Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности лечения аллергического ринита и риносинусита, ассоциированных с патологией щитовидной железы

На правах рукописи

ГАМЗАТОВА ЭЛЬМИРА ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И РИНОСИНУСИТА, АССОЦИИРОВАННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа 14 00 03 - Эндокринология

иил ^7263

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

003177269

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских, профессор

Гамзатова Ашура Абубакаровна, Абусуев Сагадулла Абдулатипович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гаджимирзаев Гаджимурад

Абдусамадович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лапченко Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Михаил Иванович

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Кафедра оториноларингологии г Москва

Защита состоится «_»_2007 г в _час на заседании

Диссертационного Совета /Д 850 003 01/ при Московском научно-практическом Центре оториноларингологии ДЗ Москвы по адресу 125101, Москва, 2-й Боткинский пр, 5, корп 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-практического центра оториноларингологии ДЗ Москвы

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Ю В Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Аллергический ринит (АР) является широко распространенным заболеванием В общей популяции он встречается у 10-60 % населения (Консенсус по лечению АР, 2000, Н И Ильина, 2001, В В Косарев и соавт, 2002, Г А Гаджимирзаев и соавт, 2004)

Известно, что АР очень часто протекает в ассоциации с заболеваниями других органов и систем организма (по данным многих авторов от 88 до 98%), тем не менее практикующие врачи нередко лечение пациентов сочетанной с АР иной патологии проводят без учета состояния того или иного органа или систем организма, что обуславливает снижение качества проводимой терапии и ухудшает отдаленные результаты лечения Кроме того, при сочетанной патологии происходит синтез патологических реакций с появлением новых расстройств организма, которые не укладываются в рамки классических признаков той или иной болезни и обуславливают возникновение определенных трудностей в диагностическом и лечебном процессах (Г А Гаджимирзаев, 2000, 2002)

В публикациях, освещающих вопросы связи заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) с патологией щитовидной железы (ЩЖ) обсуждаются, главным образом, особенности симптоматики, объективной картины полости носа, глотки и ушей и характер функциональных нарушений слизистой оболочки носа В то же время, работ, освещающих вопросы особенностей лечения АР, ассоциированного с дисфункцией ЩЖ> в доступной литературе мы не встретили Республика Дагестан (РД) входит в число регионов, эндемичных по йододефицитному зобу

Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей АР и риносинусита, ассоциированных с дисфункцией ЩЖ, своевременной его диагностики, разработка и обоснование наиболее оптимальной схемы лечения сочетанной болезни является актуальной задачей для практического здравоохранения

Цель работы. Повысить эффективность лечения больных аллергическим ринитом и риносинуситом, ассоциированных с гипотиреозом и тиреотоксикозом на основании разработки и внедрения патогенетически обоснованных методов фармакотерапии

Задачи исследования.

1 Изучить особенности клинического течения АР и риносинусита, сочетанных с гипотиреозом

2 Изучить особенности клинического течения АР и риносинусита, сочетанных с тиреотоксикозом

3 Изучить функциональное состояние полости носа и иммунологическую реактивность у больных АР и риносинуситом, ассоциированных с гипотиреозом и тиреотоксикозом

4 Определить в сравнительном аспекте эффективность различных схем лечения АР и риносинусита, сочетанного с гипотиреозом и тиреотоксикозом

5 Изучить отдаленные результаты лечения больных АР и риносинуситом в сочетании с нарушениями функций щитовидной железы

6 Предложить алгоритм патогенетической терапии больных АР и риносинуситом, сочетанных с нарушениями функций щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз)

Научная новизна

• На основании изучения клинической картины АР и риносинусита определены особенности их клиники при ассоциации с гипотиреозом и тиреотоксикозом

• Впервые в оториноларингологической практике дана сравнительная оценка лечения больных АР и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы (гипотиреоз и тиреотоксикоз) с использованием различных схем терапии, обоснован и предложен алгоритм патогенетической терапии

• При лечении АР и риносинусита, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы доказана необходимость использования как препаратов десенсибилизирующего действия, так и регулирующих функцию щитовидной железы, а также влияние дисфункции щитовидной железы на течение и прогноз АР, а АР на функцию щитовидной железы

Практическая ценность результатов исследования

На основании полученных результатов установлено, что комплексный метод лечения больных АР и дисфункцией щитовидной железы имеет преимущества перед традиционными методами лечения аллергического ринита и функциональных нарушений щитовидной железы

Предложены схемы противоаллергического лечения больных АР и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы Показана высокая эффективность схем комплексной терапии сочетанной болезни и возможности их использования в условиях, как стационара, так и поликлиники

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Особенности клинической симптоматики аллергического ринита и риносинусита в зависимости от формы дисфункции щитовидной железы

2 Клинические, функциональные и иммунологические исследования позволяют углубить наши представления о взаимосвязи между аллергическими поражениями носа и околоносовых пазух и дисфункцией щитовидной железы

3 Целесообразность включения в программу лечения больных аллергическим ринитом и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы одновременно препаратов гипосенсибилизирующего действия и регулирующих функцию щитовидной железы

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены и используются в клинической практике ЛОР и эндокринологическом отделении Республиканской клинической больницы г Махачкала, а также в центральных больницах г Избербаша и Хасавюрта

Результаты исследований внедрены в учебный процесс всех факультетов Дагмедакадемии Использованы при составлении учебного пособия «Аллергические заболевания ЛОР органов у детей», утвержденного УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России за №144 от 21 03 05 (Махачкала, 2005 - 88с )

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Дагестанского общества оториноларингологов (г Махачкала, 2005, 2006, 2007гт ), на конференциях молодых ученых и студентов ДГМА (2004, 2005, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г Москва, 2004, 2005), на VI Конгрессе Российского

общества ринологов (г Санкт-Петербург, 2005), на ежегодной конференции Российского общества ринологов (г Москва, 2006), на XVII съезде оториноларингологов России (г Нижний Новгород, 2006), на Республиканских научно-практических конференциях (г Махачкала, 2005, 2006, 2007)

Работа апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии, эндокринологии, госпитальной терапии №1, фармакологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии Дагестанской государственной медицинской академии (2007г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 9 в журналах по специальности

Структура и объем работы Диссертация изложена на 134 страницах «Times» текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования (2 главы), 2 глав отражающих результаты собственных исследований, заключения, основных выводов, рекомендаций для практического здравоохранения Работа иллюстрирована 17 рисунками и 34 таблицами Указатель литературы включает 110 отечественных и 54 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 145 больных аллергическим ринитом (АР), ассоциированным с дисфункцией щитовидной железы Все они находились на стационарном лечении в эндокринологическом и оториноларингологическом отделениях Республиканской клинической больницы (РКБ) г Махачкала в период с 2003 по 2006 г г

Исходя из цели и задач настоящей работы больные были разделены на две основные группы 1 группа - 70 больных аллергическим ринитом, ассоциированным с гипотиреозом легкой и средней степени тяжести вследствие эндемического зоба и аутоиммунного тиреоидита (АИТ), 2 группа- 75 больных аллергическим ринитом, ассоциированным с тиреотоксикозом легкой и средней степени тяжести, как это принято у эндокринологов (И И Дедов и соавт, 2000)

Среди больных 1 группы (по данным программы ВОЗ ARIA (2001)) аллергический ринит легкой формы диагностирован у 9 человек, среднетяжелой -у 44, тяжелой - у 17 больных, а гипотиреоз легкой формы был у 23 человек, средней степени тяжести - у 47 пациентов

У больных 2-ой группы АР легкой формы установлен у 7больных, средней степени тяжести - у 49, тяжелой формы - у 19 пациентов Тиреотоксикоз легкой формы был у 33 больных, средней степени тяжести - у 42

Для чистоты исследования не использованы тяжелые формы гипотиреоза и тиреотоксикоза, поскольку при этом к основному заболеванию присоединяется множество заболеваний других органов и систем, изменяющих течение основного заболевания

С целью диагностики АР и риносинусита изучали анамнез (наследственная предрасположенность, характер питания, перенесенные заболевания, бытовые и производственные условия, аллергические реакции), жалобы (частый насморк с затяжным течением, постоянно затрудненное носовое дыхание, чихание, ринорея, зуд в носу и глотке), данные аллергологического обследования (кожно-аялергические пробы, общий сывороточный IgE) эндоскопическую картину

полости носа (характер и количество отделяемого, цвет слизистой оболочки, состояние носовых раковин), рентгенологическое исследование околоносовых пазух (содержимое, пристеночный отек слизистой оболочки, тени ложных кист)

Эндокринологический диагноз (гипотиреоз, тиреотоксикоз) устанавливали с учетом клинических данных, а также изучения функции щитовидной железы путем определения уровня концентрации в крови общего содержания трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), аутоантител к тиреоглобину (АТ - ТГ) и к тиреоидной пероксвдазе (АТ - ТПО) Проводилось также УЗ исследование щитовидной железы Большинство больных 1" группы предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, чихание и зуд в потости носа и глотки, ринорею, нарушение обоняния, ощущение сухости и кома в горле и затруднение глотания, апатичность, вялость медлительность, нарушение сна Состояние функциональной активности щитовидной железы указывало на дефицит тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и повышение продукции ТТГ (тиреотропного гормона) в сравнении с нормой Анализ результатов УЗ -исследований показывал, что у большинства больных ЩЖ диффузно увеличена, с участками пониженной эхогенности, без узлов

■ Подавляющее большинство больных 2й группы жаловались на постоянные выделения из носа в большом количестве, на затрудненное носовое дыхание, чихание и зуд в полости носа и глотки, ощущение кома в горле, раздражительность и мышечную слабость, сердцебиение и боли в сердце, потливость, нарушение сна Изучение уровня концентрации гормонов ЩЖ показывало снижение уровня ТТГ (тиреотропного гормона) сыворотки крови, при увеличении выработки тироксина (Т3) и трийодтиронина (Т4) в сравнении с нормой

Анализ результатов УЗ — исследований указывал, что у подавляющего большинства больных отмечалось пониженная эхогенность и гиперваскуляризация ткани ЩЖ

Из 145 обследованных больных мужского пола было 13 (8,96%), женского -132 (91%). Возраст варьировал от 16 до 55 лет, у большинства больных обеих групп 97(66,8%) - длительность заболевания было от 1 до 5 лет

Анамнестические сведения у обследованных лиц указывали на наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям у 52,3% больных, а к заболеваниям щитовидной железы у 36,9% У 86,2% больных из 145 имела место непереносимость некоторых пищевых продуктов и медикаментов

Соответственно задачам работы были применены специальные методы исследования

Дыхательную функцию носа изучали с помощью зеркала Глатцеля, путем определения площади запотевания полированной пластинки Показатель в контрольной (здоровой) группе (состоящей из 20 человек студентов медакадемии) составлял 9,0±0,35 см2

Обонятельную функцию исследовали ольфактометром Н С Мельниковой и Л Б Дайняк В качестве критерия принимались данные, полученные в контрольной (здоровой) группе больных, где минимальный порог ощущения валериановой настойки составлял — 7,4±0,22 см3, порог распознавания -12,3±0,24 см3

Транспортную функцию - двигательную активность мерцательного

эпителия полости носа изучали с помощью сахаринового теста Показатель в контрольной (здоровой) группе составлял 23,7±1,2 мин

Показатель концентрации водородных ионов (pH) содержимого полости носа определяли с помощью универсальной индикаторной бумаги производственного объединения «Росхимэкспорт» В качестве критерия принята норма, полученная в контрольной (здоровой) группе 7,2±0,13

Чувствительность слизистой оболочки носа исследовали по методике Г С Трамбицкого и А Е Тамариной (1961)

Температуру слизистой оболочки носа определяли в области переднего конца нижних носовых раковин с помощью электротермометра ТЭМ-60 Показатель в контрольной (здоровой) группе -34,35±0,7°С

Цитологические исследования отпечатков со слизистой оболочки полости носа, осуществляли по общепринятой методике (А В Можайко, Б А Гойхенберг, 1975, И Б Солдатов, 1997 и др )

Постановка кожных проб и учет реакции на неинфекционные аллергены проводили согласно инструктивным указаниям, изложенным в соответствующих методических рекомендациях и руководствах (СЮ Каганов и соавт, 1986, ТС Соколова, 1986, И И Балаболкин, 1997 и др )

Мы применяли внутрикожные пробы с бытовыми, эпидермальными, пищевыми и пыльцевыми аллергенами, используя их в концентрации 10 ООО PNU Бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены были получены из Московского ОАО «Биомед» им ИИ Мечникова, пыльцевые - из Ставропольского ФГУП «НПО «МИКРОГЕН» МЗ РФ

Иммунологическую реактивность изучали путем определения общего числа Т- и B-лимфоцитов в тестах Е-РОК и ЕАС-РОК, «нулевых» Т-клеток, Т-активных лимфоцитов Уровень сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, концентрация общего сывороточного иммуноглобулина Е-иммуноферментным способом с использованием тест-систем АО «Биоммуноген» г Москва Уровень секреторных (в отделяемом носа) иммуноглобулинов класса sA, G, А определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини В качестве критерия принимались средние показатели, полученные у взрослых здоровых людей S-Ig А-1545,0 мг/л, IgA-600,0 мг/л, IgG -82,5мг/л

Для определения реактивности вегетативной нервной системы мы пользовались данными Н С Четверикова (1969), А М Вейна (1981) и А 3 Лурье (1987) о состоянии условной нормы

Гормональный статус изучали путем количественного определения концентрации общего содержания трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), аутоантител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и аутоантител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) - в сыворотке крови больного методом радиоиммунного исследования с РИА - наборами «Иммунотех» («Чехия», на радиоиммунном анализаторе «Наркотест» или «Иммунотест»)

Весь цифровой материал исследований подвергнут вариационной статистической обработке по методике ИП Ашмарина и А А Воробьева (1986), В К Юрьева (1993) с использованием компьютера и критерия статистической достоверности различий Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее часто фиксируемый клинический признак - затрудненное носовое дыхание - у большинства больных 1-й группы, те с АР, ассоциированным с гипотиреозом 64 (91,4%), носил стойкий характер Больные данной группы довольно часто предъявляли также такие жалобы, как нарушение обоняния 65 (92,8%) и ощущение сухости со стороны ВДП, особенно глотки, нарушение голоса

Оценивая характер и особенности жалоб во 2-й группе обследованных, т е у больных АР, ассоциированным с тиреотоксикозом, следует отметить, что подавляющее большинство больных 62 (82,6%) отмечали наличие постоянных выделений из носа серозного или слизисто-серозного характера в большом количестве Значительное число больных этой группы предъявляли жалобы на затрудненное носовое дыхание 60 (80%), но несколько реже, чем больные 1-й группы (91,4%), на чихание и зуд в полости носа и глотки указывали несколько большее число больных 44 (62,8%) и 52 (69,3%), соответственно На стойкую тахикардию и боли в области сердца без характерной иррадиации жаловались 62 (82,6%) обследованных

Анализируя эндоскопическую картину 1-й группы больных, следует выделить характерную особенность у 62 (88,5%) лиц слизистая оболочка была равномерно бледной или бледно-розовой В то же время, у 70(93,3%) пациентов 2-й группы, окраска слизистой была более мозаичной - от бледно-синюшного с пятнами Воячека до матового, местами с неоднородной гиперемией Избыточное отделяемое носа (серозное, слизисто-серозное, водянистое) наблюдали значительно чаще 62 (82,6%) у больных 2-ой группы, чем в 1-ой группе 41(58,5%) Более распространенный отек слизистой оболочки ВДП с вовлечением в патологический процесс тканей полости носа, небной занавески, дужек небных миндалин и язычка, наблюдали несколько чаще у больных 1-й группы, чем 2-й (87,1% и 80%, соответственно)

Анализ эндоскопической картины полости носа больных в обеих группах указывало, что характерной особенностью в группе больных АР, ассоциированным с гипотиреозом, является выраженный отечный синдром со стороны ВДП, наиболее ярко проявляющийся в отношении носовых раковин, небных дужек, язычка, четвертой миндалины и голосовых складок Возможно, это связано с суммацией аллергического отека с гидрофильностью тканей, свойственной гипотиреозу

При рентгенологическом исследовании околоносовых пазух у 54(77,1%) больных 1-й группы выявлено нарушение воздушности верхнечелюстных и решетчатых пазух, при этом, у 35% из них определены тени ложных кист Во 2-ой группе обследованных рентгенологические изменения обнаружены у 52 (69,3%) пациентов, а тени «ложных кист» определены у 30,1% больных Обнаруженные рентгенологические изменения со стороны околоносовых пазух больных с АР и дисфункцией ЩЖ были обусловлены, главным образом, отеком слизистой оболочки околоносовых пазух, поскольку при пункциях ОНП у подавляющего большинства больных в обеих группах промывная жидкость была чистой или с незначительным количеством слизи

Результаты исследования вегетативной нервной системы больных в обеих группах по данным кровяного давления, пульса, глазо-сердечного рефлекса

Ашнера-Даньини, орто-клиностатическим пробам, свидетельствовали о дисфункции вегетативной нервной системы, с превалированием парасимпатического тонуса у пациентов 1-ой группы, и симпатического тонуса — у 2-ой

Следует отметить, что во 2-ой группе обследованных была выявлена патологическая повышенная чувствительность слизистой оболочки носа у большего числа больных 43 (57,3%), чем у лиц 1-ой группы - 9 (12,8%), что, видимо, является дополнительными аргументом в пользу выраженной дисфункции вегетативного отдела нервной системы при сочетании АР и тиреотоксикоза

Результаты первичного изучения функционального состояния полости носа у больных обеих групп свидетельствовали об определенных нарушениях различных функций носа Следует отметить, что нарушение дыхательной и обонятельной функций чаще регистрировалось среди обследованных 1-ой группы, чем во 2-ой, что, видимо, обусловлено большей степенью выраженности отека слизистой оболочки носа у больных АР и гипотиреозом

Характерной особенностью больных 1-й группы является пониженная температура слизистой оболочки носа в пределах 31,2°С -32,5°С, при физиологической норме -34,35°С А у больных 2-й группы температурная реакция слизистой оболочки носа была в пределах физиологической нормы Подобная разнородность температурной реакции слизистой оболочки носа, видимо, связана с преобладанием парасимпатического тонуса у больных 1-й и симпатического тонуса - у больных 2-й групп

Основными клетками в отпечатках слизистой оболочки носа больных 1-й и 2-й групп были эпителиальные клетки (48,3±2,37 и 45,4±2,66, соответственно), которые определялись как в виде одиночных клеток, так и пластами, занимающими несколько полей зрения Эозинофилы, без существенных различий в обеих группах, обнаруживали в препаратах постоянно, хотя их количество варьировало от единичных элементов до крупных скоплений Наличие большого количества нейтрофилов указывало на присоединение вторичной инфекции

Таким образом, не было выявлено каких-либо характерных особенностей клеточного пейзажа слизистой оболочки полости носа в обеих группах обследованных больных

Изучение иммунологической реактивности без значимых различий в обеих группах выявило дефицит относительного и абсолютного количества Т, В и Т-активных лимфоцитов, увеличение почти в два раза относительного и абсолютного количества О-лимфоцитов Уровень концентрации общего сывороточного ^Е был заметно выше в обеих группах (468,7±28,7МЕ/мл и 361,4±29,9МЕ/мл, соответственно), в сравнении с возрастной физиологической нормой (166,4±7,5МЕ/мл) Средний показатель концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, О классов был ниже по сравнению с физиологической нормой у больных 1-й группы, но не 2-ой

Уровень концентрации з^А и ^А в отделяемом носа была намного ниже как в 1-й (211,8±6,9 мг/л и 253,3±7,2 мг/л), так и во 2-й группе больных (298,7±8,3 мг/л и 207,2±6,5 мг/л) среднего показателя возрастной нормы (1545 мг/л и 600 мг/л) Концентрация же ^О в носовом секрете при первичном обследовании была высокая в обеих группах больных (461,6 мг/л и 450,8 мг/л, соответственно), по сравнению со средним показателем возрастной нормы (82,5 мг/л) Учитывая, что

в полость носа проникает, главным образом, из сыворотки крови по сосудистым стенкам, можно говорить о повышенной проницаемости последних вследствие аллергического воспаления слизистой оболочки полости носа

Сравнение результатов общей иммунологической реактивности в обеих группах обследованных показывал, что гипореактивность клеточного звена иммунитета и дисбаланс гуморального звена были более выражены среди больных 1-й, чем 2-ой группы Резкое снижение концентрации б^А и IgA в отделяемом носа в обеих группах следует расценивать как ослабление местного иммунитета безотносительно формы сочетанной болезни

Таким образом, анализ полученных результатов изучения системного и локального иммунитета свидетельствует о том, что отдельные звенья иммунитета неодинаково реагируют на патологический процесс, обусловленный АР и гипотиреозом с одной стороны, и АР и тиреотоксикозом - с другой Можно предположить, что в каждом отдельном случае сочетанной болезни наблюдаются различные иммунологические дефекты, которые могут возникнуть на разных уровнях организации иммунной системы

Изучение функциональной активности ЩЖ у 70 больных 1-й группы показало увеличение уровня ТТГ (тиреотропного гормона) в сыворотке крови (35,6±3,66 МЕ/мл при норме 0,25-4 МЕ/мл), при одновременном снижении концентрацииТз и Т4 (1,7б±0,51 Нг/мл и 8,57±2,59 Нг/мл, соответственно) при норме - 2,0-4,2 и 7-18 Нг/мл

Определение уровня концентрации гормонов щитовидной железы у всех 75 больных 2-й группы показал снижение уровня ТТГ сыворотки крови (1,39 + 0,45 МЕ/мл) в сравнении с нормой, при одновременном увеличении выработки тироксина (Т4) у 62 (82,6%) больных и трийодтиронина (Т3) у 56 (74,6%)

Таким образом, у больных АР, ассоциированным с гипотиреозом, наблюдался дефицит тиреоидных гормонов и повышение продукции ТТГ У больных же АР, ассоциированным с тиреотоксикозом, отмечалось усиление гормональной активности щитовидной железы и соответственно снижение ТТГ ЛЕЧЕНИЕ

Больных 1-й группы в зависимости от способа лечения, методом случайного выбора мы разделяли на четыре подгруппы Больным 1-й основной подгруппы, состоящей из 32 больных, проведено комбинированное лечение с использованием препаратов гипосенсибилизирующего действия,

иммунокорректора и заместительной гормональной терапии телфаст по 180 мг в таблетках 1 раз в сутки в течение 4 недель, топический мембраностабилизирующий препарат тайлед по 1 дозе 3 раза в день, чередуя с альдецином по 1 дозе (50 мг) 3 раза в каждую половину носа в течение 4 недель, полиоксидоний по 3 мг в инъекциях 2 раза в неделю в течение 4 недель, тироксин (Т4) по 1,6 мкг на 1 кг веса в день в течение 4 недель Пациентам 2-й основной подгруппы, состоящей из 18 больных, проведена специфическая иммунотерапия (СИТ) с использованием бытовых и/ или пыльцевых аллергенов по методике А Д Зисельсона (1989) в сочетании с тиреоидной терапией (тироксин (Т4) по 1,6 мкг на 1 кг веса в день в течение 4 недель) Больным 1-й контрольной подгруппы, состоящей из 10 человек проведена неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия в таком же объеме, что и больным 1-й основной подгруппы, но без заместительной тиреоидной терапии

Пациентам 2-й контрольной подгруппы, состоящей из 10 больных проведено только заместительное териоидное лечение, путем назначения тироксина (эутирокс) и трийодтиронина

Оценивая эффект проведенного лечения больным АР и риносинуситом, ассоциированных с гипотиреозом, по указанной выше схеме, мы учитывали субъективные клинические симптомы, объективные изменения со стороны ВДП, находки рентгенологического исследования ОНП и результаты повторного изучения функциональных показателей слизистой оболочки носа и риноцитограмм, клеточного, гуморального и местного иммунитета и гормонального статуса ЩЖ

Антигистаминная и тиреоидная терапия, специфическая иммунотерапия в сочетании с тиреоидной, проведенные больным первых двух основных подгрупп и только неспецифическая гипосенсибилизирующая и тиреоидная, проведенные больным 1 и 2-й контрольных подгрупп привели к следующим результатам

При оценке жалоб 1-й и 2-й основных подгрупп больных АР и гипотиреозом, обращало на себя внимание тот факт, что к концу 2-й недели лечения больные отмечали улучшение носового дыхания, уменьшение или прекращение выделений из носа, чихания и зуда в полости носа и глотки К концу курса лечения полное восстановление носового дыхания наблюдалось, соответственно у 23 (71,8%) и 13 (72,23%), частичное - у 28,1% и 27,7% больных Выделения из носа прекратились полностью в 1-й и 2-й основных подгруппах, соответственно у 24 (75%) и 14 (77,7%), уменьшились у 25% и 22,2% К концу курса лечения больные обеих основных подгрупп отмечали прекращение приступов чихания В 1-й контрольной подгруппе, получавших только неспецифическую гипонсенсибилизирующую терапию носовое дыхание восстанавливалось полностью у 6 (60%) больных, а выделения из носа прекращались - у 5 (50%)

Во 2-й контрольной подгруппе, получавших только заместительную тиреоидную терапию, отмечалась лишь тенденция к нормализации носового дыхания, незначительно уменьшались выделения из носа и частота приступов чихания, причем, у подавляющего большинства из них носовое дыхание полностью не восстанавливалось

Благодаря проведенному лечению изменялась также и эндокринологическая симптоматика. Так, ощущение сухости и кома в горле, а также чувство затруднения глотания после лечения проходили полностью у 25 (78,2%) в 1-й основной подгруппе и у 15 (83,3%) во 2-й В 1 и 2-й контрольных подгруппах, соответственно - у 40% и 50% больных Апатичность, вялость и сонливость к концу лечения проходили у большинства больных 1-й и 2-й основных подгрупп, соответственно у 25 (78,1%) и 15 (83,3%), а в 1 и 2-й контрольных подгруппах у 5 (50%) и 4 (40%) больных

К концу 2 недели лечения у больных 1-й и 2-й основных подгрупп и 1-й контрольной подгруппе возникало изменение цвета слизистой оболочки полости носа и других отделов носа, глотки и гортани Она становилась менее цианотичной и, к концу курса лечения, окраска слизистой оболочки ВДП приобретала бледно-розовый оттенок, соответственно у 23 (71,8%), 13 (72,2%) и 6 (60%) больных

При фаринго- и ларингоскопии у 25 (78,1%) больных 1-й основной

подгруппы и у 15 (83,3%) - 2-й и у 5 (50%) больных 1-й контрольной подгруппы -отечность слизистой оболочки, небных дужек, язычка и голосовых складок исчезала полностью

Во 2-й контрольной подгруппе, где лечение проведено только в отношении гипотиреоза, положительная динамика субъективных ощущений и эндоскопической картины выражены были значительно слабее

Из 27 больных 1-ой основной подгруппы после курса лечения завуалированность околоносовых пазух, имевшая место до лечения, исчезала у 18 (66,6%), во 2-й основной подгруппе - у 13 (72,2%), а 1-й контрольной подгруппе -у 4 (40%) больных Во 2-й контрольной подгруппе значительных изменений на рентгеновских снимках после лечения выявить не удалось

После проведения лечения в 1-й и 2-й основных подгруппах у большинства больных АР и гипотиреозом наблюдалась нормализация вегетативных проб и чувствительности слизистой оболочки носа, особенно во 2-й основной подгруппе Значимых изменений вегетативных проб посте курса лечения в 1 и 2-й контрольных подгруппах в сравнении с основными не было обнаружено, имела место лишь тенденция в сторону нормализации

Повторные исследования, проведенные во всех подгруппах по окончании лечения, свидетельствовали об улучшении функциональных показателей носа Так, в 1-й основной подгруппе полное восстановление носового дыхания наблюдалось у 24 (75%) из 32 больных, во 2-й — 14 (77,8%) из 18 больных, а у остальных больных - частичное В 1-й и 2-й контрольных подгруппах, соответственно у 6 (60%) и 3 (30%) больных был отмечен выраженный сдвиг в сторону нормализации носового дыхания, прекращение ринореи и зуда в полости носа и глотки Сравнение показателей транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа до и после лечения в основных подгруппах и контрольных указывали на выраженное угнетение функции и его нормализацию в основных подгруппах больных, в 1-й контрольной и лишь тенденцию к нормализации во 2-й контрольной подгруппе

После проведения лечения происходило частичное восстановление обонятельной функции во всех случаях полной потери обоняния и нормализация показателей минимального порога восприятия и порога распознавания в 1-й и 2-й основных подгруппах, соответственно минимальный порог восприятия - 7,6±0,48 см3 и -7,45±0,3 см3 при норме 7,4±0, 25 см3, а минимальный порог распознавания 13,1±0,56 см3 и 12,5±05 см3 при норме 12,3±0,24 см3 Следует отметить, что улучшение обонятельной функции у подавляющего большинства больных происходило параллельно восстановлению дыхательной функции, что, видимо, объясняется преимущественно респираторным типом нарушения обонятельной функции у обследованных больных В обеих контрольных подгруппах был отмечен незначительный сдвиг исследуемых параметров в сторону улучшения

Показатель концентрации водородных ионов (рН) носового секрета после проведенного лечения в 1-й основной подгруппе был 7,3±0,04, во 2-й - 7,2±0,09, и значимо отличался от показателя до лечения (7,8±0,05), что свидетельствует о переходе рН от щелочной среды в оптимальную- нейтральную В контрольных подгруппах после лечения существенных различий не отмечалось

После проведенного лечения в 1-й основной подгруппе температурная

реакция слизистой оболочки носа повышалась до 32,3±0,51°С, во 2-й - 33,4±0,8°С, при физиологической норме 34,35±0,7°С. В контрольных подгруппах после лечения заметных различий не было выявлено.

Повторные исследования, проведенные во всех подгруппах по окончании лечения, свидетельствовали о положительной динамике картины цитологического пейзажа. Содержание эозинофилов в мазках-отпечатках в 1-й и 2-й основных подгруппах после лечения статистически достоверно снижалось. В контрольных подгруппах снижение эозинофилов после лечения недостоверное. В 1-й и 2-й основных подгруппах после лечения достоверно снижалось содержание эпителиальных клеток, оцениваемых в 2+ и 3+ в сравнении с контрольными подгруппами. Увеличивалось количество плазматических клеток, возрастало число больных с повышенной фагоцитарной реакцией и уменьшалось количество больных с наличием обильной микрофлоры в цитограммах, т.е. определялись морфологические черты усиления местного иммунитета. Цитологическая картина больных контрольных подгрупп имела лишь тенденцию к нормализации, но более выраженную в 1-й контрольной подгруппе.

Проведенное лечение оказало значительное влияние на состояние клеточного иммунитета во всех подгруппах больных. В 1-й и 2-й основных подгруппах происходило значительное возрастание относительного и абсолютного количества Т, Т-активных лимфоцитов, соответственно с 29,5±1,56% до 35Д±1,63%; с 30,7±1,8% до 38,1±1,54% и с 18,4±1,7% до 21,3+1,9%; с 17,6±1,6% до 22,9±1,36% и уменьшение относительного и абсолютного количества О-лимфоцигов до 19,2±1,46% и 14,9+1,63% в сравнении с показателями до лечения 29,0+1,3% и 26,5± 1,25%. В контрольных подгруппах также имело место улучшение этих показателей, но в меньшей степени (рис. 1).

Рисунок 1

Состояние клеточного иммунитета у больных с АР, ассоциированным с гипотиреозом в динамике лечения

□ основная (1)0 основная (2) @ контрольная (1) в контрольная (2) □ норма

Т-лимфоциты

Е-РОК%

и

Лечение не оказало достоверного влияния на состояние гуморального иммунитета Вместе с тем, следует отметить неоднозначное влияние различных методов терапии при сочетанной оториноларингологической и эндокринной патологии на содержание иммуноглобулинов в крови

Так, при отсутствии каких-либо различий в показателях уровней концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, Е классов во 2-й контрольной подгруппе больных (не получивших антиаллергической терапии), имело место недостоверное увеличение концентрации иммуноглобулинов А, М, G классов в двух основных подгруппах и 1-й контрольной подгруппе больных, получивших курс лечения с включением в протокол терапии гипосенсибилизирующей составляющей Что же касается общего сывороточного иммуноглобулина Е, то его уровень концентрации у больных 1-й основной подгруппы и 1-й контрольной подгруппы незначительно уменьшился по сравнению с исходными величинами, а у больных 2-й основной подгруппы, получивших курс иммунотерапии «виновными» аллергенами, концентрация его возросла (583,5±25,8 ME/мл), по отношению к исходной (429,3±27,4МЕ/мл)

Объясняя этот феномен, многие исследователи (С Ю Каганов и соавт, 1986, ИИ Бапаболкин, 1997, Krakowiak et al, 1997) полагают, что в раннем периоде СИТ, благодаря активной антигенной стимуляции организма, повышается содержание общего IgE в крови и только длительная (несколько курсов) СИТ приводит к уменьшению уровня реагинов (патологических антител), ассоциируемых с IgE класса При этом, согласно данным указанных и других авторов, выявить зависимость между динамикой IgE и клиническим эффектом СИТ не удается

После проведенной терапии отмечена положительная динамика показателей концентрации иммуноглобулинов (slgA, IgA) в носовом секрете в 1-ой и 2-ой основных подгруппах в сравнении с данными в контрольных подгруппах, причем наибольшее повышение содержания их имело место во 2-ой основной подгруппе (соответственно с 219,5±7,44 мг/л до 253,0±6,8 мг/л и с 276,3±10,1 мг/л до 291,4±5,3 мг/л) Увеличение показателей slgA, IgA в носовом секрете в обеих основных подгруппах в сравнении с исходными данными свидетельствуют о повышении местного иммунитета слизистой оболочки носа

Концентрация IgG в носовом секрете у больных обеих основных подгрупп после лечения снизилась (441,3 ±12,5 и 414,5 ±11,4) по сравнению с исходной (462,9 ±15,3 и 473,7 ±13,5), при физиологической норме 82,5 мг/л В 1-й контрольной подгруппе - (430,9±7,15) в сравнении с исходной (449,0±6,9) Эти данные позволяют высказать мнение о понижении проницаемости сосудистых стенок полости носа под влиянием противоаллергического лечения Напомним, что IgG в полость носа проникает из сыворотки крови по сосудистым стенкам

В 2-й контрольной подгруппе больных (без антиаллергической терапии), проведенное тиреоидное лечение не повлияло на содержание антител в носовом секрете

Повторное исследование гормонального статуса показывало, что после лечения в обеих основных подгруппах и во 2-й контрольной подгруппе больных АР и гипотиреозом отмечалось достоверное увеличение концентрации трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови в сравнении с показателями до

лечения Содержание ТТГ значимо снижалось во всех 3-х подгруппах В 1-й контрольной подгруппе существенных изменений не было выявлено (табл 1)

Анализ клинико-лабораторного обследования больных АР и гипотиреозом, полученных непосредственно после окончания лечения, показал, что результаты, оцениваемые как «Отлично и хорошо» (полное восстановление носового дыхания, прекращение чихания и избыточных выделений из носа, отсутствие ощущения сухости, кома в горле и затруднения глотания, улучшения общего состояния, нормализация сна) констатировано у 56,3% больных 1-й и у 66,7% 2-й основных подгрупп обследованных «Удовлетворительно» (неполное восстановление носового дыхания, уменьшение избыточного отделяемого из носа, урежение приступов чихания, улучшение сна, уменьшение ощущений сухости, кома в горле и затруднения глотания) отмечалось у 37,5% больных 1-й основной подгруппы и у 27,8% - 2-й «Отсутствие эффекта» - у 6,3% больных 1-й и у 5,5% 2-й основных подгрупп В целом положительный эффект в 1-й основной подгруппе составил 93,9%, во 2-й - 94,5% В 1-й контрольной подгруппе непосредственные результаты лечения оценены как «отлично» и «хорошо» у 30 % , «удовлетворительно» у 30%, «отсутствие эффекта» у 40 % больных Во 2-й контрольной подгруппе непосредственные результаты лечения оценены следующим образом «удовлетворительно» у 50%, «отсутствие эффекта» - у 50%

Таблица 1

Динамика показателей гормонального статуса у больных АР, ассоциированным с гипотиреозом (М ±т) (п=70)

Подгруппы Во время Тз т4 ТТГ

обследования (Нг/мл) (Нг/мл) (МЕ/мл)

Основная (1) До лечения 1,9±0,43 8,14=Ь2,93 37,2±3,61

п=32 После лечения 4,15±0,25 16,9±3,42 23,5±4,1

Р <0,001 <0,001 <0,01

Основная (2) До лечения 1,65±0,55 8,34±2,15 35,1±3,54

п=18 После лечения 4,3±0,37 17,3±3,9 18,7±4,65

Р <0,001 <0,001 <0,01

Контрольная (1) До лечения 1,83±0,45 8,8±3,1 36,1±2,7

п=10 После лечения 1,78±1,33 9,2±2,2 36,9±3,4

Р >0,05 >0,05 >0,05

Контрольная (2) До лечения 1,74±0,55 9,24±2,71 34,5±23,83

п=10 После лечения 3,53±0,34 14,4±3,11 21,3±2,15

Р <0,01 <0,01 <0,01

Норма 2,0-4,2 7-18 0,25-4

Для определения сохранности результатов лечения были изучены отдаленные результаты в сроки 6 и 12 месяцев у 53 больных из 70 с АР и гипотиреозом, из которых 25 обследованньгх относились к 1-й основной подгруппе, 16 - 2-й основной подгруппе, 7 больных к 1-й контрольной подгруппе, а 5 больных- 2-й контрольной подгруппе Достигнутый положительный эффект сохранялся через 6 месяцев у 76% больных 1-й основной подгруппы и у 81,2%-2-й, у 28,5% - 1-й контрольной подгруппы, через 1 год - у 64% 1-й основной подгруппы и у 68,8%- 2-й В 1 и 2-й контрольных подгруппах больных было отмечено ухудшение клинического эффекта через 6 месяцев у 71,4% и 100,0%, соответственно

Некоторое ухудшение первоначального положительного клинического эффекта через 6 месяцев отмечено соответственно у б и 3 больных в 1-й и 2-й основных подгруппах Через 12 месяцев - у 9 и 5 больных в этих же подгруппах Эти больные имели поливалентную сенсибилизацию и высокий индекс аллергической реактивности

Таким образом, нами выявлена значимо более высокая эффективность комбинированных методов лечения больных АР, ассоциированным с гипотиреозом, перед используемыми в оториноларингологической и эндокринологической практике традиционными способами

Сопоставление клинических и лабораторных данных, полученных у больных с использованием разных схем лечения, дает основание говорить о целесообразности включения в программу лечения гипосенсибилизирующих и иммунокорригирующих средств во всех случаях сочетания АР и гипотиреоза Одновременно следует отметить, что определенные положительные сдвиги в клинической картине АР и некоторых лабораторных показателях имели место и у больных, не получавших противоаллергического лечения, что свидетельствует о значении нарушения функции ЩЖ (гипотиреоза) в патогенезе АР

Переходим к обсуждению результатов лечения больных АР и риносинуситом, ассоциированных с тиреотоксикозом Напомним, что в зависимости от способа лечения методом случайного выбора из 75 больных были образованы четыре подгруппы Пациентам 1-й основной подгруппы, состоящей из 40 больных, проведено комбинированное лечение с использованием телфаста по 180 мг в таблетках 1 раз в сутки в течение 4 недель, тайледа по 1 дозе в нос 3 раза в день, чередуя с альдецином по 1 дозе (50 мг) 2-3 раза в день в каждую ноздрю в течение 1 месяца, полиоксидония по 3 мг в инъекциях 2 раза в неделю в течение 4 недель Больные также получали мерказолил, в зависимости от выраженности клинических симптомов тиреотоксикоза, от 20 до 40 мг в сутки в таблетках в течение 25-30 дней

Больным 2-й основной подгруппы, состоящей из 15 человек, проведена специфическая иммунотерапия (СИТ) с использованием бытовых и/или пыльцевых аллергенов по методике А Д Зисельсона (1989г), продолжительностью в 36 дней, в сочетании с тиреостатиками, в том же режиме как больным 1-ой основной подгруппы

Больным 1-й контрольной подгруппы, состоящей из 10 человек проведена неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия в таком же объеме, что и больным 1-й основной подгруппы, но без тиреостатиков

Пациентам 2-й контрольной подгруппы, состоящей из 10 больных проведено лечение только тиреостатиками При необходимости, больные всех подгрупп получали витамины группы В и С, при кардиоваскулярных нарушениях р-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин)

Для оценки эффективности лечения больных АР и риносинуситом, ассоциированных с тиреотоксикозом, по указанной выше схеме, мы учитывали те же критерии, что и больным 1-й группы

После завершения курса лечения полное восстановление носового дыхания наблюдалось у 27 (67,5%) больных 1-й основной подгруппы и у 11 (73,3%) - 2-й, у остальных - частичное В 1-й контрольной подгруппе носовое дыхание восстанавливалось у 6 (60%) больных, а 2-й - у 2 (20%)

Избыточное отделяемое из носа прекратилось у 26 (65%) больных 1-й основной подгруппы и у 10 (66,6%) - 2-й, уменьшилось, соответственно у 14 (35%) и у 5 (33,4%) больных У 26 (65%) из 40 больных 1-й основной подгруппы и у 10 (66,6%) из 15 больных 2-й, приступы чихания и зуд полости носа и глотки прекратились, у остальных пациентов тех же подгрупп они ослабились В обеих контрольных подгруппах положительная динамика вышеназванных симптомов наблюдалась лишь у 5 (50%) и 2 (20%), соответственно

Существенно изменилась после лечения и эндокринологическая симптоматика Так, раздражительность и мышечная слабость прошли к концу лечения у 27 (67,5%) больных 1-й основной подгруппы, у 11 (73,3%) - 2-й, сердцебиение нормализовалось у 26 (65%) больных 1-й основной подгруппы и у 10 (66,7%) — 2-й, потливость прошла полностью у 26 (65%) в 1-й основной подгруппе и у 10 (66,6%) - во 2-ой, сон нормализовался в обеих основных подгруппах - у 27 (67,5%) больных в 1-й основной подгруппе и у 11 (77,3%) -2-ой В 1-й и 2-й контрольных подгруппах у 40% и 50%, соответственно

Ближе к середине курса лечения начинал меняться цвет слизистой оболочки в сторону нормализации в 1-й и 2-й основных подгруппах, а к концу лечения цвет слизистой носа становился насыщенно - розовым у 27 (67,5%) больных 1-й основной подгруппы и у 11 (73,3%) - 2-й, отек слизистой оболочки носа и носовых раковин полностью прошел в 1-й основной подгруппе у 24 (60%) больных, во 2-й - у 10 (66,6%), а отек дужек, небных миндалин и язычка -у 21 (52,5%) и у 9 (60%), соответственно В контрольных подгруппах объективные изменения в сторону нормализации выражены были слабее, т е цвет слизистой оболочки носа стал от бледно-синюшного до бледно-розового, отек слизистой оболочки полости носа и других отделов ВДП спал незначительно, особенно во 2-й контрольной подгруппе

Из 27 больных 1-й основной подгруппы обследованных, у которых были нарушения воздушности верхнечелюстных и решетчатых пазух, после проведенной терапии пневматизация восстановилась полностью у 17 (62,9%), частично - у 10 (36,4%) больных Из 12 больных 2-й основной подгруппы полное восстановление прозрачности ОНП отмечено у 8 (66,6%), частичное - у 4 (33,4%) В 1-й контрольной подгруппе частичное восстановление воздушности пазух было у 4 (40%), а во 2-й контрольной подгруппе больных положительной рентгенологической динамики после лечения выявить не удалось

По окончании курса лечения наблюдалась отчетливая нормализация показателей пробы Ашнера - Даньини Так, если до лечения парадоксальная реакция с ускорением пульса на 6,3±0,3 удара в минуту обнаружена у 25 (62,5%) больных 1-й основной подгруппы, у 10 (66,6%) - 2-й и у 50% и 10%, соответственно больных контрольных подгрупп, то после проведения лечения парадоксальная реакция сохранялась лишь у 8 больных 1-й основной подгруппы, у 3 - 2-й, у 2 - в 1-й контрольной подгруппе и у 4- 2-й контрольной подгруппы

В 8 случаях из 40 в 1-й основной подгруппе и в 4 случаях из 15 во 2-й, где проба Ашнера-Даньини до лечения была с избыточным замедлением пульса на 14,6±0,6 ударов в минуту, после проведения лечения она сохранялась лишь у 2

больных в 1-й основной подгруппе и у 4 -2-й В 1-й и 2-й контрольных подгруппах положительная динамика была менее выраженной

Показатели ортостатической пробы после лечения нормализовывались у 21 (52,5%) в 1-й основной подгруппе и 8 (53,3%) - во 2-ой Симпатикотоническая направленность сохранялась у 27,5% в 1-й основной подгруппе и у 20,0% во 2-й У 30% и 40%. соответственно в контрольных подгруппах, показатель сдвига уменьшился до 28-29 учащений в минуту

Клиностатическая проба после лечения нормализовывалась в тех случаях, когда она была парадоксальной Более выраженные сдвиги в сторону нормализации отмечались в 1-й и 2-й основных подгруппах в сравнении с контрольными, особенно во 2-ой основной подгруппе

После курса лечения отмечалось снижение систолического и диастолического давления в большей степени у тех больных, у которых исходный уровень был высоким Показатель сдвига систолического давления соответствовал 14,2±1,08 мм рт ст , диастолического 12,3±1,2 мм рт ст в 1-й и 2-й основных подгруппах, а в контрольных - 8,9±1,27 мм рт ст и 7,5±1,3 мм рт ст соответственно Следует отметить, что у 11 больных 1 -и и 2-й основных подгрупп, у которых в исходном состоянии наблюдалась умеренная артериальная гипотония, снижение систолического и диастолического давления не происходило Урежение частоты сердечных сокращений произошло у 26 больных 1-й основной подгруппы, у 11 - 2-й и у 5 и 4 больных, соответственно, в контрольных подгруппах, у которых исходные данные были высокими

Таким образом, анализ исследования вегетативных проб после курса лечения свидетельствует о том, что нормализация показателей происходило у подавляющегося большинства пациентов второй, а затем первой основных подгрупп Среди больных контрольных подгрупп также отмечалось их улучшение в сравнении с исходными данными, но менее выраженные, чем в основных подгруппах

Повторные исследования, проведенные в обеих основных подгруппах больных после курса лечения, свидетельствовали об улучшении функциональных показателей полости носа у большинства больных

Так, в первой основной подгруппе обследованных нормализация дыхательной функции носа наблюдалась у 26 (65 %), у остальных - частичная Во второй основной подгруппе - у 11 (73,3%), у остальных - частичная В контрольных подгруппах, соответственно у 50% и 40% лишь был отмечен положительный сдвиг в сторону нормализации

Сравнение показателей транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа до и после лечения в основных и контрольных подгруппах указывало на нормализацию ее во второй основной подгруппе (23,9±1,65 мин), выраженный сдвиг к нормализации в первой основной подгруппе (25,6±1,8 мин ), в контрольных, соответственно (26,8±1,45 мин и 28,1±1,54 мин) при норме (23,7±1,2 мин)

У преобладающего большинства (46) больных обеих основных подгрупп и у всех больных (20) контрольных подгрупп первично было отмечено повышение минимального порога восприятия и минимального порога распознавания пахучего вещества, т е снижение обонятельной функции После проведенной терапии происходило нормализация показателей минимального

порога восприятия и распознавания пахучего вещества в обеих основных подгруппах и в 1-й контрольной подгруппе Во 2-й контрольной подгруппе был отмечен недостоверный сдвиг исследуемых показателей в сторону улучшения

Показатель концентрации водородных ионов (рН) носового секрета после проведенных курсов лечения в первой и во второй основных подгруппах и 1-й контрольной подгруппе равнялся соответственно (7,2±0,03), (7,2±0,02) и (7,4±0,03), что значительно отличался от показателей до лечения и свидетельствовал о переходе щелочной среды к нейтральной Во 2-й контрольной подгруппе после лечения значимых различий не было выявлено

Повторные исследования, проведенные в обеих основных подгруппах по окончании лечения, свидетельствовали о положительной динамике картины цитологического пейзажа Так, содержание эозинофилов в мазках- отпечатках в

1-й и 2-й основных подгруппах после лечения достоверно снижалось, соответственно 4,55±1,69 и 4,2±1,85, при исходных количествах 12,53±2,15 После лечения достоверно снижалось также количество эпителиальных клеток в мазках-отпечатках 1-й и 2-й основных подгрупп, соответственно с 43,9±2,24 до 36,5±3,74 и с 44,8±3,13 до 24,6±2,51, значительно уменьшалось количество тучных клеток, сегментоядерных нейтрофилов, достоверно увеличивалось количество плазматических клеток

Уменьшалась микробная обсемененность, миграция лейкоцитов, усиливалась фагоцитарная реакция Цитологическая картина у больных 1-й и

2-й контрольных подгрупп имела лишь тенденцию к нормализации, но более выраженную в 1-й контрольной подгруппе

Проведенное лечение оказало значительное влияние на состояние клеточного иммунитета во всех подгруппах больных Так, в 1-й и 2-й основных подгруппах произошло значительное возрастание относительного и абсолютного количества Т и Т-активных лимфоцитов и уменьшение относительного и абсолютного количества О-лимфоцитов в сравнении с показателями до лечения В контрольных подгруппах имела место лишь тенденция к нормализации этих показателей, но более выраженную в 1-й контрольной подгруппе (рис 2)

Лечение оказало неодинаковое влияние на содержание различных классов сывороточных иммуноглобулинов для ^О класса характерно было увеличение концентрации его в обеих основных подгруппах больных и в 1-й контрольной подгруппе, а во 2-й контрольной - он оставался на то же уровне, что и до лечения На содержание иммуноглобулинов А, М во всех подгруппах больных проведенное лечение существенного влияния не оказало У больных 2-й основной подгруппы, получивших в комплексной терапии специфическую иммунотерапию показатели общего сывороточного ^Е класса возросли по сравнению с исходными данными, как это имело место и в отношении пациентов с АР и гипотиреозом

Рисунок 2

Состояние клеточного иммунитета у больных АР, ассоциированным с тиреотоксикозом в динамике лечения

после лечения Т-актвные лимфоциты %

Т-лимфоцшы

Е-РОК%

□ основная (1) В основная (2) Ш контрольная (1) П контрольная (2) □ норма

После проведенной терапии была отмечена положительная динамика показателей концентрации иммуноглобулинов (э^А и ^А) в носовом секрете в1-й и 2-й основных подгруппах в сравнении с данными в контрольных подгруппах. При этом, наибольшее повышение содержания имело место в^А у больных обеих основных подгрупп (соответственно- 338,9±8,3 мг/л и 351,6±7,4 мг/л против 303,1±9,1 мг/л и 321,4±8,54 мг/л до лечения), что указывает на некоторое усиление местных защитных свойств слизистой оболочки полости носа. В то же время средний показатель концентрации э^А в контрольных подгруппах больных существенно не изменился. При этом следует отметить, что и после лечения в двух основных подгруппах в^А оставался ниже физиологической нормы.

В отношении уровня концентрации ^О в секрете полости носа мы наблюдали картину аналогичную с той, которая была у больных АР и гипотиреозом, т.е., содержание его в отделяемом носа у лиц 1-й и 2-й основных подгрупп достоверно снижалось, отмечалось снижение и у больных 1-й контрольной подгруппы, а во 2-й контрольной подгруппе, где не проводили антиаллергическую терапию, концентрация его оставалась без существенных изменений.

Анализ результатов изучения гормонального статуса, после лечения в обеих основных подгруппах больных и во 2-й контрольной - свидетельствовал о положительной динамике. Более достоверные результаты при этом отмечены среди больных 1-й и 2-й основных подгрупп. Так, уровень концентрации Т3 в 1-й и 2-й основных подгруппах после лечения составил, соответственно 5,1 ±2,1 Нг/мл и 4,5 ±2,14 Нг/мл, до лечения - 8,02 ± 2,9 Нг/мл и 8,3±2,45 Нг/мл. Во 2-й

контрольной подгруппе -5,4±2,7 Нг/мл (до лечения 7,26±2,3 Нг/мл) в сравнении с нормой Содержание Т4 достоверно снижалось в тех же подгруппах, значительно выраженное в 1-й и 2-й основных подгруппах, а содержание ТТГ увеличивалось, соответственно (Р<0,001, Р<0,001, Р<0,01), в сравнении с показателями до лечения В 1-й контрольной подгруппе существенных изменений не было выявлено

Подводя итоги результатов проведенного лечения 75 больным АР и риносинуситом, ассоциированных с тиреотоксикозом, можно отметить следующее результаты «Отлично и хорошо» были отмечены у 52,5 % больных 1-й основной подгруппы из 40, у 60 % - 2-й основной подгруппы из 15 и у 20% - 1-й контрольной подгруппы из 10 больных (полное восстановление носового дыхания, прекращение избыточных выделений из носа и глотки, прошли полностью раздражительность, мышечная слабость, потливость, нормализовались сердцебиение и сон, отмечены выраженные положительные сдвиги функциональных, вегетативных и гормональных показателей)

«Удовлетворительно» - у 40 % больных 1-й основной подгруппы и у 33,3% - 2-й, у 40 и 50% больных, соответственно 1-й - 2-й контрольных подгрупп (частичное восстановление носового дыхания, уменьшение выделений из носа, урежение приступов чихания, уменьшение зуда в полости носа и глотки, уменьшение потливости, раздражительности, мышечной слабости ощущений кома в горле и затруднения глотания, достаточно выраженные в динамике положительные сдвиги функциональных, вегетативных и гормональных показателей) «Отсутствие эффекта» - у 7,5 % больных 1-й основной подгруппы и у 6,6 % - 2-й, у 40% и 50% больных, соответственно 1-й и 2-й контрольных подгрупп

Итак, суммарный положительный эффект - в 1-й основной подгруппе составил 92,5%, во 2-й-93,3%, в 1-й контрольной подгруппе - 60%, а во 2-й контрольной - 50%

Для определения стойкости полученного клинического результата у 48 больных АР и риносинуситом, ассоциированных с тиреотоксикозом, были изучены отдаленные результаты в сроки 6 и 12 месяцев Из них у 28 (70 %) 1-й основной подгруппы и у 11 (73,3 %) 2-й, у 5 (50%) 1-й контрольной подгруппы и у 4 (40%) - 2-й контрольной подгруппы Достигнутый положительный эффект сохранился через 6 месяцев у 78,5 % больных 1-й основной подгруппы и у 81,8 % - 2-й, через 1 год - у 71,4 % и у 72,7 %, соответственно В контрольных подгруппах у всех 9 больных через 6 месяцев было отмечено ухудшение клинического эффекта.

Итак, нами выявлено преимущество комбинированных методов лечения больных АР, ассоциированным с тиреотоксикозом перед традиционными

Изучение результатов лечения двух основных подгрупп больных АР, ассоциированным с тиреотоксикозом, показало, что включение в протокол лечения препаратов гипосенсибилизирующего, иммуномодулирующего действия одновременно с тиреостатической специфической терапией способствуют заметному улучшению качества проводимой терапии Последнее наиболее выраженно проявлялось в отношении эндоскопической картины ВДП, мукоцилиарного клиренса, иммунологической реактивности (клеточный и секреторный иммунитет слизистой носа) Благоприятные показатели

иммунологической реактивности и функциональных показателей полости носа были более демонстративными у больных основных подгрупп, получавших комплексную терапию, особенно во 2-й основной подгруппе, чем лечившихся только антиаллергическими препаратами или тиреостатиками С другой стороны, определенная положительная динамика показателей клинических проявлений и лабораторных данных наблюдалась и среди больных, которые получали только лечение тиреостатиками, что свидетельствует о значении нарушения функции щитовидной железы в патогенезе АР

Таким образом, суммируя вышеизложенное, можно констатировать факт эффективного воздействия комплексного лечения как больным АР, ассоциированным с гипотиреозом, так и больным АР и тиреотоксикозом Непосредственные результаты лечения дают основание положительно оценить их в основных подгруппах обеих групп, ибо практически к концу курса лечения у подавляющего большинства больных из них восстанавливалось носовое дыхание, исчезали выделения из носа, приступы чихания, исчезали головные боли, улучшалось общее самочувствие и сон, нормализовалась эндокринологическая симптоматика

Изучение отдаленных результатов в сроке 6-12 месяцев по основным показателям, определяющим эффективность лечения, указывает на достаточную стабильность этих показателей в основных подгруппах обеих групп Вместе с тем, у 9 и 14 больных соответственно через 6 и 12 месяцев в 1-й группе, и 8 и 11 больных - во 2-й группе, выявлено ухудшение клинического эффекта В данную категорию вошли больные с поливалентной сенсибилизацией и высокой аллергической реактивностью организма Этим больным проведены повторные курсы лечения с поддерживающей терапией, которые, как правило, давали положительный клинический эффект непосредственных и отдаленных результатов

Таким образом, проведенные нами исследования доказывают ценность комбинированных методов лечения в обеих группах перед традиционными Причем у больных АР и гипотиреозом эффект наступал быстрее и сохранность достигнутого эффекта в сроки 6 и 12 месяцев выше

Высокий непосредственный и отдаленный положительный результат в обеих группах больных можно объяснить тем, что одновременно оказывается воздействие на многие звенья патогенеза сочетанной болезни

ВЫВОДЫ:

1 Характерной особенностью эндоскопической картины у больных АР, ассоциированным с гипотиреозом является бледный оттенок слизистой оболочки носа и выраженный отек, наиболее ярко проявляющийся со стороны нижних носовых раковин, краев небных дужек, язычка, язычной миндалины и голосовых складок

2 Характерной особенностью эндоскопической картины у больных АР, ассоциированным с тиреотоксикозом является неоднородная окраска слизистой оболочки носа от бледно — синюшного с пятнами Воячека до матового, местами с участками гиперемии

3 Доказано наличие дефицита клеточного звена иммунитета и дисбаланса

гормонального звена у больных с аллергическим ринитом и дисфункцией щитовидной железы, больше выраженные при гипотиреозе

4 Лучшие непосредственные результаты лечения больных АР, ассоциированным с дисфункцией щитовидной железы, получены при включении в протокол лечения гипосенсибилизирующих средств (антигистаминов или специфической иммунотерапии) и препаратов, улучшающих функцию щитовидной железы В группе лиц с АР и гипотиреозом, получавших антигистаминные и тиреоидные средства суммарный положительный эффект составил 93,9 %, в группе больных, получавших курс специфической иммунотерапии в сочетании с тиреоидной терапией - 94,5 % Из числа больных АР и тиреотоксикозом -соответственно 92,5% и 93,3%

6 Достигнутый непосредственный положительный результат гипосенсибилизирующей и тиреоидной терапии у больных АР, ассоциированным с гипотиреозом и тиреотоксикозом и оцениваемый как «отлично и хорошо», сохраняется в сроки от 6 месяцев до 1 года у лиц с низким индексом аллергической реактивности и наследственным отягощением по аллергии

7 Применение больным АР и дисфункцией щитовидной железы комплексной программы лечения с включением препаратов антигистаминного, иммунокорригирующего действия, специфической иммунотерапии «виновным» аллергеном одновременно с тиреоидной терапией является патогенетически обоснованным и эффективным, о чем свидетельствуют благоприятные сдвиги показателей основных функций носа, состояния вегетативной нервной системы, иммунного и гормонального статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больные с тиреопатиями, находящиеся на учете в эндокринологических диспансерах, должны быть осмотрены оториноларингологом и при выявлении аллергического ринита проведено совместное лечение

2 Больным АР и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией ЩЖ, необходимо проводить углубленное исследование клинико-лабораторных показателей, функционального состояния слизистой оболочки полости носа, иммунологической реактивности организма и гормонального статуса ЩЖ

3 Наличие выраженных и стабильных иммунологических сдвигов, функциональных нарушений щитовидной железы позволяет обосновать включение в комплексную терапию больных АР и дисфункцией щитовидной железы иммунокорригирующей терапии

4 Высокая эффективность комбинированных методов лечения и возможности их выполнения в условиях стационара и поликлиники при АР и гипотиреозе, а также при АР и тиреотоксикозе, позволяет рекомендовать их для широкого применения в оториноларингологической и эндокринологической практике

5 Одновременный прием гипосенсибилизирующих и тиреоидных препаратов у больных АР и тиреопатией не вызывает побочных и иных отрицательных реакций организма

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 О нерешенных и спорных вопросах диагностики и лечения ассоциированного аллергического ринита // Российская оториноларингология -2004 -№5 -С 5053 (соавт Г А Гаджимирзаев, А А Гамзатова)

2 Лечение аллергического ринита у детей методом специфической иммунотерапии // Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана - Махачкала, 2004 -С 76-77 (соавт Г А Гаджимирзаев, А А Гамзатова, Р Г Гаджимирзаева)

3 Влияние специфической иммунотерапии на содержание сывороточных иммуноглобулинов в динамике лечения детей с аллергическим ринитом //Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана -Махачкала, 2004 -С 76-77 (соавт А А Гамзатова, Г А Гаджимирзаев, Р Г Гаджимирзаева, М И Гогурчунов)

4 Особенности лечения больных аллергическим риносинуситом, ассоциированным с гипотиреозом // Российская ринология -2005 -№2 -С 44 (Материалы VI Конгресса Российского общества ринологов, Санкт-Петербург) (соавт А А Гамзатова)

5 О некоторых итогах изучения проблемы аллергического ринита // Российская оториноларингология -2005 -№9 -С 69-71 (соавт Г А Гаджимирзаев, А А Гамзатова, Р Г Гаджимирзаева, М -Р И Гогурчунов)

6 Специфическая иммунотерапия при лечении аллергического ринита, ассоциированного с гипотиреозом // Вестник оториноларингологии -2005 -№5 -С 204-205 (А А Гамзатова)

7 Особенности лечения аллергического ринита, ассоциированного с диффузным токсическим зобом // Вестник оториноларингологии -2005 -№5 -С 347-350

8 Вопросы предоперационной подготовки больных с аллергическим ринитом, нуждающихся в санации верхних дыхательных путей // Тезисы докладов 57-й научной конференции молодых ученых и студентов — Махачкала, 2005 -С 304-305

9 Особенности клиники и лечения аллергического ринита, ассоциированного с токсическим зобом // Тезисы докладов 57-й научной конференции молодых ученых и студентов - С 308-310

10 Эффективность комплексного лечения больных аллергическим ринитом, ассоциированным с тиреотоксическим зобом // Сборник научных трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф М М Максудова - Махачкала, 2006 -С 370-372 (соавт А А Гамзатова, Р А Хасаев)

11 Оценка иммунологической реактивности при аллергическом рините, ассоциированном с гипотиреозом // Сборник научных трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф М М Максудова — Махачкала, 2006 -С 373-375 (А А Гамзатова, X М Асадулаева)

12 Состояние иммунологической реактивности при аллергическом рините, ассоциированном с гипотиреозом // Российская ринология-2006-№2-С 2122 (Материалы ежегодной конференции Российского общества ринологов и

IV Международной консенеуеной конференции по полипозному риносинуситу) ( соавт А А Гамзатова, Г А Гаджимирзаев)

13 Оценка эффективности комплексного лечения больных аллергическим ринитом, ассоциированным с тиреотоксическим зобом II Российская ринология -2006 -№2 -С 22 (Материалы ежегодной конференции Российского общества ринологов и IV Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу) (соавт А А Гамзатова, Р Г Гаджимирзаева)

14 Функциональные показатели слизистой оболочки полости носа при аллергическом рините, ассоциированном с гипотиреозом // Материалы XVII съезда оториноларингологов России — СПб ,2006-С 261-262 (соавт А А Гамзатова, Г А Гаджимирзаев)

15 Клинико-лабораторная характеристика и особенности лечения больных, одновременно страдающих аллергическим ринитом и гипотиреозом //Труды Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры фармакологии ДГМА - Махачкала, 2006 -С 306-309 (соавт Г А Гаджимирзаев)

16 Специфическая иммунотерапия при аллергическом рините // Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан Материалы научной конференции - Махачкала, 2006 -С 367-371 (соавт Г А Гаджимирзаев, А А Гамзатова, Р Г. Гаджимирзаева)

17 Лечение больных аллергическим ринитом и дисфункцией щитовидной железы // Актуальные проблемы современной оториноларингологии Материалы Всероссийской научно-практической конференции - СПб , 2006 -С 16-17 (соавт CA Абусуев, ГА Гаджимирзаев)

18 Об особенностях лечения аллергического ринита, ассоциированного с гипотиреозом // Вестник оториноларингологии -2006 -№6 -С 34-37 (соавт А А Гамзатова, Г А Гаджимирзаев, С А Абусуев)

19 Особенности лечения больных аллергическим ринитом, ассоциированным с дисфункцией щитовидной железы // Российская ринология — 2007 -№2 -С 62 (соавт Г А Гаджимирзаев, А А Гамзатова, С А Абусуев, Р Г Гаджимирзаева)

20 Клинико-лабораторная характеристика и лечение больных аллергическим ринитом и диффузным токсическим зобом // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию открытия кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА - Махачкала, 2007 — С 45-50 (соавт А А Гамзатова, С А Абусуев, Г А Гаджимирзаев, Р А. Хасаев)

21 Вопросы взаимосвязи патологии ЛОР-органов с дисфункцией щитовидной железы // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию открытия кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА - Махачкала, 2007 - С 50-55

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - аллергический ринит БА - бронхиальная астма ВДП - верхние дыхательные пути ВР - вазомоторный ринит ОНП - околоносовые пазухи Иг - иммуноглобулин (ы) РД - Республика Дагестан СИТ - специфическая иммунотерапия ОРЗ - острое респираторное заболевание САР - сезонный аллергический ринит КАР - круглогодичный аллергический ринит ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов ФИ — фагоцитарный индекс ХТ - хронический тонзиллит ЩЖ - щитовидная железа АИТ - аутоиммунный тиреоидит Т3 -трийодтиронин Т4 - тироксин

ТТГ — тиреотропный гормон АТ - ТГ — аутоантитела к тиреоглобулину АТ - ТПО — аутоантитела к тиреоидной пероксидазе

Подписано в печать 20 11 07 Бумага офсетная Печать офсетная Формат 60*84 1/16 Уел печл-1,75 Заказ № 182 Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии "Радуга-1" г Махачкала, ул Коркмасова 11 а

Актуальность проблемы. Аллергический ринит (АР) является широко распространенным заболеванием. В общей популяции он встречается у 10-60 % населения (69,58,62,31).

Известно, что АР очень часто (у 88-98% больных) протекает в ассоциации с заболеваниями других органов и систем организма (62,30,31).

При сочетанной патологии происходит синтез патологических реакций с появлением новых расстройств организма, которые не укладываются в рамки классических признаков той или иной болезни и обуславливают возникновение определенных трудностей в диагностическом и лечебном процессах (28,30).

В публикациях, освещающих вопросы связи заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) с патологией щитовидной железы (ЩЖ) обсуждаются, главным образом, особенности симптоматики, объективной картины полости носа, глотки и ушей и характер функциональных нарушений слизистой оболочки носа. В то же время, работ, освещающих вопросы особенностей лечения АР, ассоциированного с дисфункцией ЩЖ, в доступной литературе мы не встретили. Республика Дагестан (РД) входит в число регионов, эндемичных по йододефицитному зобу. По данным С.А.Абусуева и соавт.(2002), РД относится к территориям со средней степенью тяжести йододефицита. В отдельных районах республики распространенность эндемического зоба колеблется от 20-25% до 85% и на фоне йододефицита нередким является диффузный токсический зоб и функциональная автономия щитовидной железы (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб).

Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей АР и риносинусита, ассоциированных с дисфункцией ЩЖ, своевременной его диагностики, разработка и обоснование наиболее оптимальной схемы лечения сочетанной болезни является актуальной задачей для практического здравоохранения.

Цель работы. Повысить эффективность лечения больных аллергическим ринитом и риносинуситом, ассоциированных с гипотиреозом и тиреотоксикозом на основании разработки и внедрения патогенетически обоснованных методов фармакотерапии.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения АР и риносинусита, сочетанных с гипотиреозом.

2. Изучить особенности клинического течения АР и риносинусита, сочетанных с тиреотоксикозом.

3. Изучить функциональное состояние полости носа и иммунологическую реактивность у больных АР и риносинуситом, ассоциированных с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

4. Определить в сравнительном аспекте эффективность различных схем лечения АР и риносинусита, сочетанного с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных АР и риносинуситом в сочетании с нарушениями функций щитовидной железы.

6. Предложить алгоритм патогенетической терапии больных АР и риносинуситом, сочетанных с нарушениями функций щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Научная новизна

1. На основании изучения клинической картины АР и риносинусита определены особенности их клиники при ассоциации с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

2. Впервые в оториноларингологической практике дана сравнительная оценка лечения больных АР и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы с использованием различных схем терапии, обоснован и предложен алгоритм патогенетической терапии.

3. При лечении АР и риносинусита, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы, доказана необходимость использования как препаратов десенсибилизирующего действия, так и регулирующих функцию щитовидной железы, а также влияние дисфункции щитовидной железы на течение и прогноз АР, а АР на функцию щитовидной железы. Практическая ценность результатов исследования На основании полученных результатов установлено, что комплексный метод лечения больных АР и дисфункцией щитовидной железы имеет преимущества перед традиционными методами лечения аллергического ринита и функциональных нарушений щитовидной железы.

Предложены схемы противоаллергического лечения больных АР и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы. Показана высокая эффективность схем комплексной терапии сочетанной болезни и возможности их использования в условиях, как стационара, так и поликлиники.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Дагестанского общества оториноларингологов (г.Махачкала, 2005, 2006, 2007гг.), на конференциях молодых ученых и студентов ДГМА (2004, 2005, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г.Москва, 2004, 2005), на VI Конгрессе Российского общества ринологов (г.Санкт-Петербург, 2005), на ежегодной конференции Российского общества ринологов (г.Москва, 2006), на XVII съезде оториноларингологов России (г.Нижний Новгород, 2006), на Республиканских научно-практических конференциях (г.Махачкала, 2005, 2006, 2007 ).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии, эндокринологии, госпитальной терапии №1, фармакологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии Дагестанской государственной медицинской академии (2007г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены и используются в клинической практике JIOP и эндокринологическом отделении Республиканской клинической больницы г.Махачкала, а также в центральных больницах г. Избербаша и Хасавюрта.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс всех факультетов Дагмедакадемии. Использованы при составлении учебного пособия «Аллергические заболевания JIOP органов у детей», утвержденного УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России за №144 от 21.03.05 (Махачкала, 2005 - 88 е.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Особенности клинической симптоматики аллергического ринита и риносинусита в зависимости от формы дисфункции щитовидной железы.

2. Клинические, функциональные и иммунологические исследования позволяют углубить наши представления о взаимосвязи между аллергическими поражениями носа и околоносовых пазух и дисфункцией щитовидной железы.

3. Целесообразность включения в программу лечения больных аллергическим ринитом и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы одновременно препаратов гипосенсибилизирующего действия и регулирующих функцию щитовидной железы.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 9 в журналах по специальности.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах «Times» текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования (2 главы), 2 глав отражающих результаты собственных исследований, заключения, основных выводов, рекомендаций для практического здравоохранения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 34 таблицами. Указателя литератур включает 110 отечественных и 54 иностранных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Характерной особенностью эндоскопической картины у больных АР, ассоциированным с гипотиреозом является бледный оттенок слизистой оболочки носа и выраженный отек, наиболее ярко проявляющийся со стороны нижних носовых раковин, краев небных дужек, язычка, язычной миндалины и голосовых складок.

2. Характерной особенностью эндоскопической картины у больных АР, ассоциированным с тиреотоксикозом является неоднородная окраска слизистой оболочки носа от бледно — синюшного с пятнами Воячека до матового, местами с участками гиперемии.

3. Доказано наличие дефицита клеточного звена иммунитета и дисбаланса гормонального звена у больных с аллергическим ринитом и дисфункцией щитовидной железы, больше выраженные при гипотиреозе.

4. Лучшие непосредственные результаты лечения больных АР, ассоциированным с дисфункцией щитовидной железы, получены при включении в протокол лечения гипосенсибилизирующих средств (антигистаминов или специфической иммунотерапии) и препаратов, улучшающих функцию щитовидной железы. В группе лиц с АР и гипотиреозом, получавших антигистаминные и тиреоидные средства суммарный положительный эффект составил 93,9 %, в группе больных, получивших курс специфической иммунотерапии в сочетании с тиреоидной терапией - 94,5 %. Из числа больных АР и тиреотоксикозом -соответственно 92,5% и 93,3%.

5. Достигнутый непосредственный положительный результат гипосенсибилизирующей и тиреоидной терапии у больных АР, ассоциированным с гипотиреозом и тиреотоксикозом и оцениваемый как «отлично и хорошо», сохраняется в сроки от 6 месяцев до 1 года у лиц с низким индексом аллергической реактивности и наследственным отягощением по аллергии.

6. Применение больным АР и дисфункцией щитовидной железы комплексной программы лечения с включением препаратов антигистаминного, иммунокорригирующего действия, специфической иммунотерапии «виновным» аллергеном одновременно с тиреоидной терапией является патогенетически обоснованным и эффективным, о чем свидетельствуют благоприятные сдвиги показателей основных функций носа, состояния вегетативной нервной системы, иммунного и гормонального статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с тиреопатиями, находящиеся на учете в эндокринологических диспансерах, должны быть осмотрены оториноларингологом и при выявлении аллергического ринита проведено совместное лечение.

2. Больным АР и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией ЩЖ, необходимо проводить углубленное исследование клинико-лабораторных показателей, функционального состояния слизистой оболочки полости носа, иммунологической реактивности организма и гормонального статуса ЩЖ.

3. Наличие выраженных и стабильных иммунологических сдвигов, функциональных нарушений щитовидной железы позволяет обосновать включение в комплексную терапию больных АР и дисфункцией щитовидной железы иммунокорригирующей терапии.

4. Высокая эффективность комбинированных методов лечения и возможности их выполнения в условиях стационара и поликлиники при АР и гипотиреозе, а также при АР и тиреотоксикозе, позволяет рекомендовать их для широкого применения в оториноларингологической и эндокринологической практике.

5. Одновременный прием гипосенсибилизирующих и тиреоидных препаратов у больных АР и тиреопатией не вызывает побочных и иных отрицательных реакций организма.