Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Двухмерная ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух

На правах рукописи

БЫРИХИНА Виктория Владимировна

ДВУХМЕРНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

14 00 04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 год

□ОЗ1Т4024

003174024

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Росздрава

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Шиленкова Виктория Викторовна

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Косяков Сергей Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович

Ведущая организация

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится «12» ноября» 2007 года в 13 00 часов на заседании диссертационного совета К 224 006 01 в ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Росздрава» по адресу 117513, г Москва, ул акад Бакулева, д 18

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Росздрава»

Автореферат разослан « _» 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук V ^ Мухамедова Г Р

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Патология околоносовых пазух занимает ведущее место среди всех заболеваний JIOP-органов (Г 3 Пискунов с соавт, 2003) Поэтому ранняя и достоверная диагностика синуситов по-прежнему остается актуальной

Выявление заболеваний околоносовых пазух нередко связано с определенными трудностями В настоящее время самым распространенным методом диагностики синуситов является обзорная рентгенография Однако применение рентгенологического метода имеет строгие ограничения вследствие большой лучевой нагрузки, что особенно важно в детском возрасте и при динамическом наблюдении за пациентом с целью контроля качества лечения (D М Kaplan et al, 1999, Т Puhakka et al, 2000)

Следует также отметить, что интерпретация результатов обзорной рентгенографии зависит от качества рентгенограмм и квалификации врача-рентгенолога (Р van Cauwenberge и CVenhoye, 1999) Трактование рентгенологической картины при заболеваниях околоносовых пазух часто бывает неоднозначной Основной термин "затемнение' можег отражать картину отека слизистой оболочки, полипов, кисты, опухоли или патологического содержимого (Г 3 Пискунов, С 3 Пискунов, 2002) Обзорные рентгенограммы позволяют подтвердить диагноз экссудативного гайморита или фронтита только в том случае, если в полости пазухи четко удается выявить уровень жидкости

Для оценки состояния решетчатой пазухи, которая имеет важнейшее значение в патогенезе большинства случаев хронического синусита, традиционная рентгенография также мало информативна (А С Киселев и А Н Букреев, 1994, R Н Lazar и R T.Younis, 1990) В то же время компьютерная томография, относящаяся к числу наиболее информативных рентгенологических методик, не может использоваться в повседневной практике врача-оториноларинголога для выявления острых синуситов вследствие дороговизны исследования

Следует также отметить, что в детской практике воспаление верхнечелюстной пазухи встречается чаще, чем распознается при нативной рентгенографии (MRevonta, 1994) Подобные трудности связаны с анатомическими особенностями строения околоносовых пазух и спецификой ответных реакций детского организма на локальные очаги инфекции, вследствие чего клинические проявления синуситов у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. У большинства детей заболевания околоносовых пазух протекают латентно или малосимптомно Даже в периоды

обострения патологического процесса пациенты относительно редко жалуются на головную боль, которая является ведущим симптомом синусита у взрослых (В В Шиленкова, 2003, WBecker et al, 1994, KL Evans, 1994) Поэтому особенно важным является раннее выявление синусита в условиях поликлиники с целью своевременного лечения и предотвращения возможных осложнений

Таким образом, диагностика заболеваний околоносовых пазух остается актуальной проблемой Используемый для идентификации синусита метод должен быть простым в исполнении, быстрым, безопасным и приемлемым для скрининговой диагностики К числу таких методов относится ультразвуковое исследование (УЗИ) Достоинства УЗИ известны и не требуют доказательств Тем не менее, в оториноларингологической практике УЗИ пазух носа используется редко Это связано с тем, что у практикующего врача часто возникают трудности в выборе оптимальной методики исследования Кроме того, не изучены показания для проведения УЗИ в диагностике патологии околоносовых пазух

Для исследования околоносовых пазух могут использоваться два метода УЗИ А-метод (или одномерное УЗИ) и B-метод (или двухмерное УЗИ) В JIOP-практике чаще всего применяется А-метод (К А Никитин, 1994) Однако данная методика имеет ряд недостатков она мало информативна в обнаружении кист и полипов Сканирование этмоидальных клеток и клиновидного синуса практически невозможно (Н Riechelmann, W Mann, 1992)

Доказано, двухмерное УЗИ дает возможность получения большей информации о характере патологического процесса за счет излучения ультразвуковым датчиком одновременно нескольких ультразвуковых сигналов Однако в диагностике заболеваний околоносовых пазух этот метод практически не используется, тк мало изучен и недостаточно подробно представлен в литературе

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ являлось повышение качества диагностики заболеваний околоносовых пазух при помощи двухмерного ультразвукового исследования

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Установить оптимальные технические параметры для проведения двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух

2 Изучить особенности ультразвуковой картины при различных формах синусита (катаральная, гнойная, полипозная, кистозная и др )

3 Изучить диагностическую информативность (точность, специфичность, чувствительность) ультразвуковой диагностики по сравнению с обзорной

рентгенографией и компьютерной томографией при различных патологических состояниях околоносовых пазух

4 Сравнить возможности одномерного и двухмерного методов ультразвукового исследования в диагностике заболеваний околоносовых пазух

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 В диагностике заболеваний околоносовых пазух метод двухмерного ультразвукового исследования обладает высокими показателями чувствительности, точности и специфичности

2 Наиболее надежным эхографическим признаком синусита является симптомокомплекс, состоящий из основных ультразвуковых признаков отек слизистой оболочки околоносовых пазух, секрет внутри синуса, киста и полипы

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые в отечественной практике аргументировано доказана возможность использования двухмерного ультразвукового исследования как высокоинформативного метода диагностики заболеваний параназальных синусов

Системно изучены количественные и качественные характеристики эхографического симптомокомплекса, выявляемого В-методом УЗИ в норме, при острых и хронических воспалительных заболеваниях, а также другой патологии околоносовых пазух

Впервые в отечественной практике проведена сравнительная оценка информативности А-метода и В-метода УЗИ околоносовых пазух и доказаны преимущества двухмерного исследования перед одномерной методикой сканирования

Проведено сравнение диагностической информативности ультразвукового и рентгенологического методов исследования при синуситах с расчетом количественных нормативов чувствительности, специфичности и точности

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые предложены оптимальные технические параметры (частотные характеристики ультразвуковых датчиков) для проведения двухмерной ультразвуковой диагностики заболеваний околоносовых пазух

С учетом данных анатомического строения околоносовых пазух и их физиологии, в том числе и возрастной, уточнены и систематизированы основные ультразвуковые признаки, характерные для острой и хронической патологии параназальных синусов

Определен характер ультразвуковой картины в норме и при патологии пазух носа

Доказан приоритет двухмерного УЗИ перед одномерным ультразвуковым исследованием и обзорной рентгенографией при патологии пазух носа

Определены показания для проведения двухмерной ультрасонографии при заболеваниях околоносовых пазух, что позволит оптимизировать процесс обследования больных с подозрением на синусит

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы диссертации доложены на III Российской научно -практической конференции "Наука и практика в оториноларингологии" (Москва, 2004), на 1у Общероссийской конференции оториноларингологов "Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии" (Москва, 2005), на конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2005), на VIII Российском курсе "Современная функциональная эндоназальная хирургия" (Ярославль, 2005), на заседаниях Ярославского областного научного общества оториноларингологов (Ярославль 2005, 2006), на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), на II научно -практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Сочи, 2006), на 21 конгрессе Европейского ринологического общества и на 25 Международном симпозиуме "Инфекция и аллергия носа' (Тампере, Финляндия, 2006) ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, отражающих основные положения научного исследования, из них в центральной печати - 6, за рубежом -1

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Предложенная методика двухмерной ультразвуковой диагностики околоносовых пазух внедрена в практику работы детского ЛОР-отделения ДКБ №3 г Ярославля, МУЗ КБ им Н В Соловьева г Ярославль Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре ЛОР-болезней Ярославской государственной медицинской академии (ЯГМА), включены в программу преподавания оториноларингологии на ФУВ при ЯГМА Издано учебное пособие «Двухмерная ультразвуковая диагностика околоносовых пазух», предназначенное для врачей постдипломного образования

Подана заявка на изобретение «Способ ультразвукового исследования заболеваний околоносовых пазух» (Регистрационный №2007108433 от 06 03 2007г ).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и

практических рекомендаций Список использованной литературы включает 168 библиографических источников, в том числе 85 работ отечественных и 83 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 64 рисунками и 21 таблицей

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая клиническая характеристика обследованных лиц. В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования 115 больных с различной патологией околоносовых пазух, госпитализированных в ЛОР-отделение МУЗ КБ СМП им Н В Соловьева и детское ЛОР-отделение ДКБ №3 г Ярославль за период с 2002 по 2006 годы Возраст больных от 11 до 77 лет Средний возраст составил 41,8 лет

Взрослых было 79 человек 42 мужчины и 37 женщин Детей было 36, среди них мальчиков - 15, девочек - 21 Наибольшее количество пациентов составили лица в возрасте от 19 до 59 лет (57,4%)

Все больные были разделены на две клинические группы В клиническую группу I вошло 90 человек, которым были проведены следующие методы исследования обзорная рентгенография и УЗИ околоносовых пазух Мы разделили этих пациентов на две подгруппы А и Б В подгруппе А УЗИ околоносовых пазух осуществлялось методом двухмерного сканирования (61 пациент) Результаты исследования этой подгруппы были использованы для сравнительного анализа диагностических возможностей обзорной рентгенографии и двухмерного УЗИ околоносовых пазух В подгруппу Б вошло 29 человек, которым УЗИ пазух носа осуществлялось двумя методами сканирования одномерным и двухмерным Результаты исследования этой подгруппы были использованы для сравнительного анализа диагностических возможностей этих методик УЗИ

В клиническую группу II вошло 25 пациентов, которым помимо обзорной рентгенографии и двухмерного УЗИ была выполнена компьютерная томография околоносовых пазух в двух проекциях (аксиальной и коронарной) по стандартной методике Целью обследования данной группы явилось установление диагностической информативности двухмерного сканирования околоносовых пазух в сравнении с другими лучевыми методами: обзорная рентгенография и компьютерная томография

Деление больных на представленные выше клинические группы позволило нам не только изучить на практике разработанные в ходе обследования пациентов эхографические признаки синусита, но и объективно оценить роль двухмерного ультразвукового сканирования в формировании клинического диагноза

По длительности и характеру течения заболевания у 62 пациентов (53,9%) имелся острый экссудативный синусит, у 48 (41,7%) диагностирована хроническая форма заболевания При остром и хроническом синусите воспаление в околоносовых пазухах чаще всего носило гнойный характер Гнойный синусит имел место у 49 больных (44,5%) с острым течением заболевания и у 26 (23,6%) с хронической формой болезни Катаральный синусит диагностирован у 15 больных (13,6%) Кисты верхнечелюстных пазух выявлены в 9 случаях (8,2%), полипозный гайморит - у 11 больных (10%)

По распространенности воспалительного процесса в околоносовых пазухах больные распределялись следующим образом у 44 больных (40%) был диагностирован гайморит, у 4 (3,6%,) - фронтит, у 28 (25,5%) -гаймороэтмоидит, у 3 пациентов (2,7%) - гайморофронтит. У 31 больного (28,2%) были установлены достоверные признаки полисинусита В 5 случаях (4,3%) были выявлены заболевания, которые названы нами как «другая патология» околоносовых пазух В частности у 1 больного (ребенок 15 лет) в результате обследования установлена опухоль - юношеская ангиофиброма носоглотки с прорастанием в полость носа и распространением на клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстную пазуху с одной стороны У 1 пациента диагностировано инородное тело верхнечелюстной пазухи, еще у 1 -мукоцеле лобной пазухи, у 1 больного - остеома лобной пазухи В 1 случае выявлена фиброзная остеодисплазия правой лобной пазухи

Методы обследования. В процессе исследования использовались следующие методы традиционный осмотр ЛОР-органов, обзорная рентгенография, одномерное УЗИ околоносовых пазух (А-метод), двухмерное УЗИ околоносовых пазух (В-метод), компьютерная томография пазух носа и диагностическая пункция верхнечелюстных пазух Кроме того, внимательно изучались жалобы и анамнез заболевания

Основными жалобами больных были затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, головные боли Отмечено, что и взрослых пациентов, и детей головные боли беспокоили одинаково часто Так, у детей головная боль встречалась в 38,9% случаев, у взрослых - в 39,2% (р>0,05). На затруднение носового дыхания жаловались все дети, у взрослых расстройство дыхательной функции носа отмечалось в 94,9% случаев (р>0,05) У детей в большинстве случаев (72,2%) выделения из носа носили гнойный характер, в 22,2% случаев - слизистый. Только 2 детей не предъявляли жалоб на какие-либо выделения из носа У взрослых слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа встречались одинаково часто, слизистые выделения имели место у 26 человек, что составило 32,9%, а гнойные - у 32 человек (40,5%) 21 пациент (26,6%) из числа взрослых вообще не жаловались на

насморк Таким образом, случаи отсутствия выделений из носа у взрослых пациентов встречались значительно чаще, чем у детей (р<0,05) Больных с отсутствием каких-либо жалоб в наших наблюдениях не было

Обследование больных начинали с инструментального осмотра JIOP-органов, обязательным при этом являлась методика передней риноскопии При этом оценивался цвет слизистой оболочки, характер патологического секрета в полости носа, его локализация, присутствие плюс-ткани (опухоль, полипы) Для улучшения качества осмотра использовалась анемизация слизистой оболочки с использованием 0,1% раствора адреналина Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате РУМ-10М Технические условия рентгенографии были следующими сила тока - 100 мА, напряжение 69 кВ, экспозиция - 2,5 сек, кожно-фокусное расстояние 80-90 см, доза облучения - 1,4 рентгена Обзорная рентгенография околоносовых пазух выполнялась в носо-подбородочной и при необходимости (42 случая) в боковой проекции

При оценке обзорных рентгенограмм ведущими считались следующие критерии

1) пазуха воздушна

2) наличие снижения пневматизации пазух носа,

3) характер нарушения пневматизации пазух (гомогенное, негомогенное),

4) распространенность патологического процесса в пазухе (пристеночное или тотальное снижение пневматизации),

5) наличие горизонтального уровня жидкости,

6) наличие патологических образований внутри синуса (киста, полипы, опухоль),

7) присутствие рентгеноконтрастных теней (инородное тело),

8) распространение патологического процесса на другие пазухи

Компьютерная томография проводилась на аппарате General Electric

(США) в двух проекциях горизонтальной (аксиальной) и фронтальной (коронарной) Параметры проведения исследования центр окна +400 НЕ, ширина окна 4000 НЕ

Для проведения УЗИ околоносовых пазух А-методом использовали ручной ультразвуковой сканер SINUSCAN 103 (Финляндия) В данном приборе используется ультразвук с частотой 3 МГц Разрешающая способность аппарата составляет 0,5 см, а общая глубина проникновения сигнала достигает 8 см, что вполне достаточно для исследования верхнечелюстных и лобных пазух Оценка результатов, полученных при УЗИ А-методом, производилась следующим образом Отсутствие эхо-сигнала на глубине до 6 см указывало на наличие в пазухе воздуха Если в пределах этой глубины обнаруживался эхо-сигнал, следовало думать о присутствии в пазухе патологического процесса

Двухмерное ультразвуковое сканирование околоносовых пазух осуществляли по методике, предложенной В С Козловым с соавторами в 2003 году, дополненной и усовершенствованной нами (подана заявка на изобретение, регистрационный №2007108433 от 06 03 2007г) Исследование осуществляли мультичастотными линейными датчиками 37 мм на ультразвуковых установках «ACUSON» 128/ХР/10 и «ACUSON» 512 в частотных режимах 7,5, 8 и 10 МГц Обследование пазух проводили в положении больного «сидя» Сканирование верхнечелюстной и лобной пазух осуществляли в двух проекциях аксиальной и сагиттальной При исследовании этмоидальной пазухи использовали косую проекцию Ультразвуковое исследование выполнялось специалистом по лучевой диагностике

Диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи осуществлялась по традиционной методике через нижний носовой ход Пункция проводилась под местной анестезией 2% раствора лидокаина Диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи проведена 75 пациентам (65,2%) с целью определения характера патологического секрета и подтверждения данных, полученных при обзорной рентгенографии и УЗИ

Результаты исследования.

Результаты передней риноскопии позволили установить различные патологические признаки заболеваний околоносовых пазух Чаще всего при заболеваниях околоносовых пазух слизистая оболочка полости носа была гиперемированной и отечной Эти изменения были выявлены у 87 пациентов, что составило 75,7% Наличие отека при нормальном цвете слизистой оболочки полости носа отмечалось у 25 больных (21,7%) Только у 3 пациентов (2,6%) слизистая полости носа была не изменена

УЗИ с использованием A-метода сканирования проведено 29 пациентам, страдающим острым и хроническим синуситом (группа I Б) Наиболее частой патологией в клинической группе I Б был экссудативный синусит (75,9%) В 4 случаях (13,8%) диагностирован хронический полипозный гаймороэтмоидит, в 3-х — киста верхнечелюстной пазухи (10,3%) Всего A-методом УЗИ было обследовано 116 пазух (58 верхнечелюстных и 58 лобных), при этом патология зарегистрирована в 48 синусах (41,4%) Отсутствие какой-либо эхографической симптоматики было выявлено в 56 лобных и 12 верхнечелюстных синусах, всего в 68 пазухах (58,6%) В этих пазухах задняя стенка не визуализировалась, т к. синусы были заполнены воздухом В 32 верхнечелюстных пазухах (27,5%) регистрировался отек слизистой оболочки, в 13 (11,2%) определялся секрет При обследовании еще одной верхнечелюстной пазухи (0,9%) получена эхо графическая кривая с множественными, непрерывными пиками на расстоянии до 4 см от нулевой отметки, что позволило нам заподозрить кисту

Патология лобных пазух при одномерном УЗИ обнаруживалась редко Так, отек слизистой оболочки выявлен всего в 1 пазухе (0,9%) Секрет внутри лобного синуса также имел место только в 1 случае (0,9%)

На основании результатов исследования нами были определены оптимальные ультразвуковые параметры, характеризующие состояние верхнечелюстных и лобных пазух в норме (пазуха воздушна) и при патологии (отек, секрет, киста) при одномерном методе УЗИ Отсутствие патологии в околоносовом синусе определялось в виде эхо-сигнала на расстоянии от 0 до 2 см от излучателя Отек слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи давал появление эхо-сигнала в виде пиковой кривой на расстоянии до 2,5-3 см Патологические изменения в синусе (жидкость, киста, полип) обеспечивал более глубокое проникновение звуковых волн и появление дополнительных эхо-сигналов Так, секрет внутри верхнечелюстной пазухи вызывал эхо-сигнал на расстоянии между 3,5 и 4,5 см Отсутствие эхо-сигнала между первоначальным эхо-комплексом и эхо-сигналом от задней стенки пазухи также указывало на жидкость Множественные, непрерывные эхо-сигналы на расстоянии до 4 см указывали на присутствие в околоносовом синусе Ни в одном из 4 случаев полипозного синусита при А-сканировании верхнечелюстных пазух нам не удалось выявить эхографические признаки полипов Сканограмма соответствовала картине отека слизистой оболочки

Отек слизистой оболочки лобной пазухи определялся появлением эхо-сигнала в виде пиковой кривой на расстоянии до 2,5-3 см При сканировании лобного синуса эхо-сигнал от задней стенки пазухи, содержащей патологический секрет, обнаруживался на глубине от 1 до 4 см В связи с тем, что размеры лобной пазухи достаточно вариабельны и без предварительной рентгенографии ее объем и расположение определить трудно, при ультразвуковом сканировании исследовали область на 2 см в стороны от средней линии лба При расширении зоны сканирования получали ложно положительный эхо-сигнал от глазницы

Для определения оптимальных частотных параметров двухмерного ультразвукового исследования 20 пациентам с синуситами было проведено сканирование околоносовых пазух датчиками разных частот 3,5 МГц, 5 МГц, 7,5 МГц, 8 МГц и 10 МГц. Установлено, что наилучшие результаты сканирования верхнечелюстных, лобных и решетчатых пазух были получены при использовании ультразвуковых датчиков с частотой 7,5, 8 и 10 МГц В частности, в этих частотных режимах лучше визуализировалась задняя стенка пазух Кроме того, четко определялось утолщение слизистой оболочки пазухи, лучше визуализировались кистозные и полипозные образования, четче определялся уровень жидкости

Для определения эхографического симптомокомплекса различных патологических состояний околоносовых пазух при двухмерном ультразвуковом сканировании были проанализированы результаты обследования 110 пациентов, страдающих синуситами При двухмерном ультразвуковом сканировании каждому пациенту было проведено исследование верхнечелюстных, лобных пазух и клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон Всего обследовано 648 пазух При этом количество околоносовых пазуха имеющих какие-либо патологические изменения, зарегистрированные в протоколе УЗИ, составило 243 пазухи (37,5%), из них верхнечелюстных пазух -202 (31,2%), лобных пазух - 30 (4,6%), решетчатых пазух - 11 (1,7%) Воздушных синусов было 405 (62,5%)

Наиболее часто регистрировался отек слизистой оболочки При двухмерном УЗИ он выявлен в 116 верхнечелюстных пазухах (17,9%), в 10 лобных (1,5%) и в 11 этмоидальных синусах (1,7%) В 71 верхнечелюстной пазухе (11%) определялся секрет Секрет выявлен также в 18 лобных пазухах (2,8%) В 6 верхнечелюстных синусах (0,9%) обнаружена киста, еще в 11 пазухах (9 верхнечелюстных и 2 лобные) (1,7%) выявлены полипы Необходимо также отметить, что локальной ультразвуковой симптоматики, относящейся непосредственно к клиновидной пазухе, ни в одном из обследованных больных установлено не было

В начале наших исследований применения двухмерной ультрасонографии нами были определены ультразвуковые параметры основных проявлений синусита отек слизистой оболочки, секрет внутри синуса, полип, киста При двухмерном сканировании воздушной верхнечелюстной пазухи в результате отражения ультразвукового сигнала на границе двух сред «воздух-ткань-воздух» определяется только передняя стенка синуса В воздушной верхнечелюстной пазухе мягкие ткани выглядят как гипоэхогенный компонент, костная ткань - как гиперэхогенный компонент, слизистая оболочка - как смешанный компонент Задняя стенка пазухи не визуализируется Отек слизистой оболочки определяется как область сниженной эхогенности, имеющей неоднородную структуру Причем двухмерная ультрасонография позволяла определить отек слизистой оболочки толщиной до 0,5 мм

Свободный секрет внутри синуса определялся в виде наличия взвеси или гиперэхогенных включений мозаичной структуры различной формы, горизонтальной или эллипсоидной. Киста верхнечелюстной пазухи выглядела как анэхогенное образование округлой формы с четкими контурами, прилегающее к стенке пазухи и связанная со слизистой оболочкой синуса Затемнение эхо сигнала по краю кисты давало эффект дистального усиления Киста имеет неоднородное жидкостное содержимое Полипы при двухмерном

сканировании определялись как анэхогенные образования неправильной формы, чаще овальной, с четкими контурами, исходящие из слизистой оболочки пазухи, не имеющие жидкостного содержимого При обследовании лобных пазух и решетчатого лабиринта были получены аналогичные результаты

На основании полученных данных проведена сравнительная оценка информативности обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии в диагностике различных заболеваний околоносовых пазух С этой целью был обследован 61 пациент, представленный в клинической подгруппе I А Каждому больному этой подгруппы выполнены обзорная рентгенография околоносовых пазух и УЗИ верхнечелюстных и лобных пазух методом двухмерной ультрасонографии Общее количество признаков, полученных при исследовании околоносовых пазух у исследуемых больных, составило 244 Полученные результаты сопоставлены с диагностической пункцией и интраоперационными находками

При обзорной рентгенографии воздушность пазух была сохранена в 124 синусах (50,8%) При двухмерной ультрасонографии воздушными оказались 126 пазух, что составило 51,6% Общее количество патологических находок, выявленных при обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии, также было разным Так, при обзорной рентгенографии патологические изменения были обнаружены в 120 пазухах (49,2%), в то время как при двухмерной ультрасонографии - в 117 (47,9%) Кроме того, имелись существенные отличия и в характере данных признаков В частности, в 26 верхнечелюстных пазухах имелась рентгенологическая картина тотального затемнения синуса Однако на ультразвуковых сканограммах в этих пазухах определялись различные эхографические признаки В 14 верхнечелюстных пазухах при УЗИ выявлен отек слизистой оболочки, в 10 синусах - наличие секрета Присутствие секрега во всех случаях подтверждено диагностической пункцией, при этом получен гной В 1 верхнечелюстной пазухе обнаружены полипы, еще в 1 верхнечелюстной пазухе - образование округлой формы с выпуклым верхним полюсом и четкими контурами - киста При микрогайморотомии по методике В С Козлова (1990) наличие полипов и кисты в этих пазухах подтверждено интраоперационно

Тотальное затемнение лобных пазух на обзорных рентгенограммах определялось в 1 случае Однако при УЗИ этой лобной пазухи имел место отек слизистой оболочки На обзорных рентгенограммах отек слизистой оболочки в верхнечелюстных пазухах определялся в 51 синусе, а при двухмерной ультрасонографии в 53 пазухах Положительный результат выявления отека слизистой оболочки на ультразвуковых сканограммах в 2 случаях связан с

гиперчувствительностью ультразвукового метода в диагностировании даже незначительного утолщения слизистой оболочки, менее 2 мм, что практически невозможно при нативной рентгенографии

Отек слизистой оболочки в лобных пазухах на обзорных рентгенограммах диагностирован в 10 синусах, а при УЗИ он выявлен в 11 пазухах, что также свидетельствовало о высокой чувствительности двухмерной ультрасонографии Рентгенологически секрет в верхнечелюстных пазухах определялся в 21 случае При двухмерной ультрасонографии в 18 пазухах имелась картина наличия в верхнечелюстных пазухах жидкости При диагностической пункции гнойное отделяемое получено также в 18 случаях Таким образом, при обзорной рентгенографии возможны ошибки в интерпретации патологических признаков секрета и отека слизистой оболочки

Секрет в лобных синусах на обзорных рентгенограммах и ультразвуковых сканограммах выявлялся одинаково часто, он имел место в 8 лобных пазухах При обзорной рентгенографии в 3 верхнечелюстных пазухах имелась картина образования округлой формы с четкими контурами - кисты При ультразвуковом исследовании киста выявлена в 4 синусах, что подтверждено находками при хирургическом вмешательстве на данных пазухах

Таким образом, сравнительная оценка обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии показала преимущество УЗИ в выявлении различных патологических состояний околоносовых пазух, в том числе отека слизистой оболочки, секрета и объемных образований — кист и полипов

Помимо этого, нами проведен сравнительный анализ возможностей двух основных методов ультразвукового сканирования одномерного и двухмерного С этой целью было обследовано 29 пациентов с острым и хроническим синуситом (клиническая подгруппа I Б) Каждому больному было проведено УЗИ верхнечелюстных и лобных пазух А-сканированием и В-сканированием Ультразвуковое исследование решетчатого лабиринта не проводилось, так как сканирование этмоидальных клеток А-методом невозможно (В Т Петров, К А Никитин, 1996) Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, были сопоставлены с результатами обзорной рентгенографии околоносовых пазух в носоподбородочной проекции и находками при диагностической пункции Общее количество выявленных и зарегистрированных в протоколе рентгенологических и эхографических признаков состояния параназальных синусов, установленных у одних и тех же больных с помощью обзорной рентгенографии и эхо-сканирования в А- и В-режимах составило 116. Однако имелись существенные отличия в характере установленных признаках

Так, признак воздушности верхнечелюстных и лобных пазух при А-методе УЗИ был установлен в 68 синусах (58,6%), в то время как рентгенологически

воздушными были только 58 пазух (50%) При двухмерной ультрасонографии воздушность была сохранена в 52 синусах (44,8%), что по сравнению с обзорной рентгенографией на 6 пазух меньше При двухмерном сканировании этих синусов (5 верхнечелюстных и 1 лобная) в 4 случаях обнаружен отек слизистой оболочки (3 верхнечелюстных и 1 лобная пазуха) В 2 верхнечелюстных пазухах визуализирован секрет, не диагностированный при обзорной рентгенографии и А-методе УЗИ Ложноотрицательный результат рентгенографии и одномерного ультразвукового сканирования объясняется наличием отека слизистой оболочки толщиной менее 1 мм, который был установлен двухмерным УЗИ, и присутствием незначительного количества секрета в виде взвези внутри пазух Наличие секрета во всех случаях подтверждено диагностической пункцией

Интересно отметить, что в наших наблюдениях при обзорной рентгенографии в 26 верхнечелюстных пазухах (22,4%) и 6 лобных пазухах (5,2%) имелась картина тотального снижения пневматизации - тотальное затемнение синуса, что не позволяло точно судить о характере воспалительного процесса внутри пазух Однако при УЗИ этих синусов были обнаружены различные эхографические признаки, указывающие на патологию В частности при А-методе УЗИ в 6 верхнечелюстных и 1 лобной пазухе выявлен секрет. Еще в 20 верхнечелюстных пазухах и 1 лобной пазухе определялся отек слизистой оболочки При двухмерном ультразвуковом сканировании секрет выявлен уже в 8 верхнечелюстных пазухах и подтвержден в 2 лобных пазухах. При В-методе УЗИ отек слизистой оболочки определялся в 33 верхнечелюстных синусах Кроме того, отек имел место в 3 лобных пазухах Однако при двухмерном сканировании в 5 верхнечелюстных синусах и 1 лобной пазухе патологии не выявлено

При двухмерном ультразвуковом сканировании околоносовых пазух в 5 верхнечелюстных синусах (19,2%) имелись эхографические признаки присутствия полипов В частности, на ультразвуковых сканограммах определялись гиперэхогенные включения (взвези), указывающие на наличие секрета, а также множественные анэхогенные образования вытянутой формы с четким контуром Сравнительная картина между рентгенологическим и ультразвуковым методами в данных случаях также указывала не в пользу обзорной рентгенографии Так, на рентгенограммах имелась картина тотального снижения пневматизации верхнечелюстных пазух А-метод УЗИ в этих случаях также, как и рентгенологический, не показал присутствия полипов Пиковая кривая до 3 см от нулевого значения свидетельствовала о наличии в пазухах отека слизистой оболочки

Полученные данные свидетельствуют о высокой проникающей способности ультразвука при двухмерной ультрасонографии, что дает лучший диагностический ответ в определении отека слизистой оболочки, наличия свободного секрета внутри синуса и полипов Кроме того, высокочастотное сканирование в двух проекциях улучшает топографическую ориентацию при патологии синусов

При обзорной рентгенографии пристеночный отек слизистой оболочки выявлен в 12 верхнечелюстных (10,3%) и 2 лобных пазухах (1,7%) При УЗИ, выполненном обеими методиками, отек подтвержден во всех случаях При диагностической пункции верхнечелюстных пазух промывные воды были чистыми, секрета не получено

На обзорных рентгенограммах секрет в верхнечелюстных пазухах имел место в 8 синусах (6,9%) Однако при ультразвуковом исследовании этих же пазух в А-режиме секрет установлен уже в 13 пазухах (11,2%), а при использовании двухмерной ультрасонографии - в 19 (16,4%) Причем в 17 из них (89,5%) наличие патологического секрета подтверждено диагностической пункцией Полученные данные объясняются тем, что секрет внутри пазухи на обзорной рентгенографии может выглядеть как тотальное затемнение синуса Также было установлено, что А-метод УЗИ не обладает способностью выявить скудное количество секрета внутри пазухи В частности, в 4 случаях при диагностической пункции был получен небольшой сгусток слизи, который, по-видимому, не мог разграничить переднюю и заднюю стенки синуса, что давало ложную картину отека слизистой оболочки (2 пазухи) или воздушности пазухи (2 синуса)

Рентгенологически секрет внутри лобных пазух определялся только в 1 случае (0,9%) При А-сканировании присутствие секрета в этой пазухе подтверждено Однако при двухмерной ультрасонографии секрет выявлен еще в одном случае Таким образом, при двухмерном УЗИ патологический секрет имел место уже в 2 лобных пазухах (1,7%)

В 3 верхнечелюстных пазухах (2,6%) на обзорных рентгенограммах имелась картина пристеночного гомогенного снижения пневматизации, имеющего выпуклый, четкий верхний контур, что предварительно интерпретировалось как киста При А-методе УЗИ диагноз кисты был подтвержден только в 1 случае (0,9%) При двухмерном сканировании киста определялась в 2 верхнечелюстных пазухах (1,7%) В третьей пазухе имелась ультразвуковая картина отека слизистой оболочки Всем этим пациентам было выполнено хирургическое вмешательство - микрогайморотомия В тех случаях, где двухмерное УЗИ указывало на наличие кисты, диагноз был подтвержден В третьем случае имелась интраоперационная картина утолщения слизистой

оболочки в зоне нижней стенки верхнечелюстной пазухи, которое, по-видимому, на рентгенограмме имитировало кисту

В целом, следует отметить, что при А-методе УЗИ патологические изменения в пазухах выявлялись реже, чем при обзорной рентгенографии и двухмерном ультразвуковом сканировании Наиболее часто определяющимся эхографическим признаком был отек слизистой оболочки в верхнечелюстных пазухах При А-сканировании он обнаружен в 32 синусах (27,5%), при В-сканировании - в 33 синусах (28,4%) (различия статистически не достоверны, р>0,05) Отек слизистой оболочки в лобных пазухах наблюдался значительно реже, чем в верхнечелюстных пазухах При двухмерном ультразвуковом сканировании этот эхографический признак имел место в 2,7%, при одномерном методе УЗИ - только в 0,9% (р<0,05) Такое различие между двумя методиками ультразвукового сканирования в выявлении отека слизистой оболочки можно объяснить тем, что двухмерное УЗИ позволял диагностировать утолщение слизистой оболочки до 1 мм

На основании полученных данных нами проведен расчет показателей диагностической информативности ультразвуковых методов исследования околоносовых пазух одномерного УЗИ и двухмерной ультрасонографии Оценка информативности основывалась на основных ультразвуковых признаках «Золотым» стандартом были приняты диагностическая пункция верхнечелюстных пазух и интраоперационные находки В процессе анализа данных в исследовательскую группу были включены такие признаки, как отек слизистой оболочки пазухи, секрет внутри синуса, полипы и киста

Средний показатель чувствительности двухмерной ультрасонографии при диагностике заболеваний околоносовых пазух составил 71,2% (р<0,05), что значительно выше показателя чувствительности для одномерного УЗИ (53,1%) Кроме того, было установлено, что чувствительность двухмерной ультрасонографии по всем признакам превосходила одномерное ультразвуковое исследование Так, при выявлении отека слизистой оболочки чувствительность двухмерной ультрасонографии составила 58% (р<0,05), а для одномерного УЗИ - 36% Соотношение показателей чувствительности двухмерной ультрасонографии и одномерной ультразвуковой диагностики было еще выше при определении наличия секрета внутри пазухи, полипов и кист Так, показатель чувствительности двухмерной ультрасонографии в обнаружении жидкостного компонента в пазухе составил 100%, тогда как для А-метода УЗИ - 90% Чувствительность двухмерного УЗИ в определении полипов составила 60% (р<0,05) При одномерном УЗИ полипозный процесс не был выявлен ни в одном случае, поэтому чувствительность составила 0% Показатель чувствительности в диагностировании кист пазух носа для

двухмерного УЗИ составил 66,7% (р<0,05), в то время как для А-метода не превысил 33,3%

При сравнении показателей специфичности одномерного и двухмерного УЗИ оказалось, что данный параметр информативности диагностических тестов был выше при использовании метода двухмерной ультрасонографии Так, специфичность двухмерной ультрасонографии составила 63,6% (р<0,05), одномерного УЗИ - 35% Следует также отметить, что двухмерная ультрасонография позволяла выявлять отек слизистой оболочки со специфичностью 87,5% (р<0,05), а одномерное УЗИ - со специфичностью в 62,5% Показатель специфичности двухмерной ультрасонографии в определении секрета внутри синуса составил 50% (р<0,05), а одномерного УЗИ - только 17,6% При выявлении полипов специфичность двухмерного УЗИ составила 66,7% (р<0,05), в то время как при А-сканировании полипы не были диагностированы ни в одном случае Специфичность двухмерной ультрасонографии при определении кист верхнечелюстных пазух превышала показатель специфичности обзорной рентгенографии в 2 раза и составлял 50% и 25% соответственно (р<0,05)

Среднее значение точности двухмерной ультрасонографии равнялась 76,4% (р<0,05), для одномерного УЗИ этот показатель составил 54% Причем, данный показатель информативности для двухмерной ультрасонографии значительно превышал таковой для А-метода УЗИ по всем диагностическим критериям В частности для двухмерного УЗИ точность в выявлении отека слизистой оболочки составила 84,6% (р<0,05), секрета внутри синуса - 70,9%, полипов - 83,3% (р<0,05), кист - 66,7% При А- методе УЗИ отек определялся с точностью в 58,6%, жидкость - 53,8%, киста - 50%, полипы не определялись вовсе

Таким образом, полученные нами данные позволили заключить, что метод двухмерной ультрасонографии превосходит одномерное УЗИ и обзорную рентгенографию по всем показателям информативности диагностических тестов

На основании полученных данных при обследовании больных из клинической группы II (25 пациентов) нами проведена сравнительная оценка информативности компьютерной томографии, обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии в диагностике различных патологических состояний околоносовых пазух При наличии томографического, рентгенологического или эхографического признака присутствия жидкостного компонента в верхнечелюстных пазухах выполнялась диагностическая пункция При обнаружении вист и полипов выполнялись хирургические вмешательства на пазухах

Рентгенологически оценивалось состояние верхнечелюстных, лобных пазух и этмоидальных синусов с двух сторон При этом общее количество выявленных рентгенологических признаков составило 150 При анализе компьютерных томограмм оценивалось состояние верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух, а также клеток решетчатого лабиринта Общее количество признаков, полученных при компьютерной томографии околоносовых пазух у исследуемых больных, составило 155

После проведения компьютерной томографии и оценки полученных результатов, пациентам исследуемой группы было осуществлено двухмерное УЗИ околоносовых пазух В результате были получены следующие данные Так, при компьютерной томографии воздушность пазух была сохранена в 76 синусах (49%) Однако при двухмерной ультрасонографии воздушных пазух было на 13 больше, а при обзорной рентгенографии больше уже на 22 пазухи В 8 верхнечелюстных пазухах (5,2%) имелась томографическая картина тотального затемнения синуса На обзорных ренгенограммах тотальное снижение пневматизации также отмечалось в 8 верхнечелюстных пазухах Однако на ультразвуковых сканограммах в этих пазухах определялись другие эхографические признаки В частности, в 3 случаях при УЗИ выявлен отек слизистой оболочки, в 1 случае - наличие секрета внутри синуса, в 3 случаях — полипы, в 1 случае - мягкотканое образование (опухоль) Наличие секрета подтверждено диагностической пункцией верхнечелюстной пазухи - получен гной Полипы и опухоль подтверждены интраоперационными находками при гайморотомии Следует отметить, что в 2 лобных пазухах на компьютерных томограммах также определялось тотальное затемнение Этот же признак присутствовал и на обзорных рентгенограммах Однако, при двухмерном УЗИ в лобных пазухах выявлены полипы в виде анэхогенных образований вытянутой формы Диагноз полипозного фронтита подтвержден при фронтотомии

В 10 этмоидальных синусах при компьютерной томографии было установлено тотальное снижение пневматизации Однако при обзорной рентгенографии в этих случаях тотальное затемнение имело место только в 5 этмоидальных пазухах, в остальных случаях патологии не выявлено При двухмерном ультразвуковом сканировании этих пазух в 7 случаях выявлен отек слизистой оболочки, в остальных 3 пазухах обнаружить патологию не удалось, т к при компьютерной томографии имелась картина изолированного этмоидита без поражения так называемых больших синусов (верхнечелюстного и лобного) Поэтому присутствие воздуха в окружающих лобных и верхнечелюстных пазухах препятствовало прохождению ультразвука через пазухи и давало картину воздушности решетчатого лабиринта

На компьютерных томограммах отек слизистой оболочки в верхнечелюстных пазухах определялся в 18 синусах При обзорной рентгенографии рентгенологическая картина отличалась полиморфизмом Так, в 13 пазухах имелось тотальное снижение пневматизации, в 4 синусах - отек слизистой оболочки, в 1 случае верхнечелюстная пазуха была воздушной При ультразвуковом сканировании этих синусов в 13 из них выявлен отек слизистой оболочки, 5 синусов эхографически оказались воздушными Ложноотрицательный результат УЗИ мог быть связан с наличием незначительного утолщения слизистой оболочки

Отек слизистой оболочки в лобных пазухах на компьютерных томограммах диагностирован в 16 синусах При обзорной рентгенографии отек имел место только в 4 пазухах В 4 синусах имелась картина тотального затемнения В 8 случаях рентгенологических признаков патологического процесса в лобных пазухах вовсе не обнаружено На ультразвуковых сканограммах отек определялся только в 5 лобных пазухах При ультразвуковом сканировании остальных 11 лобных пазух патологии не 'выявлено Удавалось визуализировать лишь мягкие ткани передней стенки пазухи и ее костную стенку По-нашему мнению, ложноотрицательные результаты УЗИ могли быть связаны с наличием слишком толстой передней стенки лобных пазух у взрослых пациентов, что приводило к ослаблению мощности ультразвуковой волны и поглощению ее мягкими тканями

Следует также отметить, что на компьютерных томограммах отек слизистой оболочки имел место в 5 клиновидных пазухах Однако при двухмерной ультрасонографии ни в одном случае не удалось сканировать клиновидные синусы и установить в них патологию

Наличие секрета в верхнечелюстных пазухах на компьютерных томограммах определялось в 7 случаях На обзорных рентгенограммах секрет в верхнечелюстных пазухах определялся только в 1 из этих пазух, а при УЗИ - в 4. Однако при диагностической пункции секрет (гной) получен также в 7 случаях, т е гнойно-воспалительный процесс, выявленный при компьютерной томографии, полностью подтвержден Кроме того, отмечено, что при пунктировании 3 верхнечелюстных пазух, где УЗИ не показало присутствие жидкостного компонента, получено достаточно скудное количество секрета, что, по-видимому, не позволило отграничить переднюю и заднюю стенки синуса для прохождения ультразвукового луча.

Секрет в лобных синусах на компьютерных томограммах выявлялся в 4 пазухах При обзорной рентгенографии секрет обнаружен только в 1 лобном синусе В 3 других пазухах имелась рентгенологическая картина отека слизистой оболочки При УЗИ этих же пазух указания на наличие жидкостного

компонента получены в 2 случаях В 2 других лобных пазухах на сканограммах имелась картина отека слизистой оболочки

В 4 верхнечелюстных пазухах на компьютерных томограммах имелась картина кисты На обзорных рентгенограммах киста определялась в 3 верхнечелюстных пазухах Томографически и рентгенологически киста выглядела в виде образования округлой формы, с четкими контурами Наличие кисты в верхнечелюстных пазухах во всех случаях подтверждено при гайморотомии При этом следует отметить, что при ультразвуковом исследовании киста была выявлена только в 1 случае, что составило 20% от томографических и рентгенологических находок при этой патологии Интраоперационно установлено, что киста прилегала к передней стенке пазухи и имела большие размеры На ультразвуковой сканограмме киста визуализировалась в виде анэхогенного образования больших размеров с четкими контурами и эффектом дистального усиления При ультразвуковом сканировании остальных 3 верхнечелюстных пазух визуализировать кисту не удалось

Анализируя компьютерные томограммы, было установлено, что в 2 верхнечелюстных пазухах киста имела достаточно большие размеры, однако ее стенка не прилегала к слизистой оболочке передней стенки синуса Поэтому имелась прослойка воздуха, не позволяющая ультразвуковой волне достигнуть кисты В 1 случае киста имела небольшие размеры и располагалась на задней стенке синуса Следует также отметить, что при двухмерном ультразвуковом исследовании в 3 верхнечелюстных пазухах и 2 лобных синусах диагностированы полипы В то же время на компьютерных томограммах и обзорных рентгенограммах полипы не были обнаружены, имела место картина тотального снижения пневматизации данных пазух Кроме того, на компьютерных томограммах и ультразвуковых сканограммах в 5 пазухах (2 верхнечелюстных и 3 лобных) были обнаружены другие находки инородное тело, опухоль, мукоцеле, остеома, фиброзная остеодистрофия

При обобщении полученных данных о диагностической информативности методов исследования околоносовых пазух нами были рассчитаны показатели информативности для двух наиболее близких по клинической значимости методов двухмерной ультрасонографии и обзорной рентгенографии В нашем случае за "золотой" стандарт были приняты результаты компьютерной томографии, диагностической пункции верхнечелюстных пазух и хирургических манипуляций на околоносовых пазухах Чтобы исследовать все возможные диагностические критерии мы включили в исследовательскую матрицу набор наиболее адекватных признаков В связи с этим детерминационный анализ оказался эффективным инструментом поиска и

анализа диагностических критериев отек слизистой оболочки пазух секрет внутри синуса, полипы и киста

Средний показатель чувствительности двухмерной ультрасонографии и обзорной рентгенографии у больных с патологией околоносовых пазух составили 78,2% и 43,5% соответственно (р<0,05) При изучении чувствительности обоих методов у больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух было установлено, что чувствительность двухмерной ультрасонографии при выявлении отека слизистой оболочки значительно превышала чувствительность обзорной рентгенографии при УЗИ показатель чувствительности составил 82,3% (р<0,05), при обзорной рентгенографии -23,5% Различия показателей чувствительности двухмерной ультрасонографии и обзорной рентгенографии при определении наличия секрета внутри пазухи были также значительными Так, показатель чувствительности двухмерной ультрасонографии при экссудативном процессе в околоносовых пазухах составил 73% (р<0,05), тогда как показатель чувствительности обзорной рентгенографии -18 2%

В наших наблюдениях чувствительность обзорной рентгенографии в диагностике полипозных синуситов определить не удалось, т к из 11 случаев полипы на обзорных рентгенограммах ни разу не были обнаружены Чувствительность же двухмерной ультрасонографии при диагностике полипов составила 90,9% (р<0,05) В то же время чувствительность двухмерной ультрасонографии в выявлении кист верхнечелюстных пазух была ниже, чем при обзорной рентгенографии и составила 66,7% Чувствительность обзорной рентгенографии приданной патологии была достаточно высокой 88,9%

Средний показатель специфичности был практически одинаков при использовании метода двухмерной ультрасонографии и обзорной рентгенографии Так, специфичность двухмерной ультрасонографии составила 55,6%, а для обзорной рентгенографии 54,5% Установлено, что обзорная рентгенография позволяла выявлять отек слизистой оболочки со специфичностью в 63%, в то время как двухмерная ультрасонография - в 66,7% Показатели специфичности двухмерной ультрасонографии и обзорной рентгенографии для определения секрета внутри синуса также были различны и составили 60% и 32% соответственно, что свидетельствовало о более высокой информативности ультразвукового исследования (р<0,05)

Специфичность двухмерной ультрасонографии в определении полипозного синусита составила 62,5% (р<0,05) При обзорной рентгенографии специфичность метода в выявлении полипозного процесса определить не удалось из-за отсутствия положительных диагностических данных Однако при кистозном синусите показатель специфичности для обзорной рентгенографии

преобладал над двухмерной ультрасонографией и составил 68,4% и 33% соответственно

Средний показатель точности двухмерной ультрасопографии и обзорной рентгенографии у больных с патологией околоносовых пазух составили 86,2% и 69,2% соответственно (р<0,05) При изучении точности обоих методов у больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух было установлено, что данный показатель для двухмерной ультрасонографии превышал таковой для обзорной рентгенографии в диагностике отека слизистой оболочки пазух, секрета внутри синуса и полипозного процесса Так, при выявлении отека слизистой оболочки показатель точности двухмерной ультрасонографии составил 85% (р<0,05), тогда как при использовании метода обзорной рентгенографии - 57,6% При определении секрета соотношение показателей точности двухмерного УЗИ и обзорной рентгенографии были несколько ниже Показатель точности двухмерной ультрасонографии составил 81,8%, обзорной рентгенографии - 50% При полипозном процессе показатель точности для двухмерной ультрасонографии составил 100% (р<0,05), в то время как для обзорной рентгенографии эгот показатель определить не удалось, т к ни в одном случае обзорная рентгенография не позволяла диагностировать полипы Поэтому точность обзорной рентгенографии при данной патологии была оценена в 0% Однако в выявлении кист верхнечелюстных пазух метод рентгенографии оказался более информативным Точность метода составила 100%, в то время как для двухмерного УЗИ этот показатель равнялся 77,8%

В процессе сбора клинического материала под нашим наблюдением оказалось несколько пациентов (5), у которых при обследовании околоносовых пазух были диагностированы редкие заболевания, не относящиеся к группе острых и хронических экссудативных синуситов, а также кистозных и полипозных процессов. Эти наблюдения включали инородные тела, остеому, мукоцеле, опухоль и фиброзную остеодисплазию околоносовых пазух В нашем исследовании опухоль при двухмерной ультрасонографии определялась как образование овальной формы с четкими контурами и эффектом дистального усиления На ультразвуковой сканограмме опухолевое образование давало эхо сигналы повышенной интенсивности

Как показал наш опыт, наиболее информативной при диагностике мукоцеле пазухи являлась аксиальная проекция На ультразвуковой сканограмме мукоцеле лобной пазухи определялось как анэхогенное образование неправильной формы, с четкими контурами, прорастающее в решетчатый лабиринт Также диагностировались участки дислокации или деструкции костных стенок синуса.

При ультразвуковом сканировании остеома представляла собой плотное анэхогенное образование неоднородной структуры округлой или овальной формы, имеющее ножку и прикрепляющееся к одной из стенок пазухи Фиброзная остеодисплазия лобной пазухи при УЗИ определялась в виде гиперэхогенных зон глубиной до 20 мм с множественными, неоднородными включениями При двухмерном ультразвуковом исследовании инородное тело (пломбировочный материал в верхнечелюстной пазухе) выглядело как образование повышенной эхогенности с четкими контурами и выраженной эхо тенью

Представленные эхографические признаки демонстрируют диагностические возможности двухмерной ультрасонографии в выявлении редких заболеваний околоносовых пазух Хотя ультразвуковое исследование не может полностью заменить компьютерную томографию

В заключении следует отметить, что двухмерное ультразвуковое исследование околоносовых пазух является эффективным методом лучевой диагностики этой области и может служить одним из перспективных направлений в дальнейшем развитии отечественной оториноларингологии

ВЫВОДЫ:

1 Оптимальными техническими параметрами для двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух является частотный режим 7,5-10 МГц, использование линейных датчиков с рабочей поверхностью не более 37 мм и проведение сканирования в двух проекциях - сагиттальной и аксиальной, что позволяет с высокой достоверностью сканировать верхнечелюстную, лобную и решетчатую пазухи

2 Основными эхографическими признаками экссудативного синусита при двухмерном ультразвуковом сканировании являются отек слизистой оболочки, проявляющийся снижением эхогенности неоднородной структуры, и секрет внутри синуса, определяющийся гиперэхогенными включениями горизонтальной или эллипсоидной формы Кисты и полипы синусов дают ультразвуковую картину анэхогенных образований, связанных со слизистой оболочкой и имеющих четкие контуры

3 По сравнению с обзорной рентгенографией двухмерная ультрасонография является более информативным методом в выявлении патологии околоносовых пазух при экссудативных и полипозных процессах Средние показатели точности, чувствительности и специфичности для двухмерного УЗИ составляют 86,2% (р<0,05), 78,2% (р<0,05) и 55,6%, для обзорной рентгенографии - 69,2%, 43,5% и 54,5% соответственно

4 Двухмерное ультразвуковое сканирование значительно превосходит одномерный метод УЗИ в диагностике различных патологических состояний

околоносовых пазух, в том числе кист и полипов Так средний показатель точности двухмерного УЗИ составил 76,4% (р<0,05), чувствительности — 71,2% (р<0,05) и специфичности 63,6% (р<0,05) Средний показатель точности одномерного ультразвукового сканирования не превышает 54%, чувствительности - 53,1%, специфичности - 35%

5 Несмотря на высокую информативность двухмерный метод УЗИ имеет ряд недостатков, к основным из которых следует отнести появление ложноположительных эхо сигналов при расширении зоны сканирования и невозможность визуализации кист и полипов, расположенных на задней стенке синуса при наличии прослойки воздуха между стенкой пазухи и образованием

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Основными показаниями для двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух являются острые и хронические экссудативные синуситы, а также полипозный синусит и подозрение на кисту верхнечелюстного и лобного синусов

1 При проведении двухмерного ультразвукового сканирования околоносовых пазух следует выбирать частотный режим не менее 7,5 и не более 10 МГц Наилучшие результаты достигаются при испочьзовании линейных датчиков с рабочей поверхностью не более 37 мм и сканировании пазух в двух проекциях сагиттальной и аксиальной

2 Для повышения качества ультразвукового исследования околоносовых пазух следует проводить в положении «сидя» При сканировании лобного синуса необходимо наклонить голову больного назад под углом 30°

3 Датчик следует устанавливать непосредственно на переднюю стенку исследуемой пазухи, учитывая ее анатомические ориентиры В противном случае возможно появление дополнительных эхо-сигналов

4 Для более качественной диагностики околоносовых пазух необходимо нанести достаточное количество контактного геля во избежание появления прослойки воздуха между датчиком и кожей

5 При спорной диагностической оценке ультразвуковых сканограмм необходимо проводить исследование в различных положениях головы больного, особенно при незначительном количестве секрета внутри синуса или подозрении на кисту

6 Двухмерное ультразвуковое сканирование не позволяет выявить патологический процесс в клиновидных синусах Поэтому при клинических симптомах сфеноидита следует прибегать к компьютерной томографии

7 В сложных и спорных диагностических случаях (подозрение на опухоль, мукоцеле, остеому и другие редкие, невоспалительные заболевания

околоносовых пазух) также целесообразно предпочитать компьютерную томографию

Быстрота и безопасность ультразвуковой диагностики дают возможность широко использовать этот метод у беременных женщин и у детей, в том числе и при рецидивирующих процессах

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1) Роль двухмерной ультрасонографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух у детей с аденоидными вегетациями // Вестник оториноларингологии - 2004 - С. 109-110 (в соавт Шиленкова В В , Карпов В А , Емельянова Е А , Мисбахова С В )

2) Сравнительный анализ информативности двухмерной ультрасонографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух у взрослых и детей // Российская оториноларингология - 2005 - №1 (14) - С 129-132 (в соавт Шиленкова В В , Карпов В А Шаргин В В , Корсун А А )

3) Трудности и ошибки при проведении ультразвукового сканирования околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии - 2005 - Приложение №5 - С 342-345 (в соавт Шиленкова В В , Корсун А А )

4) Возможности ультрасонографии в диагностике хронических синуситов // Вестник оториноларингологии - 2006 - С 215-217 (в соавт Шиленкова ВВ)

5) Двухмерная ультрасонография в диагностике хронических синуситов // Вестник оториноларингологии - 2006 - С 255-256 (в соавт Шиленкова В В , Козлов В С , Пасов В В )

6) Расширенные возможности двухмерной ультрасонографии при заболеваниях околоносовых пазух // Российская оториноларингология -Приложение.-2007 — С.455-461 (в соавт ШиленковаВВ)

7) Two-Dimensional Ultrasonography m the diagnosis of Chronic sinusitis // Acta Otorhinolaiyngol Finland -2006-P 63-64 (в соавт cKozlovVS, Shilenkova V V )

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г Ярославль, пр Октября, 34/21 Тел 97-69-22 Подписано в печать 04 10 07 г Тираж 100 экз Заказ № 478