Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности локального гемостаза у больных с тромботическими поражениями органа зрения

Минский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт

РГБ

УДК 617.7-005.1-08-005.6

С'Е.МЛК Галина Романовна

ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ГРОМБОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

14.00.08- глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Минск 1999

Работа выполнена в Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствовании врачей

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Л.К.Яхшшкаи

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

доцент Л.А.Смирнова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.П.Позняк

кандидат медицинских наук, доцент С.Н.Нлмша

Оппонирующая организация: Витебский государственный

медицинский университет

Зашита состоится « 22 » сентября 1999 I. в 15 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.02 при Минском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (220116, г.Минск, проспект Дзержинского. 83, тел. 272-72-93).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМИ. Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь совета по зашите диссертаций, кандидат медицинских наук,

доцент ^¿Л/ А.СЛастовка

Р 643. Зоъ —з О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Число бсыъных с сосудистой патологией органа зрения продолжает оставаться высоким и даже имеет тенденцию к возрастанию [Шульпина Н.Б.,1985, Муха А.И.,1990, Позняк Н.И., 1977, Кацнельсон Л.А., 1996, Никольская В.В., 1990, F. Bandello, 1997, E.M.Kohner, 1997, C.Coscas, 1997]. Тромбозы центральной вены сетчатки и ее ветвей относятся к числу наиболее тяжелых форм поражения глаза, приводящих к частичной, а в ряде случаев и полной потере зрения.

Успех терапии тромботических поражений органа зрения во многом связан с ранней диагностикой данных нарушений. В настоящее время диагностика претромботических состояний остается далекой от положительного решения проблемой, требующей индивидуального подхода и дальнейшей разработки методов прогнозирования сосудистых нарушений.

Применение препаратов, повышающих тромболитический потенциат крови, сопряжено с большим количеством осложнений. Актуален поиск и применение новых препаратов этой группы, которые были бы лишены перечисленных недостатков. Одним из таких может стать диаплазмин. Учитывая, что одной из реакций, индуцирующих тромбообразование, является усиление процессов перекисного окисления липидов в тромбоцитах [Шведова

A.A., 1985], обоснованным представляется изучение эффективности применения ангиоксидантов (эмоксипина) в комплексе с тромболитиками.

Особое значение изучение вопросов этиопатогенеза приобретает в условиях Республики Беларусь, где наличие на значительной территории повышенного уровня радионуклидов влияет на орган зрения, меняет структуру глазной патологии [Бирич Т А., 1995, Бойчук И М., 1992, Мирошникова JI M.. 1997]. В течении последних лет в литературе имеется ряд сообщении. свидетельствующих о росте тромботических поражений сосудов сетчатки [Бровкина А.Ф., 1992, Котелянская К.Е., 1993, Петруня A.M., 1993, Сердюченя

B.П.. 1994]. Однако, к началу нашего исследования в доступной литературе нами не найдено сведений о состоянии локального гемостатического потенциала и взаимосвязи его с показателями системы свертывания крови у лиц с данной патологией. Изучение этих показателей важно для выяснения механизмов патогенеза и позволит целенаправленно и своевременно проводить патогенетическую терапию тромботических поражений ретинальных сосудов.

Цель - разработать эффективный патогенетически ориентированный метод лечения пациентов с тромботическими поражениями сосудов сетчатки.

Задачи исследования

1. На основании изучения фибринолитической активности слезной жидкости (ФАСЖ) оценить состояние локального гемостаза глаз у больных с тромботическими поражениями сосудов сетчатки;

2. Установить возможные факторы риска возникновения тромбозов ретинальных сосудов;

3. Изучить эффективность комплексного лечения больных с тромбозом ретинальных сосудов при применении диаплазмина и эмоксипина;

4. Разработать критерии оценки эффективности патогенетической терапии тромботических поражений сосудов сетчатки.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования явились пациенты с тромботическими поражениями сосудов сетчатки. В контрольную группу вошли практически здоровые люди с нормальным уровнем артериального давления, без сосудистых заболеваний, с нормальной картиной глазного дна. Отдельную группу составили пациенты с тромбозами центральной вены сетчатки и ее ветвей, проживающие в Гомельской области и находящиеся под воздействием малых доз ионизирующей радиации в течение всего срока после аварии на Чернобыльской АЭС. В контрольную группу вошли практически здоровые на момент осмотра люди, проживающие в Гомельской области и находящиеся под воздействием малых доз ионизирующей радиации в течение всего срока после аварии.

Гипотеза

Начиная работу, мы исходили из предположения о том, что должна быть прямая корреляционная зависимость между изменениями системы свертывания общего кровотока и изменениями свертывающей и противосвертывающей системы на уровне сосудов глаза. Исследование локального гемостаза путем изучения фибринолитической активности слезной жидкости позволит доказать «мозаичность» системы гемостаза.

Мы предположили, что выявленные многими авторами изменения локального гемостаза без изменений системы свертывания крови [Бунин А.Я., 1989, Муха А.И., 1994, Пименов И.В., 1992, Кацнельсон Л.А., 1996, Kohner Eva М., 1997, Bandello F., 1997] связаны с использованием ими таких традиционных для офтальмологии тестов, как определение времени свертывания по Ли-Уайту, ПТИ, фибриноген А, Б, спонтанный фибринолиз. Эти тесты низкочувствительны, а, следовательно, .малоинформативны [Иванов Е.П.,1991]. Возможно применение более чувствительных современных тестов поможет доказать это предположение. Поиск и дальнейшее использование адекватных характеристик гемостаза должно явиться важным для оценки состояния

больных, для прогноза исходов таких тяжелых заболеваний, как тромбозы ретинальных сосудов.

Мы предположили, что рост тромботических поражений сосудов сетчатки у населения, находящегося под воздействием радиации, может быть связан с нарушениями локального гемостатического потенциала глаз. Если это так, то это население является группой риска в отношении возникновения тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Научная новизна полученных результатов

Впервые обоснована и апробирована схема терапии больных с тромботическими поражениями сосудов сетчатки, включающая помимо общепринятых базисных лечебных мероприятий применение диаплазмина и эмоксипина.

Впервые изучены особенности локального гемостатического потенциала органа зрения у больных с тромботическими поражениями ретинатьных сосудов параллельно с исследованием общей гемостазиограммы в объеме 19 гестов.

Впервые установлена взаимосвязь между уровнем фибринолитической активности слезной жидкости и изменением системы свертывания крови.

Усовершенствованы диагностика и контроль эффективности терапии, основанные на использовании метода определения фибринолитической активности слезной жидкости.

Разработаны принципы дифференцированного лечения больных с учетом патогенетического значения корреляционных связей между локальным гемостазом и общей гемостазиограммой.

Впервые установлена взаимосвязь между степенью нарушений локатьного гемостатического потенциала органа зрения и изменениями общей гемостазиограммы у групп населения, проживающих на территории Республики Беларусь в зоне воздействия малых доз ионизирующей радиации

Практическая значимость полученных результатов

Выявлены тесты-маркеры ги пер коагуляции, адекватно отражающие состояние системы свертывания крови у больных с тромботическими поражениями ретинальных сосудов, что позволяет более целенаправленно проводить лечение.

Разработаны подходы для количественного определения состояния локального гемостатического потенциала глаза на основании изучения фибринолитической активности слезной жидкости, что служит основой для более активного и обоснованного применения данного метода как в диагностических целях, так и для контроля за проводимым лечением.

Обоснована необходимость применения при тромботических поражениях ретинальных сосудов препарата фибринолитического действия диаплазмина и пнтиоксиданта эмоксипина.

Изучен терапевтический эффект применения этих препаратов. Данная терапия позволила расширить границы адаптации и увеличить функциональную сохранность тканей глаза, улучшить результаты социально-трудовой реабилитации пострадавших.

На основании изучения отдаленных результатов лечения уточнены показания к применению данных препаратов.

Предложенная схема лечения способствует ускорению восстановительных процессов в тканях глаза и сокращению пребывания больных в стационаре.

Практические выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования, используются в лечебной работе офтальмологических отделений 10-й клинической больницы города Минска.

Основные положения и выводы диссертации включены в курс лекций по офтальмологии на кафедре офтальмологии БелГИУВ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Возникновение тромботических нарушений в сосудах сетчатки сопровождается снижением уровня фибринолитической активности слезной жидкости пораженного глаза;

2. Снижение фибринолитического потенциала в слезе при наличии гиперкоагуляции в общем кровотоке - фактор риска возникновения тромбоза ретинальных вен;

3. Снижение фибринолитической активности слезной жидкости у здорового населения в возрасте до 45 лет, проживающего в зонах воздействия матых доз ионизирующей радиации, является одним из возможных патогенетических факторов риска возникновения тромбозов ретинальных сосудов для жителей этих территорий;

4. Комплекс мероприятий с применением препарата фибринолитического действия диаплазмина и антиоксиданта эмоксипина является эффективным методом лечения тромботических поражений сосудов сетчатки, что позволило в 67 % (у 91 из 134) случаев восстановить остроту зрения до 0,5 и выше и стабилизировать зрительные функции в течение 5 лет у 120 (89%) из 134 пациентов.

5. Определение фибринолитической активности слезной жидкости и тестов-маркеров гиперкоагуляции в динамике - надежные критерии оценки эффективности проводимого патогенетического лечения тромбозов ретинальных сосудов.

Апробация результатов лиссертаинн

Результаты диссертации доложены на VI11 международной конференции офтальмологов в Одессе в сентябре 1993 года, на областном обществе офтальмологов в мае 1996 года, 25-ом Международном Конгрессе по Профессиональной Безопасности в Стокгольме, Швеция в сентябре 1996 года,

6-ой научно-практической конференции офтальмологов Республики Беларусь в декабре 1996 года, на Белорусском республиканском обществе офтальмологов в мае 1997 года, на 6-ой Международной научно-практической конференции «Экология человека в постчернобыльский период» в марте 1998 года, на Белорусском республиканском обществе офтальмологов в июне 1999 года.

Связь работы с крупными научными программами, темами

Работа выполнена в Белорусском государственном институте усовершенствования врачей в рамках темы НИР кафедры офтальмологии «Разработка систем и мер реабилитации больных с заболеваниями и травмами органа зрения» (№ 1995577 от 07.06.1995 г.).

Часть работы по теме "Влияние малых доз ионизирующей радиации на сосудистую патологию органа зрения" проведена в рамках программы «Профессиональная безопасность и здоровье» совместно с Swedish Institute for Working Life 1995-1996гг.

О и убл и ко ван ноеть резул ьтато в

Результаты диссертации опубликованы в 6 статьях и 3 тезисах научно-практических конференций. Всего 9 публикаций. Общее количество страниц опубликованных работ -31.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах текста, содержит 19 таблиц и 3 рисунка. Работа состоит из введения и обшей характеристики работы, обзора литературы, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, списка использованных источников, включающего 254 наименования.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.0бшая характеристика клинических наблюдений

В работе анатизируются результаты комплексного клинического обследования и лечения 134 больных с тромботическими поражениями сосудов сетчатки, находившихся на стационарном лечении 10 городской клинической больницы. Всего обследовано 75 женщины и 59 мужчин. Возраст больных колебался от 26 до 75 лет. Основную группу составили больные в возрасте от 40 до 59 лет (68%), то есть лица трудоспособного возраста. При офтальмологическом обследовании 134 больных с тромботическими поражениями сосудов сетчатки на глазном дне выявлены следующие изменения: на 57 глазах - полный тромбоз ЦВС , на 19 глазах - неполный

тромбоз ЦВС , на 54 глазах - тромбоз ветвей ЦВС и на 4 глазах - претромбоз (табл. 1). Контрольную группу составили 30 человек с нормальным уровнем АД, без сосудистых заболеваний , с нормальной картиной глазного дна в возрасте от 20 до 70 лет.

Таблица 1

Распределение больных с тромботическнми поражениями органа зрення и контрольной группы по возрасту и полу

Группы Пол Возраст Всего Средний

больных доЗО 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 оольньк возраст

по группам

1 Контрольная муж- 2 3 4 3 1 1 30 52.4

жен 3 2 2 5 2 2

2. Претромбоз муж - 1 1 4 46,1

жен - 2 - -

3. Неполный муж 1 2 ' > 1 19 47,8

тромбоз ЦВС жен 2 5 : ! 3 -

4. Полный муж 2 7 9 5 3 57 51.7

тромбоз ЦВСжен 1 2 7 10 7 4

5 Тромбоз муж 3 6 10 5 1 54 54,3

ветвей ЦВС жен 5 7 9 5 3

Всего \|уж - 59 жен - 75

Для выявления особенностей ФАСЖ и системы свертывания крови у людей, проживающих на территории воздействия малых доз ионизирующей радиации, были обследованы следующие 4 группы (табл.2):

I группа - 10 практически здоровых человек, проживающих в чистой юне (город Минск) в течение всего срока после аварии с 1986 по 1995 годы;

II группа - 10 практически здоровых человек, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации (Гомельская область) и получавших годовую эффективную эквивалентную дозу облучения от I до 5 мЗв на протяжении всего срока после аварии ;

III группа - 15 пациентов с тромбозом ЦВС. проживающих в чистой зоне ( городе Минске) в течение всего срока после аварии с 1986 по 1995 годы. В эту группу включены первые 15 пациентов, обратившиеся за помощью после 1 июня 1995 года.

IV группа - 15 пациентов с тромбозом ЦВС, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации (Гомельская область) и получавших годовую эффективную эквивалентн\то дозу облучения от ! до - на протяжении всею срока после аварии . Это первые 15 пациентов, обратившиеся за помощью после 1 июня 1995 года.

Всего обследовано 50 человек.

Таблица 2

Распределение обследованных групп по полу, возрасту н уровню

полученной годовой эффективной эквивалентной дозы _( ГЭЭД ) облучения._

Группы Уровень Количество Возраст Пол

ГЭЭД обследо _ванных 20-29 30-39 40-45 средний муж жен

1. до 0,5 мЗв 10 3 3 4 31,3 5 5

2. 1-5 мЗв 10 3 4 j 33,1 5 5

3. до 0.5 мЗв 15 1 5 9 42,4 7 8

4. 1-5 мЗв 15 3 7 5 38,1 6 9

Итого : 50 10 19 21 23 27

Как видно из таблицы, все группы сопоставимы по возрастному и половому составу.

2. Методы проведенного исследования

Программа обследования включала, помимо общепринятых терапевтических и о фтал ь м о л о г и ч ее к и х методов исследования:

- определение фибринолитической активности слезной жидкости (ФАСЖ) на стандартных фибриновых пластинах методом Аструпа-Мюллертца в модификации, разработанной институтом Гельмгольца, Минским государственным медицинским институтом совместно с Белорусским НИИ переливания крови [А.С. 1309953 СССР] для оценки состояния локального гемостатического потенциала в сосудистых системах глаза. ФАСЖ - это способность слезы лизировать фибрин за счет активаторов плазминогена. Ее уровень позволяет оценить состояние локального гемостатического потенциала в сосудистых системах глаза, так как показано, что содержащиеся в слезе активаторы плазминогена t -РА и u-РА продуцируются не только в эндотелии сосудов конъюнктивы и клетках эпителия роговицы, но и в эндотелии роговицы, в радужке и цилиарном теле [Hayashi К. Е.а. 1988, 1991], откуда они вместе с небольшими объемами жидкости из влаги передней камеры могут поступать в слезу через роговицу за счет некоторой гипертоничности слезной жидкости [Duane T.D., Jaeger е.а., 1992]. Достоинством метода является возможность оценить не отдельные компоненты фибринолитической системы, а в целом состояние фибринолитической активности как баланс взаимодействия активаторов и ингибиторов фибринолиза. - Каждому пациенту проводилось исследование гемостазиологических свойств крови. Коагулограмма включала 19 тестов. Первичный гемостаз: количество тромбоцитов (в камере Горяева); адгезия тромбоцитов (метод Мультона. модификация Ванина);агрегация тромбоцитов (тест на агрегацию под влиянием АДФ по Гусейнову);длительность кровотечения (по A. Ivy, 1941);резистентность капилляров (проба жгута). Вторичный гемостаз: время

свертывания по Ли-Уайту (время свертывания цельной крови в условиях стандартной стабилизации в модификации Е.П.Иванова,1964); активированное парциальное тромбопластиновое время; аутокоагулограмма (по B.Barkarda et al.,1965; в модификации Л.З.Баркагана,1972, и Е.П.Иванова, 1980); протромбиновый индекс (метод Квика); фибриноген А (по Р.А.Рутберг, 1961); определение растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) по Е.П.Иванову; этаноловый тест (по H. Godai et al., в модификации В.Г.Лычева); антитромбин-! 11 (по A.Henseti, E.Loeüger в модификации K.M. Бишевского, 1978); эуглобулиновый фибринолиз (по E.Kowalski et all., 1959); Хагеман-зависимый фибринолиз (по А.Г.Архипову и Г.Ф.Еремину, 1985); спонтанный фибринолиз (Е.П.Иванов, 1977); ретракция кровяного сгустка (Е.П.Иванов, 1977); объем кровяного сгустка (Е.П.Иванов,1983); гематокрит.

Особенностью сбора анамнеза явилось тщательное выяснение признаков геморрагического и тромботнческого риска; наличия кровоточивости десен, носовых кровотечений, прием пероральных контрацептивов, прием антиагрегантов

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета электронных таблиц «Epistat». Показатель достоверности различий Р определяли, используя t критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при значении Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАГЫ ИССЛЕДОВДНИИ

Состояние фибринолнтичсскон активности слезной жидкости у больных с тромботическнмн поражениями ретшкыьных сосудов, проживающих на территории Минска

У лиц контрольной группы показатели ФАСЖ колебались от 56 до 92 мм", составляя в среднем 75,6 ^ 2,5 мм" ( табл.3).

У больных с полными тромбозами ЦВС отмечены максимальные колебания уровня ФАСЖ от 14 до 120 мм", однако среднее значение было равно 32,4 j; 1.8 мм" (табл. 3). На глазах с тромбозом ветвей ЦВС значения ФАСЖ зарегистрированы в пределах от 18 до 76 мм", средний уровень составил 34,6 ± 3.9 мм" . У больных с прегромбозами отмечены колебания уровня ФАСЖ от 18 до 73 мм", среднее значение оказалось равным 36,3 ; 2,8 мм" (табл.3).

Изучение показателей локального гемостатического потенциала у пациентов с тромботическими поражениями на одном глазу выявило явную асимметрию ФАСЖ со снижением ее значений на стороне поражения на 28,4 2 1,5% по сравнению с парным глазом. При этом самое резкое снижение ФАСЖ на 30% выявлено у 10 больных по сравнению с парными глазами без изменений на глазном дне.

Таблица 3

Фибрпнолитнческая активность слезной жидкости у больных с тромбогическимн поражениями ретннальных сосудов

Группы Число ФАСЖ в мм" Р

больных больных М-м

1 Контрольная 30 75,6 - 2,5

группа

2.Претромбо'3 4 36,3 - 2.8 0.001

З.Неполный 19 38.2-3,1 Р,.-,< 0,001

тромбоз ЦВС

4. Полный 57 32.4- 1.8 Рм '0.001

тромбоз ЦВС

5.Тромбозы ветвей ЦВС 54 34.6 - 3.9 Р,.;< 0,001

Анализ уровня фибринолитической активности слезной жидкости у больных с тромбозом сосудов сетчатки показал, что возникновение тромботических поражений на одном глазу сопровождается достоверным снижением ФАСЖ на стороне поражения, что указывает на нарушения локального гемостатического потенциала в сосудистых системах пораженного глаза. Сдвиги ФАСЖ . по-видимому, отражают нарушения антитромбиногенного потенциала сосудистой стенки, возникающие за счет метаболических изменений в эндотелии сосудов, явлений атеросклероза и других повреждений сосудистой стенки.

На основании вышеизложенного можно заключить, что исследование ФАСЖ способствует выявлению локальных нарушений гемостаза и позволяет глубже понять патогенез развития тромботических изменений органа зрения.

Состояние системы свертывания крови у больных с тромбогическимн поражениями сосудов сетчатки, проживающих на территории Минска

При анализе гемоетазиограмм существенных отклонений в использованных нами тестах первичного гемостаза не установлено. При опенке тестов вторичного гемостаза не выявлено отклонений в показателях времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту. ПТИ. фибриноген А. аутокоагулотест, спонтанный фибринолиз, ретракция кровяного сгустка. Изменения отмечены нами в следующих тестах: активированное парциальное тромбопластиновое время, уровень антнтромбина-1 11, уровень растворимых комплексов мономеров фибрина, зуглооулнновый и Хагеман-зависимый фибринолиз. В связи с этим указанные тесты были проанатизированы более детально.

Антитромбин-111 - основной физиологический антикоагулянт, обеспечивающий почти 90°о антикоагулянтного резерва крови. Он является

основным плазменным кофактором гепарина. У 24% ( у 32 из 134 ) обследованных пациентов с тромботическими поражениями органа зрения выявлен низкий уровень Ат-111 ( ниже 80%) в основном за счет группы с полным тромбозом ЦВС. Это свидетельствует о выраженном истощении антикоагулянтного резерва в связи с пролонгирование идущим тром бообразованием.

АПТВ является стандартным тестом для исследования протромбиназообразования в первой фазе свертывания крови. АПТВ адекватно отражает как гипо-, так и гиперкоагуляцию. Статистически достоверное укорочение АПТВ получено для групп больных с полным тромбозом ЦВС и тромбозом ветвей ЦВС (Р <0,05). Это свидетельствует об ускорении протромбиназообразования на фоне снижения антикоагулянтного потенциала крови, что согласуется с вышеприведенными по АТ-111.

Повышенный уровень РКМФ отражает тромбинемию на фоне истощения антикоагулянтного резерва организма и является важнейшим маркером гиперкоагуляции. Достоверное повышение РКМФ отмечено при полном тромбозе ЦВС ( Р < 0,05). Показатель достоверно выше допустимой верхней границы нормы у 51% ( 29 из 57 ) обследованных пациентов данной группы, что согласуется с проведенными ранее исследованиями [Позняк Н.И., 1977]

Фибринолитическую активность исследовали методом лизиса эуглобулинов плазмы. Статистически достоверная депрессия фибринолиза в виде удлинения времени лизиса сгустка выявлена в группах пациентов с полным и неполным тромбозом ЦВС ( Р<0,05 ). У 19,3% больных с полным тромбозом ЦВС время лизиса сгустка менее 150 минут, что свидетельствует об активации фибринолиза компенсаторного характера.

Внутренний путь активации фибринолиза через фактор Хагемана исследован методом активированного каолином эуглобулинового лизиса. Достоверное удлинение этого теста выявлено во всех группах больных, причем наиболее высокие отмечены в группе с полным тромбозом. Таким образом, более информативным тестом, характеризующим депрессию фибринолиза, оказался показатель Хагеман-зависимого фибринолиза, так как изменения этого теста отмечена у 70% ( у 93 из 134 ) обследованных больных. Хагеман-зависимый фибринолиз может удлиняться в результате истощения активации X11 фактором на фоне длительной гиперкоагуляции в 1 фазе.

Проведенные исследования показывают, что при тромботических поражениях сосудов сетчатки имеют место не только изменения локального гемостаза в виде клинически проявляющегося окклюзионно-тромботического синдрома, но и значительная гиперкоагуляция в системе свертывания крови.

Состояние фибринолитической активности слезной жидкости и системы свертывания крови у больных с тромботическими поражениями ретинальных сосудов, проживающих в Гомельской области

Исследования локального гемостаза свидетельствуют о снижении фибринолитической активности слезы даже у здорового населения,

проживающего на территории воздействия малых доз ионизирующей радиации, что делает их группой риска в отношении тромботического поражения ретинальных сосудов ( табл.5 ).

Таблица 5

Зависимость уровня фибринолнтической активности слезной жидкости от полученной годовой эффективной эквивалентной дозы облучения в исследуемых группах

Группы ГЭЭД ФАСЖ в ммМ + м Р

1 0 - 0,5 мЗв 71,2 + 2,9

Минск

11 1 - 5 мЗв 38,6 ± 3,9 Pi.il <0,001

Гомельская обл

111 0 - 0,5 мЗв 32,8-2,6 Рыи <0,001

Минск

IV I - 5 мЗв 22,6 + 2,2 Pn.iv <0,003

Гомельская обл.

Риму <0,01

Уровень тестов-маркеров гиперкоагуляции в контрольных группах как чистой зоны, так и зоны воздействия малых доз ионизирующей радиации, одинаков. Изменения этих тестов у пациентов с тромботическими поражениями сосудов сетчатки чистой зоны приблизительно такие же, как и у пациентов зоны воздействия малых доз ионизирующей радиации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРОМБОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ

Комплексное лечение включало применение прямых антикоагулянтов и фибринолитиков, непрямых антикоагулянтов и симптоматическую терапию (антиагреганты, ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию, витаминотерапия, лазерная терапия) В зависимости от характера проводимой местной терапии все больные с тромбозом сосудов сетчатки разделены на 3 группы:

I группа - включала 41 пациента, которым проводились инъекции диаплазмина по 2000 ЕД субконъюнктивально до 10 инъекций;

II группа - 51 пациент, которым субконъюнктивально вводили диаплазмин по 2000 ЕД и эмоксипин по 0.5 мл;

III группа - 42 пациента, терапия включаза субконъюнктивальное введение фибринолизина 700 ЕД до 10 инъекций.

Наилучший терапевтический эффект лечения тромбозов ретинальных сосудов был получен при местном сочетанном использовании нового

препарата фибринолитического ряда диаплазмина и антиоксиданта эмоксипина. У пациентов 11 группы получено восстановление остроты зрения на 15-45% выше, чем у пациентов 111 группы (при использовании только фибринолизина), и на 10-20% выше, чем у I группы (при использовании диаплазмина). Ни в одном из случаев неполный тромбоз ЦВС не перешел в полный, что нередко наблюдается при отсутствии или неадекватности лечения. Ни у одного больного не отмечалось аллергической реакции при использовании диаплазмина. Все перечисленное говорит о том, что диаплазмин обладает рядом преимуществ перед фибринолизином.

У всех больных выявлено повышение ФАСЖ на стороне тромбоза на 2535% при использовании диаплазмина и эмоксипина, чем при использовании только диаплазмина и фибринолизина. Это связано с тем, что эмоксипин эффективно ингибирует свободнорадикальное окисление, активно реагирует с перекисными радикалами липидов в тромбоцитах, предотвращая деструкцию тромбоцитарных мембран и тормозит переход фибрин-мономера в фибрин-полимер [Шведова A.A., 1985]. Все это доказывает патогенетическую обоснованность совместного назначения диаплазмина и эмоксипина.

В результате проведения комплексного лечения у 68% больных с выявленной гиперкоагуляцией произошла нормализация тестов-маркеров гиперкоагуляции уже к концу 2" недели от начала лечения. У 12% эффект был достигнут через месяц, а у 20% - лечение непрямыми антикоагулянтами проводилось целый год. В течение всего этого срока больные наблюдались, доза контролировалась, 1 раз в неделю - контроль ПТИ, эритроциты в моче. Благодаря этому у 120 (89%) больных из 134 при сроке наблюдения 5 лет удалось стабилизировать зрительные функции. У 3,5% пациентов возникла неоваскулярная глаукома. По данными литературы частота встречаемости вторичной неоваскулярной глаукомы после тромбоза ЦВС равна от 8% до 50% [Никольская В.В., 1987]. Вероятно, полученный нами результат (3,5%) объясняется успешной тромболитической терапией, приведшей в части случаев к полной или частичной реканализации пораженных сосудов и развитию коллатералей и шунтирующих сосудов, обеспечивающих адекватный кровоток в сетчатке и препятствующих образованию ише.мичеких зон, являющихся инициаторами неоваскуляризации в различных отделах глаза.

Таким образом, комплексное лечение тромбоза ретинальных сосудов с применением препарата фибринолитического действия диаплазмина и антиоксиданта эмоксипина является эффективным методом лечения, приводит к уменьшению степени выраженности посттромботической ретинопатии, позволяет в 67% случаев восстановить остроту зрения до 0,5 и выше, стабилизирует зрительные функции у 89% больных в течение 5 лет. Выбор препаратов должен проводиться с учетом возможного их влияния на систему свертывания крови, а также на состояние локального гемостатического потенциала, определяемого, в частности, динамикой ФАСЖ.

Выводы:

1. У больных с тромбозом ретинальных сосудов на основе изучения фибринолитической активности слезной жидкости выявлено достоверное снижение локального гемостатического потенциала (ниже 40 мм" или асимметрия значений свыше 20% на разных глазах), что может явиться одним из патогенетических механизмов тромбообразования (опубликовано в статьях 4, 5, 6, 7, 8).

2. У больных с тромботическим поражением сосудов сетчатки установлено наличие гиперкоагуляиии в системе свертывания крови. Тестами, адекватно отображающими состояние гиперкоагуляиии, являются уровень РКМФ. АПТВ, Хагеман-зависимый и эуглобулиновый фибринолиз, антитромбин-111 (опубликовано в статьях 4, 6, 9, 1).

3. Установлено снижение фибринолитической активности слезной жидкости у здорового населения в возрасте до 45 лет, проживающего в зонах воздействия малых доз ионизирующей радиации, в 2 раза по сравнению со ¡доровым населением, проживающим в чистой зоне, что может являться одним из возможных патогенетических факторов риска возникновения тромбозов для жителей этих территорий ( опубликовано в статьях 4. 5. 6, 7. 3. 2).

4. Повышение в результате лечения уровня локальной фибринолитической активности слезы пораженного глаза на фоне нормализации системы свертывания крови и клинического улучшения, является одним из критериев успешной терапии (опубликовано в статьях 8, 9).

5. Комплексное лечение тромбоза ретинатьных сосудов с применением препарата фибриполитического действия диаплазмина и антиоксиданта эмоксипина является эффективным методом лечения при тромбозах сосудов сетчатки, приводит к значительному повышению остроты зрения (в 67°о случаев острота зрения восстановилась до 0.5 и выше) и стабилизации фигельных функций (у 120 пациентов из 134 стабилизация зрительных функций наблюдалась в течение 5 лет), способствует уменьшению степени выраженности посттро.мботической ретинопатии, сопровождается повышением фибринолитической активности слезной жидкости ( опубликовано в статьях 8. 9).

Практические рекомендации:

1. Больным с тромботическими поражениями сосудов сетчатки показано исследование как локального гемостаза (метод определения ФАСЖ), так и изучение системы свертывания крови. Тестами, наиболее адекватно отражающими состояние системы свертывания крови являются уровень РКМФ. АПТВ. антитромбин-111, эуглобулиновый и Хагеман-зависимый фибринолиз.

2. Рекомендуемая комплексная терапия пациентов с тромбозами ЦВС должна включать препарат фибринолитического действия диаплазмин по 2000 ЕД субконъюнктивально и антиоксидант эмоксипин по 0,5 мл субконъюнктивально 10 инъекций. Предложенный метод позволяет восстановить ФАСЖ на стороне поражения и нормализовать показатели системы свертывания крови, что является необходимым условием получения удовлетворительных результатов лечения тромботических поражений сосудов сетчатки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К.И.Чвялева, И.И.Котлярова, Г.Р.Семак. Сосудистая патология сетчатки и зрительного нерва // Тезисы XI11 Международной научной конференции офтальмологов. - 1993,- Одесса - Генуя - Одесса. - С. 212-213.

2. К.И.Чвялева, И.И.Котлярова, Г.Р.Семак. Некоторые особенности сосудистой патологии глазного дна // Экологическая антропология, ежегодник, выпуск I, международное издание. - 1994. - Минск - Люблин - Лодзь. - С. 36.

3. К.И.Чвялева, И.И.Котлярова, Г.Р.Семак. Особенности сосудистой патологии глазного дна // Медико-биологические аспекты аварии на Чернобыльской АЭС. Аналитико-информационный бюллетень, №2-3,- 1995.-С. 120.

4. Seinak G. The influence of low doses of ionizing radiation on vascular pathology of eyes. Влияние малых доз ионизирующей радиации на сосудистую патологию глаз / Стокгольм, Швеция, 1996. - 17 е.- (Препринт / Swedish Institute for Working Life).

5. Semak G., Yaklinitskaya L., Marchenko L. The influence of low doses of ionizing radiation on vascular pathology of eyes // 25 Международный конгресс по профессиональной безопасности и здоровью, Стокгольм, Швеция. - 1996. -С. 193-194.

6. Л.К.Яхницкая, Г.Р.Семак, И.И.Котлярова. Особенности коагулограммы и фибринолитической активности слезной жидкости у больных с тромбозом центральной вены сетчатки // Материалы XI научно-практической конференции офтальмологов РБ. - 1996. - Минск. - С. 92-93.

7. Л.К.Яхницкая, Г.Р.Семак. Особенности локального гемостатического потенциала у жителей Гомельской области // Экологическая антропология, ежегодник, выпуск 2, международное издание. - 1997. - Минск - Люблин -Лодзь. - С. 208-209.

8. Г.Р.Семак, Л.К.Яхницкая, Л.А.Смирнова. Локальный гемостатический потенциал и его особенности у пациентов с тромботическими поражениями органа зрения // Экологическая антропология, ежегодник, выпуск 3, международное издание. - ¡998. - Минск-Люблин - Лодзь. - С. 114.

9. Г.Р.Семак. Результаты лечения тромботических поражений органа зрения / Медицинские новости, № 4. - 1999. - Минск. - С.59-61.

РЭЗЮМЭ Сямак Галжа Раманауна

"Асаблшасш лакальнага гемастаза у хворых з трамбатычны>п пашкоджання.м1 органа зроку"

Ключавыя словы: трамбатычныя пашкоджанш сасудау сятчаткт, фгорынаптычная актыунасць слезнай вадкасш, астэма згусання крывк

Аб'ект даследавання: хворыя з трамбатычнычн пашкоджанням! сасудау сятчаткт, якч'я знахолзипся на лячэнш у афтапьмалапчных аддзяленнях 10 ГЬСБ.

Мэта - распраиаваиь эфектыуны патагенетычна арыентаваны метал лячэння хворых з трамбатычныэн пашкоджанням! сасудау сятчатю.

Метады даследавання: кгитчнае наз1ранне, афтатьмазапчнае абследаванне, ацэнка паказальшкау сютэмы згусання крыв!, ацэнка фгорынаитычнай актыунасш слезнай вадкасш.

Атрыманыя вышкт У хворых з трамбозам рэтынальных сасудау выяулена зжжэнне лакальнага гемастатычнага патыниыялу 1 пперкаагуляцыя у а'стэме згусання крыв!. К'омплекснае лячэнне гэтых хворых з выкарыстаннем прэпарата ф{брына1пгычнага дзеяння дыяолазмжу 1 антыаксианту эмашгину з'яуляецца эфектыуным методам лячэння пры трамбозах сасудау сятчаткт. прыводзшь да значнага павышэння вастрыш зроку (у 67% выпадкау вастрыня зроку аднавиася да 0,5 1 вышэн) > стабЬпацьн зрокавых функцый (у 89% етабЫзаиыя зрокавых функиый наз!ралася напрацягу 5 гадоу). садзейжчае памяншэнню паслятрамбатычнай рэтынапатьп, суправаджаецца павышэннем фюрынаитычнай актыунасш слезнай вадкасш 1 нармалпаиыей паказатьжкау астэмы згусання крыв!.

Вобласнь выкарыстання: афтальмаюпя, гематачопя.

РЕЗЮМЕ Семак Галина Романовна

«ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С

ТРОМБОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ»

Ключевые слова: тромботические поражения сосудов сетчатки, фнбринолитическая активность слезной жидкости, система свертывания крови.

Объект исследования; пациенты с тромботическими поражениями сосудов сетчатки, находившиеся на лечении в офтальмологических отделениях 10 ГКБ.

Цель - разработать эффективный патогенетически ориентированный метод лечения пациентов с тромботическими поражениями сосудов сетчатки.

Методы исследования: клиническое наблюдение, офтальмологическое обследование, оценка показателей системы свертывания крови, оценка фибринолитической активности слезной жидкости.

Полученные результаты: У больных с тромбозом ретинальных сосудов выявлено достоверное снижение локального гемостатического потенциала и гиперкоагуляция в системе свертывания крови. Комплексное лечение тромбоза ретинальных сосудов с применением препарата фибринолитического действия диаплазмина и антиоксиданта эмоксипина является эффективным методом лечения при тромбозах сосудов сетчатки, приводит к значительному повышению остроты зрения (в 67% случаев острота зрения восстановилась до 0,5 и выше) и стабилизации зрительных функций (у 89% стабилизация зрительных функций наблюдалась в течение 5 лет), способствует уменьшению степени выраженности посттромботической ретинопатии, сопровождается повышением фибринолитической активности слезной жидкости и нормализацией показателей системы свертывания крови.

Область применения: офтальмология, гематология.

Sl'.MMARV

Semak Galina Romanovna

"The peculiarities of local hemostasis in patients with thrombotic disorders of the organ of vision"

key words: thrombotic disorders of retinal vessels, fibrinolytic activity of lacrimal fluid, hemostatic system.

Subjects: patients with thrombotic disorders of retinal vessels being treated in the ophthalmological departments of 10th clinic.

Aim - to elaborate the effective pathogenetically determined method for treatment of the patients with thrombotic disorders of retinal vessels.

Methods of investigation: clinical observations, ophthalmological investigations, estimation of hemostatic indexis and fibrinolytic activity of lacrimal fluid.

Results: The significant decreas of local hemostatic potentials and liypercoagulation were rev ealed 111 patients with the thrombosis of the retina! vessels. Complex treatment of the retinal vessels thrombosis with the fibrinolytic drugs such us Diaplasmin and antioxydant Emoxvpin is an effective method of the treatment in thrombosis of the retinal vessels. This method improves the acuity of vision ( in 67% of cases visus reached 0.5 and more) and the stabilisation of the visual functions ( the stabilisation of visual functions was observed in 89% patients during the follow-up period of 5 years). This triatment contributes to the decreased incidence of postthrombotic rethinopathia. increases the fibrinolytic activity of lacrymal fluid and the normalises the hemostatic indeces

Sphere of application: ophthalmology, hematology .

Подписано з печать 2. Ч.О&. 9.9. Формат 60х84Л16 Объем 1 печ.п. 3акзз.3гб. тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано з МГМИ. г. Минск, уп. Ленинградская, 6