Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексный подход к методу обеспечения открытого сердца в хирургии дефектов межжелудочковой перегородки

Р Г 6 од

1 4 СЕН 1399

На правах рукописи

Молнн Алексей Вячеславович

Комплексный подход к методу обеспечения открытого сердца в хирургии дефектов межжелудочковой перегородки

14.00.44- сердечно-сосудистая хирургия 14.00.37- анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1999

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ Российской Федерации.

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, профессор

Е.Е.Литасова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

B.С.Щукин

C.Е.Науменко

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (г.Москва)

На заседании диссертационного совета Д084.47.01 при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г.Новосибирск 55, ул.Речкуновская 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ патологии кровообращения МЗ РФ

Автореферат разослан « »_1999 года

Защита диссертации состоится «_»

1999г. в

часов

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

РУьЭ, 3

ч

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Главной задачей кардиохирургии является оказание наиболее полной квалифицированной помощи всем нуждающимся больным с пороками сердца. Дефект межжелудочковой перегородки, это один из наиболее часто встречающихся пороков, и по данным разных авторов, он составляет от 9 до 25°/о всех врожденных пороков сердца (Wood Р., 1950; Keith J., 1967; Nadas A.,Fyler D., 1972;Moe e.a.,1987). Несмотря на то, что опыт хирургического лечения дефектов межжелудочковой перегородки имеет более чем 40-летнюю историю, его результаты до сих пор не удовлетворяют хирургов. Следует отметить, что дефект межжелудочковой перегородки относится к порокам, после коррекции которого пациент может стать практически здоровым человеком. Отсюда особенно важно для любого кардиоцентра иметь хорошие результаты хирургического лечения данного порока.

В настоящее время для операций при дефектах межжелудочковой перегородки существуют два метода обеспечения открытого сердца: искусственное кровообращение и бесперфузионная гипотермия. В Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ широко внедрен способ бесперфузионной гипотермической зашиты (Е.Н.Мешалкин и со-авт., 1961-1981), который на сегодняшний момент представлен вариантом углубленной (26-24°С) и глубокой (23-22'С) гипотермии (Е.Е.Литасова, В.Н.Ломиворотов, 1988). В этих условиях полностью решен вопрос лимита времени, необходимого для выполнения внутрисердечного этапа операции при коррекции дефектов межжелудочковой перегородки. И с решением этой проблемы резко снизилось количество осложнений и летальность при данным пороке, что позволило оперировать в условиях гипотермии большую часть больных с дефектами меяокслудочковой перегородки.

Однако в последние годы при изменении контингента больных выявились ситуации, когда бесперфузионная гипотермия уступает по результатам операций искусственному кровообращению. В клинике НИИ патологии кровообращения, где оба метода существуют параллельно, определились преимущества и недостатки каждого из них.

Цель и задачи исследования Целью выполненного исследования являлась сравнительная оценка эффективности результатов хирургического лечения дефектов межжелудочковой перегородки в условиях бесперфузионной гипотермии и искусственного кровообращения, как методов обеспечения" сухого сердца", а также разработка показаний и противопоказаний к использованию бесперфузионной гипотермической защиты при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки.

Были поставлены следующие задачи.

1.Исследовать факторы риска, определяющие клиническое состояние больных, и возможные способы их устранения у пациентов с дефектами межжелудочковой перегородки.

2.Выявить анатомо-хирургические особенности дефектов межжелудочковой перегородки.

3.Изучить результаты хирургического лечения межжелудочкозых дефектов в условиях бесперфузионной гипотермической защиты.

4.Изучить результаты кардиохирургических операций с применением искусственного кровообращения.

5.Провести сравнительную характеристику эффективности результатов хирургического лечения с использованием бесперфузионной гипотермии и искусственного кровообращения.

6.Определить показания и противопоказания к применению бесперфузионной гаяогермической защиты при хирургической коррекции дефектов межжелудочковой перегородки.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная характеристика результатов хирургического лечения дефектов межжелудочковой перегородки в условиях бесперфузионной и перфузи-онной гипотермии. Показано, что хирургическая коррекция большей части межжелудочковых дефектов под бесперфузионной гипотермией сопровождается низкой летальностью и значительно меньшим числом осложнений по сравнению с искусственным кровообращением. Научно обоснованы показания и противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермии при коррекции дефектов межжелудочковой перегородки.

Практическая ценность. Выбор метода обеспечения открытого сердца, искусственное кровообращение или бесперфузионная гипотермия, позволяет снизить летальность и уменьшить частоту и характер послеоперационных осложнений, а также значительно снизить стоимость госпитального периода реабилитации больных.

Хирургическое лечение в условиях бесперфузионной гипотермии показано для больных с неосложненными межжелудочковыми дефектами и начальной или умеренной легочной гипертензией, за исключением детей раннего возраста.

Пациентам с вторичным хроническим септическим эндокардитом с целью уменьшения опасности активации воспалительного процесса в послеоперационном периоде необходимо проводить предоперационное лечение в зависимости от степени активности.

Разработанные показания и противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермии и искусственного кровообращения

применяются в клинике НИИ патологии кровообращения МЗ РФ в хирургии врожденных пороков сердца в течение последних 3 лет.

На защиту выносятся следующие положения:

1.Бесперфузионная гипотермическая защита может успешно использоваться при хирургической коррекции дефектов межжелудочковой перегородки, неосложненных высокой легочной гипертензией, выраженной сердечной недостаточностью и сопутствующей патологией. При правильном отборе больных летальность и осложнения могут быть сведены к минимуму.

II.Хирургическая реабилитация порока выполняется в условиях дифференцированного подхода к методу обеспечения операции (искусственное кровообращение или бесперфузионная гипотермическая защита).

III.Противопоказаниями к использованию метода бесперфузионной гипотермии при коррекции дефектов межжелудочковой перегородки являются:

1) возраст меньше 1 года и больше 18-20 лет;

2) высокая легочная гипертензия (70 % и более от системного);

3) недостаточность кровообращения более IIA;

4) тяжелые изменения миокарда со снижением сократительной функции вследствие воспалительного процесса или датеко зашедшей стадии порока;

5) масса тела менее 11-12 кг;

6) множественные дефекты межжелудочковой перегородки;

7) сочетание ДМЖП с другими гемодинамически значимыми пороками.

Апробация работы на заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ. Основные положения диссертации доложены на:

- первой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н.Бакулева РАМН в г.Москве в 1997г. заседании ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ 1998г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и имеется 1 авторское свидетельство.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 152 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список используемой литературы включает 215 источников, из них - 126 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками и содержит 31 таблицу.

Содержание работы

Настоящая работа является клинико-лабораторным исследованием, выполненным у 392 больных с дефектом межжелудочковой перегородки, оперированных в клинике НИИПК с 1995 по 1997 гг. Все операции выполнялись на открытом сердце, при этом, у 289 пациентов в условиях бесперфузионной гипотермии и у 103 при искусственном кровообращении.

1. Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Из 392 оперированных больных 188 (48%) составляли лица мужского и 204 (52%) женского пола.

Учитывая большую вариабельность по возрасту (от 4 месяцев до 41 года), все больные разделены на шесть групп. В возрасте до 1 года оперировано

18 (4,6 %) , от 1 до 3 лет 116 (29,6 %)> от 3 до 7 лет 119 (30.4%), от 7 до 14 лет 103 (26.3%), от 14 лет и старше 36 (9.2%) из них старше18 лет 20 (5,1%). Группа больных старше 18 лет выделена отдельно и рассматривается как взрослые пациенты.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст больных, лет Общее количество Вес( кг)

Абс. % шах Min М ± ш

До 1 года 18 4,6 13 3,8 6,51 0,49

С 1 до 3 лет ГТб 29,6 25 5,3 11,7 0,51

С 3 до 7 лет 119 30.4 37 11 19.3 1.10

С 7 до 14 лет 103 26.3 57 17 35.0 ГТоГ-

Старше 14 36 9.2 84 42 61.0 2.04

Из них старше 18 лет 20 5,1 84 46 62,40 2/79

Всего 392 100 84 3.8 - -

В возрастных группах до 3 лег наблюдался выраженный дефицит массы тела у 88 (65,4%) пациентов. В 29% (39 больных) была недостаточность кровообращения 2- Б стадии и выше: У больных до 1 года все операции выполнялись по жизненным показаниям. В анамнезе у 40% (54) пациентов до 3 лет отмечались пневмонии, а 58% (78) перенесли ОРЗ непосредственно перед операцией. Пациенты возрастных групп от 3 до 18 лет имели более благоприятное для операции клиническое состояние. Признаки хронического септического эндокардита, различной степени активности, отмечались у 82 (21%).

Из 392 оперированных больных у 151 (38.5 %) зерегистрирована легочная гипертензия. По данным обследования этих больных высокая ЛГ отмечена у 74 (18.9 %) .умеренная у 77 (19.6 %) . У 127 больных имелись сопутствующие заболевания других органов и систем.

По классификации Н.Стражеско и В.Василенко у 104 из 392 оперированных до операции имелась недостаточность кровообращения: 129 ,11А - 42 ,11А-Б 2 ,11Б - 31.

У 118 (30.1 %) пациентов ДМЖП сочетался с другими ВПС. Во всех случаях выполнялась одномоментная коррекция всех пороков.

Таблица 2

ДМЖП и его сочетания с другими ВПС

Вид порока Кол-во пациентов %

Изолированный 274 69.9 %

В сочетании с ВПС 118 30.1 %

ДМПП 48 12%

НАЛ 26 6.6 %

АоН 5 1.3 %

МН 4 1 %

Стеноз ЛА 33 8.4 %

Другие ВПС 2 0.5 %

Всего 392 100%

Операции по закрытию ДМЖП в условиях бесперфузионной гипотермии были выполнены у 289 пациентов. Возраст больных колебался от 10 месяцев до 32 лет.

У 55 (19 %) больных имелось сочетание ДМЖП с другим пороком. Однако во всех случаях дефект являлся основным в нарушениях гемодинамики. Одним из основных критериев тяжести состояния больного являлась недостаточность кровообращения. В нашем наблюдении НК I - II А ст. имелась у 38 пациентов и у 1 НК ПБ. Эту группу составили больные с большим артерио-венозным сбросом и легочной гипертензией. Наличие НК более II Аст. являлось противопоказанием к БГЗ, хотя абсолютной установки в данном случае не существует.

Следует также обращать внимание на массу тела пациентов, которая была от 6.5 до 87кг, средняя 23.98 ± 1.22 . У детей раннего возраста (до 3

s

лет) масса составляла от 8 до 25кг, средняя 12.46 ± 0.69. Детей с массой менее 11кг было 29. Вес пациентов старше 18 лет колебался от 46 до 74кг, средний 55.43 ± 3.43, что также не являлось препятствием для БГЗ.

Легочная гипертензия в этой группе больных в основном была умеренной ( давление в JIA более 30 мм.рт.ст. и до 70% от системного ) -это 45 пациентов и 17 с высокой легочной гипертензией. Следует отметить, что дети с ВЛГ оперировались в условиях БГЗ в основном в 1995 году, после чего показания к данному методу были пересмотрены (Караськов A.M., 1996 ).

Все операции выполнялись по вышеописанной методике с глубиной охлаждения перед основным этапом операции в среднем 25.9 ± 0.1°С. Длительность выключения сердца из кровообращения, необходимая для основного этапа операции, колебалась в пределах от 12 до 67мин и составила в среднем 29.85±0.62 мин. Восстановление сердечной деятельности после возобновления кровотока по магистральным сосудам колебалось от 30 сек. до 9 мин., среднее 1.89 ± 0.09.

Хирургическая коррекция порока включала в себя все способы закрытия дефектов, такие как ушивание, пластику заплатой с применением различных материалов и аутопластику собственными тканями сердца. В таблице 3 приведены количественные данные всех способов закрытия ДМЖП.

Таблица 3

Способ закрытия ДМЖП Количество случаев % от общего числа

Пластика заплатой 259 66

Аутопластика 19 5

Ушивание 11 - 3-

Всего 289 ' 73.7 .

Анатомическая форма ДМЖП не играла роли в выборе метода обеспечения операции, так как время безопасного выключения сердца из кровообращения достаточно для закрытия любого варианта дефекта.

Доступ к дефекту был преимущественно чрезпредсердный, однако при необходимости выполнялся любой из возможных подходов к данному пороку.

Операции на открытом сердце в условиях ИК выполнены у 103 больных с дефектом межжелудочковой перегородки в возрасте от 4 месяцев до 41 года, средний 6.66 ±1.17

Все операции на открытом сердце с использованием ИК выполнялись в режиме гипотермической перфузии. Длительность ИК у оперированных больных колебалась от 21 до 162 мин, составляя в среднем 79.14 ± 3.18.мин. Следовательно, основная часть больных оперирована в условиях ИК длительностью от 60 до 90 мин. Гипотермическая перфузия с полной остановкой кровообращения выполнялась у 5 (4.8%) больных.

Одним из наиболее важных показателей ИК являлась объемная скорость перфузии, которая достигала в начале ИК 2.17 ± 0.18 л-мин/м2. На глубине максимального охлаждения (ректальная температура 27.3 ± 0.8°С) перфузионный объем снижался незначительно и составлял 95% от исходных нормотермических значений. Таким образом, несмотря на гипотермический режим перфузии, объемная скорость практически не менялась. Иногда объемная скорость снижалась по просьбе хирурга, в связи со зничительным легочным возвратом и невозможностью иметь сухое операционное поле, но это выполнялось на короткое время и при дополнительном охлаждении.

Среди всех пациентов, оперированных в условиях ИК, у 63 имелось сочетание ДМЖП с другими пороками.

Из 103 больных, оперированных в условиях ИК, у 62 ( 60.2%) регистрировалась недостаточность кровообращения более II Асг. ( ПА-

29, ПА-В - 2, II Б - 31). В этой группе недостаточность кровообращения имели все дети до 1 года и большинство детей раннего возраста, так как у основной массы пациентов ДМЖП был осложнен высокой легочной гипертензией. В 67 наблюдениях давление в ЛА превышало 70% от системного и в 22 наблюдениях регистрировалась умеренная легочная гипертензия. Следует отметить, что наличие ВЛГ являлось показанием к ИК, как методу обеспечения "сухого сердца".

Масса тела больного являлась одним из критериев показаний к ИК. В нашем наблюдении вес пациентов колебался от 3.8 до 84 кг, средний 20.58± 2.64. Всех пациентов с массой тела менее 11кг было 39 (37.9%).

Операции всем больным с ДМЖП выполнялись в условиях гипотермической перфузии со снижением температуры тела от 19 до 32°С, в среднем 26.8 ± 0.4°С.Длительность общего времени экстракорпорального кровообращения колебалась от 21 до 162мин, в среднем 79.14 ± 3.18мин. Время пережатия аорты колебалось от 12 до 102мин, в среднем 52.21 ± 2.58мин. Во всех 103 наблюдениях при ИК ДМЖП закрывались заплатами. Методы исследования.

Всем пациентам, поступившим в клинику, проводилось изучение жалоб, анамнеза, осмотр и аускультация, измерение роста и веса, тензиометрия.

Лабораторное исследование до операции включало: исследование крови, общий анализ мочи. При необходимости лабораторные исследования расширялись в зависимости от сопутствующей патологии.

Выполнялось электрокардиографическое исследование на аппаратах "Мингограф 34" фирмы Эдема и 6МЕК-1.

Проводилось рентгенологическое исследование, включающее многоосевую рентгеноскопию и рентгенографию по методике Е.Н.Мешалкина (1954) и В.В.Зодиева (1957). Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась всем больным независимо от возраста. Исследование проводилось на эхоскопе "

АЛОКА БЗО-ПОб " и аппарате " Т08ШВА-40А " (Япония) по общепринятой методике с применением доплер-приставки. Инвазивные исследования полостей сердца выполнены 197 пациентам. Зонд в большинстве случаев проводился через подключичную или яремную вену в правые полости (164), либо через бедренную артерию или вену (33). Измерялось давление в полостях сердца, оксигенация крови. В 74 случаях выполнялась транссептальная пункция и левая вентрикулография. Контрастирование полостей сердца выполнялось 195 пациентам.

2. Методы обеспечения условий открытого сердца 2.1 Бесперфузионнап гипотермнческая защита Бесперфузионная гипотермнческая защита осуществлялась по методу, разработанному Е.Е.Литасовой и соавт.(198б), В.Н.Ломиворотовым (1988). Методика БГЗ применялась в двух вариантах, как углубленная (26-24°С) или глубокая гипотермия (23-22°С). Суть метода заключалась в поддержании основной анестезии с помощью диэтилового эфира в стадии 111; по Гведелу. После вводного наркоза пациента интубировали и сразу при переводе на ИВЛ начинали подачу эфира в дыхательную смесь. Для достижения должной глубины наркоза эфирная анестезия потенцировалась введением морфина (0.25 - 0.50 иг/кг). После осуществления III! стадии анестезии начинали охлаждение и в дальнейшем наркоз поддерживался только с помощью эфира. Непосредственно перед охлаждением вводились гепарин (0.6 мг/кг) и инсулин ( 0.5 ед/кг).

В процессе охлаждения производилась гемоделюция, введением реопо-лиглюкина или гемодеза в количестве (10мл/кг). Необходимый уровень гипотермии достигался при помощи наружного охлаждения мелкоколотым льдом. Быстрый темп охлаждения обеспечивался максимальным обкладыванием тела больного льдом, за исключением области сердца. По достижении температуры тела в пищеводе 32 - 30 °С лед с поверхности тела удаляли, оставляя его только на голове. Дальнейшее снижение

температуры до необходимого уровня достигалось за счет изолированного охлаждения головы.

Перед основным этапом операции вводился 4% раствор гидрокарбоната натрия и гепарин в дозе 2мг/кг. Сначала резиновыми турникетами закрывалась ВПВ, а через 15 сек. НПВ и затем зажимом Сатинского аорта. Во всех случаях применялась кристаллоидная кардиоплегия раствором Бунатяна, производимая в корень аорты проксимальнее зажима. Кровь из полостей сердца забиралась через систему возврата. Для профилактики венозной гипертензии головного мозга дренировалась ВПВ. После завершения основного этапа операции производилась герметизация полостей сердца, удаление воздуха и начинали прямой массаж сердца. Массаж сердца сопровождался согреванием больного, путем орошения сердца и плевральных полостей теплым физиологическим раствором (43 -45 °С). При появлении крупноволновой фибрилляции желудочков сердечная деятельность восстанавливалась разрядом дефибриллятора. Восстановление коагуляционного потенциала крови достигалось нейтрализацией гепарина протаминсульфатом в соотношении 1:1.

После согревания больных до 33 - 34 °С производилось ушивание грудной клетки и перевод больных в палату интенсивной терапии. Глубокая гипотермия (23 - 22 °С) достигалась более низким активным охлаждением (до 29 - 28 °С), и в дальнейшем пакеты со льдом продолжали оставаться на животе, пояснице и ногах больного.

2.2, Искусственное кровообращение Искусственное кровообращение, как метод обеспечения открытого сердца, осуществлялось по общепринятым методикам с помощью аппаратов "Stockert", "Jostra", "Perneo". Использовались одноразовые стерильные системы пузырькового ( "Harvey ", "Jostra " ) и мембранного типа( "Dideco ", "Maxima"). Во всех случаях применялась гипотермическая перфузия.

Первичное заполнение аппарата ИЗС колебалось от 750 до 2000мл. Минималышй объем заполнения применялся у детей с малой массой тела (менее 10 -11кг). Для заполнения первичного объема использовались: физиологический раствор, раствор Рингера и 5% глюкозы, крупномолекулярные декстраны (полиглюкин), 4% раствор гидрокарбоната натрия, ингибиторы прогеаз (контрикал, гордокс), иногда альбумин, антибиотики. При необходимости в первичный объем добавляли кровь или плазму, ориентируясь на уровень гемотокрита (не ниже 25%). При добавлении крови и ее компонентов вводился гепарин из расчета 35мг на 400 мл.

Для вводной анестезии у детей до 10 лет использовали внутримышечное введение калипсола (5мг/кг), седуксена и атропина непосредственно перед транспортировкой. У пациентов старше 10 лет для этих целей использовали наркотические анальгетики в соответствующих дозировках.

Для поддержания основной анестезии на всех этапах применялся фентанил в дозе в среднем 20мкг/кг/час. Мышечная релаксация достигалась с помощью введения ардуана в общей дозе 0.4 - 0.5 мг/кг.

После выполнения срединной торакотомии в полость сердца вводился гепарин из расчета Змг/кг, далее осуществлялась канюляция восходящей аорты и раздельная канюляция полых вен. Дренаж левых отделов производился через устья правых легочных вен или верхушку ЛЖ. После начала ИК осуществлялась гипотермическая перфузия. Средняя объемная скорость перфузии составляла 2.2 л/мин/м2 ( 100-110мл/кг/'мин). После закрытия аорты производилась холодовая фармакологическая кардиоплегия в корень аорты и выполнялся основной этап операции. Далее происходило согревание больного до 35°С и по достижении стабильной гемодинамики удалялись канюли из аорты и полых вен. Гепарин нейтролизовывался протаминсульфатом в соотношении 1:1.

Материалы исследования обработаны методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM Pentium 150 (программа Q&A ver. 4 Фирмы " Symantec " и " Microsoft Corp.", 1991).

Результаты исследований и их обсуждение.

Для сравнения методов обеспечения открытого сердца были использованы результаты лечения 392 больных, оперированных в условиях БГЗ и ИК.

Проводя сравнительную характеристику кардиохирургических операций в условиях БГЗ и ИК, необходимо отметить, что наиболее существенные отличия касались исходной тяжести состояния больных. Отсюда следует, что показанием к применению ИК при хирургической коррекции ДМЖП служило тяжелое состояние пациентов, обусловленное наличием высокой легочной гипертензии, предоперационная недостаточность кровообращения стадии II А-Б и выше, малая или большая масса тела больного, а также наличие сопутствующих пороков, которые усложняли операцию или могли явиться причиной длительного выключения сердца из кровообращения.

В нашем наблюдении процент тяжелых больных, оперированных в условиях ИК, в несколько раз больше, чем при БГЗ, практически две трети больных с выраженной недостаточностью кровообращения были оперированы в условиях ИК. Также пациенты с сопутствующими пороками преимущественно направлялись на ИК, хотя имеется качественное отличие этих двух групп больных. При БГЗ в большинстве случаев основной и сопутствующий порок сопровождались умеренными нарушениями гемодинамики, тогда как при ИК это были пациенты с выраженной недостаточностью кровообращения.

Особое место занимают дети до 1 года. Так, в нашем наблюдении из 18 пациентов лишь 1 больной оперирован в условиях БГЗ. Следует отметить, что дети до 1года крайне тяжело переносят операции в условиях БГЗ,

вероятно, в связи с незавершенностью развития нейро-регуляторных функций организма в целом.

Одним из важнейших параметров при определении способа обеспечения открытого сердца является вес больного. Хотя вес подчас отражает один из вышеописанных фактов, либо возраст, либо тяжесть состояния. Мы в своей работе выделили его как самостоятельный момент в определении тактики лечения ДМЖП. В нашей группе 29 (7.4% от всех больных) пациентов, оперированных в условиях БГЗ, и 39 (9.9%) в условиях ИК, весили менее 11 кг. В каждой из подгрупп это составило соответственно: ИК - 37.9%, БГЗ - 10%. Также особое значение имели взрослые пациенты с массой тела более 70кг, 5 из которых оперировались при ИК и 3 при БГЗ. "У всех этих больных были умеренные нарушения гемодинамики, однако длительность существования порока обусловливала высокий риск операции и поэтому преимущество отдавалось ИК.

Особо следует отметить количество осложнений при том или ином методе обеспечения. Все осложнения можно поделить на чисто хирургические и смешанные. К чисто хирургических осложнениям мы отнесли реканализацию ДМЖП, которая составила при БГЗ 11(3,8%) и при ИК 6(5,8%). Следует отметить, что при ИК оперировались, как правило, большие дефекты, которые требовали больше технических навыков. Кровотечения, потребовавшие повторного вмешательства, также чаще присутствовали при ИК - 4(3,9%), чем при БГЗ - 2 (0,7%).

При обзоре всех осложнений имеется явное преобладание их при операциях в условиях ИК, однако по структуре они схожи с таковыми при БГЗ. В таблице 4 показаны все осложнения при различных способах обеспечения операций.

Таблица 4

Осложнения послеоперационного периода при различных методах обеспечения открытого сердца

Количество

Осложнения При ИК При БГЗ

Число процент Число процент

Острая сердечная недостаточность 70 67.9% 86 29.75%

Дыхательная недостаточность 20 19.4% 22 7.6%

Необратимые полные А-В блокады 3 2.9% 8 2.8%

Кровотечения 4 3.9% 2 0.7%

Пневмонии 8 7.9% 17 5.8%

Ларинго-трахеит 6 5.8%) 5 1.7%

Обострение хрониосепсиса 7 6.8% 14 4.8%

Гнойный медиастенит 2 1.9% 1 0.34%

Нагноение послеоперационной раны 3 2.9% 11 3.8%

Частичная реканализация дефекта 6 5.8% 11 3.8%

Энцефалопатия 3 2.9% 5 1.7%

Число пациентов с осложнениями 74 71.8% 89 30.8%

Учитывая важность состояния ЦНС при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии, мы сравнили частоту и характер неврологических осложнений с таковыми при применении экстракорпорального кровообращения. Неврологические осложнения при операциях в условиях БГЗ наблюдались у 5(1.7%) больных, тогда как при ИК у 3(2.9%). Все они не были тяжелыми и купировались к моменту выписки пациентов.

При сравнительной оценке методов обеспечения условий открытого сердца нельзя не затронуть такого важного показателя, как врет госпитального периода после операции. Пребывание в стационаре по£ле операции является интегральным показателем, отражающим воздействие многих факторов операционной и послеоперационной агрессии, а также эффективности хирургического лечения. Оказалось, что после

кардиохирургических вмешательств в условиях бесперфузионной гипотермии средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 17.85±2.1 суток, а при искусственном кровообращении 22.3б±1.3 суток. Таким образом, больные, оперированные в условиях БГЗ, в среднем несколько раньше покидали стационар. Однако при рассмотрении разных групп больных оказалось, что пациенты старше 18 лет находились в стационаре после операции при ИК в среднем 32.50±4.7суток, а при БГЗ - 47.14±7.6 суток.

Следует особо отметить, что операции в условиях перфузионной гипотермии технологически значительно сложнее, что абсолютно характеризует время пережатия аорты, которое при ИК составило 52.21±2.58, а при БГЗ - 29.85±0.62мин.

В клинике НИИ патологии кровообращения при операциях по поводу ДМЖП используется как бесперфузионная гипотермия, так и искусственное кровообращение. И хотя количество операций, выполняемых в условиях БГЗ, значительно больше, мы ни в коем случае не противопоставляем бесперфузионнук» и перфузионную гипотермию. Значительный опыт применения обеих методик позволил выявить преимущества и недостатки каждого из них. Однако, несмотря на существующие показания к БГЗ и ИК, разработанные в нашей клинике (А.М.Караськов, 1995), сравнительная характеристика эффективности результатов хирургического лечения ДМЖП в условиях обеих методик представляется чрезвычайно важной.

Существуют обстоятельства, когда применение искусственного кровообращения не оправданно и несет более высокий риск операции. В настоящее время при крайне ограниченном финансировании медицинской отрасли, обеспечение кардиохирургических центров технологией искусственного кровообращения в полном объеме абсолютно нереально. Отсюда следует, что метод БГЗ весьма актуален для оказания массовой

кардиохирургической помощи населению.

Основной задачей хирургии открытого сердца в условиях гипотермических окклюзии является эффективность холодовой защиты, позволяющей обеспечить достаточное время безопасного выключения сердца из кровообращения и адекватное фармакологическое обеспечение, сохраняющее устойчивые показатели гемодинамики на всех этапах. Этим целям отвечает метод бесперфузионной углубленной (26-24°С) гипотермической защиты, позволивший безопасно осуществлять перерыв кровотока на сроки до 60 мин и более (Е.Е.Литасова, В.Н.Ломиворотов, 1986; Е.Е.Литасова и др., 1988).

Следует отметить, что главным критерием успешного выполнения кардиохирургических операций в условиях бесперфузионной гипотермии являются устойчивые показатели гемодинамики на всех этапах операции, особенно в постокклюзионном периоде, а также момент восстановления сердечной деятельности. Неустойчивая гемодинамика после выполнения основного этапа операции имела наибольшую патогенетическую значимость и служила причиной возникновения различных осложнений. Наиболее часто низкий сердечный выброс развивался у больных с далеко зашедшей стадией порока, сопровождавшейся высокой легочной гипертензией.

Особое место здесь занимают дети до года и пациенты с массой менее 10-11 кг. Тяжелое течение обусловлено как исходной тяжестью состояния, так и незавершенностью развития организма в целом. Другой причиной нестабильной гемодинамики были взрослые пациенты с длительно существующим пороком и изношенным миокардом. Во всех случаях, несмотря на, казалось бы, адекватную защиту миокарда в период основного этапа операции, синдром низкого сердечного выброса развивался даже в условиях коротких (до ЗОмин) окклюзий. Далее необходимо отметить, что в ряде случаев возникали ситуации, когда для

выполнения основного этапа операции требовалось время, превышающее ранее запланированное. Такие случаи встречались при множественных дефектах и при сочетании ДМЖП с другими пороками.

Подводя итог, можно отметить, что все больные с неустойчивой гемодинамикой имели крайне тяжелое течение послеоперационного периода, что требовало длительного нахождения в палате реанимации, значительного расхода медикаментов и как следствие резко удлинялся госпитальный период, и увеличивалась стоимость лечения пациентов.

В связи с вышеуказанными обстоятельствами возникает вопрос о четких показаниях и противопоказаниях к применению бесперфузионной гипотермической защиты при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки. Актуальность этого вопроса объясняется тем, что ДМЖП является одним из наиболее часто встречаемых ВПС, и больные после его закрытия могут стать практически здоровыми людьми.

Учитывая результаты нашего исследования и накопленный клинический опыт, мы сформировали противопоказания к применению бесперфузионной углубленной гипотермической защиты при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки:

1. Возраст меньше 1 года и больше 18-20 лег;

2. Высокая легочная гипергензия (Рла 70% и более от системного);

3. Недостаточность кровообращения более II А;

4. Масса тела менее 10-11 кг;

5. Тяжелые изменения миокарда со снижением сократительной функции вследствие воспалительного процесса или далеко зашедшей стадии порока;

6. Множественные дефекты межжелудочковой перегородки;

7. Сочетание ДМЖП с другими гемодинамически значимыми пороками. В результате под углубленной гипотермической защитой операции на

открытом сердце выполнены у 289 больных. Необходимо отметить, что в

эту группу вошли 62 пациента с легочной гипертензией, которая носила в основном умеренный характер, и 83 больных раннего детского возраста. У 29 (10%) больных масса тела не превышала 11 кг. Выполнение хирургической коррекции в условиях углубленной гипотермии у этих больных проводилось в начале нашего исследования или было обусловлено отсутствием в этот период одноразовых оксигенаторов с необходимым объемом заполнения. Восемь взрослых пациентов, оперированных в условиях БГЗ, имели порок с незначительными нарушениями гемодинамики, что не представляло трудностей для хирургической коррекции порока.

Из 289 оперированных в условиях БГЗ умерла 1 больная, и госпитальная летальность составила 0.34%. Это был ребенок в возрасте Юмес с массой тела 6.5 кг и высокой легочной гипертензией, оперировался по жизненным показаниям в связи с выраженной левожелудочковой слабостью. Ошибочным мы считаем также применение бесперфузионной углубленной гипотермии при сочетании ДМЖП с другим гемодинамически значимым пороком. Данное утверждение обусловлено необходимостью длительной и непрогнозируемой окклюзии. В нашем наблюдении таковыми являлись ДМПП с необходимостью пластики их заплатой или сопутствующая недостаточность какого-либо из клапанов, так как пластическая операция на клапане иногда требует больше времени, чем пластика самого ДМЖП.

В условиях УГЗ оперированы 55 больных ДМЖП в сочетании с другими пороками, из которых 29 были ДМПП-Н, 14 НАЛ, один митральная недостаточность и 11 КСЛА. Следует отметить, что лишь в 2 случаях проводилась пластика ДМПП заплатой, в остальных они ушивались по принятой в клинике методике. Окклюзии при пластике ДМПП и ДМЖП заплатами составили соответственно 46 и 51 мин., что значительно выше средней по группе в целом. Закрытие больших НАПов

доступом из перикарда также нежелательно вследствие труднодоступности и опасности нарушения гемодинамики из-за хирургических манипуляций.

Обращало на себя внимание отсутствие нарушений свертывающей системы крови при операциях в условиях УГЗ. Кровотечения в двух случаях носили источниковый характер. Отсутствие проблем гемостаза, наряду со значительно меньшим потреблением крови во время операции дает во многих, случаях преимущество бесперфузионной гипотермии перед ИК.

Анализируя течение операционного и послеоперационного периода у 289 оперированных больных, необходимо выделить группу из 89 детей раннего возраста, у которых операция по поводу ДМЖП представляет повышенный риск независимо от метода обеспечения. Длительность выключения сердца из кровообращения составила в среднем 29.73±1.07 мин, что практически не отличается от всей группы (29.85±0.62). Вся госпитальная летальность (1 больная) сосредоточена также в этой группе, как и наибольший процент осложнений. Можно утверждать, что большая частота осложнений у детей раннего возраста является следствием не только исходной тяжести состояния, но и функциональной незрелостью многих органов и систем организма, что значительно снижает сопротивляемость ко многим факторам операционной и послеоперационной агрессии. И хотя сроки послеоперационного лечения у детей раннего возраста (15.34 дней) даже несколько ниже, чем общие по группе (17.85 дней), подход в выбору метода обеспечения операции должен быть точно обоснован.

Отдельное место в нашем наблюдении занимают взрослые больные старше 18 лет, которых в группе 8. И хотя данное количество мало для достоверных статистических показателей, мы все же рекомендуем для них метод обеспечения операции- искусственное кровообращение. Анализируя весь период хирургической реабилитации этих больных, следует отметить,

что здесь был самый длинный послеоперационный госпитальный период (в среднем 47.14 дней, тогда как средний по всей группе 17.85 дней). Среднее время окклюзии, составляющее 38.63±5.31мин, было на 20% (р<0.01) больше, чем у остальных пациентов ( среднее 29.82±0.62 мин).

В отличие от указанных выше категорий больных, бесперфузионная углубленная гипотермия является надежным методом обеспечения условий открытого сердца у пациентов с неосложненным течением ДМЖП или начальной стадией легочной гйпертензии. По мнению некоторых авторов, при совершенном технологическом обеспечении, частота и характер осложнений в условиях ИК и БГЗ практически не отличаются друг от . друга (Sato et al., 1979; Ota et al., 1979). Полученный нами клинический материал говорит о том, что при сравнении обеих групп больных количество осложнений при БГЗ (30.8%) значительно ниже, чем при ИК (71.8%). Данная ситуация объясняется не только различием в исходной тяжести состояния, но и говорит об эффективности бесперфузионной гипотермии. Это же подтверждают сроки послеоперационной реабилитации больных, которые при БГЗ (в среднем 17.85 дней) на 20% короче, чем при ИК (в среднем 22.36 дней).

Следует также не забывать о методике глубокой бесперфузионной гипотермии, которая обладает более выраженным антигипоксическим эффектом. Однако в связи достаточными пределами времени окклюзии при углубленной гипотермии, глубокая не нашла столь широкого распространения. Так, из общего числа 289 больных, оперированных под бесперфузионной гипотермией, 87.6% оперированы в условиях УГЗ и лишь 12.4% при ГТЗ.

Говоря о выборе метода обеспечения условий открытого сердца, нельзя противопоставлять бесперфузионную гипотермию экстракорпоральному кровообращению. Метод бесперфузионной гипотермии дополняет и расширяет наши возможности в оказании массовой специализированной

кардиохирургической помощи больным с ДМЖП. Таким образом, распространение метода бесперфузионной гипотермии позволит увеличить хирургическую активность кардиоцентров, не требуя значительных финансовых затрат. Можно с уверенностью утверждать, что бесперфузионная гипотермическая защита крайне необходима для нужд практического здравоохранения, особенно в сегодняшнее время.

ВЫВОДЫ

1. Метод бесперфузионной гипотермической защиты позволяет гарантированно и с минимальным риском выполнять хирургическое лечение дефектов межжелудочковой перегородки при неосложненном течении порока и начальной стадии легочной гипертензии.

2. Анализ результатов хирургического лечения в условиях различных методов обеспечения (бесперфузионная и перфузионная гипотермия) показал, что метод бесперфузионной гипотермии является необходимым для оказания массовой хирургической помощи больным с дефектом межжелудочковой перегородки.

3. Углубленная (26-24°С) гипотермическая защита предоставляет достаточно времени безопасного выключения сердца из кровообращения для закрытия любого типа дефектов межжелудочковой перегородки.

4. Наличие у больного хронического септического эндокардита не является качественным показанием к выбору метода обеспечения открытого сердца.

5. Частота неврологических осложнений при коррекции дефектов межжелудочковой перегородки в условиях бесперфузионной гипотермической защиты ниже (1.7%), чем при искусственном кровообращении (3.9%), что свидетельствует о высокой эффективности антигипоксической защиты организма.

6. При операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермической защиты отсутствуют внугриплевральные кровотечения, обусловленные расстройством гемостаза.

7. Метод бесперфузионной гипотермической защиты не должен быть использован при коррекции дефектов межжелудочковой перегородки, осложненных высокой легочной гипертензией, а также у детей до года. Начальная стадия легочной гипертензии (гиперволемия) не является противопоказанием к выполнению операций в условиях бесперфузионной гипотермии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод бесперфузионной гипотермии является абсолютно показанным при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки у больных в возрасте от 3 до 18 лет при неосложненном течении порока.

2. У детей раннего детского возраста, с целью избежания осложнений, бесперфузионная гипотермическая защита может применяться строго по показаниям.

3. Кардиоплегический раствор при бесперфузионной гипотермии должен содержать меньше ионов калия, по отношению к таковому при искусственном кровообращении, что благоприятно сказывается на сроках восстановления сердечной деятельности.

4. Повторные операции по поводу реканализации дефекта межжелудочковой перегородки целесообразно выполнять в условиях экстракорпорального кровообращения, вследствие массивного спаечного процесса и сложности постокклюзионного согревания больного.

5. При наличии дефекта межжелудочковой перегородки с сопутствующим гемодинамически значимым пороком методом выбора

условий обеспечения открытого сердца является искусственное кровообращение.

6. При операциях на открытом сердце по поводу дефекта межжелудочковой перегородки в условиях бесперфузионной гипотермической зашиты оптимальным доступом является чрезпредсердный или чрезлегочный, как менее травматичные.

7. Активное согревание больного в постокклюзионном периоде с помощью электроматраца способствует быстрой стабилизации гемодинамики и, как следствие, уменьшению осложнений в ближайший послеоперационный период.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Хирургическое лечение дефекта"1 межжелудочковой перегородки со стенозом артериального конуса ПЖ, протекающих с гиперволемией и гипертензией малого круга кровообращения. //Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов//'. - Алма-Ата, 1987.-С.240-242. (соавторы: Литасова Е.Е., Котельников И.Н., Караськов A.M.)

2. Принципы ранней диагностики хронического септического эндокардита при врожденных пороках сердца у детей дошкольного возраста.// Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов// - Алма-Ата, 1987.-С.240-242. (соавторы: Литасова Е.Е., Котельников И.Н., Караськов A.M.)

3. Ранняя диагностика хронического септического эндокардита при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста.// Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца//. Сборник научных трудов,- ' Новосибирск, 1989. - С. 32-38. (соавторы: Литасова Е.Е., Курыгина C.B., Бахтина Г.Г., Горбатых Ю.Н., Кошмарчук Т.Н.)

4. Факторы риска хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки.// Технология кардиохирургкческих операций под

углубленной гипотермической защитой без перфузии//: Тезисы доклада -Новосибирск, 1990.-С.39-40. (соавторы; Литасова Е.Е.,Котельников И.Н.,Горбатых Ю.Н., Курыгина C.B.)

5. Содержание циклонуклеидов в миокарде и крови больных с дефектом межжелудочковой перегородки при развитии паракомпенсаторного артериолярного барьера в малом круге кровообращения.// Кардиохирургические и кардиологические проблемы в связи с динамикой компенсации—паракомпенсации при пороках сердца//: Сборник научных трудов,- Новосибирск, 1990,- С. 76-81. (соавторы: Павлова И.П., Архипова Г.Ф., Горбатых Ю.Н., Железнев С.И.)

6. Результаты хирургических операций при критических состояниях у детей раннего возраста.// Актуальные вопросы современной медицины//: Тезисы доклада I. - Новосибирск, 1996,- С.208-209. (соавторы: Литасова Е.Е., Горбатых Ю.Н., Курыгина C.B. и др.).

7. Ушивание, пластика, протезирование и аутопластика дефектов межжелудочковой перегородки без искусственного кровообращения.// Вестник хирургии// - 1997.- 2. С.23-27. (соавторы: Литасова Е.Е., Ленько Е.В., Стенин В.Г., Ленько O.A.).

Способ закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. Авторское свидетельство № 1561237 от 3.01.90г. ДСП. (соавторы: Литасова Е.Е.,Стенин В.Г.,Горбатых Ю.Н., Караськов A.M., Духнов В.В.).

Изобретения