Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая ваготомия в комплексном лечении и профилактике стрессовых гастродуоденальных язв
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Ященко, Виктор Иванович :: 2004 :: Москва
Введение.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. этиопатогенез и клинические проявления эрозивно-язвенных поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях стресса.
1.2. Диагностика острых эюзий и язв гастродуоденальной зоны.
1.3. Способы коррекции кислотопродукции, протеолиза и нарушений моторноэвакуаторной функции желудка, микроциркуляции в его стенке.
1.4. Лечение острых эрозий и язв слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2 Методы диагностики.
2.2.1. Клинико-лабораторные исследования.
2.2.2. Лучевые методы диагностики.
2.2.3. Функциональные методы исследования.
2.2.4. Ультразвуковая диагностика, допплерография.
2.2.5 Специальные методы исследования.
2.2.6Морфофункционалъные и иммуногистохимические исследования слизистой оболочки желудка.
2.3. Методы профилактики и лечения стрессовых гастродуоденальных эюзий и язв.
2.3.1. Традиционное лечение больных со стрессовыми язвами.
2.3.2. Эндоскопическая ваготомия.
2.3.3. Способ местного гемостаза через эндоскоп.
2.4. Статистическая обработка материала.'.
ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА СТРЕССОВЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ
ПРОГНОЗ.
3.1 Общедиагностические исследования в комплексной оценке тяжести пострадавших.
3.2 Особенности диагностики с применением специальных методов исследования.
ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВЫХ ЭРОЗИЙ И
ЯЗВ. »•«•••*«»• «||||1М111М111111111М>11М1111111М111>1М111111>1111111М111111111111»»«>11>>11111М1111111111111111М111»Н111>П11111П1|>|||111111111111111*«
4.1 Сравнительный анализ лечебно-профилактических методов.
4.2 Особенности морфофункциональных изменений.
4.3. Эндоскопическая ваготомия и иммунологическая реактивность.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Ященко, Виктор Иванович, автореферат
Стрессовые эрозии и язвы гастродуоденальной зоны выявляют у 25-100% пациентов, которые пострадали от механической травмы, термических и гнойно-септических поражений (Скрябин О.Н., 1994; Осипов И.С., 1998; Клочков Н.Д., Сидорин B.C., 1998; Гельфельд Б.Р. и соавт., 2003; Michek J. et al., 1996).
Стихийные бедствия, техногенные катастрофы, вооруженные конфликты и акты террора, участившихся в XX и начале XXI веков, увеличивают число таких пострадавших и носят массовый характер (Шапот Ю.Б. и соавт., 1990; Бисенков JI.H. и соавт., 1993; Гуманенко Е.К., 1999; Ревской А.К. и соавт., 2000.; Hardaway R.M., 1978; Owen-Smith М., 1979).
Пострадавшие, в так называемом постшоковом периоде, переносят форму общего тяжелого заболевания, при котором ведущими становятся синдромы вторичной органной недостаточности. В клиническом плане они принимают самостоятельное значение вне связи с особенностями первичных повреждений и течением раневого процесса (Хабиби В. и соавт., 1988; Гринев М.В., 1988; Гуманенко Е.К. и соавт., 1999; Antonsson J.B., Fiddian-Green R.G., 1991).
Пациентов, тяжесть состояния которых расценивается как средне тяжелая, тяжелая и крайне тяжелая, относят в группу риска. Возраст, старше 60 лет, наличие тяжелой патологии внутренних органов, травматичные и продолжительные операции повышают риск образования стрессовых эрозий и язв (Скрябин О.Н., Асанов О.Н., 1990; Кузин М.И., 1990; Гринев М.В. и соавт., 2001; Arvidsson S., Haglund U., 1984).
Этиопатогенез, таких поражений, связывают с нарушениями кровообращения, а также диффузно-очаговыми катаральными и некробиотическими изменениями слизистой оболочки в 30-50% случаев локализующихся в желудке (Аббасов Р.Ю. 1987; Вязицкий П.О. и соавт., 1988; Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999).
В 25-30% случаев, последние, осложняются кровотечением, чем отягощают течение основного заболевания и, нередко, становятся непосредственной причиной смерти больных (Клочков B.C., Сидорин B.C., 1998; Border J.R. et al., 1987; Haglung U. et al., 1975).
Использование квадротерапии для профилактики и лечения, стрессовых гастродуоденальных язв более чем у 40% пострадавших оказывается мало эффективным (Кузин М.И., 2001; Никифоров П.А. и соавт., 2001; Mancano М.А., Boullata J.I., 1994).
Особую значимость приобретает эта проблема на этапах медицинской эвакуации (Баранчук В.Н., 1990; Нечаев Э.А. и соавт., 1991; Ерюхин И.А. и соавт., 1992; Гуманенко Е.К. и соавт., 1999).
Данная проблема явилась темой для обсуждения на 31-м Конгрессе Общества критической медицины (Сан-Диего, 2002), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), Пленума Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (Иматра, 2003), заседания МНОАР (Москва, 2003), свидетельствует о ее особой актуальности в настоящий момент.
Отсюда вытекают цели и задачи исследования.
Цель исследования
Цель исследования — разработать диагностический алгоритм ранней диагностики стрессовых язв гастродуоденальной зоны у пораженных, методы их лечения и профилактики.
Задачи исследования
1. Определить основные условия возникновения острых гастродуоде-нальных язв у пострадавших.
2. Изучить характер изменений слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны при стрессе.
3. Оценить степень нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и иммунологическую реактивность его лимфоидного аппарата в сочетании с рН-метрией и определением Helicobacter pylori.
4. Разработать показания и противопоказания к эндоскопической ва-готомии.
5. Изучить состояние микрогемоциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у пострадавших до, и после выполнения эндоскопической ваготомии
6. Дать оценку эффективности лечебных и профилактических эндоскопических исследований у пострадавших со стрессовыми изъязвлениями гастродуоденальной зоны.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен диагностический алгоритм образования стрессовых язв гастродуоденальной зоны у пострадавших.
Рекомендовано выполнение эндоскопической спирт-новокаиновой блокады кислотообразующей зоны желудка пострадавшим в состоянии стресса для профилактики острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки.
Определена лечебно-профилактическая тактика в отношении пострадавших, которые по тяжести повреждений и состояния составляют группу повышенного риска образования острых эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденалъной зоны.
Научная новизна
При оказании помощи пострадавшим вследствие механической травмы, термических и гнойно-септических поражений для выделения группы с высоким риском образования стрессовых гастродуоденалъных язв, впервые применена шкала тяжести состояния APACHE-II.
Для контроля за состоянием микроциркуляции в стенке желудка и эффективностью ее коррекции использовали методику определения скорости кровотока посредством цветной доплерографии в сочетании с УЗИ внутренних органов.
Эндоскопическая ваготомия впервые применена для профилактики и лечения стрессовых гастродуоденальных эрозий и язв.
Доказана высокая эффективность эндоскопической ваготомии за счет малой инвазивности и простоты применения на этапах оказания помощи пострадавшим. При этом установлено, что помимо блокирования кислотопродукции, она является иммуномодулятором, стимулятором моторики желудка и улучшает микроциркуляцию в его стенке.
Основные положения, выносимые на защиту
У пострадавших в состоянии стресса важную роль играет комплексная диагностика эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны для своевременного их лечения и профилактики возможных осложнений.
Для повышения эффективности диагностики стрессовых гастродуоденальных изъязвлений и прогнозирования возможных осложнений в комплексное обследование необходимо включать морфофункциональ-ное исследование биоптатов слизистой оболочки желудка для оценки системы микроциркуляции и лимфоидного аппарата желудка, а также изучение скорости кровотока в кровоснабжающих его артериях.
Эндоскопическая ваготомия — эффективный метод профилактики и лечения стрессовых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Реализация результатов работы в практику оказания помощи пострадавшим
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, а именно, к лечению и профилактике стрессовых гастродуоденальных изъязвлений.
Предложенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в отношении острых изъязвлений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, возникающих на фоне стресса, широко используется в практике 5 ЦВКГ ВВС и на этапах медицинской эвакуации.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопическая ваготомия в комплексном лечении и профилактике стрессовых гастродуоденальных язв"
Выводы
1. Пострадавшие вследствие механической травмы, термических или гнойно-септических поражений переносят стресс, который приводит к централизации кровообращения с нарушением микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, что в свою очередь способствует образованию стрессовых эрозий и язв у 42,3 % пациентов.
2. Под воздействием стресса со стороны микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наступает ответная реакция в виде спазма прекапил-лярных артериол, полнокровия артериоло-венулярных шунтов, нарушения дренажной функции лимфатической системы.
3. У большинства пострадавших выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка вплоть до его атонии. При исследовании его содержимого отмечена гиперколонизация различного вида бактероидами на фоне сниженной иммунологической реактивности лимфоидного аппарата желудка и высокой кислотопродукции (рН 2,1 — 4,0).
4. Эндоскопическая ваготомия для профилактики и лечения га-стродуоденальных стрессовых эрозий и язв показана пострадавшим тяжесть состояния которых по шкале APACHE-II выше 20 баллов. Противопоказания к ее выполнению те же, что и для ЭГДС.
5. Под воздействием спирт-новокаиновой блокады восстанавливается реакция микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшается дренажная функция лимфатических микрососудов.
6. Эндоскопическая ваготомия более эффективно предотвращает язвообразование в условиях стресса, так как нейтрализует кислотопродукции) у 94,2% пациентов, восстанавливает микроциркуляцию слизистой оболочки желудка на 3-4-е сутки, тогда как применение традиционного лечении нейтрализует кислотопродукцию у 60,1% больных, а стабилизация состояния микроциркуляторного русла наступает на 20-25-е сутки.
Практические рекомендации
1. Для диагностики стрессовых гастродуоденальных эрозив-но-язвенных поражений слизистой оболочки рекомендуется включать в группу риска пострадавших с механической травмой, термическими и гнойно-септическими поражениями.
2. Основанием для проведения профилактических мероприятий у пострадавших в группе риска является тяжесть их состояния по шкале АРАСНЕ-И 20 баллов и более.
3. На этапах медицинской эвакуации рекомендуется проводить ранние ЭГДС, сочетающие диагностику и эндоскопическую ваготомию с целью профилактики и лечения стрессовых эрозив-но-язвенных поражений слизистой оболочки гасгродуоденальной зоны.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ященко, Виктор Иванович
1. Абакумов М. М., Владимирова Е. С., Джагарев К. Р. Лапароцентез и лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой // Хирургия,-1991. -№ 12. -С. 64-68.
2. Айсханов С. К. Обоснование применения масляных препаратов в лечебной эндоскопии и хирургии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-Л., 1989. -30 с.
3. Андосов С.В., Николаев Н.И., Саранцев Б.В. Озонотерапия у больных хроническим гастритом // Новое в гастроэнтерологии.-М., 1996.-Т. 1.-С. 8-9.
4. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни //Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -Нижний Новгород, 1998. -С. 6-11.
5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника-М.:Триада-Х, 1998.-261 с.
6. Асанов О.Н. Нарушение микроциркуляции и метаболизма слизистой оболочки желудка в патогенезе острых язв: Автореф. дис. . канд.мед.наук. -СПБ, 1992.-42с.
7. Бабаджанов Б.Р. Эволюция хирургического лечения гастродуоденальных язв. -М.: Медицина, 1990. -104с.
8. Балалыкин Д.А. История хирургического лечения язвенной болезни в России (80-е годы XIX века 90-е годы XX века): Дис. . канд. мед. наук. -М., 1999. -108 с.
9. Баранчук В.Н. Организация специализированной помощи хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях: Автореф. дис. д-ра мед.наук. -Л., 1990.-34с.
10. Банин В.В. Механизм обмена внутренней среды.-М.: РГМУ, 2000. -278 с.
11. Барон Дж.Х., Муди Ф.Г. Гастроэнтерология. Пищевод, желудок: Пер. с англ.-М.: Медицина, 1988.- ч. 1.-304 с.
12. Бачев И.И. Хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор лит. за 1978-82гг) // Хирургия.- 1991,- N9.-C.137-143.
13. Бачев И.И. Методы и средства борьбы с эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью при перитоните // Клинич. медицина.-1989.-Т.67,-№5.-С.28-32.
14. Белоконев В.И., Павлишин Л.Б., Морозова О.В., Сидаш Б.В., Богданов В.Е. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка после операций при язвенной болезни // Хирургия.-1998.-№ 3. -С. 17-20.
15. Бирагова Д.Ф. Комплексная диагностика и лечение эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки через эндоскоп: Дис. канд. мед. наук.-М., 2002. -108 с.
16. Бисенков Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений. -СПб.: Акрополь, 1993, -320 с.
17. Богер М.М. Язвенная болезнь. М. Медицина. 1987.-288с.
18. Бондаренко В.А., Дуденко Г.И., Цивенко А.И., Диденко В.Г. Применение селективной проксимальной ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни желудка // Респ. межведомственный сборник «Гастроэнтерология».-Киев: Здоров'я, 1992.-вып. 24. -С. 107-109.
19. Булгаков Г.А., Кубышкин В.А. Современные проблемы лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -2001.-№ 5. -С. 31-35.
20. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиновский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы.-Киев, 1991.-187с.
21. Брискин Б.С., Корниенко А.А., Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях // Хирургия. -1991.-N5.-C.41-45.
22. Брюсов П.Г. Массивная кровопотеря в хирургии (патогенез, диагностика, лечение): Автореф. дис. д-ра. мед. нак.-М., 1985.-48 с.
23. Вайсброт В.В., Агаджанов М.А., Таджиев Б.А. и др. Стрессорные повреждения желудка как процесс дисгенерации клеток. Некоторые общие положения о генерациях // Узб. биол. журн.-1984.-№4.-С. 46-61.
24. Вараксин М.В. Интрагастралъная озонотерапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки через эндоскоп: Дис. . канд. мед. наук.,-М., 2000.-112 с.
25. В. Ван Астен, Дж. Меркус. Цветное картирование кровотока. Технология исследования. Трансплантированная почка. Аорто-подвздошные сосуды.-Нидерланды, 1999.-23с.
26. Ведерников В.Е. Клинико-патогенетическая характеристика хронических (полных) гастродуоденальных эрозий и их дифференцированное лечение: Дис. . канд. мед. наук.-Пермь, 2000.-105 с.
27. Водолагин В. Д. Клиника, диагностика и лечение эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки //Клин, медицина.-1990. -Х29. -С. 102106.
28. Выренков Ю.Е. Клиническая лимфология. -М.: ЦИУ врачей, 1986. -170 с.
29. Васина Е.Н., Косиев В. И. Принципы структурно-функциональной организации гемомикроциркуляторного русла интрамуральных нервных сплетений органов желудочно-кишечного тракта млекопитающих // Архив анат. гист. эмбриол.-1988.-Т.96, -вып.6.-С.38-47.
30. Вербицкий В.Г. Роль иммунного статуса и желудочной микрофлоры в патогенезе острых язв желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб, 1992. -26с.
31. Винник Ю.С., Картель С.И., Черданцев Д.В., Вахрунин А.А., Пер-вова О.В. Микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pilory// Русский медицинский журнал. -2000г. -Т.4.-С. 3-5.
32. Вихриев Б.С. Острые хирургические заболевания органов пищеварения у обожженных.-JI.: Медицина, 1985.-165 с.
33. Вишневский А.А. Избранные работы по хирургии и пограничных областях.-М.: Медицина, 1970.-Т. 1-2. -410 с.
34. Вовк Е.И. Фармаотерапия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Русский медицинский журнал.-2000. -Т.4. -С. 3-5.
35. Волков В.Г. Лечение язв двенадцатиперстной кишки селективной проксимальной ваготомией: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Д., 1982. -26с.
36. Воробьев Л.П., Самсонов А.А. Лечение низкоэнергетическим лазером больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и эрозивным поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, медицина. -1991. -№ 7. -С. 47-50.
37. Гайбатов С.П. Диагностика и лечение эрозивно-язвенных гастритов.-СПб, 1991.-182 с.
38. Геллер Л.И., Мамонтова М.И., Рудь С.С. Частота и условия развития симптоматических гастродуоденальных язв // Клинич. медицина.-1984.-Т. 62,-№8.-С. 55-59.
39. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н, Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // COSILIUM MEDICUM. Приложение «Хирургия».-2003.-№2. -С. 16-20.
40. Гервазиев В.Б. Прекардиальная проксимальная ваготомия с пило-ропластикой в хирургическом лечении дуоденальных язв // Хирургия.-1995.-№ 5.-С. 47-50.
41. Голиков С.Н., Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рациональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний.-СПб,-1993, -287 с.
42. Головин О.В., Алексеев Н.Е., Кордакова Г.П. Применение электромагнитных волн миллиметрового диапазона в лечении больных эрозивным гастродуоденитом // Материалы конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии».-Ижевск, 1995.-С. 36-37.
43. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., Топазова Е.Н. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом // Хирургия.-1988.-№2.-С.73-77.
44. Гончаров П.П., Кудрин В.Н. Нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта при травматическом шоке и роль этих нарушений в патогенезе шока.-Кишинёв, 1970.-С. 38-43.
45. Гопеенко В. В. Место паллиативных операций в хирургическом лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений: Автореф. дис. канд. мед. наук.-СПб, 1999.-26 с.
46. Горшков В.А. Мнимые и действительные преимущества рН-метрии желудка//Клинич. медицина.-1988.-Т.66, -№7.-С. 135-139.
47. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения.-JI.: Медицина, 1974.-240 с.
48. Горизонтова М.П. Система микроциркуляции при стрессе: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1985.-45 с.
49. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пшцеварения.-М.: Медицина, 1990.-384с.
50. Гринберг А.А., Нестеренко В.П. Неотложная хирургия дуоденальной язвы// Тез.докл. VIII Всеросс. съезда хирургов.-Краснодар, 1995.-С.63-65.
51. Гринберг А.А., Гришко С.Г., Столярова JI. Ф., Канарейцева Т.Д. Регионарный кровоток и секреторная функция желудка у больных с дуоденальной язвой // Клинич. медицина,-1987.-Т.65,-№4.-С. 7274.
52. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис.-СПб-М., 2001.-315 с.
53. Гройсман С.Д., Хоменко Т.А., Черпак Б.Д. Кровоснабжение слизистой оболочки желудка и ульцерогенез новые подходы лечения язвенной болезни // Материалы IV Всесоюз. съезда гастроэнтеро-логов.-М.-Л., 1990.-Т.1.-С. 230-231.
54. Громов А, М., Айсханов С. К., Смирнова Н. А. и др. Применение масляных препаратов с целью гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях//Вестн. хирургии.-1987.-№11.-С. 24-26.
55. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм.-СПб, 1999.-110 с.
56. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь.-Киев: Здоров'я, 1995. -336 с.
57. Дейл М.М., Формен Дж.К. Руководство по иммунологии.-М.: Медецина, 1998.-332 с.
58. Джумабаев С.У. Лимфатическая терапия в хирургии.-Ташкент, 1991.-203с
59. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Федоренко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка.-М.: Медпрактика-М, 2002. -164 с.64