Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение выявления генетической тромбофилии и антифосфолипидного синдрома у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями гениталий и тромбозами в анамнезе

На правах рукописи

Волкова Виктория Александровна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТРОМБОФИЛИИ И АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ И ТРОМБОЗАМИ В АНАМНЕЗЕ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология» 14.00.14 - «Онкология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003161029

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени ИМ СеченоваРосздрава»

Научные руководители:

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медико-

профилактического факультета ММА им ИМ Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Макацария Александр Давидович Доктор медицинских наук, профессор Табакман Юрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А.М.Торчинов

доктор медицинских наук

A.C. Ожерельев

Ведущая организация:

(Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии)

Защита состоится 200 года в ^^ часов на

заседании диссертационного совета (К 208.041 01) при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (127206 Москва, ул Долгоруковская, д 4)

Почтовый адрес-127473 Москва, ул. Делегатская, д 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан_200

год

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Проблема изучения патогенеза тромбозов и тромбоэмболии в общеюшнической и акушерско-гинекологической практике продолжает оставаться весьма актуальной За последние 15-20 лет достижения в области гемостазиологии и молекулярной биологии открыли новые возможности как для изучения механизмов тромбообразования, так и для патогенетической профилактики тромбозов в общеклинической практике Таковыми явились открытие антифосфолипидного синдрома (1987 год) и целого ряда наиболее распространенных форм генетических дефектов гемостаза, предрасполагающих к разнообразным тромботическим осложнениям К ним относятся мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНРЯ), полиморфизм гена активатора плазминогена (РА1-1), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов (1993 -2000 гг.) Особое значение проблема тромбоза приобретает у онкологических больных

После первых наблюдений А.Труссо в 1865 году появилось множество исследований, посвященных взаимоотношениям между раком и тромбозом. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что у больных онкологическими заболеваниями тромбозы и тромбоэмболии возникают значительно чаще Риск тромбоэмболии при этом в несколько раз выше, чем у здоровых людей и достигает 35%

Клинически венозный тромбоэмболизм и рак имеют два основных проявления с одной стороны тромбоз может быть единственным клиническим симптомом скрыто протекающего рака, с другой - у пациентов с выявленным раком на всех стадиях заболевания может развиться тромбоз Тромбоз глубоких вен (и как его следствие - тромбоэмболия легочной артерии) является одним из наиболее частых осложнений у больных с различными формами рака.

В структуре причин смерти у онкологических больных тромбоз занимает второе место Согласно обобщенным литературным данным, у 15% таких пациентов имеют место либо тромботические, либо геморрагические осложнения, а у 30% - нарушения коагуляции протекают клинически бессимптомно Тромбоэмболы встречаются у 7-9% госпитализированных раковых больных Среди

гинекологической локализации рака наибольшая частота ТЭЛА, в 34,6% случаев, встречается у пациенток с овариальным раком

Наиболее часто тромботические осложнения возникают у пациентов с опухолями поджелудочной железы, легких и желудка, а у женщин, кроме того, при гинекологическом раке и раке толстой кишки Раковые пациенты имеют вдвое, а то и втрое больший риск по развитию рецидивирующих тромбозов

Риск развития тромбоэмболии у онкологических пациентов в послеоперационном периоде превышает таковой у больных без опухоли в 4 раза В частности в общей хирургии частота тромботических осложнений составляет 29%, в гинекологии 20%, в урологии 41%, в ортопедической хирургии 50-60%, в нейрохирургии 28%

Радикальные операции по поводу генитального рака осложняются тромбозом глубоких вен от 6% случаев при раке яичников и до 20% при раке шейки матки и эндометрия

Объяснить причину частых тромботических осложнений у онкологических больных во многом помогли успехи в области гемостазиологии и молекулярной медицины Когда были обнаружены мутации генов фактора V Leiden, мутация протромбина G20210A, мутации метилентеграгидрофолатредуктазы С677Т Наличие этих генетических мутаций у онкологических больных увеличивает риск возникновения тромбоэмболических осложнений в 3-5 раз Кроме того, диссеминация рака и большое количество опухолевых клеток может потенциально стимулировать образование антифосфолипидных антител, что также может быть причиной увеличения частоты тромбозов глубоких вен при прогрессировании опухоли

Таким образом, изучение генетических дефектов гемостаза у онкогинекологических пациентов становиться важным с точки зрения их влияния на частоту и прогноз тромботических осложнений, а также совершенствование принципов их фармакологической коррекции и профилактики.

Цель работы

Уменьшение тромботических осложнений у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями женских половых органов и тромбозами в

анамнезе, путем разработки программы фармакологической коррекции вторичных тромботических осложнений

Задачи работы:

1. Определить наличие и спектр генетических дефектов гемостаза у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе,

2. Определить наличие и спектр генетических дефектов гемостаза у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий без тромботических осложнений в анамнезе,

3 Выявить частоту циркуляции кофакторов антифосфолипидных антител (АФА) у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе;

4. Выявить частоту циркуляции кофакторов антифосфолипидных антител (АФА) у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий без тромботических осложнений в анамнезе,

5. Совершенствовать принципы профилактики повторных тромбозов у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе

Научная новизна

Впервые в ходе проведенного исследования получены данные, указывающие на роль генетической предрасположенности к тромбозу у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе При этом выявлено, что характерной особенностью генетической тромбофюши у онкогинекологических больных с тромботическими осложнениями в анамнезе является носительство мутации метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНЬК) и полиморфизма гена активатора гглазминогена (РА1-1)

Следует отметить, что выявлена неспецифическая роль генетической тромбофилии, как фактора риска тромбозов у больных с доброкачественными образованиями гениталий

Таким образом, впервые на основании полученных данных существенно оптимизирована профилактика повторных тромбозов Одними из ее принципов является предоперационная фармакологическая коррекция повышенной наклонности к тромбообразованию, а также длительное (до 1 месяца) послеоперационное применение низкомолекулярного гепарина - клексана у онкогинекологических больных.

Практическая значимость

Результаты, полученные в процессе изучения тромботических осложнений (в том числе и рецидивирующих) у онкологических больных послужили основой для обоснования необходимости проведения противотромботической профилактики у онкогинекологических больных

Разработаны и даны рекомендации по профилактике повторных тромбоэмболических осложнений у гинекологических больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями гениталий

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе Онкологического Клинического Диспансера №1 города Москвы, гинекологического отделения ГКБ №67, а также при проведении практических занятий и лекционных курсов для студентов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им И.М Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту: 1 У пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе в подавляющем большинстве случаев выявляется генетическая тромбофилия и/или приобретенная тромбофшшя (антифосфолипидный

синдром) При этом у половины обследованных больных тромбофилия носит сочетанный характер

2 Характерной особенностью тромбофилии со злокачественными новообразованиями гениталий является превалирование полиморфизма MTHFR (предрасполагающее к гипергомоцистеинемии), который в половине случаев носит гомозиготный характер

3 Предоперационная профилактика длительностью 7 дней и послеоперационное применение низкомолекулярного гепарина -клексана позволяет предупредить повторные тромбозы

Личный вклад автора Автором разработана необходимая документация для сбора данных по проведению диссертационного исследования, материал исследования получен и проанализирован лично Лично Волковой В А. проведено обследование 159 пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями гениталий Обработка данных и анализ результатов исследования были проведены с использованием пакета статистических программ SAS при консультации инженера-программиста Обработка и обсуждение полученных результатов исследования, оформление диссертации и автореферата выполнены В.А Волковой лично

Апробация работы

Основные положения работы доложены на международном конгрессе The 9Л World Congress on controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility, (2007, Barcelona),

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им И M Сеченова (07 06 2007)

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками Библиографический указатель включает 35 работ на русском языке и 140 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования С целью выполнения поставленных задач было обследовано 159 пациенток гинекологического отделения Онкологического Клинического Диспансера №1 города Москвы и гинекологического отделения ГКБ №67 со злокачественными и доброкачественными новообразованиями гениталий и тромбозами в анамнезе Контрольную группу составили 78 пациенток со злокачественными и доброкачественными новообразованиями гениталий без тромбозов в анамнезе

Были выделены следующие группы Группа I - женщины с гинекологическим раком различной локализации (рак шейки матки, рак тела матки, рак яичников) и тромботическими осложнениями в анамнезе - 43 человека

Группа II - женщины с доброкачественными опухолями матки и яичников (миома матки, кистомы яичников) и тромботическими осложнениями в анамнезе - 38 человек

Группа Ш - женщины с гинекологическим раком различной локализации (рак шейки матки, рак тела матки, рак яичников) без тромботических осложнений в анамнезе — 40 человек

Группа IV - женщины с доброкачественными опухолями матки и яичников без тромботических осложнений в анамнезе - 38 человек. Возраст женщин колебался от 25 до 65 лет

Большинство пациенток (86%) находилось в пери- и постменопаузальном возрасте Продолжительность менопаузы колебалась от 1 до 14 лет Средний возраст наступления менопаузы составил 48,5 ± 0,4 года Возраст женщин колебался от 25 до 65 лет

Распределение обследованных больных I группы по локализации опухолевого процесса и стадиям представлено в таблице 2.

Таблица 2 Распределение женщин I группы по локализации опухолевого прогресса и

стадиям (п=43)

Локализация Гистотип опухоли Стадия

опухолевого процесса I П

Инвазивный рак шейки матки Плоскоклеточный рак с ороговением 4 (9,3%) 6 (13,9%)

Рак тела матки Аденокарцинома эндометрия 7 (16,3%) 5(11,6%)

Злокачественные опухоли яичников Аденокарцинома 10 (23,3%) И (25,6%)

Распределение обследованных женщин П и IV групп по локализации опухолевого процесса представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение женщин II и IV групп по локализации опухолевого

процесса

Миома матки Кистома яичника

I группа (п=38) 19 19

IV группа (п=38) 19 19

В структуре тромботических проявлений у обследованных пациенток I и II групп в абсолютном большинстве случаев превалировали тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

До поступления в клинику по поводу гинекологического рака у пациенток I группы тромбоз глубоких вен нижних конечностей был у 19 (44,2%), у 8 (18,6%) сочетался с варикозным расширением вен нижних конечностей, у 14 (32,6%) в анамнезе имела место тромбоэмболия ветвей легочной артерии, у 6 (13,9%) -ишемический инсульт, у 4 (9,3%) - транзиторные ишемические атаки, у 3 (6,9%) -тромбоз сосудов сетчатки, у 2 пациенток (4,7%) - инфаркт миокарда инфаркт миокарда У 5 (11,6%) пациенток наблюдалось более одного тромботического

эпизода в анамнезе в различных сочетаниях инсульт и острый тромбофлебит нижних конечностей, илеофеморальный тромбоз и ТЭЛА, илеофеморальный тромбоз, ТЭЛА и ишемический инсульт, рецидивирующий тромбоз и транзиторные ишемические атаки

Характеристика методов исследования.

Обследование "больных проводилось в амбулаторных и стационарных условиях с оценкой динамики клинических и лабораторных данных

На первом этапе тщательно собирались жалобы больных и анамнестические данные, включающие (общесоматические заболевания, репродуктивную функцию, наличие и характер тромботических осложнений, наследственный анамнез).

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее обязательный осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах и вагинально-ректальное исследование

Клинико-лабораторное обследование наших пациенток включало лабораторные и инструментальные методы В качестве лабораторных методов проводился клинический и биохимический анализ крови, исследование мочи, определение групповой и резус-принадлежности крови, а также объемных показателей крови (объем циркулирующей крови, гематокрит), исследование системы гемостаза Также обследование включало рентгенографию органов грудной полости

В зависимости от локализации и предполагаемой распространенности опухолевого процесса проводились дополнительные инструментальные исследования ультразвуковое сканирование, радиоизотопное исследование, колытоскопия с биопсией шейки матки

В отдельных случаях для уточнения распространенности опухолевого процесса применялась радиоизотопная ренография, ирригоскопия и ирригография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также цитологическое исследование пункгатов и мазков

Исследование системы гемостаза включало в себя следующие параметры 1 Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования - определение D-димера с помощью латекс - теста Dimertest (Agen, Australia).

2 Исследование плазменного звена системы гемостаза

A) Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ),

Б) Определение протромбинового индекса (ПИ),

B) Оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф «Heilige» (Germany): "r+k" (хронометрический показатель), "ma" (максимальная амплитуда) «ИТП» (индекс тромбодинамического потенциала

3. Исследование функциональной активности тромбоцитов

4 Определение антифосфолипидных антител

5 Глобальная оценка функционирования системы протеина С осуществлялась коагуломегрическим методом с использованием коммерческих наборов «Парус»-тест фирмы «Технология-Стандарт», Россия на приборе «START 4» (Stago, Франция)

6 Выявление генетически обусловленных форм тромбофилии проводилось в результате постановки молекулярных анализов

Молекулярный анализ генетических дефектов гемостаза F V Leiden 1691G-A, мутации гена фолатзависимого фермента метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR С677Т, а также мутация в гене Pt G20210A выполнялась методом полимеразной цепной реакции (ПНР)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ мировой литературы и результаты наших исследований позволили нам высказать ряд предположений, касающихся проблемы патогенеза тромбоза и связанной с этим профилактики в онкогинекологический и гинекологический практике

Проведенные исследования дают основания предположить роль генетической тромбофилии и антифосфолипидного синдрома в генезе тромбозов у онкогинекологических больных

Хорошо известно, что тромбоз рассматривается как одно из проявлений и осложнение злокачественных новообразований, способствующее значительному увеличению заболеваемости и смертности у этих пациентов

В структуре причин смерти у онкологических больных тромбоз занимает второе место. Согласно обобщенным литературным данным, у 15% таких пациентов имеют место либо тромботические, либо геморрагические осложнения, а

у 30% - нарушения коагуляции протекают клинически бессимптомно Тромбоэмболы встречаются у 7 - 9% госпитализированных раковых больных При аутопсии частота тромбозов и тромбоэмболий составляет 28 - 50 %, а у больных умерших в раннем послеоперационном периоде - 86% При этом радикальные операции по поводу генитального рака осложняются тромбозом глубоких вен от 6% случаев при раке яичников и до 20% при раке шейки матки и эндометрия

Взаимосвязь тромботических изменений и онкологических заболеваний характеризуется как прямой, так и обратной зависимостью Так, скрытые формы рака часто манифестируют развитием мигрирующих тромботических осложнений Вместе с тем, распространенные формы рака также характеризуются широким спектром нарушений свертывающей системы крови от венозных тромбозов до развернутой клинико-лабораторной картины ДВС - синдрома

Тромбофилическое состояние при наличии злокачественного роста реализуется через систему взаимодействия тромбоцит - эндотелий — раковая клетка. В основе патогенеза гемостазиологической паранеоплазии лежит активация как коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звеньев свертывания крови Это обеспечивается

1) синтезом прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза опухолевыми клетками,

2) активацией тромбоцитов опухолевыми клетками, приводящей к их повышенной адгезии и агрегации,

3) прокоагулянтной активностью опухоль-ассоциированных макрофагов и активированных моноцитов периферической крови,

4) нарушением структурной целостности и функциональной стабильности сосудистого эндотелия опухолевыми клетками и цитокинами

Однако как и при любом виде тромбоза, тригерным механизмом у онкологических больных является сочетание нескольких провоцирующих факторов, известное как триада Вирхова

• повреждение стенки сосуда,

• замедление тока крови в этом месте - стаз (опухолевые массы вызывают локальный стаз, обусловленный инвазией опухоли в кровеносные сосуды и механическим сдавлением массой опухоли, а также гиподинамия вследствие длительной иммобилизации),

• нарушение свертываемости крови - гиперкоагуляция В последние годы получены данные, свидетельствующие о том, что активация коагуляционного звена гемостаза реализуется преимущественно по внешнему механизму свертывания крови, т.е. путем воздействия тканевого тромбопластина и так называемых раковых прокоагулянтов на факторы VII и X

Тканевой фактор (ТФ), представляющий собой комплекс апопротеина Ш с фосфолипидом, в норме вырабатываемый клетками при стимуляции, продуцируемый многими опухолевыми клетками, является пусковым в этом процессе Он образует комплекс с фактором VII, в котором последний подвергается активации (комплекс ТФЛШа) В соответствии с каскадной схемой свертывания происходит активация фактора X в комплексе ТФЛ/Па/Ха/Уа/ и Са 2+ Установлено, что многие виды опухолей продуцируют и выделяют в кровь большое количество ТФ, а также особых «раковых прокоагулянтов», обладающих способностью активировать, как фактор VII, так и фактор X

При онкологических заболеваниях (при солидных опухолях) сосудистая выстилка опухоли является богатым источником ТФ. Его присутствие может быть важным индикатором прогрессирования болезни Если достаточное количество ТФ попадает в кровь, начинается быстрое и распространенное образование тромбина, который вызывает образование растворимого фибрина, активацию циркулирующих тромбоцитов и фибринолиза Тромбин также активирует тромбоциты, образовывая тем самым каталитическую поверхность для теназных и протромбиназного комплексов, превращает фибриноген в фибрин путем реакции, катализируемой тромбин-активированным фактором VIII Фибриновый сгусток защищен от лизиса действием ТАИ - ингибитора фибринолиза, который также активируется тромбином

Ведущая роль именно этого механизма в развязывании ракового тромботического процесса, а затем и ДВС-синдрома, подтверждается закономерным выявлением у многих онкологических больных значительного повышения содержания в плазме крови, как тканевого тромбопластина, так и фактора V. Описан раковый прокоагулянт - цистеиновая протеаза с прямой активностью X фактора, продуцируемый многими видами карцином человека, эксперименты подтвердили, что его активность зависит от наличия витамина К. Не

менее важное значение в регуляции внешнего механизма свертывания крови имеет физиологический ингибитор комплексов ТФ/VIIa и ТФ/VIIa/Xa, получивший название «ингибитор внешнего пути свертывания», или TFPI Выяснение в последние годы исключительно важной роли этого ингибитора в поддержании жидкого состояния крови сыграло существенную роль в совершенствовании профилактики и терапии раковых тромбозов.

У больных злокачественными новообразованиями часто обнаруживается повышенное содержание в плазме крови факторов V, VII, VIII и фибриногена Получены данные о возможности синтеза факторов свертывания крови непосредственно опухолью, в частности синтез неопластическими клетками мозга фибриногена и альфа-2-ма1фоглобулина, клетками мелкоклеточного рака легких протромбина, тромбина, факторов VII, IX, XI, XII, антитромбина III

Система фибринолиза играет важнейшую роль в распространении ракового процесса с ее помощью осуществляется миграция раковых клеток, облегчается их питание и рост. Клетками опухоли экспрессируется много фибринолитических белков, включая плазминоген, урокиназу, рецепторы урокиназы, и аннексии II В опухолевой ткани деградация внеклеточных матричных белков осуществляется с избыточным выделением активаторов плазминогена, конвертирующих плазминоген в плазмин t-PA и u-РА (первый вырабатывается эндотелием сосудов, является ключевым ферментом в процессах внутрисосудистого тромбоза вследствие влияния на отложение фибрина, второй - в мочевых канальцах, обнаруживаемый в активированных макрофагах и вирусно-трансформированных клетках, играющий важную роль в процессах тканевой репарации, включая инволюцию молочных желез после лактации, злокачественную трансформацию, прогрессию опухолевого роста и формирование метастазов), повышением активности PAI -1 и PAI -2, что описано для рака мозга, желудка, печени, гинекологического рака и ассоциируется с быстрым ростом и метастазированием и плохим прогнозом Увеличенная вследствие экспрессии активаторов плазминогена опухолевыми элементами фибринолитическая активность служит предметом особого внимания Активаторы способны стимулировать опухолевый рост через связывание ростового фактора, образование коллагеназы из прокоялагеназы, что способствует местному распространению опухоли, повышенному выходу клеток из первичного очага и

поступлению их в кровоток, а коагулопатический синдром будет вести к образованию и задержке опухолевых эмболов

Кроме того, ключевую позицию в запуске коагуляционного каскада через сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза занимает опухолевая клетка тромбоциты, циркулирующие в крови в неактивном состоянии, включаются в комплексы «тромбоцит—опухолевая клетка» и подвергаются ряду морфологических и биохимических изменений в присутствии раковых клеток Специфические гликопротеины на поверхности тромбоцитов могут связывать фибриноген, фибрин, фактор фон Виллебранда (у\\Т), которые инициируют их адгезию и агрегацию Это приводит к повышенной инкорпорации тромбоцитов в фибриновые сгустки и тромбы и делает последние более резистентными к фибринолизу

В то время как коллаген и тромбин способствуют секреции тромбоцита, АДФ является наиболее важным агентом, с помощью которого тромбоцит активирует сам себя Секретируемая АДФ усиливает активирующие влияния других агентов АДФ способствует изменению формы, дегрануляции и агрегации тромбоцитов

Также было показано участие системы гемостаза, в особенности тромбоцитарного звена, в процессе диссеминации опухоли Для пациентов с поздними стадиями злокачественных образований характерно ускорение оборота тромбоцитов, их активация, а также уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов Эти нарушения функции тромбоцита могут быть обусловлены значительной деструкцией лизосомальных мембран, и вовлеченностью тромбоцитов в активацию внутрисосудистого свертывания, обнаруживаемого у значительной части раковых больных. Способность опухолевых клеток к активации агрегации тромбоцитов и плазминогена идет в параллели со способностью к метастазированию

Раковые клетки могут повреждать эндотелий напрямую за счет васкулярной инвазии, что ведет к состоянию гиперкоагуляции Кроме того, опухолевые клетки могут выделять факторы сосудистой проницаемости, которые обуславливают внесосудистое накопление фибриногена и факторов свертывания вокруг зоны роста опухоли Прямое повреждение сосудистой стенки в сочетании с реологическими

нарушениями наиболее вероятное объяснение возникновения тромботических эпизодов

Венозный стаз предрасполагает к тромбозу, так как не происходит разведения локально накапливающихся активированных факторов свертывания Кроме того, гипоксическое повреждение эндотелия может приводить к протромботическим изменениям Венозный стаз развивается как следствие огничения подвижности у пациентов с поздними стадиями рака, в связи с хирургическими вмешательствами, или в результате внешнего сжатия сосудо-опухолевыми массами

Последние годы генез гиперкоагуляции при злокачественных образованиях претерпевает ряд существенных изменений.

В ходе проведенного исследования генетические дефекты гемостаза были выявлены у 100% пациентов с генитальным раком различной локализации и тромботическими осложнениями в анамнезе При этом частота выявлений генетических дефектов гемостаза была следующей В 100% случаев была выявлена мутация МИШ*., при этом гомозиготные формы составили 46,5% и гетерозиготные - 53,4%. Полиморфизм гена РАН «675 4в/50» имел место у 62,7% женщин, полиморфизм гена фибриногена - у 53,5%, полиморфизмы тромбоцитарных гликопротеинов вР 1а, ОР Ша, ОР Пх1 - у 53,4%, полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента - у 23,2%, полиморфизм гена рецептора к ангиотензину II - у 18,6% пациенток, полиморфизм тромбоцитарного рецептора ОР Ша - у 16,3%, полиморфизм тромбоцитарного рецептора вР Пх1 - у 11,6%

Мультигенные формы тромбофилии были выявлены у 46,5% пациенток Таким образом, по результатам проведенных нами исследований выявлена важная роль мутации МТНРИ С677Т у онкогинекологических пациентов Эту генетически обусловленную предрасположенность к гипергомоцистеинемии необходимо рассматривать, как одно из ключевых звеньев патогенеза тромбообразования и опухолевого процесса

Значительное количество клинических исследований выявили взаимосвязь между гипергомоцистеинемией и различными по своей выраженности сосудистыми тромбозами, как артериальными, так и венозными. Наиболее вероятными и

экспериментально обоснованными на сегодняшний момент являются следующие механизмы

1 влияние гомоцистеина на коагуляционный каскад;

2 влияние гомоцистеина на коагуляционное звено;

3 нарушение нормального баланса окислительно-восстановительных реакций

Повышенный уровень гомоцистеина вызывает повреждение сосудистой стенки, нарушая тем самым нормальный прокоагулянтно-антикоагулянгный баланс В частности, при повышении концентрации гомоцистеина в плазме крови повышается концентрация тканевого фактора. Повышение концентрации этого ключевого белка связано со способностью гомоцистеина в 4 раза увеличивать количество TF м-РНК Также под действием гомоцистеина повышается активация фактора V и протромбина Активация этих белков связана с воздействием гомоцистеина на протеин С

Кроме того, гомоцистеин способен снижать активность тромбомодулина, благодаря разрывы дисульфидных связей в его молекуле уменьшая связывающую способность тромбомодулина, гомоцистеин препятствует его взаимодействию с тромбином.

Гомоцистеин способен вмешиваться в процессы регуляции фибринолиза Уменьшение активности t-PA происходит в результате конкурирующего взаимодействия гомоцистеина и t-PA с одними и теми же рецепторами посредством кофактора аннексина II, что ведет к нарушению превращения плазминогена в плазмин и снижению фибринолитической активности крови

Другим эффектом гомоцистеина является его влияние на липопротеин а Липопротеин а участвует в фибринолизе благодаря своему сходству с kringle IV доменом плазминогена Harpel et al (1992) пришли к выводу, что гомоцистеин способен усиливать связывание липопротеина а с фибрином, увеличивая его аффинитет путем удаления дисульфидных связей из молекулы аполипопротеина а. Этот эффект гомоцистеина проявляется даже при незначительных его концентрациях

Гипергомоцистеинемия является значительным независимым фактором риска возникновения тромбоза и встречается значительно чаще, чем риск возникновения тромбоза, обусловленный генетическим дефицитом AT III, протеина С, протеина S

Концентрация в крови гомоцистеина увеличивается с возрастом, при курении употреблении кофе, хроническом алкоголизме, артериальной гипотонии, хронической почечной недостаточности, гиподинамии. Определяющим фактором приобретенной формы гипергомоцистеинемии является дефицит фолиевой кислоты, витаминов В12 и Bg Низкий уровень фолиевой кислоты в крови часто коррелирует с повышенным уровнем гомоцистеина CRFalson et al (1994) установили значительное распространение умеренной гипергомоцистеинемии у больных венозным тромбозом

Наиболее часто встречающейся причиной выраженной гипергомоцистеинемии является гомозиготная форма цистатион-[3-синтазы (CBS), частота которой в общей популяции составляет 1-250000 -1:335000 Причиной дефицита является дефект гена, кодирующего синтез CBS(20)

Более значимым наследственным дефектом, приводящим к выраженному повышению концентрации гомоцистеина в крови, был в дальнейшем признан полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR С677Т Мутация гена метионин синтазы, как оказалось, является причиной развития умеренной гипергомоцистеинемии

Кроме того, в нашем исследовании обнаружена высокая частота полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1 6754G/5G) При этом в связи с повышенным тромбогенным риском, PAI -1 обладает двойным эффектом. С одной стороны нарушается активация плазминогена, которая приводит к увеличению риска тромбоэмболических осложнений, с другой стороны, PAI -1 ингибирует апоптоз. При этом апоптозные клетки являются фосфолипидными матрицами, которые необходимы для формирования протромбиназного комплекса и, и следовательно, образования тромбина Повышение PAI -1 косвенно должно снижать тромбогенный эффект опухолевых клеток Повышение PAI -1 у онкологических больных является своеобразным маркером подавления апоптоза и, следовательно, дальнейшего роста и распространения опухолевых клеток, а с другой стороны - повышения тромбоопасности, так как помимо подавления фибринолиза присутствует активация коагуляционного каскада и тромбоцигарной активности. Поэтому у пациентов с генетическим полиморфизмом PAI -1 4G/4G высокий риск не только быстрого роста злокачественного процесса, но и

тромбоэмболических осложнений Определение уровня ингибиторов фибринолиза (в частности РАН) должно играть важное значение для прогнозирования повышения тромботического риска у таких больных

Следует отметить, что выявлена неспецифическая роль генетической тромбофилии, как фактора риска тромбозов у больных с доброкачественными образованиями.

В норме система гемостаза всегда находится в динамическом равновесии, при котором ингибирующие влияния всегда преобладают над активирующими Лишь при повреждении активирующие факторы высвобождаются из клеток крови и поврежденного эндотелия Однако следует отметить, что при наличии исходного активирующего агента ответ развивается крайне быстро и с гораздо большей интенсивностью И в этой ситуации резервы активирующей системы намного превосходят резервы репаративной Это ведет к локальной гиперкоагуляции и гиперагрегации, что способствует образованию клеточного микротромба, а затем образования внутри и вокруг него фибринового матрикса Все эти изменения направлены на скорейшее ограничение очага поражения и создание условий для наиболее быстрого восстановления нормального состояния

При развитии патологического процесса равновесие смещается либо в сторону гипокоагуляции и преобладания фибринолиза, либо в сторону гиперкоагуляции и образование фибриновой сети. В этих условиях ДВС-синдром развивается при наличии системного повреждающего фактора, когда повреждение не только не локализовано, но и продолжительно по времени. Злокачественные новообразования, безусловно, являются одним из таких системных факторов Агенты, высвобождаемые из раковых клеток, действуют не только в месте первичного очага злокачественного роста, но и в местах их гематогенного проникновения через эндотелиальный барьер в составе микротромбоэмболов

Помимо роли генетической предрасположенности к тромбозам, большое значение придается приобретенной тромбофилии - антифосфолипидному синдрому (АФС) В настоящее время уже не вызывает сомнений, что АФС и циркуляция АФА играют ведущую роль в структуре тромбозов, обусловленных патологией гемостаза Будучи самым распространенным тромбофилическим дефектом гемостаза, АФС может значительно усугублять уже имеющуюся тромбофилию Наиболее опасным

сочетанием является ассоциация АФС с одним или несколькими генетическими дефектами гемостаза, предрасполагающими к тромбозам

На сегодняшний день под антифосфолипидньш синдромом понимают симптомокомплекс, сочетающий определенные клинические признаки и лабораторные данные, - наличие антифосфолипидных антител в сочетании с артериальными и венозными тромбозами, синдромом потери плода, иммунной тромбоцитопенией и/ или неврологическими расстройствами

Синдром может проявляться одним или одновременно несколькими клиническими признаками - вплоть до развития так называемой катастрофической формы АФС, характеризующейся острой мультиорганной недостаточностью, напоминающей таковую при ДВС - синдроме

В нашем исследовании циркуляция антифосфолипидных антител по данным кофакторов встречалась достоверно чаще в группе пациенток с тромбозами в анамнезе, чем в группе без тромбозов Это позволило диагностировать АФС у 55,8% пациенток Наиболее часто выявлялись антитела к Р2-Стр1, что составило 55,8%. У 39,5% женщин были обнаружены также антитела к протромбину у 11,6% - к анннексину V

Не смотря на многообразие механизмов патологических эффектов антифосфолипидных антител (АФА), в настоящее время не вызывает сомнений, что АФА нарушают гемостатический баланс в организме между факторами свертывания, фибринолитической системой, тромбоцитам и эндотелием в такой степени, что существенно снижаются естественные антиагрегантный и антикоагулянтный потенциалы организма. Это в свою очередь создает условия для развития тромбофилического состояния и венозных и/или артериальных тромбозов В последнее время одна из ведущих ролей в патогенезе АФС отводится аннексину V, обладающему мощными антикоагулянтными способностями. АФА, связываясь с фосфолипидами, или протеин-фосфолипидными комплексами, которые могут содержать Р20Р1, протромбин или другие протеиновые кофакторы, влияют на способность аннексина V закрывать фосфолипидную поверхность, и, следовательно, усиливают способность фосфолипидов к коагуляционным реакциям В результате исследований проводимых последние 20 лет, посвященных поиску форм гепарина, которые бы наилучшим образом отвечали соотношению

структура-активность, был синтезирован низкомолекулярный гепарин (НМГ), который включал фракции с более короткими молекулярными цепями с лучшим антитромботическим эффектом.

Одним из преимуществ НМГ заключается в том, что эти препараты практически сняли проблему контроля неблагоприятных гипокоагуляционных эффектов Однако так же, как и при терапии нефракционным гепарином, весьма актуальным является контроль эффективности терапии Для этой цели могут быть использованы такие маркеры внутрисосудистого свертывания крови, как комплекс тромбин-антитромбин TAT, фрагменты 1+2 протромбина и особенно продукты деградации фибрина/фибриногена

Кроме того, другим достоинством низкомолекулярных гепаринов являются его антикоагулянтные эффекты

30% активности НМГ осуществляется через ATIII и 70% - через ингибитор внешнего пути свертывания TFPI и другие механизмы активация фибринолиза путем освобождения из эндотелия t-PA и PAI •S ингибиция прокоагулянтного действия лейкоцитов ■S взаимодействие с гепарин-кофактором II

■S НМГ меньше подвержен действию антигепаринового фактора 4 тромбоцитов (PF4), соответственно, реже вызывают гепариновую иммунную тромбоцитопению

Известно, что более чем в 25% случаев тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии связаны с различными хирургическими вмешательствами Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических операций соответствует таковой в общей хирургии, однако при операциях по поводу доброкачественных опухолей частота подобных осложнений ниже

Риск развития тромбоэмболий у онкологических пациентов в послеоперационном периоде превышает таковой у больных без опухоли в 4 раза В частности в общей хирургии частота тромботических осложнений составляет 29%, в гинекологии 20%, в урологии 41%, в ортопедической хирургии 50-60%, в нейрохирургии 28%

По данным ряда авторов у онкологических больных, которым не проводится противотромботическая профилактика, в 30-40% случаев развиваются послеоперационные тромбоэмболические осложнения

Тем не менее, применение гепаринов в онкологической практике важно не только для профилактики тромбозов и эмболии Противоопухолевый эффект гепарина связан не только с действием на систему гемостаза, но и многочисленными неантикоагулянтными свойствами 1 Иммуномодулирующее действие гепарина

2. Блокада адгезии опухолевых клеток к эндотелию, тромбоцитам, лейкоцитам за счет ингибирования экспрессии поверхностных Р- и Ь-селектинов

3. Ингибирование опухолевого неоангиогенеза

4 Ингибирование пролиферации эндотелиапьных клеток

5 Индукция апоптоза

6 Ингибирование гепариназы опухолевых клеток

7 Взаимодействие с гликозамингликанами опухолевых клеток Наличие генетической тромбофилии у онкогинекологических больных

позволило нам предложить использование низкомолекулярного гепарина (клексана) в качестве адекватной периоперационной профилактики повторных тромбозов

У онкологических больных эффективна длительная (не менее 1-3 месяцев) профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) низкомолекулярным гепарином. Поскольку тромбофилическое состояние после хирургического вмешательства у них сохраняется дольше, что связано не только с выбросом большого количества тромбопластических субстанций в кровь во время операции, но и характером основного заболевания

ВЫВОДЫ:

1. В группе пациенток с доброкачественными опухолями гениталий (миома матки, кистома яичников) и тромботическими осложнениями в анамнезе были обнаружены генетические дефекты гемостаза, но частота их выявления статистически признана недостоверной по сравнению с группой пациенткой со злокачественными заболеваниями гениталий.

2 У всех пациенток с генитальным раком различной локализации и тромбозами в анамнезе обнаружены генетические дефекты При этом гомозиготные формы мутации МТНИ1 составили 46,5%, гетерозиготные формы - 53,4% Полиморфизм гена РА1-1 «675 40/50» имел место у 62,7% женщин, гена фибриногена - у 53,5%, полиморфизмы тромбоцитарных гликопротеинов - у 53,4% Мультигенные формы тромбофилии были выявлены у 46,5% пациенток 3. Циркуляция антифосфолипидных антител у пациенток с генитальным раком различной локализации и тромбозами в анамнезе по данным кофакторов позволило диагностировать АФС у 55,8% пациенток Наиболее часто выявлялись антитела к р2-Ор1, что составило 55,8% У 39,5% женщин были обнаружены также антитела к протромбину у 11,6% - к анннексину V. 4 У больных с доброкачественными заболеваниями генитаий и тромботическими осложнениями в анамнезе1 частота циркуляции АФА составила 32,5%, из которых антитела к р2-Ср1 были выявлены у 17,5% пациенток, антитела к протромбину у - 5,0%, антитела к анннексину V - у 7,5% пациенток. 5. Проведение комплексной периоперационной профилактики с применением НМГ, фолиевой кислоты и витаминов группы В у онкогинекологических пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе позволило во всех случаях избежать рецидива тромбоза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Больные с доброкачественными и злокачественными новообразованиями гениталий и венозным тромбоэмболизмом в анамнезе представляют группу высокого риска повторного венозного тромбоэмболизма ввиду высокой частоты выявления у них генетической тромбофилии и антифосфолипидного синдрома

2) На высокий риск повторного тромбоза указывают повышенное содержание маркеров тромбофилии - комплексов ТАТ, фрагментов П+2 протромбина и Д-димера.

3) У больных с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе весьма эффективно проведение периоперационной профилактики низкомолекулярным гепарином, которая включает'

А дооперационное применение низкомолекулярного гепарина (клексана) в течение 7 дней в дозе 40-80 мг/сугки подкожно в зависимости от массы тела и динамики снижения маркеров тромбофилии,

Б отмена препарата за 24 часа до предполагаемой операции с контролем гемостаза за 12 часов до операции,

В возобновление низкомолекулярного гепарина (клексана) через 6 часов после операции в дозе 40 мг в 1-ые сутки, с увеличением дозы до 60-80 мг/сутки в последующие сутки Длительность послеоперационной профилактики - не менее 1 месяца

4) Учитывая высокую частоту генетической предрасположенности к гипергомоцистеинемии (мутация MTHFR С677Т), как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде показана терапия с использованием фолиевой кислоты (не менее 4 мг/сут) и витаминов группы В6 и В12 в течение 1 месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Волкова В А Профилактика тромбоэмболизма у онкологических больных// Журнал научного общества акушеров и гинекологов России, Москва 2007 (03),23-26

2. Волкова В.А Венозный тромбоэмболизм в онкологии. // Журнал Врач, Москва 2007 (07), 46-50

3 Волкова ВА Значение исследования генетических форм тромбофилии и циркуляции антифосфолипидных антител у больных злокачественными заболеваниями женских половых органов и тромбозами в анамнезе. // Журнал научного общества акушеров и гинекологов России, Москва 2007 (06), 58-60

4 Цыб В Ф, Сушкевич Г Н, Макацария А.Д., Чабров А М-, Воробьев А С, Волкова В А Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у онкогинекогинекологических больных //Методические рекомендации (РАМН). Москва, 2007

5. Volkova V., Makatsaria A.D, Vorobiev A.V., Bitsadze V O. Cluneal significance of revealing of genetic forms of a trombophilia m cancer patients with recurrent VIE.// The 9th World Congress on controversies m Obstetrics, Gynecology and Infertility, 2007 , Barcelona.

6 Vorobiev A V, Makatsana A D, Chabrov A M, Volkova V A Clinical significance of Platelet function investigation in ovarian cancer patients // The 9th World Congress on controversies m Obstetrics, Gynecology and Infertility, 2007, Barcelona.

Список сокращений

АДФ - адениндифосфат

АКА - антикардиолипиновые антитела

АФА - аитифосфолипидные антитела

AT Ш - антитромбин Ш

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВТ - венозные тромбозы

ВТЭ - венозный тромбоэмболизм

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИЛ-1 - интерлейкин-1

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированного гепарина

ПДФ -продукты деградации фибрина / фибриногена

CP - цистеиновая протеаза

СФРЭ - сосудистый эндотелиальный фактор роста

TAT - тромбин-антитромбин

ТФ - тканевой фактор

ФНО-а - фактор некроза опухоли

АРС - активированный протеин С

ССА-1 - опухоль опосредованный активатор коагуляции -1

F1+2 - фрагменты 1+2 протромбина

IL-lß - интерлейкин-lß

MTHFR - метилентетрагадрофолатредуктазы

PAA - активатор агрегации тромбоцитов

РСА - тромбоцит-активирующий прокоагулянт

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена -1

PAI-2 - ингибитор активатора плазминогена -2

u-PAR - рецепторы активатора плазминогена уракиназного типа

u-PAR - активатор плазминогена уракиназного типа

t-PA - активатор плазминогена тканевого типа

TNF-a - фактор некроза опухоли

TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания

ТЯ - тромбиновый рецептор

УЕвБ - сосудистый эндотелиальный фактор роста

у\¥Р - фактора Виллебранда

Подписано в печать 27 09 2007 г Исполнено 28 09 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 786 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Проблема изучения патогенеза тромбозов и тромбоэмболии в общеклинической и акушерско-гинекологической практике продолжает оставаться весьма актуальной. За последние 15-20 лет достижения в области гемостазиологии и молекулярной биологии открыли новые возможности как для изучения механизмов тромбообразования, так и для патогенетической профилактики тромбозов в общеклшшческой практике. Таковыми явились открытие антифосфолипидного синдрома (1987 год) и целого ряда наиболее распространенных форм генетических дефектов гемостаза, предрасполагающих к разнообразным тромботическим осложнениям. К ним относятся мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНРЯ), полиморфизм гена активатора плазминогена (РА1-1), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов (1993 -2000 гг.). Особое значение проблема тромбоза приобретает у онкологических больных (65,104,141).

После первых наблюдений А.Труссо в 1865 году появилось множество исследований, посвященных взаимоотношениям между раком и тромбозом. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что у больных онкологическими заболеваниями тромбозы и тромбоэмболии возникают значительно чаще. Риск тромбоэмболии при этом в несколько раз выше, чем у здоровых людей и достигает 35% (50,76,88,116,157).

Клинически венозный тромбоэмболизм и рак имеют два основных проявления: с одной стороны тромбоз может быть единственным клиническим симптомом скрыто протекающего рака, с другой - у пациентов с выявленным раком на всех стадиях заболевания может развиться тромбоз. Тромбоз глубоких вен (и как его следствие - тромбоэмболия легочной артерии) является одним из наиболее частых осложнений у больных с различными формами рака(2,14,19,46,79,95).

В структуре причин смерти у онкологических больных тромбоз занимает второе место. Согласно обобщенным литературным данным, у 15% таких пациентов имеют место либо тромботические, либо геморрагические осложнения, а у 30% - нарушения коагуляции протекают клинически бессимптомно. Тромбоэмболы встречаются у 7-9% госпитализированных раковых больных. Среди гинекологической локализации рака наибольшая частота ТЭЛА, в 34,6% случаев, встречается у пациенток с овариальным раком(87,114,119,172).

По результатам недавних исследований отмечено, что наиболее часто тромботические осложнения возникают у пациентов с опухолями поджелудочной железы, легких и желудка, а у женщин, кроме того, при гинекологическом раке и раке толстой кишки. Кроме того, было подтверждено, что раковые пациенты имеют вдвое, а то и втрое больший риск по развитию рецидивирующих тромбозов(43,109).

Риск развития тромбоэмболий у онкологических пациентов в послеоперационном периоде превышает таковой у больных без опухоли в 4 раза(60,96,142,144,162,60). В частности в общей хирургии частота тромботических осложнений составляет 29%, в гинекологии 20%, в урологии 41%, в ортопедической хирургии 50-60%, в нейрохирургии 28%(114,119,156).

Радикальные операции по поводу гениталыюго рака осложняются тромбозом глубоких вен от 6% случаев при раке яичников и до 20% при раке шейки матки и эндометрия(37,61,63).

Объяснить причину частых тромботических осложнений у онкологических больных во многом помогли успехи в области гемостазиологии и молекулярной медицины. Когда были обнаружены мутации генов фактора V Leiden, мутация протромбина G20210A, мутации метилентетрагидрофолатредуктазы С677Т. Наличие этих генетических мутаций у онкологических больных увеличивает риск возникновения тромбоэмболических осложнений в 3-5 раз (39,80,102). Кроме того, диссеминация рака и большое количество опухолевых клеток может потенциально стимулировать образование антифосфолипидных антител, что также может быть причиной увеличения частоты тромбозов глубоких вен при прогрессировании опухол и( 109,147).

Таким образом, изучение генетических дефектов гемостаза у онкогинекологических пациентов становиться важным с точки зрения их влияния на частоту и прогноз тромботических осложнений, а также совершенствование принципов их фармакологической коррекции и профилактики.

Цель исследования: уменьшение тромботических осложнений у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями женских половых органов и тромбозами в анамнезе, путем разработки программы фармакологической коррекции вторичных тромботических осложнений.

Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить наличие и спектр генетических дефектов гемостаза у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе;

2. Определить наличие и спектр генетических дефектов гемостаза у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий без тромботических осложнений в анамнезе;

3. Выявить частоту циркуляции кофакторов антифосфолипидных антител (АФА) у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе;

4. Выявить частоту циркуляции кофакторов антифосфолипидных антител (АФА) у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий без тромботических осложнений в анамнезе;

5. Совершенствовать принципы профилактики повторных тромбозов у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе.

Научная новизна.

Впервые в ходе проведенного исследования получены данные, указывающие на роль генетической предрасположенности к тромбозу у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе. При этом выявлено, что характерной особенностью генетической тромбофилии у онкогинекологических больных с тромботическими осложнениями в анамнезе является носительство мутации метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНРЯ) и полиморфизма гена активатора плазминогена (РА1-1).

Следует отметить, что выявлена неспецифическая роль генетической тромбофилии, как фактора риска тромбозов у больных с доброкачественными образованиями гениталий.

Таким образом, впервые на основании полученных данных существенно оптимизирована профилактика повторных тромбозов. Одними из ее принципов является предоперационная фармакологическая коррекция повышенной наклонности к тромбообразованию, а также длительное (до 1 месяца) послеоперационное применение низкомолекулярного гепарина — клексана у онкогинекологических больных.

Практическая значимость.

Анализ мировой литературы и результаты наших исследований позволили нам высказать ряд предположений, касающихся проблемы патогенеза тромбоза и связанной с этим профилактики в онкогинекологический и гинекологический практике.

Проведенные исследования позволяют предположить несомненную патогенетическую роль генетических форм тромбофилии и циркуляции антифосфолипидных антител, особенно их сочетания, в генезе тромбозов у обследованных больных гинекологическим раком.

Приобретенная или генетическая форма тромбофилии присутствовала практически у 100% больных, мультигенные формы тромбофилии - у 47%, сочетанные формы тромбофилии - у 48% больных.

Более чем у 50% пациенток с тромбозами в анамнезе была выявлена циркуляция антител к кофакторам антифосфолипидных антител. В то время, как в контрольной группе этот показатель не превысил 20%.

Кроме того, наличие тромбофилии явилось абсолютным показанием к проведению противотромботической профилактики с использованием низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при выполнении онкогинекологических операций у всех пациенток с тромбозами в анамнезе.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования принципов медикаментозной коррекции гемостазиологических нарушений у онкогинекологических больных. При этом использование НМГ является оправданным не только с целью профилактики развития тромботических осложнений (в том числе повторных), но и улучшения качества оказания медицинской помощи данной категории больных.

Основные положения, выноснмыс на защиту.

1. У пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе в подавляющем большинстве случаев выявляется генетическая тромбофилия и/или приобретенная тромбофилия (антифосфолипидный синдром). При этом у половины обследованных больных тромбофилия носит сочетанный характер.

2. Характерной особенностью тромбофилии со злокачественными новообразованиями гениталий является превалирование полиморфизма МТНР11 (предрасполагающее к гипергомоцистеинемии), который в половине случаев носит гомозиготный характер.

3. Предоперационная профилактика длительностью 7 дней и послеоперационное применение низкомолекулярного гепарина -клексана позволяет предупредить повторные тромбозы.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе Онкологического Клинического Диспансера №1 города Москвы, гинекологического отделения ГКБ №67, а также при проведении практических занятий и лекционных курсов для студентов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация проведена 07.06.2007 года на кафедре акушерства и гинекологии МПФ ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объем работы.

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

Выводы.

1. В группе пациенток с доброкачественными опухолями гениталий (миома матки, кистома яичников) и тромботическими осложнениями в анамнезе были обнаружены генетические дефекты гемостаза, но частота их выявления статистически признана недостоверной по сравнению с группой пациенткой со злокачественными заболеваниями гениталий.

2. У всех пациенток с генитальным раком различной локализации и тромбозами в анамнезе обнаружены генетические дефекты. При этом гомозиготные формы мутации МТНРЯ составили 46,5%, гетерозиготные формы - 53,4%. Полиморфизм гена РА1-1 «675 40/50» имел место у 62,7% женщин, гена фибриногена — у 53,5%, полиморфизмы тромбоцитарных гликопротеинов - у 53,4%. Мультигенные формы тромбофилии были выявлены у 46,5% пациенток.

3. Циркуляция антифосфолипидных антител у пациенток с генитальным раком различной локализации и тромбозами в анамнезе по данным кофакторов позволило диагностировать АФС у 55,8% пациенток. Наиболее часто выявлялись антитела к р2-0р1, что составило 55,8%. У 39,5% женщин были обнаружены также антитела к протромбину ^О, у 11,6% - к анннексину V.

4. У больных с доброкачественными заболеваниями генитаий и тромботическими осложнениями в анамнезе1 частота циркуляции АФА составила 32,5%, из которых антитела к р2-0р1 были выявлены у 17,5% пациенток, антитела к протромбину ^О у - 5,0%, антитела к анннексину V - у 7,5% пациенток.

5. Проведение комплексной периоперационной профилактики с применением НМГ, фолиевой кислоты и витаминов группы В у онкогинекологических пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе позволило во всех случаях избежать рецидива тромбоза.

Практические рекомендации:

1) Больные с доброкачественными и злокачественными новообразованиями гениталий и венозным тромбоэмболизмом в анамнезе представляют группу высокого риска повторного венозного тромбоэмболизма ввиду высокой частоты выявления у них генетической тромбофилии и антифосфолипидного синдрома.

2) На высокий риск повторного тромбоза указывают повышенное содержание маркеров тромбофилии - комплексов ТАТ, фрагментов Р1+2 протромбина и Д-димера.

3) У больных с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе весьма эффективно проведение периоперационной профилактики низкомолекулярным гепарином, которая включает:

A. дооперационное применение низкомолекулярного гепарина (клексана) в течение 7 дней в дозе 40-80 мг/сутки подкожно в зависимости от массы тела и динамики снижения маркеров тромбофилии;

Б. отмена препарата за 24 часа до предполагаемой операции с контролем гемостаза за 12 часов до операции;

B. возобновление низкомолекулярного гепарина (клексана) через 6 часов после операции в дозе 40 мг в 1-ые сутки, с увеличением дозы до 60-80 мг/сутки в последующие сутки. Длительность послеоперационной профилактики - не менее 1 месяца.

4) Учитывая высокую частоту генетической предрасположенности к гипергомоцистеинемии (мутация МТНРЯ С677Т), как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде показана терапия с использованием фолиевой кислоты (не менее 4 мг/сут) и витаминов группы В6 и В12 в течение 1 месяца.