Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-физиологические факторы риска при коррекции "бледных" врожденных пороков сердца в условиях гипотермии

tf я îifjg

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ОМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени М. И. КАЛИНИНА

ДАИРБЕКОВ Орынбай Даирбскокпч

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ КОРРЕКЦИИ «БЛЕДНЫХ» ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ГИПОТЕРМИИ

14.00.27 — хирургия;

14.00.44 — сердечно-сосудиста я хирургия.

АВТОРЕФЕРАТ

fia соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск — 1992

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте клинической н экспериментальной хирурги» им. А. Н. Сызганова МЗ Республики Казахстан и в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ России.

НАУЧНЫМ КОНСУЛЬТАНТ:

Доктор медицинских паук, профессор, член-корр. АН России Е. Е. Литасова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В. А. Самойлов.

Доктор медицинских наук В. С. Щукин.

Доктор медицинских наук, профессор И. П. Верещагин.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «___»__1992 г.

в__час. на заседании специализированного совета Д 084.

30.01. при Омском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте им. Л\, И. Калинина (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в иауччои библиотеке Омского медицинского института.

Автореферат разослан «__»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат мед. наук, доцент

И. Т. Плаксин

pOCCVUKKAH ---

OCVA'^' * ОЫтХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ БйБЛйУ^Й jjficrv- Щ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. В современной хирургии осоОое значение имеет адекватная оценка тяжести дооперационного состояния сольных и возможности перенесения операции, прогнозирование исхода. О переходом общества к страховой медицине определение факторов риска опера-[щонного и послеоперационного периода будет одной из основных задач эрганизаторов медицины, врачей, особенно хирургов и анестезиологов. Известно, что открытые операции на сердце у больных с ВПС, особенно / маленьких детей,сопровождаются большим количеством операционных и тослеоперациошшх осложнений и летальностью (Бураковский и ip. ,1972). В настоящее время для обеспечения подобных операций ис-гользуются перфузионная и бесперфузионная искусственная гипотермия ¡ различных модификациях (Mchn П., Dillard D.,1981).

Необходимость широкого распространения методов беснерфузион-юй гипотермии в кардиохирургии, учитывая большое количество боль-[ых и возможности гипотермических окклюзий магистральных сосудов :ирургических при коррекции пороков в развивающихся регионах оче-;идна (Литасова и др,1987). Эти обстоятельства стимулировали разра-отку критериев оценки операционного и послеоперационного риска при спользовании бесперфузионной гипотермии в кардиохирургии, что и пределило актуальность изысканий в этом направлении (Амосов и др. , 980; Минцер и др. , 1Ü83).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования: выяснение и оценка основных клинико-физио-эгических факторов рисга при хирургической коррекции больных врож-знными пороками сердца в условиях общей гипотермии.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Установить клинико-анатомические варианты врожденных поро-

- z -

ков сердца, которые возможно успешно коррегировать в условиях гипотермии и окклюзиях магистральных сосудов без перфузии.

2. Разработать оптимальный режим хирургической коррекции "бледных" врожденных пороков сердца, обеспечивающий на допустимые гипотермической защитой сроки выключение сердца из кровообращения.

Выяснить особенности гемодинамики и характера сердечной деятельности, закономерности изменения газового состава и кислотно-основного состояния у оперированных больных на этапах охлаждения, окклюзии, восстановления сердечной деятельности и сознания.

4. Установить динамику метаболических сдвигов на этапах операционного и непосредственного послеоперационного периодов.

5. Выявить возможные причины и частоту возникновения осложнений, связанных с условиями обеспечения гипотермической защиты и применяемыми способами хирургической коррекции "бледных" врожденных пороков сердца.

G. Разработать шкалу балльной оценки операционного риска у детей с врожденными пороками сердца, оперирующихся в условиях искусственной гипотермии.составить "карту операционного риска".

У. i'p.-чппить тяжесть течения операционного и послеоперационного периодов по системе SAPS, OMEGA и уровень терапевтической агрессии в соответствии с международными системами оценки тяжести и прогноза состояния реанимационных больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые приведены основные дооперационные клинико-физиологи-ческие данные больных с "бледными" врожденными пороками, доказывающие их прогностическую ценность при хирургической коррекции в условиях общей гипотермии и основанные на исследованиях закономерностей

возникновения патофизиологических сдвигов и разработке оригинальных приемов и способов преодоления их, позволяющих увеличивать допустимые сроки окклюзий магистральных сосудов (полые вены, аорта, легочный ствол). На этапах операционного и послеоперационного периодов установлены и уточнены основные закономерности изменений КОС, газового состава крови, метаболической активности, свидетельствующие о преходящих, обратимых отклонениях и относительно малом числе осложнений. На основании разработанных клинико-физиологических тестов создан алгоритм группы риска у больных с пороками сердца "бледного" типа и определены риск операции и способы обеспечения (умеренная и углубленная гипотермия) с коррекцией возможных операционных и послеоперационных осложнений в зависимости от нарушений гемодинамики, анатомии порока и возраста больных, а также уровня охлаждения.

Обобщены методические рекомендации по узловым моментам проблемы хирургической коррекции у больных "бледными" врожденными пороками сердца в условиях общей бесперфузионной гипотермической защиты. Разработаны и уточнены основные методические положения ведения больных при хирургической коррекции пороков сердца без использования перфузии на этапах непосредственного и ближайшего послеоперационных периодов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Разработанная балльная система клинико-физиологических факторов операционного риска показала свою эффективность при оценке состояния и прогнозе у оперированных больных в бесперфузионных гипо-термических условиях.

Установлена прогностическая значимость различных клиникофизи-ологических показателей, полученных при дооперационном обследовании

больных, в операционном и послеоперационном периодах. Выработан! критерии оценки риска и методика ведения больных на всех этапа госпитального периода. Больным с высоким клинико-физиологически риском и отрицательным прогнозом коррекции в условиях гипотерми] показано выполнение операции под искусственным кровообращением ил: хирургическое вмешательство невозможно вообще.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Врожденные пороки сердца "бледного" типа: не только изоли рованные септальные дефекты, но и в сочетании с аномальным дрениро ванием легочных вен, сужением пути оттока правого желудочка (триад фалло), расщеплением створки митрального клапана (атрио-вентрику лярная коммуникация) возможно успешно, с достаточной степенью на дежности и безопасности, коррегировать в условиях общей безперфузи онной гипотермической защити (28-24 оС).

Успеху выполнения радикальных операций в условиях гипотер мии способствуют: строгое соблюдение методики анестезиологическог обеспечения операций и выполнения последовательности этапов хирур гического процесса с соблюдением разработанных принципиальных поло жений для условий гимотермических окклюзий, учет особенностей веде ния постановигельного и послеоперационного периодов при сумм баллов дп я но"Ш1сг1Л1:' оценки Факторов Операционного Риска". Только пределах и и оплее баллов риск операции расценивается как высокий лишь осл('пленные анатомо-гемодинамические варианты пороков соот г.етстьуют 1;: и и большей оценке, т.е. как крайней степени риска.

'ашовными факторами риска при операциях на "открытом сердце у детей являются: анатомический вариант порока, характер ис ходных нарушении гемодинамики и газообмена, длительность окклюзи

магистральных сосудов и уровень гипотермии.

4. Оценка клинико-физиологических факторов риска при искусственной бесперфузионной гипотермии позволяет установить показания и противопоказания к использованию метода и допустимость коррекции врожденных пороков сердца "бледного типа" без искусственного кровообращения, используя перфузию лишь как вспомогательный вариант обеспечения. Летальность определяется тяжестью хирургического вмешательства и качеством коррекции порока, а также адекватностью анестезиологического обеспечения.

Работа выполнена в Казахском НИИ Клинической и Экспериментальной Хирургии МЗ Казахстана и Новосибирском НИИ Патологии Кровообращения МЗ России в отделах хирургии врожденных пороков сердца при консультации члена-корреспондента АМН России, профессора Е. Е. Литасовой. Клинические наблюдения, использовавшиеся в работе, обобщают труд ведущих кардиохирургов: д. м. н. А. Т. Ташпулатова, Е. К. Нугмансва и других. В работе использовались положения и данные клинико- физиологических исследований, выполненных в лаборатории анестезиологии и реаниматологии (зав. д. м. н. А. В. Храпов), экспресс лаборатории (зав. МИ. Паньшина), лаборатории биохимии (проф. В. П. Верболович). Резуультаты исследований проведенных совместно отражены в совместных публикациях. Автор принимал личное участие в разработке и внедрении основных положений диссертационной работы, обеспечивая ведение операционного и ближайшего и/о периода у большинства обследованных больных, занимаясь регистрацией физиологических и биохимических наблюдений, обобщая результаты архивных наблюдений.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Результаты исследований доложены и обсуждены на Республиканских научно-практических конферен-лиях "Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца" (Новоси-

бирок,1985); "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороко: сердца" (.Новосибирск,1089); "Технология кардиохирургических опера ций под углубленной гипогррмической защитой (без перфузии)" (Ново оибирск. !9'.)0); на заседании республиканского общества хирургов Ка уахстана января шу2 г. ; на Всесоюзной конференции в г. Ереван " Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивны операциях, 1989 г". По материалам работы подготовлены два методи ческих письма: "Гипотермическая защита при коррекции врожденных по роков сердца", "Оценка факторов операционного риска при коррекци врожденных пороков сердца в условиях гипотермии", получено положи тельное решение на изобретение "Способ проведения общего обеэболи вания при операциях в условиях гипотермии" N 4746528/14 (124623) о 06.10. 89. Результаты работы внедрены в КХЦ гг. Алма-Аты, Карагандь Ходжента, Омск;!. Благовещенска, Ташкента.

опубликована коллективная монография "Искусственный гипобис в хирургии" (Алма-Ата,1992).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения шести глав: обзора литературы, раздела о материалах и методах исс ледования, собственных разработок (четыре главы), обсуждения, выве дов, практических рекомендаций и приложения, имеет 286 страш текста; включает 38 таблиц, 29 рисунков. Список литературы содерж! 172 отечественных и 118 иностранных источников. Работа выполнена отделе сердечно-сосудистой хирургии Казахского НИИ клинической экспериментальном хирургии им. А. Н. Сызганова и является составш частью темы 17.04.01 ГКНГ СССР "Разработка новых операций при ело; ных врожденных пороках сердца" (шифр темы 866, тема выполнялась 1980 по П'90 г. N госрегистрации 01.860064463).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование базируется на результатах клинического наблюдения у 381 больных, оперированных по поводу ВПС "бледного" типа с 1987 по 1991 г. г. Операции производились в условиях ОГЗ (до 28 оС) - 194 больных и УГЗ (до 25 оС) - 187 больных без перфузии. Объем хирургических вмешательств - радикальные коррекции пороков. Распределение больных по полу, возрасту, характеру порока и операции представлено в табл. 1. Большинство больных оперировалось по поводу дефектов перегородок сердца, причем преобладали больные с дефектом межпредсердной перегородки (169). Больным с вторичным ДМПП выполнялось ушивание дефекта и лишь 37 больным - пластика дефекта заплатой из ксеноперикарда или синтетической ткани. В последние годы чаще выполняем пластику дефекта аутоперикардом, считая этот вариант методом выбора. Ушивание небольших дефектов межжелудочковой перегородки также осуществлялось большинству больных (95 наблюдения) и в 24 наблюдениях выполнялась пластика дефекта. Указанные особенности хирургической тактики обусловлены принятыми в клинике методиками коррекции подобных пороков сердца. Коррекция атрио-вент-рикулярной коммуникации проведена 8 больным, пластика ДМПП с перемещением аномальных легочных вен - 28 больным, инфундибулоэктомия по поводу инфундибулярного стеноза легочной артерии - 14 больным. До трехлетнего возраста оперировалось 52 больных и 84 больных старше 15 лет. Остальные больные находились в возрастном интервале от 3 до 15 лет. Наблюдалось 169 больных мужского пола и 212 - женского.

Учитывалась тяжесть состояния и стадия заболевания по наличию легочной гипертензии. Легочная гипертензия наблюдалась у 167 (43.9%).И степени - у 81 (21,3%),III степени - у 39 (10,2%) больных. С целью уточнения диагноза и определениря степени нарушения гемодинамики у 124 больных была предпринята катетеризация полостей

сердца, у v.i - ангиография. Основные показатели гемодинамики расчитывали по общепринятым формулам ÍB. С. Савельев, 1961; Е И. Бура-ковский. Ю7&; К. К. Савицкий, 197G). Изучали степень нарушения гемодинамики, газообмена и газотранспортной функции крови до, во время и после операции.

Для обеспечения операций на "сухом" сердце в условиях общей ГЗ с целью максимального потенцирования антигипоксических возможностей метода и увеличения его безопасности придерживались основных принципов: создание эффективной блокады механизмов терморегуляции при охлаждении, поддержание достаточного сердечного выброса и гемодинамики, соответствующей метаболическим запросам до и после основного этапа операции. Кардиотоники и симпатомпметики использовались в минимальном объеме или полностью исключались в период восстановления сердечной деятельности; проводилась продленная анестезия в постокклюзионном периоде до момента прекращения операции.

Подготовка к анестезии и ее проведение в условиях общей ГЗ заключались в следующих основных мероприятиях:

Иремедикация назначалась с учетом возраста, нервно-психического статуса, тяжести исходного состояния больных по принципу минимального негативного воздействия на функции кровообращения и дыхания, приспособительные реакции организма. Детям в возрасте до 7 лет е качестве премедикации и частично вводного наркоза назначались ка-липсол и атропин, ксторые вводились внутримышечно в дозах соответс-tbuhh'i ".'i мг. к:' и О, ül мг,'кг веса ребенка.

Вводный наркоз, ./ взрослых больных и детей старше 10 лет обычно осуществлялся введением барбитуратов короткого типа действия (2, 5%. раствор тнопента.л-натрпя или гексенала) в дозе 5-6 мг/кг. Детям, получившим при поступлении в от рационную калипсол (кеталар), доза препаратов, для индукции в наркоз снижалась в 2-3 раза. После выклю-

чения сознания и утраты болевой чувствительности начиналась вспомогательная вентиляция легких. После введения листенона или миорелак-еина в дозах 2-3 мг/кг производилась интубация трахеи. Наряду с использованием для веодного наркоза атропина и седуксена (в дозах соответственно 0,01 мг/кг и 0.2 мг/кг) дополнительно вводился фен-танил (10 мкг/кг). У детей чаще выполнялась назотрахеальная интубация. Режим ИВЛ контролировался газоанализатором, проводился на уровне умеренной гипервентиляции с поддержанием концентрации кислорода на выдохе в пределах 40-50%. У детей использовались респираторы "BABYLOG-1", "BEAR", а у подростков и взрослых больных - "РО-б", "Фаза-5" с приспособлением для подогрева и увлажнения дыхательной смеси. После интубации в желудок вводили зонд, пищеводный и ректальный датчики электротермометра, проводилась катетеризация сосудов для инфузионной терапии и контроля за гемодинамикой.

Основным анестетиком являлся фентанил, вводимый в дозе 15- 20 мкг/кг в час (до и на начальных этапах охлаждения) и постепенно уменьшавшийся до 10 (после достижения 28 оС) и далее до 5 мкг/кг в чае. Обшая доза фентанила, вводимого до основного этапа операции, не превышала 30 мкг/кг, учитывая быстрый темп охлаждения. Во время охлаждения проводилась инфузионная терапия, которая включала введение реополиглюкина в количестве до 10 мл /кг веса, растворов хлористого калия и панангина (0,4-0,5 ммоль/кг).

Активное охлаждение прекращали при достижении температуры в пищеводе 33-31 оС, а у детей раннего возраста 34-33 оС. Лед с тела убирался. Однако продолжалось частичное охлаждение до необходимого тепературного уровня за счет охлаждения головы с помощью клеенчатого шлема и при необходимости поясницы за счет грелок и пластиковых мешков со льдом. Учитывая возможность нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков при снижении температуры ниже 27 оС,

стремились, чтобы торакотомия выполнялась при достижении уровш температуры не ниже 28 оС. Частичное охлаждение прекращали к моменту окклюзии или в течение ближайших 10-15 минут окклюзионного периода. Перед окклюзией для создания в организме резервного алкалозг вводили 4Ъ раствор бикарбоната натрия (2 мл/кг) или Лактасол (6 мл> кг) непосредственно перед окклюзией проводилась кратковременная гипервентиляция 100X кислородом. С целью предотвращения генерализованного внутрисосудистого свертывания крови за 2-3 минуты до окклюзии внутрисердечно вводился гепарин (2 мг/кг). Если длительност) окклюзии предстояла более 15 минут, через устье отжатой аорты производилась фармакохолодовая кардиоплегия. Во время основного этап! операции кровь из полостей сердца эвакуировалась и возврашалас] специальной системой для эвакуации и возврата с использование! фильтров и создания разряжения в пределах 0,1-0,2 ати. Кроме топ для предупреждения венозной гипертензии головного мозга проводилас] декомпрессия путем пассивной дозированной эвакуации крови из ВНЕ Давление в ней поддерживалось в пределах 6-8 мм. рт. ст. , с последующей реинфузией крови. После завершения основного этапа операци: проводились мероприятия по восстановлению сердечной деятельности : эффективного кровообращения. При коротких сроках окклюзии (до 1! минут) сердечн.чя деятельность не прекращалась, и лишь в ряде случа ев для восстановления стабильной работы сердца достаточно было ко роткого вспомогательного массажа сердца и согревания его стерильны подогретым до » АЬ оС физиологическим раствором.

При длительных сроках окклюзии и проведении фармакохолодово кардиоплегии, помимо массажа сердца и согревания, потребовалос проведение плектродефибрилляции. В восстановительном периоде широк использовали электрокардиостимуляцию, что позволяло уменьшить коли честно фармакологических препаратов для нормализации функций сер

дечно-сосудистой системы. Кардиотоники и симпатомиметики использовались только по показаниям, в основном при удлинении восстановительного периода до 10 минут.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В зависимости от диагноза, операции и целей исследования анализировались следующие клинические параметры:

1. Показатели гемодинамики и температуры в различных точках.

2. Темп активного и пассивного охлаждения и согревания.

3. .Длительность окклюзии.

4. Длительность восстановления сердечной деятельности.

5. Продолжительность ИВЛ.

G. Сроки восстановления сознания (от конца операции до ясного контакта).

7. Частота операционных и послеоперационных осложнений.

8. Оценка состояния по системе SAP3,- OMEGA, HIS и "йсале

оценки

На полиграфе "Салют" в операционной и мониторе фирмы "K0NE" (Финл) в послеоперационном периоде велась регистрация параметров ЧСС, АД, ЦВД, ЭКГ и температуры.

Показатели газообмена, центральной гемодинамики, ГСК и КОС на этапах операционного и послеоперационного периодов в условиях ИВЛ исследованы у 67 больных. Забор проб крови на анализ проводился из катетеров, проведенных в лучевую артерию и ВПВ, а также из проколов пальцев руки. Определение погазателей КОС и ГСК проводилось на аппарате "Микро-Аструн" при ИВЛ воздухом с 20% содержанием кислорода на период исследования (3-5 мин) (всего - 687 исследований). Для определения параметров газообмена использовался монитор фирмы "DATEX" с нашим усовершенствованием, позволяющим определять до 0,05 -0,1 К кислорода в дыхательной смеси, а также волюметр. Всего было

проведено более 1000 анализов показателей газообмена, ГСК и КОС.

,Уровень гемоглобина определялся гемоглобинцианидным методом j 118 больных на фотоэлектрокалориметре МК-2 (СССР). Гематокрит- не гематокритной центрифуге ТН-21 (ГДР) У 118 больных. Определение времени свертывания крови (вр.св.) в капилляре по методу Сухареве до операции и в послеоперационном периоде проведено у 280 больных. Протромбиновый индекс (ПИ) определялся по методу Квика у 381 больного. Концентрация фибриногена в плазме- суховоздушным методом пс Рутберг (1(JG1) у 117 больных. Для оценки уровня гепаринизации кров! во время ИГ использовали тест ABC (активированное время свертывания). Определение АБС проводилось по методике BULL с соавт. (1975) j 56 больных.

Оценка биохимического состава крови и метаболической активности организма проводилась по содержанию сахара, концентрацш электролитов (.калия и натрия) в плазме и эритроцитах, прямого i непрямого билирубина, остаточного азота и мочевины, общего белка.

Активность ферментов (АлАТ, AcAT, КФК, ДДГ), а также У-глюта-минтрансферазы (Y-FT) и d-гидроксибутират-дегидрогеназы (d-ГБДГ' исследовались с помлцью набора фирмы "ЛАБОМЕД" (Финл) на автоанализатора у ci больных после операции.

Биохимические показатели (содержание сахара в крови, прямой : непрямой билирубин, общий белок) исследовались в пробах крови, взя тих на следующих этапах: 1 - исходный (после вводного наркоза Д1 охлаждения), 2 - после согревания и ушивания грудной клетки (32-3: оС), 3 - через 6-8 часов после операции, 4 - на 2-е сутки в 18-2' час. вечера, 5 - на 3-й'сутки в 6-8 час. утра, 7 - на 3-й сутки 18-20 час. вечера, 8 - на 4-е сутки в 6-8 час. утра. Содержание ка лия и натрия в плазме и эритроцитах артериальной и венозной крови остаточного азота и мочевины исследовали на 1,2,3,4,5 и 6 этапах.

- rj -

Активность ¡К-рмонтов (АлАТ, Ac AT, КФК, ЛДГ, У-ГТ, d-ГБДГ) исследовалась на 1,2,3,4,П и 6 этапах.

Математическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятой методике с использованием сравнения вариационных рядов в группах с помощью критерия Стыодента и автоматического анализа наблюдений в банке данных с помощью управляемой программы "PARIS". Основным методом идентификации, реализованном в пакете прикладных программ "PARIS", является метод наименьших квадратов. Пакет "PARIS" был реализован на базе ЭВМ ОМ - 1420. Была составлена база данных на 331 больного, включающая'в себя 49 информационных параметров на каждого больного. На основ0 клинической информации критерием Стьюдента определялась достоверность изменения какого-либо параметра на этапах исследования, проводился клинический прогноз. Частота неблагоприятного исхода операции при наличии у больных исследуемого признака (Р1) в сравнении со средней частотой выявляемое™ этого признаю в группах определялось для клинического прогноза по данному показателю (РО). Чем дальше отстояли значения частоты неблагоприятного исхода от средних, тем больше был критерий t и тем больше прогностическая важность признака.

Pi - Р2 где р - вес признака; ml и шО -

р --средние ошибки величин Р1 и РО

ml + иО

Использовались лишь положительные значения из возможных вариантов, предварительно квантовался диапазон изменений критерия (t) и каждому интервалу присваивался свой балл. Наиболее значимые показатели 'объединялись в гарту pucica. Проводилась корреляция выбранных параметров и оценивалась прогностическая ценность признаков, например уровня легочной гипертензии, продолжительности окклюзии и т.д. Прогноз строился на основании верифицированных исходов, наблюдений,

на основании комплекса значимых клинико-физиологических признаков. Составлялся массив данных и проверялись корреляционные отношения. При коэффиценте корреляции > 0.7 зависимость считалась хорошей, от 0,3 до 0,7 - средней, и менее 0,3 зависимость не учитывалась, симптомы считались невзаимосвязанными. Зависимость между суммой баллов, определяющих тяжесть состояния и вероятностью неблагоприятного исхода носила S - образный характер и аппроксимировалась с помощью метода наименьших квадратов, -кх

у - 1 - е ' , где у - вероятность неблаго' приятного исхода; х - сумма баллов риска, а к - коэффициент, определяемый методом наименьших квадратов.

На практике использовалась оценка S - образной кривой, причем нижняя горизонтальная часть ее соответствовала минимальному риску I л»т.'1лымсть мене«- Ш, а верхняя горизонтальная часть - максимальному риску (летальность свыше у&л). По остальным разделам кривой частота квантования определялась значимостью' фронта ее царастания. Обработка данных по оценке тяжести состояния п/о больных и вычисление индекса терапевтической агрессии проводилось по системе "SAPS" и "OMEGA" с использованием СУБД "КАРАТ" по заранее составленной программе. Вычислялся риск вероятных осложнений, прогноз и опасность проводимых лечебных мероприятий, соотношение польза/риск для каждого больного. Была разработана шкала оценки факторов риска при операциях по поводу ВПС в условиях гипотермлческой защиты. В зависимости от возраста больных, нарушений гемодинамики, длительности периода "сухого" сердца и других факторов, риск операции оценивался по бальной системе от 0 до 23 баллов. Если суша баллов находилась в интервале 0-4, то риск оценивалсякак минимальный; от 4 до 8 баллов - умеренный; от 8 до 12 баллов высокий и свыше 12 баллов -

«

крайний. В последнем случае вмешательство носило характер "операции отчаяния". Однако, в некоторых случаях у больных, набравших по шкале оценки факторов риска 4 балла, риск был высок, особенно это касалось степени "сброса" при давлении в легочной артерии свыше системного или степени "шлюза" при градиенте давления более 200 мм рт. ст. Поэтому шкала оценки факторов операционного риска была относительной. Оформление работы осуществлялось на ПЭВМ "IBM PC - АТ", включая печатание текста, таблиц и графиков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оперировалось 165 больных с вторичным ДМПП. Из них 105 центральных, у нижней полой вены - 31, у верхней - 16 и остальных - 13. С целью уточнения диагноза и определения нарушений гемодинамики была предпринята катетеризация полостей сердца у 98 больных. В зависимости от легочной гипертенэии больные были разделены на 4 группы. 51,8% больных имели размеры дефекта более 2-3 см. и гипертензию в малом круге 2-4 степени. Для ушивания дефектов применяли непрерывный П-образный и обвивной захлестывающий швы. Большинство больных оперировалось в условиях умеренной гипотермии. ДМПП в сочетании с аномальным дренажем легочных вен также

t

оперировались с умеренной и углубленной гипотермией. Методика ушивания или пластики ДМПП с перемещением аномальных легочных вен в левое предсердие у 28 больных существенно не отличалась от известной. 16 больных с бледной формой триады Фалло также оперировались в условиях гипотермии. Мы использовали вальвулопластику легочной артерии и ушивание ДМПП согласно общепринятой методике. Искусственная гипотермия применена у 119 больных с межжелудочковым дефектом. В зависимости от исходных показателей гемодинамики больные с ДМЖП были распределены на 4 группы по уровню легочной гипертенэии. Чаще всего встречались мембранозные, под наджелудочковым гребнем и задние дефекты. При размерах дефекта более 5 мм. мы использовали плас-

»

тику (?инт"'П''н-<.;коп отплатой и перикардом. Г:', условиях искусственной гипотермии М( I Ир'Т.е.ли КоррнКШШ «.»ПиЛН^К формы АВК У 8 больных со сроками окклк'-ии от :<5. до 50 мин. Клапанный стеноз легочной артерии коррргирог.'ш у 41 больного, у 14 иа них в связи с выраженной обструкцией иыходного отд^да прав,ого желудочка прменялась инфундибу-л^кгомия. При стонизо легочной артерии существенное значение в плане операционного риска имели исходные нарушения гемодинамики и градиент стеноза. В зависимости от этих показателей все больные с этим пороком распределены на 4 группы. Показатели- гемодинамики во всех 4 группах на этапах охлаждения разнились незначительно. Более существенно изменялся газообмен. Уровень рО -?. артериальной крови на этапах охлаждения изменялся незначительно, потребление кислорода уменьшалось до I/;' от исходного, а на высоте охлаждения перед окк-лн)зн>-й' <0ь;ле мшгимчлнпяи. Такая .V* динамика ^ыла характерна и для рО в -но.чг.'й kjk.hh. ('одержать кислорода в артериальной крови в до-оккльх;ионном периоде оставалось высоким, составляя пределы 160 -166 мл ' л. (.'одержите кислорода в венозной крови уменьшилось со 128, 1

+ л 1.0 исходных до 113. П »'."5, О мл/ л, Артерио-венозная разница

>

п<> ки''лороду на этапах охлаждения увеличивалась с 35.8 + 16,7 мл/л до 52. «1 « :■(': мл/ л и объяснялась уменьшением содержания кислорода в венозной крови. Нами I!" выявлено существенных изменений уровня рС02 на этапах охлаждения как в венозной, так I! в артериальной крови.

■ Потребление кислорода, организмом на этапах охлаждения подчинялось известным принципам. Понижение температуры тела на 1 оС умешшало уры'.еш, основного обмена на ;:.,?„ 0 исходных 155,9 + 57,С мл/мин Г'1Г к мом"Нту максимального охлаждения снизилось до 81,6 + •!•',•"• мл мим или дм при ;г/ о-'. Уменьшение уровня основного

обм. н эначитолмю повышающее аитигипаксич^ские возможности метода. у ?|.»!л>то!;ых больных достигало 33% от исходного. Подобное умень-

шение потребления кислорода могло происходить в условиях значительного снижения МОК и редукции кровотока в ряде органов и тканей, что приводило к относительной тканевой гипоксии. На этапах операции у больных с ДМПП постепенно снижался минутный объем кровообращения и сердечный индекс, достигая 38 -40% от исходного. Общее периферическое сопротивление значительно возрастало.

В ближайшем постокклюзионном периоде сохранялись признаки метаболического ацидоза с увеличением дефицита оснований в артериальной крови в среднем до - 5,8, а в венозной крови до - 7,5 ммоль/л.

Таким образом,показатели КОС и ГСК на этапах операционного и п /о периода отражали физиологические изменения, связанные с охлаждением, режимом ИВЛ и интенсивностью метаболических процессов, другими факторами операции.

Минутный объем кровообращения и сердечный индекс на" этапах охлаждения постепенно снижались. Перед окклюзией это снижение достигало максимума из-за уменьшения сердечного выброса и ударного объема сердца. Периферическое сопротивление постепенно увеличивались, компенсируя снижение МОК и отражая влияние низких температур на сосудистый тонус. В конце активного охлаждения, ОПС возрастало с 181 + 20,8 до 260 + 127,7 кПа с/'л или на 43,7%, составляя 141,6 7. от исходного. Клинически^ признаки свидетельствовали об адекватности периферического кровотока.

Таким образом, изменение показателей центральной гемодинамики со снижением сердечного выброса и повышением ОПС отражало физиологические закономерности охлаждения, факторов операции и анестезии на организм, находящийся в условиях гипотермии. Кислородо-транс-портная функция крови изменялась праллельно показателям центральной гемодинамики. Индекс кислородного потока отражал как гемодинамичес-кие режимы,так и неизменность кислородной емкости артериальной кро-

ви.

Основные биохимические изменения операционного и послеоперационного периода были мало связаны с характером операции, уровнем охлаждения и продолжительностью окклюзии.

Нарушения белкового обмена на этапах послеоперационного периода в основном объяснялись протеолизом и катаболизмом, носили обратимый характер.

Операционные и послеоперационные осложнения. Состояние умеренной и углубленной гипотермии достигалось без значительного числа операционных дооклюзионных осложнений. Фибрилляция желудочков сердца была редкой и лишь на высоте охлаждения ниже 28 оС.

Низкая температура, вмешательство на сердце, изменение режима гемодинамики после коррекции порока, адекватность выполненного вмешательства и многие другие факторы определяли патогенез основных постокклюзионных осложнений.

Полная атриовентрикулярная блокада чаще была у больных, оперировавшихся в условиях углубленной ГЗ, при пластике дефектов перегородок сердца. Нельзя исключить и прямое воздействие холода на проводящую систему,так как известно развитие полной поперечной блокады при углубленной гипотермии. В большинстве наблюдений полная атрио-вентрикулярная блокада проходила в различные сроки п/о периода. Из 8 наблюдений лишь у двух больных пришлось в дальнейшем проводить постоянную ЭКС. Краткосрочная ЭКС в п/о периоде поддерживала необходимую частоту сердечного ритма и гемодинамику. Возможно, положите льная динамика п/о атрио -вентрикулярной блокады объяснялась постепенным устранением п /о отека в области проводящих путей, рассасыванием микрокровоизлияний и нормализацией проводимости. Таким образом,динамика этого осложнения была в основном благоприятной, а осложнение - временным.

Сердечная недостаточность была у 25,3% больных. Правожелудоч-ковая сердечная недостаточность встретилась у 16,2 % больных. Тотальная сердечная недостаточность и близкий к ней по патогенезу синдром "малого выброса" наблюдался соответственно у 5,4 7. и у 1,27. больных. Острая легочно-сердечная недостаточность и преимущественно левожелудочковая недостаточность с отеком легких отмечены у 2.5Х больных.

Недостаточность сердца в п/ о периоде могла быть обусловлена как интракардиальными причинами: повреждением миокарда, его' Неадекватной защитой, нарушением проводящей системы сердца, проходимости коронарных сосудов, неадекватной коррекцией порока, исходными нарушениями миокарда; так и экстракардиальными: нарушением воднозлект-ролитного баланса, КОС и ГСК, гормональной недостаточностью, неадекватной гипотермической защитой.

Из 381 больного, оперированного по поводу ВПС с использованием бесперфузионной ГЗ различного уровня, мозговые осложнения наблюдались у 5,8% больных.- В основном это были проявления постгипокси-ческой энцефалопатии различной степени тяжести. Большинство осложнений со стороны ДНО не были обусловлены длительностью окклюзии и ее температурным режимом, а объяснялись острыми гемодинамическими нарушениями в операционном и п/о периоде. Наиболее часто регистрировалась легкая степень постгипоксической энцефалопатии или отека головного мозга первой степени.

Нарушения функции печени отмечены в 6,2%. В основном это проявлялось почечно-печеночным синдромом. Отрицательное влияние гипотермии на печень объяснялось нарушениями системной гемодинамики на этапах охлаждения, в период окклюзии и после операции.

Метаболический ацидоз после согревания больных наблюдался в 21,5% случаев, в первую очередь у больных с проявлениями сердечной

- 20 -

недостаточности и циркуляторной гипоксии.

Часто отмечались нарушения водно-электролитного обмена. Гило-калиемия наблюдалась у 31,5% больных. Она объяснялась перераспределением общего пула калия в организме с накоплением его в печени, почках, других паренхиматозных органах, внутриклеточным перераспределением и изменением метаболизма во время гипотермии.

В п/о периоде у 8 больных наблюдались нарушения системы гемостаза. Большинство осложнений было связано с недостаточной нейтрализацией гепарина протамин-сульфатом и сохраняющейся искусственной гемофилией у 2,1% больных. Это осложнение, характеризующееся повышенной кровоточивостью, легко диагностировалось лабораторными методами. Наблюдались различные проявления гнойно-септических осложнений у 13,7% больных в п/о периоде.

На операционном столе летальный исход наступил у 7 пациентов, а в девяти - после операции. В условиях углубленной ГЗ после операции умерло 10 человек, при умеренной ГЗ - 6. Увеличение летальности при углубленной ГЗ связано с тем, что более тяжелые операции с большей продолжительностью окклюзии осуществляли при температуре тела ниже 28 о<Если при окклюзиях продолжительностью менее 10 мин погибли 1.больных, то при окклюзии, превышающей 20 мин, - 6,5%. Наноольшая легальность наблюдалась после пластики выходного отделе прамсго желудочка, инфундибулэктомии (14,3/). пластики дефектов межжелудочковой перегородки заплатой 8,3%. При ушивании дефекте межпредсердн'ч"! перегородки летальность составила 1,5, межжелудочковой перегородки - 3,?Х. Летальный исход после коррекции атриовенти-кулярной коммуникации наступил у одного больного (12,5%). Большинство летальных исходов было связано с неполной коррекцией порока ил! сопутствующими операционными осложнениями. У всех больных, умершш на операционном стол«», острая сердечная недостаточность возникала

из-за пополней коррекции порока, чаще всего оставшегося подклапан-ного стеноза или дгЦи'Ктн перо ropoдок сердца.

Ь послеоперационном периоде умерло 9 больных. У трех летальный поход был обусловлен сердечной недостаточлостью вследствие неполной коррекции инфундибулнрного стеноза правого желудочка. Двое умерли от полной лтриор.ентрикулярной блокады с кровоизлиянием в область проводящих путей сердца и неэффективной элекгрокардиостимуляции. Мы наблюдали существенное увеличение летальности по всем видам пороков с увеличением степени риска. Если при операциях у" больных с минимальной степенью риска летальный исход наблюдался у одного из 225. то с 3 степенью операционного риска из 26 больных умерло 5. При четвертой степени риска из 8 пациентов умерло 7. Таким образом, доонерационный риск, оцененный по "Шкале оценки...", был достоверно связан о летальностью (, г^1'-'1,','3).

В танатогенезе преобладала сердечная недостаточность. Дыхательная недостаточность, нарушения деятельности печени, почек и метаболические расстройства, осложнения со стороны ЦНС первично не определяли танатогенео. Все это комплексно свидетельствует об эффективности применения гипотермии в хирургии'"бледных" врожденных пороков сердца. Не только иодированные септальные дефекты, но и в сочетании с аномальным дренированием легочных вен, сужением пути оттока правого жялудочка (триада фалло), расщеплением створки митрального клапана iатрио-вентрикулярная коммуникация) возможно успешно, с достаточной степенью надежности и безопасности, коррегиро-внть в условиях гипотермии С2В-2Л оС.).

Успеху рыполнення радикальных операций способствовали: строго- ¡у.бли.ден;:'"- методики анестезиологического обеспечения операций и выполнения последовательности этапов хирургического процесса с соблюдением разработанных принципиальных положений для условий гипо-

термических окклюзии, учет особенностей ведения востановительного и послеоперационного периодов при сумме баллов до 8 по "Шкале Оценки Факторов Операционного Риска". Только в пределах 9 и более баллов риск операции расценивается как высокий и лишь осложненные анатомо-гемодинамические варианты пороков соответствуют 12-и и большей оценке, т.е. как крайней степени риска.

Основными факторами риска при операциях на "открытом" сердце у детей являются: анатомический вариант порока, характер исходных нарушений гемодинамики и газообмена, длительность окклюзии магистральных сосудов и уровень гипотермии.

В процессе анализа ценности предложенной "Шкалы оценки ..." использовали и системы 3APS и OMEGA, HIS, оценку показателей деятельности органов и систем оперированных' и перенесших зондирование полостей сердца больных. На этапах обследования мы использовал*? следующие физиологические показатели: измерение показателей гемодинамики (как центральной, так и в полостях сердца), ректальной и пищеводной температуры, содержание кислорода в артериальной и венозной крови, гематокрит, уровень калия, натрия и низкомолекулярных азотистых веществ в крови. Эта смесь физиологических, клинических и биохимических показателей требовала сложного математического анализа, чтобы получить простое прогностическое число. Другая система, которую мы использовали для сравнения - оценка индекса терапевтической агрессии основана на беспорядочной комбинации показателей

реакции пациента на диагностические и прогностические процедуры,

•

данных клинической оценки функций и интенсивности необходимых •процедур по уходу за больными после коррекции ВПС. Ми включили в анализ данны" наблюдении сердечно-сосудистой, дыхательной, почечно-п-чоно'шой еи-темами. При анализе выявлена значимость субъективных комнонечт-!'.. еу!цествлнно влияющих на прогноз лечения: опытности и

слаженности работы бригады врачей: хирургов и анестезиологов, преемственности ведения больных на этапах п/о периода. Надежная . и простая система оценки факторов операционного риска важна для выбора метода операции и ее обеспечения. В ближайшем п/о периоде также необходимо комплексное тестирование физиологических показателей по органам и системам для своевременной оценки изменения состояния больных и выбора метода коррекции, а также для определения прогноза и эффективности лечения. Целесообразнее использовать уже разработанные системы оценки, дополненные в связи со спецификой обеспечения операций и п/о периода в условиях искусственной гипотермии. Поэтому мы сравнивали оценку по системам SAPS и OMEGA с предложенной нами (табл.3).

Выяснилось, что использование интегральной прогностической оценки операционного риска по разным общепринятым системам неоднозначно. функциональный класс по Ньюйоркской классификации кардиологов NYHA у больных ВПС "бледного" типа был в основном 2 и 3. В зависимости от вида порока большинство больных можно было отнести к третьему функциональному классу, т. е. больные с измененным сердечным статусом, но поддающиеся терапии. Так как большинство больных с ВПС нуждается в хирургическом лечении, то кардиологическая классификация, основанная на переносимости физических нагрузок и эффективности ответа на терапию, имеет лишь вспомогательное значение. Процентное соотношение в зависимости от нозологии для каждого'функционального класса представлено в табл. 3. Наибольшее число больных, относя^шхся к третьему Функциональному классу соответственно 81 и 84X было в группе с диагнозом ДМЖП и АВК.

Разделение больных по шкале оценки американского общества анестезиологов (ASA) в процентном отношении в зависимости от нозологии порока выявило, что большинство из них относилось к 3 классу

i тнл'лц^ системные нарушения гемодинамики) или к 2 классу (больные 'с незначительными системными нарушениями гемодинамики, требующие операции;. Выявлено примерно равное распределение больных по этим • классам с незначительным преобладанием второго класса.

По классификации В. А. Гологорского с соавт. ,1982, большинство больных относились к 2-3 степени тяжести. Это были больные с легкими системными расстройствами, умеренно нарушающими жизнедеятель-' ность и общее состояние, что было связано с предстоящим хирургическим вмешательством и больные с тяжелыми системными расстройствами, что также г.ы.по связано с операцией. В процентном отношении при ДМЖП и частичной форме АВК- преобладали больные 3 степени тяжести, а в других нозологических единицах - второй.

Согласно классификации факторов операционного риска по ЕМ.

*

Малиновскому с соавт. , 1973 с учетом объема предстоящей операции, характера хирургической патологии, сопутствующих заболеваний, возраста и т..д. среднее число баллов находилось до операции у боль шинства больных в пределах от 4,2 до 5,7. Наибольший предполагаемый риск был в группе больных с частичной формой АВК - 5,7 балла, наименьший - у больных с ДМПП - 4,2 балла. Эта классификация предназначена в основном для больных с неотложной хирургической патологией и при проведении плановых вмешательств в общей хирургии. Для больных _ с ВПе и нужд кардиохирургии вышеприведенные классификации и схемы оценки имеют относительную ценность ввиду того, что многие значимые специфические факторы в них не учитываются.

Интерес представляло использование общепринятых за рубежом систем оценки тяжести течения операционного периода. Согласно классификации тяжести состояния больных (острый физиологический статус SAPS) и Ганноверская интенсивная система (HIS) выявлены определенные особенности при однократной оценке состояния больных в непос-

редственном п/о периоде. По системе SAPS наибольшую тяжесть представляли больные с частичным аномальным дренированием легочных вен в правое предсердие (ЧАДЛВ) - 10,4 балла, далее - с АВК - 10,2 балла, наименьшую - с ДМПП и стенозом легочной артерии - 8,7 баллов в среднем. При оценке с помощью (HIS) наибольшую тяжесть в непосредственном и/о периоде представляли больные с неполной формой АВК -17,8 баллов. Совокупный ¡¡актор опасности проводимых мероприятий интенсивной терапии и реанимации - индекс терапевтической агрессии оценивался с помощью системы ОМЕЗА. Наибольшее число баллов при проведении интенсивной терапии было у больных с АВК - 141, после коррекции ДМШ1 и ЧАДЛВ соответственно 124 и 127 баллов (табл.3). Столь высокий интегральный показатель терапевтической агрессии был установлен вследствие того, что всем больным катетеризировались магистральные сосуды, проводилось переливание крови и кровезаменителей. охлаждение, выключение сердца из кровообращения, продленная ИВЛ, кардиотоническая поддержка и другие процедуры, совокупный риск которых достаточно высок. Согласно предложенной нами шкале оценки факторов операционного риска разброс показателей риска в п/о периоде был широким. Минимальный риск характерен для больных с ДМПП - 9, 4 балла, максимальный - для больных с АВК - 14,4 балла. У этих больных чаще всего имелась значительная легочная гепертензия, продолжительность окклюзии превышала 20-40 мин, а восстановительный период - 10 мин. Этой классификации в определенной степени присущ субъективизм из-за того, что простое сложение показателей риска нивелировало значимость каждого из них. Например, вмешательство при выраженной легочной гипертензии представляло высокий риск, в то же время при отсутствии дополнительных факторов операционного риска сумма Факторов получалась незначительной, а в совокупности риск нивелировался. Летальность же при подобных вмешательствах в п/о пери-

оде била значительной вследствие выраженных органических нарушений в малом круге кровообращения.

Анализ балльной оценки состояния больных и индекса терапевтической агрессии в п/о периоде по дням выявил следующее. В ближайшем п/о периоде происходила постепенная стабилизация гемодинамики и газообмена, прекращались мероприятия интенсивной терапии: ИВЛ, "инот-ропная поддержка", катетеризация мочевого пузыря, дренирование лик-ворного пространства, магистральных сосудов и другие манипуляции. Индекс терапевтической агрессии во всех группах наблюдения снийал-ся. Наибольшее снижение зарегистрировано на третьи-четвертые сутки п/о периода (табл.4). Параллельно происходило снижение уровня балльной оценки тяжести состояния больных. Наибольшим к концу четвертых суток п/о наблюдения этот показатель был в группе больных с АВК, наименьшим после коррекции ДМПП.

Использование различных систем оценки тяжести состояния больных в п/о периоде выявило тесную корреляцию их между собой. Таг корреляция между оценками по системе SAPS и HIS составила сразу же после операции 0,824, на вторые сутки п/о периода - 0,79 и на протяжении последующего наблюдения превышала 0,7. Это говорит о приемлемости этих систем оценки в ближайшем п/о периоде после коррекщ» ВПС в условиях гипотермии. Следует учесть, что не все показатели, рекомендуемые в интегральной оценке состояния больных возможно дл$ отечественных клиник. Так. использование для оценки динамики тяжести больных ганноверской интенсивной системы (HIS) предполагает исследование клиренса креатинина, уровня антитромбина III, частичногс тромбинового времени и некоторых других показателей, что в рутинно! практике отделений интенсивной терапии в СНГ затруднительно. Система оценки SAPS для наших условий представляется более приемлемой, так как все показатели, используемые в этой системе могут быть ру-

- ?:? -

тинно исследованы в динамике. Число баллов по показателям системы SAPS определялось в первую очередь гипотермией, снижением температуры тела ниже 30 оС, длительностью ИМ, уровнем гликемии и калия в плазме крови, длительностью восстановления сознания в п/о периоде. В связи с тем, что "выход" из гипотермического состояния характеризовался длительными функциональными расстройствами гемодинамики, газообмена и метаболизма, что требовало их коррекции, изменение показателей системы SAPS было постепенным.

Набранное число баллов по интегральным системам оценки тяжести состояния больных и индексу терапевтической агрессии хорошо коррелировало с числом п/о осложнений и летальностью. Коэффициент корреляции для системы SAPS, OMEGA между числом набранных баллов и уровнем осложнений составил соответственно 0,74 и 0,85, а между числом набранных баллов и летальностью 0,59 и 0,63 соответственно. Среднее количество баллов по системе SAPS у умерших было 11,0, а у выживших - 9,1. По индексу терапевтической агрессии подобная связь была менее очевидной. Это, вероятно, связано с тем, что при вычислении индекса использовались показатели, примерно одинаковые как у выживших, так и у умерших больных. Если число баллов по системе SAPS было менее 5, то летальных исходов мы не отмечали. У больных, набравших менее 10 баллов летальность состарила 2,7%. Если число баллов превышало 15, летальный исход был закономерен, хотя индекс терапевтической агрессии у этих больных в среднем составлял 106, а у пациентов, набравших менее 15 баллов по системе SAPS, он достигал 114. Хорошо коррелировала с прогнозом осложнений и вероятного летального исхода предложенная нами "Шкала оценки... ". У больных, набравших более 15 баллов число п/о осложнений достигало 87%, а летальность - 23%; при сумме баллов менее 15 эти показатели были соответственно 32% и 4Z. Большинство больных, оперировавшихся в уело-

виях искусственной гипотермии по поводу ВПС, при дооперационно{ оценке были отнесены в группу риска 2-3 степени по классификации Е Л. Гологорского с соавт. и ASA. В п/о периоде у большинства больньа по "Шкале оценки ..." количество баллов не превышало 15.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая коррекция "бледных" врожденных пороков сердца: дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки, частичного аномсшыгого дренажа легочных вен, неполной атрио-вентрикуляр-ной коммуникации, инфундибулярных и клапанных стенозов лeгoчнof артерии возможна у больных с различной, в том числе и с bhcokoí степенью операционного риска в условиях бесперфузионной искусственной гипотермии.

2. Предложенная шкала балльной оценки операционного риска, основанная на кдинико-физиологических показателях, позволяет адекватно выявить вероятность осложнений и прогноз. Основными факторами риска при операциях у детей врожденными пороками являются: анатомический вариант порока, степень дооперационных нарушений гемодинамики и газообмена (уровень легочной гипертензнп, градиенты давления, длительность окклюзии магистральных сосудов и уровень гипотермии).

Я При большинстве врожденных "бледных" пороков сердца даже с высоким операционным риском удается достичь состояния умеренной \ углубленной гипотермии без значительных операционных и послеоперационных осложнений. Патофизиологические сдвиги на этапах операцш обратимы и существенно не нарушают соответствия гемодинамики и газообмена уровню метаболизма.

А. '^тление минутного объема кровообращения и изменение га-сстраиеп-.ртн'-и функции крови (по уровню кислородного потока) сопро-

- го -

воздаются па этапах охлаждения и согревания однонаправленными изменениями потребления киолородаи являются обратимыми.

5. Нарушения метаболизма ео время операции и после нее не связаны с характером операции, определяются уровнем охлаждения и продолжительнотью окклюзии. Изменения углеводного, липидного и белкового обменов, процессы перекисного окисления липидов, ферментемия существенно не выходят за физиологические пределы и являются характерными для операции на "сухом" сердце вне зависимости от вида их обеспечения и степени операционного риска.

6. Осложнения операционного периода частично определяются уровнем гипотермии, степенью исходных нарушений гемодинамики. В послеоперационном периоде основные осложнения определяются характером и тяжестью операции, эффективностью коррекции порока, нарушениями гемодинамики и газообмена до и после основного этапа операции.

Доминирующий среди послеоперационных осложнений и основной причиной летальности является сердечная недостаточность, частота и тяжесть которой непосредственно определятся степенью операционного риска, основанной на клинико-физиологических показателях. Осложнения со стороны ЦНО, органов дыхания, печени, почек и нарушения метаболизма в основном вторичны и не связаны со степенью риска.

8. Применяющиеся в практике хирургии, кардиологии и интенсивной терапии системы динамической оценки состояния больных (SAPS, OMEGA, HIS; могут использоваться в прогнозировании при кардиохирур-гических операциях у детей с "бледными" пороками сердца в условиях гипот"рмии лишь о учетом их дополнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предложенная система оценки Факторов операционного риска

при коррекции врожденных пороков сердца "бледного" типа позволила выявить прогностическую ценность физиологических и биохимических показателей на этапах дооперационного и послеоперационного периодов. Набранное число баллов по интегральной системе риска хорошо коррелирует с прогнозом осложнений и летальности. Если число баллов по системе SAPS было менее 5, летальных исходов не было. У больных, набравших более 15 баллов число осложнений достигало 87%, а летальность - 23"L

2. На этапах дооперационного исследования наиболее значимыми факторами риска является уровень гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения, величина "сброса" или "шлюза", уровень легочной гипертензии или градиент на клапанах легочной артерии. У больных с третьей-четвертой стадией заболевания проводить операцию в условиях гипотермической защиты нецелесообразно.

3. На этапах операционного периода основными факторами риска, определяющими развитие осложнений и прогноз летального исхода были: уровень нарушений гемодинамики и газообмена, продолжительность окклюзии и восстановительного периода, величина операционной кровопо-тери, уровень охлаждения.

4. Проведение искусственной бесперфузионной гипотермии даже у больных с высокой степенью операционного риска не сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики и газообмена, метаболической активности, увеличением частоты доокклюзионных осложнений. Большинство физиологических и биохимических параметров на этапах охлаждения и в ближайшем послеокклюзионном периоде находятся в пределах нормы для данного уровня температуры.

5. При охлаждении ниже 28 оС вне зависимости от степени операционного риска наиболее частым осложнением является электрическая нестабильность сердечного ритма, а самым грозным осложнением - фиб-

рилляция желудочков сердца, поддающаяся электроимпульсной терапии.

Р. Чем выше степень риска, определенная во время обследования до операции, тем менее глубоким должно быть охлаждение и короче окклюзия. В противном случае указанные порски необходимо коррегиро-вать в условиях искусственного кровообращения.

7. На этапах непосредственного послеоперационного периода основным компонентом является поддержание стабильной гемодинамики и газообмена, соответствующих уровню метаболизма, предотвращения нарушений сердечного ритма и умеренный темп активного согревания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Воздушная эмболия коронарных сосудов и ее последствия при коррекции дефектов межпредсердной перегородки в условиях умеренной гипотермии. Материалы Объединенной научной сессии Казахского института клинической и экспкриментальной хирургии, Института сердечно-сосудистой хирургии-АМН СССР, Института патологии кровообращения МЗ Рсфср. Алма-Ата, 1970, стр. 48-49. ('с соавт. ЕЕ Исак-Заде, Р. К. Попова, A.B. Моисеенко, 5. А. Узиков. ).

2. Операционные осложнения при коррекции дефектов межпредсердной перегородки в условиях умеренной гипотермии. Там же, стр. 36 - 38 (с соавт. А. Т. Ташпулатов. Е. К. Нугманов, А. К. Измуханов, ЕМ. Кузьмин, A.B. Моисеенко, A.B. Артемьев).

3. Некоторые вопросы реанимации. Здравоохранение Казахстана, 1970,11, стр. 40-42 (с соавт. А. Е Сызганов, B.C. Сергиевский, Т. А. Попов, А. И. Башмаков, А. К Рыспеков. A. R Моисеенко).

4. Терминальные состояния при выполнении кардиохирургических манипуляций и операции. Хирургия , 1971, N12, с. 21-25 (с соавт. B.C. Сергиевский, Е. К. Нугманов, Р. Ц. Клячковская и др.)

5. Некоторые причины остановки сердца при коррекции врожденны/ и приобретенных пороков сердца. В кн.: "Вопросы клиники, диагностики и лечения с'аоолеваний легких". Алма-Ата, 1972, стр. 143-145.

ri. Реанимация при многократных остановка сердца у кардиохи-рургических больных. Материалы [I съезда хирургов Средней Азии и Казахстана (24-26 ноября 1973). Душамбе, стр. 334-336 (с соавт. ЕС. Сергиевский, В. К. Чернов, X. Е. Ташибаев).

7. Отдаленные результаты операционный реанимации у кардиохи-рурпгк>ских больных. Здравоохранение Казахстана, 1973,7, стр. 23-25. (с соавт. B.C. Сергиевский).

В. Некоторые особенности клиники, диагностики и хирургического лечения изолированных и сочетанных дефектов межпредсердной перегородки у больных старше 15 лет. Кардиология, 1973, N12, с. 53-58, (с соавт. B.C. Сергиевский, В. М. Кузьмин, А. Т. Ташпулатов и др.).

9. Л!'; чшые выключения сердца из кровообращения при коррекции врожденных пороков сердца в условиях умеренной гипотермии. Грудная хирургия. 1973.2. С. 14-18 (с соавт. B.C. Сергиевский, Е. К Нугма-нов, А. Т. Ташпулатов, P.M. Тлеулиева, ЕГ. Цыбанева, Г. П. Попова, Б. А. Тохтамыоов).

10. Операционные и послеоперационные осложнения при устранении врожденного стеноза устья аорты на "открытом" сердце. В кн.: "Осложнения операционного и послеоперационного периода при хирургическом лечении пороков сердца". Новосибирск, 1974 (с соавт. А. Т. Ташпулатов. А. А. Симакова).

11. Остановка сердца при коррекции врожденных пороков сердца в условиях умеренной гипотермии. Там же. С. 338-340 (с соавт. А. Т. Ташпулатов. Е. К. Нугманов, М. К. Еергалиев, Б. А. Тохтамысов).

12. Фибрилляция желудочков при коррекции врожденных пороков сердца в условиях умеренной гипотермии. Грудная хирургия, 1975,2,

С. 33-37 (с соавт. ЕС. Сегиевский, А. Т. Ташпулатов, Е. К. Нугманов, В. К. Чернов).

13. Клиника, диагностика и хирургическое лечение врожденного стеноза устья аорты. Кардиология, 1976, 3, с. 88-93. (с соавт. В. С. Сергиевский, А. Т. Ташпулатов, Е. К. Нугманов и др.).

14. Оказание неотложной хирургической помоши больным детям младшего возраста с легкими врожденными пороками сердца. В кн.: IV съезд детских врачей Казахстана (26-28 октября 1989 г.), С. 32-33 (с соавт. С. Джошибаев, Е. К. Нугманов, Т. М. Аширов, М. Б. Рыскельдиев, II А. Нурзакова, Р. М. Чукуров).

15. Диспансерное наблюдение за больными с тетрадо Фалло до и после оперативного лечения. Информационный листок (с соавт. ЕЕ Крипак. И. Э. Белостоцкий, ЕМ. Еектуров), 1939 г.

16. Методы гипотермической защиты при коррекции дефектов меж-желудочксвой перегородки. Технология кардиохирургических операций под углубленной гипотермической защитой (без перфузии). Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (26-27 июня 1990 г.), Новосибирск. 1990, С.43-44. (с соавт. С. Джошибаев, А. Т. Ташпулатов, А. А. Хамзин, Н.Э. Белостоцкий, Г. П. Попова, Р. М. Чеку-ров).

17. Показатели центральной гемодинамики и газообмена при операциях на "сухом" сердце у детей. Технология кардиохирургических операций под углубленной гипотермической защитой (без перфузии). Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (26 -27 июня 1990 г.), Новосибирск, 1990, С. 63-66. (с соавт. А. Т. Ташпулатов, А. & Храпов, Л. В. Артемьев, Т. С. Якубова).

18. Пластически^ операции при надсердечном аномальном дренаже легочных вен у детей до трехлетнего возраста в условиях углубленной гипотермии. Материалы XXII пленума правления Всесоюзного общества

хирургов и V съезда хирургов Казахстана (20-22 сентября 1990 г.), Алма-Ата, 1990, С. 163-165 (с соавт. А. Т. Ташлулатов, С. К Нугманов, A.B. Артемьев, Г. П. Попова, И. Э. Белостоцкий).

19. Глубокая центральная анальгезия для обеспечения операций на "сухом" сердце в условиях гипотермии. Там же, С. 165-166 (с соавт. А. Е Храпов, A.B. Артемьев, А. Т. Ташпулатов).

20. Коррекция врожденных пороков сердца в условиях бесперфуаи-онной гипотермии неингаляционной анестезии. Ж. "Грудная и сердечнососудистая хирургия". 1990,11. С. 26-30 (с соавт. М. А Алиев, А. Т. Ташпулатов. A.B. Храпов, A.B. Артемьев).

21. Искусственная бесперфузионная гипотермия в условиях неингаляционной анестезии. Ж. "Анестезиология и реаниматология", Москва, Медицина. 1990,6, 0.8-11 (с соавт. А. R Храпов, А. Е Артемьев, А.Т. Ташпулатов).

22. Способ гипотермической защиты при коррекции врожденных пороков сердца. Методические рекомендации, Алма-Ата, 1991, С. 15.

23. Реконструктивные операции при изолированном подклапанном стенозе легочной артерии. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов VI итоговой научной конференции. Иркутск, 1990, С. 32-34 (с соавт. А. Т. Ташпулатов, Е. К Нугманов, И. Я. Белостоцкий).

24. 'Основные принципы выбора метода гипотермии искусственногс кровообращения при коррекции врожденных пороков сердца. Вопрось кардиологии, том III. Тезисы докладов I съезда кардиологов Казахстана. Алма-Ата, 1991, С.98 (с соавт. А. Т. Ташпулатов, Е. К. Нугманов, Т. А. Попов, И. Э. Белостоцкий, A.A. Хамзин).

25. Хирургичес1сая тактика при надсердечном аномальном дренаже легочных вен без дефекта межпредсердний перегородки. Там же. С. 75-77 (в соавт. А. Т. Ташпулатов, Е. К Нугманов, P.M. Чукуров.ЕМ.

Бектуров, A.A. Хамзин).

26. Эхокардиография и цветное допплеровское кодирование в диагностике врожденных пороков сердца. Там же, С. 154-155 (в соавт. Э. JL Димент, Т. А. Павлова, P.M. Алиев).

27. Клинико-физиологическая оценка факторов операционного риска при коррекции врожденных пороков сердца в условиях гипотермии. Ж. "Здравоохранение Казахстана", N11. 1991. С. 31-34.

28. Диагностические возможности использования 201-Т1-хлорида при врожденных порсках сердца. "Радионуклидные исследования в кардиологии". Всесоюзный симпозиум. Тезисы докладов 29-30 октября 1991 г. (в соавт. ULK. Хусаинова, С. Д. Джошибаев, A.C. Танекеева), Москва, 1991, С. 10-1.

29. Искусственный гипобиоз в хирургии. Монография, Алма-Ата, Медицина, 1992, С. 158.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1. Распределение больных но видам порпка, полу и возрасту,

полу и возрасту.

Всего оперированных

'тнрше 15 т----- м | ж

7 | 49 169

1 1 4 | 3 28

1 1 1 16

0 | 5 | 119

1 1 I I 8

1 1 г, | 1 27

1

1 • 1 1 14

24 I 60 1 381

Вид порока

Возраст н гидах

До Л

Вгоричннй ЛМ1ТП

ДМПТТ- частичный аномальный драпал легочных вен

ЛМПТТ *■ ОЛА

ДМЖП

11

ь-

АВК (частичная форма)

Изолированный стеноз легочной артерии

Клапанный нодклананный

Итого

4 -7

' Г -

4

23

Я

ПО

Р. 1 г.

14

14

н—н

г,г>

..А_____1________I____1.

м

ТаГ.дшп Г. ШКАЛА ОЦЕНКИ ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОЮДУ

кроадкншАпюрокоц сердца и услошш )'ипоть;рмичес'кои нашиты.

Викторы риска 4 3 2 1 0

Возраст (лет) - до года 1-3 3-7 старше 7

Степень "сброса" (уровень легочной гипертенаии) (давление 100Х в легочной менее 100 артерии в 7. менее 70 от системного) менее 30 -

Степень "шлюза" (градиент давл.) более 200 ( в мм 100-200 рт. ст.) менее 100 менее 60 -

Длительность окклюзии (мин) бол>-е г.о 40-ПО менне 40 менее 20 -

Длительность нос-ТИНОНЛеНИИ < - 1 >Л-Д^ИТ^ЛЬН'ИТИ биле- 20 мг>н<-и 20 М-Н'-н 10 менее Г. -

У|.'>цмць ги11"1--|' мии. м. н>'>- 24 м^нг-- ГГ. 2ÍÍ M^Hft- 30 •

и ~ 1 гг <мп: Г„,.| 1 (VI ir.fi :,п м- н«-- ГП мецее 2Г. -

К-пн*• ( Н'1 Км к 1 ii'1 V IV 1 I I I I I

Г.Н7-

-■¡1 кчл прогностическая оценка операционного риска при коррекции ЕЛ" "бледного" типа ь условиях гипотермии

ДИАГНОЗ ! r'lfTFUJ 4 с 6 7 8

'"ПЕНКИ Fпгкл : г 2 О с. 3 5 ад Ля илЛлп баллы баллы баллы

ДМПП 1 г4 j Г" 43 62 38 1,: 124 13 с 9 ,4

ЧАЛЛЕ 2: ■' 4? 51 56 44 Б.. 2С-.4 2 27 15 О 13 ,6

r*tr t . ! 1 Г ЙЛДм I •Г-АЛЛ'Г- ' " 4" л. 13 Q А

дмжп | : с- 4 < i , .г, 39 62 4,3 - , 124 14 — о 13 г, »

ArK J 16 с А ¡41 59 27 7? 5.7 . - о 1 . 2 42 17 в 14 .4

. . irt 1 i С- | t-r 42 51 49 г ~ ■ 1. 229 14 г; 11 7

примгчзни-. • Функциональный класс по NYHA (2-ыорой, 3-третий) в Z;

Г- классификация риска по АЗА (с-второй, З-третьей степени) в Z:

по Б. А. Гслогорскому с coafT. , 1582 г. ("-второй, 3-третьей степени) ь Z;

4) по Н. М. Малиновскому с еоаьт. .1373 г.(среднее число баллов);

Z'< по сиет-.м- ЗАРЗ, острый физиологический статуе (Сиднее число баллов), США:

6) индекс терапевтической агрессии OMEGA (среднее число баллов), США, Фракция;

7) Ганноверская интенсивная система (среднее число баллов), Германия; 3) "шкала оценки факторюв операционного риска" г.\оеднее число баллов).

ТАБЛИЦА 4. ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИАГНОЗА, ХАРАКТЕРА ОПЕРАЦИИ И СТЕПЕНИ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

ЛЕТ АЛЬНОСТЬ

КПП- РЛ

лил гл.'

ДИАГНОЗ ОПЕРАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТЕПЕНЬ РИСКА ВСЕГО

1 2 3 4

Л М П П УШИВАНИЕ ДЕФЕКТА 132 - 1 - 1 2

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ^ ! - 1 1 2

Д М Ж П УШИВАНИЕ ДЕФЕКТА 9П - - 2 1 3

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА 24 1 - 1 2

С Л А ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА < . < - 1 - 1

ПЛАСТИКА ВЫХОДНОГО

ОТДЕЛА, ИНФУНДИБУ-ЛЭКТОМИЯ 14 1 _ 1 2

ДМПП * СЛА УШИВАНИЕ ДМПП *

УСТРАНЕНИЕ СЛА 1П 1 - 1

ДМПП АНОМАЛЬ- ПЛАСТИКА ДМПП И ПЕ-

НЫЙ ДРЕНАЖ ЛЕ- РЕМЕЩЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ

ГОЧНЫХ ВЕН ВЕН 28 1 - - 1 2

А В К ПЛАСТИКА ДМПП,

УШИВАНИЕ РАСЩЕПЛЕ-

НИЯ СТЮРКИ МИТРА -

ЛЫЮГО КЛАПАНА 0 - - - 1 1

ИТОГО . . . 381 1 3 5 7 16

ОХЛАЖДЕНИЕ Д О, оС

до 28 194 - 1 2 3 6

менее 28 1П7 1 2 3 4 10

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЛТЬ ОККЛЮГШ. мин

< 11 162 - - 1 1 О

> И < 21 73 - 1 2 1 4

> 21 <■ 31 92 1 1 1 3 6

> 31 Г.4 - 1 1 2 4