Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:"Оптимизация диагностики и лечения кистозных гайморитов"выполнена в клинике ЛОР-болезней АГМУ, расположенной на базе ЛОР-отделения КГБУЗ "Краевая клиническая больница"

На правах рукописи

ЧАНЦЕВА Татьяна Ивановна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ГАЙМОРИТОВ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0055485111

Москва-2014

г 2 ПАЙ 2014

005548507

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Хрусталева Елена Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Научный консультант:

Педдер Валерий Викторович - кандидат технических наук, директор НЛП «Метро-мед», г. Омск

Официальные оппоненты:

Попадюк Валентин Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии медицинского факультета РУДН

Магомедов Магомед Маллаевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Защита диссертации состоится « » 2014 г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лучшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Современная диагностика и лечение кистозных поражений околоносовых пазух (ОНП) остается одной из актуальных проблем оториноларингологии, что обусловлено ростом заболеваемости данной патологией во всех возрастных группах. При этом, кистозные гаймориты занимают одно из первых мест в числе хронических заболеваний JIOP-оргаиов (Пальчун В.Т., Крюков А.И., Туровский А.Б., 2008) и составляют 3,9% в структуре всей заболеваемости JIOP-патологией и 12,6% - в структуре хронической патологии ОНП (Гурьев И.С., Должиков A.A., 2002). Среди всех ОНП в 93,3% случаев кистозным процессом поражаются верхнечелюстные пазухи (ВЧП) (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006). Не исключением являются жители Алтайского края. По данным клиники ЛОР-болезней АГМУ, в последнее десятилетие доля пациентов, прооперированных по поводу кистозно-го гайморита, увеличилась в 2,5 раза среди всех больных, пролеченных по поводу хронической воспалительной патологии ВЧП. Закономерно встал вопрос повышения эффективности диагностики и лечения кистозных гайморитов. Одним из основных методов диагностики кистозного гайморита является рентгенологический метод, именно компьютерная томография (KT) ОНП, которая позволяет выбрать соответствующий хирургический способ лечения (эндо- или экстраназальный), избежать осложнений во время операции и рецидивов в последующем (Пискунов С. 3., 2001; Накатис Я.А., Кузнецов C.B., 2008; Шалабаев Б.Д., Минен-ков Г.О., 2008).

Вместе с тем, только патогистологический метод позволяет характеризовать вид морфологических изменений слизистой оболочки оперированных синусов, установить окончательный диагноз. Нередко полученные в ходе патогистологиче-ского исследования данные не соответствуют первоначальному диагнозу, установленному на основании рентгенологического обследования пациента (Кадымо-ва М.И., 1972; Захарова Г.П., Кротов А.Ю., 1998; Wang J.H.,Yong J.J., Lee B.J., 2007). Наряду с имеющимися сведениями о морфогенезе и патогистологической структуре кистозных процессов (Захарова Г.П., 1995; Красножен В.Н., 2004; Пальчун В .Т., Михалева Л.М., Гуров A.B., Мужичкова A.B., 2010) отсутствуют работы, в ходе которых был выполнен анализ соответствия рентгенологических проявлений кистозных процессов ВЧП данным патогистологического исследования удаленных из ОНП тканей. Хирургическое лечение кистозных гайморитов не

исключает послеоперационных осложнений, связанных с присоединением вторичной инфекции или с активацией, вследствие операционной травмы, вегети-рующей на слизистых оболочках полости носа и ВЧП бактериальной микрофлоры (Лучихин Л.А., Белякова Л.В., Гуров A.B., 2000; Крюков А.И., 2004). Одним из способов борьбы с осложнениями в послеоперационном периоде является применение антибиотиков, что нередко приводит к развитию сенсибилизации организма, резистентности патогенной микрофлоры, изменению мерцательного эпителия и утрате им функций (Пальчун В.Т., 2002; ЛучшеваЮ.В., 2002; Магомедов М.М., Владимирова Е.Б., 2002; Крюков А.И., 2004). Поэтому поиск новых средств борьбы с такими проявлениями патологического процесса и разработка эффективных способов ведения пациентов в послеоперационном периоде без назначения антибактериальных препаратов является, безусловно, актуальным.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения кистозных гайморитов на основании применения клинико-рентгенологических и морфологических методов исследования, а также озон/МО-ультразвукового метода лечения.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинико-рентгенологических проявлений кистозных гайморитов.

2. Провести сравнительный анализ клинико-рештенологических и патогистоло-гических данных больных, оперированных по поводу кистозных гайморитов.

3. Изучить микробный пейзаж верхнечелюстных синусов у пациентов, страдающих кистозными гайморитами.

4. Разработать и применить комплексный озон/ЫО-ультразвуковой метод для лечения больных кистозным гайморитом в послеоперационном периоде с целью борьбы с вторичной инфекцией, оптимизации репаративных процессов и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования

1. Впервые установлен факт несоответствия предоперационных клинико-рентгенологических данных результатам патогистологических исследований удаленных образований околоносовых синусов у пациентов с первоначальным диагнозом кистозный гайморит.

2. Впервые микробиологическое исследование образцов удаленных тканей при кистозных гайморитах позволило определить наличие условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых количествах в пораженной пазухе,

3. Впервые разработан и применен метод озон/ЫО-ультразвукового воздействия у больных кистозным гайморитом после операции с целью эрадикации вторичной микрофлоры н улучшения процессов репарации оперированного синуса.

Практическая значимость работы

Применение озон/ЫО-содержащих лекарственных растворов в послеоперационном лечении у больных, страдающих кистозным гайморитом, является эффективным и безопасным методом, который сокращает сроки репаративных процессов и улучшает качество жизни пациентов.

Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм при кистозном гайморите может использоваться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Разработанный в ходе настоящей работы комплексный озон/ИО-ультразвуковой метод лечения больных кистозным гайморитом внедрен в ЛОР-отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница», БУЗ Республики Алтай «Республиканская больница». Результаты исследований включены в учебную программу студентов, а также врачей-интернов, клинических ординаторов и практикующих врачей, обучающихся в системе постдипломного образования на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО АГМУ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях научного общества отоларингологов Алтайского края (г. Барнаул, 2011 г.; 2012 г.; 2013 г.); на межрегиональных научно-практических конференциях: «Современные технологии в оториноларингологии» (г. Барнаул, 2011 г.), «Междисциплинарные аспекты оториноларингологии» (г.Новосибирск, 2012 г.), «Новое в решении проблем оториноларингологии» (г. Барнаул, 2013 г.), «Этиопатогене-тические аспекты заболеваний ЛОР-органов» (г. Новосибирск, 2013 г.); XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларинголо-

гии»(г. Москва, 2012 г.); на научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ (г. Москва, 2014 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемной комиссии стоматологического факультета и кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО АГМУ (протокол Л» 3 от 18 июня 2013 года).

Публикации материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рентгенологические проявления кнстозного гайморита в группе обследованных нами пациентов не соответствуют результатам патогистологического исследования операционного материала в 41,2% случаев.

2. Микробный пейзаж пораженных кистозным процессом верхнечелюстных пазух как до, так и в ходе оперативного лечения представлен условно-патогенной микрофлорой в диагностически значимых количествах.

3. Применение комплексного озонЛЧО-ультразвукового метода у больных кистозным гайморитом в послеоперационном периоде способствует не только эрадикации выявленной микрофлоры, но и улучшает процессы репарации оперированного органа.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 69 рисунками, 6 таблицами и 5 схемами. Состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 155 отечественных и 54 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования

В соответствии с целью и поставленными задачами исследования нами за период с 2008 г. по 2011 г.на базе ЛОР - отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» обследовано и пролечено 230 пациентов с клиническим диагнозом -кистозный гайморит. Информация была получена из собственных наблюдений, историй болезни, амбулаторных карт, записей в операционных журналах, результатов клинико-лабораторных исследований. Пациенты с диагнозом одонтогенная киста в исследование включены не были. Возраст обследованных пациентов составил от 12 до 60 лет, из них женщин - 106 (47,09%), мужчин - 124 (52,91%). Наиболее часто кистозные синуситы наблюдали в возрасте от 20 до 40 лет (45,29%), реже - в возрасте от 12 до 19 лет (28,25%) и в возрасте от 41 до 60 лет (25,56%). Очень редко кистозные процессы встречали в возрастной группе после 60 лет (0,89%). Патологический процесс проявлялся хроническим течением от нескольких месяцев до 10 и более лет.

Основными критериями включения больных в исследование были: наличие рентгенологических изменений ВЧП, которые сопровождались жалобами пациентов на головную боль, чувство тяжести в проекции пораженной пазухи, нарушение носового дыхания, постоянные выделения из носа различного характера (слизистые, иногда янтарного цвета).

Критериями исключения пациентов из исследования были отказ пациента от участия в исследовании, индивидуальная непереносимость проводимых процедур, наличие онкологических, инфекционных, аутоиммунных и аллергических заболеваний, а также хронические заболевания в стадии обострения, беременность и кормление грудью, психические заболевания.

Пациентам выполняли стандартное клиническое обследование, которое состояло из общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, определения содержания сахара в крови, исследования крови на ВИЧ, Я'МУ, определения группы крови и резус-фактора. Всем больным выполняли флюорографию органов грудной клетки, электрокардиографию. При наличии сопутствующих заболеваний пациентам по показаниям проводили дополнительные обследования и консультации профильных специалистов. Детально выясняли жалобы, анамнез заболевания и жизни, оценивали общий статус больного. Проводили осмотр ЛОР-органов: переднюю и заднюю риноскопию, осмотр и пальпацию области

проекции ОНП, пальпацию точек выхода ветвей тройничного нерва, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию.

Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки выполняли с помощью эндоскопов с углом зрения 0°, 30°, 70° и наружным диаметром 4 мм фирмы производителя «KARL STORZ». Состояние дыхательной функции полости носа определяли с помощью «пробы с ваткой».

Микробиологическое исследование проводили на базе лаборатории КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Исследовали содержимое пораженных синусов и биоптат, полученные интраоперационно, которые в течение 1 часа со строгим соблюдением правил асептики доставляли в лабораторию. Выделяли чистые культуры микроорганизмов и идентифицировали их согласно морфологическим, тинкториальным, культуральным свойствам.

Исследование мукоцилиарного транспорта (МЦТ) полости носа и ВЧП выполняли с использованием сахаринового теста (пищевой сахарин (ТУ 64-6-12679)).

Определение количества секреторного IgA осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «1§Асекреторный - ИФА-БЕСТ». Результаты ИФА регистрировали с помощью спектрофотометра, измеряя оптическую плотность в двухволновом режиме.

Для исследования состояния микроциркуляции слизистой оболочки полости носа был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). ЛДФ проводили с помощью отечественного прибора - лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02», производство НПП «Лазма». Методом ЛДФ определяют динамическую времени в зондируемом объёме. Для записи и регистрации ЛДФ - грамм использовали программу LDF 2.20.0.507WL, выполненную под операционную систему Windows. Показатель, который отражает улучшение состояния микроциркуляции (Kv), связанный с повышением о в результате активации эндотелиальной секреции, был рассчитан по формуле Kv = с /М 100%, где М - среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, измеряется в перфузионных единицах (пф. ед.), <т - среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М, вычисляется по формуле для среднеквадрати-ческого отклонения, имеет размерность в перфузионных единицах (Крупаткин А.И., Сидоров В .В., 2005).

Рентгенологическое исследование ОНП выполняли в носоподбородочной проекции (аппарат AXIOM Iconos R - 200). На рентгенограммах оценивали размеры и степень пневматизации ОНП, характер их поражения, состояние костных стенок и костных структур соседних областей, выявляли наличие теней и их структуру. КТ ОНП выполняли с использованием компьютерного томографа KTN 2 Simens-SOMATOM Definition 60446 в аксиальной, коронарной, сагиттальной проекциях с шагом томографа от 1 до 5 мм, что позволяло точно определить распространенность патологического процесса, состояние костных стенок пазух, четко увидеть кисту, экссудат и полипы в пазухах, исходный рост последних, утолщение слизистой оболочки, определить плотность образований.

Материал, полученный в ходе оперативного вмешательства из пораженных синусов, исследовали на кафедре патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета. Объектами для патоморфологиче-ского исследования послужили фрагменты патологических тканей, удаленных в ходе оперативного лечения из ВЧП. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, обрабатывали по стандартной гистологической методике и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Ван-Гизена. Полученные гистологические срезы исследовали в световом микроскопе «Микмед-2» при различных увеличениях. Со стандартных участков микропрепаратов, включающих все подлежащие структуры оболочки кисты, под 350-кратным увеличением при помощи цифровой камеры «PracticaDCZ 2.1», адаптированной к световому микроскопу «Микмед», были получены панорамные компьютерные изображения размером 35x25 см.

Аппаратура и приспособления, используемые в лечении пациентов. Аппарат для газовой озонотерапии «ОЗОТРОН»; ультразвуковой аппарат «ТОН-ЗИЛЛОР-ММ», состоящий из блока управления (генератора низкочастотных ультразвуковых колебаний), акустических систем, набора волноводов-инструментов, расширителя-ограничителя для озвучивания околоносовых пазух, ёмкости для лекарственного раствора, педали, воронок.

Результаты исследования подвергали статистической обработке. Вероятность Р определяли по значению t (критерий Стьюдента). Расценивали различие как достоверное, когда вероятность его была больше 95% (р < 0,05), как принято при оценке результатов биологических исследований. Все статистические и дру-

гие расчеты были проведены с использованием компьютерных статистических программ «STATGRAPHICSPLUS» и «EXCEL».

Результаты исследований и их обсуждение

Было установлено, что симптоматика кистозного гайморита проявлялась жалобами: на периодически возникающую головную боль (45,8%), затруднение носового дыхания (69,5%), слизистое (86,5%) или иногда янтарного цвета (11,2%) отделяемое из носа, чувство тяжести в проекции пораженной пазухи (30,4%), снижение обоняния (15,85%). У 13,7% больных заболевание протекало бессимптомно.

При объективном осмотре JIOP-органов поражению ВЧП сопутствовала следующая патология: искривление носовой перегородки (шипы, гребни, подвывих четырехугольного хряща) — у 164 (71,4%) пациентов. У 95 (41,2%) пациентов выявили изменения остиомеатального комплекса — гипертрофия переднего конца средней носовой раковины, S-образное изменение средней носовой раковины, гипертрофия крючковидного отростка, гипертрофия клеток решетчатой буллы. У части пациентов были выявлены изменения, соответствующие проявлениям хронического катарального или вазомоторного ринита, экссудативного гайморита. Всем пациентам выполняли диагностическую пункцию пораженной ВЧП. При этом более чем у 207 (88,7%) из них в промывной жидкости обнаружили слизь, у 2 обследованных (1,3%) - гной, у 21 (9,1%) человека - жидкость янтарного цвета.

Рентгенологический метод использовали на первом этапе диагностики у всех пациентов, включенных в группу обследования (230 пациентов). На обзорных рентгенограммах (221 больной) определяли варианты патологических изменений, которые были представлены тенями различной формы — округлой, с четкими ровными контурами (20,3%), полукруглой, с четкими ровными контурами (68,1%), полукруглой, с четкими неровными контурами (5,7%), в виде «висячей капли» (3,2%), полуовальной на широком основании (1,8%), иногда плотной тенью, окаймляющей стенки пазухи (0,9 %), уровнем жидкости (1,6%), тотальным затемнением (12,3 %), истончением костных стенок (0,7%). Также у части больных были обнаружены субтотальные односторонние затемнения (5%), кроме того, у пациентов, страдающих двусторонними процессами, в свободной от кисты пазухе обнаруживали пристеночные затемнения (7,24%).

Анализируя данные КТ в исследуемой группе (168 пациентов), определили, что процесс чаще был односторонним (69,7%), реже в процесс были вовлечены обе пазухи (30,3%). Патологические образования имели округлую (25%) и полукруглую форму (75%) с четким ровным контуром, однородную структуру. Размеры их были различны: процесс занимал чаще 1/3 верхнечелюстной пазухи (61,5%), реже - 1/2 (14,8%) или всю пазуху (12,3%). Чаще кистозные образования располагались на задненижней стенке пазухи (61,6%), редко - на передней стенке пазухи (3,5%). Их плотность была различна от 7 до 38 ед. Ни. В части случаев на КТ визуализировали уровень жидкости (4,1%), иногда - пристеночные затемнения (5,2%). Затемнения других ОНП встречались в 13,3% случаев: клеток решетчатого лабиринта (6,2%), лобных пазух (5,8%), также такие изменения, как булла в области средней носовой раковины (10,7%). В небольшом проценте случаев (5,3%) выявляли аденоидные вегетации. Часто, как сопутствующая патология, имели место различные типы искривления носовой перегородки (80%).

Как показал корреляционный анализ данных, проведенный по основным признакам патологических изменений в ВЧП, существует достоверная положительная связь между изменениями, выявленными на рентгенограммах, и изменениями, выявленными на КТ, у одних и тех же пациентов (г=0,999978).

Полученные результаты четко укладывались в рентгенологическую картину кистозного поражения ВЧП. Пациентам выполняли оперативное лечение, показанием к которому явилось: наличие кистозных образований на обзорных рентгенограммах и КТ в сочетании с нарушением носового дыхания, наличием болей и чувства тяжести в проекции пораженной пазухи, постоянными выделениями из носа, наличием сопутствующей патологии в виде искривлений носовой перегородки, изменений в области остеомеатального комплекса. Пациентам с локализацией кистозных изменений (по данным КТ) в области медиальной и передней стенок ВЧП выполняли оперативное лечение экстраназальным способом (43 больных), остальным применяли эндоскопические вмешательства (64 пациента).

При этом, патогистологическое подтверждение диагноза кистозный гайморит было получено только в 58,8% случаев. Патогистологические диагнозы распределились следующим образом. Наибольшее количество (42,8%) составили образцы с диагнозом истинная киста (ИК). Стенка образований была представлена соединительной тканью, выстланной с обеих сторон уплощенным многорядным мерцательным эпителием, в котором встречались бокаловидные клетки при

неизмененной базальной мембране. Собственная пластинка состояла из соединительнотканных волокон с сосудами и клеточными элементами.

Другую группу составили ложные кисты (ЛК) - 16% из числа изученных образцов. Морфологическим отличием стенки ложной кисты явилось наличие односторонней эпителиальной выстилки. Стенка кисты была представлена фиброзной тканью с дистрофическими изменениями в виде гиалинозов, без эпителиальной выстилки, хотя кое-где эпителиальная выстилка была сохранена. В стенке кисты были видны кровеносные сосуды с признаками полнокровия, явления склероза с гиалинозом, стромально-сосудистая дистрофия.

В четверти просмотренных образцов (25%) был выявлен фиброзно-отечный полип (ФОП), проявляющийся по типу гиперпластического процесса, с избыточным разрастанием соединительной ткани, плоскоклеточной метаплазией мерцательного эпителия в многослойный плоский.

Фиброзно-отечный полип с кистообразованием (ФОПК) выявили в 16,2% случаев. Стенка его была выстлана многорядным эпителием, в некоторых случаях в стенке были видны склеротические изменения.

На основании четырех видов изменений, выявленных при патогистологиче-ском исследовании операционного материала, все пациенты были также распределены на 4 группы. В сформированных группах провели детальный анализ клинических проявлений патологического процесса: жалоб, предъявляемых при первичном осмотре, данных анамнеза заболевания, результатов передней риноскопии и эндоскопического осмотра полости носа, который не выявил каких-либо достоверных патогномоничных симптомов для каждой группы.

Хотя, в части случаев, некоторые симптомы были свойственны определенной группе пациентов. Например, пациенты из групп, где диагностировали ИК и ФОПК, предъявляли жалобы на периодические выделения из носа янтарного цвета. При объективном осмотре у пациентов всех четырех групп наблюдали искривление носовой перегородки (в виде шипов, гребней, подвывихов) различной локализации: двустороннее, со стороны поражения, в области средней носовой раковины. Такие симптомы, как слизистое отделяемое в полости носа, отек носовых раковин, цианоз слизистой полости носа присутствовали во всех сформированных по патогистологическому признаку группах пациентов. Полипы в среднем носовом ходе были обнаружены только в группе больных с патогистологическим диагнозом ФОП.

Результаты рентгенологического обследования мы распределили также согласно четырем группам изменений, выявленных при патогистологическом исследовании. На обзорных рентгенограммах и КТ определяли тени округлой формы, однородной структуры, с четким ровным контуром. Процесс был как двусторонний, так и, в большей степени, односторонний. Хотя в группе пациентов с диагнозом ФОПК было отмечено, в большинстве своем, двустороннее поражение (66%). Наряду с этим практически все тени, обнаруживаемые в группах, были округлой формы с четкими ровными контурами, однородной структуры. По такому признаку, как тотальное затемнение пазухи, больные во всех группах распределились приблизительно одинаково (13-16%). При этом изменение, соответствующее уровню жидкости, было обнаружено на томограммах больных с диагнозом ИК (13%), а такой признак, как пристеночное затемнение (26%) - в группе пациентов с диагнозом ФОП.

Таким образом, при визуальном анализе обзорных рентгенограмм и КТ в большинстве случаев затруднительно было установить диагноз, который бы соответствовал выявленным нами 4 группам патогистологических изменений.

Например, обнаруженные изменения в виде округлых теней с четким ровным контуром должны были, по данным литературы (Файзуллин М.Х., Файзуллин A.M., 1971; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002), соответствовать диагнозу ИК. Однако, при патогистологическом подтверждении такие рентгенологические проявления соответствовали диагнозам и ФОП, и ЛК. Изменения в виде полукруглых теней с четким ровным контуром, характерные для ЛК, при патогистологическом подтверждении соответствовали диагнозам ИК, ФОП, ФОПК. При анализе данных КТ мы также обнаружили схожесть рентгенологических изменений, которые соответствовали всем 4 группам. Например, тени округлой формы, с четким ровным контуром мы визуализировали у пациентов всех четырех групп, хотя они должны были соответствовать диагнозу ИК. КТ ОНП дала возможность определить локализацию патологического процесса. Наиболее частой локализацией всех видов изменений, включая ЛК, была задненижняя стенка ВЧП. Следует отметить, что в группе ЛК не было найдено изменений в области скуловой бухты и верхней стенки, а изменений, соответствующих ФОП, не было в области передней стенки. ИК располагались на всех стенках ВЧП, при этом, наиболее частой локализацией являлась задненижняя стенка, а ФОПК визуализировали на верхней, медиальной и латеральной. При этом, при определении плотности патологических теней,

обнаруженных на КТ, можно было дифференцировать патогистологическую форму выявленных образований. Наименьшую плотность имели патологические образования, соответствующие ИК, наибольшую - ФОП (таблица 1). Такой подход позволяет дифференцировать форму патологического процесса и выбрать надлежащую лечебную тактику, при выборе которой, с нашей точки зрения, необходимо также учитывать и локализацию образования, и его размеры, а также наличие или отсутствие жалоб пациента.

Таблица 1 - Плотность выявленных патологических образований в выделенных группах больных (*- р < 0,05 с истинными кистами)

Название патологических образований ИК ЛК ФОП ФОПК

Среднее значение плотности в ед. ни 14 ±3,88 18,91 ±6,9 28,5 ± 8,9* 20,5 ± 7,0*

При оценке размеров образований было установлено, что жалобы отмечали пациенты, имеющие ИК всех размеров, от самых небольших (альвеолярная бухта) до занимающих всю пазуху, при этом больше было пациентов с размерами кисты, соответствующими 1/3 пазухи. У пациентов с патогистологическим диагнозом ЛК размеры образования соответствовали 1/3 и всей пазухе. В случаях ФОП и ФОПК размеры не превышали 1/3 пазухи (диаграмма 1).

То есть четко просматривается следующая тенденция: при увеличении размера патологического образования более 1/3 ВЧП больные начинают предъявлять жалобы. Это касается всех образований, за исключением ИК.

ик лк фоп фопк

■альвеолярная оухта о 13 пазухи 012пазухи Ввел пазуха

Диаграмма 1 - Размеры патологических образований верхнечелюстных пазух, выявленных на компьютерных томограммах

На основании вышесказанного можно сделать следующее заключение: выбор тактики лечения пациента (оперативного или консервативного, либо - в части случаев - динамического наблюдения) необходимо осуществлять с учетом денситометрических показателей плотности патологического образования (по данным КТ исследования ОНП), его размеров, локализации. При от-

сутствии жалоб больного, денситометрической плотности образований, соответствующих JIK, ФОП и ФОПК и размеров образований, не превышающих 1/3 пазухи, с нашей точки зрения, возможно отсрочить оперативное лечение и динамически наблюдать пациента до появления жалоб.

Наряду с этим пациентам, которым показано оперативное вмешательство, целесообразно выполнять бактериологическое и бактериоскопическое исследование патологического экссудата ВПЧ с целью определения тактики ведения послеоперационного периода. Доказательством чему служат сведения, полученные при проведении бактериологического исследования интраоперационно в группах больных, сформированных по патогистологическим признакам. При этом мы выявили представителей условно-патогенной микрофлоры на слизистых оболочках ВЧП в диагностически значимых количествах (диаграмма 2): в группе с ИК — Staphylococcus epidermidis (26%), Staphylococcus saprophytics (13%), Staphylococcus aureus (8,6%), Streptococcus pneumoniae (21%); в группе с JIK - Staphylococcus epidermidis (33%), Staphylococcus aureus (16%), Streptococcus pneumoniae (16%); в группе с ФОП - Haemofilus influenzae (11%), Staphylococcus epidermidis (18%), Staphylococcus aureus (18%), Streptococcus pneumoniae (12,5%), Staphylococcus sap-rophyticus (6,25%); в группе ФОПК - Staphylococcus epidermidis (33%), Staphylococcus aureus (44%), Streptococcus pneumoniae (11%), Ps. aeruginosa (11%) и Escherichia coli (11%).

so -

40 J 30 I 20 J 10 +

0 1 %

Диаграмма 2 - Микробный пейзаж биоптатов (интраоперационно) и слизистых ВЧП (в послеоперационном периоде) и патогистологическая картина четырех видов выявленных патологических образований ВЧП в группах пациентов, сформированных согласно патогистологическим признакам

Кроме того, у 17,01% из всех обследованных пациентов были обнаружены ассоциации микробных возбудителей: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis (28,57%); Staphylococcus epidermidis и Streptococcus a-haemolyticus (28,57%); Staphylococcus aureus и Enterobacter( 14,28%); Haernofilus influenzae и Staphylococcus epidermidis (14,28%); Staphyloccocus saprophyticus и Streptococcus a-haemolyticus (14,28%). В 44,1 % случаев роста микрофлоры не выявлено.

Наличие в большинстве образцов тканей, удаленных в ходе оперативного лечения, микробных возбудителей, способствующих развитию воспаления в синусе (Крюков А.И., 2004; Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Петухова JI.B., 2002; Лопатин А.С., 2002), отягощающих течение послеоперационного периода, например, таких как гемофильная палочка, пневмококк, золотистый стафилококк, си-негнойная палочка, кишечная палочка и другие, поставило вопрос о поиске метода, который позволил бы воздействовать на полученную микрофлору на операционном и послеоперационном этапах, избежать нагноения оперированных тканей в послеоперационном периоде, способствовать ускорению процессов репарации, скорейшему восстановлению нормальных функций оперированной пазухи. С этой целью, полагаясь на научные разработки последних лет научно-производственного предприятия «Метромед» (Педдер В.В. и др., 2005-2008), мы применили у пролеченных нами пациентов озон/NO - ультразвуковой метод, так как озон и оксид азота обладают выраженным противовоспалительным, иммуностимулирующим, бактерицидным эффектом, улучшают процессы регенерации слизистых оболочек. При этом, сочетание вышеперечисленных факторов с низкочастотным ультразвуком усиливает их благотворный эффект (Педдер В.В. и др., 1982-2008). Известно, что комбинированный озон/NO - ультразвуковой метод был применён для лечения и профилактики рецидивов заболевания у больных аденоидитом, хроническим тонзиллитом, хроническим отитом, острым синуситом (Андамова О.В., Рымша М.А., 1998; Пайманова О.Н., 2004; Педдер В.В., 2005; Оспанова М.А., 2013).

У больных кистозным гайморитом предлагаемый метод ранее не использовали.

Мы применили данный метод интраоперационно и в послеоперационном периоде в группах пациентов, разделенных согласно способам оперативного вмешательства и способу послеоперационного ведения.

Для доказательства эффективности метода мы случайным образом отобрали группу больных из обследованных и пролеченных нами пациентов (107 человек), которую разделили на основную и контрольную, сопоставимые по полу, возрасту, давности заболевания и характеру морфологических изменений ВЧП. 1-я группа {основная, 31 человек) - больные, оперированные экстраназальным доступом с применением в послеоперационном периоде метода озон/NO - терапии (+ кавитация); 2-я группа (контрольная, 12 человек) - больные, оперированные экстраназальным доступом без применением метода озон/ЫО-терапии; 3-я группа (основная, 45 человек) - больные, оперированные эндоназальным доступом с применением в послеоперационном периоде метода озон/МО-терапии; 4-я группа (контрольная, 19 человек) - больные, оперированные эндоназальным доступом без применением метода озон/ЫО-терапии.

Непосредственно перед операцией с помощью аппарата «ОЗОТРОН» в течение 10 мин. насыщали физиологический раствор озон/NO - газовой смесью (концентрация озона 3 мг/л) до достижения концентрации озона в растворе порядка 1,5-2 мг/л.

Способ применяли в 2 этапа. Первый этап - интраоперационно. Экстраназальный доступ: после вскрытия ВЧП, удаления патологического содержимого пазуху с помощью шприца заполняли озон/КО-содержащим физиологическим раствором, через трепанационное отверстие в передней стенке вводили волновод-инструмент и осуществляли ее озвучивание через раствор (ультразвуковая кавитация; волновод аппарата «ТОНЗИЛЛОР-ММ»). Затем раствор эвакуировали из пазухи электроотсосом. На область разреза накладывали швы кетгутом. Параметры и режимы озонЛЧО-ультразвуковой обработки пазухи: частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц; амплитуда колебаний излучающего торца волновода-инструмента - 50-60 мкм; экспозиция озвучивания - 60 с; режим озвучивания - непрерывный. Эндоназальный доступ: после расширения естественного соустья ВЧП и удаления патологического содержимого пазуху заполняли озон/ЫО-содержащим физиологическим раствором, через 60 с раствор удаляли из пазухи электроотсосом. Второй этап выполняли на 3-й, 4-е, 5-е, 6-е сутки. Экстраназальный доступ: ВЧП промывали через соустье в области нижнего носового хода, либо - при пункции через иглу Куликовского (в случаях, когда соустье с полостью носа не накладывали) озон/ЫО-содержащим физиологическим раствором (количество 150-200 мл) до чистой промывной жидкости. Эндоназальный

доступ: через соустье промывали ВЧП озон/ЫО-содержащим физиологическим раствором (количество 150-200 мл) до чистой промывной жидкости.

Проведенный анализ течения послеоперационного периода показал, что применение озон/ЫО - содержащих физиологических растворов оказывает положительное влияние на динамику клинических проявлений восстановительного периода. Уже на третьи сутки наблюдения как при экстраназальном, так и при эндо-назальном доступах уменьшилось количество пациентов (по сравнению с контрольными группами), у которых регистрировали характерные для послеоперационного периода симптомы, такие как головные боли (при экстраназальном доступе - на 22,54%, при эндоназальном доступе - на 30,99%), боли в области ВЧП (на 12,47% и 20,66% соответственно), парестезии в области операции (на 12,47% и 16,49% соответственно), отек тканей в области операции (на 17,21% и 41,66% соответственно), отек слизистой оболочки полости носа (на 12,47% и 12,29% соответственно). Течение процессов заживления оценивали по нормализации цвета слизистой оболочки полости носа и отсутствию на слизистых фибринозных корок, что происходило на 2-3-е суток раньше в группе больных с применением метода.

Каких-либо побочных эффектов вследствие применения метода выявлено не было.

Оценка эффективности воздействия, согласно данным микробиологического исследования (промывную жидкость на бактериологическое исследование забирали на 7-е сутки после операции) показала, что после операции в промывной жидкости из ВЧП пациентов, пролеченных с использованием данной методики, мы не обнаружили микробных патогенов. У меньшею количества пациентов были высеяны сапрофитный и эпидермальный стафилококки (в группах ИК и ФОП)(диаграмма 2), концентрация которых была достоверно снижена в 2-2,5 раза по сравнению с интраоперационными образцами.

В качестве контроля мы приводим данные 36 больных, которым в послеоперационном периоде назначали группы антибиотиков системно, согласно чувствительности микрофлоры (цефазолин, цефатоксим, амоксициллин, амоксициллина клавуланат). ВЧП промывали с той же кратностью стерильным физиологическим раствором, забор интраоперационных образцов и промывной жидкости для исследования микробного пейзажа осуществляли в такой же последовательности, что и в основной группе. Результаты после лечения отличались наличием представителей условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых количе-

ствах (> 103 х 1 см3), таких как: Streptococcus pneumonia (ИК, ЛК, ФОПК), Staphylococcus aureus (ФОПК), Staphylococcus epidermidis (ИК, ЛК, ФОП, ФОПК), Staphyloccocus saprophyticus (ИК,ФОП, ФОПК), (диаграмма 3).

35 30 25 1-

20 15 1 II-

10 < 1+ И =tt 1— It II

0 % ■ LI S I i 5 5 5 ё 3 2 В Ü " S * = ь X « | 1 1 11 а * 1 Ё Ъ 1 1 а 1 & 25 ПК v с =л if I £ 1 2 щ е и i ? £ й ■дог * = 8 3 V О § || з §■ 5 е- s. ' г -л й ЛК пншя On *> V »» I 5 1 ESS ül IJ « С Я * вел* лгчап ■■ - ■■. •-. 1—.Hi - III U I If 1 . I и |г 8 в. 1 Ь S я и ►•п 4 |Я 1 и - ' 3 5 о e С Я ! 111 ■g в с : 1 ^ и * * 35 О ПК

Диаграмма 3 - Микробный пейзаж верхнечелюстных пазух в до- и послеоперационном периоде в группе пациентов, которым не применяли метод озон/ЫО-ультразвуковой терапии

Полученные результаты подтверждают наличие бактерицидного эффекта озон /N0 - содержащих физиологических растворов, что способствует в конечном итоге активации процессов репарации оперированных тканей.

Данные динамики базального кровотока, указанные в таблице 2, свидетельствуют о том, что значения показателя, отражающего улучшение состояния микроциркуляции (Ку) после применения озон/МО - содержащих растворов, в 1 -й и 3-й группах достоверно увеличились как на 7-й день после вмешательства, так и спустя месяц после операции; в контрольных же группах (2-я, 4-я группы) параметры К у практически не менялись.

Кроме того, в группе пациентов, которым озон/ЫО - содержащие растворы применяли в сочетании с низкочастотным ультразвуком (группа экстраназальных вмешательств), возрастание показателя Ку было более выраженным, что можно объяснить синергизмом двух факторов (озон/ЫО и ультразвука), способствующих еще большему улучшению процессов микроциркуляции.

Таблица 2 - Параметры микроциркуляции с применением озон/ЫО - содержащего физиологического раствора (1 группа-экстраназ. доступ, 3 группа - эндоназ. доступ) и без применения озонЛЧО - содержащего физиологического раствора (2 группа - экстраназ. доступ, 4 группа - эндоназ. доступ)

Ч1оказатель КУ% М п.е. о п.е.

Способ до 1-е 1 мес. до 7-е 1 мес. до 7-е 1 мес.

лечений опер. сут. п/опер. опер. сут. п/опер. опер. сут. п/опер.

\ п/опер. п/опер. п/опер.

1 группа 17,4* 21 з** 27,8 29,28* 33,58** 27,35 5,1* 7,18** 7,61

2 группа 17,4 17,1 17,6 28,28 32,67 32,2 5,1 5,6 5,67

3 группа 16,3* 19 9** 23,3 29,4* 33,6** 28,28 4,8* 6,7** 7,41

4 группа 14,2 15,2 14,8 29,92 32,2 32,1 4,27 4,9 4,23

(р<0,05 до лечения -7-е сутки*, 7-е сутки -30-е сутки **)

Анализ динамики времени МЦТ показал, что в группах без применения озон/ ИО-содержащих физиологических растворов произошло замедление времени МЦТ.

До операции -|

после операции - |

Диаграмма 4 - МЦТ верхнечелюстных пазух у прооперированных пациентов (р<0,01 - **, р<0,001 - ***) и соотношение концентрации Б^А в смывах со слизистых оболочек полости носа у пациентов, прооперированных экстраназальным и эндоскопическим способами с применением и без применения озон/МО - содержащих физиологических растворов до и после операции (р<0,05 - *, р<0,01 - **)

У пациентов, которым выполняли экстраназальные операции, показатели возросли практически в два раза, по сравнению с таковыми до операции (прирост времени на 46,3%); у больных после эндоскопических вмешательств - более чем

20

в 2,5 раза (прирост времени на 58,5%).Вместе с тем в группах, где пазухи промывали озон/ ЫО-содержащими физиологическими растворами, к седьмому дню после операции показатели МЦТ ВЧП изменились гораздо в меньшей степени, чем в контрольных группах (при экстраназальных - 20,5%, эндоскопических - 13,9%) (диаграмма 4).

При сравнении средних показателей содержания в1&А на слизистых оболочках полости носа в выделенных группах пациентов до оперативного вмешательства достоверных отличий найдено не было.

Вместе с тем, у пациентов (экстраназальные вмешательства), которым применяли озон/ЫО - технологии, снижение содержания б^А на слизистых оболочках происходило достоверно в меньшей степени (22,2%), по сравнению с группой пациентов, которым данный метод не применяли (27,8%). Аналогичную картину мы видим при анализе полученных данных в группах, в которых выполнены эндоскопические операции. Снижение содержания в^А в третьей группе произошло на 33,6%, в отличие от пациентов четвертой группы - 50% (диаграмма 4).

Таким образом, метод озон/ЫО-ультразвуковой терапии является эффективным и безопасным в лечении больных кистозным гайморитом в послеоперационном периоде, который позволяет ускорить репаративные процессы в пазухе, а также обладает антимикробным действием.

На основании полученных результатов исследования мы разработали лечебно-диагностический алгоритм при кистозных гайморитах (таблица 3).

Таблица 3 - Лечебно-диагностический алгоритм кистозного гайморита

Лечение Вид операции Изменения на КТ Применение озонЛЧ'О технологий

Плотность патологических образований ед. 1Ш Локализация патологических образований Размеры патологических образований

Экстраназальная гайморо-томия 14± 3,88 Передняя, медиальная стенки Все размеры Промывание пазух озон/МО - содержащими растворами + ультразвуковая кавитация

18,91 ± 6,9 28,5 ± 8,9 20,5 ± 7,0 Более 1/3 пазухи

Эндоскопическая гайморо-томия 14± 3,88 18,91 ±6,9 28,5 ± 8,9 20,5 ± 7,0 Верхняя, нижняя, задняя, латеральная стенки Более 1/3 пазухи Промывание пазух озон/ЫО - содержащими растворами

^ С1 [инамиче-<ое наблюдение 18,91 ±6,9 28,5 ± 8,9 20,5 ± 7,0 Верхняя, нижняя, задняя, латеральная стенки Менее 1/3 пазухи Применение топических стероидов

Выводы

1. Диагноз кистозиый гайморит, установленный на основании клинико-рентгенологических проявлений, патогистологически подтверждается лишь в 58,8% случаев (в 42,8% - истинная киста, в 16% - ложная киста); в остальных случаях выявляются фиброзно-отечный полип (25%), фиброзно-отечный полип с кистозной трансформацией (16,2%).

2. Только данные денситометрического анализа компьютерных томограмм околоносовых пазух являются дифференциально диагностически значимыми для определения формы кистозного гайморита в дооперационном периоде: истинная киста - плотность 14 ± 3,88 ед.Ни; ложная киста - плотность 18,91 ±6,9 ед.Ни; фиброзно-отечный полип - плотность 28,5±8,9 ед.Ни; фиброзно-отечный полип с кистозной трансформацией - плотность 20,5±7,0 ед.Ни.

3. У всех больных с различными формами кистозного гайморита выявляется условно-патогенная микрофлора в диагностически значимых количествах: 81арЬу1оссос115ер!(1етнсПз (18-33%); З^ерЮсоссиврпеишота (11-1%); 81арЬу-1оссоси5заргорЬуйсш (6,25-13%); 81арЬу1оссоси5аигеи5 (8,6-44%); НаетоШшт-Аиепга (0-11%); Рб. Аспщепогае (0-11%) и ЕзсЬегшЫасоН (0-11%).

4. Метод озон/ЫО-ультразвуковой терапии - эффективный и безопасный способ ведения больных в послеоперационном периоде при кистозных гайморитах, который уже с первых суток после операции позволяет уменьшить болевой синдром (при экстраназальном доступе - на 10,2%, при эндоназальном - на 8,7%), отек в области оперированной пазухи (на 18% и 22,8% соответственно), отек слизистой оболочки полости носа (на 4,2% и 14,6% соответственно); улучшить показатели мукоцилиарного транспорта (на 25,8% и 44,6% соответственно); показатели 81§А (на 5,6% и 16,4%, соответственно); повысить показатель, отражающий улучшение микроциркуляции (Ку), как на 7-е сутки, так и через месяц после операции (22,4 и 59,7%; 22,0 и 42,9% соответственно).

Практические рекомендации

1. Пациентам с подозрением на кистозный гайморит необходимо выполнять компьютерную томографию с обязательным определением плотности измененных тканей.

2. При отсутствии жалоб со стороны верхнечелюстной пазухи, плотности образования верхнечелюстной пазухи, соответствующей ложным кистам, фиброзно -

отечным полипам и фиброзно - отечным полипам с кистообразованием и размерами до 1/3 пазухи, возможно отсрочить оперативное лечение и динамически наблюдать пациента до появления жалоб.

3. Всем оперированным пациентам необходимо выполнять бактериологическое и бактериоскопическое исследование удаленных во время операции тканей и промывной жидкости верхнечелюстных пазух в послеоперационном периоде.

4. Пациентам, оперированным экстраназальным способом, рационально применять ультразвуковую кавитацию пазух через озон/ИО-содержащий физиологический раствор интраоперационно (частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц; амплитуда колебаний излучающего торца волновода-инструмента - 50-60 мкм; экспозиция озвучивания - 60 секунд; режим озвучивания - непрерывный; концентрация озона в физиологическом растворе - 1,5-2 мг/л) и в послеоперационном периоде (4-е, 5-е и 6-е сутки) - промывание верхнечелюстных синусов озон/ЫО-содержащими физиологическими растворами(150-200 мл).

5. Пациентам, оперированным эндоскопическим способом, целесообразно применять интраоперационно и в послеоперационном периоде (4-е, 5-е и 6-е сутки) промывание верхнечелюстных синусов озон/NO - содержащими (концентрация озона в физиологическом растворе - 1,5-2 мг/л) физиологическими растворами (150-200 мл).

Список печатных работ

1. Роль слизистой оболочки в формировании хронического очага воспаления в верхнечелюстных пазухах / Хрусталева Е.В. Нестеренко Т.Г., Чанцева Т.И. и др.// Материалы VIII научно-практической конференции. - Москва, 2009. - С. 210-211.

2. Особенности секреторного иммунитета у больных хроническим гайморитом / Хрусталева Е.В, Нестеренко Т.Г., Гербер В.Х., Чанцева Т.И. и др. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы оториноларингологии». Благовещенск. - 2009. - С. 163-164.

3. К вопросу диагностики и лечения хронических форм синуситов / Хрусталева Е.В., Нестеренко Т.Г., Чанцева Т.И. и др. // Материалы VIII научно-практической конференции. - Москва. - 2009. - № 5. - С. 211-213.

4. Изменение микроциркуляции слизистой оболочки полости носа до и после симультанных операций / Хрусталева Е.В., Педцер В.В., Песковацкова Е.В., Чанцева Т.И. и др. // Материалы IX научно-практической конференции. -Москва. - 2010. -№ 5. - С. 207-208.

5. Влияние озонотерапии на показатели базального кровотока слизистой оболочки полости носа у пациентов с кистозным гайморитом, перенесших операции на верхнечелюстных пазухах / Хрусталева Е.В., Педдер В.В., Чанцева Т.И и др. // Материалы IX научно-практической конференции. - Москва. -2010,-№5.-С. 226-228.

6. Варианты патологических проявлений кистозного гайморита на основании данных обзорной рентгенографии и данных компьютерной томографии / Хрусталева Е.В., Чанцева Т.И. // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - С.-Петербург. - 2011 . - С. 296-297.

7. Изучение влияния низкочастотного ультразвука, озон/МО-воздушной смеси как раздельно, так и совместно на чувствительность к антибиотикам микроорганизмов Staph. aureusMRSA, Staph. aureusMSS, P.aeruginosa / Хрусталева E.B., Педдер B.B., Чанцева Т.И. и др. // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - С.-Петербург. - 2011. - С. 119-122.

8. Варианты патологических проявлений кистозного гайморита на основании данных обзорной рентгенографии и данных компьютерной томографии / Чанцева Т.И., Хрусталева Е.В. // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - С.-Петербург. - 2011. - Т. 3. - С. 296-297.

9. Особенности клинико-рентгенологических проявлений у больных кистозным гайморитом / Чанцева Т.И., Хрусталева Е.В., Батяйкин А.П. // Материалы 111 Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Учебные и лечебные аспекты оториноларингологии». - Новосибирск. - 2011. - С. 133-135.

10. Результаты воздействия озонированного раствора на микробный спектр содержимого верхнечелюстных пазух при кистозных синуситах / Чанцева Т.И., Хрусталева Е.В., Педдер В.В., Батяйкин А.П., Шилкин Н.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы оториноларингологии». -Благовещенск.-2011.-С. 101-102.

11. Оценка соответствия рентгенологических проявлений данным патоги-стологических исследований у больных кпстозным гайморитом / Т.И. Чанцева, Е.В. Хрусталева, А.В. Лепилов // Медицина и образование в Сибири - сетевое научное издание. - 2013. - № 3. — Режим доступа :11йр://п^и.ги/со2ю/шо5/аг11с1еЛех1_Ги11.рЬр?1ё=1009

12. Применение озон/ГЧО-ультразвукового метода у больных кистозным гайморитом / Т.И. Чанцева, Е.В. Хрусталева, Е.В. Песковацкова // Российская оториноларингология. - № 3,2013. - С. 152-157.

13. Изучение влияния низкочастотного ультразвука, озонЛЧО-воздушной смеси и их сочетания на ведущих возбудителей патологии ЛОР-органов. / В.В. Педдер, Е.В. Хрусталева, А.П. Батяйкин, Т.И. Чанцева, Н.М. Шишкина, Е.В. Песковацкова // Медицина и образование в Сибири — сетевое научное издание. — 2013. — № 6. — Режим доступа :Ьир://п£ти.ги/сого/тоБ/аП1с1еЛех1_й]11.рЬр?1с1=Ш0

Список сокращений

ОНП - околоносовая пазуха

ВЧП - верхнечелюстная пазуха

ИК - истинная киста

ЛК - ложная киста

ФОП - фиброзно - отечный полип

ФОПК - фиброзно - отечный полип с кистообразованием

КТ - компьютерная томограмма

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МЦТ - мукоцилиарный транспорт

Подписано в печать 06.05.14 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 51

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40