Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Некоторые патогенетические принципы лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух

Рг Б ОД

2 В оЕВ

На правах рукописи

Елысов Игорь Викторович

НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

ББК 56.8 Е 56

Работа выполнена в Курской государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

— доктор медицинских наук, профессор С. 3. ПИСКУНОВ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

— доктор медицинских наук, профессор М. Е. Загорянская

— доктор медицинских наук М. П. Николаев

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи.

Защита состоится » 1996 г. в

час. на заседании диссертационного совета К 074.11.01 при Научном центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации по адресу: 117513, Москва, ул. Бакулева, дом 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра аудиологии и слухопротезирования.

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л. И. Колесоаа

15 В N о- 7277-0 ¡Н~2

И. -Б Елькщ!.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Воспалительные заболевания верхнечелюстной пазухи являются одной из наиболее актуальных проблем ринологии. Сложившаяся в настоящее время тяжелая экологическая обстановка, высокая загазованность и загрязненность воздушной среды, бактериальная ее обсемеиеиность, вдыхание большого количества аллергенов, постоянный рост респираторных вирусных заболеваний, снижение местного и общего иммунитета способствуют росту острых и хронических заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

В структуре поражений околоносовых пазух по данным клинических наблюдении, иатолоанатомн.ческих вскрытий, анализа статистических сведений чаще всего встречаются воспалительные процессы в верхнечелюстной пазухе, сочетающиеся с поражением передних пазух решетчатой кости, которые вовлекаются в процесс в связи с их интимным контактом (А. Г. Лихачев, 1963; В. С. Кузнецов, 1973; М. С. Плужников, Г. В. Лавренова, 1990).

Актуальность изучения проблемы острого и хронического гайморита объясняется не только высоким уровнем его распространения. Очаг воспаления в верхнечелюстной пазухе может явиться источником инфекционной сенсибилизации, бронхо-легочных заболеваний, быть причиной патологической рефлекторной нмпульсации, вызывать тяжелые функциональные н органические нарушения ряда органов и систем, вплоть до летальных исходов (И, Я. Темкина, 1963; М. Р. Богомильский, 1965; В. П. Коломийцев, 1973).

Несмотря на публикации результатов многочисленных исследований, посвященных изучению отдельных аспектов этиологии, патогенеза, консервативного и хирургического лечения гайморита в проблеме его терапии остается много нерешенных вопросов. Одним из основных является вопрос о сочетании, местного (внутрипазушного) и общего лекарственного воздействия на очаг воспаления. Многим больным не проводятся пункции верхнечелюстных пазух для эвакуации из них гнойного содержимого и введения лекарственных веществ. Как правило, антибиотики назначают без учета видового состава микрофлоры и определения чувствительности ее к различным антибиотикам. Однако вопрос о поступлении лекарственных препаратов из кровеносного русла в слизистую оболочку нормальной и воспаленной верхнечелюстной пазухи до сегодняшнего дня остается недостаточно изученным. Отсутствует в литературе сравнительное исследование о содержании лекарственных веществ в очаге воспаления при введении их в кровь и внут. рипазушно. Не изучено участие респираторных вирусов в хронических заболеваниях верхнечелюстной пазухи. В зарубежных клиниках широко используются для лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи эндоскопические хирургические вмешательства, операции на естественном соустье пазухи. (Sanderson В., 1983; Reck R., 1986; Buiter С., 1988; Rice D„ 1989; Nass R. с соавт., 1989; Stammberger H., 1991). В отечественной литературе методики выполнения этик операций изложены в работах Г. С. Пнскунова, А. С. Лопатина (1992), А. С. Лопатина (1993), однако опыт использования этих операций в комплексном лечении верхнечелюстного синусита никем не обобщался.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Совершенствование диагностики и лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Для выяснения наиболее целесообразного и эффективного способа введения лекарств при воспалительных процессах верхнечелюстной пазухи изучить проницаемость лекарственных препаратов из кровеносного русла в слизистую оболочку нормальной н воспаленной верхнечелюстной пазухи, сравнить количественное содержание лекарствен-

ных средств в очаге воспаления при введении их в кровь •1 внутрппазушно.

2. Провести бактериологическое и вирусологическое исследование слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при ее воспалительных поражениях.

3. Изучить влияние токсина стафилококка на транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и процесс резорбции.

4. Разработать методику местной гипертермии слизистой оболочки носа при вирусных ее поражениях.

5. Усовершенствовать методику консервативного лечения при бактериальных и вирусных поражениях верхнечелюстной пазухи.

6. При хирургическом лечении воспалительных поражении верхнечелюстной пазухи использовать щадящие функциональные методики эндоскопической хирургии.

7. В клинических условиях дать оценку эффективности разработанным методам диагностики и лечения гайморита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые в эксперименте изучено поступление лекарственных препаратов из крови в слизистую оболочку нормальной и воспаленной верхнечелюстной пазухи, сопоставлено количественное содержание лекарственных средств в очаге воспаления при введении их в кровь и внутрипазушно. Установлено участие респираторных вирусов в течении хронического воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах. Изучено влияние токсинов стафилококка на процессы резорбции, транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Разработана методика местной гипертермии при вирусных поражениях слизистой оболочки носа. Усовершенствована методика консервативной терапии бактериальных, вирусных и вирусно-бактери-альных воспалений верхнечелюстной пазухи с использованием депо-препаратов на полимерной основе. Обобщен опыт применения эндоскопических щадящих функциональных операций на верхнечелюстной пазухе и ее естественном соустье. В клинических условиях дана оценка эффективности разработанных методов диагностики и лечения.

Научная новизна исследования подтверждается автор-

CKUMH свидетельствами ira изобретения: № 1611071 ДСП № 462 от 1 августа 1990 г. «Способ определения содержания морфоцпклина», № 1697822 от 15 августа 1991 г. «Способ лечения экссудативных форм синуситов».

По результатам проведенных исследований опубликовано 7 работ, 2 работы представлены для публикации. Изданы методические рекомендации «Лечение воспалительных Заболеваний верхнечелюстной пазухи депо-препаратами», утвержденные Министерством здравоохранения СССР, тиражом 500 экземпляров (Москва, 1991).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные подтверждают целесообразность проведения местной антибактериальной и противовирусной терапии при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух в дозах, не угнетающих транспортную функцию мерцательного эпителия. Оптимальный эффект достигается при использовании лекарств в виде депо-препаратов на полимерной основе в сочетании с местной гипертермией. Активная местная терапия должна проводиться в сочетании с тщательным эндоскопическим анализом состояния среднего носового хода и средней носовой раковины, а в случае необходимости выполняются коррегирующие и функциональные операции, направленные па восстановление воздухообмена пораженной пазухи с полостью носа.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР-отделепия Курской областной " клинической больницы, Белгородской областной детской больницы, Центральной клинической больницы г. Москвы, Курской городской больницы № 1, Железногорской городской больницы, Рыльской центральной районной больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 18 февраля 1992 г., 15 марта 1993 г. на регионарных научно-практических конференциях в г. Курске 15 мая 1992 г., 28 мая 1993 г., на конференции оториноларинголов Украины в г. Харькове 15 июня 1991 г., на научно-практической конференции оториноларингологов и расширенном пленуме РНОЛО 20 июня 1990 г., на XIV конгрессе Европейского общества ричологов в г. Риме.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Методика количественного исследования содержания лекарственных препаратов в крови и слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

2. Экспериментальная модель для исследования влияния различных токсических, химических и физических факторов на транспортную функцию мерцательного эпителия и, всасывательную функцию слизистой оболочки.

3. Значение вирусного влияния на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в патогенезе хронического гайморита.

4. Методика консервативного лечения бактериальных, вирусных и вирусно-бакгериальных поражений верхнечелюстной пазухи.

5. Использование щадящих эндоскопических функциональных операций на верхнечелюстной пазухе и ее естественном соустье.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Текст диссертации изложен на 181 листе машинописи, иллюстрирован 23 таблицами, 21 рисунком и состоит из оглавления, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 121 отечественный и 67 иностранных источников.

Содержание работы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выполненная работа основана на результатах исследования и лечения 185 больных с острым и хроническим гайморитом. Практически 2/3 больных приходилось на возраст до 40 лет — наиболее активный в социальном отношении. Преобладающей была гнойная форма поражения верхнечелюстной пазухи. Всем больным производилось рентгенологическое исследование околопосовых пазух. Для оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстных пазух производилась контрастная рентгенография. При вовлечении в воспалительный процесс значительного числа околоносовых пазух использовалась компьютерная томография.

Проводилось бактериологическое исследование отделяемого из верхнечелюстных пазух. Для изучения вирусного поражения слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи использовался нммунофлюоресцептный метод, который проводился в вирусологической лаборатории Курской областной санитарно-эпидемиологической станции. Изучалась калориферная, транспортная, выделительная и всасывательная функции слизистой оболочки носа. Всем больным производилось эндоскопическое исследование полости носа с помощью эндоскопов Хопкинса (фирма Шторц). В случае необходимости хирургические вмешательства на верхнечелюстной и других околоносовых пазухах, в полости носа выполнялись под контролем эндоскопов Хопкинса с оптикой 0°, 30°, 70°.

Статистический анализ полученных результатов производился с помощью Т-критерия Стыодеита по общепринятому методу математической статистики.

Результаты исследований и их обсуждение.

В экспериментальных условиях нами изучено поступление димедрола и морфоциклина в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в норме и в условиях бактериального воспаления. Количественное определение содержания указанных препаратов в крови животных и в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи определялось флюорометои-ческим методом.

После внутримышечного введения содержание димедрола в нормальной слизистой оболочке колебалось от 7,0 до 19,16 мкг/г. При бактериальном поражении пазух через 3 суток после их инфицирования содержание димедрола в воспаленной слизистой оболочке колебалось от 2,67 до 5,63 мкг/г, т. е. было примерно в 3 раза ниже, чем в здоровой слизистой оболочке. Содержание морфоциклина в слизистой оболочке колебалось после внутримышечного н внутривенного введения от 4,8 до 7,75 мкг/г., при внутри-пазушном введении содержание его в слизистой оболочке составляло 1873 мкг/г. Полученные результаты подтверждают, что в условиях воспаления поступление исследуемых лекарственных препаратов из кровеносного русла в сли-

зпстую оболочку резко снижается. По нашему мнению, этот факт объясняется изменениями мнкрониркуляцин в слизистой оболочке пазухи в условиях воспаления, которое направлено на изоляцию и устранение повреждающего агента. Одним из ведущих факторов, определяющих эффективность поступления препарата в ткани слизистой оболочки является степень внутритканевого давления. Прн высоком внутритканевом давлении капилляры слизистой оболочки сдавливаются, снижается кровоток и фильтрация, ограничивающие поступление препарата из сосудистого русла в очаг воспаления.

Проведенные экспериментальные исследования убедительно подтверждают, что высокая концентрация лекарственного препарата в очаге воспаления создается при местном его применении. Поэтому при остром и хроническом гайморитах основным методом лечения должно быть введение лекарственных препаратов в очаг воспаления.

В связи с тем, что при бактериологическом исследовании в качестве возбудителя острого и хронического гайморита наиболее часто выявлялись эпидермальный и золотистый стафилококки, было проведено исследование влияния токсинов, продуцируемых этими микроорганизмами, на транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи кролика. Было установлено, что воздействие токсинов вызывает значительное угнетение транспортной функции мерцательного эпителия. Одновременно отмечалось усиление всасывательной способности слизистой оболочки. Таким образом, угнетение транспортной функции мерцательного эпителия при гнойном гайморите ведет к задержке продуктов жизнедеятельности микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки, повышению проницаемости и поступлению во внутренние среды организма антигенов, которые в обычных условиях не поступали или их поступление было ограничено, что в конечном итоге, ведет к переводу иммунной реакции в аллергическую. В связи с этим, одной из главных лечебных манипуляций является удаление из просвета пазухи секрета, в котором содержатся вызывающие воспалительный процесс микроорганизмы и продуцируемые ими токсины. Оптимальные условия для удаления содержимого из пораженной пазухи и введения лекарственных препаратов создаются после ее пункции и последующего длительного дренирования.

Длительное дренирование пораженных пазух и введение в них лекарств в виде депо-препаратов выполнено нами у 140 больных. '

При бактериологическом исследовании в содержимом пазух наиболее часто выявлялись стафилококки (эпидер-мальный, сапрофитирующий, золотистый). Следует также отметить обнаружение в содержимом пазух значительного числа энтеробактерий. По нашему мнению, выявление в верхнечелюстных пазухах не свойственной для них микрофлоры объясняется кишечным дисбактериозом, который рассматривается как побочное действие антибиотнкотерапии, проводившейся ранее больным неоднократно. Анализ определения чувствительности выделенной у больных микрофлоры к различным антибиотикам показал, что наибольшая чувствительность стафилококка отмечена к гентамицп-ну, оксациллину, мегициллину, карбеннцнллину, левомпце-тнну, ристомнцину, рифампидину. Микрофлора кишечной группы оказалась высоко устойчивой к подавляющему числу антибиотиков. Отмечена ее чувствительность к геита-мицину, карбенициллину, тетрациклину.

Из 46 больных с хроническим гнойно-полипозным гайморитом и ретенционными кистами при проведении вирусологического обследования у 27 больных выявлены вирусные антигены (РС-вирус, парагрипп. В-грипп, аденовирус или их сочетания), причем обнаруженные вирусные антигены в слизистой оболочке носа и верхнечелюстной пазухе совпадали. Таким образом, у обследованных больных, находившихся на лечении без клинических признаков острого вирусного заболевания, имело место вирусоносптельство. Длительная персистенция вируса депрессирует иммунную систему и создает благоприятные условия для развития сочетаний бактериальной инфекции.

Лекарственные вещества вводились в пораженную пазуху через дренажную трубку в форме дегю-прспаратов. Антибиотики вводились местно в верхнечелюстную пазуху и использование их начиналось только после выязлення видового состава микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. До получения результатов бактериологического и вирусологического исследований в пазуху вводили после первого промывания настой зверобоя про дырявленного, приготовленного с добавлением в качестве сгустителя патрпй-карбокснметилцеллюлозы. После второ-

го промывания пазуха заполнялась полимерным соком чистотела. В случаях выявления через сутки в эпителиальных клетках вирусного антигена в пазуху вместо зверобоя вводили полимерный раствор Е-аминокапроповой кислоты. После получения заключения о характере микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, к лечению добавлялось введение наиболее активного и наименее токсичного препарата Раствор используемого антибиотика смешивался с раствором полимера с таким расчетом, чтобы относительная вязкость полученного депо-препарата равнялась 500— 750. С первого дня консервативной терапии всем больным проводилась принудительная аэрация пазухи разогретым и увлажненным кислородом с иомощыо сконструированной нами установки. В случаях выявления у больных вирусного антигена вслед за принудительной кислородной аэрацией проводилось воздействие на слизистую оболочку носа местной гипертермией ингаляциями подогретого воздуха температурой 42—43°С.

Выполнение консервативных лечебных процедур в вышеизложенном сочетании и последовательности позволило добиться у 92% больных выздоровления. У 26 из 39 устранена персистирующая вирусная инфекция в полости носа.

Больные, поступившие в клинику с необратимыми изменениями слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, с изменениями слизистой оболочки носа, перегородки носа, в случаях отсутствия лечебного эффекта от настойчивой консервативной терапии подвергались различным эндоио-зальпым хирургическим вмешательствам или радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Учитывая ведущую роль в развитии патологического процесса в верхнечелюстной пазухе состояния ее выводного отверстия, мукоцилнар-ного клиренса в области среднего носового хода, мы расширили показания к эндоиозальным вмешательствам, направленным на создание необходимых условий для осуществления функционального воздухообмена пораженной пазухи и оттока содержимого из нее в полость носа. Функциональные операции выполнялись с помощью эндоскопов Хонкипса с оптикой 0°, 30°, 70°.

При полипах носа в комплекс операций у большинства больных включалась иолипотомня носа, вскрытие передних пазух решетчатой кости, феиестрация верхнечелюстной пазухи, В случае необходимости объем вмешательства расшп-

рялся вскрытием задних пазух решетчатой кости, основной пазухи, лобного кармана, конхотомией задних концов средних и ннжних носовых раковин. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе была выполнена только 18 больным, что составило 10% от общего числа излеченных пациентов. Коррегирующие операции в полости носа включали различные варианты подслнзнстых операций на носовых раковинах, нодслизистую резекцию перегородки носа, септонластику, заднюю конхотомию, подслпзистую вазото-мию, ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин.

Результаты лечения прослежены непосредственно при выписке и в отдаленные сроки наблюдения. Положительные результаты в отдаленные сроки сохранились у 95,6% больных. Проведенная работа еще раз убеждает в том, что воспалительный процесс в полости носа и верхнечелюстной пазухе является единым процессом в этиологическом, патогенетическом и клиническом понимании.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные экспериментальные исследования подтверждают, что в условиях бактериального воспаления верхнечелюстной пазухи поступление лекарственных препаратов из кровеносного русла в слизистую оболочку снижается. При введении лекарственных препаратов в просвет пазухи содержание их в слизистой оболочке в 100—120 раз выше, чем при их внутривенном или внутримышечном введениях.

2. При проведении вирусологического исследования им-мунофлюоресцентным методом установлено, что примерно у 1/3 больных хроническими формами гайморита выявляются антигены парагриппа, В-гриппа, аденовируса, РС-вн-руса или их сочетания, что свидетельствует о перспетпрую-щеи вирусной инфекции у этих больных.

При сравнительном вирусологическом исследовании установлено, что вирусные антигены, выявляемые г слизистой оболочке носа и пораженной верхнечелюстной пазухе, совпадают.

3. При бактериологическом исследовании содержимого при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух преимущественной микрофлорой являются стафилококки (эпидермальпый, сапрофитпрующий, золотистый), которые обнаруживаются у 36% больных, и микроорганизмы кишечной группы (17%). Стафилококки наиболее чувствительны к гентамицпну, левомпцетипу, рнстомицину, рнфампицпну, микроорганизмы кишечной группы чувствительны к гепта-мицину, карбеппцпллнну, леноиицетину, тетрациклину.

4. В экспериментальных исследованиях на верхнечелюстной пазухе кролика установлено, что токсины эпидермаль-ного и золотистого стафнллококков угнетают транспортную функцию мерцательного эпителия. В участках слизистой оболочки, подвергшихся воздействию токсина, отмечается значительное усиление процесса резорбции. Предложенная экспериментальная модель дает возможность изучить влияние различных токсинов, химических веществ, физических факторов, лекарственных препаратов и их основ на двигательную активность мерцательного эпителия, всасывательную фушишо слизистой оболочки.

5. Использование для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи внутрн-пазушиого введения антибактериальных, противовирусных и других препаратов на полимерной основе в сочетании с кислородной принудительной аэрацией и местной гипертермией у 92% пролеченных больных позволило добиться полного выздоровления, что объясняется длительным воздействием лекарственных веществ, имеющих широкий спектр действия, благоприятно влияющих на функциональное состояние слизистой оболочки.

6. Использование эндонозальных коррегируюишх операций, направленных на нормализацию носового дыхаиня, эндоскопических функциональных операций с целью восстановления среднего носового хода и сообщения пораженном пазухи с полостью носа, дает возможность значительно уменьшить количество радикальных операций на верхнечелюстной пазухе. У пролеченных нами больных необходимость выполнения радикальной операции возникла только в 10% случаев.

7. Профилактика рецидива воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе обеспечивается устранением пер-

систенции вирусной инфекции, нормализацией функции носового дыхания л воздухообмена пораженной пазухп с полостью носа.

8. Местное применение антибактериальных и противовирусных лекарств в виде депо-препаратов, пролонгирующих их лечебное действие, аэрация пораженных пазух, местная гипертермия слизистой оболочки носа в сочетании с щадящими хирургическими функциональными вмешательствами, направленными на нормализацию носового дыхания и воздухообмена пазухи с полостью носа позволяет достичь стойкого отдаленного лечебного эффекта (у 95,6% больных).

Практические рекомендации

1. При экссудативных формах острого и хронического гайморита необходимо срочное удаление секрета из пораженного синуса с целью снижения количества бактерий, иротеолнтичсских ферментов, биологически активных веществ, усиливающих воспалительную реакцию.

2. При проведении консервативной терапии воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, оптимальные условия, позволяющие добиться высокого лечебного эффекта, создаются при впутрипазушном введении лекарственных веществ в форме депо-препаратов на полимерной основе.

3. Для получения полной информации о спектре возбудителей воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе необходимо всем больным проводить бактериологическое, включающее исследование аэробной и анаэробной микрофлоры, вирусологическое и микологическое обследование.

4. До получения результатов бактериологического исследования в первые дни для введения в пазуху целесообразно применять фитопрепараты (настой зверобоя, сок чистотела) на полимерной основе, обладающие широким спектром антимикробного действия, противовирусным, противогрибковым, стимулирующим регенерацию свойствами.

5. После получения результатов бактериологического обследования необходимо применять антибиотики, к которым

чувствительны микроорганизмы, в полимерном растворе в концентрациях, не угнетающих транспортную функцию мерцательного эпителия.

6. У каждого больного с острым и хроническим гайморитом необходимо проводить тщательный эндоскопический анализ состояния среднего носового хода и средней носовой раковины, а в случаях необходимости — провести коррегн-рующие и функциональные хирургические вмешательства, направленные на восстановление носового дыхания ¡1 воздухообмена пораженной пазухн с полостью носа.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение некоторых показателей иммунного статуса у больных с экссудативными формами ганморита/ув кн. Актуальные вопросы оториноларингологии.— Ташкент.— 1989.— с. 58 (соавт. С. П. Разиньков., Л. П. Чалая, А. И. Лазарев).

2. Способ оценки функционально-морфологического состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи/ytp. VII съезда оториноларингологов. УССР, Киек—1989,—с. 247—248 (соавт. С. 3. Пискунов, С. П. Разиньков, А. А. Хабаров).

3. Способ определения содержания морфоциклина//Авторское свидетельство № 1611071. ДСП № 462,— 1990 (соавт. А. А. Хабаров, С. 3. Пискунов, С. П. Разиньков).

4. Исследование всасываемости слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи//в кн. Материалы научно-практической конференции.— Иркутск.— 1990,—с. 28—29 (соавт. Л. Н. Ерофеева, В. П. Баранов, М. П. Ховрина).

5. Проникновение димедрола в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в норме и условиях бактериального воспаления. Сообщение ^/Журнал ушных, носовых и горловых болезней.— 1990.— А1> 6.— с. 43—45 (соавт. В. П. Баранов, М. П. Ховрина).

6. Способ лечения экссудативных форм синуситов//Авторское свидетельство № 1696822. Бюл. ЛЬ 16.-1991 (соавт. С. П. Разиньков, А. И. Лазарев, Л. Н. Ерофеева).

7. Лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи дс-попрепаратами // Методические рекомендации.— Москва.— 1991.— с. 12 (соавт. С. 3. Пискунов, Г. 3. Пискунов, С. П. Разиньков, А. И. Лазарев, J1. Н. Ерофеева, М. П. Ховрина).