Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности липидно-гормональных ассоциаций у коренных и пришлых жителей Севера при ИБС и ее факторах риска

Российская Академия медицинских наук Сибирское отделение Научно-исследовательский институт терапии

На правах пукопис

РГБ ОД

1 3 СЕН ГСЭЭ

НОЗДРАЧЕВ КОНСТАНТИН ГЕННАДЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНО - ГОРМОНАЛЬНЫХ

АССОЦИАЦИЙ У КОРЕННЫХ И ПРИШЛЫХ ЖИТЕЛРЧ СЕВЕРА ' ПРИ ИБС И ЕЕ ФАКТОРАХ РИСКА

14.00.06,- кардиология

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Никитин Юрий Петрович Доктор медицинских наук, профессор Манчук Валерий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Николаева Доктор медицинских наук, профессор В.И.Хаснулин Доктор медицинских наук, профессор В.А.Шульман

Ведущее учреждение:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, г.Москва

Зашита состоится « 25 » (л-к)1999 г. в /О ч. на заседании диссертационного совета Д 001.31.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630003, г.Новосибирск, Владимировский спуск, 2 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан « _» 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор С.А.Курилович

Р^о./ус.?-, о

Обшая характеристика работы

Актуальность проблемы К началу третьего тясячелетия основной причиной смерти населения Российской Федерации продолжают оставаться сердечно-сосудистые заболевания. В структуре общей смертности в трудоспособном возрасте 34% мужчин и 39% женщин умирают от болезней сердца и сосудов, то есть больше, чем от любых других причин. На долю ИБС приходится 48%, на долю цереброваскулярных заболеваний - 37% в структуре сердечнососудистой смертности, что в сумме составляет 85% всех случаев смерти в этом классе (Оганов Р.Г., 1994). Таким образом, основной ущерб здоровью населения России наносят ИБС и цереброваскулярные заболевания, среди причин развития которых ведущее место занимает атеросклероз (Харченко В.И. с соавт., 1998; Оганов Р.Г., 1999).

В основе научной концепции профилактики сердечно-сосудистых заболеваний лежит концепция коррекции факторов риска. За последние 30 лет в развитых странах мира сердечно-сосудистая смертность снизилась на одну треть. Столь впечатляющие успехи свидетельствуют о возможности проведения профилактических мероприятий на популяционном уровне. В первую очередь это касается популяций высокого риска, к которым, по мнению многих исследователей, относится население России, в частности, пришлое население Севера.

У приезжих в условиях Севера отмечается бо'льшая распространенность атеросклеротических изменений сосудов, более раннее развитие атеросклероза и клинически более тяжелое течение ИБС по сравнению с жителями средних широт (Седов K.P., 1979; Вихерт A.M., 1980; Никитин Ю.П. с соавт., 1983; Ря-биков А.Н. с соавт., 1990; Аргунов В.А., 1998), что можно расценивать как своеобразную плату за адаптацию к экстремальным условиям проживания. В то же время, популяции коренных жителей Севера - эскимосов Гренландии, Канады и Аляски, финских лопарей, якутов, чукчей и эскимосов Чукотки - объединяют парадоксально низкие показатели заболеваемости и смертности от ИБС (Young Т.К., 1986; Nayha S. et al., 1994; Аргунов В.А., Алексеев В.П., 1990; Астахова Т.И. с соавт., 1995), несмотря на высокое потребление животных жиров и холестерина с традиционной пищей (Волгарев М.Н. с соавт., 1989; Клочкова Е.В. с соавт., 1990; Бондарев Г.И. с соавт., 1993; Haglin L., 1999). Коренные жители Севера характеризуются низкими уровнями липидов крови, низкой распространенностью АГ, избыточной массы тела и сахарного диабета, что позволяет некоторым авторам предполагать наличие особого метаболического типа, включающего в себя мощные механизмы антиатерогенной защиты (Панин Л.Е., 1978, 1980, 1983; Соловей Л.И., МанчукВ.Т., 1998).

Эпидемиологические исследования популяций, отличающихся друг от друга как по этническому происхождению, так и по условиям жизни, могут внести существенный вклад в понимание сущности болезней. В этой связи по-

пуляции коренных и пришлых жителей Севера, проживающие в единых пространственно-временных координатах, представляют собой уникальную модель для изучения атеросклероза и сердечно-сосудистых болезней. Несмотря на то, что в последние годы в области изучения атеросклероза, поиска новых средств его лечения и профилактики отмечается определенный научный прогресс, проблема пока далека от разрешения и любая новая информация, в том числе полученная в отношении населения Севера, представляет научный интерес. Дополнительную актуальность проблеме придает наблюдающийся в последние годы у эскимосов Западного полушария из-за изменения традиционного образа жизни поистине драматический рост распространенности ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии, что позволяет прогнозировать значительное увеличение в ближайшем будущем и сердечно-сосудистых заболеваний (Young Т.К. et al., 1992; Rode A., Shephard R.J., 1995; Ebbesson S.O. et al., 1996; Bjerregaard P. et al., 1997).

Практическая значимость подобных исследований возрастает в связи с перспективами все большего освоения Севера человеком и, особенно, в России, северные регионы в которой составляют более половины территории страны.

Цель исследования: Изучить особенности липидно-гормональных ассоциаций у коренных и пришлых жителей Севера без ИБС и при наличии ИБС, а также ее факторов риска.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку липидных параметров крови у коренных и пришлых жителей Севера.

2. Изучить особенности гормонального статуса и их связь с показателями ли-пидного обмена у коренных и пришлых жителей Севера.

3. Исследовать ассоциацию факторов риска развития ИБС и липидных показателей у представителей коренного и пришлого населения Севера.

4. Дать характеристику частоты сочетаний основных компонентов метаболического синдрома X и исследовать их взаимосвязь с базальными уровнями инсулина и С-пептида крови в популяции коренных и пришлых жителей.

5. Изучить некоторые метаболические особенности (липидные, гормональные, гемокоагуляционные) у больных ИБС жителей Крайнего Севера.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в популяциях коренных и пришлых жителей Азиатского Севера проведен сравнительный анализ особенностей липидно-гормональных ассоциаций и их связей с наличием ИБС и факторов риска ее развития.

2. В качестве объекта исследования впервые изучена одна из самых многочисленных в России малых народностей Севера - эвенки.

3. Установлена высокая активность процесса обратного транспорта холестерина у эвенков, как важнейшего антиатерогенного механизма

4. Впервые в сравнительном исследовании у коренных и пришлых жителей Севера России изучены метаболические нарушения, составляющие понятие метаболического синдрома X, во взаимосвязи с уровнями инсулина и С-' пептида.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Показатели липидного обмена у коренного и пришлого населения Севера значительно различаются, для коренных жителей Эвенкии характерна, в частности, высокая активность процесса обратного транспорта холестерина.

2. Сниженные, по сравнению с пришлыми жителями, уровни тиреоидных гормонов, инсулина и С-пептида, ассоциирующиеся с более низкими уровнями липидов крови, отражают особый "экономный" тип метаболизма, присущий коренным жителям Севера.

3. Основные компоненты метаболического синдрома X и их сочетания, а также базальная гиперинсулинемия значительно реже встречаются у представителей коренного населения по сравнению с пришлыми жителями.

4. ИБС у коренных жителей Эвенкии сопровождается признаками снижения скорости обратного транспорта холестерина (что приводит к росту показателей атерогенности липидного профиля и накоплению холестерина в мембранах эритроцитов), а также увеличением уровня С-пептида и гиперкоагуляцией крови.

Практическая значимость:

1. Выявленные особенности липидного обмена и гормонального статуса коренных и пришлых жителей могут служить базовой информацией для последующего мониторинга состояния здоровья и разработки региональных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у населения Севера.

2. Сведения об ассоциации между нелипидными факторами риска и показателями липидного обмена, а также о частоте сочетаний компонентов, входящих в понятие метаболического синдрома, и их взаимосвязях с уровнем ин-сулинемии позволяют повысить эффективность диспансеризации населения Севера.

!. Популяционные различия между коренными и пришлыми жителями Эвенкии и метаболические особенности ИБС у них обосновывают необходимость

дифференцированного подхода к мерам вторичной профилактики, в частности при назначении диетотерапии и медикаментозой гиполипидемической терапии.

4. Принципы дифференцированного подхода к профилактике ИБС в популяциях коренных и пришлых жителей Эвенкии могут служить в качестве методических рекомендаций при планироваии профилактических мероприятий в других северных регионах.

5. Результаты исследования могут быть использованы для совершенствования модели социального развития северных народностей.

Внсдрепне результатов исследования

По результатам исследования подготовлены и изданы методические рекомендации "Метаболический синдром X: определение, диагностика и клиническое значение", которые разосланы в районные лечебные учреждения Красноярского края, в Таймырский и Эвенкийский АО, Предложения, изложенные в методических рекомендациях, используются в практике районных больниц края, республик Хакасия и Тува, клиники Института медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярской Краевой клинической больницы №1, Краевой больницы №2, Больницы Красноярского научного центра СО РАН. Результаты работы внедрены в учебный процесс и включены в лекционный материал на кафедрах терапии №2, терапии ФУВ Красноярской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации Научные результаты работы доложены на научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и здоровье населения" (Красноярск, 1990), Всесоюзной конференции по медицинской географии "Реализация и пути повышения эффективности медико-географических исследований" (Ленинград, 1991), на конференции "Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири" (Красноярск, 1991), II Всероссийском съезде эндокринологов, (Челябинск, 1991), VIII зональной научно-практической конференции молодых ученых-медиков "Медико-биологические и экологические проблемы Севера" (Архангельск, 1992), Сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 1993), IX Международном Конгрессе по Приполярной медицине (Рейкьявик, Исландия, 1993), Симцозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Красноярск, 1994), V Российском съезде., специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995), III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996), V Всероссийском семинаре "Нейроинформатика и ее приложения" (Красноярск, 1997), VIII Международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (Москва, 1998), Всероссийской научной конференции "Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири (Красноярск, 1998), I Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 1998).

Материалы диссертации представлены на Международной конференции по воздействию холода на организм человека (Оулу, Финляндия, 1995), X Международном Конгрессе по Приполярной медицине (Анкоридж, США, 1996), IV Европейском Конгрессе по эндокринологии (Севилья, Испания, 1998), Международном Конгрессе по профилактике сосудистых заболеваний (Глазго, Великобритания, 1998), VIII Международном конгрессе по ожирению (Париж, 1998),70-м конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (Женева, Швейцария, 1998), Международной конференции по профилактике сердечнососудистых заболеваний (Лондон, Великобритания, 1998).

Апробация диссертации проведена 29 апреля 1999 г. на заседании Ученого совета Института медицинских проблем Севера СО РАМН.

Публикации- По теме диссертации опубликовано 37 работ, в том числе 13 - в зарубежной печати, одни методические рекомендации.

Объем н структура диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 294 страницах машинописного теста, содержит 62 таблицы и 15 рисунков. Список использованной литературы включает 262 работы отечественных и 223 работы зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в Байкитском районе Эвенкийского автономного округа, расположенном между 63 и 67 градусами- северной широты. Работа выполнена в поселках Суринда, Полигус, Куюмба, Суломай, Ошарово и Бурный, в которых, согласно спискам поселковых советов на момент осмотра проживало 1103 человека в возрасте 18 лет и старше (663 коренных жителя и 440 пришлых). Коренное население района сохраняет традиционный уклад жизни, занимаясь кочевым оленеводством, охотой и рыбной ловлей. Исследование проводилось в зимнее время года (ноябрь-март), когда отмечается наиболее интенсивное воздействие на организм комплекса экстремальных климатических факторов Севера.

На первом этапе исследования на основании поименных списков сплошным методом в экспедиционных условиях осмотрено 902 человека, из них 596 коренных (268 мужчин и 328 женщин) и 306 пришлых (160 мужчин и 146 женщин) в возрасте 18 лет и старше. Средний возраст коренных жителей составил 35,7 лет, пришлого населения - 35,9 лет. Достигнут отклик на обследование в 82% (89% коренных и 70% пришлых жителей). Всего для проведения первого этапа исследования потребовалось пять комплексных экспедиций, которые выполнены в период 1990-1992 гг.

Всем обследованным для выявления факторов риска развития ИБС проведено анкетирование и клинический осмотр. Анкеты позволяли регистрировать жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни, социальный статус, вредные привычки и результаты физикального обследования. Распределение по группам в зависимости от интенсивности труда проводилось по критериям Института питания АМН, изложенным в "Нормах физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии", в зависимости от профессии (Беюл Е.А. с со-авт., 1986). Сведения о потреблении алкоголя получали при непосредственной беседе с обследуемым, при этом учитывались частота и количество потребления алкоголя. X группе лиц, злоупотребляющих алкоголем, был и отнесены мужчины, потребляющие более 24 г, и женщины, потребляющие более 16 г алкоголя в сутки в пересчете на абсолютный этанол, что является границей безопасного потребления, согласно мнению экспертов ВОЗ (1995). Курящими считали лиц, выкуривающих в день хотя бы одну сигарету.

Потребление холестерина считали избыточным при превышении величины в 300 мг в сутки, согласно рекомендациям экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину (1994). Количество потребляемого холестерина устанавливалось в ходе изучения фактического питания методом суточного воспроизведения с опросом по муляжам наиболее распространенных продуктов питания и определением элементного состава суточного меню при помощи кодировочных тетрадей (Скурихин И.М., Волгарев М.Н., 1987).

Рост измерялся с точностью до 0,5 см в положении стоя по общепринятой методике. Массу тела определяли с помощью медицинских весов с точностью до 0,1 кг (Роуз Дж. с соавт., 1980). Рассчитывали индекс массы тела (индекс Кетле) по формуле:

ИК=масса тела в килограммах / квадрат роста в метрах (Keys А. et al., 1972). Нормальной считалась масса тела при значениях ИК, не превышающих 24,9; избыточной - от 25,0 до 29,9 кг/м2. Ожирение диагностировали при показателях ИК 30 кг/м" и более (ВОЗ, 1990). 4 ' Артериальное давление измеряли на правой руке, в положении сидя, после десятиминутного отдыха, двукратно по методике ВОЗ (1980) с интервалом в"'йять минут. Результаты первого и второго измерений с точностью до 2 мй.'рт.ст. записывались в анкету, после чего вычислялось среднее арифметическое двух измерений. Нормальным считалось АД, не превышающее значений 140 мм.рт.ст. для систолического и 90 мм.рт.ст. для диастолического АД. За пограничную артериальную гипертензию принимался уровень АДс 140-159 мм.рт.ст. и/или уровень АДд 90-94 мм.рт.ст. Артериальная гипертензия диагностировалась при уровне АД >160/90 мм.рт.ст.

Гипертрофия миокарда левого желудочка устанавливалась эхокардио-графически. Эхокардиографическое исследование сердца проведено на портативном эхокардиографе фирмы "Алока-110" (Япония) с использованием линейного сканнера с частотой 3,5 мГц по общепринятой методике (Feigenbaum

Н., 1979; Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981). Регистрация эхокардио-грамм проводилась на фотопленку "Поляроид". При анализе эхокардиограмм за конечно-диастолический размер принимался максимальный диастолический размер, за конечно-систолический размер - минимальный размер полости левого желудочка. Масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле:

ММЛЖ=Ум х 1,05,

где Vm - объем миокарда, полученный вычитанием из общего объема левого желудочка, определенного по формуле Teicholz конечно-диастолического объема (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981). Для исключения влияния конституциональных особенностей ММЛЖ приводилась к площади поверхности тела, определенной с помощью номограммы Дю Буа (Виноградова Т.С., 1986). В качестве критерия гипертрофии миокарда ЛЖ использовалась величина ИММЛЖ, превышающая значения 111 г/м2 для мужчин и 106 г/м2 для женщин (Ganan A. ct al., 1992).

Группы больных ИБС были сформированы на основании данных изучения распространенное!и ИБС в Байкитском районе, проведенного ранее (Мальчевский Ю.Е., 1990). Диагностика ИБС осуществлялась на основании стандартного опросника на выявление стенокардии напряжения и расшифровки ЭКГ по Мшшесотскому коду. Всем лицам из составленного списка больных ИБС, а также лицам из сформированой для подбора групп сравнения 10% случайной выборки населения для верификации диагноза была проведена нагрузочная велооргометрическая проба. Проба поводилась по непрерывной ступенеобразной нарастающей методике на велоэргометре КЕ-11 со скоростью 60 об/мин с регистрацией ЭКГ в отведениях по Небу. Тест считался положительным в случае горизонтальной или косонисходящей, или косовосходящей депрессии сегмента ST на 1 мм и более от изолинии длительностью не менее 0,08 сек, или подъема сегмента ST на 1 мм и более и/или при возникновении типичного приступа стенокардии (Raunio Н. et al, 1980; Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987; Аронов Д.М. с соавт., 1995). В итоге в группы больных ИБС вошли 33 коренных (16 мужчин и 17 женщин, средний возраст 48,0 лет) и 32 пришлых жителя (15 мужчин и 17 женщин, средний возраст 46,0 лет). Контрольные группы составили 36 коренных (17 мужчин и 19 женщин, средний возраст 48,0 лет) и 35 пришлых жителей (18 мужчин и 17 женщин, средний возраст 46,2 лет).

Забор крови для проведения исследований проводился из локтевой вены утром натощак, после 12-часового голодания. Собранный материал (сыворотка, плазма, эритроцитарная масса) хранился при температуре ниже -20°С, размораживание и повторное замораживание исключались. Всего забор крови для дальнейшего исследования был произведен у 463 коренных (165 мужчин и 298 женщин) и 250 пришлых жителей (111 мужчин и 139 женщин), что составило 77,7% и 81,7% соответственно от общего числа обследованных. Для изучения

липидов и липопротеидов сыворотки крови была дополнительно сформирована 30% случайная выборка населения по таблице случайных чисел.

Второй этап исследования заключался в обработке собранного биологического материала и проводился в лабораториях Института медицинских проблем Севера СО РАМН. Изучение липидов крови проводилось комплексно. В сыворотке крови проводилось определение общего холестерина rio методу L.L. Abell с соавторами (1952), калибровка метода выполнялась по сывороткам, полученным в ВКНЦ АМН. Концентрацию холестерина ЛПВП определяли в су-пернатанте после осаждения ЛПНП и ЛПОНП в присутствии ионов марганца и гепарина (Титов В.Н. с соавт., 1979). Для определения уровня триглицеридов в сыворотке использовались стандартные наборы реактивов фирмы "Lachema" (Чехия). Анализ сывороточных липидов выполнен в лаборатории патофизиологии, прошедшей стандартизацию в Институте профилактической кардиологии ВКНЦ АМН (Соловей Л.И., 1988). Из показателей общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ (при уровне ТГ менее 4,5 ммоль/л) вычислялась величина ХС ЛПНП по формуле, предложенной W.T. Friedewaid с соавторами (1972):

ХС ЛПНП (ммоль/л) = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2.

Рассчитывался также индекс атерогенности по формуле: ИА = (Общий ХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1984). За нормальные значения липидов и липопротеидов принимали значения, рекомендуемые Европейским кардиологическим обществом, Европейским обществом по изучению атеросклероза, Европейским обществом по изучению гипертонии: общий ХС<5,2 ммоль/л. ХС ЛПНП< 4,1 ммоль/л, ХС ЛПВП >1 ммоль/л у мужчин и 1,1 ммоль/л у женщин, ТГ<2,3 ммоль/л (Рекомендации ЕКО/ЕОА/ЕОГ, 1994).

Фракционирование липопротеидов сыворотки крови проведено в лаборатории патофизиологии Института медицинских проблем Севера СО РАМН методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле (Маграчева Е.А., 1972).

Для исследования липидных фракций крови была использована методика, разработанная В.Н.Ростовцевым и Г.Е.Резник (1982), включающая тонкослойную хроматографию (ТСХ) фракций нейтральных липидов, фосфолипидов (ФЛ), эфиров холестерина (ЭХС) с базовым определением уровня общих липидов (ОЛ) сульфофосфованилиновым методом но БИО-Л-ТЕСТ (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982). Для тонкослойной хроматографии использовались пластины "Silufol UV-240". Фракции липидов проявляли опрыскиванием 5% спиртовым раствором фосфорномолибденовой кислоты с последующим нагреванием пластин при 100°С в течение 5 минут. Идентификацию липидов проводили с помощью цветных реакций на функциональные группы липидов (Прохорова М.И., 1982) и стандартов фирмы "Serva" (Германия). Полученные хромато-Граммы сканировали в отраженном свете на денситометре "Хромоскан-200". Расчет относительного содержания фракций производился, исходя из суммы площадей пиков на денситограммах.

Определение липидного состава ЛПВГТ проведено методом ТСХ в надо-садочной жидкости, оставшейся после удаления нерастворимых комплексов ЛПНП и ЛПОНП, образованных в присутствии ионов марганца и гепарина (Титов В.Н. с соавт., 1979). Комплекс хроматографических исследований крови выполнен в лаборатории этногенетических и метаболических проблем нормы и патологии Института медицинских проблем Севера СО РАМН с участием с.н.с., к.б.н. Смирновой И.П. (рук. лаб. д.б.н. Фефелова В.В.).

Исследование липидного слоя мембран эритроцитов проводилось также с использованием ТСХ по описанным методикам (Крылов В.И. с соавт., 1976; Прохорова М.И., 1982; Ростовцев В.Н., Резник Г.Е., 1982). Определение ОЛ, фракционирование нейтральных липидов, ФЛ производилось из 0,6 мл эритро-цитарной взвеси. Определение ОЛ проводилось по БИО-Л-ТЕСТ ("Lachema", Чехия) с предварительно упаренными досуха липидными экстрактами.

Микровязкость липидной фазы мембран эритроцитов изучалась методом флюоресцентной спектроскопии на спектрофлюориметре MPF-4 Hitachi с использованием зонда "пйрен" (Владимиров Ю.А. с соавт., 1980). Исследование липидного состава мембран эритроцитов и микровязкости липидной фазы выполнено с участием сотрудника отделения кардиологии, к.м.н. Ганкина М.И. (рук. отд. д.м.н. Поликарпов Л.С., рук. лаб. д.м.н.Терещенко В.Г1).

Содержание гормонов в сыворотке крови определялось радиоиммунохи-мическими методами (Трусов В.В. с соавт., 1987) в радиоиммунологической лаборатории отделения клинической эндокринологии Института медицинских проблем Севера СО РАМН. Использовались тест-наборы Института биоорганической химии АН Беларуси: рио-Т4-ПГ для тироксина (нормальные показатели в сыворотке крови 62-141 нмоль/л), рио-Т3-ПГ для трийодтиронина (норма 1,17-2,18 нмоль/л), рио-ТСГ-М для тироксинсвязывающего глобулина (норма 0,34-0,45 мкмоль/л), СТЕРОН-К 125 1-М для кортизола (норма 190-750 нмоль/л), рио-ИНС-ПГ125 I для инсулина (норма 21,55-143,68 пмоль/л) и тест-наборы фирмы CIS bio international: ELISA-2-TSH для тиротропина (норма 0,23,5 mIU/ml). Уровень С-лептида крови определялся тест-набором Ria-mat С-peptid II производства фирмы Byk-Santec Diagnostica (норма 0,17-0,99 нмоль/л). Радиоактивность измерялась гамма-счетчиком "Гамма-12" колодезного типа. Контроль качества определений осуществляли путем измерений концентрации гормона в стандартных сыворотках. При проведении исследований постоянно проводился контроль воспроизводимости - с сывороткой с неизвестным содержанием гормона, и контроль правильности - определение известного содержания гормона в контрольной сыворотке, входящей в набор.

Содержание глюкозы в капиллярной крови крови определяли ортотолуи-диновым методом с помощью стандартных наборов реактивов завода "Реахим".

Биохимическое исследование печеночной порции желчи у больных ИБС и лиц контрольной группы выполнено в отделении пищеварительной системы

взрослого организма Института медицинских проблем Севера СО РАМН (рук. отд. д.м.н. Цуканов В.В.). Оно включало в себя определение концентрации общего холестерина, общих желчных кислот в желчи по методу В.П.Мирошниченко с соавторами (1978). Общие фосфолипиды желчи определялись с помощью стандартных наборов реактивов фирмы "Lachema".

Исследование системы гемостаза проведено у больных ИБС и лиц контрольной группы. Определяли следующие показатели коагулограммы: содержание фибриногена (Ф) по Рутберг P.A., антитромбина III (AT III) по Kauila Е., Kauila N., аутокоагуляционный тест (АКТ) по Bercarda с соавт., тромбиновое время (ТВ) rio Сирмаи Э., активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen 1., фибринолитическая активность крови (ФА) по Niewiarowski S. (Балуда В.П. с соавт., 1980; Андреенко Г.В., 1981; Баркаган З.С., 1988).

Запись тромбоэластограммы (ТЭГ) проводили на тромбоэластографе ГКГМ-4-02 по общепринятому методу исследования цитратной плазмы (Пин-кус С.Ш., 1972). При расшифровке ТЭГ вычислялись показатели: R- время реакции - величина, отражающая скорость образования тромбопластина; К- время образования сгустка; R+K- неспецифическая константа коагуляции; t- константа специфического свертывания крови; Т- константа тотального свертывания крови, равная R+K+t; а- угловая константа, отражающая динамику образования фибрина; МА- максимальная амплитуда ТЭГ, CI - индекс гиперкоагуляции, равный MA/R+K, характеризующий общую направленность процесса свертывания крови, J- тромбоэластографический индекс, равный (R+K)/MA -комплексный показатель, определяющий состояние свертываемости крови. Исследование показателей гемостаза выполнено с помощью с.н.с. отделения кардиологии Института медицинских проблем Севера СО РАМН, к.м.н. Брезицкой О.Н.

В общей сложности на втором этапе выполнено 9050 различных лабораторных анализа (5694 - у коренных жителей и 3356 - у пришлых).

Математическая обработка полученных данных проводилась методами биостатистики. Вычислялись средняя величина М, стандартное (среднееквад-рагичное) отклонение а, стандартная ошибка средней ш. Характеристики выборок приведены как М+т. Показатели были стандартизованы по возрасту и полу, в качестве стандарта служил поло-возрастной состав населения СССР в возрасте 18 лет и старше (по данным Всесоюзной переписи населения 1989 г.). Оценка достоверности различий выборок проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считались значимыми при величине вероятности ошибочного принятия нулевой гипотезы о равенстве генеральных средних р, меньшей 0,05. В случаях, когда распределение данных отличалось от нормального, дополнительно использовались методы непараметрической статистики (критерии Вилкоксона и Ван дер Вардена). Степень связей между признаками определялась с помощью корреляционного анализа с вычислением ко-

эффициента корреляции г. Учитывались достоверные коэффициенты корреляции (р<0,05).

Результаты исследования и обсуждение

1.Особенности липндных показателей крови у коренных и пришлых жителей Севера

Коренные и пришлые жители Эвенкии оказались существенно различающимися между собой по всем показателям липидного спектра. У эвенков отмечены более низкие, не выходящие за границы общепринятой нормы, показатели ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, более высокий уровень ХС ЛГТВП по сравнению с пришлыми жителями (табл. 1). Среднее значение индекса атерогенности у коренных жителей не превышало 2 ед. Показатели липидов сыворотки крови у эвенков оказались близки с данными, полученными при изучении других коренных народностей Севера - хантов (Пузырев В.П. с соавт., 1987), северных селькупов (Отева Э.А. с соавт., 1993), нганасанов (Папин Л.Е., 1980), эвенов (Мальчевский Ю.Е., 1990), якутов (Хамнагадаев И.И., 1991), коряков (Волгарев М.Н. с соавт., 1989).

Таблица 1.

Липиды сыворотки крови у коренных и пришлых жителей Эвенкии

Показатель Коренные жи- Пришлые жите- Достоверность

тели ли различии

(М±т) (М+т)

п 183 85

ОХС, ммоль/л 4,83±0,10 6,1+0,20 р<0,001

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,49+0,10 3,74±0,15 р<0,001

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,70±0,04 1,36±0,06 р<0,001

ТГ, ммоль/л 1,27±0,03 2,19±0,12 р<0,001

ИА, ед. 1,95±0,08 3,92±0,21 р<0,001

В соответствии с невысокими уровнями липидов частота встречаемости липидных факторов риска была достоверно (р<0,001) ниже у коренных жителей по сравнению с пришлыми. Так, умеренная гиперхолестеринемия с уровнем ОХС>5,2 ммоль/л у коренных жителей встречалась в два раза (29,1% и 64,4%), а выраженная гиперхолестеринемия (ОХС>6,5 ммоль/л) - в три раза реже (11,5% и 30,6%), чем у пришлых. В четыре раза реже по сравнению с пришлыми жителями у коренных жителей встречался повышенный уровень ХС ЛПНП (11,3% и 42,8%). Наиболее выраженные различия отмечались в частоте встречаемости гипоальфахолестеринемии (2,4% и 30,2%) и гипертриглицери-

демии, последняя была отмечена у каждого третьего пришлого и только у 3,1% коренных жителей. Сходные с эвенками показатели распространенности ли-'пидных факторов риска были обнаружены у северых селькупов (Отева Э.А. с соавт., 1993), хантов (Пузырев В.П. с соавт., 1987), чукчей (Астахова Т.И. с со-авт., 1982.; Nikitin Yu.P. et al., 1991). В целом, частота дислипидемии в популяции коренных жителей Эвенкии не превышала 8%, в отличие от пришлых, у которых она встречалась более, чем у половины обследованных,

Существенные различия в соотношении основных липидных фракций сыворотки крови были обнаружены между коренными и пришлыми жителями Севера при использовании метода тонкослойной хроматографии (табл. 2). Уровень ОЛ у коренных жителей был достоверно (р<0,001) ниже по сравнению с пришлыми (3,83+0,06 и 4,59±0,08 г/л) и сопровождался уменьшением относительного содержания СХС и ТГ на фоне увеличения доли ЭХС. В результате соотношение СХС/ЭХС у коренных жителей составило 0,37; у пришлых - 0,45. В фосфолшшдном спектре сыворотки крови у коренных жителей было ниже содержание ФХ и выше доля легкоокисляемых фракций ФС и ФИ.

Таблица 2.

Соотношение липидных фракций сыворотки крови у коренных и пришлых жи-_телей Эвенкии по данным ТСХ__

Показатель Коренные Пришлые Достоверность

жители жители различии

(М+т) (М±ш)

п 261 157

СХС,% 17,ЗОЮ,28 19,28±0,31 р<0,001

ЭХС,%' 47,12±0,60 42,77±0,78 р<0,001

ТГ,% 21,17±0,42 23,58+0,58 р<0,001

СЖК,% 5,38±0,12 5,13+0,15 н.д

ОФЛ,% 8,90±0,18 9,27±0,23 н.д.

п 144 122

ЛФХ,% 4,89±0,15 4,80±0,15 н.д.

СМ,% 20,93±0,35 20,50±0,40 н.д.

ФХ,% 55,97±0,49 58,3810,47 р<0,001

ФС+ФИ,% 8,07+0,23 6,99+0,21 р<0,001

ФЭ,% 9,93+0,25 9,38±0,25 н.д.

Примечание: н.д. - недостоверно,

фракции фосфолипидов даны в процентах к ОФЛ

В спектре эфиров холестерина у коренных жителей, в сравнении с пришлыми, была увеличена доля ХС-олеината (26,41±0,19% и 25,79+0,23%; р<0,05) и имелась тенденция к уменьшению доли ЭХС с полиеновыми

(5,04±0,13% и 5.41+0,16%) и насыщенными ЖК (15,89±0,13% и 16,3110,19%). Данные особенности, по всей вероятности, отражают различия в питании двух популяций, так как состав ЭХС в значительной степени зависит от типа жиров в пище. По данным М.И.Ганкина (1993), в рационе эвенков 14,6% энергии покрывается за счет потребления НЖК, тогда как у пришлых жителей - 17,3% (р<0,001). Небольшая доля полиеновых эфиров и высокий процент холестерин-олеината и в крови у эвенков хорошо согласуются с данными G.A.Garton, W.R.H.Duncan (1971) и P.Soppela, M.Niemnen (1990) о том, что жир северного оленя преимущественно насыщенный, а ненасыщенные кислоты в нем представлены в основном олеиновой кислотой (на 35-40%).

Выявленные различия в соотношении липидных фракций позволяют предположить о высокой активности процесса эстерификации ХС у эвенков, катализируемой ферментом JTXAT. Достоверное снижение доли ФХ и СХС с одновременным увеличением содержания ЭХС и ЛФХ в сыворотке крови у коренных жителей свидетельствует о высокой активности ЛХАТ, превышающей таковую у пришлых жителей. Указанные обстоятельства в сочетании с установленными фактами присущей эвенкам "нормолипемии" и низкой атеро-генности липидного спектра сыворотки крови привлекают внимание к обмену липопротеидов и особенностям ЛГ1ВГ1 - частиц у коренных северян.

Соотношение основных классов липопротеинов в сыворотке крови у коренных жителей Эвенкии (ЛПОНП - 20%, ЛПНП - 27%, ЛПВП - 53%) существенно отличалось от данных, полученных для представителей средних широт -15; 43 и 42% (Перова Н.В., 1980). Таким образом, характерной чертой обмена липопротеинов у эвенков можно назвать гиперальфахолсстеринемию и снижение доли ЛПНП. В составе ЛПВП у коренных жителей содержится более трети всего холестерина сыворотки крови, что существенно превышает аналогичный показатель у пришлых жителей (22,4%) и данные для европейских жителей -17% (Томпсон Г.Р., 1991).

Как известно, липопротеиновые частицы построены по единому принципу: имеют ядро, состоящее из ТГ и ЭХС, и поверхностный монослой, образованный фосфолипидами, СХС и апобелками. Фосфолипиды в составе ЛП-частиц играют ключевую роль, поддерживая в растворимом состоянии неполярные липиды - ТГ и ЭХС, от их соотношения во многом зависят физико-химические свойства ЛП. При анализе фосфолипидного спектра ЛПВП у эвенков обнаружено увеличение содержания легкоокисляемых фракций - ФС+ФИ (6,01±0,23%, р<0,01) и ФЭ (7,54+0,26%, р<0,1), обладающих способностью легко связывать холестерин, по сравнению с соответствующими показателями пришлых жителей (5,07±0,18% и 6,88+0,26% соответственно). В результате величина окисляемости фосфолипидов в составе ЛПВП у эвенков была выше (0,18) по сравнению с пришлыми (0,15).

При анализе липидного состава эритроцитарных мембран нами было обнаружено, что содержание ОЛ в мембранах у пришлых жителей было досто-

верно выше и составило 0,91 ±0,01 г/л по сравнению с 0,86±0,01 г/л у коренных жителей (р<0,01). В липидном спектре мембран у коренных жителей отмечено меньшее содержание СЖК и ТГ и увеличение доли ОФЛ по сравнению с пришлыми. В фосфолипидном спектре мембран у коренных жителей выявлялась тенденция к увеличению СМ - наиболее насыщенного из фосфолипидов, обладающего свойством стабилизировать мембрану, и тенденция к уменьшению лсгкоокисляемого ФЭ (табл. 3).

За счет уменьшения содержания ОФЛ в эритроцитарной мембране у пришлых жителей были достоверно повышены значение коэффициента ХС/ФЛ (0,52±0,01 против 0,47±0,01 у коренных; р<0,001) и, как следствие этого, увеличивался показатель микровязкости (3,92±0,08 и 3,48±0,06 ед.; р<0,001).

Таблица 3.

Липидный состав мембран эритроцитов у коренных и пришлых _жителей Эвенкии по данным ТСХ_

Показатель Коренные жители (М±т) Пришлые жители (М+ш) Достоверность различий

п 144 122 н.д.

схс,% 43,86±0,45 43,7310,67 н.д.

сжк,% 9,12±0,34 10,6+0,62 р<0,05

тг,% 16,010,47 18,13+0,67 р<0,01

ОФЛ,% 30,62+0,48 27,2810,86 р<0,01

ЛФХ,% 1,58±0,07 1,6810,12 н.д.

см,% 21,95±0,39 20,5610,67 0,05<р<0,1

ФХ,% 33,75±0,35 33,3410,52 н.д.

ФС+ФИ,% 18,89±0,36 19,1610,63 Н.д.

ФЭ,% 24,1310,38 25,2410,54 0,05<р<0,1

Примечания: н.д. - недостоверно,

фракции фосфолипидов даны в процентах к ОФЛ

Наличие липидных факторов риска по разному ассоциировалось с изменениями липидного спектра эритроцитарных мембран у коренных и пришлых жителей. Хотя у коренных жителей с гипехолестеринемией и обнаруживалось увеличение микровязкости мембраны (3,86±0,14 ед. против 3,4510,10 ед., р<0,05), накопления холестерина в ней не отмечалось, вязкость липидного слоя возрастала, по-видимому, за счет разнонаправленных изменений в соотношении фосфолипидных фракций - СМ (рост) и ФЭ (снижение), и уменьшения ТГ и СЖК, способных мембрану "разжижать". При гипертриглицеридемии и ги-поальфахолестеринемии существенных изменений в липидном составе не было, в отличие от пришлых жителей, у которых снижение уровня ХС ЛПВП ме-

нее 1 ммоль/л сопровождалось накоплением СХС (48,63±1,91% против 45,13+0,86%; р<0,1) и СМ в мембране (25,12±1,30% и 21,02+1,03%; р<0,05) на фоне снижения доли ТГ (14,66+1,49% и 18,26+0,77%; р<0,05). Микровязкость мембраны при гипоальфахолестеринемии у пришлых жителей существенно возрастала (4,40±0,3 и 3,64 ед., р<0,05).

Обобщая полученные при сравнительном комплексном исследовании ли-пидного обмена данные, можно выделить следующие особенности, присущие коренным жителям. Прежде всего - свойственную коренным жителям "нор^голипемию" - существенно меньшие уровни ОЛ, ОХС и ТГ сыворотки крови. Указанные различия отмечались и в эритроцитарной мембране, которая у эвенков содержала достоверно меньшие концентрации ОЛ, СХС и ТГ. Подобные результаты, с учетом белково-липидного типа питания эвенков, можно объяснить наличием мощных метаболических механизмов защиты, препятствующих включению избытка холестерина в клетки. Важнейшим из таких механизмов является так называемый обратный транспорт холестерина, ключевую роль в котором играют ЛПВП.

Полученные нами данные - увеличение доли ЛПВП в липопротеиновом спектре, высокий уровень ХС ЛПВП, увеличение содержания ЭХС с одновременным снижением СХС и ФХ в сыворотке позволяют сделать заключение о высокой активности процесса обратного транспорта холестерина у эвенков. Важным подтверждением этому служат данные В.В.Цуканова (1996) о высоких концентрациях холестерина и желчных кислот в печеночной порции желчи у эвенков, которые достоверно превышают аналогичные значения у пришлых жителей на 38% и 26%.

Второй особенностью липидного обмена коренных жителей Эвенкии являются отличия в фосфолипидпом спектре. В сыворотке крови у коренных жителей отмечалось большее содержание легкоокисляемых фракций ФС и ФИ, в составе ЛПВП - ФС, ФИ и ФЭ. Данная особенность, вероятно, вносит свой вклад в активизацию обратного транспорта, повышая способность ЛПВП связывать холестерин. Процентное содержание суммарных фосфолипидов в ли-пидном спектре эритроцитарных мембран, определяющее в значительной степени ее морфо-функциональные свойства, у эвенков было достоверно выше за счет СМ - наиболее насыщенного и устойчивого к процессу перекисного окисления ФЛ (Бергельсон Л.Д., 1982; Сим Э., 1985; Кагава Я., 1985; Болдырев A.A., 1986).

Существенно отличались коренные жители также по показателям обмена энергоемких липидов - ТГ и СЖК. По достоверно более низкому (почти в два раза) уровню триглицеридов в сыворотке крови, увеличению коэффициента СЖК/ТГ и снижению процентного содержания ТГ и СЖК в липидном слое мембраны, по сравнению с пришлыми жителями, можно говорить о преобладании у эвенков процессов липолиза над липогенезом, направленных на обеспечение организма энергоемкими компонентами.

Таким образом, в лигшдном обмене коренных жителей Эвенкии на протяжении веков сформировались уникальные особенности. Экстремальные условия Севера предъявляют к организму коренного жителя требования, с одной стороны, максимально использовать жиры пищи, как наиболее ценный энергетический субстрат, а с другой стороны - иметь надежные механизмы защиты от избыточного отложения липидов в организме. Следует признать, что липидный обмен эвенков вполне удовлетворяет данным требованиям благодаря активности системы обратного транспорта холестерина. В функционировании этой системы заложены определенные компенсаторные возможности, поскольку у эвенков гиперхолестеринемия не сопровождается накоплением холестерина в клеточной мембране, как у пришлых жителей.

Об адаптированное™ системы липидого обмена коренных жителей к традиционному питанию, богатому животными жирами, свидетельствует отсутствие достоверных изменений липидных показателей (за исключением снижения доли СЖК в мембране) в группе лиц, потребляющих более 300 мг холестерина в сутки. Более того, у эвенков с гиперхолестеринемией фактическое питание характеризуется увеличением доли углеводов и рафинированного сахара на фоне снижения доли белка в рационе. Другими словами, гиперхолесте-ринсмия отмечается у эвенков, питание которых можно охарактеризовать как более "европейское". Схожие результаты были обнаружены у чукчей и эски-момосов Чукотки с дислипопротеидемией, в рационе которых также повышена доля рафинированных углеводов. Весьма интересны данные о низкой атеро-генности линидного профиля у бурят, потребляющих большое количество мяса (говядины, баранины, конины), в рационе которых общий жир составляет 48,3% калорийности (Клочкова Е.В. с соавт., 1990). По всей видимости, защитный механизм в виде активного обратного транспорта холестерина присущ целому ряду монголоидных народностей, традиционный тип питания которых можно оценить как "плотоядный".

В отличие от эвенков, избыточное потребление жира и холестерина у пришлых жителей сопровождается целым рядом неблагоприятных изменений в липидных показателях - повышенным уровнем ОЛ (4,85+0,07 против 4,50±0,07 г/л, р<0,01), увеличением доли СХС (21,23+0,36 против 19,89+0,48%, р<0,05) и ТГ (30,27+0,91 против 26,7110,81%, р<0,01) в сыворотке по сравнению с группой с умеренным (менее 300 мг/сут) потреблением холестерина. В эритроци-тарной мембране у пришлых жителей при избыточном потреблении холестерина отмечается увеличение уровня ОЛ (0,94+0,01 против 0,86+0,02 г/л; р<0,001), накопление СХС (47,59+0,61% против 45,09+0,63; р<0,01) и снижение Доли ТГ (15,58+0,53% против 17,36+0,55%; р<0.05). В фосфолипидном спектре мембран увеличено содержание СМ (24,34+0,57% против 21,9810,59%; р<0,01) и снижена доля легкоокисляемых фракций ФС+ФИ (17,0310,4% против 18,5310,61%; р<0,05). В итоге избыток холестерина в рационе пришлых жите-

лей приводит к росту показателя микровязкости мембран (4,05±0,10 против 3,7010,13 ед.;р<0,05).

Помимо избыточного потребления холестерина, коренные и пришлые жители Эвенкии различаются между собой по наличию взаимосвязей между другими нелипидными факторами риска и показателями липидного обмена. Как у коренных, так и у пришлых жителей установлены ассоциации возраста, курения, избыточной массы тела и АГ с изменениями показателей липидного обмена, которые можно охарактеризовать как неблагоприятные. Но при этом атерогенные изменения у пришлых жителей наблюдались раньше на 10-20 лет и фиксировались уже на стадии ПАГ. Так, уровень ОХС у коренных жителей превышал величину в 5,2 ммоль/л в возрастной группе 40-49 лет (5,29±0,26 ммоль/л в среднем), тогда как у пришлых - в группе 30-39 лет (5,72+0,29 ммоль/л). У коренных жителей с АГ отмечено увеличение уровней ОХС и ХС ЛПНП до 5,50±0,21 и 3,65+0,25 ммоль/л соответственно, по сравнению с группой с нормальным АД (ОХС - 4,66+0,30 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,41 ±0,11 ммоль/л; р<0,001). У пришлых жителей с ПАГ обнаружено увеличение уровней ОХС до 7,03+0,36 ммоль/л (р<0,05), ХС ЛПНП до 4,47±0,33 ммоль/л (р<0,01) и ТГ до 2,72±0,23 ммоль/л (р<0,05), по сравнению с нормотеизивными лицами (ОХС - 5,81±0,31 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,34±0,23 ммоль/л, ТГ - 2,08±0,15 ммоль/л). Взаимосвязи таких факторов, как злоупотребление алкоголем и низкая интенсивность труда, отмечались только у эвенков, тогда как принадлежность к мужскому полу - у пришлых жителей, среди которых уровень ОЛ в сыворотке у мужчин был достоверно выше, чем у женщин (4,6810,32 и 3,8810,18 г/л; р<0,05). У эвенков, злоупотребляющих алкоголем, было обнаружено достоверное увеличение уровня ОЛ в сыворотке (4,3610,22 против 3,61±0,16 г/л; р<0,05) и доли ТГ в липидном спектре (25,9611,94% против 20,7811,15%; р<0,01) по сравнению с лицами, практически алкоголь не употребляющими. Интенсивность труда у коренных жителей обратно коррелировала с уровнем ОЛ (г=-0,15; р<0,05). Дополнительным фактором риска, ассоциированным с изменениями липидного профиля, у пришлых жителей являлся срок проживания на Севере. С увеличением «северного стажа», независимо от возраста, у приезжих отмечалось увеличение уровня ХС ЛПНП (г=0,41; р<0,01) и снижение содержания в крови ОФЛ (г=-0,20; р<0,05). У пришлых жителей, проживших в Эвенкии 3-10 лет отмечалось снижение уровня ХС ЛПВП до 1,0210,06 ммоль/л по сравнению с лицами, переехавшими на Север менее 3 лет назад - (1,3510,12 ммоль/'л; р<0,05), а также увеличение доли свободного ХС в липидном спектре сыворотки крови (20,6410,54% против 17,5011,0%; р<0,05).

При сравнении показателей липидного обмена пришлых жителей Эвенкии с жителями средних широт прежде всего обращает на себя внимание увеличение уровней ОХС, ХС ЛПНП и, особенно, ТГ в сыворотке крови (Астахова Т.И. с соавт., 1982; Панин Л.Е. с соавт., 1986; Никитин Ю.П. с соавт.; 1987; Ги-

чев Ю.П., 1993; Константинов В.В. с соавт., 1993). Увеличение уровня холестерина крови у северян происходит за счет фракции свободного холестерина (19,3%±0,31%) на фоне снижения доли эстерифицированного холестерина (42,810,8%). При обследовании жителей Красноярска мы получили значения 17,510,4% для СХС и 50,8%10,68% для ЭХС (р<0,01 и р<0,001). По всей видимости, важную роль в накоплении в крови свободного холестерина у мигрантов на Севере может играть снижение процессов ЛХАТ-катализируемой реакции трансэстерификации на ЛПВП. В пользу этого предположения свидетельствует достоверное (р<0,001) снижение содержания ЭХС в составе ЛПВП до 53,810,9% у пришлого населения Эвенкии по сравнению с 59,410,8% у жителей Красноярска.

В лииидном составе мембран эритроцитов у пришлого населения Эвенкии в сравнении с данными авторов, выполнявшими свои исследования в средних широтах (Лопухин Ю.М. с соавт., 1983; Юданова Л.С. с соавт., 1992; Парамонова И.В., Кириленко Н.П., 1993; Е.И.Соколов, 1996; Ландышев С.Ю., 1998), было обнаружено увеличение содержания общих липидов за счет ТГ и СЖК на фоне значительного снижения доли общих фосфолипидов. Полученные результаты подтверждают высказанную Л.Е.Паниным (1978) точку зрения о повышении роли липидного обмена в энергообеспечении организма в высоких широтах, что сопровождается увеличением в крови уровней энергоемких липидов - ТГ и СЖК. В значительной степени этому способствует высокое содержание животных жиров в рационе северян. В отличие от аборигенов Севера, имеющих мощную антиатерогенную защиту в виде активной системы обратного транспорта холестерина, у пришлых жителей проживание в высоких широтах сопровождается гиперхолестеринемией и ростом атерогенности липидного состава крови.

2. Особенности гормонального статуса и их взаимосвязь с показателями липидного обмена у коренных и пришлых жителей Севера

2.1.Тиреоидные и глюкокортикоидные параметры крови у жителей Севера

- Выявленные существенные различия в-показателях липидов между ко- • ^•ренными и лришлыми жителями Севера лозволяют предполагать наличие особенностей в гормональном обеспечении липидного обмена. Действительно, у коренных жителей по сравнению с пришлыми мы обнаружили достоверно меньшие концентрации тиреоидных гормонов Т4 и Т3, а также основного транспортного белка ТСГ (табл.4). При сопоставлении полученных данных с результатами собственных исследований, проведенных в г.Красноярске (Т4 -119,4612,86 нмоль/л, Тз - 1,2310,05 нмоль/л) и у сельских жителей центрального региона края (Т4 - 132,1112,62 нмоль/л, Т3 - 1,2510,03 нмоль/л) можно отме-

тить присущие жителям Севера особенности тиреоидного статуса - снижение уровня основного гормона тироксина и увеличение концентрации более активного трийодтиронина. Подобные результаты описаны в исследованиях

A.В.Ткачева с соавт. (1985), Н.В.Шваревой (1987), E.R.Bojko (1997). Уровни тироксина в крови у эвенков оказались сравнимыми с таковыми у чукчей и эскимосов (Ткачев A.B. с соавт., 1985; Шварева Н.В., 1987; Бабин В.П. с соавт.. 1995), северных хаптов (Салюков В.Б., 1991), якутов (Догадин С.А. с соавт., 1990). Средние значения Тз у представителей северных народностей колеблются от 1,12 нмоль/л у якутов до 2,6 нмоль/л у чукчей. По всей вероятности, подобная картина является отражением адаптированное™ тиреоидной функции коренных жителей к окружающим условиям, включающим в себя умеренный йододефицит, установленный нашими исследованиями в Эвенкии (Dogadin S.A. et al., 1994). Щитовидная железа при этом секретирует умеренные количества тироксина, который на периферии способен дейодинироваться в трийод-тиронин в широком диапазоне концентраций, в зависимости от потребностей организма.

Как у коренных, так и у пришлых жителей Эвенкии нами получены высокие уровни кортизола крови, существенно превышающие аналогичные значения у жителей центрального региона (г. Красноярск - 374,08±12,79 нмоль/л, сельские жители - 457,43±18,08 нмоль/л). Усиление глюкокотикоидной функции на Севере является общепризнанным фактом, полученные нами данные оказались близки с результатами сравнительных исследований, проведенных у коренных и пришлых жителей Чукотки, Северо-Запада России, Ямало-Ненецкого АО (Шварева Н.В.,Ткачев A.B., 1983; Шварева Н.В.,1987; Салюков

B.Б., 1991; Семке В.Я. с соавт., Bojko E.R.,1997).

Корреляционный анализ показал наличие у коренных жителей взаимосвязей с показателями липидного спектра ряда гормональных параметров - Т4, Т3, ТСГ и кортизола. Уровни Т4, ТСГ и кортизола у эвенков положительно коррелировали с OJT, СХС, ТГ, ОФЛ и отрицательно - с ЭХС сыворотки. Концентрация Т4, кроме того, положительно связана с ОЛ, СХС и ОФЛ мембраны. У пришлых жителей также обнаруживались положительные корреляции уровней Т4 и кортизола с СХС, ТГ и ОФЛ и отрицательные - с ЭХС сыворотки. Более высокие значения ОЛ (верхняя терциль распределения) у эвенков сопровождались усилением функциональной активности щитовидной железы - подъемом уровней Т.} и ТСГ, а также увеличением кортизола крови (на 11, 13 и 25% соответственно). У пришлых жителей с высокими уровнями ОЛ обнаружено достоверное увеличение концентрации ТСГ на 14%.

Таблица 4.

Показатели тнреоидного статуса и кортизола крови у коренных и пришлых жи-__телей Эвенкии

Показатель Коренные Пришлые Достоверность

жители жители различии

(М±ш) (Mim)

ТТГ, цШ/ml 1,47±0,08 1,5510,09 н.д

(п=200) (п=125)

Т4, нмоль/л 104,61±1,43 109,98+1,86 р<0,05

(п=405) (п=198)

Тз, нмоль/л 1,47±0,02 1,5610,03 р<0,05

(п=443) (п=228)

ТСГ, 0,42+0,006 0,4510,007 р<0,001

мкмоль/л (п=434) (п=228)

Кортизол, 587,04112,50 599,15+16,44 н.д.

нмоль/л (11=382) (п~197)

Примечания: н.д. - недостоверно, в скобках - число обследованных.

При разделении популяции на подгруппы по уровням Т4 у коренных жителей с высокими значениями тироксина крови отмечалось увеличение ОЛ, СХС, ТГ, ОФЛ, СМ на фоне снижения ЭХС и ФХ в сыворотке, а также увеличение содержания ОЛ в эритроцитарной мембране. Аналогичные изменения липидов - увеличение ОЛ, СХС, ТГ, ОФЛ, СМ и снижение ЭХС и ФХ в сыворотке - обнаруживались у коренных жителей с высоким уровнем кортизола. Вместе с тем, гиперкортизолемия у эвенков сопровождалась рядом благоприятных сдвигов - ростом легкоокисляемых фосфолипидов ФС, ФИ и ФЭ, а также ХС ЛПВП. При одновременном увеличении уровней Т4 и кортизола у коренных жителей отмечались антиатерогенные изменения в липидном профиле -рост ХС ЛПВП, снижение ХС ЛПНП и ИА.

Аналогично коренным жителям у пришлого населения повышение уровня Т4 крови сопровождалось увеличением ТГ, ОФЛ, СМ на фоне снижения ЭХС и ФХ. При высоких значениях кортизола отмечалось увеличение ОЛ, СХС, ТГ, ОФЛ и снижение доли ЭХС. В отличие от коренных жителей, у пришлых гиперкортизолемия не сопровождалась повышением доли легкоокисляемых ФЛ. В группе с высокими уровнями Т4 и кортизола отмечены антиатерогенные сдвиги липидов - снижение ОХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови.

Таким образом, гиперлипидемия у коренных жителей Севера сопровождается изменениями гормонального статуса в виде усиления тиреоидной и глюкокортикоидной функций, у пришлых жителей - преимущественным уве-

личеннем тиреоидной активности. При изолированной повышенной секреции тироксина наблюдается ряд атерогенных сдвигов в липидном спектре, если же повышение уровня тироксина сопровождалось подъемом кортизола в крови, отмечались благоприятные изменения липидного профиля. Выявленные гор-монально-липидньге взаимосвязи позволяют охарактеризовать особенности гормонального статуса коренных жителей Эвенкии (невысокий уровень тиреоидной активности на фоне повышения глюкокоргикоидной функции) как логичное проявление баланса между регуляторными системами и уровнем метаболизма липидов ("нормолипемия"). Гормональный статус пришлых жителей, по сравнению с жителями средних широт, претерпевает изменения в направлении характеристик, типичных для коренного населения, но баланс между гормонами и липидами крови у них устанавливается на более высоком уровне, что свидетельствует об ограниченности компенсаторных резервов.

2.2.Некоторые компоненты метаболического синдрома X и их взаимосвязь с оазальнмми уровнями инсулина и С-истнд*» у корСппЫх и пришлых

жителей Севера

В настоящее время избыточную массу тела, АГ, гипертриглипериде-мию, гипоальфахолестеринемию и нарушение толерантности к углеводам принято рассматривать в рамках метаболического синдрома X, в основе которого лежит нарушенная чувствительность периферических тканей к инсулину, сопровождающаяся хронической компенсаторной гиперинсулинемией (Зимин Ю.В., 1998). Сочетание нескольких из этих нарушений у одного человека служит мощным фактором риска ИБС (11еауеп О.М.,1997).

При сравнении популяций коренных и пришлых жителей Эвенкии мы обнаружили существенную разницу между ними по средним уровням и распространенности различных составляющих метаболического синдрома (табл.5). Избыточная масса тела у пришлых жителей встречалась чаще в 1,6 раза (51% и 31%), АГ в 1,8 раза (29% и 16%), гипертриглицеридемия - в 11,7 раза (36% и 3%), гипоальфахолестеринемия - в 12,6 раза (30% и 2%), по сравнению с коренными жителями (р<0,001).

В связи с тем, что именно сочетание нарушений позволяет интерпретировать состояние как метаболический синдром, был проведен анализ частоты встречаемости комбинаций четырех упомянутых выше компонентов отдельно в популяции коренных и пришлых жителей. 46,4% коренных и только 9,8% пришлых жителей не имели ни одного из компонентов метаболического синдрома. По одному компоненту синдрома имели 25,6% коренных и 37,7% пришлых жителей, причем у эвенков это чаще всего была избыточная масса тела, а у пришлых - гиперТГ. Наличие одновременно двух компонентов синдрома обнаружено у 20,8% коренных и 36,1% пришлых жителей. Наиболее часто встречающимся сочетанием у коренных жителей было ИМТ+АГ, у пришлых -

ИМТ+ГиперТГ. Сочетание трех компонентов синдрома выявлено у 6,4% коренных жителей (преобладало сочетание ИМТ+АГ+Гипо ХС ЛПВП) и у 11,2% пришлых (чаще встречалось ИМТ+АГ+ГиперТГ). Четыре компонента метаболического синдрома имели 0,8% коренных и 4,9% пришлых северян.

Таблица 5.

Средние значения параметров, характеризующих компоненты метаболического __синдрома у жителей Севера__

Показатель Коренные жители (М±ш) Пришлые жители (М±ш) Достоверность различий

ИК, кг/м2 24,2110,19 (п=537) 25,9610,29 (п=275) р<0,001

АДс, мм.рт.ст. 128,91+0,97 (п=482) 136,1311,37 (п=279) р<0,001

АДд, мм.рт.ст. 81,9810,55 (п=482) 85,6710,78 (п=279) р<0,001

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,7010,04 (п=153) 1,3610,06 (п=75) р<0,001

ТГ, ммоль/л 1,2710,03 (п=164) 2,1910,12 (п=76) р<0,001

Глюкоза, ммоль/л 4,6910,06 (п=71) 4,9010,11 (п=42) 0,05<р<0,1

Примечание: в скобках - число обследованных

Таким образом, различные сочетания компонентов метаболического синдрома значительно чаще выявлялись у пришлого населения. Полученные данные позволяют предположить, что состояние инсулинорезистентности не является характерным для коренных жителей Севера. Из-за инвазивности, трудоемкости и дороговизны прямого "клэмп-метода" определения чувствительности к инсулину, на практике о наличии состояния инсулинорезистентности часто судят по уровню инсулинемии (Зимин Ю.В. с соавт., 1997). Одновременное исследование концентрации С-пептида повышает информативность исследования, поскольку уровень С-пептида более точно отражает "истинную" секрецию инсулина поджелудочной железой (Доборджгинидзе Л.М. с соавт., 1996). Показатели базальной инсулинемии и уровня С-пептида в крови у эвенков оказались относительно низкими (инсулин - 40,61±1,24 пмоль/л, С-пептид -0,4010,03 нмоль/л) и достоверно (р<0,001) отличались от аналогичных значений в популяции пришлых жителей (64,3113,29 пмоль/л и 0,6110,04 нмоль/л). Сходные с полученными нами у эвенков значения базального инсулина были

обнаружены у чукчей и эскимосов Аляски - в среднем 52,44 и 50,29 пмоль/л (Степанова Е.Г. с соавт., 1998; БсЬгаег С.Р. я а1., 1996).

Следует отметить, что полученные нами результаты существенно ниже по сравнению с литературными данными о жителях средних широт. Низкий уровень базальной инсулинемии характерен для жителей Севера и описан многими исследователями (Панин Л.Е., 1978; Седов К.Р., Догадин С.А., 1990). В связи с этим оказалось невозможным использовать для оценки гиперинсулине-мии приведенную в инструкции к диагностическому набору в качестве верхней границы нормы величину в 20 мЕД/л (143,7 пмоль/л), поскольку превышающий данное значение уровень инсулина был обнаружен только у одного коренного жителя из 412 обследованных (у женщины, имеющей все 4 компонента метаболического синдрома), что составило 0,2% всей популяции или 0,4% женщин-эвенок. У пришлых жителей гипсринсулинемия более 20 мЕД/л выявлена у 5,5% мужчин и 10,3% женщин (в целом 8,2%). Концентрация С-пептида в крови, превышающая 1 нмоль/л (верхняя граница нормы по набору) у коренных жителей встречалась в 5 раз реже - у 3,0% (3,2% мужчин и 2,9% женщин), по сравнению с 15,3% (9,1% мужчин и 19,2% женщин) у пришлых.

Поэтому в качестве критерия гиперинсулинемии мы выбрали 90% отрезные точки процентильного распределения инсулина отдельно в популяции коренных и пришлых жителей, которые составили, соответственно, 83,28 и 132,40 пмоль/л (11,59 и 18,43 мЕД/л). Проведенное исследование показало, что наличие "относительно повышенных" показателей базальной инсулинемии (верхние 10% кривой процентильного распределения) у коренных жителей сопровождалось повышением частоты таких метаболических нарушений, как ги-поальфахолестеринемия, АГ и избыточная масса тела (в 4, 2,5 и 1,5 раза). Достоверных изменений ТГ и глюкозы крови при "относительной" гиперинсулинемии у эвенков не отмечалось. У пришлых жителей "относительная" гипернн-сулинемия сопровождалась ростом частоты избыточной массы тела и АГ (в 1,3 и 2 раза), а также увеличением гликемии (до 5,98±1,03 против 4,80±0,09 ммоль/л, р<0,01) и уровня ТГ (до 2,83±0,61 против 2,17±0,12 ммоль/л, р<0,1).

Более высокие значения базальной инсулинемии у коренных и пришлых жителей Севера наблюдались при избыточной массе тела, АГ л гипертрофии миокарда левого желудочка. У эвенков с ожирением уровень базальной инсулинемии оказался выше на 38%), с АГ - на 35%, с ГЛЖ - на 42%. У пришлых жителей эти изменения отмечались на существенно более высоком уровне -93%, 62% и 136%. При корреляционном анализе теснота взаимосвязей уровня инсулина с ИМТ, АДс, АДд, глюкозой крови и массой миокарда ЛЖ была выше у пришлых жителей. У коренных жителей обнаружена достоверная взаимосвязь между уровнями инсулина и ТГ крови. У пришлых жителей инсулинемия коррелировала с гликемией (табл. 6).

Таблица 6.

Корреляции уровня базальной инсулинемии с показателями компонентов мета-

Показатель Коренные жители Пришлые жители

п г= Р< п г= Р<

ИМТ 376 0,23 0,001 193 0,42 0,001

АДс 389 0,23 0,001 205 0.31 0,001

АДд 389 0Л9 0,001 205 0,28 0,001

ХС ЛПВП 143 -0,01 н.д. 71 0,09 н.д.

тг 154 0,18 0,01 72 0,13 н.д.

Глюкоза 55 0,14 н.д. 34 0,50 0,001

ММЛЖ 136 0,16 0,1 38 0,45 0,01

ИММЛЖ 135 0,11 н.д. 38 0,43 0,01

Примечание: н.д. - недостоверно

О взаимосвязи инсулинемии с состоянием липидного обмена у коренных жителей Севера свидетельствовало увеличение инсулярной секреции (рост ба-зальных концентраций инсулина и С-пентида) в группе с наиболее высокими уровнями ОЛ крови. При этом отмечались определенные ножницы в концентрации гормональных показателей - увеличение С-пептида составило 100%, тогда как инсулина - только 12%, что может свидетельствовать о хорошей утилизации инсулина тканями. Даже повышенные цифры инсулина (48,37±3,45 пмоль/л) и С-пептида (0,49+0,08 нмоль/л) у эвенков с "относительной гиперли-пидемией" (4,33-7,20 г/л) были ниже, чем у пришлых жителей с низкими значениями ОЛ (1,20-4,15 г/л) - инсулин соответственно 68,49±6,43 пмоль/л, С-пептид - 0,53±0,07 нмоль/л. Полученные данные можно интерпретировать следующим образом. Общеизвестно, что инсулин играет важную роль в регуляции обмена липидов. Поскольку чувствительность липидного обмена к инсулину высокая (Не\узЬо1те Е.А., 1977), то низкое базальное содержание гормона и небольшой диапазон вариации его концентрации в крови у коренных северян, возможно, достаточны для регуляции метаболических процессов при доминировании обмена липидов и белков, в то же время как низкое потребление углеводов, свойственное аборигенам Севера, уменьшает нагрузку на (3-клетки. Кроме того, существенное увеличение уровней тироксина и кортизола (на 11 % и 25%) в крови у эвенков с высокими значениями ОЛ, описанное выше, указывает на высокую роль других гормонов в регуляции липидного обмена.

У пришлых жителей с высокими уровнями ОЛ было отмечено увеличение инсулинемии на 17%, С-пептида - на 21%, что значительно превышало процент прироста тироксина и кортизола (5% и 6%). По всей вероятности, нарушение чувствительности к инсулину, сравнительно часто встречающееся у

пришлых жителей, может играть у них важную роль в развитии нарушений ли-пидного обмена.

3.Метаболические особенности ИБС у коренных и пришлых жителей

Севера

Как указывалось в разделе "Материалы и методы исследования", группа больных ИБС состояла из 65 человек, среди которых было 33 коренных и 32 пришлых жителя.

Коренные жители

80.0 70,0 60,0 50,0 % 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Пришлые жители

ОХС>5,2 ХСЛПНП>4,1 ТГ>2,3 ХСЛПВЛ<1

Рисунок 1. Частота липидных факторов риска в процентах у больных ИБС, лиц без ИБС и в популяции среди коренных и пришлых жителей Севера

Показатели у больных ИБС были сопоставлены, во первых, со среднепо-иуляционными величинами, во-вторых, с подгруппой лиц без ИБС. Эта подгруппа была сформирована из 10% случайной выборки населения и тщательно обследована терапевтом и кардиологом, включая запись ЭКГ в покое и при ве-лоэргометрической нагрузке, с целью исключения ИБС. Группы больных ИБС и лиц без ИБС оказались сопоставимы по полу и возрасту.

Обобщая результаты, полученные в этом разделе исследования, прежде всего следует подчеркнуть тесную взаимосвязь ИБС с факторами риска. У ко-ренных'жителей такими факторами явились возраст, АГ, избыточная масса тела и отягощенная наследственность, у пришлых жителей - возраст, АГ, избыточная масса тела и избыточное потребление холестерина. Из липидных факторов риска у коренных жителей ИБС ассоциировалась с гиперхолестеринеми-ей ОХС (у каждого второго) и ХСЛПНП (у каждого третьего), у пришлых больных в два раза чаще по сравнению с лицами без ИБС встречалась гипоаль-фахолестеринемия (рис. 1).

3.1 .Особенности липид-транспортной системы крови при ИБС у жителей Севера

ИБС у коренных жителей сопровождалась бо'льшим содержанием в крови ОХС, ХС ЛПНП и ТГ (на 22, 43 и 40% по сравнению с лицами без ИБС, соответственно), что приводило к увеличению индекса атерогенности на 60% (табл. 7, рис. 2). Подобные закономерные изменения лииидов при ИБС были обнаружены другими исследователями у якутов, чукчей и эскимосов Чукотки (Хамнагадаев И.И., 1990; Tikchonov А., Nikitin Yu, 1994).

Таблица 7.

Липиды сыворотки крови при ИБС у коренных и пришлых жителей Эвенкии

Показа- Коренные жители Пришлые жители

тель ИБС Без Вся по- ИБС Без ИБС Вся

(М±ш) ИБС пуляция (М±ш) (М±ш) популяция

(М±т) (М±т) (М±т)

п 31 30 183 27 10 85

Возраст, 48,0± 48,0+ 42,2+ 46,0± 46,2 41,9±

лет 2,5 2,4 1,1* 1,7 +1,8 0,9*

ОХС, 5,35 4,3 7± 4,83± 6,27± 5,53+ 6,10+

ммоль/л ±0,15 0,25** 0,10* 0,23 0,47 еве 0,20 ««

ХСЛПНП, 3,16+ 2,20± 2,49+ 4,19+ 3,33+ 3,74+

ммоль/'л 0,16 0,17*** 0,10** 0,22 ••« 0,29* ••» 0,15 •••

хслпвп, 1,49± 1,67± 1,70+ 1,07+ 1,27± 1,36+

ммоль/л 0,07 0,15 0,04* 0,05 ••• 0,07* 0,06** •••

тг, 1.54+ 1,10± 1,27+ 2 22± 2,04+ 2,19±

ммоль/л 0,08 0,06*** 0,03*** 0,19 ••• 0,38 ••• 0,12 •••

ИЛ, 2,59±0, 1,62+ 1,95+ 4,86+ 3,35± 3,92+

ед. 24 0,18** 0,08** 0,46 ••• 0,27 ••• 0,21* •••

%ОХС>5,2 51,6 16,7 20,8 70,3 60,0 64,7

%Гииер- 32,3 3,3 9,8 40,7 30,0 34,1

хслпнп

%Гипо- 6,5 0 Ы 44,4 20,0 22,4

хслпвп

%ГиперТГ 10,0 0 2,7 37,0 30,0 31,8

Примечание: достоверность различий по сравнению с группой ИБС обозначена звездочками * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; между коренными и пришлыми жителями - точками • - р<0,05; •• - р<0,01; ••• - р<0,001.

Коренные жители

НИБ С

□ Без ИБС

□ Популяция

Пришлые жители

В ИБС О Без ИБС □ Популяция

Рисунок 2. Показатели липидов сыворотки крови у больных ИБС, лиц без ИБС и в популяции среди коренных и пришлых жителей Севера. Достоверность различий по сравнению с группой больных ИБС: * Р<0,05; * * Р<0,01; * * * Р<0,001

По результатам ТСХ у коренных жителей при наличии ИБС в сыворотке крови была достоверно повышена концентрация ОЛ до 4,59±0,06 г/л (в контрольной группе - 4,25±0,05 г/л, р<0,001) за счет увеличения содержания ТГ и СХС (на 18% и 7%). Доля эфиров ХС при этом удельно снижалась на 8% (табл. 8), что приводило к росту коэффициента СХС/ЭХС (0,65±0,02 и 0,55±0,02,

р<0,001). В фосфолипидном спектре у больных ИБС увеличивалась доля ФХ на 8% на фоне снижения доли ЛФХ на 14%, а также снижалось содержание лег-коокисляемых фосфолипидов: ФС+ФИ и ФЭ (на 13 и 16%), что сопровождалось снижением величины окисляемости липидов сыворотки (0,21±0,01 против 0,26±0,01; р<0,001).

Выявленные изменения в соотношении СХС, ФХ, ЭХС и ЛФХ позволяют предполагать у больных ИБС коренных жителей снижение активности процесса ЛХАТ-катализируемой трансэстерификации холестерина. Снижение ативно-сти процесса эстерификации ХС, которая протекает на ЛПВП, было сопряжено с изменением липидного состава ЛПВП-частиц. У больных ИБС в фосфолипидном спектре ЛПВП достоверно (р<0,01) на 6%, уменьшалась доля ФХ, играющего ключевую роль в поддержании в растворимом состоянии неполярных липидов - ТГ и ЭХС (Карагезян К.Г., 1972, Климов А.Н., Никульчева .И.Г., 1995).

Таблица 8.

Соотношение липидых фракций сыворотки крови при ИБС

Показатель, Коренные жители Пришлые жители

% ИБС Без ИБС ИБС Без ИБС

(М±т) (М1т) (М1ш) (М+ш)

п 33 36 31 35

СХС 20,87+0,36* 19,610,32 21,2610,5** 19,2210,52

эхе 33,7710,87* 36,5310,86 32,6611,04 34,7310,83

ТГ 27,3210,84*** 23,2110,83 28,011,29 27,7511,04 ••

СЖК 4,8210,29 4,1310.27 4,8110,35 4,7410,34

ОФЛ 10,7110.25 11,3210,33 10,8910,44 10.0110,42 •

ЛФХ 4,5610.25* 5,3210,26 4,3910,24 4,9 10,3

СМ 20,69+0,55 21,6510,6 20,5710,82 21,9710,83

ФХ 57,9110,73*** 53,710,81 59,7610,89** 55,5110,93

ФС+ФИ 7,6410,35* 8,810,42 6,5310,34 • 7,4610,41 •

ФЭ 8,8810,37** 10,5510,43 8,7510,47* 10,1110,46

Примечания: фракции фосфолипидов выражены в процентах к ОФЛ, достоверность различий по сравнению с группой без ИБС обозначена звездочками * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; между коренными и пришлыми жителями - точками • - р<0,05; •• - р<0,01; ••• - р<0,001.

Существенно изменялся липидный состав мембран эритроцитов у коренных жителей с коронарной болезнью - возрастала концентрация ОЛ (0,89±0,02 и 0,84±0,02 г/л, р<0,05) за счет роста удельной доли ХС на 5%, а также изменя-

лось соотношение фосфолипидых фракций - увеличивались доли ЛФХ, СМ и ФХ на 25, 10 и 5% соответственно, на фоне снижения доли легкоокисляемых фракций ФС+ФИ и ФЭ (на 10 и 14% - табл. 9). Значение коэффициета ХС/ФЛ у больных ИБС было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (0,50+0,01 и 0,44±0,01, р<0,001), что делало мембрану более вязкой (3,87±0,08 ед. против 3,18±0,06 ед.; р<0,001, рост на 22%).

Изучение липидного состава желчи у больных ИБС показало, что синтез и секреция холестерина и желчных кислот, высокий уровень которых свойственен аборигенам Севера, у коронарных больных достоверно снижались (на 24% и 16%о). Соответствующие значения составили 0,93±0,06 и 0,71 ±0,07 г/л для холестерина (р<0,05); 9,70±0,26 и 8,15±0,26 г/л для желчных кислот (р<0,001). Наличие ИБС у коренных жителей отрицательнно коррелировало с концентрацией холестерина (г=-0,37; р<0,05) и желчных кислот (г=-0,58; р<0,001) в желчи.

Таблица 9.

Соотношение структурных липидов мембран эритроцитов

Показатель, Коренные жители Пришлые жители

% ИБС Без ИБС ИБС Без ИБС

(М±т) (М±т) (М1т) (М1ш)

п 33 36 32 35

схс 46,2110,65* 44,1410,58 47,7410,91*** 43,7210,73

ежк 10,02±0,47 8,8610,38 7,9710,62* • 10,3810,66

тг 16,02±0,65 15,8810,6 16,0610,85 18,1610,7 •

ОФЛ 27,44+0,66** 30,5610,63 28,2110,8 27,510,86 ••

ЛФХ 2,03±0,12* 1,6310,1 1,6610,11 • 1,5710,1

см 24,7110,68** 22,3910,48 24,0210,89*** 20,1610,68 ••

ФХ 35,6110,52* 33,7910,47 33,9410,63 • 33,210,56

ФС+ФИ 16,8110,56* 18,6110,44 17,8110,67 19,591 0,63

ФЭ 20,7310,55*** 23,9810,5 22,5110,6*** • 25,4710,52 •

Примечания: фракции фосфолипидов выражены в процентах к ОФЛ, достоверность различий по сравнению с группой без ИБС обозначена звездочками * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; между коренными и пришлыми жителями - точками • - р<0,05; •• - р<0,01; ••• - р<0,001.

Все полученные при комплексном изучении метаболизма липидов данные позволяют предположить, что в основе нарушений липидного обмена у коренных жителей Эвенкии при ИБС, в первую очередь, лежит снижение активности обратного транспорта холестерина. Целый ряд установленных фактов

свидетельствует в пользу этого предположения. Во-первых, у эвенков, больных ИБС, отмечается снижение до 24% доли холестерина, входящего в состав ЛПВП, от общего количества холестерина в сыворотке крови. При этом достоверно возрастает уровень ХС ЛПНП и индекс атерогенности. Во-вторых, у коронарных больных имеются косвенные признаки снижения активности фермента ЛХАТ в плазме. В-третьих, ИБС сопровождается снижением концентрации холестерина и желчных кислот в печеночной порции желчи. В итоге, как следствие снижения скорости обратного транспорта ХС, в мембранах больных ИБС накапливается свободный холестерин, что сопровождается увеличением микровязкости. По всей вероятности, данные нарушения могут базироваться на генетической основе, в пользу чего свидетельствует наличие взаимосвязи между ИБС и отягощенной наследственностью у эвенков (г=0,24; р<0,01), а также отсутствие существенных различий в фактическом питании здоровых и больных.

У пришлых жителей изменения в липидном спектре крови при ИБС оказываются не столь яркими, как у коренных северян. У пришлых жителей, за счет высоких показателей ОХС, ХС ЛПНП и ТГ у лиц без ИБС (сравнимых и даже превосходящих показатели липидов у эвенков с ИБС), наиболее выраженным изменением у больных ИБС было снижение уровня ХС ЛПВП (табл.8). Аналогично коренным жителям, у пришлых больных ИБС содержание СХС в сыворотке выше на 11% при неизмененном значении ЭХС; за счет чего коэффициент СХС/ЭХС оказывается большим (0,68+0,03 и 0,58+0,02; р<0,01). Среди фосфолипидов снижено содержание ФЭ на 13%, доля ФХ возрастает на 8% (табл.9). В эритроцитарной мембране у больных ИБС среди пришлого населения увеличена концентрация ОЛ (0,91 ±0,02 против 0,84±0,02 г/л, р<0,05) доля СХС (на 9%) при относительном уменьшении содержания ТГ и СЖК в липидном бислое (на 12 и 23%). В фосфолипидном спектре мембраны оказывается больше доля СМ (на 19%) и снижена доля ФЭ на 12% (табл.10). Вязкость липидного слоя мембраны при ИБС возрастает - 4,17+0,09 ед. против 3,29±0,11 ед. (р<0,001). В отличие от коренных жителей, у пришлых корреляций ИБС с липидами желчи не обнаружено. Пришлые жители, даже при отсутствии ИБС, характеризовались низкими показателями лииидов желчи, сопоставимыми с таковыми у больных ИБС эвенков.

Таким образом,.основные нарушения.липидного-обмена при ИБС у пришлых жителей Севера заключаются-в увеличении-содержания-..свободного холестерина - и снижении- доли легкоокисляемого .фосфатидилэтаноламина в плазме и эритроцитарной мембране. По всей вероятности, в развитии ИБС у пришлых жителей важную роль играют средовые факторы, прежде всего питание. При анализе фактического питания больные ИБС действительно отличались от здоровых большим потреблением жиров (до 129,4±7,5 г/сутки), за счет которых обеспечивалось 39±1,5% калорийности. Значения соответствующих показателей в группе без ИБС составили 96,1±7,7 г и 32,8±1,7% (р<0,01). Доля

насыщенных ЖК в рационе больных ИБС была выше - 18,2±0,8% и 15,0±0,9%, а углеводов ниже - 45,2+1,3% и 50,5±2,2% по сравнению с лицами без ИБС (р<0,05). ИБС у пришлых жителей сопровождалась уменьшением доли ХС-линолеата в составе ЭХС ЛПВП, что может говорить об обеднении лецитина плазмы линолеатом вследствие недостаточного потребления полиненасыщенных жиров, поскольку известно, что из различных жирнокислотных остатков, встречающихся в положении 2 ФХ, ЛХАТ предпочтительнее переносит остаток линолевой кислоты (Томпсон Г.Р., 1991).

3.2.0собенности некоторых гормональных показателей при ИБС у жителей Севера

Наряду с липидными сдвигами у коренных жителей Севера при наличии ИБС выявляется ряд особенностей в гормональном статусе - уменьшение уровня трийодтиронина и большая секреция С-пептида (табл.10).

Снижение уровней тиреоидных гормонов при низком или нормальном значении ТТГ у пациентов, страдающих хроническими нетиреоидными заболеваниями, хорошо известно и носит название "синдрома низкого Тз" "euthyroid sick syndrome" (Cavalieri R.R., 1991; Dyke C.M. et at., 1993; Rothwell P.M. et al., 1993; Kakucska I. et al., 1994), Снижение тиреоидной функции при ИБС описано многими авторами у жителей средних широт (Гамбашидзе Н.Б. с соавт., 1983; Гелыптейн Г.Г. с соавт., 1987).

Прирост уровня С-пептида при ИБС у коренных северян (на 83%) свидетельствует об усилении секреции инсулина (3-клетками поджелудочной железы, которая достигала популяционных значенией пришлых жителей. Вместе с тем, достоверного увеличения уровня инсулина в крови при этом не наблюдалось (прирост всего на 15%), что может быть следствием хорошей утилизации инсулина тканями, сохраняющими чувствительность к гормону.

У пришлых жителей достоверных изменений гормонального статуса при ИБС не обнаружено. Прирост уровня ИРИ при ИБС у них составлял 43% и превышал показатель прироста С-пептида (31%), что может служить косвенным подтверждением нарушения чувствительности к инсулину. Снижения Тз у пришлых жителей, которым вообще были свойственны более высокие уровни гормонов щитовидной железы, не отмечалось.

При сравнении групп больных ИБС между собой у коренных жителей по сравнению с пришлыми обнаруживались более низкие показатели Т3 и инсулина в крови, то есть сохранялись популяционные различия, свойственные коренным и пришлым жителям в целом.

Таблица 10.

Уровни гормонов крови при ИБС у коренных и пришлых жителей Эвенкии

Показатель Коренные жители Припшые жители

ИБС (М±ш) Без ИБС (М±т) ИБС (Mim) Без ИБС (Mim)

п 33 35 31 30

ТТГ, ml U/m! 1,81 ±0.3 5 1,62±0,24 1,7110,20 1,6110,26

т4, нмоль/л 111,94±3,33 109,05±3,78 117,4913,49 120,8614,52

Т3, нмоль/л 1,42±0,05* 1,57±0,05 1,63+0,06 •• 1,6510,09

Инсулин, пмоль/л 62,14+8,05 53,7715,74 89,71+9,68* 62,9319,62

С-пептид, нмоль/л 0,66+0,15* 0,3610,04 0.6710,07 0,51+0.08

Кортизол, нмоль/л 639,03±44,67 733,48133,35 686,33131,56 731,63151,82

Примечание: достоверность различий по сравнению с группой без ИБС обозначена звездочками * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; между коренными и пришлыми жителями - точками • - р<0,05; •• - р<0,01; ••• - р<0,001

3.3.Некоторые гемокоагуляциониые изменения при ИБС у жителей Севера

При исследовании системы гемостаза у здоровых эвенков были выявлены признаки гипокоагуляции и высокой антикоагуляционной активности крови по сравнению с пришлыми жителями. Отмечено удлинение ТВ, времени АКТ на 10-й минуте теста, увеличение AT III, уменьшение поперечных параметров тромбоэластограммы, тенденция к невысоким значениям содержания фибриногена (табл. 11). Аналогичные результаты были получены при исследовании гемостаза у коренных жителей Якутии и Гренландии (Петров P.A. с соавт., 1982; Панин Л.Е. с соавт., 1986; Johansen L.G. et al., 1989; Asmuussen I., Rygg I., 1994).

Повышение коагуляционного потенциала крови у пришлых жителей по сравнению с коренными сопровождалось активацией фибринолитической активности. Полученные результаты свидетельствуют о достижении динамического равновесия свертывающего и противосвертывающего потенциалов крови

у коренных жителей на более низком уровне (гипокоагуляция) по сравнению со здоровым пришлым населением.

У коренных жителей, страдающих ИБС, были отмечены признаки гиперкоагуляции по сравнению с лицами без ИБС - достоверное увеличение уровня фибриногена (на 16%), уменьшение времени АКТ (на 11%), укорочение продольных (на 21% в среднем) и увеличение поперечных (на 32% в среднем) параметров тромбоэластограммы. Однако даже "гиперкоагуляционные" показатели у больных ИБС коренных жителей были сопоставимы (и ниже) с таковыми у пришлых жителей без ИБС. Увеличение свертывающей активности крови у коренных больных ИБС сопровождалось компенсаторной активацией ФА (на 19%), что свидетельствует о сохранении резервов противосвертывающих механизмов системы гемостаза к активации и защите организма от внутрисосуди-стого тромбообразования.

Таблица 11

Показатели гемостаза при ИБС у коренных и пришлых жителей Эвенкии

Показа- Коренные жители Пришлые жители

тель ИБС Без ИБС ИБС Без ИБС

(М±т) (М±т) (М±ш) (Mim)

п 21 31 30 12

Ф, г/л 2,55±0,09* 2,20±0,09 2,69+0,14 2,4410,04

ТВ, с 48,14+1,98 50,74+1,78 40,53+1,75 •• 41,012,79 ••

АКТ, с 3,33±0,73* 15,03±0,49 11,410,54 • 11,510,78 •••

ФА, мин 196,7119,91** 165,65±6,23 223,47+10,01 207,92110,43м»

АТШ, % 113,38+3,5 115,07±2,81 100,4912,51 •• 100,7113,89»

АЧ'ГВ, с 47,96+2,04 49,97+2,58 42,111,83 • 44,0+2,89

Я, мин 7,3210,57* 8,88+0,49 6,6210,37 7,2810,53

К, мин 5,25+0,68 6,99±0,6 3,8410,35 • 4,3110,47»

Я+К, мин 12,57+1,12* 15,87±1,0 10,4710,6 11,58+0,9 •

1, мин 9,43±1,03 10,88+1,03 12,02+0,94 11,3411,66

'Г, мин 22,01+1,39* 26,75±1,37 22,4911,28 22,92+2,14

МА, мм 37,24±1,75 35,45+1,57 45,8711,81 • 43,4213,24 •

а,град 20,43±1,74* 15,55±1,15 23,8011,33 21,7512,14 ••

С1 3,42±0,33* 2,58±0,24 4,9210,38 •• 4,0910,53 ••

1 1,38+0,37 2,05±0,35 0,6910,12 • 0,8310,22 •

Примечание: достоверность различий по сравнению с группой без ИБС обозначена звездочками * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; между коренными и пришлыми жителями - точками • - р<0,05; •• - р<0,01; ••• - р<0,001.

У пришлых больных ИБС достоверных изменений в изучавшихся параметрах не наблюдалось, прослеживалась только слабая тенденция к усилению коагуляционного и активации противосвертывающего потенциала крови.

При сравнении показателей гемостаза у коренных и пришлых больных ИБС гиперкоагуляционные сдвиги у пришлых были выражены более значительно - отмечены достоверно сниженные показатели ТВ, АКТ, АПТВ, АТШ, увеличенные поперечные размеры тромбоэластограммы. Нарастание свертывающего потенциала крови у пришлых больных ИБС не сопровождалось достоверной компенсаторной активацией фибринолиза по сравнению с больными ИБС коренными жителями, что указывает на повышенный у них тромбогенный потенцигш крови.

Заключение

Проведенное комплексное исследование, основанное на эпидемиологи-чсских методах» позволило установить ряд липпдпо-г ормст1£ыы!ых особенностей, присущих коренным жителям Севера. К ним относятся низкие показатели атерогенности липидного профиля, гиперальфахолестеринемия, признаки ускоренной активности эстерификации холестерина в плазме, преобладание процессов липолиза над липогенезом, высокая окисляемость фосфолипидов плазмы и ЛПВП, и, что особенно важно, на наш взгляд, высокая активность процессов обратного транспорта холестерина. Эти свидетельства высокой активности метаболизма липидов и наличия мощных антиатерогенных механизмов у коренных жителей Севера, очевидно, являются проявлением долгосрочной адаптации к экологическим условиям Севера (прежде всего к белково-липидному рациону питания). У пришлых жителей отмечаются существенно более высокие уровни липидов крови по сравнению как с коренными северянами, так и с жителями средних широт, что согласуется с многочисленными данными о высокой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у мигрантов на Севере, даже в сравнительно молодом возрасте.

Наряду с невысокими уровнями липидов, коренные жители Севера, по сравнению с пришлым населением, характеризуются меньшими уровнями ти-реоидных гормонов, инсулина и С-пептида. Последнее обстоятельство особенно важно, поскольку гиперинсулинемия является маркером состояния инсули-норезистентности, играющего важную роль в развитии таких заболеваний, как АГ, ожирение, сахарный диабет и ИБС. Анализ частоты встречаемости основных компонентов метаболического синдрома и их сочетаний позволяет сделать заключение, что состояние инсулинорезистентности не свойственно коренным жителям Севера.

Таким образом, выявленные характерные черты обмена липидов и гормональной регуляции свидетельствуют о наличии особого метаболического типа у коренных жителей Севера. Это может служить частичным объяснением

низкой распространенности у аборигенов Севера сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. По всей вероятности, ИБС развивается у тех коренных жителей, которые имеют генетически-детерминированные отклонения метаболизма. Такое предположение подверждается наличием липидно-гормональных особенностей у больных ИБС (снижение активности обратного транспорта холестерина, увеличение атерогенности липидного спектра, усиление инсулярной секреции), а также наличием прямой корреляции между ИБС и отягощенным семейным анамнезом у эвенков. У пришлых жителей важную роль в патог енезе ИБС играют средовые факторы, прежде всего избыточное потребление насыщенных жиров и холестерина, а также срок проживания на Севере.

Выполненная работа развивает два ведущих направления. Первое - это полярная медицина, выделившаяся в настоящее время в отдельную область биомедицинских знаний, по которой ведутся научные исследования во многих странах, регулярно проводятся международные конгрессы, издаются специализированные журналы. В основе полярной медицины лежит положение, что большинство хронических заболеваний имеют своеобразный этиопатогепез и клиническое течение в условиях Севера. Выявленные особенности липидного обмена и гормональной регуляции, формирующиеся в процессе адаптации к экстремальным условиям Севера; их сопряженность с факторами риска и ИБС имеют четкие этно-популяционные различия у коренных и пришлых жителей Севера. Эти различия подтверждают целесообразность выделения северной кардиологии как особого раздела полярной медицины.

Второе направление заключается в выделении и изучении различных нозологических форм хронических заболеваний по их патогенетической общности. В данном случае речь идет о таких нозологиях, как артериальная гипертен-зия, ожирение, сахарный диабет, ИБС, общность в патогенезе которых реализуется, в частности, через состояние инсулинорезистентности. Развитие этого направления на уникальной модели коренного и пришлого населения Севера позволяет расширить границы системного подхода к решению стратегических и тактических вопросов профилактики, лечения и реабилитации хронических заболеваний.

Практическим приложением проведенного нами исследования является попытка обосновать необходимость дифференцированных подходов к профилактике ИБС у коренных и пришлых жителей Севера. В таблицах 12 и 13 с некоторой условностью и схематичностью отражены основные положения стратегии первичной и вторичной профилактики ИБС в зависимости от этнической принадлежости.

Таблица 12.

Схема профилактики ИБС у коренного населения Севера

Первичная профилактика

| Рекомендуемые меры | Уровень ответственного 1 1 вмешательства Мероприятия

1 '..Сохранение традииион-! нош образа жизни: \ • традиционные лромыс-| лы (кочевое олсневод-| ство. охота, рыбная 1 ловля) • траииционпое питание • высокая физическая активность | • Органы законодатель-( нон и исполнительной власти • Учреждения образования • СМИ | • Научные учреждения • Законодательные инициативы • Действия местных администраций • Просветительская работа • Учебные разработки • Научные разработки

| 2.Выявление и коррекция \ нелитпных факторов ! риска: • курение • ожирение • сахарный диабет • злоупотребление алкоголем | * Первичное звено здра-| воохранения(фельд-1 шереко- акушерский | пункт, участковая ; больница) . смн • Пропаганда здорового образа жизни • Контроль АГ, ожирения, сахарного диабета

| 3 Выявление и коррекция | липидных факторов риска ! 1 1 1 . . . . ________________________ • Центральная районная больница • Контроль ОХС, начиная с 30 лет, раз в 5 лет или чаше при высоком индивидуальном риске • при ОХС>5.2 ммоль/л - определение ХС ЛПВП. ТГ, исключение вторичных гиперхолестерине-мий • при ОХС>6,5 ммоль/л или при 5,2<ОХС<6,5 ммоль/л и наличии 2 нелипидных факторов риска (курение, мужской иол, АГ, !-ХС ЛПВП.- сахарный диабет, ожирение, наследственность) - обсуждение вопроса о медикаментозной терапии (предпочтение статинам)

| Вторичная профилактика

1 Коррекция нелипидных факторов риска: • курение • ожирение • АГ • сахарны Л диабет • зло\потребление алкоголем • Первичное звено здравоохранения (фельд-шерско- акушерский пункт, участковая больница) ; • Изменение образа жизни • Контроль АГ, ожирения, сахарного диабета

2.Липиднормализующая терапия • 1 Центральная районная больница • При ОХС>5,2 ммоль/л (предпочтение статинам)

3.Коррекция факторов, способствующих тромбо-образованию • Центральная районная больница • Медикаметозная 1ерапия антиагрегантами

Таблица 13

Схема профилактики ИБС у пришлого населения Севера

Первичная профилактика

Рекомендуемые меры Уровень ответственного вмешательства Мероприятия

1.Выявление групп высокого риска на основании сочетаний факторов риска: • возраст>30 лет • мужской пол • семейный анамнез • курение • ожирение . АГ • сахарный диабет • дислипидемия • факторы, способствующие тром-бообразованию • Медицинские комиссии перед трудоустройством. связанным с переездом на Север • Коррекция модифицируемых факторов • Ограничения при профнаборе в случае высокой степени риска

2.Выявление и коррекция нелипидных факторов риска: • курение • избыточное потребление НЖК и холестерина • низкая физическая активность • ожирение • АГ • сахарный диабет • Первичное звено здравоохранения (фельд-шерско- акушерский пункт, участковая больница) • СМИ • Пропаганда здорового образа жизни • Контроль АГ. ожирения, сахарного диабета

3.Выявление и коррекция лшшдных факторов риска • Центральная районная больница • Контроль ОХС, начиная с 30 лет, ежегодно • при ОХС>5,2 ммоль/л - определение ХС ЛПВП, ТГ, исключение вторичных гиперхолестеринемий, диета I ступени • при ОХС>6,5 ммоль/л или при 5,2<ОХС<6,5 ммоль/л и наличия 2 факторов риска (курение, мужской пол, АГ, ч-ХС ЛПВП, сахарный диабет, ожирение, наследственность) - диета 11 ступени, обсуждение вопроса о медикаментозной терапии

Вторичная профилактика

1 .Коррекция нелипидных факторов риска: • курение • ожирение • АГ • Сахарный диабет • Первичное звено здравоохранения (фельд-шерско- акушерский пункт, участковая больница) • Изменение образа жизни • Лечение АГ, ожирения, сахарного диабета

2.Липиднормализующая терапия • Центральная районная больница • При ОХС>5,2 ммоль/л диета 11 ступени, обсуждение вопроса о медикаментозной терапии

3.Коррекция факторов, способствующих тромбообразованию • Центральная районная больница • Медикаметозная терапия антиагре-гантами

Выводы

1. Уровни ОХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови у коренных жителей Эвенкии находятся в пределах так называемых "желаемых" значений и они существенно ниже, а уровень ХС ЛПВП - выше, чем у проживающих в этих же широтах пришлых жителей. Низкая атерогенность лппидного спектра сыворотки крови у коренных жителей сопровождается меньшим содержанием ОЛ и большей долей общих фосфолипидов в эритроцитарных мембранах, тогда как в мембранах пришлых жителей отмечается накопление энергоемких компонентов - ТГ и СЖК.

2. Увеличение процентного содержания ЭХС и ЛФХ на фоне сниженной доли СХС и ФХ в сыворотке крови у коренных жителей является признаками более высокой активности процесса трансэетерификации холестерина по сравнению с пришлыми жителями. Липопротеиновый профиль у коренных жителей отличается значительным увеличением (53%) доли ЛПВП, в фосфоли-пидном спектре которых повышен уровень легкоокисляемых фосфолипидов - ФЭ, ФС и ФИ (что свидетельствует о лучшей функциональной активности ЛПВП в качестве акцепторов свободного холестерина). Сделано заключение о высокой активности у эвенков процесса обратного транспорта холестерина.

3. Гормональный статус коренных жителей Эвенкии, в сравнении с пришлым населением, характеризуется более низкими концентрациями в крови тироксина, трийодтиронина и ТСГ, существенно меньшими значениями показателей базальной инсулинемии и уровня С-пептида крови. Гиперинсулинемия у коренных жителей Эвенкии практически не встречается.

4. Увеличение уровня ОЛ плазмы у коренных жителей ассоциируется с усилением тиреоидной и глюкокортикоидной функций, у пришлых жителей - преимущественно с увеличением тиреоидной активности. При изолированном относительном повышении уровня тироксина как у коренных, так и у пришлых жителей наблюдается ряд атерогенных сдвигов в липидном спектре плазмы (подъем ОЛ, СХС, ТГ на фоне снижения ЭХС и ФХ), если же повышение уровня тироксина сопровождается подъемом кортизола в крови, отмечается снижение ХС ЛПНП и ИА. Выявленные гормонально-липидные взаимосвязи позволяют охарактеризовать особенности гормонального статуса коренных жителей Эвенкии (невысокий уровень тиреоидных гормонов на фоне повышения кортизола) как логичное проявление баланса между регу-ляторными системами и уровнем метаболизма липидов ("нормолипемия").

5. У коренных жителей в группе с наиболее высокими уровнями ОЛ крови выявлены признаки увеличения инсулярной секреции, подобное отмечено и у пришлых жителей с высокими уровнями ОЛ. Однако, даже сравнительно повышенные цифры инсулина и С-пептида у эвенков с "относительной гипер-липидемией" (4,33-7,20 г/л) были ниже, чем у пришлых жителей с низкими

значениями ОЛ (1,20-4,15 г/л). Нарушение чувствительности к инсулину, часто встречающееся у пришлых жителей, может играть .у них важную роль в развитии нарушений липидного обмена.

6. Выявлена ассоциация с атерогенными сдвигами в липид-транспортной системе таких факторов риска, как возраст, курение, ожирение и АГ. При этом липидные нарушения у пришлых жителей в возрастном аспекте отмечаются на 10-20 лет раньше. Дополнительными факторами риска, ассоциированными с неблагоприятными изменениями липидных показателей, у эвенков являются низкая интенсивность труда и злоупотребление алкоголем, а у пришлых жителей - избыточное потребление холестерина, стаж пребывания на Севере и мужской пол.

7. Избыточная масса тела, АГ, гипертриглицеридемия и гипоальфахолестери-немия, объединяемые понятием метаболического синдрома X, у коренных жителей Севера встречаются реже, по сравнению с пришлым населением. Более высокие значения базальных уровней инсулина и С-пептида крови у коренных и пришлых жителей Севера наблюдаются при избыточной массе тела, АГ и гипертрофии миокарда левого желудочка, причем у пришлых жителей уровни инсулина существенно выше (в 2-3 раза). Связь уровня инсулина с индексом массы тела, АДс, АДд, глюкозой крови и массой миокарда ЛЖ выше у пришлых жителей.

8. При ИБС у коренных жителей уровни ОЛ, ОХС, ХС ЛПВП и ТГ в крови выше, чем у лиц без ИБС. Уменьшение относительного содержания ЛФХ и ЭХС на фоне увеличения доли СХС и ФХ в сыворотке крови, снижение доли ХС в составе ЛПВП от общего пула холестерина, а также уменьшение концентраций холестерина и желчных кислот в желчи свидетельствуют о снижении скорости обратного транспорта холестерина у больных ИБС, что сопровождается накоплением СХС в мембранах клеток и ростом их микровязкости.

9. Атерогенные сдвиги в липидном профиле у больных ИБС коренных жителей ассоциируются со сниженем уровня Т3. увеличением базального уровня С-пептида, и признаками гиперкоагуляции крови с компенсаторным увеличением фибринолитической активности.

10.При ИБС у пришлых жителей Эвенкии снижен уровень ХС ЛПВП, повышен уровень ХС ЛПНП, увеличено содержание свободного ХС в сыворотке крови, в эритроцитарных мембранах повышено содержание СХС и сфингомие-лина при сниженной доли фосфатидилэтаноламина и СЖК, что сопровождается повышением их микровязкости.

11 .По сравнению с больными ИБС из числа коренных жителей у больных ИБС пришлых жителей отмечаются существенно более высокие уровни ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, сниженный уровень ХС ЛПВП и уменьшение доли легкоокис-ляемых фосфолипидов - фосфатидилсерина и фосфатидилинозитола; в гормональных показателях - более высокие концентрации инсулина и Тз; в по-

казателях гемостаза - увеличение свертывающего потенциала крови без достоверной компенсаторной активации фибринолиза.

12.Таким образом, у коренного населения Севера имеется ряд особенностей в липидно-гормональных параметрах, ассоциирующихся с некоторыми особенностями возникновения и развития у них ИБС.

Практические рекомендации

1. Выявленные особенности липидного обмена и гормонального статуса у коренного и пришлого населения Эвенкии могут быть использованы в качестве некоторых конкретных критериев в лечебно-диагностических мероприятиях.

2. В системе профилактики ИБС в районах Крайнего Севера рекомендуется исходить из дифференцированных подходов, с учетом этнических различий между коренным и пришлым населением.

3. В первичной профилактике ИБС у представителей северных народностей предлагается сохранение ведущих элементов традиционного образа жизни (питание, высокая физическая активность), а также коррекция нелипидных факторов риска.

4. Профилактические мероприятия у пришлого населения Севера должны включать медицинские ограничения при отборе на работу в северные регионы в случае выявления высокой степени риска (сочетание нескольких факторов), ежегодный контроль и коррекцию липидных и нелипидных факторов риска после переезда на Север, к эрекцию питания (снижение доли животных жиров в рационе, увеличение содержания сложных углеводов, пищевых волокон овощей, фруктов и зерновых).

5. В качестве дополнительного диагностического и прогностического теста для оценки активности процесса обратного транспорта холестерина у коренных жителей с гиперхолестеринемией (ОХС>5,2 ммоль/л) рекомендуется определение соотношения фракций СХС, ЭХС, ФХ и ЛФХ в плазме крови.

6. Лица с сочетанием двух и более компонентов метаболического синдрома X подлежат наиболее агрессивному и лечебному воздействию, целевые уровни всех имеющихся факторов риска у их должны быть ниже, чем у других людей. В первую очередь это положение относится к пришлым жителям Севера.

7. Сведения об особенностях липидого обмена и гормонального статуса коренных и пришлых жителей Севера целесообразно использовать в программах подготовки студентов в медицинских учебных заведениях и на факультетах постдипломного обучения врачей и организаторов здравоохранения, готовящих кадры для работы в северных регионах России.

Список публикаций

1. Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Шаламова E.H. Гормональный статус жителей Сибири и Якутии // Научно-технический прогресс и здоровье населения: Тез. докл. науч.-практ. конф., Красноярск, 26-27 июня 1990 г.-Красноярск, 1990,-С.39.

2. Догадин С.А., Иванова Е.Б., Ноздрачев К.Г. Химический состав некоторых объектов окружающей среды и распространенность зоба у населения Эвенкии // Реализация и пути повышения эффективности медико-географических исследований: Тез. докл. VIII Всесоюзн. конф. по мед. географии, Ленинград - Репино, октябрь 1991 г.- Ленинград, 1991,- С.86.

3. Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Мальчевская М.Д, Ганкин М.И., Мальчевский Ю.Е. Некоторые особенности гормонально-метаболического статуса жителей Эвенкии, страдающих артериальной гипертонией // Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири: Тез. докл. конф.- Красноярск, 1991,-С.28-29.

4. Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Манчук В.Т. Тиреоидный статус коренных жителей в эндемичных по зобу районах Крайнего Севера // Тез. докл. II Всероссийского съезда эндокринологов, Челябинск, 22-25 октября 1991 г.- Челябинск, 1991.-С.245.

5. Ноздрачев К.Г., Догадин С.А. Тиреоидный статус у представителей коренного и пришлого населения Эвенкии, страдающих артериальной гипертен-зией // Медико-биологические и экологические проблемы Севера: Тез. докл. VIII зональной науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков,- Архангельск, 1992,- С.97-98.

6. Ноздрачев К.Г. Центральная гемодинамика и гормональный статус у больных артериальной гипертезией коренных и пришлых жителей Севера: Дисс....канд.мед.наук,- Красноярск, 1993.- 189 с.

7. Поликарпов Л.С., Ноздрачев К.Г., Манчук В.Т. Гормональный статус и гемодинамика у здоровых и больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере // Тез. докл. Сибирской конф. эндокринологов, Красноярск, 27-28 октября 1993г.-Красноярск, 1993.- С.92-93.

8. Nozdrachyov K.G., Dogadin S.A. Hyperinsulinemia and hypertension in indigenous and alien populations in the Northern Siberia // Abstr.IX International Congress on Circumpolar Health, Reykjavik, June 20-25,1993.- Reykjavik, 1993 -D3 13.

9. Dogadin S.A., Nozdrachyov K.G., Kuznetsov S.R., Sivkova O.M. Goiter prevalence in aboriginal population of Northern Siberia // Abstr.IX International

' ' Congress on Circumpolar Health, Reykjavik, June 20-25,1993,- Reykjavik,

' 1993.- D, 4.

Ю.Горбунов Н.С., Догадин С.А.. Ноздрачев К.Г., Сивкова О.М. Гормональный статус у людей с различными формами живота // Морфология.- 1993.-Т.105,- Вып. 9-10.- С.67-68.

11 .Ноздрачев К.Г., Догадин С.А. Некоторые аспекты гиперинсулинемии при артериальной гипертензии у жителей Севера // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тез. докл. симпозиума, "Красноярское Загорье", 18-20 мая 1994 г.- Красноярск, 1994.-С.78.

12.Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Сивкова О.М. Состояние щитовидной железы у жителей Эвенкии //' Научная конференция молодых ученых России, посвященная 50-летию АМН: Тез. докл.- Москва, 1994,- С.242.

13.Ноздрачев К.Г., Кузнецов С.Р., Догадин С.А. Особенности гормонального статуса у коренных и пришлых жителей Севера, страдающих артериальной пшсртснзией // Научная конференция молодых ученых России, посвященная 50-летию АМН: Тез. докл.- Москва,1994.- С.365.

14.Dogadin S.A., Nozcirachyov K.G., Kuznetsov S.R.. Sivkova О.М. Goiter prevalence in indigenous population of Evenkia /'/ Arct. Med. Res.- 1994,-Vol.53.- P. 152-155.

15.Савченко А.А., Догадин C.A., Ноздрачев К.Г. Активность НАД(Ф)- зависимых гидрогеназ лимфоцитов и содержание гормонов в крови здоровых людей и лиц, часто болеющих ОРЗ // Вопросы мед. химии.- 1994,- Т.40.- N6.-С.57-60.

1 ó.Nozdrachyov К. Hemodynamic aspects of arterial hypertension in native and non-native population of the Northern Siberia // International Conference on Effects of Cold on the Human Organism.- Oulu, Finland, February 10-11, 1995.- Abstr. 36.

17.Nozdrachyov K., Dogadin S., Manchuk V. Levels of blood hormones in inhabitants of the Northern Siberia with arterial hypertension // International Conference on Effects of Cold on the Human Organism.- Oulu, Finland, February 10-11, 1995,-Abstr. 37.

18.Догадин C.A., Манчук B.T., Ноздрачев К.Г., Сивкова О.М. Особенности некоторых гормональных показателей у жителей разных регионов Сибири // Тез. докл. V Российского съезда специалистов по лабораторной диагностике, Москва, 24-26 мая 1995 г.- Москва, 1995,- Часть I,- С.87-88.

19.Савченко А.А., Догадин С.А., Ноздрачев К.Г. Половые отличия в содержании основных гормонов крови и в уровнях НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов /7 Физиология человека.- 1996,- Т.22,- № 3.- С.121-125.

20.Dogadin S.A., Manchouk V.T., Nozdrachyov K.G. The differences in diabetes mellitus prevalence and beta-cells activity among inhabitants of Siberia // Tenth International Congress on Circumpolar Health, Anchorage, Alaska, U.S.A., May 19-24, 1996,-Anchorage. - 1996.-Abstr.93.

21.Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Манчук В.Т. Содержание инсулина и С-пептида у коренных жителей Севера Сибири // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всероссийского съезда эндокринологов, Москва, 4-7 июня 1996 г.- Москва, 1996,- С.47.

22.Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Манчук В.Т., Крижановская Е.В. Содержание инсулина, С-пептида, и кортизола в динамике теста толерантности к глюкозе у коренных и пришлых жителей Крайнего Севера // Проблемы эндокринологии.- 1997.-Т.43,- № 2,- С.7-10.

23.Ноздрачев К.Г., Россиев Д.А. Значимость факторов риска при нейросетевой диагностике ишемической болезни сердца // Нейроинформатика и ее приложения: Тез. докл. V Всероссийского семинара, Красноярск, 1997,- Красноярск.- 1997.- С.131-132.

24.Россиев Д.А., Ноздрачев К.Г. Нейросетевая диагностика ишемической болезни сердца по факторам риска // Нейроинформатика и ее приложения: Тез. докл. V Всероссийского семинара, Красноярск, 1997.- Красноярск,- 1997,-С.152-153.

25.Догадин С.А., Ноздрачев К.Г. Содержание основных гормонов в крови у коренных и пришлых жителей Крайнего Севера // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Mar.VIII Международного симпозиума, Москва, 27-30 января 1998 г.-Москва,- 1998,-С.109-110.

26.Ноздрачев К.Г., Ганкин М.И., Мальчевский Ю.Е., Смирнова И.П., Хамнага-даев И.И., Догадин С.А., Брезицкая О.Н. Липидный состав крови и показатели питания при ишемической болезни сердца у коренных и пришлых жителей Эвенкии // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири.- Красноярск,- 1998,- С.257-264

27.Nozdratchev К., Dogadin S. Metabolic correlations of obesity and hypertension among the indigenous population of Northtern Siberia // IV European Congress of Endocrinology, Sevilla, 9-13 May 1998.- Sevilla.- 1998,- Abstr.P-1-47.

28.Dogadin S.A.,Nozdratchev K.G., Manchyuk V.T. Insulin, C-peptid and hydrocortisone levels in indigenous and alien populations of Northern territory in Siberia // IV European Congress of Endocrinology, Sevilla, 9-13 May 1998.-Sevilla.- 1998.- Abstr.P-2-84.

29.Nozdratchev K.G., Dogadin S.A. Some risk factors among native population of the Northern Siberia // International Congress on vascular disease prevention, Glasgow, Scotland, UK, 4-8 May 1998,- Glasgow.- 1998,- Abstr. PP24.

30.Догадин C.A., Ноздрачев К.Г., Крижановская Е.В., Манчук В.Т. Распространенность ИНСД и некоторые метаболические особенности у коренных жителей Сезера и Сибири // Тез. докл. I Российского диабетологического конгресса, Москва, 1998,- Москва.- 1998,- СЛ14.

31.Dogadin S.A., Nozdratchev K.G. Prevalence of obesity and metabolic profile in indigenous population of Northern Siberia//Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.-Vol.22 (Suppl.3).- 1998.-P.S233.

32.Nozdratchev К., Malchevsky Yu., Dogadin S. Insulin resistant syndrome profile in the indigenous population of the Northern Siberia // 70th EAS Congress, Geneva, Switzerland, September 6-9, 1998,- Geneva.- 1998,- P.98.

33.Nozdratchev K.G., Gankin M.I., Manchouk V.T. Cholesterol intake and blood lipid profiles of Siberian Evenks with ischemic heart disease // Cardiovascular Disease Prevention IV, London. U.K., September 29-October 2,- 1998,- Abstr.49.

34.Nozdratchev K.G., Smirnova I.P., Gankin М.1., Dogadin S.A., Tsukanov V.V. Lipid metabolism in indigenous population of the Asian North // 6th International Congress on Non-invasive Cardiology, Jerusalem, Israel, December 20-22, 1998.-Abstr.93.

35.Смирнова И.П., Гринштейн Ю.И., Коновалова Т.Т., Ноздрачев К.Г. Влияние ципрофибрата на показатели липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца // Сибирский медицинский журнал,- 1998.- №3.- С.24-27

36.Брезицкая О.Н., Ноздрачев К.Г.. Ганкин М.И. Показатели гемостаза при ишемической болезни сердца у коренных и пришлых жителей Севера // Проблемы гематологии.- 1998.- ЖЗ,- С.37-39.

37.Ноздрачев К.Г., Пелиновская JI.H., Догадин С.А. "Метаболический синдром X: определение, диагностика и клиническое значение"(мегодические рекомендации для врачей Красноярского края, Хакасии и Тувы).- Красноярск.-1999,- 26 с.

Список сокращений

АГ- артериальная гипертетия АД- артериальное давление АКТ - аутокоагуляционный тест

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время ATIII - антитромбин III

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ЖК - жирные кислоты

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - инде:;с Кетле

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - избыточная масса тела ИРИ- иммунореактивный инсулин ЛП - липопротеиды

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛГТНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

ЛХАТ - лецитин-холестерол-ацилтрансфераза

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НЖК - насыщенные жирные кислоты

ОЛ - общие липиды

ОФЛ - общие фосфолипиды

ОХС - общий холестерин

ПАГ - пограничная артериальная гипертензия

СЖК - свободные жирные кислоты

СМ - сфингомиелин

СХС - свободный холестерин

Тз .трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТВ - тромбиновое время

ТГ - триглицериды

ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин ТСХ - тонкослойная хроматография ТТГ - тиреотропный гормон ТЭГ - тромбоэластограмма Ф - фибриноген

ФА - фибринолитическая активность ФИ- фосфатидилинозитол ФС - фосфатидилсерин ФХ - фосфатидилхолин

ФЭ - фосфатидилэтаноламин

ХС - холестерин

ЭКГ - электрокардиография

ЭХС - эстерифицированный холестерин

Показатели тромбоэастограммы:

Я- время реакции

К- время образования сгустка

Л+К- неспецифическая константа коагуляции

1- константа специфического свертывания крови

Т- константа тотального свертывания крови

а- угловая константа

МА- максимальная амплитуда ТЭГ

С1 - индекс гиперкоагуляции

I- тромбоэластографический индекс