суток -38,4% случаев. Общий процент поражения сердца (по данным обоих групп) составляет 46%. Преобладающий характер поражения -интерстициальный миокардит с лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией и примесью плазматических клеток.

Таким образом, можно говорить о том, что характер поражения сердца не изменился, однако выросла частота его поражения.

Из желез внутренней секреции наиболее часто поражаются надпочечники. Обнаруживается фиброз капсулы, разрушение клубочковой зоны, фиброз пучковой зоны (Ивановская Т.Е. и соавт. 1989).

В наших наблюдениях надпочечники поражаются в 40% случаев в группе от 0 до 7 суток жизни и в 23% случаев в группе от 8 до 30 суток жизни. Общий процент поражения по данным двух групп составляет - 34,3%. Таким образом, частота и характер поражения надпочечников при РВС в настоящее время по нашим данным остается неизменным по сравнению с предыдущими исследованиями.

Вероятность поражения костной системы при РВС по данным разных авторов колеблется от 30,6% до 92,5%. Наиболее часто поражение проявляется остеохондритом. По степени выраженности остеохондрит делится на 3 степени (Дергачев И.С., 1964). В последние годы остеохондрит 3 степени практически не определяются (Скрипкин Ю.К. и соавг. 1983, Борисенко К.К. и соавт. 1998).

Поражение костной системы в наших наблюдениях встречается редко - 4,6% в группе от 0 до 7 суток и 23% в группе от 8 до 30 суток жизни. Общий процент поражения костной системы составляет 11,4%. Во всех случаях определяется остеохондрит Вегенера 1 степени.

Таким образом, по результатам наших исследований в настоящее время поражения костей в виде отсеохондрита Вегенера встречается редко, формы течения более легкие.

Изменения кожных покровов, по результатам наших исследований были, выявлены в 50% в группе от 0 до 7 суток и в 7,7% в группе от 8 до 30 суток жизни. Общая частота поражения кожи по данным обеих групп составляет 34,3%. Преобладающий характер поражения - геморрагическая сыпь - 66,7% (22,5% от общего числа наблюдений). Сифилитическая пузырчатка - 33,3% (11,4% от всех наблюдений). При сравнительном анализе, поражение кожи встречается реже, чем в предыдущие годы. Чаще наблюдается

геморрагическая сыпь - то есть более легкие проявления патологического процесса.

В литературе совершенно отсутствуют сведения о поражении вилочковой железы. Однако, в нашем материале различные патологические изменения в тимусе были выявлены во всех случаях в обеих группах и составляли 100%. И что характерно во всех наблюдениях в среднем уменьшается масса органа на 80-85%. Преобладающие изменения характеризуются, как гиподисплазия тимуса - в группе от 0 до 7 суток - 100% случаев, в группе от 8 до 30 суток - 54% случаев. Общий процент поражений тимуса по данным обеих групп - 83%. Гиподисплазия характеризуется разрастанием стромы, дольки мелкие, деление на слои в них отсутствует, количество лимфоцитов резко снижено, тельца Гассаля либо кистозно расширены, либо мелкие, расположены беспорядочно. В 17,1% изменения в тимусе соответствовали III стадии акцидентальной трансформации - «инверсия слоев». В 31,4% отмечались воспалительные инфильтраты из плазматических клеток в строме тимуса.

Таким образом, поражение тимуса при РВС отмечено во всех случаях в той или иной степени. Возникающие изменения имеют, как правило, тяжелый характер и приводят к развитию иммунодефицитных состояний у детей.

Многие авторы отмечали, что нет убедительных данных о. сифилитическом поражении пищеварительного тракта у детей грудного возраста, однако, часто наблюдается привычная рвота, обусловленная, возможно, специфическим поражением слизистой оболочки - уплотнение ворсин в тонком и толстом кишечнике.

В нашем материале поражения желудочно-кишечного тракта в группе от 0 до 7 суток жизни составили 59% случаев и в группе от 8

до 30 суток - 54%. Общий процент частоты поражения желудочно-кишечного тракта по данным обеих групп составляет 57%. Во всех наблюдениях определялся энтероколит с инфильтрацией подслизистой плазмоцитами, лимфоцитами, гистиоцитами. Поражение желудка отмечено в 40 % случаев, в 55% - склероз подслизистой основы, в 100% - уплощение ворсин тонкой и толстой кишки. Таким образом, в настоящее время, резко возросла частота поражения желудочно-кишечного тракта.

И.В. Давыдовский (1956) отмечал, что при РВС достаточно часто встречаются различные дисплазии.

В наших наблюдениях пороки развития по типу эмбрио- и фетолатий отмечены в 46% наблюдений в группе от 0 до 7 суток и в 23% наблюдений в группе от 8 до 30 суток. Общий процент частоты эмбрио- и фетопатий составляет 37%. Обнаруженные эмбрио- и фетопатии разнообразны. Поражается нервная система, желудочно-кишечный тракт, легкие, почки.

Следовательно, в настоящее время вероятность наличия пороков развития у больных РВС остается достаточно высокой.

Непосредственными причинами летального исхода в группе от 0 до 7 суток в 86% случаев и в группе от 8 до 30 суток в 85% случаев явилось основное заболевание - РВС - само или через свои осложнения. У новорожденных развивалась полиорганная недостаточность, геморрагический синдром.

В 14 % из всех наблюдений причиной смерти явились 2 конкурирующих заболевания. Первое - РВС, вторыми, конкурирующими заболеваниями представлены - родовая травма (разрыв намета мозжечка); врожденные пороки развития (врожденная вентральная грыжа); разрыв брыжейки сигмовидной кишки; сепсис -

септикопиемия (входные ворота - подключичная вена); грибково-бактериальная пневмония.

Диагноз РВС может быть поставлен при бактериоскопическом исследовании (Давыдовский И.В., 1956). В соответствие с рекомендациями «Центра по Контролю Заболеваемости» диагностика РВС подтверждается только тогда, когда бледная трепонема выявлена в тканях плода, новорожденного, пуповине или плаценте (Nathan L. Et all, 1997). Рекомендуемая импрегнация серебром спирохет по Левадити в настоящее время подвергается сомнению из-за большого количества ложно положительных или ложно отрицательных результатов. Genest- DR, Choi-Hong (1996) рекомендуют использовать более точные методы - молекулярная идентификация.

В наших исследованиях диагноз РВС был подтвержден при обнаружении бледной трепонемы при иммуногистохимическом исследовании с применением моноклональных антител к бледной трепонеме. Бледная трепонема обнаруживалась во внутренних органах новорожденных из обеих групп - печень, поджелудочная железа, трубчатые кости (при наличие остеохондрита). При электронно-микроскопическом исследовании в поджелудочной железе и печени также в обеих группах обнаруживались бледные трепонемы.

В последние годы значительно увеличилось количество врожденных инфекций смешанной этиологии - вирусно-бактериальных, смешанных вирусных. Врожденным смешанным вирусным инфекциям за счет персистенции возбудителей, определяется ведущая роль в формировании эмбрио- и фетопатий.

Вирусологическое исследование внутренних органов (легкие, трахея, печень, сердце, мозг) проводилось в 11 случаях в группе от О до 7 суток жизни и в 6 случаях в группе от 8 до 30 суток жизни. У 5

детей в группе от 0 до 7 суток жизни и у 4 детей в группе от 8 до 30 суток жизни были обнаружены антигены (АГ) вирусов Коксаки А 1, 2, 3, 4, 5 пулы, Коксаки В, аденовирус 1 тип, цитомегаловирус, энтеровирусы, корь краснуха, герпес, парагрипп. И, что весьма характерно, во всех этих случаях отмечаются более тяжелые патологоанатомические изменения по органам.

Так, отмечается гепатит умеренной и высокой степени гистологической активности по Кпос1е1, только в 1 случае - гепатит низкой степени гистологической активности по Кпос1е1, гепатит минимальной степени гистологической активности отсутствует в данных наблюдениях. Во всех наблюдениях отмечался порто-портальный фиброз, продуктивный панкреатит с фиброзом, интерстициальный миокардит, интерстициальная . пневмония, продуктивный энтероколит.

Помимо воспалительных изменений отмечаются разнообразные фетопатии: микроцефалия, вентрикулоэктазия желудочков головного мозга, гипертрофия миокарда обоих желудочков, фибромиксоматоз створок и склероз хордальных нитей митрального и трикуспидального клапанов, единая коронарная артерия, нарушение лобуляции легких, пиелоэктазия, преждевременный жировой метаморфоз тимуса.

Таким образом, на основании полученных данных, можно говорить о том, что при сочетанном повреждении - бледная трепонема и вирусы, возникают более тяжелые воспалительные изменения в органах и развиваются разнообразные и многочисленные фетопатии.

Современные методы диагностики раннего врожденного сифилиса в клинической практике являются пока несовершенными. Наличие специфических проявлений заболевания, таких, как

сифилитическая пузырчатка, ринит, диффузная инфильтрация кожи, розеолезно-папулезная сыпь и другие в сочетании с данными анамнеза и лабораторных исследований позволяют с уверенностью поставить диагноз раннего врожденного манифестного сифилиса. Значительно труднее установить диагноз при наличии только неспецифических клинических проявлений (недоношенность, гипотрофия, анемия, небольшое увеличение печени). Наибольшие трудности возникают при постановке диагноза раннего врожденного скрытого сифилиса, когда приходится дифференцировать заболевание ребенка с трансплацентарной передачей антител от матери. Наиболее достоверный современный критерий такого диагноза - выявление у ребенка Ig-M - нередко подвергается сомнению из-за недостаточной надежности тест-систем (Борисенко К.К. и соавт., 1998). ПЦР-диагностика находится в стадии научной разработки.

Косвенным методом оценки ситуации является гистологическое изучение плаценты, поскольку плацента тоже вовлекается в патологический процесс и подвергается определенным макро- и микроскопическим изменениям. Важной формой патологии плаценты при сифилитической инфекции является хроническая плацентарная недостаточность, формирование которой в наибольшей степени обусловлено воспалительными изменениями в плаценте (Милованов А.П., 1999, Волощук И.Н., 2002).

Своевременная и полноценная терапия не всегда способна предотвратить формирование разнообразной перинатальной патологии, возникающей вследствие внутриутробно перенесенного сифилиса (Новиков С.И. и соавт., 1997).

При изучении системы мать - плацента - плод, в нашей работе выявлялись морфологические изменения плаценты у женщин,

перенесших сифилис и получивших лечение до, во время беременности и после родов. Проводилось сопоставление выявленных изменений со стадией заболевания, сроками беременности, исходом родов и состояние детей.

По результатам наших исследований получены статистически достоверные данные, свидетельствующие о том, что у нелеченных женщин и женщин, леченных за 1-2 года до наступления беременности преобладает вторичный сифилис. У женщин, леченных при беременности преобладает ранний скрытый сифилис (график №1). График 1

Сравнительный анализ форм сифилиса у леченных и нелеченных женщин

Нелеченные Леченные при Леченные до

беременности беременности

Полученные результаты совпадают с общей тенденцией изменения структуры заболеваемости сифилисом.

По данным литературы для плаценты при сифилисе характерны следующие изменения - увеличенные, гиперклеточные ворсины, пролиферативные изменения сосудов ворсин, виллузит, интервиллузит, плазмоклеточный децидуит, острый хориоамнионит

(Genest-DR et all, 1996, Милованов А.П., 1999, Борисенко K.K. и соавт, 1998).

При морфологическом исследовании плацент в разных группах женщин, были обнаружены следующие морфологические изменения: острый экссудативный гнойный фуникуллит, хориоамнионит, виллузит, интервиллузит, децидуит, мембранит, плацентит, морфологическая незрелость плаценты, эндартериит концевых ворсин, гиперплазия и гипоплазия плаценты.

При статистической обработке материала получены следующие результаты.

В группе нелеченных женщин статистически достоверным является наличие: острый экссудативный гнойного фуникуллита, хориоамнионита, виллузита, интервиллузита, децидуита, мембранита, патологической незрелости плаценты, эндартериита концевых ворсин.

Статистически достоверным в группе женщин, леченных при беременности и в группе женщин, леченных за 1-2 года до наступления беременности, является наличие: острый экссудативный гнойного хориоамнионита, децидуита, патологической незрелости плаценты (табл. 1)

Таблица 1

Статистическая достоверность наличия патологоанатомических изменений в плаценте у нелеченных и леченных женщин.

Морфологические признак Нелеченные женщины Женщины, леченные при беременности Женщины, леченные до беременности

1. Гнойный фуникуллит + - -

2. Гнойный хориоамнионит + + +

3. Гнойный виллузит + - -

4. Гнойный интервиллузит + - -

Морфологические признак Нелеченные женщины Женщины, леченные при беременности Женщины, леченные до беременности

5. Гнойный базальный децидуит + 4- +

6. Гнойный мембранит. + - -

7. Тотальный гнойный плацентит - - -

8. Круглоклеточная (лимфоциты, плазмоциты) инфильтрация

9. Морфологическая незрелость плаценты + + +

10. Эндартериит промежуточных и концевых ворсин +

11. Гиперплазия плаценты - - -

12. Гипоплазия плаценты - - -

+ - статистическая достоверность

- - статистическая недостоверность

Однако данные изменения в плаценте нехарактерны только для сифилитической инфекции, такие же изменения могут присутствовать при различных инфекционных заболеваниях.

По нашим данным острый экссудативный гнойный виллузит, интервиллузит, эндартериит и пролиферативные изменения сосудов ворсин (как более характерные признаки сифилитической инфекции) встречались достоверно часто только в группе нелеченных женщин.

Следовательно, изменения в плаценте неспецифичны и не могут служить поводом для постановки диагноза РВС.

Степень изменений плаценты, по-видимому, не находится в прямой зависимости от концентрации бледных трепонем в организме матери и связана скорее с изменениями механизмов иммунологической защиты.

Иммуногистохимическое исследование плацент с применением моноклональных антител к бледной трепонеме дало отрицательные результаты. Мы не обнаружили бледную трепонему в плаценте ни в

одной группе женщин. В таких ситуациях зарубежные авторы, в частности, Genest-DR et all (1996) рекомендуют использовать более чувствительные молекулярные методы идентификации, такие как ПЦР, поскольку наличие трепонем в плаценте может быть скудным. Эти же авторы предлагают определенные методики проведения ПЦР для повышения чувствительности реакции.

Морфологическая незрелость плаценты (незрелость ворсинчатого дерева) относится к врожденным порокам развития плаценты.

При сравнительном анализе различных вариантов морфологической незрелости плаценты в группах нелеченных женщин, леченных во время беременности и леченных за 1-2 года до наступления беременности наблюдались следующие варианты незрелости плаценты. Патологические: вариант эмбриональных ворсин, варианты промежуточных незрелых и зрелых ворсин, вариант хаотичных, склерозированных ворсин. Относительной незрелости -вариант диссоциированного развития котиледонов, преждевременного старения плаценты (табл.№ 2).

Таблица 2

Распределение морфологической незрелости у нелеченных и леченных женщин в % %.

Форма морфологической незрелости в %% Нелеченные женщины Женщины, леченные при беременности Женщины, леченные до беременности

Вариант эмбриональных ворсин 20 0 0

Вариант склерозированных ворсин 12 36,36 9,09

Вариант промежуточных незрелых ворсин 28 9,09 9,09

Вариант промежуточных зрелых ворсин 8 9,09 9,09

Форма морфологической незрелости в %% Нелеченные женщины Женщины, леченные при беременности Женщины, леченные до беременности

Вариант диссоциированного развития котиледонов 24 27,27 63,64

Вариант преждевременного старения плаценты 8 18,18 9,09

В группе нелеченных женщин в 20% встречается вариант эмбриональных ворсин. В остальных группах этот вариант отсутствует.

В группе женщин, леченных при беременности, наиболее часто встречается вариант патологической незрелости - хаотичных, склерозированных ворсин (36,36%).

В группе женщин, леченных за 1-2 года до наступления беременности наиболее, чаще встречался вариант относительной незрелости - диссоциированного развития котиледонов (63,64%).

При сравнительном анализе сроков родов и вариантов морфологической незрелости плаценты было выявлено, что при сроке родов от 22 недель до 27 недель беременности во всех случаях определяется только один вариант морфологической патологической незрелости плаценты - вариант эмбриональных ворсин (табл. № 3).

Таблица 3

Частота морфологической незрелости плаценты в зависимости

от сроков родов в % %

Форма морфологической незрелости в %% 22-27 недель 28-37 недель Срочные роды

Вариант эмбриональных ворсин 100 7,69 0

Вариант склерозированных ворсин 0 15,38 22,22

Вариант промежуточных незрелых ворсин 0 30,77 5,56

Форма морфологической незрелости в %% 22-27 недель 28-37 недель Срочные роды

Вариант промежуточных зрелых ворсин 0 3,85 16,67

Вариант диссоциированного развития котиледонов 0 26,92 50

Вариант преждевременного старения плаценты 0 15,38 5,56

Этот вариант патологической незрелости плаценты возникает при раннем повреждении плаценты в промежутке от 21 дня до 8 недель беременности, характеризуется персистенцией эмбриональных ворсин и приводит к выкидышам и преждевременным родам в конце 1 или начале 2 триместра беременности (Милованов А.П., 1999). В наших наблюдениях данный вариант незрелости преобладает в группе нелеченных женщин, в группах женщин, леченных до беременности, и женщин, леченных во время беременности данный вариант отсутствует.

При сроке родов от 28 до 37 недели беременности определяются различные виды морфологической незрелости плаценты. Преобладают варианты патологической незрелости -промежуточных незрелых ворсин (30,77%) и относительной незрелости - диссоциированного развития котиледонов (26,92%).

При срочных родах вариант эмбриональных ворсин отсутствует во всех наблюдениях. Преобладает вариант относительной незрелости - диссоциированного развития котиледонов (50%).

Вариант промежуточных незрелых ворсин приводит к преждевременных родам до 30 недели беременности, развивается в период повреждения от 8 до 18 недели беременности. Вариант диссоциированного развития котиледонов наиболее часто определяется при срочных родах (Милованов А.П., 1999).

При сравнении начала лечения сифилиса во время беременности и преобладания различных вариантов морфологической незрелости плаценты, определено, что при начале лечения в 1 половине беременности 66,64% случаев приходится на вариант относительной незрелости - диссоциированного развития котиледонов. При начале лечения во 2 половине беременности в 50% случаев определяется вариант патологической незрелости -хаотичные, склерозированные ворсины.

Вариант хаотичных, склерозированных ворсин развивается при антенатальном повреждении в срок от 25 до 30 недели, причиной его является редукция маточно-плацентарного кровообращения. Плод всегда имеет низкую массу, плацента гипоплазирована (Милованов А.П., 1999). Данный вариант незрелости всегда приводит в развитию хронической плацентарной недостаточности (Волощук И.Н., 2002)

На основании вышеуказанного, можно сделать вывод, что начало лечения в 1 половине беременности более благоприятно для состояния плаценты и, соответственно, для состояния ребенка.

Таким образом, на основании наших данных, можно говорить о том, что у нелеченных женщин преобладают варианты патологической незрелости плаценты - 68% от всех наблюдений, вариант эмбриональных ворсин встречается только в этой группе.

У женщин, леченных во 2 половине беременности - 50% составляет вариант патологической незрелости плаценты. А у женщин, леченных в 1 половину беременности и за 1-2 года до наступления беременности преобладают варианты относительной незрелости плаценты.

При сравнительном анализе сроков родов, получены статистически достоверные данные, свидетельствующие о том, что у нелеченных женщин в подавляющем большинстве случаев

происходят преждевременные роды - 6,25% в срок от 22-27 недели беременности и 62,5% - в срок от 28 до 27 недели беременности. У женщин, леченных при беременности и леченных до наступления беременности статистически достоверно преобладают срочные роды (график 2).

График 2

Сравнительный анализ сроков родов у леченных и нелеченных женщин

Нелеченные Леченные при Леченные до

беременности беременности

На основании наших данных можно говорить о том, что отсутствие лечения (нелеченные женщины) приводит к развитию патологической незрелости плаценты и преждевременным родам. У женщин, леченных при беременности, развивается как патологическая, так и относительная незрелость плаценты (45%), однако статистически достоверно у них преобладают срочные роды, процент преждевременных родов при лечении в 1 и 2 половину беременности практически одинаков. У женщин, леченных за 1 -2 года до наступления беременности, преобладает относительная незрелость плаценты и срочные роды.

При сравнительном анализе исходов родов (мертворождение. живорождение) получены данные, свидетельствующие о том, что у нелеченных женщин процент мертворождения и живорождения практически одинаков - 43,75% и 56,25% соответственно. У женщин, леченных при беременности и женщин, леченных за 1-2 года до наступления беременности, процент живорождения достоверно преобладает - 89,66% и 78,26% соответственно (график 3). График 3

Сравнительный анализ исходов родов у леченных и нелеченных женщин

100-1 9080706050403020100-

П Мертворожденные □Живорожденные

Леченные при Леченные до

беременности беременности

Сравнительному анализу подвергались исходы живорождения (Р летальный, РВС выздоровление, наличие у детей неспецифичеа патологии, практически здоровы) у нелеченных и леченных женщин, группе нелеченных женщин, диагноз РВС по клиническим и серологическ данным был поставлен 62,96% детей, из них 48,15% детей погиб выздоровление наступило в 14,81% случаев. При патологоанатомическ исследовании диагноз РВС подтвержден, РВС явился непосредствен! причиной смерти. Неспецифическая патология выявлена в 25,93% случа

Практически здоровые дети родились в 11% случаев. Детям, матери которых лечились во время беременности, диагноз РВС на основании клинических данных и КСР был поставлен в 19,23% случаев, из них погибли 7,69% детей, а 11,54% выздоровели. Дети погибли в возрасте более 2 месяце, получали специфическое лечение, смерть наступила от множественных пороков развития (случаи описаны в главе - дети более 1 месяца жизни). Статистически достоверно у детей в этой группе преобладала неспецифическая патология - 76,92%. Практически здоровые дети родились в 3,85% случае. Детям, родившимся от женщин, получавших лечение за 1-2 года до наступления беременности, диагноз не был поставлен ни в одном наблюдении. В этой группе также статистически достоверно преобладала неспецифическая патология - 83,33%. Практически здоровые дети родились в 16,67% наблюдений (график 4).

Таким образом, можно сделать заключение, что наиболее прогностически благоприятно для здоровья ребенка, является лечение женщины за 1-2 года до наступления беременности. Уменьшается процент мертворождения и процент летальности при живорождении у детей с клиническими проявлениями РВС.

У живорожденных детей статистически достоверно отсутствие острых экссудативных гнойных воспалительных реакций в плаценте (график 5).

Патоморфологическое исследование плацент целесообразно проводить во всех случаях у женщин, перенесших сифилис до наступления беременности, во время беременности, а также у женщин, не состоявших на учете в женской консультации.

График 4

Сравнительный анализ исходов живорождения у леченных и нелеченных женщин

беременности беременности

График 5

Сравнительный анализ исходов родов с наличием или отсутствием воспалительных изменений в плаценте

нет есть нет есть нет есть

Гнойный хориоамнионит Гнойный виллузит Гнойный децидуит

Выводы.

1. Для постановки диагноза и в определенной степени для прогнозирование состояния здоровья детей необходимо проводить комплексное патологоанатомическое исследование (гистологическое, иммуногистохимическое, ультраструктурное) внутренних органов и тканей новорожденных при аутопсии, а также при биопсии плацент от женщин, больных и болевших сифилисом.

2. В настоящее время патологическая анатомия РВС характеризуется преобладанием гепатита минимальной и низкой степени гистологической активности с умеренно выраженным порто-портальным фиброзом; панкреатита с выраженным фибропластическим процессом; спленомегалией и периспленитом; распространенного васкулита; менингоэнцефалита; интерстициальной пневмонии; энтероколита; гиподисплазии тимуса. Воспаление носит продуктивный характер с преобладанием лимфо-гистио-плазмоцитарной инфильтрации.

3. По сравнению с предыдущими исследованиями резко выросла частота поражения поджелудочной железы, легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, тимуса, увеличилось число и разнообразие эмбрио- и фетопатий.

4. Иммуногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител и электронно-микроскопическое исследование позволило выявить бледную трепонему в печени, поджелудочной железе, трубчатых костях, в плаценте бледная трепонема не определялась.

5. Статистически достоверным в группе нелеченных женщин является наличие острого экссудативного гнойного фунникулита,

хориоамнионита, виллузита, интервиллузита, децидуита, мембранита, морфологической незрелости плаценты, эндартериита концевых ворсин; а в группах женщин, леченных при беременности и за 1-2 года до наступления беременности - острого экссудативного гнойного хориоамнионита, децидуита, морфологической незрелости плаценты. Указанные изменения нехарактерны только для сифилитической инфекции и не могут служить поводом для постановки диагноза РВС.

6. Морфологическая незрелость плаценты определяется у всех женщин больных и болевших сифилисом. Патологическая незрелость плаценты преобладает у нелеченных женщин и составляет 50% у женщин, леченных во второй половине беременности. Относительная незрелость плаценты доминирует у женщин, леченных в 1 половине беременности и за 1-2 года до наступления беременности.

7. Преждевременные роды статистически достоверно преобладают у нелеченных женщин, мертворождение в этой группе составляет 44%. У женщин, леченных при беременности и за 1-2 года до беременности преобладают срочные роды и живорождение, которое составляет 90% и 78% соответственно.

8. Диагноз РВС новорожденным был поставлен в 63% в группе нелеченных женщин, в 19,2% в группе женщин, леченных при беременности и ни в одном наблюдении в группе женщин, леченных за 1-2 года до беременности. У живорожденных статистически достоверно отсутствие острых экссудативных гнойных воспалительных изменений в плаценте.

9. На основании статистически достоверных данных было выявлено преобладание вторичного сифилиса у нелеченных женщин и женщин, леченных за 1-2 года до беременности, раннего скрытого сифилиса у женщин, леченных при беременности.

10. Сифилис, перенесенный женщинами до и в течение беременности, оказывает существенное влияние на состояние органов и тканей новорожденных и плаценту тем больше, чем позднее начато лечение.

Практические рекомендации.

Разработанные и внедренные в практику результаты исследования заключаются в возможности их широкого использования в повседневной патологоанатомической практике.

Полученные данные расширяют и углубляют представления о пути инфицирования в системе мать-плацента-плод; о патологических изменениях в органах и тканях.

Для постановки диагноза РВС необходимо проводить комплексное патологоанатомическое исследование внутренних органов, плаценты, включая гистологические,

иммуногистохимические и электронно-микроскопические методики.

Выявляемые статистически достоверные неспецифические изменения в плаценте у нелеченных женщин, не могут служить поводом для постановки диагноза РВС. Большое значение в лечении сифилиса беременных женщин играет временной фактор, то есть чем раньше начато специфическое лечение, тем меньше выраженность патологических процессов в органах и тканях новорожденного и в плаценте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Туманова Е.Л., Талалаев А.Г., Туманов В.П. Аспирационная пневмония и инфекционный процесс.//Тезисы 1 Международного съезда Ассоциации патологоанатомов России. Москва. - 1995г. с. 102.

2. Туманова Е.Л. Пренатальные и перинатальные инфекции -патологическая анатомия.//Тезисы семинара-совещания патологоанатомов и клинических цитологов лечебно-профилактических учреждений сети ВСУ МПС России. - Барнаул -1996г. с. 3

3. Талалаев А.Г., Туманова Е.Л. Патологическая анатомия аспирационных пневмоний новорожденных.//Тезисы международного съезда пульмонологов. - Новосибирск. - 1996г. с. 85

4. Туманова Е.Л. Патологическая анатомия врожденных первичных иммунодефицитов.//Тезисы семинара-совещания патологоанатомов и клинических цитологов лечебно-профилактических учреждений сети ВСУ МПС России. - Самара. -1997 г. с. 2

5. Борисенко К.К., Лосева O.K., Доля О.В., Туманова Е.Л. Врожденный сифилис: клиника, патоморфология, диагностика, лечение. //Русский медицинский журнал. - 1998г.- т 6. № 15, с. 985 -990

6. Рунова Г.С., Туманова Е.Л. Влияние фибробластов на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов.//Новости клинической цитологии - 1998 -т. 2 - № 1, с. 14-18.

7. Туманова Е.Л. Врожденный сифилис.//Тезисы семинара-совещания патологоанатомов и клинических цитологов лечебно-профилактических учреждений сети ВСУ МПС России. - 1998г. -Псков - с. 3

8. Туманова E.JI., Васечкина Е.И., Друзюк М.Н. Современная клинико-морфологическая характеристика раннего врожденного сифилиса.// Вестник дермато-венерогологии, 1998, № 6 - с. 45 - 46.

9. Талалаев А.Г., Туманова Е.Л., Бабурин О.В. Ежедневный прирост массы и длины плода как показатель физического развития в норме и патологии.//Материалы 5 конгресса педиатров России, 1999, Москва - с. 468

Ю.Иванова М.А., Лосева O.K., Туманова Е.Л. Влияние лечения сифилиса различными препаратами пенициллина на морфологические изменения плаценты.//Материалы научно - практической конференции по проблемам совершенствования первичных мероприятий среди групп риска. 1999, Звенигород, с. 23-25.

П.Туманова Е.Л. Ранний врожденный сифилис: особенности морфологии. //Тезисы 2 Съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов, Москва, 1999, с. 256.

12.Туманова Е.Л. Современные представления об аномалиях и пороках развития.//Тезисы семинара-совещания патологоанатомов и клинических цитологов лечебно-профилактических учреждений сети ВСУ МПС СНГ - Смоленск, 1999, с. 5.

13.Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н., Туманова Е.Л., Парсегова Т.С. Острые и хронические вирусные инфекции при синдроме внезапной смерти ( по материалам аутопсий). //В книге « Неотложные состояния у детей.», Москва, 2000, с. 212

Н.Туманова Е.Л. Патологическая анатомия раннего врожденного сифилиса.//Архив патологии, 2000, № 1, с. 29-33..

15.Иванова М.А., Лосева O.K., Туманова Е.Л. Значение патоморфологического исследования плаценты для диагностики врожденного сифилиса.//Инфекции Передающиеся Половым Путем, 2000, №2-с. 20-25.

16.Туманова Е.Л. Патология перинатального периода.//Тезисы международного семинара патологоанатомов и клинических цитологов лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта стран СНГ совместно с ассоциацией цитологов РФ. Саратов, 2000, с. 5.

17.Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н., Туманова Е.Л., Парсегова Т.С. Роль острых респираторных вирусных заболеваний в перинатальной и младенческой смерти. //Пульмонология, 2000, с.96.

18.Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н., Туманова Е.Л., Миронюк О.В., Парсегова Т.С. Пневмонии при врожденных инфекциях.//Пульмонология, 2000, с.216.

19.Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н., Туманова Е.Л., Парсегова Т.С. Острые и хронические вирусные инфекции в перинатальной и младенческой смертности.//«Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». Москва, 2001, с. 358-361.

20.Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Туманова Е.Л., Каск Л.Н., Парсегова Т.С. Острые респираторные вирусные заболевания и синдром внезапной смерти у детей.//Тезисы. X Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- 2001, с. 453.

21.Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Туманова Е.Л., Парсегова Т.С. Врожденные инфекции и маловесные дети.// Детский доктор, Москва, 2001, с.45-46.

22.Туманова Е.Л. Ранний врожденный сифилис.//Акт. вопросы патологии человека. Всероссийской конференции патологоанатомов. Москва, 2001, с. 15.

23 .Туманова Е.Л. Морфологическая характеристика раннего врожденного сифилиса./ЛГезисы научных работ УШ Всероссийского съезда дерматовенерологов, ч. 2, Москва, 2001, с. 126

24.Нисевич JI.JI., ТалалаевА.Г., Каск Л.Н., Туманова Е.Л., Парсегова Т.С. Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта у детей с внутриутробной инфекцией.//УП Конгресс Педиаторов России, материалы Конгресса. Москва, 2002, с. 199-200

25.Нисевич Л.Л., ТалалаевА.Г., Каск Л.Н., Туманова Е.Л., Парсегова Т.С. Врожденные аномалии развития легких и бронхов у детей с внутриутробной инфекцией.//ПульмоноЛОГИя. Приложение

2002. Сб. резюме XXII Национального Конгресса по болезням органов дыхания XXYII-II, с. 166

26.Нисевич Л.Л., ТалалаевА.Г., Каск Л.Н., Туманова Е.Л., Парсегова Т.С. Значение острых респираторных вирусных заболеваний в танатогенезе новорожденных и детей первого года жизни. //Пульмонология. Приложение 2002. Сб. резюме XXII Национального Конгресса по болезням органов дыхания XXYII-H, с. 166

27.Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Яцык Г.В., Туманова Е.Л., Меджидова A.A., Парсегова Т.С. Острые респираторные вирусные заболевания и синдром внезапной смерти у детей раннего возраста. //Пульмонология, 2002, 5, с. 6-9.

28.Баранов A.A., Каганов Б.С., Учайкин В.Ф., Талалаев А.Г., Потапов A.C., Туманова Е.Л. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и Д у детей.//Научно-практическая программа для врачей. Москва 2002.

29.Potapov A., Tumanova Е., Strokova Т, Talalaev A., Kaganov В. Clinical significance histology activiti index in children with chronic hepatitis// Falk Symposium 137// Freiburg (Germany) October 17-19,

2003, p. 76

Актуальность проблемы.

Современный период и особенно прошедшее десятилетие характеризуется сложными социально-экономическими, политическими и демографическими изменениями в стране. Это в первую очерердь касается заболеваний, передающихся половым путем. Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации весьма неблагоприятна. Так, интенсивный показатель заболеваемости сифилисом увеличился с 4,3 случаев на 100 тыс. населения в 1990 году до 156,2 случаев на 100 тыс. населения в 2000г., то есть в 36 раз. (Ю.Л.Шевченко,2001).

Следует отметить, что в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» четко записано улучшение и совершенствование диагностики, способов лечения заболеваний, представляющих особую угрозу для здоровья нации в целом. Это прежде всего относится к туберкулезу, СПИД/ВИЧ, алкоголизму, наркоманиям и заболеваниям передающимся половым путем (2001п). Последняя монография «Врожденный сифилис» написана М.М.Райц в 1948г. Однако за столь длительный период времени изменилась клиническая картина заболевания, в результате различных новых способов лечения, появились скрытые формы, симптомы и т.д. И что, особенно интересно, изменилась патологическая анатомия — патологические особенности по внутренним органам человека (Лосева 0,К.,2001г).

Единственным путем передачи сифилиса потомству является трансплацентарное заражение плода от больной сифилисом матери (Райц М.М.,1948; Пашкова Б.М.,1955; Бухарович М.И.,1967; Адаскевич В.Т.,1997; Larkin A.et al,l 998; Борисенко К.К. и соавт.,199; Шувалова Т.М. и соавт., 1999). При заражении матери сифилисом бледные трепонемы проникают в организм плода довольно рано: данные, приведенные в работах A.M.Silverstein (1962); C.A.Harter et el, K.Benishke (1976) свидетельствуют о том, что плацента не гарантирует от проникновения бледных трепонем в организме плода в 1 триместре беременности. Однако, патологические изменения в его органах и тканях обнаруживаются только на 5-6 месяце беременности, поскольку до этого срока плод не обладает возможностью адекватного иммунного ответа (Dippel A.L.,1994; Милованов А.П.,1999; Яговдик Н.З. и соавт.1999). Как больную, так и врача интересует прогноз в отношении здоровья ребенка при выявлении сифилиса у беременной и тактика ведения беременности (Борисенко К.К. и соавт.,1997).

Нелеченный сифилис нередко ведет к поражению плода, заканчивающемуся либо его гибелью на 24-28 неделе и выкидышем, либо рождением ребенка с ВС (Фурнье А., 1980; Скрипкин Ю.К.,1983; Кекилова Г.А.,1987; Баратова В.А., 19889; Шувалова Т.М.,1999).

В последнее время все большее значение приобретает прогнозирование состояния здоровья ребенка. Одним из возможных вспомогательных методов диагностики и прогнозирования является детальное изучение последа, как: составной части системы «мать - плацента - плод». Плацента является самым доступным органом для исследования (Милованов А.П.,1999). В то же время плацента остается и самым неизученным материалом, поскольку не прослежена достоверно связь между состоянием плаценты, с одной стороны, и исходом беременности и здоровьем ребенка - с другой.

У беременных, страдающих сифилисом, отмечается гиперплазия плаценты и нарушение ее структуры. Эти находки подтверждаются результатами патоморфологических исследований: наблюдаются увеличение и отечность ворсин, фиброзирование их стромы, диссоциированное созревание ворсин, выпадение фибриноида, множественные ишемические инфаркты, гигантоклеточная и полиморфноклеточная инфильтрация как стромы ворсин, так и базального слоя децидуальной оболочки (Аствацатуров К.П.,1965; Яговдик Н.З. и соавт.,1997; Рассказов Н.И. и соавт.,1998; Борисенко К.К. и соавт.,1998; Милованов А.П.,1999).

Наибольший интерес вызывает проблема плацентарной недостаточности и поиск компенсаторно-приспособительных процессов, которые направлены на увеличение диффузионной способности плаценты. В случае определения патологической незрелости плаценты возможно, предположить незрелость органов и систем плода. Учитывая локализацию воспалительных процессов, можно прогнозировать риск возникновения у ребенка инфекционной патологии (А.П.Милованов,1999, Волощук И.Н., 2002).

В связи с этим, представляет интерес комплексное изучение структурных специфических и неспецифических изменений внутренних органов новорожденных у женщин больных и болевших сифилисом.

Цель исследования:

Выявить структурные изменения тканей и органов новорожденных, определить диагностические критерии раннего врожденного сифилиса (РВС) на основании комплексного патологоанатомического исследования материала аутописй и биопсий плаценты.

Задачи:

1. На материале патологоанатомического исследования дать развернутую морфологическую характеристику внутренних органов новорожденных от женщин больных сифилисом.

2. На основании результатов комплексного структурного анализа, выполненного с помощью иммуногистохимического выявления бледной трепонемы дать обоснование морфологической диагностики РВС.

3. Изучить патоморфологические изменения плацент женщин больных и болевших сифилисом.

4. Провести статистический анализ патологических изменений в плацентах от женщин больных и болевших сифилисом, с определением достоверных диагностических критериев.

5. Провести сопоставление выявленных морфологических изменений со сроками и исходами родов, состоянием детей (РВС, неспецифическая патология)

6. Проанализировать структуру заболеваемости различными формами сифилиса (первичный, вторичный, ранний скрытый) у леченных и нелеченных беременных женщин.

Научная новизна:

В работе впервые - разработана современная морфологическая научно-практическая концепция диагностики раннего врожденного сифилиса новорожденных от женщин больных и болевших сифилисом в разных стадиях его проявления.

В основе этой концепции лежат методики комплексного анализа патологоанатомического материала с применением современных методов морфологического исследования: иммуногистохимического, электронно-микроскопического и статистического.

Впервые представлена морфологическая характеристика структурных и ультраструктурных изменений внутренних органов новорожденных при раннем врожденном сифилисе в динамике развития патологического процесса.

На большом клиническом и гистологическом материале проведена диагностическая и прогностическая оценка комплекса факторов, влияющих на исход беременности и состояния здоровья детей.

Проведено сопоставление морфологической картины плаценты с давностью заболевания, особенностями специфического лечения матери, а также с исходом родов и состоянием здоровья новорожденных.

Впервые дана статистическая разработка материала и определена достоверность результатов на современном уровне: а) по стадиям сифилиса у беременных; б) по срокам и исходам родов у леченных и нелеченных женщин; в) по состоянию здоровья новорожденных в зависимости от сроков лечения; д) по зависимости состояния здоровья детей от наличия и отсутствия воспалительных процессов в плаценте.

Практическая ценность.

Результаты комплексного морфологического изучения местных и общих изменений в организме новорожденного и плаценты при РВС (его современного течения) имеют определенную значимость для теоретической медицины и практического здравоохранения, поскольку они позволяют:

- уточнить патогенез и влияние на организм бледной спирохеты, ее изоформ и т.д.

- использовать данные о морфологическом субстрате изменений во внутренних органах новорожденного для клинической оценки состояния, выбора адекватных методов лечения и прогнозирования развития органной дисфункции

- анализировать биопсийный и секционный материал в целях морфологической диагностики РВС в системе «мать - плацента - плод».

Комплексный морфологический методический подход дает возможность использовать полученные данные в педиатрии, дерматовенерологии, акушерстве и гинекологии.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на семинаре-совещании патологоанатомов и клинических цитологов лечебно-профилактических учреждений сети ВСУ МПС России, (1998), на Научно - практической конференции по проблемам совершенствования первичных мероприятий среди групп риска, (1999), на 2 Съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов, (1999), на совместных научных конференциях кафедр патологической анатомии педиатрического и лечебного факультетов РГМУ и патологоанатомического отделения Морозовской детской клинической больницы; на Московском Научном Обществе патологоанатомов (2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано.30.научных работ, из них в центральной печати.8.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и списка использованной литературы. Текст изложен на. 199 стр. машинописного текста, иллюстрирован таблицами, рисунками и графиками. Библиографический указатель включает 241.источник отечественной и зарубежной литературы.

Выводы.

1. Для постановки диагноза и в определенной степени для прогнозирование состояния здоровья детей необходимо проводить комплексное патологоанатомическое исследование (гистологическое, иммуногистохимическое, ультраструктурное) внутренних органов и тканей новорожденных при аутопсии, а также при биопсии плацент от женщин, больных и болевших сифилисом.

2. В настоящее время патологическая анатомия РВС характеризуется преобладанием гепатита минимальной и низкой степени гистологической активности с умеренно выраженным порто-портальным фиброзом; панкреатита с выраженным фибропластическим процессом; спленомегалией и периспленитом; распространенного васкулита; менингоэнцефалита; интерстициальной пневмонии; энтероколита; гиподисплазии тимуса. Воспаление носит продуктивный характер с преобладанием лимфо-гистио-плазмоцитарной инфильтрации.

3. По сравнению с предыдущими исследованиями резко выросла частота поражения поджелудочной железы, легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, тимуса, увеличилось число и разнообразие эмбрио- и фетопатий.

4. Иммуногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител и электронно-микроскопическое исследование позволило выявить бледную трепонему в печени, поджелудочной железе, трубчатых костях, в плаценте бледная трепонема не определялась.

5. Статистически достоверным в группе нелеченных женщин является наличие острого экссудативного гнойного фунникулита, хориоамнионита, виллузита, интервиллузита, децидуита, мембранита, морфологической незрелости плаценты, эндартериита концевых ворсин; а в группах женщин, леченных при беременности и за 1-2 года до наступления беременности - острого экссудативного гнойного хориоамнионита, децидуита, морфологической незрелости плаценты. Указанные изменения нехарактерны только для сифилитической инфекции и не могут служить поводом для постановки диагноза РВС.

6. Морфологическая незрелость плаценты определяется у всех женщин больных и болевших сифилисом. Патологическая незрелость плаценты преобладает у нелеченных женщин и составляет 50% у женщин, леченных во второй половине беременности. Относительная незрелость плаценты доминирует у женщин, леченных в 1 половине беременности и за 1-2 года до наступления беременности.

7. Преждевременные роды статистически достоверно преобладают у нелеченных женщин, мертворождение в этой группе составляет 44%. У женщин, леченных при беременности и за 1-2 года до беременности преобладают срочные роды и живорождение, которое составляет 90% и 78% соответственно.

8. Диагноз РВС новорожденным был поставлен в 63% в группе нелеченных женщин, в 19,2% в группе женщин, леченных при беременности и ни в одном наблюдении в группе женщин, леченных за 1-2 года до беременности. У живорожденных статистически достоверно отсутствие острых экссудативных гнойных воспалительных изменений в плаценте.

9. На основании статистически достоверных данных было выявлено преобладание вторичного сифилиса у нелеченных женщин и женщин, леченных за 1-2 года до беременности, раннего скрытогосифилиса у женщин, леченных при беременности.

10. Сифилис, перенесенный женщинами до и в течение беременности, оказывает существенное влияние на состояние органов и тканей новорожденных и плаценту тем больше, чем позднее начато лечение.