Особенности метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита

Петухова, Полина Витальевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петухова, Полина Витальевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита

На правах рукописи

ПЕТУХОВА Полина Витальевна р f Б ОД

О 4 MAP 2004

УДК 616.211-002:612-084

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ В НОРМЕ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГАЙМОРИТА.

(14.00.04 - болезни уха, горла и носа)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете на кафедре ЛОР-болезней лечебного факультета.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Т. Пальчун

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Р. Чистякова доктор медицинских наук, профессор В.П. Гамов

Ведущая организация:

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится «_»__________________2004 г. в 1400

на заседании Диссертационного Совета К 208.072.04 в Российском Государственном Медицинском Университете (117869, Москва, улица Островитянова, дом 1).

Автореферат разослан « »_2004 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. Увеличение числа больных различными формами гайморита может быть в определенной степени объяснено отсутствием единой лечебной тактики и, как следствие, высоким процентом рецидивов заболевания. Это обуславливает необходимость совершенствования имеющихся, а также разработку новых методов обследования и лечения пациентов, учитывающих особенности этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний околоносовых пазух (A.A. Тарасов и со-авт., 2003).

Основу современной диагностики различных форм гайморита составляют клинико-лучевые критерии состояния верхнечелюстных пазух (В.Т. Пальчун и соавт., 1982; О.В. Бессонов, 2000). Нарушения функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи являются определяющим фактором в развитии гайморита, поэтому в схеме обследования пациентов функциональные методы оценки степени повреждения слизистой оболочки должны иметь первостепенное значение (Б.М. Сагалович, 1967; Г.З. Пискунов и соавт., 2003; W. Messerklinger, 1955;).

Общепринятая в настоящее время схема обследования пациентов с гайморитом содержит клиническую часть (JlOP-осмотр, эндоскопическое обследование, лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, синусоскопия) и стандартное рентгенологическое обследование. Эти методы в целом отвечают принципиальным задачам диагностики и лечения гайморита, однако не позволяют оценить функциональное состояние верхнечелюстной пазухи (В.П. Быкова, 1999).

Вопросы окончательной идентификации микрофлоры верхнечелюстных пазух в норме и при различных формах гайморита также далеки от решения. Необходимо отметить, что литературных данных, посвященных исследованию микробного пейзажа здоровых верхнечелюстных пазух, крайне мало. Практически все бактериологические исследования верхнечелюстных пазух (преимущественно, аэробной микрофлоры) выполнялись у пациентов с гайморитом. Изучение анаэробных микроорганизмов ограничено сложностью забора, транспортировки, культивирования материала и микробиологической идентификации бактерий.

Неудовлетворенность результатами типичных (общепринятых в клинической практике) микробиологических исследований отделяемого из пазух при синуситах не изменила направление в сторону определения метаболитов микрофлоры верхнечелюстных пазух - летучих жирных кислот (ЛЖК). Подчеркивая значение аутохтонных микроорганизмов

верхнечелюстной пазухи в этиопатогенезе гайморита, необходимо отметить, что они оказывают значительное влияние на активность выстилающего пазуху мерцательного эпителия, состояние местного иммунитета, и, кроме того, снижают «доступность» рецепторов эпителия для патогенных факторов за счет их блокирования (Н.В. Белобородова и со-авт., 2000; И.В. Домарадский, 1993; Н.С. Иконников и соавт., 1999). В этой связи микрофлору здоровой верхнечелюстной пазухи необходимо рассматривать в первую очередь в виде главного защитного барьера в развитии гайморита, которая при определенных условиях сама может являться патогенным фактором.

До сих пор не изучена взаимосвязь процессов всасывания и му-коцилиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, поэтому разработка и совершенствование методов их функционального состояния является актуальной задачей современной оториноларингологии.

Способность слизистой оболочки околоносовых пазух к самоочищению с помощью мукоцилиарного аппарата, а также к резорбции и выделению различных веществ являются важными, взаимосвязанными между собой звеньями их физиологии и патофизиологии (С.З. Пискунов и соавт., 1991; Б.М. Сагалович, 1967). Определение функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи должно учитывать эти процессы.

Недостаточное внимание к физиологии и патофизиологии околоносовых пазух, отсутствие современных методик их исследования во многом предопределяет высокий процент неудовлетворительных результатов лечения различных форм гайморита.

Цель исследования: изучение особенностей метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в норме и при различных формах верхнечелюстного синусита.

В соответствие с целью в работе были решены следующие конкретные задачи:

1. Разработан способ дифференциальной диагностики различных форм воспаления верхнечелюстных пазух с помощью компьютерной рентгенологической денситометрии.

2. Изучены процессы всасывания и мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при воспалении методом радиоизотопной динамической гайморосцинтиграфии.

3. Оценен микробиоценоз и метаболизм слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита мето-

дом классического микробиологического исследования и газожидкостной хроматографии. 4. Определены особенности всасывания, мукоцилиарного транспорта и метаболизма как единого звена физиологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и единого патофизиологического комплекса при гайморите.

Научная новизна. Разработан метод рентгенологической компьютерной денситометрии, на основании которого впервые установлены четкие дифференциально-диагностические показатели различных форм гайморита. Методом радиоизотопной динамической гайморосцинтигра-фии также впервые одновременно изучены процессы всасывания и му-коцилиарный транспорт как различные фазы единого процесса у пациентов с гайморитом. Определены функциональные радионуклидные критерии оценки различных форм воспаления верхнечелюстных пазух, а также эффективности проведенного лечения.Впервые произведена биохимическая оценка микробиоценоза верхнечелюстной пазухи в норме и при гайморите. Установлены достоверные биохимические показатели микробиоценоза здоровой верхнечелюстной пазухи и при различных формах ее воспаления.

Практическая значимость работы. Дня объективизации рентгенологических признаков гайморита предложена практическая клиническая компьютерная программа оценки обзорных рентгенограмм околоносовых пазух в носоподбородочной проекции методом денситометрии изображения тканей.

Разработаны четкие критерии определения характера и степени выраженности функциональных расстройств слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, позволяющих оценивать эффективность лечения и осуществлять прогнозирование дальнейшего течения патологического процесса у пациентов с различными формами гайморита.

Предложена схема экспресс-диагностики риносинусита на основе биохимических показателей микробиоценоза, содержащих объективные критерии, отражающие метаболизм и функциональное состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, повышающих уровень дифференциальной диагностики различных форм гайморита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод рентгенологической компьютерной денситометрии позволяет достоверно верифицировать форму гайморита.

2. Радиоизотопная динамическая гайморосцинтиграфия является высокоинформативным методом оценки функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, позволяющим устано-

вить форму гайморита и оценить степень эффективности проведенного лечения.

3. Биохимические показатели микробиоценоза верхнечелюстной пазухи, отражающие метаболизм и функциональное состояние ее слизистой оболочки, являются достоверными критериями диагностики различных форм гайморита и позволяют осуществлять мониторинг динамики заболевания.

Внедрение результатов. Методы обследования пациентов с гайморитом внедрены в практическую работу отделений болезней уха, горла и носа Первой Градской Больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы. В результате признано целесообразным широкое внедрение методик оценки метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в практику ЛОР-отделений лечебных учреждений.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в центральной печати. Получено положительное решение о выдаче Патента Российской Федерации по заявке №2002128036/14 (029767) от 21.10.2002 года.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены на Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Москва, 19-20 ноября 2002 г.); на 3-й ежегодной конференции «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения» (Москва, 17 марта 2003 г.); на Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (Москва, 18-19 ноября 2003 г.); на совместных научно-практических конференциях кафедры ЛОР-болезней, НИЛ «Патологии ушного лабиринта» с курсом ФУВ ЛОР-кафедры лечебного факультета РГМУ и сотрудников ЛОР-отделений Первой Градской Больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 76 отечественных и 49 иностранных источников; иллюстрирована 17 таблицами, 43 рисунками.

Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Российского Государственного Медицинского Университета (государственная регистрация № 01200203701).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика обследованных пациентов и методов исследования. В основу работы положены результаты обследования 224 пациентов с различными формами воспаления верхнечелюстных пазух, прошедших курс стационарного и амбулаторного лечения в клинике болезней уха, носа и горла Российского государственного медицинского университета на базе ЛОР-отделений Первой Градской Больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы в период с 2001 по 2003 год.

Вся работа была разделена на два этапа:

1) анализ ретроспективной группы пациентов с различными формами воспаления верхнечелюстных пазух.

2) клиническая часть исследований пациентов с различными формами гайморита.

На первом этапе исследования при разработке метода компьютерной обработки рентгенограмм околоносовых пазух были ретроспективно анализированы 152 рентгенограммы пациентов с различными формами гайморита, находившихся на стационарном лечение в клинике.

Результаты выполненных в рамках второго этапа клинических исследований были анализированы по трем группам в зависимости от формы гайморита.

Первую группу составили 19 пациентов с острым гнойным гайморитом до санации верхнечелюстных пазух (31 обследованная пазуха). Диагноз острого гнойного гайморита у всех пациентов I группы устанавливался по данным анамнеза, клинической картины, рентгенологической компьютерной денситометрии и всегда верифицировался результатами пункции верхнечелюстной пазухи.

Вторая группа была представлена этими же 19 пациентами (31 обследованная пазуха) с острым гнойным гайморитом после санации верхнечелюстных пазух. Критериями санированных пазух считались отсутствие субъективных жалоб у пациента, регресс клинических признаков гайморита, отсутствие патологического отделяемого при пункции верхнечелюстных пазух, положительная динамика по результатам контрольных рентгенологических исследований.

Третья группа была образована из 34 пациентов с хроническим гайморитом. Диагноз хронического воспаления верхнечелюстной пазухи этой группе пациентов устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, данных рентгенологических исследований и верифицировался синусоскопией и гистологическим исследованием.

Контрольная группа состояла из 12 здоровых добровольцев, у которых было обследовано 16 верхнечелюстных пазух без выявленной в них патологии. Обязательным условием при отборе добровольцев для этой группы являлось отсутствие в анамнезе данных о перенесенном гайморите. Кроме того, возможная патология верхнечелюстных пазух исключалась при детальном клиническом и рентгенологическом обследованиях.

Запланированные в настоящей работе микробиологические, биохимические и радиоизотопные методы исследования потребовали четкого и объективного разделения больных на клинические группы, а также выделения по этим же критериям такого понятия как «здоровая пазуха», т.е. была необходима точная качественная и количественная методика, позволяющая избежать возможных аббераций при интерпретации данных. Для этого выполнялась обзорная рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции на рентгеновском аппарате «МЕД Х-50» (Венгрия), с последующей рентгенологической компьютерной денситометрией верхнечелюстных пазух по методике, разработанной и успешно апробированной в нашей клинике.

Оценка микробиоценоза верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах ее воспаления проводилась методом газожидкостной хроматографии на хроматографе «Цвет-100» (Россия) с определением содержания и спектра летучих жирных кислот в смывах из верхнечелюстных пазух, а также с помощью классического микробиологического исследования. Эти исследования были выполнены на базе Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского.

Для оценки всасывательной функции и мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи проводилась радиоизотопная динамическая гайморосцинтиграфия с радиофармпрепаратом технеций-99 (пертехнетат) на гамма-камере «DIACAM» (Siemens, Германия) в отделении радионуклидной диагностики Первой Градской Больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ результатов компьютерной обработки обзорных рентгенограмм околоносовых пазух в носоподбородочной проекции показал, что абсолютное значение величины плотности верхнечелюстной пазухи, выраженное в единицах шкалы серого цвета, не может считаться диффе-

ренциально-диагностическим критерием патологического состояния пазухи, так как разница между показателями при различных воспалительных заболеваниях верхнечелюстной пазухи не достоверна. Этот параметр позволяет достоверно отличить здоровую пазуху от патологически измененной без детализации патологии. Наиболее информативным показателем с этих позиций является коэффициент плотности тканей, рассчитываемый как отношение величины плотности верхнечелюстной пазухи, выраженное в единицах шкалы серого цвета, к величине плотности одноименной орбиты, также выраженной в единицах шкалы серого цвета.

В норме рентгенологические плотностные характеристики тканей верхнечелюстной пазухи достоверно соответствуют плотностным параметрам гомолатеральной орбиты (коэффициент плотности равен 1,03+0,12).

Использование метода компьютерной рентгенологической денситометрии при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух позволяет получить достоверные качественные (формы кривых гистограмм) и количественные (коэффициент плотности) характеристики тканей и точно верифицировать форму воспаления (табл. 1).

Гнойное содержимое верхнечелюстной пазухи характеризуется коэффициентом плотности, равным 2,18+0,19, гистограмма имеет вид «одногорбой» кривой. При хроническом кистозном и полипозном гайморите коэффициенты плотности равнялись 1,81+0,21 и 1,83+0,20, соответственно; гистограммы при этой патологии имеют вид «двугорбых» кривых. По денситометрическим параметрам кистозная и полипозная формы хронического гайморита не имеют достоверных отличий между собой. При полипозно-гнойном хроническом гайморите коэффициент плотности достигает 2,92+0,17, гистограммы могут быть «дву-» или «трехгорбыми». Наибольшее значение коэффициента плотности (3,28+0,16) установлено при полипозно измененной слизистой оболочке, обтурирующей просвет верхнечелюстной пазухи. Гистограмма при этой патологии может иметь вид «одно-» или «двугорбой» кривой.

Таким образом, в дифференциальной диагностике воспалительной патологии верхнечелюстных пазух имеют значение все параметры компьютерной обработки рентгенограмм: формы кривых гистограмм, плотность содержимого пазух, а также коэффициент плотности верхнечелюстной пазухи, но только по изменениям величины последнего можно достоверно проводить дифференциальную диагностику различных форм воспаления верхнечелюстных пазух.

Разработанные нами достоверные количественные и качественные критерии оценки обзорных рентгенограмм околоносовых пазух в диагностике различных форм гайморита методом компьютерной денси-тометрии позволили объективизировать результаты изучения метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в норме и при гайморите посредством стандартизированного рентгенологического исследования, составившего основу для выделения клинических и контрольных групп.

Таблица 1. Денситометрические критерии различных фо рм гайморита.

Содержимое верхнечелюстной пазухи Клинический диагноз Коэффициент плотности тканей Количество «горбов» на кривой гистограммы

Гнойное содержимое Острый гнойный гайморит 2,28+0,10 1(2)

Хронический гнойный гайморит 2,28+0,10 1(2)

Киста слизистой Хронический кис-тозный гайморит 1,79±0,09 2

Полипозно измененная слизистая Хронический полипозный гайморит 1,85+0,07 2

Полипы слизистой оболочки, обтурирующие пазуху Хронический полипозный гайморит 3,28+0,11 1(2)

Полипы слизистой оболочки и гнойное содержимое Хронический полипозно-гнойный гайморит 2,89+0,06 2(3)

Радиоизотопная динамическая гайморосцинтиграфия с использованием технеция-99 (пертехнетат) признана объективным методом оценки функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Н. ВеЬгЬоЬш и соавт., 1991). Интегральный показатель динамической гайморосцинтиграфии - период полувыведения радиофармпрепарата является достоверным радионуклидным маркером воспаления верхнечелюстной пазухи и позволяет установить его форму (острая или хроническая) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты радиоизотопной динамической гайморосцинти-графии при различных формах гайморита._

Группы Показатели

пациентов Т1/2 (минуты) Коэффициент всасывания

Острый гайморит до санации (п=7) 68,7+8,2 25,4+5,2

Острый гайморит после санации (п=7) 35,9+6,8 14,7+4,9

Хронический гайморит (п=6) 86,2+8,5 1,3+0,2

Норма 1 26,2+7,4 -

1 - Н. ВеЬгЬоЬгп и соавт. (1991 г.).

Время полувыведения радиофармпрепарата из верхнечелюст-

ной пазухи при остром гнойном гайморите составляет 68,7+8,2 минуты, что в 2,6 раза превышает нормальные значения. При санации острого гнойного гайморита период полувыведения радиофармпрепарата достоверно не отличается от такового в норме (35,9+6,8 и 26,2+7,4 минут, соответственно). Хроническое воспаление в верхнечелюстной пазухе характеризуется увеличением показателя периода полувыведения радиофармпрепарата в три и более раз по сравнению с нормальными значениями (86,2+8,5 минут) (рис. 1).

Рисунок 1. Показатели периода полувыведения радиофармпрепарата из верхнечелюстной пазухи в норме и у пациентов клинических групп.

Коэффициент всасывания радиофармпрепарата, рассчитываемый при выполнении радиоизотопной динамической гайморосцинти-графии как отношение величины радиоактивности одного миллилитра венозной крови пациента к величине фоновой радиоактивности, является объективным функциональным критерием оценки форм воспаления верхнечелюстной пазухи. Его величина составляет 25,4+5,2 при остром гнойном гайморите, при санации острого гнойного восналейия в верхнечелюстной пазухе снижается до значения 14,7+4,9. При хроническом гайморите коэффициент всасывания равен 1,3+0,2, что свидетельствует о значительном нарушении всасывания (рис. 2).

Рисунок 2. Показатели коэффициента всасывания радиофармпрепарата у пациентов клинических групп.

В результате оценки микробиоценоза верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах ее воспаления методом газожидкостной хроматографии с определением содержания и спектра летучих жирных кислот, а также с помощью классического микробиологического исследования было установлено следующее.

Классическое микробиологическое исследование не позволяет проводить дифференциальную диагностику различных форм гайморита, а биохимическая оценка микробиоценоза является единственным высокоинформативным методом диагностики воспалительной патологии верхнечелюстной пазухи. В практической оториноларингологии для

дифференциальной диагностики гайморита целесообразно использовать профиль летучих жирных кислот, 1« общий уровень и величину анаэробного индекса в смывах из верхнечелюстных пазух.

Здоровая верхнечелюстная пазуха характеризуется профилем летучих жирных кислот в виде соотношения С2>СЗ>С4, которому соответствует общий уровень летучих жирных кислот, равный 0,75+0,09 мг/г, и величина анаэробного индекса 0,43+0,03 (рис. 3).

Рисунок 3. Концентрация летучих жирных кислот в смывах из здоровой верхнечелюстной пазухи.

«Метаболическим паспортом» острого гнойного гайморита является профиль летучих жирных кислот, представленный в виде С2>СЗ>С4, который соответствует их профилю в здоровой верхнечелюстной пазухе; увеличение суммарной концентрации ЛЖК (1,02+0,08 мг/г) и величины анаэробного индекса (0,52+0,05) по сравнению с нормальными значениями (рис. 4).

При санации верхнечелюстной пазухи происходит изменение исходного профиля ЛЖК на С2>С4>СЗ, увеличение общего уровня ЛЖК до значения 1,21+0,07 мг/г и нормализация анаэробного индекса (0,42+0,04) (рис. 5).

Рисунок 47Концентрация летучих жирных кислот в смывах из верхнечелюстной пазухи при остром гнойном гайморите до санации.

Рисунок 5. Концентрация летучих жирных кислот в смывах из верхнечелюстной пазухи при остром гнойном гайморите после санации.

Микробиоценоз верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите определяется профилем С2>С4>СЗ, кроме этого от острого гнойного гайморита он отличается высоким значением анаэробного индекса (0,88+0,09) (рис. 6).

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 О

^ ^ о ^ »

С2

СЗ

С4

Рисунок 6. Концентрация летучих жирных кислот в смывах из верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите.

В дифференциальной диагностике острого и хронического гайморита следует учитывать изменения концентраций изомерных форм летучих жирных кислот, повышение которых свидетельствует о хроническом течение заболевания.

Таким образом, при остром гнойном воспалении изменения микробиоценоза верхнечелюстной пазухи (повышение общего уровня ЛЖК и сохранение их нормального профиля, увеличение анаэробного индекса) сопровождается нарушением функций слизистой оболочки пазухи (угнетением мукоцилиарного транспорта и повышением всасывания).

Восстановление функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (нормализация транспортной активности и всасывательной способности ее слизистой оболочкой) при санации ост-

рого гнойного гайморита происходит на фоне изменения структуры микробиоденоза пазухи за счет селективной деконтаминации аэробной микрофлоры (увеличение общего уровня ЛЖК по сравнению с острым гнойным воспалением; изменение профиля ЛЖК с С2>СЗ>С4 на С2>С4>СЗ, характерного для хронического воспаления; нормализация анаэробного индекса).

Маркером хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе следует считать повышенный по сравнению с нормальными значениями общий уровень ЛЖК и сохраняющийся их патологический профиль в виде С2>С4>СЗ, увеличенный анаэробный индекс.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи характеризуется наиболее выраженными функциональными изменениями слизистой оболочки пазухи (достоверное снижение мукоцилиарного транспорта и всасывательной способности), а также значительными изменениями в составе и соотношении метаболитов микрофлоры верхнечелюстной пазухи (повышенные по сравнению с нормальными значениями общий уровень ЛЖК и анаэробный индекс, патологический профиль ЛЖК в виде С2>С4>СЗ). Изменения биохимических параметров смывов из верхнечелюстных пазух происходят за счет преобладания в структуре микробиоценоза при этой форме гайморита анаэробной микрофлоры, более агрессивной по отношению к эпителиальной выстилке верхнечелюстной пазухи.

Мукоцилиарная активность, всасывательная способность и метаболизм слизистой оболочки здоровой верхнечелюстной пазухи представляют собой саморегулирующуюся систему, в которой не возможно выделить лидирующую роль того или иного механизма (это единство, собственно, и является фактором компенсации). При нарушениях любого из этих звеньев или их дискоординации наступает декомпенсация, в клиническом плане соответствующих заболеванию. Установленные нарушения всасывания, мукоцилиарного транспорта и микробиоценоза являются едиными звеньями в функциональном отношении и таким же единым блоком вовлекаются в патофизиологический процесс при гайморите.

При остром гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи к ведущим компенсаторным механизмам следует отнести повышение всасывательной способности слизистой оболочкой, что с одной стороны ведет к увеличению энергообеспечения мерцательного эпителия пазухи, с другой стороны - к снижению уровня ЛЖК в пазухе (рис. 7).

Общепринятая схема лечения острого гнойного гайморита изменяет профиль ЛЖК и свидетельствует о структурном дисбалансе мик-

рофлоры верхнечелюстной пазухи. В связи с этим при остром гнойном гайморите наиболее оптимальным является не местная антибактериальная терапия, а механическое дренирование - пункция верхнечелюстной пазухи и промывание индифферентными растворами.

Повышение всасывания

Повышение энергообеспечения клеток мерцательного эпителия

Снижение уровня летучих жирных кислот в верхнечелюстной пазухе

Восстановление микообиоценоза

Рисунок 7. Схема патогенеза острого гнойного гайморита.

При отсутствии симптомов бактериальной транслокации (повышения температуры тела, интоксикации, воспалительных изменений крови) лечение острого гнойного гайморита в ЛОР-стационаре должно быть направлено на дренирование верхнечелюстной пазухи, восстановление аэрации пазухи и, возможно, без назначения системных антибактериальных препаратов.

При хроническом гайморите ситуацию можно охарактеризовать как «голод среди изобилия»: во-первых, ЛЖК в большом количестве содержатся в верхнечелюстной пазухе, но не могут быть утилизированы в рамках цикла Кребса клетками мерцательного эпителия вследствие нарушенного всасывания, во-вторых, являясь метаболическим субстратом для патогенных микроорганизмов, индуцируют их избыточный рост в верхнечелюстной пазухе («синдром избыточного роста») (рис. 8).

Таким образом, в патогенезе хронического гайморита имеет место «порочный круг»: избыток ЛЖК - снижение всасывания - снижение энергообеспечения мерцательного эпителия - «синдром избыточного роста» - избыток ЛЖК. Радикальное хирургическое лечение хронического гайморита, на наш взгляд, является наиболее целесообразным с точки зрения установленных нами единых взаимосвязей мукоцилиарного кли-

ренса, всасывания и микробиоценоза верхнечелюстной пазухи при ее хроническом воспалении.

Повышение общего уровня летучих жирных кислот ±

Снижение всасывания

Снижение энергообеспечения мерцательного эпителия

«Синдром избыточного бактериального роста»

Рисунок 8. Схема патогенеза хронического гайморита.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный в настоящем исследовании метод рентгенологической компьютерной денситометрии верхнечелюстных пазух, модифицированный метод радиоизотопной динамической гайморосцин-тиграфии, а также впервые выполненная газожидкостная хроматография смывов из верхнечелюстных пазух являются высокоинформативными и достоверными методами дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, позволившими нам объективно оценить состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при обследовании 224 пациентов с различными формами гайморита.

2. Компьютерная обработка обзорных рентгенограмм околоносовых пазух позволяет проводить диагностику гайморита по объективным критериям: коэффициенту плотности верхнечелюстной пазухи и формам кривых гистограмм.

3. Здоровая верхнечелюстная пазуха характеризуется сбалансированным составом метаболитов ее микрофлоры и профилем летучих жирных кислот в виде С2>СЗ>С4.

4. Изменения микробиоценоза верхнечелюстной пазухи при остром гнойном гайморите приводит к повышению общего уровня ЛЖК и анаэробного индекса с сохранением исходного профиля метаболитов и сопровождаются нарушением мукоцилиарного очищения и всасывания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

5. О степени санации верхнечелюстной пазухи при остром гнойном гайморите свидетельствует дальнейшее повышение общего уровня ЛЖК, изменение профиля метаболитов на С2>С4>СЗ, нормализация анаэробного индекса и восстановление функциональной активности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

6. При хроническом гайморите выявлены наиболее выраженные изменения микробиоценоза верхнечелюстной пазухи: повышенный уровень ЛЖК, анаэробный индекс и патологический профиль метаболитов виде С2>С4>СЗ. Эти нарушения сопровождаются снижением мукоцилиарной активности и полным прекращением всасывания слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для дифференциальной диагностики различных форм гайморита рекомендуется использование метода компьютерной обработки обзорных рентгенограмм околоносовых пазух в носоподбородочной проекции.

2. Функциональное состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и эффективность проведенного лечения при различных формах ее воспаления могут быть оценены с помощью радиоизотопной динамической гайморосцинтиграфии, позволяющей определить му-коцилиарный клиренс и всасывательную способность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

3. Исследование микробиоценоза верхнечелюстной пазухи с помощью газожидкостной хроматографии с определением концентраций летучих жирных кислот, анаэробного индекса и профиля ЛЖК является наиболее информативным микробиологическим методом и может использоваться в ЛОР-практике в качестве скрининг-теста в дифференциальной диагностике различных форм гайморита, а также в качестве метода динамического наблюдения в реабилитационном периоде.

4. Комплексное обследование пациентов с различными формами гайморита, включающее рентгенологическую компьютерную денсито-метрию, радиоизотопную динамическую гайморосцинтиграфию и биохимическое исследование микробиоценоза верхнечелюстной пазухи, может эффективно использоваться в практической оториноларингологии при данной патологии.

Список работ, опубликованный по теме диссертации:

1. Новые методы диагностики патологии верхнечелюстной пазухи как основа адекватной реабилитации больных параназальным синуситом. // Тезисы материалов научно-практической конференции, посвященной 10-летию Московского института медико-социальной реабилитации (12-14 апреля 2002 года), Москва, стр. 98.

2. Современные методы диагностики функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при ее воспалении. // Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (19-20 ноября 2002 года), Москва, стр. 254-255 (соавт. М.М. Магомедов).

3. Гомеостаз верхнечелюстной пазухи и параназальный синусит: современный взгляд на проблему. // Вестник оториноларингологии,

2002 г., №6, стр. 54-58 (соавт. В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов).

4. Компьютерная обработка обзорных рентгенограмм околоносовых пазух в дифференциальной диагностике воспалительной патологии верхнечелюстных пазух. // Тезисы докладов 3-й ежегодной конференции «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения» в рамках итоговой коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (17 марта 2003 года), Москва, стр. 23.

5. Новые методы диагностики патологии верхнечелюстной пазухи. // Тезисы докладов 3-ей ежегодной конференции «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения» в рамках итоговой коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (17 марта 2003 года), Москва, стр. 25-26 (соавт. В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов).

6. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух методом рентгенологической компьютерной денситометрии. // Вестник оториноларингологии, 2003 г., №5, стр. 23-26.

7. Мукоцилиарный клиренс при различных формах гайморита. И Материалы Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (18-19 ноября

2003 года), Москва, стр. 130-132 (соавт. В.Т. Пальчун, A.B. Карал-кин).

8. Оценка мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи методом радиоизотопной динамической гаймо-

росцинтиграфии при различных формах гайморита. // Статья принята в журнал «Вестник оториноларингологии» к печати в 2004 году (соавт. В.Т. Пальчун, A.B. Каралкин).

9. Микробиоценоз верхнечелюстной пазухи: новый взгляд на проблему гайморита. // Статья принята в журнал «Вестник оториноларингологии» к печати в 2004 году (соавт.В.Т Пальчун, O.A. Конд-ракова).

10. По материалам диссертации оформлено изобретение на тему «Способ диагностики воспалительной патологии верхнечелюстных пазух» и получено положительное решение о выдаче Патента Российской Федерации по заявке №2002128036 от 21.10.2002 г. (соавт. В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов).

Оглавление диссертации Петухова, Полина Витальевна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ В НОРМЕ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ЕЕ ВОСПАЛЕНИЯ обзор литературы).

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика ретроспективной группы.

2.2. Характеристика обследованных пациентов клинических групп.

2.3. Характеристика методов исследования.

2.3.1. Рентгенологическая компьютерная денситометрия.

2.3.2. Исследование микробиоценоза слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

2.3.3. Классическое микробиологическое исследование.

2.3.4. Радиоизотопная динамическая гайморосцинтиграфия.

2.4. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ МЕТОДОМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ.

3.1. Введение.

3.2. Методические особенности компьютерной обработки рентгенограмм околоносовых пазух.

3.3. Результаты компьютерной обработки рентгенограмм верхнечелюстных пазух в норме и при различных формах гайморита.

3.4. Резюме.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МУКОЦИЛИАРНОГО

КЛИРЕНСА И ПРОЦЕССОВ ВСАСЫВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГАЙМОРИТА

4.1. Введение.

4.2. Методические особенности динамической гаймогосцинти-графии.

4.3. Результаты радиоизотопной динамической гайморосцинти-графии.

4.4. Резюме.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ В НОРМЕ

И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГАЙМОРИТА.

5.1. Введение.

5.2. Методические особенности исследования микробиоценоза верхнечелюстных пазух.

5.3. Результаты исследования микробиоценоза верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита.

5.4. Резюме.

5.5. Клинические примеры.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Петухова, Полина Витальевна, автореферат

Заболевания носа и околоносовых пазух по-прежнему сохраняют лидерство в проблеме патологии верхних дыхательных путей. В последние годы заметно вырос уровень распространенности риносинусита во всем мире и в нашей стране. Известно, что около 0,5 - 2% острых респираторных вирусных инфекций осложняется воспалением околоносовых пазух (62).

Доля гайморита в структуре синуситов составляет 56-73%, и в последнее время отмечается ежегодный прирост заболеваемости на 1,5-2,0% (42, 45,55,56, 69, 89, 104).

Проблема лечения гайморита, не смотря на многолетнюю историю, остается актуальной до сегодняшних дней. Это обусловлено отсутствием единого подхода к диагностике и лечению различных форм воспаления верхнечелюстной пазухи. Существующие критерии выздоровления, а также перехода острого гайморита в хронический не достаточно объективны, что ведет к неадекватному лечению и, как следствие, высокому проценту хронизации заболевания (4, 9, 10, 30, 57).

Увеличение числа больных различными формами гайморита может быть в определенной степени объяснено отсутствием единой лечебной тактики и, как следствие, высоким процентом рецидивов заболевания. Это обуславливает необходимость совершенствования имеющихся, а также разработку новых методов обследования и лечения пациентов, учитывающих особенности этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний околоносовых пазух (2, 4, 45, 57).

Общепринятая в настоящее время схема обследования пациентов с гайморитом содержит клиническую часть (ЛОР-осмотр, эндоскопическое обследование, лечебно-диагностичская пункция верхнечелюстной пазухи) и стандартное рентгенологическое обследование. Эти методы в целом отвечают принципиальным задачам диагностики и лечения гайморита, однако представленные методики не позволяют полностью оценить функциональное состояние верхнечелюстной пазухи (8, 9, 19, 21).

Основу современной диагностики различных форм гайморита составляют клинико-лучевые критерии состояния верхнечелюстных пазух (6, 26, 43). В схеме обследования пациентов практически отсутствуют функциональные методы оценки степени повреждения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, а это чрезвычайно важно в связи с тем, что именно нарушения функционального состояния слизистой оболочки являются определяющим фактором в развитии воспаления (43, 47, 48, 49, 50,51,52, 59).

Основными в диагностике гайморита общепризнанны лучевые методы. Многие десятилетия наиболее распространенной остается обзорная рентгенография околоносовых пазух. Однако субъективность интерпретации данных значительно снижает диагностическую ценность этого исследования (4, 29, 43, 65, 68).

Вопросы окончательной идентификации микрофлоры верхнечелюстных пазух в норме и при различных формах гайморита также далеки от решения. Необходимо отметить, что литературных данных, посвященных исследованию микробного пейзажа здоровых верхнечелюстных пазух, крайне мало. Практически все бактериологические исследования верхнечелюстной пазухи выполняются у пациентов с гайморитом. Существуют также трудности при изучении анаэробных микроорганизмов, связанные со сложностью забора, транспортировки, культивирования материала и микробиологической идентификации бактерий (62, 63, 64).

Неудовлетворенность результатами типичных (общепринятых в клинической практике) микробиологических исследований отделяемого из пазух при синуситах, тем не менее, так и не смогла изменить направление микробиологических исследований в сторону определения метаболитов анаэробной микрофлоры верхнечелюстных пазух. Подчеркивая значение аутохтонной микрофлоры верхнечелюстной пазухи в этиопатогенезе гайморита необходимо отметить, что она оказывает значительное влияние на активность выстилающего пазуху мерцательного эпителия, состояние местного иммунитета, и, кроме того, снижает «доступность» рецепторов эпителия для патогенных факторов за счет их блокирования (24, 57, 74). Микрофлору здоровой верхнечелюстной пазухи следует рассматривать в первую очередь в виде главного защитного барьера в развитии гайморита, но при определенных условиях она сама может являться патогенным фактором (3, 5, 8, 9, 15, 16, 17, 18, 36, 44).

Способность слизистой оболочки околоносовых пазух к самоочищению с помощью мукоцилиарного аппарата, а также резорбции и выделению различных веществ являются важными, взаимосвязанными между собой звеньями физиологии и патофизиологии (43, 47, 92, 93). Определение функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи должно учитывать эти процессы.

До сих пор не изучена взаимосвязь процессов всасывания и мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. В связи с этим, разработка и совершенствование методов исследования функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстных пазух является актуальной задачей современной оториноларингологии.

В связи с вышеизложенным была определена цель работы: изучить особенности метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах ее воспаления.

В соответствие с целью в работе были поставлены следующие конкретные задачи:

1) Разработать способ дифференциальной диагностики различных форм воспаления верхнечелюстных пазух с помощью компьютерной рентгенологической денситометрии.

2) Изучить процессы всасывания и мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при воспалении методом радиоизотопной динамической гайморосцинтиграфии.

3) Оценить микробиоценоз и метаболизм слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита методом классического микробиологического исследования и газожидкостной хроматографии.

4) Определить особенности всасывания, мукоцилиарного транспорта и метаболизма как единого звена физиологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и единого патофизиологического комплекса при гайморите.

Научная новизна.

Разработан метод рентгенологической компьютерной денситометрии, на основании которого установлены четкие дифференциально-диагностические показатели различных форм гайморита.

Методом радиоизотопной динамической гайморосцинтиграфии одновременно изучены процессы всасывания и мукоцилиарный транспорт как различные фазы единого процесса у пациентов с гайморитом. Определены функциональные радионуклидные критерии оценки различных форм воспаления верхнечелюстных пазух, а также эффективности проведенного лечения.

Впервые произведена биохимическая оценка микробиоценоза верхнечелюстной пазухи в норме и при гайморите. Установлены достоверные биохимические показатели микробиоценоза здоровой верхнечелюстной пазухи и при различных формах ее воспаления.

Практическая значимость работы.

Для объективизации рентгенологических признаков гайморита предложена практическая клиническая компьютерная программа оценки обзорных рентгенограмм околоносовых пазух в носоподбородочной проекции методом денситометрии изображения тканей.

Внедрение результатов.

Методы обследования пациентов с гайморитом внедрены в практическую работу отделений болезней уха, горла и носа Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации были доложены на Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Москва, 19-20 ноября 2002г.); на 3-ей ежегодной конференции «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения» (Москва, 17 марта 2003г.); на Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (Москва, 18-19 ноября 2003г.); на совместных научнопрактических конференциях кафедры JTOP-болезней, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ушного лабиринта» с курсом факультета усовершенствования врачей ЛОР-кафедры РГМУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в центральной печати, получено положительное решение о выдаче Патента Российской Федерации по заявке №2002128036 от 21.10.2002 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 76 отечественных и 49 иностранных источников; иллюстрирована 17 таблицами, 43 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита"

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный в настоящем исследовании метод рентгенологической компьютерной денситометрии верхнечелюстных пазух, модифицированный метод радиоизотопной динамической гайморосцинтиграфии, а также впервые выполненная газожидкостная хроматография смывов из верхнечелюстных пазух являются высокоинформативными и достоверными методами дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, позволившими нам объективно оценить состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при обследовании 224 пациентов с различными формами гайморита.

6. При хроническом гайморите выявлены наиболее выраженные изменения микробиоценоза верхнечелюстной пазухи: повышенный уровень

ЛЖК, анаэробный индекс и патологический профиль метаболитов виде С2>С4>СЗ. Эти нарушения сопровождаются снижением мукоцилиар-ной активности и полным прекращением всасывания слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

2. Функциональное состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и эффективность проведенного лечения при различных формах ее воспаления могут быть оценены с помощью радиоизотопной динамической гайморосцинтиграфии, позволяющей определить мукоцилиарный клиренс и всасывательную способность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

4. Комплексное обследование пациентов с различными формами гайморита, включающее рентгенологическую компьютерную денситометрию, радиоизотопную динамическую гайморосцинтиграфию и биохимическое исследование микробиоценоза верхнечелюстной пазухи, может эффективно использоваться в практической оториноларингологии при данной патологии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Петухова, Полина Витальевна

1. Ардатская М.Д. // Исследование содержания и профиля низкомолекулярных метаболитов сахаролитической толстокишечной микрофлоры в норме и патологии. // диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1995, 134с.

2. Ахтамурадов М.А., Хыдыров Б.В, Хакбердыева А.ГТ. // Параназаль-ные синуиты по материалам JIOP-клиники за 5 лет. // IX съезд оториноларингологов СССР, Кишинев, 1988, с.363-364.

3. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В., Кондракова О.А. // Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры. // Российский химический журнал, 1994, №6, с.66-78.

4. Балин В.Н. // Компьютерная томография в распознавании заболеваний верхнечелюстных пазух. // Здравоохранение Беларуси, 1994, №3, с.46-48.

5. Белобородова Н.В., Белобородое С.М. // Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма. // Антибиотики и химиотерапия, 2000, №2, с.28-36.

6. Бессонов О.В. // Комплексная клинико-лучевая диагностика патологической трансформации слизистой оболочки околоносовых пазух. // диссертация на соискание ученой степени док. мед. наук, Москва, 2000.

7. Бондаренко В.М., Горская Е.М. // Новые подходы к моделированию, диагностике и лечению дисбактериозов кишечника.// М: Медицина, 1992, 89с.

8. Быкова В.ГТ. // Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей. // Российская ринология, 1993, №1, с.40-46.

9. Быкова В.ГТ. // Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей.//Российская ринология, 1999, №1, с.5-9.

10. Вализада А.Р. // Эхография как метод диагностики заболеваний придаточных пазух носа. // автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1979, 17с.

11. Владимирова Е.Б. // Морфо-функциональные изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух после радикального хирургического лечения. // автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 2002, 22с.

12. Волков А.Г. // Лобные пазухи. // Ростов-на-Дону: «Феникс», 2000, 512с.

13. Готтшалк Г. // Метаболизм бактерий. // М: Мир, 1982, 276с.

14. Дайхес И.А. // Роль грибковой флоры при рецидивирующих гнойных гайморитах. // диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1984, 143с.

15. Домарадский И.В. // Проблемы перекрестного иммунитета. // М: Медицина, 1973, 288с.

16. Домарадский И.В. // Зачем микробам токсины? // Молекулярная генетика, микробиология, вирусология, 1990, №9, с.3-6.

17. Домарадский И.В. // Экология микробных токсинов. // Микробиология,1993, №1, с.103-105.

18. Домарадский И.В. // Перекрестный иммунитет. // Иммунология, 1993, №3, с.6-9.

19. Захаров А.А., Котенкова Т.И. // Сравнительные методы диагностики и лечения лиц с заболеваниями околоносовых пазух. // VII съезд оториноларингологов УССР, Одесса, 1989, с.218 -219.

20. Калашина М.В. // Динамика сосудистой микроциркуляции при па-раназальных синуитах до и после лазерооксигенотерапии. // Тезисы докладов VII Съезда оториноларингологов УССР, Одесса, 1989, с.222-223.

21. Карал-Оглы Р. Д. // Лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух. // Кишинев: Штиинца, 1987, 120с.

22. Ковальчук Л.Р., Чередеев А.Н.// Актуальные проблемы оценки иммунной системы человека на современном этапе. // Иммунология, 1990, №5, с.4-7.

23. Кондракова О.А., Бабин В.Н., Вылегжанина Е.С., Дмитриева Н.Ф., Брико Н.И. // Избирательность действия низкомолекулярных метаболитов нормальной микрофлоры человека. // Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998, №3, с.30-35.

24. Константинова Н.П., Худиев A.M. // Сравнительная оценка достоверности различных методов диагностики синуитов.// VII съезд оториноларингологов УССР, Одесса, 1989, с. 228 -229.

25. Корниленко А.А. // Результаты исследования гемодинамики в области верхнечелюстной пазухи и глаза при остром гайморите.// Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1985, №3, с.34-37.

26. Костиленко В.М. // Эпителий и лимфоциты слизистой оболочки неба и придаточных пазух носа человека. // Иммунология, 1985, Том 105, с.122-125.

27. Лагунова И.Г. // Рентгеноанатомия скелета. // М: Медицина, 1981, 368с.

28. Ланцов А.А., Лавренова Г.В., Шлопов В.Г. и др.// Морфологические аспекты рецидивирующих синуитов. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1991, № 2, с.38-40.

29. Левкова О.А. // Результаты изучения всасывания со слизистой оболочки носа и придаточных пазух. // Вестник рино-ларинго-отиатрии, 1927, №2, с. 188-190.

30. Ловпаче З.Н. // Эпидемиологическое маркирование бактерий, выделенных при гнойных верхнечелюстных синуитах. // диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1999, 154с.

31. Лопатин А.С., Арцыбашева М.В. // Магнитно-резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух. // Российская ринология, 1995, №5, с.3-14.

32. Мак-Мюррей У. // Обмен веществ у человека. // М: Мир, 1980, 280с.

33. Мазур З.М., Гофман В.Р. // Иммунологические и дерматографиче-ские показатели при остром и хроническом гайморите. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1995, №1, с. 12-15.

34. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. // Очерки о нейтрофиле и макрофаге. // Новосибирск: Наука, 1989, 176с.

35. Маянский А.Н., Пикуза О.И. // Клинические аспекты фагоцитоза. // Казань: Магариф, 1993, 165с.

36. Мещеряков В.Н., Безшапочный С.Б., Грекова З.Н. // Исследование микроциркуляции у больных с осложненным параназальным синуитом. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1987, №1, с.33-36.

37. Окунь О.С., Колесникова А.Г. // Эпидемиологический анализ хронического гнойного гайморита. // Российская ринология, 1997, №1, с. 1719.

38. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. // Параназальные си-нуиты. //М.: Медицина, 1982, 152с.

39. Пархомовский М.А., Грушинская И.А., Полякова Т.Г. // О так называемых асептических воспалениях челюстной пазухи. // Вестник отоларингологии, 1972, №1, с.56-60.

40. Патрин А.Ф. // Некоторые аспекты распространенности и патогенеза верхнечелюстных синуитов. // Дальневосточный медицинский журнал, 1996, №6, с.55-57.

41. Петров А.П. // Воспалительные заболевания околоносовых пазух в экстремальных условиях Республики Саха (Якутия). // XV съезд оториноларингологов России, СПб., 1995, Том 2, с.118-124.

42. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. // Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. // Воронеж: изд-во Воронежского университета, 1991, 182с.

43. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. // О физиологической роли околоносовых пазух. // Российская ринология, 1997, №1, с. 16-17.

44. Пискунов С.З. // Некоторые вопросы физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух. // Материалы конференции, посвященной пятилетию российского общества ринологов, Москва, 1997, с. 12-15.

45. Пискунов С.З. // Способ оценки функционально-морфологического состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. // VII съезд оториноларингологов УССР, Одесса, 1989, с.247- 248.

46. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. // Клиническая ринология. // М: Мик-лош, 2002, 390с.

47. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С. // Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. // М: Коллекция «Совершенно секретно», 2003, 208с.

48. Плужников М.С., Лавренова Г.В. // Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. // Киев: Здоров'я, 1990, 89с.

49. Поджидаев Я.Я. // Панорамная томография в диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи.// Научно-технический прогресс и медицина. Тезисы XX научно-практической конференции врачей Ульяновской области, Ульяновск, 1985, с.173-175.

50. Преображенский Н.А., Рабкин И.Х., Добротин В.Е. // Компьютерная томография в оториноларингологии. // Вестник оториноларингологии, 1987, №3, сЗ-8.

51. Разиньков С.П. // Изучение некоторых показателей иммунного статуса у больных с экссудативными формами гайморита.// диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, 1989, Курск, 148с.

52. Разиньков С.П. // Патогенетические принципы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. // диссертация на соискание ученой степени док. мед. наук, Курск, 1998, 326с.

53. Рязанцев С.В., Хмельницкая Н.М., Тырнова Е.В. // Роль слизистой оболочки в защите ЛОР-органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов. // Вестник отоларингологии, 2000, №3, с.60-64.

54. Сагалович Б.М. // Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей. // М: Медицина, 1967, 328с.

55. Саркисов Д.С. // Регенерация и ее клиническое значение. // М.: Медицина, 1970, 163с.

56. Спокойная В.А., Соловьева Н.М. // Особенности регионарной гемодинамики при параназальных синуитах. // Тезисы докладов VII Съезда оториноларингологов УССР, Одесса, 1989, с.25-27.

57. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И., Страчунский JI.C. // Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. // Вестник отори-нолариногологии, 2003, №3, с.46-54.

58. Тарасов Д.И. // Восстановительное лечение при хронических синуитах. // Тезисы II пленума правления казахского научного общества отоларингологов, Алма-Ата, 1986, с.72-73.

59. Тихонов В.Г. // Бактериологическое и фармакокинетическое обоснование применения антибиотиков при гнойном гайморите. // Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1995, 167с.

60. Ткаченко Т.Д. // Денситометрия в оценке рентгенологических симптомов заболеваний околоносовых полостей. // VIII съезд оториноларингологов УССР, Киев, 1989, с.220 -222.

61. Трапезов Е.В. // Лактозо-лизин и фрукто-лизин как показатель дис-бактериоза кишечника. // В книге «Антибиотики и микроэкология человека и животных» под редакцией С.М.Навашина и Б.А.Шендерова, М: Медицина, 1988, выпуск 3.

62. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Приложение 1 к Приказу N 535 МЗ СССР от 22 апреля 1985г. //Этиология и этиотерапия неспецифической инфекции в стоматологии. //, Иркутск, 1997г, 18с.

63. Фанарджян В.А. // Рентгенодиагностика. // Ереван: Айастан, 1977; 606с.

64. Филатов В.Ф., Журавлев А.С., С.В.Филатов и др. // О патофизиологических механизмах развития хронических синуитов и их коррекция современными методами лечения. // Российская ринология, 1996, №5, с.40-41.

65. Фрейдлин И.С. // Система мононуклеарных фагоцитов. // М.: Медицина, 1984, 247с.

66. Хвадачиани М.Г. // Ультразвуковая диагностика заболеваний верхнечелюстной пазухи. // VII съезд оториноларингологов УССР, Одесса, 1989, с.243- -244.

67. Цыб А.С., Зубовский Г.А., Габуния Р.И. // Стандартизованные методы радиоизотопной диагностики. // Обнинск, 1987, 385с.

68. Чернух A.M. // Воспаление. // М.: Медицина, 1979, 456с.

69. Шайхова Х.Э. // Дискретно-динамический анализ иммунной системы при хронических заболеваниях верхнечелюстной пазухи. // Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1985, 156с.

70. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. // Местный иммунитет.// М.: Медицина, 1978, 216с.

71. Шендеров Б.А. // Медицинская микробная экология и функциональное питание. // М.: ГРАНГЬ, 1998, том 1, 286с.

72. Adams P., Benson V. // Vital Health Stat.// 1992, Vol. 10, p.95.

73. Armengot M., Juan G. et al. // Immotile cilia syndrome Nasal mucociliary function and nasal ciliary abnormalities. // Rhinology, 1994, Vol.32, p.109-111.

74. Arango P., Kountakis S.E. // Significance of computed tomografy patol-ogy in chronic rhinosinusinis. // Laryngoscope, 2001, Oct; 111 (10); p. 1779-82.

75. Baraniuk J., Silver P., Kaliner M. et al. // Int. Arch. Allergy Immunol., 1994, Vol.103, p.202-208.

76. Benninger MS., Anon J., Mabry RL. // The medical management of rhinosinusitis. // Otolaryngol Head Neck Surg., 1997, 117: p.41-49.

77. Behrbohm H., Sydow K. // Nuklearmedizinische Untersuchungen zum Reparationsverhalten der Keiferhohlenschleimhaut nach FES. // HNO. 1991, 39: p.173-176.

78. Behrbohm H., Sydow K., Hartig W. // Experimentelle Untersuchungen zur Physiologie der Nasennebenhohlen. //HNO. 1991, 39: p.168-172.

79. Bosatra A., Peruzzi G. // Ann. Laringol.// 1957, Vol.55, p.136-152.

80. Brandtzaeg P., Jahnsen F., Farstad I. et al. // Folia Otolaryng. et Patol. Respiratoriae// 1996, Vol.2, p.22-31.

81. Brandtzaeg P., Jahnsen F., Farstad I. et al. // Folia Otolaryng. et Patol. Respiratoriae// 1998, Vol.4, p.74-83.

82. Brandtzaeg P.//Natnre New Biology //, 1973, Vol.243, p.142-143.

83. Brook J. // Aerobic and anaerobic flora of normal maxillar sinus. // Laryngoscope, 1981, Vol.91, p.372.

84. Carison P. // Advances in experimental medicine and biology. //, 1977, Vol.89, p.251-273.

85. Claman N., Deborah M., Merril A. // Allergy. //, 1967, Vol.40, p. 151159.

86. Drettner B. // Pathophysiology of paranasal sinuses with clinical implications. // Clin. Otolaryngol., 1980, Vol. 5, p.227-284.

87. Drettner B. // The paranasal sinuses. The nose.// Elsevier. Biomedical Press, 1982, p.213.

88. Gunderson H.C. // Arch. Otolaryngology.//, 1959, Vol.70, p. 13-21.

89. Harcema J., Hotchkiss J. // In vitro effects of endotoxin on nasal epithel-lial mucosubstances. Quantitative histochemistry. // Exp. Lung Res., 1991, Vol 17, p.743-761.

90. Henkin R. // Folia Otolaryng. et Patol. Respiratoriae. //, 1997, Vol.3, p.7-24.

91. Hoskins L., Boulding E.// J.Clin.Invest. //, 1981, Vol.67, p.45-67.

92. Igarashi Y., Skoner D., Doyle W. // J. Allergy Clin. Immunology. //, 1993, Vol.92, p.722-731.

93. Iton Y., Kobayashi R., Suzuki M. // Nippon Hoigaku Zasshi.//, 1993, Vol.47, p.85-92.

94. Jacguot J., Spilmount C., de Bentzmann S. et al. // Arch. Int. Physiol., Biochim. et Biophysical. //, 1992, Vol.100, p.41-46.

95. Kaliner M. // Amer. Journ. Med.Sciences. //, 1998, Vol.316, p.21-28.

96. Karja J., Nuutinen J., Karjalainen P. // Arch. Otolaryngology. //, 1982, Vol.108, p.99-101.

97. Meijer G. // The anaerobe faecal flora and their fermentation products in health and disease. // Groningen, 1993, p. 179.

98. Meller Т., Gatchell M., Sparks L. et al. // Otolaryng. Head Neck. Surgery. //, 1992, Vol.106, p. 181-188.

99. Messerklinger W. // Arch. Ohren-, Nasen- u. Kehlkopfheilk. //, 1955, Vol.167, p.344-349.

100. Midtvebt T. // Microecol. Therapy. // 1986, Vol. 16, p.45-76.

101. Mikelsaar M. // Evaluation of the gastrointestinal microbial ecosystem in health and disease. //Dissert., Tartu., 1992, p.211.

102. Millonig A.F., Harris H.E., Gardner W.J. // Arch. Otolaryngology. //, 1950, Vol.52, p.359-368.

103. Mygind N. // Eur. Arch. Otlaryng. //, 1995, Vol.252, p.68-72.

104. Ohtsuka H., Okuda M. // Arch. Oto-Rhino-Laryngology. //, 1981, Vol.233, p.227-235.

105. Orga P., Bernstein J. // Mucosal defence system. // Immunobiology, autoimmunity and transplantation in otorhinolaryngy, Amsterdam, 1985, p.205-210.

106. Osipov G.A., Dyomina A.M. // Abstr. 3rd .// Scientific meeting Europ. Soc. Chemotherapy, Paris, 1995, p.45.

107. Piguet J., Houcke E., Leclereg J. // Ann. Otolaryngology. //, 1956, Vol.73, p.915-922.

108. Pipkorn U., Karlsson G., Enerback L. // J. Allergy Clin. Immunology. //, 1988, Vol.81, p.172-178.

109. Proctor D. // Laryngoscope. //, 1983, Vol.93, p.58-62.

110. Schorn K., Hochstrassen K. // Biochemical investigations of nasal secretions. // Acta oto-rhino-laring., 1979, Vol.33, № 4, p.603-606.

111. Shenderov B.A., Mitrokhin S.D., Zaslavskaya P.L. // Microecol. Therapy //, 1990, Vol.20, p.345-349.

112. Stierna P., Norlander P., Westrin K. // Folia Otolaryng. et Patol. Respira-toriae. //, 1996, Vol.2, p.66-70.

113. Tamm A. // On metabolic action of intestinal microflora: clinical aspects. //Dissert. Tartu, 1993, p.321.

114. Van der Waaij D. //Antibiotic Choice. The importance of colonisation re-sistence. // New York; 1984; p326.

115. Van der Waaij D., Aberson J., Thij H.A. et al. // The screening of four aminoglycosides in the selective of the digestive tract in mice. // Infection, 1982, Vol.10, p.35-40.

116. Vorland L. // Folia Otolaryng. et Patol. Respiratoriae. //, 1996, Vol.2, p.13-21.

117. Welling G.W. // J. Chromatography. //, 1982, Vol.232.

118. Widdicombe J. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. //, 1995, Vol.151, p.2088-2092.

119. Zabranska J., Dohanyos M. // Acta Hydrochim. Hidrobiol. //, 1987, Vol.15, p.45-56.