Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Дифференциально-диагностические аспекты латентных одонтогенных и хронических риногенных верхнечелюстных синуситов

На правах рукописи

КЛЁНКИНА Елена Ивановна

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАТЕНТНЫХ ОДОНТОГЕННЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ РИНОГЕННЫХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ

14.01.14 -стоматология

14.01.03 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ .2011

Санкт-Петербург - 2011

4847257

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Прохватилов Геннадий Иванович

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Гофман Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ1 доктор медицинских наук профессор Соловьев Михаил Михайлович

доктор медицинских наук профессор Пащинин Александр Николаевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится 06 июня 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Актуальность изучения проблемы острого и хронического верхнечелюстного синусита объясняется не только высоким уровнем его распространенности. Очаг воспаления в околоносовых пазухах может явиться источником инфекционной сенсибилизации, быть причиной патологической рефлекторной импульсации, многочисленных

орбитальных, внутричерепных и септических осложнений. Помимо того, что синусит является причиной заболевания большей части населения, он наносит огромный финансовый урон обществу, приводит к снижению социальной активности больных.

Параллельно с увеличением частоты острыми синуситами растет частота и различных хронических форм. В целом заболеваемость хроническими синуситами за последние восемь лет возросла в два раза.

Несмотря на многочисленные научные исследования, постоянное внедрение в повседневную практику оториноларингологов и стоматологов все новых и новых методов диагностики, консервативного и хирургического лечения, одной из самых распространенных форм патологии до сих пор остаются верхнечелюстные синуситы одонтогенного генеза.

Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, лечебной и диагностической аппаратуры, частота одонтогенных верхнечелюстных синуситов среди других воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области постоянно увеличивается, особенно в структуре стоматологической заболеваемости.

Однако мнения о соотношении различных форм синуситов неоднозначны. На высокий процент одонтогенных верхнечелюстных синуситов среди всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи указывают стоматологи и, напротив, низкий - оториноларингологи.

Такие разноречивые сведения, по-видимому, обусловлены не столько истинным соотношением синуситов различной этиологии, а особенностью обследования больных данной патологией в стоматологических и оториноларингологических стационарах. Необходимо также учитывать, что многие больные с данным заболеванием имеют патологические изменения, как со стороны зубо-челюстной системы, так и со стороны полости носа.

Анализ научной литературы по проблеме диагностики и дифференциальной диагностики риногенных и одонтогенных

верхнечелюстных синуситов показал, что и в настоящее время данная проблема не утратила своей актуальности, что связано, прежде всего, с высоким уровнем заболеваемости, высоким удельным весом заболеваний околоносовых пазух среди больных стационаров, не уменьшающейся частотой рецидивирования синуситов и переходов воспаления в хронические формы. Недостаточно высокая эффективность лечения синуситов, по-видимому, связана и с неудовлетворительными процедурами дифференциально-диагностической работы, что является достаточно актуальным объектом для проводимой научно-исследовательской работы, что, в свою очередь, позволило определить цель настоящего исследования.

Цель исследования

Цель исследования - повышение качества и эффективности лечения больных с воспалительными и дистрофическими явлениями в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи путем разработки необходимых дифференциально-диагностических критериев верхнечелюстных синуситов одонтогенного и риногенного происхождения и на основе всестороннего анализа результатов комплексного обследования больных.

Основные задачи исследования

1. Изучить современное состояние диагностики воспалительных и дистрофических верхнечелюстных синуситов.

2. Провести комплексное обследование больных одонтогенными и риногенными верхнечелюстными синуситами с установлением основных диагностических критериев.

3. Определить функциональные особенности пазушно-носовой системы при латентных одонтогенных и хронических риногенных воспалениях слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

4. Разработать эффективные дифференциально-диагностические алгоритмы с целью повышения эффективности и качества лечения больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами.

Научная новизна и теоретическая значимость

Научная новизна проведенных исследований состоит в том, что их предметом явились клинические и клинико-функциональные особенности латентных одонтогенных и хронических риногенных верхнечелюстных синуситов.

Впервые проведено подробное и тщательное аналитическое исследование, посвященное изучению уровня и структуры указанной патологии в популяции, изучены и проанализированы этиопатогенетические механизмы заболевания, особенности его клиники,

диагностики и лечения с критических позиций, влияющие как на объем диагностического обследования, так и на особенности возможностей этиологического лечения. Результаты проведенного исследования позволили вскрыть ряд нерешенных проблем в лечении патологических процессов (воспалительного и дистрофического характера) в верхнечелюстных пазухах, касающихся, прежде всего, раннего установления прямого этиологического фактора, приводящего к развитию вторичных патофизиологических изменений в верхнечелюстной пазухе, а также проблем, связанных с терминологией и классификацией патологии верхнечелюстных пазух, а, в соответствии с этим, и разработкой стандартов оказания медицинской (в том числе и специализированной) помощи.

Практическая значимость

Результаты исследования поззолили уточнить особенности патогенетических механизмов фюрмирования воспалительного

(дистрофического) процесса в верхнечелюстных синусах с позиций как челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, так и с позиций современной оториноларингологии и на этой основе оценить как существующие, так и вновь предлагаемые схемы дифференциальной диагностики одонтогенных и риногенных верхнечелюстных синуситов.

Разработка четких дифференциально-диагностических критериев одонтогенных и риногенных верхнечелюстных синуситов, позволяет расширить клинические возможности как для повышения эффективности и качества работ по изучению уровня и структуры данных форм заболеваемости для учета и контроля их распространенности, так и для повышения качества их диагностики и лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Отмечается ежегодный неуклонный рост числа больных с острыми, хроническими или обострениями хронических (а в целом латентных) одонтогенных' верхнечелюстных синуситов (гайморитов) и их доли среди всех воспалительных и дистрофических заболеваний пазушно-носовой системы и челюстно-лицевой области.

2. Для повышения качества и эффективности обследования больных с целью выявления одонтогенного или риногенного причинного фактора развития заболевания необходимо проводить индивидуальное комплексное изучение характера жалоб и анамнеза заболевания.

3. Для повышения эффективности и качества лечения больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами с целью ранней

диагностики одонтогенного характера заболевания и проведения

соответствующего этиологического лечения необходимо использовать функциональные методы исследования основных функций носа и проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

Реализация результатов работы

Научные положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедре отоларингологии и лечебной работе в клиниках челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (442 ОВКГ (Санкт-Петербург), ТМО № 20 (Санкт-Петербург), госпиталя ВВ МВД РФ (г. Пятигорск).

Основные положения диссертационного исследования отражены в 12 научных работах, опубликованных в различных изданиях и в том числе в журналах, рецензируемых ВАКом.

Апробация работы

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях ВНОС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (2005-2007 гг.), на заседании научного общества врачей-оториноларингологов Санкт-Петербурга (2008), на всероссийских научно-практических конференциях, в том числе на конференции «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2007), «Актуальные вопросы реконструктивной оториноларингологии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2010), на 58-й конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011), на конференции «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине» (Тверь, 2011), на XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник

отечественных и зарубежных авторов. Результаты исследований

представлены в 25 таблицах, иллюстрированы 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии С.М. Кирова и в военном госпитале ВВ МВД РФ (г. Пятигорск) в период с января 2005 года по ноябрь 2010 года. Исследование включало как аналитический, так и клинический этап.

На аналитическом этапе с целью изучения эпидемиологии одонтогенных верхнечелюстных синуситов были проведены архивные изыскания (по историям болезней и годовым клиническим отчетам), в задачи которых входило уточнение уровня и структуры данной формы патологии и ее годичной динамики.

На первом этапе клинического исследования было произведено всестороннее обследование 232 больных различными формами хронического верхнечелюстного синусита как с признаками поражения челюстно-лицевой системы, так и без таковых, лечившихся в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, клинике

оториноларингологии Военно-медицинской академии С.М. Кирова и клинических отделениях военного госпиталя ВВ МВД РФ (г. Пятигорск).

На основании результатов обследования, включающего оценку жалоб больных, анамнестические данные, данные объективного обследования и результатов специальных методов исследования, а также на основании результатов проведения диагностической пункции, и после постановки окончательного диагноза, все больные были распределены по группам наблюдения (113 с одонтогенным и 119 риногенным верхнечелюстным синуситом).

На втором этапе исследования с целью решения поставленных в работе задач и достижения цели исследования на основе полученных данных было проведено аналитическое исследование. Для его проведения методом репрезентативной выборки было выделено две группы наблюдений. В первую группу были включены результаты обследования 50 больных с различными формами риногенного хронического верхнечелюстного синусита. Во вторую группу наблюдений были включены результаты обследования 50 больных с различными формами одонтогенного латентного верхнечелюстного синусита. Группы

выделялись с учетом классификации верхнечелюстных синуситов, как по стоматологической классификации, так и по классификации хронических риносинуситов, разработанной Международной консенсусной группой. При этом учитывалось мнение многих исследователей о том, что хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит не всегда является исходом острого, в большинстве случаев он является первично хроническим.

Клинические исследования и их результаты базировались на данных общеклинического, специального стоматологического,

оториноларингологического и дополнительных (при необходимости) методов исследования. Тщательно англизировался анамнез жизни больного, собирался аллергологический анамнез. В общеклиническое обследование входило изучение жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного, результатов исследования состояния органов и систем организма с целью исключения сопутствующей патологии внутренних органов. Результаты обследования отражались в соответствующих картах (протоколах обследования). Всем больным проводилось рентгенологическое обследование (рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях, задней аксиальной проекции, ортопантомографическое обследование, компьютерно-томографическое (МРТ) исследования, целью которых являлось установление снижения пневматизации околоносовых пазух, оценки взаимоотношения корней зубов с дном пазухи и установления наличия одонтогенного очага инфекции, установления травматических повреждений верхней челюсти и инородного тела в верхнечелюстной пазухе, наличия свищевого хода между верхнечелюстной пазухой и полостью рта. Выполнялась электродиагностика причинных зубов.

При диагностической необходимости выполняли лабораторные исследования в объеме общеклинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, микробиологического исследования отделяемого пазухи.

Обследование больных хроническими латентными одонтогенными и хроническими риногенными верхнечелюстными синуситами начинали с общего осмотра с учетом всех правил, принятых в клинической медицине.

Обследование челюстно-лицевой области включало внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследование (перкуссия, зондирование и т.д.), при необходимости обследование дополнялось лабораторными и рентгенографическими исследованиями (Робустова Т.Г с соавт., 1996).

При осмотре опргделяли симметричность лица, как правило, при хронических латентных одонтогенных и риногенных верхнечелюстных синуситах лицо симметрично, мягкие ткани не изменены в цвете и консистенции. Пальпация мягких тканей области проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи слабоболезненна с одной стороны при хроническом латентном одонтогенном верхнечелюстном синусите, и с двух сторон при хроническом риногенном верхнечелюстном синусите, иногда пальпация может быть безболезненна и в первом, и во втором случае.

При обследовании полости рта определяли состояние слизистой оболочки преддверия полости рта. Слизистая оболочка по переходной складке в области верхнечелюстного синуса может быть гиперемирована, отечна, сглажена, пастозна или же не иметь выраженных изменений. Соответственно, пальпация переходной складки в проекции верхнечелюстной пазухи может быть слабоболезненна или абсолютно безболезненна.

Обязательным обследованием являлась оценка состояния зубов. При внешнем осмотре определяли изменение цвета, формы, положения зуба. При хроническом латентном сдонтогенном верхнечелюстном синусите, как правило, отмечали наличие з\'бов с частично или полностью разрушенной, потемневшей коронковой частью, присутствие на ней пломбы. При зондировании кариозной полости отмечали глубину поражения, болезненность тканей зуба, наличие размягченных тканей. При хроническом парадонтозе определяли подвижность зубов и глубину патологических зубодесневых карманов, сообщение их с верхнечелюстной пазухой, выделение гноя из них. Перкуссия зубов могла быть при этом как положительной, так и отрицательной.

Так же при осмотре альвеолярного отростка верхней челюсти определяли наличие свищевого хода в области ранее удаленного зуба (состояние слизистой оболочки вокруг него, глубину хода, наличие и характеристику отделяемого с констатацией цвета, консистенции, количества, запаха). Для подтверждения наличия сообщения полости рта с полостью носа проводили рото-носовую и носо-ротовую пробы, а также промывание верхнечелюстного синуса через свищевой ход раствором антисептика с описанием состава промывных вод. При отсутствии объективно выраженного поражения зубов, при их интактности или же наличии пломб, для определения причинного зуба использовали метод электроодонтодиагностики.

Эндоскопический осмотр ЛОР органов включал переднюю и заднюю риноскопию, орофаринго- и ларингоскопию, отоскопию. -ч

При передней и задней риноскопии фиксировались

состояние слизистой обололки полости носа (цвет - бледная, гиперемированная, синюшная; консистенция - отечная, набухшая; поверхность - гладкая, бугристая), реакция слизистой оболочки на введение назальных сосудосуживающих препаратов, наличие патологического отделяемого в носовых ходах, состояние эндоназальных анатомических структур: носовых раковин, перегородки полости носа, задних концов нижних носовых раковин, структур остиомеатального комплекса. При необходимости исследование проводилось при помощи эндовидеосистемы фирмы "Karl Storz».

Определение дыхательной функции носа проводилось методом компьютерной риноманометрии с помощью риноманометра «PC 200» фирмы ATMOS (Германия), что позволяло получать не только цифровой, но и графический материал. Оценка обонятельной функции носа проводилась с помощью традиционных препаратов, входящих в одориметрический паспорт В.И. Воячека. Транспортную функцию мерцательного эпителия оценивали с помощью сахаринового теста (М.С. Плужников, Г.В. Лавренова, 1995; Puchelle et al., 1981). Для качественной оценки функционального состояния естественного соустья верхнечелюстной пазухи использовали методику, предложенную A.C. Лопатиным и Г.З. Пискуновым (1995).

Нормативные функциональные показатели вычислялись при исследовании ринологически здоровых лиц. Контрольную группу при проведении функциональных исследований составили 30 человек, лица в возрасте от 18 до 60 лет, здоровые, не имеющие острых и хронических заболеваний ЛОР органов, челюстно-лицевой области и других органов и систем (здоровые и практически здоровые лица).

При проведении исследования были использованы следующие общенаучные теоретические методы: метод анализа и синтеза; метод сравнения; метод обобщения; метод моделирования; метод формализации; метод идеализации; метод восхождения от абстрактного к конкретному; дедуктивно-силлогические методы.

Статистическая обработка проводилась с помощью основных и современных методов медицинской математической статистики. Традиционно проводился расчет средней величины, расчет среднего квадратичного отклонения, расчет средней ошибки средней величины (с помощью критерия Стьюдента), доверительных интервалов для зависимых и независимых выборок по различным группам обследованных больных. Все расчеты проводили на персональном компьютере с использованием современного прикладного программного обеспечения. (Штарке М. с соавт. 1993; Маймулов с соавт. 1996; Юнкеров В.И., 2000).

Различие считалось статистически значимым с

вероятностью ошибки р < 0,05 и с вероятностью ошибки р < 0,001. При необходимости проводили корреляционный анализ на основе сформированных матриц наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные в результате проведенного исследования данные обследования больных латентными одонтогенными и хроническими риногенными верхнечелюстными синуситами, позволили перейти к их обобщению и сопоставительному анализу.

Распределение обследованных больных по возрастным группам представлено на рис. 1.

1 2 3 4 5

Рис.1. Распределение больных в группах по возрастным показателям: 1 -до 20 лет; 2-21-30 лет; 3 -31-40 лет; 4-41-50 лет; 5-5160 лет (ряд 1 - риногенные верхнечелюстные синуситы, ряд 2 -одонтогенные верхнечелюстные синуситы).

Как видно из данных, представленных на рисунке, большинство обследованных находились в группах от 31 года и старше, то есть в наиболее трудоспособном возрасте. При этом, при одонтогенных формах

верхнечелюстного синусита преобладали лица более старших

возрастных групп. Распределение больных по полу было неравномерным -мужчин оказалось практически в полтора ргиза больше, чем женщин, что, по-видимому, объясняется особенностями обслуживаемого контингента. В целом различия между первой и второй исследуемыми группами были незначительными, что позволяло в дальнейшем проводить полноценный сравнительный анализ.

Особенности структуры основных жалоб в сравнительном аспекте у больных латентными одонтогенными и хроническими риногенными верхнечелюстными синуситами представлены в табл. 1.

Таблица 1

Особенности структуры основных жалоб у больных латентным одонтогенным и хроническим риногенным верхнечелюстными синуситами (%)

Жалобы Этиологические формы синусита

Одонтогенные Риногенные

на чувство давления и напряжения в области верхней челюсти и соответствующей половины носа 50 56

на иррадиацию боли в зубы верхней челюсти, в ухо, висок, глаз (по ходу ветвей тройничного нерва) 20 4 "

на головную боль на стороне поражения 12 12

на одностороннее закладывание носа 4 48

на расстройство обоняния, выражающееся в респираторной гипосмии, какосмии 4 24

на серозные или серозно-гнойные выделения из соответствующей половины носа 16 36

на усиление боли при наклоне головы кпереди и в пораженную сторону 8 6 4

на общую слабость, недомогание, бессонницу, повышение температуры тела 4 24

Результаты исследования, представленные в табл. 1, показывают, что по частоте встречаемости основных жалоб в ряде случаев между латентными одонтогенными и хроническими риногенными верхнечелюстными синуситами имеются существенные отличия, особенно по таким показателям, как иррадиация боли в зубы верхней челюсти, в ухо, висок, глаз; периодическую заложенность носа (затруднение носового дыхания); расстройство обоняния, выражающееся в респираторной гипосмии; патологические выделения из соответствующей половины полости носа; общее недомогание. Частота встречаемости вышеуказанных показателей в значительной степени выше при хронических риногенных верхнечелюстных синуситах, чем при латентных одонтогенных верхнечелюстных синуситах . Все это наг лядно демонстрируется на рис. 2.

Рис. 2. Особенности спектрограмм основных жалоб у больных латентным одонтогенным и хроническим риногенным верхнечелюстными синуситами (%): 1 - чувство давления и напряжения в области верхней челюсти и соответствующей половины носа, переходящие в ноющие боли; 2 - односторонняя боль в области проекции верхнечелюстной пазухи; 2 -иррадиация боли в зубы верхней челюсти, в ухо, висок, глаз; 3 - головная боль; 4 - одностороннее закладывание носа; 5 - расстройство обоняния; 6 -серозные или серозно-гнойные выделения; 7 - усиление боли при наклоне головы; 8 - общая слабость, недомогание, субфебрилитет) (ряд 1 -одонтогенные , ряд 2 - риногенные ).

Результаты изучения частоты встречаемости данных экзо- и эндоскопии в сравнительном аспекте между латентными одонтогенными и хроническими риногенными верхнечелюстными синуситами представлены в табл. 2.

Таблица 2

Особенности структуры основных клинических проявлений заболевания у больных латентным одонтогенным и хроническим риногенным верхнечелстными синуситами ( %)

Особенности Этиологические формы верхнечелюстных синуситов

одонтоген ный риногенный

отечность щечной и подглазничной областей 4 4

болезненность при пальпации клыковой ямки 24- 4

- отек слизистой оболочки соответствующей половины носа, серозно-гнойное отделяемое в носовых ходах 8 68

регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны 4 2

- наличие разрушенного или леченого зуба, отек слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта на уровне премоляров и моляров верхней челюсти 100 10

болезненная пальпация по верхнему своду преддверия рта, перкуссия зубов, прилегающих к пазухе 44- 4

- односторонний процесс 96 . 16

Полисинусит 0 80

1В

Результаты исследования, представленные в табл. 2, показывают, что по частоте экзо- и эндоскопических признаков имеющейся патологии между латентными одонтогенными и хроническими риногенными верхнечелюстными синуситами могут наблюдаться существенные отличия по таким показателям, как наличие болезненности при пальпации мягких тканей щеки в области клыковой ямки; наличие отека слизистой оболочки соответствующей половины носа, серозно-гнойного отделяемого в носовых ходах; наличие разрушенного зуба с отеком слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта на уровне премоляров и моляров верхней челюсти; наличие болезненной пальпации по верхнему своду преддверия рта, и болезненной перкуссии зубов, прилегающих к пазухе; односторонность патологического процесса; множественный характер поражения пазух (изолированный верхнечелюстной синусит или его сочетание с этмоидитом).

Частота встречаемости вышеуказанных показателей не имеет одной направленности и наглядно демонстрируется на основе спектограмм клинических (объективно полученных) признаков латентного одонтогенного и хронического риногенного верхнечелюстных синуситов (рис. 3).

Результаты сравнительного анализа, представленные на рис. 3, показывают, что если при латентных одонтогенных верхнечелюстных синуситах нарушение дыхательной функции практически не наблюдается, то при риногенных верхнечелюстных синуситах установлена устойчивая тенденция к ее нарушению. Аналогичную направленность имеет и состояние обонятельной функции носа, двигательной функции мерцательного эпителия и состояние проходимости естественного соустья верхнечелюстных пазух.

В результате данных исследований было установлено, что у ринологически здоровых лиц показатели дыхательной функции носа составляют 0,28 + 0,02 кПа*л"'/с (М + т, при р < 0,05). Показатели обонятельной функции носа составили 0,1 + 0,04 усл. ед. (М + т, при р < 0,05). Показатели двигательной функции мерцательного эпителия составили 21,8 ±1,6 минут (М + т, при р < 0,05). Показатели вентиляционной функции в норме (условно) составили 0,8(5 + 0,22 усл. ед. (М + т, при р < 0,05).

Результаты сравнительного анализа показателей основных функций носа и проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи у больных риногенными и одонтогенными верхнечелюстными синуситами представлены в табл. 3.

Рис 3. Особенности спектрограмм клинических проявлений у больных латентным одонтогенным и хроническим риногенным верхнечелюстными синуситами (%): 1 - отечность щечной и подглазничной областей; 2 - болезненность при пальпации клыковой ямки; 3 - отек слизистой оболочки соответствующей половины носа, серозно-гнойное отделяемое в носовых ходах; 4 - регионарный лимфаденит; 5 - наличие разрушенного или леченого зуба, отек слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта; 6 - болезненная пальпация по верхнему своду преддверия рта и перкуссия двух-трех зубов, прилегающих к пазухе); 7 - односторонность поражения; 8 - поражение более одной пазухи) (ряд 1 - одонтогенные , ряд 2 - риногенные ).

Результаты сопоставительного анализа, представленные в табл. 3, показывают, что по всем изучаемым параметрам между исследуемыми группами больных имеются статистически достоверные различия. Если при латентных одонтогенных верхнечелюстных синуситах

представленные показатели основных функций носа и околоносовых пазух практически мало отличаются от показателей, характерных для ринологически здоровых лиц, то у больных хроническим риногенным верхнечелюстным синуситом они в значительной степени изменены в

сторону патологических изменений, что наглядно демонстрируется особенностями спектограмм совокупности показателей основных функций носа.

Таблица 3

Особенности усредненных показателей основных функций носа у больных латентным одонтогенным и хроническим риногенным верхнечелюстными синуситами

Усредненные показатели Этиологические формы синусита

одонтогенны й риногенный

Дыхательная функция носа (кПа*л"'/с) 0,30 + 0,02 0,35 + 0,018*

Обонятельная функция носа (усл.ед.) 0,14 + 0,08 0,46 + 0.38*

Двигательная функция мерцательного эпителия (мин.) 21,5 + 1,4 24,8 + 1,6*

Проходимость естественного соустья верхнечелюстной пазухи (усл. ед.) 0,80 + 0,18 1,4 + 0,62*

Примечание: * - отличия достоверны в исследуемых группах при р < 0,05.

Качество дифференциальной диагностики повышается, если одновременно с клиническим обследованием больного исследуются и основные функции носа и объективизируются показатели проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

Результаты сравнительного анализа, представленные на рис. 4, показывают, что если при латентных одонтогенных гайморитах нарушение дыхательной функции практически не наблюдается, то при риногенных верхнечелюстных синуситах установлена устойчивая тенденция к ее нарушению. Аналогичную направленность имеет и состояние обонятельной функции носа, двигательной функции мерцательного эпителия и состояние проходимости естественного соустья верхнечелюстных пазух.

Рис. 4. Особенности спектрограмм основных функций носа и проходимости естественных соустий верхнечелюстных пазух у больных одонтогенным и риногенным верхнечелюстными синуситами: 1 — усредненные показатели общего носового сопротивления (хЮО); 2 -усредненные показатели обонятельной функции носа (хЮО); 3 -усредненные показатели двигательной функции мерцательного эпителия; 4 - усредненные показатели проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи (х10) (ряд 1 - одонтогенные, ряд 2 -риногенные).

Полученные в исследовании данные и их обобщенный сопоставительный анализ в данном направлении показали, что имеются существенные отличия в основных функциональных показателях пазушно-носовой системы при хронических риногенных и при латентных одонтогенных верхнечелюстных синусита?:; . Исследование данных показателей при обследовании больных с хроническими

верхнечелюстными синуситами позволяет повысить эффективность и качество дифференциальной диагностики различных этиологических факторов развития воспалительного процесса в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

"ч

Для получения полноценных данных был, как и положено, проведен корреляционный анализ. Для этого была составлена матрица наблюдений, включающая следующие факторы и параметры: жалобы на чувство давления и напряжения в области верхней челюсти и соответствующей половины носа, жалобы на иррадиацию боли в зубы верхней челюсти, в ухо, висок, глаз (по ходу ветвей тройничного нерва), жалобы на головную боль на стороне поражения, жалобы на затруднение носового дыхания, жалобы на расстройство обоняния, жалобы на избыточные выделения из носа (слизистого или гнойного характера), отечность щечной и подглазничной областей, болезненность при пальпации клыковой ямки, отек слизистой оболочки соответствующей половины носа, серозно-гнойное отделяемое в носовых ходах, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, наличие разрушенного или леченого зуба, отек слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта на уровне премоляров и моляров верхней челюсти, болезненная пальпация по верхнему своду преддверия рта, перкуссия зубов, прилегающих к пазухе, моно- или полисинусит, признаки дефектов зубочелюстной системы (рентгенологические), наличие аллергологических особенностей, одонтогенный латентный

верхнечелюстной синусит, хронический риногенный верхнечелюстной синусит.

Результат исследований позволил установить силу связей между определенными параметрами и факторами. Между ними была установлена как относительная, так и практически абсолютная зависимость.

То, что касается проведения дифференциальной диагностики между одонтогенным и риногенным этиологическим фактором .развития верхнечелюстного синусита, определено, что наиболее значимыми параметрами в дифференциальной диагностике являются монохарактерный фактор поражения пазухи (г = 0,7), нарушение носового дыхания (г = 0,6), болезненная пальпация по верхнему своду преддверия рта (г = 0,6), перкуссия зубов, имеющих прилежание к нижней стенке верхнечелюстной пазухи (г = 0,6).

Анализ полученных данных позволил установить (не в абсолютной, а в относительной степени), что для латентных верхнечелюстных синуситов одонтогенного генеза характерны следующие признаки: изолированное поражение верхнечелюстной пазухи, отсутствие нарушения носового дыхания, болезненная пальпация по верхнему своду преддверия рта,

положительная перкуссия зубов, имеющих прилежание к нижней стенке верхнечелюстной пазухи!

Для хронических риногенных верхнечелюстных синуситов характерны следующие признаки: полифакторный характер поражения пазушно-носовой системы (сочетание верхнечелюстного синусита с этмоидитом, фронтитом и другими пазухами), нарушение дыхательной функции носа (по-видимому связанное с тотальным поражением всей слизистой оболочки пазушно-носовой системы), отсутствие неприятных ощущений при пальпации и перкуссии верхнего свода ротовой полости, «причинных» зубов.

Из всего вышеизложенного определяются алгоритмы дифференциальной диагностики верхнечелюстного одонтогенного и риногенного происхождения:

1. определение монофакторного или полифакторного характера поражения околоносовых пазух;

2. степени нарушения носового дыхания;

3. отсутствие неприятных ощущений при пальпации и перкуссии верхнего свода ротовой полости, «причинных» зубов;

4. характера и степени интенсивности рентгенологических особенностий поражения зубо-челюстной системы и верхнечелюстной пазухи.

ВЫВОДЫ

1. До настоящего времени воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух одонтогенного генеза остаются актуальным вопросом челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, прежде всего, в связи с сохраняющейся высокой частотой заболевания и постоянной тенденцией к ее повышению.

2. В целом, представленные результаты проведенного исследования показывают, что уже при первичном врачебном осмотре больного на основании специфичности анамнеза развития заболевания, жалоб больного, специфичности клинической картины (данных экзо- и эндоскопии, в том числе и орофарингоскопии, наличия признаков сопутствующих заболеваний полости носа и околоносовых пазух, зубо- челюстной системы, возможно осуществить первоначальную дифференциальную диагностику генеза заболевания (одонтогенный или риногенный) и, соответственно, спланировать проведение дальнейшего целенаправленного обследования и, в соответствии с полученными результатами, определить направленность этиологического и объем патогенетического лечения и тем самым повысить его эффективность и качество.

3. Полученные в исследовании данные и их обобщенный сопоставительный анализ показали, что имеются существенные отличия в основных функциональных показателях пазушно-носовой системы при хронических риногенных и при латентных одонтогенных верхнечелюстных синуситах. Исследование данных показателей при обследовании больных с хроническими верхнечелюстными синуситами позволяет повысить эффективность и качество дифференциальной диагностики.

4. Для проведении дифференциальной диагностики одонтогенного и риногенного происхождения верхнечелюстного синусита необходимо проведение определения монофакторного или полифакторного характера поражения околоносовых пазух; степени нарушения носового дыхания; наличия или отсутствия неприятных ощущений при пальпации и перкуссии верхнего свода ротовой полости, «причинных» зубов; характера и- степени интенсивности рентгенологических особенностей поражения зубо-челюстной системы и верхнечелюстной пазухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества дифференциальной диагностики больных верхнечелюстными синуситами (гайморитами) одонтогенного и риногенного генеза необходимо проводить комплексное обследование как челюстно-лицевой, так и пазушно-носовой системы (в том числе с использованием современных функциональных методов и аппаратуры) с последующим определением предельно необходимого, но основанного на минимальных методиках, объема хирургического вмешательства':

2. Установление таких «нормативных» показателей, как односторонность поражения и монофакторный характер поражения околоносовых пазух является основанием для предположения одонтогенного характера поражения пазухи и проведения углубленного стоматологического обследования.

3. Дисбаланс показателей основных функций носа, указывающих на нарушение дыхательной функции носа, нарушение обонятельной функции носа, снижение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин и нарушение проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи должно быть основанием для установления риногенного характера патологических (воспалительных и дистрофических) изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и планирования соответствующих лечебных мероприятий (консервативных и хирургических), лежащих в компетенции врачей - оториноларингологов.

Получение данных противоположной направленности

должно служить основанием дйя направления больного к специалисту -стоматологу для проведения соответствующего лечения этиологической направленности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Канунников В.А. Способ пункции гайморовой пазухи иглой Куликовского с упором / В.А. Канунников, A.B. Красиков, Е.И. Клёнкина и др. // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений.-СПб: ВМедА, 2007. - № 38- С.56.

2. Канунников В.А. Способ определения контуров "Границы передней стенки верхнечелюстного синуса / В.А. Канунников, A.B. Красиков, Е.И. Клёнкина и др. // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб: ВМедА,2007.- № 38 -С.56.

3. Прохватилов Г.И-. Одонтогенный верхнечелюстной синусит: частота, оперативная тактика и её совершенствование / Г.И. Прохватилов,

B.А. Канунников, Е.И. Клёнкина // Материалы 14-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- СПб.,2009.- С. 55-57.

4. Прохватилов Г.И. Пластическое закрытие ороантральных сообщений / Г.И. Прохватилов, В.А. Канунников, Е.И. Клёнкина и др. / Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии».- СПб: Б.и.,2009. -

C. 77-78.

5. Прохватилов Г.И. Подходы в лечении больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА на основе последних данных / Г.И. Прохватилов, В.А. Канунников, В.И. Клёнкина и др. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии»,- СПб: Б.и.,2009. - С. 54 - 55.

6. Клёнкина Е.И. Необходимость оптимизации лечения больных верхнечелюстным синуситом одонтогенного генеза / Е.И. Клёнкина,

Г.И. Прохватилов // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2010. - №3(31), Приложение 1,- С.42.

7. Клёнкина Е.И. Некоторые результаты лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом / Е.И. Клёнкина, В.Р. Гофман II Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2010. -№3 (31), Приложение 1.- С.42-43.

8. Клёнкина Е.И. Анализ результатов лечения вольных одонтогенными верхнечелюстными синуситами / Е.И. Клёнкина II Российская оториноларингология. - 2011.- №1(50).-С.84-89.

9. Клёнкина Е.И. Современная тактика лечения больных верхнечелюстным синуситом / Е.И. Клёнкина, В.Р. Гофман // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2011. - №1(33), Приложение.- С.427.

10. Клёнкина Е.И. Современные подходы к лечению больных верхнечелюстным синуситом одонтогенного генеза / Е.И. Клёнкина, В.Р. Гофман II Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2011. -№1(33), Приложение.- С.427-428.

11. Клёнкина Е.И. Дифференциальная диагностика особенностей риногенных и одонтогенных верхнечелюстных синуситов / Е.И. Клёнкина, В.Р. Гофман // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине»: Сборник научно-практических работ. -Тверь,2011.-С.55.

12. Прохватилов Г.И. Комплексный подход в дифференциальной диагностике риногенных и одонтогенных верхнечелюстных синуситов. / Г.И. Прохватилов, В.Р. Гофман, Е.И. Клёнкина.// Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011.Т.З.-С.256-258.

Подписано в печать 27 04.11

ббьем 1, п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ №317

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.