Клинико-морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе

Мужичкова, Анна Валерьевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико-морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мужичкова, Анна Валерьевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе

На правах рукоииси

Мужичкова Анна Валерьевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХЕ

14.01.03 — Болезни уха, горла и носа

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

2 5 АВГ 2011

Москва —2011 г.

4852336

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрав-соцразвития РФ и Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РЛМН.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пальчун Владимир Тимофеевич Доктор медицинских наук, профессор Михалева Людмила Михайловна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Туровский Андрей Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита диссертации состоится «15» сентября 2011 г. В 14.00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ.

Автореферат разослан « » августа 2011 года. Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук / л Ю.В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Неуклонный рост заболеваемости хроническим синуситом, несмотря па применение современных методов консервативного и хирургического лечения, свидетельствует о том, что этиологические и патогенетические механизмы синусита до настоящего времени не являются достаточно изученными. По данным В.Т. Пальчуна и соавт. (2001) консервативные методы лечения хронического синусита, как правило, имеют временный эффект, а малоинвазивные хирургические вмешательства не позволяют избежать рецидива хронического воспаления. В течение последних десятилетий остается неизменно высоким уровень хронических поражений околоносовых пазух, более того на протяжении длительного времени сохраняется тенденция к росту числа больных с хроническим гнойным синуситом (А.И. Крюков и соавт., 2010, ПЛ. Кунель-ская и соавт., 2009 ).

Примерно у 10-15% больных синусит, возникший па фойе острой респираторной инфекции, приобретает хроническое течение, которое связанно со стойкими морфологическими изменениями слизистой оболочки. На сегодняшний день остается недостаточно изученным характер патоморфологиче-ских изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (ВЧП) в процессе формирования хронического воспаления, а также основные причины, способствующие стойкой морфологической трансформации слизистой оболочки, которая не способна к обратному развитию и для получения положительных результатов лечения требует хирургического вмешательства (Mackay I.S , 1992г., М.Stein et al, 2005г).

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования было определение основных клннико-морфологических и микробиологических особенностей формирования хронического воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Выявить адекватность антибактериальной терапии больных хроническим гайморитом на догоспитальном этапе лечения.

2. Изучить основные патоморфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, формирующиеся на ранних стадиях хронического гнойного воспаления.

3. Исследовать состав микрофлоры в хроническом очаге инфекции и его влияние на формирование патоморфологической трансформации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

4. Проанализировать взаимосвязь патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с биологическими свойствами микробной флоры в очаге хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

5. Проанализировать и сравнить характер послеоперационной регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при применении стандартной схемы введения в послеоперационном периоде и схемы, включающей использование интраназальных кортикостероидов.

Научная новизна.

• Выявлен характер возникающих патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на фоне неадекватной антибактериальной терапии.

• Изучен спектр микробной флоры у больных с различными формами хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в современных условиях и впервые доказана взаимосвязь патоморфологических изменений слизистой оболочки при хроническом гайморите и биологических свойств возбудителя.

• Впервые доказано, что уже на ранних этапах хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе формируются грубые пролиферативные изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по типу метаплазии

реснитчатого эпителия в многослойный и плоский с очагами дисплазии 1-Пстепеии.

• Впервые детально изучены особенности регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от формы хронического воспаления, включая динамические изменения регенераторных процессов (регенерации) на фойе использования иптраназальных кортикостерои-дов в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Правильно подобранная и назначенная антибактериальная терапия острого гнойного гайморита на догоспитальном с соблюдением дозировки, кратности и длительности применения антибактериального препарата позволит не допустить хронизацию воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

Характер изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при хроническом синусите, который может быть определен па догоспитальном этапе рентгенологически, дает представление о возможном спектре микробной флоры, что, в свою очередь, позволит назначить адекватную антибактериальную терапию и предотвратит рецидивы воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

При продуктивном хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде назначение иптраназальных топических кортикостероидов в средней терапевтической дозировке сроком на 14 дней, обуславливает протекание послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых Рубцовых изменений

Реализация результатов исследования. Разработанные практические рекомендации на основании диссертации введены в работу ЛОР отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ им. С.П. Боткина, оториноларингологиче-ского отделения ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и может быть использован в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, врачей-курсантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Мипздравсоцразви-тия РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неадекватное лечение острого воспаления верхнечелюстной пазухи на догоспитальном этапе приводит к хронизации процесса в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

2. Среди патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи возникающих на ранних этапах хронического воспаления ведущее место занимают продуктивные процессы такие как, полипо-зная и кистозная трансформация, а также метаплазия эпителия в многослойный плоский и дисплазия легкой и средней степеней тяжести.

3. Характер патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи непосредственно связан с биологическими свойствами возбудителя, доминирующего в очаге хронического воспаления. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на заседании Московского научно-практического общества отоларингологов (Москва, 2009 г.); на VII, VIII, IX Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2009, 2010 г.г.); на VIII и IX Научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2010, 2011 г.г.); на II Юбилейной общероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2010 г.); на Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии» посвященной 50-летию кафедры патологической анатомии Владивостокского государственного медицинского университета и 50-летию Приморского отделения Российского общества патологоанатомов (Владивосток, 2011 г.); на Всероссийской научно-практической конференции

«Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии», на Всероссийской научной конференции «Регенеративная биология и медицина» (Москва, 2011 г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ, ЛОР-отделсний и консультативно-диагностической ЛОР-ноликлипики ГКБ № 1 им. П.И. Пирогова, научных сотрудников лаборатории клинической морфологии человека УРАМПНИИМЧ РАМН, сотрудников патологоанатомического отделения ГКБ № 31 20 мая 2011 года, протокол апробации № 10.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников (118 отечественных и 58 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Нами обследовано 124 пациента, находившихся на стационарном лечении в ЛОР - отделениях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом хронический гайморит односторонней или двусторонней локализации. Среди них: 81 мужчина и 43 женщины, в возрасте от 15 до 68 лет. Все обследованные пациенты страдали гайморитом в течение 1 года, который первоначально развился па фоне острой респираторной вирусной инфекции с периодичным обострением процесса 3-4 раза в год и был подтвержден данными компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух.

Всем больным проводили стандартное клинико-лабораторное исследование, включающее: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни,

общий статус больного, осмотр JIOP-оргапов, общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, RW, HBS- и HCV-антиген, определение группы крови и резус-фактора, R-графия грудной клетки, ЭКГ. При наличии сопутствующих заболеваний больным проводили соответствующие дополнительные клинико-лабораторные исследования и консультации профильных специалистов.

Помимо общеклинического исследования всем больным выполняли эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью жестких эндоскопов фирмы Richard Wolf (Германия) диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой, углами зрения 0°, 25°, 30° и 45°. Кроме того, всем больным выполняли KT околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекции, которую проводили на компьютерном томографе Sytec S фирмы General Electric.

Патоморфологические исследования проводили на базе Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН, а также в патологоанатомическом отделении ГКБ №31.

Для проведения патоморфологического исследования операционный материал фиксировали в 10 % нейтральном растворе формалина. После гистологической проводки материал заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также комбинированной окраской по вал Гизону.

Все микробиологические исследования проводили на базе лабораторий кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Мин-здравсоцразвития РФ.

Забор патологического материала производили интраоперационно стерильным ватным тампоном. Сразу после забора материала из пазух ватный тампон погружали в 5 мл стерильного сердечно-мозгового бульона (BHI, BBL USA), в котором происходила транспортировка в лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 мин. Посевы инкубировали в термостате при 37°С до 3 суток. Выросшие колонии мик-

роорганизмов изучали макро- и микроскопически, при этом подсчитывали количество колоний каждого типа. Следующим этапом производили выделение собственно чистой культуры микроорганизмов на скошенном агаре. Чистые культуры микроорганизмов изучали на антибиотикочувствительность к различным антимикробным препаратам диско-диффузиониым методом со стандартными концентрациями па среде Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson USA). Грибы идентифицировали по характеру роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, BHI-arap с кровью, па основании морфологических свойств в пативном препарате, а также при помощи системы API-Cand (bio Mcrieux Франция).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Анализ догоспитальной терапии показал, что у всех пациептов основу терапии составили пероральпые антибактериальные препараты. Причем, на начальном этапе заболевания, а именно при возникновении острого воспалительного процесса в ВЧП па фоне острой респираторной вирусной инфекции, первичное назначение антибактериального препарата, дозы и кратности его введения в 81 % случаев осуществляли врачи-терапевты. Также необходимо отметить, что только у 19 пациентов (15,3 %) выбор антибактериального препарата базировался на результатах микробиологического исследования содержимого пазухи с постановкой теста на антибиоткочувствителыюсть, у 105 больных (84,7%) микробиологическое исследование не проводилось. Что касается групп антибактериальных препаратов, назначенных врачом-терапевтом на догоспитальном этапе, то чаще всего это были фторхииолопы 11 поколения (ципрофлоксацин) (45 пациентов, 36,2% ); на втором месте - защищенные аминопеницнллины (амоксициллин/клавуланат) (24 пациента, 19%); на третьем - незащищенные аминопепициллины (20 пациентов, 16%), на четвертом -макролиды (15 пациентов, 12,4%), па пятом-цефалоспорины I-11I поколений (цефиксим, цефтибутен, цефазолип, цефуроксим) (4%, 3,2% и 1,6%, соответственно). На последнем месте оказались линкосамиды - 9 пациентов (7,6%) (рис.1).

Рисунок №1. Группы антибактериальных препаратов, назначаемых врачом на догоспитальном этапе.

36,2%

16%

КшеюРй 12,4%

Г Г?"? к:

8,8%

7,6%

* фторхинолоны II поколения

* защищенные аминопенициллины

а незащищенные аминопеницилл ины ' ллакролиды

* цефалоспорины 1,11,111 поколений линкосамиды

При выборе дозы препаратов, в большинстве случаев, у 68 пациентов (54,8%), антибиотик назначали в дозе ниже, чем средняя терапевтическая. При этом большая часть пациентов (48 человек, 38,7%) принимали препарат 2-3 суток, а 40 (32,3%) - получали антибактериальный препарат на протяжении 35 суток. Необходимо отметить, что большинство пациентов закапчивали прием препарата самостоятельно после наступления относительного клинического улучшения.

Таким образом, предшествующая терапия более чем у 80 % пациентов на амбулаторном этапе была нерациональной, зачастую необоснованной. Антибактериальные препараты назначались пациентам в недостаточных дозировках, без соблюдения кратности введения препарата.

Согласно данным КТ околопосовых пазух у 38 пациентов (30,6%) имелись диффузно-пролиферативпые изменения слизистой оболочки ВЧП, в связи с чем данным пациентам была выполнена радикальная операция на ВЧП по Колдуэлл-Люку со вскрытием клеток решетчатого лабиринта и наложением искусственного соустья с нижним носовым ходом. А у оставшихся 86 пациентов (69,4 %) характер изменений слизистой оболочки ВЧП, по данным КТ околоносовых пазух, носил ограниченный характер, в связи с чем, этим боль-

ным была произведена эпдоназальная рииоантростомия с ревизией ВЧП. Всем больным интраоиерационно выполняли забор бионсийного материала для проведения патоморфологического исследования. Содержимое пазухи, полученное в результате оперативных вмешательств, подвергалось микробиологическому исследованию.

По результатам проведенного патоморфологического исследования нам удалось сформировать из обследованных больных 3 группы:

1-я группа состояла из 31 пациента (25 %) с экссудативной формой хронического гайморита, у которых наблюдалось воспаление слизистой оболочки ВЧП в стадии гнойного обострения различной степени выраженности без гиперпластичсского процесса.

2-я группа составила 38 пациентов (30,6%), у которых морфологические изменения в слизистой оболочке ВЧП соответствовали хроническому продуктивному воспалению. Внутри данной группы, на основании выявленных нами морфологических изменений,были сформированы 4 подгруппы пациентов.

1-я подгруппа (кистозиая трансформация слизистой оболочки) была представлена 8 пациентами (6,3 %), у которых на фоне существующего хронического воспаления слизистой оболочки ВЧП наблюдались кисты, выстланные уплощенным реснитчатым эпителием, местами без эпителиальной выстилки.

2-я подгруппа (кисты и полипы слизистой оболочки одновременно) включала 10 пациентов (8,1 %) с хроническим воспалением слизистой оболочки ВЧП и наличием одновременно кистозной и полипозпой трансформации слизистой оболочки.

3-я подгруппа (метаплазия реснитчатого эпителия по типу многослойного плоского), в которую вошли 10 пациентов (8,1%) характеризовалась хроническим воспалением слизистой оболочки ВЧП и очаговой метаплазией эпителия в многослойный плоский. При этом слизистая оболочка, покрытая реснитчатым эпителием, характеризовалась выраженным хроническим воспа-

лением с наличием большого числа желез, очагов склероза стромы и участков метаплазии реснитчатого эпителия в многослойный плоский,

4-я подгруппа (метаплазия реснитчатого эпителия по типу многослойного плоского и дисплазией Г ст. или II ст. тяжести) была представлена 10 пациентами (8,1%) с хроническим воспалением слизистой оболочки ВЧП, покрытой многорядным реснитчатым эпителием, с участками метаплазии по типу многослойного плоского и дисплазией I ст. или II ст. тяжести.

В 3-ю группу было включено 55 пациентов (44,4%) со смешанной (экс-судативно-продуктивной) формой хронического воспаления ВЧП, характеризующейся чертами одновременно экссудативного и продуктивного воспаления, у которых была выявлена полипозная трансформация слизистой оболочки в стадии выраженного воспаления. В гистологических срезах наблюдались полипы, покрытые реснитчатым эпителием, с обильной воспалительной инфильтрацией, в клеточном составе которой преобладали эозино-фильные нейтрофилы, плазматические клетки, а также наблюдалось умеренное полнокровие кровеносных сосудов и отек стромы.

Анализ полученных патоморфологических данных показал, что на фоне текущего воспаления слизистой оболочки ВЧП основным процессом ее трансформации является гиперрегенерация. Так, у большинства больных, а именно у 93 пациентов (75%), в слизистой оболочке ВЧП имелись признаки продуктивного воспаления и только у 31 пациента (25%) хроническое воспаление протекало по экссудативному типу.

По результатам микробиологического исследования были выделены следующие микроорганизмы: S.aureus -31 % случаев, энтеробактерии -27,3%, Streptococcus spp-15,3%, Neisseria spp.- 11,3%. H.influenzae - 3,4 % случаев, P.aeruginosa - в 7,3%. Среди прочих микроорганизмов, на долю которых пришлось 2,7 %, наиболее часто встречались облигатные анаэробы: бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии. Грибы рода Candida выделены в 1,7 % случаев (рис. 2).

Рисунок № 2. Качественный состав микроорганизмов при хроническом гайморите.

Другие; 2,70%

Грибы; 1,70%

[

Б^ерЮсоссиБ Брр.;

15,30%

Р. аегч^шска; 7,30%,

Н. ¡пЛиепгае; 3,40%

Меняема Брр.; 11,30%

Сопоставляя спектр микробной флоры и патоморфологические изменения слизистой оболочки ВЧП в обследованных группах больных, нам удалось выявить определенную взаимосвязь морфологических изменений слизистой оболочки ВЧП с биологическими свойствами колонизирующих ее микроорганизмов. Так, при экссудативной форме гайморита основными представителями микрофлоры явились грамположительпые микроорганизмы, а именно — бактерии рода стафилококков. Основными факторами их патогенности являются: факторы адгезии - белки адгезины и компоненты клеточной стенки; факторы инвазии - большое число ферментов (гиалуропидаза, лецитиназа, фибринолизин, ДНК-аза, липаза), обуславливающих разрушение элементов соединительной ткани и распространение возбудителя с вовлечением в процесс интактных участков слизистой оболочки ВЧП; факторы защиты от фагоцитов - микрокапсула, компоненты клеточной стенки, плазмокоагулаза, которые блокируют фагоцитарные реакции и обуславливают длительную персистепцию микроорганизма в условиях хронизации процесса. Помимо этого, золотистый стафилококк выделяет большое количество экзотоксических субстанций: гемолизины, которые вызывают лизис эритроцитов, дезактивируют медиаторы воспаления, способствуя длительному течению воспалительного процесса, и лейкоцидин, который способствует лизису лейкоцитов в очаге воспаления. Выделенные облигатные анаэробы были представлены в основном бактероидами, которые обладают ипвазивпой, ферментативной, а

также аитифагоцитариой активностью, выражающейся в преобладании выраженной серозно-лейкоцитарной инфильтрации, а эндо- и экзотоксины, которые продуцируют облигатные анаэробы, способствуют деструктивным процессам в слизистой оболочке ВЧП. Необходимо отметить, что именно при гайморите стафилококковой этиологии отмечали вялотекущее хроническое воспаление в ткани слизистой оболочки ВЧП с формированием таких пато-морфологических изменений, как истончение или отсутствие выстилающего реснитчатого эпителия, активная гнойно-воспалительная инфильтрация стро-мы слизистой оболочки с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов, плазмоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, а также формирование очагов грануляционной ткани разной степени зрелости. Специфичность выше перечисленных изменений обусловлена, в первую очередь, биологическими свойствами возбудителя.

Бактериальная микрофлора, представленная микроорганизмами грамот-рицателыюго спектра, способна синтезировать экзотоксины, которые приводят к нарушению синтеза белка в клетках, расположенных в очаге поражения и оказывают иммуносупрессивное действие, способствующее длительному течению заболевания. Цитотоксины, вызывающие цитотоксическое действие в очаге поражения, обуславливают постепенное развитие гнойного процесса на протяжении, а также стимулируют образование грануляций. Эндотоксины оказывают общетоксическое действие. Гемолизины стимулируют гемолиз эритроцитов и некротические изменения. Все эти особенности грамнегатив-ной флоры, преобладающей у больных с продуктивной формой воспаления, стимулировали образование в слизистой оболочке таких процессов, как кис-тозная трансформация, наличие одновременно полипов и кист, а также более серьезных изменений, связанных с замещением одного вида эпителия другим. Так, в нашем исследовании на фоне длительного вялотекущего воспаления мерцательный эпителий метаплазировался по типу многослойного плоского эпителия, а в ряде случаев метаплазия сопровождалась признаками дисплазии I и II степени.

Что касается смешанной (экссудативно-продуктивиой) формы воспаления, то наличие микробной флоры грампозитивного и грамнегативного спектра в одинаковом проценте случаев, обуславливало, по- видимому, наряду с признаками выраженного гнойного воспаления в слизистой оболочке ВЧП, и присутствие гиперегенераторных процессов в виде полипозной трансформации.

Таким образом, наше исследование доказало, что характер течения воспалительного процесса в очаге воспаления связан с биологическими свойствами микробных возбудителей, которые обуславливают местную и общую интоксикацию, сопровождающие воспалительные реакции и переход острого воспаления в хроническое (табл. № 1).

С целью изучения характера и скорости начальных этапов регенерации слизистой оболочки ВЧП у больных продуктивной формой хронического гайморита мы разделили группу пациентов с продуктивным хроническим гайморитом 38 пациентов (30,6%) на 2 подгруппы, которым проводили две разные схемы лечения.

Таблица №1. Взаимосвязь патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с биологическими свойствами возбудителя.

Тип микробной флоры Преобладающие патоморфологичсскнс изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

Грамположптельныс микроорганизмы (S.aureus, Streptococcus spp.) Эксеудатпвный тип хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной иазухи (обильная инфильтрация стромы, в клеточном составе которой преобладают пейтрофилы, плазмоциты, эозинофилы, в собственной пластинке слизистой оболочки определяются незначительные склеротические изменения)

Грамотрицательпые микроорганизмы (энтеробактерии, ll.influenzae, P.aeruginosa) Продуктивный тип хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (невыраженное хроническое воспаление, полипознме, киетозные образования, значительные склеротические изменения стромы, метаплазия реснитчатого эпителия по типу многослойного плоского с очагами дисплазии 1-11 степени).

Ассоциации грамположитсльных и грамотринательных микроорганизмов Смешанный тин хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (выраженное хроническое воспаление, полипозная трансформация слизистой оболочки, грубый склероз стромы.)

1 подгруппа - 18 пациентов (14,5%), которым примеияли стандартную схему ведения послеоперационного периода, которая включала симптоматическую терапию, а также промывания ВЧП через хирургическое соустье растворами антисептиков через день, на протяжении всего времени стационарного пребывания.

2 подгруппа - 20 пациентов (16,1%), которым в стандартную схему ведения был добавлен интраназальный сирей флутиказона фуроат (ФФ) в дозе 110 мкг в сутки (2 распыления в каждую половину носа 1 раз в день), курс лечения составил 21 день.

Всем больным исследованных групп проводили эндоскопический осмотр полости носа, а также области хирургической коптрапертуры и полости ВЧП с целью контроля. Кроме того, была выполнена микробиопсия подозрительных участков формирующейся слизистой оболочки ВЧП, с последующем проведением пагоморфологичсского исследования в динамике на 8-е, 14-е и 21 сутки послеоперационного периода.

По результатам исследования удалось установить, что реконвалесценция пациентов, использующих кортикостероидный спрей в послеоперационном периоде, происходила на 3-4 дня быстрее, чем у больных со стандартной схемой ведения.

Результаты патоморфологических исследований свидетельствуют о том, что у больных 1 подгруппы выявлена картина активного хронического воспаления по продуктивному типу, с элементами гиперпродукции слизистой оболочки, которая фиксировалась уже на ранних этапах послеоперационного периода; был отмечен ярко выраженный склеротический процесс. А у больных 2 подгруппы выявлены невыраженные признаки хронического воспаления, при этом отсутствовали явления гиперрегенерации. На 21 сутки послеоперационного периода в строме слизистой оболочки ВЧП рубцовых изменений выявлено не было.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод, что применение интрана-зальных кортикостероидов у больных с продуктивной формой воспаления в

послеоперационном периоде обеспечивает более гладкое его течение, сокращение сроков клинического проявления воспалительных явлений и способствует улучшению состояния больных. На патоморфологическом уровне интра-пазальные кортикостероиды блокируют продуктивные изменения слизистой оболочки ВЧП, а также существенно уменьшают склеротические процессы, тормозя образование грубых рубцовьтх структур.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что неадекватная антибактериальная терапия воспалительного процесса в ВЧП на догоспитальном этапе ведет к длительной персистенции микробного агента внутри полости пазухи и способствует стойким морфологическим преобразованиям слизистой оболочки в основном по продуктивному типу. Характерными типами патоморфологической трансформации слизистой оболочки в данном случае явились: полипы и полиповидные образования слизистой оболочки, кисты, а также метаплазия реснитчатого эпителия в многослойный плоский, местами с участками диснлазии 1-П степени тяжести. Формирования тех или иных видов патоморфологических изменений слизистой оболочки ВЧП происходит под действием превалирующей микрофлоры и обусловлено преимущественно ее биологическими свойствами. Указанные патоморфоло-гические изменения слизистой оболочки не могут быть устранены консервативными методами лечения и требуют хирургического вмешательства.

Исходя из вышеизложенного, фактором, лимитирующим хронизацию воспалительного процесса в ВЧП, является адекватно подобранная и правильно назначенная антибактериальная терапия с соблюдением терапевтических дозировок и кратности введения препарата.

Выводы.

1. Анализ проведенной антибактериальной терапии, при хроническом гайморите в амбулаторных условиях, выявил несоответствие стандартам терапии синусита: так у 81 % больных для эмпирической антибактериальной терапии препарат был подобран неправильно; у 67,7% пациентов антибактериальный препарат был назначен в неадекватной дозе; у 80,6%

больных длительность приема антибактсриалыюго препарата не соответствовала принятому стандарту лечения.

2. Среди патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у обследованных пациентов с хроническим гайморитом ведущее место занимают продуктивные процессы (в 75% случаев). При этом, у 44,4% больных слизистая оболочка изменена по типу полипозной дегенерации, у 6,3% пациентов отмечена кистозная трансформация слизистой оболочки, у 8,1% больных присутствовали одновременно полипы и кисты, у 8,1% пациентов выявлены гистологические признаки метаплазии реснитчатого эпителия в многослойный плоский, а еще у 8,1 % больных в метаплазированном эпителии есть участки дисплазии легкой и средней степени выраженности.

3. Основным возбудителем патологического процесса в верхнечелюстной пазухе у больных в группе с экссудативной формой воспаления был S.aureus (40 % случаев), у больных с продуктивной формой нроцессав большинстве случаев высевали энтеробактерии (в 34% случаев), а у пациентов со смешанной (экссудативно-продуктивной) формой воспаления преобладали S. aureus (в 33% случаев) и энтеробактерии (в 32% случаев).

4. Характер патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи зависит от биологических свойств возбудителя. Так, наличие в очаге воспаления грампозивной флоры чаще всего обеспечивает течение вялотекущего хронического воспаления по типу экссудатив-ного. Преобладание в очаге воспаления грампегативной флоры наиболее вероятно формирует изменения слизистой оболочки по законам продуктивного процесса, а наличие в очаге воспаления ассоциации грампози-тивных и грамнегативных микроорганизмов способствуют развитию смешанной (экссудативно-продуктивной) формы хронического воспаления.

5. Применение интраназальных кортикостероидов в послеоперационном периоде у больных с продуктивной формой воспаления слизистой обо-

лочки верхнечелюстной пазухи способствует сокращению сроков послеоперационного периода (на 3-4 дня), обуславливая течение послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых Рубцовых изменений.

Практические рекомендации.

1. Для эмпирической антибактериальной терапии острого гнойного гайморита на догоспитальном этапе следует использовать ингибиторзащищен-ные пенициллины, современные макролиды и респираторные фторхино-лоны. Особое внимание на догоспитальном этапе необходимо уделять соблюдению дозировки, кратности и длительности применения антибактериального препарата.

2. В случаях хронического гпойно-воспалителыюго поражения верхнечелюстной пазухи патологический материал должен направляться в бактериологическую лабораторию с целыо выделения чистой культуры возбудителя и исследования антибиотикочувствительности микроорганизмов для коррекции проводимой эмпирической терапии.

3. При продуктивном хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде следует назначать интраназальные топические кортикостероиды в средпей терапевтической дозировке сроком на 14 дней, так как применение этих препаратов в послеоперационном периоде обуславливает протекание послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых Рубцовых изменений.

4. При наличии у пациента морфологической трансформации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи но типу хронического экссудативпого воспаления, следует подозревать присутствие в очаге воспаления микрофлоры грампозитивного спектра. Обнаружение в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи признаков хронического продуктивного воспаления следует думать о наличии в очаге воспаления грамнегативной флоры. Наличие же в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи измене-

ний по типу смешанного (экссудативно-продуктивпого) воспаления позволяет предполагать присутствие как грамнегативной, так и грампози-тивной флоры в очаге воспаления, что требует необходимой коррекции антибактериальной терапии.

5. Существование хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе в течение 1 года влечет за собой стойкую морфологическую трансформацию слизистой оболочки, которая не устраняется консервативными методами лечения и требует хирургического лечения.

Список печатных работ.

1. Эпидемиологические аспекты синусита и основные подходы к лечению/ Пальчун В.Т., Гуров A.B., Мужичкова А.В.//Материалы 1Хвсероссийской конференции оториноларингологов.-Москва.-2010.-С. 201.

2. Патоморфологические особенности изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи/ Пальчун В.Т., Михалева JI.M., Гуров A.B., Мужичкова А.В.//Материалы 1Хвсероссийской конференции оториноларингологов. — Москва,.-2010. - С. 205.

3. Патогенетические и клинические особенности острого гнойного синусита/ Пальчун В.Т., Гуров A.B., Закариева А.Н., Мужичкова А.В.//Материалы УПвсероссийской конференции оториноларингологов. — Москва.- 2008.-С. 278.

4. Особенности формирования хронического воспалспия в верхнечелюстной пазухе/ Пальчун В.Т., Михалева JI.M., Гуров A.B., Мужичкова А.В.//Вестник оториноларингологии. — Москва.- 2011.- №2.-С. 5-7.

5. Обоснование применения защищенных пенициллинов для лечения острого и обострения хронического синусита в JTOP-практике/Гуров A.B., Мужичкова A.B.//ConsiliumMedicum. — Москва. 2010,- С. 22-25.

6. Лечение острого и обострения хронического синусита в ЛОР- практике/ Гуров A.B., Мужичкова А.В.//Справочник поликлинического врача. -Москва,- 2011,- Т.1.-С. 38-41.

7. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при хроническом воспалении/Михалева Л.М, Пальчун

B.Т., Гуров A.B., Мужичкова А.В.//Развитие идей академика А.И, Стру-кова в современной патологической анатомии,- Москва.-2011.-С. 54.

8. Клипико-морфологические особенности хронического гайморита/ Паль-чун В.Т., Михалева Л.М., Гуров A.B., Мужичкова A.B.// VIII Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии».- Москва.- 2010.-С. 57-58.

9. Клинико-морфологические аспекты формирования хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе/ Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров A.B., Мужичкова A.B.// IX Научно-практическая конференция « Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии».- Москва.-2011 .-С. 56-57.

10. Клинико-морфологичсскнс особенности хронического воспаления верхнечелюстной пазухи/ Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров A.B., Мужичкова A.B.// Фундаментальные исследования.- Москва.- 2010.-№7.-С. 42-49.

П. Особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при формировании хронического воспаления/ Михалева Л.М., Пальчун В.Т., Гуров A.B., Мужичкова A.B.// Успехи современного естествознания,- Москва.-2011,- №3.-С. 51-52.

12. Влияние неадекватной медикаментозной терапии на формирование хронического воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи/ Михалева Л.М., Пальчун В.Т., Гуров A.B., Мужичкова A.B.// Материалы Дальневосточной научно-практической конференции, 25-27 мая «Актуальные вопросы паталогической анатомии». — Владивосток. — 2011. —

C. 124-127.

13. Влияние биологических свойств возбудителя хронического воспаления па формирование морфологических изменении в слизистой оболочке верхнечслюстпой пазухи/ Михалева Л.М., Пальчун В.Т., Гуров A.B., Мужичкова A.B.// Архив патологии.- Москва.-2011.-№5.-С. 3436.

14. Клинико-морфологические аспекты хронического гайморита и основные подходык лечению/ Михалева Л.М., Пальчун В.Т., Гуров A.B., Мужичкова A.B.// Вестник Российской военно-медицинской академии (приложе-ние).-Саикт- Петербург.-2011.-№1 (33).- С. 422.

15. Основные клинико-морфологнчсскис особенности формирования хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе./ Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров А.В., Мужичкова А.В.// Вестник Российского Государственного Медицинского Университета.- Моск-ва.-2011 ,-№4.-С. 45-48

16. Clinicopathologic aspects of chronic inflammation in maxillary sinus/ Pal-chunV.T., Mikhaleva L.M., MuzhichkovaA.V., GurovA.V.//Folia Otorhinola-ryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.-St.-Peterburg.- 2010,- C. 51.

Подписано в печать 02.08.2011 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 8 (495) 785-00-38, 8 (926) 850-53-16 www.autoref.ae-print.ru

Оглавление диссертации Мужичкова, Анна Валерьевна :: 2011 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Основные причины роста заболеваемости хроническим гайморитом

1.2 Классификация хронического гайморита

1.3 Гистологическая структура слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме

1.4 Этиология и патогенез хронического гайморита

1.5 Патогистологические и патофизиологические аспекты воспалительной реакции в верхнечелюстной пазухе.

1.6 Микробиологическая характеристика хронического гайморита

1.7 Методы лечения хронического гайморита.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования.

2.2.2. Патоморфологическое исследование.

2.2.3. Микробиологические методы исследования

2.2.4. Методы статистической обработки и оформление

Глава З.Результаты собственных исследований

3.1. Анализ предшествующего лечения больных на догоспитальном этапе.

3.2. Результаты патоморфологического исследования операционного материала.

3.2.1. Хроническое экссудативное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

3.2.2. Хроническое продуктивное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

3.2.3. Хроническое смешанное (экссудативно-продуктивное) воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

3.3. Результаты микробиологического исследования.

3.3.1. Результаты микробиологического исследования у больных с хроническим экссудативным гайморитом

3.3.2. Результаты микробиологического исследования у больных с хроническим продуктивным гайморитом

3.3.3. Результаты микробиологического исследования у больных с хроническим смешанным экссудативно-продуктивным) гайморитом.

3.4. Характеристика послеоперационной регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у больных с хроническим продуктивным гайморитом

3.5. Клинические наблюдения

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Мужичкова, Анна Валерьевна, автореферат

Актуальность темы

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является« проблема- лечения, и. снижения уровня острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, а также профилактика их осложнений и последствий. Для оториноларингологии актуальность указанной проблемы предопределяется, прежде всего, тем, что заболевания околоносовых пазух и по настоящее время сохраняют лидерство в общей структуре патологии верхних дыхательных путей [26,28] .При этом многие исследователи отмечают устойчивую тенденцию к увеличению удельного веса острой и хронической патологии слизистой оболочки околоносовых пазух до 30-35% в общей структуре патологии JIOP-органов [58,92].

В настоящее время в России острый синусит ежегодно диагностируется у 10 млн человек [28,104]. Проблема осложняется тем, что из года в год все большему количеству больных требуется стационарное лечение. Удельный вес пациентов с синуситом среди больных, госпитализированных по поводу патологии JIOP-органов, составляет от 40 до 50% [64]. Похожие тенденции характерны и для других стран. Ежегодно синусит регистрируется у 16% взрослого населения США [119]. По оценкам экспертов Американского национального бюро исследования здоровья (United States National Health Interview Survey), синуситы являются наиболее частой причиной посещений врача (141,3 на 1000 населения)[120]. В Канаде распространенность синусита достигает 135 на 1000 населения [133]. Синуситы являются причиной многочисленных осложнений. В первую очередь речь идет о риногенных орбитальных и внутричерепных осложнениях, частота которых не имеет тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4% [16,92]. Важность изучения проблемы синуситов обусловлена-еще и тем, что она выходит за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Синусит часто становится отправной точкой; в развитии- хронического бронхита, пневмонии или бронхиальной астмы [65,67].

Помимо этого, актуальность проблемы синусита связана и с наносимым этим; заболеванием экономическим ущербом: Только прямые затраты на лечение ' одного больного хроническим синуситом,- включающие в себя стоимость базового набора медикаментов; достигают 1220-1539 дол. США: в год- [140,144]. Полные: расходы, связанные с синуситами, составляют 5,8 млрд дол. США в год. При этом 30,6% экономических издержек связаны с лечением больных синуситом детей в. возрасте до 12 лет, а 58,7% всех расходов; т.е. 3,5 млрд дол. США, обусловлены впервые выявленным острым или хроническим- синуситом [158]. Трудности и недостаточная эффективность лечения синусита обусловлены рядом факторов. Чаще всего; речь идет о затруднении диагностики и несвоевременном назначёнии адекватного лечения воспалительного процесса в ОНИ, развивающегося на, фоне, острой респираторной- инфекции.Для лечения; больных синуситом применяется огромное количество разных лекарственных препаратов, использование которых далеко не во всех случаях целесообразно. Преобладание бактериальной флоры в этиологии синусита, ставит антибиотикотерапию на одно из первых мест в системе медикаментозного лечения.

Учащение случаев возникновения гнойных воспалений околоносовых пазух можно связать с увеличением необоснованного применения современных антибактериальных препаратов, обладающих широким спектром действия,, что приводит к увеличению мультирезистентных штаммов микроорганизмов, а так же значительному угнетению клеточных и гуморальных факторов резистентности организма. [27]. Нерациональное назначение антибиотиков приводит к формированию лекарственной устойчивости микроорганизмов иселекции особо вирулентных штаммов; борьба с которыми чрезвычайно сложна.

Кроме того, острый риносинусит отличается выраженной тенденцией к, затяжному, рецидивирующему течению и хронизацйи патологического процесса в околоносовых пазухах. Примерно у 10-15% больных синусит, возникший на фоне острой^ респираторной инфекции, принимает хроническую форму, которая связана со стойкими морфологическими' преобразованиями- слизистой оболочки пазухи.Поэтому современная и рациональная антибиотикотерапия является исключительно важным фактором, лимитирующим как появление осложнений, так и хронизацию процесса.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось определение основных клинико-морфологических и микробиологических особенностей формирования хронического воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

Для достижения, намеченной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Выявить адекватность антибактериальной терапии больных хроническим гайморитом-на догоспитальном этапе лечения.

• - Выявлен характер, возникающих патоморфологических изменений. слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на фоне неадекватной1 антибактериальной терапии.

• Изучен спектр микробной- флоры у больных с различными формами хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в современных условиях и впервые доказана взаимосвязь патоморфологических изменений слизистой оболочки при хроническом гайморите и биологических свойств возбудителя.

• Впервые детально изучены особенности регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от формы хронического воспаления, включая динамические изменения регенераторных процессов (регенерации) на фоне использования интраназальных кортикостероидов в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Характер изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при-хроническом синусите, который может быть определен на догоспитальном этапе рентгенологически, дает представление о возможном спектре микробной флоры, что, в свою очередь, позволит назначить адекватную-антибактериальную терапию и предотвратит рецидивы воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

При продуктивном хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде назначение интраназальных топических кортикостероидов в средней терапевтической дозировке сроком на 14 дней, обуславливает протекание послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых рубцовых изменений.

Внедрение результатов исследования. Разработанные практические рекомендации на основании диссертации введены в работу ЛОР отделений ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ им. С.П.Боткина, оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и может быть использован в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, врачей-курсантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО«Российский национальный исследовательский медицинский университет им.

H.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ .

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Неадекватное лечение острого воспаления верхнечелюстной пазухи на догоспитальном этапе приводит к хронизации процесса в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

2. Среди патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи возникающих на ранних этапах хронического воспаления ведущее место занимают продуктивные процессы такие как, полипозная и кистозная трансформация, а также метаплазия эпителия в многослойный плоский и дисплазия легкой и средней степеней тяжести.

3. Характер патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи непосредственно связан с биологическими свойствами возбудителя, доминирующего- в очаге хронического' воспаления.

Апробация диссертации. Материалы диссертации' доложены на заседании Московского научно-практического общества отоларингологов (Москва, 2009г.); на VII,VIII,IX Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2009, 2010г.г.); на VIH и IX Научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2010, 2011г.г.); на II Юбилейной общероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2010г.); на Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии» посвященной 50-летию кафедры патологической анатомии Владивостокского государственного медицинского университета и 50-летию Приморского отделения Российского общества патологоанатомов (Владивосток, 2011г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии», на Всероссийской научной конференции «Регенеративная биология и медицина» ( Москва, 2011г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, JIOP-отделений и консультативно-диагностической JIOP-поликлиники ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, научных сотрудников лаборатории клинической морфологии человека

УРАМННИИМЧ РАМН, сотрудников патологоанатомического отделения ГКБ №31 20 мая 2011 года, протокол апробации №10.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы материалы и методы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 118 отечественных и 58 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 38 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе"

Выводы

1. Анализ проведенной антибактериальной терапии, при хроническом гайморите в амбулаторных условиях, выявил несоответствие стандартам терапии синусита: так у. 81% больных для эмпирической' антибактериальной терапии препарат был подобран неправильно; у 67,7% пациентов» антибактериальный препарат был назначен в неадекватной дозе; у 80,6% больных длительность приема антибактериального препарата не соответствовала принятому стандарту лечения.

2. Среди патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у обследованных пациентов с хроническим гайморитом ведущее место занимают продуктивные-процессы (в 75% случаев). При этом, у 44,4% больных слизистая оболочка изменена по типу полипозной дегенерации, у 6,3% пациентов отмечена кистозная трансформация слизистой оболочки, у 8,1% больных присутствовали одновременно полипы и кисты, у 8,1% пациентов выявлены гистологические признаки метаплазии реснитчатого эпителия в многослойный плоский, а еще у 8,1 % больных в метаплазированном эпителии есть участки дисплазии легкой и средней степени выраженности.

3. Основным возбудителем патологического процесса в верхнечелюстной-пазухе у больных в группе с экссудативной формой воспаления был S.aureus (40 % случаев), у больных с продуктивной формой процессав большинстве случаев высевали энтеробактерии (в 34% случаев), а у пациентов со смешанной (экссудативно-продуктивной) формой воспаления преобладали S. aureus (в 33% случаев) и энтеробактерии (в 32% случаев).

4. Характер патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи зависит от биологических свойств возбудителя.

Так, наличие в очаге воспаления грампозивной флоры чаще всего обеспечивает течение вялотекущего хронического воспаления по типу экссудативного. Преобладание в очаге воспаления грамнегативной флоры наиболее вероятно формирует изменения слизистой оболочки по законам продуктивного процесса, а наличие в очаге воспаления ассоциации грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов способствуют развитию смешанной (экссудативно-продуктивной) формы хронического воспаления.

5. Применение интраназальных кортикостероидов в послеоперационном периоде у больных с продуктивной формой воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи способствует сокращению сроков послеоперационного периода (на 3-4 дня), обуславливая течение послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых Рубцовых изменений.

Практические рекомендации.

1. Для эмпирической антибактериальной- терапии острого гнойного гайморита на догоспитальном этапе следует использовать ингибиторзащищенные* пенициллины, современные макролиды и, респираторные фторхинолоны. Особое1 внимание- на. догоспитальном: этапе необходимо уделять соблюдению' дозировки, кратности^ и длительности применения антибактериального препарата.

2. В! случаях хронического гнойно-воспалительного поражения верхнечелюстной пазухи патологический материал должен направляться в бактериологическую лабораторию с целью выделения чистой культуры возбудителя и исследования антибиотикочувствительности микроорганизмов для коррекции проводимой эмпирической терапии.

3. При продуктивном хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде следует назначать интраназальные топические кортикостероиды в средней терапевтической дозировке сроком на 14 дней, так как применение этих препаратов в послеоперационном периоде обуславливает протекание послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых рубцовых изменений.

4. При- наличии у пациента морфологической трансформации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по типу хронического экссудативного воспаления, следует подозревать присутствие в очаге воспаления микрофлоры грампозитивного спектра. Обнаружение в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи признаков хронического продуктивного воспаления следует думать о наличии в очаге воспаления» грамнегативной флоры. Наличие же в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи изменений по типу смешанного (экссудативно-продуктивного) воспаления позволяет предполагать присутствие как грамнегативной, так и грампозитивной флоры в очаге воспаления, что требует необходимой коррекции антибактериальной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мужичкова, Анна Валерьевна

1. Арефьева H.A. Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии / H.A. Арефьева, Ю.А. Медведев, Р.М.Фазлыева и др.- Уфа: Б.и М., 1997.- 120 с.

2. Аскамбаева, К.А. Рецидивирующие и хронические неспеинфнческие бронхолегочные заболевания у детей.// Автореф. дисс. докт. мед; наук.-СПб, 1992. 37 с.

3. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М: Антибактериальная химиотерапия. М.,. 2001.-69 с.

4. Глазников, С.Н. Пониделко и др. // Новости оториноларингологии, ипатологии.- 2001,- № 4 (28).- С. 79 82.

5. Гуров A.B. Влияние антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов на развитие острых и хронических форм инфекций ЛОР-органов. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 2004.- С. 1-30.

6. Гучев И.А., Гришина H.A. Место макролидов в современной клинической практике. // Consilum medicum 2006 - Т.8. - №1, с. 17-23.

7. Дайняк Л.Б. Лечение экссудативных гайморитов с использованием низкочастотного ультразвука / Л.Б. Дайняк, Т.П. Сухнева, Ю.М. Никитина // Вестник оториноларингологии.-1989.- № 3.- С. 27.

8. Дайняк Л.Б. Классификация воспалительных заболеванийполости носа // Жур. ушн., нос. и горл. бол. -1978. № 3. - С. 1-4.

9. Дайняк Л.Б. Методы терапии и лекарственные средства, применяемые при вазомоторном рините / Л.Б. Дайняк // Вестник оториноларингологии.- 1993.- № 4.- С. 36-41

10. Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух увзрослых и детей. М.: МОНИКИ.-С.244-245.

11. Жерман-Фаталь М. Фузафунжин- антибактериальныйпрепараг для местной терапии при- инфекциях дыхательныхпу гей // Новости оторинолагипгологии и логопатологии. 1999. №1(17).-С.145-150.

12. Захарова Г.П. Клиника, патогенез и хирургическая реабилитация больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух / Г.П. Захарова // 15-й Всеросс. Съезд оториноларингологов: Сб. тр.-СПб, 1995.-Т. 1.-С. 96-102.

13. Иващенко В .И. Микроэлементы в витаминном лекарственномсырье и витаминных препаратах: Автореф. дисс.канд. мед.наук. Курск, 1960. -20с.

14. Исхаки Ю.Б. Клиника, диагностика и лечение кистверхнечелюстных пазух: Метод, письмо / ЮЖ. Исхаки.- М., 1966.- 5 с.

15. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, под. ред. Л.С.Страчунского и др. М., 2002: 211-219 с.

16. Карпов СП. Аллергические реакции при вирусных инфекциях// Вопр. вирусологии.,- 1975. №1. - С. 3-9.

17. Козлов М.Я. Воспаление придаточных пазух носа у детей / Л.: Медицина, 1985.- 208с. '

18. Козлов С.Н. В кн.: Л.С.Страчунский, Ю.Б.Белоусов, С.Н.Козлов (ред.) Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М:, 2000

19. Козлов С.Н.и др. Анализ антибактериальной*терапии острого синусита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового исследования / С.Н. Козлов, Л.С1 Страчунский, С.А. Рачина и др. // Вестн. оториноларинг.-2004,-№6.-С. 4-8.

20. Колосов В.Г. К морфологии нервного аппарата дыхательнойобласти носа: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Л., 1964. - 22с.

21. Кондрашев П.А. Роль вирусобактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов // Новости оториноларингологии и логопатологии.-2002.- № 1 (29).- С. 74 76.

22. Константинова Н.П. Ототоксичность лекарственных средств. // Рус.мед.журн. -2001-Т.9.-С. 16-17.

23. Краевский Н.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С.//Патологоанатомическая диагностика опухолей человека.- М.: Медицина,Л993.-т. 1.- 63, 66-72 с.

24. Крюков А.И.,Шубин М.Н. Адекватная антибиотикотерапия острого и вялотекущего риносинусита.// Consilium medicum. 2001.- Т. 3, № 8.- С. 358-361.

25. Крюков А.И., Рязанцев С.В., Сединкин А.А., Захарова Г.П. Эффективность.и безопасность Амоксиклава 2х у больных острым бактериальным >синуситом//Рус. мед. журн.- 2003.-Т. 11.-№15(187).-С.870-871.

26. Крюков А.И., Сединкин А.А. /Исследование эффективности ибезопасности препарата "Панклав" 625 мг (амоксициллин/ клавуланат) втерапии острого бактериального верхнечелюстного синусита//Со1ш1шт medicum.- 2005.- Т. 7.- № 1.-С. 68-71.

27. Крюков А.И., Сединкин А.А.Терапия острого бактериального верхнечелюстного синусита: исследование эффективности и безопасности амоксициллина/клавуланата/ //Справочникполиклинического врача.-2006.- Т.4.- №8.-С. 91-93.

28. Крюков А.И., Сединкин А.А. Современный взгляд на проблему острого синусита. Тезисы 5-й научно-практической конференции: "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии". М., 2007.- С. 32-33.

29. Крюков А.И., Туровский А.Б. Симптоматическая терапия при некоторых заболеваниях JIOP-органов //Consilium medicum .-2001.- Т.-3.- № 8.-С.56-58.

30. Крюков А.И., Туровский А.Б. Антибактериальная терапия острого среднего отита и синусита у взрослых в амбулаторной практике//Рус. мед. журн. -2004.- Т. 12.- №21.-С.60-61.

31. Крюков А.И., Туровский А.Б.Антибактериальная терапия острого воспаления в оториноларингологии //Справочник поликлинического врача.-2005.- Т.З.-№1.-С.76-77.

32. Крюков А.И., Туровский А.Б.Симптоматическая терапия при острых респираторных заболеваниях //Справочник поликлинического врача.-2005-Т.4.-№4,- С. 98-100.

33. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Ивойлов А.Ю. Антибактериальная терапия при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и среднего уха: роль макролидов //Consilium medicum.- 2009 .-Т. 11 -№ 11.-С. 46-48.

34. КрюковА.И., Туровский А.Б.Этиотропная терапия бактериального синусита //Consilium medicum.- 2005.- Т. 7.- № 1.-С.55-57.

35. Крюков А.И. и соавтр. Лечебно-диагностический алгоритм при ЛОР-патологии. /Департамент здравоохранения .- М.,2007.- 56с.

36. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии // Consilium medicum.-2001.- Т. 3.- № 8.- С. 371 374.

37. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. - 320с.

38. Кунельская H.JL, А.Б. Туровский, Изотова Г.Н.,Талолайко Ю.В.Место антибиотиков в лечении острого синусита//Справочник поликлинического врача.-2009.-№3.-С.58-62.

39. Кунельская H.JL, Изотова Г.Н., Туровский А.Б. /Можно ли победить "насморк"? //Consillium. Medicum.- 2010-1-2 (3)/-С. 76-80.

40. Кунельская H.JI., Лучшева Ю.В.Аллергический ринит: современная-терапия //Справочник поликлинического врача.-2008.-№6.-С. 34-38.

41. Ланцов A.A. Переключение классов синтезируемых антителпри риносинусопатиях / A.A. Ланцов, A.B. Полевщиков, М.В: Дроздова //Рос. ринол.- 1999.- № 1.- С. 14 — 15.

42. Ланцов A.A. Эпидемиология полипозиых риносинуситов / А.А.Ланцов, СВ. Рязанцев, Б.М. Цецарский,Ш.И. Кошель.- СПб: РИА-АМИ, 1999а.-96 с.

43. Лернер И.П. Место эозинофильных ринитов в клиникеаллергических заболеваний / Лернер И. П., Брусиловскии Е. С. //Журн. ушн., нос. и-горл. бол. 1961. - № 2. -С. 34- 38.

44. Лиманский С.С. Этапный принцип лечения хроническихсинуситов / С.С. Лиманский // Рос. ринол.- 1998.- № 2.- С. 29.

45. Лопатин A.C. Современные методы эндоскопическойхирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовыхпазух.- М., 1998.

46. Лопатин A.C. Грибковые заболевания околоносовых пазух.//Рос. ринол.- 1999.- № 1,- с. 46-48.

47. Лопатин A.C. Принципы общей и местной стероидной терапии в лечении полипозного риносинусита // Рос. ринол.- 1996.- № 2-3.- С. 31.

48. Лопатин A.C. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух. М.-1998.-С.48.

49. Лукьянов,СВ. Макролиды в терапии инфекций'дыхательной системы.Клиническая фармакология,макролидов. // Consilum medicum -2004.- Т.6.- №10,- С. 769-773.

50. Лучихин Л.А, Троицкий С.А. Антибактериальный препарат Спарфло в лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов. // Рус.мед. журн -2003.-Т. П.-№28.-С. 158-159.

51. Митрохина Н.М. Клиника, специфическая диагностика и специфическая десенсибилизирующая терапия больных хроническим аллергическим ринитом бактериальной природы:Автореф. дисс.докт. мед. наук. М., 1970. - 41 с.

52. Михайлова Л.Н., Кулдашев Д.Р. Субмикроскопическая характеристика аллотрансплантатов реберного хряща, консервированного разными методами // Мед.журнал Узбекистана. 1975.- №2. - С. 36-41.

53. Морозов С.А., Казначеева C.B., Новикова Н.В., Кузнецова О.Н. Некоторые,особенности микрофлоры при воспалительных заболеваниях решётчатого лабиринта// Рос. ринолог.-2002.-№2.-С. 105-108:

54. Муминов А.И., Плужников М.С, Рязанцев СВ. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. Ташкент, 1987. - 116 с ,

55. Насонова В:А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клин, микробиол. Антимикроб, тер.- 1999.- №1(1). -С.78-82.

56. Носуля Е.В. Экспериментальное исследование и клиническоеприменение пролонгированной'энзимотерапии воспалительныхзаболеваниш око лоно совыхпазух / Е.В.Носуля, Е.А. Шпакова //Рос. Ринол.- 2000:- № 21- С. 16-19:

57. Пальчун В .Т. В : кн.: Материалы Российской научно-практической конференции "Опыт лечебной работы и обучения В; оториноларингологии". М., 2003; Зг9с.

58. Пальчун В.Т. и др. Микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при острых гнойных заболеваниях ЛОР-органов // Вестн. оториноларинг. 2004. - № 5. - С.4-8.

59. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А. Лечение синустов//Справочник поликлинического врача.-2004.- Т.4.- №1.- С.44-46.74 "

60. Пальчун В.Т.,Лучихин Л.А./Сйнусит.-М.:Здоровье, 2001.-Т 1.-75 с.

61. Пальчун В.Т., Кафарская Л.И., Кунельская Н.Л., Гуров A.B., Изотова

62. Г.Н., Закариева А.Н. /Анализ эффективности различных антибактериальных препаратов при остром экссудативном гаймороэтмоидите.//Трудный пациент-2010- №12. -С.19-23.

63. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология 1997; С. 135-141; 176-179; 187-190; 192-193.

64. Пальчун В.Т., Крюков А.И1. Оториноларингология: Руководство для врачей. М:: Медицина, 2001. - 616 с.

65. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Магомедов М.М: Медицинские стандарты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в оториноларингологии // Вестн. оториноларинг. 2005. - № 3. - С.4-9.

66. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Кислова Н.М'. Экстренная патология носа и околоносовых пазух. //Вестн. оториноларинг. 1998; 3: С.4-12.

67. Пальчун В.Т., Магомедов М:М., Лучихин Л.А, Оториноларингология: Учебник. М. - 2002. - 576с.

68. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты.-М: Медицина, 1982.-152 с.

69. Пальчун В.Т.Врачебные ошибки как причина перехода острого воспаления в хроническое//Вестн. оториноларинг.- 2010.-№2.- С.4-6.

70. Пархомовский М.А. Применение депо-препаратов при лечении хронического воспаления верхнечелюстной пазухи / Пархомовский М.А., Эйделыитейн СИ. // Вестн. оториноларинг. 1972.- № 4. с. 48-52.

71. Петухова П. В. Особенности метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита : Дисс. канд. медю наук .- М., 2004.- С. 103

72. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочкиполости носа. Методические рекомендации. М, 1983. - 21 с.

73. Пискунов С.З. Особенности секреции слизистой оболочкиполости носа в норме и при катаральном воспалении. // Журн.ушн., нос. и горл. бол. -1985.-№4.-С. 58-61.

74. Пискунов С.З. Проблема общего и местного консервативноголечения острого и хронического гайморита / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов ,И.В. Ельков И.В. и др. // Рос. ринол,- 1994.- № 1.- С. 5 15.

75. Пискунов С.З. Физиология и,патофизиология носа и околоносовых пазух // Рос. ринол. -1993. №1. - С. 19-39.

76. Пискунов С.З., Барсуков В.С. и др. К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов// Рос. ринология.-1997.-№3.-С.22-27

77. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа. Методические рекомендации. М, 1983. - 21 с.

78. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. Учебное пособие для врачей. -М.-1991.-48 с.

79. Пискунов С.З., Тарасов И.В., Медведкова И.Г. //Рос. ринология.-1995.-№ 2.-С.48-49.

80. Пискунов С.З. Влияние на транспортную функцию мерцательного эпителия различныз форм лекарственных веществ, применяемых для лечения ринитов / Пискунов С.З., Должников А.П., Ерофеева Л.Н. // Вестн. оторинолар. 1983. -№1.-С. 67-70

81. Плужников М.С. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух / М.С. Плужников, Г.В.Лавренова,- Киев.: Здоровье, 1990.- 144 с.

82. Плужников М.С., Рязанцев СВ. Роль верхних дыхательных путей в физиологии и патологии бронхолегочной системы // Многотомное руководство для врачей "Болезни органов дыхания". М.Медицина, 1989. - том 1 "Общая пульмонология". - С. 101-112.

83. Преображенский Б.С. Вазомоторный и аллергический гайморит какнoзoлoгичecкaяíформа // Вестн. оториноларинг. 1956. - № 5. - G. 38 -44.

84. Серов В.В., Пауков В?.С.//Воспаление.гМ.: Медицина,1995.-.213-218с.99: Сидоренко СВ:, Яковлев СВ. Бета-лактамные антибиотики. // Рус. мед. журн. 1997.-Т.5.-№21.- С. 651.-659.

85. Синопальников А.И. //Клин, микробиол. антимикроб, тер.-2001.- №3: (1).- С.13-16.

86. Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология детского возраста. М: Медицина. - 1977. - 275 с.

87. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России.// Клинич. фармакол. тер.- 2000.- Т.9, №2.- С.6-9.

88. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии. //Рус. мед. журн.- 1993.- т. 6.- №11.- С.722-731.

89. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии.// Рус.мед.журн.- 1998; Т.6.- №И.-С. 684-693.

90. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России.// Клинич. фармакол. тер. -2000.- Т.9, №2.- С.6-9.

91. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. - 432 с.

92. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии// Consiliummedicum.- 2001.-Т.З, №8.-С. 352-357.

93. Сысоплясин С.П., Сысоплясин П.Г., Мельников М.Н. Сравнительная-оценка методов хирургического лечения одонтогенных гайморитов // Российская ринология. — 2000. — № 1. С. 11-15.

94. Тарасова р.д. Этапная терапия аллергического ринита / Г.Д.Тарасова,

95. Ш" Фейдина В.М. с соавт., 2001 119

96. Шапуров В.В. Анатомия уха, горла и носа. Свердловск, 1939.- 200 с.11.31LJ- Шеврыгин Б.В Синуит у детей и взрослых. М.: Медицина, 1998.-256 с

97. Шеврыгин Б.В. Материалы по эндоназальной хирургии и обонянию (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. докт. мед. наук: 1971.-20 с.

98. Эйделынтейн СИ., Гофман Е. М. // Вестн. оториноларинг.-1950.-№2.-С.37-41.

99. Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов. //Consilum medicum. 2006 - Т.8. - №1.- С.35-41.

100. Яковлев СВ.,'Яковлев В.П. Бета-лактамные антибиотики. // Consilum medicum. 2006 - Т.8. -№1,с.4-16.119■ Anand VK.// Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. -2004; (193): 3-5.

101. Benson V, Maraño MA. //Vital Health Stat 10.- 1998; 199 (1): 428. 121. Bhatt N. Middle meatus antrostomy rational method and results //13

102. Congress European Rhinologic Society. Abstract Book. London,1990.-P. 19.

103. Bolger W.E. Paranasal sinus bony anatomic variations andmucosalabnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery/Bolger W.E., Butzin C.A., Parsons D.S. // Laryngoscope. -1991. Vol. 101,№l.rP.56-64.

104. Bolger W. Gram negative sinusitis: an emerging clinical entity ? // Am. J. Rhinol. 1994'; - Vol: 8, №3. - P.279-284.124; Bosatra A., Peruzzi G. //Ann.Laryngol. Otol. 1957.- Vol. 55; №2.-P.136-152.

105. Bouton V.M. Septoplasty with endoscopes: Interest//13 CongressEuropean Rhinologic Society. Abstract Book. London, 1990. - P.23.

106. Brook I. Bacteriology of chronic maxillary sinusitis in adults //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989. - Vol. 98, №6. -P.426-428.

107. Castagno L.A. Acut and chronic sinusitis / L.A. Castagno // Folia-Med.-1994.- Vol. 108, N 5.- P. 173 183.

108. Gauwenberge P. Van, Ingels K. Effects of Viral and Bacterial infectionorinasal and sinys mucosa// Acta otolaryng.(Stockh).-1996.-Vol. 116.-P.316-321

109. Cole P. Some aspect of temperature, moisture and heatrelationships in the upperrespiratory tract // J. Laryngol. Otol. 1953.- №67. - P. 449-456.

110. Defrance T. Interleukin-10 and transforming growth factor B cooperate to induce anti-GD40-activated native human B cells to secrete immunoglobulin A / Defrance T., Vanvervliet B.5 Durand I. et ai. //J. Exp. Med. 1992. - Vol. 175, №6.-P.671-682.

111. Dessi P. Mayor complications of sinus surgery: A review of 1192 procedures / Dessi P., Castro F., Triglia G. // J. Laryngol. Otol. -1994. Vol. 108, №2. -P.212-225.133• Durr DG, Desrosiers MY, Dassa C. J Otolaryngol 2001; 30 (2): 93-7.

112. Eccier R. Rhinomanometry and nasal challenge // Rhinitis. NewYork, 1989.-P.53-69.

113. El-SalamA. Histopathological and histochemicaLstudies in atrophic rhinitis / El-Salam A., Barbary E., Yassin A., Fouad H. // P. Laiyngal. Otol. 1970: -Vol. 84, №11.-P. 1103-1112.

114. Filmingham D, Gruneberg R. The Alexander Project 1992-1996: a continuing, international,multicentre study of the antimicrobial susceptibility of community-aquired lower respiratory tract bacterial pathogens -Streptococcus pneumoniae. 2nd ECC; 1998

115. Fynan E.F. DNA vaccines: protective immunizations byparenteral, mucosal, and gene-guninoculations / Fynan E.F., Webster R. G., Fuller D.H. et al. // Proc. Natl. Acad: Sei. USA. 1993. - Vol. 90. -P.I 1478-11482

116. Gross C.W. Functional endonasal sinus surgery (FESS) in thepediatric age group I Gross C.W., Gurucharty MJ., Lazar R.H., LongT.E. // Laryngoscope. 1989. - Vol. 99, №3. - P.272-275.

117. Hiroi T. Nasal immune system: distinctive ThO and Thl/Th2 typeenvironments in murine nasal-associated lymphoid tissues and nasalpassage, respectively / Hiroi T , Iwatani K., lijima H. et al. // Eur. J.Immunol. 1998. - Vol. 28. - P.3346-3353.

118. Hsueh PR, Huäng WK, Shyr JM et al. J Formos Med-Assoc 2004; 103 (9): 664-70.

119. Ishitoya-J; Oguchi-N; Wang-NY; Toriyama-M; Kudo-K. (Clinical characteristics of chronic sinusitis with different lower respiratory tract diseases) //Nipfon-Jibiinkoka-Gakkai-Kaiho. -1996. V. 99. - P.675-680.

120. Kamel R. Endoscopic transnasal surgery in antrochoanal polyp // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1990. - Vol. 116, №7. - P. 841-843.

121. Kennedy D.W. Endoscopic sinus surgery for mucoceles: aviablealternative / Kennedy D.W., Josephson J.S., Zinreich SJ. et al. //Ibid.- 1989. Vol. 99,9. P. 885-895

122. Kim YK, Uno M, Hamilos DL et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1999; 20 (3): P.388-97

123. Leibovitz E. The use of fluoroquinolones in children. // Curr Opin Pediatr. 2006Feb; 18(l):64-70.

124. Lund V. Functional endoscopic sinus surgery in the managementof chronic rhinosinusitis. An objective assessment / Lund V.,Holmstrom M., Scadding G. // J. Laryngol. Otolog. -1991. Vol.105, №9. -P.832-835.

125. Mackay I.S. Endoscopic sinus surgery Compications and how to avoid them//Rhinotogy. - 1992. - Vol. 31, Suppl. 14.-P. 151-155

126. Masserklinger W. Endoscopy of nose.-Baltimore Munich:Urban@Schwarzenberg. 1978.

127. MayM. Complex«paranasal sinus anatomy simplified for the surgeon// Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. -1991. -Vol. 2, №.4. P.214-217.

128. Messerklinger W. Uber periodische Veränderungen des Flimmerepitheis der Lufteage durcb Reisung des vegetativen Systemes // Arch. Ohren-Nasen-u. Kehlkopfheilk. 1955. - Bd. 167, №3 - S.344-356.

129. Messerklinger W. Die Endoskopie der Nase // Mschr. Ohrenheilk. 1970. -Bd. 104, №10. S.451-455.

130. Messerklinger W. Histologische Becbactungen sur Funktion der Schleimhaut der oberen Luftwege // Leipzig: Der Schupfer, 1959. S.38-48.

131. Michel 0. Endoscopish kontrollierte endonasale orbitadecompression beim malignen ophthalmus / Michel O., Bresgen K.,Russman W. // Laryngorhinootologie. 1991. - Bd. 70, №6. - S.656-662.

132. Morrison AJ Jr, Wenzel RP. Epidemiology of infections due toPseudomonas aeruginosa. // Rev Infect Dis. 1984 Sep-0ct;6 Suppl 3:S62742.

133. Naumann H.H. Die Abwehrprinzipien der respiratorischen der Schleimhaut gegenüber Infektionen // HNO. 1978. - Bd: 26, №12. - S.397-405.

134. Naumann H.H. The defense mechanisms of the respiratory mucosato wards infection//Acta Otolaryngol. 1980. - Vol. 89, №34. -P.165-176.

135. Raphael Gordon D., E.V. Jeney., Pathophysiology of Rhinitis// The Journal of Clinical Investigation. Inc.-1989. Vol.84. -November. - P.I528-1535.158: Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M. J Allergy Clin Immunol 1999; 103 (3) Pt 1:408-14.

136. Rosenfeld E.A. Infections Intracranial complication of sinusitis,other then meningitis, in children / E.A. Rosenfeld, A.H. Rowley // Clin. Infect.Diseases.- 1994.- Vol. 18, N 5.- P. 750 754.

137. Seppala H, Klaukka T, Vuopiovarkila J. et al. New Engl J Med 1997

138. Setliff R. The "Hummer" new instrumentation for functional endoscopic sinus surgery / Setliff R., Parsons D. // Am. J. Rhinol. -1994. - Vol. 8, №3. -P.275-278

139. Sidorenko S, Grudinina S, Katosova L. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae recovered from respiratory tract infections (RTI) of inpatients in Moscow. Proceedings of the 40th ICAAS;2000

140. Stammberger H.Functional endoscopic sinus surgery/ The Masserklinger technique,-Philadelphia Decker, 1991.-P. 529 .

141. Suzaki H. Endoscopic endonasal surgery using ND-YAG laser /Suzaki H., Nomura Y. // 13 Congress European Rhinologic Society.Abstract Book. -London, 1990.-P. 293.

142. Taylor J., Crocer P.V., Keebler J.S. Intranasal etlimoidectomy and cocurrent procedures// Laryngoscope. 1982. -Vol.92, № 7.- P.739-743.i zro

143. Terris M. H. Review of published results for endoscopic sinus surgery /

144. Terris M. H., Davidson T. M. // Ear, Nose, Throat J. 1994.- Vol. 73, №5. -P.574-580.

145. Toremalm N. Aerodynamics and mucocilliary function of upper airwaysl/Eur.J. Respir. Dis.-1985. -Vol.66.-Suppl. 139.-P. 54-56.

146. Vieming M. Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps /Vieming M, de Vries N. // Rhinology. -1991. Vol. 29, №1. - P.77-78.

147. Wery G.5 Duclos J. Y. Bacteriologie des sinusites maxillares au sein deia 11 eme division parachutiste // Rev. Laryngol. Otol. Rhino (Born). 1995. - V. 116, 3. -P.187-189.

148. Wessely E. Klinik der Hals, Nasen und Kehlerrankungen / E.Wessely, E. Jents.- München.- Berlin.- Wien, 1957.- S.602 .

149. Wigand M. E. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control // Rhinology. 1981. - Vol. 19. - P.7-15.

150. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses andanterior skull base. NewYork: Thieme, 1990. - P. 154 .

151. Wigand W. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control // Rhinology. 1981. - Vol. 19, №1. - P.7-15.