Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности метаболизма миокарда к гемодинамики при хирургической коррекции дефектов межжелудочковой перегородки в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии

'.1 Р О О

НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИСОЩОВАТЕЙЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОБООЕРАЩЕНШ МЗ РФ

На правах рукописи ДОКУЧАЕВ Дмитрий Владимирович

ОСОБЕННОСТИ !.ЕТАЕОЛИЭ,1А ШОКАРДА. К ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ ИПЕЕЕЯУДОЧКОЗОи ПЕР&-ГОРОДКИ В УСЛОВИЯХ ЕЕХШЕРФУЗИ0НН0Й УГЛУБЛЕННОЙ ШЮТЕРЖИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1992

V

Работа выполнена в Новосибирском НИИ патологии кровообращения ИЗ РФ.

Научный руководитель -доктор медицинских наук В.Н.Лошворотов

Научный консультант -доктор медицинских наук, профессор Г.Ф.Архипова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор В.М.Егоров кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Б.В.Пятаков

Ведущая организация - Центральный орцена Ленина институт усовершенствования врачей (г.Москва).

Защита диссертации состоится " " сук^ъ ОуСрЛ- 199 в часов на заседании Специализированного совета К 084.47.01 при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (адрес: 630055, г.Новосибирск,55, ул.Речкуновская,15).

С диссертацией иогно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан " "_199 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук,профессор ¿ёо^?^- В.Н.Обухов

л У *

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблема. Среди известных методов анестезиологического обеспечения кардиохирургпческнх вмешательств существует метод бесиерфузионной гипотеркической защиты,который нашел широкое распространение в кардисошрургическоЗ практике при коррекции вроззденных пороков сердца (ВЛС). В последние годы в НИШК ГО РФ создан метод бесперфузионной углубленной (2&-24°С) гипотерши, позволивший осуществлять безопасное выключение cepzwa из кровообращения сроком до 60 мин и более (Е.Е.Литасова и соавт.,1968,1989). В условиях этого метода обеспечения стала возможной хирургическая коррекция еловых пороков сервда.

Отличительной особенностью метода беспор$узионной гипотермии является проблема подцерзанзя устойчишх параметров кровообращения, поскольку при охлаждении incse 23°С в рэзуль-тате специфического влияния холода вероятна воз?лояяосгъ возникновения геглодинаипчесхия: нарушений (Swan е.а. ,1962; Cjcarcu-га,1269;Miyazaki a.a., IS80). Лдя предотвращения гекодпна'ги-чееккг расстройств при охлаждении до 26-24°С разработал ка\з-плекс мероприятий, позволяющий обеспечить устойчивое фушадао-нярованяе миокарда в условиях низких температур (Е.Е.Литасова, В.Н.Ломивротов,1987; Е.Е.Литасова и соавт.,1889). По мнению большинства исследователей, стабильнее показатели кровообращения на этапах гипотермия и операционного периода, наряду со снижением температуры тела до опттгадыгого уровня, являются основными факторами, обестачлвапцпи успех при Ешюяаелни кар-дтахирургическах вмешательств на откатом серзде (ЫоЬгх, Dillard, XS8I).

Однако, несмотря на широкий круг исследований, посвященных проблеме бесперфузиснной гзиотермячвекой защити, шогие вопросы деятельности сердечно-сосудистой системы в условиях гипотермия при коррекции ВЛС остаются еще нереиенныш.

Малоизученным остается вопрос о состоянии параметров кровообращения и газообмена на различных этапах гипотермии у больных бледными пороками еердца, в частности, при дефектах кояжедудоч-ковой перегородки (ДШП). Не исследовало влияние длительности выязгоченвя сервда из кровообращения на основные гешдшамзчес-

кие параметры после выполнения основного этапа операции и в постокклюзионном периоде у этой категории больных. Нуждается в уточнении ряд вопросов о динамике метаболических процессов в сердечной мышце, включая субстратное углеводное обеспечение и энергетику миокарда, что позволило бы более объективно оценить адекватность противошпемической защиты миокарда в период перерыва кровотока. Отсутствуют достаточно четкие рекомендации в отношении дополнительных методов защиты миокарда при операциях на открытом сердце в условиях бе сперфузионной углубленной гипотермии. Нет сомнений в том, что решение указанных вше вопросов способствовало бы увеличению антигипоксичес-кой эффективности углубленной гипотермии. Эта проблема имеет не только научный интерес, но и соответствует нувдаы практического здравоохранения, • ибо число больных бледными пороками сердца, нуждающихся в хирургическом лечении, весьма велико.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлась оценка особенностей метаболизма сердечной мышцы и гемодинамических. параметров при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной (2б-24°С) гипотермии у больных дат. В. з а д а ч и исследования входило:

1. Изучить динамику симпато-адреналовой и парасимпатической активности при операциях на открытом сердце в условиях

бесперфузионной углубленной гипотермии.

2. Исследовать состояние некоторых метаболических показателей в миокарде и крови, притекащей и оттекаицей от сердца, на этапах гипотермии и операции.

. 3. Оценить параметры насосной и сократительной способности сердца и газообмена на этапах охлаждения и в постокклюзи-онном периоде при согревании.

4. Выяснить частоту и характер возможных интраоперацион-ных сердечно-сосудистых осложнений и разработать меры по их предупревдению.

Научная новизна работы. Впервые изучены особенности метаболических процессов в миокарде и крови, притекащей и оттекающей от сердца, при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотершческой защиты при неглубоком уровне эфирной анестезии у больных бледными пороками сердца.

Впервые изучено состояние электрической активности, насосной и сократительной, способности сердца при операциях в условиях длительных (до 60 мин) гипотермических окнлюзий. При этом исследованы гемоданаыическне параметры и газообмен на этапах гипотермии и операционного периода.

Впервые при операциях в условиях углубленной гипотермии проведено наблюдение за динамикой показателей симпато-адрена-ловой активности на этапах охлаждения и согревания. Выявлены некоторые особенности субстратного углеводного обеспечения,получена характеристика запасов макроэргических соединений в ткани миокарда на различных этапах гипотермии.

Практическая значимость работы. Полученные результаты дополняет представления о динамике метаболических процессов в сердечной мышце у больных ДОШ, оперированных на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии. Изучение субстратного углеводного, обеспечения сердечной мышцы и энергообеспечения в тканях миокарда позволило выработать объективные критерии для оценки эффективности противошяемической защиты миокарда в условиях длительного выключения сердца из кровообращения.

На основании изучения параметров., характеризующих гемодинамику и газообмен на этапах охлаадения и согревания можно обосновать некоторые аспекты анестезиологического обеспечения углубленной гипотермии.

Б практическую деятельность врачей отдела анестезиологии и реаниматологии НШПК МЗ РФ внедрен способ "Клинико-метабо-лическая оценка ангигипоксической защиты миокарда больных ДОЛ в условиях углубленной гипотермии".

Основные положения.- вынесенные на защиту:

1. При операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии динамика показателей субстратного углеводного обеспечения и макроэргических соединений подтверядает адекватность противошяемической защиты миокарда при длительном (свыше 30 мин) выключении сердца из кровообращения. Наиболее чувствительным тестом, характеризующим эффективность антигипоксичес-кой защиты сердца, является содеркание креатинфосфата в ткани миокарда.

2. У больных ДРП, оперированных в условиях длительных ок-

нлюний., на этапах охлааденкя, после окклюзии и при согревании к моменту окончания операции, как правило, сохраняются устойчивые параметры кровообращения и газообмена. Сразу же после выполнения основного этапа операции и возобновления кровотока по магистральным сосудам отмечается достаточно высокий для данного температурного уровня сердечный выброс, достигавдий в средней 2,10+0,33 л/шн/м2.

3. Оаташльшш условием анестезиологического обеспечения углубленной гипотерыни при корригирующих вмешательствах у больных пороками сердца бледного типа является сочетанное снЕЕенне сердечного выброса и интенсивности общего метаболизма на глубине охлаждения перед выполнением основного этапа операции.

■Адсобппня работ». Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ в 1992 году. Основные положения диссертации долокекы на Республиканской научно-практической конференции (Новосибирск,1989).

Публикации» По текэ диссертации опубликованы три печатные работы.

Реализация работы. По теме диссертации внедрен способ"Кли-нико-цетаболическая оценка антигяпокснческой защиты миокарда больных ДИЖП в условиях углубленной гипотермии" (НИИПК МЗ РФ).

Объем и структура диссертации. Диссертация излоаена на /&Г" страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендация, списка литературы, внлвчавдего &£ источников на русском языке и $£~- иностранных, и приложения. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методов исследования. Настоящее исследование основано на клинико-лабораторном исследовании у ИЗ больных даш, оперированных в условиях бесперфу-эионной углубленной (26~24°С) гипотермии, за период с I января 1985 г. по I июня 1989 г. в возрасте от 4 до 32 лет. Длительность выключения сердца из кровообращения, необходимая для выполнения внутрнсердечного этапа операции, колебалась в пределах 23-68 ш (в среднем 38,2+0,9 мин). Продолхштельностъ вос-

становления адекватной сердечной деятельности после окклюзии составила 3,94+0,33 мин.

Исследования проводились с использованием физиологических и биохимических.методов. Для характеристики углеводного обмена изучалось содержание глвкозы,' молочной (МК) и пировиноград-ной (ПВК) кислот; энергообеспечения сердечной штщ - концентрация в биоптатах миокарда креатинфосфата (КФ) и неорганического фосфора (НФ) .\В периферической крови изучалось содержание ацетилхолина' (АЦК) и активности истинной'холинэстеразы (ИХЭ). Определение адреналина и норадреналина в моче осуществлялось фяуорнметрическим методом. Газовый; состав и кислотно-основное равновесие крови изучались на газоанализаторе. ("Каалош^ег"). Методом электромагнитной флоуметрни измеряли минутный объем кровообращения (МОК) с расчетом сердечного интекса (СИ). Показатели субстратного углеводного обеспечения' сердечной шзцы в крови, лритекавдей и оттекажацей от- сердца, изучались: на глубине охлавдёния, на первой минуте после прекращения окклюзии магистральных сосудов, на десятой минуте.''после окклюзии, после оюшозии при стабилизации гемодинамики, при' согревании до , З2°с. ;.■-'.■ '. ; •

Полученные данные обрабатывались общепринятое! методами вариационной статистики. ; ' ■'. ' •;. •

Результаты исследований и их обсуждение. ■"■ Превде чем приступить к изучении метаболизма в! сардочной мышце и особенностей физиологических параметров, целесообразно было исследовать состояние адрен- и холшэргкческих механизмов регуляции, поскольку зле влияние на кровообращение чрезвычайно велико, тем более, что изучение снмпато-адреналовэй активности при кардиохирургическлх вмешательствах в условиях углубленной гипотермии до настоящего времени не проводилось.

Согласно результатам наших исследований, в период охлаждения почечная экскреция адреналина увеличивалась в среднем в 2,9 раза по сравнению с дооперационннш значениями (р<0,05), что отражало умеренно выраженный характер симпато-адренаяового ответа в условиях холодового стресса.

В отличие от умеренной выраженной почечной экскреции адреналина.. выделение норадреналина было незначительным и обнару-аивало лишь тенденцию к повышению (с 10,12+1,68 до 13,54+2,89

мкг/сутки). Полученные данные свидетельствовали о том, что охлаждение влияет в основном на гормональное звено снмпато-адре-наловой системы, принимающее активное участие в формировании ответных терморегуляторных реакций.. Если до операции соотношение адреналин-норадреналин соответствовало нормальным значениям (0,69), то на глубине охлаждения этот показатель увеличивался в 2,1 раза. Следовательно, нейромедиаторное звено симпато-адреналовой системы (норадреналин) не претерпевало значительных изменений.

Совершенно иная картина регистрировалась в ностокклюзион-ном периоде при согревании до 32°С, когда почечная экскреция адреналина и норадренаюша резко увеличивалась и достигала 113,54+20,85 и 99,54+20,56 мкг/сутки, превшая значения аналогичных показателей до операщи в 16 и 10 раз соответственно. Мощная симпато-адреналовая активация при согревании до 32°С, на наш взгляд, была обусловлена согреванием и значительным увеличением интенсивности метаболических реакций при вхождении организма в активную терморегуляторную зону.

К исходу первых суток после операции почечная экскреция катеходаминов, хотя и снижалась более чем в 2 раза по сравнению со значениями на предыдущем этапе исследования, но все-таки оставалась на высоком уровне, что являлось результатом воздействия многочисленных факторов послеоперационной агрессии при внутригрудных оперативных вмешательствах (И. Теодореску-Эк-зарку, 1972).

Изучение холинэргических механизмов регуляции показало,что в динамике деятельности эффекторных звеньев парасимпатической нервной системы перед выполнением основного этапа операции не происходило существенных отличий по сравнению со значениями до охлавдения. Мы полагаем, что это свидетельствует об относительной адекватности анестезиологического обеспечения гипотермии.

Наиболее существенные изменения хслинэргической .активности наблюдались в период остановки кровообращения. Так, например,к исходу окклюзии в смешанной венойной крови содержание ацетил-холина (АЩ) увеличивалось в 1,8 раза по сравнению с предок-клюзионными значениями; в 1,8 раза увеличивалась и активность ЙХЭ крови (р<¿0,001). Известно, что увеличение холинэргической

активности способствует снижению потребления кислорода (Ш^) и расхода энергетических источников в тканях (С.Г.Скуратовская, 1979; Е.А.Маркова,С.Н.Вадзюк,1982). Следовательно, холинэрги-ческие механизмы участвуют в переориентации метаболизма,поскольку в условиях гшотермическом остановки кровообращения в тканях организма сохраняется незначительная активность окислительных процессов по пути аэробного окисления, способствующая поддержанию трансмембранного клеточного потенциала (Е.К.Литасова и со-авт., 1989).

В период операций в условиях углубленной гипотермической защиты (УГЗ) происходили существенные изменения уровня конечных продуктов гликолиза (табл.1).

Таблица I

Динамика МК, ПЖ и ОШ в венозной крови на этапах гипотермии, операции и послеоперационного периода (1«+ т)

Этапы исследования ш, / ммоль/л п шоль/л п ОМП, отн.ед. л

До охлаждения 1,21+0,07 89 0,15+0,01 89 8,7+0,55 91

Глубина охлаждения 2,49+0,14 95 0,20+0,01 96 15,08+1,05 90

Конец окклюзии 3,37+0,22 47 0,20+0,01 46 17,87+1,34 46

Первая минута после окклюзии 6,19+0,56 6 0,18+0,03 6 26,20+2,30 6

Десятая минута после окклюзии 5,88+0,86 3 0,37+0,035 .8 15,7+1,9 8

Согревание 32°С 5,19+0,19 94 0,34+0,01 92 16,93+0,76 94

Конец первых суток после операции 1,72+0,16 61 0,25+0,01 62 8,34+0,91 61

На глубине охлавденш содержание лактата увеличивалось в 2 раза по сравнению с аналогичным показателем до охлавдения(р ^ 0,001). Прирост уровня лактата не был связан с кислородной недостаточностью, поскольку на глубине охлаждения р02 составило в артерии 168,8+8,9 ш рт.ст., в вене 35,96+4,77 мм'рт.ст. Отношение МК/1ШК составляло 15,0811,05, что соответствует нормальным значениям этого показателя. Более того, на глубине охлаждения происходило значительное снижение общего Ш^. По некоторым данным, лактацидемия- в период охлаждения в значительной степени зависит от степени выраженности дыхательного алкалоза (В.Н.10Ш1В0р0Т0в,1988). Действительно, в обследованной.

груше больных на глубине охлаздения регистрировался выраженный дыхательный алкалоз, составивший: в артерии рН 7,62+0,057; рС02 11,52+1,15 ш рт.ст.; BE -5,97+1,63 шоль/л; в вене рЯ 7,59+ 0,055; рС02 13,1+1,37 мм рт.ст.; BE -7,28+1,45 шоль/л. Поэтому увеличение дефицита оснований (BE) на этом этапе можно бьио объяснить лактацвдемией.

Сравнивая показатели субстратного углеводного обеспечения в притекавдей и оттекаадей от сердца крови, шкно было обнаружить тенденцию к возрастанию поглощения миокардом глюкозы, лактата и зшрувата (табл.2).

Таблица 2

Динамика артерио-венозной (а-в) разницы показателей углеводного обмена в крови, притекащей и оттекающей от сердца, у больных даш, оперированных .в условиях углубленной гипотермии (М+т)

...Положительная Отрицательная

Показатели а-в разница а-в разница

углеводного обмена ■шоль/л частота случаев,' % шоль/л частота .' случаев, /0

На глубине охлаздения:

Ш . (п= 93) 0,46+0,061 41,94 0,55+0,08 45,16

• п 39 42

ПВК (п= 88) 0,063+0,0088 46,59 . 0,037+0,0045 43,18

' п 41 38

Глюкоза (п= 62) 1,32+0,24 59,68 1,21+0,27 33,87

п 37 21

При согревании:

Ж (п= 92) 0,78+0,075 52,17 .0,94+0,12 46,74

. п 48 43

ПВК (п=г 92) 0,092+0,01 63,3 0,08+0,014 33,69

п. 57 31

Глюкоза (п= 64) 2,95+0,50 45,31 3,08+0,58 48,44

П. ■ 29 31

При анализе КОС и ГСК выявлялось, что на глубине охлаздения в крови коронарного синуса регистрировался выраженный дыхательный алхадоэ (рН 7,60+0,029), несмотря на значительную утилиза-

цто сердечной мышцей кислорода (р02 в вене 19,6*1,7 мм рт.ст.; Нв02 57,53+4,74%), тогда как в смешанной венозной крови величина Нв02 достигала 83,49+3,9$, а р02 35,96+4,77 ш рт.ст. Есть все основания полагать, что тенденция КОС коронарной венозной крови к алкалозу может быть объяснена утилизацией лактата и пирувата. Анализируя артерио-венознузо разницу показателей КОС и ГСК смешанной венозной крови и крови коронарного синуса, необходимо отметить, что в сердце на глубине охлаждения более активно идут процессы метаболизма, чем в других органах и тканях организма.

После прекращения окклюзии и восстановления адекватной сердечной деятельности в артериальной и венозной крови .регистрировалась значительная яактацидемвд, лируватемия и нарастание ЛДГ-активности. В характере субстратного обеспечения сердечной мышцы происходили определенные изменения, выражашиеся. в преимущественной утилизации пирувата, как наиболее эффективного источника дои образования: АТФ (В.В.Динннк, 1983). Обращало внимание,что несмотря на длительные (в среднем .36 мин) сроки выключения сердца из кровообращения, не происходило выделения лактата в кровь коронарного синуса. Известно, что выделение лактата в коронарную венозную кровь свидетельствует о пшоксическом повревдении миокарца (А.А.Бунятян,1981)Об отсутствии повреждений миокарда в период основного этапа операции свидетельствовало отсутствие прироста ЛДГ-активности в оттекающей от сердца крови.

Особый интерес представляли данные о динамике конечных продуктов гликолиза в первые десять минут после прекращения ошш>-зии и возобновления кровотока по магистральным сосудам. Через одну минуту после снятия зажима с аорты и начала прямого масса-яа сердца содержание лактата в крови коронарного синуса достигало 6,19+0,56 ммоль/л. Через десять минут после окклюзии величина этого показателя составила 5,88+0,86 ммоль/л. Обращало нл себя внимание, что сразу после восстановления кровотока наблюдалась значительная утилизация пирувата, содержание которого составило лишь 0,18±0,3 ммоль/л, в связи с чем увеличивалось отношение :ЛК/ПВК - 26,6+2,3, указывающее на определенную степень гипоксии в этот период.

К десятой натуге после прекращения окклюзии утилизация пирувата снижалась и его уровень достигал 0,37+0,035 шоль/л.При

этом нормализовалось отношение Ш/1ШК - 16,98+0,76 огн.ед. Для сравнения следует отметить, что в постокклюзионном периоде при согревании до 32°С уровень МК находился в пределах 5,19+0,19 ммоль/л, не обнаруживая достоверных отличий по сравнению с ранними постокклюзионными значениями.

Следовательно, после периода остановки сердца не происходило значительного гипоксического увеличения интенсивности гликолиза. Активация гликолиза в большей степени, на наш взгляд,обусловлена непосредственным воздействием согревания и увеличением интенсивности метаболизма, а также введением сишатомиметичес-ких препаратов для стимуляции сердечной деятельности после окклюзии. Уменьшение гликолитической активности крови наступало к исходу первых суток после операции, однако эти значения оставались все еще на повышенном уровне: содержание лактата 1,72+ 0,16 шоль/л, пирувата 0,75+0,01 ммоль/л, однако отношение 1Ж/ПЖ достигало 8,34+0,91 отн.ед., что таете свидетельствовало об отсутствии гипоксического прироста лактата. Учитывая то, что в первые сутки после операции сохранялась значительная активация симпато-адреналовой системы, метаболические нарушения на этом этапе исследования мокко связать с повышенным образованием лактата при отсутствии признаков кислородной недостаточности в крови, описанного ранее рядом авторов (Greene,1961; Tfamazuki е.а., 1975).

Как показали результаты исследования, адекватным критерием противошемической защиты миокарда в период выполнения основного этапа- операции являлись показатели энергообеспечения и, в первую очередь, содержание Кш (табл.3).

Таблица 3

Динамика содержания К® и НФ в тканях миокарда,стенки и ушка правого предсердия на этапах операции Ш+m )

Этапы исследования К£>, мкмоль/г а НФ,. мшоль/г п

До окклюзии. (максимум охлаждения) Окончание окклюзии После окклюзии(согревание 32°С) 3,73+0,36 3,10+0,48 3,04+0,42 38 22 26 10,42+0,5 11,03*0,7 10,50+0,78 39 26 28

Вяло обнаружено, что в течение окклюзионного периода содержание макроэргических источников в тканях миокарда обнаруживало незначительную тенденцию к снижению, несмотря на длительные сроки перерыва кровотока. При этом лриростауровня Н£ к исходу окклюзии был также незначительным. Содержание КФ являлось объективным тестом анемических повреждений и при его снижении неизбежно возникали нарушения сердечной деятельности в иостокклюзи-онном и послеоперационном периоде в тех наблюдениях, где отмечалась неадекватная защита миокарда. В целом, сохранность энергетических источников в миокарде обеспечивала быстрое восстановление адекватной сердечной деятельности после возобновления кровотока по магистральным сосудам. Об адекватности антитоксической защиты миокарда свидетельствовала.динамика электрической активности сердца, поскольку при согревании до 32°С не было обнаружено снижения сегмента бг ниже изолинии в постокклюзионном периоде.

Данные наших исследований свидетельствовали о том, что при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии на всех этапах операционного периода имеет важное значение защита миокарда, которая включала в себя как соблюдение принципов анестезиологического обеспечения гипотермии, так и применение дополнительных методов в период окклюзии.

Общим принципом, обеспечивающим адекватность антигипоксичес-кой защиты организма в условиях углубленной гипотермии,' являлось сохранение устойчивой гемодинамики на этапах гипотермии и операционного периода, что достигалось неглубоким уровнем эфирной анестезии, быстрым охлаждением до 30°С и рядом других мероприятий, направленных на профилактику опасных патофизиологических сдвигов как во время гипотермии, так и на этапах окклюзионного периода (гемодилюпдя, улучшение микроциркуляции, создание резервного алкалоза).

Дополнительные мероприятия включали фармакохолодовую кардио-илегию с температурой раствора в пределах2-4°С, осуществляемую • инфузией раствора в устье отжатой аорты в количестве 5-8 мл/кг. Отличительной особенностью фармакологического состава раствора для карджшлегии являлось содержание в его составе калил, равное его плазменной концентрации (не более 5 ммоль/л), поскольку превышение указанного уровня вызывает опасность калиевой де-

прессш миокарда при восстановлении адекватной сердечной деятельности после возобновления кровотока по магистральным сосудам. В связи с возможной холодовси депрессией после окклюзии, в период выполнении основного этапа операции, температуру миокарда поддерживали в пределах 17-19°С. Поэтому оптимальным температурным уровнем для выполнения операции мы считали дополнительное охлавдение миокарда в среднем на 5-6°.

Следует отметить, что оценка метаболических процессов в сердечной мышце является вааным, но не единственным критерием его адекватной функции сердечно-сосудистой системы в условиях 'гипотермии. Ввиду этого мы исследовали такае насосную и сократительную способность сердца на этапах гипотермии и операционного периода. Установлено, что на глубине'охладдения сердечный выброс по сравнению с дооперационньми значениями уменьшался в 2,9 раза (табл.4).

Таблица 4

Динамика параметров гемодинамики и газообмена на этапах гшотердзш и операционного периода (М+т)

^осстанов-

Изучаемые Исходный Глубина лекие сер- г„.„прт,_ш,р

параметры фон охлааденш дечной дея- и ^

тельности

т, °с 37,0+0,5 25,8+0,22 25,2+0,37 31,5+0,27

ЧСС, уд/шн 93,3^5,7 76,5+4,Г 81,%6,7 110,8+5,9

УН, ш/м2 56,4+2,45 22,2+3,0 25,5+3,1 27,5+2,3

СИ, л/мт/у? 4,6+0,13 1,6+0,18 2,1+0,33 2,7+0,23

ЛЖо, мм рт.ст. - 65,7+5,2 65,0+6,0 97,8+4,2

Жд, Ш рт.ст. - 7,1+1,4 - 7,5+1,9

ППс, мм рт.ст. - 7,25+1,0 - 7,7+0,9

ОПС,дин/см/сек-5 — 3199+463 — 3518+430

уд. П02, ыл/миц/ь£ 161,2+2,6 38,3+5,7 - 79,8+12,4

АБР02, мл/л 3,0+0,25 2,9+0,38 - . 3,6+0,50

Снижение сердечного индекса (СИ)(1,6±0,18 мл/шн/м^) на

глубине охлаздения происходило в основном за счет ударного объема сердца. Однако снижения кислородтранспортной функции кровообращения не происходило, поскольку ПО^ на этом этапе исследования уменьшалось практически в такой же степени. Поэтому оптимальным условием анестезиологического обеспечения гипотерлии

Т2

является сочетанное снижение сердечного выброса и интенсивности общего метаболизма на глубине охлаждения, сввдетельствуэ-щее об отсутствии циркуляторной недостаточности кровообращения в условиях холодового стресса. Доказательством подобного утверждения являлось сохранение стабильной артерио-венозной разницы по кислороду (2,9+0,38 мл/л) к моменту выполнения основного этапа операции, не отличающейся практически от дооперадаонных значений.

При анализе насосной функции сердца выявлено, что величина сердечного выброса у больных ДЕЛ зависела от степени гемодина-мических нарушений и, в первую очередь, от обратного сброса крови на уровне мезжелудочковой перегородки. У больных с большими объемами сброса в малый круг кровообращения отмечался низкий сердечный выброс (1,13+0,21 л/шв/ъ?) в основном за счет снижения ударного объема сердца (15,18+2,98 глл/м2), тогда как у больных МШ с малш сбросом ударный индекс регистрировался на довольно высоком уровне (28,6+4,22 мл/м2), что в 1,3 раса превышало аналогичный показатель яри выраженной объемной перегрузке (р <0,01).

При операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии наибольшую остроту приобретает вопрос о степени адекватности сердечной деятельности, восстановленной после прекращения окклюзии. От состояния гемодинамических параметров в этот период зачастую зависит успех оперативного лечения, так как при согревании значительно увеличивается потребность в доставке кислорода для удовлетворения возросших метаболических запросов. Результаты нааих исследований показали, что после восстановления сердечной деятельности регистрировался высокий для данного температурного уровня сердечный выброс, достигавший 2,1+0,33 д/мин/м2, который на 33$ превышал доакклюзибнные значения этого показателя.

При дальнейшем согревании до 32°С сердечный выброс продолжал увеличиваться и достигал 2,7+0,23 л/мин/м^. Его увеличение было в равной степени обусловлено как учащением ритма, так и увеличением ударного индекса (27,5+2,3 ш/м2). Следует отметить, что, несмотря на достаточно высокий сердечный выброс, наблюдался рост ОПС, достигавший 3518+430 дин/см/сек"5. Увеличение периферического сосудистого сопротивления к моменту окончания опера-

дни в значительной мере обусловлено вхождением организма в активную терморегуляторную зону, увеличением интенсивности метаболических реакций и значительной активацией симпато-адренало-вой системы. Действительно, при согревании отмечалось более чем двухкратное увеличение общего ПО2 по сравнению с доокклюзионны-ми значениями (р<^0,001), в то время как прирост сердечного выброса увеличивался только в 1,7 раза (р^О.ОП. Определенное несоответствие сердечного выброса и интенсивности общего метаболизма компенсировалось увеличением артерио-венозной разницы по кислороду до 3,57+0,5 ид/л, что удовлетворяло возросшие потребности организма в кислороде.

Таким образом, при операциях на открытом сердце в условиях углубленной гипотермии у больных ДОП на этапах охлаждения и в постокклюзионном периоде отмечались устойчивые показатели кровообращения и газообмена, обеспечивающие высокие защитные (ан-тигипоксические) свойства бесперфузионной гипотермии.

ВЫВОДЫ

1. В период охлавдения у больных ДМШ отмечается умеренно выраженная активация сишато-адреналовок системы, • что свидетельствует об адекватности анестезиологического обеспечения гипотермии. Наибольших значений сшаато-адреналовая активность достигает в постокклюзионном периоде, что обусловлено включением термо-регулируюцих механизмов при согревании до 32°С.

2. Холинэргические механизмы регуляции не претерпевали существенных изменений в период охлавдения. Активация афферентных звеньев парасимпатической нервной системы наступала в период остановки-кровообращения. В постокклюзионном периоде сохранялась умеренно- выраженная хоашнэргическая активность, что является компенсаторно-приспособительным фактором в условиях нахождения организма,в активной терморегуляторной зоне.

3. В Условиях углубленной гипотермии субстратное углеводное обеспечение играет ваяную роль в сохранении устойчивого функционирования миокарда. На глубине охлаждения сердечная мыпца утилизирует' глюкозу, лактат и шгруват. После прекращении окклюзии и в постокклюзионном периоде возрастает утилизация шгрувата в миокарде. Динамика метаболических процессов после окклюзии свидетельствует об адекватной защите миокарда в период перерыва кровотока.

4. Содержание макроэргических соединений (креатинфосфаг) является объективным критерием для оценки адекватности противо-ишемической защиты миокарда в период выключения сердца из кровообращения.

5. При операциях на открытом сердце в условиях бесперфузи-онной углубленной гипотермии на этапах охлаждения сохраняются достаточно устойчивые параметры кровообращения. При этом оптимальным для анестезиологического обеспечения гипотермии является сочетанное снижение сердечного выброса и интенсивности общего метаболизма.

6. При длительном (свыше 30 мин) выключении сердца из кровообращения у больных пороками сердца бледного типа после прекращения окклюзии магистральных сосудов и в постокклюзионном периоде не происходит нарушений насосной и сократительной способности сердца и газообмена, что сввдетельсгвует о высоких защитных (антигипоксических) возможностях бесперфузионной углубленной гипотермии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШОЖШЩШ

1. У больных даш с выраженной объемной перегрузкой правых отделов сердца необходошоподдерзшвать высокую скорость активного охлавдения до 30°С (при массе тела до 20 кг не менее 5 мин/°С).

2. С целью профилактики гйпергликемии в постокклюзионном периоде и при согревании необходимо ограничивать инфузию глю-козосодержащих растворов.

3. В случаях предполагаемых длительных .(более 40 мин) сроках выключения сердца из кровообращения необходимо осуществлять инфузию кардиоплегического раствора каждые 25-30 мин.

4. С целью профилактики кардиодепрессивного эффекта фар-макохолодовой кардиоплегии после выполнения основного этапа операции содержание ионов калия в растворе не должно превышать 5 тюль/л. • ,

5. Определение креатинфосфата в ткани предсердия является объективным критерием адекватности противоипеиической защиты миокарда и может помочь оценке тяжести течения послеоперационного периода у кардиохирургическях больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕШОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Структурно-метаболическое обеспечение компенсаций в миокарде и легких при врожденных пороках сердца// Механизмы патологических, реакций.- Омск, 1988.- Т.6.- С.45-4? (соавторы: Е.Е.Дитасова, Г.Ф.Архипова, Г.Г.Часовских и др.).

2. Содержание катехоламинов и холинэргкческая активность организма в дооперационном периоде и при хирургическом лечении больных дефектами перегородок сердца// Проблемы кардиохирургии з связи с динамизмом пороков сердца.- Новосибирск, 1989.- С. 102-103 (соавторы: В.НЛомиворотов, В.М.Кириченко, С.П.Миро-ненко и др.).

3. Сравнительная оценка метаболических изменений в миокарде у больных тетрадой Фалло и дефектами мекхелудочковой перегородки при углубленной гипотермии// Хирургическая реабилитация больных в условиях гипотермической защиты с учетом динамизма пороков сердца.- Новосибирск, 1991.- С.102-Ш (соавторы: Г.Ф.Архипова, В.М.Кириченко, В.Н.Яомиворотов и др.).

Подписано в печать 05.08.92 г. Формат бумаги 60x90, объем I д.л. Опытный завод ПТСиС.Новосибирск,58,

Заказ & 433 Тираа 100 экз. Русская, 39