Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности маточно-плацентарно- плодовой гемодинамики в субэкстремальных климато-географических условиях крайнего севера
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности маточно-плацентарно- плодовой гемодинамики в субэкстремальных климато-географических условиях крайнего севера
На правах рукописи
И04604774
САМОЙЛОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ
ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В СУБЭКСТРЕМАЛЬНЫХ КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА.
14.01.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
" 3 ИЮН 2010
МОСКВА 2010
004604774
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перииагологии ГОУ ВПО РУДН и на базе родильного дома г.Новый Уренгой.
Научный руководитель
профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН доктор медицинских наук, профессор
И.М.Ордиянц
Официальные оппоненты:
Научный консультант
ООО «Высокие технологии Медикал»
доктор медицинских наук, профессор
Е.М.Демидова
Главный врач
Московского областного перинатального центра доктор медицинских наук, профессор
О.Ф.Серова
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.
Защита диссертации состоится 18 мая 2010г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.
С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).
Автореферат разослан «_»_2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Проблема исследования маточно-плацептарной гемодииамики приобретает особое значение в связи с неуклонным ростом в последние годы частоты различных осложнений беременности.
Большое значение имеет изучение маточно-плацентариого и плодово-плацентарного кровообращения в субэкстрсмальных климато-географичсских условиях Крайнего Севера, однако в настоящее время так и не определены нормативные показатели гемодинамики в системе мать-плацеита-плод как у здоровых беременных женщин, так и у женщин с осложнённым течением беременности, беременности на фоне экстрагепитальных заболеваний, проживающих в суровых условиях Крайнего Севера.
Ямало-Ненецкий автономный округ относится к дискомфортным территориям с крайне интенсивным природным и нарастающим техногенным прессингом на здоровье людей, с очень сильным напряжением адаптационных систем организма переселенцев, с затрудненной компенсацией. Климат приполярного региона Западной Сибири можно охарактеризовать следующим образом: суровая продолжительная зима с длительными морозами (средняя температура воздуха - 24°С, с минимальными значениями до - 65°С) и устойчивым снежным покровом; короткое, холодное лето (средняя температура воздуха 14°С); короткие переходные периоды (особенно весна), поздние весенние и ранние осенние заморозки, короткий безморозный период, который вообще может отсутствовать. Усугубляют непогоду постоянные ветры, средняя скорость которых — 5-6 м/сек.
Для региона характерна выраженная изменчивость мстеоэлемеитов погоды. Межсуточная изменчивость давления воздуха достигает 6-7 гПа, в отдельных случаях — до 26-30гПа, что эквивалентно изменению высоты местности над уровнем моря 200-300м, межсуточные колебания температуры воздуха могут достигать 15-20°С и зимой, и летом (Бабушкина B.C., Бахтина Е.А., 2007). Средняя продолжительность сезонов года характерных для города Новый Уренгой: зима — 226 дней, весна — 25 дней, лето — 35 дней, осень - 49 дней.
Формирование фетоплацентарной системы в процессе беременности способствует созданию условий, адекватных для развития плода. При осложненном течении беременности нередко происходят нарушения какого-либо звена этой системы, что приводит к существенным отклонениям в состоянии плода и обусловливает развитие у него гипоксии, задержки роста и развития, либо сочетание этих патологических состояний. Многолетние наблюдения за развитием детей, рожденных пациентками с плацентарной недостаточностью, в том числе компенсированной, без ЗРП, позволили В.Е.Радзинскому и П.Я.Смалько (1992) сделать вывод о том, что это акушерское осложнение обусловливает не только существенное увеличение перинатальной смертности, но и лежит в основе многочисленных патологических изменений в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются главной причиной нарушений его физического и
Формированию хронической плацентарной недостаточности и ЗРП у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагепитальиыми заболеваниями предшествуют гемодинамические нарушения в артерии пуповины - повышение индексов периферической сосудистой резистентности в 28-30 недель гестации.
Комплекс ультразвуковых диагностических методов исследования позволил сделать заключение о наличии факторов, предрасполагающих развитию ПН и ЗРП в III триместре беременности. Анализ полученных данных позволил заключить, что выявленное повышение периферического сопротивления в маточных артериях является финальной стадией цепи патологических нарушений, в которой первичным звеном является апгиопатия сосудов малого таза. Подтверждением вышеуказанного является выявление изменений в маточных артериях, которые ответственны за процессы инвазии трофобласта и плацентацию.
Результатом окончательного анализа полученных данных стала разработка алгоритма прогнозирования и диагностики ранних признаков ПН как у местных, так и у пришлых женщин с акушерскими осложнениями и эксфагенитальными заболеваниями, в котором, следуя от наименее инвазивных и наиболее фундаментальных методов диагностики, таких как подробный сбор анамнеза, формирование групп риска по возрасту, наследственной предрасположенности, наличию ЗРП при предыдущих беременностях до ультразвукового и допплерометрического методов исследования, мы подошли непосредственно к выбору тактики ведения данного контингента женщин.
Включение допплсрометрии в алгоритм обязательного обследования беременных женщин для динамического контроля за гемодинамикой в системе мать-плацента-плод позволит выработать дифференцированный подход к выбору срока и метода родоразрешения. Антенатальная терапия ПН в критические сроки гестации и - по показаниям - досрочное и/или оперативное родоразрешение, практически нивелируют перинатальную заболеваемость и смертность.
ВЫВОДЫ.
1. Основными закономерностями развития маточно-плацентарного кровотока в динамике третьего триместра при физиологической беременности в условиях Крайнего Севера является прогрессивное снижение индексов периферического сосудистого сопротивления. Для маточных артерий - ИР: с 0,48+0,1 до 0,41+0,08, ИП: с 1,0±0,1 до 0,63±0,2. Для артерий пуповины -ИР: с 0,68+0,04 до 0,52±0,04, ИП: с 1,0+0,06 до 0,8±0,1.
2. Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИР,ИП) маточных артерий к концу беременности. Средними значениями показателей периферического сосудистого сопротивления в динамике III триместра беременности при акушерских осложнениях являются: ИР МА - 0,55+0,09, ИП МА - 1,1±0,05;
умственного развития, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости. Эти данные корреспондируют с исследованием Н. Lithell (1999), который показал, что маловесность при рождении является наиболее значимым фактором, влияющим как на продолжительность жизни, так и на ее качество.
Предпринимаемые акушерами и перинатологами до настоящего времени мероприятия во втором и третьем триместре беременности приводят к улучшению адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы и снижению заболеваемости плода и новорожденного (Оразмурадов A.A., 1999), но практически невозможно внутриутробно излечить ЗРП — декомпенсированную форму ПН.
Европейский Конгресс акушеров-гинекологов (EAGO) в 1999г. посвятил проблеме ПН пленарное заседание с симпозиальным докладом на тему «Почему антенатальные мероприятия не приводят к ожидаемому результату?». Предположительный ответ заключался в констатации двух факторов: 1) запоздалость лечения; 2) отсутствие в арсенале врача средств, улучшающих маточно-плацентарный и внутриплацентарный кровоток.
Вероятно, поэтому, а также в силу ряда сопутствующих и вытекающих из этих постулатов обстоятельств ПН продолжает занимать ведущее место в структуре перинатальной патологии и смертности (Радзинский В.Е., 2006; Савельева Г.М., 2009; Сиделышкова В.М. с соавт., 2006). Поэтому прогнозирование и диагностика ПН на ранних сроках гестации, а также возможных осложнений со стороны матери и плода является важнейшей проблемой современного акушерства.
Б.С.Демидовым (2000); Коршуновой Л.П. (2007); Магометхановой Д.М. (2007) установлено, что в патогенезе ПН ведущая роль принадлежит гемодинамическим реакциям внутриплацентарного сосудистого русла, проявляющимся развитием микротромбозов, гиперваскуляризацией ворсин, открытием артерио-венозных шунтов. Огромный потенциал, заложенный в допплерометрии как в современном высокоинформативном методе диагностики, не использован в полной мере, так как не до конца разработаны критерии оценки получаемых данных.
Таким образом, выявление гемодинамических особенностей кровотока в системе мать-плацента-плод для определения состояния плода у беременных с учетом воздействия региональных климатических условий и внедрение их в практическое акушерство позволит повысить точность и своевременность диагностики осложнений беременности, снизить число ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов. Возникает необходимость разработки достоверных критериев оценки состояния гемодииамики в системе мать-плацента-плод как для местных, так и для приезжих беременных женщин при нормальном и осложненном течении беременности в суровых условиях Крайнего Севера.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить точность прогнозирования перинатальных исходов на основании улучшения диагностики нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотоков в динамике нормальной и
осложненной бсрсмснности в субэкстремальных климато-гсографических условиях Крайнего Севера.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
• выявить основные закономерности маточпо-плацентарно-плодового кровотока и определить его показатели в третьем триместре физиологической беременности в субэкстрсмалышх климато-географических условиях Крайнего Севера;
• изучить показатели кровотока в системе мать-илацента-плод при акушерских осложнениях;
• изучить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод при акушерских осложнениях на фоне экстрагснитальных заболеваний;
• выявить различия показателей гемодинамики у местных и приезжих беременных женщин при акушерских осложнениях, а также на фойе экстрагснитальных заболеваний;
• разработать оптимальные критерии прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе в субэкстремальных климато-гсографических условиях Крайнего Севера.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Выявлены основные закономерности изменений маточпо-плацентарно-плодового кровотока в третьем триместре физиологической беременности в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севера. Становление маточно-плацентарно-плодового кровотока на протяжении третьего триместра при физиологическом течении беременности характеризуется постепенным снижением индексов периферического сосудистого сопротивления.
Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИР, ИП) маточных артерий с 28 недель беременности. Нарушения маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока в третьем триместре осложненной беременности наиболее выражены у пришлого населения Крайнего Севера, что отражает циркуляторные компенсаторно-приспособительные реакции системы мать-плацента-плод.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Определены диагностически значимые изменения показателей периферического сосудистого сопротивления при осложненном течении беременности. Предложены критерии оценки сосудистых нарушений в динамике беременности для прогнозирования и оценки эффективности лечения плацентарной недостаточности.
Представлены данные о критериях своевременного родоразрешения при различном состоянии кровотока в фетоплацентарной системе при ПН и ЗРП, а так же улучшения перинатальных исходов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и родильного дома центральной городской болышцы г.Новый Уренгой.
Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», на Республиканской научно-практической конференции «Мать и дитя» (Москва, 2009).
Клинические и функциональные исследования, анализ и интерпретация полученных данных, разработка и внедрение комплекса лечебно-профилактических мероприятий проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Результаты диссертации внедрены в практическую работу на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН и родильном доме центральной городской болышцы г.Новый Уренгой.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
В динамике иеосложнешюй беременности маточно-плацентарно-плодовый кровоток на протяжении третьего триместра характеризуется постепенным снижением индексов периферического сосудистого сопротивления. Повышение индексов периферического сосудистого сопротивления в исследуемых сосудах свидетельствует о нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях у женщин Крайнего Севера является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИР,ИП) маточных артерий к концу беременности. Формированию признаков хронической плацентарной недостаточности и развитию ЗРП предшествуют нарушения гемодинамики в маточных артериях и артериях пуповины во II триместре, что связано с завершением II волны инвазии цитотрофобласта к 2830 педелям гестации. Изменения маточно-плодово-плацентарного кровотока при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях, особенно у пришлого населения, характеризуются постепенным увеличением индексов периферического сосудистого сопротивления в исследуемых сосудах с последующим «срывом» гемодинамических показателей к концу беременности.
Динамический контроль маточно-плацентарно-плодового кровотока позволяет диагностировать переход одной стадии ПН в другую и таким образом прогнозировать развитие перинатальных осложнений у женщин с акушерскими и экстрагенитальными заболеваниями, а главное -оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения жительниц Крайнего Севера.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 46 рисунков. Указатель литературы включает 139 работ, из них 94 - на русском и 45 - па иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Контингент, материалы и методы исследования.
Согласно поставленным цели и задачам было обследовано 208 пациенток в третьем триместре беременности (в сроке от 28 до 42 недель), проживающих в г.Новый Уренгой, ЯНЛО, Тюменская обл., Россия.
На основании полученных результатов все пациентки были разделены на контрольную и две основные группы. Пациентки основных групп, в свою очередь, были разделены на подгруппы: местные и приезжие. Местные - это женщины, родившиеся на Крайнем Севере, забеременевшие, выносившие и родившие в условиях Крайнего Севера. Приезжими считали женщин, проживающих и родивших в условиях Крайнего Севера, но родившихся не па данной территории.
I группа - контрольная (26). Беременность у пациенток данной группы протекала без осложнений, не было выявлено сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.
II группа - женщины с акушерскими осложнениями (118). Местных - 36, приезжих - 82 пациентки.
III группа - женщины с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний (64). Местных -18, приезжих - 46 пациенток.
Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин и их новорожденных, ультразвуковую фетометрию плода, допплерометрию основных сосудов системы мать-плацента-плод, кардиотокографию.
Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «HITACHI EUB -525», (Япония), использовали трансабдоминальный доступ датчиком с частотой 3,5 МГц. Этот прибор позволяет проводить сканирование в В- и М-режимах, имеет функции непрерывного и импульсного допплера, цветного картирования. Цветное картирование кровотока проводили в режиме направленного цветного картирования.
Ультразвуковое исследование беременных включало в себя: определение положения и предлежания плода, проведение фетомстрии и изучение ультразвуковой анатомии плода, локализации, толщины и степени зрелости плаценты, оценки количества вод и тонуса миометрия.
В завершение исследования оценивали состояние внутреннего зева, визуализировали стенки матки и придатки. Исследование проводили в положении беременной лежа на спине. Оценивали жизнедеятельность плода по двум параметрам: наличию сердечной деятельности и двигательной активности.
Фетометрию проводили по общепринятой методике: измеряли бипариетальный диаметр и лобнозатылочный размер головки плода, окружность головки, окружность живота, длину бедренной кости. Данные фетометрии рассчитывались автоматически по формуле Hadlock, используемой ультразвуковым аппаратом. Расчет массы плода производился также автоматически по формуле Shephaid.
Для изучения гемодинамики в системе мать-плацента-плод проводилось допплерометрическое исследование в сроках от 28 до 42 недель беременности. В своих расчетах мы использовали так называемые "уголнезависимые" индексы, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление ИР и ИП. Расчет данных показателей осуществляется ультразвуковым прибором автоматически.
Кардиотокографию (КТГ) проводили в сроках 34 недели и более. Для исследования применяли прибор фирмы Sonicade (Великобритания), оснащённый программой автоматического анализа кардиотокограмм.
Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер. Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, с использование комплекса программ Microsoft Office, Excel, Statistica. Достоверность различия результатов в группах оценивалась с применением непараметрического критерия Mann-Whitney U. Различия считали достоверными при р<0,05. Результаты обработки данных в большинстве случаев представляли в виде М+ш. Объём выборки обозначали «п».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Проведенный клинико-статистический анализ позволил выявить определенные закономерности. Группы были сопоставимы по возрасту в момент обследования, возрасту менархе и начала половой жизни, социальным показателям. Так, средний возраст женщин в обследованных в группе с акушерскими осложнениями составил 27,5±3,2 лет, с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний - 27,9±2,6 лет, что достоверно выше, чем у женщин с неосложненной беременностью (22,8±3,7 лет, р<0,05). Достоверных различий в возрасте в момент обследования между местными и приезжими выявлено не было. Проведенный анализ профессиональной принадлежности беременных показал, что среди женщин с неосложненным течением беременности преобладали служащие, которые составили 55,8% против 48,1% в группе с акушерскими осложнениями и 26,4% - с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний. Рабочие в группе с неосложненным течением беременности не встречались ни в одном случае, у 11,5% в группе с акушерскими осложнениями и у 23,6% - с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями.
Распространенность гинекологических заболеваний была высока и составила 76% в группе с акушерскими осложнениями и 81,2% - с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний. По частоте встречаемости лидировали доброкачественные заболевания шейки матки и воспалительные заболевания гениталий.
Значимым фактором риска и неблагоприятным фоном для развития беременности и родов являлись такие сопутствующие экстрагеиитальпые заболевания как анемия (100%), занимают болезни органов дыхания (22%) и мочевыделителыюй системы (14%). Анализ течения беременности и родов показал, что достоверно чаще беременность осложнялась: фетонлацептарной недостаточностью у 100% пациенток, угрозой прерывания беременности у 21,8% в группе с акушерскими осложнениями и у 28,5%) - с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний; маловодном - у 25,5% и 31,5% соответственно, гсстозом - у 45% и 65% соответственно и ЗРП - у 31,7% и 43,4% соответственно.
Изучив антропометрические показатели новорожденных, выявлено достоверное снижение (р<0,01) веса и роста детей в основных группах, при сравнении с контрольной (вес 3761г., рост 54,3см.). В основных группах антропометрические показатели находились в пределах: вес 3320-3420г., рост 52,2-52,8см.
В целом, клинико-статистичсский анализ анамнестических данных исследованных женщин подтвердил сопоставимость обследуемых групп. Весьма интересные данные получены при суммировании клинических особенностей женщин, у которых впоследствии была выявлена ПН в третьем триместре беременности. Пациентки с акушерскими осложнениями (местные и пришлые) и акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний (местные и пришлые) достоверно отличались от группы женщин с неосложненным течением беременности: по возрасту (старше 25 лет), поздним менархе; высокой частотой гинекологических (воспалительные заболевания гениталий, доброкачественные заболевания шейки матки) и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний; высокой частотой угрозы прерывания беременности как в 1-ой, так и во Н-ой половине.
Для выявления корреляционных связей между клиническими исследованиями и исследованиями маточпо-плацентарно-плодового кровотока мы оценили прогностическую значимость допплерометрии. Проведенные допплерометрические исследования выявили основные закономерности становления маточно-плацеитарного и фетонлацентарного кровотоков на протяжении третьего триместра беременности в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севера.
При исследовании женщин, проживающих в суровых условиях Крайнего Севера, беременность которых протекала без осложнений и сопутствующей экстрагенитальной патологии, полученные показатели гемодинамики не отличались от общероссийских и, в целом, мировых нормативных показателей кровотока плода. Данный факт свидетельствует об отсутствии необходимости разработки отдельных критериев нормативных показателей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севера. Однако осложнения беременности приводили к более глубоким изменениям гемодинамики, чем в условиях средней полосы, особенно у пришлого населения.
При неосложненной беременности регистрация кровотока в маточных артериях (МА) была возможна практически у всех пациенток (99%). Кровоток в
МА был периферического типа, нулевые и отрицательные значения кровотока зарегистрированы не были. Индекс резистентности (ИР) МА па протяжении третьего триместра беременности снизился с 0,48±0,1 в 28-30 недель до 0,41+0,08 40-42 недель (р<0,05). Пульсациоиный индекс (ИП) маточных артерий также прогрессивно снижался с 1,0±0,1 в 28-30 недель до 0,63+0,2 в 40-42 недель (р<0,05). Разница в показателях периферического сопротивления левой и правой МА во всех наблюдениях не превышала 10%.
Результаты исследования кровотока в маточных артериях у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями представлены на рис. 1.
в* С акушерскими ш С акушерскими
осложнениями осложнениями на фоне
экстрагенитальных заболеваний
Рис.1. Динамика изменений ИР в маточных артериях.
В группе с акушерскими осложнениями выявлены следующие изменения кровотока в маточных артериях: у местных пациенток ИР постепенно снижался с 0,55+0,1 в 28-30 нед. до 0,51+0,1 в 40-42 нед., ИП МА снижался с 1,110,25 в 28-30 нед. до 0,79±0,3 в 40-42 нед (р<0,05); у пришлых пациенток ИР снижался с 0,57+0,1 в 28-30 нед. до 0,54+0,1 в 40-42 нед, ИП - с 1,2+0,25 в 28-30 нед. до 0,9±0,3 в 40-42 нед, что статистически достоверно выше чем показатели у местных пациенток (р<0,01). Разница в показателях периферического сопротивления левой и правой МА во всех наблюдениях не превышала 20%.
Таким образом, у всех пациенток с осложненным течением беременности выявлены нарушения кровотока в маточных артериях, вместе с тем самые высокие показатели ИР и ИП в маточных артериях выявлены в 1руппе пациенток с акушерскими осложнениями среди пришлого населения.
При исследовании кровотока в МА у местных пациенток с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний, мы выявили, что ИР МА у этих женщин не изменился и составил: 0,55±0,06 в 28-30 нед., 0,5510,09 в 40-42 нед; ИП МА незначительно снизился с 1,110,11 в 28-30 нед., до 1,010,2 в 40-42 недель. Разница в показателях периферического сопротивления левой и
правой МА во всех наблюдениях не превышала 20%. При изучении гемодинамики в маточных артериях у приезжих пациенток с акушерскими осложнениями на фойе экстрагенитальных заболеваний показатели периферического сосудистого сопротивления в динамике третьего триместра беременности практически не изменились: ИР МА составил 0,56 ±0,09 в 28-30 нед. и 0,57+0,1 в 40-42 нед; ИП МА: 1,1 ±0,19 в 28-30 нед. и 1,1 ±0,23 в 40-42 недель. Статистически достоверно (р<0,01) показатели (ИР,ИП) в МА как у местных, так и у пришлых женщин были выше аналогичных показателей в группе с неосложненным течением беременности (р<0,05).
Большой клинический интерес представляет исследование кровотока в артерии пуповины, поскольку периферическим руслом для нес служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты (Рис.2.). При допплерометрии кривые скоростей кровотока в артериях пуповины (АП) у женщин с пеосложнённой беременностью соответствовали нормативным показателям. Нулевые и отрицательные значения диастолического компонента волны зарегистрированы нами не были. ИР артерии пуповины прогрессивно снижался в динамике третьего триместра гестации: с 0,68±0,04 в 28-30 нед. до 0,52±0,04 в 40-42 нед; И11 с 1,0±0,06 в 28-30 нед. до 0,8±0,1 в 40-42 нед.
С акушерскими осложнениями
С акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний
« м-эеиа 31»ед
В местные ■ приезжие ровые
Рис.2. Динамика изменений ИР в артериях пуповины.
При изучении кровотока в артерии пуповины у женщин с осложненным течением беременности выявлена следующая тенденция. У местных пациенток с акушерскими осложнениями динамика изменения периферического сопротивления в артериях пуповины характеризовалась постепенным снижением показателей сосудистой резистентности: ИР снижался с 0,7±0,21 в сроке 28-30 нед. до 0,54+0,11 в 40-42 нед.; ИП - с 1,0±0,4 в 28-30 нед. до 0,84±0,29 в 40-42 нед. Наиболее выраженные изменения были установлены у приезжих пациенток с акушерскими осложнениями. Выявлены более
выраженные изменения периферического сопротивления в АП: ИР снижался с 0,7+0,2 в сроке 28-30 нед. до 0,5810,17 в 40-42 иед., ИП АП- с 1,1+0,34 в 28-30 нед. до 0,9±0,32 в 40-42 нед. Полученные показатели статистически достоверно (р<0,01) были выше аналогичных данных в группе с неосложненным течением беременности.
При исследовании индексов резистентности в АП при акушерских осложнениях на фоне экстрагеииталышх заболеваний: у местных пациенток ИР снижался: с 0,7+0,05 в 28-30 нед. до 0,63±0,08 в 40-42 нед.; ИП АП - с 1,1+0,1 в 28-30 нед. до 0,9±0,2 в 40-42 нед. Показатели кровотока в артериях пуповины у приезжих пациенток также характеризовались снижением численных значений: ИР с 0,7±0,22 в 28-30 нед. до 0,65+0,17 в 40-42 нед.; ИП с 1,14+0,07 в 28-30 нед. до 0,92+0,15 в 40-42 нед. Достоверных отличий индексов сосудистой резистентности в артериях пуповины при сравнении местных и приезжих пациенток выявлено не было, вместе с тем, данные показатели статистически достоверно (р<0,05) были выше показателей в группе с неосложненным течением беременности.
Кривая скоростей кровотока в среднемозговых артериях (СМА), имеет вид, характерный для сосудистой системы средней резистентности (рис.3). ИР СМА постепенно снижался па протяжении третьего триместра неосложненной беременности: с 0,7710,06 в 28-30 нед. до 0,7110,1 в 40-42 нед. Изменение ИП СМА также характеризуется постепенным снижением с 1,7±0,07 в 28-30 нед. до 1,4210,4 в 40-42 педели.
н С акушерскими я С акушерскими
осложнениями осложнениями на фоне
экстрагенитальных заболеваний
Рис.3. Динамика изменений ИР в СМА представлена.
Периферическое сопротивление в СМА в группе пациенток с акушерскими осложнениями на протяжении третьего триместра беременности постепенно снижалось: у местных пациенток ИР колебался от 0,7310,23 в 28-30 нед. и 0,72±0,11 в 40-42 нед; ИП снизился с 1,710,32 в 28-30 нед. до 1,4610,46 в
40-42 нед. У приезжих пациенток ИР колебался от 0,73±0,2 в 28-30 нсд. и 0,72±0,17 в 40-42 нед.; ИП также постепенно снижался с 2,0±0,3 в 28-30 нед. до 1,4±0,41 в 40-42 нед. Достоверных отличий показателей гемодинамики в СМА среди местных и приезжих беременных данной группы, а так же с аналогичными показателями группы женщин с неосложненным течением беременности не выявлено.
При исследовании кровотока в СМА плода у местных пациенток с акушерскими осложнениями па фоне экстрагенитальных заболеваний: ИР снижался с 0,84+0,07 в 28-30 нед. до 0,7±0,09 в 40-42 нед.; ИП - с 2,1±0,11 в 2830 нед. до 1,4±0,23 в 40-42 нед. При исследовании кровотока у приезжих пациенток установлено: ИР СМА снизился с 0,84+0,06 в 28-30 нед. до 0,7±0,04 в 40-42 нед.; ИП СМА - с 2,1 ±0,18 в 28-30 нед. до 1,4±0,14 в 40-42 нед. Показатели гемодинамики в СМА у местных и приезжих пациенток с акушерскими осложнениями па фоне экстрагенитальных заболеваний статистически достоверно не отличались от аналогичных показателей контрольной группы.
В аорте плода спектр кровотока имеет типичную форму двухфазной кривой, отражающий пульсирующий характер. ИР аорты практически не изменился в динамике третьего триместра гестации у пациенток с неосложненным течением беременности: 0,82±0,03 в 28-30 нед., 0,82±0,02 в 4042 нед. При исследовании ИП аорты наблюдается незначительные повышение данного показателя: в 28-30 недель он составил 1,93+0,26, а в 40-42 неделе -2,12±0,29 (рис.4).
С акушерскими осложнениями
С акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний
31-ЗЗмзд 343&ЮД З'-ЭЕКя
Рис.4. Динамика изменений ИР в аорте плода.
При изучении кровотока в аорте плода у женщин с акушерскими осложнениями: у местных пациенток ИР аорты незначительно увеличился в динамике третьего триместра беременности: с 0,78±0,03 в 28-30 нед. до
0,81±0,05 в 40-42 нед.; ИП в динамике третьего триместра беременности оказался без изменений (в 28-30 нед. - 2,0+0,04, в 40-42 нед. - 2,0±0,24). Изучив гемодинамику в аорте плода у приезжих пациенток, установлено, что ИР незначительно увеличился: с 0,8±0,03 в 28-30 нед. до 0,82±0,05 в 40-42 нед.; ИП не изменялся и составил в 28-30 нед. - 2,0±0,08, а в 40-42 нед. - 2,0±0,2. Достоверных отличий показателей кровотока в аорте плода при сравнении местных и приезжих пациенток с акушерскими осложнениями, а также с пациентками с неосложненным течением беременности выявлено не было (р>0,05).
У местных пациенток с акушерскими осложнениями на фоне экстрагснитальных заболеваний ИР аорты несколько вырос в динамике третьего триместра гестации: с 0,79±0,03 в 28-30 нед. до 0,83+0,08 в 40-42 нед. ИП аорты так же незначительно увеличился, в 28-30 недель он составил 1,92+0,06, в 40-42 неделе - 2,15±0,28. У приезжих пациенток ИР аорты незначительно вырос в динамике третьего триместра беременности с 0,8+0,05 в 28-30 нед. до 0,82+0,08 в 40-42 нед. При исследовании ИП аорты так же наблюдается увеличение данного показателя. В 28-30 недель он составил 1,92±0,06, в 40-42 педеле - 2,15±0,28. Статистически достоверных отличий показателей кровотока в аорте плода в данной подгруппе относительно тех же показателей подгруппы местных пациенток и контрольной группы нами выявлено не было (р>0,05).
Таким образом, установлено, что наиболее четко реагирующими на патологический процесс сосудами являются маточные артерии, которые первыми «отвечают» на изменения гомеостаза материнского организма. Периферическое сосудистое сопротивление маточных артерий на протяжении третьего триместра беременности имеет существенные статистические отличия (р<0,05) при нормальном и осложненном течении беременности. Выявлено статистически достоверное повышение показателей гемодинамики (ИР и ИП) в маточных артериях у приезжих беременных относительно местных в исследуемых основных группах.
Сопоставление данных о кровотоке в маточных артериях, в артериях пуповины плода и сосудах плода позволило дифференцировать патогенетические варианты ПН у беременных с акушерскими осложнениями, а также с акушерскими осложнениями на фоне экстрагснитальных заболеваний, когда первично происходило нарушение маточно-плацентарного кровотока (в 28-30 педель беременности), а затем в патологический процесс вовлекалась пуповина.
Таким образом, проведенное исследование позволило сделать вывод, что допплерометрия является высокоинформативным методом оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения при осложненном течении беременности и позволяет дифференцированно выявлять гемодинамические изменения в отдельных звеньях системы мать-плацента-плод и прогнозировать развитие ПН и ЗРП после 28 нед. (за 4-7 недель до снижения основных фетометрических показателей, подтверждающих завершение второй волны инвазии цитотрофобласта).
при акушерских осложнениях на фоне экстрагенитальных заболеваний: ИР МА - 0,56+0,09, ИП МА - 1,1+0,2 в III триместре.
3. Показатели периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях и артериях пуповины у приезжих пациенток выше, чем у местных беременных. Достоверных отличий при изучении кровотока в среднемозговых артериях и аорте плода не выявлено. ИР СМА - 0,73±0,11, ИП СМА - 1,7±0,46. В аорте плода ИР был равен 0,82±0,05, ИП - 2,0±0,26.
4. Формированию признаков хронической плацентарной недостаточности и развитию ЗРП у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями в условиях Крайнего Севера предшествуют нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод к III триместру беременности после завершения второй волны инвазии цитотрофобласта.
5. Комплексная оценка фето-плацептарного гомеостаза, основанная на сочетанном определении показателей маточно-плацентарного и плацентарно-гоюдового кровотока, позволяет прогнозировать синдром задержки развития плода и развитие осложнений в перинатальном периоде, а главное - оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Факторами риска развития ПН и перинатальной заболеваемости у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями в условиях Крайнего Севера являются нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в III триместре гестации.
Беременные, выделенные в группу риска развития ПН, должны подвергаться комплексному ультразвуковому и допплерометрическому исследованию для прогнозирования и ранней диагностики ЗРП, включающему определение основных параметров фетоплацентарного комплекса, кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, среднемозговых артериях и аорте плода в динамике беременности.
Прогностически неблагоприятным является снижение маточно-нлацентарного кровотока до 28 недель беременности у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями.
Повышение показателей периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях и артериях пуповины, как у местных, так и у пришлых женщин свидетельствует о необходимости динамического контроля параметров маточно-плацентарного кровотока в связи с высоким риском развития осложнений беременности и исходом родов.
При решении вопроса о целесообразности пролонгирования беременности при выявлении нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, необходимо учитывать тот факт, что терапия подобных нарушений гемодинамики неэффективна в связи с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, что позволяет рекомендовать в качестве метода родоразрешения операцию кесарева сечения.
Список работ, опубликованных но теме диссертации.
1. Самойлов Л.С. Особенности маточно-илацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с фетоплацентароной недостаточностью в условиях Крайнего Севера //Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва. -2008. - № 4. - С.34-39.
2. Самойлов A.C., Костин И.Н., Анресяи C.B., Смирнова Т.В., Кузнецова O.A., Лебедева М.Г., Сохова З.М. Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гестозом //Вестник Российского университета дружбы пародов. - Москва. - 2009. № 5. - С.25-29.
3. Самойлов A.C. Особенности артериального кровотока в системе мать-плацента-нлод у беременных с анемией //Ультразвуковая перинатальная диагностика //Материалы международной конференции «Плод как часть семьи». - Харьков-Одесса. - 2009. - № 27-28. - С.95-100.
4. Самойлов A.C. Гемодинамика в системе мать-плацента-плод при нормальном и осложненном течении беременности в суровых условиях Крайнего Севера //Вестник Российского университета дружбы народов. -Москва. - 2008. - № 4. - С.45-51.
ОСОБЕННОСТИМАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В СУБЭКСТРЕМАЛЬНЫХ КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА.
САМОЙЛОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ
(Россия)
В работе проведено изучение основных гемодипамичееких параметров кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных женщин проживающих в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севра. Выявлены достоверные различия численных значений основных параметров кровотока, используемых для определения состояния гемодинамики, как при сравнении пациенток с акушерскими осложнениями и физиологическим течением беременности, так и при сравнении местных и приезжих беременных женщин. Гемодинамические показатели в маточных артериях и артериях пуповины достоверно выше при акушерских осложнениях относительно здоровых беременных; также показатели кровотока у приезжих беременных были выше относительно местного населения. Достоверных отличий при изучении кровотока в средпемозговых артериях и аорте плода в исследуемых группах выявлено не было.
THE FEATURES OF THE UTER-PLACENTAL-FETUS IIEMJDYNAMICS IN SUBEXTRIMAL CLIMATE-GEOGRAPHIC CONDITIONS OF THE FAR NORTH.
SAMOYLOV ALEXANDER SERGEEVICH (RUSSIA)
The basic hemodynamic parameters of the blood circulation in the system of mother-placental-fetus at pregnant women living in subextrimal climato-geographics conditions of the Far North were studied at this work. It have been revealed the reliable distinctions of the number values of basic parameters of the blood flow, using for determination of the condition of hemodynamics, also in comparing of the pathology and the physiology during pregnancy, and in comparing of native pregnant women and women-visitors. The hemodynamic indices in uterine arteries and umbilical arteries are reliable upper at the pathology during pregnancy concerning to the physiology during pregnancy; also the hemodynamic indices at pregnant women-visitors are upper concerning to native pregnant women. It have not been revealed the reliable distinctions in studying of the blood circulation in the middle cerebral arteries and the fetus aorta.
Подписано в печать 10.04.2010 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.
Типография Ле§'|Я-1>пги 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 543-50-32 www.autoref.ae-print.ru
Оглавление диссертации Самойлов, Александр Сергеевич :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ.
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Самойлов, Александр Сергеевич, автореферат
Актуальность темы.
На современном этапе развития науки внедрение диагностической ультрасонографии и допплерометрии в клиническую медицину дало мощный импульс в развитие практического акушерства. Появилась возможность не только оценить состояние плода и его гемодинамику, но и прогнозировать развитие возможных осложнений беременности [Стрижаков А.Н., Бунин А.И., 2004].
Одним из основных условий, обеспечивающих нормальное течение беременности, является стабильность гемодинамических процессов в единой функциональной системе мать-плацента-плод (М1111). Нарушение маточно— плацентарного и плодового кровотока играют основную роль в патогенезе развития осложнений. Для комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы необходимо использовать допплерографию [Медведев М.В., 2006].
Допплерометрическое исследование гемодинамики плода позволяет не только выявить изменения кровообращения в отдельно взятых органах и сосудах, но и диагностировать при комплексном обследовании стадию и тяжесть установленных нарушений [Агеев М.И., 2009].
Благодаря использованию высокоинформативного, неинвазивного метода антенатальной допплерометрии появилась возможность динамического наблюдения за гемодинамикой в системе мать-плацента-плод [Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Campbell S., 2000; Severy F., 2002 и др.].
Проблема исследования маточно-плацентарно-плодового кровообращения приобретает особое значение в связи с неуклонным ростом в последние годы частоты различных осложнений беременности [Демидов Б.С., 2008].
Полученные с помощью антенатальной допплерометрии результаты позволили выявить как основные особенности кровотока при осложнённом течении беременности (ФПН, ВРП, гестоз), так и "критические" состояния плодовой гемодинамики, которые отражают декомпенсацию фетоплацентарного комплекса [Савельева Г.М., 1999; Chien P.F. et al.; 2000; Ferrazzi E. et al., 2001].
Можно считать доказанным тот факт, что терапия подобных нарушений гемодинамики неэффективна в связи с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, что позволяет рекомендовать в качестве метода родоразрешения операцию кесарева сечения [Стрижаков А.Н.и соавт., 2004; Чернуха Е.А., 2005; Konie J.C., 2004; Marsal К., 1999].
Большое значение имеет изучение маточно-плацентарного и плодово— плацентарного кровообращения в субэкстремальных климато- географических условиях Крайнего Севера, поскольку в настоящее время не определены нормативные показатели гемодинамики плода как у здоровых беременных женщин, так и у женщин с осложнённым течением беременности.
С.П.Пахомов (2006) считает, что состояние репродуктивной системы женщин характеризуется региональными особенностями и находится в тесной зависимости от экологической и популяционно-демографической обстановки региона.
Ямало-Ненецкий автономный округ относится к дискомфортным территориям с крайне интенсивным природным и нарастающим техногенным прессингом на здоровье людей, с очень сильным напряжением адаптационных систем организма переселенцев, с затрудненной компенсацией.
Климат приполярного региона Западной Сибири можно охарактеризовать следующим образом: суровая продолжительная зима с длительными морозами (средняя температура воздуха - 24°С, с минимальными значениями до - 65°С) и устойчивым снежным покровом; короткое, холодное лето (средняя температура воздуха 14°С); короткие переходные периоды (особенно весна), поздние весенние и ранние осенние заморозки, короткий безморозный период, который вообще может отсутствовать. Усугубляют непогоду постоянные ветры, средняя скорость которых — 5-6 м/сек.
Для региона характерна выраженная изменчивость метеоэлементов погоды. Межсуточная изменчивость давления воздуха достигает 6-7 гПа, в отдельных случаях — до 26-30 гПа, что эквивалентно изменению высоты местности над уровнем моря 200-300м, межсуточные колебания температуры воздуха могут достигать 15-20 °С и зимой, и летом.
Продолжительность сезонов года, характерных для Нового Уренгоя: зима -226 дней, весна-25 дней, лето - 35 дней, осень - 49 дней.
Таким образом, выявление гемодинамических особенностей кровотока в системе мать-плацента-плод для определения состояния плода у беременных с учетом воздействия региональных климатических условий и внедрение их в практическое акушерство позволит повысить точность и своевременность диагностики осложнений беременности, снизить число ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов.
Возникает необходимость разработки достоверных критериев оценки состояния гемодинамики плода как для местных, так и для приезжих беременных женщин при нормальном и осложненном течении беременности в суровых условиях Крайнего Севера.
Работ по изучению гемодинамики плода в субэкстремальных климато -географических условиях Крайнего Севера до настоящего времени нет, что определило актуальность настоящего исследования.
Цель настоящего исследования: повысить точность прогнозирования перинатальных исходов на основании улучшения диагностики нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотоков в динамике нормальной и осложненной беременности в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севера.
Задачи исследования:
• выявить основные закономерности маточно-плацентарно-плодового кровотока и определить его показатели в третьем триместре физиологической беременности в субэкстремальных климато— географических условиях Крайнего Севера;
• изучить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод при акушерских осложнениях;
• изучить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод при акушерских осложнениях на фоне экстрагенитальных заболеваний;
• выявить различия показателей гемодинамики у местных и приезжих беременных женщин при акушерских осложнениях, а также на фоне экстрагенитальных заболеваний;
• разработать оптимальные критерии прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севера.
Научная новизна.
Впервые представлены сведения о гемодинамических показателях маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севера. Расширены представления о патогенезе гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод в суровых условиях Крайнего севера.
Определен характер изменений гемодинамических параметров при осложнённом течении беременности, а также на фоне экстрагенитальных заболеваний.
Впервые. выявлены различия показателей кровотока в системе мать-плацента-плод у местных и приезжих беременных женщин, а так же на фоне экстрагенитальных заболеваний.
Показана прогностическая ценность ультразвуковой допплерометрии при выявлении нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и исходом беременности.
Практическая значимость.
Исследование показало диагностическую и прогностическую ценность применения ультразвуковой допплерометрии для оценки состояния плода у беременных женщин проживающих в суровых условиях Крайнего Севера.
Описаны изменения показателей периферического сосудистого сопротивления при нормальном и осложненном течении беременности, а также на фоне экстрагенитальных заболеваний как у местных, так и у приезжих беременных женщин.
Продемонстрирована возможность своевременной оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод с целью профилактики осложнений и улучшения перинатальных исходов.
Основные положения выносимые на защиту:
• В динамике неосложненной беременности маточно-плацентарно-плодовый кровоток на протяжении третьего триместра характеризуется постепенным снижением индексов периферического сосудистого сопротивления. Повышение индексов периферического сосудистого сопротивления в исследуемых сосудах свидетельствует о нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока.
• Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях у женщин Крайнего Севера является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИР,ИП) маточных артерий к концу беременности. Формированию признаков хронической плацентарной недостаточности и развитию ЗРП предшествуют нарушения гемодинамики в маточных артериях и артериях пуповины во П триместре, что связано с завершением II волны инвазии цитотрофобласта к 2830 неделям гестации. Изменения маточно-плодово-плацентарного кровотока при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях, особенно у пришлого населения, характеризуются постепенным увеличением индексов периферического сосудистого сопротивления в исследуемых сосудах с последующим «срывом» гемодинамических показателей к концу беременности.
• Динамический контроль маточно-плацентарно-плодового кровотока позволяет диагностировать переход одной стадии ПН в другую и таким образом прогнозировать развитие перинатальных осложнений у женщин с акушерскими и экстрагенитальными заболеваниями, а главное -оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения жительниц Крайнего Севера.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности маточно-плацентарно- плодовой гемодинамики в субэкстремальных климато-географических условиях крайнего севера"
ВЫВОДЫ.
1. Основными закономерностями развития маточно-плацентарного кровотока в динамике третьего триместра при физиологической беременности в условиях Крайнего Севера является прогрессивное снижение индексов периферического сосудистого сопротивления. Для маточных артерий — ИР: с 0,48+0,1 до 0,41+0,08, ИП: с 1,0+0,1 до 0,63±0,2. Для артерий пуповины - ИР: с 0,68±0,04 до 0,52±0,04, ИП: с 1,0±0,06 до 0,8±0,1.
2. Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИР,ИП) маточных артерий к концу беременности. Средними значениями показателей периферического сосудистого сопротивления в динамике П1 триместра беременности при акушерских осложнениях являются: ИР МА - 0,55+0,09, ИП МА — 1,1+0,05; при акушерских осложнениях на фоне экстрагенитальных заболеваний: ИР МА - 0,56+0,09, ИП МА - 1,1±0,2 в Ш триместре.
3. Показатели периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях и артериях пуповины у приезжих пациенток выше, чем у местных беременных. Достоверных отличий при изучении кровотока в среднемозговых артериях и аорте плода не выявлено. ИР СМА — 0,73+0,11, ИП СМА - 1,7±0,46. В аорте плода ИР был равен 0,82±0,05, ИП - 2,0±0,26.
4. Формированию признаков хронической плацентарной недостаточности и развитию ЗРП у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями в условиях Крайнего Севера предшествуют нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод к III триместру беременности после завершения второй волны инвазии цитотрофобласта.
5. Комплексная оценка фето-плацентарного гомеостаза, основанная на сочетанном определении показателей маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока, позволяет прогнозировать синдром задержки развития плода и развитие осложнений в перинатальном периоде, а главное -оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Факторами риска развития ПН и перинатальной заболеваемости у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями в условиях Крайнего Севера являются нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в III триместре гестации.
Беременные, выделенные в группу риска развития ПН, должны подвергаться комплексному ультразвуковому и допплерометрическому исследованию для прогнозирования и ранней диагностики ЗРП, включающему определение основных параметров фетоплацентарного комплекса, кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, среднемозговых артериях и аорте плода в динамике беременности.
Прогностически неблагоприятным является снижение маточно-плацентарного кровотока до 28 недель беременности у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями.
Повышение показателей периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях и артериях пуповины, как у местных, так и у пришлых женщин свидетельствует о необходимости динамического контроля параметров маточно-плацентарного кровотока в связи с высоким риском развития осложнений беременности и исходом родов.
При решении вопроса о целесообразности пролонгирования беременности при выявлении нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, необходимо учитывать тот факт, что терапия подобных нарушений гемодинамики неэффективна в связи с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, что позволяет рекомендовать в качестве метода родоразрешения операцию кесарева сечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Самойлов, Александр Сергеевич
1. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. -Москва: Видар-М, 2000. 112 с.
2. Агеева М.И. Возможности допплерографии в оценке степени тяжести нарушения мозговой гемодинамики и централизации кровообращения //Ультразв. и функ. диагн. 2007. № 3. - С.28-44.
3. Агеева М.И. Допплерографическое исследование внутрисердечной гемодинамики плода при физиологическом его развитии во втором и третьем триместрах беременности //Ультразв. и функ. диагн. — 2005. № 3. — С.11-21.
4. Агеева М.И. Классификация нарушений гемодинамики плода для определения перинатального прогноза и выбора акушерской тактики //Ультразв. и функ. диагн. 2007. № 5. - С.55-66.
5. Агеева М.И. Характер развития и нормативные параметры артериальной гемодинамики плода //Ультразв. и функ. диагн. 2004. № 3. - С.44-51.
6. Агеева М.И. Характер изменения внутрисердечной гемодинамики у плодов с нарушением функционального состояния различной степени тяжести //Ультразв. и функ. диагн. 2007. № 4. - С.21-34.
7. Агеева М.И., Озёрская И.А., Никифорова Е.А., Москвина Т.Г., Белоусов М.А., Королёв М.К. Характер развития и нормативные параметры плацентарного кровообращения //Ультразв. и функ. диагн. — 2004. № 3. — С.35-43.
8. Ахмина Н.И. Патогенетические звенья гестозов беременных и их влияние на формирование плода //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М. -2004.-С. 19-20.
9. Бабушкина B.C., Бахтина Е.А., Азанова М.А. Методология оценки риска здоровья населения при воздействии факторов окружающей среды //Научный вестник ЯНАО «Здоровье населения Ямала в фокусе медицинской академической науки». Салехард. — 2007. №5. - С.3-7.
10. Ю.Боташева Т. JI. Хронофизиологические и стереофункциональные особенности системы «мать-плацента-плод» при нормальном и осложненном течении беременности: Дис.д-ра мед. наук. — Ростов-на-Дону, 1999.-391 с.
11. П.Буяк М.А., Мирдалеева Э.Р. Особенности периферической крови у пришлого и коренного населения Ямальского региона //Сборник научных трудов ГУНИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН за 2006 год. -Надым, 2007. №4. С. 16-19.
12. Венуковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А .Я., Скачко Б.Г. Гестозы. -М.: Мед.информ.агенство, 2005. 312 с.
13. З.Волков А.Е. Ультразвуковые плацентарные факторы риска развития фетоплацентарной недостаточности //Пренатальная диагностика. 2005. №3. - С.237-239.
14. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплероматрия. Биофизический профиль. Учебное пособие. Минск: Книжный дом, 2004. - 304 с.
15. Гармаева Д.К., Шепелева Н.И. К проблеме взаимосвязи здоровья и окружающей среды на Севере //Тезисы докладов X Российско-Японский медицинский симпозиум, 2003. — С.25.
16. Гармешева Н.Л., Константинова Н.Н. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека. Л.: Медицина, 1985. - 447 с.
17. Горбунов А.В. Клиническое значение допплерометрии в оценке плодово-плацентарного кровообращения при неосложненной беременности и фетоплацентарной недостаточности: Дис.д-ра мед. наук. Москва, 1990. — 315 с.
18. Гутинова Л.В., Плоцкий А.Р., Лискович В.А. Особенности артериального кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с гестозом //Ультразв. и функ. диагн. 2007. № 2. - С.35-40.
19. Демидов Б.С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности: Автореф.дис.канд.мед.наук. Москва, 2000. -20 с.
20. Демидов В.Н. Применение допплерографии для диагностики обвитая пуповины //Пренатальная диагностика. 2005. № 1. - С.10-14.
21. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Возможности прогнозирования массы и роста плода при однократном и многократных исследованиях в Ш триместре при физиологически развивающейся беременности //SonoAce-International. — 2000. N.6. С.51-56.
22. Камилова Н.М. Возможности прогнозирования перинатальных исходов по функциональной оценке фетоплацентарной системы //Ультразв. и функ. диагн. 2005. № 5. - С.39-44.
23. Камилова Н.М. Значение оценки течения беременности и родов в улучшении перинатальных исходов //Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2006. Т.51, №1. - С.14-15.
24. Каримова О.А. Маточно-плодовое кровообращение при задержке развития плода у беременных с анемией: Автореф.дис.канд.мед.наук. Москва, 1997.-24 с.
25. О.Константинова Н.Н., Павлова Н.Г. Развитие представлений об универсальных гемодинамических реакциях в функциональной системе мать-плацента-плод //Журнал акушерства и женских болезней. — 2004. -T.III, №1. С.27-30.
26. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова 3.3. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации //Акушерство и гинекология. 2004. №2. - С.3-6.
27. Культербаева М.А., Шериева И.А. Сравнительная оценка клиники гестоза и результатов ультразвукового исследования плаценты в третьем триместре беременности //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -2001. Т.9, №1. - С.45-47.
28. Мальцева Т.В., Токарев С.А., Шипулина Т.Я. Адаптационный потенциал в комплексной оценке здоровья населения Ямала //Научный вестник ЯНАО «Здоровье населения Ямала в фокусе медицинской академической науки». — Салехард, 2007. №5. С.43-45.
29. Медведев М.В. Трехмерная эхография в акушерстве: 1-е изд. М.: Реал Тайм, 2007.-168 с.
30. Медведев М.В. Пренатальная диагностика врождённых пороков развития плода: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. 448 с.
31. Медведев М.В. Пренатальная эхография: 1-е изд. М.: Реальное Время, 2005.-560 с.
32. Медведев М.В. Основы допплерография в акушерстве. -М.: Реальное время, 2005.-250 с.
33. Медведев М.В., Дженти Ф. Основы эхокардиографии плода. — М.: Реальное время, 2005. 256 с.
34. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода: — 2-е изд. М.: РАВУЗДПГ, 1998. - 208 с.
35. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М.: Медицина, 1999.-447 с.
36. Внутриутробное развитие человека /Под ред. А.П.Милованова, С.В.Савельева М.: МДВ, 2006. - 384 с.
37. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. - Т.2. - С.64-65.
38. Мусаев З.М. Клинико-диагностическое значение исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом: Дис.канд. мед. наук. -М., 1989. 135 с.
39. Павлова Н.Г. Универсальные гемодинамические реакции развития плацентарной недостаточности //Пренатальная диагностика. — 2005. №1. — С.7-10.
40. Пахомов С.П. Региональные особенности репродуктивного здоровья женщин и факторы, способствующие их формированию: Автореф.дис.д-ра.мед.наук. М., 2006. - 39 с.
41. Пашина Н.А., Половодова Н.С. Особенности иммунитета коренного и пришлого населения ЯНАО //Научный вестник ЯНАО «Здоровье населения Ямала в фокусе медицинской академической науки». — Салехард, 2007. №5.- С.54-57.
42. Повзун С.А. Медицинская диссертация. — СПб: ЗРА, 2007. 232 с.
43. Полянин А.А., Коган И.Ю. Венозное кровообращение плода при нормально протекающей и осложнённой беременности. — СПб.: Петровский фонд, 2002.- 158 с.
44. Пустонина О.А., Гуртова Б.Л., Павлютенкова Ю.А., Мелько А.И. Частота, факторы риска и причины развития мало- и многоводия //Акушерство и гинекология. 2005. №5. - С.18-21.
45. Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье в XXI веке //Амбулатория акушерско-гинекологическая помощь. Материалы научно-практической конференции. М, 2001. - С.1-10.
46. Радзинский В.Е. Акушерство: практикум в 3-х изданиях. М.: РУДН, 2002.- 310 с.
47. Радзинский В.Е. Особенности развития плацентарной недостаточности при акушерской и экстрагенитальной патологии: Автореф.дис.д-ра.мед.наук. -Ленинград, 1985. 40 с.
48. Радзинский В.Е., Гордеев А.Н. Актуальные вопросы современного акушерства (по материалам XVIII конгресса FIGO, 2006г) //Акушерство и гинекология. 2007. №6. - С.83-84.
49. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Безопасное акушерство //Акушерство и гинекология. 2007. №5. - С.12-16.
50. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Альтернативный подход к анемии беременных //Акушерство и гинекология. 2007. №3. - С.65-66.
51. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. — М.: Издательство РУДН, 2001.-275 с.
52. Радченко В.Г. Железодефицитная анемия //Радченко В.Г. Основы клинической гематологии. СПб.: Диалект, 2003. - С.29-51.
53. Реагулов Б.М., Иванов Ю.К., Наговицин И.Н. Влияние условий и охрана труда в ЯНАО на здоровье работающего населения //Доклад о состоянии здоровья и здравоохранения в ЯНАО в 2004г. Здравоохранение Ямала, 2005. №5. С.15-18.
54. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера, 2003.-305 с.
55. Розенфельд Б.Е. Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности //Ультразвуковая диагностика. 1995. №3. - С.21-26.
56. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. — М.: Медицина, 1991. — 276 с.
57. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М., Калашникова С.А., Панина О.Б. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов //Акушерство и гинекология. 1999. №3. - С. 10-15.
58. Самойлов А.С., Костин И.Н., Апресян С.В., Смирнова Т.В., Кузнецова О.А., Лебедева М.Г., Сохова З.М. Оценка маточно-плацентарно-плодовогокровотока у беременных с гестозом //Вестник Российского университета дружбы народов. Москва. - 2009. № 5. - С.25-29.
59. Самойлов А.С. Особенности артериального кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с анемией //Мат. науч. конф. «Плод как часть семьи». Харьков, 2009. - С.95-100.
60. Серов В.Н. Пути снижения акушерской патологии //Акушерство и гинекология. 2007. №5. - С.8-11.
61. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: МИА, 1997. - 439 с.
62. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М., 1996. - 223 с.
63. Сидорова И.С., Бардачова А.В., Никитина Н.А. Роль снижения кровотока в бассейне маточных артерий в развитии гестоза //Пренатальная диагностика. 2006. №3.-С. 194-197.
64. Сидорова И.С., Макаров И.О. Методы исследования при беременности и в родах. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. 128 с.
65. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность (клинико-диагностические аспекты). М.: Знание-М, 2000. 127 с.
66. Сидорова И.С., Чехонин В.П., Макаров И.О. Новое о гестозе //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М. - 2004. - С.207-208.
67. Сорокина С.Э. Возможности прогнозирования перинатального исхода по данным ультразвукового исследования фето- и маточно-плацентарного комплекса //Ультразв. и функ. диагн. 2004. №2. - С.59-65.
68. Старцева Н.М. Резервы снижения перинатальной заболеваемости и смертности детей с задержкой развития плода при недоношенной беременности: Автореф.дис.д-ра.мед.наук. -М., 2006. 49 с.
69. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. Возможности и перспективы изучения венозного кровотока плода для диагностики оценки тяжести фетоплацентарной недостаточности //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2002. Т.1, №1. - С.70-73.
70. БО.Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Григорян Г.А., Медведев М.В. Информативность допплерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и задержки развития плода //Акуш. и гин. 1990. №7. - С. 12-15.
71. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л. Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. М.: Медицина. — 2004. 356 с.
72. Стыгар A.M. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа. I. Оболочки, пуповина, воды //Ультразвуковая диагностика. 1996. №2. — С.58-69.
73. Титченко Л.И. Диагностическое значение комплексного допплерометрического кровообращения у беременных с гипертензивным синдромом //Вестник Российск. ассоц. акуш.-гин. 1995. №4. - С.9-14.
74. Титченко Л.И., Власова Е.Е., Чечнева М.А. Значение комплексного допплерометрического изучения маточно-плацентарно-плодового кровообращения в оценке внутриутробного состояния плода //Вестник Российск. ассоц. акуш.-гин. 2000. №1. — С. 18-21.
75. Ушакова Г.А., Породнова О.Ю., Карась И.Ю. Материнско-плодовые корреляции гемодинамики во взаимосвязи с состоянием адаптационных механизмов плаценты //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -М.:-2004.-С.231-232.
76. Чернуха Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве? //Акушерство и гинекология. 2005. №5. - С.8-12.
77. Хитров М.В., Охапкин М.Б., Карпов А.Ю., Коньков С.Н. Допплерометрия в акушерстве: критический взгляд //Ультразв. диагн. в акуш., гинек. и педиатрии. 2000. №1. - С.49-53.
78. Хитров М.В., Охапкин М.Б. Проблемы применения допплерометрии в современной акушерской практике //Вестник РУДН. 2003. №1. - С.75-85.
79. Хотайт Г .Я. Генетические аспекты задержки развития плода: Автореф. дис.канд.мед.наук. Москва, 2001. - 19 с.
80. Хрущёв B.JI. Здоровье человека на севере. М.:«Астра», 1994. - 508 с.
81. Шехтман М.М. Болезни крови у беременных // Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.:«Триада-Х», 2005. -С.373-392.
82. Arabin В. Doppler blood flow measurement in Uteroplacental and fetal vessels //Patholophysiology and clinical Significans. Berlin. Springer-vrlag. - 1990. Vol.45.-№2.-P.31-36.
83. Arbeille Ph. Fetal arterial Doppler-IUGR and hypoxia //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - Vol.75. - №1. - P.51-53.
84. Bulfamante G.P., Ferrazi E., Barbera A. et al. Uterine blood flow velocimetry and placental changes in hypertensive and normotensive pregnancies with growth-retarded fetusis: a pilot study //Maternal Fetal Invest. 1993. - Vol.3. - №4. -P.239-243.
85. Campbell S., Black R.S., Lees C.C. et al. Doppler ultrasound of the maternal uterine arteries: disappearance of abnormal waveforms and relation to birth weight and pregnancy outcome //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Vol.79. - №8. -P.631-634.
86. Hofer M. Практическое руководство по цветовой дуплексная сонография и эхокардиографии //Акушерство: Пер с англ. М.: Медлит., 2007. - С. 61-68.
87. Husman T.W.A., Stewart P.A., Wladimiroff J.W. Ductus venosus blood flow velosity waveforms in human fetuses a Doppler study //Ultrasound Med.Biol. -1992.-Vol.18. — P.33-37.
88. El-Hamedi A., Shullito J., Simpson N.A., Walker J.J. A prospective analysis of the role of uterine artery Doppler waveform notching in the assessment of at-risk pregnancies //Hypertens. Pregnancy. 2005. - Vol.24. - №2. - P.137-145.
89. Ferrazzi E., Belloti M., Galan H. et al. Doppler investigation in intrauterine grouth restriction — from qualitated indices to flow measurements: a review of the experience of a collaborative group //Ann. N.Y. Acad. Sci. 2001. - Vol.943. -P.316-325.
90. Fetal Grouth and Development /Ed. by Harding R., Bocking A.D. Cambridge: Cambridge University Press, 2001. 284 p.
91. Fetal Hypoxia /Ed. by Arbeille Ph., Maulik D., Laurini R.N. N.Y.- London: The Parthenon Publishing Group, 1999. 145p.
92. Galon H.L., Hussey M.J., Chung M. et al. Doppler velocimetry of grouth -restricted fetuses in an ovine model of placental insufficiency //Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.178. - №3. - P.451-456.
93. Gardiner H., Brodszki J., Marsal K. Ventriculovascular physiology of the grouth-restricted fetus //Ultrasound Obstet Gynecol. 2001. - Vol.18. - №1. -P.47-53.
94. Gudnasson H.M., Dibiel M., Gudmundsson S. Preeclampcia abnormal uterine artery Doppler is related to reccurence of symptoms during the next pregnancy //J. Perinat. - 2004. - Vol.32. - №5. - P.400-403.
95. Jacobson S.L., Imhot R., Mauning N. et all. The value of Doppler assessment of the uteroplacental circulation in predicting pre-eclampsia or intruterine circulation //Am. J. Obstet. Gynec. 1990. - Vol.162. - P. 110-114.
96. Jauniaux E., Jurcovic D., Campbell S., Austin J. Doppler ultrasound features of the developing placental circulations //Am. J. Obstet. Gynec. 1992. - Vol.166. -P.585-587.
97. Jauniaux E., Jurcovic D., Campbell S., Haustin J. Doppler ultrasound features of the developing placental circulation: correlation with anatomic findings //Am.J. Obstet. Gynec. 1992. 166p.
98. Krambl E., Chalubinski K., Schatten C., Husslein P. Does acute hypoxia cause fetal arterial blood flow redistribution? //Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2001. -Vol. 18,-№2.-P. 175-177.
99. Kurdi W., Fayyod A., Thakur V., Harrington K. Delayed normalization of uterine artery Doppler waveforms is not a benign phenomenon //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. - Vol.117. - №1. - P.20-23.
100. Kurjak A., Kupesic S. Parallel Doppler assessment of yolk sac and intervillous circulation in normal pregnancy and missed abortion //Placenta. — 1998. — Vol. 19(8).-P.619-623.
101. Kurjak A., Predanic M., Kupesic-Urek S. et all. Transvaginal color Doppler study of middle and abnormal pregnancy //Ultrasound Obstet. Gynec. 1992. -Vol.2.-P.423-428.
102. Kurjak A., Zalud I., Alfirevic Z., Jurcovic D. The assessment of abnormal pelvic blood flow by transvaginal color and pulsed Doppler //Ultrasound Med. Biol. -1990. Vol.16. -P.434-442.
103. Kurjak A., Zudenigo D., Salihagic A., Predanic M. New findings about placental circulation using ultrasound //Lijec. Vjens. — 1993. Vol.115. — P.53-59.
104. Kurmanavicius J., Streicher A., Wright E.M. et al. Reference values of fetal peak systolic blood flow velocity in the middle cerebral artery at 19-40 weeks of gestation //Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Vol.17. - №1. - P.50-53.
105. Liepman R.E., Williams M.A., Cheng E.Y. et all. An association between elevated levels of human chorionic gonadotropin in the midtrimester and adverse pregnancy outcome //Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.168. - №.6/1. -P.1852-1857.
106. Marsal К. Допплеровское исследование кровотока и прогноз для дальнейшего развития плода и новорожденного //Материалы V съезда Ассоциации Ультразвуковой Диагностики. 1999. - С. 38-39.
107. Morales-Rosselo Z., Diaz-Garsia-Donato J. Study of fetal femoral and umbilical artery blood flow by Doppler ultrasound throughout pregnancy //Arch. Gynec. Obstet. 1999. - Vol.262(3-4). -P.127-131.
108. Nordstrom L., Arulkumaran S. Intrapartum fetal hypoxia and biochemical markers: a review //Obstet. Gynecol. Surv. 1998. - Vol.53. - №10. - P.645-657.
109. Rees S. Mallard C., Breen S. et al. Fetal brain injury following prolonged hypoxemia and placental insufficiency: a review //Сотр. Biochem. Physiol. -1998. Vol.119. - №3. - P.653-660.
110. Rudolph A.M. Distribution and regulation of blood flow in the fetal and neonatal lamb //Circ. Res. 1985. - Vol.57. - №6. - P.811-821.
111. Severi F.M., Rizzo G., Bocchi C. et al. Intrauterine growth retardation and fetal cardiac function //Fetal Diagn. Ther. 2000. - Vol.15. - №1. - P.8-19.
112. Severi F.M., Bocchi C., Visentin A. et al. Uterine and cerebral Doppler predict the outcome of third-trimester small-forgestational age fetuses with normal umbilical artery Doppler //Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol.19. №3. -P.225-228.
113. Seyam Y.S., AI-Mahmeid M.S., AI-Tamimi H.K. Umbilical artery Doppler flow velocimetry in intrauterine growth restriction and its relation to perinatal outcome //Int. J.Gynaecol. Obstet. -2002. Vol.77. -P.131-137.
114. Snijders R.I.M., Nicolaides K.H. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects //The Parthenon Publ.Gr., 1996. -P.121-156.
115. Soregaroli M., Valcamonico A., Scalvi L. et al. Late normalization of uterine artery velocimetry in high risk pregnancy //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol.95. - №1. - P.42-45.
116. Spernol R., Hecher K., Schwarzgruber J., Szalauy S. Doppler flow measurements of the uterine artery. A prognostic factor for success in treatment by IVF? //Ultraschall med. 1993. - Vol.l4(4).-P.175-177.
117. Strigini F.A., De Luca G., Lencioni G. et al. Middle cerebral artery velocimetry: different clinical relevance depending on umbilical velocimetry //Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.90. - №6. - P.953-957. ,
118. Roelandt I. Color Doppler flow imaging and other advances in Doppler echocardiography. Dordrecht.- Matrinus Nijhof Publishers, 1986. - 221 p.
119. Van Asselt K., Gudmundsson S., Lindqvist P., Marsal K. Uterine and umbilical artery velocinematry in pre-eclampsia //Acta Obstet. Gynec. Scand. 1998. - Vol. 77. -№6. -P.614-619.
120. Vergani P., Roncaglia N., Andreotti C. et al. Prognostic value of uterine artery Doppler velocimetry in growth — restricted fetuses delivered near term //Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol.187. - №4. - P.932-936.