Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности метаболических и цитохимических изменений у больных с синдромом хирургической менопаузы

ииУ466712

На правах рукописи

Дзейтова Хава Магометовна

Особенности метаболических и цитохимических изменений у больных с синдромом хирургической менопаузы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.01 — Акушерство и гинекология

МОСКВА

2009 г.

003466712

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская акаде последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранени социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

доктор медицинских наук Гаспарян Надежда Дмитриевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный меди стоматологический университет».

Защита состоится «_»_2009 года в_часов на заседа

диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский облает научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ (101000, Москва, ул.Покровка, д.22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Наиболее частой гинекологической операцией в большинстве стран мира, является гистерэктомия (ГЭ) с удалением или сохранением придатков матки (Кулаков В.И. и др., 2003; Краснопольский В.И., Гаспарян Н.Д. и др., 2006; Keshavarz Н., Hillis и др., 2002). Общепризнанным является тот факт, что пангистерэктомия оказывает негативное влияние на многие аспекты женского здоровья. В последние годы появились работы, указывающие, что хирургическое удаление матки, даже с сохранением яичниковой ткани, у 60-85% женщин сопровождается появлением нейро-вегетативных и психо-эмоцинальных нарушений, изменением липидного и белкового обмена, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний (Сметник В.П., 2006; Можарова Л.Г., 2005).

На сегодняшний день нет единой точки зрения относительно механизма развития вегето-невротических расстройств и метаболических нарушений при удалении матки с сохранением яичников. По мнению одних авторов, ГЭ оказывает «повреждающее» действие на гипотоламно-гипофизарную систему, вызывая нарушение обратных рецепторных связей (Toth Р. et al., 2001). Другие считают, что одномоментное удаление матки и миоматозных узлов, являющихся локальным «депо» эстрогенов, приводит к нарушению сформировавшегося гормонального баланса (Савицкий Г.А., 2003; Коновалов В.И. и др., 2002). Третьи полагают, что ГЭ с сохранением придатков матки способствует уменьшению продукции овариальных гормонов, что связывают с расстройством гемодинамики в результате лигирования сосудов, питающих половые железы (Доброхотова Ю.Э., 2003; Капелюшник H.JL, Володин С.К., 1989). Несмотря на различие теорий, все авторы приходят к единому мнению: в результате гистерэктомии формируется характерный симптомокомплекс, проявляющийся психоэмоциональными, вегетососудистыми и обменно-

эндокринными нарушениями (Доброхотова Ю.Э., 2003; Любченко Н.В., 200 Рубченко Т.И., 2000; Howard B.V. et al., 2005).

Методы коррекции синдрома хирургической менопаузы разнообразнь Существует мнение, что для лечения психо-эмоциональных и вегет сосудистых нарушений достаточно применения седативных средст антидепрессантов или транквилизаторов (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г 2004). Ряд авторов предлагает шире использовать фитоэстрогены гомеопатические препараты (Сметник В.П., 2006; Балан В.Е., 2007). Однак известно, что вышеперечисленные средства малоэффективны в отношени обменно-эндокринных нарушений. В связи с чем, в условия эстрогендефицита, патогенетически обоснованным является назначени заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Одни исследователи предлагаю использовать ЗГТ, начиная с раннего послеоперационного периода, вплоть д состояния естественной менопаузы. Другие, наоборот, рекомендую воздержаться от назначения профилактической ЗГТ женщинам, не имеющи климактерических расстройств (Рубченко Т.И., Лукашенко С.Ю., 200 Доброхотова Ю.Э., 2000). Учитывая неоднозначность тактики ведени женщин после гистерэктомии с сохранением придатков матки, данная проблем требует дальнейшего изучения. Спорными остаются также частот возникновения, динамика развития симптомов хирургической менопаузь эффективность и безопасность различных методов их коррекции.

Цель исследования: оптимизировать обследование и тактику ведения женщи с хирургической менопаузой, обусловленной тотальной и субтотально гистерэктомией с односторонней аднексэктомией.

Задачи исследования:

1. Проследить динамику формирования психо-эмоциональных, нейро-вегетативных и обменно-эндокринных нарушений у женщин, перенесших тотальную и субтотальную гистерэктомию с односторонней аднексэктомией.

2. Уточнить исходное состояние параметров пептидных и стероидных гормонов, липидного и углеводного обмена.

3. Изучить особенности цитохимических показателей энергообмена в клетке у больных с хирургической менопаузой.

4. Оценить динамику метаболических нарушений после тотальной или субтотальной гистерэктомии с односторонней аднексэктомией под влиянием заместительной гормональной и метаболитной терапии.

5. Изучить особенности цитохимических показателей энергообмена в клетке у больных с хирургической менопаузой в динамике лечения.

Научная новизна

1. Впервые изучены цитохимические показатели энергообмена в клетке у женщин после ГЭ с односторонней аднексэктомией, отражающие компенсаторные возможности на уровне клеток и организма в целом.

2. Показано влияние препаратов метаболитной терапии на клинико-лабораторные и цитохимические показатели у больных с синдромом хирургической менопаузы.

3. Обоснованы показания для дифференцированного применения ЗГТ и метаболитной терапии у пациенток, перенесших тотальную и субтотальную гистерэктомию с односторонней аднексэктомией, с учетом давности оперативного вмешательства, клинических и лабораторных данных.

Практическая значимость

На основании полученных результатов предложены и обоснованы принцип обследования и ведения больных с хирургической менопаузой, обусловленно тотальной и субтотальной гистерэктомией с односторонней аднексэктомией.

С помощью оценки цитохимических показателей энергообмена в клет разработан дифференцированный подход к назначению препарат естественных метаболитов больным, перенесшим тотальную и субтотальну гистерэктомию с односторонней аднексэктомией.

Положения, выносимые на защиту:

1. ГЭ с односторонней аднексэктомией является фактором риска формировани (прогрессирования) метаболических нарушений у женщин позднег репродуктивного и перименопаузального возраста, характер и степень которы зависят от длительности послеоперационного периода.

2. Выявление климактерических симптомов в сочетании с манифестацией ил прогрессированием метаболических нарушений после операции, служи основанием для проведения дифференцированной восстановительной терапии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практик гинекологических отделений 5-й Гинекологической больницы и учебны процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематически усовершенствованиях и семинарах, проводимых сотрудниками кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академи последипломного образования» МЗ и CP РФ.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры

акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академи последипломного образования» 30 мая 2008г. Основные положени

диссертации доложены на V и VI Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2003; 2004г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, включает следующие разделы: введение; обзор литературы; материалы и методы; результаты собственных исследований; обсуждение собственных результатов; выводы; практические рекомендации. Список литературы включает 230 источников, из них - 101 отечественных и 129 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

Проведено про- и ретроспективное обследование 142 женщин в возрасте (М= 43,8±0,5 лет), перенесших тотальную или субтотальную гистерэктомию с односторонней аднексэктомией в интервале от 1 до 5 лет. Основным показанием к оперативному лечению была миома матки в сочетании с эндометриозом (54,9%). Критерии включения в исследование: женщины в возрасте 35-47 лет; наличие в анамнезе ГЭ с односторонней аднексэктомией; давность оперативного вмешательства от 1 до 5 лет в объеме ГЭ односторонней аднексэктомией; наличие жалоб, сходных с

климактерическими симптомами (эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, приступообразное ощущение жара в верхней половине тела по типу «приливов», потливость, быстрая утомляемость, снижение

работоспособности, снижение памяти и внимания) и/или жалоб церебральног характера (головные боли, головокружения), кардиального (сердцебиени кардиалгии) характера и/или указаний на в анамнезе на колебания А прибавку массы тела после операции; отсутствие в анамнезе приема ЗГТ и е аналогов.

В зависимости от длительности послеоперационного периода все пациентк были разделены на 3 группы. I - составили 52 женщины через 1 год поел операции, II - 47 пациенток через 3 года и III - 43 женщины через 5 лет поел ГЭ. В контрольную группу вошла 21 пациентка в возрасте 43,5±1,6 ле находящиеся на диспансерном наблюдении по поводу миомы матки или миом матки в сочетании с аденомиозом (рис. 1).

На первом этапе проведено: анкетирование, определение ИМТ, ММ уровней систолического и диастолического АД, а также обследование п вопроснику A.M. Вейна(1991).

В результате первого этапа исследования выделено 97 женщин (35 первой группы, 32 - из второй и 30 - из третьей) вошедших в Ia, IIa и II группы соответственно, которым проведено углубленное общеклиническ обследование и изучение их соматического статуса. Обследование проведено базе клиники факультетской терапии им. В.Н.Виноградова ГОУ ВП «Московская медицинская академия» им. И.М.Сеченова.

Для оценки гормонального профиля (эстрадиола, прогестерон фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (JIT) гормоно пролактина (Прл), тестостерона (Т) и кортизола (К)) использовали мето иммуноферментного анализа с применением тест систем фирмы «Амерлайт».

Биохимические исследования (определение уровней инсулина, С-пептид общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидо высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) выполняли с помощью стандартных радиоиммунологических наборов

Рис. 1. Дизайн исследования.

Института биохимии АН Республики Беларусь «Рио-Инс-ПГ-125» (для оценк углеводного обмена) и тест-систем фирмы BioSystems (Испания) н автоматическом биохимическом анализаторе SPECTRUM фирмы АВВО' (США) (для изучения показателей липидного профиля). Исследовани выполнены на базе межклинической гормональной и биохимическо лабораторий ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Количественный цитохимический анализ проводили с применение светового микроскопа Биолам Р-16. Определяли активность внутриклеточны ферментов - сукцинатдегидрогеназы (СДГ), а-глицерофосфатдегидрогеназы ( ГФДГ) с расчетом параметров распределения клеток по активности фермент а также активность кислой фосфатазы (КФ) в лимфоцитах периферическо крови. Исследования выполнены в лаборатории цитохимии ГУ «Научный цент здоровья детей» РАМН.

После фонового обследования, из 78 пациенток оперированных по повод миомы матки в сочетании с эндометриозом были выбраны 45, из которых был сформированы две группы: IV группу составили 25 женщин, у которы отсутствовали противопоказания для проведения ЗГТ - им был назначе тиболон в дозировке 2,5 мг в непрерывном режиме сроком на 6 месяце Тиболон - тканеселективный регулятор эстрогенной активности (STEAR обладающий эстрогенной, прогестагенной и слабой андрогенной активность отнесенный согласно реестру Centre for Drug Statistics Methodology к ново группе «Другие эстрогены» (G03CX).

Выбор препараты обусловлен необходимостью профилактическог воздействия на эндометриоидные гетеротопии (у 54,9% женщин оперативно вмешательство было выполнено по поводу миомы матки в сочетании эндометриозом), а также позитивным влиянием препарата на минеральну плотность костной ткани. В V группу вошли 20 женщин, которым был назначена терапия препаратами естественных метаболитов. Препарат

метаболитного действия назначали с учетом результатов цитохимического анализа.

Статистическую обработку результатов исследования проводили по общепринятым методикам с использованием компьютерных программ Microsoft Exel, «Biostat», «STATISTICА 5.0». Для определения достоверности различия отдельных параметров между контрольной группой и отдельными группами больных применен модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений с контрольной группой при уровне значимости 0,05. Были использованы также методы множественного сравнения для определения достоверности различия исследуемых параметров между всеми группами при уровне значимости 0,05. Проводили определение среднего значения показателя (М), ошибки средней величины (ш), среднего квадратичного отклонения (ст). Для сравнения показателей между 3 группами использовался непараметрический метод Крускала-Уоллиса, Данета или дисперсионный анализ для нормально распределенных данных. После определения различий между группами для более подробного анализа применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился отдельно для нормально распределенных данных методом Пирсона, и отдельно для остальных показателей - методом Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследованы 142 женщины в возрасте от 39 до 47 лет (М= 43,8±0,5 лет). В позднем репродуктивном возрасте находились 58% обследованных женщин, остальные 42% - в периоде перименопаузы. Установлено, что основным показанием к оперативному лечению была миома матки в сочетании с эндометриозом (54,9%). Всем пациенткам была произведена тотальная или субтотальная гистерэктомия с односторонней аднексэктомией абдоминальным доступом под эндотрахеальным наркозом. Показанием к удалению придатков

матки с одной стороны были доброкачественные опухоли или опухолевиднь образования у 137 (96,4%) и 5 (3,52%) женщин соответственно.

В ходе проведенного исследования было установлено, что в среднем чере 2,7±1,2 лет прошедших после ГЭ с односторонней аднексэктомией у 67,5° женщин появлялись жалобы, указывавшие на формировани постгистерэктомического синдрома. Вегето-сосудистые и психо эмоциональные нарушения отмечены у 67,3-88,5% женщин соответственн начиная с первого года после операции (табл. 1).

Таблица 1

Основные жалобы женщин, перенесших ГЭ с односторонней

аднексэктомией

Клинические симптомы I группа II группа III груп

Слабость 46 (88,5%) 37 (78,7%) 38 (88,4%)

Подъем АД 34 (65,4%) 37 (78,7%) 36 (83,7%)

Снижение толерантности к фнз. Нагрузке 28 (53,8%) 31 (66,0%) 32 (74,4%)

Прибавка веса 18 (34,6%) 34 (72,3%) 32 (74,4%)

Головные боли 24 (46,2%) 31 (66,0%) 29 (67,4%)

Повышенная утомляемость 31 (59,6%) 29(61,7%) 27 (62,8%)

Кардиалгия 28 (53,8%) 25 (53,5%) 27 (62,9%)

Приливы 18 (34,6%) 18(38,3%) 16(37,2%)

Головокружения 6(11,5%) 13 (27,7%) 16 (37,2%)

Тахикардия 18(34,6%) 16 (34,0%) 14 (32,6%)

Потливость 9(17,3%) 10 (21,3%) 7 (16,3%)

Одышка 2 (3,8%) 3 (6,4%) 7(16,3%)

Определение индекса Куппермана свидетельствует о наличии у кажд

второй обследованной (57,7%) климактерического синдрома (КС) средн степени тяжести, с закономерным увеличением частоты обменно-эндокриннь нарушений в III группе.

Результаты обследования по вопроснику A.M. Вейна (1991) подтверд1 формирование в послеоперационном периоде синдрома вегетативной дистон (СВД) у 78,3% женщин.

Одним из ведущих метаболических нарушений явилась выраженная прибав массы, которая появлялась в 59,2% наблюдений в течение 1-5 лет после операции. В первый год после операции прибавку в весе отметили 18(34,6%)

женщин, через 3 года-34 (72,3%), через 5 лет - 32 (74,4%) женщины. Анализ динамики индекса массы тела (ИМТ) до операции не выявил достоверных различий средних значений показателей у пациенток всех трех групп. После хирургического вмешательства во всех трех группах отмечалась тенденция к росту ИМТ, наиболее выраженная к 5 году после ГЭ с односторонней аднексэктомией.

После операции увеличивается количество женщин страдающих артериальной гипертензией - 67,3, 70,2 и 79,1% соответственно по группам. На фоне исходной нормотензии, характерной для всех обследованных, к пятому году послеоперационного периода наблюдается постепенный, прогрессирующий прирост систолического и, в меньшей степени, диастолического артериального давления.

Анализ динамики тропных и периферических стероидных гормонов показал, что уровни ЛГ и ФСГ превысили нормативные значения уже через год после операции, через 3 года отмечалось достоверное повышение ФСГ по сравнению с 1а группой, постепенно прогрессировавшее к 5 году после операции (р<0,001) (табл.2).

Таблица 2.

Динамика гормонального профиля у женщин после ГЭ

1а (п=35) Па (п=32) Ша (п=30) Норма

Эстрадиол (Е), пг/мл 64,8±12,2 64,4+16,5 47,9+11,68 25-220

Прогестерон (Пг), нг/мл 1,3±0,5 2,1+1,0 2,1±0,92 0,09-28,8

ЛГ, МЕ/мл 23,0±6,1* 16,2±2,8* 19,4±3,6* 0,79-10,3

ФСГ, МЕ/мл 29,2±5,1* 38,4+6,7* 40,2±7,9* 3-20

Тестостерон 0,5±0,1 0,8±0,1 0,8±0,1 0,1-1,0

Кортизол, пмоль/л 342,1 ±22,2 343,±39,6 294,4±32,6 150-660

Пролактин 276,4+31,7 330,5+42,7 262,9+31,2 40-670

Примечания: * р<0,001 при сравнении групп с нормой.

Таким образом, учитывая средний возраст обследованных пациенто (43,8±0,5 года) можно говорить о более ранних изменениях тройных гормоно характерных для менопаузального возраста.

В ходе проведенного исследования установлено, что показател углеводного обмена соответствуют нормативным значениям в основных контрольных группах. Уровни С-пептида, находясь в пределах нормы во все трех группах, достоверно превышали таковые в контрольной группе.

Наряду с этим, отмечена тенденция к постепенному росту уровня инсулина Illa группе (табл.3).

Таблица

Показатели углеводного обмена у женщин после ГЭ

I а (п=35) II а (п=32) III а (п=30) Контроль Норма

ИРИ натощак, мкед/мл 11,8±3,5** 12,3±3,7 13,07±3,9 12,2± 6,8 >12,5

ИРИ после нагрузки, мкед/мл 20,5±6,3 18,9+3,7 23,5±3,4 21,7±11,7 >28

С-п1,нг/мл 2,29±0,35* 2,44±0,36* 2,47±0,26* 0,9+0,3 >2,5

С-п, после нагрузки нг/мл 2,58±0,8* 2,65+0,16* 2,90±1,7* 1,8±0,7 >2,9

Примечания: *-р<0,05при сравнении групп с контролем; **-р<0,05при сравнении группы Illa с 1а контролем

При изучении липидного спектра выявлено повышение уровня ОХС ЛПНП во Иа и Illa (р<0,05). Аналогичная тенденция отмечена и в отношени ТГ (рис.2).

200 -

III а Контроль

Рис. 2. Динамика показателей обмена липидов.

У 45 (46,4%) женщин с выявленными психо-эмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями проведено цитохимическое определение активности ферментов в клетках периферической крови. Установлено, что нормальные показатели активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) характерны только для 28,6% обследованных. Большинство пациенток (61,9%) имели повышенные показатели (20-26 гр/ЛФ) СДГ, у 9,5% обследованных активность этого фермента была снижена (16-18 гр/ЛФ). Средняя активностьа-глицерофосфатдегирогеназы ( а-ГФДГ) у 57,2% женщин была ниже нормы (2-8 гр/ЛФ), у 9,5% было отмечено ее повышение (12-15 гр/ЛФ). Нормальные показатели активности а-ГФДГ (8—12 гр/ЛФ) были выявлены у 33,3% больных. Кислая фосфатаза лимфоцитов была повышена у 76,2% пациентов и составляла от 71 до 104% при норме 40-70 положительно активных клеток (рис.3).

Учитывая то, что ферментативная активность лимфоцитов отражает метаболические особенности органов и систем, можно констатировать, что организм большинства обследованных находится в состоянии «напряжения» и активации энергетического обмена.

□ больше нормы в норма

0меньше нормы

Рис. 3. Распределение пациентов по активности ферментов лимфоцитов после ГЭ с односторонней аднексэктомией.

С помощью множественной пошаговой регрессии были выявлень: достоверные зависимости (множественный коэффициент корреляции: г = 0,б-' 0,8) между отдельными клинико-лабораторными показателями и ферментные статусом лейкоцитов (рис.4).

ФСГ^ мн-0,71 п=32)

инсулин (Ямн.=0,68 п=39)

♦ у' ♦ ♦

•л *• 4 ♦

♦

35

£ 30 ш

§. 25 >,

'1 20 2

| 15

ю 10 X

5 0

♦ * *

♦ ♦ ♦

♦

♦♦

♦ Г ♦♦ ♦

♦

Прогнозируемый уровень

О 10 20 30 40

Прогнозируемый уровень

ХС ЛПНП - отклонение от нормы, % ((?=(>,79 п=17)

ХС ЛПВП - отклонение от нормы, % ([^=0,85 п=17)

л 230 1 210 190 £ 170 | 150 £ 130

С? 2 110

ш 90 га

I 70 50

л130 ¡120

2100 |оо

50 100 150 200

Прогнозируемый уровень

И-

Прогнозиуемый урос

Рис. 4. Корреляционные зависимости показателей углеводного, липидного обмена и ферментного статуса лейкоцитов.

Полученные регрессионные уравнения позволяют прогнозировать уровень ФСГ, ИРИ, ХС ЛПНП и ХС-ЛПВП в зависимости от средней активности СДГ, а-ГФДГ, КФ, статистических параметров распределения клеток.

Так, уровень ИРИ прямо коррелирует с уровнем средней активности СДГ, кислой фосфатазы и имеет обратную корреляцию с числом отдельных активных митохондрий; а-ГФДГ прямо коррелирует с уровнем ФСГ и обратно коррелирует с уровнем активности СДГ и КФ. Изменения показателей ХС ЛПНП имеют прямую связь с общей активностью отдельных митохондрий и находятся в обратной зависимости от их количества. На основании полученных корреляционных зависимостей, можно предположить, что применение метаболитной терапии позволяет добиться нормализации показателей ИРИ, ФСГ и ХС ЛПНП.

45 пациенток, давших согласие на проведение лечения были разделены на две группы: 25 пациенткам была назначена заместительная гормональная терапия тиболоном в дозировке 2,5 мг сроком на 6 месяцев (IV группа), 20 пациенткам (V группа) - метаболитная терапия по 10 дней в месяц с интервалом 20 дней в течение 6 месяцев.

В случаях понижения средней активности дегидрогеназ, отражающей проявления хронической тканевой гипоксии, увеличения субпопуляции

лимфоцитов с низкой активностью и снижения клеточного разнообраз4 применяли комплекс, содержащий кофакторы и субстраты цикла Креб (липоевая кислота, кокарбоксилаза, рибофлавинмононуклеотид (В6), пантотен| кальция, лимонтар). Данный комплекс стимулирует образование энерп (синтез АТФ) в клетках организма, способствует улучшению трофики тканей. При активации всей клеточной популяции или ее части назначат препараты, механизм действия которых в основном направлен на стабилизаци клеточных мембран (пиридоксальфосфат, цианкобаламин, фолиевая кислот глицерофосфат кальция, рибоксин, глицин).

Через 6 мес после лечения отмечено снижение утомляемости, головны болей, раздражительности, плаксивости, улучшение сна у 88,0% пациенток Г группы и 82% пациенток V группы. Обследование по опроснику A.M. Вейн выявило уменьшение синдрома вегетативной дистонии как в IV, так и в группе.

Изучение липидного спектра после проведенного лечения показа1 схожие результаты на фоне ЗГТ и метаболитной терапии. В IV группе отмечалось достоверное снижение показателей ОХС, ЛПНП и ТГ (рис.5).

В V группе уровни ЛПНП и ТГ также достоверно снижались и отмечалас тенденция к снижению ОХС.

250 200 150 100 50

о

t-

250 200 150 100 50 0

С

□ ОХС □ЛПНП

□лпвп

□ТГ

Контроль

IV до лечения

IV после лечения

Контроль V до V после лечения лечения

(А)

(Б)

Рис. 5. Изменения показателей липидного обмена на фоне ЗГТ (А) и метаболитной (Б) терапии.

На фоне лечения происходила нормализация атерогенной фракции липидов-ЛПНП, снижение ТГ и ОХС до значений, близких к таковым в контрольной группе. Следует отметить, что значения ИМ'Г на фоне ЗГТ и метаболитной терапии достоверно не изменялись.

Исследование, проведенное после курса лечения, показало отсутствие значимого влияния ЗГТ и метаболитной терапии на углеводный обмен.

На основании вышеизложенных данных, мы пришли к выводу, что применение ЗГТ и метаболитной терапии в течение 6 месяцев позволяет нивелировать начальные проявления «постгистерэктомического синдрома», вызывает положительную динамику показателей липидного обмена, не оказывая негативного влияния на обмен углеводов.

Исследование функциональной активности митохондрий на фоне применения ЗГТ свидетельствует о снижении активности свободных митохондрий (рис.6).

Нормализация данного показателя происходила в основном за сче' уменьшения оптической и интегральной оптической плотности свободны митохондрий и их площади в кластере, что приводило к снижению общег] продукта реакции, близкого к таковому в контрольной группе.

Исследование цитохимических показателей средней активности СД1 лимфоцитов после проведенной метаболитной терапии, выявило распределени-клеток оптимальное по активности фермента: уменьшалось количество клето: с высокой и очень высокой активностью (активированные) и с низко! активностью (депрессированные клетки). Основные изменения в процесс лечения происходят в кластерах митохондрий: средняя активность кластеро: достоверно увеличивается во всей клеточной популяции. Увеличен» активности кластеров происходит за счет увеличения числа активны; митохондрий в них и интенсивности работы фермента (рис.7).

Активность СДГ (усл.ед)

Рис. 7. Динамика активности СДГ лимфоцитов периферической крови в процессе лечения препаратами метаболитов.

Таким образом, ЗГТ и метаболитная терапии в отдаленно]^ послеоперационном периоде у женщин после гистерэктомии с односторонне!

аднексэктомией положительно влияет на состояние больных, клинико-лабораторные и цитохимические показатели.

ВЫВОДЫ:

1. Гистерэктомия с односторонней аднексэктомией у женщин репродуктивного или перименопаузального возраста, способствует появлению в течение первых 3-х лет после хирургического вмешательства вегето-сосудистых и психоэмоциональных нарушений.

2. Обменно-эндокринные нарушения нарастают к пятому году после операции, проявляясь прибавкой массы тела, тенденцией к повышению АД, изменением показателей углеводного и липидного обмена.

3. В течение первых трех лет после гистерэктомии с односторонней аднексэктомией, у 60% женщин отмечалась повышенная активность лимфоцитов, выражающаяся в увеличении активности митохондрий до 40% по сравнению с верхней границей нормы.

4. Исследование цитохимических показателей энергообмена в клетке позволяет прогнозировать уровень ФСГ, ИРИ, ХС ЛПНП и ХС-ЛПВП в зависимости от средней активности СДГ, а-ГФДГ, КФ.

5. Применение гормональной заместительной терапии у пациенток с проявлениями постгистерэктомического синдрома оказывает положительный клинический эффект, снижает вероятность развития (прогрессирования) метаболических нарушений.

6. Использование метаболитной терапии оказывает положительное влияние преимущественно на психо-эмоциональные и вегето-сосудистые нарушения у женщин с симптомами хирургической менопаузы.

7. Гормональная заместительная и метаболитная терапии оказывают однонаправленное положительное влияние на симптомы хирургической менопаузы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины перименопаузального возраста, перенесшие гистерэктомию односторонней аднексэктомией, входят в группу риска по развитию прогрессированию метаболических нарушений и нуждаются в диспансерно наблюдении врачей акушеров-гинекологов и терапевтов.

2. С целью снижения риска формирования метаболических нарушений женщин, перенесших ГЭ с односторонней аднексэктомией, необходи ежегодный динамический контроль массы тела, уровней САД и Д/ показателей углеводного (ИРИ и С-пептида) и липидного обмена (ОХС, ЛГО ЛПВП, ТГ).

3. Появление психо-эмоционапьных и вегето-сосудистых нарушений женщин после ГЭ с односторонней аднексэктомией, является основанием д гормональной заместительной терапии (в том числе тиболоном 2,5мг) полного купирования симптомов постгистерэктомического синдрома, ежегодной оценкой соотношения риска и пользы проводимого лечения.

4. При наличии противопоказаний к ЗГТ, в качестве альтернативного мето может быть использована метаболитная терапия. Учитывая полученнь корреляционные зависимости между показателями биохимических цитохимических анализов крови, выбор препаратов осуществляется п результатам биохимического исследования: при повышении уровней ИРИ ЛПНП - назначают препараты, механизм действия которых в основно направлен на стабилизацию клеточных мембран (пиридоксальфосфа цианкобаламин, фолиевая кислота, глицерофосфат кальция, рибоксин, глицин при понижении их уровней - применяют комплекс, содержащий кофакторы субстраты цикла Кребса (липоевая кислота, кокарбоксилаз рибофлавинмононуклеотид (В6), пантотенат кальция, лимонтар). Пр необходимости индивидуализации метаболитной терапии рекомендует провести исследование цитохимических показателей энергообмена в клетке.

Сппсок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Никитина Т.И., Дзейтова Х.М., Дмитриева Е.В., Можарова Л.Г., Хомицкая Ю.В. Особенности обменно-эндокринных нарушений у женщин после гистерэктомии с односторонней аднексэктомией на фоне терапии гипотензивными препаратами и препаратами естественных метаболитов // Успехи теоретической и клинической медицины,-М., 2003 - №5 - С. 241-242.

2. Подзолков В.И., Можарова Л.Г., Хомицкая Ю.В., Подзолкова Н.М., Дзейтова Х.М., Дмитриева Е.В. Кардиологические аспекты менопаузы //Сердце - М., 2003.- Т.2.- №6,- С. 300-303.

3. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Петричук C.B., Никитина Т.И., Дзейтова Х.М., Дмитриева Е.В., Можарова Л.Г. Особенности метаболических изменений у женщин с хирургической менопаузой на фоне терапии гипотензивными препаратами и препаратами естественных метаболитов // Материалы 5-го Всероссийского форума «Мать и дитя»,- М., 2003,- С.420.

4. Подзолков В.И., Можарова Л.Г., Хомицкая Ю.В., Дзейтова Х.М., Дмитриева Е.В. Применение диуретика гидапамида-ретарда для лечения эссенциальной гипертензии у женщин после гистерэктомии с сохранением придатков // «От исследований к стандартам лечения», приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - М., 2003. - Т.2.— №3.— С.255-256.

5. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Никитина Т.И., Шищенко В.М., Петричук C.B., Дзейтова Х.М., Дмитриева Е.В., Можарова Л.Г. Корреляционные аспекты метаболических и цитохимических изменений у женщин с хирургической менопаузой // Материалы б-го Всероссийского форума «Мать и дитя».- М., 2004.- С.446.

6. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Никитина Т.И., Шищенко В.М., Петричук C.B., Глазкова О.Л., Дзейтова Х.М., Дмитриева Е.В., Можарова Л.Г.

Особенности обменно-эндокринных нарушений у женщин после гистерэктоми с односторонней аднексэктомией на фоне метаболитной и антигипертензивно терапии // Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2005,- Т.5.— №1. С.26-31.

7. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Никитина Т.И., Дзейтова Х.М Можарова Л.Г., Хомицкая Ю.В. STEAR-терапия как метод коррекци метаболических нарушений после гистерэктомии //Проблемы репродукции. М., 2005.-T.il,-№2.-С.81 -85.

Подписано в печать 07.04.2009. Тираж 100 экз. Заказ №144. Отпечатано в ООО «Марка» \vww.copygeneral .ги