Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение перимембранозныхдефектов межжелудочковой перегородкив условиях углубленной гипотермическойзащиты (26-24°С)

р г в од

о з СЕ!! Ш

На правах рукописи

Горбатых Юрий Николаевич

Хирургическое лечение перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки в условиях углубленной гипотермической защиты (26-24°С)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1997

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ РФ.

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, академик АЕН,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Литасова Е.Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щукин В.С.

доктор медицинских наук Бравве И.Ю.

Ведущее учреждение:

НИИ кардиологии Томского научного центра СОР АМН (г. Томск)

Защита диссертации состоится "_"_1997г. в_часов на заседании

диссертационного совета г Д084.47.01 Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ

(630055, г Новосибирск, ул. Речкуновская, 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ.

Автореферат разослан"_

1997 г

' • 1 /i'C/XW, .! ----

Ученый секретарь диссертационшго,Соретдл доктор медицинских наук, про(м&Нрч j Ф,

I о\ * * '„

V- t; /

Обухов В.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что опыт хирургического лечения изолированных дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП) имеет более, чем 40-летнюю историю, его эффективность до сих пор оставляет желать лучшего. Среди причин этого особое место занимают остаточные шунты, река-нализации в отдаленном периоде и атрио-вентрикулярные блокады, т.е. причины, которые можно отнести к "технологическим" и связать непосредственно со способом хирургической коррекции. Так, до настоящего времени частота река-нализаций при лечении изолированных ДМЖП составляет от 1% до 9% (Е.Е.Литасова, 1983; Castañeda, 1994; Mavroudis, 1992), а атрио-вентрикулярные блокады встречаются в 2-5% больных (Stark, 1986; Castañeda, 1984).

Кроме того, до настоящего времени однозначно не определены причины, увеличивающие риск неполного закрытия дефекта и последующей его рекана-лизации, не выделены методологические подходы к коррекции тех или иных изменений, сопряженных с дефектом структур сердца. Это в наибольшей степени относится к межжелудочковым дефектам (МЖД), локализованных в области мембранозной и пограничных с ней зонах перегородки.

В свою очередь, учитывая тот факт, что перимембранозные межжелудочковые дефекты составляют 76-87% (Anderson, Becker, 1979; Goor, 1975), становится понятным, что имеет смысл выделение этой категории пороков в отдельную группу. Тот факт, что распространенность ДМЖП среди населения России составляет 48.8 на 100 ООО человек (Сидоров П.М., 1983), а средняя продолжительность жизни нелеченных больных не превышает 12 лет (Власов Ю.А., 1985) заставляет обратить особое внимание на поиск способов наиболее эффективной, безопасной и необременительной в финансовом отношении методики реабилитации больных с данной патологией.

С нашей точки зрения, разработанная в клинике НИИПК МЗ РФ методика" углубленной гипотермической защиты (УГЗ) во многом соответствует указанным критериям и, наряду с широко применяемым искусственным кровообра-

щением, обеспечивает достаточную защиту и безопасность для осуществления хирургической коррекции всех видов изолированных ДМЖП.

Преодоление недостатков существующих методик закрытия перимембра-нозных дефектов и поиск новых, более эффективных хирургических технологий, позволяющих избежать наиболее грозных осложнений, сопровождающих операцию, и определяет актуальность данной работы.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка методологических принципов и технологических приемов хирургической коррекции перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки, позволяющих увеличить безопасность, надёжность и эффективность хирургической реабилитации больных в условиях бесперфузионной углубленной гипотермиче-ской защиты. Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

1. Изучить эмбриологически детерминированные анатомо-хирургические особенности перимембранозных дефектов межжелуочковой перегродки.

2. Выявить основные причины остаточных шунтов, реканализаций и нарушений атрио-вентрикулярной проводимости и обосновать технологические решения, предупреждающие их возникновение.

3. Разработать методологические положения и технические способы коррекции перимембранозных дефектов трансвальвулярным доступом через правое предсердие.

4. Определить оптимальный режим и последовательность хирургических этапов операции, позволяющие в сроки, безопасные в условиях углубленной гипотермической защиты, надёжно устранить межжелудочковый дефект и сопутствующие изменения трехстворчатого клапана.

5. Исследовать возможные причины и частоту возникновения осложнений, связанных с разработанной технологией хирургического лечения и условиями анестезиологического обеспечения операции.

Научная новизна. На основании изучения анатомо-эмбриологических особенностей перимембранозных ДМЖП модифицирован чреспредсердный

доступ и разработана оригинальная технология -экспозиции дефекта путём рассечения и мобилизации вальвулярных структур трехстворчатого клапана.

Впервые исследована морфология и определена патофизиологическая значимость сопутствующих изменений примыкающих к дефекту элементов створок, на основании чего разработаны эффективные способы вальвулопластики, гарантирующие надёжную замыкательную функцию клапана.

Впервые доказана не только принципиальная возможность радикальной коррекции перимембранозных межжелудочковых дефектов и сопутствующих деформаций трехстворчатого клапана в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты (26-24°С), но и указаны преимущества этого способа обеспечения условий "сухого сердца" у подавляющего числа больных с данной патологией.

Практическая ценность. Разработка и практическое внедрение "реконструктивной стратегии" при хирургической коррекции перимембранозных ДМЖП, включающей не только обязательное применение заплаты для закрытия дефекта, но и пластическое вмешательство на трехстворчатом клапане по поводу сопутствующих его изменений, позволила значительно увеличить реабилитационный потенциал операции. Оптимизация технологических приёмов экспозиции дефектов и способов имплантации заплаты существенно сократила время внутрисердечного этапа и расширила рамки применения гипотермической защиты как метода обеспечения условий "сухого сердца".

Оригинальные способы закрытия дефектов межжелудочковой перегородки и пластики трехстворчатого клапана защищены авторским свидетельством №1561237 от 1990 г. и патентом РФ №2048792 от 1995 г. Способ успешно внедрен в кардиохирургических центрах Алма-Аты, Омска, Томска, Пятигорска.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Для радикальной коррекции перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки доступ через правое предсердие является оптимальным, так как позволяет не только широко экспонировать дефект, но и

5

выявить и успешно устранить сопутствующую патологию трикуспидаль-ного клапана.

2. Перимембранозные дефекты, в связи с анатомо-эмбриологическими особенностями, независимо от размера, должны закрываться заплатой. Отступление от данной технологии существенно повышает риск рекана-лизаций и остаточных шунтов.

3. Мобилизация "маскирующих" дефект створок трехстворчатого клапана (временное рассечение и отсечение от фиброзного кольца) создаёт условие для надёжной фиксации заплаты без нарушения замыкательной функции клапана.

4. Строгое соблюдение методологии анестезиологического обеспечения, режима и последовательности хирургических этапов операции, особенностей ведения послеоперационного периода гарантируют надёжную коррекцию порока в условиях углубленной (26-24°С) гипотермической защиты.

Апробация работы на заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ. Основное положения диссертации доложены на:

- научно-практических Республиканских конференциях НИИПК МЗ РСФСР (Новосибирск, 1988, 1993 гг.);

- научно-практических конференциях комитета по здравоохранению мэрии 1. Новосибирска, 1995, 1996 гг.;

- съезде середчио-сосудистых хирургов (С.-Петербург, 1993 г.);

- международном ежегодном IV съезде торакальных хирургов (Япония, 1993 г.);

- III Всероссийском съезде середечно-сосудистых хирургов (Москва 1996 г.)

- I Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Новосибирск, 1997 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 2 - за рубежом. Получено одно авторское свидетельство и один патент РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список используемой литературы включает 309 источников (в том числе 125 иностранных). Работа иллюстрирована 10 рисунками и 9 диаграммами, содержит 15 таблиц.

Содержание работы

В основу исследования положен клинический материал, полученный при обследовании 350 больных с перимембранозными ДМЖП, оперированных в клинике НИИПК с 1990 г. по 1992 г. При этом, у 206 пациентов МЖД закрывались с различными вариантами рассечения створок трехстворчатого клапана, а у 144 использовалась "рутинная" методика экспозиции краев межжелудочкового соустья. Последняя категория больных составила контрольную группу. Возраст больных колебался от 7 мес. до 31 года. При этом, основную группу составили пациенты от 3 до 7 лет (51.5%) (рис. 1).

1 мес - Зг 3 -7 7-12 1-2-17 17-20 Старте 20 Возраст, лет

Рис. 1. Распределение больных по возрасту

Косвенное представление о степени гемодинамических расстройств дает тот факт, что 31% пациентов отставали в физическом развитии, причем, с уве-

личением возраста больных степень отставания увеличивалась. Важным показателем, характеризующим тяжесть исходного состояния, считали уровень легочной гипертензии. Повышение давление от 40 до 60 мм рт.ст. обнаружено у 33 (29.7%) больных, уровень давления 60-90 мм рт.ст. - у 23 (20.7%) и выше 90 мм рт.ст. - у 19 (17.1%) пациентов. Степень легочной гипертензии отчетливо коррелировала с клиническими проявлениями и размером дефекта (рис. 2).

Возрастные группы (лет)

Рис. 2. Возрастная структура гемодинамическнх изменении больных с ДМЖП

При анализе клинического материала, выявлено, что у 12.6% больных рассматриваемой группы и процессе обследования был диагностирован бактериальный эндокардит, имеющий хроническое течение, с явным преобладанием нжеико-инфекциошюго синдрома. Гемокультура выделена у 16 (65.4%) боль-пых, порок у кочорых сопровождался клиническими проявлениями эндокардита, а посевы, сделанные с внутрисердечных структур и полости перикарда у 96% этих папистов дали рост полиморфной микрофлоры, характер которой представлен на рис. 3.

11едостаточ11(>сн. кровообращения I ст. имела место в 9.7% случаев, II,, ст. в 7.2% и II,, а. 2.9%.

12 -4

10

2 -о

Рис. 3. Характер выявленной микрофлоры (межжелудочковый дефект)

Все больные основной и контрольной групп были оперированы в условиях УГЗ без перфузии при температуре 26-24°С в пищеводе и высоком темпе охлаждения - 3-7 мин/°С.

При анализе материала выявлено отсутствие достоверной корреляции между длительностью окклюзии магистральных сосудов, величиной ДМЖП и возрастом больных (рис. 4, 5). Сроки окклюзии у всех пациентов вполне укладывались в предельно допустимые, "разрешенные методикой УГЗ" (Литасова Е.Е., Ломиворотов В.Н., 1987). Средняя продолжительность окклюзии магистральных сосудов в изучаемой группе больных при средней температуре 25.5°С составила 30 мин, а среднее время восстановительного периода -4.4 мин, что свидетельствовало о достаточно эффективной защите миокарда и существенном запасе времени для выполнения внутрисердечного этапа операции. Имеющийся случай смерти в результате острой сердечной недостаточности (больная М.А.С., 1г.9мес.), развившейся в постокклюзионном периоде (неэффективное сердце 45 мин), связан с исходными обструктивными измене' ниями в малом круге кровообращения, соответствующими П1-1У ст. по Эдвар-дсу. При этом, время окклюзии составило 28 мин и не было запредельным.

1000 -а

л Я В!

г 2

а в.

03

100 -

ю -

¡1 ••«

-—. . л . . » , ._:______

.. « . Л *

Рис.

1 I I I I I I I I I I II I I I1I1 II II1 I III I II| I III | I I II I I I I I I II М I 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Время окклюзии (минуты)

4. Зависимость времени окклюзии магистральных сосудов от возраста больных.

ч о. а 2

£ Вч

25 -т

20 -

15

10 -

5 -

: • ; • • • • • !• | •

•! • • : * • • ■ •• •.........«

; • •; • • • • ^

: • • • • • • • ••• •••

и«* « •....... --

♦ • • I •

• •

• Ф • •• .......♦♦......» *.........»-*

• • • •

I I I I | I I I I | ) I I I | I I I I | I I I I | I I I I | I I I I | I I I I | I I I I | I I I I |

15 2» 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Время окклюзии (минуты)

Рис. 5. Влияние размеров дефекта на длительность окклюзии.

Анализ гемодинамических параметров на высоте охлаждения, после окклюзии и при согревании свидетельствовал о том, что снижение сердечного индекса на высоте охлаждения связано со снижением метаболизма, а адекватное

кровообращение восстанавливалось уже при согревании до 31.7-32°С независимо от длительности прерывания кровотока (табл. 1).

Таблица 1.

Параметры гемодинамики на высоте охлаждения, после окклюзии и при согревании

Параметры гемодинамики Глубина охлаждения После окклюзии При согревании

Температура (СС) 26.1±0.2 - 31.7±0.3

Частота сердечных сокращений (мин^1) 76.5±3.3 91.1±3.6 100.2±3.9

Сердечный индекс (л/мин/м2) 1.95±0.15 2.53±0.28 2.80±0.19

Ударный индекс (мл/м2) 26.4± 1.98 29.4±4.15 2.99±1.97

Систолическое давление в левом желудочке (мм рт.ст.) 72.3±0.3 - 97.7±3.7 (р<0.001)

Диастолическое давление в левом желудочке (мм рт.ст.) 8.67±0.68 - 8.32±1.23

Систолическое давление в правом предсердии (мм рт.ст.) 8.70±0.68 - 9.08±0.90

Общее периферическое сопротивление (дин-см/сек5) 2600±271 1482±160 2515±245

Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать, что изменения основных функций кровообращения на этапах операции и непосредственного послеоперационного периода являются обратимыми и быстро восстанавливают нормальные значения даже после сроков окклюзии, существенно превышающих средние, необходимые для закрытия дефектов межжелудочковой перегородки.

Все больные из основной и контрольной групп оперированы из чрездвуп-леврального доступа с поперечным пересечением грудины. Этот доступ обеспечивает широкий обзор сердца, возможность выполнения эффективного ручного массажа на этапе восстановительного периода и возможность быстрого согревания больного через обе плевральные полости.

Доступ к дефекту межжелудочковой перегородки осуществлялся через продольную атриотомию и трехстворчатый клапан. Для быстрой и безошибочной ориентации в топографии дефекта нами применена классификация ДМЖП,

разработанная Soto, Becker (1980) и принцип секторального деления межжелудочковой перегородки (Е.Е.Литасова, 1983). Это позволило объединить пери-мембранозные дефекты в 3 группы: перимембранозные приточные, трабекуляр-ные и выводные (рис. 66). На втором уровне локализации характеров взаимоотношений соустья с прилегающими ключевыми внутрисердечными структурами, к которым относятся: передне-септальная комиссура правого А-В клапана, папиллярная мышца конуса, центральное фиброзное тело, коно-вентрикулярная складка и задняя ветвь краевой трабекулы - дефекты разделены по секторальному признаку (рис. 6а).

Таким образом, приточные дефекты захватывают синусовую перегородку (7-5 секторы), трабекулярные дефекты - область краевой трабекулы (6 сектор), а инфундибулярные дефекты - область коно-вентрикулярнои складки (1 сектор) и, реже, область собственно инфундибулярной перегородки (2 сектор).

Подобное деление исключает произвольную трактовку вовлеченных в дефект структур, а учет эмбриологически обусловленной структуры тканей, их функциональных взаимоотношений склоняет хирурга к пластическому закрытию соустья в противовес ушиванию.

V IV

Vil VIII

Рис. 6. А. Секторальное деление межжелудочковой перегородки со стороны правого желудочка (Е.ЕЛитасова, 1983). Б. Схема топических взаимоотношений перимембранозных ДМЖП. 1. Приточные (входные). 2. Трабекулярные. 3. Отточные (выводные).

12

Характер распределения перимембранозных дефектов свидетельствует о том, что экспозиция со стороны правого предсердия подавляющего их большинства тем или иным образом затрудняется септальной или передней створками трехстворчатого клапана (рис. 7). Особенно это касается дефектов, захватывающих 1, 7 секторы перегородки, а это - 93.2% всех соустий. Более того, у пациентов старшего возраста створки "пломбируют" дефект, фиксируясь к его краям. Наложение швов на заплату без должного визуального контроля создает дополнительную опасность неполного закрытия сообщения, повреждения находящихся в непосредственной близости структур, основными из которых являются неветвящийся пучок Гиса и аортальный клапан, увеличивает риск прорезывания швов в области остатков мембранозной перегородки и рыхлого миокарда синусовой части.

е

м и я

т

>>

5

о са и

а

9"

а ч о

а

45 -40 -г 35 -Е 30 -Г 25 -Е 20 15 -

Ю -Е

5 О

39,2

Т" 4-1

36.3

—1— 5.3 5.4

-1-

2.8 3.2

Г~ЛГ~1

Т

4-7

4 1-4-2 4-7-8 1-2-4-5 4-5-7 Секторы

Рис. 7. Распределение ДМЖП по секторам межжелудочковой перегородки.

Это заставило искать возможность и варианты временного рассечения створок правого А-В клапана, препятствующих полной экспозиции соустья.

Вариант отсечения створки от фиброзного кольца (Соловьев Г.М., 1964) далеко не всегда позволяет экспонировать весь периметр дефекта, заставляет накладывать швы, лимитируясь величиной разреза створки, т.е. ограничивает объем манипуляций и уменьшает степень "деликатности" швов.

Учитывая то, что питание створок трехстворчатого клапана осуществляется как со стороны фиброзного кольца, так и со стороны папиллярно-хордального аппарата (Sillver, Lam, 1971), нами применен вариант рассечения створки от свободного края к фиброзному кольцу. При этом величина и форма разреза диктуется необходимостью наиболее полной экспозиции дефекта (рис. 8).

Рис. 8. Варианты трансавальвулярного доступа для оптимальной экспозиции ДМЖП.

Целостность створки после пластики сообщения восстанавливается двухрядным обвивным швом монолитной нитью. Все больные основной группы оперированы с использованием данной методики.

После достаточной экспозиции дефекта последний закрывался синтетической заплатой по методике, разработанной в НИИПК (Е.Н.Мешашшн, Е.Е.Литасова), или используя отдельное наложение П-образных швов с последующим их проведением через заплату, либо непрерывным швом. Выбор спо-

соба фиксации заплаты остается прерогативой хирурга, однако следует учитывать, что непрерывный шов требует достаточно большого опыта (рис. 9).

Рис. 9. Способ фиксации заплаты непрерывным швом после отсечения створки от фиброзного кольца. А, Б. Большой дефект 7-го сектора экспонирован из правого предсердия. В. Закрытие дефекта непрерывным швом - непрерывный матрацный шов наложен на основание септальной створки, во избежание её деформации. Отдельные П-образные швы на прокладках (числом 7) наложены в области прохождения проводящих путей. Швы отступают от края дефекта на 4 мм. Г. В связи с тем, что хордальный аппарат септальной створки препятствует экспозиции, она отсечена от фиброзного кольца. Д. Дефект закрыт заплатой. Е. Целостность створки восстановлена обвивным швом.

В контрольной группе больных использовалась экспозиция дефекта путем подтягивания створок трехстворчатого клапана либо с помощью швов-держалок, проведенных через тело створки.

По окончании фиксации заплаты и восстановления целостность створок атрио-вентрикулярного клапана обязательно проводили ревизию межжелудочковой перегородки и оценивали функцию трехстворчатого клапана с помощью гидравлической пробы. При этом у 43% больных обнаружена недостаточность трехстворчатого клапана различной степени, потребовавшая шовной комиссу-ропластики. Обращало на себя внимание то, что и в случаях, когда заплата фиксировалась за основание септальной створки, целостность которой не была нарушена, имелась комиссуральная регургитация из полости правого желудочка. Следовательно, при проведении швов через основание створки необходимо выполнение гидравлической пробы и одного из видов вальвулопластики.

Госпитальная летальность в основной группе составила 2.5%. Основной причиной смерти явилась неконтролируемая острая сердечная недостаточность, связанная с явлениями легочной гипертензии (4 больных), не диагностированным дополнительным мышечным ДМЖП, прикрытым основанием передней папиллярной мышцы (1 больной). В одном случае имелась аденомотозная врожденная дисплазия надпочечников и множественные стигмы дисэмбриогенеза (табл. 2).

Анализ характера послеоперационных осложнений свидетельствует о том, что большая их часть связана с сердечно-легочной недостаточностью (11.2%), осложнениями со стороны органов дыхания (7.3%) и септическими осложнениями (4.8%). При этом, сердечно-легочная недостаточность сопровождала послеоперационный период у больных, имеющих исходные изменения в легочном русле, связанные с легочной гипертензией, а легочные осложнения отмечены преимущественно в случаях продленной искусственной вентиляции легких. Среди септических осложнений преобладало обострение хрониосепсиса (3.8%).

Таблица 2.

Характер н число послеоперационных осложнений

Осложнения Число больных с осложнениями

абс. %

Острая сердечная недостаточность 6' 2.9

Сердечно-легочная недостаточность 17 8.2

Транзиторные А-В блокады 10 4.8

Необратимые блокады 2 0.9

Кровотечения 2 0.9

Осложнения со стороны органов дыхания 15 7.3

в том числе: - пневмонии 9 4.4

- плеврит 4 1.9

- ларинготрахеит 2 0.9

Септические осложнения 10 4.8

в том числе: - обострение хрониосепсиса 8 3.8

- медиастенит 1 0.5

- нагноение послеоперационной раны 1 0.5

Частичная реканализация дефекта 6 2.9

Осложнения со стороны центральной нервной системы: - энцефалопатия 5 2.5

Гепатотоксическая реакция 1 0.5

Прочие осложнения 3 0.15

в том числе: - аллергическая эритема 1 0.5

- неврит лицевого нерва 1 0.5

- неполная коррекция исходной недостаточности трехстворчатого клапана 1 0.5

Всего: 77 37.3

Из них умерло 5 человек, общая летальность при этом составила 2.5%

Особое внимание нами уделялось анализу отдаленных результатов у больных основной и контрольной групп. В сроки от 2 до 4 лет обследовано 132 (64%) больных основной группы и 101 (70%) пациент контрольной группы. При этом у 81.8% больных основной и 73.3% контрольной группы получены хоро-

шие результаты. Удовлетворительный результат отмечен у 12.8% и 18.8% пациентов и неудовлетворительный - у 5.4% и 7.9% больных основной и контрольной групп соответственно. Ведущими причинами, ухудшающими результат хирургической реабилитации в обеих группах больных были легочная гипертен-зия и хронический бактериальный эндокардит. Отсутствие различий в степени влияния этих причин на результат операций позволяет считать их общими для обеих групп пациентов и присущими всей совокупности исследования.

В свою очередь, тот факт, что у 15 больных контрольной группы (14.8%) обнаружены осложнения, связанные с характером хирургического вмешательства, позволяет считать, что способ коррекции порока оказывает существенное влияние на реабилитационный результат (рис. 10).

10 -|

Рекацалшацпя МЖД А-В блокады

Рис. 10. Отдаленные результаты лечения основной и контрольной групп больных.

У 10 (9.9%) больных контрольной группы и у 1 (0.75%) из основной группы обнаружена реканализация ДМЖП, а у 4.9% и 1.5% больных соответственно выявлена полная атрио-вентрикулярная блокада.

Полученные результаты хирургического лечения в отдаленные сроки (2-4 года) позволяют утверждать, что недостаточная экспозиция краев ДМЖП, скрытых структурами трехстворчатого клапана, существенно увеличивает риск остаточных шунтов и не позволяет гарантировать безопасность наложения швсв без повреждения проводящих структур сердца. Отсутствие признаков недостаточности трехстворчатого клапана в отдаленном периоде дает возможность рекомендовать широкое применение предложенной методики рассечения створок правого атрио-вентрикулярного клапана при закрытии перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки.

Выводы

1. Перимемранозные дефекты межжелудочковой перегородки в связи с анатомо-эмбриологическими особенностями сочетаются с различного вида патологией трехстворчатого клапана, что делает секторальную ориентацию дефектов основополагающим этапом, определяющим технологический вариант коррекции.

2. Надёжное закрытие дефекта возможно только с применением заплаты при максимально полной экспозиции краёв, что достигается хирургической мобилизацией (рассечением или отсечением от фиброзного кольца), створки трикуспидального клапана, "маскирующей" дефект.

3. Вариант хирургической технологии и объем трансвальвулярного доступа диктуются лишь необходимостью наиболее полной визуализации соустья для наложения швов под контролем зрения.

4. Шовная пластика передне-септальной комчссуры трикуспидального клапана и выполнение гидравлической пробы необходимы во всех случаях, когда швы, фиксирующие заплату проводятся через створки клапана, либо выполняется рассечение последних.

5. Разработанная технология позволяет гарантированно и с наименьшим риском выполнять хирургическое лечение всех видов перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки в условиях углубленной (26-24°С) гипотермической защиты.

6. Быстрое (до 6 мин) восстановление адекватной сердечной деятельности и устойчивая стабилизация гемодинамики после длительных (более 40 мин) окклюзии магистральных сосудов свидетельствуют об эффективной защите, обеспечиваемой углубленной гипотермией.

7. Бактериальный эндокардит 1-Н ст. активности не является противопоказанием для операции и у 70% больных разрешается хорошими результатами.

8. Снижение эффективности хирургической реабилитации у 5.4% больных в сроки от 2 до 4 лет обусловлено исходной легочной гипертензией и послеоперационной активностью хронического бактериального эндокардита.

Практические рекомендации

1. При установлении диагноза ДМЖП или подозрении на его наличие больного следует направить на консультацию в кардиохирургический центр.

2. Наличие у больного хронического септического эндокардита не является абсолютным противопоказанием для операции, более того, закрытие дефекта существенно увеличивает возможность выздоровления.

3. Для надёжной фиксации заплаты необходимо стремиться к наиболее полной экспозиции дефекта, шире применяя различные варианты временного рассечения створок трехстворчатого клапана. При этом, величина и направление разреза должны определяться, прежде всего, необходимостью визуального контроля за наложением швов. С этой целью следует применять тангенциальные и Г-образные разрезы.

4. При обнаружении в ходе операции аневризмы мембранозной перегородки обязательно её рассечение с последующей пластикой заплатой. Простое ушивание дефекта опасно с точки зрения развития реканализации.

5. При обнаружении сопутствующих изменений прилежащих структур трехстворчатого клапана в виде фиброза, фиксации участков створок к краям дефекта, диастаза в области передне-перегородочной комиссуры -необходимо выполнение их коррекции с применением мобилизации створок, сегментарных резекций поражённых участков с последующей шовной пластикой комиссуры. Последняя необходима и в случае фиксации заплаты за основание створки.

6. Учитывая особенности предлагаемых методических приёмов - шире использовать чреспредсердный доступ к дефекту.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые технологические аспекты пластики дефектов межжелудочковой перегородки через правое предсердие. Сб. "Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике. Тезисы научно-практической конференции", Новосибирск, 1987. (в соавт.: Литасова Е.Е., Стенин В.Г., Семенов И.А., Караськов A.M.).

2. Возможность хирургической реабилитации больных дефектами межжелудочковой перегородки в раннем возрасте. Сб. "Пороки сердца, показания к хирургическому лечению и результаты хирургической реабилитации", Новосибирск, 1988. с.36. (в соавт.: Литасова Е.Е., Бахтина Г.Г., Ку-рыгина C.B.).

3. Некоторые аспекты пластики дефектов межжелудочковой перегородки, сочетающихся с аневризмой ее мембранозного отдела. Сб. "Хирургическая коррекция пороков сердца в условиях гипотермической защиты", Новосибирск, 1988. (в соавт.: Литасова Е.Е., Стенин В.Г.).

4. Полная атриовентрикулярная блокада у больных врожденными пороками сердца, оперированных в условиях углубленной гипотермической защиты. Сб. "Клинические, структурные и физиологические аспекты кардиохирургической патологии", Новосибирск, 1991. с.67-74. (в соавт.: Литасова Е.Е., Стенин В.Г., Ляпунова Л.Н„ Ломиворотов В.Н., ШунькинА.В., Пятаков Б.В.).

5. Хирургическое лечение дефектов межжелудочковой перегородки (выявление факторов риска). Сб. "Клинические, структурные и физиологические аспекты кардиохирургической патологии", Новосибирск, 1991. с.37-47. (в соавт.: Котельников И.Н., Литасова Е.Е.).

6. Анатомические структуры в хирургическом лечении дефектов межже-лудочковон перегородки. "Патология сердечно-сосудистой системы и стратегия кардиохирургии: сборник научных трудов", - Новосибирск, 1994. - с.24-30. (в соавт.: Ермилов Ю.В.).

7. Хирургическая реабилитация пациентов при дефекте межжелудэчко-вой перегородки в сочетании с аортальной недостаточностью: Материа-

лы V научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 1995. - Т.2. - С.291-292. (в соавт.: Семенов И.И., Литасова Е.Е., Железнев С.И., Шунькин A.B., Индинок Д.И., Синельников Ю.С.).

8. О влиянии глубокой (23-22°С) гипотермии на метаболические процессы при коррекции врожденных пороков сердца. Там же. - С.318-319. (в соавт. Цветовская Г.А., Князькова Л.Г., Апросимов Л.А., Ломиворо-тов В.Н., Шунькин A.B.).

9. Результаты хирургических операций при критических состояниях у детей раннего возраста: Материалы сессии "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения)". Новосибирск, 1995. - с.7. (в соавт.: Мо-лин A.B., Курыгина C.B., Шунькин A.B., Иванцов С.М., Варайд Е.В., Новикова М.А., Ленько O.A., ПоташниковаИ.В., Бахтина Г.Г.).

10. Хирургическое лечение дефектов межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией до трехлетнего возраста. Там же. - С. 11. (в соавт.: Молин A.B., Курыгина C.B., Шунькин A.B., Прохоров С.Н., Гинько А.Г., Новикова М.А., Кошмарчук Т.И.).

11. Результаты коррекции перимембранозных межжелудочковых дефектов. Там же. - С. 15. (в соавт.: Ермилов Ю.В., Ермилов М.Ю.).

12. Результаты хирургической операции при критических состояниях у детей раннего возраста: Материалы VI научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 1996. - Т.1. - С.208-209. (в соавт.: Литасова Е.Е., Молин A.B., Курыгина C.B., Шунькин A.B., ВарандЕ.В., Новикова М.А., Ленько O.A., Поташнико-ва И.В., Чащин О.В., Ермилов М.Ю.).

13. Некоторые ультраструктурные аспекты паракомпенсации у больных врожденными пороками сердца. Там же. - С.217-218. (в соавт.: Волков A.M., Казанская Г.М., Караськов A.M., Стенин В.Г.)

14. Тактика и результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей первого года жизни. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №6, 1996. - С.285, 286. (в соавт.: Молин A.B., Курыгина C.B., Пятаков Б.В., Шунькин A.B., Бахтина Г.Г., Новикова М.А.).

15. Способ закрытия дефектов межжелудочковой перегородки. Авт. свидетельство SU 1561237. (в соавт.: Литасова Е.Е., Стенин В.Г., Гаспра-нов М.Н., Караськов A.M., Молин А.В., Духнов В.В.).

16. Способ пластики трехстворчатого клапана при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки. Патент на изобретение №2048792. (в соавт.: Литасова Е.Е., Стенин В.Г., Железнев СМ.).

17. Deep hypothermia without extracorporeal circulation in surgery of congenital cardiac defects: "6-th Annual meeting of the International Society of cardio-thoracic surgeons. - Nagoya, 1993. - P91. (в соавт.: LitasovaE Lomivorotov V.).

18. Deep hypothermia without extracorporeal circulation in surgery of congenital cardiac defects. //J. Cardiavasc. Surg. - 1993. - V.35. - N1. - P.45-52. (в соавт.: Litasova E. Lomivorotov V., Shimkin A., Vlassov J.).

Соискатель: Ю.Н.Горбатых

Подписано к печати 15.07.97. Формат 60/84/16 Печ.л.1,6.3ак. 32. Тир. 120.

Новосибирск^, ул.РусскаяД9, НИИсистем.