Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургия врожденных пороков сердца в условиях неперфузионной гипотермии 30-25°С в сочетании с кардиоплегией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

САМОЙЛОВ Владимир Антонович

УДК 616.124.6—007.253/125.6—007— —089.583.29 : 612.13

ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ НЕПЕРФУЗИОННОЙ ГИПОТЕРМИИ 30—25 °С В СОЧЕТАНИИ С КАРДИОПЛЕГИЕЙ

14.00.27 — хирургия

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПЕРМЬ — 1989

Работа выполнена в Сыском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени М.И.Калинияа

Официальныеоппонентн:

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Кремлёв1 доктор медицинских наук, профессор В.С.Заугольников доктор медицинских наук В.Т.Селиваненко

Ведущее учеревдение - 2-й Московский ордена Ленина медицинский институт им. Н.И.ПирогоЕа

Защита состоится " " 1989 г. в ча-

сов на заседании специализированного совета Д 084.09.02 при Еёркскои государственном медицинском институте (614000, Перга, ул. Куйбниева, 39).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института

Автореферат разослан " " 1989

Ученый секретарь специализированного

совета, доктор медицинских наук,

профессор Б.В.Головской

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца имеет большое медицинское и социальное значение. С одной стороны, это определяется широкой их распространенностью, с другой - тем, что хирургическая коррекция является практически единственной мерой спасения больных. Несмотря на значительное число публикаций, в разделе хирургической кардиологии остается немало нерешенных вопросов. Об этом свидетельствует, в частности, относительно высокая послеоперационная летадьж^ть, колеблющаяся при часто встречающихся пороках от 2 до 2755 (Д.Н. Богоев с соавт.,1987; В.В.Фомин о соавт.,1987; ¡Д.Э.Еяаев с со-авт.,1987; Ю.И.Малышев с соавт., 1987; В.П.Поляков с соавт., 1982,1987; П.А.Ееляев с соавт.,1987; А.Т.Ташпулатов с соавт., 1987; Г. Э. Фальковскяй с соавт.,1987; Е.Е.Литасова с соавт., 1987 и др.).

Актуальным остается и вопрос о выборе метода обеспечения "сухого" сердца: искусственное кровообращение или гипотермгл? Большинство хирургов при операциях на сердце при всех, без исключения, врожденных пороках используют искусственное кровообращение, требующее специального оборудования, дополнительного технического и медицинского персонала, значительных объёмов свежей донорской крови.

В последние годы в кардиохирургии с целью обеспечения открытого сердца получила распространение неперфузионная гипотермия (Е.Н.Ыешалкин, 1979-1988; Е.Е.Литасова с соавт.,1981--1988; Я.Г.Гатаулин с соавт.,1987; Д.Н.Богоев о соавт.,1981--1987; Б.А.Королёв с соавт.,1987; Ю.И.Малышев с соавт.,1987; В.И.Францев с соавт.,1987; Г.А.Моргунов с соавт.,1987; П.А.Беляев с соавт.,1987 и др.).Каковы же причины возвращения хирургов к этому, казалось бы, уже забытому методу? Ведь существует мнение, что защита организма с применением искусственного кровообращения по своей сути является оптимальной. При рассмотрении поставленного вопроса можно выделить несколько аспектов. Во-первых, изменилась сама методика гипотермической защиты. В частности, в результате многолетних исследований, проводимых отечественными учёными под руководством академика АМН СССР Е.Н.Мешал-кина, стало' возможным продлить сроки безопасного выключения

я,

сердца из кровообращения в условиях гипотермии 26-25°С до 60 минут (Е.И.Мешалкин, 1987; Е.Н.Мешалкш, Е.Е.Литасова, 1987; Е.Е., Лигасова, В.Н.Ломиворотов, I987). Это обстоятельство в корне меняет старые представления о длительности переживания организма в указанных температурных режимах и значительно расширяет возможности хирургов при операциях на открытом сердце. Во-вторых, при операциях в условиях гипотермии не требуется дорогостоящая техника, не возникают ьри этом и проблемы свежей крови, следовательно, такие операции более экономичны.

Острота дискуссий вокруг вопроса о целесообразности применения неперфузионной гипотермии в кардиохирургии во многом, объясняется нерешенными проблемами. Прежде всего, при хирургических вмешательствах в условиях гипотермии все ещё высок цро-цент послеоперационных ослокнений и летальности. Нет чёткости в выборе показаний и противопоказаний к оперативным вмешательствам. Не определён выбор оптимального уровня охландендя, необходимости применения дополнительных мер защиты миокарда, ведётся поиск более совершенных методик операций при различных вариантах порока и пр. ' ; ~ >. ,

Цель работы. Целью настоящей работы явилось обоснование . возможностей хирургического.лечения врожденных пороков сердца в условиях неперфузионной гипотермии 30-25°С и разработка мер по повышению эффективности этого лечения. \

Задачи исследования. I. Проанализировать имеющийся опыт хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях традиционных вариантов гипотермии, выяснить причины неудовлет-ворительнюс результатов и на этой основе наметить пути совершенствования методики гипотермической защиты.

2. Изучить целесообразность применения пред- и интраопе-рационной дополнительной (помимо гипотермии) защиты миокарда, определить показания для неё и дать оценку эффективности этой защиты.

3. Изучить возможности использования в условиях гипотермии современных способов хирургической коррекции наиболее распространенных пороков сердца, определить наиболее перспективные метода операций применительно к условиям неперфузионной гипотермической защиты и модифицировать их.

4. Определить показания и противопоказания к применению

операций с использованием неперфузионной гипотермической защиты для коррекции врожденных пороков сердца.

5. Установить закономерности течения послеоперационного периода с обоснованием принципов послеоперационного ведения больных.

в. Оценить медицинскую и экономическую эффективность оперативных вмешательств, выполненных в условиях неперфузионной гипотермии.

Научная новизна и теоретическая ценность. Дана научная аргументация целесообразности выполнения операций в условиях гипотермии на релаксированном сердце. Впервые обоснована необходимость применения средств дополнительной защиты миокарда (гипербарической оксигенации, антиоксидантов, антигипоксантов, кардио-плегии) при операциях в условиях неперфузионной гипотермии 30--25°С. Получены новые данные о характере восстановления сердечной деятельности, изменении показателей центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного состояния, газового соо-тава крови, электролитов и углеводного обмена в различные сроки пред-, интра-, послеоперационного периодов в связи с использованием методов дополнительной защиты миокарда. Изучены закономерности сдвигов этих показателей в зависимости от уровня охлаждения организма, длительности периода окклюзии магистральных сосудов, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений. Оценены и обоснованы параметры безопасности охлаждения (и обратного согревания) организма без перфузии крови. Получены новые сведения о результатах оперативных вмешательств у больных, оперированных с применением гипотермической защиты в различных вариантах.

Практическое значение. Разработана методика гипотермической защиты организма для оперативного лечения вровденных пороков сердца в сочетании с комбинированной фармако-холодовой кардио-плегией. Отработаны показания и противопоказания к использованию данной методики. Выявлены оптимальные способы коррекции наиболее часто встречающихся пороков сердца. Обоснованы рекомендации по совершенствовании техники операций с учётом условий неперфузион-яой гипотермии в сочетании с кардиоплегией. Разработаны принципы ведения пред- и послеоперационного периодов с позиций профилактики возможных осложнений.

Практическое использование результатов работы в отделении

сердечной хирургии г.Омска позволило в 3 раза снизить частоту послеоперационных осложнений при хирургической коррекции врожденных пороков сердца. В 10 раз уменьшилась летальность при устранении изолированных дефектов межжелудочковой перегородки и при большинстве форм врожденных пороков (дефекты мекпредсердной перегородки первичного и вторичного типов, отсутствие мекпредсердной перегородки, аномальный дренаж лёгочных вен, включая тотальный, клапанный стеноз лёгочной артерии, сочетание клапанного стеноза лёгочной артерии с дефектом мекпредсердной перегородки), не наблюдалось послеоперационной летальности, достигнуты хорошие показатели в отдалённом периоде.

Внедрение в практику. Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций¡"Хирургическое лечение врожденных пороков сердца бледного типа в условиях неперфузионной гипотермии 30-25°СУ которые внедрены на республиканском уровне. Разработанная методика гипотермической запиты в сочетании с комбинированной фармако-холодовой кардиоплегией используется при хирургической коррекции врозденных пороков сердца в кардиохирургиче с-ких центрах г.Омска, Челябинска. Поданы 2 заявки на изобретения.

Апробация работа. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции молодых,учёных медиков и специалистов практического здравоохранения "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины",г.Тюмень, 1983; на республиканской конференции "Патогенез, клиника и теория постреаншацаонной болезни", г.Омск, 1983; на ХУ, XIX научно-практических конференциях "Экстремальные и терминальные состояния", г.Омск, 1984, 1985; на заседании Омского филиала Всероссийского научно-медицинского общества хирургов, г.Омск, 1985, 1986; на 1У итоговой научной сессии СФ А?Ш СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г.Иркутск, 1986; на заседании . бюро отделения Клинической медицины ЛШ СССР, Москва, 1986; на республиканской конференции "Искусственная гипотермия в кардио-хврургической клинике", г.Новосибирск, 1987; на ХУП научно-практической конференции ЦЕШ "Патогенез, профилактика и лечение постреаиимационной болезни", г.Омск, 1988; на республиканской конференции "Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца", г.Новосибирск, 1988; на республиканской конференции молодых морфологов "Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экстре-

мальных и патологических условиях", г.Тюмень, 1988.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 44 работы, из них: 21 - в центральной печати.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (348 отечественных, 168 зарубеишх источников). Общий объём диссертации 294 страниц. Текст изложен на 164 страницах, список литературы - на 65 . Работа иллюстрирована 43 таблицами, 17 рисунками.

Положения, выносимые на защиту. I. Хирургическая коррекция большинства врожденных пороков сердца с высокой степенью-безопасности и э#ективности возможна в условиях предложенной методики неперфузионной гипотермической защита 30-25°С в сочетании с комбинированной фармако-холодовой кзрдиоплегией.

2. Применение комбинированной фармако-холодовой кардиопле-гии а соответствующей хирургической техники при операциях в условиях неперфузионной гипотермии, в отличие от традиционных методик, в большей степени уменьшает операционную травму миокарда, снижает риск развития послеоперационной сердечной недостаточности, повышает уровень результативности оперативных вмешательств.

3. При выборе метода обеспечения открытого сердца (искусственное кровообращение или неперфузионная гипотермия) в хирургии врожденных пороков необходам дифференцированный подход. Метод неперфузионной гипотермической защиты в сочетании с кардио-плегией следует считать методом выбора при коррекции дефектов мекпредсердной перегородки первичного и вторичного типов, аномального дренажа лёгочных вен, клапанного стеноза лёгочной артерии, дефектов межжелудочковой перегородки, сочетаний клапанного стеноза лёгочной артерии с дефектами межпредсердкой и межжелудочковой перегородок, в то вреда как экстракорпоральное кровообращение целесообразно при коррекции более сложных пороков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу работы положен анализ клинических исследований, проведенных у 776 больных с врожденными пороками сердаа, находившихся на лечении в кардиохирургическом отделении г.Омска с 1966 по 198& гг. Возраст больных колебался от I года до 50 лет,

составляя в среднем 7,4 + 1,1 года. Чаще оперированы больные в возрасте от 4 до II лет (32,1$), довольно значительна группа пациентов до 3 летнего возраста (14,3$). Преобладали лица женского пола (55,9$). Среди оперированных наибольшую группу (таблица I) составили болыше с аномалиями развития межпредсердной перегородки (51,9?). 48 (7,9$) больных с септальными сообщениями относились к Ша-б (В.И.Бураковский с соавт.,1975) гемодинамической группе. '

I степень нарушения кровообращения (по Н.Д.Стракеско, В.Х. Василенко) наблюдалась у 698 (89,9$) больных, На - 67 (8,6$), Г1б - 9(1,2$), III - у 2 (0,3$). Нарушение ритма сердца до операции отмечено у 24 (3,1$) пациентов. У 9 (1,2%) больных течение порока было осложнено бактериальным эндокардитом. 12 (1,5$) пациентов в анамнезе имели операции на сердце и им произведены повторные вмешательства. Сопутствующие врожденные внесердечные дефекты обнаружены у 22 (2,8$) больных (болезнь Марфана, синдактилия, кривошея и т.д.), приобретенная патология (бронхоэктати-ческая болезнь, язвенная болезнь 12п. кишки, гипертония 116 стадии, кифосколиоз туберкулёзной этиологии, нарушение мозгового кровообращения - гемипарез) - у 6 (0,8$).

Все больше оперированы радикально при этом использовалось три варианта методики общей гппотермической защиты (ОГЗ): 1-й вариант, широко распространенный в отечественных и зарубежных клиниках (Г.Н.Андреев, 1964; Г.О.Андкелов, Л.И.Цузшгант, 1965; А.Т.Ташпулатов с соавт., 1972; С. 11.Зольников, Н.А.Трекова, 1976; ¿>\х~а.п. е..а,, 1955, 1959, 1962 и др.) - применен у 238 больных (в первые года работы с 1956 по 1973 гг.); 2-й вариант, разработанный в Новосибирском НЙШК (И.П.Верещагин, В.И.Цусоркин, 1971; Е.Е.Литасова, 1983; Е.и.Мешалкив, И.П.Верещагш, 1985) -использован у 122 больных (за период с 1974 по 1981 гг.); 3-й вариант, разработанный в нашей клинике - применен у 416 пациентов (с 1982 по 1988 гг.). ";••..

Больше, оперированные в условиях различных методик гипо-термической защиты, отличались по сложности оперативных вмешательств и времени окклюзии магистральных сосудов. В условиях 1-го варианта гипотермии оперированы наиболее простые пороки сердца (таблица I), время выключения сердца из кровообращения колебалось от I шн 15 с до 7 мин 40 с, среднее время составило. 4,1+

Таблица I

Распределение больных о врожденными пороками сердца в зависимости от варианта гипотермической защиты

1 с5лпмя ГТЛ1ЧЛ1Ге* ? Вариант ОГЗ

ии^ипо 1"" I ! 2 ! 3

Вторичный ДШШ: -изолированный 100 41 126

-со СЛА 39 20 12

-с недостаточностью трехстворчатого клапана 3

-с миксомой левого предсердия - - 1

Первичный Д)МШ: -изолированный 2 I 8

-с расщеплением митральной створ. - 2 5

-с расщеплением митральной створки и септальной трехстворчатого клапана 5

Аномальный дренаж лёгочных вен: -частичный 4 I 25

-тотальный - - ' 4

Отсутствие межпредсердной перегородки - - 4

ДШШ: -изолированный 24 14 137

-со СЛА 6 8 35

-с аортальной недостаточностью - - 3

-с дапп I - 4

-с недостаточностью трехстворчатого клапана _ 4

-с ОАП - ~ 2

СЛА: -клапанный 20 28 19

-инфундибулярный 5 2 II

Стеноз аортального клапана 37 5 3

Недостаточность аортального клапана - I

Прорыв аневризмы синуса Вальсальвы: -в правый желудочек - - 2

-в левый желудочек - - I

ИТОГО:

238

122

416

+1,2 мин. При 2-м варианте ОГЗ время выключения сердца из кровообращения было значительно выше - от 4 ми 20 с до 25 мин 10 с, среднее время - 11,4 + 3,2 мин, возросла сложность оперированных пороков. В условиях 3-го варианта ОГЗ оперированы наиболее сложные пороки, время окклюзии колебалось от 5 мин 30 с до 40 мин 10 с, среднее время - 17,6 + 3,7 мин.

С целью диагностики и оценки состояния больных перед и после операций применялись общепринятые в клинике метода исследования, в том числе: радаокардиография, зондирование полоотей сердца, эхокардиографшг. При этом использованы аппараты: рентгеновский - "Хирадур" с ангиографической приставкой (ЧССР); эхо-кардиографы - "Аллока 630" (Япония), "Ультрамарк 8" (Швеция); цинстиляционная Гаммакамера МВ - 9100 (Венгрия).

Для углубленного изучения особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у 67 больных проведено исследование показателей газового'состава, КОС, калия, натрия крови, лактата и пирувата. Исследование проводилось в следувдие периода: до охлаадешш, перед окклюзией, на 10, 20, 30 та' окклюзии, через 10, 20, 30 мин, 2, 4, 8, 12, 24 часа после окклюзии магистральных сосудов.

С целью оценки состояния миокарда, эффективности способов его защиты, изучения гемодинамики на различных этапах операционного и послеоперационного периодов в комплзкс исследований дополнительно включен ряд фунхционадъшх, электрофизиологичес-кех, биохимических и морфологических методов.

Состояние центральной гемодинамики (у 96 болышх) изучали с помощью мониторно-измерительной система, постоянно контролируя следующие параметры: частоту сердечных сокращений, прямое артериальное (систолическое, диастолическое, среднее) и централь-; ное венозное давление. Насосную функцию сердца (у 95 больных) оценивали реографическим методом (В.К.Клочкова, Т.Н.Мареева, 1980). Обработка данных с кривых реограмм производилась на ЭВМ марки С1,(-4, по программе, разработанной а ИССХ им.А.Н.Бакулева, при этом получали следующие показатели: ударный объём сердца,: сердечный выброс, сердечный индекс, ударный индекс, мощьность левого желудочка и общее периферическое сопротивление. Состояние центральной гемодинамики контролировали: до охлаждения, перед окклюзией магистральных сосудов, через 5, 30, 60 мин; .2, 3, 6, 12, 24 часа после снятия окклюзии. ■ -•'

Сократительную функцию левого и правого желудочков сердца (у 96 пациентов) изучали методом регистрации кривых внутрижелу-дочкового давления (Ю.Д.Волынский, 1969) и её первой производной {+dp/dt и -dp/dt. ). Исследования проводили в следующие сроки: в предокклюзионном периоде, на 5, 15, 30 мин эффективной сердечной деятельности после восстановления кровообращения;

Биоэлектрическую активность сердца (у 416 больных) изучали путём регистрации электрокардиограмм в процессе операции и послеоперационном периоде.

Измерение температуры в пищеводе, прямой кишке осуществляли с помощью полиграфа "Салют". Для исследования температуры • миокарда в различных его точках {у 24 больных) использовали игольчатые термопары ХК - градуировки с графической регистрацией на самописце КСП - 4. . .

IIa основных этапах определения параметров гемодинамики производились биохимические исследования. Для повышения степени достоверности оценки метаболизма миокарда исследования выполне-i ны в различных средах: крови из коронарного синуса, биоптатах миокарда. Пробы крови из коронарного синуса (у 36 больных) брали непосредственно перед окклюзией и через 60 мин после окклюзии. В полученных пробах оцределяли: неорганический фосфор (В.Д, Конвай с соавт,, 1972); молочную кислоту , 1963);

пировиноградаую кислоту (U.M.Бабаедин, 1976); яреатинфосфояина-зу и лактатдегидрогеназу (методом колориметрии со стандартным набором "БиО-Лахема'- Тест" - ЧССР); активность аспартатамино-трэнсферазы и аланпн аминотрансферазы {¿tcLtAsnaux. 1957).

Биохимические исследования биоптатов миокарда проведены в аналогичные сроки у 23 больных. При этом определяли: молочную и пировиноградную кислоты,' неорганический фосфор, гликоген.

Для оценки процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), у 47 больных в лшшдных экстрактах из ткани миокарда и эритроцитов (JTötest е..а., 1957) определяли содержание гидроперекисей лиггадов {Bzcuj-ciort., 1951), оснований Шиффа (по флюоресценции липидов в хлороформе; СлаЛопу, Clyal. , 1976) и содержание СВОбОДНЫХ КИрНЫХ КИСЛОТ (СЖ; ^t^rxJZOmJ^, 1964).

Структурно-гиотохимическое исследование миокарда проводилось на биощгатах правого предсердия. Материал брали триада: до остановки сердца, на глубине ишемии (перед снятием окклюзии) и i

через 30 мин после возобновления устойчивой работы сердца. При гистохимическом исследовании определяли активность сукпинатде-гидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеиазы (ЛДГ) -оксибутиратде-гидрогеназы (ОВДГ), -глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ).

Для электронной микроскопы кусочки миокарда размером I мм3 фиксировали по методу Карнавского. Ультратонкие срезы окрашивали уранилацетатом и цитратом свинца, фотографировали в электронном микроскопе ЭМВ - 100 ЛМ.

Отдаленные результаты изучены у 409 (99,5$) из 411 выбывших из клиники больных. Время наблюдения - от 3 месяцев до 7 лет. Все больные проходили контрольные осмотры кардиохирурга в поликлинике Омской областной клинической больницы в сроки 3, 6, 12 месяцев в течение первого года и один раз в год в течение последующих лет. У 16 больных с остаточным шумом в сердце и подозрением на неадекватную коррекцию порока проведено стационарное обследование, включая зондирование полостей сердца и ангиографию. Оценка результатов проводилась на основании сравнения показателей клинических методов до и после операции (Н.М.Амосов, Я.А. Бендет, 1983). Углубленное изучение психических изменений в отдаленном послеоперационном периоде проведено у 25 больных, перенесших операцию с длительной окклюзией магистральных сосудов (от 20 до 40 мин), и для сравнения у 20 больных, оперированных на сердце по закрытой методике. Психопатологические нарушения исследованы методиками ШР1 по социально-реабилитационной программе ( //«-¿А-и^чх^. , М-смХп£е^, 1951; в модификации Л.Н. Собчик, 1971) на ЭВМ ЕС - 1035, анализировались 10 клинических, 90 дополнительных и 12 профориентационных шкал.

Полученные данные обработаны на ЭВМ марки С.М-4 методами вариационной статистики с применением критерия Стыодента и непараметрического статистического критерия Вилкоксона-Манна--Уитни.

Морфологические, биохимические исследования выполнены в ЩШ 01Ш, лабораториях экспресс-диагностики и искусственного кровообращения Областной клинической больницы; функциональные исследования - в отделении функциональной диагностики. 3 работе приняли участие: кардиологи ОКБ - Э.П.Морозова, Н.А.Морова, С.Л. Шуголь; психоневролог - Г.Н,Липатова; невропатолог -Л.В.Дерюж-кина; анестезиологи-реаниматологи - Г.Я.Легшхина, О.Л.Чащпн; кардиохирурги - ".Н.Цеханович, А.В.Павлов, О.А.Чертищев. Резуль-

тэты исследования консультированы: зав.- кафедрой факультетской хирургии ОГГ,И, академиком АШ СССР Л.В.Полуэктовим; зав. кафедрой патофизиологии ОГШ, профессором В.?.Долгих; ассистентом каф. гистологии ОГШ, к.м.н. П.Н.Ескуковым; руководителем группы внебольничной реабилитации ОГШ, к.м.н. 0.А.Семашко.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения направлений совершенствования методики га-потермическсй запиты проведен ретроспективный анализ послеоперационных осложнений и причин летальных исходов больных, оперированных с 1966 по 1981 года в условиях традиционных методик общей гипотермичесдой защиты (1-го и 2-го вариантов ОГЗ). При этом установлено, что с использованием 1-го варианта ОГЗ основной причиной неблагоприятных результатов является сердечная недостаточность (65,7$), обусловленная неполнотой коррекции порока (50,0$) и хирургическими погрешностями (19,6,1), допущенными во время операции. Это было связано с лимитом безопасного времени выключения сердца из кровообращения (7 - 10 ми), который существовал при 1-м варианте 013, и вынужденным применением малоэффективных методов коррекции пороков (закрытие большого размера дефектов межжелудочковой перегородки с помощью швов, инфундабулодилатапия и

др.)

Применение 2-го варианта ОГЗ значительно расширило объем оперативных вмеиательств, позволило снизать общее колиство осложнений (на 17,9$) и летальности (на 5,7%), практически ликвидировать случаи смерти, связанные с мозговыми осложнениям. Внес?а с тем, данный вариант ОГЗ бал не безопасен, при его использовании сохранялся высокий процент послеоперационных осложнений (28,7$), причем осложнения наблюдались на всех этапах операционного и послеоперационного периодов. Ведущей причиной летальности, как и в 1-м варианте ОГЗ, быта сердечная недостаточность (72,7%), но природу её возникновения у большинства больных нельзя оыло объяснить ограничением срока окклюзии сосудов, так как данная методика позволяла выключать сердце из кровообращения до 30 - 40 мин. Причина появления сердечно¡? недостаточности в условиях 2-?о варианта ОГЗ была связана с гипоксией мяо-карде, вследствие неадекватной его защиты. Денное положение подтверждено нашими исследованиями функции я ульграструктуры миокарда.

Исследование причин неудовлетворительных исходов операций, выполненных в условиях традиционных методов гипотермии указало на два пути улучшения результатов: I) совершенствование методики гипотермической защиты в плане защиты миокарда; 2) поиск оптимальной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств.

На основании полученные нами данных были пересмотрены многие позиции в гипотермическом обеспечении операций, в результате чего разработан 3-й вариант ОГЗ. В этот вариант ОГЗ, о целы) дополнительной защиты миокарда были включены: фармако-холодовая кардиоплегия в комбинации с наружным охлаждением сердца, метод гипербарической оксигенации (ГБО) в сочетании с антиоясидантом витамином Б, антигипоксаят цитохром С. Для уменьшения гистоток-сического действия на миокард анестезиологических препаратов и профилактики нарушений сердечной деятельности на этапе охлаждения и постокклюзионном периоде применена многокомпонентная анестезия, включающая препараты: калипсол, седуксен, субнаркотические дозы эфира. С этой не целью были изменены уровни наркоза. При охлаждении до 33°С использована углубленная анеотеаия (1И2 по Гведелу), после 33°С - поверхностная (Ш1). У больных с большой массой тела (более 40-50 кг) для повышения эффективности охлаждения (и согревания) дополнительно применены два способа: охлаждение (и согревание) в воздушном потоке и через дыхательную систему. С целью снижения общего количества осложнений при коррекции пороков предложен индивидуальный подход к выбору температурного режима. Для этого период охлаждения разделён на два этапа: I этап - охлаждение до 28°С, во время которого производится выделение сосудов, пальцевая ревизия и внутрисердечное вмешательство если для устранения порока требуется до 25 мин открытого сердца; II этап - охлаждение от '¿7 до 25°С, предпринимается в случае необходимости более длительного выключения сердца из кровообращения.

В период начала нашей работы в литературе отсутствовала информация о применении кардиоплегии у больных с врожденными пороками сердца, оперированных в условиях неперфузионной гипотермической защиты. Поэтому возник вопроо о возможности успешного восстановления сердечной деятельности без использования перфу-заонной аппаратура после фармако-хояодовой кардиоплегии с изолированным охлаждением миокарда до низких температур (10-15°С).

После постановки нескольких экспериментов на животных, доказывающих данную возможность (результаты эксперимента в работу не вошли, так как,они носили чисто технический характер), мы начали применять фармако-хояодовую кардиоплегию в клинических условиях, при этом проводя исследования по изучению её эффективности..

При первых оперативных вмешательствах использовали два варианта кардиоплегии: наружную холодовую и фармако-холодовую в сочетании, о наружной. Ввиду того, что первый вариант кардиоплегии не всегда быстро приводил к полному расслаблению сердца и удлинял время кардиоплегии (среднее время затраченное на кардиоплегию составило 5,1 +0,5 тй), а соответственно общее время окклюзии аорты, мы прекратили его применение и использовали комбинированную фармако-холодовую кардиоплегию (среднее время,затраченное на данный вид кардиоплегии,составило 1,2 + 0,4 мин).

Термометрия различных точек миокарда в процессе операции, исследование скорости достижения кардиоплегического эффекта, изучение особенностей восстановления сердечной деятельности при применении различных способов кардиоплегии и разных по составу кардиоплегических растворов показали, что дая условий неперфу-зионной гипотермии наиболее приемлемыми являются фармако-холодо-вая кардаоплегия в сочетании с наружным охлаждением сердца и кардиоплегический раствор № 2 ИССХ им. А.Н.Бакулева. Они быстро обеспечивают кардиоплегический эффект (1,2 + 0,1 мин) я не оказывают значительного отрицательного влияния на восстановительный период сердечной деятельности.

При сравнении эффективности защиты миокарда у больных, оперированных в условиях различных вариантов ОГЗ установлено, что использование 3-го варианта ОГЗ обеспечивает значительно выше уровень защиты сердечной мышцы, чем традиционная методика гипотермии (2-й вариант). Это подтверждалось данными функциональных методов исследования. У больных, оперированных в условиях 3-го варианта ОГЗ, отмечается ниже процент применения кардиотоников в постокклюзионном периоде, наблюдалось более благоприятное соотношение показателей внутрисердечной гемодинамики и сократимости миокарда левого и правого желудочков, раньше отмечался подъём и стабилизация параметров центральной гемодинамики на этапах послеоперационного периода. Положительное влияние дополнительных мэр по защите миокарда проявлялось несмотря на то, что в услови-

ях 3-го варианта ОГЗ оперированы больные о наиболее сложной патологией и с более длительными сроками окклюзии магистральных сосудов.

Результаты биохимических исследований биоптатов миокарда и активности ферментов крови, обтекающей от сердца, у больных, оперированных в условиях различных вариантов гипотермической защиты, показали, что при всех трёх вариантах, и особенно при втором, в период операции происходит повреждение сердечной мышцы, усиление в ней процессов свободаорадикального окисления, истощение энергетических ресурсов, накопление недоояисленных продуктов обмена.

При сопоставлении не все результаты исследования метаболизма миокарде совпадали с данными функциональных методов, но в целом они подтверждали преимущества 3-го варианта ОГЗ перед 2-м вариантом.

Исследования указали на важную роль в генезе повреждения мьшшы сердца в процессе операции продуктов иСЯ, возникающих в период реоксигенации и на недостаточную эффективность антипере-кисноЯ сащнты миокарда, особенно это очевидно при низких температурных режимах (27 - 25°С). В этой связи подтверждена высокая эффективность применяемого в 3-м варианте 0x3 комплекса мероприятий, направленных на защиту миокарда от повреждающих' факторов, . включающего: кардиоплегию, ГБО в сочетании с антиоксидантом витамином Е, антигипоксэнт цитохром С.

Данные полученные при исследовании функции миокарда тесно коррелировали с результатами изучения его структуры. 3 биоп- . тэтах миокарда,-полученных у больных, оперированных в условиях 3-го варианта ОГЗ, в сравнении с результатами,полученными при использовании 2-го варианта ОГЗ, отмечалась больная сохранность в процессе операции запасов гликогена и активности важнейшие окислительно-восстановительных ферментов (СДГ, ДЦГ, ОВДГ, ШДГ), меньше регистрировалось грубых нарушений на ультраструктурном уровне.

В результате поиска рациональной тактики и техники хирургических вмешательств нами предложено коррегировать все пороки, независимо от потребности времени.окклюзии магистральных сосудов, на остановленном сердое в условиях комбинированной фармако-холо-довой кардаоплегки. Этот подход, как показали дальнейшие исследования, повысил качество выполняемых оперативных вмешательств,

уменьшил их травматичность, способствовал снижению хирургических ошибок. В условиях кардиоплегии оказалось вполне применимы современные подхода и способы радикальной коррекции большинства врожденных пороков.

Использование в методике гипотермической защиты кардиоплегии обеспечило идеальные условия для широкого применения более эффективных пластических способов закрытия септальных сообщений, при этом расширились возможности (97,8%) использования менее травматичного транрпредсердного доступа я межжелудочковым дефектам, что сыграло большое значение в профилактике послеоперационной сердечной недостаточности. Усовершенствование способов закрытия септальных сообщений при бактериальном эндокардите (путём использования больших заплат из аутоперикарда с фиксацией их двумя рядами швов со стороны левого и правого желудочка), применяемая техника наложения швов в области проводящей системы, использование специальных экспозиционных крючков, облегчающих внутрисердечныв манипуляции, способствовало повышению надёжности и уменьшению травматичности операций.

Успех операций с использованием неперфузионной гипотермии зависит от точности доокклюзионной диагностики внутрисердечной патологии и возможности планирования способа коррекции порока. Современная диагностическая аппаратура (эхокардиография, доплер, ангиография) позволяют при большинстве пороков сердца решить эту проблему. Поэтому такие формы пороков, как дефект межпред-сардаой перегородки первичного и вторичного типов, клапанный стеноз лёгочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки и их сочетания, аномальный дренак лёгочных вен могут подвергаться коррекции в условиях неперфузионной гипотермии о соблюдением всех требований современной кардиохирургии. Вместе с тем, с точки зрения оценки возможности хирургической техники, наши исследования показывают, что подход к выбору способа обеспечения открытого сердца должен быть дифференцированным. При полной форме атриовентриаулярной коммуникации, дефекте межжелудочковой перегородки в сочетании о выраженной аортальной недостаточностью, ввиду многообразия анатомических форм и непредсказуемости методики коррекции, рациональнее выполнять в условиях искусственного кровообращения.

Учитывая, что 3-й вариант ОГЗ имеет существенные отличия от традиционных методик гипотермии, в программу исследования

включено изучение основных параметров, характеризующих течение послеоперационного периода. Эти данные были необходимы для оценки эффективности оперативных вмешательств в условиях предложенной методики гипотермической защиты. В процессе исследования установлено, что сдвиги в газовом составе и КОС крови, электролитном балансе, углеводном обмене, не зависимо от уровня охлаждения и сроков окклюзии, носят однонаправленный характер и характеризуются: развитием дыхательного алкалоза, гипокалиемии, гиперпируват-, гиперлактатацидемии перед окклюзией, и развитием метаболического ацидоза, наростанием гипокалиемии, гиперпируват- и гиперлактатацидемии после восстановления сердечной деятельности. Наибольшие сдвиги наблюдались у больных, оперированных с низкими (27 -- 25°С) температурами, длительными (свыше 20 мин) сроками окклюзии и особенно у пациентов с осложненным (сердечной недостаточностью) послеоперационным периодом. Нормализация показателей центральной гемодинамики при отсутствии осложнений происходила по истечении 6 часов послеоперационного периода. Отклонение показателей газового состава крови, КОС, электролитов носили обра- . тимый характер, хорошо коррегировались к 8-12-24 часам послеоперационного периода. По мнению Е.Н.Мешалкина и И,П.Верещагина (1985), сдвиги в показателях гомеоствза на этапах хирургического вмешательства являются отражением эффективности гипотермической защиты. С этой точки зрения, полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой надёжности и эффективности предложенного 3-го варианта методики гипотермического обеспечения операций.

Изучение периода выхода больного из состояния гипотермии показало, что сроки восстановления основных жизненных функций имеют прямуозависимость от характера течения послеоперационного периода. У больных с развитием в раннем послеоперационном периоде гипотонии восстановление жизненных функций было значительно замедленно. У данных больных в 2 раза медленнее появляются признаки первой электрической активности мозга, замедлен период восстановления глазных рефлексов, первой реакции на звук, позднее появляются самостоятельное дыхание, адекватное сознание, мышечный тонус. Какой-либо существенной разницы между группами больных, оперированных в условиях различных температурных режимов, ие обнаружено. Средние сроки экстубации, оперированных больных, составили: при неосложненном послеоперационном периоде -

- 7 + 1,4 ч, при осложненном - 11+ 1,8ч. При сравнении изучаемых показателей у больных с различными сроками окклюзии отмечается замедление восстановления жизненных функций у пациентов с более длительными сроками окклюзии магистральных сосудов. У больных, оперированных с более низкой температурой (27 - 25°С), достоверных различий в сроках восстановления жизненных функций, по сравнению с больными, оперированными при температуре 30 - 28°С, не определяется.

В более позднем послеоперационном периоде наблюдались раз-линые варианты неврологических нарушений. У 1С,6$ больных сразу после экстубации отмечались признаки эйфории, которые проходили по истечении 2-3 часов. У 2,9$ больных, преимущественно у детей, на фоне эйфории имели место зрительные и слуховые галлюцинации, которые усиливались при применении наркотических веществ. На вторые сутки после операции основная часть (67,3$) больных отмечала появление слабости, сонливости и апатии в умеренно выраженной форме. Более грубые проявления со стороны высшей нервной деятельности - дезориентация в месте, времени, забывчивость отмечались крайне редко, в 1,4% случаев. Указанные сдвиги в нервной деятельности чаще наблюдались при длительности окклюзии свыше 30 мин и осложненном послеоперационном периоде, хотя строгой зависимости в этом нет.

Ш не отнесли наблюдаемые сдвиги со стороны центральной нервной системы к послеоперационным осложнениям и считаем их естественной реакцией нервной системы на оперативное вмешательств? в условиях гипотермии. Это подтверждается полным восстановлением нервной деятельности по истечении 4-5 суток после операции без применения специального лечения. Относительно низкий процент нарушения неврологических функций в наших наблюдениях объясняется тем, что мы не применяли сверхдлительных окклюзий магистральных сосудов (свыше 40 мин). Предложенная методика гипотермической защиты позволяет и боев длительное выключение сердца из кровообращения (это подтверждается нашим опытом протезирования клапанов при приобретенных пороках), мы же не применяли сверхдлителыше окклюзии только потому, что не возникало в этом необходимости у данной категории больных.

При анализе послеоперационных осложнений у больных, оперированных £ условиях предложенного варианта гипотермической защиты,было установлено, что в структуре осложнений, на этапе

охлаждения и раннем постокклюзионном периоде, ведущее место занимают нарушения ритма сердца и проводимости, которые обратимы я в 88,9% случаев купируются в процессе согревания. Артериальная гипотония, развивающаяся у 1,7? больных, в основном обусловлена низким сердечным выбросом и наблюдается у тяжелых больных о нарушением кровообращения, кардиомегалией и высокой лёгочной гипер-тензией. В послеоперационном периоде (таблица 2) среди осложнений чаще встречаются сердечная недостаточность, лёгочные и инфекционные осложнения.

Таблица 2

Характер и частота развития осложнений в послеоперационном периоде у больных с врожденными пороками сердца, оперированных в условиях 3-го варианта 013

! Количество больных

Характер осложнений ! — абс. 1 %

Сердечная недостаточность 9 2,2

Полная поперечная блокада (необратимая) 2 0,5

Фибрилляция I 0,2

Троыбоз верхней полой и правых лёгоч- • 0,5

ных вен 2

Реканализация дефекта 2 0,5

Эксудативный плеврит 7 1,7

Стенозируиций ларингит 6 1,4

Ателектаз лёгкого 2 0,5

Нагноение раны 2 0,5 '

Открытый бактериальный эндокардит 2 0,5

Расхождение грудины I 0,2

Пролежни 3 0,7

ИТОГО: 39 9,4

Сравнительный анализ частоты и характера послеоперационных осложнений у больных, оперированных в условиях 3-го и 2-го вариантов ОГЗ, свидетельствует о более высокой безопасности и надёжности разработанного варианта гипотермии, при котором на этапе охлаждения в 3 раза реже регистрируется артериальная гипотония, не наблюдается случаев фибрилляции желудочков;.в послеоперационном периоде в 4 раза реже развивается сердечная недос-

гаточность, в 3 раза меньше регистрируется осложнений, связанных с хирургической техникой.

В связи о использованием 3-го варианта ОГЗ (таблица 3), значительно снизилась послеоперационная летальность (с 9 до 1,7$), удалось избежать летальности цря коррекции таких врожденных пороков сердца, как дефект межпредсердной перегородки, неполный атриовентрикулярный канал, аномальный дренаж лёгочных вен,. включая тотальный, клапанный стеноз лёгочной артерии. Существенно снизилась летальность при коррекции изолированного дефекта межжелудочковой перегородки {о 14,3 до 1,4$). Следует отметить, что улучшение показателей хирургического лечения произошло, несмотря на расширение объёма и сложности оперативных вмешательств. Так, в условиях 3-го варианта гипотермии без перфузии крови успешно оперированы такие сложные пороки, как отсутствие межпред- " сердной перегородки, тотальный аномальный дренаж лёгочных вен, неполный атриовентрикулярный канал. ,

Среди всех, оперированных форм пороков, летальные исходы наблюдались после коррекции дефекта межжелудочковой,перегородки и его сочетаний, аортального стеноза и нфундибулярного стеноза лёгочной артерии.

В результате разработанных мероприятий, направленных на • профилактику сердечной недостаточности, среди причин летальных исходов у больных, оперированных в условиях 3-го варианта ОГЗ, в сравнении с 1-м и 2-м вариантами, значительно уменьшилось число случаев, связанных с острой гипоксией миокарда, - лимитом времени открытого сердца я погрешностями в хирургической технике. В основном летальные исхода были обусловлены реанимационными'прост четами, ошибками в хирургической тактике, исходной тяжестью больных и не связаны с методом гипотермического обеспечения.

. Неудовлетворённость вызывают лишь результаты лечения аортального стеноза и инфундабулярного стеноза лёгочной артерии.. Наши исследования по данному вопросу позволяют придти к выводу; что коррекция резко выраженного инфундабулярного стеноза лёгочной артерии (с градиентом выше 60 мм рт.ст.) и аортального стеноза, сопровождающихся значительной гипертрофией миокарда желудочков, опасна в условиях неперфузионной гипотермии, независимо от её варианта. Особенно эта опасность возрастает у взрослых пациентов, и обусловлена она развитием острой сердечной недостаточности. Причина возникновения сердечной недостаточности не.связа-

Твблицв 3

Непосредственные результаты хирургического лечения врокденных пороков сердца в условиях различных вариантов ОГЗ

Форма порока

| Всего ' i оперир.!_

! ¡оперир.

Варианты ОГЗ

умерло¡оперир.¡умерло !оперир.! умерло

t

!

!

Вторичннй ДОИЛ:

- изолированна® 257

- со CIA 71

- с недостаточностью трёхствор-

. чатого ялапана 3

- с миксомой левого предсердая I

Первичный ДШП:

- изолированный XI

- с расщеплением митральной

створки 7

- с. расщеплением митральной и септальной трёхстворчатого клапана 5

Аномальный дренах лёгочных вен:

- частичный 30

- тотальный 4 Отсутствие кеапредсердной перегор. 4

100 39

8(8,0Í) 4(10,2$)

2 1(50,0%)

I(25,0Í)

41 20

1

2

2(4,9Í) 126 1(5,Oí) 12

-3 I

1(50, СЮ

8 5

25 4 4

' 8

Продолжение таблицы 3

I ! 2 ! 3 I 4 ! 5 ! 6 1 V I 8

ДМЕП: - изолированный 173 23 8(34,8?) 14 2(14,3*) 137 2(1,4*)

- со СЛА 51 6 4(66,6*) 8 1(12,5*) 35 1(2,8*)

- с ДШШ 5 I 1(10055) - 4 -

- о недостаточностью аортального клапана 3 _ 3 2(66,7*)

- с недостаточностью трёхстворчат, клапана . 4 • ^ 4

СЛА: - клапанный 67 20 3(15,0*) 28 2(7,1*) 19

- инфундибулярный 18 5 2(40,0*) 2 - II 1(9,1*)

Стеноз аортального клапана 45 37 6(16,2*) 5 2(40,0*) 3 1(33,3*)

Недостаточность аортального клапана I - - I -

Прорыв аневризмы синуса Вальсальвы: - в правый желудочек • 2 - - 2

- в левый желудочек ■ .1 - - I -

ИТОГО: 776. 238 . 35(14,75?) 122 11(9,0*) 416 7(1,7*)

ни с лимитом времени открытого сердца, проблемой защиты миокарда, а объясняются острой гипоксией и травмой миокарда во время восстановления сердечной деятельности. На фоне выраженной гипертрофии миокарда (и ригидности его ) с помощью ручного массажа практически невозможно обеспечить адекватный коронарный кровоток, достаточный для запуска сердца. В результате этого затягивается восстановительный период сердечной деятельности, нарастает гипоксия миокарда, увеличивается его травма, и в конечном итоге развивается острая сердечная недостаточность. С этой точки зрения, пороки, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокарда, целесообразно коррегировать в условиях искусственного кровообращения.

В отдалённом .послеоперационном периоде у 98,05? больных, оперированных по поводу врожденных пороков сердца в условиях 3-го варианта ОГЗ, получены хорошие результаты, у 1,5$ - удовлетворительные, у 0,5% - плохие. Реканализации дефектов мегшредсердной перегородки не зарегистрировано, процент реканализации дефектов межжелудочковой перегородки составил 1,1%. Частота возникновения стойкой полной поперечной блокады при закрытии септельных сообщений составила 0,5$. Основной причиной плохих результатов в отда -лённом послеоперационном периоде была прогрессирующая генерализованная инфекция, которая привела к смерти двух (0,5%) больных.

' Вопрос, как переносит больной операцию в условиях непер-фузионной гипотермии с длительной окклюзией магистральных сосудов, с точки зрения его психоневрологического статуса, для < большинства кардиохирургов не представляется ясным. Полученные нами результаты изучения нервно-психической сферы показывают, что само по себе использование методики неперфузионной гипотермичес-кой защиты (30 - 25°С) при операциях по поводу врожденных пороков сердца с остановкой кровообращения до 40 мин, не оказывает значительного отрицательного воздействия на психическое состояние пациентов. Наблюдаемые расстройства у 37,8$ больных в виде нерезко выраженных невротических реакций (кардиофобическая - 17,1$; тревожно-депрессивная -.11,5/?; ипохондрическая - 9,2%) во многом объясняются премэрбитным фоном, общей реакцией больного на операционную травму, недостаточным уровнем реабилитации этой группы больных.

Проведенный анализ средств,затраченных на обеспечение операций по поводу врожденных пороков сердца, выполненных в условиях

неперфузионной гипотермии и для сравнения в условиях искусственного кровообращения показал на значительный экономический эффект (1000 рублей на I операцию) прп использовании методики гипотерми-ческой запшы. При данных операциях, наряду с отсутствием необходимости использования сложной, дорогостоящей аппаратуры, дополнительного технического и медицинского персонала, в 4 раза меньше требовалось донорской крови, в 2,5 раза меньше - кровезаменителей", не возникало необходимости в применении тромбомассы, крио-преципитата, антигемофильной плазмы. Учитывая всё увеличивающиеся проблемы заготовки и использования свежей донорской крови (особенно в связи о распространением СПИД, вирусного гепатита),. это имеет большое значение для безопасности и широкого распространения операций при врожденных пороках сердца.

Опыт использования двух методов обеспечения открытого сердца: искусственного кровообращения и неперфузионной гипотермичес-. кой защиты, проведенные научные исследования позволяют нам во вопросу неперфузионной гипотермии сделать следующие выводы:

"ВЫВОДЫ

1. Основной причиной неудовлетворительных результатов операций, выполненных в условиях традиционных методов неперфузионной гипотермии, является острая сердечная недостаточность, развитие которой в большинстве■случае связано с неадекватностью коррекции порока, хирургическими погрешностями операции, гипоксией миокарда, вследствие недостаточной его защиты.

2. Предложенный комплекс защиты организма - неперфузионная-. гипотермия с дополнительной защитой миокарда (кардаоплегия, ГБО

в сочетании с антиоксидантом витамином Е, айтигипоксант цитох-ром С), значительно повышают уровень защищенности сердечной мышцу в процессе операции, что подтверждается исследованием функции миокарда, его метаболизма и ультраструктуры.

3. Для неперфузионной гипотермии 30 - 25°С наиболее прием- . лемыми являются фармако-холодовая кардаоплегия в сочетании с на- ■ ружным охлаждением сердца и кардиоплегический раствор Л 2 ИССХ им. А.Н.Бакулева. При их использовании достаточно быстро насту--пает кардиоплегический эффект, надёжно защищается миокард, не наблюдается-значительного отрицательного влияния на восстановительный период сердечной деятельности.

4. Разделение периода охлаждения на два этапа, шогоком-понентря анестезия, различные уровни наркоза в процессе охлаждения и согревания (в воздушном потоке и через дыхательную систему) повышают возможности управления системой гипотермической

.защиты, позволяют выбрать для коррекции порока оптимальный температурный режим, при этом существенно уменьшается частота осложнений в пред- и послеоперационном периоде.

5. Использование неперфузионной гипотермии в сочетании о кардиоплегией и соответствующей хирургической техникой обеспечивает применение современных методов хирургической коррекции большинства врожденных пороков сердца, в том числе таких сложных, как тотальный аномальный дренаж лёгочных вен, отсутствие межпредсердной перегородки, неполный атриовентрикулярный канал. При этом создаются оптимальные условия для широкого применения надёйшх пластических методов закрытия септальных сообщений со значительным расйирением возможности (до 97,8%) использования менее травматичного транспредсердного доступа.

6. Сдвиги в газовом составе, КОС крови, электролитном балансе, углеводном обмене больных, оперированных в условиях предложенного варианта гипотермической защиты, являются однонаправленными и характеризуются развитием дыхательного алкалоза,- гипокалиемии, гиперпируват-, гиперлактатацидемии - перед окклюзией и появлением метаболического ацидоза, прогресоирова-нием гипокалиемии, гиперпируват- и гиперлактатацидемии - после восстановления сердечной деятельности. На степень выраженности колебаний показателей гомеостаза оказывают влияние уровень охлаждения, продолжительность окклюзии магистральных сосудов, развитие послеоперационных осложнений.

. 7. Обратимый характер изменений неврологической функции, метаболических процессов организма, умеренная степень колебания их на этапах операционного и послеоперационного периодов подтверждают безопасность предложенного варианта гипотермической защиты в сочетании с кардиоплегией.

8. В структуре осложнений на этапе охлаждения и раннем постокклюзионном периоде "ведущее место занимают нарушения ритма сердца и проводимости, которые в большинстве случаев (88,9%) купируются в процессе согревания. Артериальная гипотония разви-

вается относительно редко (1,7%) и наблюдается у пациентов с исходной сердечной недостаточностью и высокой лёгочной гипер-тензией. В послеоперационнш периоде чаще отмечаются лёгочные Осложнения (3,6%), сердечная недостаточность (.2,2%), инфекция (1.0*).

9. Операции в условиях предложенного варианта гипотермической защиты более безопасны, чем с использованием традицион-. ных методик. При их выполнении на этапе охлаждения в 3 раза реке регистрируется артериальная гипотония, не наблюдается случаев фибрилляции желудочков; в послеоперационном периоде - в 4 раза реже развивается сердечная недостаточность, в 3 раза, меньше регистрируется осложнений, связанных с хирургической техникой.

10. Предложенные методика гипотермической защиты о соот- -ветствующей хирургической тактикой и техникой операций позволяют предупредить летальность при коррекции дефектов мекпредсерд-ной перегородки первичного и вторичного типов, отсутствия меж-предсердной перегородки, аномального дренажа лёгочных, вен, включая тотальный, клапанного стеноза лёгочной артерии и его сочетания о дефекте»» межпредсердаой перегородки, в 10 раз снизить показатель госпитальной летальности при закрытии изолированных-' ■ межжелудочковнх сообщений. •

11. В связи с невозможностью создания адекватного коронарного кровотока на этапе восстановления сердечной деятельности

и развитием острой гипоксии, наиболыцую опасность в условиях ' неперфузионной гипотермии представляет коррекция инфундибуляр-ного стеноза лёгочной артерии и стеноза аортального клапана, . ! сопровождающихся выраженной гипертрофией миокарда. В этих случаях операции целесообразно выполнять о применением искусственного кровообращения. ;

12. В отдалённом послеоперационнш периоде у 97,8% больных о врождёнными пороками сердца, оперированных в условиях пред -

ложекного варианта гипотермической защиты в сочетании с йардиоп-легией, наблюдаются хорошие результаты, у 1,5% - удовлетворительные, у. 0,5? - плохие. Частота реканализации дефектов межже- • лудочковой перегородки составляет 1,1%, развитие полной поперечной блокада - 1,1%. Основной причиной плохих отдалённых результатов является генерализованная инфекция (0,5?)..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШНДАЦИИ _ .

1. При выборе метода обеспечения "сухого" сердца в хирургии врождённых пороков необходимо придерживаться дифференцированного подхода, заключающегося в преимущественном использовании неперфузионной гипотермии при коррекции пороков, требующих сравнительно малого времени открытого сердца (до 45 мин) и применения искусственного кровообращения при коррекции более сложных пороков.

2. Показанием к радикальной коррекции в условиях неперфузионной гипотермии в сочетании с кардиоплегией являются: аномалии развития менспредсердной перегородки, дефекты мекжелудочко--еоК перегородки,изолированные и в сочетании с клапанным стенозом лёгочной артерии, клапанный стеаоз лёгочной артерии и его сочетание с дефектом межпредсердной перегородки.

3. Относительным противопоказанием к операциям в условиях неперфузионной гипотермии является резкий инфундибулярный стеноз лёгочной артерии и стеноз аортального клапана, сопровождающихся выраженной гипертрофией миокарда.

4. У пациентов с высокой лёгочной гипертензией, нарушением периферического кровообращения с целью профилактики послеоперационной сердечной недостаточности в предоперационную подготовку необходимо включать пяти-семи дневный курс оксибаротерапии (ПВО)

в режиме 1,2 - 1,7 аТа, продолжительностью 40-60 мин - ежедневно. За двое суток до ГБО и в дальнейшем I раз в сутки, включая день операции, рекомендуется внутримышечное введение антиоксиданта -- витамина Е по 50 мг/кг..

5. С целью снижения гистотоксического действия наркотических препаратов на организм, уменьшения риска развития гемодина-мических расстройств при гипотермическом обеспечении операций необходимо использовать многокомпонентную анестезию, включающую внутривенное капельное введение калипсола (2 мг/кг/ч), эфира (0,5-1 об*), седуксена (0,3-0,5 мг/кг/ч). Применять от начала охлаждения до температуры 33°С в пищеводе углублённую анестезию (Ш2 по Гпеделу), при температуре ниже 33°С - поверхностную (Ш}) анестезию.

6. В процессе введения в гипотермию рекомендуется придерживаться максимально быстрого темпа охлаждения, для чего у патентов с большой массой тела (более 40-50 кг) дополнитэльно к

обкладыванию поверхности тела льдом необходимо применить способы охлавдения через дыхательные пути (охлаждая дыхательную смесь до 18-24°С) и охлаждение в холодном воздушном потоке.

7. С целью снижения количества послеоперационных осложнений рекомендуется проводить индивидуальный подбор уровня гипотермии, для чего период охлаждения необходимо разделить на два этапа: I этап - охлаждение до 28°С и II этап - охлаждение от 28 до 25°С. Во время первого этапа производится выделение сосудов, пальпевая ревизия и внутрисердечное вмешательство, если для устранения порока требуется до 25 мин открытого сердца, второй этап предпринимается в случае необходимости более длительного выключения сердца из кровообращения. Второй этап охлаждения осуществляется с помощью четырёх способов: продолжением охлаждения головы, с помощью терморегулиругацего матраца, охлажденной (до 18-24°С) дыхательной смеси и заполнением открытой плевральной полости леданной жидкостью (+4°С).

б. С целью профилактики отрицательного воздействия холода на миокард, снижения степени его повреждения на этапах операции и послеоперационного периода рекомендуется применение антигипоксанта - цитохром С: в период охлавдения - внутривенно по 0,06 мг/кг/ч; перед снятием окклюзии - в корень аорты по 2 мл в составе кардиотонического раствора (мезатон 1%-1 мл, нор-адреналин 0,2%-1 мл, глюкоза 2С%-10 мл, хлористый кальций 10&-5 мл, раствор Рингера - 25 мл) из расчёта 0,3 мл/кг; в период согревания - внутривенно по 0,06 мг/кг/ч.

9. Для повышения качества выполнения операций и ур'овня защиты миокарда все виды внутрисердечных вмешательств необходимо выполнять на остановленном релансированном сердце. В этой связи оп-имальным является применение фармако-холодовой кардио-плегяи с одновременным наружным охлаждением сердца льдом и кар-, дйоплегический раствор й 2 ИССХ им. А.Н.Бакулева. .

10. С целью снижения количества осложнений и послеоперационной летальности в условиях гипотермии необходимо шире использовать пластические способы закрытия септальных сообщений из менее травматичного транспредсердного доступа, в качестве пластического материала чаще притенять аутоперикард. При этом операции должны выполняться в условиях кардиоплегии и с помощью набора специальных экспозиционных крючков. Для закрытия межже-

лудочковых дефектов рационально использовать пластику синтетической заплатой со стороны левого желудочка по методике Е.Н.Ме-шалкина, В.Н.Обухова.

11. При наложении швов в области проводящей системы серд ца, аортального и лёгочного клапанов во избежание их поврездения целесообразно накладывать П-образные швы, вкалывая иглы навсте-чу друг другу строго по периметру дефекта.

12. Во избежание перепадов температуры больного и снижения риска нарушений сердечной деятельности на этапе согревания, необходимо после прекращения внутреннего согревания (через плевральную полость), в период закрытия грудной клетки, дополнительно подключить согревание через дыхательную систему (согревание дыхательной смеси до 46°С), которое целесообразно продолжить в реанимационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терминальные состояния у больных, оперированных на "сухом" сердце в условиях краниоцеребральной гипотермии ,'/ Эксте-мальные и терминальные состояния,- Омск, 1980.- С.74-77./сов-местно с Р.Е.Пацером, В.Н.Цехановичем, Г.Я.Лепихиной, В.А.Дуд-киным, В.I.Горчаковым/.

2. Ультраструктурная характеристика миокарда в постреанимационном периоде и при сердечной недостаточности, обусловленной пороками сердца ^(экспериментальные и клинические исследования) // Вопросы гипотермической защиты а реанимации при острой кро-вопотере и операциях на сердце.- Омск, 1981.- С.30-36. /совместно с П.Н.Ескуновым, Б.И.Севостьяновым, В.В.Семченко, Л.В.Полуэк-товым/.

. 3. Гипотермическая защита мозга при операциях на открытом сердце // Научно-технический прогресс и метода исследования мозга.- Оиск, 1982,- С,141. /совместно с В.Н.Цехановичем, Г.И.Сит-никовым/.

4. Результаты хирургического лечения больных в условиях краниоцеребральной гипотермии // Вопросы неотложной хирургии,- Оызк, 1982,- С.69-70. /совместно с Л.В.Полуэктовым, Р.Е.Пацером, В.Н.Цехановичем, Г.И.Ситниковым, Г.Я.Лепихиной, Э.П.Морозовой/.

5. Профилактика и лечение дыхательной недостаточности в

реанимационном периоде у больных, оперированных на "сухом" сердце под гипотермической защитой // Патогенез, клиника и терапия постреанимационной болезни^- Омск, 1983.- С.83. /совместно о Л.В.Полуэктовым, Р.Е.Пацером, Э. П. Морозовой, О.АЛертищевым, В.А.Фёдоровым/.

6. Обеспечение безопасности операций на открытом сердце в условиях общей гипотермической защиты // Материалы науч.практич. конф. врачей Омского гарнизонного госпиталя, посвященной 60-летию образования СССР.- Омск, 1983.- С.20-22. /совместно с Л.В.Полуэктовым, Г.Я.Лепихиной, Р.Е.Пацером, В.Н.Цехановичем/.

7. Актуальные аспекты реанимационного периода большое, оперированных на сердце в условиях умеренной гипотермии // Материалы науч.практич.конф.врачей Омского гарнизонного госпиталя, посвященной 60-летию образования СССР.- Омск, 1983.- С.22-24. /сов- • местно с Л.В.Полуэктовым, А.В.Павловым, Г.Я.Лепихиной, О.АЛертищевым/.

8. Структурно-гистохимические изменения миокарда во время операций с длительной остановкой кровообращения //Патогенез, клиника и терапия постреанимационной болезни,- Омск, 1983.- С. 59-60. /совместно с Л.В.Полуэктовым, П.Н.Ескуновым, В.Н.Цехановичем, А. В. Павловым/. ' .'.

9. Использование гипербарической оксигенацкн в профилактике и лечении осложнений у больных, оперированных на "сухом" сердце под гипотермической защитой // Патогенез, клиника и терапия постреанимационной болезни,- Омск, 1983.- С.84. /совместно с ■ А.В.Павловым, Б.П.Разливинских, Г.Я.Лепихиной, Н.Н.Уткиным, Н.П. Корчагиной/. '

10. Состояние внутрисердечной гемодинамики и сократительной способности миокарда у больных с врожденными сороками сердца, оперированных в условиях умеренной гипотермии // Материалы науч.практич.конф. врачей Омского гарнизонного госпиталя, пос-, вященной 60-летию образования СССР.- Омск, 1983.- С.24-26. /совместно о Л.В.Полуэктовым, В.Н.Цехановичем, О.АЛертищевым/.

11. Нарушение ритма при операциях на открытом сердца в условиях умеренной гипотермии // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины.- Тшень, 1983.- С.Ш-112. /совместно с В.Н.Цехановичем, А.В.Павловым, В.А.Федоровым/.

12. Предварительная фармакологическая защита миокарда в сочетании с ГБО при операциях на открытом сердце в условиях умеренной гипотермии// Экстремальные и терминальные состояния,-

- Омск, 1984.- С.78-85 - Деп. в ВНИИТИ № 2027-85. /совместно с

A.В.Павловым, Б.П.Разливинских/.

13. Особенности восстановительного периода у больных, оперированных в условиях умеренной гипотермии с применением холодовий и фармако-холодовой кардиоплегии // Экстремальные и терминальные состояния.- Омск, 1984.- С.53-61. /совместно с Л.В.Полуэктовым,

B.Н.Цехановичем/.- Деп. в ВНИИТИ № 2027-85.

14. Возможность успешной радикальной коррекции аномалий развития межпредсердной перегородки в условиях умеренной гипотермии с применением холодовой и фармако-холодовой кардиоплегии // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1984.- С.37-38. /совместно с Л.В.Полуэктовым, В.Н.Цехановичем/.

15. Особенности гемодинамики в раннем поотокклюзионном периоде у больных, оперированных в условиях умеренной гипотермии с применением холодовой и фармако-холодовой кардиоплегии // Актуальные вопросы терминальных состояний.- Омск, 1985.- С.54-57. /совместно о Л.В.Полуэктовым, В.Н,Цехановичем, O.A. Чертйщевым/.

16. Причины возникновения и лечение послеоперационной сердечной недостаточности у больных, оперированных на сердце в

< условиях гипотермии //Актуальные вопросы терминальных состояний.- Омск, 1985.- С.57-60. /совместно с Л.В.Полуэктовым, O.A. Чертшцевым, В.Н.Цехановичем, А.В.Павловы;.!/.

17. ГБО в профилактике и лечении осложнений после коррекции врожденных пороков сердца в условиях гипотермии без перфузии // Гипербаричеокая оксигенация (в хирургии и реанимации).-

- И., 1985.- С.9. /совместно о Л.В.Полуэктовым, Б.П.Разливияо-ких, В.А.Дудкиным и др./.

18. Осложнения при операциях на открытом сердце в условиях гипотермии //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1985.- Ч.П.- С.24. /совмеотно с Л.В.Полуэктовым, В.Н.Цехановичем, А.В.Павловым. O.A.Чертйщевым, Г.И.Ситниковым/.

19. Поиск оптимального способа оогревания организма при

операциях на сердце в уоловиях умеренной гипотермии // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии-- Иркутск, 1985.- Ч.Н.- С.23. /совместно с В.Н.Цехановичем, Г.Я.Ле-пихиной, О.АЛертищевым/.

20. О частоте выявления врожденных пороков сердца // Здравоохранение Российской Федерации.- 1985, » 10.- С.33-35. /сов-, местно с Н.А.Моровой, В.Н.Цехановичем/.

21. Эхокардиография в диагностике опухолей сердца //Материалы Пленума хирургов РСФСР.- Ояск, 1986.- С. 233-234. /совместно с С.А.Щутоль, Н.А.Муратовой, В.Н.Цехановичем, А.В.Павловым/.

22. Возможности ультразвуковой диагностики аномалий развития межпредсердной перегородки на отеченственном аппарате "Узкар-3" //Материалы Пленума хирургов РСФСР,- Омск, 1986.- С. 25-26. /совместно с С.А.Шуголь, Н.А.Муратовой, Т.Г.Ходус/.

23. Целесообразность использования методов детоксикации у больных» оперированных на открытом сердце в условиях гипотерг-мии //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1986.- 4.1.- С.174. /совместно с В.А.Федоровым, О.АЛертищевым, Н.М.Гижицкой/.

24. Структурные основы, компенсаторно-приспособительных реакций в миокарде человека после длительной интраоперационной'. ишемии //Структурные основы- и регуляция компенсаторио-приспособительных реакций.- Омск, 1986.- С.41-46, /совместно с П.Н.Еску-новым, А. В. Павловым/. ■

. ' 25. Эффективность предварительной ГБО-терапии. у оперированных по поводу врожденных пороков сердца в условиях гипотермии бйз перфузии //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии,- Иркутск, 1986.- Ч.II.- С.171. /совместно с А.В.Павловым, В.А.Дудкиным, Э.П.Морозовой/..

. 26. Применение кардиоплегии у больных раннего детского ■ в'озраста, оперированных на "сухом" сердце без перфузии //Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии,- Вильнюс, 1986.- С. 339-340. /совместно с В.Н.Цехановичем, А.В.Павловым, О.АЛертищевым, Р. Е.Пацером, Г.Я.Лешшшой, В.А.Фёдоровым/.

27. Перекисное окисление липидов при коррекции врожденных септальных дефектов в условиях' гипотермии 28-30°С и целесообразность дополнительной антиперекисной защиты //Искусственная гипотермия в кардиохирургиической клинике.- Новосибирск, 1987.- С. 83-84. /совместно с А.В.Павловым, В.Т.Долгих, В.А.Сидоровым/.

28. Структурно-гистохимические критерии эффективности дополнительной защиты миокарда при операциях с общей гипотермией //Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике.- Новосибирск, 1987.- С.95-96. /совместно с П.Н.Ескуновым/.

29. Технология оперативных вмешательств при аномалии развития межпредсердной перегородки в условиях неперфузионной гипотермии 30-25°С //Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике.- Новосибирск, 1987.- С.152-153.

30. Совершенствование обеспечения операций на открытом сердце в условиях неперфузионной гипотермии 30-25°С //Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике.- Новосибирск, 1987.- С.13-14. /совместно с Л.В.Полуэктовым, П.Н.Ескуновым, В.Н. Цехвновичем, А.В.Павловым, Н.А.Моровой/.

31. Результаты хирургического лечения аномалий межпредсерд-ной перегородки в условиях неперфузионной гипотермии //Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.-'1987.- &I2.- C.II6-II8.

32. Метода стабилизации гемодинамики при операциях на открь том сердце в условиях общей гипотермической защиты (температура 27-26°С) //Терминальные состояния: патогенез, клиника и лечение.- Омск, 1987.- С.36-39. /совместно с Л.В.Полуэктовым, А.А.Чащи-ным, С.Б.Заборовских, Г.Я.Лепихиной/.

33. Методика неперфузионной гипотермии в сочетании с кардис плёгией при коррекции врождекних пороков сердца //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1987.- Ч.1.- С. 142.

34. Структурная и функциональная характеристика миокарда

в раннем восстановительном периоде после тотальной ишемии //Терминальные состояния: патогенез, клиника и лечение.- Омск, 1987.- С.64-68. /совместно с П.Н.Ескуновым, В.Н.Цехановичем, А.В.Павловым, Т.П. Сысоевой/.

35. Влияние предварительной ГБО и витамина Е на процессы перекисного окисления липидов у больных в связи с операциями в условиях гипотермической защиты (28-30°С) //Терминальные состояния: патогенез, клиника и лечение.- Омск, 1987.- C.II-I4. / совместно с В.Т.Долгих, А.В.Павловым/.

36. Послеоперационные осложнения у больных, оперированных в условиях неперфузионной гипотермии и их профилактика //Здравоохранение Олской области в XI-XII пятилетках.- Quck, 1988.- С. 48-50.

37. Электролитные сдвиги крови при операциях на сердце в условиях бесперфузионной гипотермии //Патогенез, профилактика и лечение постреанимационной болезни.- Омск, 1988.- С.112-115.-Деп. в ВНЖГИ № 7568-в88. /совместно с А.А.Чащиным, А.А.Пасиши-, ченко/.

38. Результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца бледного типа в условиях неперфузионной гипотермии (30-25°С) //Грудная хирургия.- 1988,- й 5,- С.24-26. /совместно с Л.В.Полуэктовым/.

39. Хирургическая тактика при врожденных пороках сердца, осложненных бактериальным эндокардитом //Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца,- Новосибирск, 1988.- С.130-131. /совместно с Л.В.Полуэктовым, В.Н.Цехановичем, А.В.Павловым/.

40. Нормализация газового состава крови, КЩР и некоторых показателей тканевого метаболизма у больных, оперированных в уо-' ловлях бесперфузионной гипотермии //Патогенез, профилактика и • лечение постреанимацаонной <5олезни.- Омск, 1988.- С.107-Ш.-Деп. в ВНИИТИ № 7568-в88. /соэместно с Л.В.Полуэктовым, А.А.Ча-щиным, А.А.Пасишниченко/.

41. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца бледного типа в условиях неперфузионной гипотермии 30-25°С //Методические рекомендации.- йлск,'1988.- 23с. /совместно с Л.В.Полуэктовым/.

42. Динамика показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови у больных с бледными пороками сердца, оперированных в условиях общей гипотермической защиты //Гипотермия, - ' реанимация при острой кровояотере и операциях на сердце.- Сйск, . 1988,- С.41-43. /совместно с Л.В.Полуэктовым, А.А.Чащиным и др./.

43. Общие механизмы реакции миокарда на тотальную ишемию в условиях искусственной гипотермии: ультраструктурные исследования //Гипотермия, реанимация при острой кровопотере и операциях на сердце.- Олек, 1988.- 27-30. /совместно с П.Н.Ёскуновым, Г.П.Сысоевой/. '-

44. Нарушение функции проводимости у больных с ыиксомой левого предсердия //Деп. в ВНШГГИ Л Д-14341 - 88.- МРЖ.- 1988, р.ХУ, й 3, публ. 419. /совместно с С.Ю.Четвериковым, Н.А.Морбвой/.