Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Особенности нарушений в системе гемостаза у больных множественной миеломой

На правах рукописи УДК: 616.151.5:616-006.448

ХАИТ ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ

14.01.21.- гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 щр т

Санкт-Петербург 2012

005012471

Работа выполнена в ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства" (директор - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Е.А.Селиванов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Папаян Людмила Петровна заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Абдулкадыров Кудрат Мугутдинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зарицкий Андрей Юрьевич доктор медицинских наук Грицаев Сергей Васильевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо - Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» МЗСР РФ

Защита состоится "_"___ 2012г. в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России по адресу: 191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-ая Советская, д.16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Ученый секретарь специализированного совета РосНИИГТ доктор медицинских наук

Т.В.Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Множественная миелома (ММ) - прогрессирующее злокачественное новообразование, которое характеризуется плазмоклеточной инфильтрацией костного мозга, повышенным содержанием моноклонального иммуноглобулина (IgG, IgA, IgD либо IgE) в сыворотке крови или белка (альбумина) Бенс-Джонса в моче и наличием остеолитических поражений скелета (Абдулкадыров К.М.,2006). В настоящее время известно, что моноклональные иммуноглобулины, циркулируя в кровеносном русле, создают предпосылки для развития нарушений в разных органах и системах, в том числе в системе гемостаза. Так тромбоциты могут быть выключены из процесса свертывания крови, вследствие «окутывания» их парапротеином. Кроме того, моноклональный белок может образовывать комплексы с различными факторами свертывания крови, препятствуя, таким образом, их участию в процессе гемостаза, с чем связывают развитие геморрагических осложнений у ряда пациентов с ММ. Кроме того, было показано, что диспротеинемия и высокое значение коллоидно-осмотического давления плазмы ведут к агрегации всех форменных элементов крови, их сладжу и разрушению с последующим высвобождением в кровеносное русло факторов, активирующих ферментативный каскад свертывания (Бессмельцев С.С.,2004). Имеются данные о том, что развитию гиперкоагуляции при множественной миеломе способствует активный ангиогенез в костном мозге. В качестве доказательства участия ангиогенеза в активации системы гемостаза у больных множественной миеломой были продемонстрированы высокие уровни активности факторов VIII и Виллебранда, а также антигена фактора Виллебранда (Ribatti D.,1999). Наличие гиперкоагуляционного состояния возможно связано с нарушениями в системе естественных антикоагулянтов. Однако, результаты исследования, касающиеся изменения активности протеинов С и S, а также антитромбина у больных множественной миеломой, весьма противоречивы (Minnema М.С.,2003, Zangari М.,2004). Отсутствуют сведения о характере нарушений в системе гемостаза в целом у больных ММ. Как известно, у онкологических больных существует целый ряд факторов, связанных с заболеванием, которые могут приводить к развитию гиперкоагуляции и повышению риска возникновения тромбозов. К ним относят активную химиотерапию, активную гормональную и антиангиогенную терапию, а также различные манипуляции, сопровождающие ведение этих больных (Lyman G.H.,2007). Отмечено, что в период индукции ремиссии у больных с впервые выявленной множественной миеломой тромботические осложнения возникают с наибольшей частотой

(8гка1оую в.,2004). На современном этапе активно изучается вопрос о роли гипергомоцистеинемии в развитии тромбозов у онкологических пациентов. Поэтому исследование уровня гомоцистеина у больных множественной миеломой перед назначением терапии, представляется крайне важным для выделения среди них групп риска. Следует отметить, что наличие гиперкоагуляционных изменений у пациентов с множественной миеломой не всегда приводит к тромботическим осложнениям. В связи с этим, выявление факторов риска, предрасполагающих к тромбозу у больных множественной миеломой, является актуальным.

Планируемое в настоящей работе комплексное исследование у больных множественной миеломой системы гемостаза и факторов, предрасполагающих к развитию гиперкоагуляции, является актуальным, поскольку, позволит улучшить диагностику, профилактику тромбоэмболических осложнений и, в целом повысить, эффективность лечения больных множественной миеломой.

Цель исследования

Изучить особенности нарушений в системе гемостаза у больных множественной миеломой в различные периоды заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить состояние системы гемостаза у больных с впервые выявленной множественной миеломой до начала индукционной терапии.

2. Оценить влияние специальной терапии на показатели гемостаза у больных с впервые выявленной множественной миеломой.

3. Определить изменения в системе гемостаза у больных множественной миеломой, ответивших на терапию.

4. Изучить состояние тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза у больных множественной миеломой, не ответивших на терапию.

5. Определить роль гипергомоцистеинемии в генезе гемостатических нарушений у больных множественной миеломой.

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных с впервые выявленной ММ до начала терапии характерно повышение гемостатического потенциала крови. Выраженность и частота признаков гиперкоагуляции усугубляется наличием в анамнезе тромботических эпизодов.

2. У пациентов, не имеющих в анамнезе эпизодов тромбоза начальный курс терапии индуцирует повышение активности прокоагулянтов при одновременном угнетении фибринолиза и активности протеина С. В отсутствии ответа на терапию выраженность гиперкоагуляции сохраняется, что может быть обусловлено снижением активности протеина С. Положительный ответ на терапию сопровождается снижением интенсивности гиперкоагуляции и восстановлением активности протеина С.

3. У пациентов с отягощенным тромботическим анамнезом имеет место противоположная тенденция. Начальный курс терапии сопровождается ослаблением исходно высокого гемостатического потенциала крови, которое сохраняется на фоне положительного ответа на терапию. При отсутствии эффекта от проводимой терапии степень выраженности гиперкоагуляции у больных данной группы нарастает.

4. В развитии гиперкоагуляции у больных ММ определенная роль принадлежит нарушению функционирования системы протеина С как за счет резистентности к активированному протеину С, так и снижения его активности. Не исключена при этом и роль гипергомоцистеинемии в усилении гемостатического потенциала крови.

Научная новизна

Впервые установлено, что частота встречаемости и интенсивность гиперкоагуляции у больных до начала терапии зависит от наличия в анамнезе тромботических эпизодов.

Впервые показано, что для пациентов с ММ, имеющих в анамнезе тромботические эпизоды, характерны выраженные признаки гиперкоагуляции. У больных без отягощенного тромботического анамнеза признаки гиперкоагуляции не установлены.

Впервые выявлено, что начальный курс терапии у больных без тромботического анамнеза вызывает значимое повышение активности прокоагулянтов, которое сопровождается угнетением антикоагулянтной системы протеина С. Активность антитромбина при этом не изменяется. Напротив, пациенты, имеющие тромботические эпизоды в анамнезе демонстрируют снижение исходно высоких показателей гемокоагуляции и повышение активности протеина С.

Установлено, что повышение гемостатического потенциала крови характерно как для больных ММ с положительным ответом на терапию, так и не ответивших на терапию.

Впервые проведенное комплексное исследование системы гемостаза показало определенную взаимосвязь выраженности гиперкоагуляционных

изменений у больных ММ со степенью снижения активности системы протеина С, ингибицией фибринолиза и наличием гипергомоцистеинемии.

Практическая значимость

Пациенты без тромботических эпизодов в прошлом наиболее подвержены развитию гиперкоагуляции, особенно в начале индукционной терапии и в период ответа, и, следовательно, имеют высокий риск развития тромботических осложнений именно в данные фазы заболевания.

Наличие в анамнезе тромботических эпизодов и/или заболеваний, предрасполагающих к их развитию, является фактором риска развития гиперкоагуляционных нарушений до начала проведения пациентам специальной терапии и в период прогрессии заболевания.

С целью обеспечения индивидуальной оценки особенностей гемостатического дисбаланса и предотвращения тромбоэмболических осложнений у больных ММ следует провести тщательный сбор анамнестических данных о наличии у них тромботических эпизодов в прошлом и комплексную оценку состояния гемостаза с учетом про- и антикоагулянтных факторов.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ФГУ «Кировский НИИГиПК ФМБА России» с международным участием (Киров, 2010 г.), на V Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011 г.), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии » (Санкт-Петербург, 2011 г.), на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гепатологии, гастроэнтерологии и трансфузиологии»( Киров, 2011 г.), на IX международной научно-практической конференции «Тромбозы и кровотечения - актуальные проблемы современной медицины» (Севастополь, 2011 г.), на XXIII международном конгрессе по вопросам тромбоза и гемостаза (Киото, Япония, 2011 г.)

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, иллюстрирована 38 рисунками и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 8 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы (включает 13 отечественных и 90 зарубежных источников).

Личный вклад автора

Автором лично выполнены исследования основных коагулологических показателей, внутрисосудистой активации тромбоцитов, активности естественных антикоагулянтов у больных и в контрольной группе. Проведен сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе данной работы было обследовано 104 больных, находящихся на лечении в гематологической клинике ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА»России и ГКБ №31 г. Санкт-Петербурга: 25 пациентов в возрасте от 51 до 78 лет с впервые выявленной ММ, 29 больных, ответивших на терапию в возрасте от 33 до 73 лет и 50 больных, не ответивших на терапию в возрасте от 40 до 81 года. Контрольную группу составили 94, сопоставимых по полу и возрасту практически здоровых лица

Диагноз устанавливался согласно общепринятым критериям диагностики, включавшим результаты клинико-инструментальных исследований: клинического анализа крови, миелограммы, гистологического исследования трепанбиоптата задней ости подвздошной кости, биохимического анализа крови, анализа мочи на белок Бенс-Джонса, пробы Зимницкого, пробы Реберга, рентгенографии костей скелета, иммунологического исследования сыворотки крови.

Материалом для исследования параметров гемостаза являлась венозная кровь. Исследование показателей гемостаза проводилось в лаборатории свёртывания крови РосНИИГТ. Исследование коагулологических параметров включало определение активированного парциального тромбопластинового время (АПТВ), протромбинового теста по Квику (ПТ), тромбинового

времени (ТВ), концентрации фибриногена, активности факторов VIII (ф.УШ), ристоцетин - кофакторной активности фактора Виллебранда (ф. Виллебранда), активности антитромбина (AT), время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (ХЗЛЭФ) и уровня D-димера (полуколичественным методом с использованием реактивов фирмы «Ля Рош»). Для изучения тромбоцитарного звена гемостаза проводилось определение внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) морфофункциональным методом с использованием фазово-контрастного микроскопа. Для анализа степени активации тромбоцитов использовались следующие характеристики ВАТ: сумма активных форм тромбоцитов (САФТ) и число тромбоцитов вовлечённых в агрегаты (ЧТВвА). Активность протеина С и свободного протеина S определяли на автоматическом коагулометре Helena АС-4 (Великобритания). За нижнюю границу нормальных показателей активности протеина С и свободного протеина S принимались значения равные 65%. Кроме того больным для постановки ТГТ применяли реагенты производства Thrombinoscope bv (Нидерланды). Определяли степень снижения показателей ЕТР и Реак, регистрируемых при добавлении человеческого рекомбинантного тромбомодулина. Степень снижения указанных показателей в контроле составляла более 50%. Меньшие значения свидетельствовали о нарушении работы системы протеина С.

Исследование коагулологических показателей и в том числе определение уровня D-димера всем больным впервые выявленной ММ проводились двукратно: до начала проведения специальной терапии и на фоне первых 3-х циклов индукционной терапии. Пациентам, ответившим и, не ответившим на терапию комплексное исследование системы гемостаза, а также уровня гомоцистеина проводилось однократно.

Статистический анализ полученных результатов, построение таблиц и диаграмм проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 6,0. В работе использованы непараметрические методы проверки гипотез о равенстве средних рангов (критерий Манна-Уитни), оценка связи признаков и различных факторов по коэффициенту корреляции Пирсона. Для описания распределений применяли медиану (Me) и интерквартильный размах, указанный в виде 25 и 75 процентилей. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленными задачами, мы, прежде всего, оценили состояние тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза у пациентов с впервые выявленной ММ до начала проведения противомиеломной терапии. В ходе исследования больных в дебюте заболевания установлено статистически значимое по сравнению с нормой повышение активности фактора VIII (220% против 104%, р<0,05), активности и уровня фактора Виллебранда (200% против 97%; 154% против 107% соответственно), концентрации фибриногена (3,19 г/л против 2,52 г/л). По мнению ряда исследователей, повышение указанных коагуляционных параметров свидетельствует об активности процесса ангиогенеза в костном мозге, свойственного больным ММ (Minnema М.С.,2003). Известно, что развитию гиперкоагуляционных изменений способствует угнетение

фибринолитической активности крови, которое у больных опухолевыми заболеваниями связывают с повышенной экспрессией ингибиторов фибринолиза (PAI-1, PAI-2, u-PAR) под влиянием провоспалительных цитокинов, выделяемых опухолью (Сомонова О.В.,2008, Falanga А.,2005). Результаты нашего исследования, основанные на значимом удлинении времени Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, подтверждают наличие угнетения фибринолиза у пациентов с впервые выявленной ММ.

У пациентов обследованной группы отмечалась также выраженная активация кровяных пластинок. Достоверно, по сравнению с нормой, у больных была повышена сумма активных форм тромбоцитов (32,8 против 25,5, р<0,05) и число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты (10,1 против 7,0, р<0,05). Это согласуется с выявленными у них признаками гиперкоагуляции, для которой, как известно, характерно усиление генерации тромбина -наиболее сильного индуктора тромбоцитарных реакций. Полученные нами данные в ходе изучения особенностей тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных ММ практически совпадают с результатами других исследователей, отметивших усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов под влиянием синтезируемых патологических парапротеинов (Шитикова А.С.,2008, Pareti F.I.,1982). Наряду с вышеприведенными исследованиями у пациентов с впервые выявленной ММ до начала терапии была проведена оценка активности естественных антикоагулянтов. Ни в целом по группе, ни по отдельности у больных не выявлено снижения активности антитромбина. Медиана активности другой группы естественных антикоагулянтов - протеинов С и S в целом по группе также не выходила за пределы нормальных колебаний и составляла 76,7% и 75,7% соответственно при принятой нижней границе нормы 65%. Однако индивидуальный анализ

результатов исследования выявил снижение активности протеинов С и S у трети больных (в 31% случаев для протеина Сив 27% - для протеина S).

Учитывая, что тромботические осложнения наиболее характерны для пациентов с впервые выявленным онкологическим заболеванием, в том числе ММ, нам представлялось важным оценить не только отдельные составляющие системы протеина С (протеины С и S), но и ее функционирование в целом (Buller H.R., 2007, Srkalovic G.,2004). С этой целью мы использовали тест генерации тромбина в постановке с тромбомодулином, и на основании степени снижения показателей ЕТР и Peak оценили общий вклад системы протеина С в угнетение генерации тромбина (Наместников Ю.А.,2011). У пациентов исследуемой группы установлено статистически значимое снижение степени угнетения показателей ЕТР и Реак на 53% и 44% против 67,8% и 59,7% (р<0,05) соответственно в контрольной группе. Полученные данные свидетельствуют об угнетении функционирования данной системы антикоагулянтной защиты у пациентов исследованной группы. Причиной подобного нарушения могут быть как снижение активности отдельных антикоагулянтов - протеинов С и S, так и наличие резистентности к активированному протеину С врожденного и/или приобретенного характера.

Таким образом, в целом по группе у больных с впервые выявленной ММ до начала лечения имелись явные признаки гиперкоагуляции, которые, с одной стороны, проявлялись активацией кровяных пластинок, увеличением активности прокоагулянтов, а с другой - угнетением фибринолиза и антикоагулянтной системы протеина С.

Однако проведенный далее индивидуальный анализ показал, что гиперкоагуляционные изменения наблюдались далеко не у всех больных с впервые выявленной ММ, а только у 17 из 25 пациентов (в 68% случаев). Признаки гиперкоагуляции в виде повышения активности фактора VIII, активности и уровня фактора Виллебранда, угнетения фибринолиза выявлялись соответственно в 56%, 64% и 48%, 44% случаев. Интересно отметить, что увеличение фибриногена чаще встречалось среди пациентов с миеломой Бенс-Джонса по сравнению с другими иммунохимическими вариантами заболевания. Концентрация фибриногена превышала норму приблизительно в 1,5 раза у 4 из 6 больных миеломой Бенс-Джонса, что может быть связано с наличием у данных пациентов миеломной нефропатии.

У 8 (32%) из 25 пациентов с впервые выявленной ММ, признаков гиперкоагуляции не установлено. Для выяснения причины отмеченного различия были проанализированы анамнестические данные больных. Оказалось, что 12 (48%) пациентов ранее не имели эпизодов тромбоза. И только у 4-х из них отмечались изменения в сторону гиперкоагуляции. Другие 13 из 25 пациентов (52%) с впервые выявленной ММ имели отягощенный

тромботический анамнез. Гнперкоагуляцнонные изменения были отмечены у всех 13 (100%) больных (р<0,001). Руководствуясь данными анамнеза, мы сравнили исследуемые показатели системы гемостаза у больных с наличием и отсутствием тромботических эпизодов в прошлом. Оказалось, что активность фактора VIII , активность и уровень фактора Виллебранда, а также время Хагеман - зависимого лизиса эуглобулиновой фракции плазмы были достоверно выше в группе пациентов с предшествующими тромботическими эпизодами (р<0,05). Интересно отметить, что у пациентов с отягощенным анамнезом активность факторов VIII и Виллебранда была значительно выше, чем у пациентов с гиперкоагуляционными изменениями, но без отягощенного тромботического анамнеза (фактор VIII 219% против 159%, р<0,05; фактор Виллебранда 300% против 137%, р<0,05).

Показатели активности кровяных пластинок были одинаково высокими в обеих группах.

У пациентов с тромботическими эпизодами в анамнезе по сравнению с больными без таковых отмечалось некоторое снижение активности протеина С (74,6% против 78,7%) и протеина S (72,7% против 88,8%)

Таким образом, для больных с впервые выявленной ММ характерно усиление гемостатического потенциала крови в сочетании с угнетением фибринолиза и снижением активности системы протеина С, которое в подавляющем большинстве случаев проявляется у пациентов, имеющих в анамнезе тромботические эпизоды.

Целым рядом исследований отмечен вклад, который вносит специальная терапия в развитие гиперкоагуляционных изменений у больных злокачественными новообразованиями, в том числе у больных ММ (Сомонова 0.в.,2008, Bloom JW.,2006, Zonder J.A.,2006). Для определения роли специальной терапии в развитии гиперкоагуляции пациенты с впервые выявленной ММ были обследованы повторно после начала противомиеломной терапии. Но каких-либо значимых различий у больных до и после начала терапии выявлено не было.

В связи с этим можно было бы сделать вывод о том, что противомиеломная терапия не оказывает влияния на систему гемостаза у больных ММ. Однако, применив тот же принцип оценки результатов в зависимости от наличия и отсутствия эпизодов острого тромбоза в прошлом, мы получили весьма интересные результаты. Начало терапии у больных без отягощенного тромботического анамнеза сопровождалось значимым повышением всех исследованных показателей, в то время как до лечения у них отмечалось лишь увеличение активности фактора VIII. Увеличилось и число пациентов с повышенным уровнем D-димера (77% против 42% до начала терапии, р<0,05). Изначально нормальная активность протеинов С и S у пациентов без тромботических эпизодов в анамнезе снизилась после

проведения первых индукционных курсов терапии (протеин С 78,7% против 61,2%; протеин S 88,8% против 74,2%).

У пациентов с отягощенным тромботическим анамнезом и выраженными признаками гиперкоагуляции до начала терапии отмечалась противоположная картина. Начало терапии сопровождалось снижением активности факторов VIII и Виллебранда (198% против 264%; 210% против 300% соответственно), достоверным снижением содержания фактора Виллебранда (120% против 230%, р<0,05) и активации фибринолиза (390 с. против 720 е., р<0,05). Снижение коагуляционного потенциала крови у пациентов данной группы сочеталось с некоторым повышением активности протеина С до 115,0% против 74,6% в исходном состоянии, р>0,05. При этом активность протеина S практически не изменялась (62,9% против 75,7%, р>0,05). Не определялось также и каких либо изменений со стороны активности антитромбина. Последнее согласуется с данными Gieseler F. и др., отметивших, что для пациентов с ММ не характерно снижение активности антитромбина вне зависимости от периода заболевания и проводимой терапии (Gieseler F.,2008).

Таким образом, не опровергая самостоятельного значения отягощенного тромботического анамнеза на формирование гиперкоагуляции, нами установлено, что патологические эффекты от проводимой терапии в виде усиления гемостатического потенциала крови в основном возникают у тех, кто ранее не имел тромбоэмболических эпизодов.

Следующим этапом настоящей работы было изучение состояния гемостаза у пациентов, ответивших на терапию. Как и у больных с впервые выявленной ММ, у пациентов с положительным ответом на терапию были выявлены характерные признаки гиперкоагуляции. Последние выражались в достоверном по сравнению с контролем увеличении уровня фибриногена (3,9 г/л против 2,52 г/л, р<0,05), активности фактора VIII (162% против 104%, р<0,05), активности и содержания фактора Виллебранда (190% против 97%; 160% против 107%, р<0,05 соответственно). Увеличение активности компонентов плазменного звена гемостаза у пациентов исследуемой группы сочеталось с активацией кровяных пластинок (сумма активных форм тромбоцитов 36,8 против 22,5; число тромбоцитов вовлеченных в агрегаты 10,1 против 7,0, р<0,05). В то же время активность естественных антикоагулянтов в целом по группе не отличалась от значений в контрольной группе (протеин С 85,4%; протеин S 96,7%). Однако анализ результатов исследования больных с различными иммунохимическими вариантами ММ позволил выявить некоторые особенности. Характер изменения активности исследуемых антикоагулянтов зависел от принадлежности моноклональных парапротеинов к определенному классу иммуноглобулинов, что согласуется с данными других исследователей (Spieka I.,1996). Наиболее низкие

показатели активности протеинов С и S (79% и 66% соответственно) нами выявлены у пациентов с ММ Бенс-Джонса. Известно, что парапротеинурия -наличие белка Бенс-Джонса, предрасполагает к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), для которой характерно угнетение антикоагулянтной активности (Sorensen P.J.,1985, Nguyen P., 1993). В рассматриваемой нами группе не было пациентов с установленным диагнозом ХПН. Однако это не исключает существование иных механизмов, влияющих на активность исследуемых протеинов.

Опираясь на собственные результаты, полученные в группе больных с впервые выявленной ММ, мы сравнили показатели системы гемостаза пациентов, ответивших на терапию, с наличием и отсутствием тромботических эпизодов в прошлом. Достоверной разницы между группами не установлено, хотя некоторая тенденция к повышению уровня фибриногена (4,1 г/л против 3,7 г/л), активности факторов VIII (164,5% против 152%) и Виллебранда (190% против 167%) выявлялась у пациентов без тромботического анамнеза. Активность антикоагулянтов в обеих группах оставалась нормальной и не изменялась в зависимости от наличия в анамнезе тромботических эпизодов (протеин С 85,9%, протеин S 103,3% для группы без тромботического анамнеза; протеин С 81,7%, протеин S 96,7% для группы с таковым).

Было также проведено изучение системы гемостаза у пациентов, не ответивших на терапию. Полученные результаты свидетельствовали о выраженной активации гемостаза у больных с прогрессией заболевания: достоверно по сравнению с нормой отмечалось повышение концентрации фибриногена (4,1 г/л против 2,52 г/л, р<0,05), активности фактора VIII (241,5% против 104%, р<0,05), активности и содержания фактора Виллебранда (213% против 97%, р<0,05), активация тромбоцитов (сумма активных форм тромбоцитов 34,0 против 22,5; число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты 10,1 против 7,0, р<0,05) и угнетение фибринолиза (560 с. против 335 е., р<0,05). Подтверждением гиперкоагуляционного состояния служила и высокая частота встречаемости повышенного уровня D-димеров (в 61% случаев), который у 27% больных достигал 3000 нг/мл и выше. Наши результаты полностью согласуются с данными зарубежной литературы, авторами которых отмечено значительное повышение активности факторов VIII и Виллебранда у пациентов на фоне прогрессии заболевания (Minnema М.С.,2003).

Активность антитромбина, как и у пациентов в другие периоды заболевания, в среднем не отличалась от нормы (96,5% против 90%), хотя мы выявили некоторые особенности в зависимости от иммунохимического варианта ММ. Больные А-миеломой продемонстрировали тенденцию к снижению активности антитромбина по сравнению с другими

иммунохимическими типами ММ. У пациентов с несекретирующей ММ активность антитромбина была наибольшей и статистически значимо отличалась от соответствующего показателя у больных А-миеломой (р=0,03). Анализируя взаимосвязь между активностью протеинов С и Б и иммунохимическим вариантом ММ среди больных, не ответивших на терапию, мы обнаружили статистически значимое угнетение активности протеина С у пациентов с в-миеломой по сравнению с больными другими вариантами заболевания: А-миеломой и миеломой Бенс-Джонса (47,9% против 94,5%, р=0,020; 47,9% против 91,0%, р=0,048 соответственно). При этом обнаруживалась обратная умеренная корреляция активности протеина С с уровнем ^С (г=-0,55, р<0,05), что может указывать на угнетение активности протеина С патологическим парапротеином. Наши данные согласуются с результатами некоторых отечественных авторов, продемонстрировавших ингибицию антикоагулянтной активности избыточным количеством парапротеинов (Макацария А.Д.,2008).

Сравнительный анализ результатов исследования гемостаза у пациентов, не ответивших на терапию, в зависимости от наличия указаний на тромботические эпизоды в анамнезе, не выявил каких либо различий. Выраженные признаки гиперкоагуляции были характерны для обеих анализируемых групп. Единственным отличием было снижение активности протеина С у пациентов без тромботического анамнеза по сравнению с больными с тромботическим анамнезом (56,9% против 94%, р>0,05).

Особое внимание в нашем исследовании было уделено оценке изменений показателей гемостаза в динамике заболевания у больных с наличием тромботических эпизодов и без таковых в анамнезе.

В дебюте заболевания у пациентов без тромботического анамнеза не было выявлено каких-либо отклонений со стороны плазменного звена системы гемостаза или антикоагулянтной системы (рисунок 1).

ф Л'П[,% ф. Вил-да-АГ.% агф ,Вил-да,% ХЗЛЭФ.е фг,г/л

О пациенты с впервые выявленной ММ до лечения Н пациенты с впервые выявленной ММ на фоне лечения □ пациенты, ответившие на терапию И пациенты, не ответившие на терапию

Рис. 1 Динамика некоторых показателей плазменного звена гемостаза у больных ММ без тромботического анамнеза (Ме)

Все показатели находились в пределах нормальных значений. Однако с началом лечения у больных без тромботического анамнеза происходило резкое повышение активности целого ряда показателей коагуляционного звена, более чем на 50%. После того, как был получен ответ на терапию, у пациентов отмечалась тенденция к снижению активности исследуемых показателей. При этом активность фактора VIII и уровень фактора Виллебранда достигали пределов нормальных колебаний.

Сопоставление результатов исследования антикоагулянтной системы показало снижение активности протеина С в начальном периоде индукционной терапии, а также в период прогрессии заболевания у больных без тромбозов в анамнезе. Вместе с тем активность антитромбина и протеина S практически не изменялась в динамике заболевания (рисунок 2).

120

100

* 80 V-

1 60 ш

i 40 20 0

пр. С, % пр. S, % AT, %

и пациенты с впервые выявпенной ММ до лечения □пациенты с впервые выявленной ММ на фоне лечения

□ пациенты, ответивши на терапию □ пациенты, не ответив une на терапию

Рис. 2 Динамика активности естественных антикоагулянтов у пациентов без тромботического анамнеза (Me)

Наоборот, у пациентов, в анамнезе которых были эпизоды тромбоза, исходно, большинство показателей коагулограммы превышали норму, что свидетельствовало о наличии глубоких гиперкоагуляционных сдвигов у этих больных (рисунок 3).

ф.У1П,% ф. Вил-да,% ф.Вил-да-АГ.% ХЗЛЭФ.с фибриноген, г/л

а пациенты с впервые выявленной ММ долечения

□ пациенты с впервые выявленной ММ на фоне лечения

□ пациенты, ответившие на терапию

□ пациенты, не ответившие на терапию

Рис.3 Динамика некоторых показателей плазменного звена гемостаза у больных ММ с тромботическим анамнезом (Ме).

На фоне лечения у пациентов с тромботическим анамнезом наблюдались противоположные изменения в системе гемостаза: уверенная тенденция к снижению изначально высоких показателей, в некоторых

случаях (уровень фактора Виллебранда, Хагеман - зависимый лизис эуглобулиновой фракции плазмы) до нормы. В период ответа на терапию, коагулологические показатели продолжили статистически значимо снижаться в группе с отягощенным анамнезом. Активность фактора VIII и уровень фактора Виллебранда определялись на уровне нормальных значений.

Анализ вариабельности активности естественных антикоагулянтов у пациентов с тромботическим анамнезом показал некоторое снижение активности протеина С до начала лечения и в период ремиссии (74,6% и 81,7%). В период начала индукционной терапии и прогрессии заболевания активность протеина С была наиболее высокой (115% и 94%). Активность протеина S у пациентов с впервые выявленной ММ до начала терапии и особенно на фоне лечения была несколько снижена. Активность антитромбина практически не изменялась (рисунок 4).

■ пациенты с впервые выявленной ММ до лечения ы пациенты с впервые выявленной ММ на фоне лечения

Р пациенты, отв етив 1ше на терапию а пациенты, не отв етив une на терапию

Рис.4 Динамика активности естественных антикоагулянтов у пациентов с тромботическим анамнезом (Me)

С момента установления рецидива/прогрессии заболевания у всех обследованных пациентов вне зависимости от наличия и отсутствия в анамнезе данных о тромботических эпизодах отмечалось повышение всех показателей плазменного звена системы гемостаза, что указывает на развитие у них гиперкоагуляционных изменений.

Установлено, что гипергомоцистеинемия выступает в роли значимого фактора развития гиперкоагуляции при онкологических заболеваниях, в том числе при ММ (Шмелева В.М.,2010, Décousus H.,2007, Faurschou M.,2000). Однако данные о роли повышенного уровня гомоцистеина в развитии гиперкоагуляционного синдрома у больных ММ крайне ограничены. В связи с этим представлялось важным исследовать уровень гомоцистеина у пациентов с ММ. В целом по группе показатель не отличался от нормальных

значений (9,6 мкмоль/л против 9,6 мкмоль/л). Однако частота встречаемости гипергомоцистеинемии в группе больных ММ превышала таковую в контрольной группе (30% против 8,3%, р=0,01). Одной из причин нарастания уровня гомоцистеина при ММ считают нарушение функции почек вследствие повышенного содержания в крови патологического парапротеина и кальция (Шмелева В.М.,2010). Среди обследованных нами больных ММ у 42% наличие миеломной нефропатии сопровождалось развитием гипергомоцистеинемии, в то время как у остальных пациентов без нарушений функции почек избыток гомоцистеина выявлен лишь у 21% (р=0,02). Исследование гомоцистеина в разные периоды заболевания не обнаружило каких-либо выраженных колебаний его уровня в зависимости от периода заболевания. Так у пациентов с впервые выявленной ММ до начала терапии и на фоне индукции ремиссии уровень гомоцистеина составил 7,7 мкмоль/л и 7,6 мкмоль/л соответственно, а у больных, ответивших и не ответивших на терапию 9,9 мкмоль/л и 9,9 мкмоль/л соответственно.

Итак, проведенными исследованиями установлено, что для пациентов с ММ характерно усиление гемостатического потенциала крови, которое развивается на фоне угнетения фибринолиза и системы протеина С. Наличие в анамнезе тромботических эпизодов, является фактором риска развития гиперкоагуляционных нарушений в период до начала проведения пациентам специальной терапии и в период прогрессии заболевания. Пациенты без тромботических эпизодов в прошлом наиболее подвержены развитию гиперкоагуляции в период начала индукционной терапии, а значит, имеют высокий риск развития тромботических осложнений. Исходя, из представленных данных следует, что подробное изучение анамнестических данных и комплексное лабораторное исследование основных параметров системы гемостаза обеспечат возможность индивидуальной оценки особенностей гемостатического дисбаланса у больных ММ и своевременного проведения мер антитромботической профилактики.

ВЫВОДЫ:

1. Для больных ММ характерно усиление гемостатического потенциала крови, патогенез которого обусловлен самим заболеванием, специальной терапией, а также наличием в анамнезе тромботических эпизодов.

2. У больных с впервые выявленной ММ до начала терапии установлены достоверные признаки гиперкоагуляции. Наиболее выраженные признаки гиперкоагуляции характерны для больных, имеющих в

анамнезе тромботические эпизоды. Частота встречаемости признаков гиперкоагуляции у больных с тромботическим анамнезом составляет 100%, в то время как у пациентов без такового - 33% (р=0,016).

3. Начало терапии у больных без отягощенного анамнеза сопровождается значительным повышением коагуляционных параметров и снижением изначально нормальной активности протеинов С и Б. Напротив, пациенты с отягощенным тромботическим анамнезом демонстрируют снижение исходно высоких показателей гемокоагуляции и повышение активности протеина С.

4. У больных ММ с положительным ответом на терапию сохраняются признаки гиперкоагуляции, наиболее выраженные у пациентов без тромботических эпизодов в анамнезе.

5. Признаки гиперкоагуляции характерны для больных, не ответивших на терапию, вне зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе тромботических эпизодов.

6. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии в группе больных ММ статистически значимо превышает аналогичный показатель в контрольной группе (30% против 8,3%, р=0,01). Повышенный уровень гомоцистеина достоверно чаще встречается у пациентов с миеломной нефропатией (42% против 21%, р=0,02) и в определенной степени усиливает гемостатический потенциал крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с множественной миеломой целесообразно проведение комплексного исследования системы гемостаза, включающего определение показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев, а также активности антикоагулянтной системы.

2. Сбор анамнеза у больных множественной миеломой должен включать информацию о наличии тромботических эпизодов и/или заболеваний, способствующих их возникновению.

3. Пациентам с миеломной нефропатией в перечень необходимых исследований следует включить определение концентрации гомоцистеина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнова, О.А. Состояние системы естественных антикоагулянтов у больных множественной миеломой А и G / О.А. Смирнова, Е.А. Хаит, К.М. Абдулкадыров, С.С. Бессмельцев, Л.П. Папаян // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы пятой Всероссийской конференции с международным участием - М., 3 - 5 февраля 2011 г. - С. 471 - 472.

2. Хаит, Е.А. Нарушения в системе протеина С как дополнительный фактор риска тромбоэмболизма у больных множественной миеломой / Е.А. Хаит, К.М. Абдулкадыров, Э.И. Подольцева, Л.П. Папаян // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы пятой Всероссийской конференции с международным участием - М., 3-5 февраля 2011г. - С. 541 - 542

3. Смирнова, О.А. Показатели системы естественных антикоагулянтов у пациентов с множественной миеломой / О.А. Смирнова, Хаит Е.А. // Вестник гематологии.-2011.-T. VII. -№ 1.-С. 121 - 122.

4. Хаит, Е.А. Состояние плазменного звена системы гемостаза у пациентов с впервые выявленной множественной миеломой / Е.А. Хаит, О.А. Смирнова, Ю.А. Наместников // Вестник гематологии. -2011. - T. VII. - № 1. - С. 124 - 125.

5. Наместников, Ю.А. Условия постановки теста генерации тромбина для выявления состояний гиперкоагуляции / Ю.А. Наместников, О.Г. Головина, О.Ю. Матвиенко, А.Е Николаева, Е.А. Хаит, Л.П. Папаян И Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - № 7. - С. 35 - 38.

6. Федорова, Т.Ф. Внутрисосудистая активация тромбоцитов у больных гепатоцеребральной дистрофией / Т.Ф. Федорова, О.В. Зуева, Л.Р. Тарковская, О.А. Смирнова, Е.А. Хаит, О.Ю. Матвиенко // Актуальные вопросы хирургической гепатологии, гастроэнтерологии и трансфузиологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Киров, 26 октября 2011г. -С. 126- 128.

7. Shmeleva, V. Hyperhomocysteinemia as predictor of thrombotic complications in patients with chronic myeloproliferative diseases and multiple myeloma / V. Shmeleva, L. Papayan, K. Abdulkadyrov, S. Bessmeltsev, E. Chait, T. Zamotina // Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2011. - Vol. 9. - Suppl. 2. - Abstract P-MO-379.

8. Smirnova, O. Anticoagulants system state in multiple myeloma / O. Smirnova, E. Hait, L. Papayan // Journal of Thrombosis and Haemostasis. -2011. - Vol. 9. - Suppl. 2. - Abstract P-TH-151.

9. Шмелева, В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии тромбофилического статуса у больных с множественной миеломой / Шмелева В.М., Абдулкадыров K.M., Хаит Е.А., Папаян Л.П. // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ФГУ «Кировский НИИГиПК ФМБА России» с международным участием. - Киров, 6-7 октября 2010. - С. 305 - 306.

10. Шмелева, В.М. Гипергомоцистеинемия как предиктор повышенной тромбоопасности у больных множественной миеломой и хроническими миелопролиферативными заболеваниями / Шмелева В.М., Хаит Е.А., Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С., Папаян Л.П.// Здравоохранение Таджикистана. - 2010. - №3 (306). - С. 57.

11. Шмелева, В.М. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии у пациентов с множественной миеломой и хроническими миелопролиферативными заболеваниями / В.М. Шмелева, K.M. Абдулкадыров,С.С. Бессмельцев,А.С. Абдулкадырова, Е.А. Хаит, В.Ю. Удальева, В.А. Шуваев, Л.П.Папаян // Вестник гематологии.-2010.-№2(том6).- С.100-101.

12. Хаит, Е.А. Изменения в системе протеина С у больных множественной миеломой / Е.А. Хаит, Ю.А. Наместников, О.Ю. Матвиенко, O.A. Смирнова, О.Г.Головина, В.М. Шмелева, Э.И. Подольцева, K.M. Абдулкадыров, Л.П. Папаян.// Гематология и трансфузиология.- 2011.Т. 56,- № 5.. С. 3 - 6.

13. Матвиенко, О.Ю. Гиперкоагуляционный синдром при ишемическом инсульте / О.Ю. Матвиенко, А.Ю. Наместников, О.Г. Головина, Е.А. Хаит, Л.П. Папаян, Д.В. Герасименко, Е.В. Мельникова, М.И. Кадинская, И.Ю. Ефимова. // Клиническая геронтология,- 2011.-№9-10.- С. 34-38.

Подписано в печать «20» февраля 2012 г. Формат 60x84/16. Объем. 1,0 пл. Тираж 100 экз. Заказ №489 Распечатано в «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, 191024, СПб, ул. 2-ая Советская, д. 16.